Professional Documents
Culture Documents
Blangko Koperasi 2021 New
Blangko Koperasi 2021 New
DINAS KOPERASI
USAHA MIKRO KECIL DAN MENEGAH
KABUPATEN BEKASI
2021
KOPERASI
.......................................................................
Bekasi, 2021
Nomor : .. /........ / / 2021 Kepada.
Lampiran : 2 ( dua ) Berkas Yth. Kepala Dinas Koperasi dan UKM
Perihal : Permohonan Pengesahan Badan Kabupaten Bekasi
Hukum Koperasi di
Tempat
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan agar Koperasi
....................................................... dicatat dan diteruskan kepada pejabat yang berwenang
untuk mendapatkan pengakuan sebagai Badan Hukum.
Sesuai dengan ketentuan Undang – Undang No. 25 Tahun 1992tentang
Perkoperasian bersama ini kami lampirkan :
1. Persetujuan Nama Koperasi Dari Dinas
2. 2 (dua) rangkap akta pendirian Koperasi dari Notaris, bermaterai Rp6.000,-
3. 2 (dua) rangkap petikan Berita Acara,bermaterai Rp6.000,-
4. 2 (dua) rangkap Neraca Awal.
5. 2 (dua) lembar bukti penyetoran modal dari anggota ( Kwitansi ).
6. 2 (dua) lembar fotocopy bukti penyetoran modal ( Bank ).
7. 2 (dua) rangkap study Kelayakan Usaha 3 tahun Kedepan.
8. 2 (dua) rangkap riwayat Hidup Pengurus.
9. 2 (dua) lembar Daftar Hadir Rapat Pembentukan Koperasi.
10. 2 (dua) lembar Susunan Pengurus dan Pengawas.
11. 2 (dua) lembar Daftar pendiri koperasi.
12. 2 (dua) lembar Surat Keterangan Domisili Usaha
13. Fotocopy KTP Daftar Hadir Rapat
Sesuai dengan ketentuan dari Undang – Undang No. 25 Tahun 1992tentang
“Perkoperasian” maka kami mengharapkan agar dalam waktu selambat-lambatnya 3
(tiga) bulan terhitung dari tanggal penerimaan surat ini oleh Saudara Koperasi kami
diakui sebagai Badan Hukum.
Demikian kiranya mendapat perhatian Saudara.
PENGURUS KOPERASI
......................................................................................................
................................. .........................................
SURAT PERNYATAAN
Menyatakan bahwa :
2. Tidak mempunyai hubungan keluarga sedarah dan semenda sampai derajat satu dengan
pengurus lain atau pengawas
3. Apabila tidak melakukan kegiatan usaha secara nyata/RAT dua tahun berturut – turut
terhitung sejak tanggal pengesahan Akta Pendirian Koperasi, siap dibubarkan oleh
pemerintah dan apabila ada hutang piutang baik pada anggota maupun pihak lain
menjadi tanggung jawab kami pengurus terpilih
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tidak ada paksaan dari
manapun.
…………………..,………………………
Pengurus Koperasi
a. ................................................(……………………….)
b. ...............................................(……………………….)
Materai Rp. 6000
c. ................................................(……………………….)
d. ................................................(……………………….)
e. ................................................ (……………………....)
f. ............................................... (....................................)
BERITA ACARA RAPAT
PENDIRIAN KOPERASI ..................................................................
c. Usaha Tambahan :
1. (......................) ...............................................................................................
Sekretaris : ........................................................................................
NO. Telp./HP :..........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
No. KTP :........................................................................................
Bendahara :.........................................................................................
NO. Telp./HP :..........................................................................................
Alamat :.........................................................................................
No. KTP :........................................................................................
b. Susunan Pengawas
Ketua/Koordinator :.........................................................................................
NO. Telp./HP :..........................................................................................
Alamat :.........................................................................................
No. KTP :........................................................................................
Anggota :.........................................................................................
NO. Telp./HP :..........................................................................................
Alamat :.........................................................................................
No. KTP :........................................................................................
Anggota :.........................................................................................
NO. Telp./HP :..........................................................................................
Alamat :.........................................................................................
No. KTP :........................................................................................
6. Menyetujui Masa periode pengurus dan pengawas .... ( .......... )
tahun.
a. Jumlah pengurus sekurang-kurangnya ....(.........) orang, sebanyak-
banyaknya.... (.........) orang. Jumlah Pengawas sekurang-kurangnya ....(.......)
orang, sebanyak-banyaknya......(..........) orang.
b. Syarat menjadi pengurus sekurang-kurangnya sudah menjadi anggota koperasi
selama 2 ( dua ) tahun. Dan Syarat menjadi pengawas sekurang-kurangnya
sudah menjadi anggota koperasi selama 2 (dua) tahun
7. Menyetujui
a. Visi Koperasi ..............................................................................................
b. Misi Koperasi
- ..............................................................................................................................
- ..............................................................................................................................
.
8. Menyetujui Anggaran Dasar KoperasiMenyetujui wilayah
keanggotaan meliputi Kabupaten Bekasi dan Seluruh Wilayah Negara Republik
Indonesia.
Dari segala sesuatu yang tersebut terdahulu, maka dibuatlah risalah rapat ini untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
(................................................)
(..................................................)
SURAT KUASA
RAPAT PENDIRIAN KOPERASI
...................................................................................................
1. Ketua
2 Sekretaris
3 Bendahara
2. Sekretaris
3. Bendahara
4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota
7.
Anggota
8. Anggota
9. Anggota
10. Anggota
11. Anggota
12. Anggota
13. Anggota
14. Anggota
15. Anggota
16. Anggota
17. Anggota
18. Anggota
19. Anggota
20.
Anggota
21. Anggota
22.
Anggota
23.
Anggota
24. Anggota
25.
Anggota
26.
Anggota
27. Anggota
28.
Anggota
29.
Anggota
30. Anggota
31.
Anggota
32.
Anggota
33. Anggota
34.
Anggota
35.
Anggota
36. Anggota
37.
Anggota
38.
Anggota
39. Anggota
Dan seterusnya
DAFTAR HADIR RAPAT PEMBENTUKAN
KOPERASI ...................................................................
Tanggal, ................. 2021
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20
21
22
23
24
25
26
PEMBUAT DAFTAR
.......................................................
DAFTARNAMA NAMA PENDIRI
KOPERASI ...................................................................
DI KABUPATEN BEKASI
1. Nama :.................................................................................................
Tempat & Tgl Lahir :.................................................................................................
Alamat
:.....................................................................................................
.......................................................................................................
.................................................................................................
Pekerjaan :.................................................................................................
Nomor KTP :.................................................................................................
2. Nama : .................................................................................................
Tempat & Tgl Lahir : .................................................................................................
Alamat
:.....................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
......................................................................................
Pekerjaan :.................................................................................................
Nomor KTP :.................................................................................................
3. Nama :...............................................................................................
Tempat & Tgl Lahir :.................................................................................................
Alamat
:.....................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
......................................................................................
Pekerjaan :.................................................................................................
Nomor KTP :.................................................................................................
4. Dan seterusnya....
SUSUNAN PENGURUS DAN PENGAWAS
KOPERASI ...................................................................
PERIODE 20....... S/D 20.......
PENGURUS :
1. Ketua : ................................................................................
2. Sekretaris : ................................................................................
3. Bendahara : ................................................................................
PENGAWAS:
1. Ketua : ................................................................................
2. Anggota : ................................................................................
3. Anggota : ................................................................................
PENGURUS KOPERASI......................................................................
Ketua, Sekretaris,
............................................. ................................................
LAMPIRAN : DAFTAR SIMPANAN ANGGOTA
KOPERASI ...................................................................
SIMPANAN
NO NAMA ANGGOTA SIMPANAN WAJIB JUMLAH
POKOK
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
19
20
21
22
23
24
Bekasi, ................. . 2021
PENGURUS KOPERASI
.........................................................................................
Ketua Bendahara
................................... ...................................
NAMA KOPERASI :
ALAMAT :
- Penyertaan Rp. --
2. DARI PINJAMAN :
V. PENGELUARAN
- BIAYA Rp...................,-
KETUA BENDAHARA
.............................................. .................................................
NERACA AWAL
KOPERASI ...................................................................
1 SIMPANAN
1 KAS
POKOK
3 PIUTANG MODAL 3
Pengurus Koperasi
.................................................................................
Ketua Bendahara
................................................. ..................................................
KOPERASI ...................................................................
KWITANSI
Diterima dari : Anggota Koperasi ...................................................................
Uang Sebesar : .............................................................................................
Untuk Keperluan :1. Simpanan Pokok Rp..................X........Orang = Rp....................2.300.000
2. Simpanan Wajib Rp..................X........Orang`= Rp...............150.000
3.SimpananSukarela Rp....................................2...................850.000
4. Dana Penyertaan Rp.................................... 13.700.000
Rp............20.000.000
Ketua Bendahara
Materai 6000
............................................ ................................................
SURAT KUASA
Yang bertandatangan, kami atas nama Kuasa Pendirian Koperasi sebagai berikut :
Nama Koperasi :
Alamat :
Bekasi, 2021