FORMULARIO Semen, sedapa a mec 3510 =SSS——— LISTA DE VERIFICACION DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL / COLECTIVA Y DE EQUIPOS Y HERRAMIENTAS [an ae | = fo mn eam (ssw) [ca conmanista i | CREGEIO aaa AEE [cexrRo DE SERVICIOS OSEDE: RESPONSABLE DE LA GIA CONTRATISTA eaurro UFO RESPONSABLE DE SEDAPAL: JGUGAR DE INSPECCION: Ecrok Ble - SvBSecTor OF [ACTIVIDAD: Ye MO HETACOAT DE BANTER rec [OF OF BES OS 04 foes Hore Tio \ )) Semana del: n: DK 10 20 Verfia que et Trabsjador use su Equpo de Proteccién Personal Colectva 7 Eaupos y Heremientas, sno empl Equipo Asgnado, clocar una Sel Equipo Asignado nose encuentra en buen estado de consvacén, colocar un“ ips y Herramientas Utlaadas en sie AGaVages Feta DN sd te Tabosines saves uve cesae| Sanres SIe¥8 Vebe ‘ago Prin ee PPP P PP PERE E PEED PPP PPP PP PPE PP PP 1] LAs De SreORORD Z 2) Quptene pe rengar© 7 v7 3| Feprecrow MeraTaRaw a pararo oe sEOue/DRD: 5 | GUAWES ANE BeAr ELOS 6 Bate aveTO n o i ip eta Coa [fap e] OBseavacrONes: CACHACO DE _SECCEIDAD. i "MEDIDAS COMRECTIVAS ae ‘MEDIOAS CORRECTS HAL. TE seeroaD recor ESPONGARLE anes CORRECT reo "Aa Oe Te oeeoaD BO ASO NADOE PEN AST TLE SEEEEPER PEEP Wwe. VN Bacpete SAE GRseIee SNR — Oz Use, Wibiede 7 366 [MOVTTOALsedapal foonane a = _——— LISTA DE VERIFICACION DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL / COLECTIVA Y DE EQUIPOS Y HERRAMIENTAS Fe = [SEDAPAL t y [CIA CONTRATISTA, I ) QU RED SAN eevee Se Tasco ane aoa Caen eeenreee seem cae ees eRREEaE cance and a 24104) _zez3\rore: |P2F aw | ) Semana de: 03 JOY /20iL 5 w:O8 jO7] ZO2> 5 — Verfic que el Tabsjador use su Equppo de Potecoién Personal y Coletva "Sie Eau Asignado no se encuentra en buen estado de conservai, 7 Equipos y Herramientas, FicHA ON Gose Ce JEQuIPO GRUPO DE TAABALO: Csuk — SOS PUESTO: aear_pe iene 7 See ASTRAL Fiche / DN Litto deabantoee neice Huis 6. Vivcun Cauanuneo th Teeece Vasavee 4. Hoan Moceno Eauip de Protein Personal fs f= DJ foo fs fom fn fo fo fom fo for fom fm fo or [sm Joo fv Jon fm ow Jr fs Joo fu afm fv [| [oo Tasco De_yeotera> 7 iz iz iz 2 eieoeee Rapes T 7 3 |ebrecroe He Tara ANT 4 learare Fe seovercdd 7 5 |Gvaw7es vigearee/S Z S| GARBIGDETS 7 ® 3 io [pa ce eezcion Coane [pl ef] osseavactones 1] cachaco pe sGoBIOAB Z EDIDAS CORRECTS ad TEDIDASCORRECTIVAS 2| Haas De sequeraD Pures, zl IMPLEMENTADAS 3 [Cwm De seqveioaD CaCO REBATE, Pae- sexe |coreca conn Oe « ne cwrn De seeseronr| 04-07-23\ mrancee | Guorm avor23| 5 6 sip Hararrsr Usados AGI [orm ff Jom 1] Viseoa Prsowapae a canes 3] asremaD 7] 4 | (ake recA [PERSONA QUE SUPERVISA: ING TRVIAT GALE) SANE FIRMA i €FORMULARIO. [se SSTFOON sedapal a ee ——— LISTA De VERIFICACION DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL / COLECTIVA Y DE EQUIPOS Y HERRAMIENTAS i ee : aa ar [SEDAPAL t y [CIA CONTRATISTA I ) GEEORED_ SAR _HIETE! fa eamanoa Soa ama as Se [LUGAR DE INSPECCION: [Secroe S/O - supstcme OF ACTIVIDAD: LLUENWO SY _COMPAEAD CATA [FECHA ic ) 2272025 ror: 35 pm \( ) Semana det: 0/04 / 202? m: ZF j2Y | ZOZS ‘Vertice que et Trabejador use su Equipo de Protec Personal Colectiva /Equposy Herramientas, sno emplea Equipo Asgnado, colocar und Stel Equipo Asignado no Se encuertra en buen estado de conserva, ceacar una "M" F/O soto de Tabane finan Neupeen 7 | Dawa Tew C ovanco Tous ehh >be PP Pee PP PPP PPP PPP PPP Pe ee v z. 7 Equipo de Protecin Personal iS 5 ie 2] i | is . BERS v y BAkGGETO z [Fans de Prexeccen Cocina [> fa De wm [oo] OBSERVACIONES 1] Canned De sequpioRD EDIDAS CORRECTIVAS = 2 Masa De seeu003 roruestas Feo | Resronsance — recna 3| Cwm pe seo) 7 cuban y errarvertoa Ua enw Acids fo bu [5 foo | Waboa pr soaree 21 cana, z LESTLIELO al eke Zz [PERSONA QUE SUPERVISA [7a TEV BCBS ROE Fa 5 icra Spear gee a —— rquiro / cRuPO DE TRABANO [oS =sedapal FORMULARIO Sime: sSTrOe notin * — 50 FA |_usstsvevenuricacton ot equiros ot pROTECCION PERSONAL / COLECTIVAY DE EQUIPOS Y HERRAMIENTAS ae meee a ——_| a= seen JSEDAPAL 4 ) [CIA CONTRATISTA, k ) COveCe OE San Hievet Jezrrno oe SeRIGOS 0 SEDE JRESPONSABLE DE LA CIA CONTRATISTA [eauro. EQUIPO RESPORSABLE DE SEDAPAL [LUGAR DE INSPECCION: Secree $24 —- svasectoe OF [ACTIVIDAD: VACIADO PE CexiceeTO [FEQU: a ) 25109) 2023 |rore:_ 1/076 om | ) Semana det: ZY / OY | 2023 NZI IO4 [222s Usace de Trabapsoes| vores Ramos M. [Cawms dseero FS |Guvee Armcce Al Huumen Csccoevo € Eee de PotciinPemonat fs fn fs fe fm fn PPP PPPOE PP PPP PP ee bP Pe = “iseo De DEEPA 7 2| Uaireerien De 7eaBoTO TZ 3] Boras pe qeBe 7 Tease 1IVEE S| Guanes pe TEBE 7 6] paea/quere 7 7 Tl Lewes De Secunia a Fiza de tac Cota [fee SJ] onservaciones a [Cacipco De SEGORIOAD 7] ‘WEDIDAS CORRECTIVAS recua | nesponsanie | __ MEDIDAS COMRECTIVAS 2] Mocca DE SeévaiDAD nonvesins ShrcewenTaOAS S| CAAT DE SeecRio ae 6 S easiory Harare Ucar ov sus Aaceces or fn fn uJ oo VipEArOE z ZT a] eee De ALO FERSONA QUE SIPERVER [aE BACEEE SADE Tin a ira Wes eter é Jcquro | uno De TENG! | 702 — 5 SO [CARGO / PUESTO: S57 Hct 7 See, [NOUR