SP3.

6 A PIORA INESPERADA DA SRA MARIA ABADIA

TERMOS DESCONHECIDOS

 Anti-inflamatório não esteroidal

Os anti-inflamatórios não-esteroides (AINES) atuam reduzindo a síntese de prostaglandinas pela inibição das enzimas
ciclo-oxigenases (COX-1 e COX-2), diferindo na seleção de ação sobre estas. Exercem efeito analgésico, antitérmico e anti-
inflamatório. Sua atividade analgésica é semelhante a do paracetamol, sendo este preferente, particularmente em
idosos. São comumente utilizados para dor, mas devem ser reservados para osteoartrose grave, quando não for obtido
alívio adequado com analgésicos não-opioides, e para doenças articulares inflamatórias, como artrite reumatoide, artrite
juvenil, entre outras. Importante ressaltar que agem como sintomáticos, não interferindo no decurso destas doenças.
Seu uso deve ser evitado em condições em que o processo inflamatório atue como reparador tecidual ou na defesa do
organismo, como em traumas pós-cirúrgicos e em infecções. Apresentam efeito teto (platô) pelo qual maiores doses não
aumentam a eficácia, mas sim a toxicidade.

Formulário Terapêutico Nacional 2010: Rename 2012

 Anúria

A anúria é a ausência de produção e eliminação de urina, sendo considerada um sintoma de alterações no sistema
urinário, como obstrução nas vias urinárias ou insuficiência renal aguda, por exemplo, ou ser um sinal de diabetes não
controlada e/ou hipertensão.

 Creatinina

A creatinina trata-se de um produto metabólico formado pela descarboxilação da creatina-fosfato no músculo, tendo,
portanto, uma relação direta com a massa muscular. É um metabólito nitrogenado não proteico depurado do corpo
através do rim após a filtração glomerular
É sintetizada nos rins, fígado e pâncreas e sua excreção é feita pela urina. Sua produção ocorre em uma velocidade
relativamente constante e é usada como correção de muitas medidas de substâncias na urina, que, em vez de serem
expressas em quantidades por volume, são expressas em quantidade em relação à creatinina urinária

QAs

1. HISTOLOGIA DO NÉFRON

Denomina-se túbulo urinífero do rim o conjunto formado por dois componentes funcionais e embriologicamente
distintos, o néfron e o túbulo coletor. Em cada rim há cerca de 600 a 800 mil néfrons. O néfron é formado por uma parte
dilatada, o corpúsculo renal ou de Malpighi, e por uma sequência de túbulos: o túbulo contorcido proximal, as partes
delgada e espessa da alça de Henle e o túbulo contorcido distal. O túbulo coletor conecta o túbulo contorcido distal aos
segmentos corticais ou medulares dos ductos coletores. Cada túbulo urinífero é revestido por uma lâmina basal, a qual é
envolvida pelo escasso tecido conjuntivo do interior do rim que forma o componente denominado interstício renal.

CORPÚSCULO RENAL

O corpúsculo renal tem cerca de 200 mm de diâmetro e é formado por um tufo de capilares, o glomérulo renal, que é
envolvido pela cápsula de Bowman. A cápsula é formada por dois folhetos, um interno, ou visceral, disposto em torno
dos capilares glomerulares, e outro externo, ou parietal, que reveste internamente o corpúsculo renal. Entre os dois
folhetos da cápsula de Bowman, existe o espaço capsular (ou espaço de Bowman), que recebe o líquido filtrado através
da parede dos capilares e do folheto visceral da cápsula de Bowman.
Cada corpúsculo renal tem dois polos: o polo vascular, pelo qual penetra a arteríola aferente e sai a arteríola eferente, e
o polo urinário, no qual tem início o túbulo contorcido proximal. Ao penetrar no corpúsculo renal, a arteríola aferente
divide-se em vários capilares, que têm formato de alças. Além disso, há conexões diretas entre o vaso aferente e o
eferente, pelas quais o sangue pode circular mesmo sem passar pelas alças do glomérulo. Nos capilares glomerulares
circula sangue arterial, cuja pressão hidrostática é regulada principalmente pela arteríola eferente, que tem maior
quantidade de músculo liso em sua parede do que a aferente.

O folheto externo ou parietal da cápsula de Bowman é constituído por um epitélio simples pavimentoso, que se apoia na
lâmina basal e em uma fina camada de fibras reticulares. O conjunto constitui uma membrana basal bem visível ao
microscópio de luz.
Enquanto o folheto externo mantém sua morfologia epitelial, as células do folheto interno ou visceral modificam-se
durante o desenvolvimento embrionário, adquirindo características muito peculiares. Essas células são chamadas de
podócitos e formadas por um corpo celular, de onde partem diversos prolongamentos primários que dão origem aos
prolongamentos secundários. Os podócitos contêm actina, apresentam mobilidade e se apoiam sobre a lâmina basal
dos capilares glomerulares. Seus prolongamentos envolvem completamente o capilar, e o contato com a lâmina basal é
feito pelos prolongamentos secundários. Os podócitos estabelecem contato com a membrana basal por meio de várias
proteínas, dentre as quais se destacam as integrinas

A microscopia eletrônica revelou os detalhes da organização dos podócitos em torno dos capilares glomerulares. Entre os
prolongamentos secundários dos podócitos existem espaços denominados fendas de filtração. Essas fendas são fechadas
por uma membrana muito delgada, com cerca de 6 nm de espessura, constituída por um conjunto de proteínas (p. ex., a
nefrina) que se liga, através da membrana plasmática, com os filamentos intracitoplasmáticos de actina dos podócitos.

Os capilares glomerulares são do tipo fenestrado, sem diafragmas nos poros das células endoteliais. Há uma lâmina
basal entre as células endoteliais e os podócitos. Essa lâmina basal é espessa pela fusão das membranas basais do
endotélio e dos podócitos, sendo um componente importante da barreira de filtração glomerular.

A lâmina basal glomerular humana normal varia de 215 a 430 nm de espessura e, quando vista por microscopia
eletrônica de transmissão, apresenta três camadas: a lâmina rara interna, que aparece clara nas micrografias eletrônicas,
situada próximo às células endoteliais; a lâmina densa, mais elétron-densa; e a lâmina rara externa, também clara,
localizada mais externamente ao lúmen do capilar e, portanto, em contato com os prolongamentos dos podócitos.

As lâminas raras contêm fibronectina, que estabelece ligações com as células. A lâmina densa é um feltro de colágeno
tipo IV e laminina em uma matriz que contém proteoglicanos eletricamente negativos (aniônicos). As moléculas com
carga elétrica negativa retêm moléculas carregadas positivamente, e o colágeno IV com a laminina constituem um filtro
de macromoléculas, que atua como uma barreira física. Partículas com mais de 10 nm de diâmetro dificilmente
atravessam essa membrana basal, e o mesmo acontece com proteínas de massa molecular maior do que a da albumina

CÉLULAS MESANGIAIS

Além das células endoteliais e dos podócitos, os glomérulos contêm as células mesangiais internas, mergulhadas em
matriz mesangial. Há locais do glomérulo em que a lâmina basal não envolve toda a circunferência de um só capilar,
constituindo uma membrana comum a duas ou mais alças capilares. É principalmente nesse espaço entre os capilares
que se localizam as células mesangiais, as quais podem também ser encontradas na parede dos capilares glomerulares,
entre as células endoteliais e a lâmina basal.

As células mesangiais são contráteis e têm receptores para angiotensina II. A ativação desses receptores reduz o fluxo
sanguíneo glomerular. Contêm ainda receptores para o fator natriurético atrial, produzido pelas células musculares do
átrio do coração. Esse hormônio é um vasodilatador e relaxa as células mesangiais, aumentando o volume de sangue que
passa pelos capilares e a área disponível para filtração.

As células mesangiais têm ainda outras funções: garantir suporte estrutural ao glomérulo, sintetizar a matriz extracelular,
fagocitar e digerir substâncias normais e patológicas (complexos de antígenos com anticorpos, por exemplo) retidas pela
barreira de filtração e produzir moléculas biologicamente ativas, como prostaglandinas e endotelinas. As endotelinas
causam contração da musculatura lisa das arteríolas aferentes e eferentes do glomérulo

TÚBULO CONTORCIDO PROXIMAL

No polo urinário do corpúsculo renal, o folheto parietal da cápsula de Bowman se continua com o epitélio cuboide ou
colunar baixo do túbulo contorcido proximal. Esse túbulo é mais longo do que o distal; por isso, secções dele são vistas
com mais frequência nas proximidades dos corpúsculos. Como suas células são largas, em cada corte transversal de um
túbulo proximal aparecem apenas três a quatro núcleos esféricos. Os limites entre as células desses túbulos são
dificilmente observados ao microscópio óptico, pois elas têm prolongamentos laterais que se interdigitam com os das
células adjacentes, os túbulos proximais apresentam lumens amplos e são circundados por muitos capilares sanguíneos.

As células do túbulo proximal têm o citoplasma bastante acidófilo, especialmente no seu polo basal, em razão de
numerosas mitocôndrias alongadas presentes nessa região. Por microscopia eletrônica de transmissão, observa-se que
as células do túbulo proximal têm prolongamentos laterais que se interdigitam com os das células adjacentes. Muitas
mitocôndrias se situam no interior desses prolongamentos. A localização das mitocôndrias e o aumento da superfície da
parte basal da membrana celular são características das células que transportam íons. A bomba de sódio (Na + /K + -
ATPase) localiza-se nas porções basolaterais da membrana plasmática e é responsável pelo transporte de íons para o
interstício renal.

A superfície apical das células dos túbulos proximais apresenta grande quantidade de microvilos, que formam a orla em
escova. Nesta superfície, há grande atividade de endocitose de material presente no lúmen dos túbulos; dessa maneira,
são reabsorvidas pelas células dos túbulos macromoléculas que atravessaram a barreira de filtração glomerular,
principalmente proteínas com massa molecular abaixo de 70 kDa. As vesículas se fundem com lisossomos, nos quais as
macromoléculas são digeridas. Resíduos de aminoácidos exocitados para o interstício se difundem até vasos sanguíneos
para serem reaproveitados.

No túbulo contorcido proximal, inicia-se o processo de reabsorção do filtrado glomerular e excreção de substâncias no
lúmen tubular. Esse segmento do néfron reabsorve a totalidade da glicose e dos aminoácidos contidos no filtrado
glomerular, e mais de 70% da água, bicarbonato e cloreto de sódio, além dos íons cálcio e fosfato. A glicose, os
aminoácidos e os íons são reabsorvidos por proteínas transportadoras e por transporte ativo, sendo que a água
acompanha passivamente o transporte dessas substâncias. O transporte de água depende, em grande parte, de
moléculas da família das aquaporinas. Desse modo, a osmolaridade do conteúdo do túbulo é mantida ao longo do tubo.
Quando a quantidade de glicose no filtrado excede a capacidade de reabsorção dos túbulos proximais, a urina se torna
mais abundante e contém glicose. Todas essas substâncias são transportadas através das células dos túbulos e
colocadas no interstício renal (o tecido conjuntivo situado entre os componentes dos néfrons), de onde passam para a
circulação sanguínea.

C: corpúsculos renais

D: túbulos contorcidos distais (células mais baixas, lúmen amplo, não possuem orla em escova evidente)

P: túbulo contorcido proximal (células mais altas, lúmen menor, menos núcleos e orla em escova na superfície apical de
suas células)

ALÇA DE HENLE

A alça de Henle é uma estrutura em forma de U que consiste em um segmento delgado interposto a dois segmentos
espessos. Estes têm estrutura muito semelhante à do túbulo contorcido distal. Na parte mais externa da medula
(próxima à região cortical), o segmento espesso descendente da alça de Henle tem um diâmetro externo de 60 μm,
estreita-se para um diâmetro de 12 μm e se transforma na parte descendente delgada da alça. O lúmen desse segmento
do néfron é relativamente amplo, porque a parede da alça é formada por epitélio simples pavimentoso

A alça de Henle participa da retenção de água. Apenas os animais com essas alças são capazes de produzir urina
hipertônica e, assim, poupar a água do corpo, evitando a necessidade de beber água continuamente. A alça de Henle cria
um gradiente de hipertonicidade no interstício medular, que influencia a concentração da urina à medida que ela passa
pelos ductos coletores.

Embora o segmento delgado descendente da alça de Henle seja completamente permeável à água, o segmento
ascendente inteiro é impermeável. No segmento espesso ascendente, o cloreto de sódio é transportado ativamente
para fora da alça, a fim de estabelecer o gradiente medular já mencionado e que é necessário para concentrar a urina.
A osmolaridade do interstício renal nas extremidades das pirâmides (medula renal) é aproximadamente 4 vezes maior do
que a do sangue.

Aproximadamente um sétimo dos corpúsculos renais localiza-se próximo à junção corticomedular, constituindo os
chamados néfrons justamedulares. Os outros, situados mais próximos da superfície do córtex, são chamados de néfrons
corticais. Todos os néfrons participam dos processos de filtração, reabsorção e secreção. Os néfrons justamedulares
desempenham o importante papel de estabelecer um gradiente de hipertonicidade no interstício da medula renal, que é
base funcional para os rins produzirem urina hipertônica, e têm alças de Henle muito longas, estendendo-se até a
profundidade da medula renal. Essas alças têm segmentos espessos curtos e segmento delgado longo, tanto
descendente quanto ascendente. Por outro lado, os néfrons corticais têm alças de segmento delgado descendente muito
curto, sem segmento delgado ascendente.

Corpúsculo renal justamedular: concentra a urina

Corpúsculo renal cortical: dilui a urina

TÚBULO CONTORCIDO DISTAL

A parte espessa da alça de Henle penetra na região cortical e, após curto trajeto, torna-se tortuosa e passa a se chamar
túbulo contorcido distal, revestido por epitélio cúbico simples. Em cortes histológicos, a distinção entre os túbulos
contorcidos distais e os proximais, ambos encontrados na cortical e formados por epitélio simples cúbico, baseia-se nos
seguintes parâmetros: as células dos túbulos distais são mais estreitas; em consequência, observam-se mais núcleos em
cortes transversais desses túbulos. Além disso, suas células não têm orla em escova e são menos acidófilas, pois contêm
menor quantidade de mitocôndrias.

No túbulo contorcido distal existe uma troca iônica, desde que haja quantidade suficiente de aldosterona circulante.
Ocorre ainda absorção de sódio, e potássio é excretado. Esse mecanismo influencia o conteúdo de sais e água no
organismo. O túbulo distal também secreta os íons hidrogênio e amônia para a urina, atividade essencial para o
equilíbrio acidobásico do sangue.

Uma propriedade muito importante dos túbulos distais é o fato de um segmento desses túbulos aproximar-se do
corpúsculo renal do mesmo néfron, local onde a parede do túbulo se modifica. Suas células tornam-se cilíndricas, altas
e com núcleos alongados e muito próximos uns dos outros; a maioria delas tem o complexo de Golgi na região basal.
Esse segmento modificado da parede do túbulo distal, que aparece mais escuro nos cortes corados, devido à
proximidade dos núcleos de suas células, chama-se mácula densa. A mácula densa é sensível ao conteúdo iônico e ao
volume de água no fluido tubular, produzindo moléculas sinalizadoras que promovem a liberação da enzima renina na
circulação
O conteúdo dos túbulos distais passa para os túbulos coletores, que desembocam em tubos mais calibrosos, os ductos
coletores, que se dirigem para as papilas renais (ver Figura 19.2). Tanto os túbulos como os ductos coletores seguem um
trajeto retilíneo.

Fonte: Junqueira/Histologia Básica

2. FISIOLOGIA DA FILTRAÇÃO RENAL

 Equilíbrio acidobásico
 Prostaglandinas
 Sistema angiotensina-renina-aldosterona

Etapas da formação de urina pelos rins

A formação de urina pelos rins ocorre em 3 etapas descritas a seguir:

  Filtração Glomerular – É a 1º etapa na formação da urina. Nesta etapa ocorre filtração de grande quantidade de
líquido através da membrana do capilar glomerular para a cápsula de Bowman;
 Reabsorção Tubular – Nesta etapa, água e alguns solutos são reabsorvidos dos túbulos para o sangue;
 Secreção Tubular – Nesta última etapa ocorre a secreção de substâncias do sangue para os túbulos.

Portanto, baseado no que foi visto acima, você pode inferir que a intensidade de excreção urinária (IE) de uma
substância qualquer é resultante da relação entre estas três intensidades: filtração glomerular (IF), reabsorção tubular
(IR) e secreção tubular (IS), sendo representada pela seguinte fórmula: IE = IF – IR + IS

FILTRAÇÃO GLOMERULAR

Esta primeira etapa ocorre nos capilares glomerulares onde parte do sangue que chega ao glomérulo é forçado a passar
sob pressão por uma barreira filtrante. Esta barreira é denominada de membrana de filtração do glomérulo. A
membrana de filtração do glomérulo é constituída por 3 camadas, sendo duas delas próprias do capilar (membrana basal
e endotélio), e uma formada por células epiteliais da cápsula de Bowman (podócitos).

A camada endotelial, como nos demais capilares, apresenta milhares de poros denominados de fenestrações. Estes
poros permitem a passagem de todo o plasma, exceto as células sanguíneas.

Já a membrana basal é formada por um emaranhado colágeno e fibrilas proteoglicanas que impedem a passagem das
proteínas maiores.

Por fim, a camada mais externa é formada pelas células epiteliais da cápsula de Bowman que se projetam sobre a
membrana basal. Estas células são chamadas de podócitos, uma vez que suas projeções se assemelham a pés. Entre os
podócitos adjacentes encontramos fendas formadas pelas interdigitações de extensões das membranas plasmáticas
(fendas de filtração). Estas fendas também têm a função de filtração, impedindo a passagem de proteínas de menor peso
molecular.

Embora a membrana de filtração do glomérulo apresente inúmeros poros e fendas de filtração, a mesma também
demonstra seletividade. Esta seletividade é determinada por pelo menos dois fatores principais, o peso molecular e a
carga elétrica da substância. Por exemplo, a água, substância de baixo peso molecular, tem passagem livre pela
membrana do capilar. Por outro lado, a albumina, uma proteína de alto peso molecular, apresenta filtrabilidade próximo
a zero. Já com relação à carga elétrica, moléculas carregadas negativamente são menos facilmente filtradas do que
aquelas com o mesmo peso molecular, porém carregadas positivamente.

Essa seletividade é dada pela presença de glicoproteínas carregadas negativamente presentes na membrana basal.
Apesar desta seletividade, o processo de filtração ocorre em alta intensidade. Neste processo, grande quantidade de
água e soluto é filtrado em poucos minutos. A depender da pressão arterial, que efetivamente chegue aos capilares
glomerulares, a taxa de filtração glomerular é relativamente alta. Em média essa taxa gira em torno de 125 mL/min, o
que corresponde a uma formação de aproximadamente 180 L de filtrado glomerular por dia.

Determinantes da TFG
A TFG é determinada (1) pela soma das forças hidrostáticas e coloidosmóticas através da membrana glomerular, que
fornecem a pressão líquida de filtração e (2) pelo coeficiente de filtração capilar e glomerular Kf

TFG = Kf x Pressão líquida de filtração

Kf é a medida do produto da condutividade hidráulica e da área de superfície dos capilares glomerulares, não pode ser
medido diretamente, é estimado pela divisão da taxa de filtração glomerular pela pressão líquida de filtração

A pressão líquida de filtração representa a soma das forças hidrostáticas e coloidosmóticas que tanto favorecem como se
opõem à filtração através dos capilares glomerulares. Essas forças incluem:

I. A pressão hidrostática no interior dos capilares glomerulares (pressão hidrostática glomerular, Pg), que provome
a filtração
II. A pressão hidrostática na cápsula de Bowman (Pb) fora dos capilares, que se opõe à filtração
III. A pressão coloidosmótica das proteínas plasmáticas (πg), que se opõe à filtração
IV. A pressão coloidosmótica das proteínas na cápsula de Bowman (πb), que promove a filtração
a. É considerada nula (concentração de proteínas no filtrado é baixa)

REABSORÇÃO E SECREÇÃO TUBULAR

Estas duas últimas etapas ocorrem nos túbulos renais e modificam a composição do filtrado glomerular para formarem a
urina. Nestas etapas, a água e alguns solutos são reabsorvidos dos túbulos para o sangue, enquanto quantidades em
excesso de alguns outros solutos são ainda secretadas do sangue para o lúmen tubular.

Embora aproximadamente 180 L de filtrado glomerular sejam formados por dia, o volume urinário diário raramente
ultrapassa de 2 L, ou seja, aproximadamente 1% do que foi filtrado. Desta forma, a maior parte da água (178 L) e de
alguns solutos filtrados voltam para a corrente sanguínea através do processo de reabsorção tubular. Esta grande
capacidade de reabsorção de água e solutos somente é possível porque a membrana luminal das células epiteliais que
revestem os túbulos apresenta grandes quantidades de microvilosidades. Estas microvilosidades aumentam
demasiadamente a superfície de contato com o filtrado glomerular, o que favorece o processo de reabsorção. No
entanto, esta característica não está presente em todas as células epiteliais. À medida que se distancia do glomérulo, as
quantidades de microvilosidades vão reduzindo de modo que nos túbulos distal e coletor, praticamente não
encontramos mais estas estruturas. Assim sendo, sem a interferência de mecanismos auxiliares, a capacidade de
reabsorção nestas últimas porções é extremamente reduzida.

Tanto os processos de reabsorção como o de secreção tubular podem ocorrer por diferentes vias e mecanismos de
transporte. Entre as vias de reabsorção e secreção podemos citar a via transcelular, em que as substâncias para serem
reabsorvidas ou secretadas precisam atravessar as membranas luminal e basolateral da célula epitelial, ou a via
paracelular, em que as substâncias são reabsorvidas ou secretadas através de espaços entre as junções fechadas
presentes entre duas células epiteliais adjacentes. Já com relação aos mecanismos de transporte, podem ser citados os
transportes ativos (primário e secundários), passivos (osmose, difusão simples e facilitada) e pinocitose

 Transporte ativo primário: o transporte que é acoplado diretamente a uma fonte de energia, como a hidrólise de
ATP (ex: bomba sódio-potássio ATPase, hidrogênio ATPase, hidrogênio-potássio ATPase e cálcio ATPase)
 Transporte ativo secundário: o transporte que é acoplado indiretamente a uma fonte de energia, como a
fornecida por um gradiente iônico (ex: reabsorção de glicose pelo túbulo renal)
 Pinocitose: reabsorção de moléculas grandes como proteínas, a proteína se adere à borda em escova da
membrana luminal, e então esta porção da membrana invagina-se para o interior da célula até que esteja
completamente destacada e seja formada uma vesícula contendo a proteína.

Como já mencionado anteriormente, apenas alguns solutos filtrados voltam para circulação. Estes solutos são aqueles
que ainda interessam ao corpo. Eles podem ser ou parcialmente ou totalmente reabsorvidos. Como exemplo de
elementos que são parcialmente reabsorvidos, podemos citar a água e íons. Grande quantidade de água e íons é filtrada,
no entanto, aproximadamente 99% é reabsorvido ao longo do túbulo. Já solutos como a glicose e os aminoácidos são
totalmente reabsorvidos, de modo que, em condições normais, nenhuma quantidade deve estar presente na urina.

Já aqueles elementos que não são mais de interesse para o corpo, já que seus acúmulos podem favorecer a instalação de
doenças, não são reabsorvidos, a exemplo do ácido úrico e da creatinina. Uma exceção a essa regra é a uréia, que em
grandes concentrações no sangue pode ser danosa ao corpo humano, no entanto, aproximadamente 50% dela é
reabsorvida para o corpo. Este processo é essencial, pois ele favorece a reabsorção de água por osmose em
determinadas porções do túbulo. Alguns solutos, os quais precisam ser eliminados mais rapidamente, a exemplo dos
íons H+, aditivos alimentares e metabólitos de fármacos, além de não serem reabsorvidos ainda são secretados.

Vale ressaltar que praticamente todo o processo de reabsorção e secreção é dependente do Na+. Por exemplo, a
reabsorção deste íon gera gradiente osmótico para o transporte da água, fornece energia eletroquímica para o
transporte ativo secundário e auxilia na secreção de ácidos através do trocador Na+/H+. Os mecanismos de transporte
ativo secundário são essenciais, pois eles são responsáveis pela reabsorção de glicose e aminoácidos.

Ao longo do túbulo, existem variações nas intensidades de reabsorção de água e solutos. No entanto é fato que pelo
menos 65% da água e íons, e 100% da glicose e aminoácidos são reabsorvidos já no túbulo proximal. As demais
quantidades são reabsorvidas ao longo das outras porções.

Após o processo de intensa reabsorção no túbulo proximal, as demais porções reabsorvem cada vez menos água e
solutos, a exemplo dos túbulos distal e coletor, que praticamente são impermeáveis à água. Nesta porção, a absorção de
água e Na+ é comandando principalmente pelos hormônios antidiurético (ADH) e aldosterona, respectivamente. Eles
agem em células epiteliais diferenciadas denominadas de células principais. Estas células possuem receptores tanto para
o ADH como para a aldosterona. A ativação dos receptores para o ADH induz a formação de canais para água que
amplificam a reabsorção de água em várias vezes. Estes canais são formados a partir da combinação de subunidades
proteicas denominadas de aquaporinas. Por outro lado, a ativação dos receptores para aldosterona ativam a bomba de
Na+/K+, amplificando o processo de reabsorção de Na+. Estes mecanismos em conjunto são capazes de controlar a
diluição e a concentração de Na+ da urina.
Fonte: Guyton, 11ª ed
https://cesad.ufs.br/ORBI/public/uploadCatalago/15183416022012Fisiologia_Basica_aula_10.pdf

EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE

Os rins no controle do pH do meio interno têm uma grande relevância na atividade enzimática e no estado das proteínas
do organismo, a regulação da concentração de íons de hidrogênio (H+) dentro dos níveis estritos é essencial para a
manutenção das funções celulares.

Quando se fala em regulação do equilíbrio acidobásico, refere-se à regulação da concentração do íon hidrogênio nos
líquidos corporais. A concentração do íon hidrogênio em diferentes soluções pode variar desde menos 10-14 Eq/1 até
mais de 10º, o que significa uma variação total de mais de um quatrilhão de vezes.

A secreção do H+ se dar no túbulo proximal através do trocador NA+ /H + mais abundante na membrana apical. Tem
um papel essencial na homeostase de volume, na homeostase de ácido-base e na determinação dos níveis de pressão
arterial sistêmica.

A homeostase do pH depende de tampões dos pulmões e dos rins. Podemos dizer que a defesa contra as alterações na
concentração de H+ é realizado pelos sistemas tampões acidobásicos, remoção de dióxido de carbono dos líquidos
corporais, regulação de outros íons (cálcio, magnésio e fosfato) e excreção de urina.

Para que seja mantida a estabilidade do meio interno deve haver equilíbrio entre a produção e a remoção de íons
hidrogênio (H+) no organismo. Além dos rins, fundamentais na eliminação do H+, outros órgãos estão relacionados ao
balanço acidobásico, como o intestino, o fígado e os pulmões os rins, são capazes de eliminar os ácidos orgânicos
metabolizáveis, derivados de proteínas, carboidratos e lipídios da dieta ou endógenos, produzidos pelo metabolismo
orgânico normal, como ácidos lático e tricarboxílico.

Um importante tampão é a amônia, que se combina com os íons hidrogênio nos túbulos renais, de forma a ser
excretada como sais de amônio. A amônia é sintetizada pelas células do túbulo proximal pela desaminação da glutamina
na presença de glutaminase e se difunde através da membrana lipídica das células do fluido tubular até reagir com H+,
formando o íon amônio (NH4 +). Esta via de eliminação dos íons hidrogênio gera um novo íon bicarbonato para cada H+
que é excretado, o qual volta à circulação sanguínea para restabelecer a homeostasia do bicarbonato.

Outra via de eliminação dos íons H+ capaz de regenerar bicarbonato é o tampão não-bicarbonato do lúmen tubular. Seu
principal representante é o tampão fosfato, presente no filtrado glomerular, e que funciona como aceptor de íons
hidrogênio.

Os rins desempenham outro papel importante no equilíbrio acidobásico: a reabsorção do bicarbonato. Isso é possível
através do transporte acoplado ao sódio em membrana basolateral e do contra-transporte H+ /Na+ em membrana
luminal. Na luz tubular, o ácido secretado se combina com o bicarbonato filtrado, formando ácido carbônico (H2CO3),
que é convertido em CO2 e H2O. O CO2 se difunde para dentro da célula, na qual se combina com a hidroxila (OH- )
resultado da dissociação da água, e, novamente, sob a ação da anidrase carbônica, forma bicarbonato. Este, finalmente,
se difunde passivamente para o fluido peritubular e o sangue.
Fonte: Papel dos rins na regulação do pH sanguíneo DOI:10.34117/bjdv7n9-261

PROSTAGLANDINAS

Nos rins, as prostaglandinas - principalmente prostaciclina, PGE2, PGD2 - atuarão como vasodilatadoras na arteríola
aferente, aumentando a perfusão renal, com distribuição do fluxo do córtex para os néfrons na região medular renal.
Essa vasodilatação atua como uma contrarregulação de mecanismos, como a atuação do sistema renina-angiotensina-
aldosterona e do sistema nervoso simpático, culminando com uma compensação para assegurar o fluxo adequado ao
órgão.
Além da atuação vasodilatadora, a PGE2, mediante a estimulação de receptores tubulares, vai agir na inibição do
transporte de sódio e cloreto na alça ascendente de Henle e nos ductos coletores, por meio da estimulação do receptor
EP1, levando à natriurese. Ademais, a PGE2 exerce ação antagonista nos receptores do hormônio antidiurético (ADH),
também promovendo a diurese.

Fonte: aspectos fisiopatológicos da nefropatia por anti-inflamatórios não esteroidais https://doi.org/10.1590/2175-8239-JBN-3661

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA

O sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) regula funções essenciais do organismo, como a manutenção da

pressão arterial, balanço hídrico e de Na+. O SRAA é ativado quando a secreção de renina no aparelho justaglomerular do
rim é estimulada por (1) hipotensão arterial renal, (2) diminuição da carga de Na+ no túbulo distal, que é detectado
pela mácula densa e (3) ativação do sistema nervoso simpático em resposta à diminuição da pressão arterial.

Na visão clássica do SRAA, a renina cliva o angiotensinogênio (AGT) produzido pelo fígado, gerando angiotensina I (Ang I).
A angiotensina II (Ang II), que é gerada pela clivagem da Ang I pela enzima conversora da angiotensina (ECA), atua por
meio de dois receptores principais: receptor de angiotensina tipo 1 (AT1R), que induz vasoconstrição (arteríolas),
antinatriurese, antidiurese, liberação de vasopressina e aldosterona, fibrose e proliferação celular, enquanto o receptor
de angiotensina tipo 2 (AT2R), que contrabalança esses efeitos.

A aldosterona e a vasopressina fazem com que os rins retenham sódio (sal). A aldosterona também faz com que os rins
excretem potássio. O aumento de sódio faz com que a água seja retida, aumentando, assim, o volume de sangue e a
pressão arterial.

Diferentes peptídeos, enzimas, receptores e vias derivadas da Ang II para a degradação da Ang II estão surgindo,
corroborando a visão de diferentes formas de regulação dentro do próprio sistema.
Fonte: Atividade inadequada do sistema renina-angiotensina-aldosterona local durante período de alta ingestão de sal: impacto
sobre o eixo cardiorrenal https://doi.org/10.1590/2175-8239-JBN-3661

3. FISIOPATOLOGIA DA INSUFICIÊNCIA CAUSADA POR AINEs (anti-inflamatórios não esteroidais)

MECANISMO DE AÇÃO DOS AINES

O principal mecanismo de ação dos AINEs é a inibição da enzima ciclooxigenase (COX), tanto central quanto
perifericamente, interferindo assim na conversão do ácido araquidônico em prostaglandinas E2, prostaciclinas e
tromboxanos. As prostaglandinas têm ação vasodilatadora, o que é de extrema importância para a manutenção da
resistência pré-glomerular, por meio da manutenção da taxa de filtração glomerular e da preservação do fluxo sanguíneo
renal.

As enzimas relacionadas com a ação dos AINEs podem ser divididas em COX-1 e COX-2, atuando em regiões distintas. A
COX-1 é a que se apresenta na maioria das células, até mesmo fetal e líquido amniótico, e participa dos efeitos
fisiológicos, como efeitos reguladores e de proteção. Já a COX-2 é ativada pela inflamação e pelas citocinas pró-
inflamatórias

Com base na classificação dessas enzimas, os AINEs podem ser classificadas em AINEs não seletivos (cetoprofeno,
aspirina, naproxeno, flunixina, meglumina e outros), inibidores preferenciais de COX-2 (meloxican, etodolac, nimesulide)
e inibidores altamente seletivos de COX-2 (coxib). A maioria dos efeitos colaterais está relacionada à inibição da COX-1,
devido à sua atuação em vários sistemas relacionados com a limpeza celular. Nos rins, estão em maiores quantidades
atuando na manutenção da filtração glomerular. Com isso, estudos afirmam que indivíduos com função renal
previamente comprometida são os mais acometidos pelo uso tempo-dependente dos AINEs não seletivos. A ação da
COX-2 está associada à manutenção hidroeletrolítica no âmbito renal, o que piora seus efeitos em situações de
desidratação, diminuição da perfusão renal ou danos renais previamente existentes

O rim constitui um órgão primordial na função de excreção de fármacos, qualquer droga que passar pelo processo de
absorção e tiver excreção renal passará pelos rins. Portanto, se uma determinada droga passa muitas vezes pelos túbulos
renais pode desencadear processos inflamatórios e comprometer a função do órgão.

As prostaglandinas são substâncias produzidas a partir de fosfolipídios da membrana celular por uma cascata enzimática.
O processo tem início com a conversão de fosfolipídios em ácido araquidônico pela enzima fosfolipase A2. O ácido
araquidônico, por sua vez, é convertido em prostaglandinas, prostaciclinas e tromboxanos, a partir das enzimas ciclo-
oxigenases (COX). São descritos dois tipos de ciclo-oxigenases: a COX-1 (ou constitutiva) e a COX-2 (ou induzida). A COX-1
auxilia na manutenção da integridade da mucosa gastroduodenal, agregação plaquetária e modulação do fluxo
plasmático renal. A COX-2 é geralmente indetectável na maioria dos tecidos, tem sua expressão aumentada em
processos inflamatórios, relacionando com a fisiologia renal está ligada à adaptação do organismo, como a secreção de
renina, substância essencial no controle da excreção de sódio pelo organismo. A COX-2 está ligada também à proteção
vascular e ao metabolismo ósseo.

Nos rins, as prostaglandinas (PGs) realizam vasodilatação, diminuição da resistência vascular e melhora da perfusão
renal, com redistribuição do fluxo sanguíneo por todo aparelho, mantendo assim o fluxo sanguíneo renal e a taxa de
filtração glomerular em níveis adequados. A ausência das prostaglandinas no aparelho renal culmina em efeitos,
podendo levar a distúrbios hidroeletrolíticos por exemplo. O principal mecanismo de ação dos AINEs é a inibição das
ciclo-oxigenases, impedindo, assim, a síntese de prostaglandinas. Inibindo as ciclo-oxigenases no organismo, os AINEs
podem desencadear uma série de efeitos tais como, a síntese de leucotrienos pró-inflamatórios que traz um efeito
vasodilatador das prostaglandinas, causando severos danos renais.

A taxa normal da síntese de prostaglandina pelos rins, em pacientes saudáveis, é relativamente baixa, e não
representa o principal meio de regulação renal, as PGs agem preservando o fluxo renal sanguíneo e a filtração
glomerular. Contudo, a síntese e a quantidade de algumas eleva-se na doença glomerular ou na insuficiência renal, por
exemplo. Os efeitos sobre a função renal estão diretamente ligados à redução da síntese de PGs induzida pelos AINES,
interferem na regulação do sódio e da água pelos rins, isso pode explicar, também a incidência dessas complicações.
Esses fármacos têm o potencial de interferir sobre o transporte de cloreto de sódio, da transmissão do fluxo sanguíneo
mediados pelas prostaglandinas e no hormônio antidiurético (ADH).

Nos rins, as prostaglandinas - principalmente prostaciclina, PGE2, PGD2 - atuarão como vasodilatadoras na arteríola
aferente, aumentando a perfusão renal, com distribuição do fluxo do córtex para os néfrons na região medular renal.
Essa vasodilatação atua como uma contrarregulação de mecanismos, como a atuação do sistema renina-angiotensina-
aldosterona e do sistema nervoso simpático, culminando com uma compensação para assegurar o fluxo adequado ao
órgão.

O uso de AINEs inibe esse mecanismo, podendo resultar em vasoconstrição aguda e isquemia medular, que podem levar
a uma lesão renal aguda

Além da atuação vasodilatadora, a PGE2, mediante a estimulação de receptores tubulares, vai agir na inibição do
transporte de sódio e cloreto na alça ascendente de Henle e nos ductos coletores, por meio da estimulação do receptor
EP1, levando à natriurese. Ademais, a PGE2 exerce ação antagonista nos receptores do hormônio antidiurético (ADH),
também promovendo a diurese.

O uso de AINEs, diante desse quadro, pode acarretar maior retenção de sódio e água, por inibir a produção de PGE2,
levando à formação de edema, que muitas vezes é subclínico

As complicações renais induzidas pelos AINES são reversíveis com a supressão desses fármacos, porém, em presença de
condições adversas, em pessoas com algum distúrbio renal preexistente ou até mesmo em pacientes com idade
avançada, podem provocar danos persistentes e relativamente severos. A lesão renal provocada por AINES pode
ocasionar nefrite aguda e síndrome nefrótica, que pode ser encontrada em muitos pacientes tratados com esses
medicamentos. A maioria dos pacientes afetados podem apresentar sangue e proteínas na urina e um aumento agudo
na creatinina, além de reduzir a taxa de filtração glomerular, efeitos que reduzem a capacidade renal de diluição da
urina, levando ao desenvolvimento de hiponatremia (baixos níveis de sódio), que leva a um aumento do volume do
fluido extracelular e aumento da pressão arterial. Outro quadro patológico presente é a Hipercalemia é associada ao seu
uso contínuo, resultando em quadros de insuficiência renal.

A síndrome renal induzida pelos AINEs possui como características níveis séricos elevados de ureia, creatinina e potássio,
e com baixa produção de urina. O aumento nos níveis séricos de creatinina é visto nos primeiros dias de uso dos AINEs.
Se o tratamento for interrompido, os sintomas costumam ser reversíveis, caso a terapia seja mantida, pode incluir danos
às células renais, podendo levar o indivíduo a sessões de diálise.

Ainda, segundo a nefrite intersticial aguda (NIA) onde apresenta caracteristicamente, um infiltrado intersticial composto
principalmente por linfócitos T. Já a síndrome nefrótica ocorre normalmente devido à presença de doença de lesão
mínima. A síndrome nefrótica, associada à nefrite intersticial, é vista em raras ocasiões, todavia o mecanismo real pelo
qual os AINEs causam NIA e síndrome nefrótica ainda não está bem estabelecido. Por fim temos o quadro irreversível de
dano renal, a insuficiência renal crônica, ocorre mais frequentemente em pacientes que desenvolveram nefrite
intersticial aguda, um quadro onde a função renal não consegue retornar ao normal se o uso do AINE não for
interrompido.

Dentre as patologias renais devido ao uso indiscriminado de AINEs inclui-se a necrose tubular aguda, nefrite intersticial
aguda, glomerulonefrite membranosa, síndrome nefrótica por doença de lesão mínima, necrose de papila renal,
insuficiência renal crônica, retenção hidrossalina, hipertensão arterial sistêmica, hipercalemia e hipoaldosteronismo
hiperreninêmico. A retenção de sódio seguida consequentemente de um edema, a hipercalemia e a insuficiência renal
aguda são causadas devido a diminuição de prostaglandinas oriundas do bloqueio da COX causada pelos fármacos não
esteroidais. Já a síndrome nefrótica com nefrite intersticial aguda é devido a diminuição do recrutamento e ativação de
linfócitos que ocorre, também pela ação dos AINEs
4. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA E AGUDA E RELAÇÃO COM DIABETES E
HIPERTENSÃO

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

É a perda súbita da capacidade de seus rins filtrarem resíduos, sais e líquidos do sangue. Quando isso acontece, os
resíduos podem chegar a níveis perigosos e afetar a composição química do seu sangue, que pode ficar fora de
equilíbrio.

Também chamada de lesão renal aguda, a insuficiência é comum em pacientes que já estão no hospital com alguma
outra condição. Pode desenvolver-se rapidamente ao longo de algumas horas ou mais lentamente, durante alguns dias.
Pessoas que estão gravemente doentes e necessitam de cuidados intensivos estão em maior risco de desenvolver
insuficiência renal aguda.

De acordo com o KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes), a LRA é definida por uma das seguintes
características:

 Aumento da creatinina sérica ≥ 0,3 mg/dl dentro de 48 h

 Aumento da creatinina sérica ≥ 1,5 vez o valor basal conhecido ou que se presume ter ocorrido dentro dos
últimos 7 dias
 DU (débito urinário) < 0,5 ml/kg/h durante 6 h.
Acute Kidney Injury Network (AKIN)
Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) (criou o RIFLE)
Fonte: https://www.hcrp.usp.br/revistaqualidadehc/uploads/Artigos/209/209.pdf
https://www.academiademedicina.com.br/genmedicina/novas-definicoes-e-classificacoes-da-lesao-renal-aguda/#:~:text=De
%20acordo%20com%20o%20KDIGO,kg%2Fh%20durante%206%20h.

INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA

Recentemente, a Sociedade Brasileira de Nefrologia referendou a definição de DRC proposta pela National Kidney
Foundation Americana (NKF), em seu documento Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI), que se baseia nos
seguintes critérios:

- Lesão presente por um período igual ou superior a três meses, definida por anormalidades estruturais ou funcionais do
rim, com ou sem diminuição da FG, evidenciada por anormalidades histopatológicas ou de marcadores de lesão renal,
incluindo alterações sanguíneas ou urinárias, ou ainda de exames de imagem;

- FG <60 mL/min/1,73 m2 por um período igual ou superior a três meses com ou sem lesão renal.

Assim, a DRC é definida pela lesão do parênquima renal (com função renal normal) e/ou pela diminuição funcional renal
presentes por um período igual ou superior a três meses.
Fonte: Doença renal crônica: frequente e grave, mas também prevenível e tratável https://doi.org/10.1590/S0104-
42302010000200028

Segundo as Diretrizes Brasileiras de doença renal crônica (DRC), os maiores fatores de risco para o desenvolvimento da
DRC são hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus (DM) e história familiar de DRC.5 Estima-se que existam
no Brasil cerca de 23 milhões de portadores de DM e HAS

A nefropatia diabética acomete de 30% a 40% dos indivíduos com diabetes mellitus (DM) tipo 1 e de 10% a 40%
daqueles com DM tipo 2, representando a principal complicação microvascular do diabetes e a maior causa de
insuficiência renal terminal em todo o mundo

Os marcadores clínicos da nefropatia diabética incluem o aumento progressivo da excreção de albumina urinária e a
queda na taxa de filtração glomerular (TFG) que ocorre em associação ao aumento da pressão arterial, culminando com
evolução de doença renal terminal (DRT)

O impacto da hipertensão na nefropatia diabética, que leva às complicações microvasculares, entre elas a progressão da
lesão renal, é evidente e independente de outros fatores de risco. A disfunção renal relacionada ao diabetes resulta da
interação de diversos fatores: genéticos, ambientais, metabólicos e hemodinâmicos, que, atuando em conjunto,
promovem o enfraquecimento da membrana basal glomerular, a expansão da matriz mesangial, a diminuição do número
de podócitos, glomeruloesclerose e fibrose tubulointersticial. A hipertensão arterial contribuiria aumentando a pressão
hidrostática intraluminal

Danos hiperglicêmicos ao glicocálix vascular podem perturbar sua função como barreira entre o sangue e o endotélio e
seu papel na regulação da permeabilidade vascular às macromoléculas, adesão de células circulantes e dilatação
mediada por fluxo. Outros fatores implicados incluem níveis reduzidos de vitamina D que contribuem para o aumento
calcificações vasculares.

A base fisiopatológica precisa para a associação entre a deterioração da função renal e cardiovascular doença não está
clara, embora uma série de hipóteses tenham sido levantadas. Muitos pacientes com diabetes de longa data tem
aterosclerose generalizada (clínica ou subclínica). Isto se manifesta de diversas maneiras, incluindo aumento rigidez
vascular com pressões de pulso amplas e aumentos significativos na creatinina sérica quando são administrados
bloqueadores do sistema renina-angiotensina. Embora essas descobertas sugiram a presença de estenose da artéria
renal, investigações posteriores mostram nenhuma evidência de estenose da artéria renal. Essa hipoperfusão intrarrenal
leva à isquemia de baixo grau e pode prejudicar o rim a longo prazo. Além disso, níveis crescentes da albuminúria
refletem disfunção endotelial vascular sistêmica e lesão aos podócitos.

Hipertensão

 Danos aos vasos sanguíneos dos rins: A hipertensão crônica coloca uma pressão excessiva nos vasos sanguíneos dos
rins, causando danos progressivos. Os vasos sanguíneos danificados dificultam o fornecimento de sangue e oxigênio
aos tecidos renais, prejudicando sua função.
 Redução na Filtração Glomerular: A pressão arterial elevada pode diminuir a taxa de filtração glomerular, o que
significa que os enxágues não fornecem remoção de resíduos e excesso de líquidos tão eficientemente quanto
deveriam.
 Estresse Adicional sobre os Néfrons: Os néfrons são as unidades funcionais dos rins. A hipertensão crônica coloca
um estresse adicional sobre essas estruturas delicadas, levando à sua interferência progressiva.

Diabetes

 Danos aos glomérulos: O diabetes pode causar danos aos glomérulos, aos pequenos vasos sanguíneos nos rins. Isso
resulta em uma condição conhecida como nefropatia diabética, que prejudica a capacidade dos enxágues de
concentração do sangue.
 Proteína na Urina (Proteinúria): A nefropatia diabética muitas vezes leva à excreção excessiva de proteínas na urina.
Isso é um sinal de que os glomérulos estão com problemas e podem indicar uma progressão na doença renal.
 Aumento do Risco de Doença Renal Crônica: Pessoas com diabetes têm um risco significativamente maior de
desenvolver doença renal crônica, que é um estágio inicial de insuficiência renal.

Fonte: Recognition, Pathogenesis, and Treatment of Different Stages of Nephropathy in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus
https://sci-hub.se/10.4065/mcp.2010.0713
https://nefrostar.com.br/blog-post.php?id=hipertensao
Nefropatia diabética - MSD manuals

5. EXPLIQUE OS SINAIS E SINTOMAS APRESENTADOS

Edema facial, anúria, descorada (anemia) turgência jugulares 45º, dispneia aos esforços e ortopneia, sonolenta,
confusa

EDEMA

Além da atuação vasodilatadora, a PGE2, mediante a estimulação de receptores tubulares, vai agir na inibição do
transporte de sódio e cloreto na alça ascendente de Henle e nos ductos coletores, por meio da estimulação do receptor
EP1, levando à natriurese. Ademais, a PGE2 exerce ação antagonista nos receptores do hormônio antidiurético (ADH),
também promovendo a diurese. O uso de AINEs, diante desse quadro, pode acarretar maior retenção de sódio e água,
por inibir a produção de PGE2, levando à formação de edema, que muitas vezes é subclínico

Com a função renal normal, a excreção tubular de água e sódio filtrado corresponde à ingesta.
Muitas formas de doença renal (p. ex., glomerulonefrite) rompem esse equilíbrio, de modo que a ingesta alimentar de
sódio excede sua excreção urinária, resultando na retenção de sódio e consequente expansão do volume de líquido
extracelular (VLEC). Isso pode contribuir para a hipertensão que, por si só, pode acelerar a lesão dos néfrons.
Enquanto a ingesta de água não for maior que a capacidade de sua eliminação, a expansão do VLEC será isotônica e o
paciente terá concentração plasmática de sódio normal.

Fonte: https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/metabolismo-de-l%C3%ADquidos/sobrecarga-
de-volume#:~:text=A%20sobrecarga%20de%20volume%20geralmente,do%20total%20de%20s%C3%B3dio%20corporal .

ANEMIA
A maioria das pessoas com insuficiência renal desenvolve anemia. A anemia pode acontecer no início do
desenvolvimento da insuficiência renal e piorar à medida que os rins perdem a capacidade de funcionar bem e produzir
a EPO. A anemia é especialmente comum em pessoas que:

 Sofrem de diabetes
 São afro-americanas
 Apresentam perda da função renal moderada ou grave (estágios 3 e 4)
 Sofrem falência renal (estágio 5)
 São do sexo feminino

Pacientes com DRC avançada têm uma cor de pele pálida característica. A anemia normocítica e normocrômica começa
a partir do estágio 3 da DRC e está presente em quase todos os pacientes do estágio 4.

A causa primária é a produção insuficiente de eritropoetina pelos rins afetados. A falta de EPO leva à perda da produção
da eritroferrona, resultando em perda da supressão de hepcidina e aumento do sequestro de ferro (como observado na
anemia por doença crônica)

Outros fatores são:

 Perda de sangue por disfunção plaquetária, diálise e/ou angiodisplasia

 Resistência da medula óssea à EPO
 Hiperparatireoidismo secundário
 Uremia (levando à redução da sobrevida dos eritrócitos)

Fonte: https://www.kidney.org/sites/default/files/docs/11-10-1204_kai_patbro_anemia_1-4_pharmanet_portuguese_nov08.pdf
Anemia da doença renal – MSD manuals

SONOLÊNCIA E CONFUSÃO

Em pacientes com insuficiência renal, a encefalopatia é um problema comum que pode ser provocado pela uremia,
deficiência de tiamina, diálise, rejeição de transplante, hipertensão, desequilíbrios hidroeletrolíticos e toxicidades
medicamentosas. Em geral a encefalopatia se apresenta como um complexo de sintomas que progride de uma leve
obnubilação sensitiva até delírio e coma.

Ela se associa frequentemente com cefaléia, anormalidades visuais, tremor, flapping, mioclônus multifocal, coréia e
convulsões. Estes sinais flutuam entre um dia e outro, e às vezes em intervalos de horas. A encefalopatia urêmica pode
acompanhar a insuficiência renal aguda ou crônica, mas em pacientes com insuficiência renal aguda, os sintomas são
em geral mais pronunciados e progridem mais rapidamente.

A encefalopatia urêmica é uma complicação da uremia avançada caracterizada por insônia, distúrbios no padrão habitual
do sono, incapacidade de concentração, distúrbios da memória, confusão, desorientação, labilidade emocional,
ansiedade, depressão e, ocasionalmente, alucinações.
Fonte: Mecanismos básicos da encefalopatia urêmica https://8237f4add5.cbaul-cdnwnd.com/7ed5048b0f9893e2ed240dcf1f258350/200000045-
d8cbbd948a/CLIQUE%20AQUI%20Mecanismos%20da%20Encefalopatia%20Uremica.pdf

DISTÚRBIOS CARDIOVASCULARES

Pacientes portadores de doença renal crônica (DRC) carregam consigo um enorme risco de mortalidade precoce,
especialmente de causas cardiovasculares, o que frequentemente se manifesta com eventos cardiovasculares mesmo
antes que se desenvolva doença renal em estágio final de evolução.

A turgência jugular (TJ) tem alto valor diagnóstico para confirmar ou excluir congestão sistêmica. Além disso, em
pacientes com dispneia, a TJ tem se mostrado um importante fator prognóstico em insuficiência cardíaca
A turgência jugular reflete a elevação das pressões de enchimento das câmaras direitas (pré-carga). A distensão da veia
jugular, identificada em 37,6% dos pacientes, é uma medida que indica as alterações do volume das câmaras cardíacas
direita, além de ser um marcador de retenção hidrossalina, normalmente encontrado na congestão sistêmica decorrente
de insuficiência cardíaca direita ou bi-ventricular avançada.

A dispneia é consequência do aumento da pré-carga, com congestão venosa e capilar dos pulmões, o que diminui a
capacidade vital e aumenta o trabalho respiratório.

Ortopneia (dispneia ao decúbito dorsal), ocasionada pelo aumento do retorno venoso dos membros inferiores ao
coração, com congestão pulmonar e diminuição da capacidade vital.

A hipertensão arterial ocorre principalmente devido à sobrecarga de volume secundária à retenção de sódio e água e,
em menor grau, aos níveis elevados de renina-angiotensina.

Fonte: https://www.bjnephrology.org/article/insuficiencia-renal-aguda/

DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS

A congestão pulmonar é determinada e evidenciada por um som maciço à percussão e pela presença de estertores
úmidos à ausculta pulmonar, audíveis principalmente em bases pulmonares.

Transfigura-se como o acúmulo de líquidos no espaço intersticial pulmonar, decorrente do aumento do volume
sanguíneo e da pressão venosa pulmonar que forçam o sangue dos capilares pulmonares para dentro do tecido
pulmonar e dos alvéolos.

Fonte: file:///C:/Users/lm632/Downloads/editrev,+v24n3+2016+e8634++Altera%C3%A7%C3%B5es+cardiovasculares.pdf

6. EXPLIQUE AS ALTERAÇÕES DOS EXAMES LABORATORIAIS

EXAMES COMPLEMENTARES

UREIA

Esse é o principal metabólito nitrogenado derivado da degradação de proteínas pelo organismo, sendo 90% excretados
pelos rins e correspondendo a aproximadamente 75% do nitrogênio não-proteico excretado. O restante da ureia é
eliminado basicamente pelo trato gastrintestinal e pela pele.

Apesar de ser filtrada livremente pelo glomérulo, não ser reabsorvida nem secretada ativamente, a ureia é um preditor
fraco da filtração glomerular, pois 40%-70% retornam para o plasma por um processo de difusão passiva tubular, que é
dependente do fluxo urinário. Dessa forma, a estase urinária leva a um maior retorno de ureia ainda nos túbulos renais e
a uma subestimação da filtração glomerular calculada pelo clareamento de ureia

A principal utilidade clínica da ureia consiste na determinação da razão ureia:creatinina séricas. Essa relação pode ser útil
particularmente quando se avaliam pacientes com quedas abruptas da taxa de filtração glomerular (TFG), podendo
apresentar-se alterada em estados patológicos diferentes, bem como na discriminação da azotemia pré e pós-renal. Em
condições normais, a relação ureia:creatinina é em torno de 30, mas este valor aumenta para > 40-50 quando, por
exemplo, ocorre contração do volume extracelular (desidratação, insuficiência cardíaca congestiva, estados febris
prolongados e uso inadequado da terapia diurética por via intravenosa).

CREATININA

A creatinina é um produto residual da creatina e da fosfocreatina oriunda do metabolismo muscular e da ingestão de

carne. Aproximadamente 98% da creatina é mantida no músculo e 1,6% a 1,7% desta é convertida em creatinina por dia,
que é rapidamente excretada pelo rim. Dessa forma, a produção e liberação de creatinina pelo músculo são
praticamente constantes.

A creatinina é livremente filtrada pelo glomérulo e não é reabsorvida nem metabolizada pelo rim. Entretanto,
aproximadamente 25% da creatinina urinária é proveniente da secreção tubular, sendo esta mais significativa quanto
menor for a TFG

A azotemia é a elevação sanguínea dos compostos nitrogenados em decorrência de alterações pré-renais, renais ou pós-
renais. O parâmetro bioquímico mais utilizado para mensurar a azotemia é a concentração sérica de creatinina, cuja
elevação acima dos valores de referência indica comprometimento na função excretora renal

Azotemia pré-renal pode ser ocasionada pelas causas seguintes:

(a) Aumento do catabolismo proteico devido a hemorragia gastrointestinal que provoca absorção de proteínas do
sangue, dieta alta em proteínas (causam aumentos pouco significativos de ureia em animais sadios, mas podem provocar
grande aumento em animais com doença renal oculta), infecção, febre, exercício prolongado, uso de glicocorticoides, e
hipertireoidismo.

(b) Diminuição da perfusão renal, onde há filtração glomerular reduzida, porém aumento da reabsorção de ureia,
podendo ser devida a hipovolemia por desidratação (vômito, diarreia, processos que cursam com poliúria, como
diabetes mellitus ou hipoadrenocorticismo), ou por doença cardiovascular. Em geral, nas causas de azotemia pré-renal,
aumenta menos a creatinina e mais a ureia.

Aumentos por causas renais e pós-renais são produzidas em casos de insuficiência renal aguda ou crônica, quando cerca
de 75% da taxa de filtração glomerular está comprometida. Pode ser associada com queda da densidade da urina,
embora em gatos possa encontrar-se densidade normal.

POTÁSSIO (HIPERCALEMIA)

O rim, de forma normal, excreta ácidos (H+) e reabsorve bicarbonato (HCO3–). Em caso de insuficiência renal, o rim não é
capaz de cumprir esta função e, portanto, há um acúmulo de ácidos no sangue, provocando acidose metabólica. O
potássio sofre troca com o hidrogênio em nível celular na tentativa de compensar a acidose, de forma que, na
insuficiência renal, aparecem níveis elevados de potássio no sangue (hipercalemia). A dosagem sérica de potássio nesses
casos é indicadora da severidade da acidose.

Fonte: https://www.ufrgs.br/lacvet/ensino/manual_bioq_clin/indicadores-da-funcao-renal/

ALBUMINA

Proteínas agudas negativas têm suas concentrações diminuídas, como a albumina e a transferrina. A albumina é uma
proteína negativamente carregada, solúvel em água e sintetizada pelo fígado. A expressão de albumina é bloqueada em
estados inflamatórios.
A inflamação pode contribuir através da supressão da síntese, aumento do catabolismo e permeabilidade vascular para a
albumina, ou a combinação de todos
A acidose metabólica também pode contribuir para a hipoalbuminemia.

GASOMETRIA (pH e Bicarbonato)

Os rins mantêm a composição do meio interno por meio de funções que atuam no equilíbrio hidrossalino, eletrolítico e
acidobásico. Uma das manifestações da disfunção crônica deste órgão é a acidose metabólica, pela queda da filtração
glomerular e consequente diminuição da excreção de hidrogênio. Este íon é altamente reativo, particularmente com
porções de moléculas proteicas de carga negativa. Qualquer variação na sua concentração produz impacto significativo
sobre as funções celulares, pois quase todos os sistemas enzimáticos do organismo e as proteínas envolvidas na
coagulação e contração muscular são influenciados pela concentração de íons hidrogênio

Na DRC o bicarbonato plasmático neutraliza os ácidos produzidos, mas não é regenerado total ou parcialmente devido à
função renal reduzida. Isso se deve à diminuição na excreção de íons hidrogênio, e, consequentemente, menor
regeneração de bicarbonato, ocasionando redução de seus níveis plasmáticos
Fonte: https://www.scielo.br/j/rn/a/W7qWrC84YrNXqhnqKQRmXdF/

EXAME DE URINA

GLICOSE 1 g/dl

Em condições normais quase toda glicose filtrada pelos glomérulos é reabsorvida no túbulo contornado proximal, assim
a urina contém quantidades mínimas de glicose. A reabsorção ocorre por transporte ativo. Quando a glicose sérica
alcança níveis entre 160 a 180 mg/dl a reabsorção tubular renal torna-se insuficiente para reabsorver toda glicose e esta
passa a ser detectada na urina. Sendo importante salientar que doenças que afetam a reabsorção tubular, algumas
lesões do sistema nervoso central e patologias da tireoide pode haver glicosúria sem que o paciente apresente elevação
da glicose sérica.

PROTEÍNAS (+++)

A urina normal contém quantidades muito pequena de proteínas, em média menos de 10 mg/dl ou 150 mg/24 horas.
Estas proteínas são proteínas séricas de baixo peso molecular filtradas seletivamente pelos glomérulos, proteínas
produzidas no trato urogenital (próstata, vesículas seminais), microglobulinas séricas e tubulares e a proteína de
TammHorsfall produzida pelos túbulos renais.

Fonte: https://www.periciamedicadf.com.br/manuais/biomarcadores_na_nefrologia.pdf