RECEITA SIMPLES

• Validade por 30 dias

• Pode ser válido por até 6 meses

de tratamento no caso do registro na
receita de uso continuo

• Medicamentos: Analgésicos, AINES,

Corticoides, Cremes, ATB, Etc...
Solicitar exames de baixa complexidade
e alta complexidade (rede particular)
 Nome do paciente

Via de Uso
Quantidade e Forma
Nome do Medicamento
Concentração Farmacêutica

Posologia

Inutilizar o espaço
em branco

Assinatura e Carimbo Local e Data

RECEITA SIMPLES

Como Preencher

Uso Oral
RECEITA SIMPLES

Como Preencher

Uso Oral

Uso Contínuo
RECEITA SIMPLES

Como Preencher

Uso Externo
Uso Tópico
 RECEITUÁRIO DE CONTROLE
ESPECIAL OU C
• Validade: 30 dias em todo o
território nacional.
• Duas vias
• Máximo: 3 (três) substâncias ou
medicamentos;
• Medicamentos: anticonvulsivantes,
antidepressivos, antimicrobianos,
analgésicos potentes (opiniões)
 DADOS DA PREFEITURA

NOME DO PACIENTE
ENDEREÇO
VIA DE USO
MEDICAMENTO-CONC.____ QTD-FORMA FARMACÊUTICA
POSOLOGIA

ASSINATURA E
DATA
CARIMBO

NÃO PREENCHER!
 DADOS DA PREFEITURA

PEDRO SANTOS SILVA

RUA BANDEIRA Nº2, SOL NASCENTE, SÃO PAULO/SP

VIA ORAL
1 – ESCITALOPRAZM 15MG ____________________ 30CP
TOMAR 01 COMP., VIA ORAL, Á NOITE.

16 07 2023
 NOME DO MEDICAMENTO

DATA
DATA QUANTIDADE / FORMA FARMACÊUTICA

NOME DO PACIENTE ASSINATURA NOME DO PACIENTE

DOSAGEM
CARIMBO
ENDEREÇO ENDEREÇO
POSOLOGIA

NOME DO MEDICAMENTO
QUANTIDADE NÃO PREENCHER!
DOSAGEM
30 COMP.
 NOME DO MEDICAMENTO

DADOS DA PREFEITURA QUANTIDADE / APRESENTAÇÃO

DATA
CONCENTRAÇÃO/
ASSINATURA POSOLOGIA
CARIMBO NOME DO PACIENTE

ENDEREÇO

NÃO PREENCHER!
 30 COMP.

01 CP (10MG) AO DIA
ATESTADO POR DOENÇA
 SOLICITAÇÃO EXAMES
DE BAIXA COMPLEXIDADE
RECEITA SIMPLES
PEDRO SANTOS SILVA

SOLICITO

USG TRANSVAGINAL

SÃO PAULO/SP 01/07/2023

 SOLICITAÇÃO EXAMES
DE ALTA COMPLEXIDADE
APAC
UBS SANTO ANTÔNIO 1 2 3 4 5 6 7

PEDRO SANTOS SILVA 123

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 1 2 05 1984 X PARDO

MARIA SANTOS SILVA

1 1 8 8 9 9 5 5 2 2
RUA NOVA Nº 01 , BAIRRO SANTO ANTÔNIO.

SÃO PAULO
3512232 S P 7 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRANIO 01
CEFALÉIA R51 l10

PACIENTE APRESENTA CEFALÉIA TIPO PULSÁTIL DE INICIO AGUDO, NEGA FOTOFOBIA

E/OU FONOFOBIA.

NENHUM

ANAMNESE / EX. FÍSICO

MATHEUS FERNANDO 16/07/2023

X 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
REGULAÇÃO – LAUDO TFD
FRENTE VERSO
FRENTE
 PEDRO SANTOS SILVA 1234568 SSP/SP

RUA NOVA Nº1, JARDIM NOVA ERA, SÃO PAULO/SP

TÉCNICO EM 11/02/2000
INFORMÁTICA
PACIENTE REFERE HEMATOQUEZIA E DOR ABDOMINAL HÁ+- 15 DIAS

REG, EUPNEICO, ACIANOTICO, AFEBRIL, AO EX. FÍSICA: A PALPAÇÃO SUPERFICIAL

APRESENTA DOR ABDOMINAL LOCALIZADA EM HIPOGÁSTRIO, RHA DIMINUIDOS,

PÓLIPO ANAL K60

HEMORROIDAS I84

NENHUM

TRANSAMIN 250MG

COLONOSCOPIA

INDETERMINADO
VERSO
 INDISPONIBILIDADE

ANAMNESE E EX. FÍSICO

SIM

TERRESTRE

SÃO PAULO – SP 02 12 2023

PRONTUÁRIO
PRONTUÁRIO
16 PA: 120X80 PCT COMPARECE A CONSULTA REFERINDO
07 PESO: 70 CEFÁLEIA DO TIPO COMPRESSIVA, NEGA
23 ALTURA: 1,60 FOTO/FONOFOBIA E VÔMITO

CD: PARACETAMOL 500MG

FICHA DE REFERÊNCIA E
CONTRA REFERÊNCIA
 ENCAMINHO PACIENTE PARA
AVALIAÇÃO E CONDUTA COM ORTOPEDISTA
 ENCAMINHO PACIENTE PARA
AVALIAÇÃO E CONDUTA COM ORTOPEDISTA
FICHA DE PRODUÇÃO
FRENTE
• DIGITADOR DO MUNICÍPIO

• DADOS DO PROFISSIONAL

• DATA DO ATENDIMENTO

• DADOS DO PACIENTE

• DADOS DO ATENDIMENTO
FRENTE
• VER LEGENDA

• PUERICULTURA

• PRÉ-NATAL

• DIAGNÓSTICO
• DIAGNÓSTICO
VERSO
• EXAMES
VERSO
• CONDUTA VERSO
CADERNETA DA
GESTANTE
1º MODELO
1º MODELO
1º MODELO
• ENFERMEIRA

• ENFERMEIRA E MÉDICO

• ENFERMEIRA
2º MODELO
2º MODELO