 Introduction : le processus de cancérisation :

Avant de traiter notre sujet, on va commencer par

un petit rappel donc comme on le sait tous notre
organisme est fait par un système immunitaire qui
nous défend contre des cellules anormales mais
parfois pour des raisons génétiques ou
environnementaux certaines cellules échappent
de ce système et évoluent indépendamment plus
au moins rapidement selon les cancers pour
aboutir a une tumeur ,qui est un groupement de
cellules anormales, qui peut dans certaines
situations arriver a la circulation sanguine et être a
l’origine des métastases
 Le cancer du poumon au Maroc :
Alors le cancer du poumon est un cancer
extrêmement fréquent il est classé en deuxième
position après le cancer du sein en termes de
fréquence mais en termes de mortalité c’est le
cancer le plus meurtrier d’où l’intérêt du dépistage
précoce dont plusieurs associations y assurent la
sensibilisation
Les dernières statistiques de l’Organisation
mondiale de la santé (OMS) sont inquiétantes. Le
cancer du poumon est en augmentation constante
au Maroc. C’est le deuxième cancer le plus
fréquent avec 7.353 nouveaux cas par an, et
constitue la principale cause de mortalité par
cancer. Plus de 6.500 décès en 2020,
principalement chez les hommes (88%) contre les
femmes (12%). Les fumeurs sont les principales
victimes du cancer du poumon masculin dû au
tabac, soit 87% des cas. Selon l’OMS, le tabagisme
a été à l’origine de 4.227 nouveaux cas de cancer
du poumon en 2021.
 Les facteurs de risque et l’importance du
dépistage :
En ce qui concerne les facteurs de risque du
cancer du poumon, le tabac est considéré comme
le facteur numéro 1 de ce dernier d’un
pourcentage de 80% mais pas que il y a aussi le
tabagisme passif, la pollution, des expositions
professionnelles notamment : l’amiante, le
chrome, le nickel, les rayonnements ionisants et
également des facteurs génétiques en relation
avec des antécédents familiaux et personnels
Mais parfois 40-50 % des cas sont retrouvées sans
explication et la cause reste indéterminé
Comme on l’avait mentionnée précédemment,
aujourd’hui le dépistage est un moyen de
prévention et de détection précoce de la maladie
surtout pour certains groupes qui présentent des
facteurs de risque élevé dont on vient de parler
Comment dépister ? >> la méthode la plus
couramment utilisée est la TDM a faible dose qui
peut détecter des petites anomalies dans les
poumons avant qu’elles ne deviennent
symptomatiques ; or cet examen peut présenter
des faux positifs et des risques liés à l’exposition
aux radiations surtout si le dépistage est effectué
fréquemment
Cependant, la prise de décision de participer au
programme de dépistage reste une décision qui
doit être partager entre le patient et le
professionnel de sante en tenant compte des
avantages et des inconvénients
 Les symptômes et les signes inquiétants :
Il faut noter que le cancer du poumon n’est pas
toujours symptomatique ; Vue que les poumons
sont des organes qui sont peu innervés, la douleur
parfois n’est pas ressentie. Toutefois l’apparition
de certains signes peuvent être suspects :
- Une toux persistante qui est souvent le
premier symptôme
- Une douleur thoracique : qui peut s’aggraver
lors la respiration profonde
- Une hémoptysie
- Des infections pulmonaires fréquentes
- Un essoufflement : qui apparait même avec un
effort minimal
- Une fatigue anormale
- Une perte d’appétit ou amaigrissement
inexpliquée
- Une modification ou extinction de la voix
- Un sifflement a la respiration ou difficulté à
avaler
On peut noter aussi que parfois ça peut se
manifester par des signes extra-respiratoires
aussi :
 - Signe de métastases cérébrales : convulsions,
hémiplégies…
- Signe de métastases osseuses : douleur,
fractures pathologiques …
- Des douleurs abdominales
- Des manifestations de syndrome
paranéoplasiques du a des substances
secrétées par les cellules cancéreuses ou une
réaction immunologique : un hippocratisme
digital ou un œdème douloureux des
extrémités
 Conduite à tenir devant un cas suspect du
cancer du poumon :
Examen clinique :
L’interrogatoire va rechercher systématiquement
les facteurs de risque du cancer broncho-
pulmonaire et une éventuelle altération de l’état
générale
L’absence de facteur de risque dont le tabagisme
n’exclut pas l’existence d’un cancer du poumon
L’examen physique recherche des éléments en
faveur d’une extension locorégional et d’une
localisation métastasique {le plus souvent
cérébrale, osseuse, hépatique ou cutanée} ou
ganglionnaire périphérique surtout sous-
claviculaire
Cette consultation va justement être l’occasion
pour encourager le sevrage tabagique qui peut
diminuer le risque de la survenue des
complications lors des traitements
Examens biologiques
Alors la biologie me confirme pas l’existence d’un
cancer broncho-pulmonaire mais evalue plutôt le
retentissement des signes que la patient a pu
présenter lors de l’examen clinique sur le
fonctionnement des autres orgams mais en
general elle est plus utilisee après le diagnostic
positif du cancer du poumon
Des examens couramment effectués peuvent être
demandés qui sont :
- Hémogramme complet
- Bilan sur la fonction hépatique
- Ionogramme sanguin
- Fonction thyroïdienne [TSHus, t4 et t3]
 - Bilan sur la fonction rénal avant le scanner
injecté
- Un bilan d’hémostase (TP, TCA et dosage des
PL) pour faciliter la prise en charge ultérieure
Ces examens aident a évaluer la fonction
organique, a surveiller les complications qui
peuvent apparaitre après avoir poser un diagnostic
positif du cancer et sont souvent combines a des
tests d’imagerie et d’autres tests pour une
evaluation complete de la sante du patient
En ce qui concerne les marqueurs tumoraux
sériques, ils n’ont pas d’indication pour le cancer
broncho-pulmonaire que ce soit pour le dépistage,
pour le diagnostic ou pour le suivi Mais dans
certains cas très rares : L’antigene carcino-
embryonnaire ACE ,l’antigene spécifique de la
prostate PSA peuvent être élevés
Imagerie initiale :
Devant une suspicion clinique du cancer broncho-
pulmonaire, une imagerie doit être réalisée dans
les meilleurs délais
 - Une radio du thorax {face et profil} est un
examen de première intention, malgré ses
performances limitées [par ex pour localiser
une anomalie retro cardiaque ou de petite
taille] son intérêt étant facilement accessible
et permettant une première orientation
rapide. Une image suspecte doit amener a la
réalisation d’un scanner thoracique
- Un scanner thoracique avec injection du
produit de contraste doit compléter les
investigations qui est l’examen de référence
pour évaluer la tumeur primitive ainsi que
pour détecter l’atteinte ganglionnaire ou des
métastases a distance. En cas de forte
suspicion, des coupes abdominales sup
entrant dans le cadre du bilan d’extension
seront réalisées
Pour le TEP- scanner et l’IRM ne sont pas
indiquées systématiquement. Elles peuvent être
indiquées en deuxième intention chez les patients
éligible à un traitement curatif ou pour le suivi
post-diagnostic
Pour le TEP- TDM ou encore appelée tomographie
par émission de positrons associée à un scanner ;
son intérêt est plus au niveau de la stadification de
la maladie en évaluant l’extension du cancer dans
le corps, elle peut être utile aussi pour évaluer la
réponse au traitement et la détection d’une
éventuelle récidive précoce
Une des rares indications de l’IRM thoracique est
les tumeurs retrouvées en niveau du sommet et
étendues a la paroi qui risquent d’envahir les nerfs
et également vérifier l’extension de la tumeur vers
les vaisseaux cardiaques. Mais en général, l’IRM
dans le cancer broncho-pulmonaire est plus
utilisée pour la détection des métastases
cérébrales
Attention : Les examens d’imagerie même
normaux n’élimine pas le diagnostic, une
consultation spécialisée a visée diagnostique doit
être organisée
Confirmation du diagnostic : Examen
anatomopathologique
Le diagnostic positif du cancer broncho-
pulmonaire repose sur l’examen
anatomopathologique
Les prélèvements sont réalisés à partir de la
tumeur, des adénopathies associées, d’un site
métastasique accessible ou encore d’un
épanchement pleural
Les principales techniques utilisées sont :
- Bronchoscopie : un tube mince et flexible
[bronchoscope] est inséré par le nez ou la
bouche qui permet de visualiser directement
les voies respiratoires. Elle est généralement
utilisée pour les tumeurs centrales
+Une nouvelle technique a été élaboré c’est la
bronchoscopie par ultrasons endo bronchique
« EBUS » où on intègre une sonde échographique
a l’extrémité qui est utile pour la biopsie des
ganglions lymphatiques médiastinaux et pour
guider les biopsies des tumeurs périphériques
- Biopsie transbronchique a l’aiguille fine : qui
est inséré a travers la paroi bronchique pour
prélever des échantillons de ganglions
 lymphatiques ou de tissus a proximité de la
tumeur
- Thoracoscopie : est une technique invasive qui
porte sur une procédure chirurgicale dans
laquelle un petit télescope est introduit a
travers une petite incision dans la paroi. Elle
est souvent utilisée lorsque d’autres méthodes
ne sont pas concluantes
- Mediastinoscopie : une méthode chirurgicale
dans laquelle un endoscope est introduit a
travers la fourchette sternale dans le
médiastin
- Ponction transpariétale : est réalisé pour les
tumeurs périphériques sous contrôle
scanographique plus rarement échographique
par introduction d’une aiguille a travers la
paroi thoracique
Un arrêt d’anticoagulants oraux et un bilan
d’hémostase peuvent être envisager avant le
prélèvement

Il existe 2 types histologiques :

 - Cancer broncho-pulmonaire à petites cellules
{CPPC} : présente environ 15% des cas et qui a
tendance a se propager rapidement
- Cancer broncho-pulmonaire non à petites
cellules {CPNPC} : le plus fréquent environ
85% des cas et comprend 3 types : le
carcinome épidermoïde, adénocarcinome et le
carcinome a grandes cellules
Bilan d’extension d’un cancer broncho-
pulmonaire :
Ce bilan d’extension doit préciser la taille et
l’extension locorégionale de la tumeur, la présence
de métastases ganglionnaires ou de métastases
thoraciques ou extra-thoraciques et il doit dater
de moins de 6 semaines avant l’initiation du
traitement
Alors le bilan d’extension va varier en fonction du
type du cancer et en même temps en fonction de
son accessibilité a un traitement locorégional ou
pas
>> Lire les diapos suivantes
Stadification :
Grace a la classification TNM, on peut stadifier le
cancer du poumon qui concerne plus le cancer
broncho-pulmonaire non à petites cellules pour
évaluer l’étendue de la maladie afin d’orienter le
traitement et déterminer le pronostic vital du
patient
- Stade 0 : Carcinome in situ.
- Stade I : Tumeur de petite taille, sans atteinte
des ganglions lymphatiques.
- Stade II : Tumeur plus grande avec une
possible atteinte des ganglions lymphatiques.
- Stade III : Tumeur de taille variable avec
atteinte des ganglions lymphatiques locaux
et/ou invasion des structures voisines.
- Stade IV : Maladie avancée avec métastases à
distance.
Pour le cancer broncho-pulmonaire a petites
cellules, il est moins concerné par cette
classification TNM. On distingue plus simplement
2 stades :
- Stade limité lorsqu’un seul côté du thorax est
atteint où on peut envisager un traitement par
radio-chimiothérapie
 - Stade étendue ou avancé lorsque l’atteinte est
bilatérale, une chimiothérapie est indiquée
Pour la chirurgie elle est réservée a des cas très
particuliers ainsi qu’une radiothérapie cérébrale
peut être proposée lors de survenue de
métastases cérébrales
1. Stade 0 (Carcinome in situ) :
Traitement principal : La chirurgie est souvent le
traitement de choix, généralement sous la forme
d'une résection chirurgicale appelée lobectomie
ou segmentectomie.
2. Stade I (Tumeur de petite taille sans atteinte des
ganglions lymphatiques) :
Traitement principal : La chirurgie est
généralement recommandée. Une lobectomie ou
une segmentectomie peut être effectuée.
Traitement adjuvant : La chimiothérapie adjuvante
peut être envisagée dans certains cas, en
particulier si la tumeur est de grande taille.
3. Stade II (Tumeur plus grande avec une possible
atteinte des ganglions lymphatiques) :
Traitement principal : La chirurgie est souvent
recommandée, mais la radiothérapie peut
également être envisagée, surtout si la chirurgie
n'est pas une option.
Traitement adjuvant : La chimiothérapie ou la
radiothérapie adjuvante peut être envisagée.
4. Stade III (Tumeur de taille variable avec atteinte
des ganglions lymphatiques locaux et/ou invasion
des structures voisines) :
Traitement principal : La combinaison de la
chirurgie, de la chimiothérapie et de la
radiothérapie peut être envisagée en fonction de
la faisabilité et des caractéristiques de la tumeur.
Traitement néoadjuvant : La chimiothérapie ou la
radiothérapie néoadjuvante peut être utilisée pour
réduire la taille de la tumeur avant la chirurgie.
5. Stade IV (Maladie avancée avec métastases à
distance) :
Traitement principal : La chimiothérapie,
l'immunothérapie, les thérapies ciblées ou une
combinaison de ceux-ci sont souvent utilisées pour
contrôler la maladie et améliorer la qualité de vie.
Traitement palliatif : Le soulagement des
symptômes et la prise en charge des complications
sont essentiels. La chirurgie peut parfois être
utilisée pour traiter des symptômes spécifiques.
Il est important de noter que les avancées dans la
recherche et le développement de nouvelles
thérapies ont conduit à l'émergence de
traitements plus spécifiques, tels que les
inhibiteurs de points de contrôle immunitaire et
les thérapies géniques, qui peuvent être utilisés
dans différents stades du cancer du poumon. Les
patients doivent discuter de leurs options avec
leur équipe médicale pour déterminer le plan de
traitement le plus approprié à leur situation.
 Les traitements disponibles :
Comment est fait le choix du traitement ? : Vous
êtes pris en charge par une équipe spécialisée où
plusieurs médecins de spécialités différentes
{oncologue, pneumologue, chirurgien thoracique,
radiothérapeute, psychologue, assistant social…}
se réunissent lors d’une réunion appelée réunion
de concertation pluridisciplinaire RCP pour traiter
votre dossier et élaborer un programme
personnalise de soins qui vous sera proposée par
votre médecin traitant tout en vous expliquant les
éventuelles avantages et inconvénients du
traitement choisi . Il peut également vous être
proposer de participer à un essai clinique
A quoi servent les traitements proposés ?
- Guérir du cancer en cherchant à détruire la
tumeur et les autres cellules cancéreuses au
niv du corps
- Contenir l’évolution de la maladie
- Traiter les symptômes pour assurer une
meilleure qualité de vie possible
Avant de prendre la décision du traitement un
bilan pré thérapeutique doit être indiqué qui va
évaluer la faisabilité de ce dernier. Ce bilan
comprend systématiquement :
- Une évaluation nutritionnelle comprenant le
calcule de l’IMC (l’indice ce masse corporelle
pdt les 3 mois précédents
- Un test de la fonction respiratoire pour
évaluer la capacite pulmonaire du patient
surtout si une chirurgie est envisagée
 - Evaluation de la fonction cardiaque si une
chimiothérapie ou immunothérapie sont
indiquées
- Analyse sanguine pour évaluer la fct
hépatique, rénale et hématologique
- Evaluer ainsi l’état émotionnel et
psychologique

La chirurgie : est indiquée en particulier dans

les stades précoces de la maladie où la tumeur
n’a pas encore métastasé en enlevant la
tumeur primitive ainsi que les tissus
environnants pour réduire le risque de
récidive et nécessite une bonne fonction
pulmonaire pour tolérer la chirurgie et la
récupération post-opératoire
Les différents types existants sont :
- Lobectomie = enlève un lobe entier du
poumon affecté
- Pneumonectomie = enlève tout le poumon
- Segmentectomie = enlève un segment atteint
- Résection en coin = enlève une petite partie
du lobe
 - Chirurgie de réduction tumorale = parfois
utiliser pour réduire la taille de la tumeur
avant une chirurgie plus extensive
Elle peut être réalisée par thoracotomie
{ouverture de la cage thoracique} ou par
thoracoscopie
>La chirurgie peut être précédée [néoadjuvante]
ou suivi [adjuvante] d’une chimiothérapie ou
d’une radiothérapie pour améliorer les résultats
+Les complications :
- Les infections [comme une pneumonie ; elles
peuvent être traiter par antibiotiques mais
peuvent prolonger la récupération]
- Les saignements [qui nécessitent parfois une
réintervention pour contrôler l’hémorragie]
- Une embolie pulmonaire
- Les problèmes respiratoires [augmentation du
travail respiratoire, syndrome restrictif,
hypoxémie, dysfonction des muscles resp,
pneumothorax post-opératoire]
- Les complications cardiaques [telles que
l’arythmie, IDM, ou une insuffisance cardiaque
 en particulier chez des patients avec une
maladie cardiovasculaire préexistante
- Des fistules entre les bronches, l’œsophage ou
d’autres structures peuvent se former
entrainant donc une fuite d’aire ou de liquide
et des infections
- Des lésions nerveuses entrainant des
symptômes tels que la douleur thoracique, la
paralysie diaphragmatique ou la voix enrouée
+ Un suivi post opératoire est donc primordial
pour surveiller la récupération, évaluer la
nécessité de thérapies adjuvantes {chimio ou
radio}
La radiothérapie : Un traitement loco-régional
qui utilise des radiations ionisantes pour
endommager l’ADN des cellules
cancéreuses ;elle peut également être
combiner a d’autres traitements notamment
la chirurgie ou la chimiothérapie pour
maximiser l’efficacité du traitement
>L’irradiation est généralement légère mais
quotidienne pratiquer pdt 2 à 8 sem
Il existe 2 types de radiothérapie : Externe « la
forme la plus courante où des faisceaux de
rayonnement sont diriges vers la tumeur a partir
d’une source externe »/ Interne « Des sources de
rayonnement sont placées a l’intérieur du corps
près de la tumeur pour donner une dose précise »
Avant de commencer la radiothérapie, une
imagerie telles que la TDM ou la TEP-scanner sont
utilisées pour localiser la tumeur et planifier le
traitement personnalisé
+Les effets secondaires peuvent inclure la fatigue,
les troubles gastro-intestinaux, la toux, l’irritation
cutanée, la difficulté a avaler et les troubles
respiratoires ; Ces effets sont généralement
temporaires et disparaissent après la fin du
traitement
Un suivi doit être régulier pendant et après le
traitement pour surveiller les effets et détecter
une récidive précoce
La chimiothérapie : consiste a administrer un
ou plusieurs médicaments toxiques pour les
cellules cancéreuses par voie intraveineuse
parfois par voie orale ; c’est un traitement
 pour les lésions tumorales qu’elles soient
visibles ou pas sur l’imagerie médicale
Les principales molécules utilisées sont les sels de
platine, la vinerolbine, l’etoposide, la
gemcitabine…
Les séances de chimiothérapie ont lieu de façon
hebdomadaire ou toutes les 3-4 semaines avec
une période de repos entre chaque cycle. Le
traitement s’étend généralement de 3-4 mois
minimum mais ça reste variable
La chimiothérapie détruit les cellules cancéreuses
mais aussi les cellules saines qui se multiplient
rapidement notamment les cellules sanguines, des
cheveux ou du tube digestif ; c’est la raison pour
laquelle les chimiothérapies sont souvent
associées a des effets sec : la perte de cheveux,
une moindre résistance aux infections, une perte
d’appétit, une modification du gout, des nausées
et vomissements, une fatigue intense >> Des
traitements de soulagement peuvent être
proposés après l’arrêt du traitement ces effets
régressent
 Les thérapies ciblées : sont des traitements
médicamenteux qui s’attaquent plus
spécifiquement aux cellules cancéreuses. Elles
sont généralement utilisées pour des cancers
avec des métastases ; elles ne permettent pas
la guérison mais plutôt un contrôle a long
terme
L’erlotinib, l’afatinib, l’osimertinib et le gefitinib
sont des thérapies ciblées qui inhibent l’action de
l’EGFR [une protéine qui envoie un signal de
division a la cellule tumorale] et d’autres sont
utilisées lorsque c’est une anomalie du gène ALK ,
il existe également des molécules anti-
angiogeniques
>En cas de récidive ou si la thérapie ciblée
proposée reste sans effet, on réalise parfois une
nouvelle biopsie pour dresser un nouveau profil
moléculaire de la tumeur
>En ce qui concerne les effets de ce traitement : il
existe peu de chute de cheveux, peu de toxicité
hématologique plutôt des éruptions cutanées, des
diarrhées ou des troubles de la vision
 L’immunothérapie : est une stratégie en
plein essor qui consiste a utiliser les défenses
naturelles du patient pour lutter contre la
tumeur en stimulant le syst. immunitaire pour
reconnaitre les cellules cancéreuses . Sans
qu’on puisse l’expliquer a ce jour, cette
stratégie thérapeutique n’est efficace que chez
un nbr limité de patients. Les molécules
d’immunothérapie sont délivrées par une
injection intra-veineuse
Dans certaines situations, il pourrait ainsi devenir
envisageable de recourir à l’immunothérapie en
1er intention avant la chimiothérapie
>De façon générale, l’immunothérapie présente
moins d’effets secondaires que la chimiothérapie
notamment : une fatigue, des réactions cutanées,
des réactions au site d’injection, problèmes
gastro-intestinaux, pneumonie, réactions auto-
immunes… ; pour certains patients, elle entraine
une hyperprogression de la maladie cad un
développement rapide de la tumeur
A l’heure d’aujourd’hui, les médecins n’ont pas pu
encore déterminer les patients pour lesquelles
l’immunothérapie présentera ces effets
indésirables
 Le suivi du cancer broncho-pulmonaire :
Pour le cancer broncho-pulmonaire, le suivi est à
vie, il est indiqué pour détecter les récidives
locales ou a distance, pour organiser les soins de
support, veiller à la qualité de vie, détecter les
effets indésirables, lutter contre le tabagisme et
détecter précocement un second cancer et
permettre un accompagnement social
En cas d’insuffisance respiratoire, d’une BPCO ou
après une pneumonectomie, la vaccination
antigrippale et antipneumococcique est
préconisée en plus d’un suivi pneumologique
spécialisé
Le suivi dépend du patient, du stade de la maladie
au moment du ttt et de la prise en charge initiale
Le suivi repose sur l’examen clinique et l’imagerie
En cas d’anomalie découverte sur le scanner
thoracique de suivi, un bilan diagnostique similaire
au bilan initial est réalisé
 Conclusion :
Pour en finir, la lutte contre le cancer du poumon
nécessite une approche multidisciplinaire et
collaborative impliquant des efforts de recherche,
de sensibilisation, de prévention et de soins
cliniques pour faire progresser la prise en charge
de cette maladie et offrir de l’espoir aux patients
et a leurs proches