Unidad

didáctica 2
Documentación sanitaria
y de gestión

Objetivos
‰‰ Identificar los tipos de documentación clínica y su tra-
mitación.
‰‰ Conocer la denominada documentación “no clínica”.
‰‰ Saber cómo se realiza la tramitación de una autoriza-
ción médica.
‰‰ Destacar el papel y la importancia de la documentación
geográfica.
‰‰ Reconocer la importancia de la hoja de reclamaciones.
‰‰ Conocer la solicitud y sus características de la negación
de traslado de un paciente.
‰‰ Aprender la documentación obligatoria que debe tener
todos los vehículos asistenciales.
 Organización del entorno de trabajo en transporte sanitario

Índice
Mapa conceptual
Introducción
1. Documentos clínicos. Tramitación
1.1. Documentos de la historia clínica en asistencia
primaria
2. Documentos no clínicos
2.1. Documentacion legal del vehículo
2.2. Documentos de objetos personales
2.3. Documentación geográfica
2.4. Hoja de reclamaciones y negación de traslado
Resumen

2-2
 Documentación sanitaria y de gestión

Mapa Conceptual
La documentación clínica

LA DOCUMENTACIÓN SANITARIA

La documentación no clínica

2-3
 Organización del entorno de trabajo en transporte sanitario

Introducción
Esta unidad está dividida en dos apartados:

1. La documentación clínica.

2. La documentación no clínica.

Se entiende documento como la combinación de un soporte y la información con-

tenida en él. El soporte es el medio físico en que se registra. El más utilizado es el papel,
aunque cada vez son más comunes las microfichas y los soportes magnéticos.

Todos los documentos tienen que tener una serie de características:

a) Por su clase: podremos clasificar los documentos en escritos, icono-

gráficos, sonoros, audiovisuales y electrónicos o informáticos.

b) Por su tipo: el documento está marcado por su estructura.

c) Por su formato: documento marcado por las características del so-

porte.

d) Por su cantidad: conjunto de información que a veces está limitado.

e) Por la forma del documento: distingue entre el original y su copia.

f) Por el nombre de quien haya realizado la existencia: puede ser una

persona o una entidad.

g) Por el motivo del documento o el origen funcional en el cuerpo del

documento.

h) Por el contenido del documento: petición o información que transmite

el documento.

2-4
 Documentación sanitaria y de gestión

1. Documentación clínica. Tramitación

Los documentos clínicos son aquellos que guardan los datos sobre la salud de los
pacientes, hablan de su situación médica actual, la pasada y la de un futuro inmediato.
También mencionan los tratamientos, medicamentos, etc.

El medio más utilizado para plasmar la in-

formación sanitaria de un paciente es el papel,
aunque actualmente están ganando terreno los
sistemas informáticos.

Esta documentación es la relación ordena-

da de todos los datos obtenidos por el interro-
gatorio, por la observación del enfermo y por los
exámenes complementarios con el fin de com-
prenderla evolución de la salud de éste. Incluye
todos los campos asistenciales preventivos y de
rehabilitación.

Toda esta documentación se une en lo que se denomina historia clínica: estas

han de tener un número de identificación, y unos datos mínimos del paciente, de su
estado clínico y de la asistencia prestada.

La historia clínica tiene los siguientes elementos:

Informe de exploraciones
1 Informe de urgencias 8 complementarias

2 Hoja de ingreso 9 Informe de alta

Hoja de anamnesis y
3 exploración física
10 Registro de enfermería

Hoja de intervencion
4 Hojas de evolución médica 11 quirúrgica

5 Órdenes médicas 12 Hoja de anestesia

Hojas de prescripcion de
6 medicamentos
13 Protocolo de necropsia

7 Hoja de interconsulta 14 Informe de consentimiento

2-5
 Organización del entorno de trabajo en transporte sanitario

1. Informe de urgencias:

Solo hablaríamos de este documento en caso de que el paciente entrara por

urgencias o hubiera estado alguna vez en estas dependencias sanitarias.

El objetivo del informe de urgencias es registrar los datos que identifiquen al

paciente y los cuidados aplicados al mismo, en el Servicio de urgencia.

En este tipo de documentos se pueden identificar diez bloques:

1. Anagrama del Hospital, identificación del paciente e identificación del registro.
2. Datos previos.
3. Constantes vitales y pérdidas.
4. Valoración inicial.
5. Pruebas diagnósticas.
6. Técnicas enfermeras.
7. Preparación quirúrgica.
8. Medicación y fluidoterapia.
9. Valoración final.
10. Destino y firma.

2-6
Documentación sanitaria y de gestión

2-7
 Organización del entorno de trabajo en transporte sanitario

2. Hoja de ingreso:

Este documento recoge toda la información general del paciente. Se inclu-

yen datos como:

a) La identificación personal del paciente: nombre, apellidos, fecha de na-

cimiento, edad, lugar de residencia, domicilio, teléfonos y el numero de
la historia clínica. También se pone el contacto de otra persona a la que
se le debe de avisar en caso de que ocurra algo.

b) La unidad y el medico responsables, el número de cama de hospital y

de habitación y fecha y hora del ingreso.

c) Lugar de donde viene el paciente.

d) Antecedentes clínicos.

e) Alergias o reacciones negativas ante medicamentos.

f) Transfusiones de sangre.

2-8
 Documentación sanitaria y de gestión

3. Hoja de anamnesis y exploración física:

En este tipo de documentación se recoge los resultados de la exploración

física que se le realiza al paciente, esta información debe ir ordenada por
aparatos y sistemas.

También se recogen los diagnósticos, el plan de estudios, el plan terapéutico.

Por último, recoge la anamnesis, esto es la información verbal que el pacien-

te le da al sanitario en la consulta. Entre estos datos están el motivo de la
consulta, su dolencia, sus antecedentes personales y por supuesto todos los
datos clínicos.

Esta recogida de datos, normalmente se hace mediante un cuestionario per-

fectamente estructurado para obtener la información de forma rápida, senci-
lla y veraz. Esta hoja la pueden completar tanto el paciente como la familia.

2-9
 Organización del entorno de trabajo en transporte sanitario

4. Hojas de evolución médica:

Como su propio nombre indica,se recoge la evolución del paciente, los con-
tratiempos, los resultados de las exploraciones y de las pruebas, nombre del
facultativo que lo atiende y la fecha en la que ha llevado a cabo las visitas.

Se anota la evolución diaria, expresándola de forma cronológica sin omitir

ningún detalle.

5. Órdenes médicas:

En este tipo de documentación están explicitadas todas las prescripciones

de los médicos, todas las órdenes con su fecha y hora de prescripción firma-
das por el facultativo que está realizando la curación del paciente.

Deben estar revisadas periódicamente por la enfermería.

2-10
 Documentación sanitaria y de gestión

6. Hojas de prescripcion de medicamentos:

En esta documentacion indican los medicamentos y sueros que se le tienen

que dar al paciente. Este documento es lo mismo que una receta por lo que
incluye el nombre del medicamento, la dosis, los horarios y la vía de admi-
nistración. Además como todo documento médico debe llevar la fecha y el
nombre del médico que lo ha prescrito.

Este documento consta de otra hoja autocopiable que es la que se entregará

en la farmacia.

2-11
 Organización del entorno de trabajo en transporte sanitario

7. Hoja de interconsulta:

Se trata de un documento que el médico del paciente realiza otro facultativo

para una segunda opinión de sobre la historia clínica del paciente.

En este documento se encuentran las recomendaciones del facultativo sobre

el tratamiento del paciente. Como todos los documentos, este debe ir firma-
do y sellado por el médico.

2-12
 Documentación sanitaria y de gestión

8. Informe de exploraciones complementarias:

Una exploración complementaria es una prueba diagnóstica que es solicita-

da por el médico, se realiza al paciente después de la anamnesis y la explo-
ración física. Sirve para descartar o confirmar las sospechas.

Las pruebas complementarias pueden ser de distintos tipos como:

Suelen ser análisis químicos o biológicos de muestras general-

mente de fluidos corporales (sangre, orina, heces, líquido cefa-
Pruebas de lorraquídeo, semen, etc).
laboratorio o Las prueba de laboratorio más conocidas o frecuentes suelen
análisis clínicos ser:
1. Los análisis de sangre
2. Los análisis de orina.

Son exámenes de diagnóstico donde se visualiza el cuerpo hu-

mano con pruebas basadas en:
€€ Radiodiagnóstico como la radiografía y la tomografía axial
Pruebas de computarizada.
imagen €€ En magnetismo, como la resonancia magnética nuclear.
€€ Medicina nuclear como las gammagrafías y la tomografía
por emisión de positrones.
€€ En ultrasonidos, como la ecografía.

Pruebas Son pruebas que visualizan el interior de cavidades u órganos

endoscópicas huecos del cuerpo como la colonoscopia.

Anatomía Son pruebas que analizan una muestra de tejido o biopsia o una
patológica pieza quirúrgica tras una cirugía. También incluye las citologías.

Electrocardiograma ECG, electroencefalograma EEG, electro-

Electrogramas
migrama EMG.

Una técnica diagnóstica que se utiliza para el diagnóstico de la

Test de esfuerzo
angina de pecho y para valorar la respuesta del corazón.

Estudios
Fármacos, animales, vegetales, minerales, etc.
alergológicos

Consta de una serie de pruebas respiratorias sencillas, bajo cir-

cunstancias controladas, que miden la magnitud absoluta de
Espirometrías
las capacidades pulmonares y los volúmenes pulmonares y la
rapidez con que éstos pueden ser movilizados (flujos aéreos).

2-13
 Organización del entorno de trabajo en transporte sanitario

9. Informe de alta:

Es el documento emitido por el médico al finalizar el proceso asistencial de

un paciente, se especifican los datos de éste, un resumen de su historial clí-
nico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones
terapéuticas.

2-14
 Documentación sanitaria y de gestión

En caso de no aceptar el tratamiento prescrito, un centro sanitario podrá

proponer al paciente la firma de la alta voluntaria.

En el caso de que el paciente no acepte el alta, la dirección del centro lo

pondrá en conocimiento del juez para que confirme o revoque la decisión.

2-15
 Organización del entorno de trabajo en transporte sanitario

10. Registro de enfermería:

Son los documentos específicos que hacen parte de la historia clínica en los
cuales se registran cronológicamente la situación, evolución y seguimiento
del estado de salud e intervenciones de promoción de la salud, prevención
de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación que el personal de enfermería
brinda, a los sujetos encargados del cuidado del paciente.

2-16
 Documentación sanitaria y de gestión

11. Hoja de intervencion quirúrgica:

Es el registro y seguimiento de los pacientes que son operados, donde se

lleva el control de los servicios necesarios en la operación.

Se describe en que va a consistir la operación, cuando se realizara, donde,

quienes serán los facultativos que la realizarán y los riesgos que puede ha-
ber.

1º Apellido: …………………………………………………………..……..

2º Apellido: ………………………………………………………….………

Nombre: ……………………………
Nº HISTORIA
HOJA DE SEGUIMIENTO Cama: ………………………………. Servicio: ………………………..
PANTA-QUIRÓFANO ………………………………….
Edad: …………………….. Teléfono:

UNIDAD ………………………………………...…. ITT/TLF …………….......................... CAMA ………………………

FECHA ______/______/______ ALERGIA: No Con. SI A ……………………………………………………..

Diagnóstico Preoperatorio ……………………………………………………………………………………………………...

1.- Tiene todas las pruebas preoperatorios en la H.ª C.ª: SI NO

Hemograma Bioquímica Hemostasia ECG RX Tórax Otros ………………………….

SI NO ¿POR QUÉ?
2.- Conoce el paciente el tipo de intervención
……………………………………………………….
3.- Ha firmado autorización específica
para intervención ……………………………………………………….
4.- Ha firmado autorización para Anestesia
……………………………………………………….
5.- Lleva identificación visible
……………………………………………………….
6.- Leva pulsera de Banco
……………………………………………………….
7.- Lleva prótesis móviles
Entrega a …………………………………………….
8.- Lleva anillos, pendientes,
pulsera, reloj, otros Entrega a …………………………………………….
9.- Higiene realizada según normativa de Medicina Preventiva:
Baño o Ducha Antiséptico Zona quirúrgica Povidona Uñas cortadas
Uñas sin esmalte Lavado bucal Antiséptico Higiene cama

SI NO
10.- Lleva Sondas
Tipo ..…………………….………………………….
11.- Lleva Drenajes
Dónde ……………………………………………….
12.- Vías Venosas
Calibre ……………… Dónde ………..…………….
13.- Premedicación Anestésica
Hora ………………… Cual .……………………….
14.- Premedicación Antibiótica
Hora ………………… Cual .……………………….
15.- Profilaxis Antitetánica No precisa Hora ………………….……

16.- Anticoagulación
Hora ………………… Cual .……………………….
17.- Otros Diagnósticos Medicina que toma ……………………...……………………….

18.- Nivel de Conciencia: Orientado Confuso Coma

19.- Tiene problemas en: Comunicación ………………….. Audición …………………… Visión …………………………
20.- Últimas Constantes: PA ………………. PC …….…………… FR …………………… T.ª …………………………..

2-17
 Organización del entorno de trabajo en transporte sanitario

HOJA DE SEGUIMIENTO QUIRÓFANO-PLANTA

DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO ………………………………………………………………………………………….

DIAGNÓSTICO POSTOPERATORIO ………………………………………………………………………………………..
TÉCNICA QUIRÚRGICA ……………………………………………………………………………………………………...
PREPARACIÓN FÍSICA ……………………………………………………………………………………………………….
ESPECIALIDAD QUIRÚRGICA ……………………………………. N.º Q.º …………….. Hora llegada ………………….
ESTADO PSÍQUICO:
Tranquilo: SI NO Seguro: SI NO Confiado: SI NO
HORA COMIENZO ………………. HORA FINALIZACIÓN ……………….. RETRASO CAUSAS ………………...……
……………………………………………………………………………………………………………………………………
CIRUJANO ……………………………………E. INSTRUMENTISTA ………………...……………………………………
ANESTESISTA ……………………………… E. CIRCULANTE …………………….………………………………………
TIPO ANESTESIA ……………………………………………………………………………………………………………...
TIPO MONITORIZACIÓN …………………………………………………………………………………………………….
LUGAR ELECTRODO NEUTRO ELECTROCOAGULACIÓN ……………………………………………………………..
VÍAS (Venosas/Arteriales) ……………………………………………………………………………………………………..
HORA DE ISQUEMIA ……………………… TIEMPO ………….………… LUGAR ………………….………………….
VÍA ABORDAJE QUIRÚRGICO ……………………………………………………………………………………………...
POSICIÓN OPERATORIA ……………………………………………………………………………………………………..
ANTISÉPTICO EN LA PREPARACIÓN CAMBPO OP. ……………………………………………………………………..

SANGRE N.º unid. ………………………….. DERIVADOS ………………… N.º unid. ………………………..

MEDICACIÓN ADMINISTRADA …………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………
FÁRMACOS UTILIZADOS DENTRO CAMPO QUIRÚRGICO …………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………
ESTUDIOS SOLICITADOS A LABORATORIO (Anat., Patol., Microbiol.) …………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
TIPO PRÓTESIS COLOCADAS ……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………
LUGAR Y CLASE DE DRENAJES ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
LUGAR Y CLASE DE SONDAS ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
INCIDENCIAS ………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
CONTAJE GASAS Correcto Incorrecto por ……………………………………………………………
APÓSITO ……………………………………………………………………………………………………………………….
TRASLADO A: Despertar ……………………………….. Uci …………………………….. Unidad ……………………….
ESTADO POSTOPERATORIO PACIENTE (conciencia, respiración, color) …………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
FIRMA ENFERMERA CIRCULANTE ……………………………………………………………………………………….

2-18
 Documentación sanitaria y de gestión

12. Hoja de anestesia:

Es la documentación en la que se especifica los resultados hechos al pa-

ciente en las pruebas de anestesia hechas antes de la operación. En ella se
da información sobre la reacción del organismo del paciente ante la aneste-
sia y que tipo es el más adecuado para dicho paciente. Y en el caso de la
anestesia usada en quirófano, se darán los detalles de la operación y la
cantidad utilizada.

2-19
 Organización del entorno de trabajo en transporte sanitario

13. Protocolo de necropsia:

Contiene a detalle el resultado de la necropsia y que es practicada por el

profesional médico competente.

2-20
 Documentación sanitaria y de gestión

14. Informe de consentimiento:

En el ingreso el paciente tiene que firmar esta hoja, también puede hacerlo la
persona que la representa, se incluye en la historia clínica junto con la orden
del ingreso o asistencia. En caso de realizar alguna prueba cruenta para el
paciente, que suponga un riesgo para el mismo, debe firmar una hoja que se
llama “consentimiento escrito” es necesario que el médico responsable infor-
me adecuadamente al paciente sobre la prueba e intervención a que se va a
someter.

2-21
 Organización del entorno de trabajo en transporte sanitario

1.1. Documentos de la historia clínica en

asistencia primaria
La asistencia primaria, a diferencia de la hospitalaria, se entiende como integra-
dora de todas las atenciones preventivas, curativas y rehabilitadoras al paciente y pre-
tende mantener una relación duradera con éste.

Toda la información generada se guarda en un único expediente, donde se colo-

can, en el orden preestablecido, los distintos tipos documentales.

Los resultados de las pruebas complementarias, debidamente identificados, se

almacenan en contenedores especiales o se le pueden entregar al paciente para que
los guarde en su domicilio.

Teniendo en cuenta que la atención primaria comportará que el expediente se use

a menudo y durante muchos años, éste deberá permitir:

A. La adaptación a los cambios, tanto de diseño de tipos documenta-

les como de la vida privada del paciente, por ejemplo cambios de
domicilio o de situación familiar.

B. La facilidad de uso y la resistencia al manejo, al archivado y a la

recuperación.

C. La integración de los informes remitidos por los especialistas.

D. La confidencialidad de los datos consignados. El gran número de

profesionales implicados en la asistencia intensifica el riesgo de fu-
gas de información que atenten contra el derecho a la intimidad de
las personas.

El contenedor externo es el sitio en el que se guar-

da la historia y los documentos gráficos que quepan.

En sus caras externas van la identificación del pa-

ciente y los señalizadores de las enfermedades más
frecuentes, como la diabetes, que permitan elaborar
estadísticas sin sacar la historia del archivo.

La carpeta-ficha del paciente es una carpeta de

tamaño folio con sobre en el interior e información en
sus caras exteriores:

2-22
 Documentación sanitaria y de gestión

1. Anverso: va la identificación del paciente y de su médico habitual y datos de inte-

rés vital del primero.

2. Reverso: se encuentran los datos administrativos, laborales y de residencia.

3. Interior: se encuentra la lista de condicionantes y problemas, que comentaremos

más adelante.

El contenedor del sobre interior puede llevar impreso el seguimiento de las vacu-
nas sistemáticas.

En la zona superior de todos los documentos de la historia clínica deben identifi-

carse: el centro asistencial, el profesional y el paciente.

Podemos distinguir dos tipos de documentos clínicos en la historia clínica prima-

ria, que son:

Documentos
Documentos
clínicos de uso
uso ocasional
sistemático

Documentos
clínicos de uso
sistemático

Se utilizan para todos los pacientes que acudan al Centro de Salud. Estos docu-
mentos son los siguientes:

1) Lista de condicionantes y problemas.

2) Hoja de seguimiento.

3) Hoja pediátrica y hojas de crecimiento.

2-23
 Organización del entorno de trabajo en transporte sanitario

Podemos incluir entre ellos el contenedor externo y la carpeta-ficha del paciente,

ya comentados, por cuanto recogen información clínica sobre éste.

‰‰ Resume la situación global del paciente, con los datos bio-

1. Lista de condicionantes
y problemas
lógicos, psíquicos y sociales que constituyen un problema
para éste y los cambios de la situación con el tiempo.
‰‰ Se suele distinguir entre condicionantes y problemas acti-
vos o hechos que requieren seguimiento, e inactivos, he-
chos que merecen ser recordados durante la visita médica.

‰‰ Es el documento en el que se registran los datos de cada

una de las consultas realizadas: el motivo de consulta, la
exploración, la evaluación global y los planes de actuación.
2. Hoja de seguimiento
‰‰ Se deja constancia también de los acontecimientos psico-
sociales que puedan tener efectos negativos sobre la salud
del paciente.

‰‰ Son documentos utilizados por el pediatra de asistencia pri-

3. Hoja pediátrica y hojas
de crecimiento
maria.
‰‰ El primero refleja los datos personales, familiares y sociales
del niño y los relativos a su nacimiento y desarrollo. Los se-
gundos son gráficas que registran la evolución del peso y la
altura del niño con la edad.

2-24
 Documentación sanitaria y de gestión

Documentos uso
ocasional

Se emplean con algunos de los pacientes que acuden a consulta.

Hoja de exploración y evaluación física

Rellenada por el médico, registra datos generales que permitan la asignación de bajas
y altas laborales o de incapacidad laboral.

Hoja de monitorización de datos

Se trata de datos fisiológicos o patológicos interesantes para el seguimiento del pa-

ciente: peso, frecuencia cardíaca, tensión arterial, dietas, glucemia, colesterol, etc., y
también de concentración de medicamentos en sangre.

Hoja de datos obstétricos

Informa del seguimiento del embarazo, cuando lo realice el médico de asistencia pri-
maria.

Hoja de asistencia continuada

La asistencia continuada permite al paciente acudir al Centro de Salud a cualquier hora

del día a causa de un problema urgente. El documento informa de la atención que se
le ha dispensado allí.

Hoja de interconsulta

En ella el médico de asistencia primaria solicita la ayuda de un especialista.

El documento incluye el motivo de la consulta y la fecha de solicitud y un espacio

para que éste anote Su diagnóstico o tratamiento y las recomendaciones pertinentes.

Con los contenidos expuestos en este punto hemos conseguido el objetivo: "Conocer
los tipos de documentación clínica y su tramitación".

2-25
 Organización del entorno de trabajo en transporte sanitario

2. Documentos no clínicos
Para prestar servicios sanitarios,
los centros deben organizar, coordi-
nar y gestionar los factores y recursos
productivos disponibles, tanto huma-
nos como materiales.

La gestión de todos ellos preci-

sa documentos administrativos, que
no forman parte de la documentación
clínica.

Los documentos sanitarios no clínicos facilitan la comunicación interna en la ins-

titución (documentos intracentro) o bien entre centros relacionados (documentos inter-
centros).

En la documentación no clínica de un hospital podemos hacer la siguiente clasifi-

cación.

DOCUMENTOS
INTRAHOSPITALARIOS

DOCUMENTOS
EXTRAHOSPITALARIOS

DOCUMENTOS
INTERCENTRO

A. Documentos intrahospitalarios

Circulan entre los profesionales del mismo hospital. Algunos de estos documentos
podrían clasificarse como clínicos, puesto que se relacionan más o menos directamen-
te con la atención al paciente.

En la lavandería de un centro sanitario utilizan este tipo de documento para la presta-

ción del servicio de carácter no asistencial. (Comunicación entre ellos).

2-26
 Documentación sanitaria y de gestión

En estos documentos encontramos:

1. Historia social 2. Hoja de seguimiento.

3. Planificación pruebas 4. Solicitud pruebas

complementarias complementarias

5. Solicitud pruebas clínicas 6. Solicitud de dietas

7. Lista de trabajo 8. Otros documentos

1. Historia social: en ella se describe la composición familiar y la situación

socioeconómica del paciente. Puede archivarse con la historia clínica.

2. Hoja de seguimiento: servicio de atención al usuario. Se utilizará este docu-

mento, que dará cuenta de las gestiones realizadas para ayudar a resolver
los problemas sociales que interfieren con la salud del paciente.

3. Planificación de pruebas complementarias: se anotan el día de solicitud,

el de su prevista realización, el día en que se han llevado a cabo y las inci-
dencias, si las ha habido.

4. Solicitud de pruebas complementarias: el médico responsable del pacien-

te solicita una prueba y reseña el día de solicitud. El receptor registra la
petición y efectúa los trámites necesarios para la realización dela prueba.

El resultado de ésta y su interpretación volverán al emisor en el informe ya

comentado.

5. Solicitud de historias clínicas: se pide consultar una o varias historias, se-

ñalando los números de ellas, la identificación de los pacientes y los motivos
de la petición. La firma el responsable del servicio solicitante.

6. Solicitud de dietas: aunque se piden todas a la vez, van individualizadas

para cada uno de los pacientes ingresados en una unidad.

7. Lista de trabajo: por ejemplo, la del laboratorio de diagnóstico clínico se

elabora tras recibir los volantes de petición de análisis rutinarios de aquel día
y las muestras correspondientes de los pacientes.

2-27
 Organización del entorno de trabajo en transporte sanitario

Sirve para guiar al personal del laboratorio en el reparto de tareas, en el tra-

bajo de cada uno e incluso como guía para ayudar en la detección de errores
o incidencias.

8. Otros documentos: aquí deberían incluirse todos los que permiten comuni-
carse a los profesionales asistenciales o no del hospital.

B. Documentos extrahospitalarios

Son aquellos documentos cuyo emisor, receptor o ambos a la vez no trabajan en

el hospital.

1. Solicitud de informe médico 4. Justificante de visita médica.

2. Parte al juzgado de guardia 5. Carnet-recordatorio.

3. Impreso de reclamaciones y sugerencias.

1. Solicitud de informe médico. La cumplimenta un paciente con el fin de ob-

tener un informe escrito acerca de su estado de salud. También puede usarlo
para pedir las pruebas complementarias que le han realizado.
2. Parte al juzgado de guardia. Documento en el que se describe la naturaleza
de las lesiones del paciente a su llegada al Centro, que debe utilizarse en
caso de violencia o de sospecha de criminalidad. Es un impreso autocopiable
que se remitirá al juzgado de guardia. Allí sellarán una copia y la devolverán al
Centro para que la archive.
3. Impreso de reclamaciones y sugerencias. En él se reflejan los datos de la
persona que presenta la reclamación y sus motivos, incluyendo la fecha y el lu-
gar en que sucedieron los hechos relatados. Debe firmarlo y adjuntar las prue-
bas que considere necesarias. Si el documento es autocopiable, el original
quedará en el centro donde se presenta y la copia la guardará el reclamante.
4. Justificante de visita médica. Lo facilita la institución a aquellos que lo so-
liciten, con el fin de acreditar su estancia en dicho centro y el día, la hora y
el servicio en el que han sido atendidos. Puede proporcionado el Servicio de
Ingresos, previa comprobación de los datos solicitados.
5. Carnet-recordatorio. Documento que ayuda a los pacientes a recordar las
citaciones de asistencia sanitaria.

2-28
 Documentación sanitaria y de gestión

C. Documentos intercentros

Un tipo documental que utiliza el médico de asistencia primaria para trasladar al

paciente a un centro especializado. es conocido como:

Impreso de derivación

Es un impreso autocopiabe, cuyo original, una vez cumplimentado, volverá al

Centro de Salud.

Con los conteni-

dos expuestos
en este punto
hemos conse-
guido el objetivo:
"Conocer la
denominada do-
cumentación "no
clínica".

2-29
 Organización del entorno de trabajo en transporte sanitario

2.1. Documentacion legal del vehículo

Estudiaremos en este tema la documentación necesaria tanto para la circulación
del vehículo como la específica por sus características particulares de transporte sa-
nitario.

La documentación podemos clasificarla en los siguientes apartados:

Documentación legal
del vehículo

Documentación no Documentación clínica y

Documentación obligato-
ria (legal) necesaria para
la circulación del vehículo,
y de forma específica para
los vehículos de transporte
sanitario.
clínica específica del
vehículo de transpor-
te sanitario regulada
por la ley.
el deber de secreto pro-
fesional, ligado al profe-
sional implicado en algún
eslabón de la atención sa-
nitaria.

Rigen las mismas normas que para vehículos en general y se incluyen: permiso
de circulación,tarjeta de inspección técnica, seguro obligatorio, permiso de conducir,
entre otros.

Además para vehículos de transporte sanitario son necesarios: certificación técni-

co-sanitaria y autorización (tarjeta) de transporte sanitario.

1
Permiso de circulación
XX Expedido por la Jefatura de Tráfico correspondiente. Certificado del
perfecto estado de funcionamiento, se ajusta a las características,
equipos, repuestos y accesorios necesarios que exige la normativa.

2-30
 Documentación sanitaria y de gestión

2 Certificado de características técnicas

XX Especifica qué tipo de vehículo es, el número de ocupantes autoriza-
dos y sus características técnicas.

3
Tarjeta de inspección técnica del vehículo
XX Acredita la identidad del vehículo y que el mismo está homologado
para circular por las carreteras de nuestro país.

4
Certificación Técnico-Sanitaria
XX Expedido por la Consejería de Sanidad correspondiente, que autoriza
el uso del vehículo como transporte sanitario, y el tipo de asistencia
que presta.
XX Para obtener esta autorización la empresa responsable debe cumplir
una serie de requisitos en cuanto al vehículo, personal contratado y
seguros de responsabilidad civilpor los daños que se puedan ocasio-
nar en el transporte.
XX En el documento aparecen: titularidad, domicilio, matrícula, número de
bastidor, clase y antigüedad del vehículo, etc.

2-31
 Organización del entorno de trabajo en transporte sanitario

2-32
 Documentación sanitaria y de gestión

5
Seguro del vehículo

XX Es el documento que acredita tener suscrito, con compañía o mutua

de seguros autorizada, el seguro del vehículo previsto por la legisla-
ción vigente. Cuando se trate de vehículos destinados al transporte
terrestre sanitario público, deberá acreditarse tener suscrito un seguro
que cubra de forma ilimitada la responsabilidad civil por los daños a
terceros.

6
Registro de la revisión del material
XX Consiste en un registro donde se anota la relación del material sa-
nitario disponible en la ambulancia. El material sanitario deberá ser
revisado periódicamente y sustituido cuando haya caducado, gastado
o deteriorado.

7
Registro de las desinfecciones del vehículo
XX Consiste en un libro donde se anota la realización periódica de lim-
pieza, desinfección y esterilización del habitáculo y del equipamiento.

8
Libro de reclamaciones
XX Es un libro de registro a disposición de los usuarios de las ambulan-
cias para la realización de reclamaciones en materia sanitaria que se
puedan producir durante una intervención. Con los conteni-
dos expuestos
en este punto

2.2. Documentos de objetos personales hemos conse-

guido el objetivo:
El objetivo de este documento es evitar el extravío de los objetos personales de los "Aprender la
pacientes atendidos en el centro. documentación
obligatoria que
Lo realizará el equipo de enfermería. debe tener todos
los vehículos
a) Si el paciente está consciente y con acompañante:
asistenciales".
Se entregarán todas las pertenencias del enfermo a su acompañante, previo con-
sentimiento verbal del paciente.

2-33
 Organización del entorno de trabajo en transporte sanitario

El acompañante que recoja las pertenencias deberá revisarlas y firmar el recibí de

lo entregado, indicando nombre y apellidos, parentesco y DNI.

Y por último, se archivará copia del recibí por el Supervisor de la unidad.

2-34
 Documentación sanitaria y de gestión

b) Si el paciente esta inconsciente y sin acompañante:

La auxiliar de enfermería rellenará el impreso de control de objetos personales

detallando las pertenencias del paciente (ropa, calzado, etc.), y demás pertenencias
de uso personal (prótesis dentales, gafas, audífono, etc.).

Se guardarán en una bolsa cerrada y/o armario del enfermo, convenientemente

etiquetada con el nombre del paciente. El equipo asistencial de enfermería, será res-
ponsable de la custodia de estos objetos hasta que se haga entrega de los mismos al
enfermo o en su lugar al familiar acompañante.

Los objetos de valor tales como reloj, anillos, pendientes, cadenas, pulsera. etc.
Así como dinero, tarjetas de crédito, lotería y documentación se guardarán en otra bol-
sa convenientemente etiquetada, con el nombre del paciente. La bolsa será entregada
al Servicio de Atención al Usuario en los turnos de mañana y tarde, en el turno de noche
se depositará en el Servicio de Admisión de Urgencias.

El administrativo de dicho servicio firmará el documento “Hoja de control de ob-

jetos personales del paciente” una copia de este documento firmado, se pondrá a
disposición del supervisor como recibo justificante de la entrega de dichos objetos.

2-35
 Organización del entorno de trabajo en transporte sanitario

2.3. Documentación geográfica

La geografía también tiene especial importancia en la documentación médica.
Por todo ello, cuando hablamos de documentación geográfica nos referimos a toda la
documentación que se tiene que rellenar con algunos pacientes.

En esta documentación se a la situación geográfica dl paciente, de donde proce-

de, en que situación geográfica se encontró a la víctima y la situación geográfica en la
que se encuentra el hospital al que ha sido trasladado.

La situación geográfica puede dificultar las labores de rescate y también puede

influí en los resultados del paciente si esta nos dificulta el acceso al centro sanitario más
próximo.

Con los contenidos expuestos en este punto hemos conseguido el objetivo: "Destacar
el papel y la importancia de la documentación geográfica".

2.4. Hoja de reclamaciones y negación de traslado

En todo centro sanitario debe de haber una hoja de reclamaciones a disposición
de los pacientes. También la debe de haber en los transportes sanitarios.

En relación a la negación de traslado, el paciente puede solicitar la documenta-

ción necesaria para llevar a cabo el trámite.

En ella, describirá su situación clínica, aportará sus datos personales, los datos de
su médico y explicará cuáles son los motivos por los que se niega al traslado.

La hoja de reclamación es la siguiente, cambia dependiendo de la comunidad

autónoma a la que pertenezca y al centro.

2-36
Documentación sanitaria y de gestión

Con los conteni-

dos expuestos
en este punto
hemos conse-
guido el objetivo:
"Conocer la im-
portancia de la
hoja de reclama-
ciones".

2-37
 Organización del entorno de trabajo en transporte sanitario

Resumen

En esta unidad didáctica hemos tratado de esclarecer cuáles son los documentos
clínicos y quién puede tener acceso a dichos documentos y cuáles son los no clínicos
y quiénes pueden tener también, acceso a ellos.

La historia clínica es el documento en el que se estampa toda la información mé-

dica del paciente.

Todos los pacientes que hayan acudido a urgencias o a un hospital tienen una
historia clínica. Una puede ser más extensa que otra pero todos deben tener una.

La historia clínica tiene los siguientes elementos:

1. Informe de urgencias.

2. Hoja de ingreso.

3. Hoja de anamnesis y exploración física.

4. Hojas de evolución médica.

5. Órdenes médicas.

6. Hojas de prescripcion de medicamentos.

7. Informe de exploraciones complementarias.

Hay que recordar que esta documentación está sujeta a las leyes de protección
de datos, por lo que solo pueden acceder a ella los que están autorizados legalmente.

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