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TCC Beck
TCC Beck
Visión de la persona
Uno de los puntos fuertes del enfoque cognitivo de Beck es que desde el primer
momento miró hacia los avances que hacía la psicología cognitiva para incorporarlos a
sus modelos clínicos. Así, Beck asume de Piaget la teoría de los esquemas y sus
mecanismos de cambio (Piaget y Warden, citados por Beck y Haigh, 2014), y de Ellis
(1958, citado por Beck y Haigh, 2014) la idea de que los esquemas cognitivos están
constituidos por creencias que sirven para dar sentido a los acontecimientos.
A partir de ahí, su teoría se ha ido modificando. Al principio se concedía una mayor
importancia a los sesgos cognitivos y a los contenidos específicos que caracterizaban la
depresión (Beck, 1967), más adelante se aplicaría a otros trastornos diferentes (Beck,
Freeman y Davis, 1990), para al final, en una de las últimas versiones, acabar asumiendo
una visión que concede mayor relevancia a los procesos comunes entre patologías (Beck
y Haigh, 2014). Aquí presentaré —resumidamente— esta última perspectiva
incorporando algunas de las ideas más importantes de los desarrollos anteriores,
incluyendo las planteadas por Judith S. Beck, quien es especialmente clara a la hora de
describir los distintos tipos de creencias y las técnicas para trabajarlas (J. S. Beck,
1995a).
La persona es un ser activo que, para adaptarse a la realidad, está constantemente
procesando información: selecciona datos, codifica, almacena y recupera
informaciones; y esto le permite entender el mundo que le rodea y dar respuestas
adaptativas. La concepción básica del ser humano es la de un científico que investiga la
realidad.
Nuestro sistema de procesamiento de información es dual: hay un sistema primario o
automático y uno secundario o reflexivo (Beck y Haigh, 2014). El sistema primario se
activa automáticamente ante estímulos ambientales y nos ayuda a reaccionar
rápidamente. Clasifica las situaciones de una forma muy básica en «buenas» o
«amenazantes» y nos permite reaccionar velozmente (acercamiento o retirada). La
contrapartida a la agilidad es que comete muchos errores de evaluación. El segundo
sistema, el secundario o reflexivo, procesa la situación más despacio y de forma más
elaborada, exige más tiempo y recursos, pero permite evaluaciones más refinadas.
Una parte crucial de la teoría de Beck es que, como parte del primer tipo de
procesamiento no voluntario, las personas tenemos pensamientos automáticos que se
desencadenan ante experiencias de la vida cotidiana y que fluyen espontáneamente
bastante fuera de nuestro control.
El sistema de procesamiento de información nos permite interpretar la nueva
información y además almacenarla para ser utilizada en el futuro. Por eso, desde la
infancia, a partir de nuestras experiencias y las imposiciones de nuestra cultura,
almacenamos información útil para nuestra supervivencia creando una especie de gran
base de datos que nos permite entender el mundo y reaccionar ante él. Nuestras primeras
experiencias determinan especialmente nuestras creencias, pero estas se podrán ir
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transformando en virtud de las situaciones que vivimos.
Almacenamos la información en esquemas cognitivos (Beck, 1967), estructuras de
pensamiento relativamente estables en las que se guardan los conocimientos que
aprendemos. Los esquemas se van desarrollando a lo largo de nuestra vida y se van
haciendo cada vez más complejos, enriqueciéndose o transformándose conforme la
persona va teniendo nuevas experiencias. Los esquemas nos permiten interpretar las
situaciones cotidianas y poner en marcha otros sistemas (motivacionales, afectivo o
fisiológicos) que nos permiten dar respuestas adecuadas al entorno. Los esquemas tienen
dos características fundamentales: permeabilidad o facilidad para cambiar en función de
nuevas experiencias y nivel de activación o carga energética. Un esquema permeable
está abierto a la incorporación de nuevos conocimientos, un exceso de permeabilidad
hace que el pensamiento esté desorganizado, mientras que un exceso de rigidez impide el
cambio y la adaptación. Los esquemas más utilizados tienen mayores niveles de energía,
por lo que se activan con más facilidad, creando un círculo vicioso que explica por qué a
veces no podemos quitarnos algunas cosas de la cabeza.
Los esquemas cognitivos son el soporte que almacena nuestras creencias, un concepto
amplio que engloba diferentes construcciones cognitivas (expectativas, reglas,
supuestos). Las creencias nos llevan a hacer evaluaciones de nosotros mismos o de otras
personas. Hay una serie de creencias fundamentales (primal beliefs) que afectan a
cuestiones centrales de nuestra existencia (supervivencia, salud, identidad, relaciones) y
otra serie de creencias más intrascendentes que tienen que ver con temas de la vida
cotidiana (Beck y Haigh, 2014). En el pasado, Beck se refería a las creencias
fundamentales con el nombre de esquemas cognitivo-conceptuales o creencias nucleares:
visiones que cada persona tiene sobre sí misma, las otras personas y el mundo (Beck,
Rush, Shaw y Emery, 1979). Mientras que las creencias fundamentales son estables y
difíciles de cambiar, porque dan consistencia a nuestra identidad, las intrascendentes son
relativamente fáciles de modificar.
Las creencias pueden clasificarse atendiendo a las siguientes características (Beck y
Haigh, 2014):
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Relatividad. Las creencias se pueden clasificar en un eje condicional-
absoluto. Hay creencias que nos permiten ver la vida con una cierta relatividad
(«conviene lavarse las manos después de entrar en un baño») y en el otro
extremo estarían las visiones más absolutistas («tengo que lavarme cuatro
veces porque seguro que me he contaminado»). La evolución de los trastornos
hace que las creencias sean cada vez más absolutistas.
Dirección de la atribución. Un mismo evento ambiental puede activar
diferentes interpretaciones en función de las creencias fundamentales de la
persona. Encontrar una mancha en tu pantalón puede ser visto como: «Una
muestra inequívoca de lo torpe que soy, siempre me ensucio», «un peligro de
contaminación que debo conjurar», «un sabotaje que alguien me ha hecho y
que tendré que vengar».
Magnitud del sesgo. En qué medida la creencia distorsiona la interpretación
de los datos de la realidad. Ante la misma mancha, la persona puede
reaccionar con un pequeño sesgo que puede ser adaptativo («hay que tener
cuidado porque los baños son focos de infección») o con una visión despegada
de la realidad que dificulta la adaptación («el planeta es un lugar infecto, es
mejor quedarse en casa que es el único sitio seguro»).
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en la tarea más importante de mi vida»); o creencias motivacionales que
gobiernan la acción y pueden concretarse en imperativos («tengo que sacar
tiempo como sea para estar con mi hija»); y, por último, esquemas
autoevaluativos («no lo estoy haciendo bien y eso dice poco de mí misma»).
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3. Patología
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Figura 16.1. El modelo cognitivo genérico de Beck (Beck y Haigh, 2014)
3.2. La situación
El estímulo desencadenante puede ser una situación externa o una activación interna. El
estímulo externo puede ser un suceso concreto (una ruptura de pareja, un fracaso laboral)
o una situación (un ascensor, un centro comercial repleto de gente, una presentación en
clase). El desencadenante interno puede ser un recuerdo o un pensamiento o una
sensación somática (dolor, nerviosismo).
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3.3. Esquemas cognitivos y creencias
Los trastornos psicológicos son el resultado de una combinación de factores biológicos y
ambientales que determinan el tipo de esquemas que construimos (Beck y Haigh, 2014).
La genética hace que algunas personas reaccionen con mayor activación ante
acontecimientos negativos. El ambiente, y concretamente las personas del entorno,
determinan el sesgo de las creencias (aprendemos a preocuparnos en exceso, a ser
desconfiados, o a ser perfeccionistas y criticarnos si nuestro desempeño no es el
adecuado). Algunos de estos aprendizajes están también socialmente reforzados, por
ejemplo: la preocupación es buena porque nos mantiene a salvo y el perfeccionismo
ayuda a triunfar laboralmente. El resultado es que las personas acaban construyendo todo
un sistema de creencias desde el que interpretan erróneamente la realidad.
La terapia cognitiva diferencia entre tres tipos de cogniciones que hay que tener en
cuenta para entender los trastornos psicológicos (J. S. Beck, 1995a):
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va a despedir y será humillante para mí».
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pensando. «Seguro que mientras me ayudaba en la cocina estaba pensando:
“Le hago caso un ratito y luego vuelvo a lo mío”».
Predicciones negativas. Pensar que algo negativo va a ocurrir, aunque no
haya ninguna evidencia de ello. «En cuanto pueda se va de casa y no vuelve
jamás».
Etiquetado. Una persona se autodescribe basándose en errores del pasado y
deja que esa etiqueta defina su identidad. «Siempre he sido el “patito feo”, la
persona que nadie aprecia».
Catastrofismo. Exagerar el impacto negativo de un evento. «Había puesto
todas mis esperanzas en esa salida juntas, si ya no quiere venir conmigo ni
para que le regale ropa es que le importo menos que cualesquiera de sus
amigas».
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probables de lo que son, al tiempo que minimizan su capacidad para enfrentarlos
(DeRubeis, Tang y Beck, 2001).
En los trastornos de pánico las personas tienden a sobrevalorar los significados de
las sensaciones fisiológicas y a entenderlos como la señal de que algo malo va a pasar
(están a punto de sufrir un ataque o tienen una enfermedad muy grave). Eso les lleva a
fijar su atención en diferentes partes del cuerpo para tratar de prevenir la enfermedad o la
pérdida de control.
El modelo para las obsesiones y compulsiones es un poco más complejo. Se trata de
personas que perciben peligros en situaciones que los demás entienden como seguras, y
se sienten impulsadas a hacer algo para disminuir los riesgos o si no se sentirán
terriblemente culpables. Las obsesiones consisten en pensamientos automáticos («tengo
que volver a comprobar otra vez si he cerrado el grifo porque se podría producir una
inundación», «tengo que hacerlo yo porque no me fío de que los otros vayan a hacerlo
correctamente»); las compulsiones son los actos que la persona repite sistemáticamente
para evitar la culpa y calmar la ansiedad («lavarme las manos me purifica y hace que me
tranquilice»).
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4. Tratamiento
4.1. Objetivos
Ayudar a las personas a desarrollar un conocimiento más válido de la realidad. Para ello,
hay que modificar tanto los esquemas cognitivos como las distorsiones cognitivas que
subyacen a estos.
La terapia cognitiva trata de:
Hacer conscientes a las personas del impacto que los pensamientos tienen
sobre sus emociones y su conducta.
Localizar los pensamientos automáticos (y creencias intermedias) y buscar
alternativas más racionales.
Identificar las distorsiones cognitivas que están en la base de los pensamientos
automáticos.
Modificar los esquemas cognitivos de base o creencias centrales.
4.2. Terapeuta
Busca establecer una buena relación terapéutica siguiendo las consignas rogerianas de
empatía, autenticidad y aceptación incondicional.
La terapia cognitiva está basada en la colaboración. Las personas son científicos que
procesan información, el terapeuta les ayuda a comprobar la veracidad de sus creencias
negativas, invitándoles a diseñar métodos para validarlas.
El terapeuta cognitivo es un guía muy activo proponiendo técnicas y temas de
conversación. Su posición básica es la ser un instigador de cambios: tiene muchas
preguntas y técnicas para que las personas reflexionen y encuentren sus propios
significados. Asimismo puede convertirse, cuando lo estima oportuno, en un profesional
psicoeducativo que explica a los clientes el origen de sus problemas o corrige su visión
de los hechos.
El perfil es similar al terapeuta racional-emotivo, pero menos directivo y
promoviendo más el autodescubrimiento de los clientes.
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diferencia entre sesiones iniciales, intermedias y centrales.
Las primeras sesiones se dedican a evaluar el problema, para ello el terapeuta usa:
A partir de ahí, los primeros encuentros se dirigen a crear una relación terapéutica y
establecer objetivos concretos de trabajo. Esta primera fase debe terminar con la
formulación cognitiva del caso en la que se describen los siguientes aspectos:
4.4. Técnicas
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Atendiendo al esquema del MCG antes explicado, hay técnicas más dirigidas a trabajar
con las creencias, técnicas para los sesgos y focos atencionales, y técnicas destinadas a
cambiar conductas. Además, hay toda una serie de técnicas que permiten trabajar con
imágenes. Las diferentes intervenciones serán explicadas a continuación siguiendo el
esquema de J. S. Beck (1995a, 1995b):
En realidad, todos estos aspectos se pueden trabajar conjuntamente, pero para que la
explicación sea más simple los trataré por separado.
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Para facilitar el recuerdo se les puede pedir a las personas que se visualicen en la
situación, y el terapeuta les ayuda a recrearla preguntándoles por sus emociones o
sensaciones, para luego centrarse en pensamientos. También se puede representar la
situación en un juego de roles para facilitar que aparezcan imágenes y pensamientos en
vivo. Los diferentes contenidos del evento se pueden representar en un cuadro con una
columna para cada tema (situación, pensamientos/imágenes, emociones). En este
momento del tratamiento se puede pedir como tarea para casa autorregistros de
situaciones, pensamientos y consecuencias (emociones y conductas).
Al trabajar los pensamientos automáticos, las creencias intermedias se hacen más
accesibles. En ocasiones el terapeuta tiene que preguntar por las reglas que hay detrás de
un pensamiento concreto («dices que es un error imperdonable, ¿es que piensas que la
gente no se puede equivocar?»). El proceso de cuestionar pensamientos automáticos
situacionales y reglas y actitudes (más globales) puede hacerse conjuntamente. Una vez
identificados los esquemas cognitivos negativos, el terapeuta trabaja para que las
personas generen creencias alternativas que les permitan seguir adelante de una forma
más adecuada. Para ayudar a que esto ocurra el terapeuta utiliza una serie de técnicas de
trabajo en sesión que se desarrollan en tres pasos:
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parece que vas a tener que vivir con eso, como muchas otras personas que
tienen que aguantar a un jefe que no soportan»).
Las preguntas sobre las consecuencias buscan desdramatizar los hechos, es lo
que Beck llama la técnica del «y si…». Se emplea para preparar a las personas
para las peores consecuencias posibles. Por ejemplo: «¿Qué es lo peor que
podría pasar en relación con este tema?, y si ocurriera… ¿cómo lo
afrontarías?», «¿qué es lo más interesante que podría suceder?», «¿y lo más
realista?». Para llevar al extremo esta línea de razonamiento se puede utilizar
la técnica de la flecha descendente: el terapeuta representa con flechas las
posibles repercusiones de cada afirmación, haciendo que la persona lleve sus
pensamientos hasta las últimas consecuencias. Ejemplo: «Supongamos que
realmente eres una inútil», «¿que harías entonces?», y «¿dónde te llevaría
eso?», «¿qué consecuencias tendría?».
Definir términos. Además de cuestionar ideas, el terapeuta introduce cambios
pidiendo que los usuarios definan con claridad los conceptos que usan. Por
ejemplo: «¿Qué entiendes por perfecto?, ¿cómo se puede saber que algo está
perfecto?».
II. Una vez que se han puesto en duda los pensamientos vigentes, se invita al cliente a
imaginar perspectivas diferentes:
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terminar el debate volviendo a la conducta: «Después de todo lo que hemos estado
hablando, ahora: ¿qué piensas que deberías hacer diferente?».
Esta parte del trabajo en sesión se puede completar con tareas para casa, las más
habituales son:
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pueden aparecer rápidamente en un tratamiento como contenido de un pensamiento
automático. La recomendación es no empezar a trabajar con ellas hasta que se tenga una
sólida relación terapéutica y se haya conseguido confrontar algunas de las creencias de
más bajo nivel.
Hay toda una filosofía de la que el terapeuta parte para trabajar con ideas nucleares (J.
S. Beck, 1995a): son pensamientos y no la verdad, por muy firmemente que tú lo creas y
lo sientas; puede ser verificados; tienen su origen en aprendizajes infantiles no
necesariamente realistas; se han mantenido en el tiempo gracias en parte a los sesgos
cognitivos; pueden cambiarse con la ayuda de un terapeuta.
Dada la importancia de este tipo de creencias la terapia cognitiva ofrece algunas ideas
complementarias para trabajarlas.
a. Explicar a las personas cuáles son en su caso las creencias nucleares, cómo
funcionan (generando emociones y estilos de afrontamiento) y por qué se
mantienen (sesgos cognitivos). Hay que enseñar a identificarlas e incluso a
clasificarlas en las tres categorías: inadecuación, ser poco interesante,
desesperanza. Además, las personas tienen que tener claro que este tipo de
creencias se activan cuando la gente está deprimida y ansiosa, y pueden
aparecer mucho más suavizadas fuera de esos periodos.
b. Establecer el origen de la creencia para enfatizar su carácter aprendido.
Cuando este tipo de cogniciones aparezcan el terapeuta puede hacer preguntas
del tipo: «Esa idea de que eres una inútil, ¿a quién se la has escuchado?»,
«¿quién te enseñó a pensar así?, ¿quién pensaba parecido a ti en tu infancia?»,
«¿son buenas esas enseñanzas?». Una posibilidad es hacer una revisión
completa de la historia de la persona, deteniéndose en las situaciones
específicas que contribuyeron a conformar las creencias negativas de la
persona.
c. Investigar qué influencia han tenido en el pasado y presente de la vida de las
personas. «¿De qué manera te han limitado en la vida estas creencias?».
d. Cuestionarlas para generar creencias alternativas. Por ejemplo: «Dices que
empezaste a sentirte realmente incompetente cuando tu padre te dijo que jamás
lograrías terminar una carrera, y ¿cómo te sentiste cuando al final lo
conseguiste?». Para este propósito se pueden usar todas las técnicas descritas
al explicar el trabajo con pensamientos automáticos y, además, algunas ideas
adicionales que resumo a continuación:
Comparar con momentos buenos. «¿Qué sueles pensar de ti
mismo cuando estás bien?».
Compararse con la peor persona que sea capaz de imaginar
con respecto a la creencia que se quiere cambiar. «¿Quién es la
persona más incompetente que conoces?».
Usar historias de otras personas que pensaron que eran
incapaces de tomar las riendas de su vida y luego lo
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consiguieron.
Reescribir recuerdos tempranos concretos. Consiste en hacer
que la persona recuerde situaciones que fueron importantes en
el aprendizaje de sus creencias centrales para trabajar con ellas.
Cuando la persona trae una creencia central en el presente, se le
pide que recuerde una situación del pasado que entienda como
clave para aprender esa idea. El terapeuta usa el debate
socrático para ayudar a cambiar la visión del usuario de ese
evento pasado. Por ejemplo: «Recuerdas como una enorme
humillación que tu padre no te permitiera estudiar la carrera
que querías; ¿qué otras razones hay para entender por qué tenía
esa idea?». Unido a este trabajo se le puede pedir a la persona
que reescriba guiones imaginarios con las creencias que le
gustaría haber aprendido en su vida.
Lista de derechos. Ayudar a la persona a hacer una lista con
las cosas a las que tiene derecho sin que eso le lleve al
catastrofismo. Por ejemplo: equivocarse, tener debilidades, no
agradar a todo el mundo, que alguien le caiga mal.
Una tarea del estilo a la técnica de columnas que expliqué
anteriormente puede servir para completar el trabajo. Se le pide
a la persona que haga un listado de las creencias centrales y de
las visiones alternativas que ha ido creando.
e. Una vez que la persona ha desarrollado nuevas creencias fundamentales se
trabaja para fortalecerlas. Preguntas como: «¿Qué cosas en tu vida sí
funcionan y te hacen pensar que esta nueva visión es cierta?»; o tareas del
estilo: «Anota todas las pequeñas cosas positivas que te suceden que pueden
significar que eres una persona competente».
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Sobregeneralización: ¿cuántas veces ha sucedido eso realmente?, ¿está tan
claro que eso siempre suceda así?
Magnificación-minimización: ¿de verdad es tan grave la cosa?, ¿en qué
ocasiones ha conseguido darle menos importancia a ese asunto?
Personalización: ¿qué pruebas tiene de que eso sea así?, ¿en qué líos le mete
pensar siempre que todo tiene que ver con usted?
Pensamiento dicotómico: ¿entre esos dos extremos podría existir un punto
intermedio?, ¿cuando dice «siempre», a qué porcentaje de veces se refiere?,
¿está pensando en términos de certezas en vez de en probabilidades?, ¿está
pensando en términos de todo o nada?
Predicciones negativas: ¿qué posibilidades reales hay de que eso ocurra?,
¿cuál es su experiencia en ocasiones anteriores?, ¿dónde le lleva hacer este
tipo de predicciones tan negativas?
Etiquetado: ¿esa etiqueta describe realmente su conducta?, ¿cómo le limita el
verse a sí mismo desde una óptica tan estrecha?
El trabajo con las distorsiones cognitivas ya implica empezar a romper los sesgos
atencionales utilizando cuestiones como: ¿qué otra información debería tener en cuenta
a la hora de sacar conclusiones?; o en la medida que el terapeuta va señalando los errores
más habituales: ¿te das cuenta de que solo te fijas en lo negativo y a partir de ahí haces
afirmaciones muy rotundas?
Los tratamientos cognitivos se han ido enriqueciendo en los últimos años con las ideas
de las terapias metacognitivas. Así, para trabajar los sesgos atencionales se pueden usar
también técnicas en la línea de la meditación. Ya no se trata solo de hacer consciente a
las personas de sus sesgos, la idea es —además— enseñarles a mantener su atención en
el exterior, separándose de sus procesos mentales (Beck y Haigh, 2014).
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Dar un salto en el tiempo invitando al usuario a imaginar cómo son las cosas
unos meses después. El objetivo es establecer si el hecho temido ha producido
consecuencias tan negativas como las que espera.
Entrenamiento para sustituir la imagen por otra más placentera. Consiste en
buscar con las personas una imagen alternativa que produzca tranquilidad que
puedan usar para contrarrestar la amenazante.
Cuestionar la imagen a través del diálogo socrático. ¿En qué medida
representa la realidad?, ¿es realmente tan importante?
Visualizaciones positivas. Se le pide a la persona que se imagine afrontando
exitosamente la situación temida.
Puede valer cualquier intervención conductual concreta que sirva a la persona para tener
más herramientas de afrontamiento de la situación. Algunas de las más utilizadas son:
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