Pengkajian Awal

(Initial Assesment)

Nama : Syifahanun Septiani

Nim : 231102145
Kelompok : 13
Hari/Tanggal : Sabtu, 27 Januari 2024

Pengkajian Keperawatan
1. Identitas Pasien
Inisial Pasien : Tn. P
Umur : 67 tahun
Alamat :
Kaji Respon
Alert (A) : Pasien dengan kondisi sadar penuh dan dapat berkomunikasi
dengan baik kepada perawat
Verbal (V) :-
Pain (P) :-
Unresponsible :-
2. Pengkajian Awal
2.1 Primary Survey
a. Airway : Jalan nafas paten dan tidak ada bunyi obstruksi jalan nafas
Tindakan : Mempertahankan kepatenan jalan nafas

b. Breathing : Frekuensi pernafasan 22x/menit, tidak terdapat sesak dan saturasi

oksigen 86%, room air naik menjadi 97% tidak ditemukan sianosis, CRT<2
detik
Tindakan : Mempertahankan kepatenan jalan nafas

c. Circulation : Tidak ada gejala syok pada pasien, tekanan darah mmHg, HR :
108x/menit, suhu : 36,6°C dan akral perifer terasa hangat
Tindakan : Memonitor tanda-tanda vital pasien

d. Disability : Respon pasien termasuk dalam kategori alert (sadar penuh),

pasien responsive dan dapat berbicara dengan baik kepada perawat. Kesadaran
pasien composmentis dengan nilai GCS 15 ( E:4, V:5, M:6), pupil mata isokor
dan relfek cahaya(+).
Tindakan : Memantau dan mempertahankan tingkat kesadaran pasien
 e. Exposure : Tidak ditemukan luka maupun fraktur pada pasien
Tindakan : Memantau kondisi pasien

2.2 Secondary Survey

2.2.1 Mengkaji KOMPAK
a. Keluhan :Sesak nafas dan nyeri dada.
P : Riwayat hipertensi
Q : Seperti kebas pada area bahu hingga tangan sebelah kiri dan
seperti tertusuk
R : Nyeri pada bagian dada kiri
S : Skala nyeri yang dirasakaan 5
T : Hilang timbul
b. Obat : Obat yang dikonsumsi adalah obat anti hipertensi
Amlodipin 1 x 5 mg tidak teraktur
c. Makan Terakhir : Nasi dengan sambal ayam dan sayur
d. Penyakit Penyrta: Riwayat Hipertensi
e. Alergi : Tidak ada riwayat alergi apapun
f. Kejadian : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 4 hari yang
lalu. Sesak nafas timbul saat pasien melakukan aktivitas ringan dan dirasakan
berkurang saat saat istirahat.

2.2.2 Mengkaji AIUEO

a. A (Alkohol) : tidak mengonsumsi
b. I (Infeksi) : tidak mengonsumsi
c. U (Uremia) : foley kateter terpasang dengan jumlah output
600ml
d. E (Epilepsi) : tidak ada riwayat
e. O (Overdosis) : tidak ada riwayat overdosis

2.2.3 Pemeriksaan Diagnosa

a. Pemeriksaan darah lengkap
b. Pemeriksaan Ureum Creatinin
c. Foto thorax terlampir
d. EKG terlampir
3. Diagnosa Medis : CHF+Hipertensi
4. Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut (D. 0077)
5. Analisa Data

Symptom Etiology Problem

DS: Pasien datang
Gagal jantung akut Penurunan curah jantung
dengan keluhan sesak
nafas sejak 4 hari yang
 lalu. Sesak nafas timbul
Perubahan Afterload
saat pasien melakukan
aktivitas ringan dan
dirasakan berkurang
Aliran darah ke jantung
saat saat istirahat dan otak tidak adekuat

DO:
Perubahan curah jantung
Tekanan Darah :
177/110 mmHg,
HR : 108x/ menit

RR : 22x/menit,
Suhu : 36,6°C dan akral
perifer terasa dingin,
Saturasi oksigen 97%,
 Diagnosa Intervensi Tujuan Implementasi Evaluasi
Keperawatan Kriteria Hasil
Penurunan curah Perawatan Jantung Curah jantung meningkat Observasi :
jantung S : Pasien
Observasi : Kriteria hasil untuk membuktikan mengatakan nyeri
 Identifikasi
1. Identifikasi tanda/gejala bahwa curah jantung meningkat sudah berkurang tp
tanda/gejala
primer penurunan curah adalah: masih terasa
penurunan curah
jantung (meliputi:
jantung (meliputi:
dispnea, kelelahan,1. Kekuatan nadi perifer meningkat O : Pasien tampak
hipoksia/ suplai sedikit cemas
2. Ejection fraction (EF) meningkat oksigen menurun,
edema, 3. Palpitasi menurun HR: 85 x/menit
4. Bradikardia menurun kelemahan,edema RR : 20 x/menit
ortopnea,
5. Takikardia menurun paru) TD : 153/89mmHg
PND, peningkatan 6. Gambaran EKG Aritmia  Monitor tekanan SpO2 97%
menurun darah Suhu : 36,6°C
CVP).
7. Lelah menurun  Monitor saturasi Output cairan pasien
2. Identifikasi tanda/gejala
8. Edema menurun oksigen pasien sebanyak 600 ml dalam 3
sekunder penurunan 9. Distensi vena jugularis menurun jam observasi di IGD
curah jantung 10.  Monitor BB setiap
Dispnea menurun hari pada waktu
11. Oliguria menurun A : penurunan curah
(meliputi: peningkatan yang sama
12. Pucat/sianosis menurun jantung sudah teratasi
berat badan, 13. Paroximal nocturnal dyspnea  Monitor apakah sebagian
hepatomegaly, distensi (PND) menurun keluhan nyeri
vena jugularis, palpitasi, 14. Ortopnea menurun (seperti P: Perawatan Jantung
ronkhi basah, oliguria, 15. Batuk menurun intensitasnya, skala, dilanjutkan di ruang rawat
batuk, kulit pucat) 16. Suara jantung S3 menurun durasi) inap.
3. Monitor tekanan darah 17. Suara jantung S4 menurun  Monitor intake dan
(termasuk tekanan darah 18. Tekanan darah membaik output cairan pasien
ortostatik, jika perlu) 19. Pengisian kapiler membaik
4. Monitor intake dan Terapeutik
output cairan
5. Monitor berat badan  Memposisikan
setiap hari pada waktu pasien semi-fowler
yang sama atau fowler dengan
6. Monitor saturasi oksigen
7. Monitor keluhan nyeri posisi nyaman
dada (mis:
intensitas,  Memberi terapi
lokasi, radiasi, durasi, oksigen nasal
presipitasiyang canul 3 liter
mengurangi nyeri) untuk
8. Monitor EKG 12 sadapan mempertahankan
9. Monitor aritmia pernafasan
(kelainan irama dan pasien
frekuensi)
10. Monitor nilai Kolaborasi
laboratorium jantung  Kolaborasi
(mis: elektrolit, enzim pemberian cairan
jantung, BNP, NTpro- IVFD NaCl 0,9% 10
BNP) tpm, Inj Ranitidine
11. Monitor fungsi alat pacu 50 mg/12 jam,
jantung Amlodipin 1x5 mg,
12. Periksa tekanan darah inj. Furosemide
dan frekuensi nadi 20mg
sebelum dan sesudah
aktivitas
13. Periksa tekanan darah
dan frekuensi nadi
sebelum pemberian
obat (mis: beta blocker,
ACE Inhibitor, calcium
channel blocker,
digoksin)

Terapeutik :
1. Posisikan pasien semi-
fowler atau fowler
dengan kaki ke bawah
 atau posisi nyaman
2. Berikan diet jantung
yang sesuai (mis: batasi
asupan kafein, natrium,
kolesterol, dan makanan
tinggi lemak)
3. Gunakan stocking
elastis atau pneumatik
intermitten, sesuai
indikasi
4. Fasilitasi pasien dan
keluarga untuk
modifikasi
gaya hidup sehat
5. Berikan terapi
relaksasi untuk
mengurangi stress,
jika perlu
6. Berikan dukungan
emosional dan
spiritual
7. Berikan oksigen untuk
mempertahankan
saturasi oksigen > 94%

Kolaborasi :

1. Kolaborasi
pemberian
antiaritmia, jika
perlu
2. Rujuk ke program
rehabilitasi jantung