SURAT PERNYATAAN

PETUGAS KETERTIBAN TPS

UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah Ini:

Nama : ………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………….
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sebagai calon Petugas Ketertiban

TPS Kabupaten Bondowoso :

1.independen dan tidak berpihak pada Peserta Pemilihan Umum dan Pemilihan
Gubenur dan Wakil Gubenur, Bupati, dan Wakil Bupati, dan Wali Kota dan Wakil
Wali Kota; dan
2.mampu melaksanakan tugas dengan baik;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti syarat petugas Ketertiban TPS Kabupaten Bondowoso.

Tlogosari, ……………………. 2024

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

(………………………………..)