ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MULTIPLE ULKUS DIABETIKUM

PADA “NY. N” DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALEMBANG BARI
TAHUN 2023

MAKALAH
Disusun untuk Menyelesaikan Praktik Klinik Keperawatan Medikal
Bedah Di Rumah Sakit Umum Daerah Palembang BARI

Kelompok : II

1. Reni Apriyanti (22223084) 6. Serlina Agustin (22223094)

2. Restia Nora Susteny (22223085) 7. Shelawati (22223095)
3. Resty Asnavia (22223086) 8. Soni Saputra (22223097)
4. Ryan Hadi Saputra (22223091) 9.Tuhfatul Izza Wahdaniyah (22223103)
5. Selari Chinja (22223093)

Pembimbing Akademik :

1. Agus S.Kep, NS.,M.Kep.,Sp.KMB 5. Marwan Riki Ginanjar, S.Kep.,NS.,M.Kep

2. Apriyani, S.Kep.,NS.,M.Kep 6. Miskiyah Tamar, S.Kep.,NS.,M.Kep
3. Ayu Dekawati., S.Kep.,NS.,M.Kep 7. Sutrisno, S.Kep.,NS.,M.Kep.Sp.,Kep.K
4. Efroliza S.Kep.,NS.,M.Kep 8. Yuniza, S.Kep.,NS.,M.Kep

Pembimbing Klinik (CI) :

Ns. Ronal Sinaga, S.Kep
Ns. Imawan Saputra S.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN INSTITUT

KESEHATAN DAN TEKNOLOGI MUHAMMADIYAH PALEMBANG
TAHUN 2023
 HALAMAN PERSETUJUAN

JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MULTIPLE ULKUS

DIABETIKUM PADA “NY. N” DI RUANG INSTALASI
BEDAH SENTRAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PALEMBANG BARI TAHUN 2023

Palembang,..................................................2023
Menyetujui,

Pembimbing Klinik (CI) Dosen Pembimbing

Ns. Ronal Sinaga, S.Kep Ns. Agus, S.Kep.,M.Kep.,Sp.KMB

NIP : NIP :

Mengetahui,
Kepala Bagian Pendidikan dan Pelatihan
Rumah Sakit Umum Daerah Palembang BARI

Bembi Farizal, S.ST.Pi.,MM

NIP : 19870707012010011001

i
 i

VISI MISI DAN MOTO

RSUD PALEMBANG BARI

VISI
Menjadi Rumah Sakit Unggul, Amanah dan Terpercaya di Indonesia

MISI
1. Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan dengan berorientasi pada
keselamatan dan ketepatan sesuai standar mutu berdasarkan pada etika dan
profesionalisme yang menjangkau seluruh lapisan masyarakat
2. Meningkatkan mutu manajemen seluruh lapisan masyarakat
3. Meningkatkan manajemen sumber daya kesehatan
4. Menjadikan RSUD Palembang BARI sebagai Rumah Sakit pendidikan dan
pelatihan di Indonesia

MOTTO
Kesembuhan dan kepuasan Pelanggan adalah Kebahagiaan Kami

i
 i

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas berkat dan rahmat-Nya,
kami dapat menyelesaikan laporan kasus kelompok ini dengan judul ”Asuhan
Keperawatan Pada Ny. N dengan Multiple Ulkus Diabetikum Di Ruang
Instalasi Bedah Sentral RSUD Palembang Bari” Penulisan laporan kasus ini
dilakukan dalam rangka tugas akhir Stase Keperawatan Medikal Bedah Profesi
Ners di Institut Ilmu Kesehatan dan Teknologi Muhammadiyah Palembang.
Dalam penyusunan laporan kasus ini kami menyadari bahwa masih banyak
kekurangan maka dari itu kami sangat membutuhkan kritik dan saran yang
membangun. Pada kesempatan ini kami menyampaikan ucapan terimakasih
kepada:

1. Ibu Dr.Makiani, SH.,MM.,MARS, selaku Direktur RSUD Palembang Bari.

2. Bapak Heri Shatriadi CP, M.Kes selaku rektor Institut Ilmu Kesehatan dan
Teknologi Muhammadiyah Palembang.
3. Ibu Dr. Amalia, M.Kes, sebagai wakil direktur pelayanan RSUD
Palembang Bari.
4. Bapak Dr. Alfarobi, M.Kes, selaku Wakil Direktur Umum RSUD
Palembang Bari..
5. Bapak Bembi Farizal, S. ST. Pi., MM, selaku Ka Bag Diklat RSUD
Palembang Bari..
6. Ibu Hj.Masrianah, S.Kep.,Ners.,M.Kes, selaku Ka Bag Keperawatan
RSUD Palembang Bari.
7. Ibu Bety Maryanti, SKM.,M.Kes, selaku Ka Sub Bag Kerja sama &
Pendidikan RSUD Palembang Bari.
8. Ibu Riska Apriyanti, S.Kep.,Ners., selaku kordinator CI keperawatan
RSUD Palembang Bari
9. Kakak Ronal Sinaga,S.Kep.,Ners. Dan Kakak Imawan Saputra S.Kep
selaku CI Di Ruang Instalasi Bedah Sentral RSUD Palembang Bari.
10. Ibu Siti Romadoni, S.Kep.,Ners.,M.Kep selaku Ketua Program Studi Ilmu
Keperawatan.
11. Bapak Agus ,S.Kep.,Ners.,M.Kep, Sp. Kep.,MB selaku koordinator dosen

i
 i

pembimbing Medikal Bedah pada Profesi Ners Institut Ilmu Kesehatan dan
Teknologi Muhammadiyah Palembang.
Kami menyadari bahwa tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak,
dari akademik maupun lahan praktik, sangat sulit untuk menyelesaikan laporan
kasus ini. Semoga laporan kasus ini membawa manfaat bagi pengembangan
ilmu kedepannnya. Aamiin.

Palembang, November 2023

Penulis

i
 v

DAFTAR ISI

HALAMAN PERSETUJUAN........................................................................................i
VISI MISI DAN MOTO.................................................................................................ii
KATA PENGANTAR...................................................................................................iii
DAFTAR ISI...................................................................................................................v
BAB I PENDAHULUAN................................................................................................1
A. Latar Belakang................................................................................................1
B. Tujuan...............................................................................................................4
C. Waktu dan Tempat Pelaksanaan.......................................................................5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA...................................................................................6
A. Profil Rumah Sakit......................................................................................6
B. Konsep Keperawatan Perioperatif.............................................................12
C. Konsep Dasar Multiple Ulkus Diabetikum...............................................14
1. Pengertian...........................................................................................14
2. Anatomi Fisiologi...............................................................................15
3. Patofisiologi........................................................................................18
4. Klasifikasi DM....................................................................................21
5. Etiologi................................................................................................22
6. Tanda dan Gejala................................................................................24
7. Pemeriksaan Penunjang......................................................................26
8. Penatalaksanaan..................................................................................27
D. Konsep Keperawatan Pada Multiple Ulkus Diabetikum...........................28
BAB III TINJAUAN KASUS......................................................................................42
Pengkajian........................................................................................................42
Diagnosa Dan Intervensi..................................................................................51
Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan.......................................................63
BAB IV PEMBAHASAN.............................................................................................71
A. Pengkajian.................................................................................................71
B. Diagnosa Keperawatan..............................................................................72
C. Intervensi Keperawatan.............................................................................72
D. Implementasi.............................................................................................74
E. Evaluasi.....................................................................................................75

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN......................................................................76

v
 v

A. Kesimpulan................................................................................................76
B. Saran..........................................................................................................77

v
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Apabila terdapat malfungsi pada kinerja insulin di pankreas dapat
mengakibatkan suatu kondisi dimana terjadi lonjakan kadar gula darah
yang dapat mengakibatkan kerusakan makrovaskuler dan mikrovaskuler
sehingga penderita dapat merasa tidak nyaman dengan keadaan tubuhnya.
Salah satu kelompok penyakit metabolik yang ditaandai dengan
hiperglikemi karena terjadi kelainan sekresi insulin, kerja insulin dan
kedua-duanya adalah Diabetes Melitus (Perkeni, 2015). Diabetes Mellitus
(DM) merupakan penyakit yang disebabkan oleh gangguan metabolisme
yang terjadi pada organ pankreas yang ditandai dengan peningkatan gula
darah atau sering disebut dengan kondisi hiperglikemia yang disebabkan
karena menurunnya jumlah insulin dari pankreas (ADA, 2012). Pankreas
adalah suatu alat terletak di retroperitonial dalam abdomen bagian atas,
didepan vertebrae lumbalis I dan II . Pankreas menghasilkan kelenjar
endokrin bagian dari kelompok sel sel yang membentuk pulau pulau
Langerhans,karena pankreas tidak menghasilkan cukup insulin (hormon
yang mengatur gula darah atau glukosa), atau ketika tubuh tidak dapat
secara efektif menggunakan insulin yang dihasilkannya (Syaifuddin,
2011).
Diabetes merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting,
menjadi salah satu dari empat penyakit tidak menular prioritas yang
menjadi target tindak lanjut oleh para pemimpin dunia. Jumlah kasus dan
prevalensi diabetes terus meningkat selama beberapa dekade terakhir
(WHO, 2016). Menurut International Diabetes Federation Pada tahun
2019, diperkirakan 463 juta orang mengidap diabetes dan jumlah ini
diproyeksikan mencapai 578 juta pada tahun 2030, dan 700 juta pada
tahun 2045. Dua pertiga penderita diabetes tinggal di daerah perkotaan
orang di dunia dan akan terus meningkat dengan 153 persen peningkatan
(IDF, 2019). Diabetes menyebabkan 1,5 juta kematian pada tahun 2012.
Gula darah yang lebih tinggi dari batas maksimum mengakibatkan

1
 2

tambahan 2,2 juta kematian, dengan meningkatkan risiko penyakit

kardiovaskular dan lainnya. Empat puluh tiga persen (43%) dari 3,7 juta
kematian ini terjadi sebelum usia 70 tahun. Persentase kematian yang
disebabkan oleh diabetes yang terjadi sebelum usia 70 tahun lebih tinggi di
negara negara berpenghasilan rendah dan menengah daripada di negara-
negara berpenghasilan tinggi (WHO, 2016) Jumlah penduduk usia >14
tahun di Provinsi Sumatera Selatan tahun 2013 sebanyak 5.479.724
dengan jumlah perkiraan yang menderita DM sebanyak 49.318 jiwa
(Riskesdas, 2013). Di kota Palembang sendiri pada tahun 2017 terdapat
sebanyak 13.239 penderita DM dan pada tahun 2018 meningkat sebanyak
13.598 (Dinkes, 2018). Faktor risiko terjadinya diabetes melitus
diantaranya adalah berat badan berlebih atau obesitas, aktivitas fisik yang
rendah, riwayat orang tua diabetes, etnik, diabetes gestasional, hipertensi,
HDL rendah, trigliserida tinggi, dan memiliki riwayat penyakit kardio
vaskuler (ADA, 2015).
Kadar gula darah yang tinggi secara berkepanjangan pada
penderita Diabetes Melitus dapat menyebabkan berbagai macam
komplikasi jika tidak mendapatkan penanganan dengan baik. Komplikasi
yang sering terjadi antara lain, kelainan vaskuler, retinopati, nefropati,
neuropati dan ulkus kaki diabetik. Ulkus kaki diabetikum tergolong luka
kronik yang sulit sembuh. Kerusakan jaringan yang terjadi pada ulkus kaki
diabetik diakibatkan oleh gangguan neurologis (neuropati) dan vaskuler
pada tungkai (Smeltzer & Bare, 2008).
Ulkus dibetikum merupakan adanya luka atau rusaknya barier kulit
sampai ke seluruh lapisan dari dermis dan proses penyembuhannya
cenderung lambat. Ulkus pada kulit dapat mengakibatkan hilangnya
epidermis hingga dermis dan bahkan lemak subkutan (Agale, 2013). Pada
penderita diabetes dengan ulkus relatif sulit diatasi karena rusaknya
pembuluh darah menuju lokasi luka. Akibatnya antibiotik, oksigen, zat
makanan, perangkat kekebalan tubuh (sel darah putih, dll) sulit mencapai
lokasi tersebut. Keadaan ini akan menghambat proses penyembuhan serta
dapat membahayakan jiwa penderitanya (Purnomo, et.al 2014).

2
 3

Adanya luka terbuka pada kulit akan memudahkan invasi dari

bakteri, beberapa penelitian menunjukkan sekitar 40-80% ulkus diabetik
mengalami infeksi (Richard et al., 2011). Infeksi ulkus diabetik jika tidak
ditangani dengan serius akan menyebar secara cepat dan masuk kejaringan
yang lebih dalam (Scott, 2013). Sehingga dapat menimbulkan masalah
gangguan integritas kulit, perfusi perifer tidak efektif, serta resiko infeksi.
Infeksi yang berat pada jaringan lunak dan tulang seringkali berakhir pada
tindakan amputasi (McCallum & Tagoe, 2012).
Sedangkan menurut Sulisyowati (2015) memaparkan bahwa, di
Indonesia ulkus kaki diabetik merupakan penyebab paling besar untuk
untuk dilakukan perawatan dirumah sakit sebesar 80%. Kondisi pasien
pasca amputasi pun tidak sepenuhnya baik, sekitar 14,3% pasien akan
meninggal dunia setelah satu tahun diamputasi dan sekitar 37% pasien
akan meninggal dunia setelah 3 tahun tindakan amputasi (Waspadji,
2014). Menurut World Health Organization, International Diabetes
Federation (2006) ulkus diabetikum dapat ditangani melalui
tindakaninvasive Debridement luka, tatalaksana infeksi, dan off loading
ulkus.
Dikatakan juga dalam penelitian Purwanti OS (2013), bahwa
Debridement harus dilakukan pada semua luka kronis untuk membuang
jaringan nekrotik dan debris. Bahkan tindakan Debridement dikatakan
sebagai gold standard dalam terapi ulkus diabetic (Intosh,2016). Namun
setelah dilakukannya tindakan Debridement dapat menimbulkan masalah
yaitu, terputusnya kontinuitas jaringan akibat prosedur tindakan invasive
mengakibatkan munculnya gangguan integritas kulit dan mengakibatkan
kuman atau bakteri mudah masukkedalam jaringan kulit, sehingga ulkus
beresiko untuk terjadinya infeksi.
Sebagai tenaga medis, perawat memiliki fungsi untuk membantu
memenuhi kebutuhan pasien selama dilakukannya tindakan debridement
dan memberikan asuhan keperawatan yang akurat untuk mengurangi
ataupun mengatasi permasalahan yang dapat timbul sebelum, selama dan
sesudah tindakan debridement dilangsungkan. Hal itu menjadi salah satu

3
 4

tujuan mengapa penulis mengambil judul ini karena jika tidak diatasi maka
permasalahan keperawatan tersebut akan mempengaruhi kesembuhan atau
memperparah kondisi pasien.
Pada kasus yang diangkat yaitu Multiple Ulkus Diabetikum dapat
diketahui bahwa pasien adalah Ny. N dengan keluhan utama sebelum
tindakan debridement nyeri dan gatal pada bagian ulkus. Sedangkan
selama tindakan debridement terdapat kulit yang mengelupas, nekrotik
sedangkan pada post tindakan debridement terdapat risiko hipotermi
karena pasien menggigil dan mengeluh dingin.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu memahami dan memberikan Asuhan keperawatan
komprehensif pada pasien Ny. N dengan Multiple Ulkus Diabetikum
dengan tindakan debridement di Ruangan Instalasi Bedah Sentral
Rumah Sakit Umum Daerah Palembang BARI
2. Tujuan Khusus
a. Mampu melakukan pengkajian pada Ny. N dengan Multiple Ulkus
Diabetikum dengan tindakan debridement di Ruang Instalasi Bedah
Sentral RSUD Palembang BARI
b. Mampu menegakkan prioritas masalah keperawatan dan
menemukan diagnosa keperawatan yang tepat pada pasien Ny. N
dengan Multiple Ulkus Diabetikum dengan tindakan Debridement di
Ruang Instalasi Bedah Sentral RSUD Palembang BARI
c. Mampu menyusun rencana tindakan asuhan keperawatan pada pasien
Ny.N dengan Multiple Ulkus Diabetikum dengan tindakan
Debridement di Ruang Instalasi Bedah Sentral RSUD Palembang
BARI
d. Mampu melakukan tindakan keperawatan sesuai rencana
keperawatan pada pasien Ny. N dengan Multiple Ulkus Diabetikum
tindakan Debridement di Ruang Instalasi Bedah Sentral RSUD
Palembang BARI

4
 5

e. Mampu mengevaluasi tindakan keprerawatan pada pasien Ny. N

dengan Multiple Ulkus Diabetikum tindakan Debridement di Ruang
Instalasi Bedah Sentral RSUD Palembang BARI

C. Waktu dan Tempat Pelaksanaan

1. Waktu Pelaksanaan
Waktu pelaksanaan dinas bagi mahasiswa Profesi Ners IkesT
Muhammadiyah Palembang di RSUD Palembang BARI berlangsung
selama 2 minggu dengan rincian waktu sebagai berikut :
a. 30 Oktober 2023 - 04 November 2023 (Minggu 1)
b. 05 November 2023 – 09 November 2023 (Minggu 2)
c. 10 November 2023 – 14 November 2023 (Minggu 3)
Sedangkan waktu pelaksanaan pemberian Asuhan Keperawatan pada
Ny. N dilakukan pada minggu pertama praktik klinik yaitu pada tanggal
30 November 2023-04 November 2023.
2. Tempat Pelaksanaan
tempat pelaksanaan dinas bagi Mahasiswa praktik klinik Profesi Ners
IkesT Muhammadiyah Palembang di RSUD Palembang BARI untuk
kelompok 2 dirincikan sebagai berikut :
a. Minggu pertama di Instalasi Bedah Sentral RSUD Palembang BARI
b. Minggu Kedua di Ruang Perawatan Perempuan RSUD Palembang
BARI
c. Minggu ketiga di Ruang Perawatan Laki-laki RSUD Palembang Bari

5
 6

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. PROFIL RUMAH SAKIT

1. Selayang Pandang
Rumah Sakit umum Daerah palembang BARI merupakan unsur
penunjang pemerintah daerah di bidang kota pelayanan kesehatan yang
merupakan satu - satunya Rumah sakit milik pemerintah kota palembang
BARI terletak di jalan panca usaha N0.1 Kelurahan 5 Ulu Kecamatan
seberang Ulu 1 dan berdiri diatas tanah seluas 4,5 H. Bangunan berada
lebih kurang 800 meter dari jalan raya jurusan Kertapati. Sejak tahun
2012, dibuat jalan alternatif dari Jakabaring menuju RSUD Palembang
BARI dari jalan poros Jakabaring.
2. Visi, Misi dan Motto
a. Visi
Menjadi Rumah Sakit unggul, Amanah dan Terpercaya di Indonesia.
b. Misi
1) Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan yg berorientasi pada
keselamatan dan ketepatan sesuai standar mutu yang berdasarkan
pada etika dan profesionalisme yang menjangkau seluruh lapisan
masyarakat.
2) Meningkatkan mutu manejement sumber daya kesehatan.
3) Menjadikan RSUD Palembang BARI sebagai Rumah Sakit
pendidikan dan pelatihan di Indonesia.
c. Motto
Kesembuhan dan Kepuasan pelanggan adalah kebahagiaan kami.
d. Tujuan
1) Mengoptimalkan pelayanan yang efektif dan efisien sesuai standar
mutu.
2) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang teijangkau yang
menjangkau seluruh lapisan masyarakat.

6
 7

3. Sejarah
a. Sejarah Berdiri
Pada awal berdiri di tahun 1986 sampai dengan 2011 dahulunya
merupakan gedung Poliklinik/Puskesmas Panca Usaha, kemudian
diresmikan menjadi RSUD Palembang BARI tanggal 19 Juni 1995
dengan SK Depkes Nomor 1326/Menkes/SK/XI/1997 lalu ditetapkan
menjadi Rumah Sakit Umum Daerah kelas C pada tanggal 10
November 1997. Berdasarkan Kepmenkes RI Nomor :
HK.00.06.2.2.4646 , RSUD Palembang BARI memperoleh status
Akreditasi penuh tingkat dasar pada tanggal 7 November 2003
kemudian di tahun berikutnya 2004 dibuat Master Plan oleh Fakultas
Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia. Pembangunan gedung
dimulai dimulai pada tahun 2005 yakni Gedung Bedah Central dan
dilanjutkan lagi pada tahun berikutnya (2006) pembangunan Gedung
Bank Darah. Pada tahun 2007 dilanjutkan dengan pembangunan :
Gedung Administrasi, Gedung Pendaftaran, Gedung Rekam Medik,
Gedung Farmasi, Gedung Laboratorium, Gedung Radiologi, Gedung
Perawatan VIP, dan Cafetaria. Pada 5 februari 2008, berdasarkan
Kepmenkes RI Nomor : YM.01.10/III/334/08 RSUD Palembang BARI
memperoleh status Akreditasi penuh tingkat lanjut . Serta Ditetapkan
sebagai BLUD-SKPD RSUD Palembang BARI berdasarkan Keputusan
Walikota Palembang No. 915.b tahun 2007 penetapan RSUD
Palembang Bari sebagai SKPD Palembang yang menerapkan Pola
Pengelolaan Keuangan BLUD (PPK-BLUD) secara penuh. Adapun
pembangunan yang dilaksanakan pada tahun 2008 meliputi Gedung
Poliklinik (3 lantai), Gedung Instalasi Gawat Darurat, Gedung Instalai
Gizi (Dapur), Gedung Loundry, Gedung VVIP, Gedung CSSD, Gedung
ICU, Gedung Genset dan IPAL.
Pada tahun 2016 RSUD Palembang BARI di tetapkan sebagai
Rumah Sakit Tipe B berdasarkan Kepmenkes RI Nomor :
241/MENKES/SK/IV/2016 tentang peningkatan Kelas Rumah Sakit

7
 8

Umum Daerah Palembang BARI milik pemerintah kota palembang

provinsi sumatera selatan tanggal 2 april 2016. Adapun pembangunan
gedung yang berlangsung di tahun 2016 meliputi : Gedung Kebidanan,
Gedung Neonatus, Gedung Rehabilitasi Medik serta Gedung
Hemodialisa. Selanjutnya pembangunan gedung yang berlangsung di
tahun 2010-2011 meliputi: Perawatan Kelas I, II, III, Kamar Jenazah,
Gedung ICCU, Gedung PICU, Workshop dan Musholah.
1) Pada tahun 1985 sampai dengan tahun 2011 Rumah Sakit Umum
Daerah Palembang BARI merupakan geduang Poliklinik atau
Puskesmas Panca Usaha.
2) Pada tanggal 19 Juni 1995 di resmikan menjadi Rumah Sakit
Umum Daerah Palembang BARI. Maka dengan SK Depkes Nomor
1326/Menkes/SK/XI/1997, tanggal 10 November 1997 di tetapkan
menjadi Rumah Sakit Umum kelas C.
3) Kepmenkes RI Nomor: HK.00.06.2.2.4646 tentang pemberian statu
akreditas penuh tingkat dasar kepada Rumah Sakit Umum Daerah
Palembang BARI, tanggal 07 November 2003.
4) Kepmenkes RI Nomor: YM.01.10/III/334/08 tentang pemberian
status akreditasi penuh tingkat lanjut kepada Rumah Sakit Umum
Daerah Palembang BARI, tanggal 05 Februari 2008.
5) Kepmenkes RI Nomro: 24l/MENKES/SK/IV/2016 tentang
peningkatan kelas Rumah Sakit Umum Daerah Palembang BARI
menjadi kelas B, tanggal 02 April 2016.
6) Ditetapkan sebagai BLUD-SKPD Rumah Sakit Umum Daerah
palembang BARI berdasarkan keputusan wali kota Palembang No.
915 B tahun 2008 tentang penetapan RSUD Palembang BARI
sebagai SKPD Palembang yang menerapkan pola pengelolaan
keuangan BLUD (PPK-BLUD) secara penuh.
7) KARS-SERT/363/1/2012 tentang status akreditas lulus tingkat lengkap
kepada Rumah Sakit Umum Daerah Palembang BARI, tanggal 25
Januari 2012.

8
 9

b. Fasilitas dan Pelayanan

1) Fasilitas
a) Instalasi Rawat Darurat (IRD) 24 Jam
b) Farmasi atau Apotek 24 Jam
c) Rawat Jalan atau Poliklinik Spesialis
d) Bedah Sentral
e) Central Sterilized Suplay Separtemen (C S SD)
f) Unit Rawan Intensif (PICU, NICU & CICU)
g) Rehabilitation Medik
h) Radiologi 24 jam
i) Laboratorium Klinik 24 Jam
j) Patologi Anatomi
k) Bank Darah
l) Hemodialisa
m)Medical Check Up
n) ECG dan EEG
o) USG 4 Dimensi
p) Endoskopi
q) Kamar Jenazah
r) Ct Scan 64 Slides
2) Pelayanan
Pelayanan Rawat Jalan (Spesialis)
a) Poliklinik Spesialis Penyakit dalam
b) Poliklinik Spesialis Bedah
c) Poliklinik Spesialis Kebidanan dan Penyakit Kandungan
d) Poliklinik Spesialis Anak
e) Poliklinik Spesialis Mata
f) Poliklinik Spesialis THT
g) Poliklinik Spesialis Syaraf
h) Poliklinik Spesialis Kulit dan kelamin
i) Poliklinik Spesialis Jiwa

9
 1

j) Poliklinik Jantung
k) Poliklinik Gigi
l) Poliklinik Psikologi
m) Poliklinik Terpadu
n) Poliklinik Akupuntur
o) Poliklinik Rehabilitasi Medik
3) Pelayanan Rawat
Inap
a) Rawat Inap VIP dan VVIP
b) Rawat Inap Kelas I, II, dan III
c) Rawat Inap Penyakit Dalam Perempuan
d) Rawat Inap Penyakit Dalam Laki-Laki
e) Perawatan Anak
f) Perawatan Bedah
g) Perawatan ICU
h) Perawatan Kebidanan
i) Perawatan Neonatus/Nicu/PICU
4) Instalasi Gawat Darurat
a) Dokter jaga 24 j am
b) Ambulans 24 Jam
5) Pelayanan Penunjang
a) Instalasi Laboratorium Klinik
b) Instalasi Radiologi
c) Instalasi Farmasi
d) Instalasi Bedah Sentral
e) Instalasi Gizi
f) Bank Darah
g) Instalasi Pemulasan Jenazah
h) Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
i) Instalasi Laundry
j) Central Sterilized Suplay Departement (CS SD)
k) Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit (IPSRS)
l) Kasir

1
 1

m) Hemodialisa
6) Fasilitas kendaraan operasional
a) Ambulance 118
b) Ambulance bangsal
c) Ambulance siaga
d) Ambulance trauma center
e) Mobil jenazah
7) Fasilitas di ruang nifas
a) Troli emergency
b) Bed pasien
c) Incubator
d) Dopler
e) Obat-obatan pasien
f) Hecting set
g) Infus set
h) Verloss bed
i) Bed gynaekolog
j) Bed partus

1
 1

B. KONSEP KEPERAWATAN PERIOPERATIF

1. Pengertian Keperawatan Perioperatif
Keperawatan perioperatif tidak lepas dari salah satu ilmu medis yaitu ilmu
bedah. Dengan demikian, ilmu bedah yang semakin berkembangnya Ilmu
Bedah akan memberikan implikasi pada perkembangan keperawatan
perioperatif. Keperawatan perioperatif dilakukan berdasarkan proses
keperawatan dan perawat perlu menetapkan strategi yang sesuai dengan
kebutuhan individu selama periode perioperatif (Ardi, 2009). Keperawatan
perioperatif adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan
keragaman fungsi keperawatan yang berkaitan dengan pengalaman
pembedahan praoperatif, intraoperatif, dan postoperatif.
Kata “perioperatif” adalah suatu istilah gabungan yang
mencangkup 3 fase pengalaman pembedahan yaitu pra operatif, intra
operatif, dan post operatif (Brunner & Suddarth, 2014). Pembedahan atau
operasi merupakan salah satu cara utama dalam pengobatan medis untuk
mendianosa atau mengobai suatau penyakit dengan cara menciderai
jaringan tubuh yaitu dengan melakukan penyayatan dan menunjukkan
bagian atau organ tubuh yang akan dilakukan pembedahan, setelah selesai
bagian sayatan yang dibuka ditutup kembali dengan cara di jahit.
Pembedahan merupakan pengalaman unik perubahan terencana pada tubuh
dan terdiri dari tiga fase yaitu pre operaif, intra operatif, dan post operatif.
Tiga fase ini secara bersamaan disebut periode perioperatif (Kozier, Erb,
Berman, & Synder, 2011).
2. Fase Perioperatif
Keperawatan perioperatif merupakan istilah yang digunakan untuk
menggambarkan keragaman fungsi keperawatan yang berkaitan dengan
pengalaman pembedahan pasien. Kata “perioperatif” adalah suatu istilah
gabungan yang mencakup tiga fase pembedahan yaitu pre operatif, intra
operatif, dan post operatif (Hipkabi, 2014). Keahlian seorang perawat
kamar bedah dibentuk dari pengetahuan keperawatan profesional dan
keterampilan psikomotor yang kemudian diintegrasikan kedalam tindakan
keperawatan yang harmonis. Kemampuan dalam mengenali masalah

1
 1

pasien yang sifatnya resiko atau aktual pada setiap fase perioperatif akan
membantu penyusunan rencana intervensi keperawatan. (Muttaqin, 2009)
a. Fase Preoperatif
Fase preoperatif dimulai ketika ada keputusan untuk dilakukan
intervensi bedah dan diakhiri ketika pasien dikirim ke meja operasi.
Lingkup aktivitas keperawatan selama waktu tersebut dapat
mencakup penetapan pengkajian dasar pasien di tatanan klinik
ataupun rumah, wawancara pre operatif dan menyiapkan pasien untuk
anastesi yang diberikan serta pembedahan (Hipkabi, 2014). Asuhan
keperawatan pre operatif pada prakteknya akan dilakukan secara
berkesinambungan, baik asuhan keperawatan pre operatif di bagian
rawat inap, poliklinik, bagian bedah sehari, atau di unit gawat darurat
yang kemudian dilanjutkan di kamar operasi oleh perawat kamar
bedah. (Muttaqin, 2009)
b. Fase Intraoperatif
Fase intraoperatif dimulai ketika pasien masuk kamar bedah
dan berakhir saat pasien dipindahkan ke ruang pemulihan atau ruang
perawatan intensif (Hipkabi, 2014). Pada fase ini lingkup aktivitas
keperawatan mencakup pemasangan infus, pemberian medikasi
intravena, melakukan pemantauan kondisi fisiologis menyeluruh
sepanjang prosedur pembedahan dan menjaga keselamatan pasien.
Dalam hal ini sebagai contoh memberikan dukungan psikologis
selama induksi anastesi, bertindak sebagai perawat scrub, atau
membantu mengatur posisi pasien di atas meja operasi dengan
menggunakan prinsip-prinsip kesimetrisan tubuh (Smeltzer, 2010).
Pengkajian yang dilakukan perawat kamar bedah pada fase
intra operatif lebih kompleks dan harus dilakukan secara cepat dan
ringkas agar segera dilakukan tindakan keperawatan yang sesuai.
Kemampuan dalam mengenali masalah pasien yang bersifat resiko
maupun aktualakan didapatkan berdasarkan pengetahuan dan
pengalaman keperawatan. Implementasi dilaksanakan berdasarkan
pada tujuan yang diprioritaskan, koordinasi seluruh anggota tim

1
 1

operasi, serta melibatkan tindakan independen dan dependen.

(Muttaqin, 2009)
a. Fase Postoperatif
Fase postoperatif dimulai dengan masuknya pasien ke ruang
pemulihan (recovery room) atau ruang intensive dan berakhir berakhir
dengan evaluasi tindak lanjut pada tatanan rawat inap, klinik, maupun
di rumah.lingkup aktivitas keperawatan mencakup rentang aktivitas
yang luas selama periode ini. Pada fase ini fokus pengkajian meliputi
efek agen anastesi dan memantau fungsi vital serta mencegah
komplikasi. Aktivitas keperawatan kemudian berfokus pada
peningkatan penyembuhan pasien dan melakukan penyuluhan,
perawatan tindak lanjut, serta rujukan untuk penyembuhan,
rehabilitasi, dan pemulangan (Hipkabi, 2014). Fase postoperatif
dimulai saat klien masuk ke ruang post anastesi dan berakhir ketika
luka telah benar-benar sembuh. Selama fase post operatif, tindakan
keperawatan antara lain: mengkaji respon klien (fisiologik dan
psikologik) terhadap pembedahan, melakukan intervensi untuk
memfasilitasi proses penyembuhan dan mencegah koplikasi, memberi
penyuluhan

C. KONSEP DASAR MULTIPLE ULKUS DIABETIKUM

1. Pengertian
Diabetes Melitus (DM) adalah penyakit metabolik yang
kebanyakan herediter, dengan tanda-tanda hiperglikemia dan glukosuria,
disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik,
sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan
primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga
gangguan metabolism lemak dan protein (Askandar, 2011). Diabetes
melitus adalah penyakit hiperglikemia yang ditandai oleh ketiadaan
absolut insulin atau insensitifitas sel terhadap insulin (Corwin, 2012).
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput
lender dan ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasive

1
 1

kuman saprofit adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus

berbau, ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik dan
perjalanan penyakit diabetes mellitus dengan neuropati perifer
(Andyagreeni, 2010).
Ulkus diabetic merupakan komplikasi kronik dari diabetes mellitus
sebagai sebab utama morbiditas, mortalitas, serta kecacatan penderita
diabetes. Kadar LDL yang tinggi memainkan peranan penting untuk
terjadinya ulkus diabetic melalui pembentukan plak atherosclerosis pada
dinding pembuluh darah (zaidah, 2005)

Gambar 1. Ulkus Diabetik

2. Anatomi Fisiologi
a. Anatomi Pankreas
Pankreas merupakan sekumpulan kelenjar yang panjangnya kira-
kira 15 cm, lebar 5 cm, mulai dari duodenum sampai ke limpa dan
beratnya rata-rata 60-90 gram. Terbentang pada vertebrata lumbalis 1
dan 2 di belakang lambung. Pankreas juga merupakan kelenjar endokrin
terbesar yang terdapat di dalam tubuh baik hewan maupun manusia.
Bagian kepala kelenjar pancreas terletak pada lekukan yang
dibentuk oleh deodenum dan bagian pylorus dari lambung. Bagian badan
yang merupakan bagian utama dari organ ini merentang kearah limpa
dengan bagian ekornya menyentuh atau terletak pada alat ini. Dari segi
perkembangan embriologis, kelenjar pancreas terbentuk dari epitel yang
berasal dari lapisan epitel yang membentuk usus (Tambayong, 2012).

1
 1

Fungsi pankreas ada 2 yaitu :

1) Fungsi eksokrin yaitu membentuk getah pankreas yang berisi enzim
dan elektrolit.
2) Fungsi endokrin yaitu sekolompok kecil atau pulai langerhans yang
bersama-sama membentuk organ endokrin mesekresikan insulin.
Pulau langerhans manusia mengandung tiga jenis sel utama,yaitu :
1) Sel-sel A ( alpha ), jumlahnya sekitar 20-40 % ; memproduksi
glukagon yang manjadi faktor
2) hiperglikemik, suatu hormon yang mempunyai “anti insulin like
activity “.
3) Sel-sel B ( betha ), jumlahnya sekitar 60-80 % , membuat insulin.
4) Sel-sel D (delta), jumlahnya sekitar 5-15 %, membuat somatostatin
yang menghambat pelepasan insulin dan glukagon . (Tambayong,
2012).

Gambar 2. Anatomi Pankreas

b. Fisiologi
Kadar glukosa dalam darah sangat dipengaruhi fungi hepar,
pankreas, adenohipofisis dan adrenal. Glukosa yang berasal dari absorpsi
makanan diintestin dialirkan ke hepar melalui vena porta, sebagian

1
 1

glukosa akan disimpan sebagai glikogen. Pada saat ini kadar glukosa di
vena porta lebih tinggi daripada vena hepatica, setelah absorsi selesai
gliogen hepar dipecah lagi menjadi glukosa, sehingga kadar glukosa di
vena hepatica lebih tinggi dari vena porta. Jadi hepar berperan sebagai
glukostat. Pada keadaan normal glikogen di hepar cukup untuk
mempertahankan kadar glukosa dalam beberapa hari, tetapi bila fungsi
hepar terganggu akan mudah terjadi hipoglikemi atau hiperglikemi.
Sedangkan peran insulin dan glucagon sangat penting pada metabolisme
karbonhidrat.
Glukagon menyebabkan glikogenolisis dengan merangsang
adenilsiklase, enzim yang dibutuhkan untuk mengaktifkan fosforilase.
Enzim fosforilase penting untuk gliogenolisis. Bila cadangan glikogen
hepar menurun maka glukoneogenesis akan lebih aktif. Jumlah glukosa
yang diambil dan dilepaskan oleh hati dan yang dipergunakan oleh
jaringan perifer tergantung dari keseimbangan fisiologis beberapa
hormon antara lain
1) Hormon yang dapat merendahkan kadar gula darah yaitu insulin.
Kerja insulin yaitu merupakan hormon yang menurunkan
glukosa darah dengan cara membantu glukosa darah masuk kedalam
sel.
a) Glukagon yang disekresi oleh sel alfa pulau lengerhans.
b) Epinefrin yang disekresi oleh medula adrenal dan jaringan
kromafin.
c) Glukokortikoid yang disekresikan oleh korteks adrenal.
d) Growth hormone yang disekresi oleh kelenjar hipofisis anterior.
2) Glukogen, epineprin, glukokortikoid, dan growthhormone
membentuk suatu mekanisme counfer-regulator yang mencegah
timbulnya hipoglikemia akibat pengaruh insulin

1
 1

Gambar 3. Pankreas Diabetes

3. Patofisiologi
Pada keadaan normal kurang lebih 50% glukosa yang dimakan
mengalami metabolisme sempurna menjadi CO2 dan air, 10% menjadi
glikogen dan 20% sampai 40% diubah menjadi lemak. Pada Diabetes
Mellitus semua proses tersebut terganggu karena terdapat defisiensi insulin.
Penyerapan glukosa kedalam sel macet dan metabolismenya terganggu.
Keadaan ini menyebabkan sebagian besar glukosa tetap berada dalam
sirkulasi darah sehingga terjadi hiperglikemia.
Penyakit Diabetes Mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon
insulin. Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah
menjadi glikogen sehingga kadar gula darah meningkat dan terjadi
hiperglikemi. Ginjal tidak dapat menahan hiperglikemi ini, karena ambang
batas untuk gula darah adalah 180 mg% sehingga apabila terjadi
hiperglikemi maka ginjal tidak bisa menyaring dan mengabsorbsi sejumlah
glukosa dalam darah.
Sehubungan dengan sifat gula yang menyerap air maka semua
kelebihan dikeluarkan bersama urine yang disebut glukosuria. Bersamaan
keadaan glukosuria maka sejumlah air hilang dalam urine yang disebut
poliuria. Poliuria mengakibatkan dehidrasi intra selluler, hal ini akan

1
 1

merangsang pusat haus sehingga pasien akan merasakan haus terus

menerus sehingga pasien akan minum terus yang disebut polidipsi.
Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya
transport glukosa ke sel-sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan
simpanan karbohidrat, lemak dan protein menjadi menipis. Karena
digunakan untuk melakukan pembakaran dalam tubuh, maka klien akan
merasa lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut
poliphagia. Terlalu banyak lemak yang dibakar maka akan terjadi
penumpukan asetat dalam darah yang menyebabkan keasaman darah
meningkat atau asidosis. Zat ini akan meracuni tubuh bila terlalu banyak
hingga tubuh berusaha mengeluarkan melalui urine dan pernapasan,
akibatnya bau urine dan napas penderita berbau aseton atau bau buah-
buahan. Keadaan asidosis ini apabila tidak segera diobati akan terjadi koma
yang disebut koma diabetik (Price,1995)

1
 2

PATHWAY

Obesitas Pola Makan Salah Hereditas

Jumlah Reseptor Insulin

Jumlah Insulin yang sedikit

Ketabolisme Ambilan glukosa ↑ Protein ↑ Hipofisis ↑

Gangguan Metabolisme karbohidrat, protein dan lemak

Kehilangan nitrogen
Asam Amino Hiperglikemi Asam
lemak
Glikogenesis Glukosa darah ↑
Gliserol ↑
ketoagenesis

Disfng. Endotel mikrovaskular Disfng. Endotel makrovaskular

ketoanemi

ketoasidosis
mikroangiospati ateroklerosis

ketonuria Pernapasan kusmaul

oklusi
retinopati neuropati nefropati
makrongiopati
Katarak GFR

Penyakit pembuluh Gangren

GGK darah kapiler

Ulkus
otonom sensoris motorik
Gangguan Integritas Kulit
Penyebab pembuluh darah otak
Keringat /kulit kering kesemutan Kelemahan atropi otot

Nyeri akut
infeksi Hila
ng Kaku gerak sendi
Tindakan
debrideme
MK : gangguan Mobilitas fisik Deformitas
2
 2

Intra Post Op
debridement Debridement

Pajanan lingkungan Luka post Efek post

dingin operasi anastesi

Port de entry Rangsangan

Resiko kuman nervous Vagous/Glosopha
hipotermi
Resiko Infeksi

Nausea

Pembedahan Pemberian obat

bius Perdarahan Tidak adanya nutrisi dan air masuk
operasi

Tindakan pembersihan luka dan insisi Penurunan kesadaran

Menurunnya fungsi syaraf secara tiba-tiba

Hilangnya volume cairan
Terputusnya kontinuitas kulit

Resiko Syok
Berkurangnya Hipovolemi
refleks

Resiko aspirasi
4. Klasifikasi DM
Klasifikasi Diabetes Melitus dari National Diabetus Data Group:
Classification and Diagnosis of Diabetes Melitus and Other Categories of
Glucosa Intolerance:
a. Klasifikasi Klinis Diabetes Melitus
1) Tipe tergantung insulin (DMTI), Tipe I
2) Tipe tak tergantung insulin (DMTTI), Tipe II (DMTTI yang tidak
mengalami obesitas , dan DMTTI dengan obesitas)

2
 2

3) Gangguan Toleransi Glukosa (GTG)

4) Diabetes Kehamilan (GDM)
b. Klasifikasi risiko statistik
1) Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa
2) Berpotensi menderita kelainan toleransi glukosa

5. Etiologi
Menurut Smeltzer dan Bare (2012), penyebab dari diabetes melitus adalah:
a. Diabetes Melitus tergantung insulin (DMTI)
1) Faktor genetic
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi
mewarisi suatu presdisposisi atau kecenderungan genetic kearah
terjadinya diabetes tipe I. Kecenderungan genetic ini ditentukan
pada individu yang memililiki tipe antigen HLA(Human
Leucocyte Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang
bertanggung jawab atas antigen tranplantasi dan proses imun
lainnya.
2) Faktor imunologi
Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun.
Ini merupakan respon abnormal dimana antibody terarah pada
jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan
tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing.
3) Faktor lingkungan
Faktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel β pancreas,
sebagai contoh hasil penyelidikan menyatakan bahwa virus atau
toksin tertentu dapat memicu proses autuimun yang dapat
menimbulkan destuksi sel β pankreas.
b. Diabetes Melitus tak tergantung insulin (DMTTI)
Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor
genetic diperkirakan me
megang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.
Diabetes Melitus tak tergantung insulin (DMTTI) penyakitnya
mempunyai pola familiar yang kuat. DMTTI ditandai dengan kelainan

2
 2

dalam sekresi insulin maupun dalam kerja insulin. Pada awalnya tampak
terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin. Insulin
mula-mula mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor permukaan sel
tertentu, kemudian terjadi reaksi intraselluler yang meningkatkan
transport glukosa menembus membran sel.
Pada pasien dengan DMTTI terdapat kelainan dalam pengikatan
insulin dengan reseptor. Hal ini dapat disebabkan oleh berkurangnya
jumlah tempat reseptor yang responsif insulin pada membran sel.
Akibatnya terjadi penggabungan abnormal antara komplek reseptor
insulin dengan system transport glukosa. Kadar glukosa normal dapat
dipertahankan dalam waktu yang cukup lama dan meningkatkan sekresi
insulin, tetapi pada akhirnya sekresi insulin yang beredar tidak lagi
memadai untuk mempertahankan euglikemia (Price,1995).
Diabetes Melitus tipe II disebut juga Diabetes Melitus tidak
tergantung insulin (DMTTI) atau Non Insulin Dependent Diabetes
Melitus(NIDDM) yang merupakan suatu kelompok heterogen bentuk-
bentuk Diabetes yang lebih ringan, terutama dijumpai pada orang
dewasa, tetapi terkadang dapat timbul pada masa kanak-kanak. Faktor
risiko yang berhubungan dengan proses terjadinya DM tipe II,
diantaranya adalah:
1) Usia ( resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65
tahun)
2) Obesitas
3) Riwayat keluarga
4) Kelompok etnik
c. Diabetes dengan Ulkus
1) Faktor endogen :
a) Neuropati:
Terjadi kerusakan saraf sensorik yang dimanifestasikan dengan
penurunan sensori nyeri, panas, tak terasa, sehingga mudah terjadi
trauma dan otonom/simpatis yang dimanifestasikan dengan

2
 2

peningkatan aliran darah, produksi keringat tidak ada dan

hilangnya tonus vaskuler
b) Angiopati
Dapat disebabkan oleh faktor genetic, metabolic dan faktor
resiko lain.
c) Iskemia
Adalah arterosklerosis (pengapuran dan penyempitan pembuluh
darah) pada pembuluh darah besar tungkai (makroangiopati)
menyebabkan penurunan aliran darah ke tungkai, bila terdapat
thrombus akan memperberat timbulnya gangrene yang luas.
Aterosklerosis dapat disebabkan oleh faktor: Adanya hormone
aterogenik, Merokok, Hiperlipidemia. Manifestasi kaki diabetes
iskemia: Kaki dingin, Nyeri nocturnal, Tidak terabanya denyut
nadi, Adanya pemucatan ekstrimitas inferior, Kulit mengkilap,
Hilangnya rambut dari jari kaki, Penebalan kuku, Gangrene kecil
atau luas.
d. Faktor eksogen
1) Trauma
2) Infeksi

6. Tanda dan Gejala

Menurut Brunner dan Suddart (2014), tanda dan gejala ulkus diabetikum
adalah :
a. Diabetes Tipe I
1) Hiperglikemia berpuasa
2) glukosuria, diuresis osmotik, poliuria, polidipsia, polifagia
3) keletihan dan kelemahan
4) ketoasidosis diabetik (mual, nyeri abdomen, muntah, hiperventilasi,
nafas bau buah, ada perubahan tingkat kesadaran, koma, kematian)
b. Diabetes Tipe II
1) Lambat (selama tahunan), intoleransi glukosa progresif rangsangan
nervus vagus/glosopharyngeal

2
 2

2) gejala seringkali ringan mencakup keletihan, mudah tersinggung,

poliuria, polidipsia, luka pada kulit yang sembuhnya lama, infeksi
vaginal, penglihatan kabur
3) komplikaasi jangka panjang (retinopati, neuropati, penyakit vaskular
perifer)
c. Ulkus Diabetikum
Ulkus Diabetikum akibat mikroangiopatik disebut juga ulkus panas
walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh
peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal . Proses
mikroangipati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan
secara akut emboli memberikan gejala klinis 5 P yaitu :
1) Pain (nyeri)
2) Paleness (kepucatan)
3) Paresthesia (kesemutan)
4) Pulselessness (denyut nadi hilang)
5) Paralysis (lumpuh).
Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola
dari fontaine:
1) Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan).
2) Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten
3) Stadium III : timbul nyeri saat istitrahat.
4) Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia
(ulkus)

2
 2

Gambar 4. Stadium Ulkus

Klasifikasi Wagner (2010) membagi gangren diabetik menjadi enam

tingkatan,yaitu:
Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh
Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang (luka
terbuka pada lapisan luar kulit dan substansial)
Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis
(menembus sampai ke dalam soft tissues/jaringan
lemak dalam)
Derajat IV : Gangren pada bagian tubuh dengan atau tanpa
selulitis (luka terbuka menembus lapisan tulang)
Derajat V : Gangren seluruh bagian atau sebagian area
(menembus seluruh lapisan kulit dan jaringan
pelindung tulang)

7. Pemeriksaan Penunjang
a. Glukosa darah: darah arteri / kapiler 5-10% lebih tinggi daripada darah
vena, serum/plasma 10-15% daripada darah
b. utuh, metode dengan deproteinisasi 5% lebih tinggi daripada metode
tanpa deproteinisasi
c. Glukosa urin: 95% glukosa direabsorpsi tubulus, bila glukosa darah >
160-180% maka sekresi dalam urine akan naik secara eksponensial, uji

2
 2

dalam urin: + nilai ambang ini akan naik pada orang tua. Metode yang
populer: carik celup memakai GOD.
d. HbA1c (hemoglobin A1c) atau glycated hemoglobin adalah hemoglobin
yang berikatan dengan glukosa di dalam darah nilai normal <6%,
prediabetes 6,0-6,4% dan diabetes ≥ 6,5%. Pemeriksaan ini dilakukan
tiap 3 bulan.
e. Benda keton dalam urine: bahan urine segar karena asam asetoasetat
cepat didekrboksilasi menjadi aseton. Metode yang dipakai Natroprusid,
3-hidroksibutirat tidak terdeteksi
f. Pemeriksan lain: fungsi ginjal (Ureum, creatinin), Lemak darah:
(Kholesterol, HDL, LDL, Trigleserid), fungsi hati, antibodi anti sel
insula langerhans (inlet cellantibody)

8. Penatalaksanaan
a. Kendali metabolik (metabolic control): pengendalian keadaan
metabolik sebaik mungkin seperti pengendalian kadar glukosa darah,
lipid, albumin, hemoglobin dan sebagainya.
b. Kendali vaskular (vascular control): perbaikan asupan vaskular (dengan
operasi atau angioplasti), biasanya dibutuhkan pada keadaan ulkus
iskemik. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus
Tipe 2
c. Kendali infeksi (infection control): jika terlihat tanda-tanda klinis
infeksi harus diberikan pengobatan infeksi secara agresif (adanya
kolonisasi pertumbuhan organisme pada hasil usap namun tidak
terdapat tanda klinis, bukan merupakan infeksi).
d. Kendali luka (wound control): pembuangan jaringan terinfeksi dan
nekrosis secara teratur. Perawatan lokal pada luka, termasuk kontrol
infeksi, dengan konsep TIME:
1) Tissue debridement (membersihkan luka dari jaringan mati)
2) Inflammation and Infection Control (kontrol inflamasi dan infeksi)
Moisture Balance (menjaga kelembaban)
3) Epithelial edge advancement (mendekatkan tepi epitel)

2
 2

e. Kendali tekanan (pressure control): mengurangi tekanan pada kaki,

karena tekanan yang berulang dapat menyebabkan ulkus, sehingga
harus dihindari. Mengurangi tekanan merupakan hal sangat penting
dilakukan pada ulkus neuropatik. Pembuangan kalus dan memakai
sepatu dengan ukuran yang sesuai diperlukan untuk mengurangi
tekanan.
f. Penyuluhan (education control): penyuluhan yang baik. Seluruh
pasien dengan diabetes perlu diberikan edukasi mengenai perawatan
kaki secara mandiri. (PERKENI,2015)

D. Konsep Keperawatan Pada Multiple Ulkus Diabetikum

1. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan
merupakan proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai
sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan
pasien. (Setiadi,2012) Menurut Doenges (2011), data pengkajian pada
pasien dengan Diabetes Mellitus bergantung pada berat dan lamanya
ketidakseimbangan metabolik dan pengaruh fungsi pada organ, data yang
perlu dikaji meliputi :
a. Aktivitas / istirahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak / berjalan, kram otot Tanda :
Penurunan kekuatan otot, latergi, disorientasi, koma
b. Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi, ulkus pada kaki, IM akut
Tanda : Nadi yang menurun, disritmia, bola mata cekung
c. Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih ( poliuri ), nyeri tekan abdomen
Tanda : Urine berkabut, bau busuk ( infeksi ), adanya asites.
d. Makanan / cairan
Gejala : Hilang nafsu makan, mual / muntah, penurunan BB,
haus Tanda : Turgor kulit jelek dan bersisik, distensi abdomen
e. Neurosensori

2
 2

Gejala : Pusing, sakit kepala, gangguan penglihan

Tanda : Disorientasi, mengantuk, latergi, aktivitas kejang
f. Nyeri / kenyamanan
Gejala : Nyeri pada ulkus, nyeri tekan pada abdomen Tanda
: Wajah meringis dengan palpitasi
g. Pernafasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batu dengan / tanpa sputum
Tanda : Lapar udara, frekuensi pernafasn
h. Seksualitas
Gejala : Impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita
i. Penyuluhan / pembelajaran
Gejala : Faktor resiko keluarga DM, penyakit jantung, strok,
hipertensi

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon
individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan actual atau
potensial, dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat
secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi
secara pasti untuk menjaga, menurunkan, membatasi, mencegah dan
merubah status kesehatan klien (Herdman,2012)
a. Asuhan Keperawatan Pre Debridement
1) Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisiologis (D.0077)
2) Perfusi Perifer Tidak Efektif b.d Hiperglikemi (D.0009)
3) Ansietas b.d Krisis Situasional (D.0080)
b. Diagnosa Keperawatan Intra Operatif
1) Resiko Syok d.d Hipotensi (D.0039)
2) Resiko Hipovolemia d.d Kehilangan Cairan Secara Aktif (D.0034)
3) Risiko Aspirasi ditandai dengan efek farmakologis obat bius
Propofol
c. Diagnosa Keperawatan Post Debridement
1) Resiko Hipotermia Perioperatif d.d Prosedur Pembedahan (D.0141)

2
 3

2) Neusea b.d Efek Agen Farmakologis (D.0076)

3) Kerusakan Integritas kulit dan jatingan d.d ulkus diabetikum
4) Resiko Infeksi d.d Efek Prosedur Invasif (D.0142)

3. Rencana dan Intervensi Keperawatan

Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
No Keperawatan
(SLKI) (SIKI)
(SDKI)
Pra Debridement
1. Nyeri Akut SLKI : L.08066 Manajemen Nyeri
[SDKI D.0077] Tingkat Nyeri (I.08238)
Definisi : Setelah dilakukan intervensi Observasi
pengalaman keperawatan selama 1 x 24 jam, 1. Identifikasi lokasi,
sensorik atau maka tingkat nyeri menurun, karakteristik, durasi,
emosional yang dengan kriteria hasil: frekuensi, kualitas,
berkaitan dengan intensitas nyeri
kerusakan Sbl sesud 2. Identifikasi skala nyeri
jaringan aktual outcome m ah 3. Idenfitikasi respon nyeri
atau fungsional, Keluhan non verbal
nyeri 1 5
dengan onset 4. Identifikasi faktor
mendadak atau Meringis 1 5 yang memperberat dan
lambat dan Gelisah 1 5 memperingan nyeri
berintensitas Ketakuta 5. Identifikasi pengetahuan
n 1 5
ringan hingga dan keyakinan tentang
berat yang Frekuensi nyeri
nadi * 1 5
berlangsung 6. Identifikasi pengaruh
kurang dari 3 budaya terhadap respon
Keterangan :
bulan. nyeri
1 = meningkat
Faktor penyebab 7. Identifikasi pengaruh
2 = cukup meningkat
: nyeri pada kualitas
3 = sedang
1. Agen hidup
4 = cukup menurun
pencedera 8. Monitor keberhasilan
5 = menurun
fisiologis terapi komplementer yang
Keterangan (*) :
(mis: sudah diberikan
1 = memburuk
inflamasi, 9. Monitor efek samping
2 = cukup memburuk
iskemia, penggunaan analgetik
3 = sedang
neoplasma) Terapeutik
4 = cukup membaik
2. Agen 1. Berikan Teknik
5 = membaik
pencedera nonfarmakologis untuk
kimiawi (mis: mengurangi nyeri (mis:
terbakar, TENS, hypnosis,
bahan kimia akupresur, terapi music,
iritan) biofeedback, terapi pijat,
3. Agen aromaterapi, Teknik
pencedera imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,

3
 3

fisik (mis: terapi bermain)

abses, 2. Kontrol lingkungan yang
amputasi, memperberat rasa nyeri
terbakar, (mis: suhu ruangan,
terpotong, pencahayaan,
mengangkat kebisingan)
berat, 3. Fasilitasi istirahat dan
prosedur tidur
operasi, 4. Pertimbangkan jenis
trauma, dan sumber nyeri dalam
Latihan fisik pemilihan strategi
berlebihan). meredakan nyeri

Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan
analgesik secara tepat
5. Ajarkan Teknik
farmakologis untuk
mengurangi nyeri

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2. Perfusi Perifer SLKI :
Tidak Efektif Perfusi perifer L.02011 Perawatan Sirkulasi
[SDKI D.0009] Setelah dilakukan intervensi (I.02079)
Definisi : keperawatan selama 1 x 24 jam, Observasi
penurunan maka Perfusi Perifer 1. Periksa sirkulasi perifer
sirkulasi darah meningkat, dengan kriteria (mis: nadi perifer,
pada level hasil: edema, pengisian
kapiler yang kapiler, warna, suhu,
dapat Outcome Sblm sesudah ankle-brachial index)
mengganggu Kekuatan 2. Identifikasi faktor risiko
metabolisme nadi 1 5 gangguan sirkulasi (mis:
tubuh. perifer diabetes, perokok, orang
Penyebab : Warna tua, hipertensi, dan
1. Hiperglikemi kulit 1 5 kadar kolesterol tinggi)
a pucat 3. Monitor panas,
2. Penurunan Pengisia kemerahan, nyeri, atau
konsentrasi n kapiler 1 5
bengkak pada
hemoglobin Akral 1 5 ekstremitas
3. Peningkatan Turgor Terapeutik
tekanan darah kulit 1 5
1. Hindari pemasangan
4. Kekurangan infus, atau pengambilan
volume cairan Keterangan : darah di area
5. Penurunan 1 = memburuk keterbatasan perfusi
aliran arteri 2 = cukup memburuk 2. Hindari pengukuran
dan/atau vena 3 = sedang tekanan darah pada
6. Kurang 4 = cukup membaik ekstremitas dengan
terpapar 5 = membaik keterbatasan perfusi
informasi 3. Hindari penekanan dan

3
 3

tentang faktor pemasangan tourniquet

pemberat pada area yang cidera
(mis. 4. Lakukan pencegahan
merokok, infeksi
gaya hidup 5. Lakukan perawatan kaki
monoton, dan kuku
trauma, 6. Lakukan hidrasi
obesitas, Edukasi
asupan 1. Anjurkan berhenti
garam, merokok
imobilitas) 2. Anjurkan berolahraga
7. Kurang rutin
terpapar 3. Anjurkan mengecek air
informasi mandi untuk
tentang proses menghindari kulit
penyakit (mis. terbakar
diabetes 4. Anjurkan menggunakan
melitus, obat penurun tekanan
hiperlipidemi darah, antikoagulan, dan
a)Kurang penurun kolesterol, jika
aktivitas fisik perlu
5. Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan
darah secara teratur
6. Anjurkan menghindari
penggunaan obat
penyekat beta
7. Anjurkan melakukan
perawatan kulit yang
tepat (mis:
melembabkan kulit
kering pada kaki)
8. Anjurkan program
rehabilitasi vaskular
9. Ajarkan program diet
untuk memperbaiki
sirkulasi (mis: rendah
lemak jenuh, minyak
ikan omega 3)
10. Informasikan tanda dan
gejala darurat yang
harus dilaporkan (mis:
rasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat,
luka tidak sembuh,
hilangnya rasa).
3. Ansietas b.d SLKI : Reduksi Ansietas (I.09314)
Krisis Perfusi perifer L.02011 Observasi
Situasional Setelah dilakukan intervensi 1. Identifikasi saat tingkat
[SDKI D.0080] keperawatan selama 1 x 24 jam, ansietas berubah (mis:
Definisi : maka Perfusi Perifer kondisi, waktu, stresor)
kondisi emosi meningkat, dengan kriteria 2. Identifikasi kemampuan
dan pengalaman hasil: mengambil keputusan
subyektif 3. Monitor tanda-tanda
individu ansietas (verbal dan
terhadap objek nonverbal)
yang tidak jelas outcome Sblm sesudah Terapeutik
dan spesifik 1. Ciptakan suasana

3
 3

akibat antisipasi verbalisa terapeutik untuk

bahaya yang si menumbuhkan
1 5
memungkinkan kebingun kepercayaan
individu gan 2. Temani pasien untuk
melakukan Verbalisa mengurangi kecemasan,
Tindakan untuk si jika memungkinkan
menghadapi khawatir 3. Pahami situasi yang
ancaman. akibat 1 5 membuat ansietas
kondisi 4. Dengarkan dengan penuh
Penyebab : yang perhatian
1. Krisis dihadapi 5. Gunakan pendekatan
situasional Perilaku yang tenang dan
1 5
2. Kebutuhan gelisah meyakinkan
tidak Perilaku 6. Tempatkan barang
1 5
terpenuhi tegang pribadi yang memberikan
3. Krisis Konsentr kenyamanan
1 5
maturasional asi * 7. Motivasi
4. Ancaman Pola mengidentifikasi situasi
terhadap tidur* yang memicu kecemasan
konsep diri 8. Diskusikan perencanaan
5. Ancaman Keterangan : realistis tentang peristiwa
terhadap 1 = meningkat yang akan datang
kematian 2 = cukup meningkat Edukasi
6. Kekhawatira 3 = sedang 1. Jelaskan prosedur,
n mengalami 4 = cukup menurun termasuk sensasi yang
kegagalan 5 = menurun mungkin dialami
7. Disfungsi 2. Informasikan secara
sistem Keterangan* : faktual mengenai
keluarga 1 = memburuk diagnosis, pengobatan,
8. Hubungan 2 = cukup memburuk dan prognosis
orang tua- 3 = sedang 3. Anjurkan keluarga untuk
anak tidak 4 = cukup membaik tetap Bersama pasien,
memuaskan 5 = membaik jika perlu
9. Faktor 4. Anjurkan melakukan
keturunan kegiatan yang tidak
(temperamen kompetitif, sesuai
mudah kebutuhan
teragitasi 5. Anjurkan
sejak lahir) mengungkapkan perasaan
10. Penyalahgun dan persepsi
aan zat 6. Latih kegiatan pengalihan
11. Terpapar untuk mengurangi
bahaya ketegangan
lingkungan 7. Latih penggunaan
(mis: toksin, mekanisme pertahanan
polutan, dan diri yang tepat
lain-lain) 8. Latih Teknik
12. Kurang relaksasi Kolaborasi
terpapar Kolaborasi pemberian obat
informasi antiansietas, jika perlu
Intra debridement
1. Risiko SLKI : Manajemen hipovolemia
Hipovolemia Status cairan L.03028 (I.03116)
[SDKI D.0034] Setelah dilakukan intervensi Observasi
Definisi : keperawatan selama 1 x 24 jam, 1. Periksa tanda dan gejala
berisiko maka Status Cairan dapat hipovolemia (mis:
mengalami meningkat, dengan kriteria frekuensi nadi meningkat,

3
 3

penurunan hasil: nadi teraba lemah,

volume cairan tekanan darah menurun,
intravaskular, Outcome Sblm sesudah tekanan nadi menyempit,
interstitial, Output turgor kulit menurun,
dan/atau 1 5
urin membran mukosa kering,
intraselular. Membra volume urin menurun,
n mukosa 1 5 hematokrit meningkat,
Faktor Resiko haus, lemah)
lembab
1. Kehilangan
Tekanan 2. Monitor intake dan
cairan secara 1 5
darah* output cairan
aktif
2. Gangguan Frekuens Terapeutik
i nadi* 1 5 1. Hitung kebutuhan cairan
absorpsi
Turgor 2. Berikan posisi modified
cairan kulit* 1 5
3. Usia lanjut Trendelenburg
Output 3. Berikan asupan cairan
4. Kelebihan urin 1
berat badan 5 oral
5. Status Edukasi
Keterangan :
hipermetaboli 1. Anjurkan memperbanyak
1 = meningkat
k asupan cairan oral
2 = cukup
6. Kegagalan 2. Anjurkan menghindari
mekanisme meningkat 3 =
perubahan posisi
regulasi sedang
mendadak
7. Evaporasi 4 = cukup
Kolaborasi
8. Kekurangan menurun 5 =
1. Kolaborasi pemberian
intake cairan menurun
cairan IV isotonis (mis:
9. Efek agen NaCL, RL)
farmakologis Keterangan* :
2. Kolaborasi pemberian
1 = memburuk
cairan IV hipotonis (mis:
2 = cukup
glukosa 2,5%, NaCl
memburuk 3 =
0,4%)
sedang
3. Kolaborasi pemberian
4 = cukup
cairan koloid (albumin,
membaik 5 =
plasmanate)
membaik
4. Kolaborasi pemberian
produk darah
2. Risiko Syok SLKI : Pencegahan Syok (I.02068)
[SDKI D.0039] Tingkat syok L.03032 Observasi
Definisi : Setelah dilakukan intervensi 1. Monitor status
berisiko keperawatan selama 1 x 24 jam, kardiopulmonal
mengalami maka Tingkat Syok dapat (frekuensi dan kekuatan
ketidakcukupan menurun, dengan kriteria nadi, frekuensi napas,
aliran darah ke hasil: outcome Sblm TD, MAP)
jaringan tubuh, sesudah 2. Monitor status oksigenasi
yang dapat Kekuatan (oksimetri nadi, AGD)
mengakibatkan nadi ** 1 5 3. Monitor status cairan
disfungsi seluler Output (masukan dan haluaran,
urin** 1 5
yang turgor kulit, CRT)
mengancam Tingkat 4. Monitor tingkat
jiwa. kesadara 1 5 kesadaran dan respon
n** pupil
Akral 5. Periksa Riwayat
Faktor resiko : 1 5
dingin alergi Terapeutik
1. Hipoksemia Pucat 1 5 1. Berikan oksigen untuk
2. Hipoksia Tekanan mempertahankan saturasi
3. Hipotensi arteri oksigen > 94%
4. Kekurangan rata- 1 5 2. Persiapkan intubasi dan
volume cairan rata* ventilasi mekanis, jika
5. Sepsis (LIHAT: perlu
6. Sindrom Kalkulat

3
 3

respons or MAP) 3. Pasang jalur IV, jika

inflamasi Tekanan perlu
sistemik darah 1 5 4. Pasang kateter urin untuk
(systemic sistolik* menilai produksi urin,
inflammatory Tekanan jika perlu
response darah 5. Lakukan skin test untuk
1 5
syndrome/SI diastolik mencegah reaksi alergi
RS) * Edukasi
Pengisia 1. Jelaskan penyebab/faktor
n 1 5 risiko syok
kapiler* 2. Jelaskan tanda dan gejala
awal syok
Keterangan : 3. Anjurkan melapor jika
1 = meningkat menemukan/merasakan
2 = cukup meningkat tanda dan gejala awal
3 = sedang syok
4 = cukup menurun 4. Anjurkan memperbanyak
5 = menurun asupan cairan oral
5. Anjurkan menghindari
Keterangan* : alergen
1 = memburuk Kolaborasi
2 = cukup memburuk 1. Kolaborasi pemberian IV,
3 = sedang jika perlu
4 = cukup membaik 2. Kolaborasi pemberian
5 = membai transfusi darah, jika perlu
3. Kolaborasi pemberian
Keterangan** antiinflamasi, jika perlu
1 = menurun
2 = cukup menurun
3 = sedang
4 = cukup menurun
5 = menurun
3. (D.0006) Risiko SLKI :
Aspirasi Status Neurologis L.06053 Pemantauan Respirasi
ditandai dengan setelah dilakukan intervensi (I.01014)
efek keperawatan selama intra Observasi
farmakologis operatif, maka Status 1) Monitor frekuensi, irama,
obat bius Neurologis dapat kedalaman dan upaya
Propofol dipertahankan, dengan kriteria napas
hasil: 2) Monitor pola napas
Outcome Sblm sesudah (seperti bradypnea,
Tingkat takipnea, hiperventilasi,
kesadara 4 4 kussmaul, Cheyne-stokes,
n biot, ataksik)
Tekanan 3) Monitor kemampuan
darah 4 4 batuk efektif
sistolik 4) Monitor adanya produksi
Frekuens sputum
i nadi 4 4
5) Monitor adanya sumbatan
Pola jalan napas
nafas 4 4
6) Palpasi kesimetrisan
Denyut ekspansi paru
jantung 4 4 7) Auskultasi bunyi napas
apikal 8) Monitor saturasi oksigen
Denyut 9) Monitor nilai analisa gas
nadi 4 4 darah
radialis 10)Monitor hasil x-ray
thoraks

3
 3

Terapeutik
Keterangan : 1) Atur interval
1 = meningkat pemantauan respirasi
2 = cukup meningkat sesuai kondisi pasien
3 = sedang 2) Dokumentasikan hasil
4 = cukup menurun pemantauan
5 = menurun Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan
Keterangan* : prosedur pemantauan
1 = memburuk 2) Informasikan hasil
2 = cukup memburuk pemantauan, jika perlu.
3 = sedang
4 = cukup membaik
5 = membai

Keterangan**
1 = menurun
2 = cukup menurun
3 = sedang
4 = cukup menurun
5 = menurun
Post Debridement
1. Risiko SLKI : Manajemen Hipotermia
Hipotermia dg Termoregulasi L.14134 (I.14507)
faktor resiko Setelah dilakukan intervensi Observasi
post operasi keperawatan selama 1 x 24 jam, 1. Monitor suhu tubuh
[SDKI D.0140] maka Termogulasi dapat 2. Identifikasi penyebab
Definisi : membaik, dengan kriteria hasil: hipotermia (mis: terpapar
berisiko outcome Sblm sesudah suhu lingkungan rendah,
mengalami Menggig pakaian tipis, kerusakan
kegagalan il 1 5 hipotalamus, penurunan
termoregulasi Suhu laju metabolisme,
tubuh 1 5
yang dapat kekurangan lemak
mengakibatkan Suhu subkutan)
kulit 1 5
suhu tubuh 3. Monitor tanda dan gejala
berada di bawah akibat hipotermia (mis:
rentang normal. Keterangan :
hipotermia ringan:
1 = meningkat
takipnea, disartria,
Faktor Resiko : 2 = cukup meningkat
menggigil, hipertensi,
1. Berat badan 3 = sedang
diuresis; hipotermia
ekstrem 4 = cukup menurun sedang: aritmia,
2. Kerusakan 5 = menurun hipotensi, apatis,
hipotalamus koagulopati, refleks
3. Konsumsi menurun; hipotermia
alkohol berat: oliguria, refleks
4. Kurangnya menghilang, edema paru,
lapisan lemak asam-basa abnormal)
subkutan
5. Suhu Terapeutik
lingkungan 1. Sediakan lingkungan
rendah yang hangat (mis: atur
6. Malnutrisi suhu ruangan, inkubator)
7. Pemakaian 2. Ganti pakaian dan/atau
pakaian yang linen yang basah
tipis 3. Lakukan penghangatan
8. Penurunan pasif (mis: selimut,
laju menutup kepala, pakaian
metabolisme tebal)

3
 3

9. Terapi radiasi 4. Lakukan penghangatan

10. Tidak aktif eksternal (mis:
beraktivitas kompres hangat, botol
11.Transfer hangat, selimut hangat,
panas (mis: perawatan metode
konduksi, kangguru)
konveksi, 5. Lakukan penghangatan
evaporasi, aktif internal (mis: infus
radiasi) cairan hangat, oksigen
12. Trauma hangat, lavase peritoneal
13. Prematuritas dengan cairan hangat)
14. Penuaan
15.Bayi baru Edukasi
lahir Anjurkan makan/minum
16.Berat badan hangat
lahir rendah
17. Kurang
terpapar
informasi
tentang
pencegahan
hipotermia
18.Efek agen
farmakologis
2. Nausea [SDKI SLKI : Manajemen Mual (I.03117)
D.0076] Tingkat Nausea L.08065 Observasi
Definisi : Setelah dilakukan intervensi 1. Identifikasi pengalaman
perasaan tidak keperawatan selama 1 x 24 jam, mual
nyaman pada maka Tingkat Nausea dapat 2. Identifikasi isyarat
bagian belakang menurun, dengan kriteria hasil: nonverbal
tenggorok atau Outcome Sblm sesudah ketidaknyamanan (mis:
lambung yang Keluhan bayi, anak-anak, dan
dapat mual 1 5 mereka yang tidak dapat
mengakibatkan Perasaan berkomunikasi secara
muntah. ingin 1 5 efektif)
Penyebab : muntah 3. Identifikasi dampak mual
1. Gangguan Perasaan terhadap kualitas hidup
biokimiawi asam di 1 5 (mis: nafsu makan,
(mis: uremia, mulut aktivitas, kinerja,
ketoasidosis Sensasi tanggung jawab peran,
dingin 1 5
diabetic) dan tidur)
2. Gangguan Frekuens 4. Identifikasi faktor
pada esofagus i 1 5 penyebab mual (mis:
3. Distensi menelan pengobatan dan prosedur)
lambung 5. Identifikasi antiemetik
4. Iritasi Keterangan : untuk mencegah mual
lambung 1 = meningkat (kecuali mual pada
5. Gangguan 2 = cukup meningkat kehamilan)
pankreas 3 = sedang 6. Monitor mual (mis:
6. Peregangan 4 = cukup menurun frekuensi, durasi, dan
kapsul limpa 5 = menurun tingkat keparahan)
7. Tumor Terapeutik
terlokalisasi 1. Kendalikan faktor
(mis: lingkungan penyebab
neuroma mual (mis: bau tidak
akustik, sedap, suara, dan
tumor otak rangsangan visual yang
primer atau tidak menyenangkan)

3
 3

sekunder, 2. Kurangi atau hilangkan

metastasis keadaan penyebab mual
tulang di (mis: kecemasan,
dasar ketakutan, kelelahan)
tengkorak) 3. Berikan makanan dalam
8. Peningkatan jumlah kecil dan menarik
tekanan 4. Berikan makanan dingin,
intraabdomin cairan bening, tidak
al (mis: berbau, dan tidak
keganasan berwarna, jika perlu
intraabdomen Edukasi
) 1. Anjurkan istirahat dan
9. Peningkatan tidur yang cukup
tekanan 2. Anjurkan sering
intrakranial membersihkan mulut,
10.Peningkatan kecuali jika merangsang
tekanan mual
intraorbital 3. Anjurkan makanan tinggi
(mis: karbohidrat, dan rendah
glaukoma) lemak
11. Mabuk 4. Ajarkan penggunaan
perjalanan teknik non farmakologis
12. Kehamilan untuk mengatasi mual
13.Aroma tidak (mis: biofeedback,
sedap hipnosis, relaksasi, terapi
14. Rasa musik, akupresur)
makanan/min Kolaborasi
uman yang Kolaborasi pemberian obat
tidak enak antiemetik, jika perlu
15.Stimulus
penglihatan
tidak
menyenangka
n
16. Faktor
psikologis
(mis:
kecemasan,
ketakutan,
stres)
17.Efek agen
farmakologis
18. Efek toksin
3. Gangguan SLKI : Perawatan Luka (I.14564)
Integritas integritas kulit /jaringan Observasi
Kulit/Jaringan L.14125 1. Monitor karakteristik
[SDKI D.0129] luka (mis: drainase,
Definisi : Setelah dilakukan intervensi warna, ukuran , bau)
kerusakan kulit keperawatan selama ... x 24 2. Monitor tanda-tanda
(dermis dan/atau jam, maka integritas kulit infeksi
epidermis) atau meningkat, dengan kriteria Terapeutik
jaringan hasil: 1. Lepaskan balutan dan
(membran plester secara
mukosa, kornea, sesud perlahan
outcome Sblm
fasia, otot, ah 2. Cukur rambut di
tendon, tulang, Elastis * 1 3 sekitar daerah luka,
kartilago, kapsul Kerusakan jika perlu
1 3
sendi, dan/atau jaringan 3. Bersihkan dengan
cairan NaCl atau
pembersih nontoksik,
3
 3

sesuai

3
 4

ligamen). Kerusakan kebutuhan

lapisan 1 3 4. Bersihkan jaringan
Penyebab : kulit nekrotik
 Perubahan Nyeri 1 3 5. Berikan salep yang
sirkulasi Kemeraha sesuai ke kulit/lesi, jika
1 3
 Perubahan n perlu
*
status nutrisi tekstur 1 3 6. Pasang balutan
(kelebihan Keterangan : sesuai jenis luka
atau 1 = meningkat 7. Pertahankan Teknik steril
kekurangan) 2 = cukup meningkat saat melakukan
 Kekurangan/k 3 = sedang perawatan luka
elebihan 4 = cukup menurun 8. Ganti balutan sesuai
volume cairan 5 = menurun jumlah eksudat dan
 Penurunan Keterangan (*) : drainase
mobilitas 1 = memburuk 9. Jadwalkan perubahan
 Bahan kimia 2 = cukup memburuk posisi setiap 2 jam
iritatif 3 = sedang atau sesuai kondisi
 Suhu 4 = cukup membaik pasien
lingkungan 5 = membaik 10. Berikan diet dengan
yang ekstrim kalori 30 – 35
 Faktor kkal/kgBB/hari dan
mekanis (mis: protein 1,25 – 1,5
penekanan g/kgBB/hari
pada tonjolan 11. Berikan suplemen
tulang, vitamin dan mineral (mis:
gesekan) atau vitamin A, vitamin C,
faktor elektris Zinc, asam amino),
(elektrodiater sesuai indikasi
mi, energi 12. Berikan terapi
listrik TENS (stimulasi saraf
bertegangan transcutaneous), jika perlu
tinggi)
Edukasi
 Efek samping
1. Jelaskan tanda dan
terapi radiasi
gejala infeksi
 Kelembaban
2. Anjurkan mengkonsumsi
 Proses
makanan tinggi kalori
penuaan
dan protein
 Neuropati 3. Ajarkan prosedur
perifer perawatan luka
 Perubahan secara mandiri
pigmentasi
 Perubahan Kolaborasi
hormonal 1. Kolaborasi prosedur
 Kurang debridement (mis:
terpapar enzimatik, biologis,
informasi mekanis, autolitik),
tentang upaya jika perlu
mempertahan 2. Kolaborasi pemberian
kan/melindun antibiotik, jika perlu
gi integritas
jaringan

4. Risiko Infeksi Risiko Infeksi [SDKI

[SDKI D.0142] SLKI : Tingkat Infeksi D.0142]
Definisi : L.14137 Observasi
bererisiko Setelah dilakukan intervensi Monitor tanda dan gejala
mengalami keperawatan selama 3 x 24 jam, infeksi lokal dan sistemik

4
 4

peningkatan maka tingkat infeksi menurun, Terapeutik

terserang dengan kriteria hasil: 1. Batasi jumlah pengunjung
organisme sesud 2. Berikan perawatan
outcome Sblm
patogenik. ah kulit pada area edema
Faktor risiko : Kebersiha 3. Cuci tangan sebelum
1. Penyakit n tangan* 1 3 dan sesudah kontak
kronis (mis: Demam 1 3 dengan pasien dan
diabetes Kemeraha lingkungan pasien
n 1 3 4. Pertahankan teknik
melitus)
2. Efek prosedur Bengkak 1 3 aseptic pada pasien
invasif Nyeri 1 3 berisiko tinggi
3. Malnutrisi Cairan Edukasi
4. Peningkatan berbau 1 3 1. Jelaskan tanda dan
paparan busuk gejala infeksi
organisme Drainase 2. Ajarkan cara
purulen 1 3 mencuci tangan
patogen
lingkungan letargi 1 3 dengan benar
5. Ketidakadeku Keterangan : 3. Ajarkan etika batuk
atan 1 = meningkat 4. Ajarkan cara
pertahanan 2 = cukup meningkat memeriksa kondisi luka
tubuh primer 3 = sedang atau luka operasi
(gangguan 4 = cukup menurun 5. Anjurkan meningkatkan
peristaltik; 5= menurun asupan nutrisi
kerusakan 6. Anjurkan meningkatkan
integritas Keterangan (*) asupan cairan
kulit; 1 = menurun Kolaborasi
perubahan 2 = cukup menurun Kolaborasi pemberian
sekresi pH; 3 = sedang imunisasi, jika perlu
penurunan 4 = cukup meningkat
kerja siliaris; 5 = meningkat
ketuban pecah
lama; ketuban
pecah
sebelum
waktunya;
merokok;
statis cairan
tubuh)
6. Ketidakadeku
atan
pertahanan
tubuh
sekunder
(penurunan
hemoglobin;
imunosupresi;
leukopenia;
supresi respon
inflamasi)

4. Implementasi
Implementasi keperawatan adalah pelaksanaan rencana keperawatan
oleh perawat dan pasien. (Riyadi,2010) Implementasi keperawatan adalah

4
 4

pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun

pada tahap perencanaan. (Setiadi,2012)

5. Evaluasi
Evaluasi keperawatan adalah mengkaji respon pasien setelah
dilakukan intervensi keperawatan dan mengkaji ulang asuhan keperawatan
yang telah diberikan. (Deswani,2016)
Evaluasi keperawatan adalah kegiatan yang terus menerus
dilakukan untuk menentukan apakah rencana keperawatan efektif dan
bagaimana rencana keperawatan dilanjutkan, merevisi rencana atau
menghentikan rencana. (Manurung,2011)

4
 4

BAB III
TINJAUAN KASUS

Pengkajian
A. Identitas Pasien
Nama : Ibu. N
No.RM : 70.39.10
Umur : 36 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SD (Sekolah Dasar)
Diagnosa Medis : Multiple Ulkus Diabetikum (Gangrene)
Rencana Tindakan : Debridement
Tanggal Pengkajian : Minggu, 5 November 2023
Asal Pasien rawat inap rawat jalan
:
rujukan

B. Riwayat Singkat Penyakit Pasien

Pada hari Sabtu, 4 November 2023 jam 12.00, Pasien datang dengan
luka ulkus Diabetikum di bagian bokong menjalar ke sisi pinggang bagian
kanan dan kiri sejak sekitar 3 bulan yang lalu. Pasien sudah pernah masuk
rumah sakit dengan diagnosa CVD NH + DM tipe 2 + ulkus dekubitus.
Sudah pernah dilakukan tindakan debridement di RSUD Palembang BARI
dan sekarang semakin meluas. Sejak pulang rawat pasien hanya berbaring
di tempat tidur, makan dan minum menggunakan NGT. R/HT (-), R/DM
(+) terkontrol, R/Stroke (+) 3 bulan yang lalu. Terdapat demam, R/HT (+),
badan lemas (+), pilek (+), BAB & BAK normal.

C. Pre Operasi
- Keluhan Utama :
Pasien datang dengan keluhan terdapat luka (ulkus Diabetikum) yang
mulai membusuk dari area bokong menjalar ke pinggang sebelah kiri
dan kanan, pasien terlihat lemas. Pasien juga mengeluh takut tindakan
yang akan dilakukan menyebabkan nyeri. Pasien juga takut jika
penyakitnya semakin parah. Pasien takut dengan tindakan yang akan
dilakukan dan cemas terhadap ruang operasi.
P : Nyeri diakibatkan adanya komplikasi ulkus diabetikum
Q : nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri dirasakan pada area luka yang masih aktif di area pinggang dan
area tangan
S : skala nyeri 4 (Nyeri sedang)

4
 4

T : nyeri dirasakan ketika pasien bergerak dan luka terpegang, tersentuh

- Riwayat penyakit :
DM Hipertensi Asma Hepatitis Jantung
HIV Tidak ada
- Riwayat Operasi :
Ada, Jelaskan: pasien sebelumnya menjalankan terapi debridement
Tidak Ada
- TTV :
TD : 130 /80 mmHg,
nadi : 98 x/menit,
RR : 20 x/menit,
Suhu : 37,0ºC, SaO2 :98 %
- TB : 158 cm BB : 49 Kg
- Pernapasan : Spontan Tidak Spontan O2 : 98 ltr/menit via:
- Informed Consent : Ya Tidak
- Puasa : Ya Pukul: 00.00 WIB  Tidak
- Gigi Palsu : Ada Tidak ada
- Perhiasan : Ada Tidak ada
- Pewarna kuku : Ada Tidak ada
- Folley Chateter : Ya, No : 11 Dipasang oleh:
Tidak ada
- Cukur : Ya, Jelaskan: dicukur pada bagian kemaluan Tidak
- Huknah / Gliserin: Ya, Pukul: WIB, Dilakukan oleh:
Tidak ada
- Hasil Lab : Ya Tidak ada Pemeriksaan terlampir
- ASA 3
- Screening darah : Ya, Jumlah: Tidak ada Golongan
Darah:
- Pemeriksaan Penunjang :
USG Rontgen EKG CT-Scan MRI PA
- Infus :
Ya, Dipasang oleh: perawat ruangan Tidak ada
- Jenis Cairan: RL bfluid Flash ke : 4
- Obat yang telah diberikan : , Pukul :
- Rekasi Obat: Ya, Jenis: Tidak ada
- Obat Pra medikasi : Ya, Jenis: Tidak ada

D. Riwayat Psikososial/Spritual
- Status emosional : Tenang Bingung Kooperatif Tidak
Kooperatif Menangis Menarik Diri
- Tingkat Kecemasan : Cemas Tidak
- Skala Kecemasan :

4
 4

- 0 Tidak cemas 1 Mengungkapkan kerisauan 2 Tingkat

Perhatian yang Tinggi 3 Kerisauan tidak berfokus 4 Respon
simpate adrenal 5 Panik

E. Kenyamanan
- Skala Nyeri VAS (Visual Analog Scale FLACC/face, leg, activity,cry)
0 (Tidak Nyeri) 1-3 (Nyeri Ringan) 4-6 (Nyeri Sedang)
7-10 (Nyeri Berat)
Data Tambahan :
Data Subjektif :
pasien mengeluh nyeri pada area luka
Objektif :
 Nyeri diakibatkan adanya komplikasi ulkus diabetikum
 Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
 Nyeri dirasakan pada area luka yang masih aktif di area pinggang dan
area tangan
 Skala nyeri 4 (nyeri sedang)
 Nyeri dirasakan ketika pasien bergerak dan luka terpegang, tersentuh
 Nyeri tekan pada area luka
 Pasien terlihat meringis
 Pasien terlihat gelisah

F. Survey Head to Toe (Prioritas)

Normal Jika Tidak Normal (Jelaskan)
Ya Tidak
Kepala 
Leher 
Dada 
Abdomen 
Genitalia 
Integumen Klien mengalami ulkus diabetikum dimana
terdapat luka terbuka di area bokong menjalar
 ke pinggang kanan dan kiri yang tidak dapat
sembuh
Ekstremitas 

G. Kelengkapan Penunjang

Laboratorium
EKG
X/Ray/CT-Scan/MRI
USG
PA
Nilai Lab Tidak Normal :

4
 4

H. Handover
- Situation : Terencana Emergenci
- Backround
Diagnosis Medis:
Isolasi: MRSA HIV TB Covid-19
Alergi : Tidak Ya, Jelaskan:
Darah : Tidak Ada, Pack Jenis: PRC Gol. Darah: O
Marking : Tidak Perlu Belum Sudah
Implant: Tidak Ya, Jelaskan:
Informed Consent: Ada Tidak
Foto : Ada, (foto MRI) jumlah : 1 Tidak
Lab : Ada  Tidak
Alat Bantu : Tidak ada Ada, Jelaskan:
Vital Sign :
TD: 140/90 mmHg; Nadi: 98 x/menit; RR: 20x/menit; Suhu : 37,0 ºC
Kesadaran : Sadar Tidak, Jelaskan:
Keluarga Menunggu: Ruang Tunggu Ruangan
- Asessment:
Siap Transport Ditransport dengan intervensi
- Transportasi:
Didampingi oleh: Transporter Perawat Dokter
Transportasi dengan: Kursi roda Brankard Bed
Medikasi Khusus : tidak ada
Perawatan Lanjutan : Pemantauan Respirasi dan Pencegahan Syok

I. Sign In
- Apakah pasien telah dikonfirmasi nama, tindakan operasi, sisi operasi,
dan informed consent: Ya Tidak
- Sisi operasi sudah diberi tanda oleh dokter bedah : Sudah
Tidak Perlu
Jumlah lokasi yang diberi tanda: tidak ada
- Apakah operasi menggunakan implant : Ya Tidak
- Bila ada implant, apakah sudah steril :  Ya  Tidak
- Mesin dan obat obat anestesi sudah dicek lengkap : Ya Tidak
- Pulse oksimeter sudah terpasang dan berfungsi baik : Ya
Tidak
- Apakah pasien mempunyai riwayat Alergi/HIV/Hepatitis/TB : Ya
Tidak
- Adakah resiko gangguan jalan nafas / aspirasi : Ya (peralatan
penunjang sudah tersedia) Tidak

4
 4

- Adakah resiko perdarahan lebih dari 500 cc : Ya (dua akses IV line

telah disiapkan)\ Tidak
- Data
tambahan :
Data Subjektif :
1. pasien mengatakan takut dengan tindakan operasi karena menurut
pasien tindakan yang akan dilakukan akan menimbulkan rasa sakit.
2. pasien mengatakan cemas dengan ruang operasi

Data Objektif :
1. gelisah,
2. muka tampak pucat,
3. tidak mau menoleh
4. Tampak gelisah
5. Tampak tegang
6. Detak jantung berdebar
7. Muka terlihat pucat
8. Nada bicara pasien terdengar seperti takut

Masalah Keperawatan : Ansietas

J. Intra Operatif
- Kontrol lingkungan : Suhu ruangan, Kelembapan :
jumlah SDM di kamar Operasi : 8 orang
- Anastesi dimulai jam 08.30 WIB, jenis anatesi : propofol
Umum Spinal Lokal Nervus Blok Lainnya:
- Pemasangan alat-alat
Terpasang ETT no , OPA O2 Nasal Terpasang LMA
- TTV :
TD : 130 / 80 mmHg, nadi : 86 x/menit, Teraba Kuat Lemah
Teratur Tidak
RR : 20 x/menit, suhu : 37,0 ºC, SaO2 : 98 %
- Posisi Operasi : Terlentang Litotomi Tengkurap Lateral
Kanan Kiri Lainnya:
- Persiapan kulit bedah:
Chlorhexidine Gluconat 4% Povidone lodine 10% Alkohol
70% Cliper
Lainnya : NaCl 0,9%
- Cuci Tangan Bedah: Chlorhexidine Gluconat 4%
Povidone lodine 10% Alkohol 70% Tidak cuci tangan
- Drapping : Reusable Disposable Plastik Transparan
- Kateter, Drain, Tube:
Drain, nomor : lokasi:

4
 4

Kateteter urin : Size: 11 Balloon : 15 ml, Baru terpasang

terpasang dari ruangan
- Elektro Surgical Unit
Monopolar : Setting Cutting : 35 kHz, Koagulasi: 35 kHz
Argon Plasma : Setting Cutting : kHz, Koagulasi: kHz
Bipolar : Setting Cutting : kHz, Koagulasi: kHz
- Torniquet
Lokasi : Tangan Kanan Tangan Kiri Lengan Atas
Lengan Bawah
Lokasi : Kaki Kanan Kaki Kiri Paha Atas Paha Bawah

- Tim Bedah :
Dokter Operator : Dr. Ridyanto., Sp.B
Ass. Operator : Maryana
Perawat Instrumen : Kartijo
Perawat Sirkuler : Khatimah
Operator Anastesi :

K. Time Out
- Seluruh anggota tim menyebutkan nama dan perannya :
Sudah Belum
- Perawat sirkuler mengkonfirmasi secara verbal tentang : identitas
pasien, tindakan operasi, sisi operasi, surat izin operasi: Ya Tidak
- Apakah antibiotik propilaksis telah diberikan 30-60 menit sebelumnya :
Ya Tidak
- Antisipasi kondisi kritis
Untuk dokter bedah : Langkah apa yang akan dilakukan bila anda kondisi
kritis atau pemanjangan waktu operasi atau kehilangan darah? Evaluasi
perdarahan
Untuk anestesi : Adakah hal khusus yang perlu diperhatikan pada pasien?
: obsvervasi hemodinamik
Untuk Perawat: Persiapan instrumen telah dipastikan steril: Ya
Tidak
Adakah masalah peralatan / lainnya : Ya Tidak
Pemakaian implant : Ya Tidak,
Apakah foto yang penting sudah ditampilkan ? Ya Tidak
- Berapa jumlah instrument bedah :
- Berapa Jumlah Kassa : 10 pack
- Berapa Jumlah Jarum : (tidak digunakan)
- Lainnya : penggunakan Sufratul 7 unit
- Jam insisi : 08.50 WIB

4
 4

- Irigasi : NaCL 0.9% H2O2 Antibiotik Iodine Providone

10% Sublimat Alkohol 90% Lain-lain:…….
- Penggunaan Implant
Nama Implant : - No. Seri: -
Metode Sterilisasi: - jumlah : -

L. Sign Out
- Perawat sirkuler mengkonfirmasi secara verbal
tentang : Nama tindakan operasi Ya Tidak
Kelengkapan penghitungan kasa, instrumen, dan jarum : Ya
Tidak
Berapa jumlah instrument bedah :
Berapa Jumlah Kassa: 10 pack
Berapa Jumlah Jarum: tidak ada pemakaian namun ada needle ukuran 33
(2 unit)
Lainnya : sufratul 7 unit
Spesimen telah diberi label nama pasien dan asal jaringan (bila ada) :
Tidak Ada , Jelaskan:……
Apakah ada masalah peralatan selama tindakan : Tidak Ada,
Jelaskan:….
Apakah ada hal penting untuk pulih sadar? Tidak Ada,
Jelaskan:….
Untuk dokter bedah, dokter anestesi dan perawat : Adakah masalah
utama yang perlu diperhatikan selama pasien di ruang pemulihan dan
ruang perawatan : Tidak Ada, Jelaskan: kondisi luka, adanya
tanda-tanda infeksi dan tanda-tanda kerusakan jaringan
- Luka operasi (debridement) : Letak : area bokong, sisi tubuh bagian kiri
dan kanan, anterobrachii sinistra (Luka Grade II) , Ukuran: paha kanan
7x7 cm, pelipis kanan 2x8 cm
- Operasi selesai jam : 11.00 WIB
- Balutan luka : Tidak Ada, Jenis : wound dressing
- Pemakain drain : Tidak Ada
- Jumlah input cairan : 500 cc
- Jumlah Perdarahan : 150 ml
- Trasfusi : Tidak Ada, Jelaskan : rransfusi PRC karena sebelum
operasi riwayat pemeriksaan HB rendah dan terdapat perdarahan aktif
pada tahap pra operatif
- Jumlah Urine : 250 cc
- Pemeriksaan Spesimen :  Tidak  Ada, Jelaskan : …..
- Survey Head to Toe (Prioritas)
Normal Jika Tidak Normal (Jelaskan)
Ya Tidak

4
 5

Kepala 
Leher 
Dada 
Abdomen 
Genitalia 
Integumen Klien mengalami ulkus diabetikum dimana
terdapat luka terbuka di area bokong menjalar
 ke pinggang kanan dan kiri yang tidak dapat
sembuh
Ekstremitas 

- Pasien dipindahkan jam : 11.30 WIB ke : ruang perawatan bedah

Masalah Keperawatan : Gangguan Integritas Kulit dan Jaringan

M. Post Op
Sirkulasi
TD : 130/80 mmHg, Nadi : 89 x/mnt
Konjungtiva : baik, sklera : normal
Membran mukosa/ bibir: kering
Sianosis : tidak ada , Akral : dingin (suhu : 35,70 C)
Capillary refill : 3 detik
CVP : tidak diukur JVP : tidak diukur PMI : tidak diukur
Bunyi : S1 – S2 Gallop ( )
Jantung Paradoksial ( ) Murmur ( )

Breathing
Batuk : tidak ada
RR : 20 x/menit
Inspeksi : Tidak ada hiperekstensi dada, pernapasan otot dada, tidak
ada sesak berlebih, dada simetris
Palpasi : tidak ada pembengkakan dada, frenitus
normal. Perkusi : perkusi baik (datar)
Auskultasi : tidak ada bunyi nafas tambahan, tidak ada bunyi cairan
dalam paru.

Data tambahan :
Subjektif : pasien mengigau dan berkata dingin
Objektif : pasien terlihat menggigil, pasien terlihat mencengkram
tangan dengan kuat, nadi = 79x/menit

Masalah Keperawatan : Risiko Hipotermia

5
 5

Pemeriksaan Lab

Berdasarkan hasil lab diketahui bahwa :

1). Hemoglobin 6,5 g/dL
2). Eritrosit 3,06 juta/uL
3). Leukosit 9,4 ribu/uL
4). Trombosit 555 ribu/mm2
5). Hematokrit 27%
6). Basonofil 0%
7). Eusonofil 1%
8). Batang segmen 1%
9). Segmen 76%
10). Limfosit 16%
11). Monosit 4%
12). Natrium 132 mmol/L

5
 5

Diagnosa Dan Intervensi

ANALISA DATA
PRE OPERASI
MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
Data Subjektif : Penurunan jumlah insulin
Pasien mengatakan takut ↓
terhadap tindakan yang Sekresi glukosa menurun
akan dilakukan karena ↓
Hiperglikemi
menurut pasien
↓
perawatan luka adalah Glukosa darah meningkat
hal yang menyakitkan ↓
dan pasien cemas Disfungsi endotel
terhadap ruang operasi makrovaskular
↓
Data Objektif : Makrongiopati Ansietas
1. Tampak gelisah ↓ berhubungan dengan
2. Tampak tegang Menyerang pembuluh darah kurang terpapar
3. Nadi : 98x/menit ↓ informasi ditandai
4. Detak jantung Kelainan pemulihan luka
↓ dengan gelisah
berdebar karena tindakan
Gangren
5. Muka terlihat pucat ↓ operasi
6. Nada bicara pasien Ulkus
terdengar seperti takut ↓

Debridement
↓
Penghadapan terhadap krisis
situasional
↓
Merasa cemas
↓
Ansietas
Data Subjektif : Penurunan jumlah insulin
 Pasien mengatakan ↓
nyeri pada area luka Sekresi glukosa menurun
↓
Hiperglikemi Nyeri Akut
Data Objektif :
↓
 Nyeri diakibatkan Glukosa darah meningkat
berhubungan dengan
adanya komplikasi ↓ Agen cedera Fisik
ulkus diabetikum Disfungsi endotel ditandai dengan luka
 nyeri dirasakan seperti makrovaskular terbuka ulkus
ditusuk-tusuk ↓ diabetikum
 nyeri dirasakan pada Makrongiopati
area luka yang masih ↓
aktif di area pinggang Menyerang pembuluh darah
dan area tangan ↓

5
 5

 skala nyeri 4 (sedang) Kelainan pemulihan luka

 nyeri dirasakan ketika ↓
pasien bergerak dan Gangren
↓
luka terpegang,
Ulkus
tersentuh ↓
 Nyeri tekan pada area Penghasilan asam laktat
luka ↓
 Pasien terlihat Respon nyeri
meringis ↓
 Pasien terlihat gelisah Reseptor nyeri
↓
Nyeri Akut

INTRA OPERASI
MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
Data Subjektif :
Tidak ada data Tindakan debridement
↓
Data Objektif : Pembedahan dan
1. Kesadaran menurun pemotongan jaringan
tubuh
2. TD : 130/80 mmHg
↓
3. Nadi : 98x/menit Tindakan insisi
4. Pola nasa standar ↓
5. Nadi teratur Merusak kontinuitas kulit
6. Perdarahan 150 ml ↓
7. Transfusi 1 kantong Luka terbuka
PRC untuk memenuhi ↓
kebutuhan HB (karena Pendarahan
terdapat riwayat anemi) ↓ Resiko Syok ditandai
8. Terdapat eksudat / Resiko Syok dengan perdarahan
cairan putih keluar dari
luka
9. Tekanan MAP = 86
mmHg
10.Akral dingin
11.RR = 20x/menit
12. Trombosit : 569
ribu/mm2
13. Eritrosit : 2,08 juta/uL

Data subjektif : Debridement Resiko Aspirasi ditandai

Tidak ada data ↓
dengan penurunan
Tindakan pembiusan

5
 5

Data objektif :
1. Penurunan kesadaran
akibat pengaruh bius
2. TD = 130/80 mmHg
3. RR = 20x/menit, SaO2
= 98%
4. Wajah pasien terlihat
pucat
5. Pasien memakai NGT
6. Pasien diposisikan
tengkurap
↓ kesadaran dari
Penurunan kesadaran pembiusan
↓
Menurunnya fungsi
syaraf tiba-tiba
↓
Berkurangnya refleks
spontan dalam bernafas
↓
Resiko Aspirasi

POST OPERASI
DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
Penurunan jumlah insulin
Data Subjektif : ↓
Tidak ada data Sekresi glukosa menurun
↓
Data Objektif : Hiperglikemi
↓
1. Terdapat ulkus yang
Glukosa darah meningkat
melebar dari bokong ↓
ke tubuh bagian kanan Disfungsi endotel
2. Terdapat luka yang makrovaskular
terlihat seperti luka ↓
bakar pada area Makrongiopati Gangguan Integritas
anterobrachiia ↓ Kulit dan Jaringan b.d
3. Terlihat cairan Menyerang pembuluh neuropati perifer
merembes ke wound darah
dressing ↓
4. Terlihat kemerahan Kelainan pemulihan luka
↓
pada tepi luka
Gangren
5. Trombosit : 569 ↓
ribu/mm2 Ulkus
6. Eritrosit : 2,08 juta/uL ↓
Gangguan integritas kulit
dan jaringan

Penurunan jumlah insulin

Data subjektif :
Pasien mengatakan Sekresi glukosa menurun
Resiko Hipotermia
dingin ditandai dengan
Hiperglikemi
penurunan suhu dan
Data Objektif : akral dingin
Glukosa darah meningkat
1. Akral teraba dingin
2. Suhu = 35,70 C Disfungsi endotel

5
 5

3. Terlihat menggigil makrovaskular

4. Nadi turun menjadi
79x/menit Makrongiopati
5. Mukosa bibir kering
6. Posisi tangan pasien Menyerang pembuluh
darah
mencengkram dengan
kuat Kelainan pemulihan luka

Gangren

Ulkus

Debridement

Post op debridement

Pajanan lingkungan
dingin

Resiko Hipotermi

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN :

Pre Operatif
1. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi ditandai dengan
gelisah karena tindakan operasi
2. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen cedera Fisiologis ditandai dengan luka
terbuka ulkus diabetikum
Intra Operatif
3. Resiko Syok ditandai dengan perdarahan
4. Resiko Aspirasi ditandai dengan penurunan kesadaran dari pembiusan
Post Operatif
5. Gangguan Integritas Kulit dan Jaringan b.d neuropati perifer
6. Resiko Hipotermia ditandai dengan penurunan suhu dan akral dingin

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pre operatif
1. (D.0080) Ansietas berhubungan dengan krisis situasional ditandai dengan
gelisah karena tindakan operasi
2. (D.0077) Nyeri Akut berhubungan dengan Agen cedera Fisiologis ditandai
dengan luka terbuka ulkus diabetikum
Intra Operatif :
3. (D.0039) Resiko Syok ditandai dengan perdarahan aktif

5
 5

4. (D.0006) Resiko Aspirasi ditandai dengan penurunan kesadaran dari

pembiusan
Post Operatif :
5. (D.0129) Gangguan Integritas Kulit dan Jaringan d.d neuropati perifer
6. (D.0140) Resiko Hipotermia ditandai dengan penurunan suhu dan akral dingin

5
 5

INTERVENSI KEPERAWATAN
PRE OPERASI

Diagnosa
No Keperawatan Luaran dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Ansietas b.d SLKI : Reduksi Ansietas (I.09314)

Krisis Situasional Tingkat ansietas menurun.09093 Observasi
[SDKI D.0080] Setelah dilakukan intervensi 1. Identifikasi saat tingkat
keperawatan selama 1 x 24 jam, ansietas berubah (mis:
Data Subjektif : maka Perfusi Perifer meningkat, kondisi, waktu, stresor)
Pasien dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi kemampuan
mengatakan takut outcome Sblm tujuan mengambil keputusan
terhadap tindakan verbalisas 3. Monitor tanda-tanda ansietas
i (verbal dan nonverbal)
yang akan 1 5
kebingung Terapeutik
dilakukan karena an 1. Ciptakan suasana terapeutik
menurut pasien Verbalisas untuk menumbuhkan
perawatan luka i khawatir kepercayaan
adalah hal yang akibat 2. Temani pasien untuk
kondisi 1 5 mengurangi kecemasan, jika
menyakitkan dan
yang memungkinkan
pasien cemas
dihadapi 3. Pahami situasi yang
terhadap ruang
Perilaku membuat ansietas
operasi gelisah 1 5
4. Dengarkan dengan penuh
Perilaku perhatian
tegang 1 5
Data Objektif : 5. Gunakan pendekatan yang
Konsentra tenang dan meyakinkan
1. Tampak si * 1 5
gelisah 6. Tempatkan barang pribadi
Pola
2. Tampak tidur* 1 5 yang memberikan
kenyamanan
tegang
Keterangan : 7. Motivasi mengidentifikasi
3. Nadi : situasi yang memicu
1 = meningkat
98x/menit kecemasan
2 = cukup meningkat
4. Detak jantung 3 = sedang 8. Diskusikan perencanaan
berdebar 4 = cukup menurun realistis tentang peristiwa
5. Muka terlihat 5 = menurun yang akan datang
pucat Edukasi
Keterangan* : 1. Jelaskan prosedur,
6. Nada bicara
1 = memburuk termasuk sensasi yang
pasien mungkin dialami
2 = cukup memburuk
terdengar 3 = sedang 2. Informasikan secara faktual
seperti takut 4 = cukup membaik mengenai diagnosis,
5 = membaik pengobatan, dan prognosis
3. Anjurkan keluarga untuk
tetap Bersama pasien, jika
perlu
4. Anjurkan melakukan
kegiatan yang tidak
kompetitif, sesuai
kebutuhan
5. Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
6. Latih kegiatan pengalihan
untuk mengurangi
ketegangan
7. Latih penggunaan

5
 5

mekanisme pertahanan diri

yang tepat
8. Latih Teknik relaksasi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat
antiansietas, jika perlu

2. Nyeri Akut b.d SLKI : L.08066 Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri (I.08238)
Agen Cedera
Fisiologis Setelah dilakukan intervensi Observasi
keperawatan selama 1 x 24 jam,
Data Subjektif : maka tingkat nyeri menurun, 1. Identifikasi lokasi,
Pasien mengatakan dengan kriteria hasil: karakteristik, durasi,
nyeri pada area frekuensi, kualitas, intensitas
luka sesuda nyeri
outcome Sblm
Data Objektif : h 2. Identifikasi skala nyeri
P : Nyeri Keluhan 3. Idenfitikasi respon nyeri non
diakibatkan nyeri 1 5 verbal
adanya Meringis 1 5 4. Identifikasi faktor yang
komplikasi Gelisah 1 5 memperberat dan
ulkus Ketakutan 1 5 memperingan nyeri
diabetikum Frekuensi 5. Identifikasi pengetahuan dan
Q: nyeri nadi * 1 5 keyakinan tentang nyeri
dirasakan 6. Identifikasi pengaruh budaya
seperti ditusuk- Keterangan : terhadap respon nyeri
tusuk 1 = meningkat 7. Identifikasi pengaruh nyeri
R: nyeri 2 = cukup meningkat pada kualitas hidup
dirasakan pada 3 = sedang 8. Monitor keberhasilan terapi
area luka yang 4 = cukup menurun komplementer yang sudah
masih aktif di 5 = menurun diberikan
area pinggang Keterangan (*) : 9. Monitor efek samping
dan area tangan 1 = memburuk penggunaan analgetik
S : skala nyeri 4 2 = cukup memburuk
T : nyeri 3 = sedang Terapeutik
dirasakan ketika 4 = cukup membaik
pasien bergerak 5 = membaik 1. Berikan Teknik
dan luka nonfarmakologis untuk
terpegang, mengurangi nyeri (mis:
tersentuh TENS, hypnosis, akupresur,
terapi music, biofeedback,
 Nyeri tekan
terapi pijat, aromaterapi,
pada area luka
Teknik imajinasi terbimbing,
 Pasien terlihat
kompres hangat/dingin,
meringis
terapi bermain)
 Pasien terlihat 2. Kontrol lingkungan yang
gelisah memperberat rasa nyeri (mis:
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri

5
 5

3. Anjurkan memonitor nyeri

secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan
analgesik secara tepat
5. Ajarkan Teknik
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu

INTRA OPERASI

No Diagnosa Luaran dan Kriteria Intervensi

Keperawatan Hasil
2. Risiko Syok SLKI : Pencegahan Syok (I.02068)
[SDKI D.0039] Observasi
Data Subjektif : Tingkat syok L.03032 1. Monitor status kardiopulmonal
Tidak ada data (frekuensi dan kekuatan nadi,
Setelah dilakukan intervensi
frekuensi napas, TD, MAP)
keperawatan selama 1 x 24 jam,
Data Objektif : 2. Monitor status oksigenasi
maka Tingkat Syok dapat
1. Kesadaran (oksimetri nadi, AGD)
menurun, dengan kriteria hasil:
menurun 3. Monitor status cairan (masukan
2. TD : 130/80 outcome Sblm tujuan dan haluaran, turgor kulit, CRT)
mmHg Kekuatan 4. Monitor tingkat kesadaran dan
3. Nadi : 1 5 respon pupil
nadi **
89x/menit Output 5. Periksa Riwayat
urin** 1 5
4. Pola nasa alergi Terapeutik
standar Tingkat 1. Berikan oksigen untuk
kesadaran** 1 5
5. Nadi teratur Akral mempertahankan saturasi oksigen
6. Perdarahan dingin 1 5 > 94%
aktif luka Pucat 1 5 2. Persiapkan intubasi dan ventilasi
(ukuran 6 pack Tekanan mekanis, jika perlu
arteri rata-
kassa steril) 3. Pasang jalur IV, jika perlu
rata*
7. Transfusi 1 (LIHAT: 1 5 4. Pasang kateter urin untuk menilai
kantong PRC Kalkulator produksi urin, jika perlu
untuk MAP) 5. Lakukan skin test untuk mencegah
memenuhi Tekanan reaksi alergi
kebutuhan HB darah 1 5 Kolaborasi
sistolik*
(karena 1. Kolaborasi pemberian IV, jika
Tekanan
terdapat darah 1 5 perlu
riwayat anemi) diastolik* 2. Kolaborasi pemberian transfusi
8. Terdapat Pengisian darah, jika perlu
kapiler* 1 5
eksudat / 3. Kolaborasi pemberian
cairan putih antiinflamasi, jika perlu
keluar dari Keterangan :
luka 1 = meningkat
9. Tekanan MAP 2 = cukup meningkat
= 86 mmHg 3 = sedang
10. Akral dingin

5
 6

11.RR = 4 = cukup menurun

22x/menit 5 = menurun
Keterangan* :
1 = memburuk
2 = cukup memburuk
3 = sedang
4 = cukup membaik
5 = membai
Keterangan**
1 = menurun
2 = cukup menurun
3 = sedang
4 = cukup menurun
5 = menurun

(D.0006) Risiko SLKI :

Aspirasi Pemantauan Respirasi (I.01014)
ditandai dengan Status Neurologis L.06053
efek Observasi
farmakologis setelah dilakukan intervensi 1) Monitor frekuensi, irama,
obat bius keperawatan selama intra kedalaman dan upaya napas
Propofol operatif, maka Status 2) Monitor pola napas (seperti
Neurologis dapat dipertahankan, bradypnea, takipnea, hiperventilasi,
Data subjektif : dengan kriteria hasil: kussmaul, Cheyne-stokes, biot,
Tidak ada data ataksik)
outcome Sblm sesudah 3) Monitor kemampuan batuk efektif
Data objektif : Tingkat 4) Monitor adanya produksi sputum
1. Penurunan 4 4 5) Monitor adanya sumbatan jalan
kesadaran
kesadaran napas
Tekanan
akibat darah 4 4 6) Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
pengaruh bius sistolik 7) Auskultasi bunyi napas
2. TD = 130/70 Frekuensi 8) Monitor saturasi oksigen
mmHg nadi 4 4 9) Monitor nilai analisa gas darah
3. RR = Pola 10)Monitor hasil x-ray thoraks
nafas 4 4
22x/menit, Terapeutik
Denyut
SaO2 = 98% jantung 4 4 1) Atur interval pemantauan respirasi
4. Wajah pasien apikal sesuai kondisi pasien
terlihat pucat Denyut 2) Dokumentasikan hasil
5. Pasien nadi 4 4 pemantauan
memakai NGT radialis
6. Pasien Keterangan :
diposisikan 1 = meningkat
tengkurap 2 = cukup meningkat
3 = sedang
4 = cukup menurun
5 = menurun
Keterangan* :
1 = memburuk
2 = cukup memburuk
3 = sedang
4 = cukup membaik
5 = membai

6
 6

Keterangan**
1 = menurun
2 = cukup menurun
3 = sedang
4 = cukup menurun
5 = menurun

POST OPERASI

No Diagnosa Keperawatan Luaran dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan Integritas SLKI : Perawatan Luka
Kulit/Jaringan [SDKI integritas kulit /jaringan (I.14564)
D.0129] L.14125 Observasi
Definisi : Setelah dilakukan intervensi 1. Monitor karakteristik
kerusakan kulit (dermis keperawatan selama ... x 24 luka (mis: drainase,
dan/atau epidermis) atau jam, maka integritas kulit warna, ukuran , bau)
jaringan (membran mukosa, meningkat, dengan kriteria 2. Monitor tanda-tanda
kornea, fasia, otot, tendon, hasil: infeksi
tulang, kartilago, kapsul Terapeutik
sendi, dan/atau ligamen). sesud 1. Lepaskan balutan dan
Penyebab : outcome Sblm plester secara perlahan
ah
 Perubahan sirkulasi Elastis * 1 3 2. Cukur rambut di
 Perubahan status nutrisi Kerusaka sekitar daerah luka,
n jaringan 1 3
(kelebihan atau jika perlu
Kerusaka
kekurangan) 3. Bersihkan dengan
n lapisan 1 3
 Kekurangan/kelebihan kulit cairan NaCl atau
volume cairan Nyeri 1 3 pembersih nontoksik,
 Penurunan mobilitas Kemeraha sesuai kebutuhan
1 3
 Bahan kimia iritatif n 4. Bersihkan jaringan
tekstur * 1 3 nekrotik
 Suhu lingkungan yang Keterangan :
ekstrim 5. Berikan salep yang
1 = meningkat
 Faktor mekanis (mis: sesuai ke kulit/lesi, jika
2 = cukup meningkat
penekanan pada tonjolan perlu
3 = sedang
tulang, gesekan) atau 6. Pasang balutan sesuai
4 = cukup menurun
faktor elektris jenis luka
5 = menurun
(elektrodiatermi, energi 7. Pertahankan Teknik
Keterangan (*) :
listrik bertegangan steril saat melakukan
1 = memburuk
tinggi) perawatan luka
2 = cukup memburuk
 Efek samping terapi 8. Ganti balutan sesuai
3 = sedang
radiasi jumlah eksudat dan
4 = cukup membaik
drainase
 Kelembaban 5 = membaik
9. Jadwalkan perubahan
 Proses penuaan
posisi setiap 2 jam atau
 Neuropati perifer
sesuai kondisi pasien
 Perubahan pigmentasi
10. Berikan diet dengan
 Perubahan hormonal
kalori 30 – 35
 Kurang terpapar informasi kkal/kgBB/hari dan
tentang upaya protein 1,25 – 1,5
mempertahankan/melindu

6
 6

ngi integritas jaringan g/kgBB/hari

11. Berikan suplemen
vitamin dan mineral
(mis: vitamin A,
vitamin C, Zinc, asam
amino), sesuai
indikasi
12. Berikan terapi TENS
(stimulasi saraf
transcutaneous), jika
perlu
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
2. Anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi kalori
dan protein
3. Ajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi
1. Kolaborasi prosedur
debridement (mis:
enzimatik, biologis,
mekanis, autolitik), jika
perlu
2. Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu

Risiko Hipotermia dg SLKI : Manajemen Hipotermia

faktor resiko post operasi (I.14507)
[SDKI D.0140] Termoregulasi L.14134 Observasi
1. Monitor suhu tubuh
Data subjektif : Setelah dilakukan intervensi 2. Identifikasi penyebab
Pasien mengatakan dingin keperawatan selama 1 x 24 hipotermia (mis:
jam, maka Termogulasi dapat terpapar suhu
Data Objektif : membaik, dengan kriteria lingkungan rendah,
1. Akral teraba dingin pakaian tipis,
hasil:
2. Suhu = 35,70 C kerusakan hipotalamus,
3. Terlihat menggigil penurunan laju
4. Nadi turun menjadi outcome Sblm sesudah metabolisme,
79x/menit Menggig kekurangan lemak
1 5
5. Mukosa bibir kering il
Suhu subkutan)
6. Posisi tangan pasien 1 5 3. Monitor tanda dan
tubuh
mencengkram dengan Suhu gejala akibat
kuat 1 5 hipotermia (mis:
kulit hipotermia ringan:
takipnea, disartria,
Keterangan : menggigil, hipertensi,
1 = meningkat diuresis; hipotermia
2 = cukup meningkat sedang: aritmia,

6
 6

3 = sedang hipotensi, apatis,

4 = cukup menurun koagulopati, refleks
5 = menurun menurun; hipotermia
berat: oliguria, refleks
menghilang, edema
paru, asam-basa
abnormal)
Terapeutik
1. Sediakan lingkungan
yang hangat (mis: atur
suhu ruangan,
inkubator)
2. Ganti pakaian dan/atau
linen yang basah
3. Lakukan penghangatan
pasif (mis: selimut,
menutup kepala,
pakaian tebal)
4. Lakukan penghangatan
aktif eksternal (mis:
kompres hangat, botol
hangat, selimut hangat,
perawatan metode
kangguru)
5. Lakukan penghangatan
aktif internal (mis:
infus cairan hangat,
oksigen hangat, lavase
peritoneal dengan
cairan hangat)
Edukasi
Anjurkan makan/minum
hangat

6
 6

Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Pre Operasi

No Minggu, 04 November 2023

Waktu Implementasi Hasil Evaluasi TTD
Diagnosa
07.40 1. Mengidentifikasi tingkat ansietas S:
1 dan memonitor tanda-tanda ansietas Pasien mengatakan cemas sudah berkurang karena
Respon :
skala anxiety 1 (mengeluhkan masalah yang
terdistraksi oleh metode relaksasi
dialami), tanda ansietas : pasien mengeluh takut O:
untuk operasi, pasien mengeluh khawatir dengan 1. Gelisah pasien berkurang
tindakan yang akan dilakukan) 2. Perubahan suara pasien dari takut menjadi lebih rileks
2. Menciptakan suasana terapeutik untuk 3. Tingkat ansietas (1) mengungkapkan kecemasan
07.50
menunmbuhkan kepercayaan terhadap tindakan
Respon : 4. Pasien menjadi lebih kooperatif dan percaya diri
Pasien dapat bercakap dan tidak bersikap
apatis A:
08.00 3. Menemani pasien selama pasien merasa
cemas Outcome Awal Tujuan Hasil
Respon : verbalisasi
ketakutan terhadap 1 4 3
Pasien menjadi lebih rileks, gelisah tindakan operatif
berkurang karena ada interaksi Verbalisasi cemas
4. Mendengarkan keluh kesah pasien supaya 1 4 2
08.05 pada ruang operasi
pasien tidak tegang Perilaku gelisah 1 4 3
Respon : Perilaku tegang 1 4 3
Pasien mengatakan sebelum tindakan Perilaku apatis
operatif pada waktu sekarang pasien P:
pernah mengalami tindakan yang sama, Intervensi tetap dilakukan hingga pasien memasuki
dan setelah tindakan timbul rasa nyeri ruang operasi. Terus lakukan teknik relaksasi untuk
luar biasa dari luka yang dibersihkan

6
 6

08.10 5. Memberikan pengetahuan terkini terhadap membantu pasien rileks

penyakit yang dialami pasien
Respon :
Pasien mengerti terhadap penyakit yang
dialami pasien dan dapat memahami
akibat dari tidak dilakukannya tindakan
08.20
6. Mengajarkan teknik relaksasi unruk
mengurangi rasa cemas
Note :
relaksasi yang dig. Berzikir
2 07.35 1. mengidentifikasi PQRST pada nyeri S:
respon : Pasien mengatakan setelah melakukan pengalihan
P : Nyeri diakibatkan adanya komplikasi ulkus nyeri, perasaan nyeri tidak terlalu dirasakan
diabetikum
Q : nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk O:
R : nyeri dirasakan pada area luka yang masih aktif di 1. Meringis pasien berkurang
area pinggang dan area tangan 2. Gelisah pasien berkurang
S : skala nyeri 4
T : nyeri dirasakan ketika pasien bergerak dan luka 3. Pasien sudah mampu bicara dengan cuku p baik
terpegang, tersentuh 4. Pasien tidak apatis
07.40 2. Mengidentifikasi skala nyeri P : Nyeri diakibatkan adanya komplikasi ulkus diabetikum
Respon : Q : nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
Skala nyeri diukur dengan FLACC mendapat skor 4
R : nyeri dirasakan pada area luka yang masih aktif di area
sebelum intervensi dan setelah intervensi 3 pinggang dan area tangan
3. memberikan teknik nonfarmakologis S : skala nyeri 4 (Nyeri sedang)
07.55
dengan pemberian kompres dingin dan T : nyeri dirasakan ketika pasien bergerak dan luka
mendengarkan lagu klasik terpegang, tersentuh
respon : A :
Outcome awal tujuan Hasil
setelah melakukan teknik ini pasien merasa Keluhan nyeri 1 5 2
lebih baik dan gelisah berkurang Meringis 1 5 3
08.10 4. memberikan kesempatan pada pasien dan Gelisah 1 5 3

6
 6

membujuk pasien untuk dapat rileks dan Skala nyeri 1 5 2

Frekuensi nadi * 1 5 2
beristirahat (memfasilitasi istirahat)
respon :
nyeri pasien dapat berkurang karna sambil
P:
Intervensi tetap dilanjutkan hingga pasien memasuki
berinteraksi dengan perawat
08.20 ruang opeasi, pastikan untuk mengecek kelembapan
5. menjelaskan penyebab, periode dan pemicu
luka ketika dikompres
nyeri pada pasien dan keluarga
respon :
pasien mengetahui alasan nyeri dapat
terjadi dan teknik yang dapat digunakan
untuk mengatasi nyeri
6. mengevaluasi kemajuan dalam usaha
08.25
mengurangi nyeri
respon ;
setelah diberikan tindakan, nyeri pasien
teralihkan, meringis berkurang dan
teralihkan. Pasien juga lebih rileks

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Intra Operasi

No DX Minggu, 04 November 2023

Waktu Implementasi Hasil Evaluasi TTD
1. 08.30 1. Memonitoring status kardiopulmonal S :
pasien dan status oksigenasi pasien selama Tidak ada data (dibawah pengaruh bius)
tindakan pra operatif
Respon :
Status kardiopulmonal : O:
TD : 130 / 80 mmHg, nadi : 86 x/menit, 1. Kekuatan nadi kuat, RR selama operasi =22x/menit 30 menit

6
 6

kekuatan nadi teratur, MAP 97 mmHg, pertama, 20x/menit 30 menit ke dua, 18x/menit 30 ketiga,
CRT = 3 detik, RR = 22x/menit, turgor, 20x/menit 30 menit sebelum operasi berakhir. Kekuatan nadi
elastis. Muka pucat lesu, tekanan nadi selama operasi = stabil, TD = 130/70 mmHg 30 menit pertama,
perifer teratur, Trombosit = 555 ribu/uL, Nadi = 76x/menit 30 menit pertama, 72x/menit 30 menit ke dua,
Eritroosit = 3,08 Juta/Ul,Hematokrit = 27 80x/menit 30 menit ke tiga, 75x/menit 30 menit ke 4.
% 2. Tidak tercantum untuk pemeriksaan AGD
2. Memonitor status cairan, turgor kulit dan 3. Selama operasi telah diinput 1 kantong darah PRC
08.40 CRT selama operasi berlangsung 4. Kontrol perifer baik, selama operari tidak ada tanda kebiruan, CRT
Respon : setelah sign out 3detik
Sebelum dilakukan tindakan diketahui 5. Selama operasi diketahui : 1 jam pertama kesadaran stabil, pupil
status cairan berasal dari IV RL bfluid 500 merespon, tidak ada tanda-tanda kejang, 1 jam pertama CRT 3
ml, turgor kulit cukup elastis dan CRT 3 detik, 2 jam operasi CRT 3 detik.
detik 6. Selama tindakan operasi untuk kadar SaO2 = 1 jam pertama 99%, 1
3. Memonitor tingkat kesadaran dan respon jam kedua 99%.
Setiap jam pupil per jam 7. Selama operasi, ventilasi mekanik dan oksigen sudah stand by
Respon : untuk kondisi emergency
Pada 1 jam pertama operasi, respon pupil
stabil, 1 jam kedua operasi respon pupil A :
stabil Outcome awal tujuan Hasil
08.50-09.10 4. Menyiapkan oksigen, dan ventilasi Kekuatan nadi ** 1 5 4
mekanik Output urin** 1 5 4
Respon : Tingkat kesadaran** 1 5 3
Pada jam 09.00 persiapan penggunaan Akral dingin 1 5 3
oksigen telah dilakukan Pucat 1 5 3
09.10-09.20 6. Menyiapkan jalur IV ganda untuk
Tekanan darah sistolik* 1 5 4
kemungkinan kehilangan darah berlebih
Tekanan darah diastolik* 1 5 4
Respon :
Persiapan jalur IV menggunakan RL bfluid Pengisian kapiler* 1 5 4
Setiap jam 7. Memeriksa kelancaran kateter urin P :
Respon : Lakukan dokumentasi pada status hemodinamik dan status cairan
Selama operasi berlangsung selama operasi.
1. Menginput transfusi PRC
Hasil :
Input PRC sebanyak 1 kantong dengan

6
 6

golongan darah O
2. Menyuntikkan antibiotik
Respon :
Tidak ada tanda-tanda alergi terhadap
antibiotik.
2. 08.40 1) Memonitor frekuensi, irama, kedalaman S:
dan upaya napas Tidak ada data (dalam pengaruh bius)
Respon :
Terlampir dalam evaluasi O:
Setiap jam 2) Memonitor pola napas (seperti bradypnea, 1. Selama jalannya operasi diketahui : irama nafas teratur,
takipnea, hiperventilasi, kussmaul, Cheyne- kedalaman nafas selama jalannya operasi teratur, tidak ada
stokes, biot, ataksik), dan adanya sputum kontraktilitas dada berlebih, upaya nafas normal
Respon : 2. Selama tindakan operatif : tidak ada tanda-tanda gangguan
Sebelum tindakan operatif dilakukan pernafasan, tidak ada pengeluaran sputum dan tidak ada
diketahui tidak ada tanda-tanda takipneu pengeluaran sputum
atau brakipneu. Tidak ada tanda-tanda 3. Selama tindakan operatif : tidak ada gangguan pada jalan
batuk dan keluaran sputum nafas, NGT terlihat baik, pasien masih bisa bernafas seperti
08.50 3) Memonitor adanya sumbatan jalan napas biasa walaupun memakai selang makan
Respon : pasien menggunakan NGT 4. Kadar SaO2 perifer = 99% 1 jam pertama, 99% untuk 1 jam kedua
09.00 4) Melakukan Auskultasi bunyi napas 5. Analisa gas darah tidak terlampir
Respon : 6. Selama tindakan operasi, interval respirasi stabil
Nafas stabil, tidak ada bunyi nafas berlebih A:
Selama operasi 5) Memonitor saturasi oksigen outcome Awal tujuan hasil
Respon : Tingkat kesadaran 4 4
1 jam pertama 99%, 1 jam kedua 99% Tekanan darah sistolik 4 4
Setiap jam 6) Menentukan inteval yang diharapkan Frekuensi nadi 4 4
selama operasi berlangsung Pola nafas 4 4
Respon : Denyut jantung apikal 4 4
interval yang diharapkan, status Denyut nadi radialis 4 4
pernafasan dapat stabil
Setiap jam 7) Memberikan feed back pada operator P:
operasi jika terdapat peningkatan atau Lakukan dokumeentasi pada status respirasi pasien selama tindakan
penurunan yang signifikan pada respiras dilakukan dan setelah tindakan dilakukan (hasil akhir)
Respon :

6
 6

Selama operasi tidak ada tanda-tanda

penurunan atau peningkatan saturasi
oksigen, pola nafas efektif, tidak ada bunyi
nafas.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Post Operasi
No DX Minggu, 04 November 2023 TTD
Waktu Implementasi Hasil Evaluasi
1 10.30 1. Memonitor karakteristik luka dan adanya tanda-
tanda infeksi S : tidak ada data
Respon :
O:
Luka berwarna merah muda dengan terdapat 1. Terlihat terdapat eksudat pada luka berwarna kuning kehijauan
jaringan nekrotik di pinggir luka, luka berada di keruh
grade II, tidak ada tanda-tanda infeksi, luka tidak 2. Selama tindakan debridement (penggunaan alat steril) :
berbau penggunaan kassa 10 pack, kassa gulung 1 pack, Sufratul 7
10.40 Unit, betadine, NaCl 0,9 % 8 kolf, transofix 2 unit, bak
2. Melepaskan balutan plester secara perlahan
instrumen, gunting jaringan 3 unit, klem 8 unit, kom besar 2
Respon : unit, kom kecil 2 unit, gunting plaster 2 unit, nierbekken
Pada plester terdapat eksudat berwarna sedang 2 unit, pinset anatomis 3 unit, foam dressing dermafix 3
kekuningan, tidak ada jaringan menempel pada unit , hipafix 1 unit
luka 3. Tidak ada kendala perdarahan selama tindakan debridement
10.50 4. Terdapat beberapa bagian jaringan yang sudah nekrotik
3. Mencukur rambut di sekitar area luka
5. Luka berwarna pink, pada pinggir luka terdapat kemerahan,
Respon : 6. tidak ada pembengkakan, luka tidak berbau
Tidak ada lesi selama pencukuran rambut di sekitar 7. Tidak ada tanda-tanda perdarahan ataupun demam pada pasien
area luka 8. Keluarga sudah mengetahui tanda dan gejala infeksi dan
11.00 4. Membersihkan luka degan cairan NaCl mengurangi resiko infeksi
atau povidone iodine sesuai kebutuhan
Respon :
Setelah dibersihkan ,kotoran di sekitar luka

6
 7

berkurang A:
11.10 5. Memberikan obat topikal sesuai ke kulit Outcome Sblm sesudah Hasil
Respon : Elastis * 1 3 3
Setelah diberikan obat topikal kulit menjadi lebih Kelembapan 1 3 4
lembab Tanda-tanda infeksi 1 3 4
6. Memasang balutan luka sesuai dengan jenis Nyeri 1 3 3
11.20 Kemerahan 1 3 4
luka dan mempertahankan tindakan steril Bau 1 3 4
Respon : P:
Luka dibalut dengan wound dressing Intervensi berhasil, beritahukan kepada perawat untuk melakukan
7. Mencatat perkembangan atau karakteristik luka pendidikan kesehatan pada keluarga terkait resiko infeksi dan
Respon : adanya eksudat yang seringkali merembes dari dressing Wound.
11.25
Pencatatan karakteristik luka dilakukan handover
dengan perawat ruangan
8. Mengatur tingkat kelembapan dalam luka agar tetap
kering
Respon :
Memberitahukan kepada keluarga untuk mobilisasi
tiap 2 jam, memberitahukan kepada keluarga untuk
mengurangi luka untuk kena air dan menjaga suhu
ruangan agar tidak ada keringat berlebih yang
mengakibatkan luka basah, mengatur posisi lateral
2 11.00 1. Memonitor suhu tubuh pasien S:
Respon : Pada 10 menit setelah intervensi, pasien mengatakan tubuhnya jauh
Diketahui suhu pasien 35,7 derajat celcius lebih hangat dan tidak merasa dingin lagi
O:
2. Memonitor tanda dan gejala hipotermia
11.05 1. Menggigil berkurang
Respon : 2. Genggaman tangan merenggang
Pasien terlihat menggigil, pasien mengatakan dingin, 3. Akral teraba lebih
akral teraba dingin hangat 4. Suhu = 36,40
11.10 3. Menyediakan lingkungan yang hangat dengan C
memberikan pasien double selimut 5. Mukosa bibir membaik
A:

7
 7

Respon : outcome Sblm tujuan Hasil

Setelah diberikan selimut, terlihat mengigil sedikit Menggigil 1 5 4
berkurang Suhu tubuh 1 5 4
11.15 Suhu kulit 1 5 4
4. Memberikan tambahan kompres hangat pada area
P:
kaki untuk menambah kehangatan Intervensi cukup membantu mengatasi masaah, namum perlu
Respon : dilakukan monitoring lebih lanjut untuk memastikan kelembapan
Pasien terlihat tidak mengigil, akral sedang tubuh pasien tidak berpengaruh terhadap luka
11.20 5. memberikan bantuan cairan parenteral hangat untuk
memastikan aliran darah pasien dapat berjalan
dengan lancar
respon :
11.30 setelah diberikan, pasien tidak menggigil dan
keluhan dingin berkurang

7
 7

BAB IV
PEMBAHASA
N

Berdasarkan asuhan keperawatan pada Ny. N dengan Multiple Ulkus

Diabetikum di ruangan Instalasi Bedah Sentral RSUD Palembang Bari, pada bab
ini akan membahas seluruh tahapan proses keperawatan yang terdiri dari
pengkajian, intervensi, impelementasi dan evaluasi keperawatan.
A. PENGKAJIAN
Pengkajian keperawatan pada Ny. N dengan Multiple Ulkus
Diabetikum berjenis kelamin perempuan dan masuk ke IGD RSUD
Palembang Bari pada pukul 12.00 tanggal 4 november 2023 dan masuk
ruangan Instalasi Bedah Sentral pada tanggal 5 November 2023 jam 08.00
pagi. Pasien datang dengan ulkus di bagian bokong, sisi tubuh bagian kanan
dan kiri sejak sekitar 3 bulan yang lalu. Pasien sudah pernah masuk rumah
sakit dengan diagnosa CVD NH + DM tipe 2 + ulkus dekubitus. Sudah pernah
dilakukan tindakan debridement di RSUD Palembang BARI dan sekarang
semakin meluas.
Pada pemeriksaan Pra operatif didapatkan : Pasien mengatakan cemas
terhadap tindakan yang akan dilakukan karena menurut pasien perawatan luka
adalah hal yang menyakitkan, Tampak gelisah, Tampak tegang, Nadi :
98x/menit, Detak jantung berdebar, Muka terlihat pucat, Nada bicara pasien
terdengar seperti takut. Selain itu didapatkan juga data : Nyeri diakibatkan
adanya komplikasi ulkus diabetikum, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk,
nyeri dirasakan pada area luka yang masih aktif di area pinggang dan area
tangan, skala nyeri 4, nyeri dirasakan ketika pasien bergerak dan luka
terpegang, tersentuh, Nyeri tekan pada area luka, Pasien terlihat meringis dan
Pasien terlihat gelisah.
Pada pemeriksaan intra operatif didapatkan data fokus : selama bius
dilakukan Kesadaran pasien menurun, TD : 130/80 mmHg, Nadi : 89x/menit,
Pola nasa standar, Nadi teratur, Perdarahan aktif luka (ukuran 6 pack kassa
steril), Transfusi 1 kantong PRC untuk memenuhi kebutuhan HB (karena
terdapat riwayat anemi, Terdapat eksudat / cairan putih keluar dari luka ,

7
 7

Tekanan MAP = 86 mmHg, Akral dingin, RR = 22x/menit, , TD = 130/70

mmHg, Wajah pasien terlihat pucat, Pasien memakai NGT dan dan selama
operasi Pasien diposisikan tengkurap.
Pada pemeriksaan post operatif, didapatkan data fokus ; Terdapat ulkus
yang melebar dari bokong ke tubuh bagian kanan, Terdapat luka yang terlihat
seperti luka bakar pada area anterobrachiia, Terlihat cairan merembes ke
wound dressing, Terlihat kemerahan pada tepi luka, Trombosit : 569
ribu/mm2, Eritrosit : 2,08 juta/uL, Pasien mengatakan dingin, Akral teraba
dingin, Suhu = 35,70 C, Terlihat menggigil, Nadi turun menjadi 79x/menit,
Mukosa bibir kering dan Posisi tangan pasien mencengkram dengan kuat.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berdasarkan pengkajian dan analisa yang telah dilakukan, ditemukan diagnosa
keperawatan sebagai berikut :
Pre operatif
1. (D.0080) Ansietas berhubungan dengan krisis situasional ditandai dengan
gelisah karena tindakan operasi
2. (D.0077) Nyeri Akut berhubungan dengan Agen cedera Fisiologis ditandai
dengan luka terbuka ulkus diabetikum
Intra Operatif :
1. (D.0039) Resiko Syok ditandai dengan perdarahan aktif
2. (D.0006) Resiko Aspirasi ditandai dengan penurunan kesadaran dari
pembiusan
Post Operatif :
1. (D.0129) Gangguan Integritas Kulit dan Jaringan b.d neuropati perifer
2. (D.0140) Resiko Hipotermia ditandai dengan penurunan suhu dan akral
dingin

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Pada diagnosa pertama di tahap pre operatif yaitu Ansietas berhubungan
dengan krisis situasional ditandai dengan gelisah karena tindakan operasi
(D.0080) setelah tindakan keperawatan pre operatif, diharapkan verbalisasi

7
 7

kebingungan menurun, Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi

menurun, Perilaku gelisah menurun, Perilaku tegang menurun, Konsentrasi
meningkat, dan Pola tidur meningkat. Adapun tindakan keperawatan yang
dilakukan adalah manajemen mual. Tindakan yang dilakukan meliputi
observasi terkait penyebab mual, intensitas mual, pengaruh lingkungan sekitar
terhadap pengalaman mual, budaya dalam mengatasi pengalaman mual dan
pengobatan yang biasa digunakan untuk meredakan mual. Adapun tindakan
terapeutik serta edukatif pada pasien dan keluarga yaitu mengontrol mual
dengan tindakan sekunder permen jahe atau teh hangat, menyingkirkan
sumber mual, memberitahukan kepada keluarga terkait tanda dan gejala mual
dan pemicu mual. Adapun tindakan kolaborasi yaitu pemberian antiemetik
jika diperlukan.
Pada Diagnosa Nyeri Akut berhubungan dengan Agen cedera Fisiologis
ditandai dengan luka terbuka ulkus diabetikum (D.0077) setelah dilakukan
tindakan keperawatan pre operatif diharapkan tingkat nyeri akan berkurang
dengan kriteria hasil Keluhan nyeri berkurang, Meringis berkurang, Gelisah
berkurang, Ketakutan berkurang dan Frekuensi nadi membaik. Adapun
tindakan yang dilakukan yaitu Manajemen Nyeri (I.08238) mulai observasi ;
tanda dan gejala nyeri, kualitas nyeri, skala nyeri, lokasi nyeri, durasi nyeri,
frekuensi nyeri, pengaruh nyeri terhadap aktivitas, budaya tentang nyeri,
pengalaman nyeri, dan kebiasaan dalam menghilangkan nyeri. Adapun
tindakan terapeutik dan edukasi yaitu ; mengenali tanda dan gejala nyeri,
memberitahukan penyebab nyeri, memberikan terapi sekunder untuk
menghilangkan nyeri, memfasilitasi istirahat dan tindakan kolaboratif berupa
pemberian analgesik jika diperlukan
Pada diagnosa (D.0039) Resiko Syok ditandai dengan perdarahan aktif
setelah dilakukan tindakan keperawatan intra operatif diharapkan tingkat syok
menurun dengan kriteria hasil Kekuatan nadi membaik, Output urine membaik
Tingkat kesadaran membaik, Akral dingin menurun, Pucat menurun, Tekanan
arteri rata-rata stabil, Tekanan darah sistolik membaik dan Tekanan darah
diastolik membaik, Pengisian kapiler membaik. Adapun tindakan keperawatan
yaitu Pencegahan Syok (I.02068).

7
 7

Pada diagnosa (D.0006) Resiko Aspirasi ditandai dengan penurunan

kesadaran dari pembiusan diharapkan selama tindakan keperawatan
intraoperatif diharapkan status neurologis membaik dengan kriteria hasil
Tingkat kesadaran membaik, Tekanan darah sistolik meningkat, Frekuensi
nadi meningkat, Pola nafas meningkat, Denyut jantung apikal dan Denyut nadi
radialis meningkat. Adapun rencana intervensi keperawatan adalah
Pemantauan Respirasi (I.01014).
Pada diagnosa (D.0129) Gangguan Integritas Kulit dan Jaringan b.d
neuropati perifer diharapkan setelah tindakan keperawatan post operatif
integritas kulit dan jaringan dapat membaik dengan kriteria hasil : Elastis kulit
meningkat, Kerusakan jaringan menurun, Kerusakan lapisan kulit meningkat,
Nyeri menurun, Kemerahan menurun, tekstur kulit menurun. Adapun tindakan
keperawatan yang dilakukan adalah Perawatan Luka (I.14564)
Pada diagnosa (D.0140) Resiko Hipotermia ditandai dengan penurunan
suhu dan akral dingin setelah tindakan keperawatan post operatif diharapkan
termoregulasi dapat membaik dengan kriteria hasil : menggigil menurun, suhu
tubuh membaik, suhu kulit membaik. Adapun tindakan keperawatan yang
dilakukan adalah Manajemen Hipotermia (I.14507).

D. IMPLEMENTASI
Implementasi adalah pengelompokam dam perwujudan dari rencana
keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan Implementasi juga
sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien. Menurut teori (Debora, 2013),
impelementasi adalah tahap keempat dari proses keperawatan. Tahap ini
muncul jika perencanaan yang dibuat dipublikasikan pada pasien. Tindakan
yang dilakukan mungkin sama, mungkin juga berbeda dengan tujuan yang
telah dibuat pada perencaan. Aplikasi yag dilakukan pada pasien saat itu dan
kebutuhan yang dirasakan oleh pasien.
Adapun pelaksanaan implementasi selama pasien dirawat di ruangan
Bedah Sentral RSUD Palembang Bari yaitu disesuaikan dengan tujuan
keperawatan yang sebelumnya telah direncanakan. Pemberian intervensi juga
dilakukan dengan menyesuaikan dengan tindakan selama di ruangan operasi

7
 7

dikarenakan terdapat beberapa rencana asuhan keperawatan yang tidak

dilakukan karena mengingat intervensi tersebut tidak dilakukan di ruangan
operasi.

E. EVALUASI
Menurut (Padila, 2013) Evaluasi merupakan langkah terakhor dan proses
keperawatan dengan cara melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari
perencanaan keperawatan tercapai. Adapun evaluasi keperawatan dengan
masalah dari Ny. N selama dilakukan asuhan keperawatan sebagai berikut :
1. Pada diagnosa pra operatif diketahui seluruh tindakan sekunder yang
diajarkan perawat kepada pasien berhasil karena hasil dari tindakan
menunjukan nilai yang meningkat dari nilai awal tujuan keperawatan
2. Pada diagnosa intra operatif diketahui pasien tidak mengalami kendala
yang berarti, pasien tidak mengalami syok maupun adanya aspirasi. Hal ini
menunjukkan bahwa tindakan keperawatan yang dilakukan berhasil, selain
itu hasil dari tindakan keperawatan menunjukkan nilai yang meningkat
dari awal intervensi.
3. Pada diagnosa post operatif diketahui bahwa tindakan keperawatan yang
dilakukan cukup berhasil mengingat nilai tujuan keperawatan dengan nilai
hasil tidak jauh berbeda

7
 7

BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
Berdasarkan dari penegakan Asuhan Keperawatan yang telah dilakukan
tehadap Ny. N dengan diagnosa Multiple Ulkus Diabetikum di Ruang Instalasi
Bedah Sentral RSUD Palembang Bari didapatkan kesimpulan sebagai berikut
1. Pengkajian keperawatan pada Ny. N didapatkan data senjang baik data
subjektif maupun objektif lalu dibuat analisa data untuk menentukan
masalah keperawatan.
2. Terdapat 6 diagnosa yang ditegakkan pada kasus Ny.N yang terdiri dari
tindakan pre operatif, Intra Operatif dan Post Operatif dengan daftar
sebagai berikut :
a. (D.0080) Ansietas berhubungan dengan krisis situasional ditandai
dengan gelisah karena tindakan operasi
b. (D.0077) Nyeri Akut berhubungan dengan Agen cedera Fisiologis
ditandai dengan luka terbuka ulkus diabetikum
c. (D.0039) Resiko Syok ditandai dengan perdarahan aktif
d. (D.0006) Resiko Aspirasi ditandai dengan penurunan kesadaran dari
pembiusan
e. (D.0129) Gangguan Integritas Kulit dan Jaringan b.d neuropati perifer
f. (D.0140) Resiko Hipotermia ditandai dengan penurunan suhu dan akral
dingin
3. Rencana keperawatan dari tindakan yang akan dilakukan adalah Tingkat
ansietas menurun L.09093Tingkat Nyeri menurun (L.08066), Tingkat syok
menurun (L.03032), Status Neurologis meningkat (L.06053),
Termoregulasi membaik (L.14134), integritas kulit /jaringan membaik
(L.14125). adapun intervensi yang dilakukan diantaranya Reduksi Ansietas
(I.09314), Manajemen Nyeri (I.08238), Pencegahan Syok (I.02068),
Pemantauan Respirasi (I.01014), Perawatan Luka (I.14564), dan
Manajemen Hipotermia (I.14507)

7
 7

4. Evaluasi hasil asuhan keperawatan yang diberikan kepada Ny. S yaitu

tercapainya semua tujuan rencana keperawatan sesuai kriteria hasil yang
telah ditentukan, masalah teratasi dan intervensi selesai.

B. Saran
Adapun saran-saran yang dapat penulis berikan mengenai Laporan Kasus pada
klien (Multiple Ulkus Diabetikum) ini adalah :
1. Institusi Pendidikan
Penulis berharap kepada institusi Ilmu Kesehatan dan Teknologi
Muhammadiyah Palembang, Laporan kasus ini dapat dijadikan referensi
untuk memperkaya bahan ajar terutama mata ajar Keperawatan Medikal
Bedah dan koleksi perpustakaan.
2. Instansi Rumah Sakit
Semoga hasil Laporan Kasus ini dapat dijadikan sebagai perbandingan dan
bahan referensi di RSUD Palembang Bari dalam melaksanakan tindakan
asuhan keperawatan khususnya pada klien Ulkus Diabetikum.
3. Penulis selanjutnya
Hasil penulisan ini dapat dikembangkan lagi mengenai asuhan
keperawatanyang lebih rinci lagi untuk menghasilkan asuhan keperawatan
yang lebih berkualitas dan bermanfaat bagi klien

7
 7

DAFTAR PUSTAKA

ADA (American Diabetes Association). 2015. Diagnosis and Classification of

Diabetes Mellitus. Diabetes Care.

Ardi, M., Damayanti,S & Sudirman (2014). Hubungan Kepatuhan Perawatan

Kaki Dengan Resiko Ulkus Kaki Diabetes Di Poliklinik DM RSU Andi
Makkasauparepare. Vol.4 No.1. ISSN: 23021721
Andyagreeni. 2010. Tanda Klinis Penyakit Diabetes Mellitus. Jakarta: CV.Trans
Info Media.
Askandar. 2011. Hidup Sehat dan Bahagia Bersama Diabetes Mellitus. Jakarta :
Gramedia Pustaka Utama
Brunner & Suddart, 2014, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Vol 3, Edisi
8, Penerbit EGC, Jakarta.
Dermawan, D. (2012). Proses Keperawatan Penerapan Konsep & Kerangka
Kerja (1sted.). Yogyakarta: Gosyen Publishing.
Deswani. (2016). Proses Keperawatan dan Berpikir Kritis. Jakarta : Salemba
Medika Doenges, M. E. (2011). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman
untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Alih bahasa: I Made K.,
Nimade S.
Herdman, T Heather. 2012. Diagnose Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi
2012-2014. Dialihbahasakan oleh Made Sumarwati dan Nike Budhi
Subekti. Barrarah Bariid, Monica Ester, dan Wuri Praptiani (ed).
Jakarta: EGC
IDF, 2015. International Diabetes Federation Diabetes Atlas, Seventh Ed.ed

Kemenkes RI. 2013. Riset Kesehatan Dasar; RISKESDAS. Jakarta: Balitbang

Kemenkes RI
Muttaqin, Arif. (2011). Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan.
Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika
Manurung, S. (2011). Keperawatan Professional. Jakarta : Trans Info Media
McCallum, R & Tagoe, M. 2012. Transmetateral Amputation A Case Series
AndReview Of The Literature. Journal Of Aging Research. Pp. 1-6.

Nurarif, H. K. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis dan Nanda NIc-NOC. (3, Ed.). Jogjakarta: Mediaction publishing.

7
 8

PERKENI., (2015). Konsensus Pengelolaan Dan Pencegahan Diabetes Melitus

Tipe 2 Di Indonesia
PERKENI., (2011). Konsensus Pengelolaan Dan Pencegahan Diabetes
Melitus Tipe 2 Di Indonesia
Price, sylvia Anderson. 2011. Phatophysiology . Alih Bahasa Peter Angrah
. Ed. 4. Jakarta : EGC
Purwanti,O,S (2013). Analisis Faktor-Faktor Risiko Terjadi Ulkus Kaki
Pada Pasien Diabetes Mellitus Di Rsud Dr. Moewardi. Tesis. FIK:UI

PPNI (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator

Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesi: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
Richard, J.L., Sotto, A & Lavigne, J. 2011. New Insights In Diabetic Foot
Infection. World J Diabetes. 2(2), pp. 24-32.

Riyadi, S. Suharsono, 2010. Asuhan Keperawatan Pada Anak Sakit, G

Osyen. Publishing, Yogyakarta
Setiadi.(2012). Konsep & penulisan dokumentasi asuhan keperawatan.
Yogyakarta : Graha Ilmu.
Scott, G. 2013. The Diabetic Foot Examination A Positive Step In The
Prevention Of Diabetic Foot Ulcers And Amputation. Osteopathic
Family Physician. Issue 5, pp. 73-78.

Smeltzer, S. C., Bare, B. G. 2008. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah

Brunner &Suddarth. Vol. 2. E/8. EGC. Jakarta.
Sulistyowati, D. A. (2015). Efektivitas Elevasi Ektrimitas Bawah Terhadap
Proses Penyembuhan Ulkus Diabetik di Ruang Melati RSUD Dr.
Moewardi Tahun 2014. Kosala, Vol: 3, No:1, Hal: 83-8

Tambayong, Jan. (2012). Anatomi Fisiologi untuk Keperawatan. Jakarta:

Rineka Cipta

Teguh, Subianto. (2016). Asuhan Keperawatan Diabetes Mellitus.

Umami, Vidhia, Dr. 2007. At a Glance Ilmu Bedah , Edisi Ketiga. Jakarta :
Penerbit Erlangga

Waspadji, S. 2014. Ilmu Penyakit Dalam. Keenam Penyunting. Jakarta: Interna

8
 8

Publishing, pp. 2367-2394.

Wagner, 2010, Classification of Diabetic Foot Ulcers, Dalam NICE Clinical
Guideline, 2015, Diabetic foot problems Prevention and Management,
National Institute forHealth and Care Excellence
Zaidah 2005. Penatalaksanaan Ulkus Diabetikum. Jakarta: EGC