Factores de Riesgo y Prevención de La Neumonía Adquirida en El Hospital y Asociada A Ventilación Mecánica en Adultos

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Factores de riesgo y prevención de la neumonía adquirida en el
hospital y asociada a ventilación mecánica en adultos

Autor:Michael Klompas, MD, MPH Editor de
sección:Thomas M. File, Jr., MD Editor
adjunto:Milana Bogorodskaya, MD
Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestraproceso de revisión por paresEsta completo.
Revisión de la literatura actualizada a través de:Febrero de 2023. |Este tema se actualizó por última vez:24 de enero de 2023.
INTRODUCCIÓN
La neumonía adquirida en el hospital (o nosocomial) (HAP) y la neumonía asociada a la ventilación mecánica (VAP)
son causas importantes de morbilidad y mortalidad a pesar de la mejora del tratamiento antimicrobiano, la
atención de apoyo y la prevención. Aquí se revisarán los factores de riesgo y la prevención de HAP y VAP.
La presentación clínica, el diagnóstico, la epidemiología, la patogénesis, la microbiología y el tratamiento de

HAP y VAP se analizan por separado. (Ver"Presentación clínica y evaluación diagnóstica de la neumonía
asociada a ventilación mecánica"y"Epidemiología, patogénesis, microbiología y diagnóstico de la neumonía
adquirida en el hospital y asociada a ventilación mecánica en adultos"y"Tratamiento de la neumonía
nosocomial y asociada a ventilación mecánica en adultos".)
DEFINICIONES
Tipos de neumonía—La neumonía frecuentemente se clasifica según el sitio de adquisición (

tabla 1).
● Neumonía adquirida en el hospital (o nosocomial) (HAP)Es una neumonía que ocurre 48 horas
o más después del ingreso y no parecía estar incubando en el momento del ingreso.
La HAP incluye tanto la neumonía asociada al ventilador (VAP) como la neumonía no asociada al
ventilador (NV-HAP).
https://www.uptodate.com/contents/6995/print 1/23
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● Neumonía asociada a ventilador (NAV)es un tipo de HAP que se desarrolla en un paciente que ha
estado intubado durante≥48 horas o dentro de las 48 horas siguientes a la extubación.
La categoría de neumonía asociada a la atención sanitaria (HCAP) se incluyó en las directrices de 2005 de la
Sociedad Torácica Americana/Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (ATS/IDSA) y se refería a la
neumonía adquirida en centros de atención sanitaria como residencias de ancianos, centros de hemodiálisis y
clínicas ambulatorias. , o una hospitalización en los últimos tres meses [1]. Esta categoría se utilizó para identificar
a los pacientes en riesgo de infección con patógenos multirresistentes (MDR) dependiendo de los factores de
riesgo específicos de cada paciente y la gravedad de la enfermedad. Sin embargo, esta categorización puede
haber sido demasiado sensible y haber llevado a un mayor uso inadecuado de antibióticos de amplio espectro.
Aunque los pacientes con contacto reciente con centros de atención médica tienen un mayor riesgo de infección
por patógenos MDR, este riesgo es pequeño para la mayoría de los pacientes y la incidencia general es baja.2-8].
Por lo tanto, la categoría HCAP no se incluyó intencionalmente en las pautas ATS/IDSA de 2016. Por razones
similares, las directrices europeas y latinoamericanas combinadas de 2017 sobre el tratamiento de HAP y VAP no
clasificaron a HCAP como un tipo distinto de neumonía.9].
Resistencia antimicrobiana—Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos y el
Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfermedades han desarrollado una terminología estándar para
los bacilos gramnegativos resistentes a los antimicrobianos, que son causas importantes de HAP y VAP.10]:
● MDR se refiere a la no susceptibilidad adquirida a al menos un agente de tres clases de
antimicrobianos diferentes.
● Ampliamente resistente a los medicamentos se refiere a la falta de susceptibilidad a al menos un agente en todas las clases de
antimicrobianos excepto dos.
● La resistencia a los fármacos se refiere a la falta de susceptibilidad a todos los agentes antimicrobianos que pueden usarse para el
tratamiento.
El conocimiento de los patrones de resistencia locales es fundamental para tomar decisiones con respecto a la terapia
empírica para HAP y VAP.11]. Todos los hospitales deben crear y difundir periódicamente un antibiograma local,
idealmente uno que sea específico de las diferentes unidades del hospital (aunque un pequeño número de casos por
unidad puede impedirlo) [12].
FACTORES DE RIESGO
El factor de riesgo más importante para la HAP es la intubación. Otros factores de riesgo, que han surgido
de análisis multivariados, incluyen [13-27]:
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● Edad avanzada [19,28]
● Enfermedad pulmonar crónica [dieciséis]
● Conciencia deprimida [29]

● Aspiración [dieciséis]
● Cirugía de tórax o abdomen superior [16,23,29]

● Agentes que aumentan el pH gástrico (H2bloqueadores, antiácidos, inhibidores de la bomba de protones [IBP]) (ver
'Papel del pH gástrico'abajo)

● Exposición previa a antibióticos, especialmente de amplio espectro [30,31]
● Reintubación o intubación prolongada [17,18,23,30,32,33]

● Ventilación mecánica para el síndrome de dificultad respiratoria aguda [21,34]
● Cambios frecuentes del circuito del ventilador (ver"El circuito del ventilador")
● Exposición total a opioides [35]
● Traumatismo múltiple [30,32]
● Parálisis [32]
● Número de colocaciones de catéteres venosos centrales y cirugías [33]
● Uso de relajantes musculares o glucocorticoides [33]
● La presencia de un monitor de presión intracraneal [13]

● Desnutrición, insuficiencia renal crónica, anemia, índice de comorbilidad de Charlson,
hospitalización previa [29]
Papel del pH gástrico—Varios estudios han observado una mayor incidencia de HAP cuando se aumenta el pH
gástrico con el uso de H2bloqueadores, antiácidos o IBP [36-39]. Evitamos agentes que elevan el pH gástrico en
pacientes que no tienen un alto riesgo de desarrollar una úlcera por estrés o gastritis por estrés.
Algunos metanálisis han encontrado tasas reducidas de neumonía en pacientes críticamente enfermos que utilizan
sucralfatopara la profilaxis de úlceras por estrés en comparación con H2bloqueadores e IBP [37,40]. En un metaanálisis
de 21 ensayos aleatorios, por ejemplo, la incidencia de neumonía fue menor en pacientes críticamente enfermos que
recibieron sucralfato en comparación con aquellos que recibieron H2bloqueadores (riesgo relativo [RR] 0,84; IC del 95 %:
0,72 a 0,98) [40]. No se detectaron diferencias en el riesgo de hemorragia. Se observaron hallazgos similares en un
metanálisis en red de 57 ensayos que evaluaron a 7293 pacientes críticamente enfermos que recibieron profilaxis de
úlceras por estrés.37]. Ambos H2Los bloqueadores e IBP se asociaron con un mayor riesgo de neumonía en comparación
con el sucralfato (odds ratio [OR] 1,30, IC 95 % 1,08-1,58 y OR 1,65, IC 95 % 1,20-2,27, respectivamente). Otros
metanálisis, sin embargo, no han informado una asociación entre la profilaxis de las úlceras por estrés y la HAP,
particularmente cuando se restringe el análisis a ensayos aleatorios con bajo riesgo de sesgo.38].
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De manera similar, un gran ensayo aleatorio de IBP versus placebo no informó ningún impacto sobre la HAP.41]. En este
estudio, 3298 pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI) fueron asignados al azar a recibir tratamiento diario.
pantoprazolversus placebo. No hubo diferencias entre los grupos en la mortalidad a los 90 días ni en el resultado
compuesto de hemorragia gastrointestinal, neumonía,Clostridioides difficileinfección o isquemia miocárdica.
Específicamente, las tasas de neumonía fueron idénticas entre los grupos.
PREVENCIÓN
Edición actualizada de la Sociedad de Epidemiología de la Atención Médica de América (SHEA) y la Sociedad de
Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) recomendaciones de prácticapara reducir el riesgo de VAP y NV-HAP [42
]. Las prácticas esenciales recomendadas por SHEA/IDSA para prevenir VAP y NV-HAP en todos los hospitales de
cuidados intensivos incluyen evitar la intubación y prevenir la reintubación cuando sea posible (p. ej., usar
ventilación no invasiva u oxígeno de alto flujo mediante cánula nasal), minimizar la sedación a través de la uso de
protocolos sedantes, implementar protocolos de liberación del ventilador, mantener y mejorar el
acondicionamiento físico, elevar la cabecera de la cama, brindar cuidado bucal con cepillado de dientes pero sin
clorhexidinay cambiar los circuitos del ventilador sólo si están visiblemente sucios o no funcionan correctamente.
Aunque la evidencia que respalda el uso de paquetes es mixta, combinar un conjunto básico de medidas de
prevención en un paquete puede ser una forma práctica de mejorar la atención [43-50]. (Ver'Paquetes de
prevención'abajo.)
La siguiente discusión revisará algunas de las modalidades que se han evaluado para prevenir la VAP.
El enfoque de la ventilación mecánica, la ventilación no invasiva, el mantenimiento del circuito del
ventilador y la sedación se analizan por separado. (Ver"Descripción general del inicio de la ventilación
mecánica invasiva en adultos en la unidad de cuidados intensivos"y"Complicaciones del tubo
endotraqueal tras su colocación inicial: Prevención y manejo en pacientes adultos de la unidad de
cuidados intensivos", sección de 'Aspiración y cuidado bucal'y"El circuito del ventilador"y
"Medicamentos sedantes-analgésicos en adultos críticos: selección, inicio, mantenimiento y retirada".)
Las cuestiones generales relacionadas con la prevención de infecciones en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y el
control de infecciones se analizan por separado. (Ver"Infecciones nosocomiales en la unidad de cuidados intensivos:
Epidemiología y prevención"y"Prevención de infecciones: precauciones para prevenir la transmisión de infecciones".)
Previniendo la aspiración—La aspiración es un importante mecanismo predisponente tanto para HAP como para VAP.
Elevar la cabecera de la cama, minimizar la sedación, drenar las secreciones subglóticas en pacientes ventilados,
mantener la presión del manguito del tubo endotraqueal en las vías respiratorias (20 a 30 cm H2O), y la aplicación de
presión positiva al final de la espiración son medidas que se han propuesto para minimizar
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aspiración [51,52]. (Ver"Complicaciones del tubo endotraqueal después de la colocación inicial: prevención y
tratamiento en pacientes adultos de la unidad de cuidados intensivos", sección sobre 'Mantener la presión óptima
del manguito'y"Presión positiva al final de la espiración (PEEP)".)
Posicionamiento del paciente—La posición supina parece predisponer a la aspiración y al desarrollo de HAP,
particularmente en pacientes que reciben nutrición enteral.50]. Por lo tanto, la cabecera de la cama debe estar
elevada entre 30 y 45° [43]. En un metanálisis de ocho ensayos aleatorios que evaluaron a más de 750 adultos con
ventilación mecánica, la posición semireclinada (≥30 a 60°) pareció reducir las tasas de NAV clínicamente
sospechada en comparación con la posición supina, pero no mostró impacto en la duración de la ventilación
mecánica, la duración de la estancia en la UCI o la mortalidad.53]. Un ensayo aleatorizado evaluó el impacto de
colocar a los pacientes en posición de Trendelenburg lateral para drenar preferentemente las secreciones orales
lejos de los pulmones.54]. Las tasas de VAP fueron más bajas en los pacientes asignados al azar a la posición de
Trendelenburg lateral en comparación con la posición semiinclinada (riesgo relativo [RR] 0,13; IC del 95 %: 0,02 a
1,03), pero el ensayo se interrumpió antes de tiempo debido al aumento de los eventos adversos (p. ej.,
desaturación transitoria de oxígeno). e inestabilidad hemodinámica) entre los pacientes colocados en
Trendelenburg lateral. Si bien no se ha demostrado ningún efecto de la posición sobre la duración de la ventilación
mecánica o la mortalidad, parece prudente colocar preferentemente a los pacientes intubados en posición
semireclinada a menos que esté contraindicado.48,55].
Drenaje subglótico—El drenaje de las secreciones subglóticas que se acumulan por encima del manguito del tubo
endotraqueal puede disminuir el riesgo de aspiración de secreciones alrededor del manguito y, por tanto, disminuir la
incidencia de NAV. Se han desarrollado tubos endotraqueales especialmente diseñados para proporcionar una
aspiración continua o intermitente de secreciones subglóticas. Figura 1) [56-58]. Sin embargo,

estos dispositivos cuestan más que los tubos endotraqueales estándar y no están ampliamente disponibles.
Cuando estén disponibles, deben usarse en pacientes que se espera que requieran >48 o 72 horas de ventilación
mecánica.43]. En un metanálisis de 20 ensayos aleatorios que evaluaron a 3684 pacientes, el drenaje de
secreciones subglóticas redujo el riesgo de NAV del 23 al 14 por ciento (RR 0,56; IC del 95 %: 0,48 a 0,63).
[59]. Los autores inicialmente informaron una disminución significativa en la mortalidad, pero posteriormente publicaron
una corrección que no indicó ningún cambio en la mortalidad.60]. No hubo diferencias significativas en la duración de la
ventilación mecánica ni en la duración de la estancia en la UCI.
Monitoreo del volumen gástrico—Durante mucho tiempo ha sido una práctica clínica estándar monitorear el
volumen residual gástrico de los pacientes a intervalos regulares y/o antes de aumentar la velocidad de infusión de la
alimentación por sonda gástrica, con la esperanza de minimizar el riesgo de acumulación no reconocida de líquido
gástrico y vómitos que provoquen neumonía. Sin embargo, varios estudios han demostrado que la medición de los
residuos gástricos se correlaciona mal con el riesgo de aspiración y se asocia con una disminución en el aporte de
calorías.61-63]. Además, un ensayo aleatorio ha demostrado que la tasa de
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La VAP no fue mayor en pacientes que no se sometieron a control de residuos gástricos.64]. Con base en estos
hallazgos, no verificamos de manera rutinaria los volúmenes residuales gástricos en pacientes asintomáticos que
reciben alimentación por sonda. Esto se analiza con mayor detalle por separado. (Ver“Apoyo nutricional en el
paciente crítico: Nutrición enteral”, apartado de 'Seguimiento'.)
Descontaminación de la orofaringe y el tracto digestivo.—La descontaminación de la orofaringe y/o

el tracto digestivo puede reducir la incidencia de neumonía en pacientes críticamente enfermos al
disminuir la colonización del tracto respiratorio superior. Los posibles métodos utilizados incluyen
antisépticos (p. ej.,clorhexidina) en la orofaringe, descontaminación selectiva del tracto orofaríngeo
(SOD) con antibióticos no absorbibles aplicados en la orofaringe, y descontaminación selectiva del tracto
digestivo (SDD) con antibióticos no absorbibles aplicados en la orofaringe y administrados por vía oral,
con o sin antibióticos intravenosos.
clorhexidina—Las guías SHEA/IDSA recomiendan el cuidado bucal diario con cepillado dental pero
sinclorhexidinadebido a la falta de evidencia clara de que la clorhexidina reduzca las infecciones
pulmonares y el posible aumento de la mortalidad [42].
clorhexidinaSu uso es controvertido debido a su eficacia incierta y su posible asociación con un

aumento de la mortalidad.48,65-69]. Varios metanálisis de ensayos aleatorios han informado una
asociación entre la clorhexidina y tasas más bajas de NAV.65-67,69,70]. Un metanálisis informó que el
cuidado bucal con clorhexidina se asoció con un RR para VAP de 0,67 (IC 95 %: 0,47-0,97) según la
revisión de 13 ensayos aleatorios que incluyeron >1200 pacientes.70]. Sin embargo, este hallazgo
debe interpretarse con cautela porque los criterios de diagnóstico utilizados para la VAP fueron
subjetivos e inespecíficos, y en el análisis se incluyeron múltiples ensayos abiertos, lo que introduce
riesgo de sesgo.
Otro metanálisis de 16 ensayos que evaluaron a 3.630 pacientes en estado crítico mostró una fuerte tendencia hacia una
disminución de las tasas de VAP entre los ensayos abiertos (RR 0,61; IC del 95 %: 0,35 a 1,04), pero un efecto mucho más
débil entre los ensayos ciegos (RR 0,88; IC del 95 %: IC 0,66-1,16) [69]. Ninguno de los metanálisis ha encontrado
diferencias entreclorhexidinaversus placebo en la duración de la ventilación mecánica, la duración de la estancia en la
UCI o la duración de la estancia hospitalaria.
Un aumento de la mortalidad conclorhexidinaEl uso se detectó en un único metanálisis de 11 ensayos que

evaluaron a 2618 pacientes de la UCI en comparación con placebo (28,5 versus 24,5 por ciento; odds ratio
[OR] 1,25, IC 95 % 1,05-1,50) [67]. En una revisión retrospectiva posterior de 5539 pacientes ventilados
mecánicamente, la clorhexidina se asoció con un mayor riesgo de mortalidad en el respirador (índice de
riesgo [HR] 1,63, IC 95% 1,15-2,31) [48]. Otros estudios observacionales han planteado la misma preocupación
[71]. El mecanismo por el cual la clorhexidina podría aumentar
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la mortalidad no está clara. Una hipótesis es que la aspiración de clorhexidina puede precipitar el síndrome de
dificultad respiratoria aguda en una pequeña fracción de pacientes.
Un ensayo aleatorio grupal declorhexidinaLa desadopción versus la atención habitual realizada entre 3260 pacientes en
seis UCI en Canadá informó que la interrupción de la clorhexidina no tuvo ningún impacto en las complicaciones
asociadas al ventilador relacionadas con la infección (un indicador aproximado de VAP, 4,8 frente a 2,5 por ciento, OR
1,06, IC del 95 %: 0,44-2,57). ), tiempo hasta la extubación (mediana 2 días versus 2 días, OR 1,03; IC del 95 %: 0,83-
1,23), o mortalidad en la UCI (23,5 versus 21,2 por ciento, OR 1,13, IC del 95 %: 0,82-1,54) [72]. Sin embargo, las
puntuaciones de salud bucal fueron mejores entre los pacientes asignados al azar a la desadopción de clorhexidina.
La eliminación de la clorhexidina estuvo acompañada de un paquete de cuidado bucal multicomponente que incluía
evaluación bucal y cepillado de dientes dos veces al día, humectación de la boca y de los labios con eliminación
adicional de secreciones cada cuatro horas.
Descontaminación selectiva del tracto digestivo.—La descontaminación selectiva del tracto

digestivo (SDD) se refiere al uso de antibióticos no absorbibles aplicados en la orofaringe y
administrados por vía oral, con o sin cuatro días de antibióticos intravenosos. Ejemplos de
antimicrobianos incluidos en regímenes orales y gástricos incluyencolistina,tobramicina, ynistatina. El
agente intravenoso suele ser una cefalosporina de tercera generación o una quinolona.
Los metanálisis han demostrado que SDD reduce el riesgo de VAP y HAP [73-76], particularmente cuando el régimen
SDD incluye un componente intravenoso [77]. Tanto SOD como SDD han demostrado beneficios en la mortalidad en
ensayos de pacientes de UCI realizados principalmente en regiones con bajas tasas de resistencia a los antimicrobianos
iniciales.78,79]. Se ha cuestionado la aplicabilidad de los estudios que muestran beneficios en otros entornos, ya que en
las instituciones incluidas en los ensayos clave se presentaron tasas muy bajas de resistencia a los antibióticos.80,81].
En un ensayo aleatorizado multicéntrico realizado en UCI europeas con altas tasas iniciales de resistencia a los
antimicrobianos, no se detectaron diferencias en la mortalidad a los 28 días con SOD, SDD o 1%. clorhexidina
cuidado bucal en comparación con la práctica estándar [82]. Debido a que la práctica estándar incluía el cuidado
bucal con 0,12 o 0,20% en la mayoría de los centros, no se pudo determinar a partir de este ensayo el efecto de la
clorhexidina versus placebo sobre la mortalidad. No se informó el efecto de estas intervenciones sobre la VAP. Es
de destacar que el régimen SDD en este ensayo no incluyó un componente intravenoso.
Debido al potencial de promover la resistencia a los antimicrobianos con el uso generalizado de SDD, la práctica
no se ha adoptado de forma rutinaria en América del Norte.1,43,81,83,84]; las pautas de la Sociedad de
Epidemiología de la Atención Médica de América y las pautas combinadas de HAP y VAP europeas y
latinoamericanas recomiendan contra el SDD [9,42] en entornos con altas tasas iniciales de utilización de
antimicrobianos y resistencia a los antimicrobianos.
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Los detalles adicionales sobre SDD se analizan por separado. (Ver“Infecciones nosocomiales en la unidad de
cuidados intensivos: Epidemiología y prevención”, apartado de ‘Descontaminación digestiva y orofaríngea’.)
Probióticos—Los probióticos se definen como microorganismos vivos de origen humano que son capaces de
tolerar el ambiente gastrointestinal hostil de manera que persisten en el tracto alimentario inferior para conferir
un beneficio para la salud del huésped.85,86]. Los resultados disponibles no proporcionan evidencia suficiente
para sacar conclusiones sobre la eficacia o seguridad de los probióticos para la prevención de la NAV. Por tanto, no
utilizamos probióticos para la prevención de NAV.
En un metanálisis de 13 ensayos aleatorios que compararon un probiótico (p. ej.,lactobacilospp) con un

control, el uso de probióticos se asoció con una incidencia reducida de NAV (OR 0,62, IC 95 % 0,45-0,85) [87].
Sin embargo, cuando el metanálisis se limitó a los seis ensayos doble ciego, la reducción en la incidencia de
NAV no alcanzó significación estadística. Un ensayo controlado aleatorio multicéntrico posterior de 2650
pacientes en la UCI aleatorizó a los pacientes paraLactobacillus rhamnosusprobiótico dos veces al día versus
placebo y encontraron una incidencia similar de NAV en ambos grupos (21,9 versus 21,3 por ciento) [88]. Doce
pacientes en el grupo de probióticos con eventos adversos recibieron el probióticolactobaciloCepa aislada de
un sitio corporal estéril. Un metaanálisis actualizado que incluyó este ensayo y se centró en estudios con bajo
riesgo de sesgo tampoco informó ninguna asociación entre los probióticos y VAP, HAP o duración de la
estancia hospitalaria.89].
Tubo endotraqueal recubierto de plata—No utilizamos tubos endotraqueales (TET) recubiertos de plata. Los TET
recubiertos de plata pueden reducir la incidencia de NAV, pero no tienen un impacto claro sobre otros resultados
importantes.90,91]. Esto quedó ilustrado en un ensayo aleatorizado simple ciego (NASCENT) en el que se comparó
un TET recubierto de plata con un TET no recubierto en 2003 pacientes que requerían ventilación mecánica.90].
Entre los pacientes intubados durante más de 24 horas, la tasa de NAV confirmada microbiológicamente fue
significativamente menor con el TET recubierto de plata (4,8 frente a 7,5 por ciento). El TET recubierto de plata
también se asoció con un retraso significativo en la aparición de NAV. Sin embargo, no hubo diferencias entre los
grupos en la duración de la intubación, la estancia en la UCI o la estancia hospitalaria; mortalidad; o la frecuencia o
gravedad de los eventos adversos.
Paquetes de prevención—Los paquetes de prevención de NAV implican la implementación integrada de una

combinación de medidas destinadas a reducir la incidencia de NAV entre los pacientes en riesgo. Se plantea la
hipótesis de que agrupar múltiples medidas proporciona protección sinérgica contra HAP o VAP. Los componentes
típicos del paquete incluyen programas educativos, medidas técnicas, vigilancia y retroalimentación [92].
Desarrollar paquetes de prevención de VAP es una forma práctica de mejorar la atención. Sin embargo, no hay
consenso sobre qué procesos de atención incluir en los paquetes [43,93].
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Evaluar con precisión el impacto de los paquetes de VAP es un desafío debido a la subjetividad y la falta de
especificidad de los criterios de diagnóstico de VAP. Por ejemplo, es difícil determinar si las disminuciones
observadas en la incidencia de NAV representan disminuciones reales o una aplicación más estricta de criterios
subjetivos. Esto es especialmente preocupante porque los hospitales y los defensores de la mejora de la calidad
tienen interés en poder informar tasas de VAP más bajas, y las implementaciones de paquetes, por naturaleza, se
implementan de forma abierta.
Ejemplos de estudios que evaluaron paquetes de prevención de VAP incluyen los siguientes:
● En un estudio de vigilancia prospectivo realizado en 181 UCI españolas (el proyecto Pneumonía Cero), la
incidencia de NAV disminuyó de 9,8 a 4,3 episodios por 1.000 días de ventilador con la institución de un
paquete de prevención que incluía siete medidas obligatorias que incluían educación y formación en el manejo
de las vías respiratorias, medidas estrictas de control manual. higiene antes del manejo de las vías
respiratorias, control y mantenimiento de la presión del manguito, cuidado bucal conclorhexidina, posición
semireclinada, protocolos para minimizar la sedación y evitar cambios electivos de circuitos de ventiladores,
humidificadores y tubos endotraqueales.94].
● En otro estudio de cohorte, la incidencia de NAV disminuyó de 23 a 13 episodios por 1000 días de
ventilador con la institución de un paquete que incluía higiene de manos, cumplimiento de guantes y
batas, elevación de la cabecera de la cama, cuidado bucal conclorhexidina, manteniendo una presión del
manguito del tubo endotraqueal >20 cm H20, sondas de alimentación orogástricas en lugar de
nasogástricas, evitando la sobredistensión gástrica y eliminando la succión traqueal no esencial.92].
● En un estudio de cohorte multicéntrico, la incidencia de NAV disminuyó de 5,5 a 0 casos por 1.000
días de ventilación en 110 UCI con la institución de un paquete que incluía posición semiinclinada,
minimización de la sedación, evaluaciones diarias para extubación, profilaxis de úlceras por estrés y
profilaxis de trombosis venosa profunda.95].
Un estudio de cohorte retrospectivo buscó determinar qué componentes de los paquetes de prevención de
VAP son eficaces.48]. En la evaluación de 5539 pacientes con ventilación mecánica, se encontró que las
siguientes intervenciones eran beneficiosas: posición semiinclinada, interrupciones de la sedación, pruebas
de respiración espontánea y profilaxis de la trombosis venosa profunda. Por el contrario, la profilaxis de las
úlceras por estrés se asoció con un mayor riesgo de NAV (HR 7,69; IC 95 %: 1,44-41,1) y la profilaxis oral
clorhexidinase asoció con una mayor mortalidad (HR 1,63, IC 95% 1,15-
2.31). Si bien esta última asociación es preocupante, no está claro si la clorhexidina es un factor
causal. (Ver'Descontaminación de la orofaringe y el tracto digestivo'arriba.)
Un metanálisis de 13 estudios observacionales que evaluaron el efecto de los paquetes de VAP sobre la mortalidad informó
una disminución del 10 por ciento en la mortalidad después de la implementación del paquete (OR 0,90, IC del 95%).
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0,84-0,97) [96]. Sin embargo, estos resultados deben interpretarse con cautela debido a la naturaleza
observacional de los estudios incluidos, las variaciones en los componentes del paquete y la falta de correlación
entre las tasas de cumplimiento del paquete y la mortalidad.
ENLACES DE DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a directrices patrocinadas por la sociedad y los gobiernos de países y regiones seleccionados de todo el
mundo se proporcionan por separado. (Ver"Vínculos de las directrices de la sociedad: neumonía adquirida en
hospitales y neumonía asociada a ventilador en adultos".)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
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● Tema básico (ver"Educación del paciente: neumonía adquirida en el hospital (conceptos básicos)")
RESUMEN
● Definiciones–Se han definido los siguientes tipos de neumonía nosocomial:
• La neumonía adquirida en el hospital (HAP, por sus siglas en inglés) es la neumonía que ocurre 48 horas o
más después del ingreso y no parecía estar incubando en el momento del ingreso.
• La neumonía asociada al ventilador (NAV) es un tipo de HAP que se desarrolla≥48 horas después de la
intubación endotraqueal. (Ver'Tipos de neumonía'arriba.)
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● Factores de riesgo–El factor de riesgo más importante de HAP es la intubación para ventilación
mecánica; Otros factores de riesgo incluyen edad avanzada, enfermedad pulmonar crónica,
conciencia deprimida y aspiración, entre otros. (Ver'Factores de riesgo'arriba.)
● Prácticas de prevención–Las prácticas que se recomiendan para prevenir la NAV incluyen evitar la
intubación cuando sea posible, minimizar la sedación, instituir protocolos de liberación del ventilador,
mantener y mejorar el acondicionamiento físico, brindar cuidado bucal regular con cepillado de dientes,
elevar la cabecera de la cama y cambiar los circuitos del ventilador solo cuando estén visiblemente sucios o
sucios. dañado. Aunque la evidencia que respalda los paquetes de prevención de NAV es heterogénea,
combinar un conjunto básico de medidas de prevención en un paquete es una forma práctica de mejorar la
atención. (Ver'Prevención'arriba.)
RECONOCIMIENTO
UpToDate agradece a John G Bartlett, MD (fallecido), quien contribuyó en versiones anteriores de

este tema y fue editor en jefe fundador de UpToDate in Infectious Diseases.
El uso de UpToDate está sujeto a lasCondiciones de uso.
REFERENCIAS
1.Sociedad Torácica Estadounidense, Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas. Directrices

para el tratamiento de adultos con neumonía adquirida en el hospital, asociada a ventiladores y
asociada a la atención sanitaria. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388.
2.Kollef MH. Neumonía asociada a la atención sanitaria: percepción versus realidad. Clin Infect Dis
2009; 49:1875.
3.Murri R, De Pascale G. El desafío de identificar la neumonía por organismos resistentes en el

departamento de emergencias: ¿todavía navegando por el canal de Erie? Clin Infect Dis 2012; 54:199.
4.Ewig S, Welte T, Torres A. ¿Es la neumonía asociada a la atención sanitaria una entidad distinta que necesita un
tratamiento específico? Opinión actual Infect Dis 2012; 25:166.
5.Chalmers JD, Taylor JK, Singanayagam A, et al. Epidemiología, terapia con antibióticos y resultados clínicos en la
neumonía asociada a la atención médica: un estudio de cohorte en el Reino Unido. Clin Infect Dis 2011; 53:107.
6.Yap V, Datta D, Metersky ML. ¿Es la definición actual de neumonía asociada a la atención sanitaria la mejor
manera de definir el riesgo de infección por patógenos resistentes a los antibióticos? Infect Dis Clin North
Am 2013; 27:1.
30/03/23, 00:55 6995
7.Ma HM, Wah JL, Woo J. ¿Debería tratarse la neumonía adquirida en residencias de ancianos como
neumonía nosocomial? J Am Med Dir Assoc 2012; 13:727.
8.Chalmers JD, Rother C, Salih W, Ewig S. La neumonía asociada a la atención sanitaria no identifica con
precisión patógenos potencialmente resistentes: una revisión sistemática y un metanálisis. Clin Infect
Dis 2014; 58:330.
9.Torres A, Niederman MS, Chastre J, et al. Directrices internacionales ERS/ESICM/ESCMID/ALAT para

el tratamiento de la neumonía adquirida en hospitales y la neumonía asociada a ventiladores:
Directrices para el tratamiento de la neumonía adquirida en hospitales (HAP)/neumonía asociada a
ventiladores (VAP) de la Sociedad Europea de Respiración (ERS) ), Sociedad Europea de Medicina
Intensiva (ESICM), Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas (ESCMID)
y Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT). Eur Respir J 2017; 50.
10.Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB, et al. Bacterias multirresistentes, ampliamente resistentes y
pandrogarresistentes: una propuesta de expertos internacionales para definiciones estándar
provisionales para la resistencia adquirida. Clin Microbiol Infect 2012; 18:268.
11.Beardsley JR, Williamson JC, Johnson JW, et al. Uso de datos microbiológicos locales para desarrollar
pautas específicas de la institución para el tratamiento de la neumonía adquirida en el hospital. Pecho
2006; 130:787.
12.Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Manejo de adultos con neumonía adquirida en el hospital y
asociada al ventilador: guías de práctica clínica de 2016 por parte de infecciosos
Sociedad de Enfermedades de América y Sociedad Torácica Estadounidense. Clin Infect Dis 2016;
63:e61.
13.Craven DE, Kunches LM, Kilinsky V, et al. Factores de riesgo de neumonía y letalidad en pacientes
que reciben ventilación mecánica continua. Am Rev Respir Dis 1986; 133:792.
14.Kollef MH. Prevención de la neumonía asociada al hospital y la neumonía asociada al

ventilador. Crit Care Med 2004; 32:1396.
15.Bornstain C, Azoulay E, De Lassence A, et al. La sedación, el sucralfato y el uso de antibióticos son medios
potenciales de protección contra la neumonía asociada a la ventilación de aparición temprana. Clin Infect
Dis 2004; 38:1401.
dieciséis.Celis R, Torres A, Gatell JM, et al. Neumonía nosocomial. Un análisis multivariado de riesgo y
pronóstico. Pecho 1988; 93:318.
17.Kollef MH, Von Harz B, Prentice D, et al. El transporte de pacientes desde cuidados intensivos aumenta el
riesgo de desarrollar neumonía asociada al ventilador. Pecho 1997; 112:765.
30/03/23, 00:55 6995
18.Torres A, Gatell JM, Aznar E, et al. La reintubación aumenta el riesgo de neumonía nosocomial
en pacientes que necesitan ventilación mecánica. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:137.
19.Kollef MH. Neumonía asociada a ventilador. Un análisis multivariado. JAMA 1993; 270:1965.
20.Kollef MH, Vlasnik J, Sharpless L, et al. Cambio programado de clases de antibióticos: una estrategia para
disminuir la incidencia de neumonía asociada a ventilador. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:1040.
21.Chastre J, Trouillet JL, Vuagnat A, et al. Neumonía nosocomial en pacientes con síndrome de
dificultad respiratoria aguda. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1165.
22.Coffin SE, Klompas M, Classen D, et al. Estrategias para prevenir la neumonía asociada a ventiladores en
hospitales de cuidados intensivos. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29 Suplemento 1: S31.
23.Hortal J, Giannella M, Pérez MJ, et al. Incidencia y factores de riesgo de neumonía asociada a ventilador después
de una cirugía cardíaca mayor. Medicina de Cuidados Intensivos 2009; 35:1518.
24.Lukasewicz Ferreira SA, Hubner Dalmora C, Anziliero F, et al. Factores que predicen la
neumonía adquirida en el hospital sin ventilación: revisión sistemática y metanálisis. J Hosp
Infectar 2022; 119:64.
25.Bergin SP, Coles A, Calvert SB, et al. PROFÉTICO: Identificación prospectiva de neumonía en
pacientes hospitalizados en UCI. Cofre 2020; 158:2370.
26.Dananché C, Vanhems P, Machut A, et al. Tendencias de la incidencia y los factores de riesgo de la neumonía
asociada al ventilador en pacientes de edad avanzada ingresados en UCI francesas entre 2007 y 2014. Crit
Care Med 2018; 46:869.
27.van der Kooi TII, Boshuizen H, Wille JC, et al. Uso de métodos flexibles para determinar los factores
de riesgo de neumonía asociada a ventiladores en los Países Bajos. PLoS One 2019; 14:e0218372.
28.Tejerina E, Frutos-Vivar F, Restrepo MI, et al. Incidencia, factores de riesgo y resultado de la

neumonía asociada a ventilador. J Cuidado crítico 2006; 21:56.
29.Sopena N, Heras E, Casas I, et al. Factores de riesgo de neumonía adquirida en el hospital fuera de la unidad de
cuidados intensivos: un estudio de casos y controles. Am J Infect Control 2014; 42:38.
30.Ranjan N, Chaudhary U, Chaudhry D, Ranjan KP. Neumonía asociada a ventilador en una unidad de
cuidados intensivos de tercer nivel: análisis de incidencia, factores de riesgo y mortalidad. Indian J Crit
Care Med 2014; 18:200.
31.Charles MP, Kali A, Easow JM, et al. Neumonía asociada a ventilador. Australas Med J 2014;
7:334.
30/03/23, 00:55 6995
32.Wałaszek M, Kosiarska A, Gniadek A, et al. Los factores de riesgo de neumonía adquirida en el hospital en la
Unidad de Cuidados Intensivos. Przegl Epidemiol 2016; 70:15.
33.Nakaviroj S, Cherdrungsi R, Chaiwat O. Incidencia y factores de riesgo de neumonía asociada a ventilador en la
unidad de cuidados intensivos quirúrgicos del Hospital Siriraj. J Med Assoc Tailandés 2014; 97 Suplemento 1: S61.
34.Markowicz P, Wolff M, Djedaïni K, et al. Estudio prospectivo multicéntrico de neumonía asociada a

ventilador durante el síndrome de dificultad respiratoria aguda. Incidencia, pronóstico y factores de
riesgo. Grupo de estudio SDRA. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1942.
35.Lewis SC, Li L, Murphy MV, et al. Factores de riesgo de eventos asociados al ventilador: un análisis multivariable de
casos y controles. Cuidado Crítico Med 2014; 42:1839.
36.Huang HB, Jiang W, Wang CY, et al. Profilaxis de úlceras por estrés en pacientes de unidades de cuidados
intensivos que reciben nutrición enteral: una revisión sistemática y un metanálisis. Cuidados críticos 2018; 22:20.
37.Alhazzani W, Alshamsi F, Belley-Cote E, et al. Eficacia y seguridad de la profilaxis de las úlceras por estrés en
pacientes críticos: un metanálisis en red de ensayos aleatorios. Medicina de Cuidados Intensivos 2018; 44:1.
38.Barbateskovic M, Marker S, Granholm A, et al. Profilaxis de úlceras por estrés con inhibidores de la bomba de
protones o antagonistas del receptor de histamina-2 en pacientes adultos en cuidados intensivos: una revisión
sistemática con metanálisis y análisis secuencial de ensayos. Medicina de Cuidados Intensivos 2019; 45:143.
39.Sasabuchi Y, Matsui H, Lefor AK, et al. Riesgos y beneficios de la profilaxis de las úlceras de estrés en
pacientes con sepsis grave. Cuidado Crítico Med 2016; 44:e464.
40.Alquraini M, Alshamsi F, Møller MH, et al. Sucralfato versus antagonistas del receptor de histamina 2 para la
profilaxis de úlceras por estrés en pacientes adultos en estado crítico: un metanálisis y un análisis
secuencial de ensayos aleatorios. J Cuidado crítico 2017; 40:21.
41.Krag M, Marker S, Perner A, et al. Pantoprazol en pacientes con riesgo de hemorragia

gastrointestinal en la UCI. N Engl J Med 2018; 379:2199.
42.Klompas M, Branson R, Cawcutt K, et al. Estrategias para prevenir la neumonía asociada al ventilador, los
eventos asociados al ventilador y la neumonía adquirida en el hospital sin ventilador en hospitales de
cuidados intensivos: actualización de 2022. Infect Control Hosp Epidemiol 2022; 43:687.
43.Klompas M, Branson R, Eichenwald EC, et al. Estrategias para prevenir la neumonía asociada a ventiladores en
hospitales de cuidados intensivos: actualización de 2014. Infect Control Hosp Epidemiol 2014; 35:915.
44.Okgün Alcan A, Demir Korkmaz F, Uyar M. Prevención de la neumonía asociada al ventilador: uso del
enfoque del paquete de atención. Am J Infect Control 2016; 44:e173.
30/03/23, 00:55 6995
45.DeLuca LA Jr, Walsh P, Davidson DD Jr, et al. Impacto y viabilidad de un paquete de neumonía
asociada a ventilador en el departamento de emergencias para pacientes intubados en un
departamento de emergencias académico. Am J Infect Control 2017; 45:151.
46.Khan R, Al-Dorzi HM, Al-Attas K, et al. El impacto de la implementación de intervenciones

multifacéticas en la prevención de la neumonía asociada a ventiladores. Am J Infect Control 2016;
44:320.
47.Marini AL, Khan R, Mundekkadan S. Las intervenciones multifacéticas en paquete demostraron ser efectivas para reducir las tasas de
VAP en nuestras UCI multidisciplinarias. Representante de improvisación cualificada de BMJ 2016; 5.
48.Klompas M, Li L, Kleinman K, et al. Asociaciones entre los componentes y los resultados del paquete de
ventiladores. Pasante de Medicina de JAMA 2016; 176:1277.
49.Metersky ML, Wang Y, Klompas M, et al. Tendencia en las tasas de neumonía asociada al
ventilador entre 2005 y 2013. JAMA 2016; 316:2427.
50.Grupo de Redacción de Investigadores CHECKLIST-ICU y de la Red Brasileña de Investigación en Cuidados

Intensivos (BRICNet), Cavalcanti AB, Bozza FA, et al. Efecto de una intervención de mejora de la calidad con
listas de verificación diarias, establecimiento de objetivos e indicaciones del médico sobre
Mortalidad de pacientes críticamente enfermos: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA 2016; 315:1480.
51.Manzano F, Fernández-Mondéjar E, Colmenero M, et al. La presión espiratoria final positiva reduce la

incidencia de neumonía asociada al ventilador en pacientes no hipoxémicos. Cuidado Crítico Med 2008;
36:2225.
52.Lucangelo U, Zin WA, Antonaglia V, et al. Efecto de la presión espiratoria positiva y el tipo de manguito traqueal
sobre la incidencia de aspiración en pacientes ventilados mecánicamente en una unidad de cuidados intensivos.
Cuidado Crítico Med 2008; 36:409.
53.Wang L, Li X, Yang Z, et al. Posición semiinclinada versus posición supina para la prevención de la neumonía
asociada al ventilador en adultos que requieren ventilación mecánica. Revisión del sistema de base de
datos Cochrane 2016; :CD009946.
54.Li Bassi G, Panigada M, Ranzani OT, et al. Ensayo multicéntrico aleatorizado de Trendelenburg
lateral versus posición corporal semiinclinada para la prevención de la neumonía asociada al
ventilador. Medicina de Cuidados Intensivos 2017; 43:1572.
55.Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, et al. La posición del cuerpo en decúbito supino como factor de riesgo de
neumonía nosocomial en pacientes con ventilación mecánica: un ensayo aleatorizado. Lanceta 1999;
354:1851.
56.Torres A, Serra-Batlles J, Ros E, et al. Aspiración pulmonar de contenido gástrico en pacientes que
reciben ventilación mecánica: el efecto de la posición corporal. Ann Intern Med 1992; 116:540.
30/03/23, 00:55 6995
57.Smulders K, van der Hoeven H, Weers-Pothoff I, Vandenbroucke-Grauls C. Un ensayo clínico

aleatorizado de drenaje intermitente de secreciones subglóticas en pacientes que reciben ventilación
mecánica. Pecho 2002; 121:858.
58.Kollef MH, Skubas NJ, Sundt TM. Un ensayo clínico aleatorizado de aspiración continua de
secreciones subglóticas en pacientes de cirugía cardíaca. Pecho 1999; 116:1339.
59."Drenaje de secreciones subglóticas para prevenir la neumonía asociada a ventilador: una descripción
general de revisiones sistemáticas y un metanálisis actualizado". Diana P. Pozuelo-Carrascosa, Ángel
Herráiz-Adillo, Celia Alvarez-Bueno, José Manuel Añón, Vicente Martínez-Vizcaíno e Iván Cavero-
Redondo. Euro Respir Rev 2020; 29: 190107. Eur Respir Rev 2022; 31.
60.Pozuelo-Carrascosa DP, Klompas M, Álvarez-Bueno C, et al. Corrección del drenaje de

secreciones subglóticas para prevenir la neumonía asociada al ventilador: una descripción
general de revisiones sistemáticas y un metanálisis actualizado. Euro Respir Rev 2022; 31.
61.Mentec H, Dupont H, Bocchetti M, et al. Intolerancia digestiva alta durante la nutrición enteral en
pacientes críticos: frecuencia, factores de riesgo y complicaciones. Cuidado crítico Med 2001;
29:1955.
62.McClave SA, Lukan JK, Stefater JA, et al. Poca validez de los volúmenes residuales como marcador de riesgo
de aspiración en pacientes críticos. Cuidado Crítico Med 2005; 33:324.
63.Montejo JC, Miñambres E, Bordejé L, et al. Volumen residual gástrico durante la nutrición enteral en
pacientes de UCI: el estudio REGANE. Medicina de Cuidados Intensivos 2010; 36:1386.
64.Reignier J, Mercier E, Le Gouge A, et al. Efecto de no monitorear el volumen gástrico residual sobre el
riesgo de neumonía asociada al ventilador en adultos que reciben ventilación mecánica y alimentación
enteral temprana: un ensayo controlado aleatorio. JAMA 2013; 309:249.
sesenta y cinco.Chan EY, Ruest A, Meade MO, Cook DJ. Descontaminación oral para la prevención de la
neumonía en adultos con ventilación mecánica: revisión sistemática y metanálisis. BMJ 2007; 334:889.
66.Labeau SO, Van de Vyver K, Brusselaers N, et al. Prevención de la neumonía asociada a ventilador
con antisépticos orales: una revisión sistemática y un metanálisis. Lancet Infect Dis 2011; 11:845.
67.Price R, MacLennan G, Glen J, Colaboración SuDDICU. Descontaminación digestiva u

orofaríngea selectiva y clorhexidina orofaríngea tópica para la prevención de la muerte en
cuidados intensivos generales: revisión sistemática y metanálisis en red. BMJ 2014; 348:g2197.
68.Hua F, Xie H, Worthington HV, et al. Cuidados de higiene bucal para pacientes críticamente enfermos para prevenir la
neumonía asociada al ventilador. Revisión del sistema de base de datos Cochrane 2016; 10:CD008367.
30/03/23, 00:55 6995
69.Klompas M, Speck K, Howell MD, et al. Reevaluación del cuidado bucal de rutina con gluconato de
clorhexidina para pacientes que reciben ventilación mecánica: revisión sistemática y metaanálisis. Pasante
de Medicina de JAMA 2014; 174:751.
70.Zhao T, Wu X, Zhang Q, et al. Cuidados de higiene bucal para pacientes críticamente enfermos para prevenir la
neumonía asociada al ventilador. Sistema de base de datos Cochrane Rev 2020; 12:CD008367.
71.Deschepper M, Waegeman W, Eeckloo K, et al. Efectos del cuidado bucal con gluconato de clorhexidina sobre la
mortalidad hospitalaria: un estudio de cohorte observacional en todo el hospital. Medicina de Cuidados Intensivos 2018;
44:1017.
72.Dale CM, Rose L, Carbone S, et al. Efecto de la desadopción de clorhexidina oral y la implementación de un
paquete de cuidado bucal sobre la mortalidad de pacientes con ventilación mecánica en la unidad de
cuidados intensivos (CHORAL): un ensayo controlado aleatorio grupal escalonado, multicéntrico. Medicina
de Cuidados Intensivos 2021; 47:1295.
73.D'Amico R, Pifferi S, Leonetti C, et al. Efectividad de la profilaxis antibiótica en pacientes adultos

críticamente enfermos: revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios. BMJ 1998; 316:1275.
74.Silvestri L, van Saene HK, Casarin A, et al. Impacto de la descontaminación selectiva del tracto digestivo
en el transporte y la infección por bacterias Gram negativas y Gram positivas: una revisión sistemática
de ensayos controlados aleatorios. Anaesth Cuidados Intensivos 2008; 36:324.
75.Roquilly A, Marret E, Abraham E, Asehnoune K. Prevención de la neumonía para disminuir la mortalidad en la

unidad de cuidados intensivos: una revisión sistemática y un metanálisis. Clin Infect Dis 2015; 60:64.
76.Minozzi S, Pifferi S, Brazzi L, et al. Profilaxis antibiótica tópica para reducir las infecciones del tracto respiratorio y la
mortalidad en adultos que reciben ventilación mecánica. Revisión del sistema de base de datos Cochrane 2021;
1:CD000022.
77.Hammond NE, Myburgh J, Seppelt I, et al. Asociación entre la descontaminación selectiva del tracto
digestivo y la mortalidad hospitalaria en pacientes de unidades de cuidados intensivos que reciben
ventilación mecánica: una revisión sistemática y un metanálisis. JAMÁ 2022; 328:1922.
78.de Smet AM, Kluytmans JA, Cooper BS, et al. Descontaminación del tracto digestivo y
orofaringe en pacientes de UCI. N Engl J Med 2009; 360:20.
79.Oostdijk EAN, Kesecioglu J, Schultz MJ, et al. Aviso de retractación y reemplazo: Oostdijk et al. Efectos de la
descontaminación de la orofaringe y el tracto intestinal sobre la resistencia a los antibióticos en las UCI:
un ensayo clínico aleatorizado. JAMA. 2014;312(14):1429-1437. JAMÁ 2017; 317:1583.
80.Bonten MJ. Epidemiología sanitaria: Neumonía asociada al ventilador: prevenir lo

inevitable. Clin Infect Dis 2011; 52:115.
30/03/23, 00:55 6995
81.Kollef MH, Micek ST. Uso racional de antibióticos en la UCI: equilibrio entre la administración y los
resultados clínicos. JAMA 2014; 312:1403.
82.Wittekamp BH, Plantinga NL, Cooper BS, et al. Estrategias de descontaminación e infecciones del torrente
sanguíneo con microorganismos resistentes a los antibióticos en pacientes ventilados: un ensayo clínico
aleatorizado. JAMÁ 2018; 320:2087.
83.Wunderink RG. Bienvenidos a nuestro mundo. Aparición de resistencia a los antibióticos con
descontaminación selectiva del tracto digestivo. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:426.
84.Oostdijk EA, de Smet AM, Blok HE, et al. Efectos ecológicos de la descontaminación selectiva sobre la
colonización de bacterias gramnegativas resistentes. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:452.
85. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación y Organización Mundial de la Salud.
Guías para la evaluación de probióticos en alimentos. http://www.who.int/foodsafety/fs_manag ement/en/
probiotic_guidelines.pdf (consultado el 10 de enero de 2011).
86.Morrow LE, Kollef MH, Casale TB. Profilaxis probiótica de la neumonía asociada a ventilador: un
ensayo controlado, aleatorizado y ciego. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182:1058.
87.Su M, Jia Y, Li Y, et al. Probióticos para la prevención de la neumonía asociada al ventilador: un

metanálisis de ensayos controlados aleatorios. Cuidado respiratorio 2020; 65:673.
88.Johnstone J, Meade M, Lauzier F, et al. Efecto de los probióticos sobre la neumonía asociada al
ventilador en pacientes críticos: un ensayo clínico aleatorizado. JAMÁ 2021; 326:1024.
89.Sharif S, Greer A, Skorupski C, et al. Probióticos en enfermedades críticas: una revisión sistemática y
metanálisis de ensayos controlados aleatorios. Cuidado Crítico Med 2022; 50:1175.
90.Kollef MH, Afessa B, Anzueto A, et al. Tubos endotraqueales recubiertos de plata e incidencia de
neumonía asociada al ventilador: el ensayo aleatorizado NASCENT. JAMA 2008; 300:805.
91.Tokmaji G, Vermeulen H, Müller MC, et al. Tubos endotraqueales recubiertos de plata para la prevención de
la neumonía asociada al ventilador en pacientes críticos. Sistema de base de datos Cochrane Rev
2015; :CD009201.
92.Bouadma L, Deslandes E, Lolom I, et al. Impacto a largo plazo de un programa de prevención multifacético sobre
la neumonía asociada a ventiladores en una unidad de cuidados intensivos médicos. Clin Infect Dis 2010;
51:1115.
93.Klompas M. ¿Qué novedades hay en la prevención de la neumonía nosocomial en la UCI? Curr Opin Crit
Care 2017; 23:378.
94.Álvarez-Lerma F, Palomar-Martínez M, Sánchez-García M, et al. Prevención de la neumonía asociada a

ventilación mecánica: el enfoque multimodal del programa "Neumonía Cero" de la UCI española.
Cuidado Crítico Med 2018; 46:181.
30/03/23, 00:55 6995
95.Berenholtz SM, Pham JC, Thompson DA, et al. Estudio de cohorte colaborativo de una intervención para
reducir la neumonía asociada a ventilador en la unidad de cuidados intensivos. Infect Control Hosp
Epidemiol 2011; 32:305.
96.Pileggi C, Mascaro V, Bianco A, et al. Paquete de ventiladores y sus efectos sobre la mortalidad entre
pacientes de la UCI: un metanálisis. Cuidado Crítico Med 2018; 46:1167.
Tema 6995 Versión 46.0
30/03/23, 00:55 6995
GRÁFICOS
Terminología de neumonía
Término Definición
Clasificación por sitio de adquisición
Adquirido en la comunidad Una infección aguda del parénquima pulmonar adquirida fuera del
neumonía (PAC) ámbito sanitario.
Neumonía nosocomial Una infección aguda del parénquima pulmonar adquirida en el ámbito
hospitalario, que abarca la neumonía adquirida en el hospital y la neumonía
asociada al ventilador.
Adquirido en el hospital Neumonía adquirida≥48 horas después del ingreso hospitalario; incluye
neumonía (HAP) tanto HAP como VAP
Asociado al ventilador Neumonía adquirida≥48 horas después de la intubación endotraqueal

neumonía (NAV)
Asociados a la atención de salud Término retirado, que se refería a la neumonía adquirida en centros de atención
neumonía (HCAP) médica (p. ej., residencias de ancianos, centros de hemodiálisis) o después de una
hospitalización reciente*
Clasificación por etiología
Neumonía atípica Neumonía causada por "atípicos"¶patógenos bacterianos que incluyen

Legionellaespecies,micoplasma neumonía,clamidia neumonía,
Clamidia psitácica, yCoxiella burnetii
Neumonía por aspiración Neumonía resultante de la entrada de líquido gástrico u orofaríngeo, que
puede contener bacterias y/o tener un pH bajo, o sustancias exógenas (p. ej.,
partículas o líquidos de alimentos ingeridos, aceite mineral, sal o agua dulce)
en las vías respiratorias inferiores.
Neumonitis química Aspiración de sustancias (p. ej., líquido gástrico ácido) que provocan una reacción
inflamatoria en las vías respiratorias inferiores, independientemente de la infección
bacteriana.
Aspiración bacteriana Una infección activa causada por la inoculación de grandes cantidades de bacterias en los
neumonía pulmones a través del contenido orogástrico.
* El término HCAP se utilizó para identificar a los pacientes con riesgo de infección por patógenos resistentes a múltiples fármacos.
Esta categorización puede haber sido demasiado sensible, lo que llevó a un uso mayor e inapropiadamente amplio de antibióticos.
¶ El origen del término "atípico" es un tema de debate. El término puede referirse al hecho de que estos organismos no
son bacterias "típicas", que no pueden identificarse mediante análisis microbiológicos estándar.
30/03/23, 00:55 6995
técnicas. Otros sugieren que atípico se refiere a la naturaleza leve de la neumonía causada por algunos de
estos organismos en comparación con la neumonía causada porsteotococos neumonia.
Gráfico 130821 Versión 3.0
30/03/23, 00:55 6995
Dispositivo para aspiración continua de secreciones

subglóticas.
Representación de un tubo endotraqueal especialmente diseñado que

permite el drenaje de secreciones subglóticas. Tubo EVAC Hi-Lo
(Mallinckrodt).
Redibujado de Valles J, Artigas A, Rello J, et al. Ann Intern Med 1995; 122:179.
Gráfico 68552 Versión 2.0
30/03/23, 00:55 6995
Divulgaciones del colaborador
Michael Klompas, MD, MPHNo hay relaciones financieras relevantes con empresas no elegibles para revelar.Thomas
M. File, Jr., MDSubvención/apoyo para investigación/ensayos clínicos: Pfizer [vacunación neumocócica]. Consejos
consultores/asesores: Nabriva Therapeutics [neumonía adquirida en la comunidad]. Todas las relaciones financieras
relevantes enumeradas han sido mitigadas.Milana Bogorodskaya, MDNo hay relaciones financieras relevantes con
empresas no elegibles para revelar.
El grupo editorial revisa las divulgaciones de los contribuyentes para detectar conflictos de intereses. Cuando se encuentran, estos se
abordan mediante un proceso de revisión de varios niveles y mediante requisitos de referencias que se deben proporcionar para
respaldar el contenido. Se requiere que todos los autores tengan contenido con las referencias adecuadas y deben cumplir con los
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Factores de Riesgo y Prevención de La Neumonía Adquirida en El Hospital y Asociada A Ventilación Mecánica en Adultos

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Factores de Riesgo y Prevención de La Neumonía Adquirida en El Hospital y Asociada A Ventilación Mecánica en Adultos

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Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

30/03/23, 00:55 6995

Reimpresión oficial de UpToDate®

Factores de riesgo y prevención de la neumonía adquirida en el

hospital y asociada a ventilación mecánica en adultos

La presentación clínica, el diagnóstico, la epidemiología, la patogénesis, la microbiología y el tratamiento de

Tipos de neumonía—La neumonía frecuentemente se clasifica según el sitio de adquisición (

estado intubado durante≥48 horas o dentro de las 48 horas siguientes a la extubación.

● MDR se refiere a la no susceptibilidad adquirida a al menos un agente de tres clases de

antimicrobianos excepto dos.

unidad puede impedirlo) [12].

● Edad avanzada [19,28]

● Enfermedad pulmonar crónica [dieciséis]

● Conciencia deprimida [29]

● Cirugía de tórax o abdomen superior [16,23,29]

'Papel del pH gástrico'abajo)

● Reintubación o intubación prolongada [17,18,23,30,32,33]

● Exposición total a opioides [35]

● Traumatismo múltiple [30,32]

● Uso de relajantes musculares o glucocorticoides [33]

● La presencia de un monitor de presión intracraneal [13]

hospitalización previa [29]

compuesto de hemorragia gastrointestinal, neumonía,Clostridioides difficileinfección o isquemia miocárdica.

Específicamente, las tasas de neumonía fueron idénticas entre los grupos.

Edición actualizada de la Sociedad de Epidemiología de la Atención Médica de América (SHEA) y la Sociedad de

Epidemiología y prevención"y"Prevención de infecciones: precauciones para prevenir la transmisión de infecciones".)

aspiración continua o intermitente de secreciones subglóticas. Figura 1) [56-58]. Sin embargo,

ventilación mecánica ni en la duración de la estancia en la UCI.

calorías.61-63]. Además, un ensayo aleatorio ha demostrado que la tasa de

Descontaminación de la orofaringe y el tracto digestivo.—La descontaminación de la orofaringe y/o

clorhexidinaSu uso es controvertido debido a su eficacia incierta y su posible asociación con un

diferencias entreclorhexidinaversus placebo en la duración de la ventilación mecánica, la duración de la estancia en la

UCI o la duración de la estancia hospitalaria.

Un aumento de la mortalidad conclorhexidinaEl uso se detectó en un único metanálisis de 11 ensayos que

dificultad respiratoria aguda en una pequeña fracción de pacientes.

adicional de secreciones cada cuatro horas.

Descontaminación selectiva del tracto digestivo.—La descontaminación selectiva del tracto

En un metanálisis de 13 ensayos aleatorios que compararon un probiótico (p. ej.,lactobacilospp) con un

Paquetes de prevención—Los paquetes de prevención de NAV implican la implementación integrada de una

humidificadores y tubos endotraqueales.94].

entre las tasas de cumplimiento del paquete y la mortalidad.

ENLACES DE DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

hospitales y neumonía asociada a ventilador en adultos".)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

detallada y se sienten cómodos con cierta jerga médica.

● Definiciones–Se han definido los siguientes tipos de neumonía nosocomial:

UpToDate agradece a John G Bartlett, MD (fallecido), quien contribuyó en versiones anteriores de

El uso de UpToDate está sujeto a lasCondiciones de uso.

1.Sociedad Torácica Estadounidense, Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas. Directrices

3.Murri R, De Pascale G. El desafío de identificar la neumonía por organismos resistentes en el

tratamiento específico? Opinión actual Infect Dis 2012; 25:166.

9.Torres A, Niederman MS, Chastre J, et al. Directrices internacionales ERS/ESICM/ESCMID/ALAT para

14.Kollef MH. Prevención de la neumonía asociada al hospital y la neumonía asociada al

de una cirugía cardíaca mayor. Medicina de Cuidados Intensivos 2009; 35:1518.

28.Tejerina E, Frutos-Vivar F, Restrepo MI, et al. Incidencia, factores de riesgo y resultado de la

cuidados intensivos: un estudio de casos y controles. Am J Infect Control 2014; 42:38.

33.Nakaviroj S, Cherdrungsi R, Chaiwat O. Incidencia y factores de riesgo de neumonía asociada a ventilador en la

34.Markowicz P, Wolff M, Djedaïni K, et al. Estudio prospectivo multicéntrico de neumonía asociada a

casos y controles. Cuidado Crítico Med 2014; 42:1839.

41.Krag M, Marker S, Perner A, et al. Pantoprazol en pacientes con riesgo de hemorragia

46.Khan R, Al-Dorzi HM, Al-Attas K, et al. El impacto de la implementación de intervenciones

VAP en nuestras UCI multidisciplinarias. Representante de improvisación cualificada de BMJ 2016; 5.

ventiladores. Pasante de Medicina de JAMA 2016; 176:1277.