PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

PT. - PERKEBUNAN
Alamat :

SAFETY INSPECTION CONTRACTOR

Nama Kontraktor :
Nomer SPK :
Periode Kontrak :
Tanggal Pemeriksaan :

Apakah kegiatan yang dilakukan berlangsung diarea yang aman ? (Ketinggian,

1.
Ruang terbatas, Pekerjaan panas, dll)
Ya Tidak
Sebutkan :

2. Apakah setiap potensi yang ada, telah dikendalikan ?

Ya Tidak
Sebutkan :

3. Apakah setiap alat kerja yang dipakai dalam kondisi "aman" dan "layak pakai" ?
Ya Tidak

4. Apakah pihak kontraktor menyediakan APD untuk tenaga kerjanya ?

Ya Tidak
Jelaskan :

5. Apakah APD tersebut sudah sesuai dengan resiko bahaya kerja ?

Ya Tidak

6. Apakah setiap tenaga kerja menggunakan APD yang benar pada saat bekerja ?
Ya Tidak

7. Apakah APD yang digunakan oleh setiap tenaga kerja layak pakai ?
Ya Tidak

8. Apakah kontraktor meyediakan P3K yang sesuai dengan jumlah tenaga kerja ?
Ya Tidak
Jumlah Tenaga kerja : Type P3K :

9. Apakah setiap tenaga kerja dilindungi JAMSOSTEK ?

Ya Tidak

10 Apakah ada usaha untuk meminimalisir pencemaran lingkungan ? (Solar, Oli, dll)
Ya Tidak

11. Apakah area kerja bersih dari sampah atau sisa material/bahan ?
Ya Tidak

Diperiksa Oleh : Diketahui Oleh : Disetujui Oleh :

Asisstent Divisi / Station Sekretaris P2K3 Ketua P2K3
 PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
PT. - PERKEBUNAN
Alamat :

REKOMENDASI HASIL SAFETY INSPECTION CONTRACTOR

Nama Kontraktor :
Nomer SPK :
Periode Kontrak :
Tanggal Pemeriksaan :

Rekomendasi :

Dibuat tanggal :
Dibuat Oleh : Disetujui Oleh :

Sekretaris P2K3 Ketua P2K3

 EVALUASI KONTRAKTOR

Nama Kontraktor :
Nomer SPK :
Tanggal :
Total
No Aspek Penilaian A B C D Keterangan
Rata-rata
1 Kepatuan terhadap SPK A = 90
2 Kualitas Kerja B = 80
3 Ketepatan Waktu Penyelesaian / Target C = 70
4 Kerapian D = 60
5 Kebersihan Area Kerja Batas Nilai
6 Kepedulian terhadap K3 Minimum = 70
7 Kepatuhan dan Kepedulian terhadap SML
TOTAL
Rata-rata

Dengan hasil evaluasi ini maka kontraktor tersebut di atas akan Di Rekomendasikan / Tidak Di Rekomendasikan
untuk bekerja sama kembali dlam kontrak kerja.

Dibuat Oleh :

Estate Manager Unit