FASS 100070553 Banta Syam BIN BANTA HUSEN ‘Umur 48 tahun Pekerjaan SWASTA Alamat DESA NUNANG ANTARAKEC. BEBESAN :- No. Telepon HP = dengan int menyatakan bahwa Saya senantiasa menjaga Kesehatan serta mengikuti pembinaan Kesehatan haji selama masa. persiapan keberangkatan. Saya telah mendapatkan komonikasi informasi, dan edukasi, dan bersedia mematuhi semua ketentuan mengenai isttaah kesehatan haji dan ketentuan peraturan perundang-undangan terkaitlainnya, termasuk Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 15 Talnn 2016 tentang Istthaah Kesehatan Jemaah Haji, dan Kepurusan Bersama Menteri ‘Agama dan Meatert Kesehatan Nomor 458 Tahun 2000 Nomor 1652.4 Menkes-Kesos SKBXI2000 tentang Pemberangkatan Jemaah Haji Wanita Hamil Saya bersedia menunda membatalkan keberangkatan untuk musim haji tahun (4S 4 QOWM, jika selama masa persigpan keberangkatan haji, saya mengalam sakit atau Keadaan yang menyebabkan tidak memenubi syarat isttaah kesehatan. Saya bersedia menundamembatalkan keberangkatan untuk musim haji tahun 4053 2024M, apabila pada pemeriksaan kesehatan haji di embatkasi asrama haji dinyatakan Tidak Laik Terbang karena Kondisi Kesehatan ‘Yang tidak mememuhi standar keselamatan penerbangan intemasional dan atau peraturan Kesehatan international. ‘Demikian surat pernvataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab serta tanpa adanya paksaan dasi pihak ‘manapun Petugas Pementksa Cot ye don 240 owABi 1994 « 3p. EX yan ‘Banta Syam BIN BANTA HUSEN