ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE

Hemólisis: Disminución de la vida media de GR (se produce destrucción del mismo), en ausencia de hemorragia.

Hemólisis inmune: cuando está mediada por un anticuerpo, depositado en la superficie del GR, con depuración por
fagocitosis por el sistema reticuloendotelial o por destrucción mediada por complemento, cuando se deposita en la
membrana un complejo Ag-Ac. Ej : Reacción inmune con generación de AC contra ATB

Hemólisis autoinmune (AHA): Ac dirigido contra componentes propios del GR.

Ciertas drogas (ej alfa – metil- dopa) pueden inducir la generación de AC dirigidos contra componentes propios de GR.
ESTO IMPLICA QUE LAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS POR FARMACOS TANTO INMUNES COMO AUTOINMUNES.

La clínica depende del Ac involucrado, que puede ser de 2 tipos: AC frios y AC calientes

DEFINICION DE AHA COOMBS + + Anemia Hemolítica

Suero de Coombs: Es el elemento diagnóstico de hemólisis inmune. Tiene Ac anti Ig humanas polivalente y Ac anti
complemento. Directa (detecta Ac pegados a los GR) o Indirecta (detecta Ac circulantes). Es importante que el antisuero
tenga anti-complemento sobre todo para cuando la implicada es una Ig M.

La coombs puede ser negativa (7%) en AHA, excepcionalmente, si la cantidad de Ig pegadas en la membrana es muy
baja y no pueden ser detectadas por el suero de coombs. No es frecuente y generalmente la hemólisis no es severa.

Anemia autoinmune por AC calientes o Ig G:

Corresponden al 75% de las AHA.

Mayor interacción de los Ac de
tipo IgG a 37°.
Mecanismo extravascular.
Intervienen:

 Ag de membrana
 Inactivadores del Complemento
(ausentes en la HPN) no está
clara su función.
 IgG (lo más frecuente)
 Complemento (a veces)
 SER (esplénico): los macrófagos
tiene un receptor específico para
la porción Fc de la Ig.

El receptor del Fc del SER (de bazo e hígado), es el mismo que participa en la PTI. Su expresión AUMENTA en procesos
inflamatorios e infecciosos (inducida por IFNγ, GM-CSF) y DISMINUYE con la administración de corticoides. Se cree que
son bloqueados tras la administración de altas dosis de Ig.

El fenómeno ocurre cuando la IgG se adhiere al Ac y es captada por la célula del SRE, asi se desencadenan varios eventos
(endocitosis, fagocitosis, liberación de gránulos y mediadores, citotoxicidad) que culminan con la destrucción del GR.
Esta destrucción no ocurre siempre con el primer pasaje por el bazo. Puede ocurrir que en este 1° paso del GR por el
bazo, se produzca la extracción del fragmento donde está la IgG y el bazo “zurcir” este defecto. De esta manera, va
disminuyendo la cantidad de membrana, se altera la relación núcleo-citoplasma, y aparecen en SP los ESFEROCITOS,
que tiene la vida media acortada.

MANIFESTACIONES CLINICAS

El grado de anemia que se produce depende de la capacidad de respuesta de la MO a la anemización inducida por la
hemólisis.

Los parámetros que dependen de la hemólisis son:

LDH: elevada. Pero es inespecífica, ya que la misma hemólisis puede estar induciendo por ejemplo, isquemias tisulares.
Una LDH normal no excluye hemólisis menor, donde está implicado el bazo. SI excluye la hemólisis severa intravascular
mediada por complemento.

HAPTOGLOBINA Y HEMOPEXINA: encargadas del transporte del producto de la Hb hacia tejidos. Pero la haptogobina es
un reactante de fase aguda, solo si esta disminuida es diagnóstica de hemólisis, sino no sirve demasiado. La
hemopexina se usa más en miopatías.

Hb libre en plasma: elevada, muy útil en hemólisis intravascular.

Bilirrubina: elevada. Pero depende de la función hepática y del grado de hemólisis.

Esferocitosis y anisocitosis.

RETICULOCITOS: el incremento de reticulocitos es de valor pronóstico, su ausencia no descarta hemólisis. (ej: fallo renal,
enfermedades medulares donde no pueden responder al estímulo, ac contra precursores eritroides y contra eritrocitos
ya formados). NO SIRVEN PARA CUANTIFICAR EL GRADO DE HEMÓLISIS, SI LA RESPUESTA DE LA MO.

Anemia por AC frios o IG M

HEMÓLISIS INTRAVASCULAR

Componentes:

 Antígeno: Ag de membrana
polisacárido: (antígenos de
ABH) (el complejo i/I)
 IgM
 COMPLEMENTO (protagonista!),
puede no activarse totalmente y
no formarse el CAM.
 NO participa el SER
 NO participa el receptor Fc
La IgM suele ser POLICLONAL (lo más frecuente) por ejemplo Mycoplasma, VHB.
OLIGOCLONAL
MONOCLONAL. En las enfermedades linfoproliferativas en general no es un Ac monoclonal IgM el que
produce hemólisis.
Los Linfocitos B utilizan el gen VH4-34 (frecuente):
Oligoclonal ( Mycoplasma)-
Monoclonal (enfermedades linfoproliferativas)

El grado de hemólisis depende de:

- Cantidad de Ac
- Actividad o Amplitud térmica: o sea a que T° se activa el Ac. A mayor amplitud mayor hemólisis.
- Eficiencia para activar el complemento

ENTONCES En la hemólisis autoinmune por anticuerpos calientes la destrucción es

predominantemente intracelular (en las células del sistema retículo-endotelial)

En la hemólisis autoinmune por anticuerpos fríos la destrucción es dentro del

torrente sanguíneo; el sistema retículo-endotelial no participa; el complemento
cumple un rol fundamental.

ENFERMEDAD DE BASE

- Enfermedades autoinmunes: pueden no ser conocidas previamente. Muchas veces la hemólisis es la primera
manifestación. El diagnóstico de la misma no es urgente, no cambia el tratamiento.
- Infecciones virales
- Smes linfoproliferativos: generalmente son B (pocos T) y de bajo grado. El clásico es la LLC. Tampoco es una
urgencia diagnosticarlo porque: una MO no me cambia el tratamiento, sacarlo de la habitación lo puede matar
ya que se expone a bajas temperaturas (además de la nefrotoxicidad por contraste) y si encuentro
esplenomegalia no hago ningún diagnóstico, ya que la AHA y el LES de por sí pueden tenerla.
- Drogas
- Primarias
- Otros tumores
LLC

Un 15 a 20 % de pacientes con LLC tienen Coombs positiva y la mayoría va a tener Anemia hemolítica autoinmune.
Esto puede ocurrir en cualquier momento de la evolución, más frecuente en estadíos avanzados y con una o más
líneas de tratamiento

1. El anticuerpo es IgG policlonal (80% ) con o sin participación del C. Esta IgG No está producida por los linfocitos
de la LLC, sino por un disbalance T-B.
2. Coombs positva y/o AHA requieren un diagnóstico y encuadre particular.
3. Estos pacientes tiene peor pronóstico en todos los niveles en que se valúe.
4. IMPORTANTE: la FLUDARABINA, puede inducir desde la primera dosis, una hemólisis fatal. Siempre pedir una
coombs antes de iniciarla.
5. La ciclofosfamida junto con el Rituximab, protegerían del efecto inductor de hemólisis de la fludara.
TRATAMIENTO

La causa de muerte es la anemia. Esta por:

Hemólisis Ag (contra estos no puedo hacer nada)
Sistema mononuclear macrofágico (lo puedo inhibir con gamma)
Ac (puedo inhibir su síntesis)
Respuesta medular: puedo aumentarla, por ejemplo si tiene IR y corroboro baja respuesta con los reticulocitos, debo
aportar EPO (no necesito medirla antes)

Corticoides Son la primera línea de tratamiento, y deben administrarse ante la sospecha de AH.
“Dar corticoides, después pensar”. Las AH por Ac fríos tienen menor respuesta. Casi nunca negativizan la prueba de
coombs!!

Deben administrarse a dosis inmunosupresoras, y la respuesta se evalúa en 3-4 semanas. Cuando la clínica mejora
pueden tener fiebre.

Si no hay respuesta: Acido fólico (20 mg/d), vitamina B12, EPO y suspender drogas que inhiban la eritropoyesis.

INMUNOSUPRESORES (Ciclofosfamida y Azatioprina) Hago switch con los corticoides.

GAMMAGLOBULINA ALTAS DOSIS

ESPLENECTOMÍA Tiene un rol relativo. SIEMPRE descartar antes HTPortal. En la AHA por ac fríos no está probada.

INMUNOMODULADORES (CICLOSPORINA) Y DANAZOL

AC MONOCLONALES ANTI CD 20 El Rituximab es muy efectivo y ya se puede usar como 2° línea de tratamiento en
los pacientes que no responden a corticoides. Es muy útil en los casos de linfomas subyacentes.
Pueden recaer a los 6 meses. No hay nada escrito acerca del mantenimiento a largo plazo con R.

MEDIDAS GENERALES:

 Evitar todo fármaco mielo y/o nefrotóxico

 Administrar ácido fólico en dosis altas ( 20mg por día)
 Ante la sospecha diagnóstica, administrar corticoides
 en dosis inmunosupresoras a la espera de confirmación
 Seguimiento estrecho, con reticulocitos y creatinina.
 La administración de Eritropoyetina puede ser de gran utilidad.

Tratamiento de la hemólisis por crioaglutininas:

- Mantener al paciente caliente.
- Hidratación parenteral caliente (tratar de evitarla), darle los CTC vo.
- Suprimir la producción de AC: quimioterapia, ya que los CTC son poco efectivos.
- Rituximab
- Plasmaféresis: recordar que todo tiene que estar caliente!!
- Eculizumab (anti C5)