"Ia Caixa’ Foundation Articulo Desigualdad social, crisis _ economica y salud en Espana ‘Septiembre 2016 Elsa Diaz Martinez, Dretor, Laboratari de Ideas def Fundacién Alternativas El estado de salud de los espafioles es, en términos generales y en comparacién con los paises de su entorno socioeconémico, bueno. Sin embargo, hay diferencias en los resultados en salud de los individuos segiin su situacién socioeconémica, Estas desigualdades pueden estar acentuindose por la crisis econémica, que podria contribuir a consolidar el aumento de la morbilidad, es decir, la proporcién de personas que enferman, a través del incremento del desempleo y del estancamiento de la movilidad social Programas y actuaciones con un enfoque poblacional podrian disminuir las desigualdades en salud, asi como la necesidad de nuevos recursos para el adecuade funcionamiento del sistema sanitaria. Dicha necesidad es consecuencia de cambios relacionados con la crisis econémica en el perfil epidemiolégico de la poblacién, que tiene ‘en cuenta, ademés de la morbilidad, Ia mortalidad y los factores de riesgo en general 1. Introduccion. La crisis econémica esté teniendo efectos negatives sobre el bienestar y las condiciones de vida. Este empeoramiento ‘esti afectando més a los que ya partian de una situacién més vulnerable en términos de oportunidades de vida. En el debate sobre el estado de bienestar y sobre cémo la evolucién de la estructura socioeconémica afecta a las oportunidades de vida la clase social ha tenido un papel importante. Sin embargo, falta profundizar en el anélisis de los efectos en grupos sociales para poder asi disefar politicas efectivas que faciliten la lucha contra la desigualdad, 2. La recuperacion econémica: luces y sombras Las cifras que evalian fa marcha de Ia econom{a a nivel macro muestran una recuperacién débil. El Producto Interior Brute esté creciendo a una tasa en torno al 0,8% y aunque la tasa de desempleo esta en el 21%, el empleo erecié en tomo al 0,7% en ol segundo trimestre (Banco de Espa, 2016), Por su parte, los indicadores cualitativos que recogen las porcepciones sobre la marcha de la econom'a, como el Indicador de Confianza del Consumidor ol Indice de Confianza Empresarial, estén siendo positives. Sin embargo, esta mejora de indicadores cuantitatives y cuslitatives no parece reffejarse en un mayor bienestar de los cciudadanos 0 en una disminucién de |a desigualdad. En conereto, las tasas de proteccién social estan disminuyendo y la distribucién de la riqueza esta cambiando do tal forma que aumenta la dosigualdad ontro los individuos de mayor renta y los de menor renta. Respecto aa proteccién social, el gasto por habitante en la Unién Europes ha pasado de 6.680 € en 2008 27.566 € en 2012, con un crecimiento acumulado del 12,7% (Ministerio de Empleo y Seguridad Social, 2014). En Espafa, para el mismo periodo, se ha pasado de §.483€ a 6.027€. Respecto a la cobertura nacional, la tasa de cobertura de las prestaciones por desempleo ha pasado del 72,8% de lot desempleados en 2008 al §5,8% en 2015. El nmero medio de personas con prestaciones por desempleo en 2015 era de 2,2 millones, con un descenso del 27% respecto a 2010. E| ‘gasto medio mensual por beneficiario se reduce a partir de 2012, pasando de 920,3€ de media por beneficiario a 791€ ‘en 2015, un 14% menos (CC.0O., 2016).En relacién con la distribucién de la ronta, segtin estimaciones de Eurostat, mas de 13,5 millones de personas estén on riesgo de pobreza y exclusién social, 3 millones més que antes de Ia crisis. Estos datos se refieren a personas que disponen de una renta por debajo del 60% de la renta mediana. La tasa de pobreza espafiola esta 6 puntos por encima de a media europea. El indicador AROPE (At Risk of Poverty and Exclusion) de poblacién en riesgo de pobreza, con ‘carencia material o con baja intensidad en el empleo aumenta del 24,5% en 2008 al 28,6% en 2016 (INE, 2016). De forma desagrogada, ontre 2008 y 2014 este indicador auments para los jévenes de entre 16 y 29 afos(11,3% para los varones y 15,8% para las mujeres) y disminuyé para los mayores de 65 afos (14,7% para los varones y 1,5% para las mujeres). La crisis econémica ha empeorado las condiciones de vida de los espafioles. Este empeoramiento ha sido mayor para las clases sociales mas desfavorecidas antes dela cris Ala diferencia generacional hay que afiadirle una distribucién del riesgo de pobreza o exclusién social muy desigual segiin la renta. En el indice de Gini, que mide la desigualdad en los ingresos, 0 se corresponde con la perfecta igualdad (todos tienen los mismos ingresos) y el valor 100 se corresponde con la perfecta desigualdad (una persona tiene todos los ingresos y los demas ninguno). Este indice ha aumentado en el periodo de la crisis en 2,4 puntos y se situa en 34,7 puntos, mientras que para la Europa del euro ha aumentado en 0,5 puntos y se sitia en 30,9 puntos (Eurostat, 2016). $i miramos la distribucién de la riqueza por estratos de renta, el porcentaje de poblacién situado en los estratos medios se ha reducido en 6 puntos, ha aumentado el peso de los estratos mas bajos on 7 puntos y los estratos superiores han mantenido su posicién (Fundacién BBVA, 2016). Parace, por tanto, que aunque ol pals haya dejado atras la extrema dureza de la crisis econémica, sus consecuoncias sociales atin se estén dejando notar y no todos los grupos sociales estén percibiendo por igual el crecimiento ‘econémico y la distribucién de la riqueza. Necesitamos conocer mejor el efecto de Ia crisis econémica en la estructura social para peder comprender sus efectos en el bienestar de los ciudadanos. 3. Entendiendo la desigualdad social en Espajia: el efecto de la crisis Apesar de las diferencias teéricas de las escuelas de pensamiento en la definicién de las clases sociales, su aplicacién empirica converge en gran medida y organiza la estructura social de acuerdo a la dimensién de los ingresos. Se relaciona, por tanto con el poder adquisitive que se puede lograr mediante el trabajo, lo heredado, ‘al esfuerzo y ol talento. Simplificando ol andlisis, la medicién de las clases resulta, por un lado, en los trabajadores de cuello blanco, que mayoritariamente forman parte del sector servicios con cualificacién media y alta, Y por otro lado, en los trabajadores de cuello azul, trabajos que demandan esfuerze fisico, que se diferencian a su vez entre cualificades y no cualificados (Martinez Garcia, 2014). Una primera forma de ver cémo la crisis econémica ha afectade ala desigualdad social es analizar cémo ha evolucionado Ia distribucién de la poblacién ocupada por clases sociales. Se observa que entre 2007 y 2012 ‘ol volumen de ocupades para las clases sociales do cuello blanco so mantione a nivelos similares, miontras ‘que disminuye el de los trabsjadores de cuello azul (5 puntos porcentuales para los obreros cuslificados y 2 puntos para los obreros no cualificados) (Martinez Garcia, 2014). El descenso de la poblacién ocupada en 3 millones se ‘centra en gran medida en el sector de la construccién, que emplea a gran parte de trabajadores de cuello azul Aunque la economia esté en un periodo de incipiente y débil recuperacién, las tasas de proteccién social han disminuido y las desigualdades de renta han aumentado. ‘También podemos ver sila crisis ha afectado a las clases sociales de distinta manera comparando las tasas de paro. Asi se observa que es significativamente mayor en las clases de cuello azul (35,2% en los obreros cualificados) que en las clases de cuella blanco (el 2,7% en directivos y empresarios) (Martinez Garcia, 2014). Finalmente, es interesante ver sihay diferencias entre las clases sociales on la pérdida de poder adquisitivo. Esta pérdida on términos relatives ha sido mayor para las clases de cuello azul (un 14,9% para los obreros cualificades y un 18,1% para los obreros no cuslificades) ‘que para las clases de cuello blanco (un 8,1% para los empresarios) (Martinez Garcia, 2014). Esta descripcién de la poblacién espafola introduciendo la clase social muestra que la crisis ha empeorade las ‘condiciones de vida de |a mayoria, ual y es menor sobre los que estaban mejor antes de la crisis. En la siguiente seccién analizamos cémo la situacién de desigualdad se puede hacer visible en dimensiones ‘especificas de nuestro bienestar. Veremos cémo el estado de salud ha empeorado mas entre las clases sociales més dosfavorecida: 4. Desigualdades en salud La poblacién espafola ha aleanzado una buena salud. En el Grafico 1 vemos cémo la esperanza de vida ha ere un ritme significativamente por encima del ritmo de Ia media de los paises de la OCDE. La esperanza de vida es un refiejo de Ia evolucién de las principales variables (trabajo, educacién, condiciones de vida, infraestructuras, te) que afectan nuestro estado do salud. Entre los paises de la OCDE, sélo Japén (83,4 afios) supera la esperanza de vida para Espafia (83,2 afios) en 2013. Grafico 1, Evolucién Esperanza de Vida, 1990 - 2012 (1991 100%) 1020 1080 1040 1020 100.0 980 960 1990 1394 1998 2002 2006 2010 WM Espafa mMedia Fuente: Elaboracién propia con datos de OCDE (2014), Health Statistics. Desagregando este indicador obtenemos mas informacién sobre su distribucién ‘enla poblacién. Una primera variable interesante a observar es la edad. En términos de expectativas medias de aos de vida saludable, Espafia ocupa un lugar significativamente por encima de la media para las personas que nacen en la actualidad. Sin embargo, con la edad la diferencia con los pa(ses de nuestro entorne se estrecha y se torna negativa para las mujeres en Ia jubilacién (OCDE, 2014). En otras palabras, en media, los mayores en Espafia viven més afios que la media de la OCDE pero con un nivel de salud peor. Los espaiioles han alcanzado una esperanza de vida entre las mas altas de los paises de nuestro entorno. No obstante, hay desigualdades en salud por edad, educacién oclase social ‘También tiene interés ver si hay diferencias en los resultados en salud segtin el nivel de educacién alcanzado por los cjudadanos. El Grifico 2 muestra la relacién entre prevalencia de enfermedades crénicas y nivel educative de los individues. En todos los casos, a mayer nivel educative, menor prevalencia de la enfermedad crénica. Vemes, por tanto, que, sin entrar en causalidad, los niveles educativos importan para entender diferencias en salud nos encontramos con perfiles opidemiolégices marcadamente distintos dependiando del nivel de educacién de los individuos. Grafico 2. Prevalencia de Enfermedades Crénicas segun Nivel de Estudios Tension Alta Infarto de Miocardio 450% 0% 280% - “= osm 00% oo Dolor de Espalda Crénico Colesterol Alto 150% 150% 00% 00% Bronquitis Crénica, Enfisema, EPOC Ansiedad Cronica 00% 20% - 100% a 40% 2m 20% Hi w w w v p " w v v |. Estudios Primarios Incompletos I. Estudios Pimarios, Il, Estudios Secundsrios (Primera etapa), IV. Estudios Secundaros (Segunda etapa) o FP Superior, V. Estudios Universitarios Fuente INE (2013): Encuesta Nacional de Salud 2012 Junto a las diferencias por edad y nivel de estudios, ebservamos que la clase social también es relevante y que hay 1cién que favorece a |as clases més privilegiadas frente a las menos privilegiadas. Asi por ejemplo, |Grifico 3 muestra como el porcentaje de personas que consideran que su salud es muy buena o que percibe que iene un problema de salud crénico va disminuyendo progresivamente segin nos movemos en el eje dela clase social, descrita segin la ocupacién. “ifico 3. Salud Subjetiva segiin Clase Social (%), poblacién adulta Estado de salud percibido como "MUY BUENO’ Enfermedad o Problema de Salud Crénico Percibido | Directores/asy geentes con 10. mas asalariados/asyprofesionales asociados/as a icenciaturas univestaias. I. Diectores/as y gerentescon menos de 10 asslariades/as, protesionales asolados/as a cplomaturas unlverstaria yotros/asprofesionales de apoyo técnico, Depotistasyatstas I Ocupaciones intermediasy trabajadores/as por cuenta propia IV, Superisores/as y abaiadores/as en ocupsciones téenicas cualificadas, \. Tabajadores/ascualiicados/as del sector primario y otros/a trabsjadores/as semicualiicados/as. Vi Trabsjadores/as no cualicados/as. Clasfcacién denvelessocioeconémicos dela Sociedad Espafila de Epidemilegia. Fuente: INE (2013): Encuesta Nacional de Salud 2012 La variacién social no sélo se observa en Ia salud subjetiva sino también on la salud objetiva, tanto en la fisiea como ‘en la mental. En el Gréfico 4 se ve cémo dos de las enfermedades crénicas de mayor prevalencia en Espafia también |. De manera similar, como se ilustra en el Grafico §, los problemas de salud mental recen con mayor frecuencia on las clases sociales menos favorecidas, tanto on la poblacién adulta como en [a infantil. Grifico 4. Enfermedad o Problema de Salud Crénico segiin Clase Social (%), poblacién adulta Tensién alta Dolor de Espalda LLDirectores/as y gerentes con 10.0 mi riados/asy profesionalesasociados/asalcenciaturas univesita IL Drectores/as ygerentes con menos de 10 asalarados/as, profesionales asociados/ asa diplomaturasuniversitaris y oros/asprofesionales 6 apoyo téenicn. Deporstasy artistas. II Ccupaciones intermedia y trabajadores/as por cuenta propia IV. Supervisores/as y trabajadores/as en ocupacionestécnicascualificadas. V.Trabajadores/ascuaificados/as del sector primavi yotras/as tabsjadores/as semicualficados/as. Vi Trabajadores/as no cualificados/as. Clasficscidn de niveles socioeconémicos de a Sociedad Espafola de Epidemilogia, Fuente: INE (2013): Encuesta Nacional de Salud 2012,Grifico 5, Trastornos Mentales (ansiedad, depresién, etc) segiin Clase Social (%) Poblacién adulta Poblacién infantil nll | Directores/asy gerentes con 10 0 mas asalariados/asy profeslonales asociados/as a icenclatuas unversitariss. I. irectores/asy gerentes con menos de 10 asalariados/as,profesionales aociados/ asa diploratuas universitarasyotro/as pofesionales 4e apoyo tecnico, Deportisas y artistas I Ocupacionesintermediasy trabaladores/as por cuenta propia IV, Supervisores/asy tabsjadores/as en ocupacionesténicas cualifeadas, . Trabaladores/as culiicados/as dl sector primaroyotos/astrabaladores/as semicualficados/as. Vi. Trabajadores/asno cualifcados/as,Clasificacién de nveles socoecondmicas de a Sociedad Expafola de Epidemiologa Fuente: INE (2019): Encuesta Nacional de Salud 2012, En términos de salud de la poblacién, podemos concluir, pues, que aunque los espafoles han alcanzado una ‘esperanza de vida entre las mas altas de los paises de nuestro entorno, al estratificar el nivel de salud dela poblacién por edad, educacién o clase social se aprecia un grade de desigualdad muy significative. También se inos de expectativas de afios de vida saludables de los grupos de edad avanzada, Espana esta Les préximos 0 por debajo de la media de los paises de nuestro entorno socioeconémico. Ena siguiente seccién indagamos sobre cémo la crisis econémica pusds estar asociada con mayores desigualdades sociales on salud, Junto a las diferencias por edad y nivel de estudios, ebservamos que la clase social también es relevante y que hay una variacién que favorace a las clases mas privilegiadas frente a las menos privilegiadas. As{ por ejemplo, ol Grifico 3 muestra como el porcentaje de personas que consideran que su salud es muy buena o que percibe que tiene un problema de salud crénico va disminuyendo progresivamente segiin nos movemos en el eje de la clase social, descrita segun la ocupacién. 5. La crisis economica y la salud La erisis econémica ha generado un increment notable en el desempleo de larga duracién en Espafa. La falta de recursos y el estrés asociado al desempleo causan pérdidas de bienestar y una peor salud en las personas y hogares afectados. La probabilidad de que una persona desempleada declare que su estado de salud percibido ‘es “regular, malo @ muy malo” es un 28% superior a la de las personas con empleo (INE, 2013). Una tasa de desempleo de larga duracién por encima del nivel de antes de la crisis puede derivar en un incremento de la morbilidad entre los ‘grupos més afectados as{ como en una demanda adicional de recursos del sistema sanitario. ‘Como hemos visto, los resultados en salud y la prevalencia de enfermedades crénicas en Espafia tienen tuna variacién socioeconémica significativa. En este sentido la movilidad social de las clases sociales ‘menos favorecidas hacia niveles superiores podria ser un mecanismo indirecto para mejorar el perfil epidemiolégico de la poblacién en el largo plazo. Sin embargo, la crisis econémica puede estar creando un obstéculo a este mecanismo, ya que, a través fundamentalmente del desempleo, ha aumentado los niveles de desigualdad ‘on Espafa. Estudios recientes sefialan que incrementos en el nivel de desigualdad en renta contribuyen a una reduecién de la movilidad social hacia posiciones mejores (OCDE, 2015). De esta manera, en la medida en la que Ia crisis econémica ha generade desigualdad, podria a su vez contribuir a estancar 0 a empeorar el perfil epidemiolégice de la sociedad en su conjunto.La crisis econémica podria estar contribuyendo a consolidar una mayor prevalencia de enfermedades crénicas, en particular las enfermedades mentales, y una mayor frecuencia de factores de riesgo como la obesidad, en especial en las clases sociales menos favorecidas. Asimismo, hay una evidencia creciente sobre el efecto de la crisis econémica en ciertas dolencias (p. ¢j., enfermedades mentales) y factores de riesgo para la salud (p. ¢)., obesidad). En el mismo sentido, estudios recientes azocian desempleo con mayores tasas de suicidio, trastornos de ansiedad y depresién crénica. En Espafa, la probabilidad de sufrir enfermedades mentales erénicas es el doble para |as personas en paro que para las personas ‘ompleadas (INE, 2013). Respecto a factores de riesgo para la salud, Ia crisis econémica y la menor movilidad social podrian haber contribuido alincremente del sobrepeso y |a obesidad on Espafia a través de cambios en la nutricién generados por caidas en los ingresos 0 mayores niveles de estrés por razones econémicas. Asi, en el medio y largo plazo, se podria consolidar el mayor ntimero de individuos en grupos socioeconémicos con niveles educativos bajos con més riesgo de padecer sobrepeso y obesidad. En la medida en que la crisis favorezca el estancamiente social, la consolidacién del nGimero de ciudadanos en estos grupos socioeconémicos puede contribuir a que no se reduzcan los niveles de ‘obesidad y sobrepeso en Espafia en el futuro. 6. Algunas actuaciones y medidas recomendadas Las desigualdades sociales en salud, junto con el envejecimiento de la poblacién espafiola y el consecuente aumento de los recursos necesarios para tratar las enfermedades crénicas, requieren de una serie de medidas que reduzean las desigualdades, mejoren el desompefo del sistema sanitario y garanticen su sostenibilidad en el largo plazo. Son muchas las medidas y posibles areas de accién (innovacién, evaluacién, reestructuracién de la demanda y la oferta del sistema sanitaric) poro quizés conviene aqui detenerse en la racomendacién de uso del onfoque poblacional (utiizade con éxito por la Organizacién Mundial de la Salud, © en paises como Canadé o Australia) para la mejora de los niveles de salud de la poblacién y la disminucién de la desigualdad. Baséndose ‘en evidencia cuantitativa y cualitativa, el enfoque poblacional identifica grupos de poblacién segin su nivel de talud y alas variables que determinan esos niveles de salud. La identificacién de los grupos de poblacién permite el disefio de planes dé n centrados en las necesidades de dichos grupos. También facilita el desarrollo de programas de atencién y campafas que concentran el uso de recursos on determinados grupos con nivales pobres de salud. En este sentido, las intervenciones con un enfoque poblacional pueden combatir el origen de los problemas de salud en el largo plazo y del sistema sanitario en su conjunto abordando, por ejemplo, problemas de salud de ‘grupos de edad con potenciales necesidades sanitarias altas en ol futuro. En Espaha, la definici6n y ol desarrollo de politicas basadas on un enfoque poblacional pueden disminuir las desigualdades en salud y la presién en el sistema como consecuencia de las tendencias proyectadas en el perfil epidemialégico de la poblacién (mayor prevalencia de enfermedades crénicas, el creciente problema de ‘obesidad y el empeoramiento de la salud mental en grupos poblacionales afectados por la crisis econémica). En ‘este sentido es particularmente importante recalear la variacién social que existe en todos estos retos. La aplicacién de un enfoque poblacional para abordar estos desafios pasa por disponer de un anilisis detallado de las dosigualdades en salud en Espafa. liga Dfaz Martinez, Directora Laboratorio de Ideas de la Fundacién Alternatives 7. Referencias BANCO DE ESPANA (2016): Boletin Econémico, Madrid: Banco de Espafa, Eurosistema, 06/2016. €C.00. 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