MAHKAMAH ANAK NEGERI

KOTA BELUD

BORANG JAWATAN KUASA ADAT ISTIADAT PERINGKAT KAMPUNG

Nama Kampung : KAMPUNG SUANG PUNGGOR KOTA BELUD

Pengerusi : ABDUL PERIN BIN TONG KP: 611215-12-5381
(Ketua Kampung)
Setiausaha : HASIAH BINTI JUIN KP: 800728-12-5494
Ahli Jawatankuasa : (1) MOHD BAKTI BIN HJ. BAR KP: 790318-12-
5217
(2) RAJI BIN SABLI KP: 870916-49-6181
(3) IMAM OYOT BIN ARIN KP: 600705-12-5559
(4) ROSMAN BIN SIOH KP: 740421-12-5105
(5) MADLAN BIN ASIL KP: 751201-12-5529
(6) ARSHAD BIN JAFAR KP: 780130-12-5531

Tandatangan Pengerusi :.........................................................................................

( Ketua Kampung )
Tarikh :.........................................................................................

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Saya dengan ini telah menerima sesalinan borang tersebut.

Borang diterima oleh :.........................................................................................

Tarikh :.........................................................................................

Tandatangan :.........................................................................................