MAKALAH

LANGKAH-LANGKAH PENDOKUMENTASIAN RENCANAAN PROSES

KEPERAWATAN

Oleh:

BOBY PERWIRA

NIM.202304037

PROGRAM DIPLOMA STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN SUMATERA UTARA

 2024

Abstrak

Perawat membuat rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah dan

meningkatkan kesehatan pasien, Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan
persyaratan legal dalam setiap lingkungan pelayanan kesehatan, dimana dengan
banyaknya gugatan dan sorotan malpraktik agresif dalam masyarakat, semua aspek
rekam medis penting untuk pencatatan legal (Zaidin Ali, 2009 dalam Olfah, Y. dan
Ghofur, A., 2016). Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga
kesehatan akan memudahkan tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan
atau terapi kepada pasien. Selain itu juga sebagai sumber data pada bagian rekam
medis dalam pengolahan data yang kemudian akan menjadi informasi yang berguna
bagi pihak manajemen dalam menentukan langkah-langkah strategis untuk
pengembangan pelayanan kesehatanyang efekyif dan efisien.Standar praktek
keperawatan adalah pernyataan tentang apa yang dibutuhkan oleh registered nurse
untuk dijalankan sebagai professional keperawatan. Secara umum, standar ini
mencerminkan nilai profesi keperawatan dan memperjelas apa yang diharapkan
profesi keperawatan dari pada anggotanya.

Keywords : dokumentasi rencana proses keperawatan, asuhan keperawatan

LATAR BELAKANG

Perencanaan merupakan tahap selanjutnya setelah pengkajian dan

penentuan diagnosa keperawatan. Perencanaan juga merupakan petunjuk tertulis
yang menggambarkan secara tepat mengenai rencana tindakan yang dilakukan
terhadap pasien sesuai dengan tingkat kebutuhan berdasarkan diagnosa
keperawatan yang muncul. Untuk itu rencana tindakan yang baik tentunya harus
berdasarkan pada diagnosa keperawatan yang telah dirumuskan (Hartati, Handoyo,
Anis, 2010).
 Tahap perencanaan merupakan suatu proses penyusunan berbagai
intervensi keperawatan yang dibutuhkan untuk mencegah, menurunkan atau
mengurangi masalah-masalah klien. Dalam menentukan tahap perencanaan bagi
perawat diperlukan berbagai pengetahuan dan keterampilan diantaranya
pengetahuan tentang kekuatan dan kelemahan klien, nilai dan kepercayaan klien,
batasan praktek keperawatan, peran dari tenaga kesehatan lainnya, kemampuan
dalam memecahkan masalah, mengambil keputusan, menulis tujuan serta memilih
dan membuat strategi keperawatan yang aman dalam memenuhi tujuan, menulis
instruksi keperawatan serta kemampuan dalam melaksanakan kerja sama dengan
tingkat kesehatan lain.

Rencana tindakan keperawatan dibuat berdasarkan kebutuhan klien.

Pelaksanaan praktik keperawatan dilakukan sesuai dengan rencana yang telah
disepakati bersama antara klien dan keluarganya. Pelaksanaan praktik keperawatan
harus berpedoman pada standar profesi (Putra, A. 2010). Dalam memberikan
pelayanan, perawat memberikan asuhan keperawatan yang terangkum dalam satu
siklus yaitu proses keperawatan. Pelaksanaan asuhan keperawatan yang simultan
tersebut akan mendatangkan implikasi terhadap tingkat kepuasan klien. Salah satu
ciri profesionalisme adalah adanya cara kerja profesional setiap subyek yang ada di
dalamnya dan diantaranya didukung dengan dokumentasi yang akurat, jelas,
terpercaya dan sah secara hukum (RimbunLR, 2012).

METODE : Pengkajian dilakukan dengan mengumpulkan data dari ebook,

jurnal, dan karya tulis ilmiah lainnya. Adapun referensi akan dicantumkan dengan
jelas di daftar pustaka pada bagian akhir kajian

HASIL

Angelica at.al (2006) dengan judul Building An Innovation Electronic

Nursing Record Pilot Structure With Nursing Clinical Pathway yang menyatakan
bahwa dalam proses keperawatan yang terdiri dari 5 tahapan dibutuhkan perawat
dalam mengelola banyak data dan informasi
 sedangkan jumlah perawat yang ada tidak seimbang, hal ini membutuhkan
keterampilan agar cakap/mampu dalam menyusun perencanaan dan melakukan
proses yang efektif efisien dan benar.

PEMBAHASAN

Perencanaan keperawatan adalah suatu rangkaian kegiatan penentuan

langkah-langkah pemecahan masalah dan prioritasnya, perumusan tujuan, rencana
tindakan dan penilaian asuhan keperawatan pada pasien/klien berdasarkan analisis
data dan diagnosa keperawatan.

Tujuan dokumentasi perencanaan keperawatan keperawatan adalah:

1. Untuk mengidentifikasi fokus keperawatan kepada klien atau kelompok

2. Untuk membedakan tanggungjawab perawat dengan profesi kesehatan

lainnya

3. Untuk menyediakan suatu kriteria guna pengulangan dan evaluasi

Keperawatan

4. Untuk menyediakan kriteria klasifikasi klien

5. Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan.

Tahap-Tahap Perencanaan Keperawatan Dalam membuat rencana

keperawatan, ada beberapa hal yang perlu untuk diperhatikan sebagai berikut:

1. Menentukan Prioritas Masalah

2. Menentukan Tujuan dan Kriteria Hasil

3. Menentukan Rencana Tindakan

4. Dokumentasi

Tahap 1: Menentukan Prioritas Masalah. Prioritas masalah merupakan upaya

perawat untuk mengidentifikasi respons pasien terhadap masalah kesehatannya,
baik aktual maupun potensial. Untuk menetapkan prioritas masalah seringkali
digunakan hierarki kebutuhan dasar manusia. Pada kenyataannya perawat tidak
mampu menyelesaikan permasalahan pasien secara bersamaan, oleh karena itu
diperlukan upaya untuk memprioritaskan masalah. Prioritas diagnosa dibedakan
dengan diagnosa yang penting sebagai berikut:

• Prioritas diagnosa merupakan diagnosa keperawatan, jika tidak diatasi saat

ini akan berdampak buruk terhadap kondisi status fungsi kesehatan pasien.

• Diagnosa penting adalah diagnosa atau masalah kolaboratif dimana

intervensi dapat di tunda tanpa mempengaruhi status fungsi kesehatan pasien.

• Hierarki yang biasa dijadikan dasar untuk menetapkan prioritas masalah

adalah hirarki Maslow; kegawatan masalah kesehatan berupa ancaman
kesehatan maupun ancaman kehidupan; tingkat masalah berdasarkan aktual,
risiko, potensial dan sejahtera sampai sindrom; keinginan pasien.

Tahap 2: Menentukan Tujuan dan Kriteria Hasil (outcome).

Membuat tujuan berarti membuat standar atau ukuran yang digunakan untuk
melakukan evaluasi terhadap perkembangan pasien dan keterampilan dalam
merawat pasien. Tujuan keperawatan yang baik adalah pernyataan yang
menjelaskan suatu tindakan yang dapat diukur berdasarkan kemampuan dan
kewenangan perawat. Karena kriteria hasil diagnosa keperawatan mewakili status
kesehatan pasien yang dapat dicapai atau dipertahankan melalui rencana tindakan
keperawatan yang mandiri, sehingga dapat membedakan antara diagnosa
keperawatan dan masalah kolaboratif. Hasil dari diagnosa keperawatan tidak dapat
membantu mengevaluasi efektivitas intervensi keperawatan jika tindakan medis
juga diperlukan.

a. Tujuan Perawatan berdasarkan SMART yaitu:

1) S: Spesific(tidak memberikan makna ganda)

2) M: Measurable (dapat diukur, dilihat, didengar, diraba, dirasakan ataupun

dibantu)
 3) A: Achievable (secara realistis dapat dicapai)

4) R: Reasonable (dapat dipertanggung jawabkan secara ilmiah)

5) T: Time (punya batasan waktu yang sesuai dengan kondisi klien).

b. Kriteria Hasil Karakteristik kriteria hasil yang perlu mendapatkan perhatian

adalah:

1) Berhubungan dengan tujuan perawatan yang telah ditetapkan

2) Dapat dicapai

3) Spesifik, nyata dan dapat diukur

4) Menuliskan kata positif

5) Menentukan waktu

6) Menggunakan kata kerja

7) Hindari penggunaan kata-kata ‘normal, baik’, tetapi dituliskan hasil batas

ukuran yang ditetapkan atau sesuai.

Tahap 3: Rencana Tindakan Keperawatan (nursing order)

Rencana tindakan yang akan diberikan pada pasien ditulis secara spesifik, jelas dan
dapat di ukur. Rencana perawatan dibuat selaras dengan rencana medis, sehingga
saling melengkapi dalam meningkatkan status kesehatan pasien.Dalam
merumuskan rencana tindakan yang perlu diperhatikan adalah:

1. Rencana tindakan keperawatan merupakan desain spesifik intervensi yang

membantu klien mencapai kriteria hasil

2. Dokumentasi rencana tindakan yang telah diimplementasikan harus ditulis

dalam sebuah format agar dapat membantu perawat untuk memproses
informasi yang didapatkan selama tahap pengkaian dan diagnosa keperawatan

3. Perencanaan bersifat indivisual sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien

 4. Bekerjasama dengan pasien dalam merencanakan intervensi.

Menurut Perry & potter (2005), tujuan pendokumentasian yaitu sebagai alat
komunikasi tim kesehanan untuk menjelaskan perawatan klien termasuk perawatan
individual, edukasi klien dan penggunaan rujukan untuk rencana pemulangan
(Niken,P.S 2017).

Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap

kegiatan, yang meliputi pengumpulan data, analisis data, sistematika data dan
penentuan masalah. Adapula yang menambahkannya dengan kegiatan dokumentasi
data (meskipun setiap langkah dari proses keperawatan harus selalu
didokumentasikan juga). Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pengkajian
diantaranya adalah data yang dikumpulkan harus menyeluruh meliputi aspek
biopsikososial dan spiritual, menggunakan berbagai sumber yang ada relevansinya
dengan masalah klien dan menggunakan cara-cara pengumpulan data yang sesuai
dengan kebutuhan klien, dilakukan secara sistematis dan terus-menerus, dicatat
dalam catatan keperawatan secara sistematis dan terus-menerus, dikelompokkan
menurut kebutuhan biopsiko-sosial dan spiritual dan dianalisis dengan dukungan
pengetahuan yang relevan (Yeni, 2008).

Pendokumentasian yang tidak lengkap akan memberikan kerugian bagi

klien karena informasi penting terkait perawatan dan kondisi kesehatannya
terabaikan (Teytelman, 2002). Braaf, Manias dan Riley (2011) menjelaskan bahwa
pendokumentasian yang tidak efisien dan tidak efektif akibat dari kualitas dan
keakuratannya kurang memadai menyebabkan terjadinya kesalahan komunikasi
antar perawat maupun profesi lain. Menurut Komisi keselamatan perawatan dan
kualitas kesehatan Australia pada 2008 yang dirilis oleh Jefferies, Johnson, Nicholls
& Lad, (2012) mengidentifikasi 13% dari kesalahan manajemen klinis berasal dari
kesalahan dokumentasi (Siswanto, LM., dkk, 2013).

Langkah-langkah dokumentasi rencana tindakan keperawatan adalah

menetapkan tujuan, menentukan kriteria hasil, dan menentukan rencana tindakan
keperawatan. Kurang lengkapnya pencatatan pada format intervensi keperawatan
berhubungan dengan kurang lengkapnya penulisan diagnosis keperawatan. Ketidak
lengkapan penulisan intervensi keperawatan akan berdampak pada penetapan
implementasi keperawatan.
 PENUTUP

Dengan menggunakan tekhnologi komputer maka akan menghasilkan

kualitas pelayanan yang baik, berpusat pada pasien dan perawatan kesehatan yang
efisien. Selain itu dapat mempermudah pengambilan keputusan untuk melakukan
tindakan keperawatan tahap demi tahap. Salah satu sistem yang disusun adalah
dengan menyusun struktur pencatatan keperawatan dengan elektronik yang
terintegrasi dengan standar keperawatan internasional untuk mendukung kecakapan
dan keakuratan perencanaan keperawatan dalam clinical pathway process (Rimbun
LR, 2012). penggunaan teknologi yang digunakan untuk menambah dan merubah
data yang relevan ke dalam perencanaan keperawatan, implementasi, merupakan
pemberian tindakan yang nyata kepada pasien, evaluasi, digunakan untuk efisiensi
dan efektifitas keputusan, perencanaan dan pelaksanaan untuk meningkatkan
praktik keperawatan