Upravni odjel za društvene djelatnosti

Odsjek za odgoj, obrazovanje, znanost i tehničku kulturu

ZAHTJEV ZA DODJELU MJERE POMOĆI

roditeljima/skrbnicima/udomiteljima djece koja nisu upisana u dječji vrtić kojemu je osnivač i
vlasnik Grad Split zbog popunjenosti kapaciteta za pedagošku 2022./2023.godine

Podaci o roditeljima i djetetu za koje se traži sufinanciranje

Otac
Ime i prezime:
Adresa i mjesto prebivališta:
OIB:

Majka
Ime i prezime:
Adresa i mjesto prebivališta:
OIB:

Dijete
Ime i prezime:
Adresa i mjesto prebivališta:
OIB:

Kontakt podnositelja zahtjeva

Telefon/mobitel broj:
E-mail adresa:

Priložena dokumentacija:
1. Preslika osobnih iskaznica za oba roditelja/skrbnika/udomitelja djeteta
2. Preslika rodnog lista i OIB za dijete
3. Elektronički zapis o radno pravnom statusu s HZMO-a za oba roditelja/skrbnika/udomitelja (i za stručno
osposobljavanje bez zasnivanja radnog odnosa) ne starije od 30 dana do dana podnošenja zahtjeva
4. Potvrdu dječjeg vrtića (u kojem je podnesen zahtjev za upis djeteta za pedagošku 2022./2023. godinu) da je dijete
ispunjavalo uvjet za upis, a ostalo je na listi neupisane djece koja su ispunjavala uvjet za upis, a nisu upisana zbog
popunjenosti kapaciteta
5. Izjava roditelja da dijete nije upisano u dječji vrtić niti je korisnik obrta za dadilje
6. Izjava o davanju privole Gradu Splitu da izvrši provjeru da li je dijete za koje se traži mjera pomoći upisano u neki
od dječjih vrtića ili obrta za dadilje na području Grada Splita
7. Uvjerenje o prebivalištu ili izjava o davanju privole Gradu Splitu da pribavi uvjerenja o prebivalištu
8. Izjava o davanju privole za prikupljanje i obradu osobnih podataka.

Grad Split, Obala kneza Branimira17, 21000 Split

Upravni odjel za društvene djelatnosti
Odsjek za odgoj, obrazovanje, znanost i tehničku kulturu
 IZJAVE O DAVANJU PRIVOLE ( zaokružiti)

PRIVOLA ZA PROVJERU PODATAKA O PREBIVALIŠTU DJETETA UKOLIKO RODITELJ/ SKRBNIK/ UDOMITELJ

NE PRILAŽE ISPRAVE KOJIMA SE ISTI DOKAZUJU

Dajem suglasnost Gradu Splitu da izvrši provjeru podataka o prebivalištu djeteta uvidom u evidencije prebivališta i
boravišta građana, a u svrhu ostvarivanja prava za dodjelu mjere pomoći roditeljima/skrbnicima/udomiteljima djece
koja nisu upisana u dječji vrtić kojemu je osnivač i vlasnik Grad Split zbog popunjenosti kapaciteta za pedagošku
2022./2023. godinu

DA/ NE (zaokružiti)

PRIVOLA ZA PROVJERU PODATAKA DA LI JE DIJETE UPISANO U NEKI OD DJEČJIH VRTIĆA ILI OBRTA ZA
DADILJE NA PODRUČJU GRADA SPLITA

Dajem suglasnost Gradu Splitu da izvrši provjeru podataka da li je dijete upisano u neki od dječjih vrtića ili obrta za
dadilje na području Grada Splita, a u svrhu ostvarivanja prava za dodjelu mjere pomoći
roditeljima/skrbnicima/udomiteljima djece koja nisu upisana u dječji vrtić kojemu je osnivač i vlasnik Grad Split zbog
popunjenosti kapaciteta za pedagošku 2022./2023. godinu

DA/ NE (zaokružiti)

PRIVOLA ZA PRIKUPLJANJE I OBRADU OSOBNIH PODATAKA

Dajem suglasnost da Grad Split, kao Voditelj zbirke osobnih podataka, prikuplja i koristi osobne podatke roditelja i
djece u svrhu ostvarivanja prava za dodjelu mjere pomoći roditeljima/skrbnicima/udomiteljima djece koja nisu
upisana u dječji vrtić kojemu je osnivač i vlasnik Grad Split zbog popunjenosti kapaciteta za pedagošku 2022./2023.
godinu
Davanjem ove suglasnosti smatra se da sukladno članku 6. stavku 1. točki a UREDBE (EU) 2016/679 EUROPSKOG
PARLAMENTA I VIJEĆA slobodno i izričito dajete privolu na prikupljanje i obradu Vaših osobnih podataka ustupljenih
Gradu Splitu u gore navedenu svrhu. Vaši osobni podaci tretirat će se sukladno zakonskim ograničenjima i uz
primjenu odgovarajućih tehničko – sigurnosnih mjera. Vaši osobni podaci dostavljat će se trećim osobama bez vaše
izričite prethodne suglasnosti samo u slučajevima propisanim pozitivnim zakonskim propisima. Potpisom ove izjave
potvrđujete da imate više od 18 godina i da zakonski možete dati svoj dobrovoljni pristanak na prikupljanje i obradu
Vaših osobnih podataka.

DA/ NE (zaokružiti)

NAPOMENA:

Obaviješten sam da sam dužan svaku promjenu činjenica koje utječu na dodjelu novčanih naknada (promjena
prebivališta ili prestanak zaposlenja ili upis djeteta u jaslice/vrtić/obrt za dadilje) odmah prijaviti Upravnom odjelu
za društvene djelatnosti, Odsjeku za odgoj, obrazovanje, znanost i tehničku kulturu, a ako se utvrdi nastanak jedne
od navedenih okolnosti Grad Split zadržava pravo za obustavom daljnje isplate dodijeljene novčane naknade

MJESTO I DATUM: VLASTORUČNI POTPIS:

_________________ _____________________

Grad Split, Obala kneza Branimira17, 21000 Split

Upravni odjel za društvene djelatnosti
Odsjek za odgoj, obrazovanje, znanost i tehničku kulturu