Lampiran 1 : Format Pengkajian

PENGKAJIAN IBU HAMIL (PRENATAL)

Nama/ NIM Mahasiswa :

Nama RS/ Ruangan :

Hari/ Tanggal/ Waktu :

Pembimbing :

Inisial/ Umur Klien :………………………………/……thn G……..P…….A…….H...

Pekerjaan :………………………………………..
Agama :………………………………………..

I. Persepsi dan harapan klien sehubungan dengan kehamilan

a. Apa alasan Ibu datang ke Poli Klinik prenatal?

b. Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari ? Jika ya,
jelaskan!

c. Harapan yang Ibu inginkan selama masa kehamilan adalah :

d. Ibu tinggal di rumah dengan siapa ?

e. Orang yang terpenting bagi Ibu adalah :

f. Dengan kunjungan Ibu di Klinik dampak yang terjadi dalam keluarga adalah :

g. Apakah suami (orang terdekat) mau menemani untuk datang ke Poli Klinik ?

h. Rencana Ibu melahirkan dimana?

i. Apakah Ibu berencana untuk memberikan ASI sendiri untuk bayi yang dilahirkan nanti? Jika
tidak, jelaskan makanan apa yang akan diberikan!

j. Apakah Ibu sudah mendapatkan imunisasi untuk kehamilan ini? Apa namanya? Kapan dan
dimana?
 k. Apakah Ibu memelihara kucing ? Adakah binatang peliharaan lain?

II. Kebutuhan Dasar Khusus Pada Kehamilan Sekarang

1. Kenyamanan
a. Apakah terjadi gangguan kenyamanan sejak terjadi kehamilan ?

b. Cara apa yang digunakan untuk mengatasinya dan bagaimana efektivitasnya?

c. Bantuan apa yang diharapkan dari perawat?

2. Istirahat-Tidur
a. Adakah gangguan untuk istirahat-tidur selama kehamilan ?

b. Cara apa yang digunakan untuk mengatasinya dan bagaimana efektivitasnya?

c. Bantuan apa yang diharapkan dari perawat?

3. Higiene Pranatal
a. Jelaskan cara ibu memelihara kebersihan diri!

b. Masalah-masalah kebersihan diri yang dirasakan selama kehamilan

c. Bantuan apa yang diharapkan dari perawat?

4. Cairan
a. Bagaimana kebutuhan minum ibu selama kehamilan? Jelaskan!

b. Jenis minuman apa yang ibu sukai dan tidak sukai?

5. Nutrisi
a. Bagaimana keadaan kesehatan gigi dan mulut ibu selama kehamilan? Jelaskan!

b. Apakah keadaan kesehatan gigi dan mulut ibu mempengaruhi asupan makanansehari-hari
ibu selama hamil? Jika ya, Jelaskan!
 c. Apakah ibu mengalami perubahan pola makan selama hamil? Jika ya, jelaskan!

d. Jenis makanan apa yang biasa ibu makan? Jelaskan!

e. Adakah makanan yang tidak ibu sukai atau pantang ibu makan selama hamil? Jika ya,
Jelaskan!

f. Apakah ibu sedang menjalani diet khusus? Jika ya, Jelaskan!

g. Penilaian Ibu tentang dietnya : sangat baik ( ), sedang ( ), jelek ( )

DAFTAR MENU 24 JAM

Waktu Jenis Makanan Jumlah

Pagi

Siang

Malam
 PERHITUNGAN KALORI YANG DIKONSUMSI IBU
DALAM 24 JAM

Jumlah yang Jumlah kalori Jumlah kalori

Selisih Kategori makanan
dibutuhkan yang dimakan yang dianjurkan

2 (4) 2 Protein Hewani

2 (4) 2 Protein nabati

4 Dairy product

(kaya kalsium)

6 Nasi, roti, sagu, dll

2 Makanan yang
mengandung Vit.C

1-2
Daun-daunan

Buah-buahan dan
3 sayur-sayuran

3 sendok teh Lemak dan minyak

lainnya

6. Eliminasi Bowel
a. Bagaimana pola BAB ibu sebelum kehamilan?

b. Apakah kehamilan ini mempengaruhi pola BAB ibu? Jika ya, jelaskan frekuensi, waktu dan
konsistensinya!
 c. Apakah ibu mempunyai masalah konstipasi?

d. Apakah ibu mempunyai kebiasaan menggunakan laksatif? Jika ya, jelaskan jenis dan
frekuensinya!

7. Eliminasi Urine
a. Bagaimana pola BAK ibu sebelum kehamilan?

b. Apakah kehamilan ini mempengaruhi pola BAK ibu? Jika ya, jelaskan!

c. Apakah ibu mempunyai kesulitan dalam melepaskan BAK? Jika ya, jelaskan! Bagaimana cara
ibu mengatasinya!

8. Oksigen
a. Apakah selama kehamilan ibu merasakan ada gangguan bernafas? Jika ya, jelaskan!

b. Bagaimana cara ibu mengatasinya?

9. Seksual
a. Apakah selama hamil ini ibu merasakan ada perubahan peran diri sebagai istri? Jelaskan!

b. Apakah selama hamil ini ibu merasakan ada perubahan kehidupan seksual? Jika ya,jelaskan!

10. Informasi Lain

III. RIWAYAT OBSTETRIK YANG LALU : G….. P…… A….. H……

No Gangguan Proses Lama Tempat / Masalah Masalah Masalah Keadaan

Kehamilan Persalinan Persalinan Penolong Persalinan Nifas / Bayi Anak
Laktasi
* ** *** **** *****
Keterangan:

* : Tekanan darah meninggi, bengkak pada kedua tangan, muka, kaki, infeksi saluran kemih,
pendarahan, dll
** : SC, sebab ............................................................... , pendarahan, kejang-kejang, dll.
*** : Pendarahan, infeksi, anemia, dll.
**** : Pernafasan, makanan, ikterik, cacat, meninggal dalam kandungan, meninggal setelah lahir,
dll.
***** : Jenis : hidup / mati (sebab kematian)

IV. KELUARGA BERENCANA

1. Jenis kontrasepsi apa yang pernah digunakan ?

2. Apakah ada masalah dengan cara tersebut ?

3. Jenis kontrasepsi apa yang direncanakan setelah persalinan sekarang ?

4. Berapa anak yang direncanakan oleh keluarga ?

V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum :

b. Tingkat Kesadaran :

c. Tanda-tanda Vital :

d. Kepala :

e. Mata :

f. Telinga :

g. Hidung :

h. Mulut :

i. Leher :

j. Thorax :

k. Payudara :

l. Abdomen :

m. Ekstremitas :

n. Kulit :

o. Genitalia :

VI. Hasil Pemeriksaan Laboratorium dan tes diagnostic

 PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : NIM :

Tempat Praktek : Tanggal :

I. DATA UMUM
Initial Klien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Alamat : Pekerjaan :
Pekerjaan : Pendidikan Terakhir:
Agama :
Suku Bangsa :
Status Perkawinan :
Pendidikan Terakhir:

II. DATA UMUM KESEHATAN

Tinggi badan/berat badan :
Berat Badan sebelum hamil :
Masalah kesehatan khusus :
Obat-obatan :
Alergi (obat/makanan tertentu) :
Diit Khusus :
Mengunakan : gigi palsu/kaca mata/lensa kontak/alat bantu dengar
Lain-lain, sebutkan :
Frekuensi BAK : x/hari
Masalah
Frekuensi BAB : x/hari
Masalah :
Kebiasaan waktu tidur :

III. DATA UMUM KEBIDANAN

Kehamilan sekarang direncanakan: ya/tidak
Status obstetrikus : G P A H Usia Kehamilan………minggu
HPHT : Tafsiran Partus:
Jumlah anak di rumah
No Jenis kelamin Cara Lahir BB Lahir Keadaan Umur
 Mengikuti kelas prenatal : Ya/Tidak
Jumlah kunjungan pada kehamilan :

Masalah kehamilan yang lain :

Masalah kehamilan sekarang :
Rencana KB :
Makanan bayi sebelumnya : ASI/PASI/Lain-lain:

Pelajaran apa yang diinginkan saat ini : relaksasi pernafasan/manfaat ASI/cara memberikan
minuman botol/senam nifas/metode KB/perawatan perineum/perawatanpayudara

Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu: suami/teman/orang tua

Masalah dalam persalinan yang lalu

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam) : tgl/jam

Keadaan kontraksi (frekuensi dlm 0 menit, lama, kekuatan):

Frekuensi dan kualitas DJJ:

PF:

Kenaikan BB selama kehamilan:

TTV:

Kepala dan leher:

Jantung:

Payudara:

Abdomen:

Kontraksi:

Ekstremitas:
 Reflex:

PD I: jam............................... oleh................................
Hasil:

Ketuban: utuh/pecah, jika sudah pecah tgl/jam, warna:

Laboratorium:

V. DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga setiap bulan:

Bagaimana perasaaan anda terhadap kehamilan sekarang?

Bagaimana perasaan suami terhadap kehamilan sekarang?

Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang!

 LAPORAN PERSALINAN

I Pengkajian Awal
1. Tanggal : Jam :
2. Tanda-tanda vital :
3. Pemeriksaan palpasi abdomen :
4. Hasil periksa dalam :
5. Pengeluaran pervaginam :
6. Kontraksi uterus :
7. Denyut jantung janin :
8. Satus janin(hidup, jumlah) :

II Kala I Persalinan
1. Mulai persalinan : Tanggal Jam
2. Tanda dan gejala :
3. Tanda-tanda vital :
4. Lama Kala I :
5. Keadaan psikososial :
6. Kebutuhan khusus klien :
7. Tindakan :
8. Pengobatan :

Observasi Kemajuan Persalinan

Tanggal/Jam Kontraksi Uterus Denyut Jantung Janin Keterangan

III Kala II Persalinan

1. Kala II mulai : Tanggal Jam
2. Lama Kala II : jam Menit
3. Tanda dan gejala :
4. Upaya meneran :
5. Keadaan psikososial :
6. Tindakan :

Catatan Kelahiran
 1. Bayi lahir jam :
2. Nilai APGAR : Menit I Menit V
3. Perineum :
4. Inisiasi menyusui dini :
5. Pengobatan :

IV Kala III Persalinan

1. Tanda dan gejala :
2. Plasenta lahir jam :
3. Cara lahir plasenta :
4. Karakteristik Plasenta
5. Perdarahan :
6. Keadaan psikososial :
7. Kebutuhan khusus klien :
8. Tindakan :
9. Pengobatan :

V Kala IV Persalinan
1. Mulai jam :
2. Tanda-tanda vital :
3. Keadaan uterus :
4. Perdarahan :
5. Bonding ibu dan anak :
6. Tindakan :

BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam :
2. Jenis Kelamin :
3. Nilai APGAR :
4. BB/PB bayi :
5. Karakteristik bayi :
6. Lingkar kepala :
7. Kaput suksedaneum : Chepalohematom :
8. Suhu :
9. Anus : berlubang/tertutup
10. Perawatan yang dilakukan:
 PENGKAJIAN FISIK BAYI BARU LAHIR
Nama/ NIM Mahasiswa :

Nama RS/ Ruangan :

Hari/ Tanggal/ Waktu :

Pembimbing :

Nama Bayi : .......................................... Tanggal/ Waktu lahir : ..........................

Nama ayah/ ibu/ Usia : .......................................... Pekerjaan : ..........................

A. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG/ STATUS GRAVIDA

1. G ........ P ........ A ......... H.........

2. Pemeriksaan kehamilan (antenatal care) : Teratur/ tidak teratur*
3. Frekuensi kunjungan : ...................................
4. Komplikasi kehamilan :.................................

B. RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

No Tahun Sex BB lahir Keadaan bayi Komplikasi Jenis persalinan

1.

2.

3.

4.

5.

C. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. BB/ TB ibu : .............kg/ ............... cm

2. Keadaanumum ibu :.................................................................................................
3. Tanda-tanda vital : TD ................., N .................., FP......................, S...................
4. Jenis persalinan : .................................................................................................
5. Komplikasi persalinan : Ibu ................................... Bayi ............................................
6. Keadaan ketuban : utuh/ pecah*
7. Lamaketuban pecah : ................................................................................................
8. Kondisi ketuban : jernih/ keruh/ mekonium/ darah*
9. Lama kala I:........................., kala II................................, kala III...........................................
D. KELAHIRAN BAYI

1. Tanggal : ................................. Jam : ..................................

2. Jenis kelamin : …………………………
3. Kelahiran : Tunggal/ gemelli*
4. Cara kelahiran : pervaginam/ forceps/ vaccum/ section secarea*
5. Alasan dilakukan tindakan persalinan : …………………………………………
6. Plasenta : Berat ……………. Ukuran .................... Kelainan......................
7. Tali pusat : Panjang .......... Jumlah pembuluh darah .............. Kelainan .................

E. NILAI APGAR

Tanda 0 1 2 Jumlah

Frekuensi jantung ( ) O Tidak ada ( ) O < 100 ( ) O > 100

Usaha nafas ( ) O Tidak ada ( ) O Lambat ( ) O Menangis

kuat
Tonus otot ( ) O Lumpuh ( ) O Ekstremitas ( ) O Gerakan
fleksi sedikit Aktif
Refleks ( ) O Tidak ( ) O Gerakan ( ) O Gerakan
Bereaksi sedikit melawan

Warna kulit ( ) O Biru/ pucat ( ) ) Tubuh ( ) O Kemerahan

kemerahan tangan
dan kaki biru
Keterangan: ( ) penilaian menit ke-1 O penilaian menit ke-5

F. TINDAKAN RESUSITASI

1. Apakah bayi menjalani tindakan resusitasi : ya/ tidak*

2. Alasan resusitasi : ..................................................................................................
3. Jenis resusitasi : ..................................................................................................
4. Obat-obatan yang dipakai :....................................................................................

G. PENGKAJIAN FISIK BAYI BARU LAHIR

1. Umur bayi : .................. hari ............................ jam

2. Tanda-tanda vital : TD.................. N ................. FP ...................... S ....................
3. Pengukuran : Berat badan ………………….. Panjang badan ………………….
Lingkar kepala ................. Lingkar dada ...................... Lingkar perut ..................
4. Kulit
a. Warna ( ) Pink ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Jaundice *
b. Kondisi kulit/ hidrasi : …………………………………….
c. Tanda lahir : ……………………………………
 d. Vernik kaseosa : Jumlah………….. Warna ……………. Bau……………

e. Lanugo : Jumlah …………. Area ………………………………….

5. Kepala

a. Bentuk dan ukuran : ( ) Bulat ( ) Lain-lain

b. Kepala : ( ) Molding ( ) Caput succedaneum ( ) Cephalhematoma

c. Ubun-ubun : ( ) Besar ( ) Kecil ( ) Sutura

6. Mata : ( ) Posisi/ kesimetrisan ( ) Kotoran ( ) Pupil ( ) Gerakan mata

7. Hidung : ( ) Lubang hidung ( ) Keluaran ( ) Pernafasan cuping hidung

8. Telinga : ( ) Posisi ( ) Bentuk ( ) Lubang telinga ( ) Kotoran

9. Mulut : ( ) Simetris ( ) Palatum mole ( ) Palatum durum ( ) Gigi

10. Leher : ( ) Pergerakan leher

11. Dada : ( ) Bunyi nafas: Crackles/ Ronchi/ Wheezing*

( ) Pergerakan dada: simetris/ retraksi/ pernafasan seesaw*

12. Abdomen : ( ) Lembek ( ) Kembung ( ) Distensi

( ) Bising usus : ………… ( ) Scaphoid

Keadaan tali pusat ( ) Normal ( ) Tidak, Jelaskan!

Perawatan tali pusat; Jelaskan!

13. Genitalia : Bayi perempuan : ( ) Klitoris ( ) Keluaran/ pseudomenstruasi

Labia minora : ( ) Menonjol ( ) Tertutup labia mayora

Bayi laki-laki : ( ) Scrotum ( ) Rugae ( ) Testes

Uretra : ( ) Hipospadia ( ) Epispadia

14. Ekstremitas : Jari tangan : ( ) Kelainan ......................................

Jari kaki : ( ) Kelainan ......................................

Punggung : ( ) Asimetris ( ) Pilonidal dimple ( ) Spida bifida

Pergerakan : ( ) Tidak aktif ( ) Asimetris ( ) Tremor

Garis telapak kaki/ tangan : ...........................................................

15. Anus : ( ) Lubang anus ( ) Pengeluaran mekonium

16. Eliminasi : BAB I tanggal.............jam..............Warna................Jumlah.............tipe fekal...........

BAK I tanggal ............, jam ................Warna................Jumlah...............

17. Nutrisi : ( ) ASI ( ) PASI ( ) Lain-lain

Jumlah........................Waktu pemberian.........................

18. Status neurologis dan Refleks : ( ) Moro ( ) Babinski ( ) Rooting

( ) Mengisap ( ) Menggenggam (palmar dan

plantar)

( ) Merangkak ( ) Melangkah ()
Tendon

( ) Tonus leher

H. MEDIKASI DAN TERAPI

I. DATA LAIN YANG MENUNJANG ( Hasil laboratorium, psikososial)

I. KESIMPULAN
 PENGKAJIAN POSTNATAL

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pengkajian :

A. Identitas Klien
Nama :…………………… Nama Suami :………………………………..
Umur :…………………… Umur :………………………………..
Pendidikan :…………………… Pendidikan :………………………………..
Pekerjaan :…………………… Pekerjaan :………………………………..
Alamat :…………………… Alamat :………………………………..
No MR :……………………
Tanggal Masuk :……………………

B. Data Umum Kesehatan

Alasan masuk
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Faktor Pencetus

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Lamanya Keluhan

..……………………………………………………………………………………………..

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluhan saat ini

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Lamanya keluhan

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Faktor Pencetus

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

2. Riwayat Kesehatan Dahulu :

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………....……………………

4. Riwayat Menstruasi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………....

5. Riwayat Perkawinan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

6. Riwayat Keluarga Berencana

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
C. Status Obstetri
1. Nifas hari ke : …………………………………

2. Riwayat persalinan yang lalu (Jenis kelamin anak, Berat Badan Lahir, Keadaan BBL):
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

3. Komplikasi nifas yang lalu

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

D. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum :..........................................................................

2. TTV : TD......., Nadi.........., Temp........., RR :...........

3. Kepala
a. Rambut : Kebersihan..........................Kekuatan...............
Jenis......................................
b. Mata : Sklera......................Konjungtiva......................
c. Wajah : Cloasma gravidarum ada/ tidak
d. Hidung : Kebersihan/ secret/ polip atau sumbatan
e. Mulut : Kebersihan/carries/ ginggivitis
f. Leher : Kelenjar tiroid/kelenjer getah bening/hiperpigmentasi pada
kulit

4. Pemerikasaan Thoraks dan Dada

a. Paru
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
b. Jantung
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
................................................................................................................................
 c. Payudara
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

5. Abdomen :
Inspeksi :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Palpasi :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

6. Perineum
Kebersihan
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Lokhea
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Tanda REEDA jika episiotomi
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

7. Ekstremitas
Varises:..................................................................................................................
Edema:.................................................................................................................
Tanda Hoffman:...............................................................................................................
Reflek Patella :.................................................................................................................

8. Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

Aktivitas /istirahat
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 Sirkulasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
.....................................................................................................................................
Eliminasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
.....................................................................................................................................
Makanan dan cairan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Nyeri/ ketidaknyamanan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

9. Adaptasi Psikologis (Bonding and attachment, fase adaptasi psikologis, tanda-tanda

“blues”)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
10. Pemeriksaan Diagnostik
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
11. Kesimpulan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Lampiran 2 : Format Catatan Perkembangan
CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN

Inisial Klien : Diagnosa Medik:

No. Reg. : Ruangan :

No Hari/ Tgl Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf

Lampiran 3 : Format Resume Kasus
RESUME KASUS

PENGKAJIAN
I. IDENTITAS DATA

Inisial Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Suku :
Agama :

II. KELUHAN UTAMA

III. RIWAYAT MASA LALU

V. RIWAYAT KELUARGA

VI. KEBUTUHAN DASAR

1. Makanan :
2. Pola Tidur :
3. Mandi :
4. Eliminasi :

VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosis Medis :
2. Tindakan operasi :
3. Obat-obatan :
4. Alergi :
5. Hasil Lab :
6. Foto Rontgen :
7. Lain-lain :

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum :
2. TB/BB :
3. Kepala :
4. Mata :
5. Leher :
6. Telinga :
7. Hidung :
8. Mulut :
 9. Dada :
10. Paru-paru :
11. Jantung :
12. Perut :
13. Punggung :
14. Genitalia :
15. Ekstremitas
a. Ekstremitas Atas :
b. Ekstremitas Bawah :
16. Tanda Vital
x/mnt
a. RR : (reguler/ireguler)
x/mnt
b. HR : (reguler/ireguler)

c. TD : / mmHg
d. Temp : °C

IX. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

X. ANALISA DATA
XI. MASALAH KEPERAWATAN
XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
XIII. INTERVENSI KEPERAWATAN
XIV. IMPLEMENTASI
XV. EVALUASI
Lampiran 4 : Format Laporan Mini-Cex

LAPORAN MINI - CEX

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/ tanggaL :
Ruangan Dinas :

Judul Kasus

Deskripsi Kasus

Data Fokus (Objektif dan Subjektif)

Identifikasi Masalah Aktual dan Potensial (Gambarkan WOC)

Diagnosa Keperawatan

Intervensi Keperawatan

Implementasi dan Evaluasi (SOAP)

Lampiran 5 : Format Pre Planning Penyuluhan Kesehatan
PRE PLANNING PENYULUHAN KESEHATAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan :
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. Pelaksanaan Kegiatan
1. Topik
2. Sasaran dan Target
3. Metode
4. Media dan alat
5. Waktu dan tempat
6. Pengorganisasian (moderator, presenter, observer, fasilitator)
7. Setting tempat
D. Kegiatan Penyuluhan
1. Pembukaan
2. Pelaksanaan
3. Penutup
E. Uraian tugas
F. Kriteria evaluasi
G. Materi penyuluhan