ASTHME DE L’ENFANT ET DU NOURRISSON Pr TOURAB ~ BOUCHAIR N. 2020-2021 OBJECTIFS * Connaitre les critéres qui établissent le dia enfant de moins de 5 ans. + Faire le diagnostic de Vasthme de enfant de S ans et plus + Connaitre les grandes lignes de la prise en char recommandations en vigueur (GINA/HAS). ‘gnostic de l'asthme du nourtisson et de ‘ge de l'asthme en se basant sur les INTRODUCTION > DEFINITIONS 1. Asthme de l'enfant = définition physlo, Uasthme est « une ta répétition de ces états inflammatoires fera installer une fibrose sous & d'un remodelage bronchique et d'une perturbation de la motiité brond pithéliale &l'origine hique. Depuls le GINA 2014-» GINA 2020 Vasthme est une maladie qui prend de nombreuses formes (hétérogene), mais il se | caractérise habituellement par une inflammation chronique des voies respiratoires, La définition de Vasthme repose sur deux caractéristiques : ~ Des antécédents de symptémes resplratoires, & type de siflement expiratoire, de dyspnée, d'oppression thoracique et de toux, qui peuvent varier dans le temps et en intensité et - Une limitation variable du débit expiratoire. 2. Asthme du nourrisson = définition clinique Pas de définition consensuelle ; la plus utilisée reste celle de TABACCHNICK et LEVISON. « Tout épisode dyspnéique avec rales sibilants, qui s'est produit au moins trois fois depuls la nalssance et cela quels que solent I'dge de début, la cause déclenchante, Vexistence ou non d'une atopie », D’autres tableaux cliniques doivent faire évoquer un asthme : toux induite par Vexercice, toux nocturne, toux chronique ou récidivante, toux persistante aprés une bronchiolite, sifflements persistants. Scanné avec CamScanner Scanné avec CamScannerLe GINA depuls 2015 rappelle que les symptdmes de asthme dy Jeune enfant sont surtout le wheezing (sfflements thoraciques audibles a distance, sans Yaide -q stéthoscope) la respiration courte, la strietion thoracque eta tour “ Compte tenu du fait que les sympt8mes récurrents comme le wheezin fréquents chet les enfants de moins de ans qui n’ont pas d'asthm, que dans cette tranche de, les wheezings vroinduitspewvars ate ~ Un épisode viro-indult isolé ; > Un épsode dasthme salsonnler ou induit partes allergénes ; ~ Un épisode non identiié d’asthme non contréle, Bet la toux sont ele GINA explique re: En pratique, le diagnostic Wasthme du jeune enfant de cin €voqué devant la présence d'un wheezing, mats de santé publique. Selon I'étude AIRMAG (Asthme Inside Reality in Maghreb) Algérie est de 3,1% pour ladulte et 4,19% Pour l'enfant, Ell Maroc et en Tunisie Les facteurs de risque : ~ la prédisposition génétique. Le risque, pour un enfant de développer des manifestations asthmatiques est de 10% en I'absence Gantécédents parentaux d'asthme. Il ‘augmente & 25 % lorsque l'un des deux parents est atteint et dépasse largement 50 % si les deux Parents sont asthmatiques, Lerdle det'hérédité maternelle est établi dans la transmission de I'atopie, ~ LAtopie = prédisposition a développer une réponse Iymphocytaire Th2 entrainant une Production excessive des IgE, ~ Les virus (VRS et rhinovirus) augmentent le risque de développer un asthme. Ils sont de Puissants facteurs de décompensation, ~ Les autres facteurs : * Le tabagisme maternel durant la grossesse et en post-natal * exposition allergénique essentiellement les aéroallergénes " Lesexe masculin hk Uasthme perturbe la vie sociale de Venfant et de sa famille et constitue une charge économique pour les services de santé et la société. La mortalité par asthme demeure fréquente, o Scanné avec CamScanner Scanné avec CamScannerCUNIOUE rant HME DE L't - to desert clinique retient en priorité la notion d symptémes sous influence des broncho-dilatateurs, © sibilance et ta réversibiicg des 1. LES SYMPTOMES AIGUS ~_taarise ¢'asthme = un aceds paronystique de durée brave, Les symptémes sont : dyspnée expiratoire, oppression thoracique, sibiants, toux ; Survennent volotiers la nuit et dent spontanément ou sous tec traitement. In'ya Pas de fiévre et le DEP est bas, eimy, Les facteurs déclenchants sont multiples : Perturbation émotionnelle. La crise est toujours précédée de Prodromes. infection virale, contact avec allergénes, effort, ~ Vexacerbation => des symptémes respiratolres Gul persistent au-deta de 24 h Lemodede début est progressif ou brutal, = exacerbation est une déstabilsationsymptomatique amplitude suffisante po jr tune intervention thérapeutique adaptée. Pour Justifier ise d'asthme qui résiste au traitement bronchodilatateur ct corticoide initialement bien conduit et dont Vintensi ité est inhabituelle dans sa Symptomatologie et son évolution. tes facteurs de risque d’un asthme algu grave ont été définis : ~ Antécédents d'hospitallsation ou de consultations fréquentes aux urgences pédiatriques dans l'année précédente, + Corticothérapie orale en cours ou sevrage récent, {Consommation quotidienne des B2 stimulants de courte durée action (>4flacon /mois) > Antécédents d’hospitalisation en soins intensifs (a'intubation /ventilation), ~ Jeune age <4 ans ~ Syndrome d’allergie multiple > Traitement de fond inadapté (non suivi, insuffisant, non compliance...). ~ Mpeut s‘agir d'une crise inaugurale te tableau clinique est trés grave menagant le pronostic vital il associe les signes suivants : ~ Epuisement avec thorax distendu peu mobile, - Cyanose, sueurs, + Diminution du murmure vésiculaire. - Somnolence, agitation--> coma, ; ; ~ _ Bradycardie, HTA, pouls paradoxal (disparition du pouls & inspiration). + Parfois pneumo médiastin et pneumothorax. ~ Gaz du sang : hypoxie - hypercapnie. > DEP inutile voire méme dangereux. - Cest 'urgence extréme -> transfert en milieu de soins sen Rina + Devant tout asthme aigu grave Il faut reconsidérer le tralte Scanné avec CamScanner Scanné avec CamScanner2. EVALUATION DE LA CRISE AIGUE 2.1- Interrogatolre : N doit étre rapide, ciblé. + Heure de début de la crise + traitement regu & domicile pour la crise (B2agonistes, corticotdes) + Perception du patient (crise inhabituelle) + Traitement de fond antérieur + Recherche des facteurs de risque 2.2- Examen physique UI permet d’évaluer la sévérité de la crise sur les éléments suivants : FR, FC, tirage, siflements, conscience, coloration. SpO2 + du DEP, complications mécaniques, signes s d’infection pulmonaire. 2.3- Radiographle du thorax : elle n’est indiquée que si la crise d’asthme est sévére, si on Suspecte une complication et s'il existe des signes auscultatoires en foyer Tableau |.- sévérité de la crise (guide de l'asthme / SAP 2010) De ra aie Terral mi Dyepate Pout parler, det | Aurepon, Poe aaa | TS, ea arte paste nermatement | pieces | Mate “aloraten — Toirepiinw | cya] Cyanome marae Vallee Pek tae opt | Saree vant] oerd sand Coon Teams Fiesanee 7 Kopmanibe | Ragmeale 73] Paar Rasplentelre augmentin, Ten oa om Tere parndocnar Teateerena chee item edict, Braye mma | Broeges ow | Beran expieatoires, temps Siminoies a a Tmportante | Brodie DePapaano | Dror so aon ——— ware man] Sama | smtig om a8 a5 = Seb Un seul signe de gravité suffit pour classer la crise en crise sévére 3. COMPLICATIONS * Trouble de la ventilation (atélectasie - emphyséme obstructif localisé), + Pneumo médiastin - pneumothorax. + Surinfection bactérienne + Along terme : DDB, retard de croissance, insuffisance respiratoire chronique 4 Scanné avec CamScanner Scanné avec CamScanner4, EQUIVALENTS D'ASTHME + Toux ou trachéite spasmodique + Bronchospasme Induit par I'Exercice (BIE) ASTHME DU NOURRISSON / JEUNE ENFANT DE MOINS DE 5 ANS. La symptomatologie classique de I'asthme du jeune enfant est le sifflement. Ces enfants siffleurs représentent un groupe hétérogéne sure plan clinique et évolutif. Les études de cohorte depuis la naissance ont permis d’identifier des phénotypes différents. > Nous allons évoquer dans ce document, la célébre cohorte de Tucson en Arizona (USA) qui Identifie 3 phénotypes évolutifs et qui nous a permis de comprendre Whistolre naturelle de Nasthme : 1. Les « siffleurs précoces et transitolres » : au m ans mais plus rien 3 et 6 ans 2. Les « siffleurs & début retardé » (atopiques) : sifflement a 'dge de six ans. 3. Les « siffleurs persistants & début précoce » (non atopiques) : au moins, un épisode sifflant avant 3 ans et persistance du sifflement @ six ans et au-dela. un épisode de sifflement avant 3 jucun sifflement avant 3 ans mais > Une autre classification phénotypique a été proposée par I'ERS TASK FORCE en 2008. Elle est clinique, basée sur les facteurs déclenchants= « phénotypes cliniques ou temporels »: 1, Les « sifflements épisodiques » déclenchés par une infection virale (viro-induits). 2. Les «sifflements a multiples facteurs déclenchants (allergénes, le tabac, les virus, ..) » A partir des études de cohortes, des facteurs de risque de persistance de I’asthme au-dela de Bans ont été identifiés : > Facteurs de risque majeurs : + Existence d’un asthme chez un des parents. + Tabagisme parental surtout maternel. + Dermatite atopique. + Sensibilisation 3 au moins un aéroallergéne. > Facteurs de risque mineurs : ‘Sensibilisation un trophallergéne (ceuf, lait de vache ou arachide) Wheezing en dehors des rhumes et I’hyper éosinophilie. En se basant sur ces facteurs de risque, un index prédictif d’asthme a été t proposé (CASTRO- RODRIGUEZ) : Index prédictif d’un asthme (IPA) 7 épisodes de sifflement avant age de 3 ans (dont un au moins diagnostiqué par un médecin) + = Leritére majeur = _Ou2eritdros mineurs. Lorsque I'IPA est positf, le risque d’asthme est augment (le risque relatif est de 10.4 6 ans et de 5 8 10 ans). Un IPA négatif n’élimine cependant pas I’éventualité d’un asthme, at Scanné avec CamScanner Scanné avec CamScannerDEMARCHE DIAGNOSTIQUE objectlfs : Diagnostic positif Diagnostic étiologique Niveau de contréle de la maladie et les facteurs de risque d'une évolution dét te favoral |. Anamnése = étape capitale + Période néonatale + ATCD familiaux + Eczéma, stridor, + Vorissements, régurgitations, fausses routes + Nature des symptémes + Circonstances de survenue + Début des signes respiratoires / évolution + Réponse au traitement + Tabagisme passif + Mode de garde (créche, nourrice) * Effort, scolarité, sommeil, état inter critique, * Niveau d’éducation de l'enfant et des parents * Environnement domestique et social 2. Examen clinique * Poids, taille, cyanose, peau, yeux * Examen du thorax = ampliation, auscultation pulmonaire + Examen cardio-vasculaire * Examen ORL + Signes de mauvaise tolérance Rechercher une dermatite atopique, une rhinite, une conjonctivite. 3. Examens complémentaires 3.1, Radiographie du thorax face (inspiration + expiration) => diagnostic différentiel. 3.2. Bilan allergologique Tests cutanés: réalisés sans limite d’age. Méthode de référence = pricks tests+++. Dosage des IgE spécifiques est réservé aux cas discordants ou difficiles. - Examens inutiles : , Dosage des IgE totales, Tests multi allergéniques (colt +++), Dosage des éosinophiles dans les sécrétions nasales. 3.3. Exploration dela fonction respiratoire (EFR) Elle est indispensable pour établir le diagnostic et pour évaluer le niveau de contréle par la suite. Cet examen est réalisé chez l'enfant de 5 ans et plus. Méthodes utilisées : Spirométrie (mesure des volumes et des débits) = Mesure des résistances - DEP Scanné avec CamScanner Scanné avec CamScanner3.4. Autres examens ils seront demandés en fonction de I’ fo. Signes cliniques inhabituels © Anomalie radiologique © Echec d’un traitement bien conduit, ‘orientation clinique, en cas de: 4, Diagnostic positif 4,1, Chez l'enfant de 5 ans et plus: Critéres diagnostiques de I’asthme (GINA) 1. Antécédents de troubles respiratoires variables ~ Les symptémes typiques sont: sfflement expiratoire, dyspnée, toux ‘ ~ Une personne asthmatique affiche habituellem Les manifestations de ces symptémes varient dans le temps et en intensité ~ Bien souvent, ils se manifestent ou s'aggravent la nuit ou au révell ~ lls sont souvent déclenchés par "activité physique, le rire, des allergénes ou lair froid ~ Bien souvent, les infections virales déclenchent ou exacerbent les symptémes 2. Preuves d'une limitation variable du flux expiratoire ~ Le VEMS augmente de plus de 12% de la valeur théorique aprés V'inhalation d'un bronchodilatateur. C'est ce qu’on appelle 1a « réversibilité sous bronchodilatateur ». oppression thoracique, ‘ent plusieurs de ces symptdmes Le VEMS augmente de plus de 12% et de 200 ml par rapport & sa valeur initiale Apres 4 semaines de traitement CSI (en dehors de toute infection respiratoire) 3. Llexamen physique des asthmatiques est souvent normal, mais l'observation la plus fréquente est le sifflement expiratoire & I'auscultation, surtout en expiration forcée. Il faut évoquer et éliminer surtout : * Des infections ORL récurrentes (surtout virales) + Une primo- infection tuberculeuse + Un corps étranger intra bronchique + Une mucoviscidose + Une DDB : éficit immunitaire Lanaysecnique oriente la demande des examens para cliniques, enfant de moins de 5 ans (GINA): 12 cer eat afc car Pasthme ne résume pas tous ls siflements. 7 GINA propose des éléments cliniques en faveur du diagnostic (tableau 2), e Scanné avec CamScanner Scanné avec CamScannerTableau2: symptémes suggérant un asthme chez l'enfant de moins de 5 ans Tow Toux réccivante ou persistante non productive qul pout Fopgraver To uit, & Fexercice, au rire, aux cris, & Vexpositic . ae Accompagnde le plus souvent de wheerings Umer de tabae. Wheeuing Récidivant, peut survenila nuit, décienchants que la tour, en na Vextérieur des malsone. Provoqué par les mémes facteurs rticulier la pollution de I'intérieur et de Diffcultés Respiration lificle et respiratoires Fatigue rapide pendant la marche. esicomhnes ¥ensecia/ iv crs Réduction de enfant ne joue Réduct nt ne Joue pas et ne court pas avec la meme Intensité qu Vactivité autres enfants. eee ec at Antécédents _utras allergies (dermatite atopique,rhinteallegique). Antécédents jaraiioux 'asthme dans fa famille nucléaire (parents reves et sous) Test Une dose falble de C1 et un B2CA 8 la demande entrainent une thérapeutique __amlloration pendant 2 83 mots Le test thérapeutique doit associer pendant au moins 23 mois un béta-2-agoniste de courte durée d'action (B2CA) & la demande et des doses réguliéres de CSI. U’efficacité de ce traitement est en faveur du diagnostic d’asthme, surtout si enfant présente une ‘aggravation clinique lorsque ces médicaments sont arrétés. existence de symptémes particuliers nécessite la recherche d'autres diagnostics que celui d’asthme (tableau 3) : = Problémes de croissance ; Début néonatal ou trés précoce des symptém Vomissements associés & des symptémes respiratolres ; wheezing continu ; absence de réponse au traitement par CSI + B2CA; Symptémes non associés 8 des facteurs de risque typiques comme les rhinites virales ; Hippocratisme digital ; Hypoxémie en dehors d'une affection virale. Tableau 3.- Diagnostic différentie! Slenes d'appel ‘rfentation Tramens meee dliagnostique Taunt ADP mbdiastinals notion de contage | Tuberculose TOR 7 tabages gatriques ger | Endoscopte bronchiaue drome de plndtration Corps Granger | Endoseap a Syndromes bronchique Vornissements AGO Primate Diarmhée chronique acovscdose Teadels weur nT ventilation A Dysplasle broncho: | TOM thoracque Prdmaturné/ventation Br peek piece, sas Tovora, | yshinése ella | Bopse nase, endoscoplebronclque on (brossage cll/blopste br) combrement,sgnes ORL f aos ies 7 mms — | eration de Fmt a 3 “Toux chronique productive BoB TOM thoraclaue Ties AX Thorax imatformations TDM thoracique Anema pulmonalres _(hyste Bronchogénique) Tiidor, encombrement, éysphagie ‘Are vaseulaire anormal | TOGO, endoscople B, angio TOM south Gieahés alimentaires | Cardiopathie ECGr echovardiographie eerciague congénitale 8 Scanné avec CamScanner Scanné avec CamScannerDIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE 1, Vallergle est présente dans 80% des cas. Arguments en faveur d'une cause allergique : + Antécédents familiaux Antécédents personnels : eczéma atopique les premiers mois de la vie, allergie alimentaire, ... Circonstances de survenue de la crise : facteur déclenchant, saison, endroit, Bilan allergologique positif Autres facteurs étiologiques qui peuvent atre associés & I’allergle: Infection virale (VRS) / infections ORL Reflux gastro-cesophagien Déficit immunitaire : IgA, sous classes |gG2 -1e64. Causes psychogénes ++ Environnement : mode de garde des enfants, tabagisme passif et actif chez adolescent, animaux domestiques, acariens, role) EVALUATION DE LA SEVERITE (actuellement évaluation du niveau de cont 1. Sévérité de ’asthme avant traitement chez le nourrisson etle jeune enfant ns 2009) La sévérité de 'asthme avant traitement est définie selon les paramétres décrits dans tableau 4: Tableau 4.- Sévérité de V'asthme avant traitement (HAS/2008). Stade “Asthme ‘Asthme persistant léger & Asthene pesto meas wort aut om Retentissement sur les aucun Véger 1pOr courte durée d'action = oe “réquence des symptomes est évaluée sur Tes 4 deritres semaines et celle des ta fréquet derniers mois ; ore eee re ‘dehnit le niveau de sévérité (Intermittent, persistant léger a Le parami eodéré, persistant sévére, intermittent sévere) exacerbations fréquentes et sévéres viro-induites vere = survenue d’exacer Asthme Intermittent s tans symptomes inter critiques re de plus de Sans de Vasthme de enfant de moins de 5 ans et a Eau ton ontrdle de Fasthme comporte deux champs d'action (depuis ‘Actuellem GINA 2015) mes et Crome at antag eens natn a ~ Sbiratoire, effets secondaires des médicaments Scanné avec CamScanner Scanné avec CamScanner‘tableau 5.-Contréle des symptémes (enfant de moins de Sans et de plus de Sans) Ths coura des 4 derniéres semaines, fe patient 2.8 oo: =008 symplémes aiumes > 2/semaine 7 Dou ren au moins un rével noctume dO. son asthme 7 Clout Chron _=-besoin de prendre un traitement > Semaine 7 i teymptomatque> 2 Soy Cnon Ave touz sud _—une tentaton de ces activités en ralson de $00 aamme? Bout Cron Tableau 6.- facteurs de risque d’une évolution défavorable : enfant de Sans et plus. fisque d’exacerbation= dans les mols & venir ——Gaacerbation sévire dans Pannde précédente (= 2), antécddent Fineubarion 2 Symptémes non controlés Consommation excessive de BD (2 AD/mols) Sefaur de traitement par les CS! VeMs bas (surtout 31 <60%6) Yothnique défectueuse, mauvalse compliance Problemes psychosociaux ou économiques sreanisme passifou actif, persistance d’allergines aera ruied ; obéalte, rhinosinusite, allergic olimentalre Veale Risque d’obstruction fixée <—Dafaut de traitement par CST 1 Exposition au tabac, vapeur chimique necive 1 EApGsl dal bas, asthme hyperséerétant, éosinephilis Risque Waffats secondaires des médicaments nguine ou expectoration ——systamlquar cures fraquantes de C5 ou doses dTavées de CS Vévaluation de I’asthme de 'enfant de moins de 5 ans se base également sur le contréle des symptémes et les facteurs de risque d'une évolution défavorable. Tableau 7. Facteurs de risque d'une évolution défavorable : enfant de moins de Sans. ans Tes mols & venir Risque Pexacerbations ——symptomes Pasthme non cantrores o aynecerbation sévere dans l'année precedente seers olution intérteure (acariens, blattes, animau 2 Exposition: tabat Gomestiques, molsissurcs) seer Saycho-socioux ou soclowéconomiaues |" Portants cree ene adherence, technique d'inhalation défectucuse Risque Pobatruction fixes —— AERIS FaVETS aveE plusieurs ROspitalisotlons 1 Antéeddents de bronchiolite ades medicaments [Riaue arertets second aqai aquantes de C50 ou doses élevees de CSI ‘Systemique ee rexistence d'un ou plusieurs de ces facteurs augmente le risque d’exacerbations sévéres méme lorsque les sympt6mes sont bien contrélés PRISE EN CHARGE Scanné avec CamScanner Scanné avec CamScannerLa prise en charge comporte : © Traitement des crises d’asthme ©. Traitement de fond : Objectifs Les objectifs & long terme du traitement de I'asthme sont la diminution des rs maitrise des symptomes. nial Le but est de réduire le fardeau qui pase sur le patient ainsi que son risque de décés lé & 'asthme, d'exacerbation, de lésions aux voies respiratoires et d’effets indésirables des médicaments. II faut également amener le patient a définir ses objectifs personnel concernant son asthme et son traitement “ 1, Traitement de la crise d’asthme Les médicaments utilisés sont les broncho-dilatateurs de courte durée d'action et les corticoides. Une aide précieuse est fournie par la mesure du DEP 1.1, Traitement de la crise légére : applicable au domicile (PLAN D'ACTION) Béta 2 mimétiques par voie inhalée : Salbutamol en spray avec chambre d’inhalation © 6ans:10bouffées Ou Terbutaline (poudre & inhaler ) & 500ue/dose : une dose renouvelable 2 fols/ 30 min Evaluation du traitement initial 4 1 heure (H1) Réponse incompléte Pas de réponse Bonne réponse Disparition des symptémes DEP>80% de la Nie Persistance ou réapparition des signes aprés prise de B2S DEP = 50-80% de la Nie ¥ Poursuivre B2S pendant une semaine 3-4 fois/j Poursulvre B2S pendant 1 semaine + CTC pendant SJours Evaluation aprés 24h Revoir le traitement de fond Renouveler B2 par voie inhalée + Une dose de corticordes (CTC)= 1. 2mg/kg en CP ou en goutte (10 gttes/ke) Amélloration —_ Aggravation des signes DEP< 50% dela Nie Consulter en urgence juste apres avoir: = Renouvelé les B2 = Donné une dose de CTC | Pas d'amélloration Urgences —_—_ Scanné avec CamScanner Scanné avec CamScanner1.2. Traitement de la crise modérée Mise en observation Béta 2 mimétiques par voie inhalée Chambre d’inhalation : Salbutamol spray en chambre Ou d'inhalation <6 ans=5 bouffées >6ans= 10 bouffées Toutes les 20 mn pendant 1 heure Nébulisation : Solution Salbutamol 0.5% pulsé 02 6 V/mn 0.01 & 0.03 mi/kg/dose (max=1ml) dans 4 ce de SSI renouvelable 2 4 3 fois 8 20 mn d'intervalle $16 Kg: 2.5 mg> 16 kg:5 mg Ou Solution de Terbutaline (aérosol) a p/kg/eose renouvelable fois /30mn Débuter 1 prise de CTC per os 1.8 2 makg ‘Sme/2ml : 0.04 8 0.08 mi/ke/dose Fenouvelable 2 8 3 fois 8 20 mn d’intervalle OU Terbutaline voie sous cutané : 7 4 10 Evaluation aprés une heure (Ha) Bonne réponse : Clinique stable : DEP>go%, $02>95% => Retour a domicile avec Traitement d'entretien : > Salbutamol en spray ou Réponse incomplate : DEP entre 50 et 80%, S02: 91-95 Persistance symptémes Poursuivre les béta2 : Pas de réponse ou aggravation : Crise sévére Terbutaline en poudre séche pendant 7 jours plus -corticoldes per os : 1.8 2 mg 3 nébulisations & 20 mn d'intervalle + Corticofdes : 1.8 2 mg/kg en une seule dose Per os ou IV /kg/j_en une prise matinale pendant 5 j (arrat brutal) Bonne réponse stable : Mise en observation de 4 heures Sortie sous traitement d’entretien : si pas de rechute = Béta 2 (salbutamol en spray ou terbutaline en poudre a inhaler) pendant 7 8 10 jours + Corticoides 1 a 2 mg/ke/j per os pendant 5 jours Evaluation aprés 2 heures Pas de réponse ou aggravation : Crise severe Scanné avec CamScanner Scanné avec CamScanner1.3, Traitement de la crise sévere Hospitalisation > Nébulisations de 82 mimétiques + Salbutamol 8 0,5 % : 0,03 ml/Kg toutes les 20 <16 Kg :2.5 mg> 16 kg: 5 mg ou Terbutaline & 2 mi/Smg = 0,04 & 0,08 mi/kg {shnon disponible : Bamimétique en S/C: 7 410 ug / Kg: 2injections & 30mn) > Corticothérapie : par voie orale : Predni seule prise (sans dépasser 60 mj 'me/Ke/6H ou H.Hydrocortisone : 5 mg/Ke/aH > Oxygénothérapie 8 3 mn mn (3 au total) sone ou Prednisolone : 8) OU : par voie intraveineuse : Solumédrol : 1. 2 2 mg/kg en une Bonne Réponse : Stable 3H aprés la derniére dose DEP > 70% de laNle Poursuivre traitement B2 toutes les 4H et corticoide Sortie aprés 24H: B2inhalé pendant 7 jours + Corticoide oraux pendant 5 jours 1 Evaluation aprés une heure (H1) Réponse incomplete Nébulisation B2mimétiques : (8 toutes es 20mn) + Anticholinergique : Bromure ¢'ipratopium en nébulisation (2 ml =0,25 mg) : 0,25 mg/dose enS 15min + Corticoides : en intraveineux Asthme aigu grave Pas de réponse/aggravation Crise dramatique = état alarmant, confusion, Somnolence DEP < 30 % Nle Transfert en USI+++ Poursulvre traitement cl- Evaluation H2 - H4 \UTRES MESURES : dxygenothérapie 3Umn lydratation : 2,2 L/ m2 ‘as de sédatifs 1EP, Sa02 _ Bonne réponse B2 toutes les 4H Corticoide systémique Sortie a 24 H Asthme aigu grave Pas de réponse Poursuivre Nébulisations : 82 +8. Ipratropium + Corticoides systémiques + Aminophylline : mg/kg Par perfusion en 20 min, Puls perfusion 0,5 mg/kg/H et /ou Salbutamol ( vole LV.) perfusion Sug/kg en Perfusion de Smn puis 0.13 0.3g/ke/mn sur 1 heure (usqu’a 0.5 a 2 ue/ke/mn Scanné avec CamScanner Scanné avec CamScannerTRAITEMENT DE FOND La prise en charge de l'asthme s'inscrit dans un cycle continu d’ du traitement et d’examen de la réaction 1. Contréle de l'environnement © Nécessaire dans tous les cas © Au niveau de la pollution domestique tabagisme passiti-+4) © Au niveau allergologique: * Lutte contre les acariens * Lutte contre moisissures / blatte * Eviction des animaux domestiques + Umiter les contacts avec les allergénes extérieurs (pollens) valuation, de rajustement 2. Stratégie thérapeutique médicamenteuse 2.1 . Jeune enfant de moins de 5 ans : Stades de Intermittent Persistanttéger ‘Intermittent sévere séverité A modéré Persistant sévére Traitement ‘Aucun CSI dose faible CSI dose forte de fond de A moyenne ‘+1-B2CA 1" intention AD + Cle masque AD + Cl+ masque Pour tous : traitement en cas de d'action +/. corticoldes oraux (P: symptemes ‘igus : béta-2 mimétiques de courte durée chambre d'inhalation ; CSI : corticostéroides inhalés ; B2CA : béta-2 mimétiques de courte durée d'action ; PAP : plan d'action personnalisé Figure 1, Stratégie thérapeutique initiale en fonction du stade de sévérité (adaptée de Bacharier, ERS, GINA, GRAPP, NHLBI) Tableau 6.-Traitement de I'asthme de l'enfant de moins de 5 ans (depuis GINA 2015) + Palier 1. B2CA 3 la demande Palier 2. Traitement de fond + B2CA la demande; =_ Option de choix = CSI raison d’une faible dose quotidienne anti feucotriénes / CSI de facon intermittente — Autres options + Palier 3. = Option de choix = doubler la dose des CSI = Autres options = CSI faible doses + anti leucotriénes = Avant d’effectuer cette augmentation, il faut rechercher les diagnostics alternatifs et verifier les techniques d'inhalation. Palier 4 => Demande d’un avis d’expert = _Le meilleur traitement r’est pas bien défini = Augmentation des doses de CSI + anti leucotriéne 4 Scanné avec CamScanner Scanné avec CamScanner2.2, Enfant de 5 ans et plus Le choix et adaptation du traitement dépendent du niveau de contre etd tratement én regu par le patient au moment de 'évaluation. Cing niveaux de traitement Pour chacun, plusieurs options thérapeutiques sont proposées dont I cficacte identins, identique. L'option la plus efficace est signalée en premier, te nest pas hom oes, tadsatnts 0F| CONTROLE| Falble dozede cst RA ignites elena) bombs - option ‘Sitesoin Betaz-sgonstes de courtacion + AcrompseneFatonson de aston tacoite con Gin plan ators eramers en) 1 Prandre en dure les ote de ingen mod abe et stones 1 Sierras stg henna cre pi td a nh ‘Soproric sutalonent pa tedvians denasioy ee + Exteel nines so cts eda eee ees eset ot bis Arent Tent os consi Figure 2. Traitement de I'asthme de l'enfant de plus 5 ans (depuis GINA 2015) Vévaluation clinique et fonctionnelle est réalisée tous les 2 3 mois. Si 'amélioration est stable= une dégression prudente et progressive (diminution de 50%) des CSI est réalisée pouratteindre une dose minimale efficace. Une fois arrivée & une dose faible on peut, soit essayer une dose unique quotidienne de CSI pour les patients traités initialement par CSI seuls, soit arréter les BLDA chez les malades recevant CSI et BLDA. Sile contréle de la maladie n’est pas obtenu = on passe 8 un niveau supérieur de sévérité, 15 __ Scanné avec CamScanner Scanné avec CamScannerFigure 3. Stratégie thérapeutique dans I les recommandations internationales). Shcontcondes eran PAM ‘asthme du jeune enfant de moins de 3 ans (d'apres Tableau 8. - Equivalents de dose des CsI enfant de moins de 36 mois Doses « falbles aT Doses « fortes » | Doses maximales moyennes » (ug/j) (ue/i) (ne/i) Béclométasone AD | 250-500 >500 7000 Budésonide AD 200-400 >400 00 Fluticasone AD 100-200 > 200 400, Budésonide A "1000-2000 NA nébulisé Béclométasone > rests | po0t600 NA nébulisée 3. Mesures adjuvante: © Immunothérapie : indication principale est 'asthme modéré et stabilisé, ©. Kinésithérapie respiratoire : lutter contre les déformations thoraciques des asthmatiques sévéres par la pratique des sports et de la gymnastique respiratolre et apprentissage des techniques d’inhalation. ‘© Education de l'enfant et sa famille. © Traitement des désordres ORL. © Traltement d’un RGO. Pour en savoir plus ul lagnostlc eta prise en charge de Fasthme de enfant (sod slgdleme de petal 2010), i Sanne de fentie ce ‘molns de 36 mols: dlagnost, pie en charge ttratement en dehors des épiodes agus * Chiesi. Février 2013 - n*7. Dr Isabella Annest-Maesano et Pr Jacques de Bic. 14. Gina 2015/ Deblic:congrés SP2A novembre 2015, 5, Gulde GINA 2016 /2019 Scanné avec CamScanner Scanné avec CamScannerPatient présentant des symptmes resplatles LessyrptBmes sont is cratristiques etasthme? ‘Antécédents détails examenphysique Lesantéeddents et examen sont enfaveur Gu diagnostic asthe ? Pournitedetinterogator et autres, tests dlarecheche de diageosts iéentis ‘Autre dagnestcconfiené? gece ise et £ dapertia pepe {Hfectuer une sprométie/mesure du DEP avec un testderéversbiité ‘Résultats en aveur du diagnostic dasthme ? | po of Rodteruneaurefonentate Fes laser dadteeseramens (oofenationdudigrostic dathne? ‘Traitement empirique par CSI ves no ‘tea a enn EE i rea psn fetertaise Sppauleghpaa see diagno ‘patient au spécialste pout bilan approfondi dans 13 is Traiter pour un ASTHME Traiterpour un autre diagnostic | Examen physique: souvent normal, mals constatation fréquentedu lement expiratoire ‘auscultation, surtout en expiration forcée Figure 4. Prise en charge initiale ” be Scanné avec CamScanner Scanné avec CamScanner