STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS CIDERA

KEPALA RINGAN (CKR) DI RUANG IGD RSU PKU
MUHAMMADIYAH BANTUL

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Gawat Darurat

Disusun oleh :

Dwi Susanti, S.Kep

223203025

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
2023
 HALAMAN PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS CIDERA

KEPALA RINGAN (CKR) DI RUANG IGD RSU PKU
MUHAMMADIYAH BANTUL

Telah disetujui pada

Hari :

Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik (CI) Mahasiswa

Novita Nirmalasari, M. Kep Ahmadi, S. Kep., Ns Dwi Susanti, S.Kep

NAMA MAHASISWA : Dwi Susanti
NPM : 223203025
TANGGAL PENGKAJIAN : 31 Mei 2023

A. PENGKAJIAN
Sumber Data : Keluarga klien dan rekam medis
Tanggal Masuk IGD : 31 Mei 2023
Tanggal/Jam Pengkajian : 31 Mei 2023 pukul 18.15 WIB
Diagnosa Medis : CKR VL Regio Ocipital Sinistra
1. Identitas Pasien
a. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 58 tahun
Agama : Islam
Pekerjaaan :-
Alamat : Cepor Kidul, Bantul Yogyakarta
No. CM : 10XXXXXX

b. Identitas Penanggung Jawab Nama : Ny. P

Umur : 42 tahun
Alamat : Cepor Kidul, Bantul Yogyakarta
Hubungan : Istri

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Keluahan Utama
Pasien mengatakan pusing dan nyeri pada luka akibat jatuh dari motor (KLL)
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan mengalami kecelakaan setelah pulang dari masjid bersama
istrinya, lalu dibawa ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSU PKU
Muhammadiyah Bantul dengan keluhan nyeri pada luka dikepala sebelah kiri
dan lengan sebelah kiri
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan jika memiliki penyakit Hipertensi
d. Riwayat Penyakit Keluarga
 Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat
penyakit seperti Hipertensi dan DM.

3. Pengkajian Primer
a. Airway dan Cervical Control
Jalan nafas klien bebas, tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada secret
ataupun darah, hidung bersih, tidak terjadi sianosis, tidak terdapat fraktur
cervical,trauma laring dan trachea.
b. Breathing dan Ventilation
Klien bernapas secara spontan menggunakan nasal kanul 3 lpm. SPO2 98%,
pernapasan 22x/menit.
c. Circulation dan Hemorrhage Control
Nadi teraba kuat, frekuensi nadi 105x/menit, akral teraba hangat.
TD: 258/144mmHg. CRT<2 detik, turgor kulit normal
d. Dissability
Kesadaran : Composmetis , GCS 14 : (E:4, M5, V5), pupil iskonor dan
berespon terhadap cahaya.kekuatan otot

5 5
5 5

e. Eksposure
Pasien memiliki luka dikepala sebelah kiri

4. Pengkajian Sekunder
a. Sample
1) Sign dan Symptoms
Klien mengatakan pusing dan nyeri pada luka dikepala sebelah kiri (KLL).
2) Allergis
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi makanan atau obat.
3) Medication
Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obatan
4) Past Illness
Pasien mengatakan tidak ada
 5) Last Meal
Keluaga mengatakan klien sebelum kejadian makan seperti biasa, klien
makan nasi lauk dan sayur serta air putih pukul 16.00 WIB.
6) Event
Pasien datang ke IGD 31 Mei 2023 pukul 18.10 WIB pasien datang dengan
keluhan nyeri pada luka dikepala (KLL).

b. Pemeriksaan Fisik Head to Toe

Kepala Tidak simetris, ada trauma ocipital sinistra

Leher Nampak simetris tidak ada edema, tidak nampak benjolan

disekitar leher, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan
getah bening.

Paru :
I: pergerakan dinding dada nampak simetris, tidak ada
penggunaan otot bantu nafas.
Dada
P:tidak ada edema tidak ada nyeri tekan

P: normal tidak kelainan

A: suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan

Kardiovaskuler :

I: nampak pergerakan dinding dada simetris, tidak ada trauma

P: tidak ada edema dan nyeri tekan

P: terdengar pekak

A: suara jantung normal lub dup

Abdomen I: nampak simetris tidak ada luka tidak nampak edema, warna
kulit merata

A: bising usus 10 x/m

P: tidak ada nyeri tekan

P: terdengar timpani

Genetalia Tidak ada kelainan pada area genetalia, kondisi bersih

 Ekstremitas Lengkap, tidak ada luka, tidak ada edema dan nyeri, CRT <2
detik

Integumen Warna kulit nampak kecoklatan, tidak ada lesi, tidak ada edema,
,turgor kulit <2 detik

c. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
HB (HEMOGLOBIN) 15.20 11-17 G%
AL (LEUKOSIT) 13.16* 4-11 RB/MMK
DIFF EOSINOFIL 0.60 0-3 %
DIFF BASOFIL 0.00 0-1 %
DIFF SEGMEN 82.90* 40-70 %
DIFF LIMFOSIT 8.90* 20-40 %
HMT (HEMATOKRIT) 44.80 32-52 %
AT (TROMBOSIT) 274 150-450 RB/MMK
MCH 29.30 26.5-33.5 pg
MCHC 34.10 31.5-35.0 g/dl
MCV 86.20 80-97 fm3
HBS AG Non Reaktif Non Reaktif

2) Hasil EKG
Gambaran EKG normal irama sinus
 3) Hasil Rontgen, USG, Echo Cardiogram, EEG, EMG, CT SCAN
Nama Pemeriksaan Hasil
Thorax Dewasa AP/PA Corakan bronkovaskuler kedua
pulmo normal, kedua diafragma
licin, tak tampak penebalan
pleura space Cor: CTR< 0,56
MSCT HEAD Kondisi tulang: sistem os cranium
itak Gryi dan sulci tak prominent
batas cortex-medula mengabur.
sistem VL ka/ki menyempit tak
tampak lesi hipo/hiperdens di
pericalvaria/ intracerebral struktur
mediana ditengah

d. Therapy dan Obat-Obatan

Jenis
Jam Rute Dosis Indikasi/Kontraindikasi
Terapi/Dosis
Untuk menrunkan
18.31 Amlodipine Oral 10mg
tekanan darah
18.40 Oksigen Nasal 3lpm Untuk memenuhi
Kanul kebutuhan oksigen
sehingga mencegah
hipoksia pada jaringan
yang dapat menyebabkan
kerusakan jaringan
ataupun kematian sel
18.40 NACL IV 500ml Memenuhi kebutuhan
cairan dan elektrolit
18.40 Ketorolac IV 30mg Untuk mengurangi nyeri
18.40 Citicoline IV 500mg Untuk meningkatkan
aliran darah dan oksigen
di otak
B. ANALISA DATA
Analisa Data Etiologi Symptom
DS: Cidera Kepala Risiko Perfusi
- Pasien mengatakan Ringan Jaringan Serebral
mengalami kecelakaan Tidak Efektif
dan terdapat luka dikepala
sebelah kiri
- Pasien mengatakan pusing
dan lemas
DO:
- Keadaan umum pasien
lemas
- Kesadaran composmentis
- GCS : 15 (E4, M6,V5)
- TTV:
TD: 258/144mmhg
N : 105x/menit
S : 36,30C
SPO2: 98%
DS: Agen Cidera Fisik Nyeri Akut
- Pasien mengatakan (Luka terbuka)
mengalami kecelakaan
dan merasa nyeri di area
luka pada kepala sebelah
kiri dengan skala nyeri 4
DO:
- Pasien tampak meringis
kesakitan saat nyeri terasa
timbul
- TTV:
TD: 258/154mmhg
N : 84x/menit
DS: Faktor Mekanis Gangguan
 - Pasien mengatakan luka (Luka terbuka Integritas
pada kepala sebelah kiri akibat Kulit/Jaringan
DO: kecelakaan)
- Tampak luka terbuka pada
kepala sebelah kiri
- Panjang luka 3-4cm

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d faktor risiko cidera kepala
ringan (D.0017)
2. Nyeri akut b.d agen cidera fisik (luka terbuka) (D.0077)
3. Gangguan integritas kulit/jaringan b.d faktor mekanis (luka terbuka akibat
kecelakaan (D.0129)
D. RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO SLKI SIKI
KEPERAWATAN
1. Resiko perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemantauan peningkatan Tekanan
serebral tidak efektif b.d selama 1x60 menit diharapkan masalah Intrakranial (I.06198)
cidera kepala ringan (D.0017) keperawatan risiko perfusi jaringan serebral Observasi
tidak efektif tidak terjadi dengan kriteria  Identifikasi penyebab peningkatan
hasil: intracranial (jika terjadi)
Perfusi Serebral (L.02014)  Monitor peningkatan TD
- Kesadaran dari cukup membaik menjadi  Monitor penurunan frekuensi jantung
membaik (4-5)  Monitor penurunan tingkat kesadaran
- Sakit kepala dari sedang menjadi  Monitor kadar CO2 dan pertahankan
meningkat (3-5) dengan rentan yang diindikasikan
- Nilai rata-rata tekanan darah dari sedang  Monitor tekanan perfusi serebral
menjadi membaik (3-5) Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

Pemantauan Tanda-Tanda Vitasl (I.

14529)
Observasi
 Monitor tekanan darah
  Monitor nadi
 Monitor pernafasan
 Monitor suhu tubuh
 Monitor tekanan nadi
 Identifikasi penyebab perubahan tanda
vital
Terapeutik
 Atur interval pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Nyeri akut b.d agen cidera Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri (I.08238)
fisik (D.0077) selama 1x60 menit diharapkan masalah Observasi
keperawatan nyeri akut dapat teratasi  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
sebagian dengan kriteria hasil: frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Tingkat Nyeri (L.08066)  Identifikasi skala nyeri
- Keluhan nyeri dari skala 5 menjadi 3 atau  Identifikaasi resspons nyeri non verbal
cukup meningkat menjadi cukup menurun  Identifikasi faktor yang memperberat dan
(2-4) memperingan nyeri
- Meringis dari cukup meningkat menjadi  Monitor efeksamping penggunaan
cukup menurun (2-4) analgesik

3. Gangguan integritas
kulit/jaringan berhubungan
dengan Faktor Mekanis (luka
terbuka akibat kecelakaan)
(D.0129)
- Tekanan darah dari sedang menajdi Terapeutik
membaik (3-4)  Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
emngurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetic
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Penjahitan Luka (I.14556)
selama 1x60 menit diharapkan masalah Observasi
keperawatan gangguan integritas  Identifikasi riwayat alergi terhadap
kulit/jaringan teratasi sebagian dengan kriteria anastesi
hasil:  Identifikasi adanya riwayat keloid
Integritas Kulit dan Jaringan (L.14125)  Identifikasi jenis benang jahit yang sesuai
- Kerusakan jaringan dari sedang menjadi  Identifikasi jenis jarum jahit yang sesuai
cukup menurun (3-4)  Identifikasi metode jahitan yang sesuai
- Kerusakan lapisan kulit dari sedang berdasarkan jenis luka
menjadi cukup menurun (3-4) Terapeutik
 Bersihkan daerah luka dengan larutan
antiseptic
 Lakukan teknik steril
 Berikan anastesi di daerah luka
 Jahit luka dengan memasukkan jarum
tegak lurus terhadap permukaan kulit
 Tarik jahitan cukup kencang sampai kulit
tidak tertekuk
 Kunci jahitan dengan simpul
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
 Jelaskan tanda-tanda infeksi
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl/ Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD
Rabu Resiko perfusi 1. Mengkaji keluhan pasien 20. 00 WIB Dwi
31/05/2023 jaringan 2. Memonitor TTV sebelum dan sesudah S:
18.30 WIB serebral tidak pemberian analgesik - Pasien mengatakan pusing berkurang
efektif b.d 3. Memberikan oksigen O:
cidera kepala 4. Mengambil sampel darah - Pasien tampak lebih tenang
ringan 5. Melakukan pemasangan infus - GCS: 15
(D.0017) 6. Memberikan obat IV dan oral - TTV:
TD: 180/98mmhg
N : 87x/menit
S : 36,00C
- SPO2: 98%
- O2 3lpm
- Infus Nacl 500ml 20tpm
- Inj. Ketorolac 30mg, citicoline 500mg,
amlodipine 10mg
A:
- Masalah keperawatan risiko perfusi
jaringan serebral tidak efektif tidak
terjadi
 P : Intervensi dilanjutkan
- Pemantauan TTV dan keparahan
keluhan pasien
Rabu Nyeri akut b.d 1. Mengidentifikasi karakteristik nyeri S: Dwi
31/05/2023 agen cidera 2. Memonitor TTV - Pasien mengatakan nyeri berkurang
18.35 WIB fisik (D.0077) 3. Mengajarkan terapi tekhnik relaksasi dari skala 4 menjadi 2
napas dalam O:
- Pasien tampak lebih tenang dan
nyaman
- Inj. Ceftriaxone 1gr
A:
- Masalah keperawatan nyeri akut
teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan dibangsal
- Pemantauan peningkatan nyeri dan
pemberian terapi tekhnik relaksasi
napas dalam
Rabu Gangguan 1. Mengidentifikasi riwayat alergi obat S:
31/05/2023 integritas 2. Membersihkan daerah luka dengan - Pasien mengatakan luka pada kepala
18.45 WIB kulit/jaringan antiseptic sebelah kiri
berhubungan 3. Melakukan teknik steril O:
dengan Faktor 4. Memberikan anestesi didaerah luka - Luka tampak di balut dengan kasa dan
Mekanis (luka dengan lidocain sudah dilakukan hecting dengan 3
terbuka akibat 5. Melakukan hecting jahitan
kecelakaan) A:
(D.0129) - Masalah keperawatan integritas
kulit/jaringan teratasi sebagian
P:Intervensi dilanjutkan dibangsal
- Melakukan perawatan luka
- Pemantauan tanda-tanda infeksi pada
luka