M

TI
W
I

I
*

M
L

IS
BA
A
IA

*
H

L
TI

N
M

R
A

IA
A
IS

TA
M
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

TI
W
*

M
L

IS
BA
A
IA
MIS AL ISTIQOMAH

*
H

L
TI

N
M

R
A

IA
A
JL. ATAR BAWANG

IS

TA
M
G

W
*

M
Kecamatan Batu Ketulis, Kabupaten Lampung Barat - Lampung

O
N

BA
A
IA

Q
A

*
H
TI
W

N
M

R
A

A
IS

TA
M
IDENTITAS PESERTA DIDIK
G

I
*

M
L

O
N

BA
A
IA

Q
A

*
H
TI
W

N
M

R
A

A
IS
BA

TA
M
G

W
*
1. Nama Peserta Didik : AL PARIDOH

O
N

BA
A
R

IA

Q
A

G
2. NIS : 111218040013230001
A

H
TI
W

N
M

R
A

A
IS
BA

3. NISN :

TA
M
G

W
*

O
N

BA
A
4. Tempat Tanggal Lahir : SEGAMIT, 29 Juni 2015
R

IA

Q
A

G
TA

H
TI
W

N
M
5. Jenis Kelamin : Laki-laki

R
A

A
IS
BA
A

TA
M
G

W
6. Agama *: -
H

O
N

BA
A
R
A

IA

Q
A
TA
M

H
7. Status dalam Keluarga : -

TI
W

R
A
IS
BA
A

TA
M
8. Anak ke :
G

W
*
H

O
N

BA
A
R
A

IA
9. Alamat Peserta Didik : JL.SUMBEREJO TALANG SEBARIS, Kel. SUMBER REJO,

Q
A
TA
M

H
TI
W

R
Kec. BATU KETULIS, LAMPUNG, 34884

A
O

IS
BA
A

TA
M
IQ

*
H

10. Nomor Telepon Rumah/HP :

O
N

A
T

R
A

IA

Q
A
IS

TA
M

H
11. Sekolah Asal :

TI
W

A
O

IS
BA
A

TA
M
Q

12. Diterima di sekolah ini :

*
H

L
TI

O
N

A
R
A

IA

Q
A

a. Di kelas :
IS

TA
M

H
TI
W

A
L

b. Pada tanggal : 17 Juli 2023

IS
BA
A
IA

M
Q

*
H

L
TI

O
N

13. Nama Orang Tua :

M

R
A

IA

Q
A
IS

TA
M

TI
W
*

a. Ayah : MARNO

M
L

IS
BA
A
IA

M
Q

b. Ibu : ASMARA *
H

L
TI

O
N
M

R
A

IA

Q
A
IS

TA

14. Alamat Orang Tua : JL.SUMBEREJO TALANG SEBARIS, Kel. SUMBER REJO,
M

TI
W
*

M
L

IS
BA

Kec. BATU KETULIS, LAMPUNG, 34884

A
IA

*
H

L
TI

15. Pekerjaan Orang Tua :

M

R
A

IA
A
IS

TA
M
G

W
*

M
a. Ayah :-
L

BA
A
IA

I
b. Ibu :- *
H

L
TI

N
M

R
A

IA
A
IS

TA
M

16. Nama Wali Siswa :

G

W
*

M
L

O
N

BA
A
IA

Pekerjaan Wali :-
Q
A

*
H
TI
W

N
M

R
A

Alamat Wali Siswa :

A
IS
BA

TA
M
G

W
*

O
N

BA
A
IA

Q
A

*
H
TI
W

Atar Bawang, 17 Juli 2023

M

R
A

A
IS
BA

TA
M

Kepala Madrasah
G

W
*

O
N

BA
A
R

IA

Q
A

G
TA

H
TI
W

N
M

R
A

A
IS
BA
A

TA
M
G

W
*

O
N

Foto
BA
A
R

IA

Q
A

3x4
TA

H
TI
W

N
M

R
A

A
IS
BA
A

TA
M
G

W
*

Ahmad Ansori, S.Pd

H

O
N

BA
A
R
A

IA

Q
A

NIP. -
TA
M

H
TI
W

R
A
O

IS
BA
A

TA
M
Q

*
H

O
N

A
R
A

IA

Q
A

B
TA
M

H
TI
W

R
A
O

IS
BA
A

TA
M
Q

*
H

L
TI

O
N

A
R
A

IA

IQ
A
IS

TA
M

H
W

T
M

A
L

IS
BA
A
A

M
Q

*
H

L
TI

O
N
R
A

IA

Q
A
IS

TA
M

H
TI
W

Halaman 1
L

. _ AL PARIDOH _
O

IS
BA
A
IA

M
IQ

*
H