Bureau d’aides sociales et financières

Demande de réduction des droits d’inscription 2022-2023

O Taux boursier O Taux intermédiaire légal O Taux social USL-B

NOM – Prénom : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Numéro de registre national : ___ ___ ___ ___ ___ ___ - ___ ___ ___ - ___ ___

N° rôle : ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ N° dossier bourse FWB : ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
(cf. l’intranet, rubrique Dossier d’inscription ou votre carte étudiant) (cf. accusé de réception - si vous avez introduit une demande d’allocation d’études)

Date de naissance : ………… /………… /…………………… Nationalité : ………………………………………………… État civil : ……………………………………………………

N° de GSM : …………………………………………………………… Adresse mail : ………………………………………………………………………………………………………………………

PROGRAMME D’ÉTUDES 2022-2023

c Bachelier c Master c Master de spécialisation* – Faculté et section : …………………………………………….………………………………………………………

c Horaire de jour c Horaire décalé c Bachelier supplémentaire : ……………………………………………………………………………………………………………..
*Veuillez faire une demande de taux social USL-B (consultez la page https://www.usaintlouis.be/sl/allocation.html)

Nombre de crédits inscrits à votre programme annuel d’études (cf. votre PAE sur l’intranet, rubrique Dossier facultaire) :
c au moins 16 crédits (programme annuel standardisé = 60 crédits)
c moins de 16 crédits en bachelier sans inscription en master en Fédération Wallonie-Bruxelles (FWB)
c au moins 16 crédits en bachelier supplémentaire + inscription principale en master FWB – Univ. master : ………………………………………
c moins de 16 crédits en bachelier + inscription en master en FWB (consultez la page www.usaintlouis.be/sl/bacquinze.html)
Historique : 4Année de fin des études secondaires : ………………………
4Éventuel diplôme d’enseignement supérieur déjà obtenu (précisez) : ………………………………………………………………………………………………………………

Autre(s) membre(s) du ménage inscrit(s) dans l’enseignement supérieur en 2022-2023 : ………… (nombre) 4joindre attestation(s) d’inscription

DONNÉES FAMILIALES ET RESSOURCES FINANCIÈRES

4Veuillez compléter le tableau ci-dessous pour toutes les personnes reprises sur votre composition de ménage fixée au 1/07/22 à l’exception de vos frères et
sœurs (ou assimilés), propriétaire ou colocataire(s) (sauf si ceux-ci contribuent à votre entretien).
4En cas de garde alternée, les ressources financières des deux ménages auxquels l’étudiant.e appartient sont prises en compte. Veuillez également compléter le
tableau pour l’ensemble du ménage de l’autre parent (complétez au verso si nécessaire).

Lien de Situation* socio- Situation* socio- Situation* socio-

NOM - Prénom
parenté professionnelle 2020 professionnelle 2021 professionnelle 2022
Vous-même (l’étudiant.e)

* Situation socio-professionnelle : Salarié - Indépendant - Chômage - Mutuelle - (Pré)pension - CPAS - Allocation SPF personnes handicapées - Soutien d’asbl…
4joindre attestation(s) si revenus de remplacement

CHANGEMENT FAMILIAL / SOCIAL / PROFESSIONNEL DEPUIS LE 1/01/2020

Entourez le changement intervenu :
- Séparation – Divorce – Fin cohabitation légale – Décès. Date : ………… /………… /…………………… 4joindre attestation(s)
- Perte d’emploi (avec/sans indemnités) – Faillite – Chômage – Maladie – (Pré)pension – Mise en disponibilité (agent services
publics) – CPAS – Médiation de dettes – Règlement collectif de dettes – Naissance – Adoption – Arrivée au domicile –
Départ du domicile – Placement en famille d’accueil/institution. Date : ………… /………… /…………………… 4joindre attestation(s) avec dates

Je déclare sur l’honneur que tous les renseignements fournis sont complets et exacts et je joins toutes les annexes
nécessaires à l’analyse de mon dossier (cf. la liste complète sur l’intranet).

Date : /
………… ………… ……………………/ Signature de l’étudiant.e :

Université Saint-Louis - Bruxelles - SAES - Aides sociales et financières

Bd du Jardin Botanique, 43 • B-1000 Bruxelles ı +32 (0)2 211 78 08 - +32 (0)2 792 35 44 - +32 (0)2 792 36 07 ç aide-sociale@usaintlouis.be