I - Urgences Infectieuses

 25-090-A-10

État septique aigu

E. Wiel, P. Gosselin, J.-B. Marc

Depuis 15 ans, on note une baisse progressive de la mortalité du sepsis sévère (défini par l’association
d’une ou plusieurs défaillances d’organe, ou une hypoperfusion tissulaire définie par une hypotension
artérielle, une augmentation de la lactatémie ou une oligurie) grâce à une amélioration des connaissances
physiopathologiques et à une approche innovante de la prise en charge thérapeutique. Le concept global
de protection de la perfusion et de l’oxygénation des organes dans les premières heures est aujourd’hui
reconnu comme un élément-clé du pronostic. Le rôle des structures d’urgences est donc particulièrement
sensible dans l’identification et la stratification du risque de sepsis, permettant la mise en route précoce
d’un traitement optimal (dans les six premières heures), mais aussi dans l’organisation d’une orientation
rigoureuse de ces patients. Les recommandations récemment actualisées de la Surviving Sepsis Campaign
(SSC) apportent une définition plus précise du sepsis, du sepsis sévère et du choc septique, ainsi que des
mesures thérapeutiques et du monitorage à mettre en œuvre. La mise en place d’interventions de stratégie
d’optimisation précoce et ciblée semble réaliste et faisable. La capacité à mettre en place et faire respecter
ces recommandations semble donner aujourd’hui les premiers résultats de diminution de mortalité (23 %
versus 49 %) et de durée de séjour en réanimation. Globalement, l’application des recommandations de
la SSC permet de sauver une vie tous les six patients présentant cette pathologie.
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Mots-clés : Sepsis ; Sepsis sévère ; Oxygénation tissulaire ; Stratification ; Optimisation

Plan ■ Stratégie aux urgences. Critères d’orientation 8

Stratégie thérapeutique 8
■ Introduction 1 Critères d’orientation en réanimation 8
■ Organisation. Programmes éducationnels 8
■ Épidémiologie 2
■ Conclusion 9
■ Physiopathologie 2
■ Définitions cliniques. Stratification du risque 2
Critères classiques de syndrome de réponse inflammatoire
systémique 2
Identification des patients à risque de sepsis sévère 3  Introduction
Identification des patients en sepsis sévère et choc septique 3
Identification des infections 3 La conférence de consensus internationale de 1992, réactualisée
■ Monitorage 4 en 2013, a permis de distinguer différents états septiques selon leur
Pression artérielle 4 gravité (sepsis, sepsis sévère et choc septique) (Tableau 1) [1] . Si la
Oxymétrie de pouls 4 mortalité du sepsis est faible (10–20 %), celle du sepsis sévère est
Monitorage du gaz carbonique téléexpiratoire 4 d’environ 30 à 40 %, alors que celle du choc septique reste encore
Échocardiographie 4 élevée (50–60 %) [2] . Le pronostic du sepsis sévère s’améliore avec
Pression veineuse centrale 5 une mortalité passant de 48,3 % en 1996 à 44,7 % en 2004 [3, 4] ,
Saturation veineuse centrale en oxygène 5 lié à une amélioration des connaissances physiopathologiques et
Lactate 5 une approche innovante de la prise en charge thérapeutique [5] .
Protéine C-réactive et procalcitonine 5 La prise en charge initiale du sepsis sévère et a fortiori de l’état
de choc septique est une urgence. Le concept global de protection
■ Conduite à tenir thérapeutique 5 de la perfusion et de l’oxygénation des organes dans les pre-
Objectifs de la réanimation des six premières heures 5 mières heures est aujourd’hui reconnu comme un élément-clé du
Remplissage vasculaire 6 pronostic. Le contexte d’urgence et de protection de la viabilité tis-
Catécholamines 6 sulaire rappelle clairement celui de l’infarctus du myocarde ou de
Antibiothérapie 7 l’accident vasculaire cérébral. Un groupe international d’experts
Glucocorticoïdes 7 a colligé des recommandations intégrées dans la Surviving Sep-
Produits de support 7 sis Campaign (SSC) initialement publiées en 2004 [6] et mises à
Utilisation des référentiels de soins en réanimation 8 jour en 2012 [1] . Le développement de stratégies d’optimisation

EMC - Médecine d’urgence 1

Volume 10 > n◦ 2 > juin 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1959-5182(15)65312-0
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Tableau 1. des structures d’urgences est donc particulièrement sensible dans

Révision des critères diagnostiques de sepsis [1] . l’identification et la stratification du risque de sepsis, permettant
Infection a , documentée ou suspectée avec la mise en route précoce d’un traitement optimal (les six pre-
mières heures), mais aussi dans l’organisation d’une orientation
Critères généraux Fièvre (température centrale > 38,3 ◦ C)
rigoureuse de ces patients.
Hypothermie (température
centrale < 36 ◦ C)
Fréquence cardiaque > 90 b/min ou > 2 DS
au-dessus de la valeur normale pour l’âge
 Épidémiologie
Tachypnée
Syndrome confusionnel Si l’épidémiologie des sepsis sévères en réanimation est main-
Œdèmes ou balance liquidienne positive tenant bien connue [4] , elle l’est beaucoup moins en dehors des
(> 20 ml/kg en 24 heures) services de réanimation. Les tendances évolutives observées aux
Hyperglycémie (glycémie > 140 mg/dl ou États-Unis indiquent un accroissement relatif de leur incidence
7,7 mmol/l) en l’absence de diabète de 90 % en dix ans [8] liées au vieillissement de la population, à
Critères inflammatoires Leucocytose (GB > 12 000/␮l) la fréquence d’utilisation des thérapeutiques immunodépressives,
Leucopénie (GB < 4000/␮l) ou à l’existence de cancer et des dispositifs invasifs, mais aussi à
Compte leucocytaire normal avec plus de une identification plus exhaustive des cas par l’application d’une
10 % de formes immatures même définition (Tableau 1).
Protéine C-réactive plasmatique > 2 DS À travers le monde, environ 18 millions de personnes par an
au-dessus des valeurs normales souffrent de sepsis sévère ou de choc septique [9] , 1400 personnes
Procalcitonine plasmatique > 2 DS en meurent chaque jour [9] . En moyenne, ce sont 16,7 milliards de
au-dessus des valeurs normales dollars dépensés chaque année pour la prise en charge de patients
Critères hémodynamiques Hypotension artérielle (PAS < 90 mmHg, septiques sévères, avec une projection d’augmentation des coûts
PAM < 70 mmHg, ou une diminution de de 1,5 % par an [9] .
PAS > 40 mmHg chez l’adulte ou En France, on retrouve une incidence globale des sepsis sévères
PAS < 2 DS au-dessous de normale pour de 6,0/1000 admissions [3] . Elle était 40 fois supérieure (près de
l’âge chez l’enfant) 12 %) dans les unités de réanimation par rapport aux services
Critères de Hypoxémie (PaO2 /FIO2 < 300) d’hospitalisation conventionnelle (près de 3/1000). Néanmoins,
dysfonctionnement Oligurie (diurèse < 0,5 ml/kg par heure ces derniers représentaient environ 50 % de l’ensemble des cas
d’organe pendant au moins 2 heures malgré un de sepsis sévères observés à l’hôpital, suggérant qu’une fraction
remplissage vasculaire adéquat) importante de ces patients pourrait être prise en charge de manière
Augmentation aiguë de la plus précoce en réanimation.
créatininémie > 0,5 mg/dl (ou
44,2 ␮mol/l)
Coagulopathie (INR > 1,5 ou TTa > 60 s)  Physiopathologie
Iléus (absence de bruits hydroaériques)
Thrombopénie (<100 000/␮l) L’état de choc se définit comme une insuffisance respiratoire
Hyperbilirubinémie (bilirubine
cellulaire aiguë secondaire à une insuffisance circulatoire aiguë
totale > 4 mg/dl ou 70 ␮mol/l)
entraînant une baisse de la délivrance effective en oxygène aux
Critères de perfusion de Hyperlactatémie (> 1 mmol/l) tissus, provoquant une véritable crise énergétique cellulaire. Cette
tissulaire Temps de recoloration capillaire diminué situation, rapidement irréversible, appelée dysoxie, correspond au
ou marbrures recours à la voie anaérobie [10] .
Critères de sepsis sévère : hypoperfusion tissulaire ou dysfonction
d’organe
Hypotension artérielle  Définitions cliniques.
Lactate supérieur à la limite supérieure de la normale du laboratoire
Diurèse < 0,5 ml/kg par heure pendant au moins 2 heures malgré un
Stratification du risque
remplissage vasculaire adéquat
Atteinte pulmonaire aiguë avec PaO2 /FIO2 < 250 en l’absence de L’état septique, quelle qu’en soit la gravité, est défini par la pré-
pneumopathie sence d’une infection (documentée ou fortement suspectée) et de
Atteinte pulmonaire aiguë avec PaO2 /FIO2 < 200 si pneumopathie signes caractérisant la « réponse inflammatoire » de l’organisme
source de l’infection à celle-ci. Si le réanimateur est confronté à un malade d’allure
Créatininémie > 2,0 mg/dl (ou 176,8 ␮mol/l) septique dont la présentation clinique est à l’évidence celle d’un
Bilirubinémie > 2 mg/dl (ou 34,2 ␮mol/l) sepsis sévère, l’urgentiste est plutôt confronté au malade d’allure
Thrombopénie (<100 000/␮l) infecté (au moins deux critères de syndrome de réponse inflamma-
Coagulopathie (INR > 1,5) toire systémique [SRIS] dont il faut rapidement évaluer la gravité).
La question la plus immédiate est de rattacher le syndrome cli-
GB : globules blancs ; PAS : pression artérielle systolique ; PAM : pression artérielle
moyenne ; INR : international normalized ratio ; TTa : temps de thromboplastine
nique à la présence d’une infection, et de tenter d’éliminer les
activée ; PaO2 : pression artérielle en oxygène ; FiO2 : fraction inspirée en oxy- autres causes de réponse inflammatoire non infectieuse.
gène.
a
Infection définie comme processus pathologique induit par un micro-
organisme. Critères classiques de syndrome de réponse
inflammatoire systémique
démontre l’importance majeure de la précocité du traitement dans La classification des états septiques adoptée depuis 1992, et
l’amélioration du pronostic vital. L’étude princeps de Rivers a toujours d’actualité, est basée sur l’intensité de la réponse de
montré une réduction absolue de mortalité de 16 % en appliquant l’organisme à l’infection [11] . Elle distingue le sepsis non compli-
un traitement « dirigé » ou early goal-directed therapy (EGDT) [7] . qué des sepsis sévère et choc septique.
L’implémentation de cette EGDT dès les urgences laisse à pen- Cette classification est basée sur quatre éléments cliniques très
ser que l’objectif de la SSC d’une réduction absolue de 25 % de la simples et larges caractérisant le SRIS : fièvre, tachycardie, tachy-
mortalité du sepsis sévère est réalisable. La réduction de la morta- pnée, hyperleucocytose, qui avaient justement pour objectif de
lité de l’infarctus du myocarde de 30 % au début des années 1970 permettre l’identification précoce des sepsis sévères [11] , nécessi-
à moins de 10 % à la fin des années 1990 peut, de ce point de vue, tant des mesures thérapeutiques appropriées. Par convention, il
servir d’exemple. Ainsi, à l’image de la pathologie coronarienne est nécessaire que deux des critères soient présents pour parler de
aiguë, tout retard ne peut être que difficilement rattrapé. Le rôle SRIS ou de sepsis.

2 EMC - Médecine d’urgence


Les critères de SRIS sont tellement larges qu’ils n’ont aucune
spécificité, en tout cas en réanimation (80 % des patients ont ces
critères), et l’identification de l’infection devient alors prépon-
dérante. Et même avec ces critères larges, il persiste un nombre
substantiel de patients ne remplissant pas les critères de SRIS,
alors qu’ils ont à l’évidence une infection grave et d’autres signes
de sepsis sévère [12] . Ces critères restent cependant un moyen de
dépistage, simple mais peu spécifique, des états septiques, en par-
ticulier aux urgences.
Identification des patients à risque de sepsis
sévère
Il y a un intérêt évident à identifier précocement les patients
septiques à risque d’évolution défavorable. Le RISSC est un
score de risque de progression vers l’aggravation de l’infection
(0–50) intégrant les critères de SRIS en ajoutant d’autres variables
indépendamment associées à l’apparition secondaire d’un sepsis
sévère ou d’un choc. Il est composé de 12 variables affectées d’un
coefficient reflétant leur poids spécifique. L’absence de disponibi-
lité immédiate des variables microbiologiques permet néanmoins
de calculer le score et le risque d’aggravation associé [13] .
Il n’existe pas de validation formelle des critères de SRIS ou du
score RISSC dans les structures d’urgence. Une étude a analysé les
variables associées à la mortalité à 28 jours chez les patients sep-
tiques se présentant aux urgences [14] . On y retrouve la tachypnée,
l’hypoxémie, la thrombopénie, l’encéphalopathie, l’infection res-
piratoire basse, mais aussi la présence d’un choc, et des variables
liées au terrain (âge supérieur à 65 ans, résidence en maison de
retraite ou long séjour, maladie rapidement fatale ou terminale) ;
des points attribués à chaque variable permettaient d’établir un
score de risque de décès (variant de moins de 1 à 50 %) : score
MEDS pour mortality in emergency department sepsis. Mais cette
étude est focalisée sur la mortalité et non le risque d’aggravation
du sepsis [15] . D’autres scores ont été développés (REMS ou rapid
emergency medicine score, MPM ou mortality probability models),
mais ils restent à valider dans les structures d’urgence [16, 17] . En
revanche, le sequential organ failure assessment (SOFA) score réa-
lisé dès l’admission aux urgences prédit de manière précise la
mortalité hospitalière [18] .
Identification des patients en sepsis sévère
et choc septique
Le sepsis sévère est l’association d’un sepsis à une ou plusieurs
dysfonctions d’organes. Il pose le problème de l’identification pré-
coce des signes et symptômes reflétant les dysfonctions d’organes,
avant l’aggravation vers un choc septique, mais celle-ci est essen-
tielle. La présence d’une seule dysfonction suffit à affirmer le
diagnostic de sepsis sévère. Cependant, il est considéré néces-
saire qu’une dysfonction autre que celle directement en rapport
avec le foyer infectieux existe pour porter le diagnostic de sepsis
sévère (exemple : une pression artérielle en oxygène basse ne suffit
pas en cas d’infection pulmonaire). En pratique, les dysfonctions
circulatoires, respiratoires et l’encéphalopathie sont initialement
au premier plan avec une fréquence cardiaque (Fc) supérieure à
90 b/min, une fréquence respiratoire supérieure à 20 c/min, une
température supérieure à 38 ◦ C ou inférieure à 36 ◦ C, une pres-
sion artérielle systolique (PAS) inférieure à 90 mmHg ou inférieure
à 40 mmHg par rapport à la pression artérielle (PA) habituelle,
ou une altération des fonctions supérieures, dans un contexte
infectieux. Les pièges habituels tels qu’une PA normale chez un
sujet hypertendu ou l’absence de tachycardie chez un patient
sous ␤-bloquants doivent être connus. Les altérations biologiques
(créatinine, coagulation et surtout hépatique) sont le plus souvent
d’apparition plus tardive, en l’absence de choc d’emblée patent
(Tableau 1).
L’apparition ou la persistance de l’hypotension (PAS < 90 ou
pression artérielle moyenne [PAM] < 70 mmHg) ou de signes francs
d’hypoperfusion tissulaire (lactate ≥ 4 mmol/l, oligurie) malgré les
manœuvres initiales de remplissage vasculaire au cours d’un sepsis
sévère, ou d’emblée chez un patient ayant des signes d’infection,
EMC - Médecine d’urgence
État septique aigu  25-090-A-10
définit le choc septique [19–21] . Même si cela semble intuitif, un épi-
sode d’hypotension artérielle est associé à une augmentation de la
mortalité [22] . Une baisse de 1 mmHg de la PAS augmente le risque
de mortalité de 0,02 % [23] . Il a été montré dès 1964 qu’un taux
de lactate supérieur à 4 mmol/l était corrélé à une mortalité de
87 % [24] . Son identification ne pose en principe pas de problème.
La démarche initiale est la même que lors d’un sepsis sévère, mais
l’urgence thérapeutique n’en est que plus grande.
“ Point important
Conduite à tenir devant un sepsis sévère ou choc
septique
• Mettre en place, sans délai, une voie d’abord vascu-
laire de bon calibre et démarrer un remplissage vasculaire
par des cristalloïdes (30 ml/kg), en évaluant la réponse
hémodynamique (index cliniques de remplissage vascu-
laire, lactate, diurèse, mesure de la PVC et SvcO2 ).
• Prélever sans délai deux séries d’hémocultures, et obte-
nir les autres prélèvements à visée microbiologique guidés
par l’examen clinique.
• Puis administrer des antibiotiques sans délai (dans
l’heure et au maximum dans les trois heures), adaptés à
l’origine présumée du foyer infectieux, à l’épidémiologie
générale et locale, et aux risques spécifiques du patient, en
tenant compte du résultat d’éventuels examens directs de
prélèvements. L’antibiothérapie (céphalosporines de troi-
sième génération) doit être administrée dès la constatation
d’un purpura d’allure infectieux.
• Compléter si nécessaire les examens biologiques (fonc-
tion rénale, glycémie, hématologie et coagulation) et
obtenir un dosage de lactate s’il n’est déjà disponible, pour
préciser les caractéristiques et le retentissement fonction-
nel du syndrome septique.
• Instaurer une surveillance rapprochée des fonctions
vitales (PA, diurèse, SaO2 , lactate).
• Demander sans délai un avis au réanimateur pour éva-
luer le patient sur place et organiser la suite de la prise en
charge et son transfert en réanimation, en tenant compte
des aspects éthiques.
• L’absence de réponse satisfaisante au remplissage vas-
culaire au-delà de 90 minutes (choc septique) impose le
transfert rapide dans une structure de réanimation, après
avoir mis en route l’ensemble des mesures thérapeutiques
précédentes, et débuté un traitement vasopresseur.
Identification des infections
L’identification d’une infection et de sa source est une démarche
simultanée et intriquée à l’évaluation de sa gravité et à la mise
en route du traitement symptomatique. Les infections à l’origine
des sepsis sévères sont très diverses (communautaires ou liées aux
soins), et sont largement dominées par les infections respiratoires,
puis intra-abdominales, suivies loin derrière par les infections uri-
naires, de la peau et des tissus mous et, chez les malades déjà
hospitalisés, les infections intravasculaires. D’autres infections
sont moins fréquentes comme les méningites, endocardites, infec-
tions ostéoarticulaires, etc.
Avant tout traitement antibiotique, afin d’identifier les orga-
nismes responsables de l’infection, il est recommandé de réaliser
des hémocultures (deux séries au moins : une aérobie et une anaé-
robie) [25] dont au moins une obtenue de manière percutanée et
une sur chaque accès vasculaire (de plus de 48 heures) (avec un
volume d’au moins 10 ml) [26] . Ces hémocultures peuvent être réa-
lisées en même temps sur des sites différents. Des prélèvements
3
25-090-A-10  État septique aigu
ciblés (urine, liquide cérébrospinal [LCS], plaie, pulmonaires ou
autres) seront réalisés en fonction du contexte clinique.
Il est bien rare qu’en cas de sepsis sévère ou imminent, un
(ou plusieurs) foyer infectieux ne soit pas suspecté clinique-
ment. L’imagerie (échographie, tomodensitométrie) dirigée par
l’examen clinique et les symptômes donnent le plus souvent une
orientation diagnostique.
 Monitorage
Pression artérielle
La PA est monitorée de façon non invasive discontinue par une
méthode oscillométrique de mesure intermittente automatique
de la PAM (device for indirect noninvasive automatic mean arterial
pressure ou Dinamap® ). Elle est basée sur la détection, par le bal-
lonnet du brassard progressivement dégonflé, des oscillations de
la paroi artérielle dont l’amplitude maximale correspond à la PAM.
Avec ce dispositif, les PAS et PA diastolique (PAD) sont calculées,
et les mesures restent plus fiables que la méthode manuelle [27] .
La connaissance de la valeur de la PAD et de la PA différentielle
(PAdiff) est importante à prendre en considération. Dans le cadre
du choc septique, une PAD basse, associée à la chute de la PAS
maintenant la PAdiff, signe l’existence d’une vasoplégie. La baisse
de la PAD est liée, comme pour la PAS, à une diminution des
résistances artérielles systémiques.
La mesure invasive de la PA à l’aide d’un cathéter artériel
(radial ou fémoral) reste la méthode de référence. Elle permet
le monitorage en continu de la PA facilitant le suivi au cours
de la réanimation. L’analyse de la courbe de PA invasive peut
donner des renseignements sur la réponse ou non à un remplis-
sage vasculaire de manière plus fiable que les paramètres statiques
tels que la pression veineuse centrale (PVC), la pression pulmo-
naire d’occlusion et la mesure échocardiographique de la surface
télédiastolique du ventricule gauche. Chez le patient intubé,
ventilé, sédaté et en rythme sinusal, la mesure des variations
de la PAS induites par la ventilation contrôlée, et plus parti-
culièrement de sa composante négative (down, la différence
entre la valeur de pression systolique mesurée au cours d’une
pause téléexpiratoire et la valeur minimale de la PAS) prédit la
réponse du débit cardiaque au remplissage vasculaire [28] . Le débit
maximal serait obtenu pour des valeurs de down inférieures
à 6 mmHg. Les variations respiratoires de la PA pulsée (définie
comme la différence entre la PAS et la PAD) ou PP, définies
par la relation : PP = (PPmax–PPmin)/[(PPmax–PPmin)/2] ×100,
autre paramètre dérivé de l’interaction cœur–poumon, prédisent
de façon aussi fiable l’efficacité du remplissage vasculaire [29] .
Oxymétrie de pouls
Elle a pris une place essentielle dans le monitorage de
l’oxygénation. Elle mesure la saturation partielle en oxygène
(SpO2 ) qui est une valeur approchée de la saturation en oxygène
de l’hémoglobine du sang artériel (SaO2 ). Les limites d’utilisation
sont la perte de la détection du pouls comme celle rencontrée
au cours des états d’hypoperfusion périphérique (état de choc,
utilisation de catécholamines, hypoxémie, acidose, anémie) ou
d’hypothermie sévère (< 33 ◦ C). Dans ces situations où la sur-
veillance de l’oxygénation est essentielle, la mesure de la SpO2 ne
peut pas se faire correctement. Une étude récente a montré que la
SpO2 surestime la SaO2 obtenue aux gaz du sang d’environ 2,75 %
en moyenne, recommandant de réaliser des gaz du sang artériels si
la SaO2 doit être déterminée avec précision [30] . Cependant, si son
intérêt est faible à la phase initiale du choc (absence de détection
du pouls), il devient manifeste après la mise en route d’un traite-
ment où la récupération d’un pouls permet d’obtenir une mesure
de la SpO2 et de suivre la tendance évolutive de l’oxygénation
des patients traités. Ainsi, une valeur basse peut signer un défaut
d’oxygénation ou de perfusion. Une SpO2 supérieure à 94 % est
plutôt rassurante.
Enfin, le monitorage de la SpO2 permet une approche non
invasive de PP [31] . Par ailleurs, l’oxymètre de pouls permet de
détecter des épisodes d’hypoxémie précocement chez des patients
4 EMC - Médecine d’urgence
en ventilation spontanée avant l’apparition de signes cliniques
d’hypoxie [32] . Il en est de même chez les patients ventilés chez qui
une chute brutale de la SpO2 peut signifier une intubation sélec-
tive ou un débranchement du ventilateur en gardant à l’esprit que
les temps de réponse restent relativement longs. Dans ces derniers
cas, le monitorage du CO2 téléexpiratoire (EtCO2 ) semble plus
approprié.
Monitorage du gaz carbonique
téléexpiratoire
Ce monitorage prend toute son importance chez des patients
nécessitant d’être intubés : patients choqués présentant une
détresse respiratoire aiguë ou une altération de la vigilance.
Comme l’oxymètre de pouls, l’EtCO2 est un monitorage à la fois
respiratoire, mais aussi circulatoire. L’analyse du capnogramme
permet une analyse diagnostique plus fine que les données numé-
riques d’un oxymètre de pouls. Cependant, dans un contexte
d’altération hémodynamique et respiratoire comme celle ren-
contrée au cours du choc septique, l’EtCO2 seul ne permet
pas d’apprécier la capnie. En effet, la pression partielle en gaz
carbonique dans le sang artériel (PaCO2 ) ne peut être déduite
directement de l’EtCO2 en cas d’atteinte sévère hémodynamique
et respiratoire. Le gradient alvéolo-artériel en CO2 et ses varia-
tions ne sont ni constants ni prévisibles. Par ailleurs, l’EtCO2 ne
permet pas non plus à lui seul le réglage du respirateur. Ce der-
nier doit se baser sur une intégration des données propres au
patient (âge, antécédents pulmonaires), de l’évolution au cours
du temps et de la réponse au traitement des différents paramètres
hémodynamiques monitorés. Plus que la valeur de l’EtCO2 , c’est
son évolution qui est importante lorsque la situation hémodyna-
mique a été stabilisée. Une valeur d’ETCO2 inférieure ou égale à
12 mmHg dans les deux heures suivant l’admission aux urgences
de patients en état de choc a une valeur pronostique [33] .
Échocardiographie
L’échocardiographie présente un intérêt indéniable pour
l’évaluation hémodynamique des patients en choc septique et
présentant un antécédent de cardiopathie, mais nécessite alors
un échographiste expérimenté, capable de faire le diagnostic de
la pathologie préexistante et d’en évaluer l’évolution dans le
contexte de l’état de choc septique. Même en dehors de cette
situation, l’échocardiographie trouve ici une indication de choix.
Elle permet une évaluation du remplissage à l’aide de critères
statiques (diamètre et compliance de la veine cave inférieure,
dimensions ventriculaires) et dynamiques (variabilité du flux aor-
tique, etc.), de la fonction pompe du cœur (fraction d’éjection
du ventricule gauche) et des anomalies annexes (épanchements
pleural, péricardique). Elle permet en outre le diagnostic d’une
défaillance cardiaque droite. À la phase aiguë du choc septique,
un tableau d’hypovolémie sévère est fréquemment retrouvé.
Le diagnostic est alors facile à réaliser en mode bidimension-
nel, qui visualise alors de petites cavités hyperkinétiques, avec
parfois un collapsus systolique complet de la cavité ventricu-
laire gauche. Une diminution des surfaces ventriculaires gauches
télésystolique et télédiastolique est objectivée. Une réduction iso-
lée de surface télédiastolique peut être le fait d’une diminution de
la postcharge ou d’une augmentation de contractilité sans réduc-
tion de la précharge [34] . En dehors de cette situation caricaturale,
le diagnostic d’hypovolémie est plus difficile à affirmer et repose
sur la conjonction de plusieurs paramètres statiques (dimensions
des cavités ventriculaires, évaluation des pressions auriculaires
droites par la mesure du diamètre de la veine cave inférieure [et
sa compliance] et l’évaluation des pressions de remplissage ven-
triculaire gauche par l’analyse Doppler) et dynamiques prenant
en compte l’interaction cœur–poumon. La mesure des variations
du diamètre de la veine cave et du flux Doppler aortique (éva-
luant le VES) au cours du cycle respiratoire permet, chez les
patients en ventilation mécanique, de rechercher une précharge-
dépendance. Il est fréquent de retrouver, chez le patient en état
de choc septique et suffisamment rempli, une dilatation ventricu-
laire et une réduction de contractilité [28] . La constatation de cette
altération contractile peut être un argument pour l’utilisation

d’une thérapeutique inotrope si la correction de l’anémie, de
l’hypovolémie et de la vasoplégie par les vasoconstricteurs n’a pas
permis l’amélioration hémodynamique. L’échocardiographie est
donc un outil de choix pour le diagnostic et de monitorage [35]
dont la répétition informe sur l’évolution du patient et sur l’effet
des thérapeutiques administrées.
Pression veineuse centrale
La mise en place d’un cathéter veineux central permet une
meilleure administration des traitements par voie intraveineuse.
Ce cathéter peut également servir d’instrument de surveillance
hémodynamique en mesurant la PVC. La valeur de la PVC n’est
le plus souvent pas prédictive de la réponse au remplissage, en
particulier chez le patient en ventilation mécanique, du fait de
la pression intrathoracique positive. À retenir cependant que, en
ventilation mécanique, une valeur de PVC très basse (< 5 mmHg)
est un bon signe prédictif de la réponse au remplissage et qu’au-
delà de 5 mmHg la seule mesure de la PVC reste insuffisante pour
évaluer les besoins en remplissage d’un patient ventilé [36] .
Ainsi, même si le recours à la voie veineuse centrale reste un
sujet de controverse dans les structures d’urgences, il existe une
recommandation à son usage chez le patient septique avec un
objectif de PVC de 8 à 12 mmHg en ventilation spontanée ou de
12 à 15 mmHg en ventilation mécanique [37] .
Des mesures hémodynamiques non invasives par impé-
dancemétrie bioélectrique peuvent être réalisées en structures
d’urgence, notamment en appréciant, entre autres, l’index car-
diaque qui semble associé à la mortalité hospitalière [38] .
Saturation veineuse centrale en oxygène
La saturation veineuse centrale en oxygène (SvcO2 ) consiste
en la mesure de la saturation en oxygène du sang veineux dans
un cathéter veineux central. Sa valeur et surtout les variations
de sa valeur sont assez bien corrélées à celles de la saturation
du sang veineux mêlé prélevé au niveau de l’artère pulmonaire
(SvO2 ) (par un cathéter artériel pulmonaire), gardant à l’esprit
que la SvO2 est 5 à 7 % plus basse que la SvcO2 [39–41] . C’est un
monitorage pertinent de l’adéquation des apports en oxygène au
niveau périphérique, qu’il soit mesuré de manière continue ou
discontinue [42] . Le monitorage de la SvcO2 permet d’adapter la
réanimation hémodynamique précoce du patient en choc sep-
tique, et ce dès l’admission aux urgences [7] , même si le caractère
invasif reste limitant. La SvcO2 a une valeur pronostique montrant
une mortalité supérieure chez les patients hypoxiques (SvcO2
≤ 70 %) (40 %) et hyperoxiques (SvcO2 90–100 %) (34 %) par rap-
port aux patients « normoxiques » (21 %) [43] .
Une autre approche moins invasive est d’appréhender
l’oxygénation par la saturation tissulaire en oxygène (StO2 ) selon
la méthode near infrared spectroscopy. Cependant, chez des patients
septiques aux urgences, la StO2 n’est pas corrélée à la SvcO2 (sur-
estimant pour des valeurs de SvcO2 basses et inversement) [44] .
Lactate
La présence d’une hyperlactatémie est fréquente au cours du
sepsis et témoigne de sa gravité. Le lactate plasmatique reste
aujourd’hui le meilleur biomarqueur du degré de souffrance cel-
lulaire et doit être mesuré à la phase initiale de la prise en charge
du sepsis (triage) [1] . Il permet d’apprécier le pronostic et de suivre
l’efficacité de la thérapeutique.
Le lactate doit être préférentiellement dosé sur sang artériel.
Il existe une meilleure corrélation entre lactates veineux et arté-
riel sur le sang prélevé sur voie veineuse centrale que prélevé
sur sang veineux périphérique, la lactatémie périphérique suresti-
mant fréquemment la lactatémie artérielle [45] avec une moyenne
supérieure de 0,3 à 0,6 mmol/l. Une lactatémie veineuse inférieure
à 2 mmol/l permet d’exclure raisonnablement l’existence d’une
élévation du lactate artériel, mais ne permet d’affirmer à coup
sûr la présence d’une lactatémie artérielle élevée. La lactatémie
capillaire quant à elle a fait l’objet de peu d’études [46] et reste à
valider.
Une lactatémie supérieure à 4 mmol/l traduit l’existence d’un
choc septique tandis qu’une lactatémie supérieure à 2 mmol/l est
un critère de gravité potentielle [1] . La mortalité hospitalière à j28
EMC - Médecine d’urgence
État septique aigu  25-090-A-10
est fortement corrélée à la lactatémie initiale des patients : 28,4 %
(> 4 mmol/l) versus inférieure à 5 % (< 2,5 mmol/l) [47] . La lactaté-
mie initiale ne permet pas de détecter exhaustivement tous les
patients septiques sévères ; il faut une association aux paramètres
macrocirculatoires initiaux. Cependant, l’évolution de la valeur
de la lactatémie au cours des premières heures de prise en charge
est un bien meilleur indicateur pronostique que la valeur brute de
lactate initiale [48] . Le taux de décroissance initial du lactate (mal-
adroitement appelée « clairance » du lactate) reflète l’évolution
combinée de la production endogène et de la clairance vraie du
lactate. Un taux de décroissance supérieur à 10 % au cours des
six premières heures de prise en charge d’un patient présentant
un sepsis sévère témoigne d’une bonne réponse au traitement
entrepris et traduit un meilleur pronostic [49] .
On peut ainsi proposer un dosage de la lactatémie toutes les
deux heures, de façon à suivre l’efficacité des thérapeutiques entre-
prises et de porter un pronostic dès la phase initiale des patients
septiques admis aux urgences.
Protéine C-réactive et procalcitonine
La procalcitonine (PCT) est un biomarqueur largement utilisé
pour détecter la présence d’une infection bactérienne. On sait
qu’il est plus spécifique et plus sensible pour détecter la présence
d’une infection bactérienne débutante que ne l’est la protéine
C-réactive (CRP) [50] . La PCT a montré son intérêt sur les plans
diagnostique, pronostique et thérapeutique (tel que la durée de
l’antibiothérapie) pour la prise en charge des infections bacté-
riennes hospitalisées [51, 52] .
Au cours du sepsis, la surveillance de la PCT apporte une
information en termes diagnostique et pronostique. Des études
réalisées en structure d’urgence ont également montré que le
dosage de la PCT permettait de prédire le risque de bactériémie en
cas d’infection bactérienne, notamment d’origine pulmonaire [53] .
Les valeurs-seuils retrouvées sont variables entre 0,4 et 2 mg/l [54] .
Une valeur de PCT inférieure à 0,1 mg/l rend le diagnostic de sep-
sis extrêmement peu probable, avec une valeur prédictive négative
de 98,2 % [55] .
Il est intéressant d’associer le dosage de ces marqueurs de
l’inflammation au cours du sepsis, avec la mesure de la lactaté-
mie [56, 57] . La PCT et le lactate sont des marqueurs diagnostiques
et pronostiques indépendants [56] . Sur le plan diagnostique, la PCT
est plus performante pour porter le diagnostic de sepsis, tandis que
le lactate était plus performant pour juger de la sévérité du sepsis.
L’existence d’une valeur de PCT supérieure à 0,8 mg/l associée à
une lactatémie supérieure à 2 mmol/l est associée à une morta-
lité de 56 %, tandis que l’élévation d’un seul de ces paramètres
s’accompagnait d’une mortalité respectivement de 22 et 24 %. La
mesure simultanée de la lactatémie et de la CRP permet d’apporter
des informations pronostiques complémentaires [57] . Les patients
qui avaient une lactatémie initiale supérieure à 4 mmol/l et une
CRP supérieure à 10 mg/l présentaient une mortalité à 28 jours
de 44 %, tandis qu’une lactatémie similaire associée à une CRP
inférieure à 10 mg/l s’accompagnait d’une mortalité de seulement
10 %.
Le dosage de ces biomarqueurs permet d’évaluer l’importance
de la réponse inflammatoire face à une infection systémique et à
un rôle pronostique (en les confrontant à la clinique).
 Conduite à tenir
thérapeutique [1]
Objectifs de la réanimation des six premières
heures
Les recommandations de 2012 insistent sur la nécessité de
protocole écrit de réanimation à la phase initiale dès que
l’hypoperfusion est reconnue (l’hypoperfusion étant définie
comme une hypotension artérielle persistante après le remplissage
initial ou une lactatémie artérielle ≥ 4 mmol/l). Les objectifs de
cette réanimation initiale reposent sur des paramètres quantitatifs
précis :
5
25-090-A-10  État septique aigu
Tableau 2.
Conduite à tenir devant un sepsis sévère ou choc septique.
Le diagnostic de sepsis sévère (ou de choc septique) conduit à
Mettre en place, sans délai, une voie d’abord vasculaire de bon calibre et
démarrer un remplissage vasculaire par des cristalloïdes (30 ml/kg), en
évaluant la réponse hémodynamique (index cliniques de remplissage
vasculaire, lactate, diurèse, mesure de la PVC et SvcO2 )
Prélever sans délai deux séries d’hémocultures, et obtenir les autres
prélèvements à visée microbiologique guidés par l’examen clinique
Puis administrer des antibiotiques sans délai (dans l’heure et au
maximum dans les trois heures) a , adaptés à l’origine présumée du foyer
infectieux, à l’épidémiologie générale et locale, et aux risques
spécifiques du patient, en tenant compte du résultat d’éventuels
examens directs de prélèvements
Compléter si nécessaire, les examens biologiques (fonction rénale,
glycémie, hématologie et coagulation) et obtenir un dosage de lactate
s’il n’est déjà disponible, pour préciser les caractéristiques et le
retentissement fonctionnel du syndrome septique
Instaurer une surveillance rapprochée des fonctions vitales (PA, diurèse,
SaO2 , lactate)
Demander sans délai un avis au réanimateur pour évaluer le patient sur
place et organiser la suite de la prise en charge et son transfert en
réanimation, en tenant compte des aspects éthiques
L’absence de réponse satisfaisante au remplissage vasculaire au-delà de
90 minutes (choc septique) impose le transfert rapide dans une structure
de réanimation, après avoir mis en route l’ensemble des mesures
thérapeutiques précédentes, et débuté un traitement vasopresseur.
PA : pression artérielle.
a
L’antibiothérapie (C3G) doit être administrée dès la constatation d’un purpura
d’allure infectieux.
• PVC égale à 8–12 mmHg ;
• PAM supérieure ou égale à 65 mmHg ;
• diurèse supérieure ou égale à 0,5 ml/kg par heure ;
• SvcO2 égale à 70 % ou SvO2 mêlée égale à 65 %.
Cette stratégie basée sur ces objectifs à atteindre a montré son
efficacité, permettant de diminuer la mortalité absolue à j28 de
17,7 %(in [58] ).
Remplissage vasculaire
Il ne souffre aucun retard et constitue une urgence dans sa mise
en route dès le diagnostic de sepsis sévère ou d’état de choc posé.
Il est un des quatre éléments des recommandations à réaliser dans
les trois premières heures (Tableau 2).
Le choix du produit de remplissage doit selon les dernières
recommandations se porter sur un cristalloïde plutôt qu’un col-
loïde. Il était classique de dire qu’il n’existait aucune supériorité
de l’un ou de l’autre mais la littérature de ces dernières années
s’est étoffée [59–61] . La recommandation contre l’utilisation des col-
loïdes (hydroxyéthylamidon 6 %) est basée sur l’augmentation
des insuffisances rénales aiguës. L’étude CRYSTAL comparant les
cristalloïdes aux colloïdes devrait apporter de nouveaux éléments.
L’utilisation de l’albumine pourrait trouver une indication
privilégiée dans ce contexte [62] , notamment chez les patients
nécessitant de grandes quantités de cristalloïdes. Une méta-
analyse ayant agrégé 17 études randomisées a trouvé une baisse
modérée de la mortalité absolue de 2,2 % à j28 en utilisant
l’albumine versus cristalloïde [63] .
L’utilisation de sérum salé hypertonique n’est pas recomman-
dée actuellement.
Il est recommandé de débuter le remplissage vasculaire par des
cristalloïdes (30 ml/kg) en monitorant la réponse au remplissage
par des tests dynamiques ou statiques.
Catécholamines
Les diminutions de la contractilité myocardique et du tonus
vasoconstricteur se traduisent par une hypotension artérielle
réfractaire au remplissage et péjorative sur un plan pronostique.
Il faut prendre en compte l’hétérogénéité de la diminution de
la réponse vasculaire périphérique aux agonistes ␣-adrénergiques
6 EMC - Médecine d’urgence
qui, associée à l’hétérogénéité locorégionale du tonus vasculaire,
entraîne une anomalie de la redistribution du débit sanguin aux
dépens du territoire splanchnique. Au cours du choc septique,
le remplissage doit être rapidement accompagné d’une adminis-
tration de substances vasoactives [64] . La mise en route d’un tel
traitement est recommandée d’emblée en cas de PAD inférieure à
40 mmHg ou après l’absence d’efficacité du remplissage vasculaire
par des cristalloïdes.
L’objectif est de maintenir une PAM supérieure ou égale à
65 mmHg. Une étude a montré qu’une titration de noradréna-
line dans l’objectif d’obtention d’une PAM à 65 mmHg permet
de préserver la perfusion tissulaire [65] . Il faut noter que cet
objectif de PAM supérieure ou égale à 65 mmHg est légèrement
différent du chiffre retenu pour le diagnostic de sepsis sévère
(PAM < 70 mmHg). Comme il est souligné dans la SSC, ce niveau
de PAM doit être adapté individuellement car un sujet jeune sans
antécédent peut tolérer des niveaux de PAM plus bas qu’un patient
souffrant d’athérosclérose ou d’hypertension artérielle. L’agent de
première intention est la noradrénaline qui augmente la PAM par
un effet vasoconstricteur avec une faible répercussion sur la Fc
et moins d’augmentation du volume d’éjection systolique (VES)
comparée à la dopamine. La noradrénaline est préférée à la dopa-
mine [66, 67] , car même si cette dernière est intéressante lorsque la
fonction systolique est altérée, elle entraîne plus de tachycardie et
est reconnue plus arythmogène que la noradrénaline [68] . En effet,
la dopamine augmente la PAM et le débit cardiaque par une aug-
mentation VES et de la Fc à la différence de la noradrénaline. Il
est maintenant reconnu que l’utilisation de la dopamine à faible
dose ne joue pas de rôle de protecteur de la fonction rénale [69] .
Les recommandations ne retiennent son indication que chez les
patients avec un faible risque de tachyarythmie ou de bradycardie.
La phényléphrine n’est pas recommandée en dehors des
cas de patients présentant des arythmies sévères sous nora-
drénaline, de débit cardiaque élevé avec une hypotension
artérielle ou en sauvetage quand la combinaison de drogues
inotropes/vasoconstrictrices à des faibles doses de vasopressine
échoue à atteindre l’objectif de PAM.
L’adrénaline n’est pas recommandée en première intention car
elle accroît la demande en oxygène et compromet le débit sanguin
splanchnique. Elle augmente la lactatémie par stimulation des
récepteurs ␤2-adrénergiques du muscle squelettique (en dehors
de tout processus anaérobique) et peut gêner le suivi de ce para-
mètre (notamment sa clairance) comme guide de la réanimation.
Elle est une bonne alternative à la noradrénaline et est recomman-
dée en support ou à la place de la noradrénaline pour maintenir
un niveau de PA adéquat [70] .
L’utilisation de dobutamine est recommandée après le remplis-
sage et la mise en route du traitement vasoconstricteur en présence
d’une dysfonction myocardique (augmentation des pressions
de remplissage et bas débit cardiaque) ou de signes persistants
d’hypoperfusion malgré la restauration d’une volémie et d’une
PAM adéquates. En 2012, une stratégie basée sur l’augmentation
de l’index cardiaque à des niveaux supranormaux prédéterminés
n’est plus de rigueur. À la différence de la dopamine, de la nora-
drénaline et de l’adrénaline, la dobutamine est la seule amine à
diminuer la pression capillaire d’occlusion.
À un stade précoce du choc septique, les taux de vasopres-
sine sont élevés, mais au cours de la progression du choc ils se
normalisent, entraînant un état de déficience relative en vaso-
pressine. L’utilisation de la vasopressine peut être considérée chez
les patients présentant un choc septique réfractaire malgré un
remplissage bien conduit et de hautes doses d’amines vasopres-
sives. Elle ne doit pas être proposée en première intention à ce
jour, étant donné l’absence d’études randomisées. À la différence
de la dopamine et de la noradrénaline, la vasopressine possède
un effet vasoconstricteur direct sur le muscle lisse vasculaire, et
est dénuée de tout effet inotrope et chronotrope. Dans toutes les
études menées sur l’utilisation de cet agent au cours du sepsis, il a
été montré une augmentation de la PAM et une discordance des
résultats sur le débit cardiaque qui doit rendre prudente sa pres-
cription en cas de dysfonction myocardique. Cet effet semble en
relation avec des doses élevées. Il est recommandé de ne pas dépas-
ser une dose de 0,03 à 0,04 U/min. La recommandation retenue
en 2012 pour la vasopressine dans le traitement du choc septique

est son ajout avec la noradrénaline dans l’intention d’atteindre
la PAM cible ou de réduire les posologies de noradrénaline en
ultime recours [71] . N’étant disponible en France que sous forme
d’une autorisation temporaire d’utilisation, l’utilisation de la ter-
lipressine à la posologie de 1 à 2 mg par voie intraveineuse directe
(50–70 kg), 1,5 mg (70–90 kg), 2 mg (> 90 kg) a été proposée, en
remplacement de la vasopressine. Sa prescription dans le choc
septique reste à préciser.
L’utilisation de catécholamines doit amener à réaliser la pose
d’un cathéter artériel dans les meilleurs délais afin de monitorer
de manière invasive et continue la PA.
Antibiothérapie
La précocité et la qualité (caractère adapté) de l’antibiothérapie
initiale sont des éléments majeurs du pronostic des états septiques
graves, sinon le plus important. Le taux de mortalité augmente
de 7,6 % pour chaque heure de retard dans le traitement antibio-
tique [72] .
Les données cliniques permettent généralement de guider
les prélèvements locaux des sites accessibles, en complément
des hémocultures systématiques prélevées d’emblée avec exa-
men direct par Gram, qui oriente le traitement antibiotique.
L’administration d’antibiotiques doit être effectuée dès la cons-
tatation d’un liquide louche ou purulent lors d’une ponction
lombaire, associée à l’administration de dexaméthasone.
La valeur des prélèvements locaux est très grande lorsqu’il s’agit
de sites normalement stériles prélevés dans de bonnes condi-
tions d’asepsie (LCS, urines, cavité péritonéale, bronches distales,
etc.). Ils doivent toujours être interprétés avec prudence en cas
de prélèvement en « milieu ouvert » (urines chez un malade
sondé, plaies et drains, etc.), en particulier chez le malade déjà
hospitalisé.
Le choix des antibiotiques et la décision d’administration
doivent être pris dans l’heure de la reconnaissance du choc
septique ou de sepsis sévère [73] , tandis que le traitement symp-
tomatique (accès veineux et remplissage vasculaire) est poursuivi.
Le choix du traitement antibiotique est fonction du mode
d’acquisition de l’infection (communautaire ou lié aux soins),
du foyer infectieux supposé, d’un traitement antibiotique
récent (dans les trois derniers mois), des comorbidités, et de
l’épidémiologie générale et éventuellement locale (notamment
pour les infections hospitalières) associée à ce type d’infection,
de la pharmacocinétique des molécules utilisées et des risques
d’intolérance prévisibles.
Les doses prescrites doivent être maximales d’emblée [74] , paren-
térales, avec une dose de charge initiale, en particulier pour les
␤-lactamines.
En l’absence d’orientation étiologique initiale devant un sep-
sis sévère ou un choc septique, un traitement empirique par une
association définie localement (le plus souvent une ␤-lactamine
à large spectre active sur les staphylocoques, les streptocoques
et les entérobactéries dans les infections communautaires, ou
une quinolone active sur le pyocyanique dans les infections
nosocomiales, en association avec un aminoside) est débuté. Il
a été montré que la mise en place de procédures sous forme
d’algorithme aidant à la prescription de cette antibiothérapie
empirique permettait de répondre aux recommandations, notam-
ment en termes de délai de prescription [75] .
Dans tous les cas, le traitement doit être réévalué dès réception
des premiers résultats microbiologiques (qu’ils soient positifs ou
négatifs) et, de manière systématique, 48 heures après le début du
traitement afin de prévenir le développement de résistance, de
réduire la toxicité et les coûts. La durée de la prescription peut
se baser sur l’évolution de biomarqueurs comme la PCT [76] . Il est
recommandé de ne pas dépasser trois à cinq jours de traitement
à large spectre (hors exceptions comme l’endocardite, infection à
Pseudomonas aeruginosa) et de revenir à une antibiothérapie simple
dès que le profil est connu pour une durée de sept à dix jours en
dehors des patients présentant une réponse clinique lente, des
sites d’infection non accessibles au drainage, des bactériémies à
S. aureus, certaines infections virales ou fongiques, ou des patients
avec déficiences immunitaires (patients neutropéniques).
EMC - Médecine d’urgence
État septique aigu  25-090-A-10
En ce qui concerne les infections virales, une thérapie antivi-
rale doit être débutée le plus tôt possible, notamment contre les
Influenza virus.
A contrario, il convient de ne pas débuter une antibiothé-
rapie chez les patients souffrant d’un syndrome inflammatoire
de nature non infectieuse. Il faut garder à l’esprit que plus de
50 % des patients souffrant de sepsis sévère ou de choc septique
bénéficiant d’une antibiothérapie empirique ont des hémocul-
tures négatives même si la cause est réellement bactérienne ou
fongique. L’arrêt du traitement doit rester basé sur le jugement
clinique.
La question essentielle associée à cette démarche diagnostique
est celle de l’opportunité d’une intervention invasive idéalement
réalisée dans les 12 heures suivant le diagnostic (radiologie inter-
ventionnelle ou chirurgie : drainage d’une collection suppurée
ou ablation d’un foyer infecté le plus souvent intra-abdominal
[péritonites, abcès parenchymateux ou intra-abdominal, réten-
tion d’urines infectées, etc.]), après les manœuvres de réanimation
appropriées (remplissage vasculaire, drogues vasoactives, intuba-
tion et ventilation mécanique, etc.) garant d’une stabilisation de
l’état hémodynamique et respiratoire. Il ne faut pas oublier que
les accès vasculaires peuvent être sources du sepsis imposant leur
retrait.
Glucocorticoïdes
Au cours du choc septique, il existe fréquemment une insuf-
fisance surrénalienne, le plus souvent relative (incidence de
6 à 75 %), dont le mécanisme physiopathologique n’est pas
univoque. Cet état semble se compliquer d’une résistance péri-
phérique aux corticostéroïdes. Il a également été montré qu’une
synergie d’action existe entre les corticoïdes et les amines
vasoconstrictrices, les corticoïdes potentialisant les effets hémo-
dynamiques des catécholamines. Au cours du choc septique, la
réponse vasculaire aux catécholamines endogènes est diminuée
alors que leur concentration sérique est élevée. Une désensibili-
sation des récepteurs ␣ et ␤, la production excessive de NO ainsi
qu’une hyperperméabilité capillaire pourraient en être la cause.
Il a été montré expérimentalement que les corticostéroïdes aug-
mentaient le nombre d’adrénorécepteurs ␣ et ␤, et restauraient
leur sensibilité aux catécholamines. L’insuffisance surrénalienne
relative est définie par un taux de cortisol dans le sang inférieur
à 15 ␮g/dl ou entre 15 et 34 ␮g/dl avec une augmentation de la
cortisolémie inférieure à 9 ␮g/dl après le test de stimulation à la
postadrenocorticotropic hormone.
Ainsi, l’administration de corticoïdes n’est recommandée qu’au
cours du choc septique résistant au traitement par remplis-
sage vasculaire et catécholamines [1] . Uniquement dans ce cas,
de l’hydrocortisone à la posologie de 200 mg/j est adminis-
trée pour une durée de trois à sept jours environ (évitant les
effets rebonds), sans que la durée optimale ne soit connue. Elle
doit être administrée en perfusion continue (plutôt qu’en boli
répétés) afin d’éviter une hyperglycémie et une hypernatrémie.
L’amélioration hémodynamique semble plus le fait d’un effet vas-
culaire que d’un effet modulateur de la réponse inflammatoire. Par
ailleurs, les recommandations soulignent que les corticostéroïdes
ne doivent pas être administrés chez des patients en sepsis sans
choc.
En 2012, il n’est plus recommandé de réaliser de prélèvement
pour dosage de la cortisolémie juste avant et une heure après un
test au Synacthène® pour les patients éligibles à l’hydrocortisone.
Il a été montré que ce test ne permettait pas d’identifier les patients
dits répondeurs (ne nécessitant pas de traitement substitutif) par
rapport aux non-répondeurs.
Produits de support
L’administration de concentrés globulaires, quant à elle,
est appliquée pour optimiser l’oxygénation une fois résolue
l’hypoperfusion tissulaire. Elle est indiquée lorsque le taux
d’hémoglobine est inférieur à 7 g/dl, en dehors de toute pathologie
coronaire, d’hypoxémie sévère, d’hémorragie aiguë ou d’acidose
lactique (signant la persistance d’une hypoperfusion tissulaire),
7
25-090-A-10  État septique aigu
dans le but d’obtenir, au minimum, un taux d’hémoglobine
compris entre 7 et 9 g/dl, au mieux une valeur guidée par le suivi
de la SvcO2 (< 70 % avec un hématocrite < 30 %).
Il n’est pas recommandé en 2012 de recourir à l’érythropoïétine
comme traitement spécifique de l’anémie associée au sepsis sévère.
Le recours au plasma frais congelé ne doit se faire que sur des
anomalies avérées de la coagulation.
L’utilisation d’antithrombine n’est pas recommandée au cours
du sepsis sévère ou du choc septique.
Concernant le recours à la transfusion plaquettaire, il ne doit
être proposé que lorsque le taux de plaquettes est inférieur ou égal
à 10 000/mm3 en l’absence de saignement, ou inférieur ou égal
à 20 000/mm3 en cas de risque hémorragique. Un taux minimal
pour assurer l’hémostase de 50 000/mm3 a été retenu notamment
en cas d’hémorragie active, de recours à la chirurgie ou aux pro-
cédures invasives.
Sortant du cadre des urgences, il n’existe aucune indication à
l’utilisation d’immunoglobulines, au sélénium ni à la protéine C
activée recombinante (retirée du marché).
Utilisation des référentiels de soins
en réanimation
Ces référentiels concernent les sédation, ventilation, contrôle
de la glycémie, épuration extrarénale, traitement de l’acidose,
prophylaxie de la thrombose veineuse (héparines de bas poids
moléculaires) et de l’ulcère (inhibiteurs de la pompe à protons).
Quoique n’ayant pas été obtenue strictement chez des patients de
réanimation en sepsis sévère, une réduction de mortalité a pu être
observée par le contrôle strict de la glycémie à moins de 1,80 g/l
(après deux mesures successives) [77] . Il est recommandé de contrô-
ler la glycémie (veineuse ou artérielle, et non capillaire) toutes les
une à deux heures jusqu’à stabilité, puis toutes les quatre heures.
Il en est de même pour l’utilisation d’une stratégie de ven-
tilation protectrice, avec un volume courant de 6 ml/kg et une
pression de plateau inférieure ou égale à 30 cmH2 O chez les
patients ventilés mécaniquement et en positionnant le patient
intubé–ventilé demi-assis à 30 à 45 ◦ pour éviter le risque
d’inhalation.
Les recommandations abordent aussi la sédation et la curarisa-
tion qui doit le plus possible être évitée (notamment en l’absence
de syndrome de détresse respiratoire aigu), mais dans tous les cas
monitorée (train de quatre).
Il convient de ne pas utiliser les bicarbonates dans le but
d’améliorer l’état hémodynamique ou de réduire les besoins en
vasopresseurs en cas d’hypoperfusion induite par une acidose lac-
tique si le pH est supérieur ou égal à 7,15.
 Stratégie aux urgences.
Critères d’orientation
Stratégie thérapeutique
Tout est une question de temps avec une prise en charge pré-
coce. La SSC a été décomposée en plusieurs « bouquets » :
• le premier « bouquet » correspond à la précocité et la qualité
de la prise en charge initiale, impliquant différents acteurs
de manière coordonnée et apparaissant comme des éléments
déterminants du pronostic (Tableau 3) ;
• le deuxième « bouquet » apparaît beaucoup plus du ressort
d’une prise en charge spécifique et adaptée à chaque patient,
se situant dans un second temps, et – en principe – déjà dans le
contexte d’une réanimation « avancée ».
Un algorithme de prise en charge est proposé (Fig. 1).
Critères d’orientation en réanimation
Cette période de passage aux urgences doit avoir permis
d’évaluer la réponse clinique au remplissage, le niveau des
défaillances d’organes associées et l’existence de facteurs aggra-
8 EMC - Médecine d’urgence
Tableau 3.
Bouquet d’objectifs [1] .
Pour les 3 premières Mesurer le lactate sérique
heures Prélever des hémocultures avant
l’administration des antibiotiques
Prescrire une antibiothérapie probabiliste à
large spectre, idéalement dans l’heure suivant
le diagnostic
En cas d’hypotension (PAS < 90 mmHg ou
PAM < 70 mmHg) ou de lactate ≥ 4 mmol/l,
débuter une expansion volémique avec
30 ml/kg de cristalloïde (kg de poids corporel
estimé)
Pour les 6 premières Utiliser des vasopresseurs pour traiter
heures l’hypotension n’ayant pas répondu à
l’expansion volémique initiale pour maintenir
une PAM ≥ 65 mmHg
En cas d’hypotension artérielle persistante
malgré le remplissage vasculaire (choc
septique) ou de lactate ≥ 4 mmol/l :
mesurer la PVC avec un objectif ≥ 8 mmHg ;
mesurer la SvcO2 avec un objectif ≥ 70 %
Mesurer à nouveau le taux de lactate si élevé :
objectif normalisation du taux
PAS : pression artérielle systolique ; PAM : pression artérielle moyenne ; PVC :
pression veineuse centrale ; SvcO2 : saturation en oxygène de l’hémoglobine du
sang veineux en veine cave supérieure.
vants liés aux comorbidités et/ou à la nature de l’infection. Ces
éléments déterminent l’orientation du patient :
• patient en sepsis : résolution des signes cliniques
d’hypoperfusion, absence de comorbidité significative,
type d’infection établi et de pronostic généralement
favorable : transfert dans une unité pouvant assurer une
surveillance non invasive continue avec objectifs tensionnnels
(PAM > 65 mmHg), et de diurèse supérieure à 0,5 ml/kg par
heure, ainsi que le dépistage d’une défaillance viscérale. Tout
objectif non atteint doit faire discuter l’admission secondaire
dans une unité de réanimation ;
• patient en choc septique : persistance totale ou partielle des
signes d’hypoperfusion clinique, lactatémie initiale supérieure
ou égale à 4 mmol/l, présence de comorbidité significative, de
signes de défaillance viscérale, type d’infection indéterminé
ou aggravant le pronostic. La présence de l’un de ces facteurs
conduit à l’admission d’emblée ou le plus rapidement possible
dans une unité de réanimation.
 Organisation. Programmes
éducationnels
Il existe un réel intérêt d’agir vite et de mettre en place des procé-
dures d’optimisation diagnostique et thérapeutique (bouquets de
la SSC). L’intérêt est médico-économique, permettant de réduire
les coûts hospitaliers d’environ 20 %. Le principal facteur limitant
à l’application des recommandations réside dans la difficulté de la
reconnaissance des signes de sepsis sévère ou de choc septique [78] ,
car même si le diagnostic d’état de choc reste évident la plupart
du temps, sa nature infectieuse l’est moins. À côté du développe-
ment des protocoles de prise en charge, il convient de sensibiliser
l’équipe soignante par des programmes pédagogiques abordant
une dynamique entre les équipes des urgences et de réanimation
sous forme d’une approche collaborative. Plusieurs facteurs limi-
tants ont été soulevés pour l’application des recommandations
dans une structure d’urgence : mettre en place un cathéter arté-
riel, une voie veineuse centrale et un monitorage par la SvcO2 ,
mais aussi liés au patient lui-même (en particulier la personne
âgée) [79] , à l’équipe soignante, au manque d’espace et au niveau
organisationnel. Le taux d’adhésion reste inférieur à 50 %, mais
son efficacité en termes de réduction de la mortalité est de nos
jours prouvée [80] .
 État septique aigu  25-090-A-10

Figure 1. Arbre décisionnel. Prise en charge

Infection suspectée + optimisée. PAS : pression artérielle systolique ;
documentation dans PAM : pression artérielle moyenne ; PVC : pression
les 2 heures veineuse centrale ; SvcO2 : saturation en oxygène
de l’hémoglobine du sang veineux en veine cave
supérieure ; SaO2 : saturation artérielle en oxy-
gène ; CG : culots globulaires ; Hte : hématocrite.
Stratification du risque :
PAS < 90 mmHg après
30 ml/kg de cristalloïdes
ou lactate > 4 mmol/l

Antibiotiques dans un
délai de 1 à 3 h et contrôle
de la source

< 8 mmHg
PVC Cristalloïde ou colloïde

> 8-12 mmHg

< 65 mmHg
Diminuer la PAM Catécholamines
consommation
d’oxygène :
> 65 mmHg
sédation et ventilation
< 70 %
mécanique SaO2 > 93 %
SvcO2
CG pour Hte > 30 %

< 70 %
> 70%

inotrope
Non
Objectif atteint

 Conclusion significativement la mortalité. Elles se basent sur des objectifs

La mise en place d’interventions de stratégie d’optimisation
précoce et ciblée semble réaliste, faisable, et permet de diminuer
“ Points essentiels
• Des recommandations actualisées visant à améliorer les
chances de survie de patients souffrant de sepsis sévère
s’intègrent dans la Surviving Sepsis Campaign.
• La difficulté de la démarche initiale est d’ordre diagnos-
tique.
• Le monitorage initial comporte les mesures de la PA, Fc,
SpO2 et ETCO2 . Il est complété d’une mesure invasive de la
PA, d’une évaluation par échographie et d’un monitorage
de la SvcO2 (dont l’objectif est supérieur ou égal à 70 %).
• Le remplissage vasculaire par cristalloïdes n’admet
aucun retard et constitue une urgence dans sa mise en
route dès le diagnostic de sepsis sévère ou de choc sep-
tique posé.
• Le traitement antibiotique doit être débuté dans la pre-
mière heure suivant le diagnostic de sepsis.
• La noradrénaline est la catécholamine vasopressive de
choix.
• L’objectif du traitement est, entre autres, l’obtention
d’une PAM supérieure ou égale à 65 mmHg.
• La mise en place d’interventions de stratégie
d’optimisation précoce et ciblée permet de sauver
une vie tous les six patients.
précis qui nécessitent d’être réévalués [1] . Les structures d’urgence
(préhospitalières et intrahospitalières) sont l’endroit où doivent
se faire la reconnaissance précoce du sepsis, la mise en place
d’une filière, débuter les mesures précoces de réanimation, et
sensibiliser les équipes médicales et paramédicales aux stratégies
d’optimisation en fonction des conditions locales d’exercice, en
insistant sur l’établissement d’une véritable communication avec
le réanimateur pour organiser un transfert rapide en structure de
réanimation basée sur des procédures proposant des algorithmes
de prise en charge et d’orientation, afin de compléter le monito-
rage et de proposer des mesures supplétives.
La capacité à mettre en place et faire respecter ces recom-
mandations semble donner aujourd’hui les premiers résultats de
diminution de mortalité (23 versus 49 %) et de durée de séjour en
réanimation. Des programmes pédagogiques basés sur des séances
de simulation semblent être pertinents en termes de sensibilisa-
tion [81] .
L’application des recommandations de la SSC doit s’intégrer
dans une politique continue de qualité permettant de modifier
les comportements de prise en charge, gages de la réduction de la
mortalité hospitalière du sepsis sévère et choc septique.
Cette attitude permet de sauver une vie tous les six patients
présentant cette pathologie [82] .
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
relation avec cet article.
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J.-B. Marc, Chef de clinique des Universités – assistant des hôpitaux, urgentiste.
Pôle de l’urgence, CHRU de Lille, 5, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, France.
Faculté de médecine de Lille et EA2694 Laboratoire de santé publique, Université Lille Nord de France, Faculté d’ingénierie et de management de la santé,
Lille, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Wiel E, Gosselin P, Marc JB. État septique aigu. EMC - Médecine d’urgence 2015;10(2):1-11 [Article
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Information Informations Auto- Cas
au patient supplémentaires évaluations clinique
11
 ¶ 25-090-A-20

Accidents d’exposition au sang

ou aux liquides biologiques
G. Le Guerroué, J.-L. Pourriat

Depuis 1995, la Direction générale de la santé (DGS) a mis en place l’accès à une prophylaxie lors des
accidents d’exposition au sang ou aux liquides biologiques (AES) avec risque de transmission du virus de
l’immunodéficience humaine (VIH), pour le personnel de santé. Ultérieurement, la DGS a élargi l’accès de
cette prophylaxie aux expositions non professionnelles, en particuliers sexuelles. Le traitement
postexposition (TPE) est une trithérapie antirétrovirale débutée pour une personne exposée à un risque de
transmission VIH. Le TPE doit être pris le plus tôt possible et au plus tard dans les 48 premières heures
suivant l’exposition. Le TPE associe deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse et un
inhibiteur de la protéase. Un dispositif national a été mis en place dans les établissements de santé pour la
prise en charge rapide des AES. Les services d’urgences ont été associés à cette démarche pour la prise en
charge d’une personne exposée afin de favoriser l’accès rapide aux trithérapies. Un médecin référent
prend le relais pour l’indication du maintien de la prophylaxie et pour assurer le suivi du patient. Le
système de référence est vaste, médecins infectiologues des centres d’information et de soins de
l’immunodéficience humaine (CISIH), généralistes, médecins du travail et des centres de dépistage
anonyme et gratuit (CDAG). Le risque de l’exposition est réévalué selon la source, le délai et l’acte
contaminant. Le TPE est maintenu si le risque est réel. Les co-infections, en particulier les hépatites B et C,
sont aussi surveillées. Dans le cadre des professions de santé, l’application des recommandations
standards et l’utilisation de matériel sécurisé doivent permettre de diminuer la fréquence des AES. En
dehors des situations professionnelles, la prévention de la transmission du VIH est connue par la
population générale mais la possibilité d’un recours à une prophylaxie postexposition semble méconnue
et sous-utilisée.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : VIH ; Évaluation du risque ; Prophylaxie ; Hépatite B ; Hépatite C

Plan ■ Définition
¶ Définition 1 Toute personne exposée par un contact percutané ou cuta-
néomuqueux au sang ou à un liquide biologique d’une autre
¶ Risque de transmission par le VIH, VHB et VHC, épidémiologie 2
personne porteuse du virus de l’immunodéficience humaine
Expositions professionnelles 2
(VIH) ou des hépatites B et C (respectivement VHB ou VHC) est
Expositions non professionnelles 3
victime d’un accident d’exposition aux liquides biologiques et
¶ Prévention des accidents d’exposition au sang 3 sanguins (AELBS ou AES). La majorité des AES survient dans le
Prévention des accidents d’exposition professionnelle 3 cadre du travail (surtout des professions de santé) ou lors d’une
Prévention des accidents d’exposition sexuelle 3 exposition au cours d’un rapport sexuel ou d’utilisation de
Prévention chez le toxicomane 3 drogues intraveineuses.
¶ Modalités de prise en charge des accidents d’exposition au sang 4 La surveillance des contaminations professionnelles chez le
Dispositif de prise en charge 4 personnel de santé a été mise en œuvre de façon rétrospective
Prise en charge spécifique d’un AES aux urgences 4 et prospective en 1991 pour le VIH et en 1997 pour l’hépatite
Évaluation du risque de transmission du VIH 5 C [1, 2].
Traitement postexposition 5 Depuis 1995, les personnes exposées à un AES professionnel
Prophylaxie et conduite à tenir en cas d’exposition au VHB 6 ont une prise en charge thérapeutique renforcée suite aux
Prophylaxie et conduite à tenir en cas d’exposition au VHC 6 résultats de l’enquête montrant une réduction de 80 % du
risque de transmission du VIH chez les soignants victimes d’un
¶ Surveillance et suivi 6
AES ayant pris de la zidovudine (AZT) [3].
Principes généraux 6
Le ministère de la Santé a émis la circulaire DGS/DH/DRT/
Suivi des AES 7
DSS n° 98-228 du 9 avril 1998 et plus récemment la circulaire
¶ Cas particulier de l’enfant 7 DGS/DHOS/DRT/DSS/SD6 A n° 2003-165 du 2 avril 2003 [4],
¶ Conclusion 8 relatives aux recommandations de mise en œuvre d’un traite-
ment antirétroviral après exposition au risque de transmission

Médecine d’urgence 1
25-090-A-20 ¶ Accidents d’exposition au sang ou aux liquides biologiques
du VIH. Suite à ces circulaires, un dispositif de prise en charge
des AES a été mis en place dans les hôpitaux [1]. Ce dispositif est
bien rodé pour les professionnels de santé qui bénéficient des
infrastructures de la médecine du travail et des comités de lutte
contre les infections nosocomiales (CLIN) dans les hôpitaux.
Le circuit de prise en charge des AES comprend la consulta-
tion d’infectiologie, la médecine du travail mais aussi les
services d’urgences pour un accès permanent aux soins et à un
traitement prophylactique. Les médecins des services d’infectio-
logie assurent le relais pour le suivi.
■ Risque de transmission
par le VIH, VHB et VHC,
épidémiologie
Peu d’études expérimentales faites chez l’animal permettent
réellement de valider les traitements postexposition (TPE).
L’association d’interféron et de zidovudine (AZT) a montré un
effet protecteur chez la souris inoculée par le virus RLV de la
leucémie murine [5].
D’autres études ont montré qu’après inoculation intravei-
neuse du simian immunodeficiency virus (SIV) au macaque, si
celui-ci avait reçu un traitement antirétroviral dans les 24 heu-
res et pour une durée suffisante, il existait un effet de préven-
tion de l’infection par le SIV [6]. En 2000, une autre étude a
montré que l’administration précoce de zidovudine (AZT), de
lamivudine (3TC) et d’indinavir à des macaques infectés ne les
protège pas. Cependant, la charge virale dans ce groupe de
macaques traités était significativement abaissée [7].
Une seule étude clinique, cas-témoins, menée aux États-Unis
par le Center for Disease Control (CDC) avec la collaboration de
la France, de l’Italie et la Grande-Bretagne, a évalué le risque de
contamination par le VIH [8]. Cette étude a mis en évidence les
facteurs aggravant le risque de contamination avec par ordre
décroissant, la profondeur de la blessure, un malade-source en
stade terminal de la maladie VIH, une aiguille visiblement
souillée de sang et ayant servi à un geste intraveineux ou intra-
artériel direct. En cas d’exposition percutanée grave présentant
au moins l’un de ces facteurs, le risque de transmission était
probablement plus de dix fois supérieur à la moyenne (5 % au
lieu de 0,3 %). Dans cette même étude, l’administration de
zidovudine en prophylaxie après AES chez le personnel soignant
réduisait le risque de 80 %.
Expositions professionnelles
Expositions professionnelles au VIH
La probabilité de transmission du VIH dépend de la nature de
l’exposition. En cas de source séropositive, le risque de trans-
mission du VIH après une exposition est estimé globalement à
0,32 % (IC 95 % : 0,18-0,45).
Le risque est important en cas de piqûre profonde par une
aiguille intraveineuse ou intra-artérielle. Ce risque est évalué
entre 0,18 et 0,45 %.
Bien que la probabilité positive de transmission par acte (PTA)
soit la même pour les piqûres avec aiguille après un geste en
intraveineux ou en intra-artériel et les autres expositions
percutanées (PTA : 0,18-0,45 %), le risque est classé important
dans le premier cas et intermédiaire dans le second. La consé-
quence est que le traitement n’est recommandé que dans le
premier cas (Tableau 1).
S’il s’agit d’une exposition percutanée avec un temps de
contact de plus de 15 minutes, le risque diminue de 0,19 % à
0,009 % [4].
Le risque est minime après morsure, griffure ou contact bref
avec le sang (Tableau 1).
En France, selon l’Institut de veille sanitaire (InVS), le nombre
de séroconversions VIH chez le personnel de santé, déclaré
depuis le début de l’épidémie, est de 14 et celui des infections
présumées est de 34 [9]. Inversement, quatre cas de contamina-
tions de patients par le personnel soignant ont été déclarés dont
trois ont été publiés : un dentiste ayant contaminé six patients
2 Médecine d’urgence
Tableau 1.
Estimation du risque de contamination par le VIH, en fonction du geste
lors d’expositions professionnelles [4].
Source VIH positive Probabilité positive
de transmission par acte
(PTA)
Piqûre avec aiguille après geste en IV ou IA PTA : 0,18 % - 0,45 %
Autres expositions percutanées : PTA : 0,18 % - 0,45 %
- piqûre avec aiguille à suture ou après
geste en IM ou SC
- coupure par bistouri
Expositions cutanéomuqueuses : contact PTA : 0,009 - 0,19 %
d’une quantité importante de sang
sur muqueuse ou peau lésée
Autres cas : morsures, griffures, contacts Pas d’estimation
sanguins sur peau intacte, contact
de quelques gouttes de sang sur muqueuse
ou peau lésée, contact avec un autre
liquide biologique (salive, urine...)
VIH : virus de l’immunodéficience humaine ; IV : intraveineux ; IA : intra-
artériel ; IM : intramusculaire ; SC : sous-cutané.
aux États-Unis, un chirurgien ayant contaminé une patiente et
une infirmière ayant contaminé un patient en France [10-12].
Les CDCs ont estimé la probabilité qu’un chirurgien porteur
du VIH infecte son patient durant une intervention entre
0,12 et 1,2 % sans tenir compte de la charge virale [13].
Expositions professionnelles au VHC
Le risque de séroconversion du VHC lors d’un AES est estimé
entre 0,3 et 10 %, selon les études [14]. Le temps de séroconver-
sion est entre 4 semaines et 6 mois.
Le risque est plus important en cas d’exposition avec une
piqûre par aiguille souillée creuse intra-artérielle ou
intraveineuse.
Depuis la mise en place de la surveillance du risque de
contamination par l’hépatite C, au 31 décembre 2005, 55 séro-
conversions VHC ont été recensées chez le personnel de santé
suite à un AES. Dans 50 cas, la séroconversion s’était faite après
une piqûre, dans trois cas il s’agissait de coupure et dans un cas
de contact sur peau lésée ; 46 % des séroconversions étaient
évitables par l’application des précautions standards [9].
Expositions professionnelles au VHB
Les séroconversions professionnelles par le VHB sont deve-
nues exceptionnelles en France depuis 1991, suite à l’obligation
de vaccination du personnel de santé.
En l’absence d’immunisation protectrice, le risque de trans-
mission est élevé, estimé entre 6 et 45 % [15].
Depuis 2005, l’InVS a élargi la surveillance des AES aux
contaminations professionnelles par le VHB [9].
Incidence des AES professionnels
Depuis 2002, la surveillance nationale des AES est faite par le
Réseau d’alerte, d’investigation et de surveillance des infections
nosocomiales (RAISIN) [16].
Au cours de l’année 2004, l’incidence des AES était de
8,9 pour 100 lits d’hospitalisation. Pour 70 % des AES, il
s’agissait de piqûres. Environ un AES sur deux concernait une
infirmière, avec une incidence estimée à 7 % équivalent temps
plein par an. Les médecins déclarent beaucoup moins les
AES [17]. En ce qui concerne les chirurgiens, ils sont certainement
la catégorie la plus touchée, avec un risque d’accident percutané
qui survient dans 1,7 à 6,9 % des interventions chirurgicales [18].
L’utilisation de matériel sécurisé a réduit de 75 % les risques
d’AES [19]. Cependant, dans tous les rapports, en particulier du
Groupe d’étude sur le risque d’exposition des soignants aux
risques infectieux (GERES) ou de RAISIN, l’observance des

Tableau 2.
Expositions sexuelles (rapports non protégés ou avec rupture de
préservatif) [1].
Source VIH positive Probabilité positive de transmission du VIH
par acte sexuel (PTAS)
Rapport anal PTAS :
- réceptif : 0,3 - 3,0 %
- insertif : 0,01 - 0,18 %
Rapport vaginal PTAS :
- réceptif : 0,05 - 0,15 %
- insertif : 0,03 - 0,09 %
Rapport oral PTAS :
- non estimé
- 0,04 % lors de relations orales passives
non protégées avec éjaculation
VIH : virus de l’immunodéficience humaine.
précautions universelles reste faible et plus de la majorité des AES
serait évitable en respectant ces précautions de base [15, 16, 20].
Expositions non professionnelles
Expositions sexuelles
Expositions au VIH
Le risque de contamination lors d’un rapport sexuel avec
un(e) partenaire séropositif(ve) varie de 0,04 % lors d’un rapport
oral (fellation réceptive) à 0,82 % après un rapport anal réceptif
entre hommes et partenaire positif au VIH [14]. Le risque de
contamination d’un rapport vaginal est intermédiaire à 0,1 %,
ce risque est plus important pour la femme que pour
l’homme [21, 22].
Certains facteurs augmentent le risque de transmission :
• charge virale élevée, notamment en période de primo-
infection (risque multiplié par 20) ou à un stade avancé de la
maladie (la charge virale dans les sécrétions génitales est
globalement corrélée à celle de la charge virale plasmatique) ;
• autres infections ou lésions chez le partenaire infecté (par
augmentation de la quantité du virus dans les sécrétions
génitales) ;
• infections ou lésions génitales chez la personne exposée ;
• ectropion du col de l’utérus ;
• menstruations ou saignements lors du rapport sexuel.
À l’inverse, le risque est plus faible en cas de charge virale
basse ou indétectable sous traitement efficace. Mais il faut savoir
que le virus reste détectable dans le tractus génital chez 10 à
20 % des hommes ayant une charge virale indétectable.
La prise de substances psychoactives ou les rapports sexuels
avec plusieurs partenaires constituent des situations à risque qui
incitent à proposer un TPE en cas de rapport anal ou vaginal
non protégé avec un(e) partenaire de sérologie VIH inconnue
(Tableau 2).
Expositions au VHB
Le risque de transmission par voie sexuelle du VHB est plus
élevé que pour le VIH, mais il n’existe pas de données disponi-
bles pour en évaluer la probabilité.
Expositions au VHC
Le risque de transmission sexuelle par le VHC est beaucoup
moins important sauf en cas de relation traumatique ou
sanglante.
Expositions liées à la toxicomanie
En cas de partage de seringues et/ou d’aiguilles entre toxico-
manes, le risque de transmission du VIH est évalué à 0,67 %. En
cas de partage du reste de produit ou de matériel d’injection
(cuillères, eau de rinçage, coton...), le risque n’a pas été
quantifié mais semble très faible.
Médecine d’urgence
Accidents d’exposition au sang ou aux liquides biologiques ¶ 25-090-A-20
Les facteurs augmentant le risque sont le partage immédiat
du matériel et le nombre de personnes l’ayant utilisé. La
désinfection et le nettoyage du matériel d’injection diminuent
le risque.
La transmission du VHC est plus fréquente lors du partage de
matériel d’administration intraveineuse ou intranasal.
Autres expositions
Lors de piqûre par une aiguille abandonnée, le risque n’est
pas évalué. Aucune transmission n’a été publiée pour ce type
d’exposition. Ce risque semble plus faible que le risque pris lors
d’une piqûre au cours d’un geste de soin, en raison du calibre
souvent plus faible de l’aiguille et de la présence de sang
coagulé obstruant la lumière de l’aiguille.
Lors d’une exposition par contact ou projection de sang sur
peau lésée ou sur muqueuse avec contact prolongé, le risque de
contamination VIH est très faible, avec une probabilité positive
de 0,006 à 0,19 %.
En cas de morsures, griffures, contacts sanguins sur peau
intacte, contact de quelques gouttes de sang sur muqueuse ou
peau lésée, contact avec un autre liquide biologique (salive,
urines), le risque est très faible.
En cas de contact sanguin dans ce type d’exposition non
professionnelle, le risque de transmission du VHB ou du VHC
n’est pas évalué mais semble plus important que le risque de
transmission du VIH.
■ Prévention des accidents
d’exposition au sang
Prévention des accidents d’exposition
professionnelle
La sécurité du personnel soignant passe par le respect des
recommandations standards, anciennement appelées précau-
tions universelles. Ces dernières ne tenaient pas compte du
risque de transmission soigné-soignant.
En dehors de ces précautions, le matériel utilisé dans les
gestes invasifs s’est amélioré. De plus en plus de matériel est dit
« sécurisé » (ce matériel est recensé dans un guide du
GERES) [23].
Par ailleurs, la vaccination contre l’hépatite B est obligatoire
pour le personnel soignant depuis la loi du 18 janvier 1991
(article L du CSP et arrêté du 26 avril 1999).
Les précautions standards sont les suivantes :
• rinçage et désinfection de toutes blessures ;
• lavage et désinfection des mains entre chaque patient ou
entre deux activités ;
• port de gants, de lunettes, de masque et de surblouse selon
l’acte pratiqué entre chaque patient ou entre deux activités ;
• manipulation du matériel souillé : ne pas recapuchonner les
aiguilles, avoir des conteneurs adaptés proches du lieu de
soins ;
• procédures appropriées de stérilisation ;
• nettoyage des surfaces à l’eau de Javel.
Ces précautions standards sont détaillées dans le
Tableau 3 [24].
Prévention des accidents d’exposition
sexuelle
La lutte contre le sida passe par la prévention. L’utilisation
systématique des préservatifs (féminins ou masculins) reste le
seul moyen efficace de protection contre le VIH et autres
infections sexuellement transmissibles.
Prévention chez le toxicomane
La prévention passe par l’information des risques de conta-
mination lors du partage des aiguilles, mais aussi de tout le
matériel d’injection, ainsi que le risque de diverses infections
manuportées.
3
25-090-A-20 ¶ Accidents d’exposition au sang ou aux liquides biologiques
Tableau 3.
Recommandations standards
Recommandations
En cas de contact
avec du sang ou liquide
biologique
Lavage et/ou désinfection
des mains
Port de gants
Les gants doivent être
changés entre
deux patients,
deux activités
Port de lunettes,
de masque +/- de surblouse
Matériel souillé
Surfaces souillées
Transport de prélèvements
biologiques, linge
et matériel souillés
Au laboratoire
Au bloc opératoire
4 Médecine d’urgence
[24].
- Immédiatement après piqûre, blessure :
lavage et antisepsie au niveau de la plaie
- Après projection sur muqueuse
(conjonctive) : rinçage abondant
Systématiquement après le retrait
des gants, entre deux patients, entre
deux activités
- Si risque de contact avec du sang,
ou tout autre produit d’origine humaine,
les muqueuses ou la peau lésée du patient,
notamment à l’occasion de soins à risque
de piqûre (hémoculture, pose et dépose
de voie veineuse, chambres implantables,
prélèvements sanguins...) et lors de
la manipulation de tubes de prélèvements
biologiques, linge et matériel souillés...
OU
- Lors des soins, lorsque les mains
du soignant comportent des lésions
Si les soins ou manipulations exposent à
un risque de projection ou d’aérosolisation
de sang, ou tout autre produit d’origine
humaine (aspiration, endoscopie, actes
opératoires, autopsie, manipulation
de matériel et linge souillés...)
- Matériel piquant tranchant à usage uni-
que : ne pas recapuchonner les aiguilles,
ne pas les désadapter à la main, déposer
immédiatement après usage sans
manipulation ce matériel dans
un conteneur adapté, situé au plus près du
soin et dont le niveau maximal de remplis-
sage est vérifié
- Matériel réutilisable : manipuler avec
précautions ce matériel souillé par du sang
ou tout autre produit d’origine humaine
- Vérifier que le matériel a subi une procé-
dure d’entretien (stérilisation ou désinfec-
tion) appropriée avant d’être réutilisé
Nettoyer puis désinfecter avec de l’eau
de Javel à 9° fraîchement diluée au 1/5
(ou tout autre désinfectant approprié)
les surfaces souillées par des projections
de sang, ou tout autre produit d’origine
humaine
Les prélèvements biologiques, le linge
et les instruments souillés par du sang
ou tout autre produit d’origine humaine
doivent être évacués du service dans
un emballage étanche, fermé
Les précautions déjà citées doivent être
prises systématiquement pour tous
les prélèvements
Changer régulièrement de gants, porter
deux paires de gants, notamment pour
l’opérateur principal, lors de suture
des plans pariétaux
Porter masque à visières ou lunettes
de protection
Utiliser les techniques opératoires limitant
les risques
Le dispositif de prévention consiste à favoriser les program-
mes d’échange de seringues, à favoriser l’approvisionnement à
bas prix de seringues stériles et la délivrance de kits d’injection
à usage unique avec le matériel d’asepsie.
■ Modalités de prise en charge
des accidents d’exposition au sang
Dispositif de prise en charge (Fig. 1)
La conduite à tenir en cas d’AES doit être connue de tous.
Toute personne exposée (dans un contexte professionnel ou
non professionnel) doit pouvoir consulter un médecin rapide-
ment pour bénéficier si besoin d’un traitement antirétroviral
postexposition.
Pour faciliter et aider à la mise en place de la prise en charge
des AES, la DGS a émis plusieurs circulaires dont les principales
sont la circulaire de 1998 [1] et celle d’avril 2003 [4].
Une personne exposée à un AES doit pouvoir consulter en
urgence un centre spécialisé ou la médecine du travail. En
dehors des heures ouvrables ou de la possibilité d’accès à une
consultation spécialisée, les services d’urgences doivent assurer
cette première consultation et pouvoir délivrer immédiatement
les premiers jours du traitement postexposition.
Le délai recommandé entre la survenue d’un AES et la mise
sous TPE est de moins de 4 heures, mais le TPE peut être
prescrit jusqu’à 48 heures.
Au cours de cette première consultation, le médecin évalue le
risque et donne immédiatement le traitement pour quelques
jours (la première prise est faite sur place).
Un dispositif d’aval est nécessaire avec la possibilité de revoir
un médecin référent et spécialisé. Ce médecin réévalue le risque
de l’exposition, la nécessité de la poursuite du TPE et organise
le suivi.
Ce réseau de référence est organisé en fonction de chaque
structure de santé. Il peut être assuré par les CISIH, les centres
de dépistage anonyme et gratuit (CDAG), les médecins généra-
listes, la consultation d’infectiologie de l’hôpital, la médecine
du travail...
Prise en charge spécifique d’un AES
aux urgences
Le service des urgences doit être en mesure de prendre en
charge une personne exposée à un AES. Cela implique un
protocole écrit et adapté au fonctionnement et à l’activité du
service. Celui-ci, en accord avec la pharmacie hospitalière,
détient des kits de TPE (conditionnés pour 3 ou 4 jours)
prédisposés dans la pharmacie des urgences. Un réseau de
référents est identifié pour le suivi de la personne exposée.
En premier lieu, il est fondamental qu’une personne exposée
à un AES soit identifiée dès l’accueil aux urgences. Les urgences
triant les patients selon le degré de gravité, un AES est alors
classé en priorité 2, à savoir une prise en charge rapide dans les
15 minutes (la priorité 1 étant l’urgence vitale).
Le médecin évalue le risque en fonction du délai, du sujet-
source et de la nature de l’exposition. Une fiche simple ou le
tableau de la DGS peut servir de guide pour les indications au
TPE. Dès l’indication d’un TPE, la première prise se fait au cours
de la consultation et un kit de 3 jours est remis au patient.
Le médecin des urgences doit aussi :
• informer la personne sur le traitement, ses effets secondaires
et les interactions médicamenteuses ;
• informer de la nécessité du suivi par un spécialiste ;
• mettre tout en œuvre pour connaître le statut sérologique du
sujet-source et le faire prélever en cas de statut VIH inconnu ;
• faire une déclaration d’accident de travail en cas d’accident
professionnel ;
• adresser la personne pour le suivi chez le spécialiste ou chez
le médecin du travail dans les 3 jours qui suivent.
Dans certaines situations difficiles, le médecin urgentiste ou
le médecin de garde doit pouvoir contacter un spécialiste en
urgence pour une aide à l’indication et au choix du TPE :
 Accidents d’exposition au sang ou aux liquides biologiques ¶ 25-090-A-20

Prise en charge d'un AES aux urgences

Tri : priorité 2 = temps d'attente < 20 minutes

Évaluation des 3 facteurs de risque

2 : sujet source : 3 : type d'exposition :

1 : délai de l'AES < 48 h
statut sérologique VIH sexuelle, professionnelle
positif ou à risque ou autres à risque

Les 3 facteurs sont réunis 1 des facteurs est manquant

TPE : trithérapie avec Pas de trithérapie

Kalectra® + Combivir®

Si accident de travail =>

faire certificat médical initial

Consultation spécialisée à 3 jours Orienter pour suivi sérologique si besoin

Figure 1. Arbre décisionnel. Prise en charge d’un accident d’exposition au sang et aux liquides biologiques (AES) aux urgences. VIH : virus de
l’immunodéficience humaine ; TPE : traitement postexposition.

• si le sujet-source est VIH traité et/ou en échec thérapeutique ;
• si le sujet-source est suspect de primo-infection ;
• chez la femme enceinte ou allaitante ;
• si la personne a un traitement contre-indiquant ou interfé-
rant avec les antirétroviraux (cf. infra).
Évaluation du risque de transmission
du VIH
Personne-source
Il est essentiel de connaître le statut sérologique de la
personne-source.
Quand la personne-source est sur place (patient hospitalisé,
partenaire) et son statut sérologique inconnu, après information
et avec l’accord de la personne-source, celle-ci est prélevée pour
une sérologie VIH.
En cas de séropositivité VIH, il est important de recueillir
d’autres informations sur la personne-source : le stade clinique,
les traitements antérieurs, le taux de lymphocytes CD4 et la
charge virale.
Lorsque le statut sérologique de la personne-source est
inconnu, tous les efforts doivent être consentis à la détermina-
tion de celui-ci et recourir au test de diagnostic rapide avec
l’accord de la personne.
Si le statut de la personne-source reste indéterminé, l’évalua-
tion du risque de transmission repose sur le type d’exposition
et sur la prévalence théorique de l’infection à VIH dans la
population à laquelle est supposé appartenir le sujet-source.
En cas d’agression sexuelle, dans la mesure du possible, il est
important d’obtenir la sérologie de l’agresseur. Si l’agresseur
n’est pas identifié, il a été considéré que, compte tenu de la
nature possiblement traumatique du rapport et la notion d’une
appartenance de l’agresseur à un groupe de prévalence de
l’infection à VIH potentiellement élevée (5 % environ selon les
données recueillies auprès de différents services d’urgences
médicojudiciaires), la victime bénéficie d’un TPE [4].
Type d’exposition
Le TPE est réservé aux situations à risque identifiable de
transmission du VIH.
Pour les accidents professionnels, il faut évaluer la blessure, sa
nature, sa profondeur, le matériel mis en cause.
Il faut vérifier si la personne a fait les premiers gestes de
lavage et de désinfection de la blessure.
Pour les expositions sexuelles, il faut connaître la date et
l’heure de l’accident, la nature de l’exposition, l’utilisation ou
non de préservatif, rupture ou glissement de préservatif, les
facteurs de risques associés augmentant le risque de contamina-
tion (infection génitale, lésion génitale, rapport pendant les
règles, partenaire appartenant à un groupe à risque) et les
situations à risques (partenaires multiples, utilisation de
substances psychoactives).
En cas d’injection de drogues par voie intraveineuse, il faut
déterminer le délai, le type de matériel utilisé, la présence de
différents usagers et si possible leurs statuts pour les virus VIH,
VHB, VHC.
Traitement postexposition
Le TPE est pris en charge à 100 % par l’assurance maladie. Le
coût d’une trithérapie est élevé et 1 mois de Combivir ® -
Kaletra® revient actuellement à 800 Q.
Antirétroviraux conseillés [14]
Le TPE comporte avant tout une trithérapie associant généra-
lement deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase
inverse (INTI) et un inhibiteur de la protéase (IP).
L’association zidovudine + lamivudine (Combivir ® ) est
actuellement largement utilisée pour sa simplicité de prise,
1 comprimé matin et soir. Une autre association pourrait être
prochainement proposée, l’association d’emtricitabine + tenofo-
vir (Truvada®) qui consiste en 2 comprimés par jour.
Parmi les IP/r, on utilise préférentiellement le lopinavir/
ritonavir (Kaletra®). Il permet une simplicité de prise avec sa
nouvelle galénique en comprimés : 2 comprimés matin et soir.
Le nelfinavir (Viracept ® ) est de moins en moins utilisé,
certaines études ayant montré une tolérance moins bonne que
celle du Kaletra® [25, 26].

Médecine d’urgence 5
25-090-A-20 ¶ Accidents d’exposition au sang ou aux liquides biologiques

Tableau 4. et la démarche de prise en charge en cas d’exposition au VIH

Les indications de la mise sous TPE [1].
est plutôt celle de la prise en charge d’un diagnostic précoce ;
Risque et nature Patient-source
• la nature de l’exposition : évaluer si le risque est important,
de l’exposition moyen ou minime selon le type d’exposition ;
• la personne-source : tout doit être fait pour l’identifier et si
Expositions Infecté par VIH Sérologie inconnue son statut sérologique est inconnu il faut dans la mesure du
professionnelles possible la prélever pour une sérologie VIH.
Risque important : piqûre Prophylaxie Traitement Les contre-indications à l’association zidovudine + lamivu-
profonde, aiguille creuse, recommandée recommandé si sujet- dine (Combivir®) sont les suivantes :
ou dispositif intra-artériel source ou situation • hypersensibilité à l’un des composants ;
ou intraveineux reconnue à risque a • insuffisance hépatique sévère ;
Autres expositions Prophylaxie Prophylaxie non • troubles hématologiques sévères : Hb < 7,5 g/dl, taux de
percutanées avec risque recommandée recommandée neutrophiles < 750/mm3.
intermédiaire : Les contre-indications au lopinavir/ritonavir (Kaletra ®) sont
- piqûre avec aiguille les suivantes :
à suture ou après geste • hypersensibilité à l’un des composants ;
en IM ou SC • association avec astémizol, terfénadine, midazolam, triazolam,
- coupure par bistouri cisapride, amiodarone, pimozide, alcaloïdes de l’ergot de
- expositions cutanéomu- seigle.
queuses avec contact de Le TPE requiert certaines précautions à prendre en cas
plus de 15 minutes d’association avec :
• la contraception orale : diminution de l’efficacité de la pilule
Expositions à risque Prophylaxie non Prophylaxie non
et il faut conseiller une contraception alternative ;
minime : recommandée recommandée
• le Kaletra® : augmentation de la concentration de certains
- morsures, griffures
antiarythmiques et d’inhibiteurs calciques (félodipine,
- contacts sanguin sur nifédipine, nicardipine), modification de la concentration des
peau intacte, contact de anticoagulants (warfarine) ;
quelques gouttes de sang
• les antiépileptiques (barbituriques, phénytoïne, carbamazé-
sur muqueuse ou peau
pine), qui diminuent l’efficacité du lopinavir.
lésée moins de 15 minutes
- autres cas de liquides
biologiques (salive, Prophylaxie et conduite à tenir en cas
urine...) d’exposition au VHB [2, 14]
Exposition sexuelle Si la personne exposée est immunisée (par une vaccination
Rapports anaux Prophylaxie Traitement recom- ou par une infection ancienne guérie), le risque de transmission
recommandée mandé si sujet-source est nul. En cas de doute sur l’immunisation, il faut rechercher
ou situation reconnue le statut sérologique.
à risque a Si le sujet-source est connu, vacciné ou non porteur de
Rapports vaginaux Prophylaxie Traitement l’antigène (Ag) HBs, il n’existe pas de risque de transmission et
recommandée recommandé si sujet- une simple vaccination de l’hépatite B est proposée, sans
source ou situation urgence.
reconnue à risque a La sérovaccination anti-VHB consiste en une vaccination par
Fellation réceptive Prophylaxie Prophylaxie non le vaccin de l’hépatite B et une injection de 500 UI de gamma-
avec éjaculation recommandée recommandée globulines IgG anti-HBs le même jour en deux sites. Les
Exposition chez injections doivent être réalisées le plus tôt possible (dans les
les usagers de drogues 72 heures) dans les cas suivants :
Risque important : partage Prophylaxie Prophylaxie • le sujet-source est déjà connu comme porteur de l’Ag HBs ;
de l’aiguille, de la seringue recommandée recommandée • la recherche d’Ag HBs chez le sujet-source au décours de cet
et/ou de la préparation accident est positive ;
Risques intermédiaires : Prophylaxie Prophylaxie non • la recherche d’Ag HBs est négative chez le sujet-source mais
partage du récipient, recommandée recommandée il a eu des comportements à risque dans les mois précédents.
de la cuillère, du filtre
ou de l’eau de rinçage Prophylaxie et conduite à tenir en cas
IM : intramusculaire ; SC : sous-cutané.
a
Notion de situation à risque : prise de substances psychoactives ; partenaires
d’exposition au VHC [2]
sexuels multiples. Dans les autres cas d’exposition, les experts considèrent que le Aucune prophylaxie vaccinale ou médicamenteuse n’est
rapport bénéfices/risques d’un TPE est insuffisant. Notion de personne à risque :
usagers de drogues intraveineuses ; homme homosexuel et/ou bisexuel ;
possible contre le VHC. En revanche, une surveillance sérologi-
personnes ayant des rapports sexuels non protégés ou avec rupture de préservatif que est recommandée en cas de risque réel, si la source est
avec des personnes au statut sérologique inconnu et appartenant à un groupe où inconnue ou séropositive au VHC.
la prévalence de l’infection est supérieure à 1 %. En cas de séroconversion VHC au cours du suivi, la personne
est adressée à un service d’hépatologie spécialisé dans le VHC
pour bénéficier d’un éventuel traitement curatif par interféron,
associé ou non à la ribavirine.
Indications et contre-indications du TPE
Le médecin qui prend en charge une personne victime d’un
AES, dans le cadre d’une consultation spécialisée ou aux
■ Surveillance et suivi
urgences, évalue le risque de transmission du VIH et instaure un
TPE rapidement si besoin (Tableau 4). Principes généraux
L’indication de la mise sous TPE fait appel à plusieurs Après un AES, une personne doit bénéficier d’un suivi
facteurs : spécialisé et, selon les établissements, de nombreux intervenants
• le délai de l’exposition : le TPE est recommandé le plus tôt médicaux peuvent être impliqués.
possible dans les 4 heures suivant l’AES et au plus tard Une expérience atypique à l’Hôtel-Dieu de Paris montre que
48 heures [1, 3]. Passé ce délai, il n’existe plus d’intérêt au TPE le suivi des AES est aussi possible dans un service d’urgences. Le

6 Médecine d’urgence
 Accidents d’exposition au sang ou aux liquides biologiques ¶ 25-090-A-20

Tableau 5.
Suivi biologique en cas d’exposition aux VIH, VHB et VHC et syphilis en cas d’AES [14].

Source
Personne exposée AES traité AES non traité Exposition sexuelle traitée Exposition sexuelle non traitée
j0 Sérologies VIH, VHB, VHC Sérologies VIH, VHC, VHB Sérologies VHC, VHB Sérologies VHC, VHB
NFS, ALAT (ou anticorps anti-HBs (ou anticorps anti-HBs
ou anti-HBc si vacciné) ou anti-HBc si vacciné)
Créatinine
TPHA, VDRL TPHA-VDRL
bHCG si doute
NFS, ALAT, amylase
bHCG si doute
j15 NFS, ALAT, créatinine PCR VHC si source VHC+ NFS, ALAT
(si ténofovir) Créatinine si ténofovir
PCR VHC si source VHC+
M1 NFS, ALAT Sérologie VIH NFS, ALAT Sérologie VIH
VHC si risque VHC Sérologie VHC et ALAT TPHA, VDRL TPHA et VDRL
M2 Sérologie VIH Sérologie VIH
M3 Sérologie VIH Sérologie VIH et Ac anti-HBc si
Sérologie VHC et ALAT non répondeur ou non vacciné

M4 Sérologie VIH Sérologie VIH

Sérologie VHC et ALAT si risque Anticorps anti-HBs ou anti-HBc
VHC
M6 Sérologie VHC et ALAT Sérologie VHC et ALAT
Anticorps anti-HBc si non Anticorps anti-HBc si non
répondeur ou non vacciné répondeur ou non vacciné
bHCG : hormone chorionique gonadotrope ; VIH : virus de l’immunodéficience humaine ; VHB : virus de l’hépatite B ; VHC : virus de l’hépatite C ; NFS : numération formule
sanguine ; ALAT : alanines aminotransférases ; TPHA : treponema pallidum hemagglutination assay ; VDRL : Venereal Disease Research Laboratory ; AES : accident d’exposition
au sang et aux liquides biologiques ; PCR : polymerase chain reaction.

suivi des AES est organisé au sein même du service pour de
multiples raisons. L’Hôtel-Dieu se situe dans une zone à risque
élevé d’accidents d’exposition sexuelle (quartier festif et
homosexuel). Cela draine vers le service de nombreuses person-
nes exposées et bien informées de l’existence d’un TPE. Ce
nombre important d’AES n’était pas absorbé par la consultation
d’infectiologie et une nouvelle stratégie d’accueil des AES a été
mise en place. Cette organisation spécifique avait été faite en
accord avec les infectiologues de l’Hôtel-Dieu, qui restent les
référents et interlocuteurs privilégiés devant un cas difficile et
pour une prise en charge particulière. Le suivi des AES s’est
amélioré par ce nouveau circuit, passant de 20 % de retour des
AES au quatrième jour à 80 % [27].
Une second travail, en 2004, sur la tolérance et l’observance
du TPE sur 1 mois a montré la faisabilité et la pertinence d’un
suivi aux urgences avec un suivi de 100 % à 1 mois [28].
Suivi des AES sexuels
La surveillance est similaire et est conduite sur 4 mois. Les
sérologies VIH sont faites à 2 et 4 mois si le patient reçoit un
TPE. Le suivi peut être arrêté à 3 mois si le patient n’a pas reçu
de TPE.
En cas d’AES sexuel, une surveillance de la syphilis avec un
test TPHA et VDRL initial et à 1 mois est proposé.
Surveillance de l’hépatite C
En cas de risque d’exposition au VHC, les sérologies et la
polymerase chain reaction (PCR) VHC sont recommandées. Cette
surveillance pour les AES professionnels n’est faite que si la
source est séropositive au VHC ou si son statut est inconnu.
Dans les AES sexuels, la surveillance n’est pas systématique et
est proposée en cas d’exposition traumatique et/ou sanglante.

Suivi des AES (Tableau 5) [14]

Le suivi d’un AES est différent selon la prescription ou non
d’un TPE.
Suivi des AES professionnels
Pour les AES professionnels, le suivi biologique est de 6 mois.
Ce délai de surveillance, avec ou sans TPE, est exigé pour le
droit à indemnisation en cas de séroconversion.
À la première consultation, un bilan de base est nécessaire
avec le contrôle des sérologies VIH, VHB et VHC. Une numéra-
tion formule sanguine (NFS) et les alanines aminotransférases
(ALAT) sont faits si un TPE est débuté. En cas de doute sur une
grossesse, les bHCG sont indispensables.
Chez une personne ayant un AES à risque et un TPE, on
conseille un suivi rapproché avec une consultation à 15 jours
puis une consultation chaque mois jusqu’à 6 mois. Un bilan
avec NFS et ALAT est prescrit en milieu de traitement. La
lipasémie est faite en cas de point d’appel clinique.
En fin de TPE, une NFS et les ALAT sont nécessaires. Ensuite,
un suivi sérologique est fait avec contrôle du VIH à 2 mois,
4 mois et à 6 mois.
À tout moment, devant des signes cliniques évocateurs d’une
primo infection au VIH, il faut pratiquer une sérologie VIH et
une charge virale.
Surveillance de l’hépatite B
En cas de risque d’exposition au VHB documentée et d’un
taux d’anticorps anti-HBs insuffisant < 10 UI, il faut proposer
une sérovaccination par le vaccin de l’hépatite B associée à une
injection en deux sites de 500 UI d’IgG anti-HBs.
■ Cas particulier de l’enfant
Les services d’urgences de pédiatrie doivent avoir des kits de
trithérapie adaptée aux posologies infantiles.
En dehors des situations de risque de contamination périna-
tale et transmission du VIH par l’allaitement, un enfant peut
être exposé suite à une blessure par une aiguille souillée traînant
par terre, ou par une aiguille utilisée par un proche porteur du
VIH, par une morsure ou en cas d’agression sexuelle.
Comme chez l’adulte, en cas de blessure par aiguille usagée
traînant dans la nature, le risque VIH est faible et une trithéra-
pie est non indiquée.
En revanche, en cas d’exposition sexuelle ou de piqûre par
matériel souillé et contaminé, le risque, s’il est important,
justifie une trithérapie de 4 semaines. Il est alors recommandé
d’obtenir un accord écrit des parents.

Médecine d’urgence 7
25-090-A-20 ¶ Accidents d’exposition au sang ou aux liquides biologiques

“ Points importants
La prise en charge des accidents d’exposition au sang ou liquides biologiques (AES) avec risque de contamination VIH repose sur les
recommandations de la Direction générale de la santé selon la circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS/SD6 A n° 2003-165 du 2 avril 2003 et
sur les dernières recommandations d’experts de 2006.
Le traitement postexposition (TPE) a permis de diminuer le risque de transmission du VIH, mais son efficacité reste incertaine.
L’indication du traitement doit être par conséquent réservée à des situations à risque. Tout doit être fait pour connaître le statut
sérologique du sujet-source. La mise sous trithérapie doit être débutée le plus tôt possible et peut être indiquée jusqu’à 48 heures
après l’exposition. Il est essentiel d’informer le patient sur l’intérêt du traitement, les risques d’échec, les effets secondaires et le suivi
qui sera nécessaire.
Chaque établissement de santé doit avoir des procédures en cas d’AES, écrites et validées incluant différentes spécialités, en particulier
les services d’infectiologie et les services d’urgences. En dehors des heures ouvrables des services spécialisés d’infectiologie, les services
des urgences doivent permettre à toute personne exposée au risque de transmission du VIH, un accès au TPE. Les médecins des
urgences, y compris les médecins de garde, doivent connaître les situations exigeant le recours à la trithérapie prophylactique et
pouvoir fournir ce traitement pour 3 à 4 jours. Le suivi des AES sera relayé par des médecins référents des centres d’information et de
soins de l’immunodéficience humaine, de la médecine du travail, des centres de dépistage anonyme et gratuit ou par des médecins
infectiologues.
Le TPE recommandé repose sur une trithérapie associant généralement deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse
(INTI) et un inhibiteur de la protéase (IP). Les INTI recommandés en première intention sont l’association zidovudine + lamivudine
(Combivir®) ou l’association de ténofovir + emtricitabine (Truvada®). Parmi les IP/r, on utilise préférentiellement le lopinavir/ritonavir
(Kaletra®).
La surveillance sérologique de la personne exposée est recommandée jusqu’à 4 mois. Les co-infections sont suivies jusqu’à 6 mois, en
particulier les hépatites B et C.
En amont du TPE, la prévention reste essentielle :
• respect des précautions universelles et utilisation de matériel sécurisé dans le milieu médical ;
• information générale sur les risques de contamination du VIH et ses moyens de prévention.

Les antirétroviraux utilisés sont communément :
• la zidovudine ;
• la lamivudine ;
• le nelfinavir.
L’avantage de la zidovudine et de la lamivudine est leur
présentation en sirop et chez l’adolescent une posologie à
1 comprimé deux fois par jour.
Le nelfinavir existe en poudre et peut être reconstitué à des
posologies infantiles [29, 30].
■ Conclusion
Les AES sont un motif de consultation fréquent dans les
services d’urgences. En effet, les urgences en dehors des heures
ouvrables ou en l’absence d’un accès facile à une consultation
spécialisée reçoivent les personnes victimes d’AES. L’objectif est
de débuter un traitement postexposition le plus rapidement
possible et avant 48 heures en cas de risque de transmission du
VIH.
Les services d’urgences doivent avoir des protocoles écrits et
un circuit bien organisé pour la prise en charge des AES.
Cela implique une formation des médecins urgentistes sur la
d’infectiologie, des médecins internistes, des médecins généra-
listes ou du médecin du travail. Ces médecins référents doivent
être identifiés et signalés par écrit dans le protocole des
urgences.
Une personne ayant un AES et mise sous TPE a un suivi
recommandé jusqu’à 6 mois en cas de risque de transmission du
VIH ainsi que pour les co-infections VHB et VHC. En cas
d’accident professionnel, un certificat médical initial d’accident
de travail est rédigé et le relais est pris par le médecin du travail.
L’existence de la trithérapie prophylactique ne doit pas
entraîner de relâchement dans les mesures de sécurité. En effet,
les efforts conjugués par la mise en place des dispositifs de prise
en charge précoce des AES, par le matériel utilisé dit sécurisé,
par la mise en place des précautions standards ont permis de
diminuer les risques de contamination. Cet effort de prévention
doit continuer, passant par l’implication de la médecine du
travail.
Dans la population générale, la prophylaxie en cas d’accident
d’exposition à risque de transmission du VIH est très peu
connue. La banalisation du sida rend la prévention encore plus
difficile et montre un désintérêt du public face à cette maladie.
Il existe une nécessité de maintenir l’information et la préven-
tion de cette maladie.
.

connaissance des indications du TPE, l’intérêt de la recherche

du statut sérologique de la personne-source, l’information à
donner.
Le service doit disposer de kits de TPE en nombre suffisant
pour débuter immédiatement le traitement.
Le TPE comprend préférentiellement une trithérapie associant
généralement deux INTI et un IP. Les INTI recommandés en
première intention sont l’association zidovudine + lamivudine
(Combivir ® ) ou l’association de ténofovir + emtricitabine
(Truvada ® ). Parmi les IP/r, on utilise préférentiellement le
lopinavir/ritonavir (Kaletra®). Le TPE en cas de risque avéré est
prescrit pour une durée de 28 jours.
Les urgences établissent un réseau de spécialistes pour le suivi
des AES. Ce réseau implique différents services selon les
établissements. Il peut s’agir du service de consultations
spécialisées de prise en charge des patients VIH, des services
■ Références
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aux recommandations de mise en œuvre d’un traitement antirétroviral
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8 Médecine d’urgence

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dans les établissements de santé français. http://www.invs.-
sante.fr/raisin/.
G. Le Guerroué, Praticien hospitalier.
J.-L. Pourriat, Professeur des Universités - praticien hospitalier (jean-louis.pourriat@htd.aphp.fr).
Services des urgences médicochirurgicales et médicojudiciaires, Hôtel-Dieu, AP-HP, Faculté de médecine Paris Descartes - Université Paris V, place du
Parvis-Notre-Dame, 75004 Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Le Guerroué G., Pourriat J.-L. Accidents d’exposition au sang ou aux liquides biologiques. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Médecine d’urgence, 25-090-A-20, 2008.
Disponibles sur www.em-consulte.com
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décisionnels supplémentaires Animations
Médecine d’urgence
Accidents d’exposition au sang ou aux liquides biologiques ¶ 25-090-A-20
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2003;111:1475-89.
Documents Information Informations Auto-
légaux au patient supplémentaires évaluations
9
  25-090-A-30

Fièvre au retour de voyage

B. Henry, E. Caumes

La fièvre est un motif fréquent de consultation au retour de voyage. En France, le paludisme à Plasmo-
dium falciparum doit être systématiquement évoqué et éliminé. Les autres causes de fièvre au retour
de voyage sont les arboviroses, les hépatites virales, les salmonelloses, l’amibiase hépatique et les infec-
tions communautaires. Une histoire récente de voyage en pays tropical peut être trompeuse et il faut
aussi garder en tête les infections cosmopolites, notamment urinaires, bronchopulmonaires, cutanées
et oto-rhino-laryngologiques. À l’opposé, la survenue d’une fièvre au retour de voyage doit aussi faire
évoquer systématiquement la possibilité d’une maladie d’importation car certaines d’entre elles sont
à surveiller plus particulièrement, étant donné leur risque épidémique ou leur gravité potentielle. La
démarche diagnostique s’appuie sur un interrogatoire précis également orienté sur le voyage, un examen
clinique rigoureux et quelques examens complémentaires simples d’orientation diagnostique. Néanmoins,
le diagnostic reste parfois indéterminé.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Fièvre ; Voyage ; Paludisme ; Salmonellose ; Arbovirose ; Infections cosmopolites

Plan des moyens de transport aérien. En 2011, 983 millions de touristes

internationaux ont été recensés [1] . En outre, certaines popula-
■ Épidémiologie 1 tions de voyageurs sont de plus en plus représentées, tels les sujets
atteints de comorbidités, personnes âgées [2] , voire immunodépri-
■ Démarche diagnostique 2 mées [3] . Cela élargit l’éventail des pathologies contractées durant
Enquête épidémiologique 2 le voyage ou observées au retour, et rend plus difficile la démarche
Examen clinique 4 clinique.
Examens paracliniques systématiques 4 Dans l’étude la plus rigoureuse à ce jour, datant des années 1980,
Procalcitonine et/ou protéine C réactive 4 15 % des voyageurs rapportaient un problème de santé et 5 %
Autres examens complémentaires 5 consultaient un médecin pendant le voyage ou après le retour [4] .
■ Quels diagnostics selon quels voyages ? 5 Des études plus récentes montrent une augmentation de la
■ Principales causes de fièvre 5 fréquence des maladies en voyage : 67 % dans une étude améri-
Paludisme 5 caine [5] , 70 % dans une étude israélienne [6] . Par ailleurs le taux
Hépatites virales 7 de voyageurs consultant un médecin pendant le voyage et/ou
Salmonelloses « majeures » 8 au retour varie de 8 à 32 % [7] . À noter que moins de 0,5 %
Abcès amibien du foie 8 des voyageurs nécessiteront une évacuation médicale aéropor-
Arboviroses 9 tée [8] . La fièvre est l’un des principaux motifs de consultation
Anthropozoonoses virales 10 en hôpital au retour de voyage, mais sa fréquence dans les diffé-
Diagnostic et traitement des fièvres hémorragiques virales 10 rentes études observationnelles récemment publiées varie de 8 à
Helminthoses invasives 11 77 % [9–12] .
Diarrhées fébriles 11 Les principales causes de consultation au retour de voyage sont
Leishmaniose viscérale 11 les infections respiratoires, les dermatoses, les troubles digestifs
Trypanosomoses humaines africaines 11 et la fièvre [11] . Le paludisme à Plasmodium falciparum représente
Leptospirose 11 la première cause de fièvre au retour de voyage en France,
Borrélioses 12 et doit être systématiquement évoqué et éliminé. Les autres
Rickettsioses 12 causes fréquentes de fièvre liées au voyage sont les infections
Histoplasmose 12 communautaires, les arboviroses, les rickettsioses, les salmonel-
Autres causes de fièvre 12 loses, la leptospirose, l’amibiase hépatique et les hépatites virales
■ Conclusion 12 (Tableau 1) [5, 10, 11, 13–18] . Dans ces études, 8 à 55 % des fièvres au
retour de voyage sont de causes indéterminées et spontanément
régressives. Cependant, un antécédent de voyage en pays tropi-
cal peut être trompeur et il faut insister sur la fréquence élevée
 Épidémiologie des causes cosmopolites de fièvre : infections urinaires, particu-
lièrement chez les femmes [19] , bronchopulmonaires, cutanées et
La fréquence des voyages internationaux s’accroît régulière- oto-rhino-laryngologiques (ORL) (angine, sinusite, otite). La sur-
ment, en raison notamment de la diffusion et de la facilitation venue d’une fièvre au retour de voyage doit aussi faire évoquer la

EMC - Médecine d’urgence 1

Volume 10 > n◦ 1 > mars 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1959-5182(14)59021-6
25-090-A-30  Fièvre au retour de voyage

Tableau 1.
Fréquence (%) des causes de fièvre au retour des tropiques : principales publications.
Études MacLean [18] Doherty [15] O’Brien [16] Casalino [13] D’Acremont [14] Antinori [17] Ansart [11] O’Brien [57] Bottieau [58] Wilson [10]
Année de 1994 1995 2001 2002 2002 2004 2005 2006 2006 2007
publication
Pays Canada UK Australie France Suisse Italie France Australie Belgique International
Type d’étude R P P P P P P P P R
Nombre de 587 195 232 783 336 147 622 1106 1743 24 920
patients inclus
Nombre (%) de 587 (100 %) 195 (100 %) 232 (100 %) 783 (100 %) 336 (100 %) 147 (100 %) 257 (41 %) 624 (56 %) 1743 (100 %) 6957 (28 %)
patients fébriles
Paludisme 32 42,1 26,7 18,5 28,9 47,6 21,8 26,8 27,7 20,9
P. falciparum ND 36,4 7,8 16,7 19 35,4 14 ND 22,1 13,9
P. vivax ND 3,6 17,2 0,9 7,7 9,5 5,4 ND 2,7 5,6
P. ovale ND 2,1 3 1 2,7 2 1,6 ND 2,1 ND
P. malariae ND 0 0 0 1,5 0,7 0 ND 0,8 ND
Hépatite 6 3,1 2,6 2,8 1,5 8,8 10,1 1,4 0,8 1,3
Infections 5 2,6 6,5 10 2,1 2,7 7,8 4 6,5 8,1
respiratoires
basses
Infections 4 2,1 2,2 6,2 2,4 1,4 8,6 2,6 2,6 2,4
urinaires
Dengue 2 6,2 7,8 ND 0,6 3,4 6,2 7,4 3 6,2
Fièvre 2 1,5 3,4 ND 1,2 4,1 ND 4,5 0,8 2
typhoïde/
paratyphoïde
Diarrhée 4 6,7 14,2 12,5 13,1 4,8 21 12 7,2 14,8
Mononucléose 2 0,5 0,4 0,1 0,6 ND ND ND 0,8 ND
infectieuse
Pharyngite/ 7 2 12,1 ND 7,1 ND 2,3 8,2 3,2 2
infection des
VAS
Rickettsiose 1 0,5 2,2 ND 0,6 0,7 1,2 2,6 3,3 1,6
Abcès amibien 1 ND ND ND ND ND ND ND ND 0,3
du foie
Tuberculose 1 2,1 0,4 ND ND 0,7 4,7 ND 1,6 ND
Méningite 1 1,5 0,9 3,4 0,3 ND ND ND ND ND
VIH 0,3 1 0,4 ND ND ND 0,8 ND 0,3 ND
Inconnu 25 ND 9,5 55 7,7 ND ND 7,2 24,4 21,6

UK : Royaume-Uni ; P : prospective ; R : rétrospective ; VAS : voies aériennes supérieures ; VIH : virus de l’immunodéficience humaine ; ND : non disponible.

possibilité d’une maladie d’importation associée à un risque épi-

démique potentiel : tuberculose, en particulier chez les migrants,
 Démarche diagnostique
infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), Enquête épidémiologique
arboviroses (dengue et chikungunya), viroses respiratoires (grippe
aviaire et coronavirus du syndrome respiratoire du Moyen-Orient L’enquête « épidémiologique » est fondamentale car elle rend
[MERS-COV]). la possibilité d’une maladie tropicale plus ou moins plausible en
La démarche diagnostique s’appuie sur un interrogatoire précis fonction des données propres au voyage et au voyageur.
orienté sur le voyage, un examen clinique rigoureux et quelques
examens complémentaires d’orientation diagnostique.

Quel voyageur ?
Il faut préciser si le patient a vécu ou vit en zone d’endémie
car si les touristes sont plus à risque de dengue et de

“ Point important
Les causes les plus fréquentes de fièvre liées au voyage sont
le paludisme, les infections communautaires, les hépatites
virales, les arboviroses, les salmonelloses, la leptospirose,
les rickettsioses, et l’amibiase hépatique.
bilharziose invasive, les migrants sont plus à risque de patho-
logies tropicales communes [11] . Certaines maladies infectieuses
sont plus fréquentes, plus graves ou d’expression clinique
atypique en cas d’immunodépression (infection par le VIH,
transplantation, diabète, corticothérapie, traitement immuno-
suppresseur). On précise les autres comorbidités, potentiellement
à risque de décompensation à l’occasion d’une pathologie infec-
tieuse aiguë, et, pour les femmes, si une grossesse est en
cours.

2 EMC - Médecine d’urgence

 Fièvre au retour de voyage  25-090-A-30

Tableau 2.
Liste des médicaments antipaludiques utilisables en chimioprophylaxie chez l’adulte.
Antipaludique Zones Posologie Début du traitement Fin du traitement
avant le départ après le retour
Chloroquine (Nivaquine® 100 mg) 1 1 cp/j 1 jour 4 semaines
Chloroquine 100 mg + proguanil 2 1 cp/j 1 jour 4 semaines
200 mg (Savarine® )
Atovaquone 250 mg + proguanil 2 ou 3 1 cp/j 1 jour 7 jours
100 mg (Malarone® )
Méfloquine 250 mg (Lariam® ) 3 1 cp/sem 8 à 10 jours 3 semaines
Doxycycline 100 mg (Doxypalu® ) 3 1 cp/j 1 jour 4 semaines

Quels pays ? Tableau 3.

Durée d’incubation des principales maladies d’importation.
Il faut considérer le lieu, la situation sanitaire du pays visité, la
saison, les conditions de séjour (zone urbaine et/ou rurale, type Incubation courte (inférieure à 7 jours)
d’hébergement), la durée, le motif du voyage (tourisme, activité Shigellose 1–4 jours
professionnelle, etc.). Les escales éventuelles doivent aussi être
Salmonelloses mineures 1–4 jours
prises en compte, de même que, pour certaines destinations, des
pathologies particulières spécifiques de la région visitée (coccidioï- Choléra 2–7 jours
domycose dans le Sud-Ouest américain par exemple). Des données Peste 2–5 jours
actualisées sur la répartition géographique des principales patho- Fièvre jaune 3–6 jours
logies tropicales sont disponibles dans les services de maladies Dengue 5–8 jours
infectieuses et tropicales, dans des banques de données informa-
Encéphalite japonaise 5–10 jours
tisées (Institut de veille sanitaire, Centers for Disease Control, etc.)
ou dans des ouvrages de référence. Chikungunya 3–12 jours
Incubation longue (supérieure à 7 jours)
Quels risques ? Rickettsiose 5–14 jours
Il faut déterminer les risques encourus par le voyageur, ceux-ci Paludisme à Plasmodium falciparum 7 jours à 2 ans
conditionnant l’exposition à certains agents infectieux : Trichinose 2 jours à 1 mois
• piqûres nocturnes d’anophèles, piqûres diurnes d’Aedes ou de Bilharziose invasive 15–65 jours
Culex : maladie vectorielle ; Histoplasmose 7–21 jours
• morsure animale : maladie d’inoculation ;
Fièvre typhoïde 7–21 jours
• bains en eau douce chaude et stagnante, marche pieds nus :
maladie liée à des pathogènes à pénétration cutanée ; Borrélioses 4–15 jours
• ingestion d’aliments ou d’eau non contrôlés : maladies féco- Syphilis 10–90 jours
orales ; Leptospirose 7–15 jours
• relations sexuelles non protégées : maladies sexuellement trans- Fièvres hémorragiques virales 7–21 jours
missibles ;
Trypanosomiase africaine 7–21 jours
• activités de loisirs particulières : spéléologie, etc. ;
• contacts avec le système de soins : risque de colonisation, voire Brucellose 7–21 jours
infection par des bactéries multirésistantes (BMR). Hépatite A 15–45 jours
Hépatite E 21–65 jours
Quel(s) vaccin(s) ? Hépatite B 45–120 jours
Il faut vérifier la mise à jour du calendrier vaccinal français Primo-infection VIH 15–45 jours
(à l’âge adulte, essentiellement diphtérie, tétanos, poliomyélite, Leishmaniose viscérale Supérieure à 1 mois
coqueluche), et la couverture vaccinale vis-à-vis des maladies Abcès amibien du foie Supérieure à 1 mois
fébriles du voyageur (fièvre jaune, grippe, encéphalite japonaise,
encéphalite à tiques, méningocoque, hépatite A, hépatite B, fièvre VIH : virus de l’immunodéficience humaine.
typhoïde).

la chimioprophylaxie n’est souvent pas envisageable mais ne dis-

Quelle chimioprophylaxie et quelle prévention
contre le paludisme ?
Les modalités de la chimioprophylaxie antipalustre sont pré-
cisées et publiées, chaque année, par le Haut Conseil de santé
publique [20] . Il faut vérifier si cette prophylaxie était adaptée au
pays visité et si l’observance du traitement a été correcte, notam-
ment si la prophylaxie a été poursuivie après la sortie de la zone
d’endémie comme préconisé. L’adhérence aux règles de la prophy-
laxie personnelle antivectorielle doit aussi être évaluée. Les pays
sont classés en quatre zones :
• 0 : sans paludisme : pas de chimioprophylaxie nécessaire ;
• 1 : paludisme sans chloroquinorésistance ;
• 2 : chloroquinorésistance ;
• 3 : prévalence élevée de chloroquinorésistance ou multirésis-
tance.
Pour une durée de séjour inférieure à sept jours, une chimio-
prophylaxie n’est pas toujours obligatoire : elle est discutée selon
le pays visité, les conditions de séjour et les possibilités d’accès
aux soins au retour. A contrario, en cas de séjour de longue durée,
pense pas des autres mesures de protection antivectorielle. Les
différents médicaments utilisables en prophylaxie et leurs indica-
tions selon la zone sont résumés dans le Tableau 2. Il convient de
garder à l’esprit que la prophylaxie, même correctement suivie,
n’est pas efficace à 100 %.
Quelle est la date de retour et le délai écoulé
jusqu’à l’apparition des premiers symptômes ?
Cette donnée est fondamentale, la durée d’incubation des
symptômes rendant le diagnostic envisagé plus ou moins compa-
tible selon les dates d’arrivée et de retour (Tableau 3). Les maladies
infectieuses se déclarent habituellement moins d’un mois après
la date de retour mais des périodes d’incubation très prolon-
gées peuvent être observées dans certaines pathologies comme
le paludisme, l’amibiase colique ou hépatique, la trypanosomose
humaine africaine, la leishmaniose viscérale, la mélioïdose et les
hépatites virales.

EMC - Médecine d’urgence 3

25-090-A-30  Fièvre au retour de voyage
Tableau 4.
Principales causes de fièvre au retour de voyage en fonction des signes associés.
Signes associés Bactéries
Syndrome septique Infections bactériennes à porte d’entrée
urinaire, pulmonaire, cutanée
Syndrome hémorragique Leptospirose, méningococcémie
Pneumopathie Pneumocoque, légionellose
Diarrhée Salmonellose, shigellose,
campylobactériose, yersiniose,
Escherichia coli (ETEC, EAEC, EHEC)
Adénopathies Peste, rickettsiose
Algies
Hépatomégalie
Splénomégalie Typhoïde, brucellose, borrélioses
Ictère et/ou hépatite Typhoïde, rickettsiose, leptospirose
Éruption cutanée Typhoïde, syphilis secondaire,
rickettsiose, leptospirose
Signes neurologiques Typhoïde, méningite bactérienne
ETEC : Escherichia coli entérotoxinogène ; EAEC : Escherichia coli entéroaggrégatif ; EHEC : Escherichia coli entérohémorragique ; VIH : virus de l’immunodéficience humaine ;
EBV : Epstein-Barr virus ; CMV : cytomégalovirus ; HSV : herpes simplex virus.
Quels ont été les traitements déjà utilisés ?
La prise d’anti-infectieux (antipaludiques ou antibiotiques)
dans un but prophylactique ou curatif, et d’antipyrétiques peut
modifier l’expression clinique d’une maladie infectieuse et, de ce
fait, aboutir à un diagnostic erroné ou retardé en abâtardissant la
courbe de température ou en décapitant une infection.
Par ailleurs, devant le développement rapide de la multiré-
sistance des bactéries aux antibiotiques dans certaines régions,
phénomène amplifié par les voyages internationaux [21] , tout
contact avec le système de soins (notamment hospitalisation)
dans l’année, même sans prescription d’antibiothérapie, doit
être recherché et considéré comme à risque de colonisation ou
d’infection à BMR (bactéries hautement résistantes émergentes
[BHRe]). Des recommandations du Haut Conseil de santé publique
relatives à la maîtrise de la diffusion des BMR importées ont été
éditées en 2010 [22] .
Examen clinique
L’interrogatoire recherche des signes associés à la fièvre : algies,
signes généraux, digestifs, neurologiques, urinaires, respiratoires,
ORL et cutanés. Il est important de préciser l’évolution de la fièvre,
sa périodicité éventuelle (en plateau, hectique, récurrente, inter-
mittente), sa tolérance et l’effet des traitements déjà administrés.
Les signes cliniques permettent d’orienter le diagnostic vers un
ou plusieurs pathogènes mais aucun signe clinique n’est pathog-
nomonique. Les éléments d’orientation en fonction des signes
associés sont résumés dans le Tableau 4.
L’examen physique doit être complet avec recherche en priorité
des signes de gravité, et donc systématiquement être associé à la
prise des constantes vitales (température, pression artérielle, fré-
quence respiratoire, fréquence cardiaque) et à la réalisation d’une
bandelette urinaire.
Examens paracliniques systématiques
Hémogramme
Il peut avoir une bonne valeur d’orientation mais les anoma-
lies de la numération sont le plus souvent non spécifiques et peu
4 EMC - Médecine d’urgence
Virus Parasites/Champignons
Paludisme, helminthiases invasives,
amibiase hépatique
Fièvre jaune, fièvres hémorragiques virales
transmissibles (Crimée-Congo, Lassa,
Marburg, Ebola), dengue, chikungunya,
hépatite fulminante
Grippe Histoplasmose
Hépatites virales, rotavirus Paludisme (enfant), Entamoeba histolytica
Primo-infection VIH, dengue et autres Trypanosomiase africaine, leishmaniose
arboviroses viscérale, filariose lymphatique
Hépatites virales, fièvres hémorragiques, Trichinose, sarcocystose
arboviroses
Hépatites virales Leishmaniose viscérale, paludisme,
amibiase hépatique
Trypanosomiase africaine, leishmaniose
viscérale, paludisme
Hépatites virales, fièvre jaune, leptospirose Paludisme
ictérohémorragique, EBV, CMV, HSV,
arbovirus, Hantaan
Dengue et autres arboviroses, Trypanosomiase africaine et
primo-infection VIH, trichinellose sud-américaine, helminthiases invasives,
toxoplasmose, trichinellose
Arboviroses Paludisme grave
sensibles. Une hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile
oriente vers une affection bactérienne ou un abcès amibien du
foie. Une leuconeutropénie oriente vers le paludisme, la fièvre
typhoïde, la leishmaniose viscérale. Une hyperéosinophilie est
habituellement due à une helminthose invasive. Une lymphomo-
nocytose évoque une infection virale. Une plasmocytose évoque
une trypanosomose africaine. Une anémie peut être observée dans
le paludisme, la leishmaniose viscérale et certaines infections bac-
tériennes. Une thrombopénie est fréquente au cours du paludisme
et est également observée au cours des arboviroses (dengue notam-
ment), et de la leishmaniose viscérale, ou d’un sepsis sévère.
La valeur prédictive positive d’une thrombopénie, inférieure à
130 000/ml, est de 67,1 % et la valeur prédictive négative de 87,7 %
en cas de paludisme [13] .
Procalcitonine et/ou protéine C réactive
Les mesures de la protéine C réactive (CRP) et/ou de la procalci-
tonine, avec leurs limites en termes de sensibilité et de spécificité,
permettraient d’orienter vers des maladies bactériennes ou para-
sitaires plutôt que virales à l’origine de la fièvre. La mesure initiale
de la CRP permet un suivi évolutif.
Frottis sanguin et goutte épaisse
Ils doivent être pratiqués en urgence en cas d’exposition poten-
tielle au paludisme. Le résultat du frottis sanguin, examen de
première intention, peut être communiqué dans l’heure qui suit
le prélèvement. En cas de négativité, une goutte épaisse doit être
réalisée.
Outre les hématozoaires du paludisme, le frottis sanguin peut
mettre en évidence des trypanosomes, au cours de la trypano-
somose humaine africaine en phase lymphaticosanguine, et les
Borrelia dans les fièvres récurrentes à poux ou à tiques, ainsi que
des Babesia.
Hémocultures
Elles peuvent permettre l’identification d’une bactérie pyo-
gène à l’origine d’une septicémie dans le cadre d’une infection

communautaire (respiratoire, urinaire, cutanée, ORL) ou d’une
salmonelle mais aussi la recherche de leptospires ou de Borrelia
sous certaines conditions.
Examen cytobactériologique des urines (ECBU)
Il doit être également pratiqué de façon systématique à la
recherche d’une infection urinaire ou d’arguments indirects pour
certaines pathologies d’importation (hématurie microscopique de
la leptospirose, etc.).
Transaminases
Elles permettent parfois d’orienter le diagnostic. L’augmen-
tation privilégiée des alanine aminotransférases (ALAT) oriente
vers une hépatite virale, une arbovirose (dont la fièvre jaune), une
typhoïde, un paludisme. L’augmentation privilégiée des aspar-
tate aminotransférases (ASAT) oriente vers une trichinellose, une
légionellose.
Radiographie thoracique
Elle peut mettre en évidence une pneumopathie. Une ascen-
sion de la coupole diaphragmatique droite, une atélectasie de la
base droite, un comblement du cul-de-sac costodiaphragmatique
du même côté sont des éléments indirects faisant suspecter une
amibiase hépatique.
“ Point important
Examens paracliniques de première intention :
numération-formule sanguine (NFS), plaquettes, protéine
C réactive, frottis sanguin-goutte épaisse, hémocultures,
ECBU, ASAT, ALAT, radiographie thoracique.
Autres examens complémentaires
Les données de l’examen clinique et les résultats du bilan bio-
logique systématique peuvent conduire à la prescription d’autres
examens complémentaires : coproculture en cas de troubles du
transit intestinal (l’examen parasitologique des selles est à prati-
quer également mais la probabilité qu’un parasite digestif soit à
l’origine d’une diarrhée fébrile est peu élevée en dehors d’Isospora
belli et de Cyclospora cayetanensis), ponction lombaire, imagerie du
système nerveux central (tomodensitométrie, voire imagerie par
résonance magnétique [IRM]) et parfois électroencéphalogramme
en cas de signes neuroméningés, sérodiagnostic de l’amibiase en
cas de suspicion d’amibiase hépatique, sérodiagnostic des infec-
tions virales en cas de suspicion de virose.
L’échographie hépatique est le meilleur argument, avec la
positivité du sérodiagnostic d’amibiase, pour un abcès amibien
hépatique, mais la séroconversion peut être retardée, expliquant
l’intérêt potentiel de la ponction hépatique.
D’autres examens pourront être demandés en fonction de
l’orientation clinique.
 Quels diagnostics
selon quels voyages ?
Si l’on se réfère aux études pratiquées dans des centres spécia-
lisés, les risques infectieux diffèrent selon la destination [23] . Ainsi
la fièvre est plus fréquente après un voyage en Afrique subsaha-
rienne (avec en tête de liste le paludisme), les diarrhées aiguës sont
plus fréquentes au retour d’Asie centrale et du Sud, la dengue est
plus fréquente au retour d’Asie du Sud-Est et les dermatoses sont
moins fréquentes en Afrique subsaharienne et en Asie centrale et
du Sud [23] . Néanmoins, ce biais d’observation impacte de façon
importante les résultats car les études faites en médecine de ville
EMC - Médecine d’urgence
Fièvre au retour de voyage  25-090-A-30
montrent une bien moindre importance des pathologies tropi-
cales [9] . Par ailleurs plus que la destination continentale, c’est la
région visitée et les risques pris au cours du voyage qui condi-
tionnent le plus les pathologies observées au retour.
 Principales causes de fièvre
Paludisme
C’est le premier diagnostic à évoquer car il peut mettre rapide-
ment en jeu le pronostic vital (environ une dizaine de décès/an
en France) : c’est donc une urgence thérapeutique. Le risque de
paludisme varie en fonction de la région visitée, de l’adhérence
aux conseils de protection individuelle contre les piqûres de
moustiques et du type de chimioprophylaxie utilisée. Depuis
quelques années, en plus des quatre espèces parasitaires infectant
l’homme déjà connues (P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale)
a été décrite une cinquième espèce de Plasmodium associée à des
cas humains, P. knowlesi. Ce parasite est essentiellement retrouvé
en Asie du Sud-Est [24] .
Épidémiologie du paludisme d’importation
en France [25]
En France, le nombre de cas estimé, à partir des cas déclarés,
a été d’environ 3600 en 2011 et 4000 en 2012, chiffres en forte
diminution par rapport au début des années 2000. Environ 95 %
des patients ont acquis leur paludisme en Afrique. Les accès à
P. falciparum, qui rendent compte de 85 % des cas, sont surtout
acquis lors de voyage en Afrique subsaharienne et ceux à P. vivax
en Asie (surtout l’Inde) ou en Amérique centrale.
Environ 40 % des patients seulement ont suivi une chimio-
prophylaxie. Plus des trois quarts des cas surviennent chez des
sujets d’origine africaine résidant en France ou arrivant de pays
d’Afrique [26] . En effet, cette population semble moins bien infor-
mée du risque d’accès grave et des mesures de chimioprophylaxie,
ou est dissuadée par leur coût. Le délai médian entre le retour de
la zone d’endémie et le diagnostic de paludisme s’échelonne de
cinq jours pour P. falciparum à 69 jours pour P. ovale. Ce délai est
également fonction du type de prophylaxie suivie. La précocité du
diagnostic et l’adéquation du traitement sont les facteurs essen-
tiels de survie en cas de paludisme à P. falciparum. Environ 7 %
des formes sont considérées comme graves. À noter que 36 cas de
paludisme chez des femmes enceintes ont été rapportés au Centre
national de référence (CNR) en 2011.
Toute pathologie fébrile au retour des tropiques doit être
considérée a priori comme pouvant être d’origine palustre et
investiguée comme telle.
Présentation clinique
Accès palustre non compliqué
Celui-ci se manifeste par une fièvre associée à divers signes
cliniques, tels que diarrhée, vomissements, céphalées, myal-
gies, splénomégalie, sueurs. La fièvre peut être intermittente,
notamment en cas d’accès à Plasmodium non falciparum. La non-
spécificité des signes rend nécessaire l’évocation systématique du
paludisme devant toute symptomatologie fébrile au retour d’une
zone d’endémie. Par ailleurs, l’apyrexie n’élimine pas formelle-
ment le diagnostic, la fièvre étant contemporaine de la lyse des
hématies infectées, phénomène intermittent.
Accès grave
Ces accès sont définis par des critères cliniques et microbio-
logiques rappelés dans le Tableau 5. Ils font toute la gravité de
la pathologie et sont dans la très grande majorité des cas dus
à P. falciparum, des accès graves ayant cependant été décrits au
cours d’infection à P. vivax, P. knowlesi, P. malariae. La très grande
majorité des accès graves pris en charge en France le sont chez
des patients n’ayant pas utilisé de prophylaxie, ou de manière
inadaptée. Les accès palustres graves engagent le pronostic vital
et la mortalité varie entre 0,26 et 20 % selon les études [23, 27–30] . Les
principaux facteurs de risque de mortalité sont le retard au diag-
nostic et au traitement, et la survenue chez les enfants, les sujets
âgés [31, 32] ou les femmes enceintes. Une étude récente menée en
5
25-090-A-30  Fièvre au retour de voyage
Tableau 5.
Critères de gravité du paludisme d’importation (d’après [35] ).
Pronostic Critères cliniques ou microbiologiques
+++ Toute défaillance neurologique incluant :
– obnubilation, confusion, somnolence,
prostration
– coma avec score de Glasgow < 11
+++ Toute défaillance respiratoire incluant :
– si VM ou VNI : PaO2 /FiO2 < 300 mmHg
– si non ventilé PaO2 < 60 mmHg et/ou
SpO2 < 90 % en air ambiant et/ou FR > 32
– signes radiologiques : images interstitielles
et/ou alvéolaires
+++ Toute défaillance cardiocirculatoire
incluant :
– PAS < 80 mmHg avec signes périphériques
d’insuffisance circulatoire
– patient recevant des médicaments
vasoactifs quel que soit le chiffre de PA
– signes périphériques d’insuffisance
circulatoire sans hypotension
++ Convulsions répétées (au moins 2/24 h)
++ Hémorragie : définition clinique
+ Ictère : clinique ou bilirubine totale
> 50 ␮mol/l
+ Hémoglobinurie macroscopique
+ Anémie profonde : Hb < 7 g/dl, Hte < 20 %
+ Hypoglycémie : glycémie < 2,2 mmol/l
+++ Acidose : bicarbonates < 15 mmol/l ou pH
< 7,35
+++ Toute hyperlactatémie, a fortiori si lactates
> 5 mmol/l
+ Hyperparasitémie : > 4 % chez le non-immun
++ Insuffisance rénale :
– créatininémie > 265 mmol/l ou urée
> 17 mmol/l
– diurèse < 400 ml/24 h malgré réhydratation
VM : ventilation mécanique ; VNI : ventilation non invasive ; PaO2 : pression
partielle de l’oxygène artériel ; FiO2 : fraction inspirée d’oxygène ; FR : fréquence
respiratoire ; SpO2 : saturation pulsée en oxygène ; PAS : pression artérielle sys-
tolique ; PA : pression artérielle ; Hb : hémoglobine ; Hte : hématocrite.
France et incluant 400 accès graves chez des adultes retrouvait
l’âge élevé, le score de Glasgow bas et la parasitémie élevée comme
facteurs pronostiques [30] .
Autres formes cliniques
L’accès de reviviscence ne concerne que les formes dues à des
espèces non falciparum, et est lié à la persistance dans les hépa-
tocytes de formes dormantes du parasite (hypnozoïtes) ; il s’agit
de frissons brutaux rapidement suivis d’une fièvre élevée et de
sueurs abondantes ; la périodicité de la fièvre diffère selon l’espèce,
déterminant la classique fièvre tierce (J1-J3-J5...) pour P. falciparum
(dans le cadre de l’accès simple), P. ovale ou P. vivax, ou quarte
(J1-J4-J8...) pour P. malariae.
Le paludisme viscéral évolutif concerne essentiellement les
expatriés vivant en zone d’endémie palustre, infestés de manière
répétée et traités de manière incomplète ; elle représente une
forme de parasitémie chronique avec hémolyse chronique à bas
bruit, splénomégalie, hépatomégalie, faible parasitémie.
La splénomégalie palustre hyperimmune [33] , entité très proche
de la précédente, se rencontre surtout chez des adultes vivant
ou ayant longtemps vécu en zone d’endémie. Elle est due à une
réaction immunitaire antiplasmodiale excessive et prolongée. Elle
réalise un tableau de splénomégalie majeure associée à une éléva-
tion importante des immunoglobulines M (IgM). Dans cette forme
et la précédente, la sérologie palustre est positive. Sous traitement
antipaludique prolongé (en règle six mois), la splénomégalie doit
régresser d’au moins 40 %.
La fièvre bilieuse hémoglobinurique, rare, est une forme
d’hémolyse intravasculaire massive et brutale, immuno-
6 EMC - Médecine d’urgence
allergique, déclenchée par la prise de quinine ou d’un autre
amino-alcool. Elle est à distinguer des hémolyses à la pri-
Fréquence maquine chez un patient déficitaire en glucose-6-phosphate
déshydrogénase (G6PD).
+++ Peu d’études se sont intéressées aux facteurs cliniques et bio-
logiques prédictifs du paludisme [13–15] . Une étude canadienne a
montré qu’une symptomatologie prolongée, une fièvre, une splé-
nomégalie et une thrombopénie sont associées au paludisme, mais
+ que la sensibilité est faible [34] . Deux études européennes vont dans
le même sens. Une équipe suisse a montré, en analyse multivariée,
que l’existence d’une prophylaxie inadaptée, de sueurs, l’absence
de douleurs abdominales, une température supérieure à 38 ◦ C, une
altération de l’état général, une splénomégalie (forte probabilité),
une thrombopénie (forte probabilité) et un chiffre de leucocytes
++ et d’éosinophiles (< 5 %) normaux sont significativement associés
à une parasitémie positive chez des patients fébriles au retour
de zone d’endémie [14] . Parallèlement, une équipe française a mis
en évidence cinq facteurs prédictifs indépendants de paludisme :
voyage en Afrique subsaharienne, température à 38,5 ◦ C au moins,
sueurs, thrombopénie inférieure à 130 000/␮l et une bilirubine
totale supérieure à 18 ␮mol/l [13] . Néanmoins, aucun de ces fac-
teurs n’est associé à une bonne spécificité et sensibilité en dehors
+ de la thrombopénie.
+
+++ Examens biologiques
L’examen clé est le frottis sanguin-goutte épaisse, permettant le
+ diagnostic positif, le diagnostic d’espèce plasmodiale et la mesure
+ de la parasitémie.
+ Un frottis sanguin négatif n’élimine pas un paludisme et doit
être répété dans les heures qui suivent en cas de forte suspicion
++
diagnostique. La goutte épaisse est plus sensible et le résultat
peut être rendu dans les deux heures. Il existe aussi des tests
++ diagnostiques plus rapides comme la détection au moyen de ban-
delettes immunochromatographiques d’antigènes plasmodiaux
+++ tels qu’HRP2, spécifique de P. falciparum, ou la lacticodéshydrogé-
+++ nase (LDH). L’antigène HRP2 reste positif en cas de parasitémie
dans les 30 jours précédant le prélèvement, contrairement à la
LDH. La performance de ces tests est globalement moins bonne
pour les espèces plasmodiales non falciparum. Il existe des tests
combinés ciblant HRP2, la LDH de P. vivax et la LDH commune
aux quatre espèces plasmodiales (Core® Malaria).
Par ailleurs, un bilan biologique complet permettra d’identifier
certains critères de gravité. On réalisera donc de manière systé-
matique un hémogramme, un bilan d’hémostase complet, une
mesure des fonctions rénales et hépatiques, une glycémie, une
mesure de la bicarbonatémie. En cas de signes de gravité, une
gazométrie artérielle avec mesure des lactates sera effectuée.
Prise en charge du paludisme d’importation [35]
La prise en charge thérapeutique dépend de la présentation
clinique initiale.
Traitement ambulatoire
Les formes non graves de paludisme correspondent à 92 % des
accès en France. Certains accès non graves peuvent être pris en
charge en ambulatoire, si les critères suivants sont respectés : prise
orale possible (absence de vomissements), absence d’insuffisance
rénale, plaquettes supérieures à 50 000/mm3 , hémoglobine supé-
rieure à 10 g/dl, parasitémie inférieure à 2 %, absence de certains
facteurs (isolement, âge extrême, cardiopathie, asplénie, grossesse,
difficultés de compréhension), possibilité de joindre téléphoni-
quement le patient, consultation possible à J3 ou J4.
Si ces critères sont remplis, un traitement oral sera administré
au patient au service des urgences, le patient devant être surveillé
au moins deux heures après la prise, notamment afin d’éliminer
un vomissement.
En cas d’accès à Plasmodium non falciparum, le traitement repose
sur la chloroquine, à la posologie de 10 mg/kg les premier et
deuxième jours, 5 mg/kg le troisième, la dose totale maximale
pour un adulte étant de 600 mg. Par ailleurs, un traitement par
primaquine, éradiquant les hypnozoïtes hépatiques de P. vivax et
P. ovale [36] , responsables des accès de reviviscence, est nécessaire
(posologie adulte de 30 mg/j durant 14 jours). Il sera administré
après vérification de l’absence de déficit en G6PD.
 Fièvre au retour de voyage  25-090-A-30

Tableau 6.
Molécules antipaludiques utilisées en France.
Nom Posologie Modalités Durée Contre-indications Principaux effets
d’administration indésirables
Artéméther- 4 cp/12 h Avec une collation 3 jours Allergie Troubles digestifs
Luméfantrine J0 : H0 et H8 grasse Bradycardie, TDR, ATCD Céphalées
(Riamet® ) familiaux de mort subite Allongement du QT
ATCD personnel de QT long
ou risque d’allongement du
QT
Atovaquone-Proguanil 4 cp/j Avec une collation 3 jours Allergie Troubles digestifs
(Malarone® ) grasse Céphalées
Éruption cutanée
Arténimol-Pipéraquine 3 cp/j À jeun 3 jours Risques d’arythmies Céphalées
(Eurartesim® ) Allongement du QTc Allongement du QTc
Méfloquine 25 mg/kg/j 1 jour Allergie, FBH, insuffisance Nausées, vomissements,
(Lariam® ) H0, H8, H16 hépatique sévère, ATCD vertiges
psychiatriques ou de Syndrome dépressif
convulsions Convulsions
Association au valproate
Déconseillé si ATCD
convulsifs, en relais de la
quinine ou association aux
bêtabloquants ; pratique de la
plongée déconseillée
Quinine IV Dose de charge : 16 mg/kg Diluée dans glucosé 5 7 jours ATCD de FBH Cinchonisme
(Quinimax® ) sur 4 heures (quinine base) ou 10 % Troubles de conduction
24 mg/kg/j en 3 injections Hypoglycémie
Artésunate IV 2,4 mg/kg H0, H12, H24 Dilué dans glucosé 5 % 2 à 7 jours Pas de contre-indication Anémie hémolytique
(Malacef® ) puis toutes les 24 heures absolue retardée, inconstante
(maximum 7 jours soit Indication à discuter au
9 doses) premier trimestre de grossesse

TDR : troubles du rythme ; ATCD : antécédent ; FBH : fièvre bilieuse hémoglobinurique ; QTc : QT corrigé.

En cas d’accès à P. falciparum, quatre molécules sont utilisables.
Les traitements combinés comportant un dérivé de l’artéminisine
(artéméther-luméfantrine, artéméther-pipéraquine) sont à
privilégier. L’atovaquone-proguanil ou la méfloquine ont
encore quelques indications. Les schémas posologiques, contre-
indications et précautions d’emploi de ces antipaludiques sont
détaillés dans le Tableau 6.
Il n’y a pas lieu de poursuivre une chimioprophylaxie après un
traitement curatif d’un accès palustre à P. falciparum. Le risque de
reviviscence à partir de formes érythrocytaires est écarté par le
traitement curatif schizonticide, à condition que celui-ci ait été
complet.
cérébral par le mannitol semble délétère dans cette situation [40] .
Les co-infections bactériennes sont fréquentes dans ces formes
graves. Ainsi, tout accès palustre grave associé à un état de choc
doit faire prescrire une antibiothérapie active essentiellement sur
les bacilles à Gram négatif.
Surveillance
Outre la surveillance des défaillances d’organe initialement
présentes, une surveillance clinique et biologique (frottis-goutte
épaisse) est nécessaire à J3, J7 et J28 afin d’éliminer toute rechute.

Traitement hospitalier
Formes non graves. Si les critères cités ci-dessus ne sont
pas réunis, la prise en charge se fera initialement en service
d’hospitalisation. En cas de vomissements, la quinine intravei-
neuse sera utilisée initialement, et relayée dès que possible par une
forme orale. En l’absence de vomissements, les molécules citées
pour le traitement ambulatoire pourront être utilisées.
Formes graves. Ces formes relèvent d’une admission en ser-
vice de réanimation ou de soins continus. La prise en charge
de ces accès graves a été modifiée ces dernières années par la
mise en évidence, lors de deux études cliniques menées en zone
d’endémie, en Asie du Sud-Est [37] et en Afrique [38] , de la supério-
rité de l’artésunate intraveineux sur la quinine. Cette supériorité
s’exprimait par un gain de 20 à 50 % en termes de mortalité.
L’artésunate intraveineux est disponible en France dans le cadre
d’une autorisation temporaire d’utilisation et doit donc être pri-
vilégié lors des accès graves [39] . Ses modalités d’administration
sont détaillées dans le Tableau 6. Un relais par un traitement oral,
comme utilisé dans les formes non sévères, est envisageable, après
un minimum de quatre doses, en utilisant alors un traitement
complet. En l’absence de disponibilité de cette molécule, la qui-
nine intraveineuse sera utilisée. Le traitement symptomatique des
défaillances d’organe relève des techniques habituelles de la réani-
mation, notamment celle des états septiques graves (ventilation
mécanique, épuration extrarénale, etc.). Le traitement de l’œdème
“ Conduite à tenir
Paludisme : premier diagnostic à évoquer et à éliminer.
Le traitement est une urgence médicale car il y a un risque
vital.
Hépatites virales
Toute élévation des transaminases au retour d’un voyage en
pays tropical doit conduire à la pratique de sérologies des virus des
hépatites A, B, C, E, voire D. La plus fréquente des hépatites virales
au retour de voyage, en l’absence de vaccination, est l’hépatite A.
Néanmoins, d’autres virus peuvent avoir un tropisme hépatique
(Epstein-Barr virus [EBV], cytomégalovirus [CMV], herpes simplex
virus [HSV], dengue, chikungunya, fièvre jaune, virus Hantaan,
VIH) et une cytolyse hépatique modérée peut s’observer dans de
nombreuses maladies bactériennes et parasitaires.
La transmission se fait par liquides biologiques (sanguine, véné-
rienne) pour les hépatites B et C, et féco-orale pour les hépatites A
et E. Seuls certains sérotypes d’hépatite E déterminent des zoo-
noses à l’origine de contamination alimentaire chez l’homme.

EMC - Médecine d’urgence 7

25-090-A-30  Fièvre au retour de voyage
L’incubation est de deux à six semaines pour les hépatites A et E,
et de six semaines à six mois pour les hépatites B et C.
Le tableau clinique est variable, ces infections étant fré-
quemment asymptomatiques. Dans certains cas d’hépatite A
et E, on observe une phase pré-ictérique durant une à deux
semaines, comportant une asthénie, une fièvre, des nausées,
des douleurs abdominales, un syndrome pseudogrippal, voire
la classique triade de Caroli (céphalées, arthralgies, urticaire)
en cas d’hépatite A. Cette phase est suivie d’une phase icté-
rique cholestatique (rare en cas d’hépatite E) avec urines foncées,
selles décolorées. Le tableau clinique des hépatites aiguës B, C,
D est le plus souvent silencieux. L’encéphalopathie hépatique
se rencontre dans les formes fulminantes, principalement dues
à l’hépatite A (1/10 000 en cas d’hépatite A).
Biologiquement, il existe une cytolyse prédominant sur les
ALAT, en règle supérieure à dix fois la normale, une hyperbiliru-
binémie totale et conjuguée. Un taux de prothrombine inférieur
à 50 % fait craindre une évolution fulminante. Le diagnostic de
certitude des hépatites A et E repose sur la présence d’IgM. Des
techniques de PCR (polymerase chain reaction) réalisées sur le sang
ou les selles sont également disponibles. Le diagnostic des hépa-
tites aiguës B et C est également sérologique, voire, dans le cas de
l’hépatite C, par PCR dans le sang en cas de forte suspicion et de
séronégativité.
L’évolution des hépatites aiguës A et E est en général bénigne
en 10 à 15 jours. Plus rarement, il existe des formes prolongées,
des formes cholestatiques, des formes avec rechute ou des formes
fulminantes. Des formes chroniques d’hépatite E, chez les sujets
immunodéprimés (transplantés d’organe notamment) sont de
plus en plus reconnues [41] . Les hépatites B et C posent le problème
du passage à la chronicité. Le taux de mortalité est généralement
faible pour l’hépatite A (environ 2 %), mais peut atteindre 40 %
pour l’hépatite E chez la femme enceinte au cours du troisième
trimestre de la grossesse. Il n’existe pas de traitement curatif de
ces hépatites. Des vaccins efficaces sont disponibles pour les infec-
tions au virus de l’hépatite A (VHA) et de l’hépatite B (VHB).
“ Point important
Toute élévation des transaminases au retour d’un voyage
en pays tropical doit conduire à la recherche d’une infec-
tion par les virus des hépatites A, B, C, D et E.
Salmonelloses « majeures »
Présentation clinique et paraclinique
Les salmonelloses sont des maladies bactériennes à trans-
mission féco-orale, présentes dans de nombreux pays en
développement. Les bactéries responsables sont Salmonella ente-
rica sérotype typhi ou paratyphi A, B ou C. Le diagnostic de fièvre
typhoïde et paratyphoïde doit être systématiquement envisagé
devant une fièvre au retour de voyage compte tenu du polymor-
phisme clinique. La fréquence des différents signes est très variable
selon les séries [42] . Le seul symptôme constant au début de la mala-
die est la fièvre, plus ou moins associée à des céphalées, des signes
digestifs (diarrhée ou constipation) et à une obnubilation.
Sur le plan clinique, la fièvre typhoïde évolue classiquement,
après une période d’incubation allant de 1 à 3 semaines, en
trois phases durant chacune une semaine. En réalité elle est
caractérisée par le regroupement et l’aggravation progressifs de
différents signes peu spécifiques : fièvre croissante, céphalées,
pouls dissocié, épistaxis, insomnies, obnubilation, râles bron-
chiques, gargouillement dans la fosse iliaque, splénomégalie. Les
signes plus classiques (diarrhée « jus de melon », taches rosées
lenticulaires, ulcération indolore du pilier antérieur du voile
du palais ou angine de Duguet) sont rares. Les complications
tardives, endotoxiniques (myocardite, encéphalite), perforations
ou hémorragies digestives sont devenues exceptionnelles. Les
8 EMC - Médecine d’urgence
rechutes, chez le malade non traité, sont fréquentes (10 à 20 %),
ainsi que le portage chronique (5 %), favorisé par la présence d’une
lithiase vésiculaire.
Biologiquement, il n’y a habituellement pas d’hyperleucocytose
mais la CRP est souvent élevée [42] . Le diagnostic de certitude
repose sur la mise en évidence de la bactérie dans les hémocul-
tures (positives dans 90 % des cas en l’absence d’antibiothérapie),
la peau, la moelle et plus tardivement dans les coprocultures. La
sérologie de Widal-Félix, tardivement positive et peu spécifique,
n’est quasiment plus utilisée.
Traitement de la fièvre typhoïde
Le traitement de la fièvre typhoïde repose sur les antibiotiques à
forte pénétration intracellulaire, surtout intramacrophagique. La
fréquence des souches de S. typhi résistantes aux fluoroquinolones
ou multirésistantes est en augmentation dans de nombreuses
régions, notamment en Asie. Il existe différentes alternatives thé-
rapeutiques :
• bêtalactamines : céphalosporines de troisième génération (cef-
triaxone) à la dose de 60 mg/kg par jour pendant 7 à 10 jours
mais risque d’échec clinique et de rechute car la pénétration
intracellulaire des bêtalactamines est faible ;
• fluoroquinolones (ciprofloxacine, péfloxacine, ofloxacine) à la
dose de 20 mg/kg par jour pendant 14 jours, permettant de
réduire la fréquence du portage chronique ; la gatifloxacine,
non encore disponible en France, donne des résultats promet-
teurs ;
• azithromycine : 1 g per os le premier jour, puis 500 mg pendant
six jours. C’est une alternative efficace, notamment dans les
formes non compliquées, et surtout en cas de souches résis-
tantes aux fluoroquinolones. Ses bons résultats en termes de
réduction du portage chronique en font une molécule de plus
en plus utilisée [43] .
En cas de portage chronique qui joue un rôle majeur dans la
transmission, on utilise les fluoroquinolones (ciprofloxacine, 1 g/j
pendant quatre semaines) si la souche est sensible et on réalise une
cholécystectomie chez les patients porteurs de lithiase biliaire, en
cas d’échec de l’antibiothérapie. Pour éliminer formellement un
portage chronique, il est nécessaire de pratiquer au moins une
coproculture après la fin du traitement antibiotique.
Le taux de mortalité de la fièvre typhoïde est de 1,5 %. Sa
fréquence décroît du fait de la généralisation de la vaccination
antityphoïdique chez le voyageur. Néanmoins, cette vaccination
confère une protection partielle et ne protège pas des fièvres para-
typhoïdes.
“ Point important
Salmonelloses : le diagnostic de fièvre typhoïde doit être
systématiquement envisagé compte tenu du polymor-
phisme clinique. Le diagnostic de certitude est établi par
les hémocultures.
Abcès amibien du foie
L’amibiase hépatique correspond à une invasion tissulaire par
Entamoeba histolytica faisant suite à l’ingestion de kystes amibiens
(péril fécal) qui, en se transformant dans la lumière intestinale en
formes hématophages, envahissent la paroi intestinale et migrent
vers le foie par voie portale.
C’est une urgence médicale. La fièvre est parfois isolée. Dans les
formes typiques, il existe une hépatomégalie douloureuse (ébran-
lement douloureux du foie). En cas de développement supérieur
de l’abcès, on peut noter un syndrome phrénique ou, en cas de
développement hilaire, une compression de la voie biliaire prin-
cipale à l’origine d’ictère par obstruction.
Biologiquement, le diagnostic est orienté par l’existence d’une
hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile et d’une éléva-
tion de la CRP. L’ascension des anticorps, souvent élevée dès les
premiers jours (> 1/100), peut être retardée.

À l’examen radiologique thoracique, la coupole diaphragma-
tique droite est surélevée et une lame d’épanchement pleural est
possible. L’échographie abdominale objective un abcès du foie, le
plus souvent droit, dont la nature amibienne est orientée par la
positivité du sérodiagnostic d’amibiase. La ponction des abcès à
visée diagnostique, souvent inutile dans les petits abcès, permet
de confirmer le diagnostic par PCR notamment en cas de sérologie
négative [44] .
L’évolution est marquée, en l’absence de traitement, par
l’augmentation de volume des collections puis la rupture dans les
séreuses (péritoine, plèvre, péricarde) ou dans les voies de drainage
biliaire ou bronchique (vomique) avec mise en jeu du pronostic
vital.
Le traitement repose sur l’association d’un amoebicide dif-
fusible (métronidazole pendant 10 jours à 1,5 à 2 g/j) puis
d’un amoebicide de contact (Tiliquinol-tilbroquinol, Intétrix® ,
4 gélules/j) durant dix jours pour éviter les rechutes. Il est inutile
de répéter les échographies et les sérologies de contrôle après la
guérison clinique. Une ponction à visée évacuatrice, voire un drai-
nage peuvent être utiles en cas de fièvre persistante ou de lésion
de grande taille (plus de 5 cm).
Arboviroses
Les arboviroses sont des infections liées à des virus à acide
ribonucléique (ARN) capables de se multiplier dans des arthro-
podes vecteurs et d’être transmis à des hôtes vertébrés. De très
nombreux arbovirus, répartis en différentes familles, sont décrits.
Une étude a montré que 17 % des patients avec une fièvre au
retour d’Afrique tropicale avaient une sérologie positive pour
les arboviroses, essentiellement les virus O’nyong-nyong, chi-
kungunya et de la dengue [45] . Ces pathologies sont émergentes
notamment en raison de l’extension des arthropodes vecteurs.
Leur incubation est courte (moins de 15 jours) et les signe associés
variés : syndromes polyalgiques (dengue, chikungunya), exan-
thème (dengue, zika, fièvre jaune, West Nile, chikungunya, fièvre
de la vallée du Rift), méningo-encéphalite (West Nile, encépha-
lite japonaise, voire dengue, exceptionnellement chikungunya),
hépatites (dengue, fièvre jaune).
Dengue
La dengue est la plus fréquente des arboviroses, et est hyperen-
démique en zone intertropicale [46] .
Le diagnostic est évoqué quand la fièvre s’associe à des douleurs
diffuses (céphalées, myalgies, arthralgies) et à des signes cutanéo-
muqueux (exanthème, purpura, conjonctivite, pharyngite), plus
rarement des signes neurologiques ou hémorragiques. Il existe
deux formes cliniques de dengue selon l’Organisation mondiale
de la santé (OMS) :
• dengue : maladie fébrile aiguë avec céphalées, douleurs articu-
laires et musculaires, éruption et/ou leucopénie, évoluant sans
complication ;
• dengue sévère (hémorragique, avec choc) : syndrome de fuite
capillaire, surcharge vasculaire pulmonaire, syndrome hémor-
ragique, dysfonction d’organe quelle qu’elle soit ; ces formes
peuvent être fatales.
Biologiquement, il existe une lymphomonocytose sans hyper-
leucocytose, une thrombopénie et une cytolyse hépatique. La
virémie est précoce et transitoire. Dans les cinq premiers jours
de la maladie, la détection du virus dans le sang par reverse
transcription-polymerase chain reaction (RT-PCR) ou de l’antigène
NS1 est possible. Passé ce délai, la sérologie est positive avec pré-
sence d’IgM.
Le traitement de la dengue sévère est uniquement sympto-
matique à ce jour (maintien prudent de l’hémodynamique pour
éviter la surcharge pulmonaire, transfusions). Un vaccin est en
cours d’évaluation chez l’homme.
Fièvre jaune
La fièvre jaune est provoquée par le virus amaril, qui se transmet
par piqûre d’un moustique femelle du genre Aedes. La maladie
sévit surtout en forêt tropicale. Elle reste sporadique en Amérique
EMC - Médecine d’urgence
Fièvre au retour de voyage  25-090-A-30
(bassin amazonien) et épidémique en Afrique subsaharienne mais
épargne totalement l’Asie et l’Océanie. Outre les moustiques, il
existe un réservoir selvatique représenté par les singes.
Deux cent mille cas surviennent par an malgré une diffu-
sion large de vaccins très efficaces et peu coûteux. La maladie
est souvent asymptomatique (10 à 50 %). Les manifestations cli-
niques associent une hépatonéphrite aiguë grave, un syndrome
hémorragique et une encéphalopathie. Les complications sont
essentiellement dues aux hémorragies et à l’insuffisance rénale.
L’évolution clinique est biphasique : phase rouge congestive et
fébrile des trois premiers jours, puis phase critique dite jaune (icté-
rique) et hémorragique. La létalité globale est estimée à un cas sur
10 000 infections, mais elle est plus élevée chez l’enfant et au cours
des formes symptomatiques (20 %). Il n’existe aucun traitement
spécifique de la fièvre jaune. Un traitement symptomatique est
administré au malade dans une unité de réanimation. Le traite-
ment prophylactique repose sur des mesures contre les piqûres
d’insectes et la vaccination. La vaccination est obligatoire pour
tout séjour dans une zone intertropicale d’Afrique et d’Amérique
du Sud et protège pendant dix ans. Elle est effectuée dans des
centres habilités.
Chikungunya [47]
Le virus chikungunya est un alphavirus de la famille des
Togaviridae transmis par un moustique du genre Aedes (Aedes
aegypti, A. albopictus, A. africanus, A. furcifer-taylori) présent surtout
en Afrique, Asie du Sud-Est et sous-continent indien. Une émer-
gence du virus a été constatée au cours des dernières années dans
de nombreuses régions, y compris l’Europe du Sud, en raison de
modifications de la répartition du vecteur A. albopictus notam-
ment. Le tableau clinique associe, après une phase d’incubation
de quatre à sept jours (extrêmes : 1–12 jours), une fièvre élevée,
des arthralgies intenses touchant principalement les extrémités
des membres (poignets, chevilles, phalanges), des œdèmes, des
céphalées et une éruption maculopapuleuse. Des hémorragies
bénignes à type de gingivorragies sont possibles, surtout chez
les enfants. Des formes graves comportant des hépatites, des
méningo-encéphalites, voire des états de choc ont été excep-
tionnellement décrites, et sembleraient plus fréquentes chez les
sujets âgés ou porteurs de comorbidités. L’évolution est rapide-
ment le plus souvent favorable, mais peut aussi évoluer vers
une phase chronique marquée par des arthralgies persistantes et
invalidantes pouvant nécessiter une prise en charge spécifique
(corticoïdes, voire immunosuppresseurs). Le diagnostic de certi-
tude est sérologique, la RT-PCR est positive les sept premiers jours.
La prophylaxie repose sur la lutte antivectorielle dans les zones de
transmission avec destruction des gîtes larvaires. Comme pour la
fièvre jaune, il n’existe aucun traitement spécifique. Un vaccin
vivant atténué est également en développement.
Fièvre de la vallée du Rift
Cette maladie est présente essentiellement en Afrique subsa-
harienne, mais également dans la péninsule arabique. C’est à la
fois une arbovirose et une anthropozoonose due aux ruminants
et transmise par des moustiques ou par aérosolisation. Le tableau
clinique, lorsque présent, est aspécifique. Il existe, rarement, des
formes sévères, notamment neurologiques (moins de 5 %). La
ribavirine possède une certaine activité contre le virus.
Fièvre hémorragique Crimée-Congo
Cette maladie, également arbovirose et anthropozoonose,
transmise par des tiques, est présente essentiellement en Afrique,
Asie, Russie. C’est la seule fièvre hémorragique virale (FHV) due
à un arbovirus potentiellement transmissible au personnel soi-
gnant. Le tableau clinique est aspécifique, des formes sévères
hémorragiques sont décrites. Le diagnostic est sérologique ou fait
par biologie moléculaire. Il n’existe ni traitement spécifique, ni
vaccin. Dans une étude réalisée à l’occasion d’une épidémie en
Turquie, la cytolyse et les troubles importants de l’hémostase
étaient associés à une évolution défavorable.
9
25-090-A-30  Fièvre au retour de voyage

Tableau 7.
Tableau récapitulatif des différentes fièvres virales hémorragiques, dengue exclue.
Maladie Vallée du Rift Crimée-Congo Hantavirus Lassa Marburg
Ebola
Incubation 3–4 jours 5–12 jours 7–15 jours 7–17 jours 3–21 jours
Invasion Fièvre, algies, hyperhémie Fièvre, algies, troubles Fièvre, algies Fièvre, algies, troubles Fièvre, algies, troubles
conjonctivale digestifs, pharyngite digestifs, pharyngite, digestifs, pharyngite
protéinurie
État Ictère, hémorragies, j3 j3 j7 j5
oligurie, hépatonéphrite Hémorragies, choc Atteintes oculaires, Œdème, hémorragies, Éruption, hoquet,
hémorragies néphrite, choc hémorragies,
protéinurie, choc hépatonéphrite, choc
Évolution Décès : 5–10 % 30 % 5–15 % 10–20 % 50–90 %
Séquelles
Diagnostic Anti-FVR IgM Anti-CHC-C IgM Anti-HTN/PUU IgM Anti-Lassa IgM Anti-MAR/Ebola IgM
Isolement du virus Isolement du virus Isolement du virus Isolement du virus Isolement du virus
Traitement Symptomatique Symptomatique Symptomatique Symptomatique Symptomatique
Dialyse + ribavirine
Prophylaxie Vaccination Isolement : cas seconds ? Isolement : cas seconds Isolement : cas seconds
Lutte antivectorielle

IgM : immunoglobuline M ; FVR : fièvre de la vallée du Rift ; CHC-C : fièvre hémorragique de Crimée-Congo ; HTN : Hantaan ; PUU : Puumala ; Marburg : MAR.

Anthropozoonoses virales rect sérologique (IgM spécifiques en enzyme linked immunosorbent

Fièvre hémorragique virale de Lassa
Ces formes sont dues à des arénavirus. C’est une anthropozoo-
nose due à des rongeurs. Elle sévit en Afrique de l’Ouest (100 000 à
300 000 cas annuels). C’est, avec la fièvre jaune et la dengue sévère,
une des FHV les plus meurtrières. La fièvre de Lassa est une FHV
transmissible avec un risque nosocomial. En cas d’exposition à
haut risque au virus, une prophylaxie par ribavirine peut être dis-
cutée. De nouvelles molécules telles que le favipiravir ont donné
des résultats précliniques intéressants.
Fièvre hémorragique virale à hantavirus
Ces infections sont des zoonoses transmises par des rongeurs ;
l’homme se contamine par inhalation de poussières contenant
des excreta de rongeurs le plus souvent. Ces pathologies sont
cosmopolites, de répartition large. Trois types de virus sont
décrits, déterminant différents tableaux, dont la caractéristique
commune est la survenue d’un syndrome pseudogrippal : le type
Sin Nombre est responsable de l’hantavirus pulmonary syndrome,
comportant fréquemment une détresse respiratoire, voire un état
de choc ; le type Hantaan est responsable de la fièvre hémorragique
avec syndrome rénal, où l’on peut observer une atteinte rénale
tubulo-interstitielle ; le type Puumala détermine la néphropathie
épidémique. Le diagnostic positif est sérologique. Le traitement
est essentiellement symptomatique, la ribavirine est parfois utili-
sée.
Fièvre hémorragique virale à filovirus
Les deux filovirus en cause sont les virus Ebola et Mar-
burg, présents en Afrique subsaharienne. Le réservoir est animal
(chauves-souris, singes), la transmission se faisant par contact avec
les produits biologiques issus d’animaux infectés. La transmission
interhumaine est également possible notamment au personnel
soignant et, pour l’Ebola, à l’entourage familial au cours des
rites mortuaires. Le tableau clinique est aspécifique, les formes
sévères le sont par la présence de signes hémorragiques, voire de
défaillance multiviscérale. Il n’existe pas de traitement curatif ni
de vaccin.
assay [Elisa], IgG spécifiques). Les étiologies autres que la dengue
sont résumées dans le Tableau 7.
Le traitement est symptomatique : paracétamol, réhydratation.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), acide acétyl-
salicylique, anticoagulants oraux, héparine, corticoïdes sont
contre-indiqués notamment dans les formes potentiellement
hémorragiques. Le seul traitement spécifique est la ribavirine
contre la fièvre de Lassa. La prophylaxie repose sur le vaccin quand
il existe (fièvre jaune, encéphalite japonaise), la lutte contre la
transmission nosocomiale (fièvres hémorragiques virales), et la
lutte contre les arthropodes vecteurs. La prise en charge en milieu
hospitalier nécessite, du fait du risque de transmission nosoco-
miale, certaines précautions :
• isolement des malades : bâtiment isolé, toilettes isolées, accès
au malade limités au personnel et aux membres de la famille
autorisés ;
• observations des précautions « standard » avec tous les malades :
◦ éviter tout contact avec le sang et tous les fluides corporels,
la peau et les muqueuses,
◦ se laver les mains après tout acte (eau, savon),
◦ porter des gants, des masques, des blouses, des lunettes de
protection,
◦ manipuler les aiguilles et tout instrument pointu avec atten-
tion,
◦ limiter les actes invasifs ;
• techniques de désinfection : eau de Javel, solution alcoolisée à
70◦ , ébullition, autoclave ;
• traitement des déchets d’activité de soins et humains : désinfec-
tion à l’eau de Javel puis incinération ;
• suivi des convalescents : persistance des virus vivants pendant
plusieurs semaines et risque de transmission avec le sperme
(préservatif ou abstention pendant trois mois) ;
• risque d’exposition accidentelle : tout sujet exposé acciden-
tellement est un sujet contact. Le traitement repose sur la
désinfection à l’alcool en cas de piqûre ou avec de l’eau, du
savon, de l’eau de Javel diluée en cas de manipulation de pro-
duits corporels.

Diagnostic et traitement des fièvres

hémorragiques virales
“ Point important
Le diagnostic est biologique : direct après inoculation ou par Arboviroses : première cause de fièvre d’origine virale au
RT-PCR démontrant la présence de tout ou d’une partie du virus retour de voyage en pays tropical.
dans l’échantillon prélevé (sang, sérum, autres liquides) ou indi-

10 EMC - Médecine d’urgence


Helminthoses invasives
Bilharzioses, ankylostomoses, ascaridiose, anguillulose, trichi-
nose, gnathostomose et plus rarement toxocarose ou distomatoses
peuvent, dans les semaines qui suivent une contamination, lors
d’un voyage exotique, s’exprimer par un syndrome de migra-
tion larvaire tissulaire aux symptômes variables mais ayant en
commun une hyperéosinophilie sanguine.
La bilharziose est la plus commune des helminthoses inva-
sives du voyageur. Les manifestations cliniques sont communes
à toutes les espèces parasitaires avec une brève phase de pénétra-
tion cutanée responsable de la dermatite cercarienne, une phase
d’invasion en rapport avec la migration des vers pendant une à
six semaines associant fièvre, céphalées, dyspnée avec bronchos-
pasme, urticaire, diarrhée, hépatomégalie, hyperéosinophilie puis
une phase d’état variable selon l’espèce. Cette dernière phase est
en règle non fébrile.
L’ankylostomose, l’ascaridiose et l’anguillulose sont diagnos-
tiquées par l’examen parasitologique des selles dès le 30e à
40e jour alors que l’hyperéosinophilie commence à diminuer.
Distomatoses, trichinose, gnathostomose et bilharzioses sont
diagnostiquées par les sérologies dont la positivité peut être retar-
dée par rapport aux signes cliniques.
Le traitement antiparasitaire est controversé au cours de la
phase invasive. Par exemple, dans la bilharziose invasive, le trai-
tement est inefficace et associé à une aggravation des signes
cliniques dans 40 % des cas [48] .
“ Point important
Hyperéosinophilie sanguine et fièvre au retour d’un voyage
en pays tropical : helminthose en phase invasive (bilhar-
ziose, ankylostomose, ascaridiose, anguillulose), ou en
impasse parasitaire (trichinose, gnathostomose, toxoca-
rose).
Diarrhées fébriles [49]
Ces infections se manifestent par une fièvre associée à une
diarrhée glairosanglante, des épreintes, un ténesme. Elles sont
essentiellement d’origine bactérienne, et sont transmises par voie
féco-orale.
Les bactéries responsables sont S. enterica (typhi et non typhi),
Shigella, Yersinia, Campylobacter, certains Escherichia coli (E. coli
entéro-invasif [EIEC], E. coli entérohémorragique [EHEC], et E. coli
entérotoxinogène [ETEC]) et, plus rarement, Vibrio (non cholerae),
et Plesiomonas spp. Les trois principales étiologies bactériennes
retrouvées en termes de fréquence sont Shigella spp., Salmonella
spp. et Campylobacter spp. [50] . La principale étiologie parasitaire
est l’amibiase intestinale aiguë, responsable également d’une diar-
rhée invasive mais souvent peu fébrile comme pour la giardiase,
l’isosporose et la cryptosporidiose. L’épidémiologie microbienne
varie selon la zone visitée [51] .
Le tableau clinique est volontiers aspécifique, on peut consta-
ter lors de yersinioses des lésions d’érythème noueux, une fosse
iliaque droite gargouillante.
Le diagnostic repose essentiellement sur la coproculture et
l’examen parasitologique des selles. Les hémocultures sont rare-
ment positives.
Le traitement de ces diarrhées bactériennes repose sur une
antibiothérapie soit par fluoroquinolones, soit par azithromy-
cine, notamment en cas de diarrhée à Campylobacter. Par ailleurs,
les ralentisseurs du transit, tels que le lopéramide, seront évités
car potentiellement associés à des complications plus fréquentes
(colite aiguë grave, perforation, etc.). La réhydratation et la
correction d’éventuels troubles électrolytiques sont également
essentielles.
EMC - Médecine d’urgence
Fièvre au retour de voyage  25-090-A-30
Leishmaniose viscérale
La leishmaniose viscérale, infection parasitaire liée aux pro-
tozoaires du genre Leishmania et transmise par la piqûre des
mouches phlébotomes, est rencontrée essentiellement dans le bas-
sin méditerranéen, en Afrique de l’Est, en Inde et en Amazonie.
Elle est évoquée devant une fièvre prolongée, hectique, désarticu-
lée associée à une altération rapide de l’état général. À l’examen
clinique, on retrouve une hépatosplénomégalie et des adénopa-
thies indolores. Biologiquement, il existe une pancytopénie, une
hypergammaglobulinémie. Le diagnostic de certitude repose sur
la mise en évidence du parasite à l’examen direct ou en culture
réalisés sur le sang (leucoconcentration) ou sur la moelle osseuse.
Des techniques sérologiques et moléculaires sont également dis-
ponibles. Le traitement repose avant tout sur l’amphotéricine B
liposomale. La miltéfosine orale ou les dérivés pentavalents de
l’antimoine intramusculaires sont parfois utilisés.
Trypanosomoses humaines africaines
Cette pathologie est rare chez les voyageurs mais quelques
cas sont observés chaque année (11 cas publiés en Europe entre
2005 et 2009) [52] . Le vecteur est la glossine (mouche tsé-tsé). La
trypanosomose humaine ouest-africaine débute par un chancre
d’inoculation (trypanome) suivi, en phase lymphaticosanguine,
d’une fièvre modérée, irrégulière, d’adénopathies notamment
cervicales et de manifestations cutanées pseudo-allergiques trom-
peuses (trypanides). La phase de polarisation neurologique est
marquée par l’invasion du système nerveux central et des
manifestations neuropsychiques. Biologiquement, il existe une
hypergammaglobulinémie avec une élévation des IgM. La confir-
mation repose sur la présence de trypanosomes à l’examen direct
d’un prélèvement cutané ou sanguin (leucocentrifugation) parfois
remplacée par une détection par PCR, puis sur le sérodiagnostic
spécifique. Les indications thérapeutiques sont conditionnées par
la forme parasitologique et les résultats de la ponction lombaire à
la recherche d’une atteinte cérébrale. Le traitement doit être réa-
lisé en milieu hospitalier spécialisé. Les molécules utilisables sont
la pentamidine, l’éflornithine, la suramine et le mélarsoprol. Une
étude réalisée en 2009 a affirmé la non-infériorité et la meilleure
tolérance de l’association nifurtimox–éflornithine comparée à la
monothérapie d’éflornithine [53] .
Leptospirose
La leptospirose est due à une bactérie spiralée du genre Leptos-
pira. Cette pathologie non exclusivement tropicale est évoquée
devant la notion de bain en eaux douces, une incubation
courte (4 à 15 jours), et un tableau polymorphe associant une
fièvre élevée, de survenue brutale, des sueurs, des douleurs
diffuses (myalgies, arthralgies, céphalées), des signes digestifs
(nausées, vomissements), et des signes cutanéomuqueux (exan-
thème orangé par ictère associé, suffusion conjonctivale). Dans
5 à 10 % des cas, un tableau sévère (syndrome de Weil)
de défaillance polyviscérale apparaît avec ictère, insuffisance
rénale, méningite, détresse respiratoire aiguë et hémoptysie
pouvant durer de quelques jours à quatre semaines. Parallèle-
ment, la bactérie disparaît du sang et du liquide cérébrospinal
(LCS).
Biologiquement, il existe une hyperleucocytose à polynu-
cléaires neutrophiles, une thrombopénie, une insuffisance rénale
avec leucocyturie, une cytolyse modérée et une hyperbilirubiné-
mie mixte. Le diagnostic repose sur l’isolement de la bactérie au
cours de la première semaine dans les hémocultures ou le LCS
(liquide clair, lymphocytaire avec une hyperprotéinorachie modé-
rée). Après dix jours, les bactéries peuvent être retrouvées dans les
urines à l’examen au microscope à fond noir. La sérologie permet
un diagnostic a posteriori.
Les facteurs de pronostic défavorable sont la dyspnée, l’oligurie,
les troubles de la conscience, un taux de prothrombine inférieur
à 50 %, des signes cliniques ou électriques de myocardite, une
hyperleucocytose supérieure à 30 000/mm3 et une thrombopénie
inférieure à 50 000/mm3 . La maladie pourrait être plus sévère chez
11
25-090-A-30  Fièvre au retour de voyage
les hommes. Le traitement repose sur une bêtalactamine (pénicil-
line G, amoxicilline, cefriaxone) durant dix jours. En cas d’allergie
aux bêtalactamines, les cyclines sont utilisées.
Borrélioses
Les borrélioses sont responsables de fièvre récurrente, par épi-
sodes successifs réguliers (tous les 15 à 21 jours), spontanément
régressifs. Le diagnostic repose sur le frottis sanguin, le traitement
sur la pénicilline ou les cyclines.
Rickettsioses
Parmi les rickettsioses, la fièvre boutonneuse méditerranéenne
due à Rickettsia conorii et la fièvre africaine à tiques due à R. africae
sont les plus souvent observées. Le diagnostic est évoqué sur
l’exposition à une morsure de tique, une durée d’incubation
courte, une fièvre, une éruption cutanée (tache noire, exanthème
maculopapuleux ou vésiculeux) et des adénopathies périphé-
riques satellites des escarres d’inoculation. Le diagnostic est
confirmé par la sérologie ou l’isolement de la bactérie par PCR
au niveau du chancre d’inoculation. Le traitement repose sur les
cyclines ou les macrolides, les fluoroquinolones étant maintenant
considérées comme peu efficaces [54] .
Histoplasmose
L’histoplasmose est évoquée devant la notion de séjours en
pays d’endémie (États-Unis, éventuellement Amérique du Sud,
Afrique, Inde et Antilles), et la notion d’exposition aux risques
souterrains (grottes, arbres creux, tunnels). Elle se manifeste sous
forme d’une pneumopathie aiguë fébrile avec radiologiquement
une miliaire macronodulaire avec adénopathies médiastinales. Le
diagnostic repose sur la mise en évidence d’Histoplasma capsula-
tum ou H. duboisii sur les liquides biologiques ou les biopsies. Le
traitement des formes aiguës, nécessaire dans les formes sévères
ou compliquées, repose sur l’amphotéricine B parentérale, suivie
de l’itraconazole. En cas de complications sévères, une corticothé-
rapie peut être nécessaire [55] .
Autres causes de fièvre
Il faut systématiquement rechercher les causes infectieuses
cosmopolites et communautaires : pneumopathie, infections uri-
naires, ORL et cutanées qui restent, en termes statistiques, plus
fréquentes que les maladies tropicales. Il ne faut pas oublier les
maladies sexuellement transmissibles, entre autres l’infection par
le VIH.
Les pneumopathies du voyageur sont une cause non négli-
geable d’infections au retour de pays tropical et sont responsables
d’environ 1 % de décès. Parmi les pneumopathies bactériennes,
le pneumocoque est la première étiologie retrouvée [56] . Il
existe des cas exceptionnels de transmission de la tubercu-
lose lors de voyages en avion. Les autres cas d’infections
respiratoires bactériennes à évoquer dans ce contexte sont le
charbon, l’ehrlichiose, la tularémie, la peste pulmonaire et la
mélioïdose. Les causes virales sont la grippe, les viroses à han-
tavirus, la rougeole et la dengue. Les causes fongiques sont
les infections à H. capsulatum, Blastomyces dermatitides, Cocci-
dioides immitis. Par ailleurs une embolie pulmonaire doit être
éliminée.
Les infections urinaires peuvent représenter 15 % des fièvres au
retour de voyage en pays tropical chez les femmes [19] .
 Conclusion
Le paludisme à P. falciparum représente, avec les pneumopathies
bactériennes, la première cause de fièvre rapidement mortelle au
retour de voyage. Ce diagnostic doit être systématiquement évo-
qué et éliminé car c’est une urgence médicale. Les autres causes
12
“ Point important
Il faut systématiquement rechercher les causes infectieuses
cosmopolites et communautaires : pneumopathie, infec-
tions urinaires, ORL et cutanées qui restent, en termes
statistiques, plus fréquentes que les maladies tropicales,
ainsi que les maladies sexuellement transmissibles, entre
autres l’infection par le VIH.
fréquentes de fièvre liées au voyage sont les hépatites virales, les
arboviroses, les salmonelloses, l’amibiase hépatique et les infec-
tions communautaires.
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
relation avec cet article.
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E. Caumes, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service des maladies infectieuses et tropicales, Université Pierre-et-Marie-Curie, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 45-83, boulevard de l’Hôpital, 75013
Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Henry B, Caumes E. Fièvre au retour de voyage. EMC - Médecine d’urgence 2015;10(1):1-13 [Article
25-090-A-30].
Disponibles sur www.em-consulte.com
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www.infectiologie.com
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Travelers’ Health–Centers for Disease Control and Prevention (CDC) :
www.cdc.gov/travel
Information Informations Auto- Cas
au patient supplémentaires évaluations clinique
13
 ¶ 25-090-B-10

Tétanos : prévention et diagnostic

B. Blettery, J.-M. Doise

Malgré la mise au point, au début du XXe siècle, d’une vaccination contre le tétanos efficace et sans
danger, cette maladie, si elle est devenue rare, n’a pas disparu. Elle reste un problème de santé publique
dans les pays en voie de développement où elle atteint un grand nombre d’enfants et persiste dans les
pays développés où elle touche essentiellement les personnes de plus de 70 ans de sexe féminin n’ayant
pas eu de protection vaccinale suffisante. Le pronostic de cette maladie reste toujours aussi grave : 20 à
50 % de mortalité, même dans les pays à haut niveau de vie. Il est donc très important de continuer à être
capable d’en faire le diagnostic précocement et surtout de pratiquer une politique volontariste de
vaccination des enfants dans les pays pauvres. Dans les pays à haut niveau de vie, l’effort de vaccination
sera dirigé essentiellement vers les personnes âgées. Une injection de rappel d’anatoxine tous les 10 ans
est nécessaire et suffisante pour assurer une protection efficace sans risque.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Tétanos ; Prévention du tétanos ; Vaccination contre le tétanos ; Diagnostic du tétanos

Plan progrès de la réanimation puisque la mortalité oscille entre

20 et 50 %, il est donc nécessaire d’accentuer notre politique de
prévention [4].
¶ Introduction 1
En raison de sa rareté, cette maladie pose donc deux problè-
¶ Diagnostic du tétanos 1 mes aux médecins du XXIe siècle : en faire le diagnostic précoce
Phase d’incubation 2 afin d’orienter les patients vers les structures de soins adéquates
Phase d’invasion 2 et continuer à assurer la prévention correcte d’une affection que
Tétanos localisés 2 peu de médecins ont rencontrée [5].
Contractures généralisées 2
¶ Prévention du tétanos 3
¶ Traitement des plaies tétanigènes 3 ■ Diagnostic du tétanos [6]

Prévention à court terme 3

Prévention au long cours
¶ Conclusion
■ Introduction
Bien que nous disposions, depuis 1923, d’une vaccination
efficace et sans danger grâce à l’anatoxine tétanique de Ramon,
le nombre de cas de tétanos dans le monde (1 million) reste
beaucoup trop élevé [1].
Certes, il s’agit d’une affection rencontrée essentiellement
dans les pays en voie de développement où elle touche surtout
les enfants, néanmoins elle n’a pas non plus disparu dans les
pays à haut niveau de vie où l’accès à la vaccination est
simple [2]. En France, l’Institut de veille sanitaire recense moins
de 25 cas par an de tétanos déclaré entre 2001 et 2004, affectant
essentiellement une population de patients âgés de plus de
70 ans. À l’origine de ces tétanos on trouve, dans 73 % des cas,
des plaies minimes, coupures, griffures, souillées de terre et,
dans 14 % des cas, des plaies chroniques (plaies variqueuses,
etc.). Ces plaies affectent essentiellement les membres inférieurs
(79 %) [3]. Le pronostic de cette maladie reste sombre malgré les
3 Il s’agit d’une toxinfection due au bacille de Nicolaïer,
Clostridium tetani, bacille anaérobie strict, sporulé, tellurique,
4
sécrétant une toxine neurotrope : une tétanolysine et la téta-
nospasmine. Cette neuroexotoxine se fixe sur les terminaisons
nerveuses des fibres inhibitrices des motoneurones ; la suppres-
sion de l’activité inhibitrice est responsable des contractures
musculaires permanentes. Cette liaison est stable et disparaît
spontanément en 15 jours à 3 semaines. Le tétanos évolue en
trois phases : une phase d’incubation habituellement silencieuse
qui débute après une plaie parfois minime, une phase d’inva-
sion qui va de l’apparition du trismus à la première grande crise
de contracture généralisée ; chacune de ces deux premières
phases est d’autant plus courte que le tétanos est plus grave.
Une invasion de moins de 24 heures doit faire craindre un
tétanos gravissime [7]. La troisième phase ou phase d’état dure
3 semaines et est caractérisée par un fond de contracture
permanente généralisée des muscles striés sur lequel viennent se
greffer des crises de contractures paroxystiques aiguës extrême-
ment douloureuses au cours desquelles le patient va pouvoir
présenter des complications : arrêt respiratoire, rupture de
tendon, luxation articulaire, fracture d’os long, fracture verté-
brale. Les complications cardiaques (troubles du rythme,
instabilité tensionnelle) sont responsables, avec les infections
nosocomiales, de la plupart des évolutions fatales.

Médecine d’urgence 1
25-090-B-10 ¶ Tétanos : prévention et diagnostic
C’est donc à la phase d’incubation et surtout à la phase
d’invasion que se pose le problème du diagnostic du tétanos.
Le diagnostic est purement clinique car nous ne disposons
d’aucune exploration paraclinique permettant d’affirmer ou
d’infirmer ce diagnostic [8].
Phase d’incubation
La plaie susceptible d’être tétanigène est une plaie mal
vascularisée, souillée de terre et de débris dans laquelle le bacille
de Nicolaïer va trouver un milieu favorable pour se développer
et produire son exotoxine neurotrope. Il faut retenir le rôle joué
par les plaies des membres inférieurs chez l’artéritique ou chez
le patient présentant des troubles trophiques veineux (ulcères
variqueux, etc.) favorisant l’anaérobie de la plaie. Il s’agit
rarement de lésions très délabrantes mais de plaies réalisant des
conditions d’anaérobiose très favorables au développement de
Clostridium tetani, comme les plaies et les corps étrangers sous-
inguéaux. Les plaies réalisées à la campagne, dans les jardins,
souillées de terre sont les plus à risque d’être tétanigènes.
L’infection de la plaie par des germes aérobies divers favorise le
développement du bacille tétanique par la consommation
d’oxygène qu’elle réalise au niveau de la plaie.
Il faudra se méfier tout particulièrement des plaies chez des
patients de plus de 70 ans, chez lesquels la vaccination antité-
tanique est présente dans moins de 20 % des cas [9].
La phase d’incubation est habituellement silencieuse, de
durée variable, pas toujours facile à préciser (30 jours en
moyenne).
Phase d’invasion
C’est à la phase d’invasion que le malade vient consulter
habituellement son médecin traitant ou le service d’urgence le
plus proche. À ce stade, le seul signe objectif présenté par le
malade est un trismus bilatéral dû à une contracture des
masséters ; c’est rarement la difficulté d’ouvrir la bouche qui
constitue le motif de recours du patient qui, le plus souvent, va
venir trouver son médecin pour : douleur au niveau de la gorge,
difficultés de déglutition, rachialgies, etc. Si la durée moyenne
de cette phase est de l’ordre de 8 jours, une durée inférieure à
48 heures annonce toujours un tétanos de particulière gravité.
Trismus
Tous les éléments sémiologiques de ce trismus sont impor-
tants à rechercher car ils permettent de différencier le trismus
tétanique des autres causes d’impossibilité d’ouvrir la bouche. Le
trismus tétanique est un trismus bilatéral et symétrique,
douloureux, avec, sur un fond permanent, des épisodes de
contractures paroxystiques spontanées ou provoquées par des
stimulations nociceptives (signe de l’abaisse-langue captif). Au
cours de ces crises paroxystiques, les douleurs s’exacerbent. Le
trismus est invincible et permanent, ne disparaissant ni au repos
complet, ni au sommeil.
La très large représentation des personnes âgées dans cette
pathologie rend souvent difficile la reconnaissance précoce de
ce trismus chez des personnes souvent édentées à cet âge ou qui
ont spontanément enlevé leur dentier. En effet, l’absence de
dents permet, pendant un certain temps, de conserver une
ouverture buccale suffisante sur le plan fonctionnel.
Diagnostics différentiels du trismus
Les diagnostics les plus souvent portés à tort à ce stade de la
maladie sont :
• l’angine, en raison de la douleur et des difficultés pour
avaler ; mais dans l’angine, la gorge est rouge, le trismus peut
être vaincu et il n’y a pas de paroxysme spontané ou provo-
qué de ce trismus. En revanche, dans un cas comme dans
l’autre, il y a de la fièvre ;
• le phlegmon de l’amygdale : le trismus est unilatéral sans
contracture paroxystique et survient dans un contexte
infectieux sévère. L’examen de la gorge montre l’abcès
amygdalien, la température est à 40 °C, il existe une
hyperleucocytose ;
2 Médecine d’urgence
• l’arthrite temporomaxillaire : le trismus est unilatéral, très
douloureux. La douleur est augmentée par les mouvements
du maxillaire ;
• les accidents de dents de sagesse : le trismus est unilatéral, il
n’existe pas d’épisode d’exacerbation spontané ou provoqué.
Ce trismus évolue par poussées successives ;
• les parotidites uni- et surtout bilatérales (oreillons) : il existe
un comblement rétromandibulaire soulevant le lobe de
l’oreille, douloureux à la palpation, il n’y a pas de contracture
des masséters ;
• les lésions ischémiques du pied de la protubérance cérébrale :
il existe un trismus intermittent entrecoupé de bâillements ;
• les dyskinésies précoces aux neuroleptiques peuvent présenter
un trismus mais dans le cadre de mouvements de rotation de
la tête et des yeux autour d’un axe. Il s’agit d’un trismus
paroxystique prédominant d’un côté entrecoupé de phases de
relâchement complet ;
• les intolérances aux neuroleptiques, mais il s’agit de contrac-
tures plus généralisées, vincibles, sans épisode paroxystique et
indolores ;
• la raideur de nuque douloureuse qui accompagne le trismus
peut parfois faire suspecter une méningite mais il n’existe pas
de syndrome confusionnel [10] ;
• enfin, la maladie sérique posait souvent un problème diffi-
cile ; faisant suite à une injection de sérum antitétanique, elle
risquait de faire errer le diagnostic lorsque apparaissaient, au
10e jour, fièvre et contractures. La mise à disposition de
gammaglobuline humaine spécifique, en remplacement du
sérum d’origine équine, qui n’est plus fabriqué, a permis de
faire disparaître cette complication.
Évolution du trismus
Si cette phase de trismus isolé dure quelques jours, un regard
attentif pourra noter le faciès un peu particulier des patients
atteints de tétanos dit « faciès sardonique » dû à la contracture
des muscles peauciers de la face qui vont figer la mimique en
accentuant les rides. Cet aspect est très spécifique du tétanos
mais il est difficile à apprécier chez les patients âgés.
Tétanos localisés
Une autre difficulté de diagnostic est représentée par les
tétanos localisés. Rares, ils correspondent le plus souvent soit à
des tétanos à point de départ localisé soit à des tétanos surve-
nant chez des patients ayant subi une vaccination incomplète
ou trop ancienne.
Tétanos céphalique de Rose
Secondaire à une plaie de la face, il se caractérise par l’appa-
rition d’une paralysie faciale périphérique ou d’une paralysie
oculaire. Le trismus est unilatéral, au moins au début, plus
difficile à reconnaître ; en principe, il est de meilleur pronostic
car il donne plus rarement des crises de contracture généralisée.
Tétanos ophtalmoplégique de Worms
Secondaire à une plaie de l’orbite ou des paupières, il se
manifeste par des paralysies oculaires touchant surtout la
IIIe paire crânienne.
Tétanos localisé à un membre
En général siège de la blessure, il se caractérise par des
contractures localisées et ne donne pas de contracture générali-
sée. Il s’agit le plus souvent de tétanos de pronostic favorable,
survenant chez des patients ayant déjà eu une vaccination, mais
incomplète.
Contractures généralisées
La première crise de contractures généralisées va confirmer le
diagnostic de tétanos, s’il n’avait déjà été porté. Elle signe le

début de la phase d’état et justifie le transfert du patient en
service de réanimation où sera entrepris le traitement sympto-
matique des troubles respiratoires, des contractures et du
syndrome dysautonomique cardiocirculatoire dans les formes les
plus graves. Le traitement est purement symptomatique, il n’a
aucune efficacité sur la durée de la maladie qui est de 3 semai-
nes en moyenne après la première crise généralisée. Le traite-
ment a pour but de limiter les crises de contractures généralisées
douloureuses et de prévenir les complications respiratoires ou
cardiovasculaires. Un parage soigneux de la plaie tétanigène est
indispensable.
Ce traitement, malgré l’amélioration des moyens de la
réanimation, n’empêche pas une mortalité encore extrêmement
importante (entre 10 et 50 % des patients dans les pays à haut
niveau de vie), d’où l’importance des mesures de prévention.
■ Prévention du tétanos
Le traitement préventif du tétanos est aussi efficace que bien
toléré. L’insuffisance de campagne de prévention, tant auprès
des médecins que des patients, explique que cette maladie, au
pronostic redoutable, n’ait pas disparu.
Le traitement préventif comporte trois volets :
• le traitement de la plaie suspecte d’être tétanigène ;
• le traitement préventif des patients à haut risque de tétanos
(victime d’une plaie tétanigène) ;
• la prévention à long terme du tétanos.
■ Traitement des plaies
tétanigènes
Ce sont toutes les plaies, peu hémorragiques et souillées de
terre qui permettent le développement des germes telluriques,
anaérobies. Toutes ces plaies doivent être soigneusement
nettoyées avec ablation des corps étrangers et des tissus nécro-
tiques. On peut recommander l’utilisation de l’eau oxygénée
étant donné qu’il s’agit d’un germe anaérobie strict. L’utilisation
d’antibiotiques de la famille des b-lactamines, si le patient n’est
pas allergique, peut limiter la pullulation d’une flore commen-
sale qui, en accentuant l’anaérobiose, permet au bacille tétani-
que de quitter sa forme sporulée végétative pour libérer sa
toxique neurotrope.
De même, dans le tétanos déclaré, le parage correct du foyer
tétanique est indispensable pour permettre la guérison du
tétanos. Parage qui, parfois, pourra aller jusqu’à l’amputation
d’un membre artéritique siège d’une plaie tétanigène, impossible
à stériliser [11].
Prévention à court terme
Elle concerne les patients à haut risque de tétanos, c’est-à-
dire les patients porteurs d’une plaie fortement tétanigène qui
n’ont jamais eu de vaccination antitétanique correcte ou qui
sont incapables de savoir la date de leur dernière vaccination.
La détermination par un test rapide, utilisable dans un service
d’urgences, du niveau de protection des blessés ignorant leur
statut vaccinal ne s’est pas encore imposée en raison d’une
sensibilité insuffisante (76 %) [12], d’autant que le taux d’anti-
corps supposé protéger le patient (0,10 à 0,15 UI) fait encore
l’objet de débats [13].
Tableau 1.
Guide des vaccinations 1999.
Type de blessures Patient non vacciné ou vaccination
incomplète
Mineur propre Commencer ou compléter la vaccina-
tion
Majeur propre ou tétanigène Vaccination + IG tétanique
250 UI
Tétanigène, débridement retardé ou Vaccination + IG tétanique
incomplet 500 UI + antibiothérapie 5 500 UI
IG : immunoglobuline ; UI : unités internationales.
Médecine d’urgence
Tétanos : prévention et diagnostic ¶ 25-090-B-10
Par ailleurs on dispose actuellement de gammaglobulines
humaines au risque allergique pratiquement inexistant. Elles ont
toutefois l’inconvénient d’être coûteuses, dérivées du sang et
leur rôle dans la prévention du tétanos n’a jamais été démontré.
Toutes les études portant sur le dosage des anticorps antité-
taniques pour prédire le degré de protection des patients vis-à-
vis du tétanos n’ont pas réussi à mettre en évidence une
relation entre protection antitétanique et taux d’anticorps [13].
Dans ces conditions, l’utilisation de gammaglobulines ne peut
pas se substituer à un parage correct des plaies et surtout à une
prévention à long terme par une vaccination correcte
(Tableau 1) [9, 11, 14].
Prévention au long cours
Elle fait appel à la vaccination par l’anatoxine de Ramon mise
au point en 1923. Parfaitement bien supportée, sans contre-
indication en dehors de très exceptionnelles réactions allergi-
ques, elle nécessite, pour être efficace, deux ou trois injections
avec un intervalle de 3 à 6 semaines et un rappel à 1 an. Ce
n’est qu’à l’issue de ce rappel que la protection est réelle et
durable.
Malgré la simplicité de cette vaccination, les études épidé-
miologiques montrent qu’une protection efficace n’existe que
chez moins de 70 % des patients de plus de 6 ans avec une
diminution de cette protection avec le temps. En effet, elle
atteint près de 90 % de la population entre 6 et 11 ans, ne
dépasse pas 28 % des sujets de plus de 70 ans [15]. Cela explique
que cette catégorie d’âge continue à payer un trop lourd tribut
à cette maladie.
Une politique volontariste de vaccination antitétanique est
nécessaire, d’autant que la disparition du service militaire fait
disparaître un moment de la vie chez l’homme où le contrôle
de cette vaccination était effectué. Cet effort de vaccination doit
porter tout particulièrement sur la population rurale à bas
niveau de vie qui échappe le plus, actuellement, à la
vaccination [4].
Un effort tout particulier doit porter sur une primovaccina-
tion complète correcte, car les cas de tétanos sont exceptionnels
dans la population qui a reçu une fois dans sa vie une vaccina-
tion correcte. Une injection de rappel même 25 à 30 ans après
une première vaccination correcte permet une montée rapide et
efficace des anticorps en cas de risque tétanique [16, 17].
À l’heure actuelle, la plupart des auteurs retiennent l’intérêt
d’un rappel tous les 10 ans ; toutefois, un rappel à 50 ans
pourrait être suffisant si le patient a été correctement vacciné
dans l’enfance et a reçu un rappel à l’adolescence. Des rappels
plus rapprochés ne sont pas justifiés, et ont même été rendus
responsables de neuropathies du plexus brachial toutefois
exceptionnelles (entre 0,5 et 1 cas pour 100 000 vaccinés) [18].
Toutefois, les dangers liés à une hypervaccination sont beau-
coup trop hypothétiques pour faire renoncer à une injection
d’anatoxine si l’on n’obtient pas la certitude d’une vaccination
antitétanique à jour.
La vaccination contre le tétanos peut et doit être associée à
la vaccination contre la diphtérie dont la réapparition dans les
pays à bas niveau sanitaire peut faire craindre la dissémination
ou le retour dans les pays où la diphtérie a été éradiquée [19-22].
Vacciné dernier rappel > 5 ans et Vacciné dernier rappel > 10 ans
< 10 ans
Pas d’injection Rappel (1 dose)
Rappel (1 dose) Rappel (1 dose) + IG tétanique 250 UI
Rappel (1 dose) antibiothérapie Rappel (1 dose) + IG tétanique 500 UI
+ antibiothérapie
3
 25-090-B-10 ¶ Tétanos : prévention et diagnostic

Plaie souillée suspecte

- parage
- désinfection locale (eau oxygénée ?)
- antibiothérapie ? (β-lactamine)

Patient jamais vacciné ou ignorant

Patient Patient
son état vaccinal
correctement correctement
vacciné avec vacciné avec
dernier rappel de dernier rappel
moins de 5 ans entre 5 et 10 ans

Début d'une vaccination complète

Pas de Injection Si plaie à fort Si pas de risque

vaccination de rappel risque tétanique tétanique

Gammaglobulines Pas de
spécifiques: 250 UI gammaglobulines
(sous-cutané)

Figure 1. Arbre décisionnel. Plaie souillée suspecte.

prévention à effectuer. Si la vaccination est inexistante ou

“ À retenir
• Le tétanos n’apporte aucune protection immunitaire
ultérieure. Seule la vaccination avec des rappels réguliers
tous les 10 ans donne une protection absolue. La
vaccination donne une protection individuelle, sans effet
sur la fréquence de la maladie dans la population.
• Le trismus du tétanos est bilatéral, symétrique,
douloureux, permanent avec exacerbation paroxystique.
Il est invincible.
• La sérothérapie doit être abandonnée. Les
.
douteuse, on pourra pratiquer une injection de gammaglobuli-
nes spécifiques et une injection d’anatoxine, seul moyen de
prévenir le tétanos à long terme. Deux sites d’injection diffé-
rents doivent être utilisés. L’anatoxine tétanique est injectée en
premier.
Toute suspicion de tétanos (trismus bilatéral) justifie une
hospitalisation, en urgence, dans une unité proche d’une unité
de réanimation pour bilan, à la recherche d’une porte d’entrée
et vérification de l’état vaccinal du patient. L’apparition de
contractures généralisées doit faire immédiatement transférer le
patient en réanimation.
Les médecins doivent continuer à craindre cette maladie et

gammaglobulines spécifiques n’ont pas fait la preuve de en connaître les signes de début pour que la mortalité diminue.
leur efficacité. Le tétanos reste une maladie à déclaration obligatoire.

■ Conclusion
.

Le tétanos, même s’il est devenu une maladie exceptionnelle,

■ Références
ne devrait plus exister car une vaccination ancienne, parfaite- [1]
ment bien tolérée, offre une protection efficace à un coût
extrêmement faible. Il est donc nécessaire qu’un effort soit fait [2]
et maintenu pour que tout le monde puisse être au moins une
fois dans sa vie correctement vacciné tout particulièrement dans [3]
les pays en voie de développement. Toute consultation chez le
médecin généraliste ou dans un service d’urgences devrait [4]
amener le médecin à faire le bilan de l’état de vaccination de
son patient. En cas d’absence de renseignement ou de rensei-
gnements incertains, une injection de rappel doit être prati- [5]
quée ; il n’y a pas de contre-indication.
Devant une plaie tétanigène (Fig. 1), un parage soigneux doit [6]
être réalisé. Si la vaccination est à jour, il n’y a pas d’autre
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B. Blettery (Professeur des Universités, praticien hospitalier) (bernard.blettery@chu-dijon.fr).

J.-M. Doise, Praticien hospitalier.
Service de réanimation médicale, hôpital Général, 3, rue du Faubourg-Raines, 21033 Dijon cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Blettery B., Doise J.-M. Tétanos : prévention et diagnostic. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Médecine
d’urgence, 25-090-B-10, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos / Documents Information Informations Auto-
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

Médecine d’urgence 5
  25-090-B-20

Paludisme d’importation à P. falciparum

E. Casalino, C. Choquet, B. Doumenc

En France, plus de 25 % des cas de fièvre au retour de zone tropicale sont liés au paludisme, principale-
ment à Plasmodium falciparum. Les variables cliniques associées au diagnostic de paludisme sont l’âge
supérieur à 30 ans, le sexe masculin, les sujets originaires de zones endémiques, la notion de séjour en
Afrique subsaharienne, une prophylaxie insuffisante ou mal conduite, la notion de fièvre, de frissons,
l’absence de diarrhée, des leucocytes normaux, une thrombocytopénie, et l’élévation de la déshydrogé-
nase lactique et de la bilirubine. Cependant, seuls ou associés, ces éléments ont une sensibilité et une
spécificité insuffisantes pour le diagnostic de paludisme. Le diagnostic de paludisme doit être suspecté
chez tous les patients après un séjour en zone d’endémie. La réalisation d’un examen parasitologique
sanguin est indispensable, à savoir un examen microscopique. La prise en charge optimale de ces patients
nécessite un diagnostic rapide et la mise en route d’un traitement antipaludique adapté. L’accroissement
de la résistance du P. falciparum aux antipaludiques détermine des nouvelles stratégies de cette urgence
thérapeutique qui reposent essentiellement sur des associations (atovaquone plus proguanil ou artémé-
ther plus luméfantrine) par voie orale pour les formes sans signe de gravité, et l’artésunate ou la quinine
par voie intraveineuse pour les formes avec des signes de gravité.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Paludisme ; Plasmodium falciparum ; Artéméther/luméfantrine ; Quinine

Plan  Introduction
■ Introduction 1 Le paludisme reste une maladie fréquente en zone d’endémie.
■ Épidémiologie 1 Le diagnostic et la prise en charge thérapeutique du paludisme
■
doivent être considérés comme une urgence car la gravité poten-
Éléments du diagnostic 2
tielle et le risque de complications sont élevés. Le diagnostic
■ Diagnostic parasitologique 3 repose largement sur un haut degré de suspicion clinique, et
■ Évaluation de la gravité 3 nécessite du diagnostic de certitude par la mise en évidence du
Atteinte neurologique 4 parasite et l’identification de l’espèce en cause, une évaluation
Atteinte pulmonaire 5 de la gravité jugée sur le tableau clinique et les données biolo-
État de choc 5 giques. L’évolution de la résistance aux antipaludiques en dépit
Acidose métabolique 5 de nouvelles alternatives thérapeutiques, a rendu le traitement
Insuffisance rénale aiguë 5 du paludisme plus complexe.
Anémie 5 Dans les zones endémiques le paludisme est responsable d’une
Thrombopénie 5 forte morbidité et d’une mortalité élevée. Il a un impact éco-
Hypoglycémie 5 nomique majeur en utilisant 1,3 % du PIB et jusqu’à 40-60 %
Parasitémie 5 des ressources médicales dans certaines régions [1] . Dans les pays
Autres anomalies biologiques 6 industrialisés, le paludisme a été éradiqué et les cas de paludisme
■ Prise en charge thérapeutique 6 d’importation sont liés aux voyages d’affaires, touristiques ou
Critères de définition de la filière de soins optimale 6 familiaux. Il est estimé que plus de 50 millions de personnes
Critères de choix du traitement antipaludique 6 visitent des pays en voie de développement chaque année et que
Traitement des symptômes associés 7 8 % d’entre elles, environ 4 millions, présenteront des symptômes
Évaluation du risque de résistance aux antipaludiques 8 plus ou moins importants [2] . Dans ce contexte, le paludisme est
un des diagnostics les plus fréquemment retenus.
■ Schémas thérapeutiques 8
Cas de paludisme simple à P. falciparum 8

■
Cas de paludisme grave à P. falciparum 9
 Épidémiologie
Conclusion 10
Le paludisme demeure, à l’aube du XXIe siècle, un problème
majeur de santé publique. On estime que trois milliards de per-
sonnes sont exposées au paludisme, à 250 millions le nombre de

EMC - Médecine d’urgence 1

Volume 7 > n◦ 2 > juin 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S1959-5182(12)56606-7
25-090-B-20  Paludisme d’importation à P. falciparum
Figure 1. Distribution mondiale des zones à risque d’acquisition de P. falciparum.
cas annuels, et à un million le nombre de décès, principalement
des enfants en Afrique subsaharienne où le paludisme est encore
la première cause de décès infantile [3] . Des efforts importants sont
actuellement en cours dans de nombreuses zones endémiques
pour contrôler voire éradiquer le paludisme [4] . En Afrique sub-
saharienne d’importants progrès ont été atteints en termes de
prévention, de diagnostic et de traitement. Ces efforts sont confor-
tés par des rapports signalant des réductions significatives (–28 %
à –90 %) du nombre de cas de paludisme, mais les données concer-
nant l’Afrique de l’Ouest sont pauvres et dans certains cas, elles
mettent en évidence une stabilité voire une augmentation du
nombre de cas [5] .
Dans les zones non endémiques, il s’agit de cas de paludisme
d’importation chez des voyageurs en zone tropicale, ou de rares
cas de paludisme d’aéroport (transport accidentel du vecteur Ano-
phèles) [6] . Le paludisme a été éradiqué des zones anciennement
impaludées d’Europe et d’Amérique du Nord. En France métro-
politaine, il a été éradiqué dans les années 1960. Bien que ceci
ne repose pour le moment que sur des modèles, les modifications
climatiques pourraient avoir un impact sur le risque de réémer-
gence du paludisme en Europe du sud [7, 8] . En France, le nombre
de cas de paludisme d’importation est en baisse avec néanmoins
encore entre 3 500 et 4 500 cas annuels rapportés dont 150 cas
de paludisme d’importation à La Réunion [9] . À noter par ailleurs,
des cas locaux en Guyane, avec 3 000 à 5 000 cas annuels, et 500
à 1 000 cas locaux annuels à Mayotte [9] . En Europe, on estime
à 12 000 le nombre de cas annuels [10] et aux États-Unis à envi-
ron 1 300 cas [11] . En France comme en Europe, jusqu’à 20 % des
cas de paludisme d’importation sont des cas pédiatriques [12, 13] . Le
développement du tourisme vers les zones endémiques, l’absence
de prophylaxie systématique pendant le séjour et après le retour,
et la rapidité des transports aériens pour une maladie à courte
période d’incubation, expliquent en grande partie ces chiffres. La
prise d’une chimioprophylaxie n’est rapportée que par un tiers
des patients avec seulement 20 % de bonne observance du traite-
ment [13, 14] .
La distribution actuelle du paludisme à P. falciparum dans le
monde est montrée dans la Figure 1. Le risque d’acquisition du
paludisme est majeur en Afrique subsaharienne, alors qu’il est
quasi nul en Afrique du Nord. En Afrique de l’Est, en Afrique
équatoriale et en Afrique de l’Ouest, ce risque est très important
en zone rurale mais également en zone urbaine. En Asie, le risque
est faible dans les zones urbaines et dans les plaines côtières. Les
pays avec le risque le plus élevé sont le Cambodge, l’Indonésie,
le Laos, la Malaisie, les Philippines, la Thaïlande, le Vietnam,
2 EMC - Médecine d’urgence
et en Chine le Yunnan et Hainan. En Amérique centrale et aux
Caraïbes, le paludisme sévit en Haïti et dans la zone ouest de la
République dominicaine, et dans quelques foyers des pays centra-
méricains mais avec un risque faible en dehors des épisodes ou
périodes de pluies intenses. En Amérique du Sud, en dehors du
bassin amazonien, le risque est faible et quasi nul dans les zones
urbaines [1–6] .
En France comme en Europe, 80 % des cas de paludisme
d’importation sont liés à P. falciparum acquis principalement en
Afrique de l’Ouest [13, 15] . Ce chiffre varie en fonction des zones
endémiques visitées. Aux États-Unis, P. falciparum est responsable
de 40 % des cas, suivi de P. vivax principalement acquis en Amé-
rique centrale et en Asie [11] . En Europe, 60 % à 95 % des cas
liés à P. falciparum ont été acquis en Afrique occidentale et 60 %
à 70 % des cas liés à P vivax en Asie [13] . P. falciparum explique
60 % à 70 % des cas de paludisme en Asie du Sud-Est (90 % au
Cambodge, 97 % au Laos), 70 % à 75 % des cas aux Philippines et
au Vietnam, 50 % des cas en Indonésie, 40 % des cas en Inde, 12 %
au Népal et en Chine [10] . P. falciparum est faiblement implanté en
Amérique centrale et sur les zones côtières de l’Amérique du Sud.
Des cas ont été récemment rapportés chez des touristes au retour
d’Haïti et la République Dominicaine [16] et d’Amérique centrale.
Il est en revanche souvent rencontré dans le bassin amazonien.
Une nouvelle espèce a été décrite, P. knowlesi [17] . La plupart des
cas de P. knowlesi ont été contractés en Malaisie et dans le Sud-Est
asiatique.
Chez les patients infectés par P. falciparum, les formes graves
avec atteinte neurologique sont également plus fréquentes. Les
formes graves et le décès sont exceptionnels avec P. vivax, P. ovale
ou P. malariae, alors que les cas liés à P. falciparum ont une mor-
talité comprise entre 1 % et 5 % pour les formes hospitalisées en
zone d’endémie et 10 % pour les formes graves admises en réani-
mation dans les pays industrialisés [18] . P. knowlesi est responsable
de formes graves (40 % des cas liés à P. knowlesi en Malaisie) et
mortelles (27 % de mortalité) [19] .
 Éléments du diagnostic
Le tableau clinique peut être trompeur [20–22] et il est fonction
de l’interaction entre l’espèce plasmodiale, le statut immunitaire
de l’hôte et le recours à des antipaludiques. En général, les sujets
non immuns présentent des tableaux cliniques plus parlants avec
fièvre, frissons, myalgies, arthralgies, céphalées. Dans le cadre du
paludisme d’importation, et ce chez l’adulte comme chez l’enfant,

le diagnostic clinique n’est pas aisé. Les arguments cliniques
(fièvre, céphalées, frissons, myalgies, anémie, splénomégalie) et
biologiques ne permettent au mieux qu’une sensibilité de l’ordre
de 80 % à 90 % et une spécificité de 50 % pour le diagnostic de
paludisme [15, 20–22] .
Certains éléments cliniques doivent guider et orienter la
démarche diagnostique :
• la notion de voyage en zone d’endémie : la difficulté et
le retard diagnostique sont le plus souvent liés à la non-
suspicion clinique. Dans certaines séries, le diagnostic de
paludisme n’a pas été évoqué chez 40 % à 60 % des cas de
paludisme d’importation [20–23] . L’explication avancée est le
non-questionnement systématique du patient sur la notion
d’un voyage récent en zone intertropicale [20–24] . La notion de
séjour en zone tropicale est donc fondamentale et doit être
recherchée systématiquement. Même si le risque est différent
en fonction de la zone visitée, la notion de voyage en zone
intertropicale est essentielle [13] ;
• les délais entre l’arrivée en zone d’endémie et le début des
symptômes, et entre le retour et le début des symptômes, sont
également importants. La période d’incubation du paludisme
est de sept jours. Ce diagnostic ne peut pas être évoqué pour
les fièvres très précoces chez les voyageurs en zone d’endémie.
La plupart des cas liés à P. falciparum surviennent dans les sept
jours à quatre semaines après l’arrivée en zone d’endémie, mais
sont possibles jusqu’à un an plus tard. Pour P. vivax et P. ovale,
le temps d’incubation est de 10 jours à 14 jours, et des revivis-
cences sont possibles jusqu’à deux ans et cinq ans plus tard,
respectivement. P. malariae a un temps d’incubation de l’ordre
de trois semaines et des reviviscences sont possibles jusqu’à dix
ans, voire exceptionnellement trente ans plus tard ;
• la fièvre : la forme clinique la plus fréquente est la « fièvre au
retour de zone tropicale ». Le paludisme représente 20 % à 70 %
des cas de fièvre au retour de zone tropicale [20–24] . La fièvre
peut néanmoins être absente à l’arrivée chez 30 % à 56 % des
patients [15, 20–23] . La notion de fièvre avant la consultation doit
être systématiquement recherchée car elle peut ne pas être
présente lors de la consultation initiale. L’absence de fièvre
aux urgences ou lors de la consultation initiale ne permet pas
d’exclure le diagnostic de paludisme. Le paludisme de primo
invasion chez les sujets non immuns se manifeste par une
fièvre progressivement croissante qui devient continue, alors
que le paludisme chez les sujets immuns ou semi-immuns pro-
voque le plus souvent des accès de fièvre tous les deux jours
pour P. vivax et P. ovale (fièvre tierce bénigne) et tous les trois
jours pour P. malariae (fièvre quarte). P. falciparum est respon-
sable de la fièvre tierce maligne, mais il est plus souvent associé
à une fièvre continue ou plus ou moins anarchique. La présence
de frissons est un argument en faveur du diagnostic de palu-
disme [15] , tout comme une température élevée, généralement
supérieure à 39 ◦ C [15, 20, 21, 22, 23] ;
• la notion de prophylaxie antipalustre adaptée à la zone visitée
et correctement suivie pendant et après le séjour est absente
chez 85 % à 97 % des cas de paludisme diagnostiqués [13–15] ;
• une splénomégalie est rencontrée chez les sujets immuns expo-
sés de façon répétée. Elle est plus rare dans les formes de primo
invasion du sujet non immun ;
• d’autres signes cliniques non spécifiques peuvent être consta-
tés : la présence de céphalées, une grande fatigue, la présence de
signes digestifs, diarrhées et/ou douleurs abdominales [15, 20–23] .
L’apport des examens complémentaires au diagnostic de palu-
disme est pauvre, car non spécifique. Certains éléments méritent
cependant quelques précisions :
• la thrombopénie : c’est un élément en faveur du diagnostic de
paludisme [15] . Entre 43 % et 75 % des patients avec un palu-
disme prouvé ont une thrombopénie [15, 20–23] ;
• l’anémie : le paludisme est une fièvre hémolytique aiguë.
L’anémie n’est notée à l’arrivée que chez 15 % à 58 % des
patients mais chez 97 % des patients au cours du suivi ;
• l’élévation de la bilirubine : elle est décrite chez 30 % à 64 %
des patients. La présence d’une hyperbilirubinémie totale à pré-
dominance libre est significativement associée au diagnostic
de paludisme, surtout si elle est associée à une thrombopé-
nie [15, 20–23] ;
EMC - Médecine d’urgence
Paludisme d’importation à P. falciparum  25-090-B-20
• l’élévation de la protéine C réactive et la procalcitonine : leur
élévation a été décrite au cours du paludisme à P. falciparum et
la procalcitonine a une valeur pronostique.
La faible valeur prédictive individuelle des données cliniques et
biologiques dans le diagnostic du paludisme a été bien démon-
trée, même en cherchant à associer les paramètres cliniques
et biologiques. Malgré l’identification de paramètres cliniques
et biologiques fortement associés au diagnostic de paludisme,
l’association des variables ne permet d’obtenir au mieux qu’une
sensibilité de 95 % et une spécificité de 55 %. L’emploi des
variables cliniques et biologiques ne permet pas d’exclure for-
mellement le diagnostic de paludisme, et la réalisation d’un test
parasitologique est indispensable à la confirmation tout comme à
l’élimination du diagnostic de paludisme [15, 20–25] .
 Diagnostic parasitologique
Le diagnostic de paludisme repose sur la mise en évidence du
parasite. Le diagnostic de paludisme doit être considéré comme
une urgence et le prélèvement sanguin réalisé sans retard. Les
méthodes microscopiques traditionnelles gardent toute leur place
en termes de sensibilité et de spécificité et sont considérées comme
la méthode référence [25, 26] .
Le frottis sanguin (ou goutte fine) permet d’obtenir en moins de
30 minutes l’identification de l’espèce plasmodiale, le stade para-
sitaire et la parasitémie (pourcentage d’hématies parasitées). Ces
trois éléments sont importants dans la démarche thérapeutique
et l’évaluation de la gravité. La goutte épaisse reste la méthode de
référence, permettant un diagnostic sensible et spécifique même
en cas de faible parasitémie (jusqu’à 0,0001 %) [25, 26] . Les examens
microscopiques sanguins doivent être répétés en cas de négativité
initiale si le diagnostic de paludisme est cliniquement possible. Il
est recommandé de le refaire avec huit heures d’intervalle.
Les tests de diagnostic rapide ont connu une rapide évolution.
Plusieurs méthodes sont possibles. Les tests les plus couramment
employés reposent sur la détection de protéines plasmodiales
par immunochromatographie (pLDH/aldolase communes aux 4
espèces, PfHRP2/PfLDH spécifiques de P. falciparum, PvLDH spéci-
fique de P. vivax). Ces tests ont une sensibilité comprise entre 90 %
et 100 % et une spécificité entre 52 % et 99 % [26] . Ils permettent
un diagnostic aisé et dans certains cas au lit du patient, mais leur
coût/efficacité n’a pas été évalué [27] . Leur place dans une stratégie
diagnostique rapide est mal précisée aussi bien en zone d’endémie
que dans les zones non endémiques [26] . En France, la Conférence
de consensus sur le paludisme a recommandé de réaliser un test de
diagnostic rapide seulement si l’examen microscopique s’avérait
négatif [25] . Leur sensibilité ne permet pas d’exclure le diagnostic
de paludisme.
 Évaluation de la gravité
Il s’agit là d’un élément essentiel dans la prise en charge des cas
de paludisme.
Le principal critère de gravité est l’espèce plasmodiale. Les cas
à P. falciparum peuvent être mortels, mais des formes graves ont
été également rapportées avec P. vivax et P. ovale. P. knowlesi est
responsable de formes graves et mortelles avec des atteintes pul-
monaires, rénales et des états de choc [19] . Le terrain est également
un facteur de risque de présenter une forme grave de paludisme à
P. falciparum, notamment la grossesse, l’âge (les enfants de bas âge
et les sujets âgés), l’immunodépression dont le VIH, et la dénu-
trition [27] . L’origine ethnique et la notion de paludisme antérieur
sont également des notions à tenir en compte [28] , les sujets origi-
naires d’Afrique noire et les sujets ayant déjà fait des épisodes de
paludisme ont un risque moindre.
Le Tableau 1 présente les critères de gravité des accès palustres
définis par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) [27] . En
France, une nouvelle lecture des critères de gravité a été propo-
sée [25] . Elle est présentée Tableau 2. Le plus souvent, cette gravité
s’exprime par l’apparition rapide, voire brutale, de signes cliniques
précis traduisant une atteinte d’organe : défaillance neurologique,
3
25-090-B-20  Paludisme d’importation à P. falciparum

Tableau 1. respiratoire, hémodynamique, rénale, métabolique. Toutefois, cet

Critères de gravité des crises d’accès palustre d’après l’Organisation mon- épisode est le plus souvent précédé d’une phase d’invasion subfé-
diale de la santé (OMS) [27] . brile, avec troubles digestifs et des céphalées. Les signes de gravité
Critères d’accès pernicieux palustre sont donc improprement dits « brutaux », et le retard diagnostic
et thérapeutique est lourd de conséquences.
Parasitémie positive à Plasmodium falciparum (la négativité n’étant pas La gravité est le plus souvent définie par des signes neurolo-
un facteur d’exclusion du diagnostic) giques. C’est le neuropaludisme (cerebral malaria) qui se traduit
Au moins un des critères suivants : par des troubles du comportement et de la conscience quel qu’en
– coma, troubles de la conscience (degrés variables) soit le degré ; peuvent s’y ajouter des crises convulsives répé-
– œdème pulmonaire (a fortiori SDRA)
tées et des signes en foyer, principalement chez les enfants. Si
le contexte est suffisamment explicite (notion de voyage en zone
– état de choc, insuffisance circulatoire
d’endémie) avec frottis sanguin positif, une ponction lombaire
– insuffisance rénale aiguë (quel qu’en soit le mécanisme) n’est pas nécessaire, mais le diagnostic de méningite ne peut être
– anémie sévère éliminé d’emblée car les deux, paludisme et méningo-encéphalite,
– hypoglycémie peuvent coexister. Il en va de même de l’indication d’une ima-
– convulsions répétées
gerie cérébrale. D’autres symptômes de gravité accompagnent le
neuropaludisme, et témoignent d’une atteinte multiviscérale. Ils
Éléments de sévérité surajoutés (à rechercher systématiquement) peuvent apparaître également en l’absence de neuropaludisme.
Somnolence, obnubilation La mortalité des cas de paludisme d’importation admis en réani-
Faiblesse, prostration mation en France est de 10,5 % [18] . Rappelons, que la mortalité
des formes graves de paludisme sans traitement est de 100 %. En
Hyperparasitémie > 4 % (à interpréter selon le degré d’immunité)
analyse multivariée, la mortalité des cas de paludisme grave en
Ictère (bilirubine > 50 ␮mol/l ou 30 mg/l) réanimation en France était associée à l’âge, le coma et la parasité-
Fièvre supérieure à 40 ◦ C mie initiale [18] . Nous devons considérer le paludisme comme une
Terrain : femme enceinte (la mère et l’enfant), splénectomie, non priorité dans notre stratégie diagnostique et la mise en route d’un
immun, immunodéprimé, vieillard traitement antipaludique comme une urgence [27] .
Les principales atteintes viscérales au cours du paludisme grave
SDRA : syndrome de détresse respiratoire aiguë. sont les suivantes.

Tableau 2.
Critères de gravité du paludisme à P. falciparum [25] . Atteinte neurologique
Toute défaillance Obnubilation, confusion, somnolence,
neurologique, incluant prostration
L’atteinte neurologique signe un des critères majeurs du palu-
disme, le neuropaludisme. Elle est la complication la plus grave
Coma avec score de Glasgow < 11
des infections à P. falciparum. C’est la complication la plus
Toute défaillance Si VM ou VNI : PaO2 /FiO2 < 300 mmHg fréquente notamment chez les enfants en zone d’endémie, expli-
respiratoire, incluant quant jusqu’à 10 % des admissions hospitalières et sa mortalité
Si non ventilé PaO2 < 60 mmHg et/ou peut atteindre 20 % dans ce contexte. Dans les zones hyperendé-
SpO2 < 90 % à l’air ambiant et/ou miques, les troubles surviennent très tôt dans la vie des jeunes
FR > 32/min enfants, alors que sa présentation est plus tardive dans les zones
Images interstitielles et/ou alvéolaires à la à faible transmission. La protection induite par des infections
radio antérieures se perd en absence d’une exposition continue [29] .
Chez l’adulte, l’atteinte neurologique est moins souvent isolée
Toute défaillance PA systolique < 80 mmHg en présence de et le tableau est plus proche d’une atteinte multiple d’organes.
cardiovasculaire, incluant signes périphériques d’insuffisance Le tableau clinique est caractérisé par une atteinte des fonctions
circulatoire
supérieures et coma, une atteinte des neurones supérieurs avec
Patient recevant des drogues vasoactives troubles du regard conjugué, hypertonie extrapyramidale, trismus
Signes périphériques d’insuffisance et attitude en décérébration ou décortication [30] . Des hémorra-
circulatoire sans hypotension gies rétiniennes sont constatées chez 15 % des patients, elles sont
Convulsions répétées Au moins 2 par 24 h
associées à un pronostic vital péjoratif [31] .
La physiopathologie est complexe et de nombreux méca-
Hémorragie Définition clinique nismes interagissent pour expliquer l’atteinte neurologique [29] .
Ictère Clinique ou bilirubine totale > 50 ␮mol Chez l’enfant, les crises comitiales sont une cause fréquente de
troubles neurologiques et le diagnostic de neuropaludisme ne peut
Hémoglobinurie être retenu dans ce cadre que devant la persistance des troubles
macroscopique neurologiques une heure après une crise d’épilepsie ou après
Anémie profonde Hémoglobine < 7 g/dl, hématocrite < 20 % un examen électroencéphalographique permettant d’éliminer
Hypoglycémie Glycémie < 2,2 mmol/l cette hypothèse. L’hypoglycémie est également une cause de
troubles de la conscience. Le mécanisme physiopathologique
Acidose Bicarbonates plasmatiques < 15 mmol/l incriminé est la formation d’agrégats d’érythrocytes infectés et
Acidémie avec pH < 7,35 non infectés dans les vaisseaux cérébraux (« rosette »). Cette
séquestration des érythrocytes est liée à l’adhésion des érythro-
Hyperlactatémie Dès que la limite supérieure de la normale
est dépassée
cytes aux cellules endothéliales des vaisseaux sanguins via des
protéines retrorégulées de P. falciparum. Les agrégats se forment
A fortiori si lactate > 5 mmol/l
ainsi entre des érythrocytes et entre les érythrocytes et les cellules
Hyperparasitémie Dès que parasitémie > 4 % notamment endothéliales [29] . Chez certains patients, des lésions ischémiques
chez le non immun cérébrales liées à des accidents artériels ainsi que des thromboses
veineuses cérébrales, probablement en rapport à une hypercoagu-
Insuffisance rénale Créatininémie > 265 ␮mol/l ou urée
sanguine > 17 mmol/l
labilité, ont été rapportées [32] . Cette séquestration entraîne une
réduction de la microcirculation cérébrale, dont le mécanisme
Diurèse < 400 ml/24 h malgré réhydratation
est également lié à une réduction de la déformabilité des éry-
VM : ventilation mécanique ; VNI : ventilation non invasive ; FR : fréquence res- throcytes. La récupération quasi-totale des signes neurologiques
piratoire ; PaO2 : pression partielle en oxygène ; SpO2 : saturation en oxygène ; sous traitement est en faveur de la faible intensité des phéno-
FiO2 : concentration de l’oxygène dans l’air inspiré ; PA : pression artérielle. mènes ischémiques. Néanmoins, la majoration des demandes

4 EMC - Médecine d’urgence


métaboliques liées à la fièvre, les crises comitiales, et les troubles
associés tels que l’hypoglycémie et l’œdème cérébral peuvent
atteindre des niveaux critiques et expliquer les complications
neurologiques persistantes. L’œdème cérébral est fréquent notam-
ment chez les enfants (40 % des enfants présentant des troubles de
la conscience), il est cytotoxique et souvent associé à une hyper-
tension intracrânienne que compromet la perfusion cérébrale.
Des lésions hémorragiques intracérébrales corticales d’allure pété-
chiale sont décrites dans les études anatomiques ainsi que des
lésions micro-hémorragiques périvasculaires dans 75 % des cas,
mais ces lésions n’ont pas été décrites chez les adultes [29] .
Des séquelles neurologiques ont été rapportées, notamment
chez les enfants. Il s’agit principalement de troubles neurocogni-
tifs chez 10 % des enfants (principalement troubles de la mémoire,
du langage, de la concentration), d’ataxie, d’épilepsie, de tableaux
de quadriparésie spastique et d’états végétatifs persistants. Ces
troubles sont fréquents chez les enfants et ce d’autant plus qu’ils
ont présenté des crises comitiales persistantes, une hypoglycé-
mie et une hypertension intracrânienne sévères. Chez l’adulte
non immun, la fréquence de séquelles neurologiques est estimée
inférieure à 5 %. Il s’agit en général d’épisodes de psychose transi-
toire, d’épilepsie souvent focale, d’atteinte des paires crâniennes,
de neuropathies et de troubles extrapyramidaux [30] .
Atteinte pulmonaire
Il peut s’agir d’une hypoxémie, d’un œdème pulmonaire,
voire d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë de l’adulte
(SDRA). Ces manifestations sont le plus souvent multifactorielles :
œdème lésionnel, surcharge, pneumopathie d’inhalation en cas
de troubles de la conscience, pneumopathie bactérienne, pneu-
mopathie nosocomiale précoce. Cette complication est fortement
associée à la mortalité liée au paludisme grave, elle a été décrite
avec P. falciparum, P. ovale, P. vivax et P. knowlesi. Elle est plus fré-
quente chez les adultes particulièrement chez les non immuns
et chez la femme enceinte [31] . Il est essentiel de considérer que
les apports intraveineux (solutés et transfusions sanguines) sont
susceptibles d’aggraver ces phénomènes, voire de les détermi-
ner compte tenu de l’hyperperméabilité capillaire pulmonaire qui
caractérise ces états pendant les trois premiers jours. Leur volume
et leur vitesse de perfusion sont donc à surveiller. C’est pour cette
raison que la transfusion sanguine doit être réservée aux patients
présentant des anémies significatives avec des signes de mauvaise
tolérance. Le remplissage vasculaire doit également être prudent
et doit être guidé par un monitorage hémodynamique.
État de choc
L’état de choc est relativement rare. Il s’agit alors le plus souvent
d’un choc hyperkinétique en réponse à une vasoplégie intense
(type choc septique). Des bactériémies d’origine digestive (bacilles
à Gram négatif) ou rhinopharyngopulmonaire (pneumocoque)
sont alors le plus souvent identifiées (50 % des cas). Pour cette
raison, des hémocultures et une antibiothérapie probabiliste, le
plus souvent une céphalosporine de 3e génération, doivent être
proposées en cas d’instabilité hémodynamique [18] . Un choc car-
diogénique pur n’est quasiment jamais retrouvé, sauf en cas de
dysfonction cardiaque sévère préexistante ou de surdosage massif
en quinine [25, 27] .
Acidose métabolique
L’acidose métabolique est d’origine plurifactorielle : hyperlac-
tatémie (une partie des lactates étant produite par le parasite
lui-même), insuffisance rénale, état de choc, infection bactérienne
associée. C’est un des déterminants majeurs de la gravité et du
risque de décès [32] .
Insuffisance rénale aiguë
Quelle qu’en soit la forme clinique, à diurèse conservée ou
oligoanurique, dite organique dès qu’elle ne cède pas à la réhydra-
tation, l’atteinte est de type tubulo-interstitielle et dans quelques
rares cas de type glomérulaire (protéinurie > 1-2 g/24 h, natriurèse
EMC - Médecine d’urgence
Paludisme d’importation à P. falciparum  25-090-B-20
basse < 20 mmol/l malgré une réhydratation bien menée, présence
fréquente de complexes immuns circulants). L’insuffisance rénale
fonctionnelle est très fréquente et disparaît sous traitement anti-
paludique [33] .
Anémie
L’intensité de l’anémie peut expliquer un tiers des décès liés au
paludisme en zone tropicale, notamment chez les enfants [34] . Les
mécanismes de l’anémie au cours du paludisme sont multiples.
Elle est d’origine essentiellement mais non exclusivement parasi-
taire, non proportionnelle à la parasitémie. Des multiples facteurs
périphériques et centraux ont été incriminés, ainsi que des média-
tions par des cytokines et des facteurs propres au parasite [35] .
L’hémolyse est néanmoins, le facteur principal. Au cours des cas
de paludisme d’importation de l’adulte, l’anémie est rarement au
premier plan clinique. Au cours des formes graves, l’intensité de
l’anémie est moyenne à l’arrivée du malade (environ 9-10 g/dl),
elle s’accentue normalement au fil des jours malgré la cessation du
processus hémolytique pour aboutir à des chiffres en général < 8-
10 g/dl à la fin de l’accès (4-5e jour). Une anémie d’emblée très
profonde est très rare (surtout chez l’adulte) et doit faire évoquer et
rechercher une autre cause (une fièvre bilieuse hémoglobinurique
chez un résident en zone impaludée), une complication (hémor-
ragie notamment par rupture de rate) ou une anémie préexistante.
Thrombopénie
Une thrombopénie est notée chez 75 % des cas de paludisme
non sévère et chez plus de 90 % des cas de paludisme grave, mais
ces thrombopénies sont exceptionnellement associées à des mani-
festations hémorragiques et ne nécessitent pas en règle générale
de transfusion de plaquettes [36] . Les thrombopénies profondes
(< 50 000) sont plus fréquentes au cours des formes graves. Une
thrombopénie significative doit toujours attirer notre attention
et doit être considérée comme un signal d’alerte. Une coagulation
intravasculaire disséminée (CIVD) caractérisée est possible bien
que rare. Les troubles de la coagulation sont de nature complexe
au sein de cette hémolyse. Paradoxalement, il y a peu de signes et
de complications hémorragiques en l’absence de gestes invasifs de
soins ou d’explorations. On peut cependant objectiver parfois des
hémorragies au fond d’œil lesquelles ont été associées par certains
à des lésions cérébrales [37] . En cas de persistance d’une thrombo-
pénie profonde après le cinquième jour, il faut envisager une autre
cause (CIVD, hématome, sepsis, rare thrombopénie induite par la
quinine).
Hypoglycémie
Elle est rare d’emblée chez l’adulte (sauf chez la femme
enceinte), mais fréquente chez l’enfant. Souvent, elle succède à la
mise en route du traitement par quinine intraveineuse, en fonc-
tion de sa dose mais surtout de sa vitesse de perfusion (ralentir
la vitesse de perfusion en cas d’aggravation neurologique bru-
tale) [38] . L’hypoglycémie peut se reconnaître par l’aggravation
du coma (simulant un échec thérapeutique), par l’apparition de
sueurs plus abondantes et des contractures (trismus, membres).
Un apport glucidique optimisé est nécessaire.
Parasitémie
Le degré de parasitémie circulante n’est pas en soi un élément
de pronostic péjoratif. Néanmoins, le risque de complications et
de survenue de formes graves de paludisme est lié à une parasité-
mie initiale élevée ou en tout cas supérieure à 2 % [28] . Pour l’OMS,
une parasitémie supérieure à 4 % est un signe de gravité. Il faut
considérer que, en l’absence de traitement efficace, la parasitémie
ne cesserait de s’accroître et entraînerait finalement la mort. Une
parasitémie très élevée est donc un témoin de retard thérapeu-
tique, qui implique moins des morts supplémentaires prévisibles
que des difficultés plus grandes à bien gérer le traitement pendant
les trois premiers jours. L’élévation initiale de la parasitémie au
5
25-090-B-20  Paludisme d’importation à P. falciparum
cours des premières 24 heures de traitement bien conduit est un
phénomène bien connu. Elle n’a aucune valeur pronostique et ne
traduit en aucun cas un échec thérapeutique [39] .
Autres anomalies biologiques
L’intensité de l’ictère et de la bilirubinémie est avant tout fonc-
tion de l’incapacité d’épuration des pigments par le malade, en
particulier en cas d’anurie. On les constate bien dans un contexte
de gravité indiscutable mais ce ne sont pas des facteurs de gravité
par eux-mêmes [15, 18, 28] .
Une hémoglobinurie macroscopique est très rare dans l’accès
pernicieux, même à parasitémie très élevée. Si le patient habite
une région d’endémie, ce symptôme évoque avant tout la
fièvre bilieuse hémoglobinurique et non l’accès palustre. Si c’est
un voyageur (adulte non immun), il faut discuter une hémo-
lyse médicamenteuse surajoutée (dans le cadre d’un déficit en
glucose-6-phosphate déshydrogénase [G6PD]) avant de retenir un
paludisme pernicieux avec hémoglobinurie. Il faut prendre garde
de bien distinguer l’hémoglobinurie de l’hématurie ou des urines
colorées par les pigments de la cholestase.
L’hyponatrémie est fréquente au cours du paludisme, elle a été
associée au pronostic des patients [40] .
 Prise en charge thérapeutique
Le traitement du paludisme repose sur une prise en charge
globale : haut degré de suspicion clinique et confirmation diagnos-
tique rapide, évaluation de la gravité, traitement antiparasitaire
à débuter dès la confirmation du diagnostic, réhydratation pru-
dente pour les formes graves et orientation optimale. L’efficacité
de la prise en charge initiale a un impact sur la morbidité et la
mortalité.
Critères de définition de la filière de soins
optimale
Les patients ne présentant aucun signe de gravité
(Tableaux 1, 2), peuvent être traités en ambulatoire, à condition
que toutes les situations suivantes soient réunies [25] :
• diagnostic de certitude établi ;
• absence d’échec d’un traitement antérieur ;
• parasitémie < 2 % ;
• plaquettes > 50 000/mm3 , hémoglobine > 10 g/dl, créatiné-
mie < 150 micromoles/l ;
• absence de terrain à risque (sujet âgé, immunodépression, splé-
nectomie, grossesse, cardiopathie sous-jacente) ;
• patient entouré, accessibilité au traitement, possibilité de
consultation dans les trois jours.
Il est conseillé de débuter le traitement dans le service
d’urgences et de surveiller le patient pendant au moins deux
heures, notamment sa tolérance digestive. Le patient doit quit-
ter le service d’urgences avec un rendez-vous ou au moins une
filière de soins précise pour réévaluation trois jours plus tard et
des conseils de retour aux urgences en cas de somnolence, confu-
sion, majoration de la fièvre, gêne respiratoire, malaise, ou tout
nouveau symptôme.
Tous les autres patients doivent être hospitalisés.
Les critères d’admission en réanimation peuvent varier en fonc-
tion de l’expérience des équipes de soins. Néanmoins, la présence
d’un seul signe de gravité (Tableaux 1, 2) signe l’appel du réanima-
teur et un transfert en réanimation (réanimation lourde ou Unité
de Soins Continus).
Critères de choix du traitement antipaludique
Des recommandations ont été récemment publiées concernant
les nouvelles stratégies thérapeutiques [27, 41] . La Figure 2 présente
une modification de l’algorithme proposé par la Conférence de
consensus française en 2007 [25] sur la base des nouvelles recom-
mandations internationales [27, 41] .
6 EMC - Médecine d’urgence
Tableau 3.
Proposition des critères d’hospitalisation des accès palustres simples.
Indications absolues
Accès pernicieux ou tout signe de gravité
Parasitémie ≥ 2 %, sauf chez le sujet immun résidant de longue date en
zone d’endémie
Vomissements itératifs (indication à un traitement par voie
intraveineuse)
Indications à discuter
Situation de précarité Difficultés pour l’achat ou l’obtention des
médicaments
Absence de couverture assurance maladie
Absence de ressources pour avancer le prix
des médicaments
Contexte psychosocial défavorable
Patient vivant seul
Risque de mauvaise compliance
Pathologies chroniques Cirrhose
associées
Insuffisance hépatique
Insuffisance rénale chronique
Terrain particulier Femme enceinte
Enfant
Sujet âgé
Sujet immunodéprimé : splénectomie,
VIH, traitement immunosuppresseur
Sujet non immun : sujet originaire d’une
zone d’endémie mais résidant en zone non
endémique, sujet originaire de zones non
endémiques
VIH : virus de l’immunodéficience humaine.
Les critères sur lesquels repose le choix du traitement antipara-
sitaire sont les suivants.
Gravité
La recherche de signes de gravité est la première étape dans la
démarche. La présence d’un des signes de gravité doit conduire
à proposer le patient en réanimation et à mettre en route un
traitement par voie intraveineuse.
Parasitémie
Il est habituellement accepté qu’une parasitémie supérieure à
2 % [25, 27] soit une indication à l’hospitalisation (Tableau 3) mais
non à un traitement par voie intraveineuse. Chez un sujet non
immun, une parasitémie supérieure à 2 % est associée à un risque
de mortalité accru [28] . Une parasitémie supérieure à 5-10 % pour-
rait être retenue, même en absence d’autres signes de gravité,
comme une indication à un traitement par voie intraveineuse,
mais cela reste discutable. Ces patients doivent être hospitalisés et
surveillés. En cas de terrain à risque, il est prudent de les proposer
en réanimation.
Notion de terrain
Certains terrains à risque sont reconnus comme nécessitant une
évaluation spécifique (enfants, patients âgés, femmes enceintes,
sujet immunodéprimé). L’intolérance digestive au traitement per
os est une indication reconnue du traitement intraveineux.
Les femmes enceintes doivent être considérées comme une
situation d’urgence thérapeutique. Le paludisme à P. falciparum
au cours de la grossesse est associé à un risque accru d’anémie,
de bas poids à la naissance et de développement de formes
graves de paludisme et de décès [42] . Au cours du premier trimestre
les médicaments pouvant être proposés sont quinine, chloro-
quine, clindamycine et proguanil. La recommandation actuelle
est de traiter la femme enceinte au cours du premier trimestre
par quinine plus clindamycine ou par ACT (artéméther plus
 Paludisme d’importation à P. falciparum  25-090-B-20

P. falciparum*

Recherche de signes de gravité

Troubles de la conscience (même minimes), convulsions

Choc, défaillance respiratoire
Syndrome hémorragique
Hémoglobinurie, ictère ou bilirubine totale > 50 μmol/l
Hémoglobine < 7 g/dl Oui
Créatininémie > 265 μmol/l
Glycémie < 2,2 mmol/l
Parasitémie > 4 %
Hyperlactatémie, acidose métabolique

Non Avis du réanimateur pour

hospitalisation en urgence en :
- réanimation
Hospitalisation en urgence - unité de surveillance continue
Oui Vomissements - unités spécialisées
Traitement intraveineux

Non

Hospitalisation ou ambulatoire Dès amélioration

Patient adulte, diagnostic parasitologique fiable

Absence de facteur de risque de mauvaise observance, bonne compréhension
Absence de facteur de risque associé (isolement, patient âgé, pathologie
associée notamment cardiologique, splénectomie, grossesse, etc.)
Proximité d’un hôpital, contact médical identifié, n° téléphone fourni
Disponibilité immédiate de l’antipaludique prescrit (pharmacie ou service
des urgences)
Suivi possible à h72 et j7
Plaquettes > 50 000/mm3, hémoglobine > 10 g/dl, créatininémie < 150 μmol/l
Parasitémie < 2 %

Si tous les critères sont vérifiés : Si un seul critère n'est pas vérifié :
- traitement ambulatoire possible - hospitalisation
- atovaquone-proguanil - atovaquone-proguanil
ou artéméther-luméfantrine ou artéméther-luméfantrine

Suivi avec frottis-goutte épaisse à h72, j7 et j28

Figure 2. Arbre décisionnel. Prise en charge des accès palustres à Plasmodium falciparum aux urgences [27, 41, 47, 49–51] . *Si biparasitisme ou espèce non
précisée, traiter comme P. falciparum.

luméfantrine) en cas d’échec du premier traitement. Au cours du
deuxième et troisième trimestre [27] il semble prudent de décon-
seiller la méfloquine et de proposer des schémas ACT ou la quinine
plus clindamycine.
Les sujets infectés par le VIH et dont l’état immunitaire est per-
turbé (CD4 < 350/mm3 ) sont à risque accru de présenter des formes
symptomatiques de paludisme, de développer des formes sévères
et de décès [43, 44] . Peu de données sont disponibles concernant
les interactions médicamenteuses entre les traitements antirétro-
viraux et les autres traitements habituels utilisés par les sujets
infectés par le VIH et les traitements antipaludiques. Il appa-
raît néanmoins que le risque de survenue d’effets indésirables est
majoré par ces associations (principalement risque accru de neu-
tropénie, anémie, hépatotoxique). Le traitement du paludisme
chez le sujet infecté par le VIH est une urgence thérapeutique.
Traitement des symptômes associés
Les nausées et vomissements sont des manifestations fréquentes
du paludisme notamment chez les enfants. La fièvre, la fatigue,
certains médicaments notamment la méfloquine induisent des
vomissements. Des antiémétiques sont habituellement proposés.
Il n’y a aucune donnée permettant de privilégier une molécule

EMC - Médecine d’urgence 7

25-090-B-20  Paludisme d’importation à P. falciparum
antiémétique sur une autre. Néanmoins, l’association métoclo-
pramide/atovaquone doit être contre-indiquée en raison du risque
de sous-dosage de l’atovaquone. Parmi les causes d’échec du trai-
tement per os, les nausées et les vomissements sont une cause
importante. C’est pour cela que l’intolérance digestive avec des
vomissements non contrôlés par le traitement symptomatique
constitue une contre-indication au traitement per os et est une
indication à un traitement par voie intraveineuse.
La fièvre doit également être traitée si elle est mal tolérée.
Néanmoins, des interactions médicamenteuses et une clearance
parasitaire plus lente ont été rapportées sous paracétamol et ibu-
profène. L’aspirine est contre-indiquée chez l’enfant compte tenu
du risque de syndrome de Reye.
Évaluation du risque de résistance
aux antipaludiques
Le développement de la résistance aux antipaludiques et la
diffusion de ce phénomène aux souches de P. falciparum mais
aussi à P. vivax et P. ovale dans le monde entier est un phéno-
mène bien connu [45, 46] . De nombreuses souches de P. falciparum
résistantes à la chloroquine ont été rapportées en Afrique sub-
saharienne, Asie du Sud-Est et en Amérique du Sud (forêt
amazonienne), tout comme des souches résistantes aux autres
antipaludiques dont la sulfadiazine/pyriméthamine, la méflo-
quine, l’atovaquone/proguanil et l’halofantrine, en général dans
les mêmes régions [47] . Le développement de la résistance aux
drogues de première ligne a fait modifier les schémas thérapeu-
tiques et proposer le recours aux schémas basés essentiellement
sur des associations d’antipaludiques, principalement des ACT
(artemisinin-based combination therapy) d’abord en Asie, puis en
Afrique et en Amérique du Sud [27, 41, 46] .
Des souches résistantes ont été décrites à l’ensemble des antipa-
ludiques, y compris les dérivés de l’artémisine. Néanmoins, tous
les échecs thérapeutiques ne sont pas forcément liés à des phéno-
mènes de résistance, il faut rappeler ici l’importance du dosage,
du choix de la voie d’administration, de la compliance du patient
au traitement, des interactions médicamenteuses possibles, des
facteurs réduisant l’absorption du médicament, et de la probléma-
tique des spécialités pharmaceutiques de mauvaise qualité dans les
circuits de distribution parallèle en zone intertropicale.
 Schémas thérapeutiques
Deux situations thérapeutiques distinctes doivent être considé-
rées.
Cas de paludisme simple à P. falciparum
Les recommandations britanniques et de l’OMS plus
récentes [27, 41, 46] font des associations de molécules la base
de la thérapeutique du paludisme. Les associations propo-
sées doivent comprendre deux schizonticides avec des modes
d’action et des cibles biochimiques distinctes [27] . Les associations
d’antipaludiques auraient ainsi plus d’efficacité clinique et
réduiraient le risque d’émergence de la résistance [47] .
Pour l’OMS, la première ligne thérapeutique repose sur les
ACT. Les seules associations proposées par l’OMS non ACT sont
sulfadoxine-pyrimethamine plus chloroquine (SP + CQ) ou amo-
diaquine (SP + AQ). Mais le développement de la résistance à ces
molécules limite considérablement leur intérêt. L’artémisine et
ses dérivés (artésunate, artéméther, dihydroartemisinine) sont à la
base des ACT. Parmi les ACT, l’association artéméther plus lumé-
fantrine est la seule disponible en France (Riamet® en France,
Coartem® en zone d’endémie). La luméfantrine est une molé-
cule apparentée à la quinine, la méfloquine et l’halofantrine.
Malgré ceci, elle n’a pas d’effet sur l’intervalle QT et est bien
tolérée [27] . D’autres ACT existent en zone tropicale et dans cer-
tains pays d’Europe : artésunate plus amodiaquine, artésunate plus
mefloquine, artésunate plus sulfadoxine-pyrimethamine, et dihy-
droartemisinine plus piperaquine.
8 EMC - Médecine d’urgence
Les recommandations françaises de 2007 [25] avaient positionné
en première ligne pour le paludisme à P. falciparum d’importation
l’association atovaquone/proguanil (Malarone® ) et l’association
artéméther/luméfantrine (Riamet® ). Ces recommandations res-
tent valables, et sont en accord avec les recommandations de
l’OMS [27] . La quinine, la méfloquine et l’halofantrine sont pro-
posées en France en deuxième ligne en monothérapie alors que
les recommandations britanniques et de l’OMS plus récentes
proposent systématiquement des associations, par exemple, la
quinine plus la clyndamycine ou la quinine plus la doxyxycline
chez le voyageur de retour de zone tropicale [27, 41] . L’halofantrine
(Halfan® ) et la méfloquine (Lariam® ) ne devraient plus être pres-
crits car il s’agit de monothérapies et en raison de la fréquence
d’effets indésirables.
Schémas proposés par voie orale
La voie orale est réservée aux patients présentant un accès
palustre sans aucun signe de gravité ni aucune complication. Chez
les patients présentant des vomissements incontrôlables, la voie
intraveineuse doit être proposée. Aucune recommandation ne
limite le recours à la voie orale en fonction du terrain (grossesse,
patient immunodéprimé dont VIH) si la voie orale est possible.
Artéméther-luméfantrine (Riamet® )
La posologie recommandée chez l’adulte et l’enfant de 12 ans
ou plus et de 35 kg ou plus, est la suivante : la dose totale sera
administrée en six prises de quatre comprimés (soit 24 compri-
més) réparties sur une durée totale de 60 heures selon le schéma
suivant :
• première prise au moment du diagnostic : 4 comprimés ;
• puis 5 prises de 4 comprimés à H8, H24, H36, H48 et H60.
Le traitement comporte au total 24 comprimés. Il n’y a pas
d’indication à adapter la posologie en cas d’insuffisance rénale ou
hépatique, mais la prudence est requise en cas d’insuffisance hépa-
tique ou rénale sévères. Une surveillance électrocardiographique
et une surveillance de la kaliémie sont alors recommandées.
La posologie recommandée chez l’enfant est la suivante : pour
l’enfant et le nourrisson pesant de 5 kg à moins de 35 kg, la dose
totale recommandée est de 6 prises de 1 comprimé à 3 comprimés
en fonction du poids corporel :
• poids corporel de 5 kg à moins de 15 kg : première prise
au moment du diagnostic : 1 comprimé. Puis : 5 prises de
1 comprimé 8, 24, 36, 48 et 60 heures après la première prise ;
• poids corporel de 15 kg à moins de 25 kg : première prise
au moment du diagnostic : 2 comprimés. Puis : 5 prises de
2 comprimés 8, 24, 36, 48 et 60 heures après la première prise ;
• poids corporel de 25 kg à moins de 35 kg : première prise
au moment du diagnostic : 3 comprimés. Puis : 5 prises de
3 comprimés 8, 24, 36, 48 et 60 heures après la première prise.
Atovaquone-Proguanil (Malarone® )
La dose proposée chez l’adulte et enfant de plus de 40 kg de
poids corporel (environ 12 ans d’âge) est la suivante :
• première prise au moment du diagnostic : 4 comprimés en une
prise unique ;
• puis une prise unique par jour de 4 comprimés, 2 jours de suite.
Le traitement total est donc sur 3 jours, à 24 heures d’intervalle,
au total, 12 comprimés. Les médicaments sont à prendre avec un
repas ou une collation lactée. Des interactions médicamenteuses
sont à prendre en compte, l’association au métoclopramide, aux
cyclines, à la rifamycine et à l’indinavir est contre-indiquée.
Quinine (Quinimax® )
La dose est de 25 mg de quinine base/kg/j en trois prises pen-
dant 7 jours. La dose usuelle pour un adulte de poids moyen est de
1 comprimé de 500 mg trois fois par jour. Les symptômes de
cinchonisme sont fréquents, bourdonnements des oreilles, hypo-
acousie et vertiges, mais sans gravité et cèdent à l’arrêt du
traitement.
Les recommandations les plus récentes sont en faveur des
associations d’antipaludiques et le traitement par quinine en
monothérapie n’est plus recommandé. La doxycycline ou la clin-
damycine doivent être proposées en association à la quinine per
os [27, 43] .

Doxycycline
La posologie habituelle chez l’adulte est de 1 comprimé
de 100 mg deux fois par jour pendant 7 jours (par voie orale
ou intraveineuse (Vibraveineuse® ) au cours des formes graves).
Cette molécule est contre-indiquée en cas d’hypersensibilité aux
cyclines, chez l’enfant de moins de huit ans, et au cours du
deuxième et troisième trimestre de grossesse. L’allaitement est
également une contre-indication relative. Les principaux effets
secondaires sont l’hypersensibilité avec des manifestations aller-
giques qui peuvent être sévères et la photosensibilisation. Ce
médicament doit être administré au milieu d’un repas avec
un verre d’eau (100 ml) et au moins une heure avant le cou-
cher [27, 41, 48] .
Clindamycine (Dalacine® cp 150 mg, 300 mg)
La posologie habituellement proposée est par voie orale de
20 mg/kg/j divisée en trois prises journalières. Dans les formes
sévères, un traitement intraveineux est possible (Dalacine®
600 mg amp) à la posologie de 10 mg/kg la première dose, sui-
vie de 5 mg/kg trois fois par jour. Les posologies pédiatrique sont
les mêmes. La durée totale de traitement est de 7 jours, avec un
relais per os dès que possible [27, 41, 48] .
Cas de paludisme grave à P. falciparum
La présence d’un seul critère de gravité doit conduire au trans-
fert du patient en réanimation. Les objectifs du traitement précoce
sont d’éviter l’évolution du tableau clinique vers des formes
sévères, et pour les formes sévères, d’éviter leur évolution vers
le décès, et de permettre une clearance rapide des parasites dont
la disparition signe l’efficacité du traitement. La tolérance du
traitement et le risque d’émergence de souches résistantes sont
également des éléments à prendre en compte.
Des articles récents ont mis en évidence la supériorité de
l’artésunate vis-à-vis de la quinine dans le traitement des cas de
paludisme grave avec une réduction de la mortalité et de la surve-
nue de complications chez les enfants en zone d’endémie [49] , tout
comme chez l’adulte en zone d’endémie [50, 51] . Les recomman-
dations britanniques [43] ainsi que celles de l’OMS [27] coïncident
en proposer l’artésunate par voie intraveineuse comme pre-
mière option dans le traitement des formes sévères de paludisme
à P. falciparum en raison de son efficacité supérieure et de sa
meilleure tolérance [27, 43] . Dans tous ces protocoles, la quinine
aussi bien que l’artésunate étaient administrés en association à
la doxycycline, ce qui est en accord avec les recommandations
de l’OMS concernant le traitement du paludisme. La quinine a
été la molécule de choix en France pour le traitement des cas
de paludisme grave en raison de l’indisponibilité de l’artésunate.
Depuis 2011, l’Artésunate est accessible dans le cadre d’une auto-
risation temporaire d’utilisation (ATU) nominative (Malacef® ).
Cette molécule est compte tenu des données récentes appelée à
devenir le traitement de référence des cas de paludisme grave à
P. falciparum [50] et à P. knowlesi [19] .
Schémas proposés par voie intraveineuse
La présence d’un seul signe de gravité ou de complication du
paludisme justifie la mise en route d’un traitement par voie paren-
térale.
En France, la voie intramusculaire n’est pas utilisée même si une
ATU nominative est possible pour l’artéméther par voie intramus-
culaire (Paluther® ).
Les schémas par voie intraveineuse suivants sont possibles.
Artésunate
L’artésunate est devenu la molécule proposée en premier
choix pour les formes graves de paludisme [27, 41, 50] . L’artésunate
(Malacef® ) ne disposant pas d’autorisation de mise sur le marché
en France ni aux États-Unis, son utilisation est soumise à une pro-
cédure de surveillance étroite de la part de l’Agence française de
sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), notamment en
matière de pharmacovigilance. Les documents concernant l’ATU
sont disponibles sur le web [51] .
EMC - Médecine d’urgence
Paludisme d’importation à P. falciparum  25-090-B-20
La posologie habituelle est de 2,4 mg/kg par voie intraveineuse
directe dès le diagnostic confirmé, puis à h12 et h24. Puis la même
dose une fois par jour [52] .
Après au moins 24 heures de traitement intraveineux et dès
que le relais per os est possible, proposer un traitement par
voie orale. Les médicaments antipaludiques pouvant être utili-
sés pour le relais sont de préférence des bithérapies comprenant
un dérivé d’artémisinine : l’artéméther-luméfantrine ou en cas de
contre-indication à l’utilisation de la luméfantrine, l’atovaquone-
proguanil. En cas de voie orale impossible après les trois premiers
jours de traitement par Malacef® , il est recommandé soit de conti-
nuer Malacef® sans dépasser une durée totale de sept jours de
traitement, soit d’utiliser un autre antipaludique disponible par
voie parentérale au choix du médecin prescripteur pour atteindre
sept jours de traitement. Dans tous les cas, le relais par voie orale
doit être instauré dès que possible. La solution doit être adminis-
trée par voie intraveineuse immédiatement après reconstitution
ou dans un délai maximum de six heures. La vitesse d’injection
est de 3 ml par minute.
L’artésunate est une prodrogue, elle doit être transformée par
l’organisme en dihydroartemisine (DHA). Le DHA est ensuite
métabolisé par les CYP2B6, CYP2C19 et CYP3A4 dans des méta-
bolites inactifs. Il n’est pas nécessaire d’adapter la dose à la
fonction rénale ni hépatique. C’est une molécule bien tolérée,
le principal effet (1/3 000) est un rash cutané et chez certains
patients hypotension, prurit, œdème et dyspnée. Les principaux
effets secondaires sont des vertiges, nausées, vomissements, diar-
rhées, réticulocytopénie transitoire, et un goût métabolique dans
la bouche. Les manifestations hépatiques, rénales et cardiaques
sont observées à des doses suprathérapeutiques. La seule contre-
indication est la notion d’allergie à un dérivé de la même famille.
La clearance parasitaire est bien plus rapide sous artésunate que
sous quinine. La demie-vie de l’artésunate est courte (environ
45 minutes). Le risque d’apparition de phénomènes de résistance
est très élevé. C’est pour cette raison que le relais per os précoce
par un ACT doit être proposé systématiquement [53] .
L’artésunate doit systématiquement être associé à une autre
molécule (doxycycline ou clyndamycine).
Quinine
La posologie habituelle est la suivante :
• dose de charge initiale : bien que son intérêt ne soit pas
démontré, elle est habituellement proposée dans le traitement
des formes sévères. La dose recommandée est de 16 mg/kg
à la seringue électrique (SE) en 4 heures, suivi de 4 heures
d’interruption. La dose de charge ne doit pas être administrée en
cas de traitement antérieur par quinine, halofantrine ou méflo-
quine, ni en cas d’indication d’un traitement intraveineux en
raison d’une intolérance digestive sans signe de gravité. Il est
recommandé de mettre le patient sous surveillance scopique et
de contrôler attentivement la glycémie (surveillance horaire) ;
• dose d’entretien : 8 mg/kg en 8 heures à la SE, à renouveler
toutes les 8 heures, soit 24 mg/kg/24 h.
La perfusion de quinine en utilisant une seringue élec-
trique offre une sécurité accrue et diminue le risque d’un
passage trop rapide d’une solution fortement dosée avec risque
d’hypoglycémie sévère et de survenue de troubles sévères du
rythme cardiaque voire de décès.
Il est proposé d’assurer des apports glucidiques journaliers suffi-
sants chez ces patients, par exemple avec une perfusion de base de
glucose 10 %. Les doses de quinine ne sont pas à adapter à la fonc-
tion rénale, tout au moins au cours des premières 36-48 heures.
Le contrôle de la quininémie doit être systématique à partir du
deuxième jour de traitement. La quininémie efficace est comprise
entre 10 mg/l et 12 mg/l, à la seule exception des souches de résis-
tance partielle à la quinine décrites dans le Sud-Est asiatique.
L’artésunate et la quinine doivent être associés à une autre
molécule dans le traitement du paludisme. Les molécules habi-
tuellement proposées dans le contexte des formes sévères sont la
doxycycline ou la clindamycine.
Doxycycline
La posologie habituelle chez l’adulte est de 1 comprimé
de 100 mg deux fois par jour pendant 7 jours (par voie orale
ou intraveineuse (Vibraveineuse® ) au cours des formes graves).
9
25-090-B-20  Paludisme d’importation à P. falciparum
Cette molécule est contre-indiquée en cas d’hypersensibilité aux
cyclines, chez l’enfant de moins de huit ans, et au cours du
deuxième et troisième trimestre de grossesse. L’allaitement est
également une contre-indication relative. Les principaux effets
secondaires sont l’hypersensibilité avec des manifestations aller-
giques qui peuvent être sévères et la photosensibilisation. Ce
médicament doit être administré au milieu d’un repas avec
un verre d’eau (100 ml) et au moins une heure avant le cou-
cher [27, 41, 48] .
Clindamycine (Dalacine® cp 150 mg, 300 mg)
La posologie habituellement proposée est par voie orale de
20 mg/kg/j divisé en trois prises journalières. Dans les formes
sévères, un traitement intraveineux est possible (Dalacine®
600 mg amp) à la posologie est de 10 mg/kg la première dose, sui-
vie de 5 mg/kg trois fois par jour. Les posologies pédiatrique sont
les mêmes. La durée totale de traitement est de sept jours, avec un
relais per os dès que possible [27, 41, 48] .
Autres traitements
En cas de troubles hémodynamiques, hypotension ou signes
périphériques de choc, le remplissage initial doit être prudent
sans dépasser 1000 ml de macromolécules. Si besoin, recourir à la
dopamine (5 ␮g/kg/min à 20 ␮g/kg/min). Dans les états de choc,
il est prudent d’associer une antibiothérapie (céphalosporine de
3e génération) compte tenu de la fréquence des infections bacté-
riennes.
L’anémie est rarement majeure d’emblée et elle se présente ou
se majore en cours d’évolution. Le recours aux transfusions san-
guines doit rester limité aux seuls cas avec une hémoglobine
inférieure à 6 g/dl ou avec des signes de mauvaise tolérance à
l’ECG.
Les données concernant l’intérêt thérapeutique des corticoïdes,
des transfusions plaquettaires (sauf en cas d’hémorragie ou de
geste invasif), des héparines ou des héparines de bas poids molé-
culaire (HBPM), ou de l’exsanguinotransfusion sont limitées et ne
semblent pas suffisantes pour les proposer en pratique clinique
courante.
 Conclusion
Le diagnostic de paludisme est une urgence, tout retard diag-
nostic ou thérapeutique est responsable d’une majoration de la
morbimortalité. En France, le paludisme explique 25 % des cas de
fièvre ou symptômes au retour de zone tropicale, et P. falciparum
est l’espèce plasmodiale la plus fréquemment en cause. L’absence
de fièvre ne doit pas faire négliger ce diagnostic, et la réalisation
d’un examen parasitologique est indispensable dans ce contexte.
La présence de fièvre (même avant la consultation), de frissons,
d’une thrombopénie et d’une élévation de la bilirubine, chez un
patient ayant séjourné en zone endémique, doit faire suspecter le
diagnostic de paludisme.
La prise en charge thérapeutique du paludisme nécessite une
évaluation précise de la gravité, des pathologies associées, des
caractéristiques démographiques et socioculturelles du patient,
afin de décider de la meilleure orientation et du schéma théra-
peutique le plus adapté.
Chez tous les patients non admis, avec un diagnostic prouvé
de paludisme ou non, il est prudent de proposer une consultation
dans un service spécialisé afin de surveiller l’évolution clinique
et l’efficacité et la tolérance du traitement, et d’insérer le patient
dans une filière de soins lui permettant de recevoir les conseils de
prévention adaptés lors d’un prochain séjour en zone d’endémie
palustre.
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Toute référence à cet article doit porter la mention : Casalino E, Choquet C, Doumenc B. Paludisme d’importation à P. falciparum. EMC - Médecine d’urgence
2012;7(2):1-11 [Article 25-090-B-20].
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Information Informations Auto- Cas
au patient supplémentaires évaluations clinique
11
  25-090-B-30

Infection par le virus

de l’immunodéficience humaine
chez l’adulte et urgences
C. Cauquil, J. Cailhol, B. Cazenave, H. Gros, C. Pizzocolo, S. Abgrall, O. Bouchaud

Dans les pays industrialisés, la généralisation des trithérapies antirétrovirales a transformé l’infection
par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) en une maladie chronique requérant un suivi au long
cours. Le recours à des soins en urgence reste cependant d’actualité devant une infection opportuniste
révélant parfois l’infection par le VIH, à l’occasion d’une complication iatrogène ou devant n’importe
quelle urgence non liée directement au VIH. Face à ces situations, le niveau d’immunodépression (taux
de lymphocytes CD4), les antécédents d’infections opportunistes et les traitements en cours sont autant
d’éléments d’orientation pour raisonner devant un tableau pulmonaire, digestif, neurologique, ophtal-
mologique ou dermatologique. Chez les patients non connus comme infectés par le VIH, l’approche
diagnostique est souvent complexe compte tenu de la spécificité des pathologies. Un test VIH peut être
réalisé en urgence, mais seulement quand ce résultat est déterminant pour la prise en charge immé-
diate et après information du patient. Ainsi, une symptomatologie orientant vers un déficit immunitaire
(amaigrissement, candidose buccale, diarrhée chronique, antécédent de zona, lymphopénie sévère, leu-
coplasie chevelue de la langue, etc.) doit conduire à la réalisation d’un test rapide. La pneumocystose,
pneumopathie bilatérale interstitielle et dyspnéisante, reste l’urgence respiratoire la plus fréquente et peut
être sévère en cas de retard au diagnostic, même si les pneumopathies, notamment à pneumocoques,
sont parfois également très rapidement évolutives. Sur le plan neurologique central, c’est la toxoplas-
mose, souvent révélatrice du VIH, qu’il faut évoquer systématiquement devant toute manifestation focale
fébrile ou ne justifiant pas la prescription empirique du traitement dès lors que le scanner a objectivé une
image d’abcès (aspect typique d’image en cocarde). Devant une éruption diffuse, a fortiori avec signes
de gravité, il faut évoquer systématiquement une toxicité médicamenteuse (névirapine, sulfamides, etc.)
particulièrement fréquente sur ce terrain. Enfin, deux points doivent être retenus : un patient infecté par
le VIH peut faire n’importe quel accident de santé indépendamment de son infection (notamment, des
complications cardiovasculaires pour lesquelles il a d’ailleurs des facteurs de risque supplémentaires), et
tout accident d’exposition au sang (et sexuel) doit être considéré en urgence, les antirétroviraux n’ayant
a priori un intérêt préventif que dans les toutes premières heures.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : VIH ; Urgences ; Infections opportunistes ; Pneumocystose ; Toxoplasmose ;

Traitements antirétroviraux

Plan ■ Atteintes du système nerveux 4

Orientation diagnostique devant un déficit neurologique focal :
■ Introduction 2 atteinte du système nerveux central (cerveau et plus rarement
moelle) 4
■ Atteintes respiratoires 3 Orientation diagnostique devant un tableau d’encéphalite 5
Pneumocystose 3 Orientation diagnostique devant un syndrome méningé 5
Pneumopathies ou pleuropneumopathies bactériennes 3 Orientation diagnostique devant une atteinte du système nerveux
Tuberculose pulmonaire 4 périphérique 6
Mycobactérioses atypiques 4
Maladie de Kaposi 4

EMC - Médecine d’urgence 1

Volume 9 > n◦ 3 > septembre 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1959-5182(14)61654-8
25-090-B-30  Infection par le virus de l’immunodéficience humaine chez l’adulte et urgences
■ Orientation diagnostique et prise en charge devant
des troubles digestifs
Signes œsophagiens
Diarrhée aiguë fébrile
Douleurs abdominales, associées à des rectorragies et de la fièvre
Hépatite cytolytique isolée
Tableau biliaire
Pancréatites
Nausées ou vomissements isolés
Douleurs abdominales diffuses avec fièvre et altération de l’état
général
Douleurs abdominales sans fièvre, ni troubles du transit
■ Orientation diagnostique devant une fièvre
Patient séronégatif ayant présenté des facteurs de risque récents
(moins d’un mois)
Fièvre isolée aiguë ou persistante
■ Atteintes cutanéomuqueuses
Toxidermies
Zona
Affections cutanées ou cutanéomuqueuses banales
■ Conduite à tenir devant des anomalies de la formule sanguine
Conduite à tenir devant une thrombopénie isolée
Conduite à tenir devant une anémie isolée
Conduite à tenir devant une neutropénie isolée
Conduite à tenir devant une atteinte de plusieurs lignées ou une
pancytopénie
■ Conduite à tenir devant des troubles de la vision
Œil rouge et douloureux avec ou sans baisse de l’acuité visuelle
Baisse de l’acuité visuelle avec œil blanc et indolore
■
Baisse d’acuité visuelle d’origine centrale
Prise en charge d’un accident d’exposition au sang ou aux
liquides biologiques et d’exposition sexuelle aux urgences
Prise en charge immédiate
Évaluation du risque en cas d’accident d’exposition au sang
Prise en charge lors d’une transmission possible
■ Conclusion
 Introduction
La prise en charge des patients infectés par le virus de
l’immunodéficience humaine (VIH) relève, à l’heure actuelle,
d’un suivi au long cours émaillé d’épisodes ou de complications
aiguës [1] . La complexité allant grandissante, le suivi de ces patients
s’avère souvent une affaire de spécialistes, maîtrisant le manie-
ment des antirétroviraux. Un suivi régulier est indispensable afin
de prendre en compte toutes les facettes de la maladie, et notam-
ment le contexte psychosocial. Cela permet de faciliter au mieux
l’observance aux traitements et est un élément indispensable pour
anticiper les complications opportunistes ou iatrogènes, l’objectif
du suivi étant bien sûr qu’elles ne puissent jamais s’exprimer.
Cela sous-entend que chaque patient ait un médecin et un ser-
vice référent dont il connaisse les coordonnées de façon à ce que le
médecin urgentiste ou intervenant ponctuellement puisse obtenir
rapidement les informations utiles.
Les manifestations cliniques très variées rendent la démarche
diagnostique d’autant plus difficile qu’elles s’inscrivent dans un
contexte étiologique polymorphe. Une consultation en urgence
peut être en rapport avec une symptomatologie liée au virus
lui-même, plus fréquemment avec une infection opportuniste
secondaire à l’immunodépression acquise ou enfin être indirecte-
ment liée à l’infection par le VIH. Elle peut être également liée à un
effet secondaire du traitement antirétroviral (TARV) ou des traite-
ments spécifiques des infections opportunistes (à visée curative ou
prophylactique) [2] . Bien entendu, rien n’exclut par ailleurs qu’un
patient infecté par le VIH puisse avoir n’importe quel « accident »
de santé totalement indépendant du VIH. Ces différents cas de
figure font toute la complexité de l’approche de ces patients par
le médecin urgentiste.
En pratique, ces patients peuvent se présenter dans trois
contextes différents : le patient séropositif connu, le patient dont
2 EMC - Médecine d’urgence
le statut sérologique est inconnu et chez qui la question du diag-
6 nostic de l’infection par le VIH se pose et la prise en charge des
6 accidents d’exposition au sang ou sexuelle.
6 Chez un patient séropositif connu consultant en urgence, un
6 certain nombre d’éléments sont à prendre en compte : princi-
6 palement, le degré d’immunodépression (reflété par le taux de
6 lymphocytes CD4 en nombre absolu et en pourcentage), les
6 antécédents d’infections opportunistes ou de co-infection, les
6 antécédents médicaux en lien ou non avec l’infection au VIH,
la prise de traitements en précisant l’observance, les molécules,
6 la date d’instauration et des éventuelles modifications, la prise
6 de prophylaxies primaires ou secondaires. L’avènement des tri-
7 thérapies antirétrovirales hautement efficaces a engendré des
modifications épidémiologiques profondes au sein de la popu-
7 lation infectée avec la diminution de la mortalité, la réduction
7 de l’incidence des infections opportunistes, l’apparition d’effets
indésirables propres aux TARV, le vieillissement de la popula-
7
tion avec ses conséquences, notamment dans deux domaines
7
(l’infection au VIH étant un facteur de risque spécifique sup-
7
plémentaire) : la majoration du risque cardiovasculaire et du
7
risque de cancers (cancers non classés dans les manifesta-
7 tions opportunistes tels que le cancer du poumon, du foie,
8 etc.) [1, 3] .
8 Chez un patient dont le statut vis-à-vis du VIH n’est pas
8 connu, certains éléments ont valeur d’orientation : des signes
évocateurs de primo-infection chez un sujet à risque, des symp-
8 tômes évocateurs de déficit immunitaire ou d’une infection
8 opportuniste.
8
9
9
10
“ Point important
10 Symptômes potentiellement évocateurs d’un déficit
10
immunitaire chez un patient ignorant son infection par
10
le virus de l’immunodéficience humaine (en dehors des
11 infections opportunistes spécifiques) :
• candidose buccale ;
• ulcérations buccales récidivantes ;
• leucoplasie chevelue de la langue ;
• dermite séborrhéique ;
• prurigo ;
• zona ou antécédent de zona ;
• herpès cutanéomuqueux extensif ;
• troubles des phanères (cheveux secs, fins et cassants) ;
• adénopathies périphériques persistantes sur plusieurs
sites ;
• infections récidivantes des voies aériennes supérieures ;
• pneumopathies récidivantes ;
• tuberculose pulmonaire récente ;
• diarrhée chronique ou récidivante ;
• amaigrissement inexpliqué.
D’autres éléments tels que des comportements à risques
présents ou passés (toxicomanie, rapports sexuels mul-
tiples non protégés, etc.) ou l’origine géographique du
patient (Afrique subsaharienne notamment) peuvent être
des signes d’alerte supplémentaires.
Indépendamment du choix d’une stratégie de proposition large
d’un dépistage du VIH tout motif de recours aux urgences confon-
dus, la sérologie VIH peut être faite en urgence (« test rapide »
disponible en quelques minutes), mais elle doit être réservée
aux situations en pratique assez limitées (maladies opportunistes
requérant un traitement spécifique urgent) où son résultat aura
un impact réel et immédiat sur la prise en charge diagnos-
tique ou thérapeutique du patient. Ainsi, devant un test rapide
positif, un traitement présomptif en urgence par cotrimoxazole
devant une pneumopathie bilatérale interstitielle dyspnéisante ou
par l’association pyriméthamine/sulfadiazine devant une lésion
focale cérébrale doit être initié. Si l’information du patient est la
 Infection par le virus de l’immunodéficience humaine chez l’adulte et urgences  25-090-B-30
Tableau 1.
Principaux signes cliniques d’orientation des atteintes pulmonaires chez un patient infecté par le virus de l’immunodéficience humaine.
Pneumocystose
Stade d’immunodépression ≤ 200 CD4/mm3 ou ≤ 15 % CD4
Signes fonctionnels Dyspnée d’apparition progressive
Amaigrissement
Fièvre
Toux sèche
Évolution allant de quelques jours à
quelques semaines
Clinique Examen normal pour 50 %
Polypnée
Tachycardie
Râles diffus
Pas de prophylaxie (cotrimoxazole)
règle pour la réalisation du test, l’annonce du diagnostic ne devra
pas être faite à cette occasion en cas de positivité (nécessité d’une
confirmation, contexte en règle non favorable).
Une approche syndromique a été choisie ici afin de prendre en
considération les principaux motifs de consultation en urgence
des patients infectés par le VIH, en insistant sur les diagnostics
correspondant aux grandes « urgences » [4, 5] .
“ Point important
Éléments nécessaires au raisonnement diagnostique chez
un patient infecté par le virus de l’immunodéficience
humaine (VIH) présentant une manifestation clinique :
• stade de l’infection ;
• antécédents d’infection opportuniste ;
• taux de lymphocytes CD4 ;
• vitesse de progression de la maladie (acide ribonu-
cléique [ARN] plasmatique du VIH) ;
• traitements : antirétroviraux et prophylaxies.
 Atteintes respiratoires [6, 7]
Les atteintes respiratoires au cours de l’infection par le VIH sont
fréquentes (de 60 à 80 % des patients sont concernés) et dominées
par les pneumopathies bactériennes. Elles sont le plus souvent
d’origine infectieuse (Tableau 1), mais peuvent être tumorales. Les
co-infections sont possibles. On constate actuellement une dimi-
nution de l’incidence de la pneumocystose qui reste cependant
la pathologie inaugurale du sida la plus fréquente (32 % des cas
en 2009), une stabilité de la tuberculose et une augmentation des
pneumopathies bactériennes.
Pneumocystose [7]
Il s’agit d’une infection fongique par Pneumocystis jiroveci soit
par la réactivation d’une infection ancienne, soit par une nou-
velle exposition à l’organisme. La présentation clinique, rappelée
dans le Tableau 1, peut se résumer en une pneumopathie intersti-
tielle bilatérale hypoxémiante de début, le plus souvent subaiguë.
Elle survient près de deux fois plus souvent chez des personnes ne
connaissant pas leur statut sérologique et ayant un déficit immu-
nitaire déjà marqué (CD4 < 200/mm3 ). Parfois la fièvre est le seul
symptôme, et il faut savoir évoquer le diagnostic chez un patient
très immunodéprimé paucisymptomatique. Il n’y a pas de cri-
tères de gravité spécifiques à la pneumocystose, les indications
d’hospitalisation du patient en unité de soins intensifs étant celles
de toute insuffisance respiratoire aiguë, mais une pression en oxy-
gène (PaO2 ) inférieure à 70 mmHg est un signe péjoratif qui va
EMC - Médecine d’urgence
Tuberculose Pneumopathies bactériennes
Tout stade Tout stade
Altération de l’état général Toux
toux plus moins productive Expectoration parfois purulente
Sueurs nocturnes Fièvre
Début progressif Début aigu ou subaigu
Absence de foyer Syndrome de condensation à l’auscultation
influencer le traitement (cf. infra). De même, un délai d’évolution
des symptômes prolongé est un facteur de mauvais pronostic.
Une élévation marquée des lactodéshydrogénase (LDH) n’est pas
spécifique, mais contribue à l’orientation diagnostique.
L’expression radiologique est très polymorphe : typiquement,
on retrouve des opacités diffuses alvéolo-interstitielles bilatérales,
mais une radiographie de thorax normale n’élimine pas le diag-
nostic surtout à un stade précoce (Tableau 2).
Plus rarement est mis en évidence des pseudokystes ou un pneu-
mothorax (un pneumothorax chez un patient infecté par le VIH
doit faire évoquer le diagnostic).
La fibroscopie bronchique avec lavage bronchoalvéolaire (LBA)
et mise en évidence du germe après coloration est indispensable
pour confirmer le diagnostic. En pratique, la réalisation de cet exa-
men, très rarement disponible en urgence et fait habituellement
le lendemain, ne doit pas retarder l’initiation du traitement qui
n’influencera pas le résultat (persistance des Pneumocystis long-
temps après le début du cotrimoxazole).
Le traitement par cotrimoxazole (Bactrim® ) doit être débuté
rapidement, par voie orale (deux comprimés × 3 de Bactrim
Forte® ) ou parentérale s’il y a des critères de gravité (trimétho-
prime/sulfaméthoxazole : 15/75 mg/kg par jour en trois prises, soit
deux ou trois ampoules toutes les six heures pendant 21 jours).
On y adjoint une corticothérapie (1 mg/kg par jour de prednisone
sur cinq jours, puis 0,5 mg/kg sur cinq jours, puis 0,25 mg/kg sur
11 jours ou de la méthylprednisolone chez l’adulte à la dose de
240 mg/j sur trois jours, de 120 mg/j sur trois jours, de 60 mg/j
sur trois jours) en cas d’hypoxie inférieure à 70 mmHg. À noter
vers le dixième jour le risque d’une allergie se traduisant par
une reprise fébrile brutale alors que le patient va mieux ! Dans
les formes sévères, l’alternative au cotrimoxazole est la pentami-
dine administrée par voie intraveineuse à la dose de 3 ou 4 mg/kg
par jour [7, 8] . À l’issue du traitement d’attaque, une prophylaxie
secondaire par un comprimé de Bactrim® adulte est indispensable
pour éviter une récidive jusqu’à la remontée du taux de CD4 au-
dessus de 200/mm3 . La prophylaxie primaire (même posologie)
chez tout patient découvert infecté par le VIH avec des CD4 au-
dessous de ce seuil a une excellente efficacité pour éviter cette
infection opportuniste.
Pneumopathies ou pleuropneumopathies
bactériennes [7, 8]
Elles surviennent à tout stade de l’infection au VIH et figurent
parmi les infections les plus courantes sur ce terrain. Les bactéries
le plus souvent en cause sont Streptococcus pneumoniae et Hæmo-
philus influenzae, ainsi que Staphylococcus aureus et, plus rarement,
Pseudomonas aeruginosa en cas d’immunodépression sévère. La
présentation clinique et radiologique ainsi que la prise en charge
thérapeutique sont similaires à celles des patients non immunodé-
primés (Tableaux 1, 2). En l’absence de réponse thérapeutique au
traitement empirique institué initialement, une fibroscopie avec
LBA est indiquée.
3
25-090-B-30  Infection par le virus de l’immunodéficience humaine chez l’adulte et urgences

Tableau 2.
Principales étiologies à évoquer selon l’aspect radiologique au cliché thoracique chez un patient positif au virus de l’immunodéficience humaine.
Radiographie normale Opacités interstitielles diffuses Opacités alvéolaires et macronodules localisés
Pneumocystose au stade précoce Pneumocystose Pneumopathies bactériennes
Pneumopathies au stade de début Aspergillose Tuberculose
Tuberculose (stade initial et déficit immunitaire sévère) Cryptococcose Mycobactérioses atypiques
Maladie de Kaposi
Tuberculose

Tuberculose pulmonaire ou linéaires, volontiers spiculées, péribronchovasculaires, le plus

Tout comme les pneumopathies bactériennes, elle survient
indépendamment du taux de CD4 et présente comme parti-
cularité une fréquence accrue des atteintes extrapulmonaires
associées (Tableau 1). La clinique est influencée par le stade
d’immunodépression :
• taux de CD4 inférieur à 350/mm3 : même tableau que chez les
patients immunocompétents (Tableau 3) ;
• taux de CD4 inférieur ou égal à 50/mm3 : atteinte extrapulmo-
naire plus fréquente, avec parfois infection systémique sévère
entraînant une fièvre élevée et une progression rapide des
symptômes. Faute de cellules immunocompétentes, l’image
pulmonaire peut être minime, voire absente au début, avec
des localisations moins typiques que chez le patient immu-
nocompétent (plus grande fréquence de localisation basale,
notamment) (Tableau 2) [8] . Il faut donc savoir évoquer ce diag-
nostic et prescrire les mesures d’isolement au moindre doute.
Le diagnostic repose sur la mise en évidence de bacilles aci-
doalcoolorésistants (BAAR) dans les expectorations ou dans le
produit d’aspiration bronchique ou sur l’aspect anatomopatho-
logique d’une biopsie. Le traitement repose sur la quadrithérapie
antituberculose et le risque d’interactions médicamenteuses
(rifampicine et inhibiteurs de la protéase, rifampicine et predni-
sone) est surveillé attentivement [9] . Ce traitement est institué en
règle une fois les prélèvements bactériologiques réalisés, ce qui
prend au minimum trois ou quatre jours. Il ne se discute que très
rarement en urgence, sauf en cas de méningite avec des signes de
gravité (troubles de la conscience, notamment) justifiant un trans-
fert en milieu spécialisé, voire en réanimation et dans les rares cas
s’accompagnant d’une insuffisance respiratoire aiguë.
souvent bilatérales (Tableau 2). Ces images sont confirmées par
le scanner, mais, n’étant pas spécifiques, elles requièrent en règle
générale un avis spécialisé. Le traitement, qui repose sur la chi-
miothérapie (daunorubicine liposomiale, taxanes, etc.) associée à
une corticothérapie initiale pour éviter la majoration paradoxale
transitoire des symptômes, doit être institué en milieu spécialisé.
Compte tenu des difficultés diagnostiques, il n’a pratiquement
pas d’indication dans un service d’urgence où l’on peut se limi-
ter, en dehors de la prise en charge symptomatique, à traiter une
surinfection bactérienne.
 Atteintes du système nerveux
Trois principaux mécanismes sont à l’origine des atteintes du
système nerveux : l’immunodépression favorisant les infections
opportunistes, le neurotropisme du VIH et les effets secondaires
des TARV.
Toute symptomatologie neurologique (déficit focal, troubles
de la conscience, céphalées inhabituelles, etc.) doit être explo-
rée par un examen neurologique complet. Une imagerie cérébrale
(scanner ou, mieux, imagerie par résonance magnétique [IRM])
est indispensable dans le cadre du bilan étiologique et doit être
réalisée en urgence si une atteinte centrale est suspectée. Dans
un deuxième temps, une ponction lombaire (PL) avec examen
du liquide cérébrospinal (LCS) peut être un complément néces-
saire dans le respect des contre-indications [10] . Dans ce contexte
d’immunodépression avérée ou possible, il faut demander sys-
tématiquement, en plus des examens usuels, une coloration à
l’encre de Chine et une recherche de BAAR.

Mycobactérioses atypiques [6]

Devenues rares, elles surviennent à un stade avancé
d’immunodépression (taux de CD4 inférieur ou égal à 50/mm3 ).
Le plus souvent, il s’agit de Mycobacterium avium à l’origine
d’atteintes disséminées. La présentation clinique est proche
de la tuberculose, le diagnostic différentiel étant pratiquement
impossible à établir avant la confirmation bactériologique. Diag-
nostic et traitement sont affaires de spécialiste et si le traitement
présomptif (parfois mixte avec celui de la tuberculose) doit
parfois être débuté rapidement, il ne s’agit pas d’un traitement
d’urgence.
Maladie de Kaposi [6]
La localisation pulmonaire de la maladie de Kaposi est devenue
très rare depuis les trithérapies. Elle survient chez des patients très
immunodéprimés, ayant souvent (mais pas toujours) une autre
localisation cutanée ou muqueuse connue. Un tableau de dys-
pnée, voire de détresse respiratoire représente la symptomatologie
d’appel dans les formes évoluées. Le cliché thoracique est évo-
cateur lorsqu’il montre des opacités en règle diffuses nodulaires
Orientation diagnostique devant un déficit
neurologique focal : atteinte du système
nerveux central (cerveau et plus rarement
moelle)
Devant un signe neurologique focal (déficit sensitif, sensiti-
vomoteur, crise convulsive partielle) ou des crises convulsives
généralisées, on évoque en premier lieu une toxoplasmose céré-
brale [11, 12] .
Toxoplasmose cérébrale [12]
La toxoplasmose survient classiquement chez des patients très
immunodéprimés (taux de CD4 inférieur à 100/mm3 ), ayant une
sérologie toxoplasmose positive sans prophylaxie primaire ou
secondaire. L’évolution subaiguë associe un déficit neurologique
focal, de la fièvre (inconstante) et des signes d’hyperpression
intracrânienne (céphalées, vomissements, œdème papillaire, etc.).
L’imagerie cérébrale est un élément diagnostique majeur ; au
scanner, l’image d’abcès dite en cocarde associe une ou plu-
sieurs lésions corticales (ou des noyaux griscentraux), arrondies,

Tableau 3.
Particularités des atteintes radiologiques dans la tuberculose pulmonaire selon le stade d’immunodépression.
Taux de CD4 ≥ 350/mm3 De 250 à 100/mm3 ≤ 50/mm3
Caractéristiques Infiltrat fibronodulaire des Atteinte des bases ou diffusant Atteinte des lobes inférieurs ou moyens
sommets avec ou sans cavité au parenchyme (miliaire) Images de cavité moins fréquentes

4 EMC - Médecine d’urgence

 Infection par le virus de l’immunodéficience humaine chez l’adulte et urgences  25-090-B-30
hypodenses, avec un rehaussement annulaire à l’injection du pro-
duit de contraste, le pourtour de la lésion étant le siège d’un
œdème périlésionnel (effet de masse).
L’IRM permet de mieux préciser les caractéristiques des lésions
et constitue l’examen de choix.
Devant ce tableau radioclinique et en l’absence de test diag-
nostique formel, un traitement présomptif par pyriméthamine
(100 mg le premier jour, puis 50 mg/j) et sulfadiazine (4 g/j) asso-
ciées à l’acide folinique (25 mg/j) peut être instauré en urgence (le
cotrimoxazole est une alternative possible). Son efficacité, éva-
luée vers le quinzième jour, confirme le diagnostic. Les doses
d’attaque seront maintenues six semaines avant le passage en trai-
tement d’entretien (une demi-dose, prophylaxie secondaire). Si
besoin, on adjoindra des traitements symptomatiques, anticon-
vulsivants, antalgiques et corticoïdes, afin de réduire l’œdème
périlésionnel.
Collections bactériennes pyogènes
ou tuberculeuses [12]
L’abcès à pyogènes entraîne un tableau clinique plus bruyant,
mais pouvant être masqué par l’immunodépression.
La tuberculose neuroméningée focalisée se présente soit sous
forme de tuberculome (lésion « immuno-inflammatoire » pauvre
en BAAR : il s’agit alors de lésions uniques ou multiples super-
ficielles avec prise de contraste annulaire et peu d’œdème), soit
sous forme d’abcès (lésion riche en BAAR, en règle unique, volu-
mineuse, polylobée avec œdème périlésionnel et rehaussement
périphérique). Une méningite lymphocytaire hypoglycorachique
est un argument supplémentaire. En l’absence de contre-
indication, une PL pour rechercher le bacille de Koch est nécessaire
avant de commencer le traitement (quadrithérapie antitubercu-
lose et corticothérapie).
Lymphome cérébral primitif [13]
C’est un des principaux diagnostics différentiels de la toxoplas-
mose avec une grande similitude clinique et radiologique. Les
anomalies du LCS sont aspécifiques. Le diagnostic peut être porté
sur l’examen anatomopathologique après la biopsie stéréotaxique
ou le diagnostic rétrospectif fait à la suite de l’échec du traitement
antitoxoplasmique d’épreuve. Les possibilités thérapeutiques sont
limitées.
Leucoencéphalopathie multifocale progressive [13]
La leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) est
une infection opportuniste liée au virus JC entraînant une
démyélinisation multifocale survenant en règle au-dessous de
100 CD4/mm3 . L’installation est progressive avec déficit sensiti-
vomoteur, atteinte visuelle ou troubles cognitifs sans syndrome
tumoral associé. L’IRM permet de visualiser des lésions caractéris-
tiques par leur localisation dans la substance blanche, sans œdème
associé. Le LCS est prélevé à la recherche du virus JC par poly-
mérisation en chaîne (polymerase chain reaction [PCR] ; spécificité
médiocre). Le diagnostic repose sur un ensemble de critères clini-
coradiobiologiques. Le traitement est celui du VIH (introduction
rapide ou adaptation du TARV).
Encéphalite focale à cytomégalovirus [13]
Nécrosante ou non, l’encéphalite focale à cytomégalovirus
(CMV) est de diagnostic difficile, mais heureusement rare du fait
d’un aspect indissociable d’un abcès notamment toxoplasmique.
Atteinte vasculaire ischémique
et hémorragique [13]
Elle est à évoquer de principe devant tout déficit focal
d’apparition brutale. Les mécanismes sont multiples : embolique,
vascularite infectieuse ou inflammatoire, troubles de la coagu-
lation et facteurs de risque cardiovasculaires (induits par les
traitements et liés au vieillissement de la population).
EMC - Médecine d’urgence
Orientation diagnostique devant un tableau
d’encéphalite [10, 13]
Encéphalite à cytomégalovirus
Bien que devenue rare, on évoquera en premier lieu une encé-
phalite à CMV chez les patients très immunodéprimés et devant
une atteinte des fonctions supérieures (troubles cognitifs, confu-
sion, troubles de la conscience, etc.) très rarement associée à un
déficit focal dans un contexte fébrile d’évolution subaigu. L’IRM
cérébrale peut être normale ou mettre en évidence une prise
de contraste des parois ventriculaires, voire une lésion focale.
L’étude du LCS a valeur d’orientation diagnostique (présence
d’une méningite lymphocytaire, positivité de la PCR aux CMV)
et pronostique (pression du LCS et glycorachie). Il est indispen-
sable de rechercher d’autres localisations de l’infection à CMV
(rétinienne, digestive, etc.). Le traitement d’attaque par le ganci-
clovir ou le foscarnet (en monothérapie ou en association) doit
être débuté rapidement en milieu spécialisé.
Principaux diagnostiques différentiels
On évoquera en milieu spécialisé :
• les méningo-encéphalites virales (herpes simplex virus [HSV] 1 et
2 ou varicella-zoster virus [VZV] : intérêt des PCR dans le LCS) ;
• la LEMP (cf. supra) ;
• la toxoplasmose dans sa rare forme encéphalitique diffuse (sans
lésion focale ; intérêt de la PCR toxoplasmose) ;
• la primo-infection à VIH symptomatique (méningite ou
méningo-encéphalite aseptique) ;
L’encéphalite à VIH reste un diagnostic d’élimination malgré
un aspect à l’IRM parfois évocateur (atrophie corticale, atteinte
bilatérale de la substance blanche sans prise de contraste, ni effet
de masse).
Orientation diagnostique
devant un syndrome méningé
La méningite à cryptocoque [13, 14] , survenant sur un terrain
très immunodéprimé (moins de 50 CD4/mm3 en règle générale),
associée à une très forte morbimortalité en zone tropicale reste
très sévère dans les pays développés du fait des complications
de l’hyperpression du LCS et d’une réponse lente aux traite-
ments antifongiques. La pauvreté du tableau clinique est corrélée
au degré d’immunodépression, avec souvent un aspect méningé
très fruste. Les signes se limitent parfois à une fièvre isolée ou
à des céphalées persistantes. Des troubles de la conscience ini-
tiaux sont de mauvais pronostic. L’imagerie est peu spécifique.
La PL est un élément diagnostique capital : méningite lympho-
cytaire hypoglycorachique avec LCS hypertendu, positivité de
l’antigène cryptocoque et, surtout, mise en évidence du cham-
pignon à l’encre de chine, puis à la culture. La cytologie et la
biochimie du LCS peuvent être normales ou subnormales. La
positivité d’un antigène cryptocoque plasmatique (ou dans le
LCS) demandé systématiquement chez un patient immunodé-
primé dans le bilan d’une fièvre peut conduire au diagnostic.
Le traitement d’attaque, qui doit être commencé en urgence
dès la connaissance de la positivité du test à l’encre de Chine
ou de l’antigène cryptocoque, puis poursuivi en milieu spé-
cialisé, associe initialement un antifongique, l’amphotéricine B
(associé au 5-fluorocytosine dans les formes sévères) à des
traitements symptomatiques (notamment ponctions lombaires
soustractives).
Les principaux diagnostics différentiels sont les autres étiolo-
gies de méningite (virales et bactériennes), avec en premier lieu la
méningite tuberculeuse d’apparition subaiguë.
À l’inverse du cas précédent survenant dans un contexte de
forte immunodépression, un tableau de méningite lymphocy-
taire doit faire évoquer systématiquement la possibilité d’une
primo-infection par le VIH. Le diagnostic sera évoqué devant la
notion d’un facteur d’exposition dans les deux ou trois semaines
précédentes et l’association à d’autres symptômes de la primo-
infection (éruption, aphtes buccaux, pharyngite, arthromyalgies,
5
25-090-B-30  Infection par le virus de l’immunodéficience humaine chez l’adulte et urgences
polyadénopathies, etc.). La positivité de l’antigène (Ag) P24 – la
sérologie est en règle générale encore négative à ce stade – ou d’une
charge virale VIH confirme le diagnostic.
Orientation diagnostique devant une atteinte
du système nerveux périphérique [13]
Les polyneuropathies périphériques sont fréquentes et peuvent
être liées au virus, directement ou indirectement (cryoglobu-
linémie, vascularite, etc.) ou à la toxicité des antirétroviraux
(stavudine surtout, didanosine, etc.).
Les autres diagnostics à évoquer sont principalement une poly-
radiculonévrite à CMV (souvent couplée à une atteinte cérébrale
et/ou à une myélite, voire à une infection disséminée), une polyra-
diculonévrite inflammatoire type Guillain-Barré (prise en charge
identique), plus rarement une primo-infection à VIH sympto-
matique. En dehors des formes sévères de Guillain-Barré, le
traitement ne relève pas de l’urgence et doit être pris en charge
par des spécialistes.
 Orientation diagnostique
et prise en charge devant
des troubles digestifs
Le tube digestif est un organe très riche en cellules lymphoïdes,
il est ainsi l’une des cibles préférentielles du VIH. À côté des étio-
logies spécifiques à l’immunodépression, les principales étiologies
des urgences abdominales ne diffèrent pas de celles des patients
non séropositifs et seront donc soigneusement recherchées [15–17] .
Signes œsophagiens
Il s’agit de dysphagie, de douleurs rétrosternales,
d’odynophagie, de hoquet persistant et de vomissements.
L’œsophagite à candida est l’infection opportuniste digestive la
plus fréquente chez le patient séropositif pour le VIH et survient
à un degré d’immunodépression marqué (taux de CD4 inférieur à
200/mm3 ). Elle est révélatrice du VIH dans 10 % des cas. Il existe
très souvent une candidose orale associée (plaques blanchâtres
sur les muqueuses, langue dépapillée ou érythémateuse). Lorsque
le tableau est évocateur (candidose buccale associée à tout signe
d’atteinte de l’œsophage, avec dysphagie plus qu’odynophagie),
l’endoscopie de première intention est inutile et un traitement
peut être prescrit d’emblée (fluconazole, 200 mg par jour, par voie
orale ou intraveineuse pendant dix à 14 jours). Les principales
autres étiologies d’œsophagite sont l’herpès et, si le patient est
très immunodéprimé (moins de 50 CD4/mm3 ), le CMV ou l’ulcère
idiopathique ; la fièvre vient alors parfois compléter la symp-
tomatologie par ailleurs beaucoup plus volontiers douloureuse
(odynophagie du fait des ulcérations). Le diagnostic nécessite
impérativement une endoscopie avec biopsies pour différencier
les ulcères viraux de l’ulcère idiopathique (traitement radicale-
ment différent en milieu spécialisé) [15] .
Diarrhée aiguë fébrile
Les germes en cause sont les mêmes que ceux rencontrés chez
l’immunocompétent (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Clostri-
dium difficile, Yersinia), avec toutefois une incidence globale plus
élevée et une fréquence accrue des formes bactériémiques. Les
examens à prescrire sont des hémocultures et une coproculture
avant toute antibiothérapie, avec recherche de toxines A et B du
Clostridium difficile (surtout en cas d’antibiothérapie préalable). En
présence de signes de gravité (déshydratation aiguë, choc hypo-
volémique, diarrhée très abondante, vomissements associés, etc.),
le patient est hospitalisé et un traitement empirique par fluo-
roquinolones est introduit avec les mesures symptomatiques [15] .
L’isolement entérique est recommandé en cas de salmonellose ou
d’infection à C. difficile.
6 EMC - Médecine d’urgence
Douleurs abdominales, associées
à des rectorragies et de la fièvre
En cas d’immunodépression sévère (taux de CD4 inférieur à
50/mm3 ), une colite à CMV est à évoquer. Une rectosigmoïdo-
scopie doit être réalisée rapidement (ulcérations de la muqueuse
évocatrice et biopsies). Le traitement repose sur l’administration
intraveineuse de foscarnet (90 mg/kg toutes les 12 heures) ou de
ganciclovir (5 mg/kg toutes les 12 heures) après confirmation diag-
nostique [16, 17] .
Hépatite cytolytique isolée
Outre les étiologies habituelles incluant l’activation d’une
hépatite B ou C (VHB ou VHC) par une corticothérapie ou la
suppression d’un antirétroviral actif sur le VHB (lamivudine,
emtricitabine, ténofovir, etc.), il faut rechercher une cause iatro-
gène : névirapine, éfavirenz, (surtout dans les deux ou trois mois
suivant l’initiation du traitement) et tout autre médicament hépa-
totoxique. L’incidence des hépatites toxiques est plus élevée chez
les patients infectés par le VIH en raison de l’immunodépression
(et d’autant plus que le déficit est important) et de facteurs de
risque comme la toxicomanie, l’alcool et la polymédication [18] .
On saura aussi évoquer une hépatite associée à une syphilis ou
une primo-infection par le VIH.
Tableau biliaire
La cholangite du VIH, souvent associée à une cholécystite ali-
thiasique, est devenue rare. La triade douleur, fièvre, ictère est
souvent absente, la révélation se faisant par des douleurs sous-
costales droites persistantes ou la découverte d’une cholestase
biologique. Les étiologies principales sont infectieuses : Cryptospo-
ridium, microsporidies, Isospora belli, CMV et VIH. L’exploration
par cholangiopancréatographie rétrograde permet un diagnos-
tic étiologique (biopsies de papille, prélèvements de bile) et un
éventuel geste thérapeutique (sphinctérotomie, pose d’un stent),
sachant que les traitements médicamenteux, lorsqu’ils existent,
sont peu efficaces (lésions cicatricielles) [18] .
Pancréatites
Les pancréatites du patient infecté par le VIH sont d’étiologies
plus variées que chez l’immunocompétent : iatrogènes (stavudine
[D4T], didanosine [ddI], cotrimoxazole, etc.), infections oppor-
tunistes disséminées, tumorales (lymphome). La prise en charge
dépend de l’étiologie, les mesures symptomatiques usuelles res-
tant de mise.
Nausées ou vomissements isolés
Il peut s’agir d’effets secondaires des ARTV ou encore d’une
œsophagite basse.
Douleurs abdominales diffuses avec fièvre
et altération de l’état général
Ce tableau assez fréquent est compatible avec de nombreuses
étiologies. En urgence, après avoir éliminé un « ventre chirurgi-
cal », c’est le scanner abdominopelvien avec injection de produit
de contraste à la recherche principalement d’adénopathies
profondes qui va faire avancer le diagnostic. Les principales
orientations devant des adénopathies sont la tuberculose, la loca-
lisation digestive d’une mycobactérie atypique (taux de CD4
inférieur à 50/mm3 ) ou le lymphome (qui peut survenir à tout
stade d’immunodépression) [16] .
Douleurs abdominales sans fièvre, ni troubles
du transit
Une altération de l’état général et, surtout, une dyspnée chez
un patient traité par analogues nucléosidiques, associées à une
fatigabilité musculaire doivent faire évoquer une acidose lactique
nécessitant une prise en charge rapide.
 Infection par le virus de l’immunodéficience humaine chez l’adulte et urgences  25-090-B-30
 Orientation diagnostique
devant une fièvre
L’orientation diagnostique devant une fièvre sans point d’appel
clinique, avec ou sans altération de l’état général, doit être initia-
lement la même pour tous les patients, quel que soit leur statut
VIH : radiographie de thorax, hémocultures, bandelette urinaire
et éventuellement ECBU, bilan biologique de débrouillage avec
frottis – goutte épaisse en cas de séjour récent en zone tropicale.
Patient séronégatif ayant présenté des
facteurs de risque récents (moins d’un mois)
Une primo-infection à VIH doit être évoquée de principe. Il
faut donc rechercher soigneusement dans un tableau pseudogrip-
pal des adénopathies périphériques, une pharyngite, une éruption
cutanée de type maculopapuleuse, des ulcérations muqueuses
ainsi que d’autres infections sexuellement transmises. Les signes
biologiques sont souvent une thrombopénie, une leuconeutro-
pénie et une lymphopénie initiale, suivie parfois d’un syndrome
mononucléosique et d’une cytolyse hépatique. Les diagnostics dif-
férentiels sont les autres primo-infections (toxoplasmose, rubéole,
Epstein-Barr virus [EBV], CMV, hépatites virales) et la syphilis. La
charge virale VIH devient détectable une dizaine de jours après la
contamination, et les anticorps commencent à apparaître vers le
21e jour.
Fièvre isolée aiguë ou persistante
L’interrogatoire précisera l’introduction éventuelle de nou-
veaux médicaments, qui peuvent donner une allergie. Les
manifestations allergiques surviennent en moyenne de huit à dix
jours après l’introduction du médicament et peuvent se résumer
à une fièvre nue. Une virose banale reste évidemment possible,
mais ne peut être qu’un diagnostic d’élimination.
Dans le cas d’une fièvre persistante chez un patient très immu-
nodéprimé, les principales étiologies à évoquer (en dehors des
causes « classiques » toujours possibles) sont des infections oppor-
tunistes disséminées ou focales mais cliniquement « muettes » :
mycobactériose (atypique ou tuberculeuse), toxoplasmose (céré-
brale ou disséminée), leishmaniose viscérale, cryptococcose
(méningée ou disséminée), histoplasmose, infection à CMV ou
une prolifération lymphoïde de type lymphome (hodgkinien ou
non). Même si en règle générale ce tableau est associé à une
hépatosplénomégalie, l’augmentation des adénopathies, un infil-
trat pulmonaire, etc., une fièvre isolée, volontiers élevée et de
début brutal, peut révéler une réaction paradoxale de restaura-
tion immunitaire dans les semaines suivant le début du traitement
d’une infection opportuniste (tuberculose, cryptococcose, etc.)
surtout si une trithérapie antirétrovirale a été initiée rapidement
après celui de l’infection opportuniste. Indépendamment d’une
tuberculose ou d’une autre infection opportuniste, il est pos-
sible que dans les mois suivant la mise en place d’un TARV, une
fièvre isolée traduise un syndrome de restauration immunitaire.
L’infection à VIH elle-même peut être une cause de fièvre persis-
tante, mais cela reste un diagnostic d’élimination.
Dans tous les cas, en l’absence de signes de sepsis ou de signes
de gravité, il est préférable de ne pas commencer d’antibiotiques
à l’aveugle et d’hospitaliser en service spécialisé pour réaliser
tous les prélèvements microbiologiques (dont des hémocultures
sur milieux isolator pour mycobactéries) et les explorations
complémentaires.
 Atteintes cutanéomuqueuses
Certaines des manifestations cutanéomuqueuses au cours de
l’infection par le VIH sont le témoin du déficit immunitaire
progressif, d’autres sont susceptibles d’être déclenchées par le
TARV.
EMC - Médecine d’urgence
Toxidermies [19]
Elles peuvent compliquer les traitements des infections oppor-
tunistes et concernent principalement les traitements sulfamides
(Bactrim® , sulfadiazine) (30 % des patients), mais aussi les
traitements antirétroviraux avec comme principaux respon-
sables la névirapine (10 % des patients) et l’abacavir (syndrome
d’hypersensibilité chez 4 % des patients jusqu’à deux mois après le
début du traitement). Toute molécule est potentiellement concer-
née, et il faut savoir rechercher à l’interrogatoire l’introduction
récente d’une nouvelle molécule ; classiquement, apparition au
8e à 12e jour du début du traitement d’une éruption diffuse
maculopapuleuse prurigineuse, parfois associée à de la fièvre, pou-
vant céder spontanément ou sous traitement antihistaminique.
L’existence d’une hyperéosinophilie sanguine, d’une cytopénie
ou d’une cytolyse hépatique permet d’étayer le diagnostic. Il faut
savoir rechercher les signes de gravité : apparition de décolle-
ment cutané ou d’atteinte des muqueuses buccales, conjonctivales
ou génitales (syndrome de Stevens-Johnson ou syndrome de
Lyell), hypersensibilité à l’abacavir (fièvre succédant à chaque
prise médicamenteuse), nécessitant l’arrêt immédiat (et définitif)
de la molécule en cause et une prise en charge urgente en milieu
spécialisé.
Zona [19]
Son incidence est nettement augmentée au cours de l’infection
par le VIH à tous les stades de l’immunodépression. Tout zona
survenant chez un sujet jeune doit faire proposer un dépistage
de l’infection par le VIH. Chez le patient sans immunodépression
importante, l’évolution et la prise en charge sont superposables
à celle du sujet immunocompétent. Chez le patient immu-
nodéprimé, l’évolution peut se compliquer de manifestations
neurologiques : myélite, radiculonévrite, méningite, encéphalite,
nécrose rétinienne. Les facteurs associés à ces complications sont
un chiffre de lymphocytes CD4 inférieur à 200/mm3 , une locali-
sation au trijumeau, et une atteinte multimétamérique : dans ce
cas, une hospitalisation pour traitement par aciclovir 10 mg/kg
trois fois par 24 heures par voie intraveineuse doit être proposée.
Il est également recommandé de traiter par voie intraveineuse les
zonas disséminés, récurrents, sévères, ainsi que les varicelles (et
varicelle-zona). Seul un traitement précoce permet de diminuer
l’incidence des douleurs postzostériennes. Un examen ophtalmo-
logique doit être proposé en urgence en cas de suspicion d’atteinte
oculaire.
Affections cutanées ou cutanéomuqueuses
banales
Il s’agit de folliculite, de dermite séborrhéique, de prurigo, de
molluscum contagiosum, de condylomes génitaux, de poussée
d’herpès (en bouquet ou ulcère), de xérose, etc.
Ces manifestations en règle générale sans gravité mais fré-
quentes chez les personnes infectées par le VIH sont des
motifs non rares de consultation dans les services d’urgence
du fait de leur caractère tenace, récidivant et gênant. Elles ne
doivent pas être confondues chez les patients très immunodé-
primés avec des manifestations cutanées (rares), des infections
opportunistes (cryptococcose, histoplasmose, mycobactériose,
angiomatose bacillaire), voire la maladie de Kaposi (survenue pos-
sible à des niveaux élevés d’immunité) ou des lymphomes, et elles
rendent nécessaire l’avis d’un spécialiste en cas de doute.
En cas d’exanthème maculopapuleux associé à une atteinte
muqueuse de type angine et à un syndrome pseudogrippal, il faut
savoir penser à une primo-infection VIH et proposer un dépistage
(avec charge virale VIH).
 Conduite à tenir devant des
anomalies de la formule sanguine
Les anomalies hématologiques sont fréquentes chez les patients
infectés par le VIH. Elles peuvent se rencontrer à tout moment et
7
25-090-B-30  Infection par le virus de l’immunodéficience humaine chez l’adulte et urgences
toucher une ou plusieurs lignées : thrombopénie et/ou syndrome
mononucléosique au cours de la primo-infection, cytopénies iso-
lées ou associées (d’autant plus importantes et fréquentes que
l’infection est évoluée) soit liées au VIH lui-même (périphériques
ou centrales), soit dans le cadre d’une manifestation opportu-
niste (lymphome, mycobactériose, leishmaniose, etc.), soit enfin
iatrogène (anémie à azidothymidine [AZT]), neutropénie à la pyri-
méthamine ou au ganciclovir, etc. En pratique, même si elle est
devenue plus rare, c’est la thrombopénie auto-immune qui pose le
plus de problème aux urgentistes. Seules les situations concernant
l’urgence seront abordées ici [20] .
Conduite à tenir devant une thrombopénie
isolée
En dehors de la primo-infection à VIH où une thrombopénie
isolée mais transitoire est possible, c’est surtout la thrombopénie
idiopathique auto-immune qui doit être évoquée même si elle
est devenue rare. Elle survient en règle générale à un stade peu
évolué de l’infection à VIH (qu’elle peut d’ailleurs révéler : penser
à proposer une sérologie devant un tel tableau) soit par décou-
verte fortuite, soit à l’occasion d’un saignement. Les plaquettes
sont souvent à moins de 50 × 109 /l et inférieures à 20 × 109 /l
en cas de manifestation hémorragique. Après avoir recherché
par principe une autre cause de thrombopénie (hypersplénisme,
toxicité médicamenteuse, voire coagulation intravasculaire dissé-
minée (CIVD) ou rare microangiopathie thrombotique à un stade
évolué de l’infection à VIH), la première exploration à faire, lors
du premier épisode, est un myélogramme qui va objectiver le
caractère périphérique de l’atteinte (moelle riche en mégacaryo-
cytes). Le diagnostic est retenu par élimination des autres causes
(hématologiques, auto-immunes, virales, médicamenteuses, etc.).
La transfusion de plaquettes étant inopérante (destruction immé-
diate), le traitement d’urgence en cas de saignement repose
principalement sur les immunoglobulines polyvalentes (1 g/kg
par jour pendant deux jours) qui sont efficaces très rapidement
(dès les premières 24 heures) mais seulement transitoirement. Des
alternatives existent mais ne se discutent pas en règle générale en
urgence (corticothérapie, dapsone, splénectomie [en cas d’échec
des autres solutions]), mais c’est surtout la mise en place d’un
TARV qui assurera le traitement de fond [20, 21] .
Conduite à tenir devant une anémie isolée
Il faut évoquer quelques diagnostics.
• L’anémie à l’AZT (et autres anémies médicamenteuses) : deve-
nue rare depuis la baisse d’utilisation de l’AZT, elle est
généralement isolée, mais peut être associée à une neutropé-
nie. Elle est dose-dépendante et d’autant plus fréquente que
le déficit immunitaire est important et que l’hémoglobine de
départ était basse. Elle est le plus souvent lentement progres-
sive, ce qui autorise à maintenir l’AZT sous surveillance si elle
est bien tolérée, l’anémie pouvant se corriger spontanément. À
l’inverse, elle peut être brutale (transfusion parfois nécessaire)
et impose l’arrêt, généralement définitif, de l’AZT. À noter que
la macrocytose sous AZT ne doit pas être considérée comme
pathologique et témoigne d’une prise régulière du traitement.
D’autres médicaments (ribavirine, amphotéricine B, etc.) utili-
sés dans le cadre de l’infection à VIH peuvent être responsables
d’anémie : en l’absence d’explication retrouvée cette piste doit
être systématiquement explorée.
• L’infection par parvovirus B19 : responsable d’anémie chro-
nique parfois profonde, le plus souvent sans atteinte des autres
lignées, elle est confirmée par le myélogramme (érythroblas-
topénie et surtout positivité de la PCR). La sérologie a peu
d’intérêt. La prise en charge initiale repose sur les transfu-
sions si besoin, le traitement de fond consistant en perfusion
d’immunoglobulines polyvalentes et la mise sous TARV.
• L’anémie hémolytique auto-immune (rare) : elle est soit liée au
VIH, soit médicamenteuse.
8 EMC - Médecine d’urgence
Conduite à tenir devant une neutropénie
isolée
C’est une étiologie médicamenteuse qui est généralement en
cause, les molécules le plus souvent retrouvées étant l’AZT, la pyri-
méthamine (en l’absence d’une coprescription d’acide folinique),
les sulfamides (cotrimoxazole, sulfadiazine, etc.), le ganciclovir,
etc. Le VIH peut être en cause, mais dans ce cas la neutropénie est
rarement isolée. À noter la neutropénie « idiopathique » des sujets
d’origine africaine qui est fréquente.
Conduite à tenir devant une atteinte
de plusieurs lignées ou une pancytopénie [20]
Il s’agit là le plus souvent d’une atteinte centrale qui va être
confirmée par la pauvreté du myélogramme. En règle générale, le
problème se pose chez des patients ayant une immunodépression
évoluée, les étiologies étant multiples et souvent multifactorielles :
infections opportunistes (mycobactérioses, CMV, cryptococcose,
histoplasmose, leishmaniose, etc.), infiltration tumorale, toxicité
médicamenteuse et, bien évidemment, toxicité médullaire propre
au VIH (myélodysplasie). La prise en charge passe par les transfu-
sions, le traitement de la cause et l’initiation du TARV.
L’association d’une anémie hémolytique (imposant la
recherche de schizocytes) et d’une thrombopénie périphé-
rique doit faire évoquer une microangiopathie thrombotique
dans un contexte de fièvre, d’atteinte rénale et parfois de troubles
neurologiques le plus souvent chez un patient très immunodé-
primé. Cette entité mal connue ne bénéficie pas d’un traitement
bien codifié : l’utilisation de plasma frais congelé associée ou non
dans les formes graves à des échanges plasmatiques est proposée,
associée dans certains cas à des traitements immunomodulateurs,
le traitement de fond consistant en la mise sous TARV.
Une bi- ou tricytopénie dans un contexte de fièvre, d’altération
de l’état général, d’hépatosplénomégalie, d’adénopathie avec
parfois des signes respiratoires doit faire évoquer un syn-
drome d’activation macrophagique secondaire à une infection
opportuniste (CMV, maladie de Kaposi, mycobactérioses, lym-
phome, etc.). Le diagnostic est difficile et repose sur un faisceau
d’arguments (hypertriglycéridémie, hyperferritinémie et hémo-
phagocytose à la biopsie médullaire, etc.). Là aussi, le traitement
est peu validé : étoposide et éventuellement Solu-Médrol® , immu-
noglobulines intraveineuses et traitement symptomatique associé
à la prise en charge de l’infection déclenchante.
 Conduite à tenir
devant des troubles de la vision
Même si elles sont globalement devenues rares, les atteintes
oculaires restent une réalité. Dans un contexte d’urgence, en
dehors des causes non liées au VIH, ce sont surtout les étiolo-
gies virales qui sont concernées en particulier chez des patients
au stade d’immunodépression avancée (taux de CD4 inférieur
à 50/mm3 ) : rétinite à CMV, uvéite/kératite herpétique, etc. La
conduite diagnostique est résumée dans la Figure 1 [22–25] .
Œil rouge et douloureux avec ou sans baisse
de l’acuité visuelle
Il est nécessaire d’effectuer un examen ophtalmologique
complet avec observation des paupières et de la conjonctive, puis
un examen à la lampe à fente.
Il peut s’agir d’une simple conjonctivite qui ne s’accompagne
pas de baisse de l’acuité visuelle, et dont les deux principales causes
spécifiques chez le patient immunodéprimé sont la maladie de
Kaposi et le molluscum contagiosum.
Il peut également s’agir d’une kératoconjonctivite, dont la
principale cause est le zona ophtalmique et qui est plus ou
moins associée à une uvéite. L’éruption cutanée associée,en
 Infection par le virus de l’immunodéficience humaine chez l’adulte et urgences  25-090-B-30

Baisse de l’acuité visuelle chez

un patient atteint du sida

Œil rouge et douloureux Œil blanc et indolore Œil normal

Atteinte du segment antérieur Atteinte du segment

postérieur

Lampe à fente
Fond d’œil Rechercher une
± Angiographie atteinte du nerf
± Ponction de la chambre optique ou des
Uvéite Kératoconjonctivite antérieure (PCR,CMV, voies visuelles par
Cause médicamenteuse : ± uvéite EBV, Toxoplasma) IRM cérébrale
– rifabutine, ciclovir Zona ophtalmique
– inhibiteurs de protéases Autres causes :
Autres causes : – syndrome sec
– candidose – herpès (HSV) Rétinite infectieuse
– syphillis
– Candida
– uvéite liée à la reconstitution
immunitaire sous trithérapie Taux de CD4
(antécédent de rétinite à CMV)

Quel que soit le

CD4 < 100/mm3) taux de CD4
Arrêt des médicaments
Aciclovir i.v.
± Corticoïdes

Causes plus rares : Rétinite Tuberculose

– rétinite à VZV à CMV
(CD4 < 50/mm3 ; (CD4 < 50/mm3)
gangiclovir i.v.)
– toxoplasmose
(CD4 < 100/mm3 ;
pyriméthanine Urgence thérapeutique
+ sulfadiazine) Perfusion ganciclovir
Traitement d’entretien
par valganciclovir

Figure 1. Arbre décisionnel. Conduite à tenir devant une baisse de l’acuité visuelle chez un patient infecté par le virus de l’immunodéficience humaine.
PCR : polymerisation chain reaction ; CMV : cytomégalovirus ; EBV : Epstein-Barr virus ; CD4 : taux de lymphocytes CD4 ; i.v. : voie intraveineuse ; HSV : herpes
simplex virus ; VZV ; varicella-zoster virus ; IRM : imagerie par résonance magnétique.

périphérie de l’œil, permet de poser le diagnostic. Le syndrome
sec, fréquent chez le patient VIH, est une autre cause fréquente de
kératite.
Enfin, il peut s’agir d’une uvéite antérieure soit d’origine médi-
camenteuse (rifabutine, inhibiteurs de protéase), soit d’origine
infectieuse (toxoplasmose, syphilis, candidose). Une uvéite peut
également se voir dans le cadre d’une reconstitution immunitaire
chez les patients ayant un antécédent de rétinite CMV. Dans tous
les cas d’uvéite et de kératite, notamment d’origine virale, la prise
en charge ophtalmologique spécialisée rapide est indispensable
sous peine de lésions cicatricielles définitives.
Ce traitement est efficace à la fois sur le CMV, cause la plus fré-
quente de rétinite, et sur le VZV plus rarement en cause. D’autres
étiologies plus rares peuvent cependant donner des rétinites et
nécessiteront un traitement spécifique (toxoplasmose, tubercu-
lose, syphilis, candidose).
L’aspect des lésions permet souvent d’orienter le diagnostic, et
la ponction de la chambre antérieure permet parfois de retrouver
l’agent pathogène par PCR.
En dehors des causes infectieuses, la microangiopathie réti-
nienne est une cause très fréquente de baisse de l’acuité visuelle.
Le lymphome oculaire est plus rare.

Baisse de l’acuité visuelle avec œil blanc
et indolore
Il est nécessaire d’effectuer un fond d’œil en urgence, à la
recherche d’une rétinite qui imposera de commencer un trai-
tement par ganciclovir (ou foscarnet) par voie intraveineuse en
urgence [24, 25] .
Baisse d’acuité visuelle d’origine centrale
Si on ne retrouve aucune cause ophtalmologique pour expliquer
une baisse d’acuité visuelle, il est nécessaire de réaliser une IRM
cérébrale à la recherche d’une cause rétro-orbitaire. Il peut s’agir
d’une atteinte du nerf optique ou des voies visuelles. Une PL est
alors souvent nécessaire pour étayer le diagnostic.

EMC - Médecine d’urgence 9

25-090-B-30  Infection par le virus de l’immunodéficience humaine chez l’adulte et urgences

Tableau 4.
Évaluation du risque et indication de traitement en cas d’exposition au sang (d’après [9] ).
Risque Type d’exposition Sujet source VIH positif Sujet source inconnu ou de sérologie
inconnue
Important Piqûre profonde avec aiguille creuse après Traitement recommandé Traitement recommandé si le sujet source est
geste en intraveineux ou artériel à risque élevé (partenaires sexuels multiples,
originaire d’une zone de forte endémie,
toxicomanie intraveineuse)
Intermédiaire Piqûre avec aiguille à suture (aiguille pleine) Traitement recommandé (sauf si Traitement recommandé si le sujet source est
ou après geste en injection intramusculaire une charge virale récente du sujet à risque élevé (partenaires sexuels multiples,
ou sous-cutanée source est connue et indétectable) originaire d’une zone de forte endémie,
Coupure par bistouri toxicomanie intraveineuse)
Expositions cutanéomuqueuses a avec temps
de contact > 15 min
Minime Expositions cutanéomuqueuses a avec temps Traitement non recommandé
de contact < 15 min
Morsures, griffures, contact avec un autre
liquide biologique (par exemple, salive,
crachat, urines, etc.), piqûre avec seringue
abandonnée

VIH : virus de l’immunodéficience humaine.

a
Exposition cutanée : sur peau lésée (pas de risque si la peau est saine).

 Prise en charge d’un accident hépatite B (avec dosage quantitatif des anticorps anti-Hb S
chez le personnel soignant), sérologie hépatite C, alanine
d’exposition au sang aminotransférase (ALAT), éventuellement VDRL/TPHA.
ou aux liquides biologiques
et d’exposition sexuelle Évaluation du risque en cas d’accident
d’exposition au sang
aux urgences [26, 27]

L’indication du traitement prophylactique pour le VIH est

Prise en charge immédiate
• Soins locaux (en cas d’exposition au sang) immédiats :
◦ après piqûre ou blessure cutanée, il faut laver abondamment
à l’eau courante et au savon, rincer, puis pratiquer l’antisepsie
avec un dérivé chloré (soluté de Dakin ou eau de javel à
12◦ chlorométrique diluée à 1/10) en assurant un temps de
contact d’au moins cinq minutes,
◦ après projection sur les muqueuses (en particulier les
conjonctives), il faut rincer abondamment de préférence au
soluté physiologique ou à l’eau, pendant au moins cinq
minutes ;
• déclaration de l’accident et information de la victime sur
les risques, les moyens de prévention (victime elle-même et
conjoint éventuel) et la surveillance ;
• bilan initial :
◦ du sujet source (si c’est possible et avec son accord) : sérologie
VIH (test de diagnostic rapide disponible entre 30 minutes et
une heure), sérologie hépatite B, sérologie hépatite C, éven-
tuellement Venereal Disease Research Laboratory/treponema
pallidum hemagglutination (VDRL/TPHA).
◦ du sujet exposé (à faire dans les sept jours suivant l’accident
selon les règles médicolégales) : sérologie VIH, sérologie
évaluée en fonction du résultat de la sérologie VIH (test rapide)
du sujet source et du type d’exposition. Si le statut VIH de la
personne source est indéterminé ou inconnu, l’évaluation du
risque de transmission se fait sur la base du type d’exposition
et de la prévalence de l’infection à VIH dans la population
à laquelle la personne source appartient. Les Tableaux 4 à 6
proposent des recommandations selon les différentes
situations.
Prise en charge lors d’une transmission
possible
Le TARV doit être proposé le plus rapidement possible, au mieux
dans les quatre premières heures et au plus tard dans les 48 heures
postexposition et doit être accessible dans l’urgence. L’avis d’un
médecin référent est souhaitable.
Si le TARV (et son efficacité) du sujet source est connu, le traite-
ment de la personne exposée sera adapté à celui-ci dans la mesure
du possible (prise en compte d’éventuelles résistances connues ou
possibles). Si la personne source est inconnue ou en cas d’absence
d’information sur le traitement du sujet source, le traitement à
mettre en œuvre aux urgences peut être un traitementstandardisé.

Tableau 5.
Évaluation du risque et indication de traitement en cas d’exposition sexuelle (d’après [9] ).
Type d’exposition Sujet source VIH positif Sujet source inconnu ou de sérologie inconnue
Rapport anal réceptif Traitement recommandé Traitement recommandé si le sujet source est à risque élevé
(partenaires sexuels multiples, originaire d’une zone de forte
endémie, toxicomanie intraveineuse ou facteurs physiques
augmentant le risque chez la personne exposée : viol, ulcération
génitale ou anale, IST, saignement)
Rapport anal insertif Traitement recommandé (sauf si une Traitement recommandé si sujet source à risque élevé (partenaires
Rapport vaginal (réceptif et insertif) charge virale récente du sujet source sexuels multiples, originaire d’une zone de forte endémie,
est connue et indétectable) a toxicomanie intraveineuse ou facteurs physiques augmentant le
Rapport oral (fellation)
risque chez la personne exposée : viol, ulcération génitale ou anale,
IST, saignement)

VIH : virus de l’immunodéficience humaine ; IST : infection sexuellement transmissible.

a
En cas de charge virale indétectable du sujet source, le traitement peut être néanmoins envisagé au cas par cas, en cas de facteurs physiques augmentant le risque chez
la personne exposée (viol, ulcération génitale ou anale, IST, saignement).

10 EMC - Médecine d’urgence

 Infection par le virus de l’immunodéficience humaine chez l’adulte et urgences  25-090-B-30
Tableau 6.
Évaluation du risque d’accident d’exposition au sang et indication de traitement en cas de partage de matériel d’injection (d’après [9] ).
Type d’exposition Sujet source VIH positif
Partage de seringues/aiguilles et/ou de la Traitement recommandé (sauf si une charge virale
préparation (risque important) récente du sujet source est connue et indétectable)
Partage du récipient, de la cuillère, du filtre Traitement non recommandé
ou de l’eau de rinçage
“ Point important
L’accident d’exposition au sang (AES) est une urgence
diagnostique et thérapeutique. Une prise en charge très
précoce (dans les toutes premières heures) et adaptée per-
met de réduire les risques de transmission. Il s’agit d’une
des rares urgences pour lesquelles il faut commencer un
traitement antirétroviral.
Le traitement (qui doit tenir compte d’éventuelles interactions en
cas de traitement préalable) en urgence pour deux ou trois jours
en attendant la décision de poursuite (un mois au total) ou non
par un avis spécialisé (médecin référent) repose sur une trithéra-
pie comprenant deux analogues nucléosidiques (le plus souvent
actuellement ténéfovir–emtricitabine [Truvada® un comprimé par
jour]) et une antiprotéase boostée (ritonavir/darunavir [Norvir®
100 mg un comprimé par jour et Prézista® 800 mg un comprimé
par jour]) ou, notamment en cas d’intolérance au darunavir, une
anti-intégrase : raltégravir (Isentress® un comprimé × 2/j).
La prise en charge d’autres agents infectieux (VHB, VHC notam-
ment) qui sort du cadre de cet article doit être également prise en
compte.
 Conclusion
Pour un non-spécialiste de la prise en charge du VIH, la pré-
sentation des pathologies auxquelles il peut être confronté est
complexe surtout si le statut VIH du patient n’est pas connu. En
pratique, trois écueils sont à éviter : vouloir rattacher systémati-
quement toute manifestation survenant chez un sujet séropositif
à une complication du déficit immunitaire peut conduire à
des errances diagnostiques parfois lourdes de conséquences ; à
l’inverse, ne pas penser à un déficit immunitaire devant des symp-
tômes évocateurs tels que candidose buccale, amaigrissement
chronique inexpliqué, diarrhée chronique, antécédent récent de
zona, etc., associés au motif de consultation peut faire perdre à
un patient la possibilité d’un diagnostic précoce d’une infection
VIH ; enfin, la réalisation en urgence d’une sérologie VIH lorsque
son résultat n’est pas indispensable à la conduite à tenir immé-
diate est souvent délétère (en dehors d’une stratégie de dépistage
systématique) – en effet, le patient peut avoir l’impression que son
motif de consultation n’est pas pris en compte et que le médecin
se focalise sur un point « annexe » mais stressant qui ne concerne
pas la souffrance ressentie.
Déclaration d’intérêts : le Professeur O. Bouchaud déclare avoir les liens
d’intérêts suivants en relation avec cet article : participation à des études de
recherche clinique sur les thérapeutiques du VIH promues par les laboratoires
GSK, GILEAD, MSD, Bohringer ; organisation de réunions scientifiques sur les
thématiques transversales du VIH avec le soutien des laboratoires BMS et MSD ;
participation à des congrès nationaux avec le soutien des laboratoires MSD.
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defining illnesses with the introduction of highly active antiretroviral
therapy (HAART) in a London clinic. J Infect 2001;42:134–9.
EMC - Médecine d’urgence
Sujet source inconnu ou de sérologie
inconnue
Traitement recommandé
Traitement non recommandé
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25-090-B-30  Infection par le virus de l’immunodéficience humaine chez l’adulte et urgences

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C. Cauquil.
J. Cailhol.
B. Cazenave.
H. Gros.
C. Pizzocolo.
S. Abgrall.
O. Bouchaud (olivier.bouchaud@avc.aphp.fr).
Service des maladies infectieuses et tropicales, Hôpital Avicenne, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, 125, rue de Stalingrad, 93009 Bobigny, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Cauquil C, Cailhol J, Cazenave B, Gros H, Pizzocolo C, Abgrall S, et al. Infection par le virus de
l’immunodéficience humaine chez l’adulte et urgences. EMC - Médecine d’urgence 2014;9(3):1-12 [Article 25-090-B-30].

Disponibles sur www.em-consulte.com

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décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

12 EMC - Médecine d’urgence

 ¶ 25-090-B-40

Infections génitales
B. Chaine, M. Janier

La plupart des infections génitales sont des infections sexuellement transmissibles et, bien qu’elles ne
menacent qu’exceptionnellement le pronostic vital, leur prise en charge doit être rapide, idéalement en
urgence, afin de rompre la chaîne de contamination et d’empêcher les complications en particulier
l’orchiépididymite aiguë et la salpingite aiguë. Depuis 1998, nous assistons dans les pays occidentaux à
la réémergence de maladies infectieuses qui avaient pratiquement disparu comme la gonococcie, la
syphilis et la lymphogranulomatose vénérienne. Ces trois infections touchent préférentiellement les
homosexuels masculins et indiquent un relâchement manifeste de la prévention favorisant la
transmission du virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Il faut encourager la prévention par
l’utilisation systématique du préservatif. Nous envisagerons les principaux syndromes susceptibles de
conduire un patient à consulter en urgence pour une infection génitale, leurs complications et le
traitement probabiliste de chaque syndrome.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Infection sexuellement transmissible ; Ulcération génitale ; Balanite ; Urétrite ; Leucorrhées

Plan adaptés. En dehors de l’orchiépididymite aiguë chez l’homme et

¶ Introduction
¶ Conduite à tenir en urgence devant un tableau évoquant
une infection génitale aiguë
¶ Principales étiologies chez l’homme
Balanite
Urétrite
Orchiépididymite
Prostatite
¶ Principales étiologies chez la femme
Leucorrhées et infections génitales basses
Infections génitales hautes
¶ Étiologies communes à l’homme et la femme
Ulcération génitale
Anorectite
¶ Conclusion
■ Introduction
Chez l’homme comme chez la femme, les véritables urgences
vénéréologiques sont rares, les infections sexuellement trans-
missibles (IST) menaçant rarement à court terme le pronostic
vital. Elles peuvent toutefois, en raison du désagrément qu’elles
procurent, conduire à une consultation aux urgences. Il faut
également savoir les rechercher derrière d’autres motifs de
recours aux urgences qui sont sans doute plus fréquents
(demande de « pilule contraceptive du lendemain », demande
de prophylaxie vis-à-vis du virus de l’immunodéficience
humaine [VIH], « infection urinaire », douleurs pelviennes
fébriles ou non, viol, etc.). À quelques exceptions près, il est
préférable d’adresser le patient à une consultation spécialisée
disposant d’un plateau technique performant et de soins
de la salpingite aiguë chez la femme, qui sont de véritables
urgences, les autres situations nécessitent idéalement une prise
1
en charge organisée autour de la pratique d’examens complé-
mentaires. Qu’il s’agisse d’un écoulement urétral masculin,
1 d’une leucorrhée ou d’une ulcération génitale, des examens
2 complémentaires spécifiques faits dans de bonnes conditions
2 sont indispensables, l’examen clinique étant le plus souvent
2 insuffisant pour une approche prédictive fiable de l’étiologie.
3 Une approche syndromique avec traitement à l’aveugle est
4 néanmoins possible si un plateau technique correct n’est pas
5 disponible. De plus, le traitement doit être rapide pour rompre
5 la chaîne de contamination et/ou limiter les complications. En
6 effet, une infection basse passée inaperçue chez la femme peut
conduire à une endométrite, voire à une salpingite qui peut se
7
compliquer d’une stérilité secondaire. De même, chez l’homme,
7
une urétrite non traitée peut se compliquer de prostatite ou
8
d’orchiépididymite. L’existence d’une infection génitale est
8 symptomatique d’un comportement à risque. Elle doit être
l’occasion de rechercher d’autres infections sexuellement
transmissibles, en particulier une infection VIH. La recherche et
le traitement des partenaires sont évidemment indispensables.
Cela peut difficilement être fait dans le contexte de l’urgence.
■ Conduite à tenir en urgence
devant un tableau évoquant une
infection génitale aiguë
Face à un patient consultant en urgence pour un tableau
évoquant une IST, la prise en charge diagnostique et thérapeu-
tique doit tenir compte de recommandations générales [1]. Les
IST doivent être abordées par une approche syndromique
(écoulement génital, ulcération, éruption fébrile, etc.) et traitées
en urgence sans jamais attendre les résultats des examens

Médecine d’urgence 1
25-090-B-40 ¶ Infections génitales

complémentaires éventuellement prescrits. Les autres IST

éventuellement associées doivent être dépistées en se fondant
sur la durée d’incubation de chacune d’entre elles.
En pratique, si le service d’urgences a un plateau technique
“ Points forts
suffisant (table d’examen gynécologique, série de spéculum de • L’examen direct de tout ce qui coule ou de tout ce qui
différentes tailles, série d’écouvillons et de milieu de transport, est ulcéré ne doit pas être négligé car il permet souvent
lames et lamelles), le patient peut être pris en charge aux
d’orienter le diagnostic.
urgences. Les examens de laboratoire sont prescrits à bon
• Un traitement présomptif ou guidé par l’examen direct
escient : l’examen direct de tout ce qui coule ou est ulcéré est
d’un apport majeur car il permet, dans certains cas, d’orienter doit être prescrit en urgence sans attendre les résultats des
très vite le diagnostic (fond noir, état frais, diplocoques à Gram cultures.
négatif) et donc le traitement. En cas de point d’appel urinaire, • Une consultation de contrôle au bout de 1 semaine est
il est très simple de recueillir un premier et un deuxième jet indispensable.
urinaire. En cas de présence de leucocytes dans le deuxième jet,
un examen cytobactériologique des urines (ECBU) avec antibio-
gramme doit être réalisé. Il faut privilégier les traitements
des cas), plus rarement à streptocoque B, à anaérobies, à
monodose d’efficacité immédiate ou rapide pour rendre le
Trichomonas vaginalis (TV), voire à gonocoques. Mis à part les
patient non contagieux et favoriser l’observance. Le choix des
pustules superficielles significativement associées à une candi-
antibiotiques se fonde sur l’état actuel des résistances bactérien-
dose, aucune corrélation entre l’aspect clinique et le résultat des
nes dans notre pays. Certaines IST dont la fréquence d’associa-
examens de laboratoire n’a été constatée [3]. Dans la majorité
tion est élevée doivent être systématiquement traitées (par
des cas, le diagnostic étiologique des balanites infectieuses est
exemple traitement antichlamydien systématique en cas de
difficile. Il ne faut pas prétendre à un diagnostic clinique et,
gonococcie). La sérologie pour le VIH se discute en urgence en
dans l’idéal, un bilan complet s’impose [4]. Lorsque l’on suspecte
fonction de la date présumée de la prise de risque. Si l’on est
une balanite infectieuse et, en particulier candidosique, il
face à un patient prenant régulièrement des risques sexuels et
convient de pratiquer trois examens par écouvillonnage du
n’ayant pas fait de dépistage récemment, une sérologie VIH
sillon balanopréputial ou du gland, avec :
peut être effectuée en urgence. En cas de négativité de cette
• un examen direct à la recherche de levures et de pseudofila-
sérologie, il faut la contrôler au bout de 1 mois. Si la prise de
ments dont la présence est spécifique ;
risque est unique et date de moins de 1 mois, il vaut mieux
• une culture sur milieu de Sabouraud ;
prévoir un contrôle sérologique au bout de 1 mois. Si le risque
• une culture pour germes banals.
est unique et remonte à plus de 1 mois, une sérologie peut être
Néanmoins, un traitement probabiliste anticandidosique est
effectuée en urgence. Rappelons que nous avons à notre
acceptable dans un premier temps en urgence sans faire aucun
disposition des tests de dépistage du VIH de troisième généra-
examen complémentaire. L’aspect typique de la balanite
tion qui permettent d’affirmer ou d’infirmer une séropositivité
candidosique donne des placards érythémateux rouge vif,
avec une quasi-certitude au bout de 1 mois seulement après la
macérés, prurigineux parfois érosifs, couverts d’un enduit
prise de risque (et non plus au bout de 2 à 3 mois). De plus,
blanchâtre avec des pustulettes à la périphérie des lésions.
avec ces nouveaux tests de dépistage, la recherche de l’antigène
Parfois, il peut y avoir un œdème important au point de causer
P24 est inutile sauf exception. Il est recommandé de vérifier le
un phimosis. Il est très utile d’effectuer une bandelette urinaire
statut vaccinal pour l’hépatite B. En l’absence de vaccination ou
à la recherche de glycosurie, voire une glycémie car l’existence
en cas de vaccination incomplète ou incertaine, une sérologie
de balanites candidosiques dans les trois mois précédant le
peut être proposée, le plus souvent groupée avec la sérologie
diagnostic de diabète non insulinodépendant est classique [5].
VIH. Le patient doit être orienté vers une consultation spéciali-
sée pour contrôle au bout de 1 semaine. Cette consultation a En effet, la pathogénicité du Candida dépend de facteurs liés à
lieu le plus souvent dans un centre de dépistage et de diagnostic l’hôte parmi lesquels le diabète est le plus important, mais aussi
des infections sexuellement transmissibles (CIDDIST) ou auprès de l’obésité ou de la prise d’antibiotiques. Le traitement repose
d’un dermatologue de ville ayant l’habitude de prendre en sur l’utilisation de laits imidazolés à appliquer une ou deux fois
charge les IST. Il est indispensable de préciser, dans la lettre par jour après une toilette et un séchage soigneux pendant
d’accompagnement remise au patient, les traitements prescrits 3 semaines. L’alternative est l’utilisation de crème à la ciclopi-
ainsi que les examens réalisés avec leur résultat. Cette consulta- roxolamine deux fois par jour. Dans les cas sévères, un traite-
tion programmée permet de vérifier la guérison, d’adapter le ment oral par fluconazole peut être nécessaire [2]. Le traitement
traitement prescrit en urgence le cas échéant en fonction du de la partenaire si nécessaire doit être concomitant. Aucun suivi
résultat des cultures, voire d’effectuer ou de programmer de n’est nécessaire sauf en cas de signes particulièrement sévères et
nouveaux prélèvements ou des sérologies. Cette consultation en cas de suspicion de problème sous-jacent (diabète). Ce n’est
de contrôle est également l’occasion de rappeler les messages de que dans un deuxième temps, en cas d’échec thérapeutique, que
prévention contre les comportements sexuels à risque et de d’autres étiologies peuvent être envisagées et traitées si néces-
prendre en charge les partenaires. Si le patient ne peut pas être saire (streptocoque B, anaérobies, gonocoque, TV), mais en
pris en charge aux urgences, en raison d’un plateau technique dehors du cadre de l’urgence et après bilan complet.
insuffisant, il doit être adressé rapidement à une consultation
spécialisée. Au cas où le patient n’a eu aucun prélèvement en
urgence, mais a bénéficié d’un traitement antibiotique pré-
somptif, il faut également l’orienter vers une consultation de
contrôle au bout de 1 semaine. Une consultation plus rapide ne
“ Point fort
présente pas beaucoup d’intérêt.
Un traitement probabiliste anticandidosique est possible
devant toute balanite sans effectuer aucun examen
■ Principales étiologies chez complémentaire.
l’homme
Balanite Urétrite
Rare chez les circoncis, la balanite est une affection très L’urétrite est une inflammation de l’urètre, le plus souvent
commune qui touche 11 % des hommes consultant pour un d’origine infectieuse, sexuellement transmise. Elle se manifeste
problème génito-urinaire [2]. Les balanites infectieuses aiguës dans 50 % des cas environ par un écoulement urétral qui peut
sont essentiellement des balanites candidosiques (30 % à 50 % être purulent, mucopurulent, séreux, voire hémorragique.

2 Médecine d’urgence

Figure 1. Urétrite à gonocoque.
Lorsque l’inflammation est moins importante, il n’y a pas
d’écoulement et des symptômes moins spécifiques traduisent
également une urétrite : prurit canalaire, brûlures mictionnelles,
dysurie, pollakiurie [6]. L’urétrite est définie par des critères
cytologiques : présence d’au moins dix polynucléaires neutro-
philes sur le culot de centrifugation du premier jet d’urines qui
est un examen très sensible, ou présence d’au moins cinq
polynucléaires neutrophiles sur le frottis urétral. Cette définition
cytologique est d’une très grande spécificité, en particulier en
cas d’urétrite sans écoulement et permet d’éliminer les autres
pathologies urétrales sauf les infections urinaires avec pyurie qui
posent un problème de diagnostic différentiel, mais dans ce cas,
les polynucléaires sont également présents dans les urines de fin
de miction. En pratique, un écoulement urétral chez un adulte
traduit toujours une urétrite, mis à part les exceptionnelles
urétrorragies et spermatorrhées. Les micro-organismes responsa-
bles d’urétrite masculine sont Neisseria gonorrhoae (NG),
Chlamydia trachomatis (CT), TV, Mycoplasma genitalium et,
accessoirement, Ureaplasma urealyticum. Cependant, dans
environ un tiers des cas, aucun germe n’est retrouvé malgré des
recherches exhaustives. En revanche, NG et CT sont souvent
associés. En dehors de l’urétrite aiguë franchement purulente à
pus jaunâtre ou verdâtre, très évocatrice de gonococcie, seuls les
examens complémentaires permettent d’identifier avec exacti-
tude le micro-organisme responsable. Une urétrite aiguë mascu-
line non compliquée n’est pas fébrile et ne s’accompagne
d’aucune autre anomalie de l’examen clinique. L’existence
d’une douleur scrotale ou d’une fièvre oriente vers une compli-
cation comme une orchiépididymite aiguë ou une prostatite
aiguë. Une incubation supposée très courte (24 à 48 heures) est
évocatrice de gonococcie, mais l’interrogatoire n’est pas réguliè-
rement fiable. Il s’agit de l’une des IST les plus répandues dans
le monde. On assiste, depuis 1998, à une recrudescence de cette
affection en Europe de l’Ouest, et en France en particulier. La
représentation des homosexuels masculins a fortement aug-
menté ainsi que la séroprévalence VIH et le rôle du sexe oral [7].
Les manifestations cliniques chez l’homme surviennent après
une période d’incubation silencieuse et contagieuse de 2 à
7 jours. L’urétrite antérieure aiguë est la manifestation clinique
la plus typique. Elle est responsable de brûlures mictionnelles
(« chaude-pisse »), d’un écoulement urétral purulent jaune
verdâtre (Fig. 1) et d’une méatite inflammatoire. La probléma-
tique pour l’urétrite gonococcique est l’évolution constante de
la sensibilité de NG aux antibiotiques, nécessitant une actuali-
sation régulière des recommandations thérapeutiques [8]. Le
principal agent des urétrites non gonococciques (entre 20 % et
50 % des cas) est CT [9] . L’incubation est très variable, de
quelques jours à quelques mois, le plus souvent impossible à
préciser. La présence d’un écoulement n’est retrouvée que dans
moins de 50 % des cas. Il s’agit le plus souvent d’un écoulement
clair, modéré et intermittent. Le problème des infections à CT
est la fréquence élevée du portage asymptomatique, estimé à
Médecine d’urgence
Infections génitales ¶ 25-090-B-40
3 % [10], favorisant sa diffusion dans la population générale et
le risque chez la femme de complications sur le haut appareil
génital, notamment son implication dans les stérilités tubaires.
Le dépistage et le traitement des urétrites à CT chez des
hommes asymptomatiques sont donc essentiels afin d’éviter la
stérilité tubaire des partenaires féminines. En pratique, devant
toute symptomatologie évoquant une urétrite, un traitement
antichlamydien est systématiquement prescrit. L’idéal est de
faire des examens complémentaires exhaustifs lorsqu’on dispose
d’un laboratoire performant et que l’on n’est pas limité par le
coût. Dans les autres cas, un bilan minimal est tout de même
souhaitable qui ne doit ni retarder le traitement, ni le faire
interrompre en cas de négativité :
• recherche de diplocoques à l’examen direct du frottis de
l’écoulement ;
• mise en culture de l’écoulement purulent afin d’identifier
avec certitude NG et surtout d’obtenir un antibiogramme ;
• examen du premier jet d’urines pour comptage du nombre de
leucocytes sur le culot centrifugé et recherche de CT par PCR
(polymerase chain reaction) ;
• enfin examen du second jet d’urines à la recherche de
leucocytes à la bandelette urinaire.
En cas de présence de leucocytes dans le deuxième jet, un
ECBU avec antibiogramme doit être réalisé. La lecture de la
lame peut parfaitement se faire le lendemain. Il est important
d’effectuer ces examens dans de bonnes conditions, avant tout
traitement antibiotique et le patient ne doit pas avoir uriné
depuis au moins 3 heures. La recherche de mycoplasmes n’est
pas indispensable, dans un premier temps, pas plus que celle de
TV. La sérologie de CT n’a aucune utilité dans cette situation.
Un prélèvement pharyngé et anal doit être systématiquement
associé chez l’homosexuel masculin. En pratique, il faut
distinguer les urétrites avec écoulement (quel que soit l’aspect
de celui-ci) des urétrites sans écoulement (Fig. 2). Un traitement
antigonococcique s’impose lorsqu’il existe des diplocoques
intracellulaires à l’examen direct, mais aussi devant toute
urétrite avec écoulement si les examens de laboratoire ne sont
pas disponibles et, également si l’examen direct a été pratiqué,
mais qu’il ne peut pas être lu immédiatement. En cas d’urétrite
sans écoulement, après avoir éliminé une infection urinaire, on
peut se contenter d’un traitement antichlamydien seul. Compte
tenu du risque important de co-infection par CT des patients
ayant une urétrite gonococcique (10 % à 20 %), il est fortement
recommandé de traiter systématiquement de façon présomptive
CT chez ces patients. Les recommandations thérapeutiques
actuelles sont précisées dans le Tableau 1 [11, 12].
“ Points forts
• Le bilan minimum indispensable comprend, en cas
d’écoulement urétral, un examen direct de celui-ci
(recherche de diplocoques) et, dans tous les cas, un
premier jet urinaire (comptage des leucocytes et
recherche de CT par PCR).
• Tout patient consultant pour une urétrite doit recevoir
un traitement antichlamydien.
Orchiépididymite
Il s’agit en fait d’une épididymite qui se complique souvent
par une atteinte testiculaire [13]. Chez l’homme jeune, CT en est
l’étiologie principale, plus rarement NG ou des entérobactéries
(à partir d’une infection urinaire ou après une pénétration anale
insertive). Les épididymites à CT et NG compliquent une
urétrite non traitée, symptomatique ou non symptomatique.
Chez l’homme de plus de 35 ans, les épididymites à entérobac-
téries sont plus fréquentes (infection urinaire, instrumentation
3
25-090-B-40 ¶ Infections génitales
Urétrite
avec
écoulement
Recherche de diplocoques
à Gram négatif
Non réalisé Présence
Traitement
Traitement
antigonococcique
antichlamydien
et antichlamydien
Figure 2. Arbre décisionnel. Conduite à tenir devant une urétrite. ECBU : examen cytobactériologique des urines.
Tableau 1.
Traitements des urétrites.
Traitement de l’urétrite gonococcique
Ceftriaxone (Rocéphine®) 500 mg i.m. dose unique
®
Ou céfixime (Oroken ) 400 mg per os dose unique
En cas d’allergie aux bêtalactamines :
– spectinomycine (Trobicine®) 2 g i.m. dose unique
– ou ciprofloxacine (Ciflox®) 500 mg per os dose unique
Dans tous les cas : traitement antichlamydien systématique
Traitement de l’urétrite chlamydienne
En première intention
Doxycycline 100 mg × 2/j per os pendant 7 jours
Ou azithromycine (Zithromax®) 1 g per os dose unique
En deuxième intention
Érythromycine 1 g × 2/j pendant 7 jours
Ou ofloxacine (Oflocet®) 200 mg × 2/j pendant 7 jours
i.m. : intramusculaire.
endo-urétrale, etc.). Il s’agit, en fait, de la seule véritable urgence
en vénéréologie masculine. Le diagnostic est très facile devant
une grosse bourse unilatérale, rouge, chaude, douloureuse avec
fièvre. Le contexte peut être évocateur en cas de signes urétraux,
en particulier, un écoulement urétral ou une urétrite récente. Le
seul diagnostic différentiel important est la torsion aiguë du
testicule (extrême urgence chirurgicale) survenant, en principe,
dans un contexte d’apyrexie. Dans ce cas, la douleur est
d’apparition brutale et touche l’ensemble du contenu scrotal
alors que dans l’épididymite, la douleur est classiquement
progressive et localisée à l’épididyme tuméfié. La seule suspicion
de torsion du cordon spermatique doit conduire à une inter-
vention chirurgicale sans délai. Aucun examen complémentaire
ne doit retarder l’intervention pour exploration et détorsion
éventuelle. L’unique intérêt de l’échographie est de confirmer le
diagnostic clinique d’épididymite lorsqu’il est probable et qu’il
n’y a pas de doute. Les examens complémentaires sont les
mêmes que pour une urétrite, auxquels on peut ajouter une
sérologie de CT. L’hospitalisation peut être nécessaire avec
4 Médecine d’urgence
Urétrite
sans
écoulement
Bandelette leucocytaire
estérasique sur les urines
de milieu de miction
Absence
Positive Négative
Traitement
ECBU
antichlamydien
Traitement
adapté
Tableau 2.
Traitements de l’épididymite du sujet jeune.
Doxycycline : 200 mg × 2/j per os pendant 14 jours
+ ceftriaxone (Rocéphine®) 500 mg i.m. en dose unique
Ou ofloxacine (Oflocet®) : 200 mg × 2/j pendant 10 jours
i.m. : intramusculaire.
alitement et mise en place d’un suspensoir. Lorsqu’il existe des
arguments cliniques en faveur de CT, en particulier lorsque la
bandelette urinaire est négative, la doxycycline est le traitement
de référence (Tableau 2) [14]. En cas d’orchiépididymite satellite
d’une infection urinaire, on préfère un traitement par les
quinolones, par exemple, ofloxacine. Même si les orchiépididy-
mites gonococciques sont actuellement rares, un traitement
antigonococcique est largement prescrit chez les sujets jeunes en
cas d’urétrite. Du fait de la résistance fréquente du gonocoque
aux fluoroquinolones, la prescription de fluoroquinolones ne se
justifie que si le risque de gonococcie est faible (absence
d’écoulement urétral) et celui d’infection par une entérobactérie
élevé (suspicion d’infection urinaire) [13].
Prostatite
La prostatite aiguë est rarement d’origine vénérienne. Seul
NG peut être responsable de prostatite aiguë caractérisée par des
signes urinaires, une pollakiurie, des douleurs périnéales et une
fièvre élevée. CT n’est que très rarement responsable de prosta-
tite aiguë. En fait, il s’agit le plus souvent d’une prostatite
satellite d’une infection urinaire. Les signes d’appel sont parfois
non spécifiques, limités à un syndrome grippal. Seul le toucher
rectal retrouvant une douleur à la palpation de la prostate
évoque le diagnostic. Les examens complémentaires sont les
mêmes que ceux pratiqués devant une orchiépididymite aiguë,
complétés d’une échographie prostatique. La bandelette urinaire
doit être faite avant et après le toucher rectal car elle peut être
négative initialement et ne se positiver qu’après toucher rectal
et palpation de la prostate. Le traitement de la prostatite à NG
est la ceftriaxone 1 g parentéral par jour pendant 7 à 10 jours.

■ Principales étiologies
chez la femme
Leucorrhées et infections génitales basses
Les leucorrhées physiologiques ont, chez une même femme,
à chaque cycle, des caractères similaires. Lorsqu’elles se modi-
fient en couleur, abondance, aspect et/ou odeur, elles sont dites
pathologiques [15]. Elles traduisent une inflammation vaginale
(vaginite), le plus souvent d’origine infectieuse et peuvent être
associées à une irritation vulvaire (vulvovaginite) avec prurit,
dysurie, dyspareunie. Les affections principales qui provoquent
des leucorrhées sont la trichomonose qui est une IST, la
vaginose bactérienne (VB) et la candidose qui ne sont pas des
IST. Les cervicites gonococciques et chlamydiennes peuvent
aussi s’accompagner de leucorrhées.
Vulvovaginite
Le diagnostic étiologique est souvent suspecté sur l’aspect des
leucorrhées : abondantes et spumeuses en cas de trichomonose,
abondantes et nauséabondes en cas de VB et caillebottées en cas
de candidose. Quelques examens simples et directs permettent
d’établir le diagnostic. Un pH supérieur à 4,5 est évocateur de
trichomonose et de vaginose. L’examen des leucorrhées à l’état
frais peut retrouver du TV, des clue cells évocatrices de vaginose,
ou des levures et filaments en cas de candidose. Le test à la
potasse à 10 % permet de suspecter une vaginose en cas d’odeur
de poisson pourri. Les cultures sont plus sensibles que l’examen
direct et sont réalisées dans le même temps. Un examen des
parois vaginales et du col (au spéculum) est systématique avec
recherche de NG et de CT à l’endocol en cas de cervicite
associée. La trichomonose est la première cause d’IST dans le
monde. L’incubation dure entre 4 et 28 jours. La forme
subaiguë, qui associe des leucorrhées (plus ou moins abondan-
tes, parfois jaunes ou vertes, parfois spumeuses), des signes
d’urétrite, et un prurit, est la plus fréquente (60 % à 70 % des
cas). Il n’y a pas d’atteinte de l’endocol donc pas, à proprement
parler, de cervicite. La forme aiguë est rare, moins de 10 % des
cas. Les leucorrhées sont alors très abondantes, mousseuses et
aérées, jaunâtres, blanchâtres ou verdâtres, avec une odeur de
plâtre frais. Le prurit intense est associé à une dyspareunie, et à
des troubles urinaires (brûlures mictionnelles, pollakiurie, etc.).
Une cervicite est possible. Le diagnostic repose sur un pH
supérieur à 4,5 et la présence de TV à l’examen direct confirmé
par la culture. Elle est fréquemment associée à la VB dans un
syndrome qui traduit un déséquilibre de la flore vaginale avec
remplacement des lactobacilles (flore de Döderlein) par des
micro-organismes commensaux : anaérobies, Mycoplasma
hominis et Gardnerella vaginalis dont la prolifération est respon-
sable des symptômes (leucorrhées malodorantes). La VB est la
cause la plus fréquente des leucorrhées (Fig. 3). Le partenaire
masculin est très rarement atteint (balanite) et le traitement de
celui-ci n’a pas d’impact sur le caractère souvent récidivant de
la VB. Le diagnostic repose sur la présence de leucorrhées
homogènes nauséabondes et liquides, de clue cells à l’examen à
l’état frais, d’un pH vaginal supérieur à 4,5 et d’une odeur de
poisson avarié lors du test à la potasse à 10 %. La candidose
vulvovaginale est elle aussi provoquée par un déséquilibre de la
flore vaginale avec prolifération de levures saprophytes : le plus
souvent Candida albicans. Une vulvite érythémateuse, œdéma-
teuse et prurigineuse est au premier plan, mais les parois
vaginales sont parfois atteintes avec des leucorrhées adhérentes,
peu abondantes et typiquement caillebottées. L’examen clinique
est suffisant pour affirmer le diagnostic. Le pH vaginal est
normal. La présence de nombreuses levures à l’examen direct et
de nombreuses colonies en culture sur milieu de Sabouraud sont
évocatrices du diagnostic. La candidose vulvovaginale est très
fréquente ainsi que les rechutes, favorisées par la période
prémenstruelle, une antibiothérapie orale, plus rarement par
une immunodépression ou la grossesse. Le partenaire masculin
est rarement atteint (balanite) et le traitement de celui-ci
n’influe en rien sur l’évolution de la candidose féminine. Le
Médecine d’urgence
Infections génitales ¶ 25-090-B-40
Figure 3. Vaginose bactérienne.
Tableau 3.
Traitements de la vulvovaginite à Trichomonas vaginalis, de la vaginose
bactérienne et de la vulvovaginite candidosique aiguë.
Traitement de la vulvovaginite à Trichomonas vaginalis
Traitement court per os
Métronidazole (Flagyl®) : 2 g dose unique
Ou nimorazole (Naxogyn®) : 2 g dose unique
La consommation d’alcool est déconseillée pendant le traitement
Ou traitement long local
Métronidazole (Flagyl®) : 1 ovule par jour pendant 6 jours
Traitement de la vaginose bactérienne
Traitement long per os
Métronidazole (Flagyl®) : 1 cp à 500 mg matin et soir pendant 7 jours
La consommation d’alcool est déconseillée pendant le traitement
Ou traitement long local
Métronidazole (Flagyl®) : 1 ovule par jour pendant 6 jours puis
Gyno-pévaryl LP 150® : 1 ovule unique
Traitement de la vulvovaginite candidosique aiguë
Gyno-pévaryl® LP 150 ou Lomexin 600® ou Monazol® : 1 ovule (ou cap-
sule) dans le vagin le soir en position allongée
Ou fluconazole per os : 150 mg dose unique
Associé à une crème ou à un lait imidazolé : 1 application par jour pen-
dant 1 semaine
Ou crème à la ciclopiroxolamine : 2 applications par jour pendant 1 se-
maine
traitement des trois principales causes de vulvovaginite est
précisé dans le Tableau 3. Chez la femme enceinte, seuls les
traitements locaux sont envisageables (Fig. 4).
Cervicite mucopurulente
La cervicite mucopurulente est une inflammation de l’endo-
col se traduisant à des degrés variables par : un écoulement
purulent ou mucopurulent à l’orifice cervical, et/ou un col
inflammatoire et saignant au contact, et/ou la présence de
polynucléaires sur le frottis endocervical. Les deux micro-
organismes responsables de cervicite sont, par ordre de fré-
quence, CT et NG [16], mais le plus souvent, aucun des deux
n’est retrouvé. En outre, la plupart des femmes infectées par CT
ou par NG ont un col normal. L’aspect clinique ne permet en
aucun cas de préjuger de l’étiologie. Le plus souvent, la cervicite
ne provoque aucun symptôme, mais des leucorrhées sont
possibles (cervicovaginite), voire une irritation vulvaire (cervico-
vulvo-vaginite). Dans ce cas, les leucorrhées purulentes, d’appa-
rition récente, s’accompagnent parfois d’urétrite (brûlures
mictionnelles, dysurie, œdème et rougeur du méat avec bande-
lette urinaire négative), de métrorrhagies, de douleurs cervicales,
5
25-090-B-40 ¶ Infections génitales

Aspect des leucorrhées

Caillebottées Non
Abondantes spécifiques
Abondantes Blanchâtres
spumeuses
Odeur
Odeur
de poisson pourri
de plâtre frais

Gyno-pévaryl ®
Flagyl ® per os : Flagyl ® per os : Gyno-pévaryl ®
LP 150
7 jours dose unique LP 150
ou ovules 6 jours ou ovules 6 jours et Flagyl ® :
per os 6 jours

Figure 4. Arbre décisionnel. Conduite à tenir devant une vulvovaginite.

de pesanteurs pelviennes, de dyspareunie, de spotting. Le Endométrite

contexte dans lequel ces leucorrhées surviennent est le plus
L’infection utérine ou endométrite est une pathologie infec-
souvent évocateur (rapports sexuels récents, changement de
tieuse trop souvent méconnue, pourtant c’est une étape quasi
partenaire). L’examen clinique retrouve les leucorrhées, une
obligatoire, précédant une salpingite ou associée à celle-ci. Phase
sensibilité anormale du col qui est d’aspect normal ou parfois
de transition entre les infections génitales basses et la salpingite,
enflammé avec du pus provenant de l’orifice cervical, mais les
l’endométrite est de diagnostic généralement aisé dans sa forme
touchers pelviens sont normaux. La complication majeure est la
aiguë. Les micro-organismes responsables sont de deux types :
salpingite, beaucoup plus souvent subaiguë ou chronique
exogènes transmis par voie sexuelle (NG et surtout CT) et
qu’aiguë, de diagnostic tardif et difficile sur de vagues douleurs
endogènes aérobie ou anaérobie de la flore vaginale normale.
abdominales, en particulier au moment des règles, avec, à
L’infection est toujours polymicrobienne en raison de la
terme, un risque de stérilité tubaire et de grossesse extra-
synergie d’action des micro-organismes dont les plus fréquents
utérine. Si l’on peut diriger la patiente vers une consultation
sont les streptocoques et les entérobactéries. La phase de début
spécialisée en IST, des prélèvements microbiologiques à la
est caractérisée par des signes fonctionnels mineurs souvent
recherche des pathogènes sont effectués. Les examens à prati-
sous-estimés tels que douleurs pelviennes basses, métrorrhagies
quer devant une cervicite sont :
peu abondantes mais récidivantes, dyspareunie, dysurie. À ce
• un frottis de l’endocol à la recherche de polynucléaires et de
stade, la glaire cervicale est louche et infectée, les leucorrhées
diplocoques ;
sont malodorantes. L’utérus est sensible à la palpation. En
• des cultures pour NG à l’endocol, à l’urètre, au pharynx et à
l’absence d’un traitement adapté, l’aspect clinique de la phase
l’anus ;
d’état est caractérisé par les mêmes signes fonctionnels associés
• une recherche de CT par un test d’amplification génique à
à une fièvre à 38 °C, à un utérus augmenté de volume, très
l’endocol, à l’urètre et dans le premier jet urinaire ;
douloureux à la palpation et à la mobilisation du col, mais les
• un prélèvement des culs-de-sac vaginaux pour frottis, examen
culs-de-sac latéraux restent libres et indolores. L’interrogatoire
à l’état frais à la recherche de levures, clue cells et TV, et
retrouve des circonstances particulières après une IST, sur un
culture pour TV ;
stérilet, ou bien après un accouchement, après une interruption
• une bandelette urinaire à la recherche de polynucléaires.
de grossesse ou encore après des manœuvres endo-utérines telles
Les prélèvements sont effectués le matin avant émission
qu’une hystérographie, une hystéroscopie et/ou une biopsie
d’urines et avant toilette génito-urinaire. La recherche des
d’endomètre. Le diagnostic est confirmé en milieu spécialisé par
mycoplasmes n’est pas recommandée. Le traitement associe en
les prélèvements microbiologiques avec mise en culture au col,
particulier chez une femme jeune, qu’il y ait eu ou pas d’exa-
à l’endocol et dans le cul-de-sac vaginal postérieur ainsi que
mens complémentaires, systématiquement un traitement
d’un éventuel dispositif intra-utérin. L’échographie pelvienne
antigonococcique associé à un traitement antichlamydien. En
révèle des signes indirects sous forme d’un épaississement de la
première intention, on associe la ceftriaxone 500 mg intramus-
muqueuse entourée d’un halo d’œdème.
culaire dose unique à l’azithromycine 1 g per os dose unique ou
Si l’on ne peut disposer d’un laboratoire spécialisé, ce qui est
doxycycline 200 mg/j per os pendant 15 jours [17]. Les alterna-
le cas dans le contexte de l’urgence, l’attitude thérapeutique est
tives thérapeutiques sont les mêmes que pour l’urétrite mascu-
guidée par la prudence. Dans les endométrites, la prise en
line. Rappelons que la doxycycline est contre-indiquée chez la
charge est actuellement effectuée en ambulatoire. L’association
femme enceinte à partir du quatrième mois de grossesse ainsi
antibiotique est toujours la même, du fait de la fréquence de ces
que chez la femme allaitante.
micro-organismes, comportant un antichlamydien, associé à
une bêtalactamine et à un antianaérobie pour une durée de
Infections génitales hautes 15 jours minimum (Tableau 4) [18, 19].
Une infection basse passée inaperçue peut conduire à une
infection de l’utérus (endométrite), voire utéroannexielle Salpingite
(salpingite). Ces infections génitales hautes peuvent conduire à L’étape suivante est la salpingite aiguë qui se manifeste par :
une stérilité secondaire ou à des douleurs pelviennes chroni- des douleurs pelviennes et hypogastriques depuis 2 ou 3 jours,
ques, voire à une grossesse extra-utérine. Le traitement repose d’intensité progressivement croissante, apparues pendant ou
sur une antibiothérapie à large spectre, efficace sur les pathogè- immédiatement après les règles, une fièvre élevée (38 °C à
nes habituels. 39 °C), des leucorrhées purulentes, souvent mêlées de sang. À

6 Médecine d’urgence
 Infections génitales ¶ 25-090-B-40

Tableau 4.
Traitement des infections génitales hautes. Durée 15 à 20 jours.
Protocole 1
Amoxicilline-acide clavulanique (500 mg × 4/j) i.v. ou per os
+ doxycycline i.v. 100 mg × 2/j relais per os
Ou ofloxacine per os 200 mg × 2/j
Protocole 2
Ceftriaxone i.m. 500 mg/j
+ doxycycline i.v. 100 mg × 2/j relais per os
+ métronidazole per os 500 mg × 4/j ou ofloxacine per os 200 mg × 2/j
Protocole 3
Céfotétan i.m. 1g × 2/j
+ doxycycline per os 100 mg × 2/j ou ofloxacine per os 200 mg × 2/j
Protocole 4
Pristinamycine per os 500 mg × 2/j
+ ofloxacine per os 200 mg × 2/j Figure 5. Chancre de syphilis.
Protocole 5
Clindamycine per os 75 mg × 3/j
+ ofloxacine per os 200 mg × 2/j
i.m. : intramusculaire ; i.v. : intraveineux.

l’examen on retrouve : une douleur provoquée à la pression de

la région hypogastrique, avec parfois une défense, une douleur
aux touchers pelviens, un col inflammatoire avec cervicite
mucopurulente. Mais le tableau clinique n’est pas toujours aussi
évident. Il peut s’agir, en dehors des leucorrhées quasi constan-
tes, de banales métrorrhagies, voire d’une discrète sensibilité
utérine au toucher vaginal. Dans cette situation, l’interrogatoire
prend toute sa valeur, recherchant des facteurs de risque d’IST
(jeune âge, rapports sexuels récents, changement de partenaire)
ou pose de stérilet, hystérographie, etc. CT est responsable de
50 % des salpingites chez les femmes jeunes et de 70 % des
stérilités tubaires. Dans les cas douteux, la patiente doit être
hospitalisée pour pratiquer une cœlioscopie à visée diagnostique Figure 6. Herpès du fourreau.
(confirmation de l’hypothèse clinique et réalisation de prélève-
ments à la recherche du pathogène responsable), pronostique,
voire thérapeutique. Les examens biologiques retrouvent une
hyperleucocytose et une vitesse de sédimentation accélérée ou Les rapports orogénitaux non protégés sont particulièrement à
une protéine C réactive élevée, non spécifiques, et une sérologie risque. Ainsi la moitié des cas de syphilis dépistés actuellement
Chlamydia dont l’ascension des IgA est significative. Le traite- à l’hôpital Saint-Louis sont la conséquence de fellations non
ment doit être administré sans attendre les résultats des protégées chez des partenaires homosexuels.
prélèvements. Il consiste en une association synergique d’anti- Le deuxième diagnostic à évoquer chez l’homme est le
biotiques, initiée par voie parentérale, avec un relais oral pour chancre mou. Les co-infections du chancre mou avec la syphilis
une durée totale de 15 à 20 jours (Tableau 4). Si la patiente est ou avec l’herpès ne sont pas rares. Chez la femme, l’étiologie la
plus âgée, on peut envisager un traitement ambulatoire, avec plus fréquente est l’herpès. Le diagnostic d’une érosion ou d’une
arrêt de travail systématique. ulcération aiguë de la muqueuse génitale est un exercice
difficile. Il n’y a pas de corrélation entre l’aspect clinique et les
données microbiologiques. De plus, dans un grand pourcentage
de cas, aucun micro-organisme n’est retrouvé [21, 22]. Il semble-

“ Point fort
Il faut initier un traitement quand des critères minimaux
d’infections génitales hautes sont réunis : douleurs
pelviennes, douleurs à la mobilisation cervicale,
leucorrhées.
■ Étiologies communes à l’homme
et la femme
Ulcération génitale
Toute lésion érosive génitale d’allure récente est à considérer
a priori comme une IST.
Le premier diagnostic à envisager chez l’homme est la
syphilis (soit primaire avec son chancre d’inoculation (Fig. 5),
soit secondaire avec les syphilides érosives et la roséole) car elle
est actuellement en recrudescence en Europe et en France [20].
rait que les présentations atypiques soient devenues la norme.
Cliniquement, le seul élément prédictif de chancre mou est la
présence d’un bubon. Le diagnostic d’herpès peut également
être facilité par des antécédents d’herpès génital (notion de
récurrence) et par l’existence ou la précession de l’ulcération
génitale par des vésicules (Fig. 6). Chez la femme, la primo-
infection herpétique se manifeste par des symptômes particuliè-
rement bruyants et douloureux. L’examen clinique chez une
patiente fébrile, fatiguée, refusant de s’asseoir, montre un
œdème considérable des petites lèvres parsemées de vésicules,
rapidement érodées, recouvertes d’un enduit blanc jaunâtre,
sales, extrêmement douloureuses, empêchant l’exploration du
vagin et du col où existent également des lésions érosives dans
90 % des cas. L’éruption peut s’étendre jusqu’à l’anus, ainsi
qu’aux grandes lèvres et jusqu’aux plis cruraux. Des adénopa-
thies sont généralement présentes, douloureuses à la palpation.
Un syndrome méningé avec céphalées et raideur de nuque est
fréquent, mais également des signes de radiculite, tels que
dysurie, allant parfois jusqu’à la rétention d’urines, des troubles
sensitifs (paresthésies ou hypœsthésies). Ces symptômes peu-
vent parfois précéder l’éruption de quelques jours et alors être
de diagnostic difficile. Les autres étiologies d’ulcération génitale

Médecine d’urgence 7
 25-090-B-40 ¶ Infections génitales
Tableau 5.
Traitement présomptif d’une ulcération génitale a priori sexuellement
transmise.
®
Benzathine benzyl-pénicilline G (Extencilline ) 2,4 millions d’unités
i.m. dose unique
Ou en cas d’allergie à la pénicilline : doxycycline 200 mg/j per os durant
3 semaines
+ azithromycine : 1 g per os en dose unique
Ou érythromycine 500 mg × 4 par jour per os pendant 10 jours
± valaciclovir (Zélitrex®): 2 comprimés per os par jour durant 10 jours
(primo-infection)
Ou 2 comprimés per os par jour durant 5 jours (récurrence)
i.m. : intramusculaire.
sont les ulcérations mécaniques ou caustiques, les toxidermies
bulleuses au stade érosif, les dermatoses bulleuses et les aphtes
génitaux, en général situés sur le scrotum. L’Organisation
mondiale de la santé (OMS) recommande un traitement empi-
rique des ulcérations génitales fondé sur les étiologies locales
probables sans chercher à finaliser le diagnostic. Cette stratégie
semble très efficace si le traitement est donné immédiatement
au patient et à ses partenaires dès la première visite [23]. Dans
une perspective préventive, le traitement doit être accompagné
d’un conseil personnalisé sur les comportements à risque pour
le VIH puisque les ulcérations génitales faciliteraient la trans-
mission du VIH [24] . La présence d’une ulcération génitale
nécessite des examens complémentaires avec : un prélèvement
pour recherche de tréponèmes par étude de l’exsudat au
microscope à fond noir, un examen direct et une culture sur
milieux spécifiques pour recherche du bacille de Ducrey, une
recherche du virus herpès par culture. Ces examens sont
réservés à des laboratoires spécialisés et ne peuvent en aucun cas
être réalisés dans le contexte de l’urgence. Il est donc préférable,
dans la mesure où il n’y a jamais d’urgence, d’adresser ce type
de patient à un centre spécialisé de vénéréologie. Une sérologie
syphilitique doit compléter les prélèvements locaux avec TPHA
(treponema pallidum haemagglutination assay [TPHA]) et VDRL
(venereal disease research laboratory) auxquelles on ajoutera FTA
(fluorescent treponemal antibody) si le chancre est récent (le FTA
est la première sérologie à se positiver vers le cinquième jour du
chancre), ainsi qu’une sérologie VIH ou virémie VIH. L’hospita-
lisation est rarement nécessaire dans les ulcérations génitales en
dehors du cas particulier du chancre mou avec bubon ouvert à
la peau qui nécessite une ponction ganglionnaire quotidienne
et l’alitement. Un traitement de syphilis primaire s’impose si le
fond noir est positif, un traitement de chancre mou lorsque
l’examen direct montre des bacilles à Gram négatif à coloration
bipolaire disposés en « banc de poissons ». En fait, le plus
souvent, les examens ne sont pas disponibles et un traitement
s’impose avant d’obtenir les résultats des cultures et de la
sérologie syphilitique (Tableau 5) [25, 26] . Dans ces cas, un
traitement présomptif antisyphilitique est institué : benzathine
benzyl-pénicilline, une injection intramusculaire (i.m.) de
2,4 millions d’unités (mU). Il est nécessaire de garder le patient
sous surveillance pendant 30 minutes et d’avoir un matériel
d’urgence prêt et en bon état en raison de l’existence d’un
accident létal pour 100 000 injections. En cas d’allergie à la
pénicilline, un traitement par doxycycline est proposé. Le
phénomène de Jarish-Herxheimer est fréquent en cas de syphilis
active. Sa prévention par une courte corticothérapie générale
n’apparaît plus justifiée. Il faut prévenir le patient de l’aggrava-
tion possible des manifestations cliniques, de fièvre, de cépha-
lées ou d’une éruption qui ne doit pas être confondue avec une
allergie aux bêtalactamines. On peut prescrire du paracétamol.
Lorsque l’examen clinique est très évocateur de chancre mou,
en particulier dans les pays d’endémie, on associe à ce traite-
ment de l’érythromycine ou de l’azithromycine. Au stade de
ramollissement, le bubon doit être ponctionné et évacué au
trocart, 1 à 3 jours de suite, ce qui évite la fistulisation sponta-
née. Le drainage chirurgical n’est pas utile. Enfin, lorsque
.
l’examen clinique est évocateur d’herpès génital, un traitement
par valaciclovir peut être envisagé si les lésions sont
importantes.
8 Médecine d’urgence
Anorectite
Tous les micro-organismes susceptibles de provoquer des IST
des organes génitaux externes peuvent également, en cas de
rapports sexuels anorectaux, provoquer des IST anorectales.
Celles-ci sont particulièrement fréquentes chez l’homosexuel
masculin. Il peut s’agir soit de la localisation anale d’une
ulcération (herpès, syphilis, etc.) soit d’une anorectite à
gonocoque, mais surtout à Chlamydia (épidémie de lymphogra-
nulomatose aiguë vénérienne en Europe de l’Ouest) [27, 28]. Les
signes cliniques évocateurs d’une anorectite sont : un prurit
anal, des douleurs anorectales avec diarrhée ou constipation,
ténesme, écoulement anal purulent ou sanglant ou des selles
enrobées de pus [29]. Le diagnostic différentiel peut se poser avec
les maladies inflammatoires du tube digestif, voire avec un
lymphome digestif d’autant plus qu’une altération de l’état
général est possible. L’anuscopie retrouve des ulcérations
rectales et permet de réaliser des prélèvements à la recherche de
.
CT en PCR et de gonocoque en culture. La sérologie de CT
constitue un argument indirect avec l’élévation significative du
taux des immunoglobulines A (IgA). En cas de suspicion de
lymphogranulomatose vénérienne, le traitement actuellement
.
recommandé est la doxycycline 100 mg × 2 par jour per os
durant 3 semaines. Les autres étiologies bénéficient du même
traitement que dans les autres localisations.
■ Conclusion
Les vraies urgences vénéréologiques sont rares. Il faut cepen-
dant prendre en charge rapidement les infections génitales et les
traiter sans attendre les résultats des examens complémentaires
.
afin de soulager les patients, d’empêcher les complications et de
rompre la chaîne de contamination. L’éducation des patients en
matière d’IST doit rester une priorité absolue.
.
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B. Chaine, Praticien attaché des Hôpitaux (benedictechaine@yahoo.fr).
M. Janier, Médecin des Hôpitaux.
Université Paris VII, Faculté de médecine Lariboisière Saint-Louis, AP-HP, 10, avenue de Verdun, 75010 Paris, France.
Centre clinique et biologique des maladies sexuellement transmissibles, Hôpital Saint-Louis, 42, rue Bichat, 75475 Paris cedex 10, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Chaine B., Janier M. Infections génitales. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Médecine d’urgence,
25-090-B-40, 2009.
Disponibles sur www.em-consulte.com
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Médecine d’urgence
Infections génitales ¶ 25-090-B-40
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Information Informations Auto- Cas
au patient supplémentaires évaluations clinique
9
II - Conduite A Tenir
  4-0850

Méningites aiguës de l’adulte

H. Chaussade, L. Bernard

Les étiologies des méningites aiguës de l’adulte sont nombreuses et se différencient par leur présentation
clinique, leur terrain, leur fréquence de survenue et leur pronostic. Le clinicien doit savoir reconnaître les
signes cliniques de méningite lui amenant à réaliser une ponction lombaire, interpréter les résultats initiaux
de celle-ci (biochimie, cytologie, bactériologie) et instaurer en urgence le traitement d’une méningite
aiguë. Sa crainte est l’étiologie bactérienne qui est grave, fréquemment mortelle (entre 7 et 30 % selon
les étiologies) ou responsable de séquelles neurologiques et dont le pronostic dépend de la rapidité de
mise en place de l’antibiothérapie. Il doit aussi connaître les étiologies plus rares comprenant les infections
fongiques et à mycobactéries souvent subaiguës et rencontrées chez l’immunodéprimé, les méningites
aseptiques virales ou à germes atypiques et enfin les étiologies parasitaires.
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Mots-clés : Méningite bactérienne ; Méningite virale ; Méningite aseptique ; Ponction lombaire ;

Purpura fulminans

Plan  Introduction
■ Introduction 1 La méningite aiguë correspond à une inflammation aiguë des
■ Examen clinique 1 méninges et du liquide cérébrospinal (LCS). Elle se caractérise par
Syndrome méningé 1 une augmentation du nombre des globules blancs (GB) dans le
Signes extraneurologiques 2 LCS à plus de 5 éléments/mm3 .
■
Le tableau clinique est dominé par un syndrome méningé
Orientation étiologique initiale 2
fébrile évoluant en quelques heures à quelques jours, auquel
Aspect du liquide cérébrospinal 2
peuvent s’associer des troubles de conscience, des signes focaux,
Analyse biologique du liquide cérébrospinal 2
cutanés, ou en oto-rhino-laryngologie (ORL). Selon les micro-
Procalcitonine 2
organismes mis en cause (bactéries, mycobactéries, bactéries
■ Diagnostics à connaître 2 intracellulaires, virus, champignons), la formule du LCS peut être
Méningites purulentes bactériennes 2 lymphocytaire, panachée ou à prédominance de polynucléaires
Méningite tuberculeuse 4 neutrophiles (PNN). Avec la clinique, elle a une grande valeur
Méningites aseptiques 4 d’orientation diagnostique et permet de guider la thérapeutique
Méningites fongiques 5 à instaurer en urgence.
Méningite parasitaire 5
Diagnostics différentiels 6
■ Place de l’imagerie cérébrale 6
En urgence 6  Examen clinique
En cours de traitement 6
■ Prise en charge thérapeutique des méningites aiguës Syndrome méningé
présumées bactériennes 6
Les signes cliniques évocateurs de méningite aiguë sont
Place de l’antibiothérapie avant la ponction lombaire 6
fréquents et peu spécifiques. Classiquement, ces signes sont repré-
Antibiothérapie d’une méningite présumée bactérienne 6
sentés par la triade « fièvre, troubles de conscience, raideur de
Corticothérapie, indications et modalités 7
nuque ». Cette triade est inconstante et présente selon les études
■ Indication d’un contrôle du liquide cérébrospinal 7 entre 21 et 61 % des cas. En revanche, ces signes pris isolément
■ Prise en charge de la porte d’entrée 7 ont une forte valeur prédictive négative. Dans une étude sur
733 méningites aiguës (90 % de méningites bactériennes), 95 %

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 10 > n◦ 1 > janvier 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(14)64095-3
4-0850  Méningites aiguës de l’adulte
“ Point important
Items du National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)
utilisés pour la recherche de signes de localisation :
• commandes (ouverture des yeux, ouverture du poing) ;
• oculomotricité ;
• champ visuel ;
• paralysie faciale ;
• motricité membre supérieur ;
• motricité membre inférieur ;
• ataxie ;
• sensibilité ;
• langage ;
• dysarthrie ;
• extinction, négligence.
des patients avaient au moins deux des symptômes de la triade
et 100 % au moins un, permettant alors d’éliminer le diagnostic
en l’absence d’un de ces signes [1] . Dans cette étude, les céphalées
étaient présentes dans 50 % des cas et les nausées/vomissements,
dans 30 %. La fièvre et les céphalées sont les signes les plus fré-
quents, sur 696 épisodes de méningites aiguës bactériennes aux
Pays-Bas, ils étaient présents dans respectivement 77 et 87 % des
cas.
Les signes de Kernig et de Brudzinski ont une sensibilité estimée
à seulement 5 % et une spécificité à 95 %. Leur valeur prédic-
tive positive est de 27 % et négative de 72 %. La photophobie
est plus fréquente en cas d’étiologie bactérienne que virale, elle
est présente dans 8 à 25 % des cas. Les troubles de conscience
(Glasgow ≤ 14) sont présents dans 69 % des cas de méningites bac-
tériennes et atteignent 85 % pour le pneumocoque [2, 3] . Ils peuvent
ou non s’associer à une crise convulsive généralisée ou focale. Une
atteinte des paires crâniennes doit faire évoquer en premier lieu
une listériose ou une tuberculose.
Signes extraneurologiques
Un purpura doit faire évoquer le diagnostic de méningite à
méningocoque. Il est présent dans 63 % des cas de méningites
à méningocoque de l’adulte et jusqu’à 90 % chez l’enfant [2] . La
présence d’un foyer ORL, d’une brèche méningée ou d’une pneu-
mopathie est évocatrice de méningites à pneumocoque ou à
haemophilus (Fig. 1).
 Orientation étiologique initiale
Aspect du liquide cérébrospinal
L’aspect macroscopique du LCS a une valeur d’orientation diag-
nostique. Il peut être limpide (eau de roche) ou trouble. Un liquide
trouble est hyperleucocytaire, il s’agit d’une méningite bacté-
rienne.
Analyse biologique du liquide cérébrospinal
L’étude cytologique renseigne le nombre d’hématies (GR) et
de GB/mm3 . En cas de ponction lombaire (PL) traumatique,
l’interprétation de la cytologie est difficile, une PL normale cor-
respond à un rapport GB/GR dans le LCS égal au rapport GB/GR
dans le sang.
À partir de 10 GB/mm3 , le laboratoire réalise une formule et une
coloration de Gram (examen direct) avant mise en culture.
L’étude biochimique donne :
• la protéinorachie, élevée (> 0,4 g/l) en cas de méningite ;
2 EMC - Traité de Médecine Akos
• la glycorachie, diminuée en cas de méningite bactérienne,
tuberculeuse ou fongique. Sa valeur normale est deux tiers de
celle de la glycémie ;
• le taux de lactate. Viallon et al. ont établi un seuil à 3,8 mmol/l
permettant de discriminer méningites virale et bactérienne
avec une sensibilité de 94 % et une spécificité de 98 % en cas
d’examen direct négatif [4] . Une méta-analyse a établi un seuil à
3,9 mmol/l [5] .
L’interprétation des résultats du LCS permet de guider le
traitement probabiliste. Une hypoglycorachie associée à une
hyperprotéinorachie orientent vers une cause bactérienne, fon-
gique ou tuberculeuse. Une formule cytologique à PNN est
évocatrice de cause bactérienne alors qu’une formule lympho-
cytaire oriente vers une cause virale, tuberculeuse ou à germe
atypique (Tableau 1).
La formule cytologique d’une méningite bactérienne traitée
précocement peut devenir panachée voire lymphocytaire. Quand
la PL est réalisée précocement après le début des symptômes, on
estime à environ 10 % le nombre de méningites bactériennes avec
prédominance lymphocytaire [6] . De même, des méningites bac-
tériennes, principalement à méningocoque, peuvent se présenter
avec un LCS normal si la PL est réalisée très précocement [6] .
Procalcitonine
La procalcitonine (PCT) est un marqueur biologique sérique
d’infection bactérienne et parasitaire. Son intérêt repose sur son
pouvoir discriminant entre infection bactérienne et virale. Une
méta-analyse de Simon et al. rapporte une sensibilité de 92 % et
une spécificité de 73 % pour différencier infections virales et bac-
tériennes [7] . Dans les méningites, Viallon et al. retiennent la PCT
au seuil de 0,28 ng/ml comme marqueur pour différencier ménin-
gites virales et bactériennes, avec une sensibilité de 95 % et une
spécificité de 100 % [4] . Selon les études, cette valeur discriminante
varie, elle atteint 2,13 ng/ml pour une sensibilité de 87 % et une
spécificité de 100 % dans l’étude de Ray et al. [8] . Ce marqueur peut
manquer de sensibilité dans le diagnostic des infections nosoco-
miales ou à germes atypiques.
Le dosage de la PCT dans le LCS a été proposé, mais elle apparaît
moins discriminante que dans le sang. La valeur prédictive néga-
tive d’une PCT inférieure à 0,5 ng/ml dans le LCS a été estimée à
74 % contre 93 % dans le sang.
 Diagnostics à connaître
Méningites purulentes bactériennes
Streptococcus pneumoniae
En France, S. pneumoniae est la première cause de méningites,
elle représente la moitié des cas de méningites entre trois mois et
un an et 70 % au-delà de 40 ans. La létalité est estimée à 11 % chez
les enfants, et 33 % chez les adultes avec un taux de séquelles
de 30 % environ [9] . L’incidence a varié depuis l’introduction
du vaccin pneumococcique conjugué 7-valent en 2003, rem-
placé en 2010 par le vaccin 13-valent. Classiquement le LCS
est purulent, l’examen direct montre des cocci à Gram posi-
tif. Le diagnostic peut être aidé par la détection de l’antigène
pneumocoque ou la polymerase chain reaction (PCR) dans le LCS.
Les facteurs favorisants sont l’alcoolisme, le diabète, l’asplénie et
l’hypogammaglobulinémie. La porte d’entrée ORL et une brèche
doivent être systématiquement recherchées et traitées. La ménin-
gite à pneumocoque peut se compliquer d’une vascularite, visible
à l’imagerie par résonance magnétique (IRM). La vaccination anti-
pneumococcique doit être proposée.
Neisseria meningitidis
La méningite à méningocoque est endémique dans le monde.
Son incidence estimée par le réseau EPIBAC en 2010 était de
0,9 cas/100 000 habitants en France. Elle touche essentiellement
les enfants et adolescents du début de l’hiver au printemps. Sa
létalité atteint 15 % (Institut de veille sanitaire [InVS]). En France,
le sérogroupe B est le plus fréquent, suivi du C. Le sérogroupe A
 Méningites aiguës de l’adulte  4-0850

Figure 1. Arbre décisionnel. Diagnostic de méningite. TDM :

Syndrome méningé fébrile tomodensitométrie ; LCS : liquide cérébrospinal.

Examen extraneurologique :
purpura ? otite ? sinusite ?

Glasgow > 11 ou déficit moteur

Glasgow > 11
focal ou signes d’engagement

Ponction lombaire TDM cérébrale

TDM cérébrale normale TDM cérébrale anormale

Ponction lombaire Prise en charge spécifique

Biochimie
Cytologie
Bactériologie (examen direct et culture)

Normal Pléiocytose > 10 éléments

Absence de méningite Méningite

Hyperprotéinorachie Hyperprotéinorachie Hyperprotéinorachie

Hypoglycorachie Hypoglycorachie Normoglycorachie
LCS neutrophilique LCS lymphocytaire LCS lymphocytaire

Probable méningite
Probable méningite Probable méningite
tuberculeuse ou à
bactérienne virale
cryptocoque

Tableau 1.
Aspect et analyses biochimiques et cytologiques du liquide cérébrospinal (LCS) en fonction du germe.
Germes Aspect Cytologie Protéinorachie Glycorachie
3
LCS normal Eau de roche < 5/mm 0,15–0,45 g/l 2/3 glycémie
Streptococcus pneumoniae Trouble > 500/mm3 , neutrophilique Augmentée Abaissée
Neisseria meningitidis
Haemophilus influenzae
Virus Clair Lymphocytaire Normale ou peu Normale
augmentée
Mycobacterium tuberculosis Clair ou aspect dépoli Lymphocytaire Augmentée Abaissée
Listeria monocytogenes Clair ou trouble Panachée Augmentée Abaissée
Cryptococcus neoformans Clair ou trouble Paucicellulaire Augmentée Abaissée
Lymphocytaire

est plus fréquent en Afrique et en Asie, le W135 en Afrique et le à déclaration obligatoire à signaler sans délai à l’Agence régionale
Y aux États-Unis. Il peut exister des foyers épidémiques locaux de santé (ARS) afin de mettre en œuvre des mesures de chimiopro-
comme en Seine-Maritime (meningo B) ou à La Mecque (W135) phylaxie dans l’entourage (antibioprophylaxie et/ou vaccination
avec possibilité de cas secondaires importés. Il s’agit d’une maladie selon le sérogroupe) [10] .

EMC - Traité de Médecine Akos 3

4-0850  Méningites aiguës de l’adulte
Lors des méningites à méningocoque peut survenir un purpura
extensif associé à un état de choc. Dans ces cas gravissimes, une
antibiothérapie doit être débutée sans délai avant la PL (cf. infra).
Le diagnostic repose sur l’examen direct, la culture du LCS ou la
PCR en cas de négativité. Culture et PCR peuvent être réalisées sur
une lésion purpurique.
Haemophilus influenzae
Il existe différents isolats d’H. influenzae, qui sont capsulés (de a
à f) ou non. Le principal est de type b, et son incidence est en nette
diminution (principalement chez l’enfant de moins de 2 ans)
depuis la généralisation du vaccin anti-H. influenzae de type b.
L’incidence en 2010 était de 1 cas/100 000 habitants en France.
Chez l’adulte, la méningite à H. influenzae touche principalement
les adultes de plus de 65 ans. Il faut rechercher une porte d’entrée
ORL traumatique ou non, mais elle n’est retrouvée que dans 20 %
des cas.
Listeria monocytogenes
L. monocytogenes est un bacille à Gram positif ubiquitaire res-
ponsable de la troisième cause de méningite bactérienne [2] et
de 10 % des encéphalites en France [11] . Les infections neuro-
méningées à L. monocytogenes sont graves avec une létalité de 16 à
45 % et des séquelles dans 16 % des cas. Le rôle de l’alimentation
dans la listériose est bien établi. La clinique associe un syndrome
méningé d’apparition subaiguë à des signes de rhombencéphalite
avec atteinte des paires crâniennes. Les facteurs de risque prin-
cipaux sont l’âge (> 60 ans), la néoplasie, la cirrhose, le diabète.
Le LCS est classiquement panaché mais cette formule n’est en
fait retrouvée que dans 43,5 % des cas dans la série de 54 patients
rapportée par Cottin et al. [12] .
Méningite tuberculeuse
Elle s’inscrit habituellement dans un contexte d’altération
de l’état général, avec fièvre et sueurs nocturnes. La notion
d’un contage, l’origine d’un pays à forte endémie, un
contexte social défavorisé ou une immunosuppression (virus de
l’immunodéficience humaine [VIH], corticothérapie, anti-tumor
necrosis factor alpha [TNF-␣]) sont des éléments d’orientation.
Cliniquement, la méningite basilaire est l’aspect le plus fré-
quent. Elle associe syndrome méningé d’apparition subaiguë avec
paralysie oculomotrice, somnolence ou obnubilation. Ce tableau
peut se compliquer de convulsions ou signes focaux pouvant
correspondre à un tuberculome. Le LCS est hyperlymphocy-
taire, hypoglycorachique avec une protéinorachie supérieure à
1 g/l. Lactate et chlore sont augmentés dans le LCS. Le diag-
nostic repose sur l’examen direct, contributif dans seulement
5 à 22 % des cas et la culture dont le délai de positivité peut
être de plusieurs semaines. Augmenter le volume du LCS permet
d’augmenter la sensibilité de la culture. La sensibilité de la PCR
Mycobacterium tuberculosis atteint 75 %, supérieure à la culture [13] .
La recherche de signes extraneurologiques de tuberculose est
systématique.
Méningites aseptiques
Virales
Enterovirus
Le genre Enterovirus appartient à la famille des Picornaviridae.
Le tableau clinique est celui d’un syndrome méningé fébrile,
d’installation brutale, avec un état général conservé. Des signes
digestifs ou un exanthème peuvent être présents. Parmi les ménin-
gites aseptiques, Enterovirus est l’agent prédominant (22 % des
patients) [14] . Il touche surtout les sujets jeunes avec un pic sai-
sonnier en été et automne. La contamination est orofécale le plus
souvent, ou par inhalation de gouttelettes respiratoires. Dans le
LCS la pléiocytose est modérée, inférieure à 1000/mm3 , classique-
ment lymphocytaire mais à la phase précoce les PNN prédominent
dans 20 à 47 % des cas. Le diagnostic de certitude repose sur la bio-
logie moléculaire avec recherche du virus par PCR dans le LCS, la
4 EMC - Traité de Médecine Akos
gorge et les selles. La charge virale (CV) semble plus élevée dans
les selles que le LCS, rendant la PCR plus sensible (96 % contre
76 %). La guérison est spontanée.
« Herpes simplex virus »
L’herpes simplex virus (HSV) est fréquemment responsable de
méningo-encéphalite. Les signes d’encéphalite sont au premier
plan et la létalité est élevée, de 15 à 20 % [15] . La méningite herpé-
tique est due le plus souvent à HSV de type 2. Le LCS est clair,
lymphocytaire, la glycorachie est normale et la protéinorachie
peu élevée. Son diagnostic repose sur la PCR dans le LCS et la
guérison est spontanée sans séquelles en l’absence de traitement
antiviral. En revanche son évolution est marquée par la possibi-
lité de récurrences décrites sous le terme méningite de Mollaret.
Ces récurrences sont imprévisibles et le traitement préventif par
valaciclovir n’a pas prouvé son efficacité [16] .
Varicelle-zona-virus
Le zona est associé dans 50 % des cas à une méningite, le plus
souvent asymptomatique ou paucisymptomatique [17] . La réacti-
vation du varicelle-zona-virus (VZV) peut aussi être responsable,
principalement chez l’immunodéprimé, de méningoradiculites
(avec ou sans zona) ou encéphalites diagnostiquées par PCR et
dont le traitement repose sur l’aciclovir. La complication neuro-
logique de la varicelle est l’ataxie cérébelleuse, survenant dans
1/4000 cas et traitée par aciclovir.
Cytomégalovirus
Le cytomégalovirus (CMV) est responsable de primo-infections
souvent peu sévères chez l’immunocompétent et de primo-
infections ou réactivations graves chez l’immunodéprimé (colites,
rétinites, pneumonies). Des méningites lymphocytaires, encépha-
lites ou myélites peuvent survenir et sont diagnostiquées par PCR
dans le sang et le LCS. Le traitement est le ganciclovir en première
intention.
Virus Epstein-Barr
La méningite lymphocytaire est rare mais possible dans la
mononucléose infectieuse.
Herpèsvirus humain 6
L’herpèsvirus humain 6 (HHV6) est responsable de l’exanthème
subit du nourrisson. Des réactivations ont été décrites chez
l’immunodéprimé (transplanté d’organe), responsables de ménin-
gites ou encéphalites [11] . Des primo-infections ont rarement été
décrites chez l’immunocompétent. Le diagnostic est difficile car
une CV élevée dans le LCS peut être le témoin de l’intégration
chromosomique du génome viral. La prévalence de cette inté-
gration a été estimée à 0,8 % chez des donneurs de sang aux
États-Unis. Une CV HHV6 élevée dans le LCS ne doit donc pas
faire conclure systématiquement à une méningite ou encéphalite
à HHV6, il faut en parallèle réaliser une CV sanguine qui sera éle-
vée en cas d’intégration chromosomique et faible ou négative en
cas d’infection neuro-invasive.
Virus ourlien
Le virus des oreillons est un paramyxovirus transmis par
voie aérienne. La parotidite est la manifestation classique, les
complications sont l’orchite dans 15 à 30 % des cas, la ménin-
gite lymphocytaire aiguë dans 1 à 10 % des cas, et la pancréatite
dans 4 %. En cas de méningite il y a un risque d’atteinte du nerf
auditif. Le diagnostic se fait par sérologie et PCR, le traitement est
symptomatique. Depuis la vaccination, elle est exceptionnelle.
Virus para-influenzae et adénovirus
Dans de rares cas, ces virus dont le tropisme est essentiel-
lement respiratoire sont responsables de méningites aseptiques
d’évolution favorable.
Virus de l’immunodéficience humaine
En dehors des infections opportunistes, le VIH est responsable
de manifestations neurologiques du fait de son tropisme neu-
rologique. Lors de la primo-infection, le virus peut induire une
réaction cellulaire T contemporaine de la séroconversion et entraî-
ner une méningite aiguë lymphocytaire dans environ 10 % des
cas.

Grippe
Une étude portant sur 2069 cas de grippe A sévère en
2009 rapportait 77 cas de manifestations neurologiques incluant
trois méningites aiguës dont une fatale [18] .
Chorioméningite lymphocytaire
Due à un Arenaviridae, elle se transmet du rongeur à l’homme
par contact direct ou inhalation de poussières. Généralement
asymptomatique, elle peut donner un syndrome pseudo-grippal
ou une méningite aseptique. Le diagnostic est sérologique. Chez
la femme enceinte, l’infection peut entraîner un avortement ou
des malformations.
Arbovirus
« West Nile virus »
C’est un flavivirus transmis à l’homme par piqûre d’un mous-
tique vecteur à partir d’un réservoir d’oiseaux migrateurs. Il touche
principalement le continent américain, mais des cas humains et
équins ont été décrits dans le Var depuis 2003. L’infection est
souvent asymptomatique, elle peut se traduire par un syndrome
grippal et dans moins de 1 %, une méningite ou une encépha-
lite. Le traitement est symptomatique, la létalité des atteintes du
système nerveux central (SNC) est de 10 %.
« Toscana virus »
C’est un phlébovirus de la famille des Bunyaviridae, transmis
dans le pourtour méditerranéen par les piqûres de phlébotomes.
Il représente 6 % des causes de méningites aseptiques et encé-
phalites en saison estivale dans le sud de l’Italie. En France,
il a été incriminé dans plusieurs cas depuis 2004 en région
Provence–Alpes–Côte d’Azur (PACA). Il est responsable d’un syn-
drome pseudo-grippal, de méningites et encéphalites.
Dengue
Les manifestations neurologiques sont peu fréquentes et sont
l’encéphalopathie, l’encéphalite ou la méningite isolée (décrite
dans 4,2 % des tableaux neurologiques).
Bactériennes
Maladie de Lyme
Les méningites isolées sont rares (5 % des neuroborrélioses) et se
manifestent par des céphalées peu intenses, souvent sans fièvre.
Le LCS est lymphocytaire, avec une hyperprotéinorachie modé-
rée sans hypoglycorachie. Elles peuvent entrer dans un tableau de
méningoradiculite avec fréquemment une paralysie faciale péri-
phérique. Le traitement repose sur la ceftriaxone 2 g/j pendant
21 à 28 jours ou en cas d’allergie la doxycycline 200 mg/j pour la
même durée.
Leptospirose
La méningite aseptique, associée ou non aux autres signes cli-
niques de leptospirose, est présente dans 23 % des cas. Dans les
pays à forte endémicité, le diagnostic est à évoquer en cas de
méningite aseptique et à rechercher par culture, PCR dans le LCS
et sérologie.
Syphilis (Treponema pallidum)
La neurosyphilis peut être précoce lors de la phase secondaire et
se traduit par une méningite aiguë (associée parfois à une atteinte
des paires crâniennes ou ophtalmologique) ou tardive lors de la
phase tertiaire où elle est responsable d’une méningite chronique.
Le LCS est lymphocytaire avec une hyperprotéinorachie modérée,
le diagnostic repose sur la positivité du venereal disease research
laboratory (VDRL) dans le LCS.
Rickettsioses
Les rickettsies sont des bactéries à Gram négatif intracellu-
laires transmises à l’homme par piqûres de tiques. Le groupe
boutonneux est représenté dans le sud de la France par la
fièvre boutonneuse méditerranéenne (FBM) due à R. conorii ; le
groupe typhus par le typhus murin dû à R. typhi. La FBM est
transmise à l’homme par la tique du chien, elle associe une
fièvre avec éruption cutanée maculopapuleuse, hépatosplénomé-
galie, myocardite, méningite lymphocytaire. Le typhus murin
est transmis par la puce du rat, il associe fièvre, éruption,
EMC - Traité de Médecine Akos
Méningites aiguës de l’adulte  4-0850
céphalées et myalgies. Rarement, une méningite aseptique lym-
phocytaire est présente. Le traitement repose sur la doxycycline.
Mycoplasma pneumoniae
M. pneumoniae est responsable de pneumopathies interstitielles.
Une atteinte neurologique survient dans moins de 1 % des cas et se
manifeste par une méningo-encéphalite, une myélite transverse,
une encéphalomyélite aiguë démyélinisante ou une méningite.
La méningite est hyperlymphocytaire avec hyperprotéinorachie
et glycorachie normale ou peu diminuée. Le diagnostic repose sur
la sérologie ou la PCR dans le LCS. Le traitement comprend les
fluoroquinolones, la doxycycline ou les macrolides.
Brucellose
La brucellose est une anthropozoonose bactérienne (coccoba-
cille à Gram négatif) présente sur le pourtour méditerranéen à
l’exception de la France. L’homme s’infecte par contact direct ou
indirect avec les ruminants domestiques. La forme aiguë associe
fièvre, sueurs et arthromyalgies, la forme chronique « patraquerie
brucellienne », manifestations ostéoarticulaires ou viscérales. Une
atteinte du SNC survient dans moins de 5 % des cas. Hormis
les encéphalites, abcès cérébraux ou myélites, la méningite aiguë
ou chronique est la manifestation la plus fréquente. Elle peut se
compliquer de vascularite, de lésions granulomateuses ou d’une
atteinte du nerf VIII. Le LCS est lymphocytaire avec une hyper-
protéinorachie et une glycorachie normale ou peu diminuée. La
culture est souvent négative, le diagnostic repose sur la sérolo-
gie et la PCR dans le LCS. Le traitement est prolongé, il associe
doxycycline, sulfaméthoxazole-triméthoprime et rifampicine.
Bartonella henselae
L’atteinte neurologique dans la maladie des griffes du chat est
rare, présente dans moins de 3 % des cas. Elle se manifeste en
premier lieu par une encéphalopathie, la méningite est excep-
tionnelle. Son traitement repose sur l’association doxycycline et
rifampicine.
Méningites fongiques
Cryptococcose
Cryptococcus neoformans est une levure encapsulée saprophyte
du sol responsable de méningo-encéphalites, d’atteintes pulmo-
naires ou cutanées chez les immunodéprimés (VIH). Le plus
souvent subaiguë, l’atteinte neuroméningée associe des céphalées,
une fièvre modérée, des troubles des fonctions supérieures (40 %
des cas), un syndrome cérébelleux (15 %), une atteinte des paires
crâniennes (10 %), voire des crises convulsives (5 %) [19] . Le LCS est
paucilymphocytaire, avec une hyperprotéinorachie et une hypo-
glycorachie. L’hyperpression intracrânienne (> 25 cmH2 O) est un
facteur de mauvais pronostic. La réalisation d’une IRM est systé-
matique à la recherche de cryptococcomes. Le traitement associe
amphotéricine B liposomale et 5-fluorocytosine, relayés ensuite
par le fluconazole.
Candida
Les méningites à candida, rares et graves, surviennent chez
des patients immunodéprimés, avec des facteurs de risque méca-
niques d’infections fongiques (toxicomanie intraveineuse [i.v.],
cathéter central) ou en post-neurochirurgie. Leur présentation
est subaiguë, voire chronique. Le LCS est hypoglycorachique et
hyperprotéinorachique, la formule est variable souvent panachée.
Le diagnostic se fait par culture du LCS ou méthodes indirects dans
le sang et le LCS (antigène mannane, (1,3)-ß-D-glucane).
Méningite parasitaire
Cysticercose
La neurocysticercose est la parasitose cérébrale la plus répan-
due dans le monde, à évoquer chez les sujets originaires de
zone d’endémie. Les formes parenchymateuses sont les plus fré-
quentes et la révélation par une méningite lymphocytaire est
exceptionnelle. La formule du LCS est variable, lymphocytaire ou
à prédominance de polynucléaires éosinophiles ou neutrophiles.
5
4-0850  Méningites aiguës de l’adulte

Diagnostics différentiels diagnostiquer d’autres localisations infectieuses pouvant néces-

Les méningites aseptiques médicamenteuses sont rares mais à
connaître. La cellularité du LCS est aspécifique et le diagnostic est
retenu si les autres étiologies sont éliminées, si la chronologie est
compatible (deux à sept jours) et si les symptômes régressent après
arrêt du traitement. Les médicaments les plus fréquemment incri-
minés sont les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les
immunoglobulines intraveineuses, les anticorps monoclonaux,
les vaccins et les antibiotiques (cotrimoxazole, amoxicilline).
Les causes d’uvéoméningites d’origine auto-immune sont à évo-
quer. Elles regroupent la maladie de Vogt-Koyanagi-Harada, la
maladie de Behçet, le lupus érythémateux systémique, la sarcoï-
dose.
siter un geste chirurgical (ventriculites, abcès parenchymateux,
empyèmes, ostéites ou otites) ou des complications (vascularite
avec ou sans accident vasculaire cérébral [AVC], thrombose vei-
neuse, hydrocéphalie par obstruction de l’écoulement du LCS).
L’imagerie, de préférence l’IRM, est indiquée quel que soit le
germe en cas d’évolution défavorable : persistance de la fièvre,
signes neurologiques focaux, troubles de conscience [20] . La confé-
rence de consensus recommande une imagerie systématique en
cas de méningite à un germe autre que méningocoque ou pneu-
mocoque. Dans le cadre d’une méningite à pneumocoque, elle
permet la recherche d’une porte d’entrée ORL, une brèche durale
ou une vascularite en IRM.

 Place de l’imagerie cérébrale  Prise en charge thérapeutique

En urgence
La PL est l’examen essentiel pour affirmer le diagnostic de
méningite. Le risque d’engagement doit être évalué avant de réa-
liser ce geste en urgence et doit faire pratiquer une imagerie.
Pratiquer une tomodensitométrie (TDM) est source de retard à
la documentation microbiologique et à l’antibiothérapie. Il faut
donc apprécier rapidement le risque de complication d’une PL
et faire une imagerie uniquement si certains signes d’alerte sont
présents. Ces signes ont été établis lors de la conférence de consen-
sus [20] . Ils sont les suivants :
• les signes d’engagement : mydriase unilatérale, hoquet, trouble
ventilatoire, instabilité hémodynamique ;
• les signes de localisation neurologiques tels qu’ils peuvent appa-
raître lors d’un examen complet utilisant les items 2 à 11 du
score NIHSS (cf. supra) ;
• les troubles de vigilance ne pouvant être expliqués par la confu-
sion mentale due à la méningite (Glasgow ≤ 11) ;
• les crises épileptiques récentes ou en cours.
des méningites aiguës présumées
bactériennes
Place de l’antibiothérapie avant la ponction
lombaire
En raison de la gravité extrême du purpura fulminans et du
lien direct entre antibiothérapie précoce et pronostic vital, le
Haut Comité de la santé publique recommande, en dehors du
milieu hospitalier, de commencer en urgence une antibiothéra-
pie devant tout malade présentant des signes infectieux et un
purpura s’étendant rapidement et présentant au moins un élé-
ment nécrotique ou ecchymotique de plus de 3 mm de diamètre.
L’antibiothérapie peut être ceftriaxone 1 à 2 g ou céfotaxime 1 g
par voie i.v. ou intramusculaire (i.m.) ou à défaut amoxicilline 1 g.
En cas de suspicion de méningite bactérienne et de contre-
indication à la PL (troubles de l’hémostase, purpura fulminans,
risque d’engagement), l’antibiothérapie est débutée après réalisa-
tion d’hémocultures.

En cours de traitement Antibiothérapie d’une méningite présumée

L’imagerie cérébrale en cours de traitement des méningites
bactérienne
bactériennes est une aide au diagnostic des complications et L’antibiothérapie initiale repose, pour les méningites à pneu-
à la prise en charge de la porte d’entrée. Elle permet de mocoque, méningocoque et haemophilus sur une céphalosporine
Tableau 2.
Antibiothérapie probabiliste des méningites bactériennes aiguës de l’adulte en fonction de l’examen direct du liquide cérébrospinal (d’après [20] ).
Examen direct positif Antibiotique Posologie
Cocci à Gram positif (pneumocoque) Céfotaxime 300 mg/kg/j i.v., en 4 perfusions ou IVSE (dose de charge 50 mg/kg sur 1 heure a )
ou
Ceftriaxone 100 mg/kg/j i.v. en 1 ou 2 perfusions
Cocci à Gram négatif (méningocoque) Céfotaxime 200 mg/kg/j i.v., en 4 perfusions ou IVSE (dose de charge 50 mg/kg sur 1 heure a )
ou
Ceftriaxone 75 mg/kg/j i.v. en 1 ou 2 perfusions
Bacille à Gram positif (listeria) Amoxicilline 200 mg/kg/j i.v., en 4 perfusions ou IVSE
+
Gentamicine 3 à 5 mg/kg/j i.v. en 1 perfusion journalière
Bacille à Gram négatif (Haemophilus influenzae) Céfotaxime 200 mg/kg/j i.v., en 4 perfusions ou IVSE (dose de charge 50 mg/kg sur 1 heure a )
ou
Ceftriaxone 75 mg/kg/j i.v. en 1 ou 2 perfusions
Examen direct négatif
Sans arguments en faveur d’une listériose Céfotaxime 300 mg/kg/j i.v., en 4 perfusions ou IVSE (dose de charge 50 mg/kg sur 1 heure a )
ou
Ceftriaxone 100 mg/kg/j i.v. en 1 ou 2 perfusions
Avec arguments en faveur d’une listériose Céfotaxime 300 mg/kg/j i.v., en 4 perfusions ou IVSE (dose de charge 50 mg/kg sur 1 heure a )
ou
Ceftriaxone 100 mg/kg/j i.v. en 1 ou 2 perfusions
+
amoxicilline 200 mg/kg/j i.v., en 4 perfusions ou IVSE
+
Gentamicine 3 à 5 mg/kg/j i.v. en 1 perfusion journalière

IVSE : intraveineuse à la seringue électrique.

a
La perfusion journalière continue et la dose de charge doivent être mises en route de façon concomitante.

6 EMC - Traité de Médecine Akos

 Méningites aiguës de l’adulte  4-0850

Tableau 3.
Traitement antibiotique des méningites bactériennes aiguës de l’adulte après documentation microbiologique (d’après [20] ).
Bactérie, sensibilité
Streptococcus pneumoniae
CMI amoxicilline < 0,1 mg/l
Streptococcus pneumoniae
CMI amoxicilline ≥ 0,1 mg/l
Neisseria meningitidis
CMI amoxicilline < 0,1 mg/l
Neisseria meningitidis
CMI amoxicilline ≥ 0,1 mg/l
Listeria monocytogenes
Haemophilus influenzae
Traitement antibiotique Durée totale
Amoxicilline 200 mg/kg/j i.v., en 4 à 6 perfusions ou IVSE ou maintien C3G en diminuant 10 à 14 jours a
la dose de céfotaxime à 200 mg/kg/j, de ceftriaxone à 75 mg/kg/j si CMI de la
C3G < 0,5 mg/l
Céfotaxime 300 mg/kg/j i.v., en 4 perfusions ou IVSE (ou 200 mg/kg/j si CMI de la 10 à 14 jours a
C3G < 0,5 mg/l) ou ceftriaxone 100 mg/kg/j i.v., en 1 ou 2 perfusions (ou 75 mg/kg/j si
CMI de la C3G < 0,5 mg/l)
Amoxicilline 200 mg/kg/j i.v., en 4 à 6 perfusions ou IVSE ou maintien C3G 4 à 7 jours b
Céfotaxime 200 mg/kg/j i.v. en 4 perfusions ou IVSE ou ceftriaxone 75 mg/kg/j en 1 ou 4 à 7 jours b
2 perfusions
Amoxicilline 200 mg/kg/j 21 jours
+ gentamicine 3 à 5 mg/kg/j en 1 fois/j 7 jours
Céfotaxime 200 mg/kg/j i.v. ou ceftriaxone 75 mg/kg/j 7 jours

CMI : concentration minimale inhibitrice ; C3G : céphalosporine de troisième génération ; IVSE : intraveineuse à la seringue électrique.
a
Plutôt dix jours en cas d’évolution rapidement favorable (dans les 48 premières heures) et de pneumocoque sensible aux C3G (CMI < 0,5 mg/l).
b
Plutôt quatre jours en cas d’évolution rapidement favorable (dans les 48 premières heures).

de troisième génération (C3G) (ceftriaxone ou céfotaxime) et pour

les méningites à listeria sur l’association amoxicilline et gentami-
cine (Tableau 2).
L’antibiothérapie et sa durée sont secondairement adaptées au
germe et à sa sensibilité aux antibiotiques (Tableau 3).
Corticothérapie, indications et modalités
La corticothérapie, lorsqu’elle est administrée juste avant ou
avec la première dose d’antibiotique, améliore le pronostic des
méningites bactériennes. Elle diminue le risque de séquelles neu-
rosensorielles (surdité), les résultats sur la mortalité étant variables
selon les études. L’étude randomisée de De Gans et al. a montré
une baisse de la mortalité de 15 à 7 %, principalement si la bactérie
en cause était le pneumocoque [21] .
Chez l’adulte, une injection de dexaméthasone est donc recom-
mandée en cas de méningite présumée bactérienne sans certitude
microbiologique mais décision de traitement probabiliste et en cas
de diagnostic initial de méningite à pneumocoque ou méningo-
coque. La posologie est de 10 mg toutes les six heures pendant
quatre jours. Ce traitement n’est pas recommandé chez les
patients immunodéprimés et ceux qui ont reçu préalablement une
antibiothérapie parentérale [20] .
 Indication d’un contrôle
du liquide cérébrospinal
Le contrôle du LCS ne doit pas être réalisé de manière systé-
matique. Il est recommandé en cas d’évolution défavorable à 48
à 72 heures de traitement en association avec la réalisation d’une
IRM. Un dosage antibiotique dans le LCS peut être réalisé. Une PL
doit être systématiquement réalisée en cas de méningite à pneu-
mocoque avec une concentration minimale inhibitrice (CMI) à la
C3G utilisée supérieure à 0,5 mg/l [20] .
 Prise en charge de la porte
d’entrée
Lors des méningites à pneumocoque et haemophilus, la porte
d’entrée est principalement ORL. L’examen ORL et l’imagerie
recherchent une otite moyenne aiguë, une mastoïdite ou une
sinusite afin de discuter une paracentèse ou un drainage des foyers
infectieux.
En cas de rhinorrhée cérébrospinale, l’IRM ou la TDM en coupe
osseuse ainsi que la nasofibroscopie recherchent une brèche post-
traumatique ou chirurgicale afin de la fermer dès que possible.
Les vaccinations anti-pneumococcique et anti-haemophilus sont
recommandées.
“ Points essentiels
• Le syndrome méningé associe fièvre, céphalées, raideur
de nuque et parfois troubles de conscience.
• La cytologie et la biochimie du LCS orientent vers une
origine bactérienne ou virale.
• Tout clinicien doit connaître le traitement en urgence
d’une méningite bactérienne.
• Il ne faut pas méconnaître les causes plus rares, parasi-
taires ou mycotiques et les diagnostics différentiels.
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
relation avec cet article
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EMC - Traité de Médecine Akos 7

4-0850  Méningites aiguës de l’adulte

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H. Chaussade, Docteur (helene.chaussade@univ-tours.fr).

L. Bernard, Professeur.
Service de médecine interne et maladies infectieuses, Hôpital Bretonneau, 2, boulevard Tonnelé, 37000 Tours, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Chaussade H, Bernard L. Méningites aiguës de l’adulte. EMC - Traité de Médecine Akos 2015;10(1):1-8
[Article 4-0850].

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8 EMC - Traité de Médecine Akos

  4-0855

Endocardite infectieuse : du diagnostic

au traitement
M.-P. Fernandez-Gerlinger, J.-L. Mainardi

L’endocardite infectieuse est une maladie peu fréquente (1500–2000 cas/an en France) mais mortelle
sans traitement antibiotique bien conduit. La physiopathologie consiste en une greffe bactérienne puis
en une multiplication sur une valve lésée suivie d’une extension locale et à distance. Les facteurs de
risque prédisposant (prothèse, valvulopathie) ne sont pas toujours présents (50 % des cas). Il convient
donc de suspecter une endocardite, non seulement devant un souffle fébrile, mais devant toute fièvre
associée, soit à un facteur de risque, soit à des signes généraux et variés, notamment des phénomènes
emboliques ou immunologiques. Le diagnostic est posé généralement suite à des hémocultures positives
associées à une atteinte valvulaire (végétation) à l’échocardiographie. En cas d’hémocultures négatives,
la pratique de sérologies, notamment celles de Coxiella et de Bartonella, et des techniques de biologie
moléculaire, pour identifier les germes responsables au niveau de la valve atteinte, est importante pour
le diagnostic. L’antibiothérapie doit être bactéricide, prolongée et initialement par voie veineuse pour
assurer une concentration élevée des antibiotiques au niveau tissulaire. La chirurgie est un traitement
adjuvant important, surtout en cas d’insuffisance cardiaque ou de persistance du syndrome septique.
Un suivi régulier doit être assuré en per et post-traitement à la recherche des complications cardiaques,
infectieuses et emboliques. La prophylaxie de l’endocardite a été restreinte aux situations à haut risque
(cardiopathie congénitale cyanogène, antécédent d’endocardite et prothèse valvulaire) en cas de geste
dentaire. Actuellement, il est établi qu’une bonne hygiène, surtout buccodentaire et cutanée, est le moyen
le plus efficace pour diminuer l’incidence des endocardites.
© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Antibiotiques ; Chirurgie ; Échocardiograhie ; Endocardite infectieuse ; Prophylaxie

Plan  Introduction
■ Introduction 1 L’endocardite infectieuse (EI) est une maladie peu fréquente
■ Physiopathologie 2 en France avec près de 32 cas par million d’habitants par an [1] ,
■ Diagnostic de l’endocardite infectieuse 2 mais qui est associée à une morbi-mortalité importante sans
Clinique 2 traitement bien conduit (22 % de mortalité selon une étude
Hémocultures 2 récente en France [1] ). Malgré la diminution des facteurs de
Échographie cardiaque 3 risque traditionnels, tels que le rhumatisme articulaire aigu, cette
Sérologies 3 incidence est restée stable au cours des dernières années en rai-
Autres moyens diagnostiques 3 son de l’émergence de nouveaux facteurs favorisants comme la
mise en place de matériel étranger intracardiaque, le vieillis-
■ Traitement et prise en charge 3
sement de la population et la place importante des EI liées
Prise en charge initiale 3
aux soins (30 % dans certaines séries [1] ). La répartition des
Traitement 4
espèces bactériennes a également évolué avec l’augmentation
Cas particulier de l’endocardite du cœur droit 5
de la fréquence relative de certains streptocoques (Streptococcus
Prise en charge des complications 5
gallolyticus subspp. gallolyticus, anciennement dénommé Strepto-
■ Suivi et prophylaxie 5 coccus bovis) et des staphylocoques, en particulier Staphylococcus
Suivi du patient 5 aureus, micro-organisme prédominant lors de la dernière enquête
Prophylaxie 6 réalisée en France [1] . La prépondérance du S. aureus correspond
■ Conclusion 6 à l’augmentation de la pose de matériel prothétique, et aux
actes liés aux soins, tels que les voies veineuses centrales.

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 11 > n◦ 3 > juillet 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(16)74342-0
4-0855  Endocardite infectieuse : du diagnostic au traitement

L’évolution technologique (biologie moléculaire, immunologie)

permet également de souligner l’importance étiologique de bac-
téries intracellulaires : Coxiella burnetii, Bartonella spp. [2–4] . “ Point fort
L’endocardite infectieuse doit être suspectée devant tout
 Physiopathologie syndrome fébrile associé à une symptomatologie systé-
mique.
Trois étapes interviennent dans le développement de l’EI.
Durant la première étape, on assiste à un dépôt de fibrine et de
plaquettes sur l’endothélium valvulaire facilité par des lésions
endothéliales mécaniques ou inflammatoires préexistantes. La
nouveau souffle (critère majeur de Duke [6] ) et, à un degré moindre,
deuxième étape comprend l’adhérence bactérienne au niveau des
d’une modification d’un souffle connu sont très évocateurs mais
valves lors d’une bactériémie transitoire. Cette adhérence est favo-
inconstants. Les signes en faveur d’une insuffisance cardiaque,
risée par la présence d’adhésines bactériennes ou microbial surface
tels que l’apparition d’une orthopnée, d’une turgescence jugu-
component reacting with adhesive matrix molecules (MSCRAMM),
laire ou des crépitants à l’auscultation pulmonaire, sont également
notamment chez les cocci à Gram positif [5] . La troisième étape cor-
à rechercher car ils peuvent modifier la prise en charge théra-
respond à la multiplication des bactéries au niveau des valves avec
peutique. Sur le plan systémique, il faut dépister la présence de
extension et destruction locale (formation d’abcès et apparition
signes neurologiques évocateurs d’un accident vasculaire cérébral.
d’une insuffisance cardiaque par destruction valvulaire) suivie par
L’examen clinique doit également comprendre une palpation du
une dissémination à distance. Cette dernière est due à des emboles
rachis et des différentes articulations afin d’éliminer une arthrite
septiques, ou à la persistance de la bactériémie. Durant cette étape,
ou une spondylodiscite associées. La palpation abdominale doit
peuvent apparaître des phénomènes immunologiques à la suite
rechercher une hépatosplénomégalie. L’examen vasculaire doit
du largage d’antigènes responsables de la formation de complexes
éliminer la présence d’emboles périphériques. L’examen cutané
immuns circulants.
a un intérêt double : la recherche de signes en faveur de l’EI et la
recherche d’une porte d’entrée. Parmi les signes cutanés en faveur
de l’EI, on note les faux panaris d’Osler et les taches de Janeway.
 Diagnostic de l’endocardite Les portes d’entrée à rechercher sont un éventuel foyer dentaire,
des traces d’injection intraveineuse, de furonculose importante,
infectieuse d’abcès cutanés ou de signes urinaires.
Clinique
Hémocultures
L’EI est une maladie du cœur se présentant avec des signes géné-
raux. Le diagnostic est porté selon les critères de Duke modifiés [6] Dans le cadre du diagnostic d’une EI, il est primordial de réali-
(Tableaux 1, 2). Il convient de la suspecter devant toute fièvre ser trois paires d’hémocultures sur 24 heures espacées d’une heure
inexpliquée, surtout si associée à des phénomènes vasculaires au minimum avant toute prise d’antibiotique [7] . Il est possible de
ou immunologiques. Sur le plan cardiologique, l’apparition d’un les réaliser quelle que soit la température du patient vu que la

Tableau 1.
Critères de Duke modifiés (d’après [6] ).
Endocardite certaine
Endocardite possible
Endocardite rejetée
Un des deux critères ci-dessous :
Critère pathologique : micro-organisme démontré par Critère clinique : deux critères majeurs ; un critère
culture ou examen histologique d’une végétation, d’un majeur et trois critères mineurs ; cinq critères
abcès intracardiaque ou d’une végétation ayant embolisé mineurs
Sur critère clinique : un critère majeur et un à deux critères mineurs ; trois ou quatre critères mineurs
Dans les cas suivants : diagnostic alternatif certain ; résolution du syndrome avec une antibiothérapie de moins de quatre
jours ; absence d’évidence d’endocardite lors de la chirurgie ou à l’autopsie après une antibiothérapie de moins de quatre
jours ; ne remplit pas les critères d’une endocardite possible

Tableau 2.
Explication des termes (d’après [6] ).
Critères majeurs Hémocultures positives Deux hémocultures positives à streptocoque non groupable,
Streptococcus gallolyticus (anciennement S. bovis), bactérie du groupe
HACCEK, à S. aureus ou entérocoque communautaire (en l’absence de
foyer identifié)
Hémocultures positives persistantes au même organisme (deux
hémocultures à 12 heures d’intervalles, ou toutes les hémocultures [si
trois] ou une majorité si plus de quatre hémocultures)
Sérologie Coxiella burnetii avec des IgG en phase I ≥ 800 en immunofluorescence
Atteinte de l’endocarde : signes échographiques et Échographie positive (l’ETO est recommandée) : végétation, abcès,
cliniques nouvelle déhiscence d’une valve prothétique
Clinique positive : nouveau souffle cardiaque
Critères mineurs Cardiopathie prédisposante ou toxicomanie
Fièvre > 38 ◦ C
Phénomènes vasculaires (embolie artérielle, anévrisme mycotique, infarctus pulmonaire, hémorragie conjonctivale, hémorragie
cérébrale, lésions de Janeway)
Phénomène immunologique (glomérulonéphrite, nodule d’Osler, tache de Roth, facteur rhumatoïde)
Critères microbiologiques mineurs : hémoculture positive sans entrer dans la définition du critère majeur, sérologie positive
pour un organisme responsable d’endocardites

IgG : immunoglobulines G ; ETO : échographie transœsophagienne ; HACCEK : Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Cardiobacterium hominis, Capnocytophaga sp., Eikenella corrodens, Kingella kingae.

2 EMC - Traité de Médecine Akos


Tableau 3.
Principales étiologies et conduite à tenir devant une endocardite à hémoculture négative.
Étiologies Hémocultures négativées par antibiothérapie préalable
Bactéries à croissance difficile : HACCEK, streptocoques déficients (Abiotrophia spp. et Granulicatella spp.), Brucella spp., Bartonella spp.
Agents fongiques : Candida spp., Aspergillus spp.
Micro-organismes non cultivables sur milieux usuels : Coxiella burnetti, Tropheryma whipplei, Legionella spp., Chlamydia spp.,
Mycoplasma spp., Mycobacteria spp.
Bilan à prélever Trois hémocultures utilisant si possible des résines captant les antibiotiques
Un tube de sang hépariné pour culture cellulaire à adresser à un laboratoire spécialisé pour la culture de Coxiella burnetii, Bartonella
spp., Tropheryma whipplei plus un tube de sérum
Sérologies pour Coxiella burnetii, Bartonella spp., Chlamydia
spp., Aspergillus spp., Candida spp., Legionella spp., Brucella
spp. et Mycoplasma spp.
Si intervention chirurgicale : analyses des valves, de
végétations, d’emboles
PCR : polymerase chain reaction ; HACCEK : Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Capnocyto-
phaga sp., Eikenella corrodens, Kingella kingae.
bactériémie est constante. Dans la majorité des cas, les deux pre-
mières hémocultures sont positives. En l’absence de positivité, il
convient de répéter les hémocultures trois jours plus tard et de
faire le bilan d’endocardite à hémocultures négatives (Tableau 3).
Il convient de garder les hémocultures en incubation pendant
une durée située entre 15 jours et un mois, bien que le gain de
sensibilité d’une incubation très prolongée paraisse très faible [8] .
Échographie cardiaque
L’échocardiographie est le second élément essentiel du
diagnostic d’une EI. Elle doit être pratiquée le plus rapide-
ment possible devant toute suspicion d’endocardite. Le type
d’échocardiographie, par voie transthoracique (ETT) ou transœ-
sophagienne (ETO), à pratiquer en premier dépend de l’index de
suspicion, de l’échogénicité du patient et de son état clinique.
L’ETO est plus sensible, en particulier pour le diagnostic des végé-
tations et des abcès, notamment en cas de valve prothétique [9] .
L’ETO fait systématiquement partie de la prise en charge d’une EI
excepté en cas d’ETT de bonne qualité associée à une faible suspi-
cion d’EI et en cas d’EI du cœur droit. En l’absence de signes en
faveur d’une endocardite à l’échographie, il convient de la répéter
trois à cinq jours plus tard si la suspicion d’endocardite reste éle-
vée [10] selon les recommandations américaines [10] et entre cinq et
sept jours selon les recommandations européennes [11] . Les critères
de positivité d’une échocardiographie selon la classification de
Duke [6] , qu’elle soit transthoracique ou transœsophagienne, sont
actuellement la présence de végétations (masse oscillante intracar-
diaque au niveau d’une valve, d’une structure supportrice ou d’un
dispositif intracardiaque et située sur le trajet d’un flux de régur-
gitation), la présence d’un abcès, ou la présence d’une nouvelle
déhiscence d’une valve prothétique. L’échocardiographie permet
également de détecter les complications éventuelles de l’EI telles
qu’une insuffisance valvulaire sévère ou un abcès périvalvulaire et
doit donc être faite de manière régulière, notamment à la fin du
traitement.
Sérologies
“ Point fort
Les hémocultures et l’échocardiographie restent les
moyens diagnostiques les plus importants. La sérologie et
la biologie moléculaire prennent une place importante en
cas d’endocardite à hémoculture négative.
Dans le cadre de l’investigation étiologique d’une endocardite
à hémocultures négatives (Tableau 3), la sérologie de Coxiella
EMC - Traité de Médecine Akos
Endocardite infectieuse : du diagnostic au traitement  4-0855
Coloration de Gram (et de Giménez si suspicion de germes
intracellulaires)
Cultures prolongées (acellulaires)
Méthodes moléculaires (PCR et séquençage)
Analyses histologiques avec colorations spéciales
Congélation à –80 ◦ C (pour PCR et culture cellulaire dans des
laboratoires spécialisés) ainsi que congélation du sérum à –80 ◦ C
burnetii est indispensable, les EI à C. burnetti représentant près
de 3 % des endocardites [12] . Une sérologie Coxiella positive avec
des immunoglobulines G (IgG) antiphase 1 supérieures ou égales
à 1/800 en immunofluorescence est un critère majeur de la clas-
sification de Duke modifiée [6] . L’autre sérologie à réaliser est
celle de Bartonella qui est la troisième cause d’EI à hémocultures
négatives [13] . En fonction du contexte clinique, peuvent être éga-
lement réalisées les sérologies Chlamydia spp., Brucella, Legionella
spp., Mycoplasma spp., Candida spp. et Aspergillus spp., ainsi que la
polymerase chain reaction (PCR) Trophyrema whipplei dans la salive,
les selles, le sang et sur les biopsies digestives si fibroscopie réalisée.
Autres moyens diagnostiques
Il convient de citer l’étude microbiologique et histologique des
valves, si le patient a été opéré, avec des colorations spéciales
(Giemsa, Gimenez) [7] , ainsi que la biologie moléculaire, notam-
ment la recherche du gène codant pour l’acide ribonucléique
(ARN) 16S bactérien [14] . Elle permet l’amplification directement à
partir des valves reséquées de l’acide désoxyribonucléique (ADN)
bactérien du gène codant pour ARN 16S. Cette méthode gagne
toute son importance dans le cadre des EI à hémocultures néga-
tives, dans le cadre des endocardites classées comme possibles
selon la classification de Duke pour confirmer ou infirmer le diag-
nostic, et dans le cadre d’une identification précise de l’espèce
permettant d’améliorer la prise en charge [14] .
Outre l’ETT et l’ETO, de nouvelles techniques tendent à
affirmer le diagnostic dans certaines circonstances. En effet,
l’angio-tomodensitométrie cardiaque (angio-TDM) peut être uti-
lisé pour détecter des abcès [11] et a montré sa supériorité
sur l’échocardiographie dans le contexte de dysfonctions de
valves prothétiques [15] . Dans le cas de cardiopathie congénitale
complexe, il peut également être d’un fort intérêt. L’imagerie
nucléaire avec la tomographie par émission de positrons (TEP)
couplé au TDM est devenue une méthode supplémentaire dans
le cas de diagnostics difficiles [11] , en particulier pour les por-
teurs de pacemaker [16] . Par sa sensibilité dans le diagnostic
des événements cérébraux secondaires, l’imagerie par résonance
magnétique (IRM) prend toute sa place dans le diagnostic des
EI difficiles, tout comme la TDM à la recherche d’emboles sep-
tiques [11] .
 Traitement et prise en charge
Prise en charge initiale
En cas de suspicion d’endocardite, le bilan initial doit compren-
dre, en plus des hémocultures, d’une échocardiographie et
d’éventuelles sérologies, une numération formule sanguine et
une protéine C réactive (CRP), une créatinine avec ionogramme
sanguin pour évaluer la fonction rénale et adapter la posologie
des antibiotiques, ainsi qu’un électrocardiogramme (ECG) pour
3
4-0855  Endocardite infectieuse : du diagnostic au traitement

Tableau 4.
Traitement des endocardites à streptocoques et à entérocoques.
Germe responsable
Streptocoques (viridans et gallolyticus)
sensibles à la pénicilline (CMI ≤ 0,1 mg/l)
Streptocoques (viridans et gallolyticus) peu
sensibles à la pénicilline (CMI > 0,1 et
≤ 0,5 mg/l), streptocoques déficients,
streptocoques tolérants
Streptocoques résistants à la pénicilline
(CMI > 0,5 mg/l)
Entérocoques
Cas particuliers des Enterococcus faecalis avec
haut niveau de résistance à la gentamicine
ou chez les patients insuffisants rénaux
Antibiotique
Pénicilline G (12–18 millions UI/j en perfusion
continue) ou amoxicilline (100 mg/kg/j) ou
ceftriaxone (2 g/j) ± gentamicine (3 mg/kg/j en
une à deux fois)
Pénicilline G (18–24 millions UI/j en perfusion
continue) ou amoxicilline
(200 mg/kg/j) + gentamicine (3 mg/kg/j en une à
deux fois)
Pénicilline G (18–30 millions UI/j) ou
amoxicilline (200 mg/kg/j) + gentamicine
(3 mg/kg/j en une à deux fois)
Pénicilline G (18–30 millions UI/j) ou
amoxicilline (200 mg/kg/j) + gentamicine
(3 mg/kg/j en une à deux fois)
Amoxicilline (200 mg/kg/j) + ceftriaxone 4 g/j en
deux fois
Durée
Un mois si ß-lactamine seule ou 15 jours si
bithérapie dans les formes non compliquées
Deux semaines de bithérapie puis 2-4 semaines de
ß-lactamine seule dans les formes compliquées ou
sur prothèse
15 jours de bithérapie puis deux semaines de
ß-lactamine seule (quatre semaines de ß-lactamine
seule dans les formes compliquées ou sur prothèse)
Quatre semaines dont deux semaines de bithérapie,
six semaines pour les porteurs de prothèses
Quatre semaines de ß-lactamines
Six semaines pour les patients porteurs de prothèse
et les patients ayant des symptômes depuis plus de
trois mois
Deux à six semaines de bithérapie (certains experts
recommandent deux semaines)
Six semaines de bithérapie

Vancomycine ou teicoplanine si allergie à la pénicilline de type immédiate ou haut niveau de résistance à la pénicilline (ampicilline) (concentration minimale inhibitrice
[CMI] ≥ 16 mg/l) (E. faecium). Vancomycine : 15 mg/kg en dose de charge puis 30 à 60 mg/kg en perfusion continue/24 heures ou 1 g toutes les 8 à 12 heures (selon dosages :
plateau 30–40 mg/l ; résiduel 20 mg/l). Teicoplanine : 6–12 mg/kg toutes les 12 heures en dose de charge pendant un à quatre jours puis 6–12 mg/kg par jour selon résultats
des dosages (résiduel entre 20 et 40 mg/l).

Tableau 5.
Traitement des endocardites à staphylocoque et à germes du groupe HACCEK (Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actino-
mycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Capnocytophaga sp., Eikenella corrodens, Kingella kingae).
Germe responsable Antibiotique Durée
Staphylocoques sensibles Oxacilline ± gentamicine sur valve native + rifampicine a Quatre à six semaines (six semaines si prothèse)
à la méticilline si prothèse Si aminosides : durée de trois à cinq jours si valve native et
15 jours si prothèse
Staphylocoques résistants Vancomycine ou teicoplanine ± gentamicine sur valve Quatre à six semaines (six semaines si prothèse)
à la méticilline native + rifampicine a si prothèse Si aminosides : durée de trois à cinq jours si valve native et
15 jours si prothèse
HACCEK Ceftriaxone ou céfotaxime ou amoxicilline Un mois

Oxacilline : 150–200 mg/kg par jour, de préférence en intraveineuse avec seringue électrique après un bolus de 2 g sur une heure.
Gentamicine : 3 mg/kg en deux injections par jour.
a
Rifampicine : 900 à 1200 mg/j. La rifampicine est seulement recommandée pour les patients porteurs de valve, et doit être commencée trois à cinq jours après le début
de la vancomycine et de la gentamicine.

dépister un éventuel bloc de conduction suggestif d’abcès intra-

cardiaque.
Un bilan d’extension doit être pratiqué une fois le diagnostic
d’endocardite établi afin de dépister d’éventuelles complications.
Ainsi il faut éliminer la présence de foyers septiques à distance,
notamment au niveau du foie et de la rate par une imagerie appro-
priée (scanner). En cas de suspicion clinique d’accident vasculaire
ou d’anévrisme mycotique, un scanner cérébral doit être réalisé,
et notamment avant une chirurgie pour éliminer une hémorragie
intracrânienne. En cas de symptomatologie évocatrice, une spon-
dylodiscite doit être éliminée par des radios standard ou, mieux,
une IRM. Sur le plan biologique, il faut rechercher une gloméru-
lonéphrite en quantifiant la protéinurie ainsi que la présence de
vascularite en recherchant les complexes immuns circulants et les
facteurs rhumatoïdes et autres marqueurs immunologiques (fac-
teurs antinucléaires [FAN], etc.). Finalement, une recherche de la
porte d’entrée doit être entreprise avec un panoramique dentaire
en cas d’endocardite à streptocoques oraux, une colonoscopie en
cas d’endocardite à S. gallolyticus du fait de l’association avec les
tumeurs coliques, et un examen cytobactériologique des urines en
cas d’endocardite à entérocoque.
Traitement
Le traitement antibiotique d’une EI repose sur des principes
généraux. Il doit être entrepris dans le cadre d’une concertation
“ Point fort
Le traitement antibiotique doit être prolongé,
bactéricide et à forte posologie.
multidisciplinaire (équipe endocardite [11] ) comprenant le car-
diologue, le chirurgien, l’infectiologue et le microbiologiste.
Le traitement antibiotique doit être bactéricide et d’une durée
prolongée. Le traitement est généralement administré initia-
lement par voie parentérale afin d’obtenir des concentrations
sanguines élevées permettant d’assurer une concentration efficace
de l’antibiotique dans la végétation. En relais, un traitement oral
peut être prescrit mais dont la faisabilité et les modalités doivent
être définies en concertation avec les infectiologues. Le traitement
antibiotique des situations les plus communes est détaillé dans les
Tableaux 4 à 6, ainsi que celui des cas plus compliqués.
En plus du traitement antibiotique, un traitement chirurgical
est impératif dans certaines situations cliniques [17] , notamment
en cas d’insuffisance cardiaque, de persistance de la positivité
des hémocultures après plus d’une semaine de traitement, de la
présence d’abcès périvalvulaire, de germes difficiles à traiter, en
particulier si l’EI est sur prothèse. Le traitement chirurgical est

4 EMC - Traité de Médecine Akos

 Endocardite infectieuse : du diagnostic au traitement  4-0855

Tableau 6.
Traitement des endocardites à hémocultures négatives.
Situation clinique Traitement Durée
Native sans germes identifié Amoxicilline + gentamicine ou amoxicilline-acide Quatre à six semaines
clavulanique + gentamicine
Native sans germe identifié, avec sepsis sévère ou Amoxicilline + oxacilline + gentamicine
choc
Prothétique de moins d’un an sans germe identifié Vancomycine + gentamicine + rifampicine a Six semaines (deux semaines
pour la gentamicine)
Prothétique de plus d’un an sans germe identifié Amoxicilline + gentamicine ou amoxicilline-acide Six semaines
clavulanique + gentamicine ou vancomycine + gentamicine si
allergie à la pénicilline
Amoxicilline + oxacilline + gentamicine si sepsis sévère ou choc

Amoxicilline : 200 mg/kg par jour.

Gentamicine : 3 mg/kg par jour en deux injections.
Vancomycine : 15 mg/kg en dose de charge puis 30 à 60 mg/kg en perfusion continue/24 h ou 1 g toutes les 8 à 12 heures (selon dosages : plateau 30–40 mg/l ; résiduel
20 mg/l).
a
Rifampicine : 900 à 1200 mg/j. La rifampicine est seulement recommandée pour les patients porteurs de valve, et doit être commencée trois à cinq jours après le début
de la vancomycine et de la gentamicine.

Tableau 7. progressive d’une insuffisance valvulaire. Sa survenue est une indi-

Indications chirurgicales pour le traitement de l’endocardite infectieuse
Indiscutables À discuter
Insuffisance cardiaque sévère liée Volumineuses végétations :
à la destruction – avant ou au décours d’embolies
valvulaire/désinsertion de la – au décours d’un AVC
prothèse – certains micro-organismes :
Lésions extensives paravalvulaires Staphylococcus aureus sur prothèse
(abcès, fistule, augmentation de la
taille de la végétation sous
traitement)
Sepsis persistant (hémocultures
positives sous traitement)
Certains micro-organismes
(Pseudomonas aeruginosa, Candida
spp.) en particulier sur prothèse
Rechute
AVC : accident vasculaire cérébral.
souvent recommandé en cas d’insuffisance cardiaque réfractaire,
d’endocardite sur dispositif intracardiaque (pacemaker, défibril-
lateur implantable), en cas de grosses végétations mobiles avec
risque embolique élevé et nécessite une discussion pluridiscipli-
naire en cas d’endocardite à S. aureus sur prothèse. La chirurgie
doit être faite le plus tôt possible sauf en cas de comorbidités
sévères puisque le pronostic est moins bon en cas de traitement
médical seul [18] . Les indications chirurgicales sont résumées dans
le Tableau 7.
Cas particulier de l’endocardite du cœur droit
L’endocardite du cœur droit est peu fréquente et affecte par-
ticulièrement les usagers de drogues et les patients porteurs de
cathéters veineux centraux. L’épidémiologie microbiologique est
dominée par le S. aureus, et plus particulièrement résistants à
la méticilline. La particularité des EI du cœur droit repose sur :
l’utilité de certains antibiotiques comme la daptomycine (unique-
ment recommandée pour l’EI du cœur droit) ; la possibilité d’une
durée de traitement courte (15 jours) et d’un traitement exclusive-
ment par voie orale pour les S. aureus sensibles à la méticilline [11] .
Prise en charge des complications
Au cours d’une endocardite, plusieurs complications peuvent
survenir qu’il faut savoir dépister et traiter. Il s’agit notamment de
l’insuffisance cardiaque, des phénomènes emboliques et septiques
à distance et des anévrismes mycotiques.
L’insuffisance cardiaque est une complication relativement fré-
quente associée à une plus grande mortalité. Elle peut survenir
de façon brutale par désinsertion d’une prothèse ou par rup-
ture d’un cordage ou, de façon plus insidieuse, par aggravation
cation chirurgicale en urgence surtout due à une insuffisance
aortique.
Les phénomènes emboliques surviennent dans 20 à 50 % des
cas, surtout en cas de grosse végétation mobile, d’endocardite à
S. aureus ou Candida essentiellement durant les 15 premiers jours
de traitement [19] . Les territoires concernés sont surtout le sys-
tème nerveux central, les poumons, les extrémités et la rate.
L’anticoagulation n’a pas été prouvée efficace dans la diminution
des phénomènes emboliques dans le cadre d’une endocardite sur
valve native, ni d’ailleurs un traitement par aspirine [20] . Dans le
cas d’une endocardite sur valve mécanique, le traitement anticoa-
gulant peut être poursuit en donnant de l’héparine, sauf dans le
cas de la présence d’emboles cérébraux avec risque de transforma-
tion hémorragique.
Les anévrismes mycotiques surviennent, eux, dans une faible
proportion des endocardites, notamment au niveau des artères
intracrâniennes [21] . Ils sont associés à une nette augmentation
de la mortalité, surtout en cas de rupture. Le diagnostic est fait
par IRM cérébrale ou par angioscanner pratiqués en présence
de signes évocateurs (céphalées, déficit neurologique focal, etc.).
Si la supériorité de l’IRM sur la TDM a été montrée, la TDM
est d’une accessibilité plus grande, notamment pour les patients
sévères [11] . Le traitement des anévrismes n’est pas bien codifié,
puisque la majorité peut guérir sous antibiothérapie seule, mais
parfois le recours à un traitement, soit par voie chirurgicale, soit
par voie endovasculaire, est nécessaire. D’une manière générale,
les complications neurologiques sont associées à une mortalité
plus importante. La prévention de ces dernières et de leurs récur-
rences demeurent la prise en charge rapide initiale avec une
antibiothérapie appropriée, voire une chirurgie précoce [11] . La chi-
rurgie est possible après un accident vasculaire cérébral d’origine
ischémique [11] en l’absence de coma ou de transformation hémor-
ragique et un délai précoce a d’ailleurs montré son bénéfice.
Schématiquement, une prise en charge en chirurgie cardiaque doit
être reportée à un mois [11] en cas d’accident hémorragique, de
coma, de lourdes comorbidités.
 Suivi et prophylaxie
Suivi du patient
Une fois le traitement de l’endocardite mis en place, il convient
d’organiser un suivi régulier du patient :
• sur le plan clinique, il faut suivre la courbe de température,
rechercher quotidiennement l’apparition d’un nouveau souffle
cardiaque, dépister l’apparition de phénomènes emboliques,
notamment cérébral ou vasculaire, ou des signes de vascularite.
Il faut également faire des ECG régulièrement à la recherche
d’un bloc auriculoventriculaire (BAV) qui peut être le reflet d’un
abcès intracardiaque ;

EMC - Traité de Médecine Akos 5

4-0855  Endocardite infectieuse : du diagnostic au traitement
• sur le plan paraclinique, il convient de prélever des hémocul-
tures de façon régulière [10] (une par jour) car la persistance de
la positivité des hémocultures, une semaine après un traite-
ment antibiotique bien conduit, est une indication opératoire.
Il faut également doser les antibiotiques pour monitoriser leur
efficacité (glycopeptides) ou leur toxicité (notamment les ami-
nosides). De plus, il faut surveiller la fonction rénale et ne
pas hésiter à demander un dosage des ß-lactamines en cas
d’insuffisance rénale, si on suspecte une évolution défavorable,
ou lors du passage à une prise par voie orale. Il faut également
faire une échographie de contrôle vers le dixième jour de trai-
tement pour noter l’évolution des végétations et détecter la
présence d’une éventuelle insuffisance cardiaque.
Une fois le traitement de l’épisode aigu, il convient de suivre
régulièrement le patient. La surveillance doit porter tant sur
les complications cardiaques avec installation secondaire d’une
insuffisance cardiaque, que sur le risque de complications infec-
tieuses avec un risque de rechute de l’endocardite à l’arrêt du
traitement. Il faut également donner au patient une carte de pro-
phylaxie de l’EI et lui expliquer les situations à risque.
Prophylaxie
“ Point fort
La prophylaxie des gestes dentaires n’est plus recomman-
dée que pour les patients à haut risque (cardiopathie cya-
nogène, prothèse valvulaire et antécédent d’endocardite).
La place de la prophylaxie de l’EI est de plus en plus débat-
tue, d’autant plus qu’elle ne permet de prévenir qu’un faible
pourcentage des endocardites vu que la durée cumulée des bac-
tériémies est beaucoup plus longue lors des gestes de la vie
quotidienne (brossage des dents et mastication par exemple) que
lors des gestes dentaires [22] . Actuellement, il est admis qu’une
bonne hygiène et des soins dentaires réguliers sont plus impor-
tants que la prophylaxie lors des gestes dentaires à risque et que
cette dernière ne permet de prévenir qu’un très faible nombre
d’endocardites [23] . Les recommandations actuelles n’indiquent
une prophylaxie que pour les sujets à haut risque (cardiopathie
cyanogène, prothèse valvulaire et antécédent d’endocardite) et
dans des gestes à risque [24, 25] .
Au niveau dentaire, la prophylaxie est recommandée pour tout
geste qui comprend une manipulation de la gencive, de la région
périapicale des dents, ou une perforation de la muqueuse orale
chez des patients à haut risque. Le traitement recommandé est à
base d’amoxicilline 3 g per os 60 minutes avant la procédure [25] .
En cas d’allergie, le traitement recommandé est la clindamycine
600 mg une fois ou la pristinamycine 1 g. Pour les procédures
gastro-intestinales et urinaires, l’antibioprophylaxie n’est plus
recommandée.
 Conclusion
L’EI est une maladie qui continue d’avoir le même taux de pré-
valence et de mortalité malgré les avancées dans la prévention et
le traitement du fait de sa survenue de plus en plus chez le sujet
âgé et l’émergence des endocardites associées aux soins. Les fac-
teurs de risque traditionnels ne sont plus retrouvés que dans une
faible proportion des cas. Les germes les plus fréquemment retrou-
vés sont S. gallolyticus et les staphylocoques, tout particulièrement
S. aureus. Les moyens diagnostiques reposent sur les hémocultures
et l’échocardiographie avec un rôle important des techniques
de biologie moléculaire et de la sérologie en cas d’EI à hémo-
culture négative. Enfin, la chirurgie prend de plus en plus une
place prépondérante dans le traitement adjuvant de l’endocardite,
notamment en cas d’apparition de complications infectieuses ou
cardiaques.
6 EMC - Traité de Médecine Akos
Déclaration d’intérêts : J.-L. Mainardi déclare : Fonds de recherche expérimen-
tale Novartis ; investigateur principal d’études cliniques Erempharma, honoraires
d’orateur : Novartis, AstraZeneca ; invitation congrès : Astellas, AstraZeneca ;
conseil scientifique : AstraZeneca, MSD.
M.-P. Fernandez-Gerlinger déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation
avec cet article.
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M.-P. Fernandez-Gerlinger, CCA.

J.-L. Mainardi, Professeur des Universités, praticien hospitalier (jean-luc.mainardi@aphp.fr).
Faculté de médecine Paris Descartes, 15, rue de l’École-de-Médecine, 75270 Paris cedex 06, France.
Unité mobile de microbiologie clinique, service de microbiologie, Hôpital européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75908 Paris cedex 15, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Fernandez-Gerlinger MP, Mainardi JL. Endocardite infectieuse : du diagnostic au traitement. EMC - Traité
de Médecine Akos 2016;11(3):1-7 [Article 4-0855].

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EMC - Traité de Médecine Akos 7

4-0860
Infections respiratoires
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine
supérieures
Q ue ce soit chez l’enfant ou chez l’adulte, les infections respiratoires supérieures représentent une part majeure
de la pratique médicale, probablement le plus important motif de consultation chez l’enfant au-dessous de
3 ans. Dans toutes les tranches d’âge, plus particulièrement chez l’enfant, elles représentent la principale cause de
prescription d’antibiotiques en pratique de ville. Nous envisagerons essentiellement les infections aiguës, les
pathologies chroniques étant plus particulièrement prises en charge par les spécialistes oto-rhino-laryngologistes.
© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : otites, angines, sinusites, infections respiratoires supérieures communautaires, infections
oto-rhino-laryngologiques.
■
Agents infectieux
Les infections respiratoires supérieures sont virales
ou bactériennes. Dans la majorité des cas, au moins
pour ce qui concerne les infections des cavités
annexées au rhinopharynx et aux fosses nasales
(oreilles et sinus), il y a une connivence étroite entre
virus et bactérie, l’infestation virale étant un préalable
habituel à l’infection bactérienne. L’agression virale,
rhinopharyngite de l’enfant et rhume commun de
l’adulte, est inductrice d’infections bactériennes (otite et
sinusite) en réalisant un véritable mordançage de la
muqueuse de type respiratoire qui est abrasée par les
virus et perd ainsi son pouvoir de clairance
mucociliaire. En effet, la détersion de l’épithélium fait
disparaître, jusqu’au moment de leur régénérescence
qui va se faire en une douzaine de jours, les glandes à
mucus et les cellules ciliées. Les bactéries résidentes,
commensales, modifient ainsi leur rapport avec la
muqueuse et deviennent pathogènes.
‚ Au niveau du rhinopharynx
et des fosses nasales
Le rhinopharynx de l’enfant est colonisé très vite
après la naissance par Hæmophilus influenzae, par
Streptococcus pneumoniae (surtout de sérotype 23) et
par Branhamella catarrhalis. Ces trois espèces vont
persister avec des variations quantitatives entre elles et
avec l’acquisition d’autres sérotypes selon un turn over
qui dépend des antibiothérapies reçues et des
« fréquentations » de l’enfant. Elles sont associées à
d’autres espèces bactériennes qui sont rarement
responsables d’otites, tandis qu’elles-mêmes, ainsi que
nous l’avons déjà mentionné, sont susceptibles de le
devenir, déterminant des infections de voisinage à
l’occasion des rhinopharyngites virales.
Trois bactéries sont ainsi quasi exclusivement
responsables de l’infection des cavités annexées aux
fosses nasales. Ce sont H. influenzae, S. pneumoniae et
B. catarrhalis. B. catarrhalis est peu virulente. Les otites
à Branhamella guérissent volontiers spontanément,
ne sont pas dangereuses, ne se compliquent pas de
méningite. Restent donc essentiellement H. influenzae
P Gehanno
et S. pneumoniae qui, au cours de cette dernière
décennie, ont été fortement marqués par une
diminution in vitro de leur sensibilité aux antibiotiques
habituellement utilisés dans les infections
respiratoires : bêtalactamines et macrolides.
L’incidence clinique de cette diminution de sensibilité
est variable en fonction de l’âge du patient et de
l’espèce bactérienne considérée. Elle est donc
envisagée successivement dans le cadre de chaque
pathologie.
‚ Au niveau de l’oropharynx
Au niveau de l’oropharynx (partie médiane du
pharynx qui est accessible à l’inspection avec un
abaisse-langue), Hæmophilus et Pneumococcus n’ont
plus de rôle pathogène. Une espèce bactérienne est
principalement impliquée : il s’agit de streptocoques
bêtahémolytiques, essentiellement du groupe A
(Streptococcus pyogenes). La résurgence, pour des
raisons de moindre protection vaccinale, d’angines
diphtériques dans certaines régions d’Europe, doit
nous rendre à nouveau vigilants vis-à-vis de cette
pathologie. Mais au niveau de l’oropharynx, comme
nous le verrons ultérieurement, ce sont les étiologies
virales qui représentent la principale cause des
angines, aussi bien chez l’adulte que chez l’enfant.
■
Otites de l’enfant
Principale maladie infectieuse de l’enfant, les otites
moyennes aiguës comportaient jadis un taux de
morbidité et de mortalité important en raison des
complications locales (mastoïdite) et locorégionales
méningoencéphaliques. Leur pronostic a été
transformé par l’antibiothérapie. Les otites s’observent
surtout avant l’âge de 3 ans, avec un maximum de
fréquence entre 12 et 24 mois. Leur pronostic en
termes de durée d’évolution et de fréquence des
récurrences est d’autant plus péjoratif qu’elles
surviennent plus tôt dans l’âge de l’enfant. Si la
première otite survient avant l’âge de 6 mois, des
récidives sont quasi inéluctables. Elles sont d’autant
1
4-0860
moins fréquentes que l’enfant est plus grand, mais
elles représentent de toutes les façons un des
problèmes de cette pathologie.
‚ Épidémiologie bactérienne
Soixante-dix pour cent des otites moyennes aiguës
de l’enfant sont indiscutablement bactériennes. La
signification des 30 % restants n’est pas univoque :
étiologie virale exclusive ? germe intracellulaire ? H.
i n fl u e n z a e représente 40 % des étiologies
bactériennes, S. pneumoniae 30 %, B. catarrhalis
environ 10 %. Diverses espèces (Pseudomonas
aeruginosa, Staphylococcus aureus, S. pyogenes...) se
partagent les autres étiologies bactériennes. Le fait
marquant de ces 10 dernières années, concernant les
otites, a été la diminution de sensibilité aux
antibiotiques des deux principales espèces
responsables. Le mécanisme quasi exclusif de la
résistance d’Hæmophilus à l’amoxicilline, actuelle-
ment, est la production d’une bêtalactamase, enzyme
de dégradation qui scinde les pénicillines A. Ce
phénomène, qui a d’abord été identifié aux États-Unis,
a été remarqué en France au milieu de la décennie
1980. Il a concerné 30 % des espèces d’Hæmophilus
de façon stable de 1990 à 1996, pour croître
brutalement à partir de 1996 jusqu’à atteindre 70 %
des souches d’Hæmophilus isolées d’otite de l’enfant
dans la région parisienne. L’utilisation d’une
association d’antibiotiques permettant de bloquer les
bêtalactamases (association amoxicilline-acide
clavulanique) ou l’utilisation de céphalosporines
d’abord faiblement résistantes aux bêtalactamases
(céphalosporines de première génération : céfaclor,
céfatrizine, céfadroxil) puis de céphalosporines
fortement résistantes aux bêtalactamases (deuxième
génération : céfuroxime axétil ou troisième
génération : céfixime et cefpodoxime proxétil) a
permis de contrôler l’incidence clinique de ce
mécanisme de résistance, de telle sorte que la
diminution de sensibilité d’Hæmophilus aux
antibiotiques est actuellement plus une donnée de
bactériologie qu’un véritable problème en clinique.
L’apparition de souches de pneumocoque de
sensibilité anormale pose davantage de problèmes.
Les pneumocoques ayant une sensibilité diminuée à la
4-0860 - Infections respiratoires supérieures
pénicilline ont concerné prioritairement, dans tous les
pays où ils ont été isolés, des souches de
pneumocoque de portage rhinopharyngé,
principalement à l’origine le sérotype 23. Cela explique
que ces souches de pneumocoques « résistants » ont
été identifiées essentiellement chez l’enfant et quasi
exclusivement, soit au niveau de prélèvements
rhinopharyngés, soit dans le pus de l’otorrhée
purulente d’une otite moyenne aiguë. Ultérieurement,
d’autres sérotypes ont été concernés par le
phénomène de résistance (6, 14, 19...). Les infections
respiratoires basses de l’adulte ont été plus
tardivement et restent encore moins concernées que
les infections oto-rhino-laryngologiques (ORL) de
l’enfant. La résistance du pneumocoque est liée à la
modification sur sa capsule de la protéine de liaison à
la pénicilline. Cette résistance concerne non seulement
la pénicilline, mais à des degrés divers toutes les
bêtalactamines. Certaines sont très touchées par le
phénomène, comme les céphalosporines de première
génération, d’autres comme l’amoxicilline, le
céfuroxime axétil ou le cefpodoxime proxétil
conservent une efficacité sur les pneumocoques de
bas niveau de résistance, alors que les céphalospori-
nes de troisième génération injectables (ceftriaxone et
céfotaxime) sont encore efficaces sur les pneumoco-
ques de haut niveau de résistance. Le phénomène de
résistance est croisé avec les macrolides, il ne l’est pas
avec les synergistines (pristinamycine). Des échecs
cliniques sont observés lors des otites à pneumoco-
ques ; ils sont corrélés au niveau de résistance de la
souche isolée. Ces échecs sont significativement plus
élevés lorsque la souche a une concentration
minimale inhibitrice (CMI) à la pénicilline supérieure ou
égale à 2 mg/L. De ces considérations vont dépendre
les choix antibiotiques que nous détaillerons
ultérieurement.
‚ Diagnostic d’otite moyenne aiguë
L’otite se discute habituellement au cours ou au
décours immédiat d’une rhinopharyngite virale, si
banale chez l’enfant, et qui a été reconnue sur
l’association d’une obstruction nasale, d’un jetage
mucopurulent, d’une toux fréquente associée à une
fièvre. S’il s’agit d’un grand enfant, il exprime
spontanément l’existence d’une otalgie ; chez le
nourrisson, elle est évoquée lorsqu’il porte
fréquemment la main à son oreille et devant
l’existence de cris répétitifs et de pleurs nocturnes.
Même en l’absence de symptomatologie fonction-
nelle, évoquée ou exprimée, il faut rappeler que
l’examen des tympans doit être systématique chez
tout enfant enrhumé, fébrile. Il est bien entendu la clef
du diagnostic. Chez le grand enfant, l’examen est plus
facile que chez le nourrisson. Il montre un tympan soit
épaissi, infiltré, comme il est classique de le dire, qui a
perdu sa coloration gris rosé et sa transparence pour
prendre une couleur rouge lie-de-vin. Le relief du
manche du marteau oblique en haut et en avant a
disparu et la courte apophyse du marteau, qui termine
ce relief dans le quadrant antérosupérieur du tympan,
est elle-même noyée dans l’épaississement de la
membrane. À un stade ultérieur, le tympan est bombé
dans son quadrant postéro-inférieur, voire d’une façon
semi-lunaire, réalisant un croissant concave vers le
haut. Chez le nourrisson, l’approche du tympan est
difficile car le conduit est étroit, encombré de débris
cérumineux, d’un nettoyage fastidieux et mal
commode. Les modifications du tympan sont plus
nuancées et une collection rétrotympanique peut
exister alors que le bombement de la membrane n’est
pas évident. Cependant, elles doivent être
suffisamment franches et distinctes d’un tympan
simplement rosé ou rouge mais sans diminution de
transparence, tel que l’on peut l’observer au cours
d’une banale rhinopharyngite chez un enfant qui
pleure. Plus l’enfant est jeune, et c’est habituellement le
cas en dessous de 18 mois, plus fréquemment l’otite
est bilatérale. La conviction résultant de l’examen
otoscopique que l’on a de l’existence d’une
authentique otite moyenne aiguë doit entraîner la
prescription d’une antibiothérapie.
‚ Traitement antibiotique
Il est certes probabiliste, mais il doit être
actuellement largement guidé, d’une part par
l’existence de corrélations bactériocliniques, d’autre
part par la connaissance de facteurs de risque qui ont
été dégagés, d’avoir affaire à un pneumocoque de
sensibilité diminuée.
Les corrélations bactériocliniques sont au nombre
de deux :
– la coexistence chez le même enfant d’une
conjonctivite purulente et d’une otite doit faire
suspecter, comme responsable des deux sites
infectieux, un H. influenzae ;
– la possibilité que cet Hæmophilus soit producteur
de bêtalactamases doit inciter à prescrire soit une
association amoxicilline-acide clavulanique, soit une
céphalosporine hautement résistante aux
bêtalactamases, du type céfixime.
Les otites fébriles avec une fièvre supérieure ou
égale à 38,5 °C, et d’autant plus si elles sont très
algiques, doivent faire suspecter l’implication d’un
pneumocoque.
Il existe des facteurs de risque d’avoir affaire à un
pneumocoque de sensibilité diminuée. Ce sont :
– l’âge de l’enfant, inférieur ou égal à 18 mois ;
– la fréquentation d’une crèche ;
– l’administration d’antibiotiques pour quelque
raison que ce soit dans les 3 mois précédents ;
– l’existence d’une otite en situation d’échec déjà
traitée.
Lorsque ces facteurs de risque sont réunis, il faut
privilégier l’administration d’un antibiotique encore
efficace sur les pneumocoques de bas niveau de
résistance, comprenant les pneumocoques dits de
sensibilité intermédiaire (CMI à la pénicilline comprise
entre 0,125 et 1 mg/L). Trois produits peuvent être
retenus : l’association amoxicilline-acide clavulanique
comportant 80 mg/kg d’amoxicilline, le cefpodoxime
proxétil ou le céfuroxime axétil.
Bien entendu, un traitement symptomatique
antalgique et antipyrétique doit être administré. À
défaut d’une nouvelle consultation, un contact
téléphonique doit être ménagé avec la famille 4 jours
après l’institution du traitement. Si l’enfant présente
toujours des signes généraux (fièvre, troubles digestifs
éventuels), il doit être revu afin que l’état du tympan
soit vérifié.
‚ Échecs de ces traitements primaires
Lorsque l’otite persiste, à partir de 4 jours après
l’institution du traitement, idéalement une paracentèse
doit être réalisée pour identification bactériologique du
germe responsable. De la mise en culture du pus de
l’otorrhée ressortent trois possibilités :
– culture stérile : aucun relais antibiotique n’est
justifié, il faut se contenter d’un traitement
symptomatique ;
– mise en évidence d’un H. influenzae : prescription
de céfixime ou d’une association amoxicilline-acide
clavulanique (si l’enfant bien entendu ne recevait pas
déjà ce traitement) ;
– culture montrant un pneumocoque : le
traitement de substitution doit tenir compte des
2
données de l’antibiogramme. Si l’on a affaire à un
pneumocoque ayant une CMI inférieure à 2 mg/L, il
peut être prescrit, en l’absence de vomissements, de
l’amoxicilline à la dose de 150 mg/kg/j. Si l’on a affaire
à un pneumocoque de haut niveau de résistance avec
une CMI supérieure ou égale à 2 mg/L, il faut
privilégier la ceftriaxone en injection intramusculaire
quotidienne unique à la dose de 50 mg/kg/j pendant
au minimum 3 jours.
‚ Otites récidivantes
Les récidives sont favorisées par la persistance de
cet épanchement réputé aseptique dans l’oreille
moyenne, que l’on appelle otite séreuse, qui est d’une
grande banalité dans les suites immédiates de l’otite,
pour disparaître spontanément dans 95 % des cas
dans le mois qui suit. Lorsque cette otite séreuse
persiste au-delà de 1 mois, les enfants concernés
voient leur risque de faire d’autres otites moyennes
aiguës bactériennes multiplié par 5.
Quelle attitude doit-on avoir face à ces otites
récidivantes ?
S’il existe une otite séreuse persistante, il faut la
traiter en réalisant une adénoïdectomie, et si cela ne
suffit pas, mettre en place un aérateur transtympani-
que. Chez les enfants qui fréquentent une crèche, le
retrait de la crèche est une mesure recommandée,
mais bien entendu, elle n’est pas toujours réalisable.
L’antibiothérapie de longue durée, à dose
infrathérapeutique, qui a longtemps été recomman-
dée, ne se justifie plus actuellement, notamment dans
le contexte de l’accroissement des résistances
bactériennes. Bien souvent, on est amené à traiter
plusieurs épisodes d’otite bactérienne successifs.
Parents et médecins, dans ce cas, doivent s’armer de
patience en attendant que la maturation du système
immunitaire, allant de pair avec la croissance de
l’enfant, diminue spontanément les récurrences
otitiques.
En conclusion, les otites de l’enfant sont très
fréquentes, et la reconnaissance de cette donnée
épidémiologique ne doit pas entraîner des traitements
par excès. Le diagnostic doit être fondé sur un bon
examen otoscopique. Dès lors que le diagnostic a été
bien posé, une antibiothérapie s’impose, dont l’objectif
essentiel est de mettre l’enfant à l’abri des
complications méningoencéphaliques. Actuellement,
dans le contexte que nous connaissons des résistances
bactériennes, le choix de l’antibiotique doit être affiné
en fonction des corrélations bactériocliniques que
nous avons évoquées et de l’existence de facteurs de
risque d’avoir affaire à un pneumocoque résistant.
■
Sinusites de l’enfant
Les sinus de la face, cavités paranasales, présentent
un continuum muqueux avec les fosses nasales. Ils
sont revêtus par la même muqueuse respiratoire ciliée,
caliciforme. Ils sont tous en libre communication avec
les fosses nasales. La perméabilité de cette
communication est le garant de l’absence de
pathologie au niveau des sinus. À l’inverse des otites,
les sinusites sont rares chez l’enfant, très fréquentes
chez l’adulte. Cependant, deux catégories de sinusites
peuvent s’observer chez l’enfant : les sinusites
ethmoïdales, aux alentours de 2 à 3 ans et à partir de
3-4 ans, et les sinusites maxillaires qui sont beaucoup
moins caractéristiques et moins dangereuses que les
sinusites ethmoïdales.

‚ Sinusites ethmoïdales de l’enfant
Chez un enfant de 2 à 3 ans, succédant à un rhume
banal, apparaît un mouchage purulent unilatéral, des
céphalées et une tuméfaction œdémateuse à l’angle
interne de l’œil. La fièvre est aux alentours de 38,-
38,5 °C. La suspicion d’ethmoïdite, pathologie
dangereuse, impose sa confirmation par la pratique
d’une tomodensitométrie qui va montrer une opacité
ethmoïdale unilatérale et entraîner l’hospitalisation
pour mise en route d’un traitement par voie
parentérale. H. influenzae et S. aureus sont les deux
germes principaux de l’ethmoïdite de l’enfant. Deux
dangers sont possibles : l’un local, orbitaire, soit par
irruption du pus dans l’orbite, créant ainsi un abcès
extrapériosté qui va comprimer le contenu orbitaire et
compromettre rapidement la fonction visuelle s’il n’est
pas évacué d’urgence, soit par survenue d’une cellulite
susceptible de s’accompagner d’abcédation dans le
cône orbitaire limité par les muscles oculomoteurs ou
en dehors du cône entre les muscles et le périoste.
Dans les deux cas, le pronostic visuel est très
gravement en jeu. Ces complications orbitaires vont
cliniquement se manifester par l’apparition d’un
important œdème palpébral avec parfois chémosis
(bourrelet conjonctival sous la forme d’une ligne rosée
qui apparaît sous le rebord ciliaire). Il faut soulever la
paupière pour rechercher une exophtalmie et une
limitation des mouvements orbitaires qui sont un
indice pronostique péjoratif.
Dans tous les cas, la répétition des scanners
permet :
– de dépister et de suivre ces complications
orbitaires en association avec l’examen
ophtalmologique ;
– de poser les indications thérapeutiques ;
– une évacuation chirurgicale d’urgence en cas
d’abcès extraorbitaire ;
– la chirurgie endo-orbitaire ophtalmologique,
éventuellement en cas d’abcédation intraorbitaire
résistant à l’antibiothérapie et s’accompagnant d’une
dégradation de la fonction visuelle.
Le deuxième danger de ces ethmoïdites est la
possibilité de survenue d’une thrombophlébite du
sinus caverneux et/ou d’une méningite. Le pronostic
de la thrombophlébite du sinus caverneux est
redoutable, aussi bien sur le plan vital que pour ce qui
concerne les séquelles visuelles.
‚ Sinusites maxillaires de l’enfant
Leur réalité est par période discutée, tant il est
difficile d’imputer à une opacité radiologique du sinus
maxillaire, chez l’enfant, une signification
pathologique. En effet, les sinus maxillaires, qui
apparaissent chez l’enfant vers 2-3 ans, sont une
évagination des fosses nasales avec lesquelles ils
communiquent largement. Ils se remplissent donc très
facilement de sécrétions nasales lors des pleurs. C’est
en définitif la clinique qui permet surtout de les
suspecter. Elle est relativement paucisymptomatique. Il
s’agit d’une rhinopharyngite traînante qui reste
longtemps fébrile, avec un mouchage purulent qui
dure plus de 15 jours et s’accompagne d’une toux
surtout nocturne. C’est dans cette éventualité que
l’opacité radiologique d’un ou des deux sinus
maxillaires prend toute sa signification et permet
d’entreprendre une antibiothérapie, essentiellement
dirigée contre H. influenzae et S. pneumoniae. Les
sinusites frontales chez l’enfant n’apparaissent que
vers la douzième année et sont alors semblables, dans
leur sémiologie et leur évolution, à celles de l’adulte.
■
Sinusites de l’adulte
‚ Sinusites maxillaires
Elles sont fréquentes chez l’adulte. On estime que
les prescriptions d’antibiotiques pour sinusites
maxillaires en France sont de l’ordre de 3 millions par
an. Un certain nombre a probablement été
diagnostiqué en excès, et l’on peut approximative-
ment estimer les sinusites maxillaires aiguës entre 2 et
2,5 millions par an. Ce chiffre élevé n’est pas étonnant
si l’on considère que chaque adulte fait environ trois
rhumes communs par an, et que 1 à 2 % d’entre eux
vont se compliquer de sinusite.
Le diagnostic de sinusite maxillaire est facile lorsque
dans le cadre d’un rhume avec rhinorrhée claire puis
purulente bilatérale, accompagnée d’obstruction
nasale et de céphalées, survient une unilatéralisation
des signes. Le mouchage ne se fait plus que d’un seul
côté ; il est franchement purulent et s’accompagne de
douleurs sous-orbitaires du côté du mouchage qui
s’intensifient la nuit. En revanche, si la symptomatolo-
gie demeure bilatérale, avec un mouchage purulent
persistant des deux côtés accompagné de douleurs
sous-orbitaires, il est difficile de faire le partage entre
une rhinite traînante et une rhinosinusite maxillaire
bilatérale. Dans ce cas, le diagnostic doit être étayé par
un examen fibroscopique des fosses nasales qui va
montrer l’origine du pus sous le cornet moyen (siège
de drainage du sinus maxillaire dans les fosses
nasales). Si un tel examen ORL ne peut être effectué,
on peut se contenter d’une radiographie des sinus en
incidence de Blondeau (nez-menton-plaque) qui va
montrer trois types d’images : soit un niveau liquide
qui est l’image la moins discutable de sinusite, soit une
opacité totale, soit un épaississement en cadre de la
muqueuse, dessinant un triangle supérieur à
5 millimètres d’épaisseur en dedans du triangle osseux
du contour sinusien. Un traitement antibiotique de 5 à
8 jours, dirigé contre pneumocoque et Hæmophilus est
souhaitable pour hâter la guérison et éviter la
survenue de complications méningoencéphaliques,
peu fréquente certes dans cette variété de sinusites,
mais qui reste une hypothèse toujours possible. Les
« résistances » d’Hi et de Sp chez l’adulte sont moins
fréquentes que chez l’enfant. Elles sont de l’ordre de
30 % pour Hi et de 50 % pour Sp. Au traitement
antibiotique doivent être associés des vasoconstric-
teurs locaux et généraux et des antalgiques. La
prescription de corticoïdes pendant 3 à 4 jours est un
adjuvant qui paraît intéressant dans la mesure où il
contribue à diminuer l’œdème qui obstrue les ostiums
de drainage sinusiens. Cette reperméabilisation des
ostiums va permettre plus facilement l’évacuation du
pus endosinusien.
‚ Sinusites frontales et ethmoïdofrontales
Elles se manifestent, outre un mouchage purulent,
par l’existence d’une douleur frontale sus-orbitaire
maximale en fin de matinée et en fin d’après-midi.
Elles présentent un potentiel de risques oculaires
identiques dans leur sémiologie, leur modalité
évolutive et leur traitement à ceux des ethmoïdites de
l’enfant. Elles sont également susceptibles de se
compliquer de méningite et de suppuration
endocrânienne, qu’ils s’agissent d’abcès extradural,
d’empyème sous-dural ou d’abcès intracérébral. Les
méningites sont fréquemment, dans ce cadre, des
méningites à pneumocoque. Les abcès sont soit des
abcès à germes anaérobies, soit des abcès à S.
pyogenes. Hæmophilus et pneumocoque sont les
pathogènes habituels des sinusites frontales.
3
Infections respiratoires supérieures - 4-0860
‚ Sinusites sphénoïdales
Le sphénoïde est le plus postérieur des sinus de la
face, profondément enchâssé à la jonction du tiers
antérieur et du tiers moyen de la base du crâne. Les
sinusites sphénoïdales se caractérisent par une
sémiologie évocatrice, une bactériologie particulière, et
un potentiel de complications endocrâniennes
particulièrement redoutables.
Signes cliniques
Les sinusites sphénoïdales se manifestent par des
céphalées profondes rétro-orbitaires irradiant au
vertex, un certain degré d’obnubilation et une absence
de mouchage antérieur. Celui-ci est remplacé par un
écoulement postérieur, purulent, bien décrit par le
malade et visible lors de l’examen à l’abaisse-langue
de l’oropharynx, sous la forme d’un rideau de pus qui
tapisse la paroi pharyngée postérieure entre les piliers
postérieurs de l’amygdale. La bactériologie des
sinusites sphénoïdales, à côté des germes habituels,
comporte un important pourcentage de S. aureus et de
bactéries anaérobies. Il faut en tenir compte dans la
prise en charge antibiotique.
Complications méningoencéphaliques
Elles sont dominées par les thrombophlébites du
sinus caverneux qui vont se manifester fréquemment
par des crises convulsives inaugurales, et surtout par
un syndrome du sinus caverneux associant un
œdème palpébral, une exophtalmie et des paralysies
oculomotrices, ainsi qu’une atteinte de la branche
ophtalmique du trijumeau, entraînant une
hypoesthésie cutanée au-dessus du sinus frontal. La
thrombophlébite du sinus caverneux est plus
fréquemment unilatérale que bilatérale. Des signes
neurologiques déficitaires en foyer, labiles dans le
temps, vont survenir. Il existe habituellement un
syndrome méningé. Le pronostic vital est
extrêmement sévère, une issue fatale étant observée
dans plus de 50 % des cas. Chez les patients
survivants, des séquelles visuelles sont habituelles.
Le diagnostic de sinusite sphénoïdale n’est pas fait
par les examens radiographiques conventionnels ; il
faut d’emblée donner la préférence à l’examen
tomodensitométrique dès lors qu’il y a une suspicion
clinique de sinusite sphénoïdale. Dans le cadre des
sinusites sphénoïdales, nous prescrivons volontiers
une association amoxicilline-acide clavulanique
combinée à l’administration de fluoroquinolones. Un
scanner de contrôle doit être effectué aux alentours du
dixième jour de traitement. En l’absence d’améliora-
tion de l’image radiologique, ou si une complication
survient, il faut effectuer un drainage du sinus
sphénoïdal par voie endonasale sous guidage
endoscopique.
■
Angines
Elles réalisent une situation inflammatoire, d’origine
infectieuse, atteignant l’oropharynx. Elles se
manifestent par des douleurs spontanées,
constrictives, d’où le terme d’angine, et par des
douleurs déclenchées lors de la déglutition
(odynophagie), douleurs qui irradient souvent vers
l’oreille. La fièvre est d’intensité variable. Les
modifications du pharynx à l’inspection distinguent les
angines érythémateuses où l’ensemble du pharynx est
rouge vif, des angines érythématopultacées où les
amygdales sont recouvertes par plages d’un enduit
crémeux. Les angines pseudomembraneuses sont
4-0860 - Infections respiratoires supérieures
caractérisées par le développement d’une sorte de
couenne qui tapisse les régions latérales de
l’oropharynx.
‚ Angines bactériennes
Les angines liées au streptocoque bêtahémolytique,
essentiellement du groupe A, sont celles qui ont
monopolisé l’attention sur la pathologie pharyngée
d’origine infectieuse. Elles représentent environ 30 %
des angines chez l’enfant et 10 à 15 % chez l’adulte.
Leur présentation peut être celle d’une angine
érythémateuse ou érythématopultacée. En revanche,
si elles s’accompagnent d’adénopathie, ce qui n’est
pas très discriminant, elles ne comportent pas de
signes rhinopharyngés ou de toux associée. Les
risques de complications locorégionales persistent,
phlegmon périamygdalien, abcès péripharyngé et
cellulite cervicomédiastinale diffuse, à l’inverse du
risque de maladies post-streptococciques, et
notamment du rhumatisme articulaire aigu (RAA) qui
s’est, dans nos régions, considérablement raréfié. Une
enquête récente a montré que l’on observait en
France, actuellement, dix cas de rhumatisme articulaire
chaque année. L’amélioration du niveau socioécono-
mique de la population, autant que l’antibiothérapie
systématique de toutes les angines, sont responsables
de cette régression, ainsi que la quasi-disparition en
France des souches rhumatogènes. En effet, toutes les
souches de Streptococcus pyogenes ne sont pas
susceptibles de déterminer l’apparition d’un RAA, et
seules les souches mucoïdes de type M sont
impliquées. Elles sont peu isolées en France, ce qui
n’exclut pas leur réapparition bien entendu.
Finalement, actuellement, c’est ce risque hypothétique
de RAA qui justifie la persistance d’une position
dogmatique qui consiste à traiter toutes les angines
dans la crainte de leur étiologie streptococcique, alors
même qu’elles ne représentent, adultes et enfants
confondus, que 15 à 20 % de l’étiologie de l’ensemble
des angines. Compte tenu de ce faible risque
d’étiologie streptococcique, minoré par un risque
devenu exceptionnel de RAA, nous sommes
nombreux en France à militer pour une stratégie
d’antibiothérapie minimaliste dans les angines, visant
à ne traiter que les angines streptococciques. Cette
attitude ferait chuter la prescription d’antibiotiques
dans l’angine de 9 millions actuellement à environ 2,5
millions par an. Le bénéfice de cette désinflation serait
considérable en termes de coût de la santé et en
Pierre Gehanno : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service,
service d’oto-rhino-laryngologie, hôpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris cedex 18, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : P Gehanno. Infections respiratoires supérieures.
Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 4-0860, 2000, 4 p
termes d’écologie bactérienne, dans une période où
l’émergence des résistances devient préoccupante. La
reconnaissance des angines streptococciques est
actuellement facilitée par l’existence de kits
d’identification rapide qui permettent, au terme d’une
manipulation inférieure à 10 minutes, de mettre en
évidence, sur un prélèvement pharyngé, l’antigène
streptococcique. Dès lors que de tels kits, dont le coût
unitaire devrait se situer aux alentours de 15 francs,
seraient pris en charge par des organismes de sécurité
sociale, cette nouvelle stratégie thérapeutique dans
l’angine pourrait devenir une réalité. En attendant ce
moment, il faut certainement privilégier, si l’on
continue à traiter toutes les angines comme si elles
étaient streptococciques, la possibilité de traitements
raccourcis. Trois antibiotiques sont actuellement
reconnus par l’agence du médicament comme ayant
fait la preuve de leur possibilité d’éradication de S.
pyogenes lors de traitements courts. Ce sont
l’amoxicilline en 6 jours, la josamycine en 5 jours et
l’azithromycine en 3 jours. Ces possibilités viennent se
substituer au traitement dogmatique de l’angine en
10 jours par la pénicilline V qui, il faut bien le
reconnaître, n’est guère prescrite habituellement.
‚ Angines diphtériques
L’absence ou la diminution de protection vaccinale
les ont fait resurgir dans les pays d’Europe de l’Est et
très récemment, dans le bulletin épidémiologique
hebdomadaire, deux décès ont été rapportés au
Danemark. De tels cas, s’ils demeurent rares, doivent
nous inciter à une particulière vigilance pour redonner
son actualité à la nécessité d’une protection vaccinale
régulièrement reconduite. Une injection de rappel
(diphtérie-tétanos) est nécessaire tous les 10 ans.
Quant aux signes de l’angine diphtérique, ils doivent
être connus de tous afin que cette maladie redoutable
soit immédiatement identifiée et traitée.
L’angine diphtérique se manifeste par des signes
fonctionnels modérés, des adénopathies sous-
angulomaxillaires, un jetage nasal, fréquemment
unilatéral, et à l’inspection du pharynx, signe cardinal,
une angine pseudomembraneuse avec une fausse
membrane blanc nacré adhérente qui enchatonne les
piliers du voile du palais, recouvre l’amygdale et se
prolonge sur le voile et dans le rhinopharynx. Devant
un tel tableau, une diphtérie doit être immédiatement
évoquée. Il faut éliminer, en demandant un MNI-test et
une numération formule sanguine (NFS), une
4
mononucléose infectieuse. La mononucléose étant
éliminée, il convient de faire un prélèvement de gorge
à la recherche du bacille de Klebs-Loeffler et
d’entreprendre immédiatement une sérothérapie
antidiphtérique à la dose de 20 000 unités (0,1 mL par
voie sous-cutanée suivie, 15 minutes plus tard, par
0,25 mL, et enfin, s’il n’y a pas de réaction, par la
totalité de la dose administrée pour moitié par voie
sous-cutanée, pour moitié par voie intramusculaire).
L’hospitalisation est bien entendu nécessaire. Un
traitement antibiotique par pénicilline est institué.
L’entourage est également traité soit par pénicilline,
soit par macrolide. La protection vaccinale est
recherchée.
‚ Angines fusospirillaires
Elles sont classiquement illustrées par une angine
unilatérale comportant une exulcération reposant sur
une base souple sur une amygdale. En fait, cette
étiologie fusospirillaire peut être retrouvée dans des
angines érythémateuses banales. Elle est sensible à
l’association de pénicilline et de Flagylt.
‚ Angines virales
Parmi les angines virales qui représentent
l’immense majorité des angines et qui sont liées à
l’adénovirus, le virus coxsakie et l’herpès virus, nous
retiendrons essentiellement la mononucléose
infectieuse, détermination pharyngée de l’Epstein-Barr
virus.
L’angine de la mononucléose infectieuse s’observe
surtout chez les sujets jeunes. Elle est marquée par un
syndrome général intense avec une fièvre élevée aux
alentours de 39-40 °C, une asthénie profonde, parfois
un rash cutané. Localement, il y a des adénopathies
sous-angulomaxillaires bilatérales volumineuses et
sensibles. À l’inspection de l’oropharynx, l’haleine est
fétide et, là encore, il existe une fausse membrane qui
n’est pas blanc nacré, mais grisâtre nécrotique.
L’examen général montre en outre fréquemment une
hépatosplénomégalie. Le diagnostic repose sur un
MNI-test dont le résultat est obtenu en quelques
heures et la NFS montre une lymphocytose faite de
mononucléaires hyperbasophiles. Le bilan hépatique
montre fréquemment un syndrome de cytolyse. Le
traitement antibiotique n’est pas nécessaire, et si l’on
souhaite malgré tout en prescrire, il faut éviter
d’administrer de l’amoxicilline qui risque d’entraîner un
rash cutané intense. Une corticothérapie en cure
courte peut réduire la symptomatologie fonctionnelle.
  4-0880

Infections urinaires
H. Leroy, P. Tattevin

Les infections urinaires (IU) sont caractérisées par leur fréquence mais aussi par leur variété, allant de la
simple colonisation au choc septique. Il est fondamental de distinguer les situations d’IU simples des IU
compliquées où le terrain physiologique (enfant, homme, grossesse, sujet âgé), le terrain pathologique
(diabète, immunodépression, insuffisance rénale) ou l’existence d’une anomalie fonctionnelle de l’arbre
urinaire peuvent conduire à des tableaux cliniques graves. Il s’agit de la deuxième cause d’infections
bactériennes communautaires et elles touchent surtout la femme avec des pics de fréquence au début
de l’activité sexuelle, au moment de la grossesse et en postménopause. Les entérobactéries, majoritai-
rement Escherichia coli (E. coli), sont les principaux micro-organismes responsables des IU, avec une
augmentation actuelle de la résistance de celles-ci aux antibiotiques dont la pénicilline A, le cotrimoxazole
mais aussi les fluoroquinolones avec 10 % de souches résistantes. En conséquence, les céphalosporines
de 3e génération parentérales sont devenues le traitement probabiliste de 1re intention pour les infections
parenchymateuses. L’infection urinaire basse ou cystite associe brûlures mictionnelles, pollakiurie, pesan-
teur pelvienne et urines troubles, sans syndrome infectieux. S’il y a hyperthermie, on parle d’atteinte
parenchymateuse (pyélonéphrite ou prostatite), aiguë ou chronique. La bandelette urinaire est suffisante
pour le diagnostic de cystite aiguë simple de la femme jeune, mais dans les autres cas, l’examen de choix
est l’examen cytobactériologique des urines (ECBU). L’échographie des voies urinaires, voire l’uroscanner,
sera réalisée en cas d’atteinte parenchymateuse à la recherche d’une obstruction des voies urinaires ou
d’une complication à type d’abcès. La prise en charge thérapeutique associe des mesures hygiénodiété-
tiques, un drainage des urines si obstacle et une antibiothérapie probabiliste adaptée secondairement à
l’examen direct, à la bactérie isolée et à l’antibiogramme. En cas d’infection sur sonde urinaire, c’est une
indication à retirer la sonde ou à la changer pour se débarrasser des bactéries du biofilm à la surface de
la sonde.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Infections urinaires ; Cystite ; Prostatite ; Pyélonéphrite ; Bactériurie asymptomatique

Plan  De la physiopathologie
■ De la physiopathologie à la clinique 1 à la clinique
■ Épidémiologie 2 L’arbre urinaire est physiologiquement stérile et seul l’urètre dis-
Agents en cause 2 tal est colonisé par la flore fécale, cutanée et génitale. L’organisme
Accroissement de l’antibiorésistance 2 a des moyens de défense contre le développement d’une infection
■ Présentation clinique 2 « ascendante » à partir de cette flore (longueur de l’urètre, fré-
Signes cliniques communs 2 quence des mictions, flux mictionnel constant au niveau urétéral,
Formes topographiques 2 composition de l’urine, rôle bactéricide du mucus vésical).
Complications 2 L’IU communautaire est majoritairement de mécanisme
Formes particulières 2 « ascendant » avec invasion soit de la vessie, on parle alors de cys-
■ Prise en charge en pratique 3 tite, soit du rein ou de la prostate, et l’on parle de pyélonéphrite
Examens complémentaires : lesquels et dans quelles aiguë (PNA) ou de prostatite. On parle d’IU compliquée quand
circonstances ? 3 il existe des facteurs de risques comme la stase urinaire (liée à
Prise en charge thérapeutique 4 l’hypertrophie de la prostate ou les prolapsus urogénitaux de la
femme âgée), la sténose urétrale, les anomalies de l’arbre urinaire,
les modifications urodynamiques liées à la grossesse, les sondages
urinaires, ou la glycosurie en cas de diabète mal contrôlé. Pour
certains experts, toute IU chez l’homme et l’enfant sont des IU
compliquées. Quand il n’y a pas de facteur favorisant, seule la
pathogénicité du germe est en cause et il s’agit d’une IU simple.

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 7 > n◦ 2 > avril 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(12)45377-7
4-0880  Infections urinaires
Rarement, l’IU est d’origine hématogène et l’on peut voir des
abcès rénaux dans le cadre de bactériémie ou d’endocardite à sta-
phylocoque doré.
 Épidémiologie
Il s’agit de la deuxième cause d’infections bactériennes
communautaires, après celles de l’arbre respiratoire. Elles sont plus
fréquentes chez la femme avec une répartition inégale tout au
long de leur vie : il existe un pic de fréquence au début de l’activité
sexuelle, au moment de la grossesse et en période postménopause.
Chez la femme jeune, la prévalence de la bactériurie est de 1 %-3 %
contre 0,1 % chez l’homme [1] . La courte distance féminine urètre-
anus explique en partie cette différence de fréquence. L’incidence
des IU chez l’homme augmente après 50 ans parallèlement aux
problèmes d’obstruction prostatique et à la perte de l’action bac-
téricide des sécrétions de la prostate.
Agents en cause
Leur pathogénicité est liée à la présence de facteurs d’adhérence
à la muqueuse et à la production d’hémolysines détruisant les
cellules épithéliales du tractus urinaire. L’obstruction des voies
urinaires ou le cathétérisme vésical sont également des éléments
favorisant la colonisation urinaire. Par ailleurs, certaines bactéries
peuvent s’adapter au pH acide des urines en libérant de l’uréase
qui alcalinise les urines.
Les entérobactéries sont les principales responsables des IU, et
E. coli serait à l’origine de 70 % à 95 % des cystites et des PNA non
compliquées. Les autres entérobactéries, notamment Proteus sp.,
sont impliquées dans 15 % à 25 % des cas. Chez les patients hospi-
talisés ou ayant des anomalies des voies urinaires, l’épidémiologie
est différente avec des IU à Pseudomonas aeruginosa, entérocoque
ou staphylocoque. Le Staphylococcus saprophyticus, contrairement
aux S. aureus ou S. epidermidis, est capable d’adhérer aux cel-
lules uroépithéliales et est à l’origine de 5 %-10 % des cystites
simples de la femme jeune, mais reste exceptionnel dans les IU
hautes. On retrouve les mêmes uropathogènes pour les prostatites
communautaires, à l’exception des infections sexuellement trans-
missibles à gonocoque, Chlamydia trachomatis ou Mycoplasma
hominis.
Accroissement de l’antibiorésistance
La prévalence de la résistance aux antibiotiques chez les enté-
robactéries est en augmentation, compliquant l’antibiothérapie
probabiliste. En 2009, d’après l’Observatoire national de l’épidé-
miologie et de la résistance bactérienne aux antibiotiques
(ONERBA) en France, 43 % des E. coli sont résistants à l’amoxi-
cilline, 27 % à l’association amoxicilline-acide clavulanique, 18 %
au cotrimoxazole, 10 % aux fluoroquinolones (FQ), moins de 5 %
aux céphalosporines de 3e génération (C3G) (3 %), aux amino-
sides, aux furanes et à la fosfomycine [2] .
Depuis 1996, la résistance aux FQ n’a fait que croître : 18 % des
souches d’E. coli responsables de bactériémies sont résistantes aux
FQ en 2008 contre 4 % en 1996, alors que la résistance à la genta-
micine et au céfotaxime ne concerne respectivement que 5 % et
7 % des souches. Les souches d’E. coli résistantes aux C3G sont en
général productrices d’une béta-lactamase à spectre élargi (BLSE)
et sont également résistantes aux FQ. Les recommandations amé-
ricaines de 2010 conseillent de ne plus utiliser les FQ en première
intention dans les régions où la résistance d’E. coli est supérieure
à 10 % [3] .
Concernant la différence ville-hôpital, pour les souches d’E. coli
à l’origine de bactériémies, 14 % sont résistantes à l’acide nali-
dixique en 2008 en communautaire contre 31 % en milieu
hospitalier [4] . Pour les IU communautaires, un facteur de risque
majeur de résistance aux FQ est un antécédent de traitement
par FQ au cours des 6 derniers mois : le taux de résistance
passe de 3 % en l’absence de prise à 22 % en cas d’exposition
préalable [5] .
2 EMC - Traité de Médecine Akos
 Présentation clinique
Signes cliniques communs
La cystite associe brûlures mictionnelles, pollakiurie, pesanteur
pelvienne et urines troubles, sans syndrome infectieux. On peut
observer une hématurie macroscopique, en fin de miction. S’il
y a hyperthermie, on parle d’atteinte parenchymateuse (pyélo-
néphrite ou prostatite), parfois associée à des frissons évocateurs
d’une bactériémie.
Formes topographiques
La cystite aiguë simple est l’infection de la femme jeune
sans comorbidité. Le début est généralement brutal. Les cystites
simples et ne se compliquent que rarement de PNA. Les cystites
sont dites récidivantes quand il y a au moins quatre épisodes par
an. En général, les récidives ne sont pas liées à des uropathies mais
plutôt à des facteurs favorisants comme les relations sexuelles, les
boissons ou mictions insuffisantes et la constipation. Il n’y aurait
pas de cystite chez les filles de moins de trois ans. Par contre,
les PNA surviennent à n’importe quel âge [6] . La PNA simple asso-
cie les signes vésicaux et le syndrome infectieux à des douleurs
de la fosse lombaire majorées à la palpation/percussion, irradiant
vers les organes génitaux externes. Chez le nourrisson, le tableau
clinique peut se réduire à une fièvre nue ou des troubles diges-
tifs. La PNA compliquée est plus à risques d’abcès périrénal, de
sepsis sévère, ou de chronicité. Enfin, dans le cas de la prostatite
aiguë, on observe une dysurie voire une rétention aiguë d’urines
liées à l’obstacle prostatique ainsi que des douleurs pelviennes et
urétrales. Au toucher rectal, la prostate est douloureuse et aug-
mentée de volume. Les complications sont le sepsis sévère, la
rétention d’urines, l’abcès prostatique ou l’orchiépididymite par
extension locale. Comme pour la pyélonéphrite, il existe une
forme chronique (prostatite chronique) non nécessairement pré-
cédée d’épisodes aigus et souvent moins symptomatique.
Complications
En cas de mauvaise évolution à 48 heures-72 heures d’une PNA
bien traitée, on doit rechercher un abcès périnéphrétique ou
intraparenchymateux. Les facteurs de risques sont l’obstruction
des voies urinaires et le diabète. Parmi ces formes abcédées, la
pyélonéphrite emphysémateuse qui touche principalement la
femme diabétique est une forme grave avec une mortalité élevée
(70 % malgré l’antibiothérapie et le traitement souvent radical par
néphrectomie) [1] . On peut également évoquer une nécrose papil-
laire [7] d’origine ischémique, de diagnostic radiologique, favorisée
par le diabète, la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens
(AINS), l’obstruction ou la drépanocytose.
Formes particulières
IU de l’enfant : rechercher une malformation
urogénitale
Excepté dans le cas de la cystite de l’adolescente pubère, une
uropathie doit être recherchée par une échographie des voies uri-
naires voire une cystographie rétrograde, à distance de l’épisode,
après stérilisation des urines. Un reflux vésico-urétéral est retrouvé
chez 30 % à 50 % des enfants traités pour IU [1] .
Bactériurie asymptomatique : traitement ou non ?
Les colonisations urinaires (terme préféré à bactériuries
asymptomatiques) correspondent aux situations de portage de
micro-organismes sans manifestation clinique. Le traitement n’est
pas recommandé même en cas de diabète, de paraplégie, de son-
dage à demeure ou d’institutionnalisation [8, 9] . Seuls la grossesse,
les gestes urologiques ou chirurgicaux avec mise en place de pro-
thèse et la neutropénie sont des indications. C’est également le
cas pour les greffés rénaux, en raison de l’immunosuppression et

du risque anatomique d’évolution vers la pyélonéphrite en raison
d’un uretère post-implantation court (risque 7 fois plus élevé que
chez les greffés sans colonisation) [10] .
IU de la femme enceinte : dépister et traiter
Il s’agit de l’infection la plus fréquente chez la femme enceinte
à cause des modifications anatomiques, hormonales et physico-
chimiques de l’urine. L’IU expose à un risque de prématurité et de
retard de croissance intra-utérin. Le risque est majoré par l’âge
de la mère, la parité, l’activité sexuelle, le diabète, les antécé-
dents d’IU [1] . On recommande un dépistage systématique de la
colonisation à partir du 4e mois de grossesse et un traitement sys-
tématique, réduisant ainsi le risque de PNA de 75 % (risque estimé
à 20 %-30 % en l’absence de traitement de la colonisation) [9] .
IU nosocomiales : au premier rang des infections
liées au soin
En 2001, les IU représentaient en France 43 % des infec-
tions nosocomiales [11] . Le sondage en est la principale cause.
L’acquisition peut survenir par voie endoluminale, hématogène,
ou plus fréquemment extraluminale. Les bactéries d’origine diges-
tive colonisent le périnée, et migrent vers la vessie par capillarité
dans le film muqueux ou biofilm bactérien protecteur à la surface
externe de la sonde. Le sondage entraîne également une altération
des moyens de défense de l’épithélium vésical et perturbe le transit
urinaire en créant un résidu. L’incidence journalière d’acquisition
d’une IU sur sonde a diminué avec les systèmes clos, variant de 3 %
à 10 % par jour de sondage, mais le risque cumulé après 30 jours
est de 100 %. Il faut donc limiter le sondage aux situations indis-
pensables et ôter les sondes le plus rapidement possible.
 Prise en charge en pratique
Examens complémentaires : lesquels
et dans quelles circonstances ?
Bandelettes urinaires
Les bandelettes urinaires (BU) réactives recherchent la présence
de leucocytes et de nitrites dans les urines. La sensibilité de la
détection de la leucocyturie est bonne (entre 75 % et 90 %, faux
négatifs en cas de glycosurie ou protéinurie importantes). Le seuil
de détection de la leucocyturie est de 104 /ml et la spécificité est
excellente (≥ 95 %) [11] . La détection des nitrites est basée sur la
transformation des nitrates en nitrites par les entérobactéries et le
seuil est de 105 UFC/ml (unité formant colonie). La sensibilité est
moyenne (35 % à 85 %), car certaines bactéries ne produisent pas
de nitrites (staphylocoques, entérocoques ou Pseudomonas sp.).
La spécificité est estimée à 95 %. La combinaison des deux tests a
une très bonne valeur prédictive négative, supérieure à 95 % : une
BU avec absence de nitrite et de leucocyte élimine en pratique le
diagnostic d’IU, sauf pour le nourrisson de moins de trois mois
et le patient neutropénique, pour lesquels la BU a une valeur pré-
dictive négative insuffisante [6] . Le prélèvement d’urine doit être
réalisé sur le deuxième jet d’urines fraîchement émises, dans un
récipient non stérile propre et sec, sans toilette préalable. Dans le
cadre de la cystite simple, la BU est le seul examen recommandé.
Examen cytobactériologique des urines
et antibiogramme
L’examen cytobactériologique des urines (ECBU) est indispen-
sable pour toute IU en dehors de la cystite simple de la femme
jeune. L’examen direct en urgence est primordial pour les cas
d’urosepsis pour choisir la meilleure antibiothérapie probabiliste
en urgence.
Recueil des urines
Il doit être réalisé dans un flacon stérile après toilette périnéale
au Dakin suivie d’un rinçage, sur des urines du deuxième jet et
acheminé dans l’heure au laboratoire. On peut utiliser un milieu
de conservation qui inhibe la croissance bactérienne (tube boraté),
EMC - Traité de Médecine Akos
Infections urinaires  4-0880
ou conserver les urines jusqu’à 24 heures à + 4 ◦ C. Pour la prosta-
tite aiguë, le massage prostatique pour sensibiliser l’ECBU n’est
pas recommandé à cause du risque de dissémination hématogène
mais il reste possible en cas de prostatite chronique.
En cas de rétention urinaire chez l’homme, le choix entre
sondage urétral et cathéter sus-pubien est débattu car sonder
favoriserait l’apparition d’abcès prostatiques. Certains préfèrent le
sondage urétral car les complications du cathéterisme ne sont pas
rares (perforation digestive ou de l’artère iliaque) [12, 13] . Le cathéter
sus-pubien est contre-indiqué en cas de troubles de l’hémostase,
d’anticoagulants, de cicatrice sus-pubienne, d’hématurie, de
tumeur vésicale, ou de pontage fémoral croisé.
Chez l’enfant, on utilise soit une poche stérile autocollante
après toilette antiseptique de la zone périnéale (maintenue moins
de 30 minutes), soit un sondage aller-retour chez la petite fille.
Cas particuliers des patients sondés
La leucocyturie n’est pas significative chez le patient sondé et
la BU n’a d’intérêt que pour infirmer l’absence d’IU si elle est
négative. Les experts américains définissent une IU sur matériel
lorsqu’il y a des symptômes compatibles avec une infection, sans
autre cause, avec une bactériurie ≥ 103 UFC/ml sur un échantillon
recueilli par du matériel ayant été changé dans les 48 heures [14] .
Interprétation de l’ECBU
Le tableau 1 décrit les différents cas de figure et l’interprétation
en fonction des résultats de l’ECBU. Toute leucocyturie aseptique
doit faire suspecter une tuberculose rénale et il faut réaliser des pré-
lèvements sur la première miction du matin, trois jours de suite,
à la recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR).
La détection de C. trachomatis se fait par PCR sur les urines du
1er jet sans toilette préalable. Si l’on suspecte une urétrite, il faut
également réaliser un prélèvement urétral à l’écouvillon.
ECBU de contrôle, sous traitement ou à distance de
l’infection
Dans le cadre de la cystite et de la PNA simple, il n’est pas
nécessaire de contrôler par un ECBU, sauf si l’évolution est défa-
vorable après 72 heures d’antibiothérapie. On réalisera un ECBU
à 48 heures-72 heures de traitement et quatre à six semaines après
l’arrêt pour les pyélonéphrites compliquées. Pour la prostatite
aiguë, l’ECBU prélevé quatre à six semaines après le traitement
est également conseillé alors que celui à 48 heures-72 heures ne
l’est qu’en cas d’évolution défavorable.
Autres examens biologiques
En cas de syndrome infectieux, il faut prélever une numération
formule sanguine et doser les marqueurs de l’inflammation et la
créatininémie car les infections parenchymateuses compliquées
peuvent être à l’origine d’une insuffisance rénale. On réalisera
également des hémocultures pour authentifier une bactériémie
qui constitue un facteur de risque d’évolution péjorative.
L’élévation des antigènes spécifiques de prostate (PSA) est
inconstante et leur dosage ne doit pas être réalisé lors d’un épisode
infectieux aigu. Par contre, on les dosera à distance (six mois) chez
l’homme de plus de 50 ans pour rechercher un adénocarcinome
de prostate.
Imagerie
Pour les PNA simples et les prostatites aiguës, une échographie
doit être réalisée dans les 24 heures pour exclure une obstruc-
tion [15] . L’urgence de l’imagerie se justifie d’autant plus qu’il existe
un antécédent de lithiase urinaire, un pH urinaire supérieur à 7
ou une clairance de la créatinine inférieure à 40 ml/min [16]. Une
échographie normale n’exclut pas le diagnostic de PNA. Le scan-
ner n’est pas recommandé en première intention contrairement
aux pyélonéphrites compliquées où l’uroscanner est à privilé-
gier car plus sensible pour rechercher des foyers de néphrite, des
abcès (Fig. 1) ou une pyélonéphrite emphysémateuse (Fig. 2).
Cependant, il est parfois inutile (sujet âgé sans facteur de risque
de complication) ou dangereux (insuffisance rénale favorisée par
l’iode, PNA gravidique, allergie à l’iode). L’urographie intravei-
neuse n’a plus d’indication depuis l’utilisation du scanner. Pour la
recherche d’abcès prostatique, l’IRM est à préférer à l’échographie
3
4-0880  Infections urinaires

Tableau 1.
ECBU d’après [11] .
Symptômes Leucocytes Concentration Nombre Interprétation
≥ 104/ml bactérienne en d’espèces
UFC/ml
Non – ≤ 104 ≥0 Pas d’infection urinaire
Non ± ≥ 10 5
1 Colonisation urinaire ou souillure du prélèvement
± – ≥ 105 ≤2 Souillure. Refaire ECBU
± – ≥ 10 5
≤2 Colonisation urinaire ou souillure. Refaire. Infection possible si débutante, greffe,
immunodépression, chimiothérapie
Oui + < 103 ≤2 Infection possible
– Décapitée
– Tuberculose, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrhoeae
– Urétrite, prostatite
Oui + Entre 103 et 105 ≤2 Cystites : infection possible
– Seuil de 103 suffisant pour E. coli, autres entérobactéries et S. Saprophyticus
– Autres germes : refaire un ECBU
Pyélonéphrites et prostatites : seuil = 104 UFC/ml
Urétrite, prostatite chronique
Oui + ≥ 105 >2 Infection possible ou souillure. Refaire ECBU
Oui + ≥ 105 ≤2 Infection urinaire certaine

ECBU : examen cytobactériologique des urines ; UFC : unité formant colonie.

endorectale car elle est plus sensible, indolore et évite le risque

de dissémination de l’infection. Un bilan urodynamique plus
complet sera réalisé à distance.

Prise en charge thérapeutique

Règles hygiénodiététiques pour les IU récidivantes
La prévention en matière d’IU repose sur une bonne diurèse per-
mettant une clairance bactérienne, notamment après les rapports
sexuels. La consommation de canneberge inhiberait l’adhésion
bactérienne sur l’épithélium vésical. On limite la pullulation
microbienne avec des sous-vêtements en coton et des habits
amples. Les facteurs favorisants comme les prolapsus vésicaux et le

Figure 1. Tomodensitométrie d’un abcès rénal compliquant une
pyélonéphrite aiguë retrouvant une hypodensité volumineuse avec effet
de masse sur les cavités pyélocalicielles, à contenu liquide hétérogène
(flèche).
B
Figure 2. Tomodensitométrie d’une pyélonéphrite emphysémateuse.
A. Présence d’air dans l’espace périrénal, le parenchyme rénal, voire la
voie excrétrice (flèche).
B. Cet air peut aussi être détecté par échographie ou par l’abdomen sans
préparation s’il est en quantité abondante (flèches).

4 EMC - Traité de Médecine Akos


Tableau 2.
Traitements probabilistes des infections urinaires de l’adulte d’après la
conférence de consensus de 2008 [12] .
Cystite simple Fosfomycine trométamol : 3 g (1 j)
Nitrofurantoïne : 100 mg × 3/j (5 j)
Norfloxacine : 400 mg × 2/j (3 j)
Ciprofloxacine : 500 mg ou ofloxacine : 400 mg (1 j)
Ciprofloxacine : 250 mg × 2/j ou ofloxacine :
200 mg × 2/j (3 j)
Cystite Nitrofurantoïne : 100 mg × 3/j
compliquée Norfloxacine : 400 mg × 2/j ou lomefloxacine :
400 mg/j
Ciprofloxacine : 500 à 750 mg × 2/j ou ofloxacine :
200 mg × 2/j
Céfixime : 200 mg × 2/j
PNA et prostatite C3G : ceftriaxone (1 à 2 g/j) ou céfotaxime
simples (1 à 2 g × 3/j)
FQ : ciprofloxacine (per os : 500 à 750 mg × 2/j ou
i.v. : 400 mg × 2 à 3/j), ofloxacine (per os ou i.v. :
200 mg × 2/j)
PNA et prostatite Biantibiothérapie initiale : C3G ou FQ
compliquées + aminosides
PNA : pyélonéphrite aiguë ; C3G : céphalosporines de 3e génération ; FQ : fluoro-
quinolones ; i.v. : par voie intraveineuse.
résidu vésical postmictionnel chez la femme ménopausée doivent
être pris en charge.
Hospitalisation ou traitement ambulatoire ?
Les infections parenchymateuses peuvent être traitées en ambu-
latoire si un traitement efficace par voie orale ou simple comme
l’injection de ceftriaxone est envisageable. Certaines situations
nécessitent une hospitalisation : sepsis grave, forme hyperalgique,
impossibilité de réaliser le bilan en ambulatoire, vomisse-
ments, conditions socioéconomiques défavorables et doutes sur
l’observance [12] .
Traitement antibiotique (Tableau 2)
Cystite
L’antibiothérapie probabiliste doit tenir compte de l’évolution
des résistances. Ainsi, le cotrimoxazole, l’amoxicilline ± acide cla-
vulanique, les céphalosporines de 1re et 2e générations, et le
pivmecillinam ne sont plus recommandés en 1re intention [12] .
Le fosfomycine-trométamol est le traitement de 1re intention en
monodose. Les FQ doivent n’être utilisées qu’en 2e intention (en
prise unique ou sur trois jours) afin de réduire la pression de
sélection des résistances et la péfloxacine est à éviter du fait du
risque de tendinopathie. La nitrofurantoïne sera préférée aux FQ
en cas de prise récente de celles-ci. En cas d’infection à S. sapro-
phyticus, on utilise la nitrofurantoïne pendant 5 jours ou une FQ
pendant 3 jours. La cystite compliquée est traitée 5 jours à 7 jours
(si nitrofurantoïne).
PNA
Les antibiotiques doivent être bactéricides, couvrir les bacté-
ries présumées responsables en fonction des résistances et avoir
une concentration dans le parenchyme rénal élevée ainsi qu’une
bonne biodisponibilité s’ils sont administrés par voie orale.
L’efficacité doit être jugée cliniquement à 48 heures et par un
ECBU pour les formes compliquées. Le traitement probabiliste
repose sur les FQ et les C3G. La nitrofurantoïne et la fosfomycine
trométamol ne sont pas indiquées vu leurs faibles concentrations
sériques.
Les fluoroquinolones ont des avantages indéniables : concen-
trations parenchymateuses élevées, excellente biodisponibilité
permettant un relais oral précoce, voire d’emblée dans les formes
peu sévères et possibilité d’un traitement court de 7 jours. Néan-
moins, on observe une augmentation des souches d’E. coli
résistantes aux FQ notamment en cas de prescription récente (< 6
mois). Depuis 2005, la lévofloxacine a obtenu l’autorisation de
mise sur le marché (AMM) dans cette indication en France. La
EMC - Traité de Médecine Akos
Infections urinaires  4-0880
norfloxacine et la loméfloxacine ont également l’AMM mais leur
efficacité est probablement inférieure dans cette indication.
Les C3G ont l’avantage de la rareté des souches d’E. coli résis-
tantes, mais ils nécessitent la voie parentérale tant que l’infection
n’est pas maîtrisée. Le céfixime oral, mal absorbé, doit être réservé
au traitement de relais. La durée de traitement recommandée est
de 10 jours à 14 jours.
Les aminosides peuvent être associés en cas de sepsis grave pen-
dant 1 jour à 3 jours.
Les traitements de relais par voie orale envisageables après
obtention de l’antibiogramme sont l’amoxicilline ± acide clavula-
nique, le céfixime, une FQ ou le cotrimoxazole. Pour les souches
multisensibles, on peut préférer l’amoxicilline du fait de son
spectre étroit ou les FQ qui permettent un traitement court. Les
PNA compliquées avec abcès ou bactéries multirésistantes seront
traitées 21 jours.
Prostatite
Le choix du traitement de la prostatite aiguë est guidé par la
diffusion des molécules dans le tissu prostatique : moyenne pour
les ␤-lactamines et les sulfamides ; bonne pour le cotrimoxazole et
les FQ. Ainsi, on utilise en probabiliste une C3G (± aminoside si
tableau septique sévère) et en relais une FQ ou le cotrimoxazole,
même en cas de sensibilité à l’amoxicilline. La durée est de 14 jours
pour les formes aiguës évoluant rapidement favorablement, de
21 jours dans le cas contraire.
Le problème majeur du traitement de la prostatite chronique
est la diffusion des antibiotiques à cause de la fibrose et des cal-
cifications. Les FQ et le cotrimoxazole sont à privilégier. La durée
du traitement est mal codifiée et varie de 4 semaines à 6 semaines
en fonction de la bactérie, de sa sensibilité et de l’ancienneté des
signes. Pour les formes réfractaires, on peut proposer un traite-
ment antibiotique au long cours ou une chirurgie prostatique
(Tableau 2).
Gestes radiologiques et urologiques
Dérivation des urines [11]
Il est nécessaire de lever en urgence un obstacle : drainage par
pose endoscopique d’une sonde pyélovésicale JJ (double J), par
pose percutanée d’une sonde de néphrostomie ou par abord chi-
rurgical direct.
Drainage des abcès
Pour les abcès volumineux (> 5 cm), le drainage radiologique par
voie percutanée est le traitement de première intention, efficace
dans 90 % des cas. Les abcès < 5 cm évoluent favorablement sous
antibiotiques dans 92 % des cas [1] . Les pyélonéphrites emphy-
sémateuses nécessitent une prise en charge chirurgicale et la
néphrectomie est exceptionnellement réalisée dans le cadre des
fontes purulentes rénales.
Cas particuliers
IU sur sonde
L’IU est une indication à retirer une sonde urinaire ou à la
changer, ceci permettant l’éradication des bactéries colonisant la
sonde au sein du biofilm. Dans le cas des vessies neurologiques,
le sondage intermittent (auto- ou hétéro-sondages) a montré sa
supériorité, avec un nombre suffisant de sondages (4/j à 6/j).
Le traitement monodose est insuffisant, mais un traitement de
3 jours est possible chez les femmes ayant moins de 65 ans, sans
signes de PNA et chez qui la sonde a pu être retirée [17] .
IU nosocomiales
Le traitement empirique doit être réservé aux infections paren-
chymateuses sévères et doit être réévalué dès l’obtention de
l’antibiogramme. Il repose sur l’examen direct des urines et sur
la connaissance de l’écologie locale. Face à un bacille Gram néga-
tif, on peut débuter par la ceftazidime, le céfépime, l’association
pipéracilline-tazobactam, l’aztréonam ou une carbapénème.
Il n’y a pas d’indication de traitement antifongique systéma-
tique des colonisations urinaires à Candida. Le remplacement ou
l’ablation de la sonde est préconisé. En réanimation, la candidurie
peut être un marqueur de candidose disséminée et doit inciter à
rechercher d’autres sites infectés [1, 14] .
5
4-0880  Infections urinaires
IU de l’enfant
L’hospitalisation est recommandée chez tout enfant de moins
de 3 mois et en cas de signes d’infection sévère. La cystite aiguë de
la fille de plus de 3 ans doit être traitée par 3 jours à 5 jours de cotri-
moxazole ou de céfixime. Pour les PNA, le traitement comprend
un traitement d’attaque par une C3G suivi par un traitement
oral par cotrimoxazole ou céfixime (AMM à partir de 6 mois),
adapté à l’antibiogramme. L’amoxicilline est recommandée pour
les infections à entérocoque. Dans les formes compliquées (enfant
de moins de 3 mois, uropathie malformative connue, syndrome
septicémique, immunodéprimé), on peut associer un aminoside.
La durée totale de traitement est de 10 jours à 14 jours. En cas de
résistance aux autres familles d’antibiotiques, les FQ peuvent être
envisagées chez l’enfant prépubère [6] .
Femme enceinte
La colonisation doit être traitée 2 jours à 3 jours par
l’amoxicilline ± acide clavulanique, le céfixime, la nitrofuran-
toïne, le pivmécillinam ou le cotrimoxazole. Le traitement
probabiliste des cystites repose sur le céfixime ou la nitrofuran-
toïne, alors que celui des PNA repose sur une C3G.
IU récidivantes
L’antibiothérapie au long cours est à réserver aux cas de réci-
dives invalidantes car elle expose aux risques de résistance et de
toxicité des antibiothérapies au long cours.Le cotrimoxazole et le
nitrofurantoïne sont les traitements de choix, avec, pour ce der-
nier la réserve actuelle de l’Agence française de sécurité sanitaire
des produits de santé (AFSSAPS) concernant la toxicité pulmonaire
ou hépatique des traitements prolongés [18].
“ Points essentiels
• Les IU sont la deuxième cause d’infections bactériennes
communautaires, après celles de l’arbre respiratoire.
• Elles sont plus fréquentes chez la femme, notamment
au début de l’activité sexuelle, au moment de la grossesse
et en postménopause.
• Il existe des formes cliniques très variées allant de la
simple colonisation urinaire au choc septique souvent
favorisé par des comorbidités liées au terrain.
• Les entérobactéries, dont E. coli, sont les principaux
micro-organismes responsables des IU et l’augmentation
de la fréquence des souches résistantes aux antibiotiques
fait recommander les céphalosporines de 3e génération
parentérales en 1re intention pour les infections parenchy-
mateuses.
• Dans le cadre d’infections parenchymateuses, l’imagerie
est nécessaire : échographie des voies urinaires, voire l’uro-
scanner pour les formes compliquées.
• Une IU associée à une obstruction des voies urinaires est
une urgence urologique nécessitant un drainage.
H. Leroy, CCA (helene.leroy@chu-rennes.fr).
P. Tattevin, PHU.
Services de maladies infectieuses et de réanimation médicale, Centre hospitalier universitaire régional de Rennes, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes
cedex 09, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Leroy H, Tattevin P. Infections urinaires. EMC Traité de Médecine Akos 2012;7(2):1-6 [Article 4-0880].
Disponibles sur www.em-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos/ Documents
décisionnels supplémentaires Animations légaux
6 EMC - Traité de Médecine Akos
 Références
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associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical
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hépatiques et pulmonaires lors de traitements prolongés, février 2011.
http://www.afssaps.fr/Infos-de-securite/lettres-aux-professionnels-
de-sante/Nitrofurantoine-et-risque-de-survenue-d-effets-indesirables-
hepatiques-et-pulmonaires-lors-de-traitements-prolonges-Lettre-aux-
professionnels-de-sante.
Information Informations Auto- Cas
au patient supplémentaires évaluations clinique
  4-0900

Diarrhées infectieuses
M. Revest, P. Tattevin

Les diarrhées d’origine infectieuse représentent un problème majeur de santé publique du fait, d’une part
de leur très grande fréquence, et d’autre part de leur mortalité importante avec plus de deux millions
de décès survenant par an, principalement chez les enfants des pays en développement. En France,
leur impact en termes de mortalité est bien entendu moindre, mais elles n’en demeurent pas moins
responsables d’environ trois millions d’épisodes par an. Leur prise en charge repose d’abord sur une
analyse précise de leur sémiologie, permettant de séparer deux grands groupes : les diarrhées invasives
responsables d’un syndrome dysentérique caractérisé par une fièvre et l’émission de sang dans les selles,
et les diarrhées toxiniques provoquant un syndrome cholériforme fait de l’émission de selles aqueuses,
fréquentes, dans un contexte apyrétique. Les examens complémentaires ne sont pas systématiques et ne
sont à discuter qu’en cas de diarrhées suspectées invasives ou de diarrhée persistant plus de trois jours
malgré un traitement symptomatique bien conduit. Sur le plan thérapeutique, la première étape consiste
à dépister et traiter une éventuelle déshydratation. Le traitement antibiotique n’est pas systématique et
dépend soit de l’intensité des symptômes, soit du pathogène que les coprocultures ont permis de mettre en
évidence. Il est notamment systématique en cas de shigellose ou d’amoebose. Le traitement antibiotique
des salmonelloses mineures est par contre réservé à des situations particulières, comme les âges extrêmes,
les patients immunodéprimés ou porteurs de lésions vasculaires ou de matériel endovasculaire, ainsi que
les patients atteints de drépanocytose. Le reste de la prise en charge repose sur les antisécrétoires qui
peuvent être prescrits sans restriction alors que les ralentisseurs du transit doivent être évités au maximum
et restent contre-indiqués en cas de suspicion de diarrhée invasive.
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Mots clés : Syndrome dysentérique ; Syndrome cholériforme ; Salmonellose mineures ; Shigellose ; Amoebose ;
Clostridium difficile

Plan  Introduction
■ Introduction 1 La diarrhée est définie par l’émission de selles trop fréquentes
■ Épidémiologie 2 et anormales en qualité. Le poids des selles est alors supérieur
■
à 300 g/j. De façon plus pratique, l’Organisation mondiale de
Physiopathologie 2
la santé (OMS) définit la diarrhée comme l’émission de plus de
■ Particularité sémiologique en fonction des différentes trois selles par jour, molles ou liquides [1] . On parle de diarrhée
étiologies 2 aiguë lorsqu’elle évolue depuis moins de deux semaines, pro-
Syndrome dysentérique 2 longée entre deux et quatre semaines, et de diarrhée chronique
Syndrome cholériforme 3 au-delà d’un mois d’évolution.
Autres diarrhées infectieuses 3 Les diarrhées infectieuses sont le plus souvent des diarrhées
Diarrhées postantibiotiques à Clostridium difficile 3 aiguës et représentent un motif de consultation en médecine géné-
■ Conduite à tenir 4 rale fréquent. Leur impact en termes de morbidité et en termes
Évaluer la gravité de la diarrhée 4 économiques reste en France majeur, avec un arrêt de travail de
Faire des hypothèses étiologiques 4 durée médiane de trois jours prescrit dans un tiers des cas [2] . Bien
Intérêt de réaliser un bilan complémentaire ? 4 que leur évolution soit le plus souvent spontanément favorable,
Quel traitement symptomatique prescrire ? 5 des complications parfois graves peuvent survenir sur des terrains
Quand prescrire des antibiotiques ? 5 fragilisés, personnes âgées ou nourrissons notamment. Le diag-
■ Conclusion 6 nostic étiologique et donc le choix de la stratégie thérapeutique
doivent s’appuyer sur une analyse précise du contexte épidémio-
logique et de la sémiologie.

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 7 > n◦ 2 > avril 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(12)45378-9
4-0900  Diarrhées infectieuses
 Épidémiologie
Dans les pays en développement, les diarrhées infectieuses sont
responsables d’environ deux millions de décès par an. Ces décès
touchent essentiellement les enfants de moins de 5 ans, 80 % sur-
venant avant l’âge de deux ans [3] . Maladies du péril fécal, leur
fréquence est directement corrélée aux conditions d’hygiène et
donc à la pauvreté.
En France, on estime à environ trois millions le nombre
d’épisode de diarrhées aiguës infectieuses par an. Il existe une
réelle saisonnalité dans la survenue de ces épisodes, avec un pic
important survenant durant l’hiver et un pic de moindre impor-
tance au cours de l’été [4] .
 Physiopathologie
Deux grands types de mécanismes physiopathologiques sont
possibles :
• Mécanisme toxinique : les symptômes sont liés à la libération
d’une toxine par des bactéries qui se fixent sur l’épithélium
digestif sans le pénétrer. Cette toxine va stimuler la sécrétion
d’eau et d’électrolytes par les cellules intestinales. L’incubation
est courte et il n’y a pas de destruction cellulaire (pas de sang
dans les selles), ni d’invasion de la paroi (pas de fièvre ni de
syndrome inflammatoire). Ce mécanisme est responsable du
syndrome cholériforme. À noter que la toxine responsable est
soit préformée dans l’aliment ingéré, soit produite au moment
de la pénétration dans l’organisme.
• Mécanismes invasifs : les bactéries pénètrent alors les cellules
épithéliales. Ensuite, deux situations sont possibles selon le
pathogène :
◦ soit une multiplication dans les cellules épithéliales et une
destruction de celles-ci avec émission de selles glairosan-
glantes dans un contexte fébrile (syndrome dysentérique) :
Shigella, Campylobacter jejuni, Escherichia coli entéro-invasif et
entérohémorragique ;
◦ soit une traversée des cellules épithéliales par la bactérie cau-
sale en entraînant une destruction de la muqueuse digestive
moins importante que pour le mécanisme précédent, la mul-
tiplication bactérienne se faisant dans les tissus lymphoïdes
sous-muqueux. Par contre, une fois la muqueuse digestive
traversée, ces bactéries peuvent disséminer (Salmonelles non
typhiques, Yersinia). La diarrhée est alors peu ou pas sanglante
et survient dans un contexte fébrile.
À ces mécanismes physiopathologiques différents sont sou-
vent associés des tableaux cliniques spécifiques. Le syndrome
cholériforme, témoin du mécanisme toxinique, associe des vomis-
sements et quelques douleurs abdominales à une diarrhée aqueuse
extrêmement importante conduisant rapidement à la déshydra-
tation, évoluant dans un contexte apyrétique. À l’opposé, le syn-
drome dysentérique comporte des selles glaireuses et sanglantes,
des douleurs abdominales diffuses et importantes, un syndrome
rectal avec épreintes, ténesmes et faux besoins et une fièvre.
Entre ces deux syndromes clairement individualisés, on
retrouve des syndromes moins typiques, parfois dénommés syn-
drome gastroentéritique ou syndrome intermédiaire, associant
des selles fécales non sanglantes, des douleurs abdominales, des
vomissements et de la fièvre. Le Tableau 1 schématise ces différents
syndromes et les pathogènes responsables.
 Particularité sémiologique
en fonction des différentes
étiologies [5]
Syndrome dysentérique
Shigellose
Elle se rencontre essentiellement dans les pays en dévelop-
pement. Quatre espèces de shigelles peuvent être responsables.
2 EMC - Traité de Médecine Akos
Tableau 1.
Germes responsables des diarrhées infectieuses.
Syndromes Pathogènes
Syndrome cholériforme Vibrio cholerae (Choléra)
E. coli entérotoxinogène (ETEC)
Staphylococcus aureus a
Clostridium perfringens a
Bacillus cereus a
Syndrome dysentérique Shigella
E. coli entéroinvasif et
entérohémorragique
Campylobacter jejuni
Entamoeba histolytica histolytica
(non fébrile)
Syndrome intermédiaire b Salmonella non typhi
Yersinia
E. coli entéropathogène
Virus (rotavirus, calicivirus,
adénovirus, astrovirus)
a
Ne se voient qu’en cas de toxi-infections alimentaires collectives (TIAC).
b
Associe une diarrhée fécale non sanglante, des douleurs abdominales, des
vomissements et de la fièvre modérée.
Shigella dysenteriae est la plus fréquente et la plus virulente (sécré-
tion de toxine). Les autres espèces sont moins fréquentes (Shigella
flexneri, Shigella boydii et Shigella sonnei). Le réservoir est stricte-
ment humain et la transmission est interhumaine directe (mains
sales) ou par l’ingestion d’aliments peu ou pas cuits ou d’eau
contaminés. L’inoculum infestant peut être très faible (aux alen-
tours de 100 bactéries), ce qui explique la grande contagiosité de
cette infection.
Les symptômes sont liés à l’invasion puis à la destruction de
l’épithélium digestif mais également à une sécrétion de toxine
(pour S. dysenteriae), cette toxine pouvant être responsable des
signes extra-digestifs. L’incubation est de 2 à 5 jours, puis survient
un syndrome dysentérique typique et sévère avec fièvre élevée
(40 ◦ C). Des formes graves avec signes neurologiques sont pos-
sibles (convulsions, troubles de conscience, confusion).
Le diagnostic est fait par la coproculture. Les hémocultures sont
rarement positives.
Les mesures d’isolement s’appliquent ici de façon draconienne.
Syndrome dysentérique à Escherichia coli
(entéroinvasif [EIEC] et entérohémorragique
[EHEC])
Ces germes sont cosmopolites, pouvant atteindre l’adulte et
l’enfant. La physiopathologie est identique à celle de la shigellose
avec à la fois un caractère invasif, mais également la produc-
tion de toxines. La symptomatologie est identique à celle de la
shigellose.
Certaines souches (E. coli entérohémorragique O157H7 rencon-
trée surtout chez l’enfant, et O154H4 responsable d’une épidémie
majeure chez l’adulte au printemps 2011 en Allemagne) pro-
duisent une vérotoxine (ou shigatoxine) pouvant entraîner, outre
la diarrhée hémorragique, un syndrome hémolytique et uré-
mique.
Le diagnostic repose sur la coproculture et la caractérisation des
souches bactériennes (polymerase chain reaction [PCR]).
Campylobacter jejuni
Le réservoir de cette bactérie est animal (tube digestif des
oiseaux notamment). L’incubation est de 1 à 3 jours, puis apparaît
un syndrome dysentérique classique.
Le diagnostic est fait sur la coproculture.
Dysenterie amibienne
Provoquée par le parasite protozoaire Entamoeba histolytica,
elle se caractérise par une diarrhée sanglante et glaireuse, asso-
ciée à des douleurs abdominales et un syndrome rectal sans
fièvre. Cette forme dysentérique n’est en réalité pas la forme

la plus fréquente de diarrhée à amibes, qui est le plus souvent
représentée par une diarrhée subaiguë faite de selles pâteuses.
Le contexte de voyage en zone tropicale doit être recherché.
La contamination se fait par l’intermédiaire des mains sales
ou par l’ingestion d’aliments contaminés. En zone tempérée,
l’homosexualité masculine a été rapportée comme facteur de
risque d’acquisition.
Syndrome cholériforme
Choléra
Maladie tropicale qui touche exceptionnellement le voyageur,
le choléra est endémique en Inde et survient par épidémies. Il est
dû à Vibrio cholerae (sérovars O1 de répartition mondiale et O139
limité à l’Inde et au Bangladesh). Le réservoir de cette bactérie
est représenté par l’homme malade ou le porteur sain. La trans-
mission se fait soit par l’intermédiaire des mains sales, soit par
ingestion d’eau ou d’aliments contaminés.
L’incubation est le plus souvent courte (quelques heures) mais
peut aller jusqu’à 5 jours. Puis survient brusquement un syndrome
cholériforme typique, très intense, les patients pouvant émettre
jusqu’à 15 litres de selles afécales par jour. Il n’y a pas de fièvre.
Le diagnostic est fait par mise en évidence de la bactérie dans les
selles (retrouvée à l’examen direct et en culture).
Le pronostic est essentiellement conditionné par la qualité de la
prise en charge symptomatique qui consiste en une compensation
des pertes hydriques. Sans cette compensation, le tableau évolue
rapidement vers le collapsus voire le décès.
L’antibiothérapie (doxycycline en première intention) a comme
principal intérêt de réduire l’excrétion de bactéries dans les selles
afin d’éviter les cas secondaires. Elle raccourcit de plus la durée
d’évolution.
Les mesures d’isolement sont primordiales (isolement des
malades, désinfection des selles).
La prévention par la vaccination est réservée aux personnels de
santé allant travailler dans une zone où sévit une épidémie.
E. coli entérotoxinogène (ETEC)
Il s’agit de la principale cause des diarrhées des voyageurs ou
turista. L’incubation est courte. Elle provoque des diarrhées non
fébriles peu sévères associées à des douleurs abdominales et qui
vont spontanément régresser en 2 à 3 jours.
La plupart du temps, la diarrhée a cessé lors du retour du voyage
et le diagnostic étiologique n’est pas fait (caractérisation de la
bactérie retrouvée dans les selles par PCR).
Aucun traitement antibiotique n’est nécessaire.
Staphylococcus aureus
Responsable de toxi-infections alimentaires collectives (TIAC)
par mécanisme toxinique, la toxine étant préformée dans
l’alimentation. Cette toxine est thermostable, donc résistante à la
cuisson. La contamination se fait par ingestion d’aliments (pro-
duits laitiers, crèmes glacées, plats cuisinés, salades composées)
contaminés lors de leur préparation par un porteur sain ou pré-
sentant une pathologie cutanée à S. aureus.
L’incubation est courte (2 à 4 heures), puis apparaît une diarrhée
hydrique dans un contexte apyrétique, associée à des douleurs
abdominales et des vomissements.
L’évolution est spontanément favorable.
Autres bactéries
Deux autres bactéries sont classiquement responsables de diar-
rhées toxiniques dans un contexte de TIAC :
• Clostridium perfringens : la contamination se fait par des plats
préparés la veille et insuffisamment réfrigérés. L’incubation est
de 8 heures et le tableau clinique est celui d’un syndrome cho-
lériforme modéré ;
• Bacillus cereus : l’incubation est de 6 heures avec une contami-
nation par du riz, de la purée ou des légumes insuffisamment
cuits. Les vomissements sont importants.
EMC - Traité de Médecine Akos
Diarrhées infectieuses  4-0900
Autres diarrhées infectieuses
Salmonelloses
Elles sont provoquées par des Salmonella enterica non Typhi.
Elles se rencontrent soit au cours d’un voyage en pays tropical,
soit au cours de TIAC (1re cause de TIAC en France).
En cas de TIAC, la contamination se fait par ingestion
d’aliments non ou insuffisamment cuits (viandes, œufs, fruits
de mer). Beaucoup de ces bactéries sont retrouvées dans le
tube digestif d’animaux (oiseaux). Les salmonelles vont péné-
trer les entérocytes pour les traverser et se multiplier dans la
sous-muqueuse en intramacrophagique. De là, elles peuvent dis-
séminer vers d’autres organes (bactériémies, atteintes vasculaires,
atteinte osseuse) surtout en cas d’immunodépression, de drépa-
nocytose, ou chez la personne âgée.
L’incubation est de 12 à 24 heures. Ensuite apparaissent des diar-
rhées fécales non sanglantes, associées à des douleurs abdominales
et des vomissements, dans un contexte fébrile (38,5-39 ◦ C). Le
diagnostic sera fait par mise en évidence du germe dans les selles,
voire les hémocultures.
Yersinioses
Deux bactéries peuvent être en cause : Yersinia enterocolitica et
Yersinia pseudotuberculosis.
Elles provoquent des diarrhées associées à une fièvre modérée
et des douleurs abdominales importantes. L’évolution est le plus
souvent favorable, mais des syndromes post-infectieux peuvent
apparaître (érythème noueux, syndrome de Fiessenger-Leroy-
Reiter).
E. coli entéropathogènes
Provoque des tableaux de gastroentérites banaux, notamment
en collectivité (crèches, écoles).
Gastroentérites virales
Très fréquentes et survenant par épidémies, elles sont le plus
souvent dues aux rotavirus, aux calicivirus, aux norovirus et aux
astrovirus. Elles sont très contagieuses.
Le tableau est celui de diarrhées fébriles, vomissements, dou-
leurs abdominales et parfois signes extradigestifs (myalgies). Ce
tableau est classiquement plus marqué chez l’enfant.
L’évolution est spontanément favorable, mais il faut se méfier
des déshydratations pouvant survenir chez le nourrisson.
Diarrhées infectieuses chez le patient séropositif
pour le virus de l’immunodéficience humaine
(VIH)
Chez le patient dont le statut immunitaire reste conservé,
les causes de diarrhées infectieuses sont similaires à celles ren-
contrées chez le patient séronégatif. Par contre, à un stade
avancé d’immunodépression, les patients présentent volontiers
des diarrhées chroniques parfois responsables de pertes de poids
majeures. Une place importante est alors occupée par les para-
sites et notamment Cryptosporidum (également rencontré chez
l’immunocompétent mais donnant alors des diarrhées sponta-
nément résolutives), Isospora belli ou des microsporidies. Les
salmonelles sont également fréquentes, volontiers récidivantes et
responsables de bactériémies.
Diarrhées postantibiotiques à Clostridium
difficile
Elles sont provoquées par la pullulation de C. difficile secon-
daire à un déséquilibre de la flore intestinale provoquée par une
antibiothérapie inefficace sur C. difficile. Le C. difficile produit
deux toxines (A et B). La prise de l’antibiotique responsable est
le plus souvent récente, voire en cours. Elle remonte à deux mois
maximum.
Les antibiotiques les plus à risque sont :
• les lincosamides : présentent le plus fort risque intrinsèque ;
3
4-0900  Diarrhées infectieuses
Tableau 2.
Caractéristiques des toxi-infections alimentaires collectives.
Bactéries Mécanisme
S. aureus Toxinique (toxine thermostable
préformée)
C. perfringens Toxinique (toxine sécrétée par la
bactérie dans le tube digestif)
B. cereus Toxinique (toxine préformée)
Salmonella sp. Invasif
• les ␤-lactamines : représentent en réalité, les principaux antibio-
tiques pourvoyeurs de colite à C. difficile en termes de fréquence
(beaucoup plus utilisés que les lincosamides) ;
• les fluoroquinolones.
Le tableau clinique se limite le plus souvent à une diarrhée dans
les suites d’une prise d’antibiotique.
Parfois, le tableau est grave avec colite pseudomembraneuse :
diarrhée glairosanglante, douleurs abdominales intenses, altéra-
tion de l’état général, fièvre élevée.
Le diagnostic repose essentiellement sur la mise en évidence des
toxines A et B dans les selles.
 Conduite à tenir
Sa chronologie est stéréotypée.
Évaluer la gravité de la diarrhée
La première étape de la prise en charge consiste à rechercher
des signes de déshydratation chez le patient, témoin d’une mau-
vaise tolérance [6] . Ces signes sont particulièrement à rechercher
chez le jeune enfant, la personne âgée et les personnes trai-
tées par des médicaments à impact sur la perfusion glomérulaire
(diurétiques, inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou antago-
nistes des récepteurs de l’angiotensine 2, anti-inflammatoires non
stéroïdiens [AINS]). D’autres signes de gravité sont également pos-
sibles :
• syndrome pseudo-occlusif : par hypokaliémie ou par colite
grave (Shigellose, Amoebose, Clostridium difficile, etc.) ;
• signes neurologiques pouvant évoquer un syndrome hémoly-
tique et urémique (E. coli) ;
• des signes de bactériémies voire de sepsis sévères : les bacté-
riémies sont particulièrement à risque en cas de salmonellose
survenant chez des patients splénectomisés ou drépanocytaires.
“ Point fort
La recherche de signe de déshydratation est le premier
temps de l’examen clinique devant une diarrhée suspectée
infectieuse.
Faire des hypothèses étiologiques
Certains facteurs épidémiologiques particuliers doivent être
recherchés :
• existence d’un voyage récent à l’étranger : certains pathogènes
sont en effet essentiellement rencontrés en milieu tropical et
seulement exceptionnellement en zone tempérée. Il s’agit des
shigelles, des amibes et bien sûr du choléra. Ce dernier reste
exceptionnel et ne peut concerner qu’un personnel de santé
ayant travaillé auprès de personnes atteintes de choléra ;
• en fonction de la saison : les rotavirus et les astrovirus se
rencontrent surtout en hiver ;
4 EMC - Traité de Médecine Akos
Incubation Aliments en cause
2 à 4 heures Plats cuisinés, produits laitiers, crèmes
glacées, salades composées, pâtisseries
8 à 16 heures Viandes en sauce peu cuites
2 à 8 heures Riz, purée, légumes germés
12 à 24 heures Viandes, œufs, fruits de mer peu cuits
• contexte de toxi-infection alimentaire collective : définie
comme la survenue d’au moins deux cas de la même symp-
tomatologie dont l’origine peut être rattachée à la même
origine alimentaire. Les évocations étiologiques peuvent alors
s’appuyer sur :
◦ l’incubation : elle est courte en cas de mécanismes toxi-
niques (2 à 4 heures pour S. aureus, 2 à 8 heures pour Bacillus
cereus et 8 à 16 heures pour Clostridium perfringens) et plus
longue pour les mécanismes invasifs (12 à 24 heures pour les
salmonelloses),
◦ le type d’aliment ingéré (Tableau 2) :
- S. aureus : plats cuisinés, produits laitiers, crèmes glacées,
salades composées, pâtisseries,
- C. perfringens : viandes en sauce peu cuites,
- B. cereus : riz, purée, légumes germés,
- Salmonelles : viandes, œufs, fruits de mer peu cuits ;
• la prise récente d’antibiotiques : une diarrhée à C. difficile doit
être évoquée ;
• en fonction du tableau clinique : comme précisé plus haut,
les syndromes cholériformes et dysentériques doivent faire
évoquer différents pathogènes.
Intérêt de réaliser un bilan
complémentaire [7] ?
Le bilan complémentaire n’est pas systématique (Fig. 1). Sa réa-
lisation dépend du tableau clinique :
• en cas de diarrhée non sanglante, non fébrile, sans signe cli-
nique de déshydratation, aucun bilan complémentaire n’est
nécessaire. L’évolution est le plus souvent spontanément
favorable en 2 à 3 jours, sous couvert éventuellement d’un
traitement symptomatique. En cas de persistance des symp-
tômes sans amélioration au-delà de 3 jours, une coproculture
avec recherche de salmonelle, shigelle, Yersinia et Campylobac-
ter, ainsi qu’un examen parasitologique des selles doivent être
prescrits ;
• en cas de diarrhées sanglantes et/ou fébriles, le bilan sera systé-
matique et comportera :
◦ une coproculture en précisant la demande de recherche
de Campylobacter et Yersinia. Une coproculture standard ne
comporte que la recherche de salmonelle et de shigelle,
◦ un examen parasitologique des selles qu’il faut savoir répé-
ter trois fois, sur des selles fraîches matinales du fait d’une
sensibilité non parfaite,
◦ une numération formule sanguine (NFS),
◦ un ionogramme sanguin, urée, créatininémie,
◦ des hémocultures en cas de syndrome septique au premier
plan,
◦ en cas de retour d’une zone tropicale, il faut savoir évoquer le
paludisme qui peut se présenter comme une diarrhée fébrile
au moins initialement. Le frottis sanguin à la recherche de
paludisme doit être prescrit dans ce contexte ;
• en cas de signe clinique de déshydratation, quel que soit le type
de diarrhée :
◦ ionogramme sanguin, urée, créatininémie,
◦ NFS ;
• en cas de diarrhée survenant durant ou après une antibiothéra-
pie, la recherche de toxines de Clostridium difficile dans les selles
est systématique.
 Diarrhées infectieuses  4-0900

Figure 1. Arbre décisionnel. Prise

Type de diarrhée en charge des diarrhées infec-
tieuses. NFS : numération formule
sanguine.

Pas de déshydratation

Diarrhée hydrique non Signe de déshydratation

fébrile, patient sans
antécédent
Diarrhée sanglante
ou terrain fragilisé : bilan
et/ou fébrile
et traitement antibiotique
systématique

Pas de bilan Bilan systématique :

Traitement coproculture complète,
symptomatique : examen
racécadotril parasitologique
des selles, NFS,
ionogramme sanguin,
fonction rénale,
Amélioration Persistance 72 heures recherche de
paludisme si retour de
zone d’endémie
+ hémocultures
Coproculture avec
recherche de salmonelle,
Shigella, Campylobacter,
Yersinia, examen Symptômes modérés :
Symptômes marqués ou
parasitologique des selles attente des résultats du
terrain fragilisé :
bilan, traitement
traitement par
symptomatique et
fluoroquinolone en plus
traitement antibiotique en
du traitement
Traitement adapté fonction des résultats du
symptomatique
bilan

Quand prescrire des antibiotiques ?

“ Point fort
La notion d’un voyage en zone tropicale doit faire évoquer
le paludisme comme cause de diarrhée.
Quel traitement symptomatique prescrire ?
Ce traitement symptomatique possède deux intérêts : diminuer
l’intensité des symptômes et traiter l’éventuelle déshydratation :
• lutter contre la déshydratation :
◦ dans tous les cas, il faut conseiller aux patients de bien
s’hydrater, mais également de continuer à s’alimenter pour
compenser les pertes en électrolytes (sucres, sel et potassium),
◦ en l’absence de signe clinique ou biologique de déshydra-
tation, une réhydratation orale par de l’eau, associée à une
alimentation simple (riz, jus de fruits, fruits secs, gâteaux
salés, etc.) est suffisante. L’utilisation des solutions de réhy-
dratation orale est également possible, surtout utile chez
l’enfant ou la personne âgée,
◦ en cas de déshydratation importante, la réhydratation par
voie veineuse s’impose ;
• diminuer la diarrhée :
◦ les ralentisseurs du transit type lopéramide sont efficaces
mais peuvent s’avérer dangereux en favorisant la stagna-
tion et donc la pullulation des germes en causes. Ils doivent
donc être évités au maximum. Ils sont formellement contre-
indiqués en cas de diarrhée invasive, donc en cas de fièvre
ou de sang. Ils peuvent être utilisés en cas de diarrhées toxi-
niques mais avec parcimonie,
◦ les antisécrétoires, comme le racécadotril (un comprimé trois
fois par jour) ne possèdent par contre pas ces inconvénients
et peuvent être utilisés sans restriction.
La plupart des diarrhées infectieuses disparaissent spontané-
ment. La prescription d’antibiotiques ne doit donc pas être
systématique, ce d’autant que celle-ci peut avoir des effets néfastes
non négligeables. Si certaines indications ne souffrent d’aucune
discussion (traitement anti-infectieux systématique pour les diar-
rhées à shigelles, choléra, Clostridium et amibes, cf. Tableau 3),
d’autres sont beaucoup plus discutées. Ainsi, les diarrhées dues
aux salmonelles mineures (non Typhi) se compliquent de bac-
tériémies dans 5 % à 8 % des cas. Les facteurs de risque de
bactériémies sont représentés par les âges extrêmes (avant 3
mois et après 65 ans), l’immunodépression y compris le trai-
tement par corticoïdes au long cours, les patients atteints de
maladies inflammatoires du tube digestif, les patients hémodia-
lysés chroniques et ceux atteints d’hémoglobinopathies comme
la drépanocytose. Chez tous ces types de patients, un traitement
Tableau 3.
Traitement antibiotique des diarrhées infectieuses selon les différentes
étiologies.
Pathogènes Traitement
Shigelle Ciprofloxacine pendant 3 à 5 jours,
systématique
Salmonelles non Ciprofloxacine pendant 3 jours (monodose si
typhiques peu sévère), non systématique a
Campylobacter jejuni Azithromycine pendant 5 jours, non
systématique
Yersinia Ciprofloxacine pendant 7 jours
Choléra Doxycycline pendant 3 jours
a
Antibiothérapie indiquée : avant 3 mois et après 65 ans ; immunodépression ;
maladies inflammatoires du tube digestif ; hémodialysés chroniques ; hémoglo-
binopathies, drépanocytose ; patient porteur d’un anévrisme de l’aorte ou d’une
prothèse valvulaire cardiaque.

EMC - Traité de Médecine Akos 5

4-0900  Diarrhées infectieuses
antibiotique, reposant sur les fluoroquinolones en première inten-
tion, doit être administré. On étend également cette indication
aux patients connus pour être porteurs d’un anévrisme athéro-
mateux de l’aorte ou d’une prothèse valvulaire cardiaque, du fait
de la grande propension des salmonelles à se fixer à un endo-
thélium vasculaire pathologique et à provoquer dans les suites
une infection à ce niveau. En dehors de ces situations, aucune
antibiothérapie n’est nécessaire, du fait d’une évolution sponta-
nément favorable et d’un effet modéré de l’antibiothérapie sur la
durée et l’intensité des symptômes. Elle pourrait en outre favori-
ser le portage chronique des salmonelles. Enfin, la résistance aux
antibiotiques des salmonelles est une problématique importante,
notamment en cas de retour du sud-est asiatique, région où la
prévalence de la résistance de ces bactéries aux fluoroquinolones
est élevée. En cas d’indication d’antibiothérapie, le traitement
repose alors sur les céphalosporines de troisième génération injec-
tables.
En ce qui concerne les diarrhées à Campylobacter, les données
sont également contrastées. Le traitement antibiotique n’a proba-
blement que peu d’intérêt. S’il est proposé (diarrhée importante
qui persiste au-delà de 3 jours), il repose sur l’azithromycine en
première intention.
Des propositions de traitement antibiotique sont fournies dans
le Tableau 3, pour chaque étiologie.
“ Points forts
• L’antibiothérapie est systématique en cas de shigellose.
• L’antibiothérapie n’est pas systématique en cas de sal-
monellose.
La plupart du temps, la question de l’antibiothérapie se pose
avant que les résultats de la coproculture ne soient disponibles.
La réflexion de l’indication de l’antibiothérapie empirique doit
alors se baser sur l’intensité et les caractéristiques sémiologiques
de la diarrhée. Cette antibiothérapie empirique doit être débutée
devant :
• une diarrhée invasive (fièvre et/ou sang et glaires) marquée ;
• tout type de diarrhée avec signe de gravité et notamment signe
de déshydratation intense ;
• en cas de terrain très fragile : patient âgé, pathologies asso-
ciées de type insuffisance cardiaque sévère, insuffisance rénale,
patient immunodéprimé.
Elle repose alors sur les fluoroquinolones en première inten-
tion : ciprofloxacine, 500 mg/j pendant 3 jours. Ce traitement
empirique sera secondairement adapté aux résultats des copro-
cultures qui auront été prélevées avant son initiation.
Enfin, il existe deux cas particuliers nécessitant un traitement
spécifique :
• Clostridium difficile : le traitement antibiotique inducteur doit si
possible être interrompu. Un traitement spécifique est le plus
souvent prescrit même si une guérison survient dans 25 % des
cas grâce au seul arrêt de l’antibiothérapie responsable. Ce trai-
tement spécifique repose sur le métronidazole, 250 mg × 4/j
pendant 10 jours. Des rechutes sont possibles ;
M. Revest (matthieu.revest@chu-rennes.fr).
P. Tattevin.
Service des maladies infectieuses et réanimation médicale, Hôpital Pontchaillou, CHU Rennes, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex 9, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Revest M, Tattevin P. Diarrhées infectieuses. EMC - Traité de Médecine Akos 2012;7(2):1-6 [Article 4-0900].
Disponibles sur www.em-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos/
décisionnels supplémentaires Animations
6 EMC - Traité de Médecine Akos
• les infections par Entamoeba histolytica nécessitent un traite-
ment par métronidazole 500 mg × 3/j pendant 7 jours associé
à un amoebocide de contact : tiliquinol-tibroquinol (Intétrix® ),
2 gélules matin et soir pendant 10 jours.
 Conclusion
De par leur fréquence, les diarrhées infectieuses occupent
une place importante en médecine générale. La connaissance
de la physiopathologie de ces infections permet d’évoquer des
pathogènes précis et aide le clinicien dans la prise en charge
thérapeutique de ce patient. Loin d’être systématique, le bilan
complémentaire peut parfois aider à cette prise en charge, pour
réserver l’antibiothérapie.
“ Points essentiels
• Une diarrhée fébrile et/ou sanglante oriente vers un
mécanisme invasif.
• Une diarrhée aqueuse, non fébrile, oriente vers un méca-
nisme toxinique.
• La recherche de signes cliniques de déshydratation doit
être systématique devant toute diarrhée.
• Un bilan complémentaire n’est nécessaire qu’en cas de
mauvaise tolérance clinique de la diarrhée et/ou de diar-
rhée fébrile avec émission de sang.
• Le traitement antibiotique ne doit pas être systématique,
mais est réservé aux diarrhées avec signes de gravité, ou à
certaines étiologies comme les shigelloses.
• La notion de voyage en zone tropicale tout comme
la prise récente d’antibiotiques doit être recherchée par
l’interrogatoire.
 Références
[1] Thielman NM, Guerrant RL. Clinical practice. Acute infectious diar-
rhea. N Engl J Med 2004;350:38–47.
[2] Letrilliart L, Desenclos JC, Flahault A. Risk factors for winter out-
break of acute diarrhoea in France: case-control study. Br Med J
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as estimated from studies published between 1992 and 2000. Bull WHO
2003;81:197–204.
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Flahault A. Risk factors of acute diarrhoea in summer–a nation-wide
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Practice Parameters Committee of the American College of Gastroen-
terology. Am J Gastroenterol 1997;92:1962–75.
[7] Bouchaud O. Diarrhées aiguës infectieuses. Rev Prat 2008;58:
1179–86.
Documents Information Informations Auto- Cas
légaux au patient supplémentaires évaluations clinique
 ¶ 4-0920

Neutropénies fébriles
S. Choquet

Les neutropénies fébriles représentent une complication fréquente des chimiothérapies actuelles. Leur
prise en charge précoce permet de limiter la mortalité à moins de 10 % des cas. L’utilisation de facteurs
pronostiques justifie parfois de proposer un traitement antibiotique à domicile, sous la surveillance du
médecin généraliste. Dans tous les autres cas, l’hospitalisation est de règle pour débuter une
antibiothérapie à large spectre. Un germe n’est isolé que dans un tiers des cas.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Neutropénie fébrile ; Antibiothérapie ; Vancomycine ; Voie veineuse centrale

Plan empirique rapide est nécessaire, elle permet d’abaisser la

mortalité à moins de 10 % des cas [1]. Elle s’appuie en grande
¶ Introduction 1 partie sur deux réunions de consensus des sociétés américaine,
allemande et japonaise des maladies infectieuses, en 1997, [2]
¶ Définition 1 2002, [3] 2003 [4] et 2004 [5]. Hormis cet aspect humain essentiel,
¶ Facteurs de risque 2 les neutropénies fébriles constituent un enjeu de santé publique
¶ Germes impliqués 2 important, avec un coût moyen de prise en charge de près de
Cocci à Gram positif 2 20 000 dollars par hospitalisation [1].
Bacilles à Gram positif 2
Bacilles à Gram négatif 2
Germes anaérobies 2 ■ Définition (Tableau 1)
Champignons 2
On parle de neutropénie fébrile lorsqu’un patient a un taux
¶ Examens à pratiquer 2
de neutrophiles inférieur à 500/mm3 (grade 4 de la toxicité
¶ Groupes à risque 2 définie par l’Organisation mondiale de la santé [OMS]), ou
¶ Choix de l’antibiothérapie de première ligne 3 compris entre 500 et 1 000/mm3, et prochainement en dessous
Antibiothérapie à domicile, per os 3 de 500/mm3, et une température supérieure ou égale à 38,3 °C
Biantibiothérapie intraveineuse 3 ou deux fois supérieure ou égale à 38 °C dans les 12 heures. Il
Monothérapie 3 est fréquent d’ajouter les monocytes aux neutrophiles, et de
Indications de la vancomycine 3 garder le seuil de 500/mm3.
¶ Modifications de l’antibiothérapie 3 Certaines fièvres du neutropénique peuvent parfois être
Critères de changement 3 respectées, notamment lors d’un traitement par Aracytine® à
Choix de l’antibiothérapie 4 fortes doses, ou dans les 6 heures suivant une transfusion,
En cas d’apyrexie 4 toutefois la décision d’abstention ne doit être prise que par un
Utilisation des facteurs de croissance (G-CSF) 4 spécialiste.
¶ Utilisation des voies centrales 4
À l’inverse, des douleurs abdominales sans fièvre peuvent être
Épidémiologie 4
d’origine infectieuse (notamment à Clostridium septicum). Enfin
Soins 4
les patients sous antipyrétique (paracétamol, anti-
Arguments évocateurs d’une infection de la voie centrale 4 inflammatoires non stéroïdiens [AINS], corticoïdes) voient
Indications de retrait 4 souvent leur diagnostic retardé et constituent des patients à
risque élevé d’infection grave.
¶ Conclusion 5

Tableau 1.
■ Introduction Définition de la neutropénie fébrile.
Neutrophiles Température
Rançon des progrès de l’oncologie et de l’hématologie, les
< 500/mm 3
≥ 38,3 °C
neutropénies fébriles font partie du lot quotidien de ces
< 1000/mm3 et prochainement ≥ 38 °C à 2 reprises en moins de 12 h
spécialités et sont devenues une situation fréquemment rencon-
< 500/mm3
trée en ville. Le pronostic vital étant mis en jeu, une attitude

Traité de Médecine Akos 1

4-0920 ¶ Neutropénies fébriles

■ Facteurs de risque facteur de risque, on le trouve davantage chez les patients

atteints de myélome, de leucémie lymphoïde chronique ou
Les neutropénies n’ont pas toutes le même risque d’être traités par corticothérapie.
compliquées d’une fièvre. Les principaux facteurs pronostiques Les entérocoques sont rarement isolés lors d’un premier
sont : épisode fébrile et proviennent le plus souvent de la colonisation
• le type de chimiothérapie utilisée, les traitements hématolo- du patient. Enterococcus faecium est plus souvent isolé qu’Ente-
giques étant habituellement plus agressifs ; rococcus faecalis, et ils sont tous deux le reflet de lésions
• une éventuelle corticothérapie associée ; digestives et muqueuses.
• la présence et la manipulation pendant l’aplasie d’une voie
centrale (cathéter simple ou chambre implantable) ; Bacilles à Gram positif
• une aplasie survenue à l’hôpital, souvent associée à l’émer-
gence de germes hospitaliers, multirésistants ; Les corynébactéries représentent l’essentiel des bacilles à
Gram positif isolés chez le neutropénique. Elles proviennent
• la maladie sous-jacente : dans ce cadre, les leucémies aiguës
surtout de lésions cutanées, au premier rang desquelles se
sont associées au risque le plus élevé ;
trouvent les cathéters centraux.
• le taux de neutrophiles est également important, une neutro-
pénie inférieure à 100/mm3 étant un facteur de risque majeur.
Bacilles à Gram négatif
■ Germes impliqués (Tableau 2) Escherichia coli est le bacille à Gram négatif le plus fréquent,
il devance Klebsiella et Pseudomonas aeruginosa.
Pseudomonas aeruginosa reste le germe associé à la mortalité la
Lors des neutropénies fébriles, un germe est isolé uniquement
plus élevée dans toutes les séries. Son taux de mortalité a
dans un tiers des cas. De 1960 à 1980, les bacilles à Gram
toutefois baissé à moins de 10 % grâce aux antibiothérapies
négatif étaient les plus fréquemment retrouvés, et principale-
empiriques et il représente moins de 10 % des bactériémies.
ment le Pseudomonas aeruginosa. Avec l’utilisation large des voies
centrales, des fluoroquinolones, et de par la fréquence des
mucites chimio-induites, les cocci à Gram positif représentent Germes anaérobies
de nos jours 70 % des hémocultures positives. Les anaérobies sont rarement la cause de septicémies chez le
neutropénique : ils représentent moins de 3 % des bactériémies.
Cocci à Gram positif Les infections à Fusobacterium, Peptococcus ou Capnocytophaga
sont habituellement le reflet de mucites importantes.
Le germe le plus souvent isolé est le staphylocoque coagulase
négatif. Sa fréquence et sa bénignité ont conduit à recomman-
der deux hémocultures positives à ce germe avant tout traite-
Champignons
ment : plus de 50 % de ces staphylocoques résistent à la Ils compliquent les neutropénies et les corticothérapies
méticilline et les septicémies à ce germe ne sont jamais prolongées, surtout lors du traitement des leucémies aiguës.
mortelles. Les Candida sont favorisés par les antibiothérapies à large
Les autres cocci à Gram positif fréquemment retrouvés sont spectre ainsi que les mucites. Candida albicans est le champi-
le Staphylococcus aureus, les streptocoques et les entérocoques. gnon le plus souvent isolé, toutefois les traitements prophylac-
Parmi les streptocoques, Streptococcus viridans est particulière- tiques par fluconazole ont favorisé l’émergence de Candida
ment agressif, associé à une mortalité oscillant entre 6 et 30 % krusei et glabrata.
des cas, et source de 10 % des syndromes de détresse respira- Aspergillus provoque des infections invasives associées à une
toire aiguë (SDRA) avec ou sans choc septique. Le pneumocoque mortalité élevée, classiquement de plus de 50 % [6].
est en revanche exceptionnel ; la neutropénie n’étant pas un Les fusarioses sont plus rares, surviennent dans les aplasies de
plus de 3 semaines, et sont responsables d’atteintes cutanées
comme de septicémies.
Tableau 2.
Germes isolés et facteurs de risque.
Germes Facteur de risque
■ Examens à pratiquer
Cocci à Gram positif Devant toute neutropénie fébrile, il est recommandé d’effec-
Staphylocoque coagulase négatif VVC, mucite tuer les examens suivants :
Staphylococcus aureus VVC, lésions cutanées • hémocultures sur voie centrale et en périphérique ;
• prélèvement de tout écoulement ;
Streptococcus viridans Mucite, Aracytine® à hautes doses,
• ECBU (examen cytobactériologique urinaire) en cas de signes
Entérocoques antiacides, prophylaxie par FQ ou
Bactrim®
cliniques ou de sonde urinaire ;
• en cas de diarrhée : coproculture et recherche de toxine de
Lésions muqueuses intestinales
Clostridium difficile ;
Bacilles à Gram positif • radiographie du thorax.
Corynebacterium VVC, lésions cutanées
Bacilles à Gram négatif
Escherichia coli ■ Groupes à risque
Klebsiella
Afin de pouvoir traiter certaines aplasies fébriles à domicile,
Pseudomonas aeruginosa
certains auteurs se sont attachés à établir des groupes à risque.
Anaérobies Pour Talcott [7], il existe deux populations :
Fusobacterium Mucite • à bas risque : fièvre apparue au domicile et absence de
Peptococcus Mucite comorbidité ;
Capnocytophaga Mucite • à haut risque : hypotension, détresse ventilatoire, altération
Champignons des fonctions supérieures, pneumopathie, hémocultures
Candida ATB à large spectre, mucites
positives.
Pizzo [8] a affiné ces groupes :
Aspergillose
• à bas risque :
Fusariose Neutropénie > 3 semaines C neutropénie inférieure ou égale à 7 jours ;
VVC : voie veineuse centrale ; FQ : fluoroquinolones ; ATB : antibiothérapie. C tumeur solide ou entretien d’une leucémie aiguë ;

2 Traité de Médecine Akos

 Neutropénies fébriles ¶ 4-0920

Tableau 3.
Score de la Multinational association of supportive care in cancer. Neutrophiles + monocytes < 500/mm3
Critères Score
Pas ou peu de symptômes 5
Pas d’hypotension 5
≥ 38°C deux fois
Pas de BPCO 4
≥ 38,3°C une fois
Tumeur solide ou absence d’ATCD d’infection 4
fongique si tumeur hématologique
Pas de déshydratation 3
Symptômes modérés 3 Critères
Oui d'antibiothérapie à
Fièvre à domicile 3
domicile ?
Âge < 60 ans 2
≥ 21 : faible risque ; ≤ 20 : haut risque. ATCD : antécédents ; BPCO :
bronchopneumopathie chronique obstructive. Non

C absence de critère de gravité ; Fébrile à 72 h

Indication vancocine?
C fièvre d’origine indéterminée ; aggravation
• à risque élevé :
C neutropénie prévue supérieure à 7 jours ;
C induction de leucémie aiguë ou greffe ;
C facteurs de gravité : Non Oui
– hypotension ;
– altération des fonctions supérieures ;
– détresse respiratoire ;
– déshydratation ; Monothérapie Bithérapie
– douleurs abdominales ;
– hémorragie ;
Figure 1. Arbre décisionnel. Choix de l’antibiothérapie.
– troubles cardiaques ;
– infection sur cathéter ;
– cellulite ; uréidopénicillines et les carboxypénicillines, la ceftazidime ou
– insuffisance rénale ; les nouvelles céphalosporines de 3e génération sont le plus
C bactériémie ; souvent utilisées.
C pneumopathie ; L’aminoside peut être arrêté après 72 h en l’absence de bacille
C fièvre pendant l’hospitalisation. à Gram négatif isolé.
Enfin l’Association internationale de réanimation en cancé- En cas d’insuffisance rénale, la ciprofloxacine remplace
rologie (Multinational association of supportive care in cancer) habituellement l’aminoside.
propose un score (Tableau 3) pour établir le degré de risque de En cas d’allergie aux bêtalactamines, l’aztréonam est souvent
la neutropénie fébrile [9]. employé, il faut alors y ajouter la vancomycine pour élargir le
spectre aux cocci à Gram positif.

■ Choix de l’antibiothérapie Monothérapie

de première ligne (Fig. 1)
Le choix de l’antibiothérapie empirique de première ligne se
base sur l’état du patient, son groupe de risque et les éventuels
points d’appel infectieux. Il doit avant tout cibler les Pseudomo-
nas et les streptocoques.
Antibiothérapie à domicile, per os
Les patients à faible risque peuvent être traités à domicile. La
persistance de la fièvre à 72 h ou l’apparition de signes de
gravité nécessite une hospitalisation.
Le traitement le plus utilisé est l’association amoxicilline-
acide clavulanique et fluoroquinolone (surtout la ciprofloxa-
cine). En cas d’allergie aux bêtalactamines, on peut utiliser la
clindamycine ou un macrolide.
Cette attitude, nécessitant des patients comprenant les
directives et surtout un suivi par le médecin généraliste, ne
semble pas associée à une mortalité augmentée par rapport à
une hospitalisation [10, 11].
Biantibiothérapie intraveineuse
La biantibiothérapie intraveineuse est l’attitude classiquement
utilisée dans la majorité des cas. Elle doit prévaloir au moindre
signe de gravité. Elle a l’avantage de la synergie, d’un moindre
niveau de résistance, et d’une meilleure vitesse de bactéricidie.
Les associations sont diverses, mais comprennent habituelle-
ment une bêtalactamine à large spectre et un aminoside. Les
Longtemps décriée, la monothérapie semble intéressante, tant
sur le plan financier que toxique, en évitant l’emploi des
aminosides. Aucune étude n’a montré de supériorité de la
biantibiothérapie sur la monothérapie.
Le choix se porte habituellement sur une uréidopénicilline,
une carboxypénicilline ou une céphalosporine de 3e génération
à large spectre (cefpirome, céfépime).
Indications de la vancomycine
La vancomycine doit être évitée autant que possible, afin de
prévenir l’émergence d’entérocoques résistants.
Son emploi retardé n’augmente ni la mortalité ni la
morbidité.
Toutefois, certaines indications sont reconnues comme néces-
sitant l’emploi de cet antibiotique (cf. encadré page suivante).
■ Modifications
de l’antibiothérapie
Critères de changement
Le changement d’antibiothérapie est indiqué après 3 à 5 jours
de fièvre persistante sous antibiotiques, délai nécessaire pour
juger de l’efficacité d’un traitement.
En cas d’aggravation clinique, le changement ne doit pas
attendre.
Les causes d’échec sont diverses (cf. encadré).

Traité de Médecine Akos 3

4-0920 ¶ Neutropénies fébriles

Les indications habituelles sont les pneumopathies, les

“ Conduite à tenir
hypotensions, les cellulites, les sinusites, les infections fungiques
systémiques et les défaillances multiviscérales.

Indication de la vancomycine
Hémoculture positive à un germe sensible.
Infection de la voie centrale.
Malade porteur ou service infecté par un staphylocoque
“ Conduite à tenir
méti-R. Indications du G-CSF
Insuffisance cardiaque. En prophylaxie primaire
Choc septique. Chimiothérapie donnant plus de 20 % d’aplasies fébriles.
Antécédent de prophylaxie par fluoroquinolone. En prophylaxie secondaire
Mucite sévère. Antécédent d’aplasie fébrile avec une cure de
Risque d’endocardite. chimiothérapie identique.
Utilisation de l’Aracytine® à forte dose. Âge > 65 ans.
Mauvais état général.
Radiochimiothérapie.
Les dosages des antibiotiques doivent être vérifiés, ainsi que Cytopénie par envahissement médullaire.
l’état du cathéter central ou de la chambre implantable. Infection active.
Une radiographie de thorax est nécessaire, voire un scanner Comorbidités importantes.
thoracique et une échographie abdominale au moindre doute. En curatif
Pneumopathie.
Hypotension.

“ Points importants
Causes de fièvre persistante sous antibiotiques
Causes infectieuses
Taux d’antibiotiques insuffisants.
Surinfection.
Résistance.
Foyer infectieux.
Infection non bactérienne.
Causes non infectieuses
Phlébite.
Embolie pulmonaire.
Atélectasie.
Cause iatrogène (fièvre aux antibiotiques).
Choix de l’antibiothérapie
En cas d’indication reconnue, il convient d’associer de la
vancomycine.
Pour les autres cas, il faut élargir le spectre en visant le
Pseudomonas aeruginosa, en général grâce à la ceftazidime ou à
l’ajout d’un aminoside en cas de monothérapie initiale.
La tiénamycine est généralement réservée à la troisième ligne.
Les antifongiques sont habituellement introduits après 7 jours
de fièvre, sauf si la sortie est attendue dans les 5 jours. La
référence est l’amphotéricine B mais actuellement sa toxicité lui
fait souvent préférer le voriconazole ou la caspofungine, voire
les formes liposomales de l’amphotéricine B.
En cas d’apyrexie
En cas d’aplasie persistante il faut poursuivre l’antibiothérapie
à large spectre, même si un germe multisensible est isolé.
Dans les faibles risques (cf. supra), le relais per os est possible.
L’antibiothérapie, en l’absence de germe isolé durant l’hospi-
talisation, est arrêtée à la sortie d’aplasie.
Si l’aplasie persiste, il est recommandé d’arrêter les antibioti-
ques après 14 jours, sauf en cas de mucite, de neutropénie
inférieure à 100/mm3 ou de site infectieux.
Utilisation des facteurs de croissance
(G-CSF) [12]
Les G-CSF (granulocyte-colony stimulating factor) (Neupogen®,
Neulasta®, Granocyte®) ne sont pas systématiquement utilisés.
Défaillance multiviscérale.
Cellulite.
Sinusite.
Infection fungique systémique.
Aplasie estimée à plus de 10 jours.
Neutrophiles < 100/mm3.
Fièvre apparue en cours d’hospitalisation.
■ Utilisation des voies centrales
Épidémiologie
Les infections des voies centrales représentent 75 % des
infections du neutropénique.
Dans les 10 premiers jours, l’infection est d’origine cutanée :
40 % de staphylocoques coagulase négative, 26 % de staphylo-
coques aureus, 15 % de bacilles à Gram négatif et 11 % de
Candida.
Après 10 jours, l’origine est habituellement la lumière du
cathéter ou la chambre implantable : 25 % de staphylocoques
coagulase négatif, 45 % de bacilles à Gram négatif, 2 % de
Candida.
Soins
Le meilleur antiseptique semble être la chlorexidine.
Le changement des voies doit se faire tous les trois jours.
L’intérêt de la Coumadine® (1 mg/j) est discuté, il semble
important en oncologie.
Arguments évocateurs d’une infection
de la voie centrale
Les éléments généraux sont représentés par : un choc septi-
que, une apparition brutale, l’inflammation du point d’entrée
de la voie centrale.
Les germes impliqués sont : le staphylocoque doré ou coagu-
lase négatif, Corynebacterium, Bacillus, Candida, Malassezia.
Indications de retrait
Le retrait est indiqué en cas de :
• éléments généraux : un point d’entrée sale, une endocardite,
une thrombose septique ;
• bactéries : Staphylococcus aureus, Corynebacterium jeikeium,
Bacillus, Stenotrophomonas, Pseudomonas aeruginosa, Xantho-
monas maltophilia, entérocoque vancomicyne-résistant,
Acinetobacter, mycobactéries ;

4 Traité de Médecine Akos

 Neutropénies fébriles ¶ 4-0920

• champignons : champignon filamenteux, Malassezia, Can-
dida ;
• fièvre en sortie d’aplasie.
La sortie d’aplasie, avec l’apparition des neutrophiles, peut
exacerber, l’espace de quelques jours, une infection, notamment
pulmonaire.
En cas de fièvre persistante, l’antibiothérapie est arrêtée après
4 à 5 jours. En l’absence de foyer évident, une échographie ou
un scanner abdominal sont recommandés, notamment à la
recherche d’une candidose hépatosplénique.
Les causes habituelles de fièvre persistante sont la fièvre aux
antibiotiques, les thromboses, les pneumopathies, les infections
fongiques et virales.
■ Conclusion
Grâce à ces attitudes empiriques, la prise en charge des
aplasies fébriles a permis de diminuer considérablement leur
mortalité. L’arrivée de nouveaux antifongiques a récemment
bouleversé le traitement des infections systémiques à
champignons.
.
Ces progrès permettent actuellement de limiter les complica-
tions des aplasies, et par là même, d’utiliser des chimiothérapies
intensives plus efficaces.
.
[3] Hugues WT, Armstrong D, Bodey GP, Bow EJ, Brown AE, Calandra T,
et al. 2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic
patients with cancer. Clin Infect Dis 2002;34:730-51.
[4] Lin SJ, Schranz J, Teutsch SM. Aspergillosis case-fatality rate:
systematic review of the literature. Clin Infect Dis 2001;32:358-66.
[5] Guidelines and recommendations of the infectious diseases working
party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology
(DGHO). Ann Hematol 2003;82(suppl2):S105-S117.
[6] Klastersky J. Management of fever in neutropenic patients with
different risks of complications. Clin Infect Dis 2004;39(suppl1):
S32-S37.
[7] Talcott JA, Siegel RD, Finberg R, Goldman L. Risk assessment in
cancer patients with fever and neutropenia: a prospective, two-center
validation of a prediction rule. J Clin Oncol 1992;10:316-22.
[8] Freifeld AG, Pizzo PA. The outpatient management of febrile
neutropenia in cancer patients. Oncology 1996(10):599-606 (611-2).
[9] Klastersky J, Paesmans M, Rubenstein EB, Boyer M, Elting L, Feld R,
et al. The Multinational Association for Supportive Care in Cancer risk
index: a multinational scoring system for identifying low-risk febrile
neutropenic cancer patients. J Clin Oncol 2000;18:3038-51.
[10] Freifeld A, Marchigiani D, Walsh T, Chanock S, Lewis L, Hiemenz J,
et al. A double-blind comparison of empirical oral and intravenous
antibiotic therapy for low-risk febrile patients with neutropenia during
cancer chemotherapy. N Engl J Med 1999;341:305-11.
[11] Kern WV, Cometta A, De Bock R, Langenaeken J, Paesmans M,

Gaya H. Oral versus intravenous empirical antimicrobial therapy for

■ Références
[1] Kuderer NM, Dale DC, Crawford J, Cosler LE, Lyman GH. Mortality,
morbidity, and cost associated with febrile neutropenia in adult cancer
patients. Cancer 2006;106:2258-66.
[2] Hugues WT, Armstrong D, Bodey GP, Brown AE, Edwards JE, Feld R,
et al. 1997 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic
patients with unexplained fever. Clin Infect Dis 1997;25:551-73.
fever in patients with granulocytopenia who are receiving cancer
chemotherapy. International Antimicrobial Therapy Cooperative
Group of the European Organization for Research and Treatment of
Cancer. N Engl J Med 1999;341:312-8.
[12] Smith TJ, Khatcheressian J, Lyman GH. 2006 update of
recommendations for the use of white blood cell growth factors:
an evidence-based clinical practice guideline. J Clin Oncol 2006;
24 (sous presse).

S. Choquet, Praticien hospitalier (sylvain.choquet@psl.aphp.fr).

Service d’hématologie clinique, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, 47 bd de l’Hôpital, 75013 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Choquet S. Neutropénies fébriles. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 4-0920,
2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

Traité de Médecine Akos 5

 ¶ 4-0940

Blessures d’origine animale

S. Dydymski, J. Beytout

Les blessures d’origine animale sont fréquentes en raison de l’accroissement de la population des
animaux de compagnie. Des complications infectieuses sont à redouter : les infections bactériennes dont
les pasteurelloses et le tétanos ainsi que le risque de rage. La qualité et la précocité des soins locaux sont
déterminantes pour la prévention de ces risques. Cette prise en charge est complétée par une
antibiothérapie adaptée avec en première intention la doxycycline, par une éventuelle sérovaccination
antitétanique selon le statut vaccinal du patient et une consultation au centre de traitement antirabique.
© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Morsures ; Animaux ; Chauves-souris ; Pasteurelloses ; Tétanos ; Rage ; Infection de plaie ;
Antibioprophylaxie ; Vaccination

Plan souvent des Pasteurelles [5]. Les infections à anaérobies jusqu’à

¶ Introduction
¶ Soins locaux
¶ Infections bactériennes
Pasteurelloses
Autres maladies d’inoculation rare
Infections non spécifiques
Prévention des infections bactériennes
¶ Rage
¶ Conclusion
■ Introduction
Une plaie liée à une blessure d’origine animale est le plus
souvent une plaie « souillée ». Les risques infectieux de ces
blessures sont multiples et imposent de considérer systémati-
quement les préventions du tétanos, de la rage et des infections
bactériennes d’inoculation dont la plus fréquente est la
pasteurellose.
Le nombre d’animaux domestiques expose de nombreuses
. personnes et surtout des enfants à ce type d’accident et la mode
des « nouveaux animaux de compagnie [NAC] » nous confronte
à de nouveaux agents infectieux [1, 2].
Une étude de 2008 évaluait la population canine en France à
7,8 millions alors que celle des chats serait de 10,7 millions et
celle des petits rongeurs de 3,2 millions d’individus [3]. Le taux
d’incidence des blessures amenant à consulter a pu être estimé
à 2,7 par an pour 1 000 habitants dans le Puy-de-Dôme au cours
de l’année 1986 [4]. Le chien est responsable de 80 % à 90 % des
morsures animales. Elles peuvent occasionner des plaies déla-
brantes et touchent la main dans 30 % à 35 % des cas. Le taux
d’infection est de 5 % à 20 %. Les germes en cause sont les
staphylocoques, streptocoques, Pasteurella et bactéries anaéro-
bies. Le chat est responsable de plaies punctiformes et de
lacérations avec une inoculation des bactéries dans les tissus
profonds et un taux d’infection de l’ordre de 50 %, le plus
la gangrène gazeuse à Clostridium perfringens sont un des risques
1 majeurs des plaies par blessures animales, d’autant plus qu’elles
sont profondes et délabrantes.
1
2
2
2 ■ Soins locaux
3
3
Ils jouent un rôle essentiel dans la prévention des infections
3 liées aux blessures animales : lavage au « jet », parage chirurgical
4 sont les deux gestes essentiels pour réduire le risque d’infection
par germes banals et pasteurelles ainsi que le risque de gangrène
gazeuse et vraisemblablement celui de la rage. Ces gestes sont
d’autant plus efficaces qu’ils sont pratiqués tôt.
Le traitement chirurgical est donc capital. Les blessures de la
main et du poignet peuvent justifier le recours à des chirurgiens
spécialisés pour le risque fonctionnel et les blessures du visage
également en raison du risque esthétique. Une prise en charge
par un ophtalmologue est nécessaire en cas d’atteinte du globe
oculaire.
Le lavage au sérum physiologique par une irrigation abon-
dante à faible pression permet une meilleure évacuation des
corps étrangers, des dépôts de sang coagulé, et des parties
nécrosées non adhérentes.
Les instillations peuvent se faire à l’aide d’une seringue, par
versement direct du flacon sur la plaie ou par irrigation d’un
flacon de perfusion muni d’une tubulure [5, 6].
Le parage de la plaie comporte le débridement et l’excision
des tissus dévitalisés.
Les antiseptiques complètent la toilette de la plaie. Trois
familles d’antiseptiques sont couramment utilisées : la polyvi-
done iodée, l’hypochlorite de sodium et la chlorhexidine. La
polyvinylpyrrolidone iodée est un oxydant halogène, bactéricide
sur la majorité des bactéries, sporicide à concentration élevée,
virulicide. Il semble l’antiseptique le plus approprié [7].
Les plaies qui ne sont pas trop délabrées et qui ont été ainsi
traitées suffisamment tôt peuvent être suturées.

Traité de Médecine Akos 1

4-0940 ¶ Blessures d’origine animale
La suture est contre-indiquée pour les plaies profondes ou
examinée plus de 24 heures après la morsure, les plaies clini-
quement infectées et les plaies de la main. Les plaies de la face
doivent être suturées, ou au moins rapprochées par des points
séparés espacés, pour des raisons esthétiques [6].
“ Point essentiel
Pour prévenir les infections, notamment les infections
locales, les soins des plaies par blessures d’origine animale
(lavage, nettoyage, parage, etc.) doivent être
particulièrement rigoureux.
■ Infections bactériennes
Les bactéries d’origine buccale animale qui infectent les plaies
sont très diverses : il peut s’agir d’aérobies ou d’anaérobies de
toutes sortes, mais souvent d’infection mixte avec un potentiel
nécrotique important. Les bactéries telluriques (Clostridium
tetani) ou de l’environnement (Enterobacter, Pseudomonas,
Serratia) sont occasionnellement portées dans la gueule des
animaux et peuvent surinfecter la plaie.
On peut distinguer les maladies par inoculation, parmi
lesquelles les pasteurelloses, mais aussi les infections à germes
banals, les gangrènes à Clostridium perfringens, ainsi que le risque
de tétanos [4, 6].
“ Point essentiel
Les plaies par blessures d’origine animale doivent être
considérées comme souillées, contaminées par différents
agents infectieux et à haut risque d’infections.
Pasteurelloses
La plupart des animaux de compagnie sont porteurs de
pasteurelles, Pasteurella multocida et Pasteurella pneumotropica
surtout. Le taux d’isolement dans la gueule des chiens et des
chats est de 40 % à 80 % et différents facteurs modifient ce
portage tels que l’âge, l’état de la dentition, la saison, le rut [8].
L’incidence des pasteurelloses d’inoculation après blessures
animales est élevée. Pasteurella multocida est retrouvée dans
25 % des prélèvements bactériologiques systématiques sur des
lésions d’allure inflammatoire dans une étude effectuée à
Toulouse en 1984 [9]. À Clermont-Ferrand, en 1986, la propor-
tion d’infections à pasteurelles aux prélèvements effectués au
Centre de Traitement Antirabique était de 36 % [4]. Les blessures
d’origine féline s’infectent plus souvent que celles d’origine
canine et des pasteurelloses se développent fréquemment à
partir de ces plaies punctiformes difficiles à traiter [6].
La forme clinique la plus courante est l’infection locale
d’inoculation [6, 10]. Il s’agit d’une infection cutanée et sous-
cutanée au niveau et autour de la plaie qui s’exprime par des
douleurs très vives, irradiantes associées à un aspect local très
inflammatoire, avec un gonflement localisé effaçant les méplats,
une peau rouge, luisante et chaude.
La survenue rapide de ces symptômes en moins de 24 heures
est caractéristique. L’apparition d’une lymphangite avec adéno-
2 Traité de Médecine Akos
pathie satellite est fréquente. De l’orifice de la plaie sourd un
liquide purulent ou sanieux qui permettra de confirmer le
diagnostic clinique par un prélèvement bactériologique à
l’écouvillon.
Des complications sont possibles localement : suppuration
isolée des gaines synoviales, arthrite suppurée de l’articulation
de voisinage, ostéite et ostéomyélite. L’atteinte de la gaine
synoviale lors d’une plaie de la face palmaire de la main ou des
doigts constitue un risque important de séquelles sous forme
d’une griffe.
Une évolution locorégionale subaiguë peut survenir en
l’absence de traitement. Elle est liée à un mécanisme inflamma-
toire et/ou immunoallergique de type hypersensibilité retardée.
Elle donne lieu à des séquelles douloureuses avec parfois une
impotence fonctionnelle sous forme d’algoneurodystrophies
rebelles aux antalgiques.
Chez un patient immunodéprimé (par une cirrhose, une
splénectomie, une corticothérapie au long court, une leucémie
chronique, etc.), une atteinte généralisée est possible avec
septicémie et métastases septiques. La mortalité de ces septi-
cémies est élevée et concerne près de 40 % des patients mais
peut atteindre 60 % chez le cirrhotique.
Les antibiotiques de choix pour les pasteurelloses d’inocula-
tion sont les cyclines telles que la doxycycline en raison d’une
bonne diffusion tissulaire. Il faut parfois les traiter 15 jours à
3 semaines selon l’évolution de la plaie. Pour les femmes
enceintes et les enfants avant 8 ans l’alternative est l’association
amoxicilline-acide clavulanique.
Les infections systémiques justifient une antibiothérapie
bactéricide avec l’association amoxicilline-acide clavulanique
ou une céphalosporine de 3e génération ou une fluoroquino-
lone [6, 7, 10, 11].
Après une blessure d’origine animale, le risque de pasteurel-
lose peut justifier une antibioprophylaxie : la doxycycline a
toute sa place à raison de 200 mg par jour pendant 5 jours. En
cas de grossesse ou chez l’enfant de moins de 8 ans l’association
amoxicilline-acide clavulanique sera l’alternative.
“ Point essentiel
Les pasteurelles sont les agents bactériens le plus souvent
en cause : ils donnent lieu à des infections localisées
sévères qui parfois peuvent s’étendre et justifient une
antibiothérapie (doxycycline, bêtalactamines, quino-
lones).
Autres maladies d’inoculation rare [4]
La maladie des griffes du chat est due à Bartonella henselae et
plus rarement Bartonella quintana. Le réservoir est tellurique. La
transmission se fait surtout par griffures ou morsures de chat,
mais aussi de lapin ou de furet. Elle peut aussi être provoquée
par une piqûre végétale. Une ou des adénopathies douloureuses,
parfois volumineuses, apparaissent dans le territoire de drainage
du point d’inoculation, surtout sus-épitrochléennes ou axillaires
pour une plaie de la main. L’évolution se fait fréquemment vers
la suppuration nécessitant des ponctions évacuatrices qui
n’évitent pas la fistulisation. L’antibiothérapie est d’autant plus
efficace qu’elle est pratiquée tôt. Plusieurs antibiotiques ont été
proposés : doxycycline, macrolides, aminosides, quinolones.
L’haverhilliose et le sodoku sont des infections consécutives
aux morsures de rat.
L’haverhilliose est une infection aiguë d’incubation courte, de
2 à 4 jours, très fébrile, marquée par une éruption morbilliforme
et des arthrites d’où l’agent bactérien, Streptobacillus monilifor-
mis, peut être isolé.

Tableau 1.
Prise en charge des blessures potentiellement tétanigènes (d’après le BEH 1998 n° 28).
Type de blessure Patient non immunisé ou vaccination
incomplète
Mineure, propre Commencer ou compléter la vaccination :
anatoxine tétanique 0,5 ml
Majeure, propre ou tétanigène Dans un bras : immunoglobuline tétanique Anatoxine tétanique : 0,5 ml
humaine : 250 UI
Dans l’autre bras : anatoxine tétanique(a) :
0,5 ml
Tétanigène, débridement retardé Dans un bras : immunoglobuline tétanique Anatoxine tétanique : 0,5 ml
ou incomplet humaine : 500 UI Antibiothérapie
De plus de 20 heures Dans l’autre bras : anatoxine tétanique(a) :
Poids > 80 kg 0,5 ml
Antibiothérapie
(a)
Mise à jour de la vaccination selon le calendrier vaccinal.
Le sodoku est une infection d’incubation longue, de 20 à
40 jours, associant une fièvre, et quelques jours plus tard une
éruption cutanée. La plaie d’inoculation revêt un aspect
ulcéronécrotique et il existe une lymphadénite satellite permet-
tant un prélèvement local à partir duquel Spirillum minus peut
être détecté.
Les deux germes sont sensibles à la pénicilline G.
Infections non spécifiques [4]
Il peut s’agir de germes banals, agents de surinfection
vraisemblablement originaires de la peau du blessé tels que
staphylocoques dorés, streptocoques, pyogènes, déterminant
parfois des infections locales (érysipèle, plaies impétiginisées) ou
locorégionales sévères.
Une gangrène à Clostridium perfringens peut s’observer après
morsure ou griffure animale et ce risque grave ne doit pas être
négligé car ces bactéries sont occasionnellement retrouvées dans
la gueule de nombreux carnivores ou herbivores.
La prévention du tétanos doit systématiquement être envisa-
gée. Les blessures d’origine animale doivent toujours être
considérées comme des plaies à haut risque : elles peuvent
constituer une porte d’entrée à ce germe tellurique qu’est
Clostridium tetani qui peut être transporté dans la gueule ou sur
les griffes de nombreux animaux. Les règles préconisées devant
toute plaie doivent être appliquées devant une blessure animale.
Le Tableau 1 peut résumer la conduite à tenir vis-à-vis de ce
risque selon l’état vaccinal du patient [12].
“ Point essentiel
Le risque de contamination par des anaérobies
(Clostridium) justifie toujours une actualisation de
l’immunité antitétanique et éventuellement une
antibioprophylaxie.
Prévention des infections bactériennes [5-7]
La précocité de la prise en charge et des soins locaux précé-
demment détaillés est un élément essentiel pour éviter les
infections des plaies d’origine animale :
• si la plaie est traitée moins de 6 heures après la morsure et
en l’absence de facteurs de risque aggravants liés au terrain
Traité de Médecine Akos
Blessures d’origine animale ¶ 4-0940
Patient totalement immunisé
Délai depuis le dernier rappel
5 à 10 ans Plus de 10 ans
Pas d’injection Anatoxine tétanique : 0,5 ml
Dans un bras : immunoglobuline
tétanique humaine : 250 UI
Dans l’autre bras : anatoxine
tétanique(a) : 0,5 ml
Dans un bras : immunoglobuline
tétanique humaine : 500 UI
Dans l’autre bras : anatoxine
tétanique(a) : 0,5 ml
Antibiothérapie
et à la nature de la plaie, aucun prélèvement bactériologique
n’est nécessaire et une antibioprophylaxie est inutile. Il est
possible de suturer ;
• si la plaie est prise en charge au-delà de 6 heures, le risque
de voir se développer une pasteurellose peut justifier une
antibioprophylaxie et l’antibiotique de choix pour un adulte
est la doxycycline et l’amoxicilline + acide clavulanique pour
un enfant, ceci pendant 5 jours. Il ne faudra pas suturer.
Une autre donnée que l’on doit prendre en compte dans la
décision thérapeutique est l’existence d’une comorbidité chez la
personne blessée. Nous avons vu que certaines infections
comme les pasteurelloses étaient potentiellement plus graves
chez un patient immunodéprimé (par une corticothérapie
prolongée, un traitement immunosuppresseur, une splénecto-
mie, un cancer, une leucémie chronique, une cirrhose, etc.) avec
risque d’infection systémique.
Des troubles de la circulation lymphatique, après le traite-
ment d’un cancer du sein par exemple, au bras qui a été blessé,
peuvent être à l’origine d’une cellulite étendue.
Une antibioprophylaxie est alors justifiée, quel que soit le
délai de la prise en charge, par doxycycline ou amoxicilline
+ acide clavulanique.
L’aspect de la plaie est également à prendre en compte.
Le risque d’infection à pasteurelles est paradoxalement plus
grand en cas de plaies punctiformes des crocs des chats : en
effet le parage est souvent insuffisant devant une plaie qui
paraît anodine. Une antibioprophylaxie systématique par
doxycycline ou amoxicilline-acide clavulanique peut être
justifiée d’emblée dans cette situation.
Si la plaie est vue après 24 heures ou est manifestement déjà
infectée, il faut craindre une infection à pasteurelles, pyogènes
et/ou anaérobies. La suture est contre-indiquée. Un prélèvement
bactériologique est nécessaire avant de débuter une antibiothé-
rapie de première intention par doxycycline pour les adultes ou
amoxilline-acide clavulanique pour les enfants. Une plaie
infectée doit être traitée longtemps, pendant 15 jours à 3 semai-
nes en général. Il est nécessaire de revoir le patient pour ses
pansements, ce qui permettra d’apprécier la nécessité de
l’éventuelle poursuite du traitement antibiotique.
En cas de plaies contuses, anfractueuses, avec délabrements
tissulaires mal limités, la crainte est l’infection à anaérobies.
■ Rage
La rage est une zoonose virale à laquelle tous les mammifères
sont sensibles. Le virus de la rage appartient à la famille des
3
4-0940 ¶ Blessures d’origine animale

Tableau 2.
Traitement antirabique (TAR) après exposition.
Nature du contact État de l’animal(a) au moment de la morsure Conduite à tenir
Contact à risque nul : Sain Aucun traitement si anamnèse fiable
- toucher ou nourrir l’animal Disparu/enragé
- léchage sur peau intacte Suspect(b)
Mort

Contact à risque modéré : Sain Mise en surveillance vétérinaire de l’animal(c) : dé-

- léchage sur peau lésée but de la vaccination si signes suspects de rage(d)
- morsures mineures, uniques, siégeant ailleurs qu’à Disparu/enragé Vaccination complète(d)
la tête, au cou ou aux mains Suspect(b) Début de la vaccination(d) et mise sous surveillance
de l’animal(c) : arrêt de la vaccination si rage non
confirmée
Mort Début de la vaccination(d) et analyse du cerveau de
l’animal à l’Institut Pasteur de Paris : arrêt de la vac-
cination si recherche négative

Contact à risque élevé : Sain Pas de traitement et surveillance vétérinaire(c) : sé-

- léchage des muqueuses rovaccination si apparition de signes de rage
- morsures graves, uniques, siégeant à la tête, Disparu/enragé Sérovaccination(d)
(b)
au cou ou aux mains Suspect Sérovaccination(d) et surveillance vétérinaire(c) :
arrêt si suspicion non confirmée à j7
Mort Sérovaccination(d) et analyse du cerveau de l’ani-
mal à l’Institut Pasteur à Paris : arrêt de la vaccina-
tion si recherche négative

Quel que soit le contact (sauf si la personne exposée Cas particulier des chauves-souris Sérovaccination(d)
peut exclure une morsure, ou une griffure ou l’ex-
position à une muqueuse)
(a)
En France, l’exposition à des rongeurs, lapins et lièvres ne requiert pas de traitement antirabique. (b) Modification de comportement, morsures inexpliquées, animal errant
près des gares, sur des stations d’autoroutes, etc. (c) La période d’observation vétérinaire est de 15 jours en France, avec 3 visites obligatoires à j0, j7 et j15 et s’adresse aux chats,
chiens et furets. (d) Deux protocoles de vaccination sont possibles : ZAGREB = 2 doses à j0 puis 1 dose à j7 et j21 ou ESSEN = 1 dose à j0, j3, j7, j14 et j28 (obligatoire en cas de
sérovaccination).

Rhabdoviridae et au genre Lyssavirus. Il présente un tropisme (confinement, ou à l’inverse errance, voire voyage dans un pays
pour les cellules nerveuses et peut être responsable d’une d’enzootie). Cette évaluation constitue l’essentiel de la prise en
encéphalite d’évolution mortelle chez les mammifères terrestres charge d’un sujet blessé par un animal pour ce qui concerne le
ou volants. risque de rage. Elle est effectuée dans un centre de traitement
Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), dans le antirabique.
monde, la rage est responsable annuellement, et principalement Le Tableau 2 résume la conduite à tenir dans la prise charge
dans les pays en voie de développement, de 55 000 décès, du risque rabique lors d’une blessure animale [12, 14, 18].
touchant des enfants dans 60 % des cas [13]. Les chiens errants
en incubation de la maladie en sont le principal vecteur.
La France était indemne de rage animale jusqu’en 1968 où
s’est installée la rage vulpine, qui affectait l’Est européen,
progressant jusqu’à envahir le quart nord-est du pays. La
vaccination des animaux sauvages par des appâts largués par
“ Point essentiel
hélicoptère, débutée en 1986, a fait disparaître cette rage La rage doit toujours être envisagée, même dans un pays
selvatique en 1998. La France a été déclarée indemne de rage
comme la France indemne de rage parmi les animaux
terrestre en avril 2001 [14]. Mais, en février 2008, elle a perdu ce
terrestres autochtones. La prévention passe par la
statut à la suite de la contamination de deux chiens autochto-
surveillance de l’animal mordeur avant le recours de
nes par un autre chien qui avait séjourné au Maroc [15].
l’immunoprophylaxie.
Il existe par ailleurs une rage des chauves-souris (35 isole-
ments en France de 1989 à septembre 2008) pouvant être à
l’origine de cas secondaires chez des mammifères terrestres ou
même chez l’homme (aucune observation jusqu’à présent en
France) [16, 17]. Les plaies de chauves-souris sont de petites tailles
et peuvent passer inaperçues. Tout contact avec une chauve- ■ Conclusion
souris même morte peut exposer celui qui la manipule sans
précaution. Le nombre très élevé des animaux de compagnie est à
L’incubation habituellement longue de la rage autorise une l’origine de très nombreuses blessures qui sont susceptibles
vaccination « après exposition ». Cependant, certaines blessures, d’être source d’infections. Une prise en charge rapide et
par leur localisation ou leur gravité permettent une incubation rigoureuse est indispensable pour éviter ces risques : infections
courte qui pourrait devancer l’installation de l’immunité à pyogènes, tétanos et rage.
déterminée par la vaccination : une sérovaccination doit être .

alors proposée.
Le critère essentiel dans le choix de la pratique (ou non) de
■ Références
l’immunoprévention est représenté par l’évaluation du risque de [1] Praud A, Dufour B, Moutou F. NAC exotiques : importations illégales
rage chez l’animal : condition de l’agression, histoire de l’animal et risques zoonotiques. Point Vét 2009(n°296):25-29.

4 Traité de Médecine Akos


[2] Praud A. Risques zoonotiques liés à l’importation de NAC. [thèse
Médecine vétérinaire], Maisons-Alfort, 2009. 233p.
[3] Fabricants d’Aliments Préparés pour Chiens, Chats, Oiseaux. La popu-
lation animale – enquête FACCO/TNS Sofres. FACCO Magazine.
2008: La population française d’animaux familiers et leurs maîtres;
http://www.facco.fr/enseignement.htm.
[4] Beytout J, Gourdon F, Sankari V, Dydymski S, Laurichesse H. Morsu-
res d’origine animale : données bactériologiques, cliniques et attitudes
préventives. Le Quotidien du Médecin. Le Médecin du Centre-Est, juin
1995. p. 47-50.
[5] Conférence de consensus. prise en charge des plaies aux urgences.
Lhttp://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/
consensus-LONG-plaies2006.pdfONG-plaies2006.pdf-plaies2006.pdf.
[6] Baud O, Beytout J. Blessure d’origine animale. EMC (Elsevier Masson
SAS, Paris),AKOS Encyclopédie Pratique et Médecine, 4-0940, 1999 :
4p.
[7] Beytout J, Gourdon F, Sankari V, Dydymski S, Laurichesse H. Attitude
pratique en cas de morsure d’origine animale. Le Quotidien du
Médecin. Le Médecin de la région Centre, octobre 1995. p. 29-30.
[8] Person JM. Épidémiologie de l’infection à Pasteurella chez les carni-
vores domestiques et diverses espèces d’animaux de compagnie. Med
Mal Infect 1986;16:18-22.
[9] May T, Marchou B, Canton P. Pasteurellose par inoculation cutanée.
Résultats de l’étude multicentrique. Med Mal Infect 1986;16:36-9.
[10] Bosseray A, Peterschmitt A, Stahl JP. Les pasteurelloses. Rev Prat Méd
Gén 1992;6(188):43-6.
S. Dydymski (sdydymski@chu-clermontferrand.fr).
J. Beytout (jbeytout@chu-clermontferrand.fr).
Service de maladies infectieuses et tropicales, CHRU Gabriel Montpied, 63000 Clermont-Ferrand, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Dydymski S., Beytout J. Blessures d’origine animale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine
Akos, 4-0940, 2011.
Disponibles sur www.em-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos / Documents
décisionnels supplémentaires Animations légaux
Traité de Médecine Akos
Blessures d’origine animale ¶ 4-0940
[11] Stahl JP, Bru JP, Micoud M. Conduite à tenir devant une morsure par
animal sauvage ou domestique : place et choix de l’antibiothérapie.
Med Mal Infect 1986;16:65-7.
[12] INPES. Guide des vaccinations 2008. http://www.inpes.sante.fr/
hpright/home.asp.
[13] World Health Organization Consultation on rabies: first report,
october 2004. Technical report series 931. Geneva: WHO; 2005.
[14] Rapport du groupe de travail du Conseil supérieur d’hygiène publique
de France. Recommandations relatives à la vaccination antirabique pré-
ventive, au traitement postexposition, au virus et au suivi sérologique
des personnes régulièrement exposées au virus de la rage des chauves-
souris en France métropolitaine. Présenté et adopté lors de la séance
du14 janvier 2005. http://www.sante.gouv.fr.
[15] Dacheux L, Bourhy H. Identification de deux cas de rage chez des
chiens introduits illégalement en France à partir de zones d’enzootie
rabique. Bull Epidémiol Mens Rage Anim France, AFSSA Nancy 2008;
38(n°1-2-3-4-5-6-7-8-9):1-5.
[16] Rotivel Y, Goudal M, Bourhy H, Tsiang H. La rage des chiroptères en
France. Actualités et importance en santé publique. Bull Epidémiol
Hebd 2001(n°39).
[17] Rage des chauves-souris de 1989 à septembre 2008. Bull Epidémiol
Mens Rage Anim France, AFSSA Nancy 2008;38(n°1-2-3-4-5-6-7-8-
9):61.
[18] Rapport d’Activité du Centre de Référence de la Rage. Epidémiologie
et prophylaxie de la rage humaine en France. 2007;(vol26).
Information Informations Auto- Cas
au patient supplémentaires évaluations clinique
5
  4-0970

Infections nosocomiales et infections

associées aux soins
P. Astagneau, V. Ambrogi

Les infections nosocomiales (IN) sont des infections contractées dans un établissement de santé. Cette
définition, qui est restreinte aux infections contractées en établissement de santé, a été complétée par la
notion d’infection associée aux soins (IAS) en novembre 2006. Les infections nosocomiales correspondent
donc à un sous-ensemble des IAS. Le dispositif de lutte contre les infections nosocomiales a été déployé à la
faveur des deux plans nationaux pluriannuels successifs (1995–2000 et 2005–2008) de lutte contre les
IN suivi d’un troisième, le plan stratégique national 2009–2013 de prévention des infections associées
aux soins tenant compte de cette nouvelle définition (le programme national de prévention des IN
[PROPIN] 2009–2013 traduit les principes du plan stratégique national 2009–2013 de prévention des
infections associées aux soins). Le taux de prévalence des IAS en France se situe dans les limites basses
des autres pays d’Europe, autour de 5 %. Les infections les plus fréquentes sont l’infection urinaire, la
pneumopathie, la bactériémie/septicémie et l’infection du site opératoire. Les IN sont favorisées par la
présence de dispositifs invasifs ou de procédures invasives. Les bactéries représentent trois quarts des
micro-organismes isolés. Ceux le plus souvent en cause sont Escherichia coli, Staphylococcus aureus et
Pseudomonas aeruginosa. Certaines de ces bactéries posent le problème majeur de la multirésistance
aux antibiotiques (par exemple : S. aureus résistant à la méticilline). La prévention de ces infections repose
sur un meilleur respect des précautions d’hygiène, l’application de protocoles d’antibiothérapie et la mise
en place de programmes de surveillance. Ces IAS restent une préoccupation majeure de santé publique
en termes tant de morbidité que de mortalité et de coût.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Infections associées aux soins ; Antisepsie ; Hygiène ; Surveillance ; Bactérie multirésistante

Plan ■ Usagers 6
Information des usagers 6
■ Introduction et définition 1 Tableau de bord des infections nosocomiales 6
■ Conclusion 7
■ Caractéristiques des infections associées aux soins 2
Comment se transmettent les infections associées aux soins ? 2
Gravité d’une infection associée aux soins 2
Surveillance des infections associées aux soins contractées

■
en établissement de santé en France 2
 Introduction et définition
Épidémiologie 2
Données générales 2 Les infections nosocomiales (IN) sont les infections contrac-
Bactéries multirésistantes et bactéries hautement résistantes tées dans un établissement de santé (ES) posant ainsi un critère
émergentes 3 distinguant les infections communautaires des infections noso-
■ Diagnostic et prévention des infections associées aux soins 3 comiales.
Infection urinaire 3 Cette définition de 1999, qui est restreinte aux infections
Pneumopathie 4 contractées en ES, a été complétée de la notion d’infection
Bactériémies/septicémies 4 associée aux soins (IAS) par le Comité technique des infec-
Infection du site opératoire 5 tions nosocomiales et des infections liées aux soins (CTINILS) en
■ Diagnostic et prévention des infections associées aux soins novembre 2006.
à germes de l’environnement 5 L’infection nosocomiale est désormais intégrée dans l’ensemble
des IAS. Une infection est considérée comme IAS si elle survient
■ Risque particulier du personnel de soins lors des accidents
au cours ou au décours d’une prise en charge (diagnostique, thé-
exposant au sang 5
rapeutique, palliative, préventive ou éducative) d’un patient, et si
■ Prévention et lutte contre les infections associées aux soins 5 elle n’était ni présente, ni en incubation, au début de la prise en
Mesures générales 5 charge [1] .
Quels sont les moyens disponibles ? 6 Lorsque l’état infectieux au début de la prise en charge n’est pas
Quelles sont les précautions d’hygiène ? 6 connu précisément, un délai d’au moins 48 heures ou un délai
Comment est organisée la lutte et quels en sont les aspects supérieur à la période d’incubation est couramment accepté pour
réglementaires ? 6 définir une IAS.

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 9 > n◦ 1 > janvier 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(13)64097-1
4-0970  Infections nosocomiales et infections associées aux soins
Pour les infections du site opératoire (ISO), on consi-
dère habituellement comme associées aux soins (c’est-à-dire à
l’intervention chirurgicale elle-même) les infections survenant
dans les 30 jours suivant l’intervention ou, s’il y a mise en place
d’un implant, d’une prothèse ou d’un matériel prothétique, dans
l’année qui suit l’intervention.
“ Point important
Ancienne définition CTIN 1999 : infection nosoco-
miale en général
Une infection est dite nosocomiale si elle apparaît au cours
ou à la suite d’une hospitalisation et si elle était absente à
l’admission à l’hôpital. Ce critère est applicable à toute
infection.
Nouvelle définition CTINILS 2006 : infections noso-
comiales et liées aux soins
Infection acquise dans une structure de santé, ni en incu-
bation, ni présente à l’admission en ES et/ou liée aux soins.
Lorsque la situation précise à l’admission n’est pas connue,
un délai d’au moins 48 heures après l’admission (ou un
délai supérieur à la période d’incubation lorsque celle-ci
est connue) est communément accepté pour distinguer
une infection d’acquisition nosocomiale d’une infection
communautaire. Toutefois, il est recommandé d’apprécier,
dans chaque cas douteux, la plausibilité du lien causal
entre hospitalisation et infection.
 Caractéristiques des infections
associées aux soins
Comment se transmettent les infections
associées aux soins ?
Les infections peuvent être directement liées aux soins dis-
pensés au patient (par exemple l’infection sur cathéter) ou
simplement survenir lors de l’hospitalisation, indépendam-
ment de tout acte médical (par exemple une épidémie de
grippe).
Il existe plusieurs types d’IN relevant de modes de transmis-
sion différents : les infections d’origine « endogène » au cours
desquelles le malade s’infecte avec ses propres micro-organismes,
à l’occasion d’un acte invasif et/ou en raison d’une fragilité
particulière, et les infections d’origine « exogène » où les micro-
organismes ont pour origine les autres malades (transmission
croisée entre malades, transmission manuportée ou transmis-
sion via des matériels), les personnels ou l’environnement
hospitalier contaminé (eau, air, équipements, alimentation,
etc.).
Gravité d’une infection associée aux soins
Toutes les infections n’ont pas la même gravité. Elle dépend
d’une part de l’état du patient et d’autre part de la virulence
de l’agent infectieux. Plus le patient est fragilisé, plus l’infection
est grave. Les infections urinaires, qui représentent les infections
nosocomiales les plus fréquentes, ne sont en général pas graves.
En revanche, certaines infections pulmonaires ou certaines septi-
cémies (infections provoquées par des agents pathogènes présents
dans le sang) peuvent être très graves et parfois entraîner le décès.
L’imputabilité du décès à l’IAS reste néanmoins difficile à évaluer
compte tenu de la multiplicité des causes de décès qui peuvent
être associées.
2 EMC - Traité de Médecine Akos
Surveillance des infections associées
aux soins contractées en établissement
de santé en France
Les différentes sources d’information relatives à ces IAS sont
les données issues de la surveillance épidémiologique (enquêtes
d’incidence et de prévalence) des infections nosocomiales et
le dispositif de signalement obligatoire à l’autorité sanitaire de
certaines infections nosocomiales mis en place en juillet 2001
(décret no 2001-671 du 26 juillet 2001). Depuis la loi HPST du
21 juillet 2009, ce sont les Agences régionales de santé (ARS) qui
font autorité sanitaire ; cette loi en effet fait disparaître les DRASS
et réunit, à travers la création et la mise en place des ARS, les
forces de l’État et de l’Assurance maladie. La surveillance des
infections nosocomiales fait partie des actions que les établisse-
ments de santé sont tenus de mettre en place (décret no 99-1034
du 6 décembre 1999). Le Réseau d’alerte, d’investigation et de sur-
veillance des infections nosocomiales (RAISIN), partenariat entre
l’Institut de veille sanitaire (InVS), les centres interrégionaux de
coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (C-
CLIN) et la structure du ministère de la Santé en charge de cette
mission a été constitué en mars 2001 afin d’harmoniser au plan
national la méthodologie de recueil des données et coordonner
les actions des C-CLIN en matière d’alerte nosocomiale. Une sur-
veillance de l’incidence des IAS contractées en ES est réalisée au
niveau national grâce à la coordination RAISIN fondée sur quatre
réseaux thématiques : ISO, bactéries multirésistantes (BMR), infec-
tions en réanimation et accidents avec exposition au sang des
professionnels de santé (AES) qui permettent d’obtenir des don-
nées épidémiologiques au plan national.
 Épidémiologie
Données générales
Selon l’enquête nationale de prévalence réalisée en France en
2012 [2] , le taux de prévalence des infections nosocomiales était de
5,3 % et le taux de prévalence des patients infectés était de 5,1 %,
soit environ un patient sur 20. Il est dans les limites basses des
4,9 % à 8,5 % mesurés lors d’enquêtes multicentriques réalisées
dans différents pays européens depuis 2000.
Ces taux d’IN (on parle d’IN puisque l’enquête de prévalence
ne mesure pas pour le moment la prévalence des IAS survenues
en dehors des établissements de santé ou de l’hospitalisation à
domicile) varie en fonction du type d’activité du service, du recru-
tement de l’établissement, de la méthode de calcul des taux et de
la qualité du travail de recueil des informations. Les IN sont plus
fréquentes dans les centres de lutte contre le cancer, hôpitaux uni-
versitaires, soins de suite et de réadaptation/soins de longue durée
et hôpitaux locaux, et plus faibles dans les cliniques de médecine,
chirurgie, obstétrique, les maternités et les centres hospitaliers
spécialisés ou psychiatriques.
Le taux d’IN varie en fonction de la spécialité ; le taux des ser-
vices de réanimation est quatre fois supérieur à celui des services
de médecine ou de chirurgie (Fig. 1). Ces différences s’expliquent
en grande partie par un recrutement de patients différent en
termes de gravité : les patients de réanimation sont plus lourds
en termes de prise en charge, fréquemment polypathologiques,
avec des comorbidités souvent sévères et de multiples dispositifs
invasifs.
Les infections les plus fréquentes touchent l’appareil urinaire
(30 % des IN), les voies respiratoires (la pneumopathie représente
15 % des IN) et le site opératoire (intervention chirurgicale, 14 %)
(Fig. 2).
L’enquête nationale de prévalence 2012 fournit une descrip-
tion précise de l’écologie bactérienne liée aux IN : Escherichia coli
(26,0 % des micro-organismes isolés), Staphylococcus aureus
(15,9 %) et Pseudomonas aeruginosa (8,4 %) sont les micro-
organismes le plus fréquemment isolés des IN.
Le risque de développer une IN est plus élevé chez les patients
immunodéprimés [3] (pathologies malignes, traitements immuno-
suppresseurs), chez les patients qui ont été opérés depuis moins
 Infections nosocomiales et infections associées aux soins  4-0970

d’un mois, chez des patients transférés d’un hôpital ou d’un ser-
vice à un autre, chez les patients porteurs d’un dispositif invasif
(cathéter intravasculaire, sonde urinaire ou endotrachéale, intu-
bation), chez les patients trachéotomisés.
Bactéries multirésistantes et bactéries
hautement résistantes émergentes
Les bactéries sont dites BMR lorsqu’elles ne sont plus sensibles
qu’à un petit nombre d’antibiotiques utilisables en thérapeu-
tique, voire totalement résistantes à tous les antibiotiques. La
lutte contre les BMR dans les ES est une priorité nationale qui
implique toute la communauté hospitalière. En raison de leur
fréquence élevée et de leur potentiel pathogène, les BMR qui
font l’objet du programme national sont les S. aureus résistants
à la méticilline (SARM) et les entérobactéries productrices de bêta-
lactamases à spectre étendu (EBLSE). La surveillance des IN [4]
a mis en évidence une augmentation de l’incidence des EBLSE
avec l’émergence d’E. coli producteur de bêtalactamases à spectre
étendu qui représente une menace pour la communauté. À noter
que désormais les courbes d’évolution de l’incidence des infec-
tions nosocomiales à SARM et celle des IN à EBLSE se sont croisées,
les IN à EBLSE dépassant largement maintenant les IN à SARM
(Fig. 3).
Les bactéries hautement résistantes (BHR) sont les BMR émer-
gentes. Ainsi, dans le cadre du RAISIN, a été constatée une
augmentation du nombre de signalements d’IN à entérocoque
résistant aux glycopeptides. Bien que ces bactéries aient un faible
pouvoir pathogène, il existe un risque de transférer la résistance
aux glycopeptides, en particulier la résistance à la vancomy-
cine, chez le staphylocoque doré. La France connaissant, comme
ses voisins européens, une situation endémique en matière de
résistance à la méticilline des S. aureus, ce transfert de résistance
pourrait avoir un impact gravissime sur la mortalité et la morbidité
liées aux infections staphylococciques sévères.
D’autre part, on note l’émergence depuis 2010 des entérobacté-
ries productrices de carbapénémases ; là aussi, c’est un problème
de santé publique majeur car les entérobactéries peuvent être
pathogènes et la production de carbapénémases mener à terme
à des impasses thérapeutiques.
Pour les bactéries émergentes, une politique de prévention plus
« agressive » que pour les BMR est mise en place : les patients sus-
ceptibles d’être porteurs (rapatriés de l’étranger ou venant d’un ES
concerné par la BHR) doivent être dépistés le plus précocement
possible et placés en précautions complémentaires le plus tôt pos-
sible, et en cas d’épidémie non maîtrisée des mesures de cohorting
peuvent être mises en place avec des soignants dédiés aux patients
porteurs.
 Diagnostic et prévention
des infections associées aux soins
(Tableau 1)

Infection urinaire
L’infection urinaire représente 30,9 % des infections nosoco-
Psychiatrie 1
miales (Fig. 2). À noter que les simples colonisations urinaires
SLD 4 (ou bactériuries asymptomatiques) ne font pas partie des IAS
alors qu’elles étaient dénombrées en tant que telles lors des
SSR 6,6 premières enquêtes nationales de prévalence. La fréquence des
formes d’infections urinaires paucisymptomatiques, en particulier
Réanimation chez les patients sondés, les fait souvent méconnaître si un dépis-
23,2 tage à la bandelette et, en cas de positivité, une uroculture ne sont
Obstétrique 0,8 pas pratiqués systématiquement. E. coli est le micro-organisme le
plus souvent isolé (37 %), suivi de P. aeruginosa, des entérocoques
Chirurgie 5,6
et des entérobactéries. En plus des facteurs de risque habituels de
5,5
l’infection urinaire communautaire, le principal facteur de risque
Médecine
de l’infection urinaire nosocomiale est l’existence d’une sonde
0 5 10 15 20 25 urétrale. Le risque d’infection urinaire nosocomiale augmente
avec la durée du sondage (le risque infectieux existe aussi lors
Prévalence (%) d’un simple sondage évacuateur). La prévention de cette infec-
Figure 1. Prévalence des patients infectés par type de séjour (d’après tion repose avant tout sur un dispositif de sondage en système
l’Enquête nationale de prévalence 2012 en France [2] ). SLD : soins de clos qui ne doit jamais être déconnecté lors de son utilisation et
longue durée ; SSR : soins de suite et de réadaptation. le retrait de ce dispositif dès que le sondage n’est plus nécessaire.

Figure 2. Part relative des principaux sites infectieux (d’après

l’Enquête nationale de prévalence 2012 en France [2] ). ORL :
oto-rhino-laryngologie.
Urinaire 29,9

Pneumonie 16,7

Site opératoire 13,5

Bactériémie 10,1

Autres 6,9

Peau/tissus mous 6,7

Respiratoire autre 6,1

Tractus gastro-intestinal 4,8

ORL/stomatologique 2,8

0 5 10 15 20 25 30 35
Infections (%)

EMC - Traité de Médecine Akos 3

4-0970  Infections nosocomiales et infections associées aux soins

0,70 Figure 3. Incidence pour 1000 jours d’hospitalisation (JH)

0,64 des Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) et
SARM EBLSE
des entérobactéries productrices de bêtalactamases à spectre
0,59
0,60 étendu (EBLSE) (cohorte de 292 établissements de santé).
0,52 0,51
0,49
Densité d'incidence/1000 JH

0,50
0,44 0,44
0,42
0,40
0,37 0,38
0,31
0,30

0,26
0,20
0,19 0,18

0,10

0,00
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Tableau 1.
Caractéristiques et facteurs de risque selon le type d’infection nosocomiale.
Site Premier lieu d’acquisition Facteurs de risque Micro-organisme principal
Voies urinaires Médecine Sonde urétrale Escherichia coli
Poumons Réanimation Ventilation Pseudomonas aeruginosa
Sang (bactériémie) Transplantation Cathéter intravasculaire Staphylococcus aureus
Immunodéprimés
Site opératoire Chirurgie Durée et type d’intervention Staphylococcus aureus
Score ASA

“ Point important
• Les IN (IAS contractées en ES) en France (Enquête nationale de prévalence 2006) :
◦ touchent un patient hospitalisé sur 20 ;
◦ sont quatre fois supérieures en réanimation qu’en médecine ou en chirurgie ;
◦ concernent surtout l’appareil urinaire et les voies respiratoires.
• E. coli, S. aureus et P. aeruginosa représentent plus de 50 % des micro-organismes isolés.
• Les infections nosocomiales à SARM en 2006 ont diminué de 38 % par rapport à 2001.

Pneumopathie représentent bien sûr les facteurs de risque principaux d’infection,

La fréquence des pneumopathies nosocomiales est d’environ
15 % (Fig. 2). Dans les services de réanimation, les pneumopa-
thies nosocomiales sont très fréquentes, représentant en moyenne
30 % des IN. Le diagnostic repose sur des signes radiologiques
(opacités parenchymateuses récentes) et une symptomatologie
clinique évocatrice ou la mise en évidence d’une bactérie dans
des prélèvements in situ par une méthode reconnue (ponction,
liquide de lavage bronchoalvéolaire, brosse protégée, etc.). Les
infections à bacilles à Gram négatif représentent près de 60 %
des bactéries isolées dans les infections respiratoires nosocomiales
avec un accroissement des infections à P. aeruginosa qui pourraient
être favorisées par l’existence d’une antibiothérapie préalable. Les
cocci à Gram positif représentent 20 à 40 % des cas.
La source principale d’infection est la flore oropharyngée et
les bactéries d’origine digestive qui colonisent les voies respira-
toires par voie ascendante et rétrograde. Les facteurs posturaux
tels que le décubitus qui favorise les micro-inhalations par reflux,
l’existence d’une sonde gastrique et les antiacides qui altèrent la
barrière gastrique favorisent cette colonisation. L’instrumentation
du carrefour aérodigestif et la durée de cette instrumentation
le risque étant augmenté chez les malades intubés/ventilés méca-
niquement. Des facteurs de terrain tels que l’âge, l’obésité et les
antécédents d’insuffisance respiratoire prédisposent également à
ce type d’infection. La prévention des infections respiratoires
nosocomiales repose avant tout sur la prévention des micro-
inhalations et le contrôle des circuits des respirateurs chez les
malades intubés/ventilés mécaniquement (filtres antibactériens).
Bactériémies/septicémies
Au sein des infections nosocomiales, les bactériémies restent
des infections graves dont le taux de mortalité est élevé, avec
une mortalité attribuable variant de 10 à 50 % [5] . Les bactérié-
mies/septicémies nosocomiales représentent 6,4 % des infections
nosocomiales (Fig. 2). Les cathéters sont la porte d’entrée la
plus fréquente (20,9 %), la porte d’entrée urinaire est également
très représentée (20,8 %) [6] . D’autres foyers infectieux à dis-
tance peuvent aussi être associés à une bactériémie nosocomiale,
comme un foyer pulmonaire ou digestif (translocation bacté-
rienne chez l’aplasique). Les cathéters veineux centraux sont les

4 EMC - Traité de Médecine Akos


dispositifs les plus à risque, et le risque infectieux augmente avec
la durée de maintien et la fréquence d’utilisation du cathéter.
Parmi les micro-organismes identifiés, E. coli (20,5 %), S. aureus
(18,1 %) et les staphylocoques à coagulase négative (14,5 %) repré-
sentent à eux seuls plus de la moitié (53,1 %) des germes identifiés.
Les espèces du genre Staphylococcus (aureus et à coagulase négative)
étaient impliquées dans 64,8 % des bactériémies nosocomiales
liées à une infection sur cathéter. Leur fréquence témoigne du rôle
joué par les manipulations de la voie veineuse et par la colonisa-
tion progressive du point de pénétration cutanée du cathéter par
la flore cutanée résidente qui paraît aujourd’hui l’un des éléments
les plus importants dans la survenue des bactériémies. Les entéro-
bactéries (en particulier E. coli) étaient en revanche plus souvent
impliquées dans les bactériémies à porte d’entrée urinaire (67,1 %)
et foyer infectieux digestif.
La réduction des bactériémies nosocomiales repose avant tout
sur la prévention des infections sur cathéter veineux : limitation
des manipulations de la ligne veineuse, restriction des indications
de pose, ablation de la ligne dès que possible ou changement
toutes les 48 à 72 heures pour les lignes périphériques, et antisepsie
cutanée régulière (avec des antiseptiques alcooliques : chlorhexi-
dine alcoolique ou polyvidone iodée alcoolique) au moment de
la pose et lors des manipulations du cathéter.
Infection du site opératoire
Les ISO sont définies comme des infections survenant dans
les 30 jours après l’intervention, ou dans l’année qui suit
l’intervention s’il y a mise en place d’une prothèse ou d’un
implant. L’infection du site opératoire concerne en moyenne 2 %
des opérés en France [7] . Les infections sont superficielles dans
50 à 60 % des cas, mais dans environ 25 à 30 % des cas elles
sont profondes et nécessitent une reprise chirurgicale. Le premier
micro-organisme isolé est S. aureus, suivi des entérobactéries, de
P. aeruginosa et des entérocoques.
Le taux d’infection du site opératoire augmente avec l’index du
National Nosocomial Infection Surveillance (de 0 pour risque le
plus faible à 3 pour risque le plus élevé), score américain qui com-
bine le risque préanesthésique du patient (score ASA), le type de
chirurgie correspondant à la classe de contamination (classifica-
tion d’Altemeier) et la durée de l’intervention. La prévention des
infections du site opératoire repose à la fois sur le respect des pro-
tocoles de préparation cutanée de l’opéré (en particulier, éviter le
rasage préopératoire et privilégier une dépilation à la tondeuse si
la dépilation est nécessaire, réaliser une antisepsie cutanée appro-
priée), et sur une antibioprophylaxie adaptée et préopératoire
immédiate.
Les infections liées à des défaillances de la qualité de
l’environnement sont infiniment plus rares que celles liées à la
flore endogène.
 Diagnostic et prévention
des infections associées aux soins
à germes de l’environnement
Bien que plus rarement impliqué, l’environnement est un réser-
voir potentiel de micro-organismes responsables d’IAS. Parmi
ces micro-organismes, on retrouve des germes hydrophiles dont
P. aeruginosa, Legionella pneumophila, les mycobactéries atypiques
et les germes aériens dont principalement les Aspergillus. La sur-
venue d’infections liées à ces micro-organismes sur un mode
épidémique est en faveur d’un réservoir environnemental.
L. pneumophila, agent causal le plus fréquent de la légionel-
lose, est introduite à l’hôpital à partir de l’eau municipale [8] . Sa
présence dans l’eau est fréquente, mais c’est sa multiplication,
favorisée dans une eau chaude (40 ◦ C) et stagnante, qui permet
d’atteindre un seuil critique. La principale voie de transmission
est l’inhalation d’aérosols contaminés provenant des systèmes
de traitement de l’air (tours aéroréfrigérantes) et l’eau à usage
domestique (systèmes d’humidification, robinets, douches) ; il
n’existe pas pour cette bactérie de transmission interhumaine.
EMC - Traité de Médecine Akos
Infections nosocomiales et infections associées aux soins  4-0970
La prévention de la légionellose passe par la surveillance de
l’environnement (prélèvements d’eau), et la maintenance des sys-
tèmes de refroidissement de l’air et des circuits de distribution de
l’eau.
L’aspergillose pulmonaire invasive est une infection fongique
opportuniste, due aux Aspergillus, survenant principalement
dans les services d’hématologie chez les greffés de moelle. Elle
représente dans ces unités de soins et dans les services de trans-
plantation d’organes une cause importante de mortalité. La
contamination se fait par voie aérienne. Les facteurs de risque
sont liés au patient (immunodépression) et à l’environnement.
L’augmentation du niveau d’aérocontamination par des spores
d’Aspergillus est fréquente en cas de dysfonctionnement des sys-
tèmes de traitement de l’air ou en cas de travaux [9] . La prévention
de l’aspergillose pulmonaire invasive comprend la prise en charge
des patients à risque dans un environnement protégé avec un
système de traitement de l’air (filtration, surpression, taux de
renouvellement élevé) associée à une étroite surveillance de
l’environnement (prélèvements d’air et de surface), en particu-
lier lors de travaux dans l’hôpital. En cas de travaux au sein de
l’ES, le risque infectieux fongique est caractérisé en fonction de la
typologie des travaux, de la localisation des travaux et du risque
en lien avec les populations de patients exposées (cancérologie,
hématologie, blocs, transplantation).
 Risque particulier du personnel
de soins lors des accidents
exposant au sang
Depuis la survenue de l’épidémie d’infection à virus de
l’immunodéficience humaine (VIH), la conscience d’un risque
potentiel de contamination du personnel soignant par le sang
des patients est devenue réelle. Ce risque concerne tous les virus
transmissibles par le sang qu’ils soient connus ou inconnus. Les
virus les plus impliqués sont le VIH, et les virus des hépatites B
et C. Les personnels les plus exposés aux AES sont principale-
ment les infirmières [10] , les accidents survenant le plus souvent
par piqûres au moment des injections ou des prélèvements san-
guins. Les chirurgiens sont également exposés au risque d’AES lors
des interventions.
Si pour le virus de l’hépatite B on dispose d’un vaccin effi-
cace, pour les autres virus transmis par le sang, seules les mesures
de prévention visant à réduire la fréquence des AES peuvent
être appliquées ; on appelle ces mesures les précautions stan-
dard. Une chimioprophylaxie postexposition après un AES peut
être administrée pour prévenir le risque de contamination par le
VIH. De cette réflexion est né le concept de précautions stan-
dard. Ces précautions sont les mesures qui visent à réduire le
risque d’exposition au sang pour tout personnel en contact avec
un malade, que le malade soit connu ou non comme porteur
d’un virus : éviter certains gestes à risque (recapuchonnage des
aiguilles), porter des gants et éventuellement des vêtements de
protection lors des soins, et éliminer les objets coupants ou
tranchants dans des collecteurs spécifiques adaptés, sont les prin-
cipales mesures recommandées.
Depuis 1998, la surveillance et la prévention des accidents
d’exposition au sang (AES) sont une priorité nationale. Les IN font
partie des 100 priorités identifiées dans la loi de santé publique
du 9 août 2004 et leur prévention est devenue une des compo-
santes essentielles de la qualité des soins hospitaliers. À noter que
les méthodes de surveillance des AES font l’objet d’un consensus
et qu’il existe un réseau national de surveillance depuis 2002.
 Prévention et lutte contre
les infections associées aux soins
Mesures générales
La prévention repose sur des mesures de protection systéma-
tique des patients et du personnel vis-à-vis des risques infectieux
5
4-0970  Infections nosocomiales et infections associées aux soins
liés au contact avec les malades porteurs ou leur environne-
ment immédiat. Les mesures d’hygiène de base, essentiellement
l’hygiène des mains, sont indispensables pour éviter la trans-
mission de BMR de patients à patients, donc pour prévenir la
transmission croisée. L’hygiène comprend l’ensemble des mesures
non spécifiques destinées à prévenir la transmission d’agents
pathogènes entre individus : de patient à patient, de patient à soi-
gnant et de soignant à patient. La maîtrise de l’environnement
hospitalier est aussi (air, eau, surfaces, dispositifs médicaux) un
élément fondamental pour la prévention des IAS contractées en
ES.
Quels sont les moyens disponibles ?
L’hygiène des mains par friction hydroalcoolique (solution
hydroalcoolique, gel) est la technique de référence pour lut-
ter contre la transmission croisée. Elle doit remplacer en toutes
circonstances le lavage des mains. Le port de gants protège
l’utilisateur (précautions standard) et prévient aussi la trans-
mission croisée à partir du patient (précautions contacts), mais
n’exonère pas de l’hygiène des mains. À l’hygiène des mains
s’ajoute l’antisepsie, en particulier lors des soins invasifs (interven-
tion chirurgicale, cathéters veineux, sondes, etc.). La désinfection
et stérilisation des instruments doivent respecter une chronologie
précise. L’élimination des déchets fait l’objet d’une réglementa-
tion très précise avec des conteneurs spéciaux pour tous les objets
piquants et tranchants, et une filière de ramassage, de transport, et
d’élimination des déchets d’activité de soins à risques infectieux.
Enfin, la lutte contre l’émergence des BMR passe par un usage
contrôlé des antibiotiques (« bon usage des antibiotiques »).
Quelles sont les précautions d’hygiène ?
Les précautions standard sont des précautions d’hygiène uni-
verselles, devant impérativement être appliquées envers tout
patient quel que soit son statut infectieux, afin d’assurer une
protection systématique des personnels vis-à-vis des risques infec-
tieux d’une part et une protection des patients d’autre part. La
prévention repose aussi sur des mesures spécifiques définies en
fonction de l’agent infectieux, des modes de transmission et de
l’infection regroupées sous le terme de précautions particulières
ou complémentaires (contact, gouttelettes ou air). Une troisième
mesure, l’isolement protecteur, vise à protéger le patient immu-
nodéprimé de toute contamination extérieure, afin d’éviter tout
contact avec les micro-organismes.
“ Point important
Précautions d’hygiène
• Précautions standard :
◦ friction hydroalcoolique des mains ;
◦ port de gant si risque de contact avec du sang, ou
tout autre produit d’origine humaine ;
◦ port de surblouses, masques, lunettes ;
◦ décontamination, stérilisation ou élimination des
matériels souillés ;
◦ décontamination, stérilisation des surfaces souillées ;
◦ respect des règles de transport de prélèvements bio-
logiques, de linge et de matériels souillés.
• Précautions particulières : précautions standard renfor-
cées par l’isolement septique :
◦ « contact » pour prévenir la transmission croisée par
contact interhumain ;
◦ « gouttelettes », pour prévenir la transmission par les
sécrétions oro-trachéo-bronchiques ;
◦ « air » pour prévenir la transmission aérienne.
6 EMC - Traité de Médecine Akos
Comment est organisée la lutte et quels
en sont les aspects réglementaires ?
Le dispositif de lutte contre les infections nosocomiales s’est
déployé à la faveur des deux plans nationaux pluriannuels suc-
cessifs (1995–2000 et 2005–2008) de lutte contre les IN.
Depuis le décret de 1988 imposant aux établissements publics
de santé la création des comités de lutte contre l’infection noso-
comiale (CLIN), le dispositif de surveillance épidémiologique et
de prévention des IN a été renforcé avec la mise en place des
cinq centres interrégionaux de coordination, les C-CLIN, et d’un
comité technique national (arrêté du 3 août 1992). Le décret de
1999 (abrogeant le décret de 1988) a étendu l’obligation de créa-
tion d’un CLIN aux établissements privés. Les établissements de
santé doivent se doter d’une équipe opérationnelle d’hygiène
hospitalière et définir un programme annuel d’actions. Ils sont
tenus de signaler aux autorités sanitaires et aux C-CLIN les IAS
contractées en ES ayant un caractère rare ou particulier du fait
du micro-organisme en cause, de la localisation de l’infection, de
la gravité, ou de leur liaison avec un dispositif médical ou une
procédure exposant à un risque d’épidémie.
De 1995 à 2008, les actions menées par le ministère de la Santé
se sont inscrites dans le cadre de trois plans nationaux de lutte
contre les IAS contractées en ES [11] . Ils sont articulés autour de
cinq grandes priorités : adapter les structures et faire évoluer le dis-
positif de lutte ; améliorer l’organisation des soins et des pratiques
professionnelles ; optimiser le recueil et l’utilisation des données
de surveillance et du signalement ; promouvoir la recherche sur les
mécanismes, l’impact, la prévention et la perception de ces IAS ;
mieux informer les patients et communiquer sur le risque infec-
tieux lié aux soins. Une évaluation de la politique menée depuis
15 ans a été réalisée et a permis de définir un nouveau programme
national 2009–2012, « plan stratégique national de prévention des
infections associées aux soins » [12] , autour de trois axes princi-
paux : structurer l’organisation de la prévention des IAS, structurer
les actions de prévention des IAS et agir sur les déterminants des
IAS.
 Usagers
Information des usagers
Les établissements de santé sont tenus de renseigner le public
sur la lutte contre les IN. Une commission au sein de chaque ES qui
a pour objet d’aider les usagers pour la sécurité des soins a été ins-
tituée par la loi du 4 mars 2002. Sa principale mission est de veiller
au respect des droits des usagers et de faciliter leurs démarches afin
qu’ils puissent exprimer leurs difficultés. D’autre part, il existe
une mission auprès du ministère de la Santé qui représente les
usagers. Enfin, une association d’usagers a vu le jour ces dernières
années qui défend les patients et les usagers de la santé. Son action
s’exerce dans le cadre de la lutte contre les IAS et les évènements
indésirables associés aux soins.
Tableau de bord des infections nosocomiales
L’objectif du tableau de bord des IN est d’inciter tous les établis-
sements de santé à mesurer leurs actions et leurs résultats dans le
domaine de la lutte contre les IN [13] . Il offre une vision d’ensemble
synthétique de la gestion du risque infectieux dans les ES. Il vise
à améliorer la qualité des soins en permettant un suivi dans le
temps et des comparaisons entre les établissements. Il répond
à une demande d’information et de transparence de la part des
usagers.
Il existe des indicateurs obligatoires que chaque ES doit afficher
concernant ses activités de lutte contre les IAS, sa consommation
en produit hydroalcoolique (reflet du niveau d’hygiène des mains
dans l’ES), sa surveillance des ISO, le taux de SARM (indicateur de
résultat). En 2006 a eu lieu la première diffusion publique de ce
tableau de bord et depuis d’autres indicateurs y ont été intégrés.

“ Point important
Indicateurs du tableau de bord de la surveillance
des IN actualisés en 2010–2011
• L’ICALIN2 (indicateur composite d’activités de lutte
contre les infections nosocomiales) est le reflet du niveau
d’engagement de l’ES, en particulier de sa direction,
de son équipe d’hygiène et de son CLIN (organisation-
moyens-actions).
• L’ICSHA2 (indicateur de consommation de solutions
hydroalcooliques) est le reflet de la mise en œuvre de
l’hygiène des mains par la méthode de friction avec les
solutions hydroalcooliques.
• Le SURVISO (surveillance des infections du site opéra-
toire) est un indicateur simple caractérisant l’existence ou
non d’une surveillance des ISO dans l’établissement et
reflète le degré d’implication de l’établissement dans le
suivi des patients opérés vis-à-vis du risque infectieux.
• L’ICATB2 (indice composite du bon usage des antibio-
tiques) est le reflet du niveau d’engagement de l’ES dans
un programme de contrôle du bon usage des antibiotiques
fondé sur l’organisation, les moyens et les actions mis en
œuvre.
• Le SARM est un indicateur basé sur le calcul du
taux d’incidence pour 1000 jours d’hospitalisation qui
caractérise l’importance épidémiologique du SARM dans
l’établissement, bactérie multirésistante aux antibiotiques
fréquemment en cause dans les IN.
• Le score agrégé, indicateur synthétique des quatre
indices du tableau de bord (hormis le SARM) avec une
pondération pour chaque indice, offre par catégorie
d’établissements un affichage simplifié sous la forme d’une
classe de A (meilleurs établissements) à E et d’une note sur
100.
 Conclusion
Malgré ces évolutions positives, les IAS en ES restent fréquentes
et concernent encore un patient sur 20. Elles surviennent dans
une population hospitalisée particulièrement à risque car consti-
tuée majoritairement de sujets âgés ou fréquemment exposés à
des actes invasifs. La prévention de ces infections repose donc sur
un meilleur respect des précautions d’hygiène au cours des pro-
cédures ou des soins. Seule l’assimilation par les soignants d’une
culture de l’hygiène et de la surveillance épidémiologique inté-
grée et un haut niveau de prévention dans chaque ES comme dans
le secteur médicosocial permettront de diminuer efficacement et
durablement les coûts humains et économiques engendrés par ces
infections.
P. Astagneau, Professeur des universités-praticien hospitalier (pascal.astagneau@sap.aphp.fr).
V. Ambrogi, Chef de clinique-assistant.
C-CLIN Paris Nord, Site Broussais, 96 rue Didot, 75014 Paris, France.
Faculté de médecine Pierre et Marie Curie, Université Paris VI, 75006 Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Astagneau P, Ambrogi V. Infections nosocomiales et infections associées aux soins. EMC - Traité de
Médecine Akos 2014;9(1):1-7 [Article 4-0970].
Disponibles sur www.em-consulte.com
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décisionnels supplémentaires Animations
EMC - Traité de Médecine Akos
Infections nosocomiales et infections associées aux soins  4-0970
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
relation avec cet article.
 Références
[1] Comité technique des infections nosocomiales et des infections liées
aux soins. Actualisation de la définition des infections nosocomiales.
Ministère de la santé, de la jeunesse et des sports DGS/DHOS, CTI-
NILS, mai 2007.
[2] Réseau d’Alerte d’Investigations et de Surveillance des Infections
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gouv.fr/htm/dossiers/nosoco/programme national prevention/
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programme 2009 2012.pdf.
Rapport national 2011 sur le tableau de bord des infections nosoco-
miales. http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport2011.pdf.
Pour en savoir plus
Ministère de la santé : www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/.
Haute Autorité de Santé (HAS) : www.has-sante.fr/portail/jcms/j 5/accueil.
Institut de veille sanitaire (InVS) : www.invs.sante.fr/.
C-CLIN (interrégion Nord) : www.cclinparisnord.org/.
Société Française d’Hygiène Hospitalière (SF2H) : www.sf2h.net/.
Site national d’information et de documentation réalisé par les cinq
Centres de coordination de la lutte contre les infections associées aux
soins (C-CLIN) pour la gestion du risque infectieux (NOSOBASE) :
http://nosobase.chu-lyon.fr/.
Documents Information Informations Auto- Cas
légaux au patient supplémentaires évaluations clinique
7
 ¶ 4-0975

Abcès du cerveau
J.-J. Laurichesse, J. Souissi, C. Leport

L’abcès cérébral est une pathologie devenue rare en France, au XXe siècle. Son diagnostic a été facilité par
l’imagerie moderne (scanner cérébral et imagerie par résonance magnétique), les signes cliniques étant
parfois aspécifiques. La nature de l’agent causal varie selon la porte d’entrée, les abcès cérébraux étant le
plus souvent secondaires à des foyers à distance. Compte tenu de la difficulté de documentation
microbiologique de l’agent infectieux responsable, le choix du traitement anti-infectieux doit tenir compte
des micro-organismes suspectés ou isolés, et de données pharmacocinétiques incomplètes, diffusion et
concentration des antibiotiques dans le parenchyme cérébral. Ils sont initialement administrés par voie
parentérale et à posologie élevée ; un relais oral est ensuite possible, lorsque l’état du patient s’améliore.
Une recherche de la porte d’entrée est nécessaire pour reconnaître un foyer d’origine associé, pouvant
nécessiter un traitement propre et éviter une récidive. Un traitement chirurgical, avec une biopsie
stéréotaxique à double visée diagnostique et curative, est associé dans la majorité des cas. Grâce aux
avancées techniques en matière diagnostique et thérapeutique, associant traitements antibiotiques et
souvent drainage chirurgical, les séquelles sont devenues plus rares et souvent moins marquées. La
mortalité a été réduite à moins de 10 %.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Abcès cérébral ; Antibiothérapie diffusion intracérébrale ; Drainage chirurgical ; Porte d’entrée

Plan ■ Introduction
¶ Introduction 1 L’abcès cérébral est une pathologie devenue rare en France
dans la deuxième partie du XXe siècle avec une incidence entre
¶ Définition 1
0,3 et 1/100 000 habitants/an [1]. Son pronostic a été complète-
¶ Contexte épidémiologique 2 ment modifié du fait de la conjonction de plusieurs facteurs :
¶ Physiopathologie 2 un diagnostic plus précoce et plus facile par l’apparition d’outils
Abcès par contiguïté 2 peu ou pas invasifs (scanner et imagerie par résonance magné-
Abcès par diffusion hématogène 2 tique [IRM]), la meilleure connaissance des micro-organismes
Abcès par ensemencement direct 2 responsables d’abcès cérébraux, le développement d’antibioti-
Abcès d’origine indéterminée 2 ques ayant un spectre adapté à la bactériologie de ces abcès et
¶ Micro-organismes responsables 2 une bonne diffusion intracérébrale, et enfin des indications
chirurgicales plus sélectives, grâce à l’apport de la chirurgie
¶ Clinique 2
stéréotaxique.
Forme habituelle 2
Les abcès cérébraux chez les sujets immunodéprimés, ainsi
Autres formes cliniques 2
que les abcès fongiques, parasitaires ou à mycobactéries ne sont
¶ Examens complémentaires 3 pas traités dans ce chapitre consacré aux abcès bactériens.
¶ Diagnostic microbiologique 3
¶ Recherche de la porte d’entrée 4
¶ Traitement 4 ■ Définition
Traitement médical 4
Traitement chirurgical 4 . L’abcès est une suppuration intracrânienne réalisant une
Traitements adjuvants 4 cavité néoformée. Cette caractéristique le différencie d’un
Traitement de la porte d’entrée 4 empyème sous-dural ou extradural, suppuration intracrânienne
développée dans une cavité préexistante. Les pyogènes, et plus
¶ Suivi et pronostic 4
particulièrement les streptocoques, les staphylocoques, les
¶ Conclusion 5 anaérobies et certains bacilles à Gram négatif, qui sont des
bactéries à multiplication extracellulaire responsables des
suppurations, sont les principaux agents responsables.

Traité de Médecine Akos 1

4-0975 ¶ Abcès du cerveau
■ Contexte épidémiologique
Les abcès à pyogènes du cerveau sont devenus rares depuis la
fin du XXe siècle. Leur incidence est constamment inférieure à
1/100 000 habitants dans les pays développés et peut s’expliquer
en partie par la meilleure prise en charge des infections oto-
rhino-laryngologiques (ORL) et stomatologiques, dont ils
représentaient une complication possible [1] . De même la
mortalité, proche de 100 % au début du siècle traduisant
l’inefficacité du système immunitaire à la défense contre ce type
d’infection, se situe actuellement entre 5 et 10 %. Ce progrès a
été réalisé grâce à un diagnostic plus précoce et plus facile
depuis l’avènement du scanner (1974) puis de l’IRM cérébrale
(début des années 1990), grâce à une meilleure connaissance des
bactéries responsables (biopsie stéréotaxique possible) et grâce à
la découverte de nouveaux antibiotiques à bonne diffusion dans
le parenchyme cérébral.
Les abcès du cerveau sont plus souvent observés chez les
hommes adultes, avec une moyenne d’âge de 48 ans. Un sex-
ratio de trois hommes pour une femme était noté dans une
étude rétrospective portant sur 94 patients pris en charge entre
1980 et 1999 [2]. Les sujets immunocompétents restent les plus
touchés : cependant, sur l’ensemble des abcès du cerveau (tous
micro-organismes confondus), la proportion d’immunodéprimés
a nettement augmenté durant les trois dernières décennies.
■ Physiopathologie
L’abcès cérébral débute par une inflammation non circons-
crite, « cérébrite », secondairement entourée d’une capsule
hypervascularisée, qui limite l’extension de l’infection.
Différents mécanismes dépendant de la porte d’entrée sont à
l’origine de la cérébrite initiale.
Abcès par contiguïté
Ils représentent environ 50 % des cas.
Ils se développent à partir d’un foyer ORL primitif, sinusite
frontale, frontoethmoïdale ou sphénoïdale, otite chronique,
mastoïdite ou d’un foyer stomatologique, infection buccoden-
taire. La propagation se fait par voie veineuse intracrânienne,
favorisée par une phlébite septique. La localisation intracéré-
brale dépend du foyer infectieux responsable. La flore est en
général polymicrobienne.
Abcès par diffusion hématogène
Ils représentent environ 20 à 25 % des cas.
Le foyer infectieux à distance est le plus souvent dentaire,
mais toute bactériémie peut être à l’origine d’un abcès cérébral
secondaire, quelle que soit son origine : endocardite, abcès
pulmonaire, empyème pleural, médiastinite, diverticulite. La
flore est le plus souvent monomicrobienne avec des localisa-
tions secondaires multiples, surtout dans le territoire très
vascularisé de l’artère cérébrale moyenne.
Abcès par ensemencement direct
Ils représentent environ 5 à 10 % des cas.
Ils font suite à un traumatisme crânien avec plaie craniocé-
rébrale entraînant une brèche méningée, ou se développent
dans les suites d’une intervention neurochirurgicale, survenue
parfois plusieurs semaines auparavant.
Abcès d’origine indéterminée
Dans 5 à 10 % des cas aucune circonstance particulière de
survenue n’est mise en évidence. L’hypothèse d’une bactériémie
asymptomatique est évoquée.
■ Micro-organismes responsables
La nature de l’agent causal varie souvent selon la porte
d’entrée. Une flore polymicrobienne est retrouvée, dans 20 à
60 % des cas selon les études.
2 Traité de Médecine Akos
L’isolement de l’agent microbien responsable est rendu
possible grâce à la ponction-biopsie stéréotaxique, d’autant plus
que les prélèvements effectués sont de bonne qualité, rapide-
ment acheminés au laboratoire, et ensemencés en de multiples
milieux de culture aéro- et anaérobies. Les hémocultures avant
antibiothérapie peuvent isoler les bactéries dans 20-25 % des
cas.
Les bactéries les plus fréquemment isolées sont : les strepto-
coques aéro- et anaérobies (40 %) provenant surtout de la cavité
buccale (notamment du groupe milleri : Streptococcus anginosus,
Streptococcus intermedius, Streptococcus constellatus), les bactéries
anaérobies strictes (30 %) Bacteroides spp., Fusobacterium spp.
En fonction de la porte d’entrée, certaines particularités sont
à souligner :
• les abcès à point de départ dentaire sont fréquemment
associés à une flore polymicrobienne (streptocoques, anaéro-
bies, dont Actinomyces sp. et plus rarement entérobactéries) ;
• les abcès à point de départ d’otite chronique sont dus aux
entérobactéries ou à Pseudomonas aeruginosa ;
• les abcès cérébraux survenant dans les suites d’une interven-
tion de neurochirurgie sont dus à Staphylococcus epidermidis
et/ou à des bacilles à Gram négatif ;
• les abcès cérébraux à la suite d’un traumatisme sont le plus
.
souvent dus à Staphylococcus aureus, mais il faut également
rechercher Nocardia spp., les anaérobies, les entérobactéries et
Pseudomonas aeruginosa.
Il est important de noter que dans 20 % des cas, le micro-
organisme n’est pas retrouvé.
■ Clinique
Forme habituelle
L’installation des signes cliniques est souvent insidieuse. Ils
traduisent le plus fréquemment l’hypertension intracrânienne,
et s’associent de façon variable aux éléments d’un syndrome
tumoral intracérébral. Les céphalées, retrouvées chez la quasi-
totalité des patients, uni- ou bilatérales, sont souvent mal
localisées et débutent progressivement. Les nausées et les
vomissements s’y associent dans 50 % des cas. Les crises
convulsives généralisées sont retrouvées dans 30 % des cas.
Dans 25 % des cas on retrouve un œdème papillaire au fond
d’œil. Le syndrome infectieux associé est souvent peu marqué :
la fièvre, le plus souvent modérée, n’est présente que chez 50 %
des patients. Les signes neurologiques focaux sont fonction du
nombre, de la taille et de la localisation des abcès. Ils ne sont
présents que dans 50 % des cas.
Autres formes cliniques
Un syndrome d’hypertension intracrânienne fébrile, associant
fièvre et signes d’hypertension intracrânienne (céphalées
intenses, vomissements, nausées, convulsion...) peut être au
premier plan. Il est très évocateur, mais rarement rencontré
(sauf dans les abcès toxoplasmiques au cours du syndrome de
l’immunodéficience acquise).
Un syndrome méningé peut être au premier plan : la ponc-
tion lombaire montre une méningite puriforme aseptique. Cette
présentation peut révéler un abcès cérébral, d’où la nécessité
impérative de réaliser un scanner devant un tel tableau.
Un début aigu sous forme d’une méningite purulente ou
d’une hémorragie méningée sans signes neurologiques est
possible.
Quant au syndrome infectieux, il domine rarement le
tableau. La fièvre est souvent modérée (38 à 38,5 °C).
L’hyperleucocytose est inconstante, dépassant rarement 20 000
leucocytes/mm3. Les signes en rapport avec la porte d’entrée,
souvent ORL, peuvent s’associer au tableau clinique dans 60 %
des cas.
Quand le diagnostic est tardif ou l’évolution rapide, l’abcès
progresse, l’œdème périlésionnel se majore et l’hypertension
intracrânienne s’aggrave avec apparition de confusion, convul-
sion puis coma pouvant conduire au décès par engagement
cérébral. La ponction lombaire est contre-indiquée en cas de

. gadolinium montre le rehaussement en anneau périphérique (la
. moins dense que l’abcès lui-même (Fig. 2). Elle permet de
. Au stade de l’imagerie, le principal diagnostic différentiel est
Figure 1. Scanner cérébral sans et avec injection.
A. Abcès postotitique.
B. Abcès sur plaie craniocérébrale.
C. Abcès et empyème compliquant une sinusite frontale (flèche).
suspicion d’abcès cérébral, en raison du risque d’engagement. La
rupture brutale de l’abcès dans un ventricule cérébral peut aussi
être cause de décès.
■ Examens complémentaires
Le diagnostic d’abcès cérébral repose sur le scanner cérébral
avant et après injection de produit de contraste. Il reste
l’examen de référence pour le diagnostic des abcès cérébraux
avec une excellente sensibilité, de 90 à 100 % [2, 3]. Typique-
ment, il montre une image arrondie, hypodense avec effet de
masse, et, après injection de produit de contraste, apparaît
l’image en « cocarde » : hypodensité centrale (correspondant à la
zone de suppuration et de nécrose collectées), prise de contraste
intense, annulaire, régulière en périphérie (correspondant à la
coque) et hypodensité en périphérie (correspondant à l’œdème
cérébral) (Fig. 1A à C). Cet aspect typique est plus ou moins
complet en fonction du stade de développement de l’abcès au
moment de la réalisation du scanner. Le scanner permet
également de guider une éventuelle biopsie stéréotaxique ou de
Traité de Médecine Akos
Abcès du cerveau ¶ 4-0975
Figure 2. Imagerie par résonance magnétique, séquences T1 et T2 :
abcès postotitique (flèche).
rechercher l’étiologie de l’abcès, en réalisant des clichés centrés
sur les sinus ou les rochers. Cependant, cet examen peut être
pris en défaut dans les stades très précoces de cérébrite non
collectée, et en cas de lésion de petite taille ou uniquement
sous-tentorielle, d’ou l’intérêt de l’IRM, parfois plus performante
dans ces conditions.
L’IRM cérébrale est pratiquée en complément du scanner. En
séquence T1, l’abcès apparaît hypodense et l’injection de
capsule). En séquence T2, typiquement, l’abcès est hyperintense
au centre avec capsule hypo-intense et un œdème périphérique
visualiser des lésions non visibles au scanner, dénombrer des
abcès multiples et apprécier le volume de l’œdème cérébral.
une tumeur maligne du cerveau, primitive (gliome) ou secon-
daire métastatique, surtout lorsqu’elle est nécrosée en son
centre. Quelques différences non discriminatives peuvent
orienter vers l’un ou l’autre des diagnostics : l’abcès du cerveau
survient préférentiellement dans les zones mal vascularisées avec
l’aspect typique en « cocarde » formé de trois niveaux de
contraste bien différenciés, alors que les métastases ont plus
souvent des limites irrégulières avec une prise de contraste
globale de la lésion.
L’électroencéphalogramme reste un examen important de
dépistage car il est anormal dans 90 % des cas. Il peut faire
évoquer le diagnostic en montrant un aspect pseudopériodique,
un foyer d’ondes lentes de haute amplitude contrastant avec les
anomalies habituelles des autres processus expansifs. Il permet
également de détecter des crises convulsives infracliniques.
■ Diagnostic microbiologique
Les hémocultures doivent être prélevées devant toute fièvre
même modérée à 38 °C, avant toute antibiothérapie. Elles
peuvent isoler l’agent bactérien responsable, surtout dans deux
situations : l’endocardite avec abcès cérébral secondaire (où
Staphylococcus aureus est souvent incriminé) et la listériose
cérébroméningée. Elles contribuent ainsi au diagnostic étiologi-
que de l’abcès cérébral dans près de 10 % des cas.
La ponction lombaire est classiquement contre-indiquée en
cas de suspicion d’abcès cérébral, en raison de la majoration du
risque d’engagement de tout processus expansif intracrânien à
la suite de ce geste.
La ponction-biopsie stéréotaxique permet de mettre en
culture le contenu de l’abcès. Son rendement est maximal si elle
est effectuée avant toute antibiothérapie préalable. Néanmoins,
elle reste un geste invasif ; il est donc indispensable de s’assurer
que le produit obtenu sera traité de manière optimale durant les
différentes étapes d’acheminement et de traitement au labora-
toire : mise en milieux de culture différemment enrichis, durées
d’observation des cultures appropriées, recours aux techniques
de biologie moléculaire.
3
 4-0975 ¶ Abcès du cerveau
Tableau 1.
Diffusion des antibiotiques dans le cerveau. Infections neuroméningées postopératoires. B. Veber. Conférences d’actualisation 2001.
Diffusion satisfaisante Diffusion intermédiaire
Chloramphénicol Pénicilline G
Péfloxacine/ofloxacine Aminopénicillines
Fosfomycine Uréidopénicillines
Sulfamides Carboxypénicillines
Cotrimoxazole Céphalosporines de 3e génération
Rifampicine Imipénème
Imidazolés Ciprofloxacine
Isoniazide
■ Recherche de la porte d’entrée
La recherche de la porte d’entrée est nécessaire pour recon-
naître un foyer d’origine associé pouvant nécessiter un traite-
ment propre, et éviter une récidive. Il peut s’agir d’un foyer
locorégional : essentiellement ORL avec examen ORL spécialisé,
radiographie des sinus et panoramique dentaire, ainsi qu’un
examen tomodensitométrique avec fenêtre osseuse. D’autres
fois, il s’agit d’un foyer à distance, surtout intrathoracique :
pneumonie, empyème, endocardite, cardiopathies cyanogènes
malformatives chez l’enfant, cardiopathies congénitales, fora-
men ovale...
■ Traitement
Les modalités de prise en charge des abcès cérébraux dépen-
dent de leurs présentations et de leurs caractéristiques : terrain,
bactériologie, gravité, localisation, etc. Selon la plupart des
experts, le traitement est médical et chirurgical dans la majorité
des cas [3-7].
Traitement médical
Il repose sur une antibiothérapie prolongée tenant compte
.
des micro-organismes suspectés ou isolés, et des données
pharmacocinétiques de pénétration et de concentration des
antibiotiques dans le parenchyme cérébral (Tableau 1).
Les posologies sont élevées et la voie est parentérale durant
les 2 à 3 premières semaines pour assurer une diffusion paren-
chymateuse optimale. Un relais oral est ensuite possible pour les
antibiotiques ayant une bonne biodisponibilité et diffusion
intracérébrale, si l’état du patient s’améliore.
La durée empirique de l’antibiothérapie est au minimum de
6 à 8 semaines pour les abcès documentés, à pyogènes multi-
sensibles et ayant pu être évacués, mais peut aller jusqu’à 3,
voire 6 mois pour les abcès compliqués, non documentés, non
ponctionnables et de résolution lente.
En attendant les données microbiologiques de la ponction
neurochirurgicale, un traitement présomptif est débuté qui tient
compte de la porte d’entrée présumée. Il utilise le plus souvent
une céphalosporine de troisième génération (céfotaxime) à forte
dose (200 mg/kg/j) par voie parentérale pour son action sur les
streptocoques et les bacilles à Gram négatif, associée aux
imidazolés actifs sur les anaérobies ou aux phénicolés qui ont
une bonne diffusion cérébrale. La clindamycine est une alterna-
tive possible.
Dans les infections supposées à Staphylococcus aureus, on
utilise une pénicilline M (oxacilline) si le staphylocoque est
sensible (SAMS) et la vancomycine ou l’association céfotaxime-
fosfomycine si une résistance est suspectée (abcès postneurochi-
rurgical). Ensuite, en fonction de l’antibiogramme de la bactérie
responsable, les fluoroquinolones, la rifampicine, la clindamy-
cine, le cotrimoxazole et l’acide fusidique peuvent être utilisés.
La durée moyenne est de 3 mois, après abord chirurgical si
celui-ci est réalisé.
4 Traité de Médecine Akos
Diffusion mauvaise ou nulle
Aminosides
Vancomycine
Polymyxine
Macrolides
Lincosamides
Tétracyclines
Céphalosporines
Pénicilline M
Inhibiteurs des bêtalactamases
Synergistines
Acide fusidique
Traitement chirurgical
Il a une double visée diagnostique et curative. La nature du
geste chirurgical dépend du siège et de l’aspect des lésions
(taille, nombre), ainsi que du terrain.
La ponction-biopsie chirurgicale avec aspiration est réalisée
après repérage scanographique stéréotaxique (précision de 1 à
2 mm). Elle permet à la fois l’évacuation du pus (souvent
spontanément, sans aspiration), et le diagnostic bactériologique
(d’autant plus qu’elle est réalisée précocement). Elle permet en
outre de lever la compression cérébrale en cas d’effet de masse
important. Les complications de cette ponction, à type
d’hémorragie, aggravation neurologique, échec sont rares après
repérage, surtout pour la majorité des abcès de localisation
hémisphérique proche de la convexité.
L’excision complète de l’abcès est un geste lourd, présentant
un risque important d’aggravation neurologique, et par consé-
quent doit être réservé à des situations particulières d’échec de
ponction et/ou d’antibiothérapie, pour un micro-organisme
multirésistant par exemple.
Traitements adjuvants
Un traitement antiépileptique systématique est indiqué du
fait d’un fort risque épileptogène de ces abcès souvent de
localisation corticale.
À titre anti-œdémateux, les corticoïdes sont indiqués en cas
d’hypertension intracrânienne grave, pour une durée ne dépas-
sant pas 7 jours. Leur usage systématique n’est pas conseillé du
fait qu’ils exposent à la diminution de la pénétration des
antibiotiques au site infecté, avec une possible diminution de la
clairance bactérienne, ainsi qu’un effet rebond possible à l’arrêt
du traitement.
Le mannitol intraveineux pourrait être utilisé en alternative
ou en cas de contre-indication aux corticoïdes.
Il est parfois nécessaire de mettre en place une dérivation
ventriculaire externe en urgence, en cas d’hypertension intra-
crânienne réfractaire et menaçante.
Traitement de la porte d’entrée
Il est important de traiter en parallèle un foyer ORL (drainage
d’une sinusite, mastoïdite), d’effectuer des soins dentaires si
nécessaire, et de traiter spécifiquement une endocardite ou un
autre foyer profond.
■ Suivi et pronostic
Il repose sur la clinique et l’imagerie cérébrale et s’effectue
initialement en milieu neurochirurgical, avant que le médecin
ne prenne le relais.
Un scanner ou une IRM cérébrale doit être effectué de façon
hebdomadaire pendant les 15 premiers jours d’antibiothérapie,
puis de façon mensuelle et en fin de traitement si l’évolution
 Abcès du cerveau ¶ 4-0975

clinique est satisfaisante. Les images scanographiques peuvent

ne pas se normaliser au bout de plusieurs mois de traitement
efficace, et finir de régresser lentement, alors même que “ Points forts
l’antibiothérapie est arrêtée.
La suite de la surveillance réalisée par le médecin traitant est Pathologie rare
clinique et biologique ; elle est dépendante des différents Association de signes neurologiques et de signes
antibiotiques prescrits. infectieux souvent insidieux
Le principal facteur pronostique est l’état de vigilance au Agent causal streptocoques et bactéries anaérobies,
moment du diagnostic. La mortalité est actuellement réduite à souvent polymicrobien et selon porte d’entrée, plus
moins de 10 % toutes catégories confondues, mais elle serait rarement BGN, staphylocoques dorés
proche de 25 % en cas de séjour en réanimation [2]. Elle est le Scanner cérébral sans et avec injection permet le
plus souvent due à un engagement cérébral ou à la rupture diagnostic : image en « cocarde »
intraventriculaire de l’abcès. IRM cérébrale complémentaire : surtout pour diagnostic
Les séquelles neurologiques peuvent toucher entre 30 et 50 % différentiel
des patients, surtout les patients ayant nécessité une réanima- Traitement médicochirurgical
tion. Elles sont souvent mineures, mais 15 à 20 % des patients Antibiotiques à bonne diffusion intracérébrale, par voie
présentent des séquelles invalidantes ; parmi elles, l’épilepsie parentérale, traitement prolongé
mérite d’être signalée, le risque de convulsion initialement de Traitement de la porte d’entrée
l’ordre de 20 %, s’élève à 70 % à 30 ans de suivi. Pronostic en amélioration spectaculaire
Évolution jugée sur la clinique, mortalité < 10 %, séquelles
neurologiques 30-50 %
■ Conclusion .

L’abcès cérébral est une pathologie rare en France. Le dia- ■ Références

gnostic est difficile car les signes d’appel sont aspécifiques.
Compte tenu de l’absence de documentation microbiologique
initiale, le choix du traitement doit s’aider au maximum
d’éléments d’orientation provenant à la fois de la porte d’entrée,
de localisations associées, des antécédents et pathologies sous-
jacentes. Le diagnostic et le traitement actif des infections se
compliquant d’abcès cérébraux comme les sinusites, otites,
mastoïdites, abcès dentaires contribuent à diminuer l’incidence
de cette pathologie. L’imagerie cérébrale permet de faire le
diagnostic. Le traitement associe une approche chirurgicale avec
une ponction-biopsie stéréotaxique à visée diagnostique et
curative, à une approche médicale avec une antibiothérapie
initiale intraveineuse à fortes doses et à bonne diffusion
intracérébrale.
Remerciements : Au docteur A.-M. Korinek pour toutes les images.
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l’adulte non immunodéprimé en 1996. Lettre Infectiol 1997;12:62-7.

J.-J. Laurichesse (j-j.laurichesse@ch-mantes-la-jolie.fr).

Service de médecine interne/maladies infectieuses, Hôpital François Quesnay, 2 boulevard Sully, 78200 Mantes-La-Jolie, France.
Laboratoire de recherche en pathologie infectieuse, Université Paris 7, Service des maladies infectieuses et tropicales, Hôpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard,
75018 Paris, France.
J. Souissi.
C. Leport.
Laboratoire de recherche en pathologie infectieuse, Université Paris 7, Service des maladies infectieuses et tropicales, Hôpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard,
75018 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Laurichesse J.-J., Souissi J., Leport C. Abcès du cerveau. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de
Médecine Akos, 4-0975, 2009.

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décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

Traité de Médecine Akos 5

 ¶ 4-0980

Conduite à tenir devant une infection

cutanée bactérienne
G. Monsel, V. Martinez, E. Caumes

Les infections cutanées bactériennes regroupent l’ensemble des infections des trois tuniques de la peau,
épiderme, derme et hypoderme et des tissus sous-cutanés. Les deux principales bactéries en cause sont
Streptococcus pyogenes et Staphylococcus aureus. Le spectre clinique est large. L’antibiothérapie est
probabiliste, le diagnostic clinique permettant d’orienter vers un germe particulier. De plus, il est
primordial, dans le cadre des dermohypodermites bactériennes, de rechercher et de traiter une éventuelle
porte d’entrée.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Infections cutanées bactériennes ; Érysipèle ; Dermohypodermite ; Fasciite ; Impétigo

Plan

¶ Introduction 1
¶ Dermohypodermites bactériennes aiguës 1
Érysipèle 1
Dermohypodermite bactérienne nécrosante et fasciite nécrosante 2
¶ Impétigo 3
Définition 3
Formes cliniques 3
Examens complémentaires 4
Évolution 4
Traitement 4
¶ Folliculite, furoncle, anthrax et furonculose 4
Définitions 4
Formes cliniques 4
Diagnostic 4
Évolution 4
Traitement 4
¶ Conclusion 5

■ Introduction
Les infections cutanées bactériennes sont des infections par
des bactéries des différentes parties de la peau, épiderme, derme
et hypoderme, auxquelles on rattache arbitrairement les infec-
tions des tissus sous-cutanés. Le spectre clinique est large. Le
diagnostic est le plus souvent clinique. Les deux principales
bactéries en cause sont Streptococcus pyogenes (S. pyogenes) et
Staphylococcus aureus (S. aureus). L’antibiothérapie est probabi-
liste, le diagnostic clinique permettant d’orienter vers un germe
particulier.
■ Dermohypodermites
Figure 1. Érysipèle.
bactérienne aiguë (DHBA) est préféré à celui de cellulite
infectieuse. Le spectre clinique est très large, tous les intermé-
diaires étant possibles de l’érysipèle à la fasciite nécrosante. La
principale bactérie en cause est S. pyogenes qui doit toujours être
pris en compte. Une conférence de consensus a eu lieu en
2000 afin d’optimiser la prise en charge des DHBA, de l’érysi-
pèle et de la fasciite nécrosante [1].

bactériennes aiguës Érysipèle (Fig. 1)

Elles sont définies par une atteinte dermique et/ou hypoder- L’érysipèle est une pathologie commune dont l’incidence est
mique d’origine bactérienne. Le terme de dermohypodermite estimée à 10-100 cas pour 100 000 habitants par an.

Traité de Médecine Akos 1

4-0980 ¶ Conduite à tenir devant une infection cutanée bactérienne
Définition
L’érysipèle est une dermohypodermite bactérienne aiguë, non
nécrosante, d’origine streptococcique (streptocoque b hémolyti-
que du groupe A), pouvant récidiver. Il doit être différencié des
dermohypodermites bactériennes d’origine non streptococcique,
qui sont le plus souvent dues à S. aureus.
L’atteinte prédomine le plus souvent aux membres inférieurs
mais peut toucher d’autres régions anatomiques comme le
visage. Les facteurs de risque d’érysipèle combinent une insuf-
fisance vasculaire, d’origine veineuse ou lymphatique, et une
porte d’entrée, par rupture de la barrière cutanée, le plus
souvent un intertrigo interorteil, à rechercher systématique-
ment, ou un ulcère de jambe [2, 3].
Présentation clinique
L’érysipèle associe trois signes cliniques apparaissant dans
l’ordre chronologique suivant : fièvre élevée (39-40 °C), frissons,
puis quelques heures plus tard, apparition d’un placard cutané
inflammatoire. Une présentation moins typique des symptômes
doit faire suspecter une origine non streptococcique. La lésion
cutanée est une plaque érythémateuse, douloureuse, œdéma-
teuse, bien limitée par un bourrelet périphérique au niveau du
visage, de limites moins nettes au niveau des membres infé-
rieurs, sans nécrose. Une porte d’entrée locale est fréquemment
retrouvée. La présence d’une adénopathie inflammatoire
satellite est fréquente, mais l’association à une traînée de
lymphangite est inconstante.
Les signes cliniques de gravité faisant suspecter une forme
grave de DHBA et obligeant à un transfert vers un milieu
hospitalier spécialisé sont des signes généraux (signes de sepsis)
et locaux (nécrose, lividité, cyanose, anesthésie locale, intensité
des douleurs locales) qui sont à rechercher systématiquement.
Examens complémentaires
Le diagnostic est avant tout clinique et aucun examen
complémentaire n’est indispensable au diagnostic. Le bilan
biologique montre éventuellement une hyperleucocytose à
polynucléaires neutrophiles, plus souvent une élévation de la
protéine C réactive (CRP). Les hémocultures sont recommandées
en présence d’une fièvre élevée avec présence de facteurs de
comorbidité, mais sont peu contributives, puisque positives
dans moins de 5 % des cas [4].
Diagnostics différentiels
Les diagnostics différentiels à évoquer sont : les dermohypo-
dermites bactériennes nécrosantes (DHBN) et les fasciites
nécrosantes, d’origine streptococcique ou non, les thromboses
veineuses profondes et superficielles et les dermites de stase.
La recherche d’une thrombose veineuse profonde n’est pas
systématique. Elle est faite en fonction des signes cliniques et en
cas d’existence de facteurs favorisant les complications
thromboemboliques.
Évolution
Sous antibiothérapie adaptée, l’évolution est satisfaisante.
L’apyrexie est obtenue en 48 à 72 heures. L’amélioration des
signes locaux est plus longue (environ 7 jours) et la guérison est
obtenue en 10 jours en moyenne, après une phase de desqua-
mation superficielle. Les complications locales sont rares :
nécrose, abcès, thromboses veineuses profondes. Les complica-
tions générales sont exceptionnelles et sont essentiellement liées
au terrain sous-jacent (toxidermie à la pénicilline, septicémies,
décompensations de tares) [5]. Les récidives sont possibles et
sont d’autant plus fréquentes que la porte d’entrée persiste. De
ce fait, le traitement de la porte d’entrée est un point primordial
de la prise en charge.
Traitement
Le traitement peut être réalisé en ambulatoire sous certaines
conditions [1]. L’hospitalisation est indispensable en cas de
signes généraux marqués, de complications locales, d’une
2 Traité de Médecine Akos
Figure 2. Dermohypodermite bactérienne nécrosante.
comorbidité, d’un contexte social qui peut entraver l’observance
au traitement, d’une absence d’amélioration à 72 heures du
début du traitement.
L’antibiothérapie doit être à visée antistreptococcique. La
pénicilline G injectable est le traitement de référence (10 à
20 mUI/j en 4 à 6 perfusions/j ou en continu sur 24 heures)
mais, pour des raisons pratiques, l’amoxicilline (50 mg/kg/j soit
environ 3 à 4,5 g/24 h, en trois prises par jour) lui est préférée
en première intention. La posologie devra tenir compte du
poids et de la fonction rénale du patient. En cas d’allergie aux
b-lactamines, le choix se portera sur une synergistine, la
pristinamycine (2 à 3 g/j selon le poids, en deux à trois prises
quotidiennes). La résistance croissante de S. pyogenes aux
macrolides et lincosamides en France (15-20 %) ne permet plus
de recommander ces antibiotiques dans le traitement de
l’érysipèle et oblige à une surveillance très attentive en cas de
traitement par la pristinamycine, du fait de la grande fréquence
des résistances croisées.
En cas de persistance de la fièvre après 4 jours d’une antibio-
thérapie bien conduite ou de suspicion d’emblée de dermohy-
podermite bactérienne non streptococcique, le spectre doit être
élargi vers d’autres germes, dont S. aureus. La pristinamycine ou
l’association amoxicilline plus acide clavulanique peuvent être
utilisées.
Le traitement adjuvant associera une anticoagulation préven-
tive en cas d’hospitalisation, un traitement systématique de la
porte d’entrée et des antalgiques. Les anti-inflammatoires non
stéroïdiens (AINS) et les corticoïdes sont fortement déconseillés
car ils favorisent l’évolution vers la nécrose.
La surveillance sera biquotidienne en cas d’hospitalisation et
quotidienne en cas de maintien au domicile. Pour une sur-
veillance plus précise, les lésions doivent être délimitées à l’aide
d’un marqueur indélébile à l’arrivée du patient afin de détecter
précocement une éventuelle extension et de suivre l’involution
des lésions [6].
Dermohypodermite bactérienne nécrosante
et fasciite nécrosante (Fig. 2)
Définition
Les dermohypodermites bactériennes nécrosantes (DHBN)
sont des infections cutanées provoquant une nécrose de
l’hypoderme avec thrombose vasculaire, nécrose de l’aponévrose
superficielle sous-jacente (ce qui définit la fasciite nécrosante
[FN]) et, secondairement, nécrose du derme. L’agent causal le
plus fréquent est le streptocoque b-hémolytique du groupe A (S.
pyogenes) mais d’autres germes peuvent être en cause selon le
terrain et la localisation [7]. Une origine plurimicrobienne est
mise en évidence dans 40 à 90 % des cas (streptocoques,
anaérobies, entérobactéries, S. aureus et entérocoques).
La DHBN-FN survient le plus souvent chez des patients de
plus de 50 ans, diabétiques dans un quart des cas. Le risque est
 Conduite à tenir devant une infection cutanée bactérienne ¶ 4-0980

Tableau 1.
Antibiothérapie proposée en fonction de la localisation et du germe suspecté dans les dermohypodermites bactériennes nécrosantes et fasciites
nécrosantes [1].
Localisation Bactéries responsables Antibiothérapie
Membres Streptocoques Pénicilline G + clindamycine
Cervicofaciale (périorbitaire, cervicale) S. aureus, S. pneumoniae, streptocoque du groupe A, Pénicilline G + clindamycine
H. influenzae, anaérobies
Thoracoabdominale Entérobactéries (E. coli, P. mirabilis) Uréidopénicilline + métronidazole ± aminoside
Anaérobies (Clostridium et Bacteroides)
Périnéale Aérobies (E. coli, S. aureus, streptocoque) Uréidopénicilline + métronidazole ± aminoside
Anaérobies (Bacteroides, Clostridium)

plus élevé chez les patients atteints d’hémopathies, de cancers,

de maladies cardiovasculaires, de maladies pulmonaires ou
immunodéprimés, alcooliques ou toxicomanes.

Présentation clinique
Le diagnostic est clinique. Les signes généraux de sepsis grave
sont au premier plan avec une fièvre supérieure à 39 °C ou une
hypothermie, une confusion, une hypotension artérielle, une
hypoxémie, une oligoanurie et une thrombopénie. Les signes
locaux sont moins importants, associant une douleur intense,
un œdème, un érythème avec quelquefois des bulles hémorra-
giques, des taches cyaniques, froides, hypoesthésiques, une
crépitation neigeuse à la palpation. L’ensemble de ces signes
cliniques nécessite une prise en charge médicochirurgicale en
urgence en milieu spécialisé.

Examens complémentaires
Ils permettent d’évaluer le retentissement général et de
préparer l’intervention chirurgicale. Outre le syndrome inflam-
matoire biologique, il existe des signes indirects de sepsis grave
comme une insuffisance rénale fonctionnelle, une acidose
métabolique. L’élévation des créatinines phosphokinases (CPK)
traduit une nécrose musculaire associée et représente un signe
de gravité. Les radiographies sans préparation de la région
atteinte recherchent systématiquement des images aériques
sous-cutanées, témoignant d’une infection associée par des
germes anaérobies. Une échographie des parties molles peut être
indiquée à la recherche de corps étrangers quand l’histoire
clinique est évocatrice. L’imagerie par résonance magnétique
(IRM) permettrait de mieux évaluer la gravité d’une DHBN et
ainsi de guider le geste chirurgical pour qu’il soit le plus précis
et le moins délabrant possible mais elle ne doit en aucun cas
retarder le geste chirurgical qui est urgent [8].
Évolution
Le taux de mortalité est de 30 % environ. Cela nécessite donc
de poser le diagnostic rapidement et d’orienter le patient en
milieu spécialisé où une équipe médicochirurgicale peut assurer
la prise en charge. Les deux causes principales de mortalité sont
le choc septique et l’embolie pulmonaire. Les séquelles de
l’excision chirurgicale nécessitent ultérieurement des gestes de
reconstruction.
Figure 3. Impétigo bulleux.
vascularisés. Une exérèse complémentaire est souvent néces-
saire dans les jours qui suivent. Une chirurgie de reconstruc-
tion sera envisagée secondairement lorsque le processus
infectieux sera contrôlé ;
• anticoagulation efficace : elle est nécessaire en raison d’un
haut risque thrombotique.
■ Impétigo
Définition
L’impétigo est une infection cutanée superficielle, épidermi-
que, à streptocoque b-hémolytique du groupe A (S. pyogenes)
et/ou à S. aureus. La maladie est plus fréquente chez l’enfant et
le nourrisson. Elle est très contagieuse et survient par petite
épidémie dans les collectivités d’enfants ou en milieu familial,
justifiant une éviction scolaire. Chez l’adulte, l’impétigo est
rarement primitif et doit faire rechercher une dermatose sous-
jacente, secondairement impétiginisée, comme une
ectoparasitose.

Traitement Formes cliniques

Le traitement de la DHBN-FN est une urgence médicochirur-
gicale, nécessitant un transfert en réanimation et un avis en
chirurgie plastique en urgence.
Le traitement comporte plusieurs volets :
• traitement de l’état de choc : remplissage vasculaire, recours
aux amines vasoactives en cas d’échec, correction des troubles
hydroélectrolytiques, nutrition entérale continue ;
• antibiothérapie : elle est probabiliste et doit tenir compte de
la localisation et des germes les plus fréquemment responsa-
bles. Elle est résumée dans le Tableau 1 ;
• traitement chirurgical : la précocité de l’intervention est un
facteur déterminant du pronostic. Elle doit être réalisée par
un chirurgien expérimenté. La chirurgie consiste à exciser
l’ensemble des tissus nécrosés jusqu’aux tissus sains bien
Il existe plusieurs formes cliniques. Dans la forme typique de
l’enfant, la lésion élémentaire est une bulle superficielle, sous-
cornée, flasque (Fig. 3). Très fragile, elle passe souvent inaperçue
et évolue rapidement vers une érosion recouverte de croûtes
jaunâtres mellicériques (c’est-à-dire couleur de miel) à extension
centrifuge. Le début est souvent périorificiel, puis d’autres
lésions apparaissent par auto-inoculation. En l’absence de
complications, il n’y a ni fièvre, ni signes généraux. La guérison
se fait sans cicatrice. L’impétigo bulleux du nourrisson réalise
des bulles de grande taille, entourées d’un érythème diffus,
localisées le plus souvent sur le siège. Il survient le plus souvent
dans les crèches et est dû au S. aureus.
L’ecthyma est une forme creusante d’impétigo, recouvert
d’une croûte noirâtre et entourée d’un halo érythémateux,

Traité de Médecine Akos 3

4-0980 ¶ Conduite à tenir devant une infection cutanée bactérienne
Figure 4. Ecthyma.
Figure 5. Lymphangite aiguë sur ecthyma.
habituellement localisée aux membres inférieurs et survenant
sur terrain débilité (Fig. 4, 5). Il guérit au prix d’une cicatrice
indélébile.
L’impétiginisation d’une dermatose sous-jacente est fréquente
en cas de dermatose prurigineuse. Elle est marquée par l’appa-
rition, au cours d’une dermatose, de croûtes mélicériques et/ou
de pustules. De ce fait, il est primordial de rechercher une
dermatose devant tout impétigo de l’adulte.
Examens complémentaires
Le diagnostic est avant tout clinique. Le prélèvement bacté-
riologique peut mettre en évidence un streptocoque du groupe
A et/ou un S. aureus, mais l’isolement de ces bactéries sur des
prélèvements cutanés ne signe pas pour autant leur responsabi-
lité dans l’infection sauf si le prélèvement porte sur une bulle
non rompue. Le prélèvement est indispensable en cas d’hospi-
talisation récente (suspicion de staphylocoque doré résistant à la
méthicilline [SARM]) ou de suspicion d’épidémie en collectivité.
Évolution
Traité, l’impétigo évolue favorablement. En l’absence de
traitement, de nouvelles lésions apparaissent sur plusieurs
semaines puis régressent spontanément. Le risque majeur, mais
en réalité exceptionnel, est l’apparition d’une glomérulonéphrite
poststreptococcique, due à certains sérotypes, dit « néphritigè-
nes », de streptocoques. En conséquence, un contrôle de la
protéinurie à 3 semaines de l’épisode infectieux est nécessaire.
Traitement
Il peut bénéficier d’une antibiothérapie locale dont les
indications et les modalités d’utilisation ont récemment fait
l’objet de recommandations officielles [9]. Le traitement local
4 Traité de Médecine Akos
peut suffire en cas de formes peu sévères : surface cutanée
atteinte inférieure à 2 % de la surface corporelle totale, pas plus
de cinq sites lésionnels atteints et absence d’extension rapide.
Il comporte exclusivement une antibiothérapie locale, soit de
l’acide fusidique, soit, de préférence, de la mupirocine, à raison
de deux à trois applications par jour, pendant 5 à 10 jours [9].
Le traitement antibiotique par voie générale est recommandé
dans les impétigos plus sévères (impétigos bulleux, ecthymas,
surface cutanée atteinte supérieure à 2 % de la surface corporelle
totale, plus d’une dizaine de lésions actives ou une extension
rapide). Il doit être actif sur le S. aureus et le streptocoque et
prescrit pendant 10 jours. Les antibiotiques utilisés sont les
pénicillines du groupe M (oxacilline, cloxacilline) actifs sur le S.
aureus, à la dose de 50 mg/kg/j et les synergistines (pristinamy-
cine) à la même dose. Des mesures complémentaires sont
systématiquement associées au traitement : lavage quotidien à
l’eau et au savon [9], éviction scolaire, traitement de la fratrie,
prélèvement des gîtes pour l’enfant et toute la famille en cas de
récidive, sous-vêtements propres, ongles coupés courts.
■ Folliculite, furoncle, anthrax
et furonculose
Définitions
Il s’agit d’infections du follicule pilosébacé le plus souvent
dues au Staphylococcus aureus.
Formes cliniques
La folliculite est une infection superficielle du follicule
pilosébacé réalisant une papulopustule centrée par un poil
(prenant le nom de sycosis pour la barbe et d’orgelet pour les
cils).
Le furoncle est une forme clinique particulière de folliculite
profonde, nécrosante, où l’infection est due à un S. aureus
sécréteur d’une toxine nécrosante. Il se manifeste par une lésion
papulonodulaire, très inflammatoire profonde, qui évolue en 5
à 10 jours vers la nécrose et l’élimination du follicule pileux
(bourbillon).
L’anthrax est un agglomérat de furoncles, réalisant un placard
inflammatoire hyperalgique parsemé de pustules. Il peut
s’accompagner de fusées purulentes sous-jacentes, de fièvre et
d’adénopathies régionales. Son siège électif est le cou et le haut
du dos.
La furonculose correspond à une répétition de furoncles, avec
passage à la chronicité sur des périodes de plusieurs mois. Elle
doit faire rechercher un facteur favorisant sous-jacent (diabète,
surmenage, obésité, facteur mécanique, déficit immunitaire,
carence martiale), mais surtout un réservoir cutané à Staphylo-
coccus aureus au niveau des gîtes (narines, sillons rétroauriculai-
res, interfessiers et cicatrices d’anciens furoncles) à rechercher
systématiquement.
Diagnostic
Il est purement clinique. La mise en évidence du S. aureus
dans les gîtes peut être utile pour la conduite thérapeutique.
Évolution
Le passage à la chronicité est la complication la plus fré-
quente mais toute infection cutanée profonde à S. aureus peut
être la porte d’entrée d’une septicémie. Il existe un risque,
devenu aujourd’hui exceptionnel, de staphylococcie maligne de
la face, survenant principalement après manipulation d’un
furoncle centrofacial. Le tableau clinique associe dans ce cas un
syndrome infectieux marqué et un œdème centrofacial
douloureux.
Traitement
La prise en charge thérapeutique est résumée dans le
Tableau 2. La folliculite et le furoncle isolé sont traités par des
 Conduite à tenir devant une infection cutanée bactérienne ¶ 4-0980

Tableau 2.
Traitement des infections du follicule pilosébacé.
Traitement général Traitement local Autres
Folliculite Non Désinfection
Antibiotiques locaux 5 à 7 jours
Furoncle Antibiothérapie antistaphylococcique Pas de manipulation Arrêt de travail pour les professions à risque
(pénicilline M, acide fusidique ou synergisti- Antisepsie
nes)
Hygiène rigoureuse
pendant 10 jours
Seulement si :
– localisation à risque (centrofaciale)
– furoncles multiples
– terrain débilité (diabète, immunodépression)
Anthrax Antibiothérapie antistaphylococcique Drainage chirurgical souvent nécessaire
Furonculose Antibiothérapie antistaphylococcique pendant Désinfection du gîte staphylocccique nari- Arrêt de travail pour les professions à risque
10 jours naire (fucidine ou mupirocine si S. aureus Rechercher un facteur favorisant (diabète, obé-
méthi-R) sité, déficit immunitaire)
Hygiène rigoureuse Évaluation microbiologique familiale (gîtes) et
antibiogramme dans les formes réfractaires

soins d’hygiène seuls et par antisepsie locale. Il faut éviter toute
manipulation intempestive. L’intérêt d’une antibiothérapie
locale n’a pas été démontré à ce jour [9]. Si le furoncle est situé
dans une zone à risque (centrofaciale), s’il existe de la fièvre, un
terrain particulier (diabète, immunodépression) ou des lésions
imposant un avis spécialisé et une prise en charge en milieu
hospitalier en urgence. Dans ces infections, l’antibiothérapie
locale n’est que rarement indiquée.
.

multiples, une antibiothérapie par voie générale est alors

recommandée (pénicilline M, synergistines, acide fusidique).
Le traitement de l’anthrax est le plus souvent médicochirur-
gical : antibiothérapie antistaphylococcique par voie générale,
associée à un drainage chirurgical.
Le traitement de la furonculose chronique est long et difficile.
Il associe des mesures d’hygiène rigoureuse, un traitement des
furoncles et un traitement des gîtes staphylococciques par une
antibiothérapie locale. Celle-ci doit être utilisée à raison de deux
applications par jour, en cure de 5 à 7 jours tous les mois. On
utilise préférentiellement la mupirocine. En effet, l’utilisation
d’acide fusidique en topique expose au risque d’émergence de
résistances bactériennes. Comme cet antibiotique peut être
indispensable dans la prise en charge d’infections systémiques
à S. aureus, l’utilisation de l’acide fusidique topique doit être
évitée autant que possible [9].
Pour les professions à risque (alimentation, milieu médical),
un arrêt de travail est nécessaire.
■ Conclusion
Les infections cutanées bactériennes sont des infections
fréquentes et potentiellement graves. L’anamnèse et l’examen
dermatologique doivent être minutieux afin d’orienter vers le
type de germes responsables et d’adapter au mieux l’antibiothé-
rapie. Il permet également de détecter les signes de gravité
■ Références
[1] Conférence de consensus. érysipèle et fasciite nécrosante. Ann
Dermatol Venereol 2000;127:336-40.
[2] DupuyA, Benchikhi H, Roujeau JC, Bernard P, Vaillant L, Chosidow O,
et al. Risk factors for erysipelas of the leg (cellulitis): case- control
study. BMJ 1999;318:1591-4.
[3] Roujeau JC, Sigurgeirsson B, Korting HC, Kerl H, Paul C. Chronic
dermatomycoses of the foot as risk factors for acute bacterial cellulitis
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[4] Perl B, Gottehrer NP, Raveh D, Schlesinger Y, Rudensky B,
YinnonAM. Cost-effectiveness of blood cultures for adult patients with
cellulitis. Clin Infect Dis 1999;29:1483-8.
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Facteurs de gravité des érysipèles de jambe. Ann Dermatol Venereol
1999;126(suppl2):S65.
[6] Chosidow O. Critères diagnostiques et indications chirurgicales des
formes subaiguës de cellulites et fasciites nécrosantes. Ann Dermatol
Venereol 2001;128:390-3.
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Swartz MN. Cellulitis. N Engl J Med 2004;350:904-12.
Rahmouni A, Chosidow O, Mathieu D, Gueorguieva E, Jazaerli N,
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[9] Martinez V, Caumes E. Intérêt des antibiotiques locaux dans les infec-
tions cutanées bactériennes. Point de vue de l’infectiologue. Nouv
Dermatol 2006;25:1-2.

G. Monsel.
V. Martinez (valerie.martinez@psl.aphp.fr).
E. Caumes.
Service des maladies infectieuses et tropicales, groupe hospitalier Pitié-Salpétrière, AP-HP, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Monsel G., Martinez V., Caumes E. Conduite à tenir devant une infection cutanée bactérienne. EMC
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Traité de Médecine Akos 5

  4-0985

Pneumonie aiguë communautaire

E. Catherinot, E. Rivaud, C. Bron, L.-J. Couderc

La pneumonie aiguë communautaire demeure grevée d’une morbidité et d’une mortalité élevées. Des
progrès importants dans ses méthodes diagnostiques ont été effectués ces dernières années avec le
développement des outils de biologie moléculaire. Ces techniques permettent d’améliorer la détection
des bactéries atypiques et des virus respiratoires saisonniers. Elles ont permis de souligner la place des
virus respiratoires dans leur survenue. La prise en charge thérapeutique repose toujours sur la mise en
route rapide d’une antibiothérapie le plus souvent empirique. Les recommandations européennes de
prise en charge des pneumonies communautaires ont été réactualisées en 2011. Les recommandations
vaccinales vis-à-vis du pneumocoque ont également évolué récemment. Cet article résume les étiologies
des pneumonies, leur diagnostic, les scores permettant d’évaluer la sévérité et d’orienter la prise en
charge du patient, les données de sensibilité aux antibiotiques et les recommandations de traitement qui
en résultent, les stratégies préventives.
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Mots-clés : Streptococcus pneumoniae ; Virus respiratoires ; Vaccination ; Antibiothérapie ; Scores de sévérité ;

Procalcitonine

Plan pays à faibles ressources économiques (données de l’Organisation

mondiale de la santé [OMS]). Dans les pays à revenu élevé, elle
■ Introduction 1 est à l’origine de 350 000 décès annuels (3,8 % des décès toutes
causes confondues) et représente la cinquième cause de morta-
■ Physiopathologie et facteurs de risque 1 lité. En France, une étude du Centre de recherche, d’études et
■ Étiologie : pathogènes responsables des pneumonies aiguës de documentation en économie de la santé (CREDES) réalisée en
communautaires 2 1992 dénombrait dix millions de patients atteints d’infection res-
■ Diagnostic de la pneumonie communautaire 2 piratoire basse dont 800 000 pneumonies (8 %). Quinze à 20 %
Diagnostic positif 2 des patients sont hospitalisés. La mortalité s’établit entre 0,5 et
Diagnostic microbiologique 3 3 % pour les formes les moins sévères, 7 à 15 % chez les patients
■
hospitalisés et jusqu’à 36 % en réanimation dans les études nord-
Prise en charge thérapeutique 4
américaines et européennes [1] . Ces données épidémiologiques
Quand hospitaliser ? 4
montrent l’importance de la prise en charge optimale de cette
Qui transférer en réanimation ? 4
pathologie. Nous abordons successivement sa physiopathologie,
Quels antibiotiques sont actifs sur les bactéries respiratoires ? 5
ses étiologies, son diagnostic, son traitement, mais également sa
Principes du traitement antibiotique 6
prévention.
Réévaluation et durée du traitement 7
■ Prévention des infections respiratoires basses 8
Vaccination 8
Soins dentaires 9
■ Conclusion 9
 Physiopathologie et facteurs
de risque
Les défenses locales des voies aériennes ont deux compo-
santes : une composante mécanique qui permet d’éviter les fausses
 Introduction routes et d’expulser les particules inhalées (nasopharynx, escalator
mucociliaire) et une composante cellulaire, aspécifique (macro-
La pneumonie aiguë communautaire (PAC) est un problème phages alvéolaires, polynucléaires neutrophiles) ou spécifique
majeur de santé publique. En 2011, elle demeure la première (immunité humorale ou cellulaire). Bien que la moitié des adultes
cause de mortalité par maladie infectieuse et la troisième cause sains inhale de faibles quantités de sécrétions oropharyngées au
de mortalité toutes causes confondues dans le monde, respon- cours de la nuit [2] , la faible quantité de bactéries pathogènes
sable de 3,2 millions de décès (6,7 %), dont la majorité dans les dans les sécrétions pharyngées normales et les mécanismes de

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 11 > n◦ 2 > avril 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(15)45385-2
4-0985  Pneumonie aiguë communautaire
défense locaux (toux, clairance mucociliaire, système immuni-
taire) éliminent les bactéries avant qu’une infection ne puisse se
développer.
Les principaux facteurs de risque de pneumonies sont :
• l’existence de fausses routes (du fait de troubles de la conscience
ou de la déglutition). Ainsi, chez les patients qui ont eu un
accident vasculaire cérébral et sont soumis à une évaluation de
la déglutition, il existe une forte corrélation entre le volume des
inhalations et le développement d’une pneumonie [3] ;
• une diminution des défenses locales (tabagisme, broncho-
pneumopathie chronique obstructive [BPCO], insuffisance
cardiaque) [4] ;
• une diminution des défenses générales (dénutrition, diabète
non équilibré, splénectomie, insuffisance rénale chronique, cir-
rhose, déficit immunitaire primitif ou secondaire altérant la
réponse humorale ou la fonction des polynucléaires neutro-
philes).
Les sujets âgés sont également particulièrement à risque de
pneumonie. Une étude finlandaise a montré que chaque année
supplémentaire après 65 ans augmentait le risque de contracter
une pneumonie d’un facteur de 1,07 [5] . En effet, les malades âgés
cumulent plusieurs facteurs de risque. Le système immunitaire
subit une sénescence. Les troubles de déglutition sont fréquents.
L’hyposalivation induite par les médicaments (antidépresseurs,
antiparkinsoniens, diurétiques, antihypertenseurs, antihistami-
niques par exemple) et la pathologie parodontale favorisent la
colonisation par des bactéries pathogènes. Enfin, les comorbidités
augmentant le risque de pneumonie par diminution des défenses
locales ou générales sont également plus fréquentes avec l’âge.
 Étiologie : pathogènes
responsables des pneumonies
aiguës communautaires
L’étiologie des PAC a fait l’objet de nombreuses études qui dif-
fèrent de par les investigations diagnostiques mises en œuvre, les
comorbidités des malades, la zone géographique de l’étude, ainsi
que la sévérité des pneumonies [6] . Une étiologie est identifiée dans
un tiers à la moitié des cas.
Bien que les agents infectieux susceptibles d’entraîner une
pneumonie soient nombreux, seule une petite minorité d’entre
eux (Streptococcus [S.] pneumoniae, Haemophilus [H.] influenzae,
Staphylococcus [S.] aureus, Chlamydia [C.] pneumoniae, les entéro-
bactéries, Pseudomonas (P.) aeruginosa, Legionella [L.] pneumophila,
les virus grippaux, le VRS) est responsable de la grande majorité
des infections. S. pneumoniae est la bactérie la plus fréquemment
responsable dans toutes les études. Les infections plurimicro-
biennes ne sont pas rares, présentes chez 5 à 10 % des patients
avec identification microbiologique [7–9] . Certaines bactéries sont
associées à des contextes particuliers : les bactéries anaérobies
chez les patients présentant des troubles de la déglutition ou
un mauvais état dentaire ; H. influenzae chez les patients atteints
de BPCO ; Klebsiella pneumoniae dans le contexte d’un éthylisme
chronique [4] . Parmi les bactéries atypiques, Mycoplasma [M.] pneu-
moniae et C. pneumoniae sont plus souvent identifiées chez les
patients sans comorbidité et sans signe de gravité alors que
L. pneumophila est plutôt isolée chez les patients hospitalisés et
a fortiori admis en réanimation. Au sein des pyogènes, hor-
mis S. pneumoniae, S. aureus et les bacilles à Gram négatif sont
également fréquemment retrouvés chez les patients admis en
réanimation [4, 10, 11] . Certaines souches de S. aureus décrites régu-
lièrement depuis 2002 ont la particularité d’être sécrétrices de la
leucocidine de Panton-Valentine et le plus souvent résistantes
à la méticilline [12] . Elles sont observées avec une plus grande
fréquence chez des patients jeunes et au décours d’une grippe. Cli-
niquement, il s’agit d’un tableau de pneumonie nécrosante sévère,
avec atteinte parenchymateuse rapidement extensive, hémopty-
sies, une leucopénie associée, dont la létalité se situe entre 50 et
60 %.
À côté de ces pneumonies bactériennes, plusieurs études
récentes montrent que les virus respiratoires sont avec le pneumo-
2 EMC - Traité de Médecine Akos
coque les pathogènes les plus fréquemment identifiés, isolés chez
15 à 23 % des patients, auparavant sous-estimés en l’absence de
techniques diagnostiques simples disponibles [6] . Dans une large
étude multicentrique récente ayant inclus 2483 patients hospita-
lisés pour PAC aux États-Unis, les virus respiratoires étaient les
plus fréquemment retrouvés, représentant 25 % des isolements
(n = 597 ; dont rhinovirus 206, influenza 125, métapneumovi-
rus 87, VRS 66, para-influenza 58, coronavirus 57) versus 13 %
d’identification bactérienne (S. pneumoniae, 4,7 %) (étude EPIC,
Center for Disease Control [CDC], Atlanta, congrès de l’American
Thoracic Society, Philadelphie, 2013).
Le rôle pathogène du virus, directement causal de la pneumonie
ou par le biais d’une surinfection bactérienne non documen-
tée reste débattu. Cependant dans l’étude EPIC, la médiane du
taux de procalcitonine (pCT), disponible chez 1866 patients, était
plus faible au cours des pneumonies virales (0,09 ng/ml) qu’au
cours des pneumonies bactériennes à pyogène (2,11 ng/ml) ou
lorsqu’une bactérie atypique était identifiée (0,20 ng/ml). Un taux
faible de pCT était donc observé dans une large proportion des
patients et semblait être au moins en partie expliqué par l’étiologie
virale de la pneumonie.
 Diagnostic de la pneumonie
communautaire
Diagnostic positif
Dans la littérature anglo-saxonne, bronchite aiguë et pneu-
monie communautaire sont souvent regroupées sous le terme
d’infection respiratoire basse (IRB) communautaire, définie par
une toux plus ou mois productive, au moins un signe fonction-
nel ou physique orientant vers une atteinte respiratoire basse
(dyspnée, douleur thoracique, sifflement, signes auscultatoires
récents en foyer ou diffus) et au moins un signe général suggé-
rant une infection (fièvre, sueurs, céphalées, myalgies, arthralgies,
mal de gorge ou rhume). Néanmoins, bronchite aiguë et pneumo-
nie communautaire n’ayant pas le même pronostic et le même
traitement, la recherche de symptômes, de signes ou de scores dis-
criminant ces deux pathologies a toute son importance. Metlay et
Fine ont synthétisé les données des quatre études sur ce sujet ayant
comporté une relecture indépendante de la radiographie de tho-
rax et calculé les rapports de vraisemblance positif (RVP) et négatif
(RVN) de chaque symptôme afin de déterminer une probabilité
finale de PAC [13] . Ils retrouvent ainsi une probabilité de pneumo-
nie inférieure à 1 % chez un patient ambulatoire si la fréquence
respiratoire est inférieure à 30, la fréquence cardiaque inférieure à
100 et la température inférieure à 37,8 ◦ C. À l’opposé, si le patient
est fébrile, tachycarde et qu’il existe des crépitants, la probabilité
de pneumonie se situe entre 18 et 42 %. Il faut cependant noter
que la symptomatologie est également modifiée par le terrain de
l’hôte. Les patients âgés de plus de 65 ans atteints de pneumonie
se plaignent moins de symptômes que les plus jeunes. La fièvre,
les frissons, la douleur pleurale sont souvent absents. La polypnée
et la tachycardie peuvent être les seuls signes physiques orientant
vers l’atteinte respiratoire. Plus le sujet est âgé et débilité, plus
les symptômes classiques sont absents. À l’inverse, les symptômes
atypiques comme le syndrome confusionnel et les chutes sont
fréquents.
En conclusion, l’absence de tout signe de gravité et de toute
anomalie auscultatoire réduit suffisamment la probabilité de
pneumonie pour qu’il n’y ait pas besoin de pousser plus loin
les investigations. En revanche, une radiographie doit être réa-
lisée lorsque les données cliniques sont peu évocatrices du
diagnostic de pneumonie, mais que le contexte de survenue
(âge > 75 ans, vie en institution, comorbidité) expose à une sémio-
logie trompeuse et à un risque potentiel d’évolution compliquée.
La radiographie thoracique (de face et de profil en position
debout) reste à ce jour le gold standard pour le diagnostic de
pneumonie exigé dans toute étude. Il faut noter qu’il peut être
difficile d’obtenir un cliché de qualité, que l’interprétation est
délicate en cas d’insuffisance cardiaque ou de pathologie pulmo-
naire préexistante (BPCO, séquelles de tuberculose, dilatation des

bronches ou pneumopathie interstitielle) et les anomalies radio-
logiques variables selon le terrain et le pathogène responsable.
Le scanner thoracique permet de voir plus d’anomalies paren-
chymateuses que celles détectées sur la radiographie de thorax
mais le pronostic de ces pneumonies non vues à la radiographie
est surtout déterminé par les signes cliniques associés. L’évolution
est le plus souvent favorable sans antibiothérapie s’il n’y a pas
de signes de gravité (13 % de reconsultations) [14] . En revanche,
lorsqu’elles nécessitent une hospitalisation, elles peuvent être assi-
milées à des « pneumonies radiologiques » (positivité similaire des
examens microbiologiques et mortalité de 8 %) [15] .
Diagnostic microbiologique
Plus la pneumonie est sévère et/ou de sémiologie inhabi-
tuelle, plus la recherche du germe en cause est recommandée,
d’autant plus que la sémiologie clinique ou radiologique ne
permet pas de prédire avec une sensibilité et une spécificité suffi-
santes l’étiologie microbienne des PAC. On peut seulement noter
une certaine homogénéité du tableau clinique des pneumonies
à M. pneumoniae : âge inférieur à 40 ans, absence de comorbidité,
infection associée des voies aériennes supérieures, contexte épi-
démique, début progressif, fièvre inférieure à 38,5 ◦ C.
En ce qui concerne la biologie de routine, les pneumonies à
pyogènes s’accompagnent plus souvent d’une hyperleucocytose
et d’un taux élevé de protéine C réactive (CRP) qu’au cours des
autres étiologies de pneumonie [4] . Cependant, ces résultats ne
sont ni assez sensibles ni assez spécifiques pour orienter le diag-
nostic. La pCT est un marqueur plus sensible et spécifique des
infections bactériennes. S’il paraît difficile dans l’état actuel des
données de ne pas débuter d’antibiothérapie en cas de pneumo-
nie radiologiquement confirmée quel que soit le résultat de la pCT,
celle-ci pourrait permettre une remise en question plus précoce du
diagnostic de pneumonie bactérienne si le taux de pCT demeure
bas (inférieur à 0,1 ␮g/l) [16] .
En cas de pleurésie significative associée à la pneumonie, il est
de bonne pratique de réaliser une ponction pleurale pour ana-
lyse biochimique, cytologique et microbiologique [4] . De même les
sociétés savantes recommandent la réalisation de deux hémocul-
tures bien que leur rentabilité soit faible (3 à 7 % de positivité) [6] .
L’examen cytobactériologique des crachats (ECBC) a un intérêt
limité [17] . Les dernières recommandations européennes proposent
cependant sa réalisation lorsqu’un échantillon purulent peut
être obtenu [6] . Les critères de qualité témoignant d’un prélève-
ment vraiment bronchique (plutôt que salivaire) sont : plus de
25 polynucléaires neutrophiles et moins de dix cellules épithé-
liales par champ. Le seuil de significativité microbiologique est la
présence d’une espèce prédominante de bactéries à la coloration
de Gram et supérieures ou égales à 107 unités formant colonies
(UFC)/ml en culture. En ambulatoire, il ne répond pas, dans la
grande majorité des cas, aux normes de transport et de traitement
du prélèvement ou d’interprétation des résultats. En hospitalisa-
tion, l’interprétation de résultats non valides induit fréquemment
le clinicien en erreur. Sa réalisation est rarement possible chez le
patient âgé.
Il est également possible de détecter de manière non
invasive la présence d’antigènes urinaires au cours des pneu-
monies à pneumocoque ou des légionelloses. La sensibilité de
l’antigénurie pneumocoque (Immunochromatographic Test [ICT
test], BinaxNOW® ) se situe entre 43 à 75 % selon les études avec
une spécificité supérieure à 90 % [6] . Cependant, malgré un apport
diagnostique supplémentaire évalué de 7 à 39 %, son impact dans
la prise en charge des PAC reste limité, permettant seulement
de simplifier l’antibiothérapie en cas d’antigénurie positive et
d’absence d’arguments pour une pneumonie plurimicrobienne ou
un portage chronique ou un antécédent semi-récent de pneumo-
nie. En effet, l’antigénurie demeure positive plusieurs semaines
après le diagnostic [18] . Elle peut également être réalisée sur le
liquide pleural avec une sensibilité et une spécificité de 79 et 94 %
respectivement [6] .
L’antigénurie légionelle est un examen sensible (85–90 %) et
spécifique (100 %). Elle ne concerne cependant que L. pneumophila
sérogroupe 1 (80 % des légionelloses) [19] . Elle a l’avantage de don-
EMC - Traité de Médecine Akos
Pneumonie aiguë communautaire  4-0985
ner un diagnostic rapide, ce qui n’est pas le cas des autres tests
diagnostiques pour cette pathologie. La culture de L. pneumophila
nécessite un milieu spécial (sensibilité de 50 à 80 %, spécifi-
cité de 100 %, résultats nécessitant un délai > 3 j). Elle demeure
une alternative en cas de suspicion élevée ou de cas groupés et
est recommandée si l’antigénurie est positive, pour identifier la
souche et réaliser l’enquête épidémiologique. Enfin un diagnostic
rétrospectif peut également être obtenu par réalisation de deux
sérologies itératives. La mise en évidence d’une augmentation
par 4 du titre des anticorps est significative. Elle possède surtout
une valeur épidémiologique du fait du caractère tardif du résul-
tat. Des approches sérologiques ont également été proposées pour
les autres bactéries atypiques (M. pneumoniae et C. pneumoniae). La
sérologie M. pneumoniae souffre d’un défaut de standardisation des
antigènes et d’une faible sensibilité [6] . De plus, l’approche sérolo-
gique ne permet qu’un diagnostic rétrospectif limitant son intérêt
en routine.
Du fait de ces limitations, la détection des bactéries par poly-
merase chain reaction (PCR) sur les prélèvements respiratoires s’est
développée ces dernières années. La PCR peut se faire soit par des
techniques développées localement, soit par des kits multiplex
commercialisés qui couvrent également les virus respiratoires. La
réalisation d’une PCR sur expectoration couplée à la réalisation
d’une sérologie immunoglobuline M (IgM) spécifique pour les
infections à M. pneumoniae, C. pneumoniae, ou d’une antigénu-
rie pour les infections L. pneumophila permettrait un diagnostic
rapide d’un plus grand nombre de malades [6] . Les données sont
peu nombreuses mais la sensibilité de la PCR pour les bactéries
atypiques ne serait pas optimale sur les prélèvements rhino-
pharyngés et nasopharyngés, faisant privilégier les prélèvements
bronchiques (expectoration, aspiration bronchique) ou le liquide
de lavage bronchoalvéolaire (LBA) [6] . Le diagnostic des bacté-
ries respiratoires par biologie moléculaire n’est cependant pas
limité aux bactéries atypiques. La détection du pneumocoque
sur expectoration par PCR quantitative en temps réel, en défi-
nissant un seuil différenciant colonisation et infection, pourrait
être une approche plus sensible pour le diagnostic des infections
à pneumocoque, notamment chez les malades ayant reçu une
antibiothérapie préalable [6] .
Le développement des kits PCR multiplex (cf. supra) permet
maintenant un diagnostic quasiment de routine des virus respira-
toires chez les patients hospitalisés, de nombreux laboratoires de
microbiologie ayant acquis la technique. Ces tests ont l’avantage
d’être plus sensibles que l’immunofluorescence pour la détection
des virus respiratoires. Ils peuvent être réalisés sur un écouvillon
rhinopharyngé, un lavage nasopharyngé ou sur un prélèvement
des voies aériennes inférieures. Pour certains de ces tests, chaque
échantillon est traité individuellement selon un processus entiè-
rement automatisé. Dans ce cas, le délai de rendu du résultat est
très rapide, limité seulement par le temps d’acheminement du
prélèvement au laboratoire et la durée de la PCR (autour de 1 h
habituellement), alors que l’approche par PCR classique nécessite
de regrouper les prélèvements et un temps technicien supérieur
de sorte que la technique n’est souvent réalisée que 2 à 3 fois par
semaine. La grippe bénéficie d’un test rapide commercialisé ne
nécessitant pas de temps technicien au laboratoire, le Xpert® Flu
développé selon le même principe que le Xpert® MTB/RIF pour la
tuberculose. Il s’agit d’une PCR entièrement automatisée, réalisée
par un appareil de PCR spécifique, le GeneXpert® . Les échan-
tillons peuvent être analysés individuellement et sont traités en
une heure.
Ces PCR ont permis de préciser le rôle des anciens virus
(influenza A et B, para-influenza, VRS, adénovirus, rhinovirus)
dans les PAC, comme l’a montré l’étude EPIC (cf. supra), mais aussi
de détecter de nouveaux virus (bocavirus, parvovirus et mimi-
virus) dont la pathogénicité n’est pas encore bien définie. Leur
utilisation en routine est limitée par un coût demeurant élevé et
un impact thérapeutique uniquement pour les bactéries atypiques
et la grippe. L’utilisation des kits multiplex paraît légitime chez les
patients hospitalisés pour PAC s’il existe des signes d’orientation
vers une infection virale (atteinte des voies aériennes supérieures,
contexte épidémique) ou une atteinte radiologique diffuse. Le
test rapide individuel de la grippe est très intéressant lorsque
l’utilisation d’un kit multiplex ne semble pas nécessaire mais que
3
4-0985  Pneumonie aiguë communautaire

PAC

Non
Comorbidités ?
Signes de gravité Oui
Age > 65 ans ?

Non Oui
Pneumopathie Facteurs de risque
Amoxicilline Indication
nécrosante, de Pseudomonas :
Alternative Hospitalisation ?
suspicion de Bronchectasies,
pristinamycine
SARM PVL+ *** mucoviscidose,
Non Oui
antécédents
Oui Non d’exacerbation
Amoxicilline Amoxicilline
Acide clavulanique Acide clavulanique Cefotaxime ** Ceftriaxone ou de BPCO dues à
Ou FQAP Ou céfotaxime + glycopeptide Cefotaxime P. aeruginosa
Ou ceftriaxone Ou FQAP et clindamycine + macrolide
ou rifampicine IV ou Oui
ou cefotaxime *+ FQAP
linezolide (levofloxacine) Beta-lactamines
anti-Pseudomonas *
+ aminoside
(amikacine
ou tobramycine)
+ macrolide IV
ou FQAP

Figure 1. Arbre décisionnel. Prise en charge d’une pneumonie aiguë communautaire (PAC) généralisée hospitalisée. FQAP : fluoroquinolone antipneumo-
coccique ; SARM PVL+ : Staphylococcus aureus résistant à la méticilline producteur de la toxine de Panton-Valentine ; BPCO : bronchopneumopathie chronique
obstructive ; i.v. : intraveineux.

le patient présente un risque d’évolution compliquée de grippe
ou que les signes cliniques suggèrent ce diagnostic du fait des
conséquences en termes de traitement et de prévention du risque
épidémique.(Fig. 1)
 Prise en charge thérapeutique
Elle repose sur le début rapide d’une antibiothérapie adaptée et
sur l’évaluation du lieu de prise en charge en fonction de sa sévé-
rité, des comorbidités à risque de décompensation et d’éventuels
facteurs sociaux.
Quand hospitaliser ?
apparaissent supérieurs pour l’identification des patients à haut
risque de mortalité. Ces scores restent assez peu utilisés en pra-
tique par les cliniciens. Il a pourtant été montré que l’utilisation en
routine du PSI permet d’augmenter le nombre de patients traités
en ambulatoire sans conséquences sur la mortalité.
Outre leur complexité éventuelle, ces scores ont également
leurs limites, notamment l’absence de prise en compte d’une
comorbidité respiratoire ou des facteurs sociaux et ne doivent
pas faire oublier le jugement clinique. Ainsi, l’hospitalisation
peut également s’imposer lorsqu’il est prédictible que l’observance
thérapeutique et le suivi du malade seront difficiles (conditions
socioéconomiques défavorables, isolement, notamment chez les
personnes âgées) ou en cas de complication locale de la pneumo-
nie (suspicion de pleurésie purulente associée ou d’abcédation ou
de pneumonie sur obstacle).

Plusieurs scores cliniques ont été développés pour aider à la déci-

sion lors de l’évaluation initiale d’une PAC. Le Pneumonia Severity
Index (PSI), également appelé score de Fine, a été conçu pour iden-
tifier les patients à faible risque de complications qui peuvent être
traités en ambulatoire (PSI I à III). Il combine des facteurs démo-
graphiques (âge, comorbidités) et cliniques (signes vitaux) avec
des données biologiques et radiologiques (Tableau 1) [20] . Après
établissement, ce score a été validé dans des séries prospectives.
Les limites du PSI tiennent principalement à sa complexité ren-
dant difficile sont utilisation au lit du malade et à la nécessité de
recourir à plusieurs examens biologiques. Dans un but de simplifi-
cation, la British Thoracique Society a développé son propre score
de prédiction de mortalité : le score CURB. En 2003, Lim et al.
ont créé un score dérivé, le CURB65 (confusion, urea, respiratory
rate, blood pressure, age ≥ 65) en ajoutant l’âge supérieur ou égal
à 65 ans dans les facteurs de risque [21] . Ce score a l’avantage de
n’utiliser que cinq variables (Tableau 2). Le score CRB65, qui ne
nécessite pas de bilan biologique, est une alternative en médecine
de ville.
Ces différents scores de sévérité ont depuis fait l’objet de nom-
breuses études et de deux méta-analyses récentes [22, 23] . Le PSI est
supérieur dans l’identification des patients à faible risque de mor-
talité alors que les scores CURB65 et CRB65 qui apportent un poids
plus important au retentissement clinique de la pneumonie et
Qui transférer en réanimation ?
L’identification appropriée des patients nécessitant une prise en
charge en réanimation a deux intérêts :
• la prise en charge optimale du patient, le transfert secondaire
en réanimation étant associé à une surmortalité ;
• l’utilisation optimale des ressources et des lits de réanimation.
Des scores guidant les indications de transfert en réanimation
ont donc été développés. Le plus connu est celui de l’American
Thoracic Society et de l’Infectious Disease Society of America (cri-
tères majeurs et mineurs) (Tableau 3). Sa principale limite est
l’utilisation des variables « nécessité de ventilation mécanique »
ou « utilisation d’amines vasopressives » comme critères majeurs.
De facto, les malades requérant ces traitements sont des patients
de réanimation. La performance du score diminue si seuls les cri-
tères mineurs sont utilisés (sensibilité 58,3 %, spécificité 90,6 %,
valeur prédictive positive [VPP] 52,9 %, valeur prédictive négative
[VPN] 92,3 %). De plus, la décision d’admission en réanima-
tion peut varier d’un pays à l’autre en fonction des ressources
médicales. Des auteurs australiens ont donc développé le score
systolic blood pressure, multilobar infiltrates, albumin, respiratory
rate, tachycardia, confusion, oxygen and pH (SMART-COP) qui per-
met de prédire avec une meilleure sensibilité (de 84 à 92 %) des

4 EMC - Traité de Médecine Akos

 Pneumonie aiguë communautaire  4-0985

Tableau 1.
Modèle prédictif du risque de mortalité à 30 jours. Score de Fine, 1997.
Calcul du score Points
Facteurs démographiques Âge Hommes Âge (en années)
Femmes Âge – 10
Vie en institution + 10
Comorbidité Maladie néoplasique + 30
Maladie hépatique + 20
Insuffisance cardiaque congestive + 10
Maladie cérébrovasculaire + 10
Maladie rénale + 10
Données de l’examen physique Atteinte des fonctions supérieures + 20
Fréquence respiratoire ≥ 30/min + 20
TA systolique < 90 mmHg + 20
Température < 35 ◦ C ou ≥ 40 ◦ C + 15
Fréquence cardiaque ≥ 125/min + 10
Données biologiques et radiologiques pH artériel < 7,35 + 30
Urée ≥ 11 mmol/l + 20
Na < 130 mmol/l + 20
Hématocrite < 30 % + 10
PaO2 < 60 mmHg + 10
Épanchement pleural + 10

Classe Score Mortalité (%)

II ≤ 70 0,6–0,7
III 71–90 0,9–2,8
IV 91–130 8,2–9,3
V > 131 27–31

TA : tension artérielle ; PaO2 : pression artérielle en oxygène.

Tableau 2.
Critères de pneumonie aiguë communautaire (PAC) sévère selon
l’American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America
(ATS/IDSA) 2007.
Critères majeurs
Critères mineurs
Tableau 3.
Modèle prédictif du risque de mortalité à 30 jours. Score de CURB65
(confusion-urée-fréquence respiratoire-blood pressure-âge ≥ 65 ans).
Symptômes Points
Nécessité de ventilation mécanique invasive
Confusion 1
Présence d’un choc septique
Urée > 7 mmol/l 1
Fréquence respiratoire ≥ 30/min
Fréquence respiratoire > 30 1
Rapport PaO2 /FiO2 ≤ 250
Blood pressure : PAS < 90 mmHg, PAD < 60 mmHg 1
Opacités multilobaires (> deux lobes)
Âge ≥ 65 ans 1
Leucopénie < 4,109 cellules/l
Thrombopénie < 100,109 cellules/l
Score CURB65 CRB65
Confusion et/ou désorientation
Urée ≥ 7 mmol/l Risque de mortalité faible (1–3 %) 0–1 0
Hypothermie < 36 ◦ C Risque de mortalité intermédiaire (8–10 %) 2 1–2
Hypotension : PAS < 90 mmHg nécessitant un Risque de mortalité élevé (> 20 %) 3 ou + 3 ou +
remplissage vasculaire

La PAC sévère est définie par un critère majeur ou trois critères mineurs ou plus.
Elle requiert une hospitalisation en réanimation. PaO2 : pression artérielle en
oxygène ; FiO2 : fraction inspirée en oxygène ; PAS : pression artérielle systolique.
critères objectifs d’admission en réanimation (recours ultérieur à
la ventilation mécanique ou aux amines vasopressives) lorsqu’il
est supérieur ou égal à 3 (Tableau 4) [24, 25] .
Quels antibiotiques sont actifs
sur les bactéries respiratoires ?
Les antibiotiques actuellement régulièrement actifs clinique-
ment sur le pneumocoque sont : l’amoxicilline, les céphalospo-
rines antipneumococciques (céfotaxime, ceftriaxone), la télithro-
mycine, la pristinamycine, les fluoroquinolones antipneumo-
cocciques (FQAP) (lévofloxacine, moxifloxacine). L’amoxicilline
reste l’antibiotique de choix sur ce germe malgré la présence de
souches de pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline
(PSDP, 44,1 % des souches en France en 2006 à 2007, données
du réseau de suivi des résistances du pneumocoque, Drugeon
HB, Réunion interdisciplinaire de chimiothérapie anti-infectieuse
[RICAI], Paris, décembre 2007), du fait de l’absence d’échec cli-
nique reconnu pour l’amoxicilline à 3 g/j [6] . Cependant, de hauts
niveaux de résistance à la pénicilline (concentration minimale
inhibitrice [CMI] ≥ 4 mg/l) constitueraient un facteur de risque
indépendant de mortalité [26] .
Les FQAP, dont le spectre comprend outre S. pneumoniae, Haemo-
philus spp., Moraxella catarrhalis parmi les pyogènes, ont obtenu
des indications relativement larges dans les infections respira-
toires de l’adulte. Cette situation s’accompagne de l’émergence de
souches de pneumocoque ayant acquis au moins un mécanisme
de résistance aux fluoroquinolones. En France, la prévalence de
ces souches est estimée autour de 1 % en 2006 à 2007 (données du
réseau de suivi des résistances du pneumocoque). Les principaux

EMC - Traité de Médecine Akos 5

4-0985  Pneumonie aiguë communautaire

Tableau 4. Tableau 5.
Calcul du SMART-COP et SMRT-CO. Antibiothérapie probabiliste pour pneumonies aiguës communautaires
(PAC) ambulatoires.
S PAS < 90 mmHg 2 points
M Atteinte multilobaire 1 point Premier choix Échec à 48 heures
sur la radiographie de Sujet sans comorbidité
thorax
Suspicion de Amoxicilline Macrolide
A Albuminémie < 35 g/l 1 point pneumocoque ou FQAP
R Fréquence ≤ 50 ans > 50 ans 1 point (début brutal) (lévofloxacine)
respiratoire ≥ 25/min ≥ 30/min ou pristinamycine
T Tachycardie 1 point ou télithromycine
≥ 125/min Doute entre Amoxicilline FQAP
C Confusion 1 point pneumocoque et ou pristinamycine
bactéries atypiques ou télithromycine
Oxygénation ≤ 50 ans > 50 ans 2 points
PaO2 < 70 mmHg < 60 mmHg Ou pristinamycine ou Hospitalisation pour
télithromycine réévaluation
O Ou SaO2 ≤ 93 % ≤ 90 %
diagnostique et
Ou PaO2 /FiO2 (si < 333 < 250 thérapeutique b
sous O2 )
Suspicion de Macrolide Amoxicilline
P pH artériel < 7,35 2 points bactérie atypique a ou FQAP
(lévofloxacine)
SMART-COP : systolic blood pressure, multilobar infiltrates, albumin, respiratory rate,
tachycardia, confusion, oxygen and pH ; SMRT-CO : systolic blood pressure, multilobar ou pristinamycine
involvement, respiratory rate, tachycardia, confusion, oxygenation ; SaO2 : saturation ou télithromycine
artérielle en oxygène ; PaO2 : pression artérielle en oxygène ; FiO2 : fraction ins- Adulte avec comorbidité ou sujet âgé
pirée en oxygène.
Interprétation SMART-COP : 0–2 points : risque faible pour ventilation méca- Amoxicilline-acide Hospitalisation
nique/vasopresseurs ; 3–4 points : risque modéré (un patient sur huit) pour clavulanique
ventilation mécanique/vasopresseurs ; 5–6 points : risque élevé (un patient sur ou FQAP (lévofloxacine)
trois) pour ventilation mécanique/vasopresseurs ; ≥ 7 points : risque très élevé
ou ceftriaxone
(deux patients sur trois) pour ventilation mécanique/vasopresseurs.
Interprétation SMRT-CO : 0 point : risque très faible pour ventilation méca-
FQAP : fluoroquinolone antipneumococcique.
nique/vasopresseurs ; 1 point : risque faible (un patient sur 20) pour ventilation a
mécanique/vasopresseurs ; 2 points : risque modéré (un patient sur dix) pour Âge inférieur à 40 ans, absence de comorbidité, infection associée des voies
ventilation mécanique/vasopresseurs ; 3 points : risque élevé (un patient sur six) aériennes supérieures, contexte épidémique, début progressif, fièvre inférieure
pour ventilation mécanique/vasopresseurs ; ≥ 4 points : risque élevé (un patient à 38,5 ◦ C.
b
sur trois) pour ventilation mécanique/vasopresseurs. Hospitalisation : la pristinamycine et la telithromycine étant actives sur le
pneumocoque et les bactéries atypiques, leur échec doit conduire à une rééva-
luation diagnostique et thérapeutique.

facteurs de risque d’acquisition d’une souche de pneumocoque

résistant aux fluoroquinolones sont : l’existence d’une BPCO ;
l’hospitalisation ou la résidence en institution ; l’exposition anté- Tableau 6.
rieure aux fluoroquinolones [27] . La résistance du pneumocoque Antibiothérapie probabiliste pour patients atteints de pneumonie aiguë
à la pristinamycine restait rare (0,1 %) et la résistance à la téli- communautaire hospitalisés sans signe de gravité.
thromycine concernait 2 % des souches en 2006 à 2007 en France
(données du réseau de suivi des résistances du pneumocoque). Premier choix Échec à 48 heures
Les antibiotiques actifs sur les germes atypiques sont les macro- Sujet jeune sans Amoxicilline Association à un macrolide
lides, la télithromycine, la pristinamycine, les fluoroquinolones. comorbidité ou substitution par FQAP
L’évolution des sensibilités de M. pneumoniae et C. pneumoniae aux Ou pristinamycine Réévaluation
antibiotiques est beaucoup moins étudiée que celle des bactéries ou télithromycine
à pyogènes, en raison notamment des difficultés techniques. Des
Sujet âgé ou Amoxicilline-acide Association à un macrolide
souches de M. pneumoniae résistantes aux macrolides ont récem-
comorbidité(s) clavulanique ou substitution par FQAP
ment fait leur apparition. Elles concernent plus de 90 % des isolats ou ceftriaxone
en Chine et est également très fréquente au Japon et en Corée [28] . ou céfotaxime
Cette résistance est cliniquement significative, responsable d’une
Ou FQAP Réévaluation
durée de fièvre plus longue et de la nécessité d’un traitement
(lévofloxacine)
plus prolongé. Bien que cette situation semble encore minoritaire
en Europe, l’évolution des résistances pourrait faire reconsidé- FQAP : fluoroquinolone antipneumococcique.
rer le traitement de première ligne et l’intérêt de l’identification
des pneumonies présumées à germes atypiques dans le futur en
France.
De ce fait, l’antibiothérapie doit être commencée dès que
le diagnostic est porté. L’antibiothérapie recommandée a fait
Principes du traitement antibiotique l’objet de plusieurs recommandations des sociétés savantes de
pneumologie et de maladies infectieuses, synthétisées dans les
Toute pneumonie est potentiellement mortelle. Dans un grand Tableaux 5 à 7 [4, 6, 29] . Les dernières recommandations européennes
pourcentage de cas, sa cause est bactérienne. De ce fait, toute considèrent qu’une couverture systématique des bactéries aty-
pneumonie doit être traitée par antibiotique, hormis les cas piques n’est pas nécessaire chez les patients hospitalisés pour une
exceptionnels où une étiologie non bactérienne a pu être formelle- pneumonie non sévère [6] .
ment identifiée. En l’absence de documentation microbiologique Du fait du risque de sélection de pneumocoques résistants aux
dans la plupart des cas, l’antibiothérapie d’une pneumonie est fluoroquinolones au cours du traitement de pneumopathies s’il
donc probabiliste. Son choix repose sur une donnée générale : la existe déjà un premier niveau de résistance (cf. supra), celles-ci ne
connaissance de l’épidémiologie bactérienne locale et des résis- doivent pas être utilisées si le malade a déjà reçu une fluoroquino-
tances aux antibiotiques usuels, et sur une donnée individuelle : lone dans les trois derniers mois. Il est également recommandé
la sévérité de la pneumonie, les lacunes d’une antibiothérapie de les utiliser avec prudence chez les patients institutionnali-
probabiliste devenant inacceptables dans une forme sévère. De sés et chez les patients âgés sous corticothérapie (risque accru
plus, un retard (4 à 8 h suivant l’admission) à la mise en route de de tendinopathie). Parmi les FQAP, la lévofloxacine est à utili-
l’antibiothérapie a été démontré préjudiciable [6] . ser préférentiellement du fait d’une meilleure évaluation dans les

6 EMC - Traité de Médecine Akos


Tableau 7.
Antibiothérapie probabiliste pour patients atteints de pneumonie aiguë
communautaire sévère hospitalisés en soins intensifs.
Sujet jeune, sujet Ceftriaxone ou céfotaxime
âgé, avec + macrolide i.v. ou FQAP
comorbidité(s) (lévofloxacine)
Facteurs de risque Bêtalactamines
de Pseudomonas : anti-Pseudomonas a
bronchectasies, + aminoside (amikacine ou
mucoviscidose, tobramycine)
antécédents + macrolide i.v. ou FQAP
d’exacerbation de
BPCO dues à
Pseudomonas
aeruginosa
Contexte grippal, Céfotaxime b + glycopeptide Désescalade selon
pneumopathie et clindamycine ou documentation
nécrosante, rifampicine lorsque disponible
suspicion de SARM
PVL+
Ou céfotaxime a + linézolide
FQAP : fluoroquinolone antipneumococcique ; SARM PVL+ : Staphylococcus
aureus résistant à la méticilline producteur de la toxine de Panton-Valentine ;
BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive ; i.v. : intraveineuse.
a
Si choix de la ceftazidime, association nécessaire à une pénicilline G pour
couvrir Streptococcus pneumoniae.
b
La ceftriaxone n’est pas recommandée en raison d’une activité intrinsèque
insuffisante sur Staphylococcus aureus.
PAC sévères et la légionellose. De plus, la moxifloxacine présente
un risque plus élevé d’hépatotoxicité [6] . Un traitement antivi-
ral par oseltamivir doit être considéré en période épidémique en
cas de symptômes grippaux, notamment s’il existe des facteurs
de risque de grippe compliquée (grossesse, obésité, insuffisance
respiratoire ou maladie neurologique) en attendant les résultats
virologiques.
En cas de légionellose documentée, les dernières recommanda-
tions françaises préconisent en première intention un macrolide
dans les formes non graves (recommandations éditées en 2011
disponibles sur www.afssaps.fr). Dans les formes sévères, il est
proposé soit une fluoroquinolone (par ordre de préférence : lévo-
floxacine, ofloxacine, ciprofloxacine), soit l’association de deux
antibiotiques au sein des trois familles suivantes : macrolides
intraveineux, fluoroquinolones, rifampicine (les associations avec
la rifampicine ne sont pas à privilégier). En ce qui concerne
le choix du macrolide, dans les formes peu sévères relevant
de la voie orale, l’azithromycine est le plus actif. Clarithromy-
cine, roxithromycine, josamycine et spiramycine représentent
les alternatives par ordre de préférence. L’érythromycine n’est
plus l’antibiotique de choix en raison d’une efficacité in vitro
moindre et d’effets indésirables plus fréquents. Dans les formes
sévères impliquant la voie intraveineuse, la spiramycine est pri-
vilégiée par rapport à l’érythromycine du fait de sa meilleure
tolérance.
Réévaluation et durée du traitement
Une réévaluation du patient est impérative à la 72e heure, dans
la mesure où toute antibiothérapie probabiliste est un pari thé-
rapeutique. Cette réévaluation est clinique et elle est axée sur
la recherche de signes d’amélioration et non de guérison. En
effet, si la fièvre régresse en 2 à 4 jours, la dyspnée, la toux
et l’asthénie disparaissent plus lentement. Lorsque la situation
clinique s’améliore, l’antibiothérapie est poursuivie. Les durées
de traitement actuellement préconisées [4, 6, 29] varient selon que
l’on dispose ou non d’une documentation microbiologique : 7 à
10 jours pour S. pneumoniae, 10 à 21 jours pour M. pneumoniae et
C. pneumoniae, 10 à 14 jours en l’absence de bactérie identifiée.
La durée du traitement est de 8 à 14 jours pour les légionel-
loses non graves (5 j pour l’azithromycine), allongée à 21 jours
dans les formes graves et/ou chez l’immunodéprimé (10 j pour
l’azithromycine).
EMC - Traité de Médecine Akos
Pneumonie aiguë communautaire  4-0985
En réalité, les durées préconisées pour chaque bactérie ne
reposent sur aucune étude et pourraient probablement être rac-
courcies. Il a été démontré que pour les pneumonies acquises
sous ventilation, hors P. aeruginosa, une durée de traitement de
huit jours faisait aussi bien que 15 jours. Les études s’étant inté-
ressées à cette question dans les PAC ont fait l’objet d’une
méta-analyse en 2008 [30] . Pour les PAC sans facteur de risque,
l’amoxicilline à 3 g/j pendant trois jours serait aussi efficace que
pendant huit jours en cas d’évolution favorable à j3 et cinq
jours de télithromycine seraient aussi efficaces que sept ou dix
jours. Pour les PAC avec facteurs de risque, cinq jours de cef-
triaxone à 1 g/j seraient équivalents à dix jours et cinq jours de
lévofloxacine à 750 mg/j seraient aussi efficaces que dix jours à
500 mg/j.
Un certain nombre de facteurs liés à l’hôte (comorbidité), au
germe (nature du germe, bactériémie), au tableau initial (sévérité
initiale, inhalation, épanchement pleural, atteinte multilobaire)
ou au traitement peuvent influencer la durée du traitement.
Une adaptation au cas par cas de cette durée selon des cri-
tères cliniques, biologiques ou radiologiques pourrait donc être
plus pertinente qu’une durée fixe prédéterminée. La pCT pour-
rait être un bon critère biologique. Il a été montré que sa
mesure répétée, avec arrêt des antibiotiques quand celle-ci était
inférieure à 0,25 ␮g/l ou 10 % de sa valeur initiale, permet-
tait un raccourcissement de la durée de traitement, autour
de cinq jours chez la moitié des malades dans le groupe
pCT [31] .
Lorsque la situation clinique s’aggrave, stagne ou ne s’améliore
que très incomplètement, la démarche clinique doit comporter
trois étapes successives :
• réévaluer la sévérité de la pneumonie et son lieu de prise en
charge ;
• rechercher une autre cause d’échec qu’une inefficacité de l’anti-
biothérapie : non-observance du traitement (l’ordonnance a-
t-elle été bien comprise et bien suivie ?), non-absorption de
l’antibiotique (troubles digestifs), réaction allergique ;
• modifier l’antibiothérapie initiale en ciblant prioritairement les
lacunes de son spectre.
Une modification d’antibiothérapie doit être considérée comme
un nouveau traitement et elle doit entraîner une nouvelle rééva-
luation du malade à 72 heures. En cas de nouvel échec survenant
chez un patient traité en ambulatoire, l’hospitalisation s’impose,
compte tenu alors de trois grandes éventualités :
• la pneumonie est infectieuse, mais le germe n’est pas sen-
sible à l’antibiothérapie reçue parce qu’inhabituel. Il peut alors
être en rapport avec un facteur de risque lié au patient
(exposition environnementale ou voyage, infection par le
virus de l’immunodéficience humaine [VIH] méconnue ou
autre facteur local ou général favorisant des pathogènes
particuliers). Une documentation microbiologique doit être
obtenue ;
• la pneumonie est infectieuse, mais elle est associée à des
lésions bronchiques (cancer, dilatation des bronches, etc.),
parenchymateuses (emphysème, séquestration) préexistantes
méconnues ou une localisation secondaire (pleurésie) relevant
d’un drainage mécanique ;
• la pneumonie n’est pas infectieuse. Les diagnostics alternatifs
d’opacités parenchymateuses fébriles doivent être évoqués et
recherchés : infarctus pulmonaire, vascularite, pneumopathie
organisée en cas d’anomalie localisée ; pneumopathie inter-
stitielle diffuse inaugurale d’une dermatomyosite ou d’une
polymyosite, hémorragie intra-alvéolaire, alvéolite allergique
extrinsèque, pneumonie aiguë à éosinophiles si l’atteinte paren-
chymateuse est diffuse.
En moyenne, la radiographie se normalise entre 2 et
12 semaines après la fin du traitement en fonction de l’extension
initiale des opacités, de l’âge du patient, de ses éventuelles
comorbidités (éthylisme, BPCO, notamment) et de la bactérie ;
L. pneumophila étant classiquement associée à une résolution
radiologique plus lente. La radiographie de contrôle peut être
faite entre 15 jours et un mois chez le sujet jeune et entre
45 jours et deux mois chez le sujet âgé, le délai devant être rac-
courci chez le grand fumeur exposé au risque de cancer bronchi-
que.
7
4-0985  Pneumonie aiguë communautaire
 Prévention des infections
respiratoires basses
Malgré l’antibiothérapie et les autres soins de support, la pneu-
monie reste donc une infection fréquente et sévère justifiant
l’importance des stratégies préventives.
Vaccination
Vaccination antigrippale
La vaccination antigrippale est actuellement recommandée en
France aux personnes âgées de plus de 65 ans, aux patients pré-
sentant certaines comorbidités, aux femmes enceintes quel que
soit le trimestre et au personnel soignant. Il s’agit d’un vaccin tri-
valent (une souche AH3N2, une souche AH1N1, et une souche B)
inactivé préparé à partir de virus élevés sur des œufs de poule.
Son efficacité chez l’adulte jeune en bonne santé est de 70 à 90 %
sur les grippes confirmées virologiquement et peut varier selon les
années en fonction de la compatibilité entre le vaccin et la grippe
saisonnière et de l’immunocompétence du sujet. Elle semble dimi-
nuer quand le sujet est atteint d’une pathologie chronique. Chez
les sujets âgés, la vaccination est associée à une diminution des
épisodes grippaux ainsi qu’une diminution de la mortalité et des
hospitalisations pour pneumonie ou grippe [32] . La vaccination du
personnel des institutions s’occupant de personnes âgées permet
également une diminution des épisodes grippaux, du recours au
système de soins et de la mortalité des patients institutionnali-
sés [33] .
Vaccination antipneumococcique
Il existe deux vaccins antipneumocciques actuellement com-
mercialisés : le vaccin Pneumo 23® (VP 23) non conjugué
contenant 23 antigènes polysaccharidiques et le Prevenar 13®
(VPC 13), vaccin polyosidique conjugué composé de polysaccha-
rides de 13 sérotypes pneumococciques couplés à une protéine
porteuse. En 2010, le VP 23 couvrait 74 % des sérotypes de pneu-
mocoque isolés des méningites et bactériémies chez les adultes
de plus de 50 ans. Ce vaccin élargit de façon significative la cou-
verture sérotypique du vaccin VPC 13 dans toutes les tranches
d’âge, notamment au-delà de l’âge de 5 ans (Centre national de
référence des pneumocoques. Rapport d’activité 2011 disponible
sur www.invs.sante.fr). Une méta-analyse portant sur l’efficacité
du VP 23 a été réactualisée en 2013 [34] . Elle confirme l’efficacité
du vaccin contre les infections invasives à pneumocoque (IIP)
(odd ratio [OR] = 0,26 ; intervalle de confiance à 95 % [IC95 %]
0,14–0,45). L’efficacité est moins évidente chez les adultes atteints
d’une pathologie chronique, peut-être par manque de puissance
des études. La méta-analyse n’apporte pas d’argument en faveur
d’une réduction de la mortalité ni d’arguments pour une efficacité
sur les pneumonies de toutes causes.
Il est certain que le VP 23 souffre d’une faible immunogénicité,
notamment chez les sujets âgés et en cas d’immunodépression.
En outre, la protection conférée est relativement transitoire (3 à
5 ans) et il a été décrit une diminution de la réponse immuno-
logique contre certains sérotypes lors des rappels vaccinaux. Ces
constatations ont conduit à l’évaluation du VPC 13 chez l’adulte.
Les études d’immunogénicité, fondées sur la mesure des titres
d’immunoglobulines G (IgG) et de l’activité opsonophagocytaire,
montrent qu’il est plus immunogène vis-à-vis de la plupart des
sérotypes communs. Il devrait avoir une efficacité plus grande
chez les adultes mauvais répondeurs à la stimulation par les
antigènes polyosidiques mais les études actuellement disponibles
n’ont été réalisées que chez des patients immunocompétents. Son
profil de tolérance est globalement comparable au VP 23.
Son efficacité clinique reste à démontrer et une étude de
phase III est actuellement en cours chez des personnes de plus
de 65 ans (essai CAPITA). Le critère de jugement principal est le
nombre de bactériémies à pneumocoque de sérotype vaccinal,
avec comme critères secondaires le nombre d’infections pul-
monaires non bactériémiques et les autres IIP. Des études sont
également en cours chez des patients immunodéprimés.
8 EMC - Traité de Médecine Akos
Malgré l’absence de données cliniques, les données d’immuno-
génicité ont abouti à la modification des recommandations vacci-
nales en 2013 [35] . Elles proposent la vaccination par VPC 13 chez
les patients adultes immunodéprimés : déficit immunitaire héré-
ditaire, greffés ou en attente de greffe d’organe solide, greffés de
cellules souches hématopoïétiques, recevant une chimiothérapie
pour une pathologie maligne ou recevant une corticothérapie,
une biothérapie ou un traitement immunosuppresseur pour une
pathologie auto-immune ou inflammatoire chronique, asplé-
nie fonctionnelle ou splénectomie, drépanocytose homozygote,
infection par le VIH quel que soit le statut immunovirologique,
syndrome néphrotique. Le VPC 13 ayant un effet sur le portage
du pneumocoque, il est également recommandé chez les per-
sonnes porteuses d’une brèche ostéoméningée ou d’un implant
cochléaire. Le schéma vaccinal chez les patients non préalable-
ment vaccinés par VP 23 ou dont le rappel date de plus de trois
ans est une vaccination par VPC 13 suivie d’une vaccination huit
semaines après par VP 23. Les modalités de revaccinations ne sont
pas définies actuellement. Son action sur le portage pharyngé des
souches de pneumocoques peut faire craindre l’augmentation de
la fréquence des infections dues à des souches non vaccinales.
Le VP 23 reste recommandé pour la vaccination des patients
à risque non immunodéprimés. Ce vaccin procure une couver-
ture sérotypique plus large et il n’existe pas à ce jour de preuve
d’une meilleure efficacité du vaccin VPC 13 dans ce type de popu-
lation. Ses indications sont inchangées : insuffisance respiratoire,
insuffisance cardiaque, patients alcooliques avec hépatopathie
chronique, antécédent d’infection pulmonaire ou d’IIP.
Enfin, plusieurs études ont démontré l’effet additif des vaccina-
tions antigrippale et antipneumococcique chez les sujets âgés par
une diminution de mortalité et des hospitalisations pour grippe
ou pneumonie [36] .
“ Points essentiels
• La PAC est une pathologie fréquente et demeure une
cause de mortalité importante chez l’adulte. On estime le
nombre de cas annuels en France à 800 000. La mortalité
chez les patients hospitalisés se situe entre 7 et 15 %.
• Un certain nombre de facteurs favorisants ont pu être
mis en évidence : l’âge supérieur à 65 ans, les troubles de
déglutition, la diminution des défenses locales (maladie
respiratoire chronique, tabagisme notamment) ou géné-
rales (dénutrition, diabète non équilibré, splénectomie,
insuffisance rénale chronique, cirrhose, déficit immunitaire
primitif ou acquis).
• Son étiologie est souvent bactérienne. Le pneumocoque
est la première bactérie responsable. Les autres bactéries
souvent identifiées sont parmi les pyogènes H. influenzae,
Staphylococcus aureus, les entérobactéries, P. aeruginosa
et les germes anaérobies ; parmi les bactéries aty-
piques, C. pneumoniae, M. pneumoniae et L. pneumophila.
Les études récentes ont mis en évidence le rôle impor-
tant des virus respiratoires dans sa survenue, la grippe mais
aussi les autres virus respiratoires saisonniers.
• La prise en charge thérapeutique repose sur une anti-
biothérapie le plus souvent empirique, réévaluée à la
72e heure, couvrant au moins le pneumocoque sauf excep-
tion, les autres pyogènes en fonction de l’âge et du terrain.
Une bithérapie visant les bactéries pyogènes et les aty-
piques est proposée d’emblée dans les formes sévères.
L’utilisation de la pCT pourrait aider à raccourcir les durées
de traitement.
• La prévention des pneumonies repose sur la vaccina-
tion antigrippale, antipneumococcique dans les groupes à
risque et la diminution de la colonisation buccodentaire.

Soins dentaires
Le risque de pneumonie par inhalation a été démontré infé-
rieur chez les patients âgés institutionnalisés recevant des soins
buccodentaires intensifs en comparaison aux autres patients [37]
et chez les patients édentés [38] , soulignant l’intérêt des soins den-
taires limitant la maladie parodontale et la colonisation orophary-
ngée.
 Conclusion
La pneumonie demeure grevée d’une morbimortalité impor-
tante à l’échelle mondiale. Les patients âgés sont particulièrement
à risque. Sur le plan étiologique, les nouvelles techniques micro-
biologiques ont permis de mettre en évidence le rôle des virus
respiratoires, bien qu’il soit à ce jour difficile de préciser s’ils
ont surtout un rôle favorisant d’une surinfection bactérienne
ou non. Dans tous les cas, ceci pourrait aboutir à de nouvelles
approches thérapeutiques (vaccinales ou par traitement antiviral).
L’utilisation en routine de la pCT pourrait aider à l’épargne anti-
biotique. En ce qui concerne les stratégies préventives, on peut
souligner l’intérêt de la vaccination antigrippale et des soins den-
taires. L’apport clinique du nouveau vaccin antipneumococcique
conjugué est en cours d’évaluation.
Déclaration d’intérêts : les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de liens
d’intérêts en relation avec cet article.
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4-0985  Pneumonie aiguë communautaire

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E. Catherinot (e.catherinot@hopital-foch.org).
Service de pneumologie, Pôle des maladies des voies respiratoires, Hôpital Foch, 40, rue Worth, 92150 Suresnes, France.
Laboratoire de pharmacologie respiratoire UPRES EA220, Hôpital Foch, 11, rue Guillaume-Lenoir, 92150 Suresnes, France.
E. Rivaud.
Service de pneumologie, Pôle des maladies des voies respiratoires, Hôpital Foch, 40, rue Worth, 92150 Suresnes, France.
C. Bron.
Service de pneumologie, Pôle des maladies des voies respiratoires, Hôpital Foch, 40, rue Worth, 92150 Suresnes, France.
Unité de formation et de recherches Sciences de la santé Simone-Veil, Université Versailles Saint-Quentin, 2, avenue de la Source-de-la-Bièvre, 78180 Montigny-
Le-Bretonneux, France.
L.-J. Couderc.
Service de pneumologie, Pôle des maladies des voies respiratoires, Hôpital Foch, 40, rue Worth, 92150 Suresnes, France.
Laboratoire de pharmacologie respiratoire UPRES EA220, Hôpital Foch, 11, rue Guillaume-Lenoir, 92150 Suresnes, France.
Unité de formation et de recherches Sciences de la santé Simone-Veil, Université Versailles Saint-Quentin, 2, avenue de la Source-de-la-Bièvre, 78180 Montigny-
Le-Bretonneux, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Catherinot E, Rivaud E, Bron C, Couderc LJ. Pneumonie aiguë communautaire. EMC - Traité de Médecine
Akos 2016;11(2):1-10 [Article 4-0985].

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10 EMC - Traité de Médecine Akos

  4-0990

Infection ostéoarticulaire
G. Gras, J. Druon, S. Floch, L. Bernard

Les infections ostéoarticulaires sont des infections fréquentes et de présentation clinique très variées avec
un potentiel impact fonctionnel majeur. On distingue l’arthrite septique, l’ostéomyélite, l’ostéite postopé-
ratoire ou de continuité, l’infection sur prothèse articulaire et la spondylodiscite dont le mode d’installation
peut être aigu ou chronique. L’examen clinique (articulation inflammatoire, fistule, douleurs) oriente
souvent le diagnostic. Les signes radiologiques sont souvent retardés et le scanner (recherche d’abcès
associés, ostéites et ostéomyélites à la recherche de séquestres) et l’imagerie par résonance magnétique
(spondylodiscites) sont parfois nécessaires. Le diagnostic de certitude est parfois difficile et repose sur
l’identification microbiologique par les hémocultures, ponction ou prélèvements multiples peropératoires.
La prise en charge (hormis pour la spondylodiscite) est médicochirurgicale. La stratégie thérapeutique doit
intégrer les bénéfices/risques en prenant notamment en compte le pronostic fonctionnel. L’antibiothérapie
est initialement probabiliste puis secondairement adaptée aux micro-organismes identifiés. La durée de
l’antibiothérapie varie de quatre à 12 semaines. En France, en 2008, le ministre en charge de la Santé a
mis en place des centres de références interrégionaux (huit) pour la prise en charge des infections ostéo-
articulaires complexes. Depuis 2011, il y a deux centres correspondants pour chaque centre de référence.
Ces centres ont une mission de coordination, d’expertise, de formation et de recherche.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Infection ostéoarticulaire ; Arthrite septique ; Ostéite ; Ostéomyélite ;

Infection sur prothèse articulaire ; Spondylodiscite

Plan ■ Spondylodiscites 9
Agents responsables 9
■ Introduction 1 Épidémiologie et facteurs de risque 9
Physiopathologie 9
■ Arthrite septique 2 Clinique 9
Agents responsables 2 Arguments du diagnostic 9
Épidémiologie 2 Attitude thérapeutique 9
Clinique 2
■ Conclusion 10
Arguments du diagnostic 2
Attitude thérapeutique 3
■ Ostéomyélites et ostéites 3
Agents responsables
Épidémiologie
4
4
 Introduction
Clinique 4
Les infections ostéoarticulaires sont de présentation clinique
Arguments du diagnostic 4
très variée. On distingue, hors pied diabétique, l’arthrite septique,
Attitude thérapeutique 4
l’ostéomyélite, l’ostéite, l’infection sur prothèse articulaire et la
■ Infection de prothèse ostéoarticulaire 5 spondylodiscite. Le diagnostic microbiologique doit être systé-
Agents responsables 5 matique et guide l’antibiothérapie. La prise en charge est dans
Épidémiologie et facteurs de risque 5 la grande majorité des cas médicochirurgicale. En France, huit
Physiopathologie 6 centres de références interrégionaux et 16 centres correspondants
Clinique 6 ont été désignés pour la prise en charge des infections ostéoarticu-
Examens complémentaires 6 laires complexes [1] . Ces centres ont une mission de coordination,
Diagnostic différentiel 7 d’expertise, de formation et de recherche.
Attitude thérapeutique 7 Les infections ostéoarticulaires suivantes sont considérées
Prévention 9 comme complexes :

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 9 > n◦ 4 > octobre 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(14)64098-9
4-0990  Infection ostéoarticulaire
• nécessité de gestes majeurs d’excision, de couverture, de recons-
truction osseuse ou prothétique
• infection osseuse ou articulaire en échec d’une prise en charge
thérapeutique médicochirurgicale antérieure ayant associé un
geste chirurgical d’excision et une antibiothérapie
• prise en charge par antibiothérapie est compliquée du fait d’un
micro-organisme particulier ou d’une allergie aux antibiotiques
limitant les possibilités thérapeutiques
• toute défaillance viscérale sévère interférant avec le programme
thérapeutique ou avec un retentissement général chronique
associé
“ Point fort
Centres de références des infections ostéoarticu-
laires complexes
• Existent depuis 2008
• Huit centres en France avec 16 centres correspondants
• Mission de coordination, d’expertise, de formation et de
recherche
• Sont considérées comme complexes :
◦ nécessité de gestes majeurs d’excision, de couverture,
de reconstruction osseuse ou prothétique ;
◦ infection osseuse ou articulaire en échec d’une prise
en charge thérapeutique médicochirurgicale anté-
rieure ayant associé un geste chirurgical d’excision et
une antibiothérapie ;
◦ prise en charge par antibiothérapie est compliquée du
fait d’un micro-organisme particulier ou d’une allergie
aux antibiotiques limitant les possibilités thérapeu-
tiques ;
◦ toute défaillance viscérale sévère interférant avec le
programme thérapeutique ou avec un retentissement
général chronique associé.
 Arthrite septique
Une articulation inflammatoire est un motif fréquent de
consultation. Si de nombreux diagnostics différentiels existent,
l’étiologie la plus grave est l’arthrite septique. Une arthrite sep-
tique est une atteinte infectieuse de la cavité articulaire survenant
le plus souvent par voie hématogène lors d’une bactériémie, par-
fois par inoculation (infiltration, plaie, morsure) ou par contiguïté
(ostéomyélite de la métaphyse). Une prise en charge retardée ou
inadaptée expose au risque d’une destruction articulaire irréver-
sible.
Agents responsables
Staphylococcus aureus (staphylocoque doré) est le micro-
organisme le plus fréquemment incriminé dans toutes les classes
d’âges et dans tous les groupes à risque (deux tiers des cas) suivi
par les autres bactéries à Gram positif, notamment les strepto-
coques (20 %). Chez les patients âgés, la fréquence des arthrites
à bactéries à Gram négatif est plus importante probablement du
fait des comorbidités associées (infections urinaires, ulcères). La
fréquence des infections à Haemophilus influenzae chez l’enfant a
considérablement diminué grâce à la vaccination. Les arthrites
gonococciques et brucelliennes sont devenues exceptionnelles
(Tableau 1).
Épidémiologie
L’incidence annuelle est faible, de l’ordre de quatre à dix
cas pour 100 000 dans la population générale. Les facteurs
2 EMC - Traité de Médecine Akos
Tableau 1.
Principaux micro-organismes responsables d’arthrites septiques en fonc-
tion de l’âge, du terrain ou du mode de contamination.
Nouveau-né Staphylococcus aureus, Streptococcus
agalactiae, entérobactéries
Enfant S. aureus, Streptococcus pyogenes, Kingella
kingae
Toxicomanie intraveineuse S. aureus, Pseudomonas aeruginosa,
Candida
Diabète, artérite S. aureus, bacilles à Gram négatif,
anaérobies
Contact animal S. aureus, streptocoques, Pasteurella
Postopératoire, infiltration
multocida (morsures), Borrelia (tiques)
S. aureus, streptocoques, bacilles à Gram
négatif, anaérobies (Propionibacterium
acnes), corynébactéries, mycobactéries
Blessure dans l’eau Mycobacterium marinum
associés avec l’apparition d’une arthrite septique sont : arthro-
pathie inflammatoire sous-jacente, milieu socioéconomique
défavorisé, toxicomanie intraveineuse, éthylisme chronique,
diabète, injections intra-articulaires de corticoïdes et ulcères
cutanés [2, 3] .
Clinique
Les manifestations cliniques typiques associent la survenue bru-
tale d’une douleur articulaire (genou le plus souvent) intense,
d’une impotence fonctionnelle, des signes inflammatoires locaux
avec œdème de l’articulation et un syndrome infectieux (fièvre,
frissons). En cas de micro-organisme peu virulent (Borrelia), d’une
atteinte fongique ou à mycobactéries, le mode d’installation peut
être subaigu et le syndrome infectieux absent. L’interrogatoire et
l’examen recherchent une porte d’entrée (infection à distance,
infiltration, morsure, traumatisme). Une atteinte polyarticulaire
est plus rare mais possible.
Arguments du diagnostic
Diagnostic de l’atteinte articulaire
Aucun examen d’imagerie ne permet de discerner, en cas
d’arthrite aiguë, une origine septique d’une autre origine.
• Radiographie : elle est initialement normale. En l’absence de
prise en charge adaptée, il apparaît vers le 15e jour une déminé-
ralisation épiphysaire puis à quatre semaines un pincement de
l’interligne traduisant la destruction du cartilage et des érosions
sous-chondrales (Fig. 1).
• Échographie : elle permet de mettre en évidence un épanche-
ment articulaire, notamment dans les articulations d’examen
difficile (hanche).
• Scanner, imagerie par résonance magnétique (IRM), scintigra-
phie : dans des situations cliniques difficiles, ils permettent
d’évaluer le degré d’atteinte osseuse (scanner, scintigraphie)
ainsi que l’atteinte des tissus mous associée (IRM).
Diagnostic microbiologique
Une ponction articulaire doit être réalisée avant toute antibio-
thérapie (en l’absence de tout risque vital à court terme). Elle
peut être guidée par une échographie ou un scanner (hanche).
Le prélèvement doit être acheminé rapidement au laboratoire de
microbiologie. Les prélèvements de liquide articulaire imposent
une culture sur des milieux spécifiques de façon prolongée (14 j).
L’analyse cytologique oriente vers une origine septique en cas de
leucocytes supérieurs à 10 000/mm3 dont plus de 90 % de poly-
nucléaires neutrophiles. Elle ne peut cependant discerner avec
certitude une étiologie septique d’une autre étiologie d’arthrite
aiguë, notamment microcristalline. L’examen direct par colo-
ration de Gram est inconstamment positif. L’identification du
micro-organisme repose sur les cultures. Une biopsie synoviale
 Infection ostéoarticulaire  4-0990

Tableau 2.
Antibiothérapie probabiliste des infections ostéoarticulaires à débuter
après les prélèvements microbiologiques.
Traitement de Alternative
1re intention
Arthrite, Oxacilline Si allergie : clindamy-
ostéomyélite aiguë, i.v. ± gentamicine (1/j qsp cine ± gentamicine (si
spondylodiscite 48 h si sepsis sévère ou sepsis sévère ou
primitive bactériémie) bactériémie)
Infection sur Vancomycine + ceftriaxone
prothèse, ostéite, (ou uréidopénicil-
ostéomyélite line/inhibiteur
chronique, bêtalactamase)
spondylodiscite
postopératoire

i.v. : intraveineux ; qsp : quantité suffisante pour.

• initialement probabiliste : par voie intraveineuse, à débuter

après la ponction articulaire (Tableaux 2, 3) ;
• puis adaptée dès réception des cultures définitives avec antibio-
gramme (Tableau 4) ;
• d’une durée de quatre semaines.

Prise en charge chirurgicale

• Drainage chirurgical en urgence par arthrotomie associée à une

Figure 1. Arthrite septique de genou. Pincement de l’interligne (tête
de flèche).
chirurgicale avec examen histologique et microbiologique peut
s’avérer utile dans certains cas de diagnostic difficile (mycobacté-
ries notamment).
Des hémocultures avant toute antibiothérapie sont nécessaires.
Par ailleurs, un hémogramme, le dosage de la C reactive protein
(CRP) permettent d’orienter vers une étiologie septique. Certaines
sérologies peuvent s’avérer utiles en fonction du contexte (mala-
die de Lyme, brucellose, etc.).
Diagnostic différentiel
• Bursite (hygroma surinfecté) : l’atteinte est cliniquement extra-
articulaire et l’impotence fonctionnelle classiquement absente.
L’échographie ou la tomodensitométrie (TDM) peuvent en cas
de doute clinique être utiles.
• Arthrites inflammatoires microcristallines (goutte, chondrocal-
cinose) : mise en évidence de microcristaux dans le liquide
articulaire à l’état frais au microscope à lumière polarisée. La
présence d’un liseré calcique sur la radiographie convention-
nelle peut orienter le diagnostic.
• Hémarthrose : la ponction fait le diagnostic.
• Oligoarthrite ou polyarthrites infectieuses non purulentes : le
diagnostic se fait par sérologies (maladie de Lyme, brucel-
lose, mycoplasme, rubéole, parvovirus B19, hépatite B, virus de
l’immunodéficience humaine [VIH]) ou par polymerase chain
reaction (PCR) sur le liquide articulaire (maladie de Whipple).
• Arthrites réactionnelles au décours d’épisodes infectieux bacté-
riens (infections à Chlamydiae, Shigella, Campylobacter, Yersinia,
Salmonella) ou plus rarement parasitaires (giardiase, amibiase,
toxocarose ou schistosomoses).
Attitude thérapeutique
Le traitement est médical et chirurgical. En l’absence de trai-
tement adapté, l’arthrite bactérienne purulente évolue vers une
lyse du cartilage avec destruction de l’os sous-chondral avec
un retentissement fonctionnel majeur. En cas de suspicion cli-
nique d’arthrite septique et en l’absence de diagnostic différentiel
évident, la prise en charge doit être hospitalière.
Antibiothérapie
Elle est :
synovectomie aussi large que possible. Un traitement médical
seul suffit dans les arthrites à gonocoques (céphalosporine de
troisième génération pendant sept jours).
• Le lavage arthroscopique doit être réservé aux patients fragiles,
ne pouvant supporter une intervention trop lourde.
• En cas de récidive et de signes ostéitiques associés, l’arthrodèse
sur fixateurs externes (durée de consolidation de 6 à 12 mois)
pour le genou ou la résection tête et col pour la hanche peut être
discutée. Dans ce cas, la disparition des surfaces cartilagineuses
permet d’obtenir la guérison.
• En cas de contre-indication chirurgicale, une fistulisation diri-
gée ou une antibiothérapie suppressive peut être discutée.
• Immobilisation en position de fonction à visée antalgique pen-
dant quelques jours puis mobilisation passive et remise en
charge progressive.
“ Point fort
Arthrite septique
• Risque de destruction articulaire
• Diagnostic : ponction articulaire
• Diagnostic différentiel : arthrite inflammatoire microcris-
talline
• Traitement : lavage chirurgical + antibiothérapie quatre
semaines
 Ostéomyélites et ostéites
L’ostéomyélite est un processus inflammatoire avec destruc-
tion osseuse causé par un micro-organisme [4] . Deux types
d’ostéomyélites et d’ostéites peuvent être individualisés :
• liée à la diffusion d’une infection ou d’une colonisation adja-
cente à la suite d’un traumatisme ou d’un geste chirurgical : elle
peut survenir à tout âge et concerner n’importe quelle portion
osseuse. La contamination se fait soit à l’occasion du trauma-
tisme par la flore cutanée ou de l’environnement, soit pendant
la période per- ou postopératoire précoce à travers la cicatrice ;
• ostéomyélite hématogène secondaire à une bactériémie pou-
vant passer inaperçue : elle survient le plus souvent chez
l’enfant et chez les patients âgés.

EMC - Traité de Médecine Akos 3

4-0990  Infection ostéoarticulaire

Tableau 3.
Posologie des antibiotiques utilisés au cours des infections ostéoarticulaires.
Antibiotique (voie d’administration) Posologie/24 h Rythme d’administration
Bêtalactamines
Amoxicilline (i.v./p.o.) 150–200 mg/kg 4
Cloxacilline/oxacilline (i.v.) 100–150 mg/kg 4 ; jamais per os
Céfazoline (i.v.) 60–80 mg/kg 4 ou i.v. à la seringue électrique
Ceftriaxone (i.m./i.v.) 30–35 mg/kg 1–2 injection(s) i.v. lente
Ceftazidime (i.v.) 100 mg/kg i.v. à la seringue électrique ou 3–4 injections i.v. lente
Imipénème (i.v.) 2–3 g 3
Glycopeptides – à adapter aux taux sériques (30–40 mg/l)
Vancomycine (i.v.) 40–60 mg/kg i.v. à la seringue électrique
Teicoplanine (i.v. lente, s.c.) 12 mg/kg 12 h pendant 3–5 j puis 12 mg/kg
Aminosides
Gentamicine (i.v.) 5 mg/kg (résiduelle < 1 mg/l) 1 sur 30 min
Amikacine (i.v.) 15 mg/kg (résiduelle < 5 mg/l) 1 sur 30 min
Fluoroquinolones
Ofloxacine (i.v./p.o.) 400–600 mg 2–3
Ciprofloxacine (i.v./p.o.) 1500 mg p.o.–1200 mg i.v. 2
Divers
Clindamycine (i.v./p.o.) 1800–2400 mg 3–4
Rifampicine (i.v./p.o.) 20 mg/kg 2
Acide fusidique (p.o.) 1500 mg 3
Cotrimoxazole (i.v./p.o.) 3200 mg/640 mg 2
Doxycycline (p.o.) 200 mg 2
Linézolide (hors AMM) (i.v./p.o.) 1200 mg 2

i.v. : intraveineux ; i.m. : intramusculaire ; p.o. : per os ; s.c. : sous-cutané ; AMM : autorisation de mise sur le marché.

Agents responsables
S. aureus est le micro-organisme le plus souvent mis en évidence.
En fonction de la pathogénie et de la localisation, d’autres germes
peuvent être identifiés : staphylocoques à coagulase négative,
streptocoques, entérobactéries, anaérobies. Chez le nouveau-né,
il s’agit du streptocoque B et chez le nourrisson et l’enfant le strep-
tocoque A et Kingella kingae.
Épidémiologie
Dans le cas des infections sur fracture ouverte, le risque aug-
mente avec le stade de gravité de la fracture mesuré par la
classification de Gustilo qui prend en compte les lésions muscu-
laires et vasculaires associées à la fracture (grade I : 0 à 2 %, grade II :
1 à 7 %, grade III : 7 à 50 %).
Clinique
Une grande variété de tableaux cliniques est décrite allant de
la fistule chronique quasi asymptomatique au tableau septique
généralisé aigu avec impotence fonctionnelle totale.
Schématiquement, on distingue :
• l’ostéomyélite aiguë de l’enfant touchant les cartilages de crois-
sance « près du genou, loin du coude », à début brutal avec fièvre
supérieure à 38,5 ◦ C et impotence fonctionnelle. À l’examen,
une douleur exquise est déclenchée à la palpation des méta-
physes sans atteinte articulaire ;
• l’ostéite postopératoire ou de continuité avec l’installation
progressive de signes inflammatoires locaux, douleur et écoule-
ment purulent. La fièvre est inconstante. En cas de fracture,
l’évolution peut se faire vers une pseudarthrose (absence de
consolidation), la présence d’os non vascularisé (séquestres) et
la présence d’une fistule intermittente ou permanente.
Arguments du diagnostic
Diagnostic positif
Dans l’ostéomyélite aiguë, l’association des signes cliniques et
du syndrome inflammatoire permet d’affirmer le diagnostic. La
radiographie reste normale dans les 15 premiers jours. Ensuite
apparaissent des signes de résorption osseuse avec destruction
des travées osseuses. Ensuite apparaît une atteinte de la corticale
en « pelures d’oignon ». Dans la forme chronique, il existe une
cavité à contours nets (Fig. 2) : l’abcès de Brodie évoluant possi-
blement vers une fistulisation. L’IRM est l’examen le plus sensible
et spécifique.
Dans l’ostéite postopératoire ou de continuité : les signes cli-
niques locaux suffisent habituellement à affirmer le diagnostic
(fistule). Sur le plan radiologique, un retard de consolidation, des
géodes, une déminéralisation sont évocateurs. Scanner et IRM
peuvent être utiles pour préciser l’atteinte et guider la stratégie
chirurgicale.
Diagnostic différentiel
Les diagnostics différentiels de l’ostéomyélite aiguë sont : frac-
ture, ostéosarcome.
Diagnostic microbiologique
• L’ostéomyélite aiguë : les hémocultures sont parfois positives.
En cas de négativité, une biopsie osseuse est parfois nécessaire.
• L’ostéite et ostéomyélite chronique : des biopsies osseuses
ou des prélèvements peropératoires profonds en l’absence
d’antibiothérapie permettent d’identifier les germes respon-
sables.
Attitude thérapeutique
La prise en charge est le plus souvent médicochirurgi-
cale. La multiplicité des tableaux cliniques peut nécessiter le
recours aux Centres de référence des infections ostéoarticulaires
complexes pour optimiser la prise en charge diagnostique et
thérapeutique.
Antibiothérapie
Le protocole est le suivant :

4 EMC - Traité de Médecine Akos

 Infection ostéoarticulaire  4-0990

Tableau 4.
Antibiothérapie (AB) en fonction des micro-organismes identifiés dans les infections ostéoarticulaires.
Pas d’allergie Allergie à la pénicilline
Staphylocoques sensibles à la AB initiale i.v. (OX ou céfazoline) L a ou VA/TEC + GEN5 ou RA
méticilline + (GEN5 ou RA) ou VA/TEC + FA
Relais p.o. en fonction RA + OFX ou RA + FA b ou FA + L a ou OFX + FA ou SXT + RA
de l’antibiogramme
Staphylocoques résistants à la AB i.v. VA/TEC + (RA c ou FA c ou doxycycline)
méticilline ou
L a + GEN e puis L + RA d
Relais p.o. en fonction RA + (FA b ou L a,d ou SXT ou doxycycline ou linézolide f )
de l’antibiogramme
Streptocoques AB initiale i.v. AMX + GEN e L a + GEN e
ou céfazoline + GEN e
ou ceftriaxone + GEN e
Relais oral AMX ou L a
Entérocoques AB initiale i.v. AMX g + GEN e puis AMX g ± RA VA/TEC + GEN e
Puis VA/TEC + RA
Relais oral AMX g ± RA
Anaérobies à AMX ou céfazoline ou ceftriaxone La
Gram positif (Propionibacterium
acnes)
Anaérobies à Gram négatif L ou métronidazole ou AMC L ou métronidazole
(Bacteroides)
Bacilles à Gram négatif (hors AB initiale i.v. Ceftriaxone + OFX
pyocyanique) ou IMP + GEN e
Relais oral OFX
Pseudomonas aeruginosa AB initiale i.v. (CAZ ou IMP) + (AN ou CIP ou FOS)
Association 3 semaines
Relais oral CIP

AMX : amoxicilline ; AMC : amoxicilline + acide clavulanique ; AN : amikacine ; CAZ : ceftazidime ; CIP : ciprofloxacine ; FA : acide fusidique ; FOS : fosfomycine ; GEN :
gentamicine ; IMP : imipénème ; L : clindamycine ; OFX : ofloxacine ; OX : oxacilline ; RA : rifampicine ; SXT : cotrimoxazole–triméthoprime + sulfaméthoxazol ; TEC :
teicoplanine ; VA : vancomycine ; i.v. : intraveineux ; p.o. : per os.
a
Si souche érythromycine sensible.
b
Cette association nécessite une surveillance régulière de la biologie hépatique.
c
Différer la prescription de rifampicine et d’acide fusidique de 48 h en cas de prescription conjointe avec des glycopeptides.
d
Existence d’une interaction entre la clindamycine et la rifampicine (intérêt d’un dosage de la clindamycine car risque de sous-dosage).
e
Durée du traitement par aminosides inférieure à 5 j.
f
Le linézolide n’a pas d’autorisation de mise sur le marché dans cette indication. Prescription limitée à 28 j avec surveillance clinique et biologique rapprochée.
g
Sous réserve de la sensibilité de l’entérocoque à l’amoxicilline.

• initialement probabiliste : par voie intraveineuse, à débuter
après la ponction articulaire (Tableaux 2, 3) ;
• puis adaptée dès réception des cultures définitives avec antibio-
gramme (Tableau 4) ;
• durée :
◦ ostéomyélite aiguë : trois semaines,
◦ ostéite chronique ou ostéomyélite chronique : six semaines.
Prise en charge chirurgicale
• Ostéomyélite aiguë : en cas de prise en charge précoce, le traite-
ment médical seul suffit associé au repos et à l’immobilisation.
• Infection aiguë de fracture ouverte : lavage–résection des tissus
infectés avec ablation du matériel d’ostéosynthèse si cela est
possible.
• Séquestre osseux infecté : séquestrectomie chirurgicale.
• Ostéite chronique : une chirurgie en deux temps doit être dis-
cutée (chirurgie de type membrane induite).
est impossible et la dégradation fonctionnelle importante. Ces
infections nécessitent une prise en charge médicochirurgicale [5, 6] .
Les infections ostéoarticulaires considérées comme complexes et
relevant d’une prise en charge dans un centre de référence sont
rappelées dans l’introduction.
Agents responsables
• Staphylocoques à coagulase négative (30 à 40 %).
• S. aureus (20 %).
• Streptocoques et entérocoques (10 %).
• Anaérobies (notamment Propionibacterium acnes) (5 à 10 %).
• Bacilles à Gram négatif (5 à 10 %).
• Infection polymicrobienne (10 %).
Les staphylocoques sont prédominants en cas de contamina-
tion peropératoire, les streptocoques et entérobactéries en cas de
contamination hématogène. Mais tout type d’espèce bactérienne
peut être responsable d’une infection. Une infection fungique est
également possible.

 Infection de prothèse
ostéoarticulaire
L’infection de prothèse ostéoarticulaire est une complication
redoutable, tant sur le plan individuel qu’en termes de santé
publique.
Le diagnostic n’est pas toujours aisé et le traitement associe une
antibiothérapie et un lavage chirurgical, voire un changement de
matériel de prothèse. Parfois, la repose de matériel de prothèse
Épidémiologie et facteurs de risque
On estime le risque infectieux entre 1 et 2 % pour une prothèse
de hanche et un peu plus élevé pour les prothèses de genou ou
d’épaule.
Les facteurs de risque identifiés sont ceux habituellement asso-
ciés au risque d’infection postopératoire :
• score American Society of Anesthesiologists (ASA) ;
• diabète ;

EMC - Traité de Médecine Akos 5

4-0990  Infection ostéoarticulaire
A B
• obésité (indice de masse corporelle [IMC] > 40) ;
• polyarthrite rhumatoïde ;
• temps opératoire (> 2,5 h) ;
• tabagisme actif ;
• hématome postopératoire ;
• délai entre fracture et intervention chirurgicale ;
• cirrhose ;
• traitement anticoagulant préopératoire (international normali-
zed ratio [INR] > 1,5).
Les autres facteurs de risque sont le changement de prothèse,
un antécédent d’infection, de radiothérapie locale et l’existence
d’un foyer infectieux à distance, notamment cutané.
Physiopathologie
La contamination peut se faire :
• au moment de l’intervention (à partir de la flore endogène du
patient ou plus rarement de l’air ou de l’équipe chirurgicale) ;
• en période postopératoire précoce à partir de la cicatrice ;
• par voie hématogène, à partir d’un foyer infectieux à distance.
Les bactéries adhèrent au matériel directement ou par
l’intermédiaire de protéines de l’hôte (fibrinogène, fibronec-
tine, collagène). Les bactéries s’agrègent entre elles grâce à des
adhésines intercellulaires et la production de polysaccharides
(slime). Ceci aboutit à la présence d’un biofilm. Les bactéries s’y
trouvent en position stationnaire de croissance et y sont protégées
de l’action de polynucléaires neutrophiles et des antibiotiques.
L’activité bactéricide des polynucléaires est diminuée par la seule
présence de matériel étranger.
L’ensemble de ces phénomènes aboutit à une réaction inflam-
matoire autour de la prothèse avec activation d’ostéoclastes et
résorption osseuse à l’origine d’un descellement prothétique.
Clinique
Les infections ostéoarticulaires sont classées en fonction du
mode de contamination (par inoculation ou par voie hémato-
gène) et de la durée d’évolution.
6 EMC - Traité de Médecine Akos
Figure 2. Ostéomyélite. Abcès de Brodie intra-
médullaire (A, B).
Une infection est dite « précoce » si elle survient avant le premier
mois.
Dans le mois qui suit la mise en place d’une prothèse, les signes
suivants doivent faire évoquer une infection [7] :
• une douleur d’intensité anormale ou sa réapparition à intervalle
libre ;
• un écoulement de la plaie opératoire ;
• une désunion ou nécrose ou inflammation cicatricielle.
L’existence de signes généraux (fièvre, frissons) augmente la
probabilité d’infection.
En cas d’infection subaiguë ou chronique, le diagnostic peut
être difficile à établir. Dans les infections évoluant depuis plus d’un
mois, une douleur et/ou un descellement radiologique doivent
faire évoquer une infection. La cicatrice peut devenir rouge,
inflammatoire. Une fistule affirme l’infection jusqu’à preuve du
contraire. Toute luxation de prothèse doit faire rechercher une
infection.
En cas d’intervalle libre prolongé entre la pose de la prothèse
et la survenue de signes infectieux, il faut évoquer une infection
par voie hématogène et rechercher un foyer infectieux à distance
(stomatologique, oto-rhino-laryngologique, digestif, cutané).
Examens complémentaires
La seule certitude diagnostique est apportée par un isolement
bactériologique (ponction articulaire et/ou biopsies osseuses). Les
prélèvements doivent être effectués avant toute antibiothérapie
(sauf risque vital). Ils doivent être multiples, profonds et effectués
en zone pathologique, mis en culture sur milieux spécifiques et
de manière prolongée (14 j).
Infection postopératoire précoce
La radiographie est normale. L’échographie peut guider pour
ponctionner une éventuelle collection. Le bilan inflammatoire
est d’interprétation difficile, la normalisation de la CRP dans
une intervention non compliquée pouvant se faire en trois à
quatre semaines. Les arguments en faveur du diagnostic sont

A B
Figure 3. Infection sur prothèse totale de hanche. Ostéolyse (flèches, A, B) ; descellement prothétique (tête de flèche, B) ; appositions périostées (astérisque,
C).
apportés lors de la prise en charge chirurgicale : constatations
peropératoires du chirurgien et positivité des prélèvements micro-
biologiques.
Infection postopératoire d’évolution chronique
(plus de quatre semaines)
La radiographie peut montrer des zones d’ostéolyse,
d’appositions périostées, de descellement de la prothèse ou
la présence de gaz intra-articulaire en cas de fistule (Fig. 3).
Le scanner avec injection de produit de contraste demeure
le meilleur examen pour apprécier la structure de l’os. L’IRM
permet d’analyser les parties molles. Ces deux examens sont
d’interprétation difficile en raison des artefacts induits par la
prothèse. L’échographie permet d’objectiver un épanchement
de l’articulation, une collection, un épaississement des parties
molles. La scintigraphie est de performance variable en fonction
des marqueurs. Seule la valeur prédictive négative est élevée (supé-
rieure à 97 %) et de ce fait la positivité d’une scintigraphie ne
permet pas d’affirmer l’étiologie septique.
Diagnostic différentiel
En période postopératoire précoce, une réaction inflammatoire
de la cicatrice peut correspondre à un granulome sur fil (réaction
inflammatoire sur fil de suture).
À distance de l’intervention, c’est principalement la douleur
chronique de l’articulation qui peut poser problème. Pour la
hanche, il peut s’agir d’un descellement aseptique, d’un conflit
mécanique trochantérien, d’un syndrome du psoas, voire d’une
déchirure musculaire, d’une tendinite, d’un syndrome canalaire.
Au niveau du genou, la douleur peut provenir d’un descellement
mécanique, d’un syndrome rotulien, d’un épanchement chro-
nique non infectieux. Tout doute diagnostique doit conduire à
une ponction articulaire.
Attitude thérapeutique
Le traitement, tout comme dans l’arthrite, est médicochirurgi-
cal. En cas d’infection ostéoarticulaire complexe, la prise en charge
est effectuée au sein d’un centre de référence ou centre corres-
pondant [1] . L’algorithme de la prise en charge d’une suspicion
d’infection dans le mois suivant la pose d’une prothèse de hanche
ou de genou est détaillé dans la Figure 4.
EMC - Traité de Médecine Akos
Infection ostéoarticulaire  4-0990
C
Traitement antibiotique
• Probabiliste : il ne doit être débuté qu’après avoir réalisé les pré-
lèvements nécessaires au diagnostic sauf risque vital par voie
intraveineuse (Tableaux 2, 3).
• Adapté au micro-organisme identifié (Tableau 4).
• D’une durée entre six et 12 semaines (sauf atteinte tuberculeuse
ou fongique ou brucellienne).
Traitement chirurgical
Les différentes étapes, selon les cas, sont les suivantes :
• le lavage chirurgical : toujours par arthrotomie, il est réservé
aux infections aiguës, qu’elles soient d’origine postopératoire
ou hématogène. Les pièces mobilisables (les têtes prothétiques,
polyéthylène des prothèses totales de genou) doivent être chan-
gées si cela est possible. Le délai idéal est de 15 jours après le
début d’apparition des signes, sachant que chez un patient fra-
gile, ce délai peut être allongé jusqu’à la troisième semaine.
Au-delà de ce terme, le lavage n’a plus de place, sauf exception :
en cas de tableau septique grave, le lavage chirurgical permet
de diminuer la charge bactérienne en attendant qu’un geste
de changement prothétique soit programmé dans de bonnes
conditions ;
• le changement en un temps ; il est indiqué :
◦ lorsque le germe responsable est parfaitement identifié et non
résistant aux antibiotiques,
◦ en cas d’absence de signes ostéitiques ou de destruction
osseuse majeure,
◦ lorsque la porte d’entrée est identifiée et traitée. Une fistule
chronique n’est pas une contre-indication au changement
en un temps. En cas de tige fémorale cimentée, il est recom-
mandé d’effectuer une fémorotomie afin de réaliser une
exérèse complète des fragments de ciment (potentiel réser-
voir septique) ;
• le changement en deux temps ; il est indiqué :
◦ lorsque le germe est inconnu ou multirésistant,
◦ lorsqu’il s’agit d’une infection chronique multiopérée,
◦ en cas de localisations septiques multiples,
◦ en cas de destruction osseuse majeure,
◦ en cas de porte d’entrée inconnue ou non traitée ;
• la résection tête et col pour la hanche ou l’arthrodèse pour le
genou sur fixateur externe si le patient est trop fragile ou si les
pertes de substance osseuse ne permettent pas d’envisager un
changement prothétique ;
7
4-0990  Infection ostéoarticulaire

Mise en place de la prothèse

Abcès Incident cicatriciel

Fistule Réapparition ou aggravation de
Écoulement la douleur locale postopératoire
purulent Dégradation de la
1 mois récupération fonctionnelle
± signes généraux

Infection évidente Suspicion d’infection

Urgence thérapeutique Urgence diagnostique

Pas d’imagerie
Pas de prélèvement
superficiel
CRP

Ponction articulaire

Infection confirmée Pas d’infection

Surveillance :
- clinique
- CRP
- ± ponctions répétées

Prise en charge médicochirurgicale

+
Reprise chirurgicale Antibiothérapie

Mobilité ou implants sans ciment Bactérie identifiée

Oui Non Oui Non

Synovectomie à Synovectomie à Antibiothérapie Antibiothérapie

ciel ouvert ciel ouvert adaptée probabiliste
+ +
Changement Changement
complet en des pièces
1 temps modulaires Réévaluation à 48–72h

Durée: 6 semaines à 3 mois

Surveillance (clinique, biologique, radiologique)

Figure 4. Arbre décisionnel. Algorithme de prise en charge d’une suspicion d’infection dans le mois suivant la pose d’une prothèse de hanche ou de genou.
Recommandations de bonne pratique. Haute Autorité de santé, mars 2014. CRP : C reactive protein.

8 EMC - Traité de Médecine Akos


• l’antibiothérapie suppressive et/ou la fistulisation chronique
peuvent être discutées en cas d’inopérabilité ;
• l’amputation reste parfois la seule alternative envisageable.
Prévention
Au moment de la mise en place d’une prothèse, toutes les
mesures visant à limiter le risque infectieux doivent être instau-
rées :
• durée préopératoire inférieure à sept jours ;
• arrêt du tabac un mois avant la pose de prothèse ;
• recherche et traitement de tout foyer infectieux (urinaire, den-
taire, cutané, etc.) ;
• préparation cutanée du patient ;
• antibioprophylaxie systémique 30 minutes à une heure avant
l’incision ;
• limitation du maintien des redons ;
• soins de plaie opératoire pour éviter une contamination exo-
gène jusqu’à cicatrisation.
“ Point fort
Infection sur prothèse orthopédique
• Un à 2 % des patients porteurs d’une prothèse
• Impact fonctionnel notable
• Tableau aigu ou chronique
• Fistule : pathognomonique
• Diagnostic de certitude par ponction articulaire
• Prise en charge médicochirurgicale
◦ lavage chirurgical si aigu ou changement en un ou
deux temps
◦ antibiothérapie six à 12 semaines
 Spondylodiscites
Agents responsables
Spondylodiscites par contamination hématogène
S. aureus est le micro-organisme le plus fréquemment incriminé
suivi des streptocoques, entérocoques et entérobactéries. Myco-
bacterium tuberculosis est désormais plus rarement incriminé. La
brucellose vertébrale est devenue exceptionnelle en France.
Spondylodiscites postopératoires
Il s’agit principalement des germes de la flore cutanée (staphy-
locoques à coagulase négative, corynébactéries, Propionibacterium
acnes).
Épidémiologie et facteurs de risque
Le nombre de spondylodiscites en France par an est estimé à
1500 épisodes. Les deux seuls facteurs de risque identifiés sont
l’âge supérieur à 70 ans et la notion d’un geste local médicochi-
rurgical.
Physiopathologie
Il s’agit de l’infection d’un disque intervertébral et des corps
vertébraux adjacents. La contamination se fait par voie hémato-
gène à partir d’un foyer infectieux à distance. L’atteinte la plus
fréquente est lombaire (60 %) puis dorsale (30 %) et plus rarement
cervicale (10 %). Une atteinte pluriétagée est possible.
La contamination peut être également per- ou postopératoire.
EMC - Traité de Médecine Akos
Infection ostéoarticulaire  4-0990
Clinique
Il existe un polymorphisme de présentation clinique des spon-
dylodiscites. Le mode d’installation peut être aigu en quelques
jours (staphylocoque doré, streptocoques, entérobactéries) ou plus
progressif en semaines, voire mois (staphylocoques à coagulase
négative, Propionibacterium acnes, tuberculose).
Les rachialgies segmentaires de rythme inflammatoire sont pré-
sentes dans la quasi-totalité des cas. La fièvre peut être absente
dans un quart des cas.
À l’examen, la palpation–percussion des épineuses est doulou-
reuse et on note une raideur vertébrale localisée avec contracture
des muscles paravertébraux.
En postopératoire précoce ou tardif, un « incident » cicatriciel
avec ou sans douleur associée doit faire évoquer le diagnostic
d’infection postopératoire.
Dans un tiers des cas, des signes neurologiques sont asso-
ciés (radiculalgies, irritation pyramidale, déficit sensitivomoteur)
évoquant une épidurite ou une compression médullaire. La
complication rare et redoutée est la compression médullaire avec
para- ou tétraplégie.
Arguments du diagnostic
Diagnostic positif
L’IRM est l’examen de choix à réaliser en cas de suspicion de
spondylodiscite [8, 9] . Sensible et spécifique, elle révèle un hypersi-
gnal T2 du disque ainsi qu’un hyposignal T1 et un hypersignal T2
des vertèbres adjacentes. Un épaississement des parties molles
intracanalaires peut également être mis en évidence (épidurite)
avec prise de contraste par le gadolinium par le disque atteint
(Fig. 5).
En cas de contre-indication ou d’impossibilité de réalisation
de l’IRM, la scintigraphie (sensible précocement mais peu spé-
cifique) et le scanner (apparition des signes à l’imagerie retardée
par rapport à l’IRM, absence d’évaluation de l’atteinte médullaire)
peuvent être des alternatives.
La radiographie standard montre des anomalies à partir de la
troisième à la quatrième semaine (érosion des plateaux verté-
braux, pincement discal).
Diagnostic différentiel
Un tassement vertébral, une poussée de spondylarthropathie
inflammatoire, une atteinte vertébrale myélomateuse, une loca-
lisation secondaire néoplasique peuvent se présenter sous des
tableaux cliniques comparables.
Diagnostic microbiologique
Les hémocultures sont positives dans environ la moitié des
cas en l’absence d’antibiothérapie préalable. En cas de négati-
vité des hémocultures, une ponction–biopsie discovertébrale avec
plusieurs prélèvements doit être réalisée. En cas de suspicion
d’atteinte tuberculeuse ou fongique, des prélèvements spécifiques
doivent être réalisés. En cas de négativité de la ponction–biopsie
discovertébrale, une seconde peut être réalisée afin d’optimiser
l’identification microbiologique.
Attitude thérapeutique
Antibiothérapie
Elle doit être :
• probabiliste : en cas d’hémocultures positives ou après
la ponction–biopsie discovertébrale, par voie intraveineuse
(Tableaux 2, 3) ;
• adaptée au micro-organisme identifié (Tableau 4) ;
• d’une durée de six semaines (sauf atteinte tuberculeuse ou fon-
gique ou brucellienne).
9
4-0990  Infection ostéoarticulaire
A B
Figure 5. Aspect en imagerie par résonance magnétique d’une spondylodiscite L5-S1. Hypersignal T2 du disque ainsi qu’un hyposignal T1 et un hypersi-
gnal T2 des vertèbres adjacentes. Prise de contraste par le gadolinium du disque atteint (A à C).
Mesures associées
• Décubitus dorsal strict : il est à but antalgique suivi d’une
reverticalisation rapide sous antibiothérapie afin d’éviter les
complications de décubitus. En fonction des lésions osseuses
observées et/ou d’instabilité rachidienne potentielle, un corset
ou une minerve en fonction de l’étage touché peuvent s’avérer
nécessaires (avis spécialisé neurochirurgical ou orthopédique).
En cas de destructions osseuses majeures lombaires basses ou
lombosacrées, la position assise doit être prudente, voire contre-
indiquée dans les six premières semaines.
“ Point fort
Spondylodiscite
• Tableau aigu ou chronique de douleurs vertébrales
• Diagnostic par IRM
• Diagnostic microbiologique par hémocultures
± ponction–biopsie
• Prise en charge chirurgicale exceptionnelle
• Durée de l’antibiothérapie : six semaines
“ Points essentiels
• Présentations cliniques variées
• Potentiel impact fonctionnel majeur
• Orientation diagnostique par l’examen clinique et radio-
logique
• Nécessité d’une identification microbiologique par
hémocultures, ponction ou prélèvements peropératoires
• Prise en charge médicochirurgicale
◦ antibiothérapie ciblée et prolongée de
4 à 12 semaines
◦ chirurgie : lavage, séquestrectomie, voire
changement prothèse
• Existence de centres de référence et correspondants
pour la prise en charge des cas complexes
10
C
• Kinésithérapie avec entretien des mobilités articulaires et ren-
forcement musculaire.
• Chirurgie :
◦ lavage chirurgical avec débridement en cas d’infection post-
opératoire ;
◦ geste de décompression exceptionnel en cas de compression
médullaire ou radiculaire.
 Conclusion
Les infections ostéoarticulaires sont des infections ne mettant
en jeu que rarement le pronostic vital mais pour lesquelles le
pronostic fonctionnel est souvent en jeu. La présentation cli-
nique est variée et la prise en charge est dans la plupart des
cas médicochirurgicale, associant identification microbiologique,
antibiothérapie ciblée et chirurgie. En cas d’infection ostéoarticu-
laire complexe, la prise en charge relève des centres de référence
ou correspondants.
Déclaration d’intérêts : les auteurs n’ont pas transmis de liens d’intérêt en
relation avec cet article.
 Références
[1] Centres de référence interrégionaux pour la prise en charge des infec-
tions ostéo-articulaires complexes. www.sante.gouv.fr/centres-de-
reference-interregionaux-pour-la-prise-en-charge-des-infections-
osteo-articulaires-complexes.html.
[2] Mathews CJ, Weston VC, Jones A, Field M, Coakley G. Bacterial
septic arthritis in adults. Lancet 2010;375:846–55.
[3] Pilly E. Infections ostéo-articulaires. Maladies infectieuses et tropi-
cales. CMIT. Alinéa Plus; 2012.
[4] Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. Lancet 2004;364:369–79.
[5] Recommandations de pratique clinique : infections ostéo-articulaires
sur matériel (prothèse, implant, ostéosynthèse). SPILF 2008. www.
infectiologie.com/site/medias/ documents/consensus/inf-osseuse-
court.pdf.
[6] Osmon DR, Berbari EF, Berendt AR, Lew D, Zimmerli W, Steckelberg
JM, et al. Diagnosis and management of prosthetic joint infection: cli-
nical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America.
Clin Infect Dis 2013;56:e1–25.
EMC - Traité de Médecine Akos
 Infection ostéoarticulaire  4-0990

[7] Prothèse de hanche et de genou : diagnostic et prise en charge
de l’infection dans le mois suivant l’implantation. Recom-
mandations de bonne pratique. HAS; 2014. www.has-sante.
fr/portail/jcms/c 1228574/fr/prothese-de-hanche-ou-de-genou-
diagnostic-et-prise-en-charge-de-l-infection-dans-le-mois-suivant-
limplantation.
[8] Zimmerli W. Clinical practice. Vertebral osteomyelitis. N Engl J Med
2010;362:1022–9.
[9] Recommandations pour la pratique clinique : spondylodiscites infec-
tieuses primitives, et secondaires à un geste intra-discal, sans mise en
place de matériel. SPILF 2007. www.infectiologie.com/site/medias/
documents/consensus/2007-Spondylodiscites-Court.pdf.

G. Gras (g.gras@chu-tours.fr).
Service de maladies infectieuses, Centre hospitalier universitaire Bretonneau, 2, boulevard Tonnelé, 37044 Tours cedex, France.
J. Druon.
S. Floch.
Chirurgie orthopédique, Centre hospitalier universitaire Trousseau, avenue de la République, 37170 Chambray-lès-Tours, France.
L. Bernard.
Service de maladies infectieuses, Centre hospitalier universitaire Bretonneau, 2, boulevard Tonnelé, 37044 Tours cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Gras G, Druon J, Floch S, Bernard L. Infection ostéoarticulaire. EMC - Traité de Médecine Akos 2014;9(4):1-
11 [Article 4-0990].

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

EMC - Traité de Médecine Akos 11

III - Infections Bactériennes
  4-1020

Sepsis, choc septique de l’adulte

A. Aubry, A. Vieillard-Baron

Le choc septique est défini par la présence d’une insuffisance circulatoire avec au moins une défaillance
d’organe en rapport avec une infection. Son pronostic dépend de la rapidité de prise en charge, et
notamment d’instauration d’une antibiothérapie adaptée. Le choc septique est une pathologie fréquente,
grevée d’un taux de mortalité aux alentours de 40 %, ce qui en fait un enjeu de santé publique. La bonne
connaissance de cette pathologie permet d’optimiser la prise en charge initiale, et de reconnaître les signes
d’alertes de patients septiques à haut risque de développer un choc septique. La prise en charge initiale
repose sur l’antibiothérapie, réalisée après les prélèvements ; la restauration d’une hémodynamique satis-
faisante grâce au remplissage et aux catécholamines ; et la gestion des défaillances d’organes associées.
La prise en charge de ces patients nécessite un monitorage rapproché, et ils doivent être orientés dans
les unités de réanimation.
© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Sepsis ; Choc septique ; Défaillance d’organe ; Défaillance circulatoire

Plan diagnostiquer précocement les patients à risque élevé de mortalité.

La notion de golden hours dans la prise en charge du sepsis grave
■ Introduction 1 est maintenant communément admise. En effet, de nombreuses
études épidémiologiques ont mis en évidence que le pronostic du
■ Épidémiologie 1 sepsis dépendait du nombre de défaillances d’organes associées,
■ Définition 2 mais aussi de la rapidité de prise en charge.
■ Physiopathologie 2
■ Prise en charge thérapeutique 3
Notion de « golden hours » 3  Épidémiologie
Traitement de l’infection 3
Prise en charge hémodynamique et objectifs à atteindre 4 On estime qu’en France, environ 75 000 syndromes septiques
Remplissage vasculaire 4 graves sont hospitalisés par an. Plus de 15 % des malades admis en
Amines 5 réanimation le sont pour un choc septique ou vont développer un
■ Traitements adjuvants 5 choc septique au cours de leur hospitalisation et ce chiffre semble
Corticoïdes 5 en constante augmentation [1] . Cette progression s’explique pro-
Autres 5 bablement par une admission plus large de certains types de
patients dont le pronostic a évolué au cours des dernières années.
■ Conclusion 5 Cette augmentation est également due au vieillissement de la
population et à l’émergence de nouvelles thérapies immunosup-
pressives. L’origine de l’infection est principalement pulmonaire
(53 %), abdominale (23 %) et urinaire (4 %) [1] . Le pronostic des
 Introduction patients en choc septique s’est amélioré au fil des années. Sur une
vingtaine d’années, la mortalité est passée de 60,1 à 39,5 % en
Le sepsis est la réponse inflammatoire systémique à une infec- 2010. Cette mortalité observée en France est proche de la mortalité
tion. Le choc septique correspond à la forme la plus grave du retrouvée dans les études internationales sur le choc septique qui
sepsis, avec une défaillance circulatoire réfractaire au remplissage, oscille entre 35 et 59 % [1] . Il s’agit donc d’une pathologie grave et
et des dysfonctions d’organes. Les dernières décennies ont vu évo- fréquente, ce qui représente un véritable enjeu de santé publique.
luer la prise en charge du sepsis, notamment depuis la Surviving L’identification bactérienne est en augmentation chez près de
Sepsis Campaign (SSC), lancée en 2002 par un groupe d’experts 67 % des patients présentant un choc septique en 2011 en France.
américains et européens. Ils partaient du constat que la mortalité Sur les dernières années, on observe une inversion de la fréquence
des patients septiques restait beaucoup trop élevée, n’avait pas ou des infections par Gram positif et Gram négatif. En effet, sur une
peu bénéficié des progrès importants de la réanimation, et que étude parue en 2013, on ne retrouvait plus que 36 % de Gram
la raison principale en était la disparité des prises en charge pas positif contre 51 % en 1993, et 49 % de Gram négatif contre 41 %
toujours optimales et les difficultés que les réanimateurs avaient à en 1993.

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 11 > n◦ 2 > avril 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(16)74353-5
4-1020  Sepsis, choc septique de l’adulte

Tableau 1. étranger d’origine infectieuse. Cet agent étranger active le sys-

Critères diagnostiques du sepsis. tème immunitaire et ses médiateurs cellulaires, ce qui a pour
Diagnostic Critères cliniques conséquence d’entraîner des dysfonctions d’organes : système vas-
culaire, cœur, foie, poumons, reins, cerveau, moelle/hémostase et
Syndrome de réponse Au moins deux critères parmi : système digestif. Le dénominateur commun de cette défaillance
inflammatoire systémique – fièvre (≥ 38 ◦ C) ou hypothermie (36 ◦ C) multiviscérale est l’atteinte microvasculaire, avec la lésion de
– fréquence cardiaque 90 bpm
l’endothélium [2] .
– fréquence respiratoire 20 cycles/min ou
La présentation de l’antigène au système immunitaire
PaCO2 32 mmHg
entraîne une cascade inflammatoire aboutissant à la libération
– hyperleucocytose (12 000/␮l) ou
leucopénie (4000/␮l)
d’interféron, de cytokines, et à l’activation des neutrophiles.
Par ailleurs, il y a une activation du complément responsable
Sepsis Syndrome de réponse inflammatoire
de la sécrétion de médiateurs de l’inflammation qui eux même
systémique + infection confirmée
activent des polynucléaires, de l’histamine ou des bradykinines,
Sepsis sévère Sepsis + dysfonction d’organe augmentant la perméabilité vasculaire [3] . Cette réaction inflam-
(hypotension artérielle, hypoxémie, matoire définit le syndrome de réponse inflammatoire systémique
acidose lactique, oligurie, troubles de la (SRIS).
conscience, défaillances hématologique,
La lésion de l’endothélium avec la libération de cytokines abou-
hépatique)
tit à une activation du facteur tissulaire activant la cascade de
Choc septique Sepsis + hypotension artérielle réfractaire la coagulation et peut être à l’origine de la formation de micro-
au remplissage thrombi disséminés. Cette activation de la coagulation dans le
Bpm : battements/min ; PaCO2 : pression artérielle en CO2 . choc septique peut aboutir à un tableau de coagulation intravas-
culaire disséminée (CIVD), présent dans près de 30 % des chocs
septiques [2] .
Tableau 2. L’activation des cellules endothéliales par les médiateurs
Score de risque de développer un syndrome septique grave. circulants (cytokines, bradykinine, histamine) entraîne une aug-
mentation de la perméabilité capillaire et donc du volume
Signes cliniques
interstitiel, ce qui entraîne l’hypovolémie initiale décrite dans
Température 38,2 ◦ C ou 36 ◦ C
Tachypnée 30/min
le choc septique et qui est toujours présente avant la prise en
Tachycardie 120 bpm charge. Les conséquences viscérales de l’augmentation de la per-
Pression artérielle systolique 110 mmHg méabilité capillaire sont une hypoxie tissulaire caractéristique
du choc septique. Cette hypoxie tissulaire est due également à
Site de l’infection
une atteinte de la microcirculation maintenant bien caractéri-
Pulmonaire
Abdominal
sée [4] . La fuite capillaire au niveau pulmonaire est responsable de
Signes directs de l’infection grave (purpura fulminans, fasciite) l’œdème pulmonaire dit « lésionnel » pouvant évoluer jusqu’au
syndrome de détresse respiratoire aigu, alors que l’œdème rénal
Signes biologiques
participe à l’apparition d’une insuffisance rénale aiguë souvent
Thrombopénie 150 000
présente.
Natrémie 145 mmol/l
Bilirubine 30 ␮mol/l
Sur le plan vasculaire, le choc septique est caractérisé par
une vasoplégie, des anomalies de distribution locorégionale
Trois critères : 15 à 20 %
du débit sanguin (d’où sa classification également en choc
Quatre critères : 20 à 30 %
dit « distributif »), et une hyporéactivité vasculaire aux agents
Cinq critères : 50 %
vasoconstricteurs endogènes. Cette hyporéactivité est liée à la
bpm : battements/min. sécrétion, par l’endothélium vasculaire, de puissants vasodilata-
teurs, notamment du monoxyde d’azote (NO). Ces éléments sont
responsables de l’hypovolémie dite « efficace ou relative » égale-
 Définition ment constamment présente à la phase initiale du choc septique.
Les conséquences macrocirculatoires sont donc une hypovolé-
Le sepsis correspond à la réponse de l’organisme face à une mie et un état hyperkinétique avec une augmentation du débit
maladie infectieuse, et aux défaillances d’organes qu’elle peut cardiaque après la phase initiale de traitement qui comporte une
entraîner. On distingue encore classiquement par ordre croissant expansion volémique. Il existe également une atteinte cardiaque
de gravité le sepsis, le sepsis sévère et le choc septique. Beau- dont les mécanismes sont complexes et associés (cytokines, NO,
coup considèrent cependant de plus en plus cette classification dysfonction mitochondriale, etc.), appelée usuellement cardio-
comme un peu arbitraire. Elle devrait ainsi évoluer dans les mois myopathie septique. Elle est constante dans le choc septique,
à venir, avec une disparition du sepsis dit « sévère », reconnaissant mais souvent masquée au début de la prise en charge du fait
de facto la gravité d’un état septique par rapport à une infection de l’hypovolémie et surtout de la diminution importante de la
simple. Les critères diagnostiques du sepsis sont exposés dans le postcharge ventriculaire gauche. Lorsque celle-ci est restaurée,
Tableau 1, ils ont été réactualisés en 2003 par un collège d’experts. la dysfonction systolique ventriculaire gauche se démasque. La
La rapidité de prise en charge d’une infection influence directe- persistance de l’état hyperkinétique est ainsi un signal d’alerte
ment le pronostic des malades ; la problématique réside donc dans que le processus septique est mal contrôlé et que la vaso-
la détection des malades à risque de développer un état septique plégie persiste. Chez ces patients, la mortalité est fortement
grave pouvant évoluer vers le choc septique. Un comité d’experts a augmentée [5] .
déterminé en 2007 des critères permettant de stratifier les patients Les dernières années ont vu se développer les techniques
à risque de développer un syndrome septique grave. Il s’agit d’un d’études de la microcirculation. Une étude comparant des volon-
score comprenant dix critères clinicobiologiques, et en fonction taires sains avec des patients septiques montrait que les patients
du nombre de critères présents, le patient présente un pourcen- septiques présentaient une diminution de la densité capillaire
tage de risque d’aggravation vers un syndrome septique grave. Ce ainsi qu’une diminution de la proportion de capillaires perfusés [6] .
score est présenté dans le Tableau 2. Dans une étude de cohorte s’intéressant à la microcirculation
sublinguale au cours du choc septique, il a été retrouvé que les alté-
rations de la microcirculation se résolvaient chez les survivants,
même si le choc perdurait, alors que ces altérations restaient pré-
 Physiopathologie sentes en cas de décès précoce par insuffisance circulatoire, ou
tardif par défaillance multiviscérale [7] . Cela tend à confirmer le
Le choc septique est une succession d’événements survenant rôle physiopathologique important des atteintes de la microcir-
après l’introduction anormale dans l’organisme d’un composant culation.

2 EMC - Traité de Médecine Akos

 Sepsis, choc septique de l’adulte  4-1020

 Prise en charge thérapeutique
Notion de « golden hours »
Depuis la parution de l’étude de Rivers et al. en 2001, la rapi-
dité et l’intensité de la prise en charge d’un sepsis sévère se
sont imposées comme des facteurs majeurs du pronostic [8] . Cette
étude reflète avant tout l’importance d’une prise en charge diag-
nostique et réanimatoire rapide afin d’optimiser les paramètres
vitaux comme la pression artérielle moyenne et la perfusion tis-
sulaire indirectement monitorée par la saturation veineuse en
oxygène. L’amélioration importante de survie du groupe inter-
ventionnel par rapport au groupe contrôle dans l’étude de Rivers
et al. n’a pas été retrouvée dans trois études randomisées récem-
ment publiées, portant sur un total de 4183 patients et utilisant
dans le groupe interventionnel un protocole un peu différent [9] .
Dans ces études, la mortalité, y compris dans le groupe contrôle,
était plus basse que la mortalité de l’étude de Rivers et al. Cela
démontre l’amélioration importante des pratiques de réanimation
depuis dix ans et suggère que plus que le protocole lui-même, c’est
la rapidité d’intervention et d’optimisation de l’hémodynamique
qui compte.
Traitement de l’infection
Le traitement de l’infection repose en urgence sur l’éradication
du foyer infectieux et l’antibiothérapie probabiliste adaptée à
l’infection suspectée et aux germes principalement en cause. Le
contrôle de la source de l’infection est primordial, il doit être réa-
lisé le plus rapidement possible, idéalement dans les 12 heures
suivant la prise en charge initiale. Le drainage d’un abcès, le lavage
de la cavité péritonéale, l’excision de tissus nécrotiques chez un
patient en choc septique ne doivent pas être retardés.
L’antibiothérapie doit être la plus précoce possible, et ne doit
être retardée que de quelques minutes, le temps de réaliser
les prélèvements bactériologiques minimaux (hémocultures, exa-
men cytobactériologique des urines, prélèvements pulmonaires).
Une étude ancienne de Kumar et al. [10] a montré que la sur-
vie des malades en choc septique était directement liée au délai
d’instauration de l’antibiothérapie. Chaque heure supplémentaire
avant l’instauration d’une antibiothérapie chez un malade en
choc septique grevait le pronostic vital de 12 %.
Du fait de l’urgence à l’instauration de l’antibiothérapie dans
le choc septique, celle-ci est probabiliste, sans attendre le résul-
tat des examens bactériologiques. L’efficacité de l’antibiothérapie
probabiliste introduite est un facteur pronostique majeur. Une
étude de cohorte sur plus de 5700 patients a montré que la sur-
vie des patients ne recevant pas un antibiotique efficace sur
le germe retrouvé n’est que de 10 %. L’antibiothérapie empi-
rique n’est pas pour autant une antibiothérapie à l’aveugle.
Elle dépend de plusieurs facteurs : le site de l’infection sus-
pectée et les germes principalement en cause dans ce type
d’infection, le caractère nosocomial ou communautaire du
patient (et l’écologie bactérienne), les antécédents antibio-
tiques du patient, et son caractère immunodéprimé ou non.
L’antibiothérapie doit être adaptée à l’infection suspectée, mais
être large, c’est-à-dire couvrir tous les germes potentiellement
en cause, bactéricide et synergique. Une association antibio-
tique est en effet souvent recommandée afin d’élargir le spectre
d’action de l’antibiothérapie introduite [11] . Classiquement, il est
adjoint un aminoglycoside à l’antibiothérapie ciblée, notam-
ment pour sa bactéricidie, son très large spectre d’action,
et le faible taux de résistances acquises. Les antibiothéra-
pies probabilistes des principales infections chez les patients
communautaires sont renseignées dans la Figure 1, avec les
principaux germes ciblés. Cette antibiothérapie probabiliste doit

En cas de choc septique, discuter l’adjonction d’un aminoglycoside

Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae Amoxicilline + acide clavulanique
Pneumonie BGN chez la personne âgée ou céfotaxime
Germes intracellulaires + rovamycine® (contre les intracellulaires)
Anaérobies en cas d’inhalation

Entérobactéries + anaérobies Péritonite: pipéracilline + tazobactam +

Infection Intra-abdominale ± entérocoques gentamicine *
± levures Angiocholite: ceftriaxone + métronidazole

Escherichia coli
Infection urinaire Céfotaxime
Autres entérobactéries

Membres ou cervicofacial :
Membres ou cervico-facial : Streptocoques Amoxicilline + acide clavulanique
et anaérobies + clindamycine
Fasciite nécrosante
Abdomen ou périnée : Entérobactéries Abdomen ou périnée :
et anaérobies amoxicilline + acide clavulanique
+ gentamicine

Avant PL:
céfotaxime (300 mg/kg par jour en 4 injections)
Méningocoque
Pneumocoque
Avec l’examen direct de la PL :
Méningite Listeria monocytogenes (chez la personne âgée)
– Cocci à Gram + (pneumocoque) : céfotaxime
H. influenzae
– Cocci à Gram – (méningocoque) : céfotaxime
E. coli
– BGP (Listeria) : amoxicilline (200 mg /kg
par jour en4 injections) + gentamicine
– BGN: céfotaxime
Figure 1. Antibiothérapies probabilistes des syndromes septiques graves communautaires de l’adulte. Les principaux germes des infections sont renseignés,
ainsi que l’antibiothérapie adéquate selon l’infection suspectée. Astérisque : ajout de fluconazole si trois critères parmi sexe féminin, origine sus-mésocolique,
antibiothérapie supérieure à 48 heures, défaillance hémodynamique. PL : ponction lombaire ; BGN : bacille à Gram négatif ; BGP : bacille à Gram positif.

EMC - Traité de Médecine Akos 3

4-1020  Sepsis, choc septique de l’adulte
évidemment être réadaptée dès l’obtention des résultats bactério-
logiques.
La dose des antibiotiques administrés est volontiers augmen-
tée chez les patients en choc septique, en particulier lors de
la première injection, du fait d’un volume de distribution aug-
menté chez ces patients vasoplégiques ayant une augmentation
du débit cardiaque. Par exemple, la dose habituelle chez les
patients en choc septique de céfotaxime est de 2 g/8 h, la dose
d’amoxicilline + acide clavulanique est de 2 g/8 h (avec une dose
d’acide clavulanique de 200 mg/injection), et la dose d’amikacine
est de 30 mg/kg en une injection journalière (sur 30 min). Les
doses seront à réadapter dans un deuxième temps aux fonctions
rénales et hépatiques.
Prise en charge hémodynamique et objectifs
à atteindre
Dans le choc septique, il existe des modifications de la macro-
et de la microcirculation aboutissant à une insuffisance circula-
toire responsable, au niveau tissulaire, d’une inadéquation entre
les besoins et les apports en oxygène. La dysoxie cellulaire entraîne
la dysfonction d’organes. La dysoxie cellulaire se manifeste sur
le plan biologique par une hyperlactatémie responsable d’une
acidose métabolique. Le lactate est ainsi un bon marqueur bio-
logique, et son monitorage est primordial dans le choc septique.
Classiquement, un lactate sanguin supérieur à 4 mmol/l est asso-
cié à une surmortalité. À l’inverse, il existe aussi des situations
où l’élévation du lactate peut être liée à un autre facteur que
l’anaérobiose tissulaire, comme la diminution de la clairance
hépatique ou la prescription de certaines amines. Ainsi, la valeur
du lactate n’est qu’indicative et les protocoles d’optimisation
de l’hémodynamique basés sur la clairance du lactate n’ont pas
permis jusqu’à présent de démontrer une baisse de mortalité.
Une aggravation de l’acidose métabolique malgré une prise en
charge adaptée est souvent malgré tout un facteur pronostique
péjoratif [12] , et doit conduire à une réévaluation hémodyna-
mique, et à discuter la mise sous épuration extrarénale en cas
d’acidose profonde. Un algorithme de prise en charge est ren-
seigné en Figure 2. L’optimisation de la macrocirculation passe
classiquement par l’obtention d’une pression artérielle moyenne
supérieure à 65 mmHg. Il n’y a pas d’intérêt démontré à avoir des
objectifs plus élevés, sauf peut-être dans le sous-groupe de patients
qui sont préalablement hypertendus [13] . Elle passe également par
l’obtention d’un débit cardiaque adaptée aux besoins en oxygène
de l’organisme qui sont très augmentés. Pour cela, la SSC recom-
mande l’obtention d’une saturation en O2 du sang veineux mêlé
(SvO2 ) supérieure à 70 %, reflet d’une extraction tissulaire nor-
malisée. Cependant, du fait de l’atteinte de la microcirculation
et donc du défaut d’extraction fréquent dans le choc septique, ce
paramètre est souvent pris en défaut. Ainsi, autant une baisse de la
SvO2 est le reflet d’un débit cardiaque insuffisant, autant une SvO2
supérieure à 70 % ne permet pas toujours de conclure à un débit
cardiaque adapté. Dans le futur, il est possible que des objectifs
d’optimisation hémodynamique repose sur l’étude de la micro-
circulation mais à ce jour cela reste du domaine de la recherche.
Monitorage
Le sepsis sévère doit conduire à une prise en charge dans une
unité de soins continus, et de réanimation en cas de choc septique.
Dès la nécessité d’administration de catécholamines, un monito-
rage invasif de la pression artérielle est nécessaire, ainsi que la mise
en place d’un cathéter veineux central. Le cathéter veineux cen-
tral, outre l’administration des médicaments veinotoxiques, peut
permettre de monitorer la pression veineuse centrale (PVC) et la
SvO2 dite « centrale » en cas de position cave supérieure (jugulaire
interne, sous-clavier).
Un patient en choc septique doit bénéficier d’un monito-
rage hémodynamique rapproché (échocardiographique, pulse
impulsion continous cardiac output [PiCCO® ]) afin d’évaluer la
volémie, la réponse au remplissage, et la fonction cardiaque.
L’échocardiographie, par simple évaluation qualitative, suffit à
apprécier la potentielle réponse au remplissage, et permet de
dépister rapidement une cardiomyopathie septique [14] .
4 EMC - Traité de Médecine Akos
Infection + dysfonction d'organe(s)
1. Hémocultures + ECBU ± prélèvement respiratoire, PL, etc.
2. Traitement antibiotique probabiliste selon l’infection suspectée ±
éradication du foyer infectieux
3. Remplissage (30 ml/kg)
h0–h1 Évolution
Stabilisation: poursuite des Oligurie, PA < 65 mmHg,
soins en soins continus encéphalopathie,
hyperlactatémie
=> transfert en réanimation
Monitorage, KTa, KTc
Vasopresseur
h1–h6 ± ionotropes
Surveillance clinique
et biologique
Aggravation: corticothérapie
Hémofiltration si acidose et
>h6
insuffisance rénale
Figure 2. Arbre décisionnel. Algorithme de prise en charge du sepsis.
ECBU : examen cytobactériologique des urines ; PL : ponction lombaire ;
PA : pression artérielle ; KTa : cathéter artériel ; KTc : cathéter veineux cen-
tral.
Les éléments fondamentaux à monitorer par ailleurs sont la
diurèse et la lactatémie.
Remplissage vasculaire
Le choc septique est notamment caractérisé par une hypoten-
sion artérielle, devant conduire dès la prise en charge du patient à
la réalisation d’une expansion volémique avant toute évaluation
hémodynamique. L’hypovolémie, absolue et relative, est cons-
tante.
Le volume administré doit être au minimum de 30 ml/kg. Les
cristalloïdes sont les solutés de choix, les colloïdes n’étant plus
recommandés compte tenu de leur potentiel effet délétère sur la
fonction rénale, notamment lorsqu’ils sont utilisés à des doses
trop importantes. Le Ringer Lactate® est à privilégier car sa compo-
sition est plus physiologique par rapport au plasma, et il n’induit
pas d’acidose hyperchlorémique. L’albumine peut être utilisée en
cas d’hypovolémie persistante malgré des apports conséquents en
cristalloïdes, même si à ce jour aucune étude n’a pu démontrer son
intérêt pour améliorer la survie [15] . Les épreuves de remplissage
peuvent être poursuivies tant qu’il y a une réponse hémodyna-
mique positive (amélioration du débit cardiaque), mais la balance
bénéfice/risque doit toujours être discutée, notamment avec le
risque d’aggraver l’œdème pulmonaire et l’hypoxémie. Les pro-
duits sanguins labiles (si l’hémoglobine est supérieure à 8 g/dl) et
les bicarbonates ne sont pas recommandés. Lorsque l’expansion
volémique ne permet pas d’atteindre l’objectif de pression arté-
rielle moyenne supérieure à 65 mmHg, ce qui est constant dans le
choc septique, l’administration de catécholamines est alors néces-
saire. Il est d’ailleurs souvent discuté de débuter la perfusion de
noradrénaline en même temps que le remplissage vasculaire pour
améliorer son efficacité, surtout si la pression artérielle diastolique
est particulièrement basse.

Amines
La noradrénaline est le vasopresseur de choix dans le choc sep-
tique, dès que le patient reste hypotendu malgré le remplissage,
voire donc d’emblée si la pression artérielle diastolique est par-
ticulièrement basse. Outre son effet vasoconstricteur qui permet
de corriger la vasoplégie et donc l’hypotension, elle induit éga-
lement une augmentation du retour veineux systémique. Elle va
permettre de limiter la surcharge volumique qui survient à terme
et qui est associée à une surmortalité [16] . À l’inverse, des doses
de noradrénaline trop importantes chez un patient qui resterait
hypovolémique sont susceptibles d’entraîner une ischémie tissu-
laire et d’aggraver les défaillances d’organes [17] .
La dysfonction ventriculaire gauche (VG) est fréquente dans
le choc septique et doit donc être systématiquement recherchée,
en général par une échocardiographie. En effet, l’incidence de la
dysfonction VG dans les 72 premières heures du choc septique
est de 60 % [18] , sans qu’il y ait de facteur pronostique péjoratif
retrouvé à cette dysfonction. En cas de dysfonction VG, il peut
être utile d’adjoindre un agent inotrope comme la dobutamine,
si le patient présente des signes persistants de choc.
 Traitements adjuvants
Corticoïdes
L’utilisation de faibles doses d’hémisuccinate d’hydrocortisone
(50 mg × 4/j par voie intraveineuse) est recommandée lorsque le
sepsis ne semble pas contrôlé. Son intérêt reste cependant encore
débattu et les études contradictoires [19] . Le rationnel est qu’une
partie des patients en choc septique ont une insuffisance surrénale
relative et qu’ils n’ont plus la capacité de sécréter suffisamment
de cortisol en réponse au stress infectieux. Ce déficit relatif en
cortisol provoque une hyporéactivité vasculaire aux vasocons-
tricteurs endo- et exogènes. En pratique, les corticoïdes doivent
être débutés chez les patients chez qui des doses croissantes de
noradrénaline (> 2 mg/h) sont nécessaires malgré une réanima-
tion initiale bien conduite. L’hémisuccinate d’hydrocortisone est
poursuivi pour une durée de cinq jours ou arrêté avant en cas
d’amélioration rapide du patient.
Autres
L’hémofiltration dans le choc septique en l’absence d’une
défaillance rénale ou d’acidose profonde n’est plus recomman-
dée en routine suite à plusieurs études négatives [20] , même si
certaines équipes continuent à la proposer dans leur arsenal thé-
rapeutique dans l’hypothèse de filtrer et d’adsorber les cytokines
pro-inflammatoires.
 Conclusion
La rapidité de prise en charge initiale du choc septique est un
facteur pronostique majeur. La recherche de la porte d’entrée,
la réalisation des prélèvements microbiologiques et la mise en
route d’une antibiothérapie sont des points capitaux de la prise
en charge initiale. Cela doit être associé à la restauration rapide
d’une hémodynamique grâce au remplissage et à la mise en
route d’amines vasoactives, et à la gestion des autres défaillances
d’organes. Le défi est de diagnostiquer rapidement les états de
choc septiques afin de les orienter au plus vite en réanimation.
“ Points essentiels
• Urgence diagnostique et thérapeutique
• Antibiothérapie probabiliste en urgence après réalisa-
tion de prélèvements
• Expansion volémique
• Évaluation des dysfonctions d’organes et orientation du
patient
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Sepsis, choc septique de l’adulte  4-1020
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
relation avec cet article.
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A. Aubry (alix.aubry@aphp.fr).
Service de réanimation médicochirurgicale, pôle Thorax–Vaisseaux–Abdomen–Métabolisme, Hôpitaux universitaire Paris Île-de-France Ouest, site Ambroise
Paré, 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92100 Boulogne Billancourt, France.
UFR des sciences de la Santé Simone Veil, Université de Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines, 2, avenue de la Source-de-la-Bièvre, 78180 Montigny-le-
Bretonneux, France.
A. Vieillard-Baron.
Service de réanimation médicochirurgicale, pôle Thorax–Vaisseaux–Abdomen–Métabolisme, Hôpitaux universitaire Paris Île-de-France Ouest, site Ambroise
Paré, 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92100 Boulogne Billancourt, France.
UFR des sciences de la Santé Simone Veil, Université de Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines, 2, avenue de la Source-de-la-Bièvre, 78180 Montigny-le-
Bretonneux, France.
Inserm U-1018, CESP, Team 5 (EpReC, Epidémiologie rénale et cardiovasculaire), UVSQ, 16, avenue Paul-Vaillant-Couturier, 94807 Villejuif, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Aubry A, Vieillard-Baron A. Sepsis, choc septique de l’adulte. EMC - Traité de Médecine Akos 2016;11(2):1-6
[Article 4-1020].

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6 EMC - Traité de Médecine Akos

4-1040
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine
Infections dues aux streptocoques
L es infections streptococciques demeurent l’un des grands chapitres de la pathologie infectieuse. Certains de
leurs aspects restent permanents en dépit de la bonne sensibilité habituelle de ces germes aux antibiotiques.
Des tableaux caractérisés par leur gravité, imposant un diagnostic très précoce, doivent aujourd’hui être soulignés :
les fasciites nécrosantes, les pyomyosites streptococciques et le choc toxique streptococcique.
© 1999 , Elsevier, Paris.
■
Introduction
Les infections streptococciques sont variées et
polymorphes. Les unes sont localisées et générale-
ment bénignes, d’autres sont graves du fait de leur
diffusion dans l’organisme ou de leurs particularités
épidémiologiques.
■
Rappel bactériologique
Les streptocoques sont des bactéries ubiquitaires
dont la classification s’appuie sur leurs propriétés
antigéniques : la plupart possèdent un polysaccharide
pariétal (polyoside C) dont la spécificité permet de
classer les streptocoques dits groupables en 19
groupes (classification de Lancefield), désignés par des
lettres A, B, C… Ce sont les streptocoques le plus
souvent en cause dans les infections humaines.
D’autres streptocoques ne possèdent pas ce
polyoside C : ce sont les streptocoques non
groupables, essentiellement commensaux.
Il s’agit de coques à Gram positif, groupés en
« chaînettes » plus ou moins longues, aéroanaérobies
facultatifs. Leurs caractères culturaux varient d’un
groupe à l’autre.
Les streptocoques du groupe A (Streptococcus
pyogenes) sont des bactéries strictement humaines qui
se localisent essentiellement au niveau des amygdales
et du pharynx. Ils présentent des exigences nutritives
particulières ; sur gélose au sang de cheval ou de
mouton, les colonies sont petites, transparentes,
entourées d’une zone d’hémolyse totale de type bêta,
d’où le terme de streptocoques hémolytiques donné
aux streptocoques du groupe A, bien que d’autres
groupes (C, G…), et même certains streptocoques
ingroupables puissent être également bêtahémolyti-
ques. Leur structure antigénique comporte, outre une
capsule superficielle qui s’oppose à la phagocytose,
une paroi avec plusieurs composants. Le polysaccha-
ride C est spécifique de chaque groupe
© Elsevier, Paris
streptococcique. Parmi les protéines M, R et T, la
protéine M, spécifique de sérotype (on distingue plus
de 60 sérotypes), constitue le facteur majeur de
virulence ; elle intervient, en outre, dans l’attachement
des streptocoques aux cellules épithéliales et confère
J Frottier
une immunité spécifique durable. Le peptidoglycane,
comme chez toutes les bactéries, est formé de
polyosides et de peptides ; antigénique et
immunogène, il s’oppose à la phagocytose et à la
migration des macrophages. En outre, les
streptocoques du groupe A élaborent de nombreuses
substances dont certaines sont antigéniques et
déterminent l’apparition d’anticorps spécifiques utilisés
pour le diagnostic. Les toxines érythrogènes, de nature
protéique, sont responsables de l’éruption de la
scarlatine ; elles sont synthétisées par certains
streptocoques du groupe A qui ont subi une
conversion lysogénique par un bactériophage
spécifique. La streptolysine O est une hémolysine à
effet cardiotoxique et antigénique ; lors d’une infection
à streptocoques du groupe A, l’élévation du titre des
antistreptolysines O (ASLO) constitue un diagnostic
sérologique rétrospectif utilisé pour le diagnostic des
complications postinfectieuses. La streptolysine S est
une hémolysine cytotoxique non antigénique qui rend
compte de l’hémolyse bêta entourant les colonies
streptococciques A, C et G. La streptodornase B suscite
des anticorps utilisés pour le diagnostic sérologique
des complications poststreptococciques (antistrepto-
dornases). Les streptokinases ou fibrolysines
dégradent la fibrine ; ce sont des protéines
antigéniques qui induisent l’apparition d’antistreptoki-
nases. Les streptocoques du groupe A élaborent
encore d’autres substances (strepto-NADase,
hyaluronidase, protéinases…) dont le rôle est moindre.
■
Infections à Streptococcus
pyogenes (streptocoques
du groupe A) [1]
‚ Généralités
Ces bactéries sont responsables de nombreuses
infections aiguës, mais aussi de complications non
suppurées appelées poststreptococciques.
Parmi les infections aiguës, les unes ne sont pas
spécifiques : angines érythémateuses et érythémato-
pultacées, sinusites, otites moyennes suppurées,
adénites cervicales, infections cutanées telles que
l’impétigo, les surinfections de plaies et de brûlures, les
cellulites. Toutes ces infections peuvent se compliquer
de bactériémies. D’autres sont spécifiques à ces
germes : érysipèle et scarlatine.
1
4-1040
Les complications poststreptococciques s’observent
au décours d’infections à streptocoques du groupe A :
rhumatisme articulaire aigu (RAA), glomérulonéphrite
aiguë (GNA), érythème noueux. Si tous les sérotypes
peuvent être responsables de complications
rhumatismales, seuls certains ont un potentiel
néphritogène. Le mécanisme des complications
poststreptococciques est essentiellement
immunoallergique.
Toutes les infections streptococciques du groupe A
sont à transmission strictement humaine, à partir de
gouttelettes de salive ou d’une infection cutanée. Elles
sont exceptionnelles avant l’âge de 2 ans et sont plus
nombreuses dans les collectivités. Il existe, dans la
population, des porteurs sains de streptocoques au
niveau du pharynx, avec une recrudescence en hiver
et au printemps. Le RAA, fréquent dans les pays en
voie de développement, est devenu exceptionnel en
France en raison du traitement antibiotique
systématique des angines streptococciques. Les GNA,
dues plus particulièrement à certains sérotypes et qui
résultent du dépôt de complexes immuns circulant au
niveau des membranes basales glomérulaires,
surviennent par petites épidémies.
‚ Manifestations cliniques et traitement
Angine streptococcique
L’angine à streptocoques du groupe A (les groupes
C et G en sont plus rarement responsables) a un début
brutal, marqué par une dysphagie fébrile,
habituellement sans frissons. L’examen de la gorge
met en évidence un pharynx congestif, des amygdales
hypertrophiées et érythémateuses, sur lesquelles peut
s’observer un enduit blanc crémeux, se décollant
facilement (angine érythématopultacée). La présence
d’adénopathies sous-angulomaxillaires est habituelle.
À l’inverse, on ne note ni toux, ni rhinite, ni signes
bronchiques. Les principaux symptômes disparaissent
spontanément en 3 à 4 jours, même sans traitement,
mais l’angine streptococcique peut néanmoins
progresser vers la scarlatine, une bactériémie, un
bubon cervical et surtout être à l’origine d’un RAA ou
d’une glomérulonéphrite. Le diagnostic de certitude est
difficile. Le prélèvement de gorge peut mettre en
évidence des streptocoques bêtahémolytiques.
Certains tests biologiques rapides devraient permettre,
dans un avenir proche, d’affirmer, avec une bonne
sensibilité et une spécificité suffisante, la responsabilité
4-1040 - Infections dues aux streptocoques
de ces streptocoques devant un tableau d’angine. La
sérologie (ASLO) n’apporte qu’un diagnostic
rétrospectif.
En l’absence d’arguments cliniques spécifiques, le
traitement antibiotique des angines aiguës, dirigé
contre le streptocoque du groupe A, reste
systématique : pénicilline V ou aminopénicilline, ou
céphalosporine de première génération pendant
10 jours. Si le sujet est allergique aux bêtalactamines,
un macrolide sera prescrit pendant également
10 jours, sauf si l’azithromycine est choisie (3 jours
seulement). Certaines céphalosporines orales en
traitement court (4 à 5 jours) ont la même activité que
les bêtalactamines plus anciennes, mais elles ne font
pas encore l’objet d’une autorisation de mise sur le
marché (AMM) spécifique dans les angines
streptococciques. L’antibiothérapie prévient la
survenue des syndromes poststreptococciques qui
atteignent surtout les enfants de plus de 4 ans et les
adolescents, alors que les adultes y sont peu exposés.
Scarlatine
Elle est due aux streptocoques du groupe A
(exceptionnellement C ou G) qui sécrètent une toxine
érythrogène (avec trois sous-types antigéniques), sous
l’influence d’un bactériophage.
C’est une maladie évoluant sur un mode
sporadique ou par petites épidémies, pendant la
saison froide. Elle affecte surtout l’enfant de 5 à 10 ans,
alors qu’elle est rare chez le nourrisson et chez l’adulte.
La transmission est le plus souvent directe, par voie
aérienne. L’incubation est de 2 à 5 jours. À partir du
pharynx ou, beaucoup plus rarement, d’une porte
d’entrée cutanée ou génitale, la toxine diffuse dans
l’organisme et provoque l’éruption cutanée et
muqueuse.
Le début de la scarlatine est brutal par une fièvre à
39-40 °C, des douleurs pharyngées et abdominales,
des vomissements. L’examen met en évidence une
angine érythémateuse ou érythématopultacée et des
adénopathies sous-angulomaxillaires sensibles.
La période d’état s’installe en 2 jours et associe un
exanthème et un énanthème.
L’exanthème débute sur le thorax et à la racine des
membres, puis s’étend en 2 à 3 jours sur le tronc. Au
niveau des extrémités, il respecte les paumes et les
plantes, ainsi que la région péribuccale. Il prédomine
au niveau des plis de flexion. C’est un érythème diffus,
en « nappe », sans intervalles de peau saine, qui
s’efface à la pression et peut être légèrement
prurigineux. À la palpation, la peau est sèche, chaude,
donnant une impression de granité.
Il n’y a pas d’exanthème lorsque la porte d’entrée
est cutanée (plaie infectée) ou génitale, mais celle-ci est
érythémateuse.
L’énanthème associe l’angine et une glossite : la
langue, initialement saburrale, va desquamer de la
périphérie vers le centre pour devenir rouge (langue
dite framboisée par mise à nu des papilles), vers le
sixième jour.
Les signes généraux comportent une fièvre élevée
avec tachycardie. Sous antibiothérapie, ils régressent
rapidement. L’exanthème disparaît en 8 à 10 jours,
laissant persister une desquamation, fine sur le tronc,
plus large aux extrémités. La langue redevient
normale vers le 15e jour.
À côté de cet aspect typique, les formes frustes sont
plus fréquentes, avec des signes généraux atténués et
un exanthème limité dans son intensité et sa diffusion.
Seul l’énanthème reste caractéristique. À l’inverse, les
formes malignes sont très rares.
Les complications ne s’observent qu’au cours des
scarlatines non traitées :
– infections ORL : adénite cervicale, otite,
mastoïdite, sinusite, laryngite ;
– complications précoces d’origine toxinique :
glomérulonéphrite précoce, guérissant sans séquelle,
rhumatisme scarlatin toujours résolutif, exceptionnel-
les complications viscérales ;
– complications tardives : elles correspondent aux
syndromes poststreptococciques.
Le diagnostic de scarlatine repose sur la clinique et
sur l’éruption, en particulier l’énanthème, toujours
présent, même dans les formes frustes.
Les anomalies biologiques se limitent à une
hyperleucocytose modérée avec polynucléose
neutrophile et à l’isolement d’un streptocoque A, C ou
G au prélèvement de gorge. Quant à l’augmentation
des anticorps antistreptococciques, elle est tardive et
inconstante.
Le traitement repose sur une antibiothérapie
antistreptococcique : pénicilline V orale, 50 000 UI/kg/j
chez l’enfant, 3 000 000 UI/j chez l’adulte, ou
benzathine benzylpénicilline intramusculaire. En cas
d’allergie à la pénicilline, un macrolide tel que
l’érythromycine est prescrit. La durée du traitement est
de 10 jours avec un repos au lit jusqu’à l’apyrexie.
Chez l’enfant, la réadmission en milieu scolaire est
subordonnée à la présentation d’un certificat médical
attestant qu’il a été soumis à une thérapeutique
appropriée. Il n’y a pas d’éviction des sujets au contact
du malade ; chez ceux-ci, la prévention de la maladie
repose sur la prescription de pénicilline V ou d’un
macrolide pendant 7 jours.
La scarlatine confère une solide immunité contre le
sous-type antigénique du streptocoque en cause.
Infections dermoépidermiques [2]
¶ Érysipèle
C’est une dermoépidermite aiguë localisée,
succédant à un foyer infectieux, le plus souvent
cutané, à Streptococcus pyogenes. Il est favorisé par
une stase veineuse ou lymphatique (lymphœdème),
l’obésité, le diabète.
L’érysipèle de la face se caractérise par un début
brutal avec des frissons, une fièvre élevée, un malaise
général. Quelques heures plus tard, autour de la porte
d’entrée, la peau devient rouge, chaude, indurée et
douloureuse. Cette infiltration concentrique est limitée
en périphérie par un bourrelet bien visible ; la peau est
parfois recouverte de petites vésicules. Il s’y associe des
adénopathies prétragiennes ou sous-maxillaires,
sensibles à la palpation.
L’érysipèle des membres inférieurs est plus fréquent
que celui de la face. La porte d’entrée est représentée
par une plaie ou un eczéma surinfecté, un intertrigo
des orteils, un ulcère variqueux. Le début est brutal
comme dans l’érysipèle de la face. Le tableau est celui
d’une grosse jambe rouge aiguë fébrile ; la peau est
chaude, tendue, indurée, luisante, rouge vif, mais sans
bourrelet périphérique. Les douleurs sont vives,
exagérées par la mobilisation. La recherche d’une
thrombose veineuse associée à l’érysipèle doit être
systématique.
Les autres localisations sont très rares.
Sous antibiothérapie, l’évolution de l’érysipèle est
favorable avec une apyrexie en 3 à 4 jours et une
régression plus lente des signes locaux. Les
complications ne concernent que les formes
méconnues ou traitées avec retard. Il s’agit
essentiellement de complications infectieuses locales :
suppuration des lésions cutanées, adénophlegmon,
phlébite, pouvant être à l’origine d’une bactériémie. La
complication la plus grave est la cellulite aiguë ou
fasciite nécrosante, souvent favorisée par la
prescription d’un anti-inflammatoire non stéroïdien
2
par voie générale ou locale, sans antibiothérapie
associée. La survenue d’une glomérulonéphrite est
rare. Chez le diabétique, l’érysipèle peut être à l’origine
d’une décompensation acidocétosique.
Les récidives représentent la complication la plus
fréquente de l’érysipèle des membres ; elles sont
favorisées par l’obésité, une stase veineuse ou
lymphatique, une ulcération chronique, une plaie ou
une mycose cutanée récidivante.
Le traitement de l’érysipèle, qui justifie
fréquemment l’hospitalisation du patient, est
représenté par l’antibiothérapie : pénicilline G, 10 à
20 000 000 U/j en perfusion veineuse continue
pendant 5 à 7 jours, avec un relais possible dès
l’apyrexie par l’amoxicilline per os, 50 mg/kg/j ou la
pénicilline V, 4 à 6 000 000 U/j pendant 10 jours.
Lorsque les pénicillines sont contre-indiquées, il
convient de choisir soit un macrolide, soit une
synergistine, 50 mg/kg/j pendant 10 à 15 jours.
Devant une hypodermite des membres inférieurs
succédant à une plaie ou une ulcération cutanée
suppurée, lorsque l’association staphylocoque doré-
streptocoque du groupe A ne peut être exclue, une
pénicilline M ou une synergistine sera préférée à la
pénicilline G. Le traitement anticoagulant n’est justifié
qu’en cas de phlébite associée.
L’érysipèle récidivant nécessite une antibiothérapie
à chaque poussée. Il convient surtout de traiter tout
facteur favorisant : ulcère, plaie cutanée chronique ou
récidivante, stase veineuse ou lymphatique des
membres inférieurs, foyer streptococcique chronique
oto-rhino-laryngologique (ORL) ou dentaire... Une
antibiothérapie préventive peut être proposée sous
forme d’une injection de benzathine benzylpénicilline
2 400 000 UI par voie intramusculaire tous les
21 jours, ou de la prise de pénicilline V, 2 000 000 U/j
ou de roxithromycine, 300 mg/j.
¶ Impétigo streptococcique
C’est une pyodermite aiguë superficielle, fréquente
chez l’enfant d’âge scolaire, contagieuse, en particulier
dans les collectivités. Elle se traduit par des vésicules
qui s’ulcèrent rapidement, puis se recouvrent d’une
croûte épaisse dite mellicérique. Ces lésions siègent, le
plus souvent, autour du nez et de la bouche ou sur le
cuir chevelu où elles peuvent revêtir l’aspect de
placards circinés ou arrondis, ou encore au niveau des
extrémités. L’état général est bien conservé. Le
traitement comporte des soins locaux (badigeonnage
avec un antiseptique ou application de compresses
imbibées d’un liquide ou de pommade antiseptique
pour faire tomber les croûtes) et une antibiothérapie
générale : pénicilline V (50 000 à 100 000 U/kg/j),
amoxicilline (50 mg/kg/j) ou macrolide (50 mg/kg/j)
pendant 10 jours. Il est essentiel d’y associer certaines
mesures d’hygiène : douche quotidienne, lavage
fréquent des mains, respect des lésions cutanées, linge
de toilette de l’enfant infecté lavé à part. L’enfant doit
être isolé et sa réadmission scolaire est subordonnée à
la présentation d’un certificat médical attestant qu’il a
été soumis à une thérapeutique appropriée.
Les streptocoques du groupe A peuvent aussi être
responsables de l’impétiginisation de certaines
dermatoses telles que l’eczéma, la gale, la varicelle…
En l’absence de traitement, l’impétigo peut évoluer
vers des complications locales (adénite suppurée …)
ou générales (bactériémie, glomérulonéphrite
poststreptococcique).
L’impétigo staphylococcique revêt le plus souvent
l’aspect de bulles à contenu purulent. Mais
Streptococcus pyogenes et Staphylococcus aureus

peuvent être associés et justifier une antibiothérapie
dirigée contre les deux espèces bactériennes
(oxacilline, synergistine).
Syndromes poststreptococciques
Ils représentent des complications secondaires non
suppurées d’une infection à Streptococcus pyogenes.
Ce sont le RAA, la GNA et l’érythème noueux
poststreptococciques.
Les lésions des syndromes poststreptococciques
sont de type inflammatoire. Le streptocoque intervient
indirectement dans leur genèse, par des mécanismes
immunologiques liés à des communautés antigéni-
ques entre certains composants streptococciques et les
tissus intéressés. Le foyer infectieux responsable est
uniquement pharyngé pour le RAA, pharyngé ou
parfois cutané ou même dentaire pour la GNA. Le
syndrome poststreptococcique débute habituellement
15 à 20 jours après l’infection initiale.
¶ Rhumatisme articulaire aigu
Si le RAA a presque complètement disparu dans les
pays industrialisés, la maladie reste endémique dans
toute la zone intertropicale et dans les pays en voie de
développement. Récemment, dans plusieurs pays
d’Europe et d’Amérique du Nord, des cas groupés de
RAA ont été observés, associés à certains sérotypes
(streptocoques M1, 3, 5, 6, 18). Le foyer streptococci-
que initial semblerait avoir été méconnu et non traité.
Le RAA est plus fréquent chez l’enfant de plus de
4 ans et l’adolescent que chez l’adulte.
Les manifestations articulaires intéressent les
grosses articulations, sous la forme d’une polyarthrite
aiguë migratrice ; l’inflammation aiguë ne dure que
quelques jours, disparaissant sans séquelle, mais
d’autres localisations surviennent alors sans
systématisation. Il est plus rare qu’il s’agisse d’une
oligoarthrite inflammatoire. Les symptômes se limitent
parfois à des arthralgies. La durée de la poussée de
RAA non traitée est d’environ 1 mois.
Les manifestations cardiaques dominent le
pronostic immédiat et à long terme, par le risque de
séquelles valvulaires. Elles sont d’autant plus
fréquentes que le sujet est plus jeune. Il peut s’agir de
l’atteinte des trois tuniques ou de lésions limitées à
l’une d’entre elles :
– l’endocardite se traduit au début par l’apparition
d’un souffle d’insuffisance, plus souvent mitral
qu’aortique, dont l’organicité est affirmée par
l’échographie cardiaque ;
– la myocardite est révélée par la survenue de
signes d’insuffisance cardiaque, avec assourdissement
des bruits du cœur et galop. Les troubles du rythme, de
la repolarisation et/ou de la conduction sont
fréquents : allongement de l’espace PR, bloc
auriculoventriculaire complet ou incomplet, périodes
de Luciani-Wenckebach ;
– la péricardite, plus rare, est suspectée devant des
précordialgies, un frottement péricardique, une
augmentation de volume du cœur ou des troubles de
la repolarisation à l’électrocardiogramme (ECG). Elle est
confirmée par l’échographie.
Aux manifestations cardiaques peuvent s’associer :
– des signes cutanés : nodosités de Meynet,
érythème marginé sous forme de macules non
prurigineuses siégeant sur le tronc ou sur les membres,
disparaissant en quelques heures ;
– des manifestations neurologiques : chorée de
Sydenham, généralement tardive et se révélant par
des mouvements involontaires, désordonnés,
bilatéraux des membres.
La fièvre est habituelle, d’intensité variable, cédant
sous anti-inflammatoires. Elle s’associe à une
hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile et à
un syndrome inflammatoire biologique (vitesse de
sédimentation supérieure à 100 mm à la première
heure).
En pratique, on distingue les syndromes
poststreptococciques majeurs (polyarthrite aiguë,
manifestations cardiaques, chorée) et les syndromes
poststreptococciques mineurs, beaucoup plus
fréquents, tels que la survenue de polyarthralgies
fébriles, de troubles du rythme ou de la conduction, ou
encore la persistance d’un syndrome inflammatoire au
décours d’une angine streptococcique ou d’une
scarlatine non traitée.
Dans tous les cas, l’élévation significative du titre
des anticorps antistreptococciques vient confirmer le
diagnostic. La présence de streptocoques du groupe A
au prélèvement de gorge constitue un argument
supplémentaire.
En l’absence de traitement, les complications
cardiaques (myocardite, pancardite) dominent le
pronostic immédiat. Ultérieurement, le risque majeur
est celui des rechutes liées à des réinfections
streptococciques généralement pharyngées. Enfin, les
séquelles valvulaires de l’endocardite rhumatismale
exposent le patient à la survenue d’une insuffisance
cardiaque ou d’une endocardite bactérienne.
Outre le repos au lit pendant plusieurs semaines, le
traitement du syndrome poststreptococcique majeur
repose sur la corticothérapie, à la dose initiale de
2 mg/kg/j, sans dépasser 80 mg/j, qui sera réduite
progressivement en 8 à 10 semaines en fonction de la
clinique et de la régression du syndrome inflamma-
toire. On y associe la prise quotidienne de pénicilline V
à la posologie de 1 à 2 000 000 d’U/j, pendant 10
jours, afin de stériliser un éventuel foyer pharyngé. Le
syndrome poststreptococcique mineur, plus fréquent
chez l’adulte, est traité par les salicylés (acide
acétylsalicylique : 50 mg/kg/j), associés à la péni-
cilline V.
Ultérieurement, une antibiothérapie préventive est
instituée afin de prévenir une rechute du RAA
consécutive à une angine. On utilise soit la benzathine
benzylpénicilline (une injection toutes les 3 semaines),
soit la pénicilline V ou un macrolide en prise
quotidienne. Cette antibioprophylaxie est poursuivie
classiquement pendant 5 ans en cas de forme majeure
et moins longtemps dans les formes mineures.
¶ Glomérulonéphrite aiguë poststreptococcique
Seules certaines souches sont néphritogènes. La
GNA survient 10 à 20 jours après une infection
streptococcique pharyngée ou cutanée. Il est rare que
le tableau clinique soit très aigu : fièvre, douleurs
abdominales, pâleur, oligurie, œdèmes d’abord
palpébraux puis des membres inférieurs, parfois
hypertension artérielle modérée. Le tableau clinique
est souvent beaucoup plus discret, marqué par un état
subfébrile et une prise de poids rapide.
Les examens biologiques mettent en évidence une
hématurie microscopique, une protéinurie modérée,
une élévation de l’urée et de la créatininémie et une
baisse de la natriurèse. Il est fréquent d’observer une
diminution du complément total et plus précisément
de la fraction C3.
Le diagnostic de GNA poststreptococcique repose
sur les antécédents récents d’infection streptococcique
ORL ou cutanée et l’élévation secondaire des anticorps
antistreptococciques.
Un repos strict au lit, associé à un régime désodé de
courte durée, sous surveillance du poids, de la diurèse,
de la protéinurie, est indiqué. Le rôle de l’antibiothéra-
pie se limite à l’éradication du foyer streptococcique.
3
Infections dues aux streptocoques - 4-1040
Les formes les plus graves peuvent justifier la
prescription d’un diurétique, d’un traitement
antihypertenseur ou faire entreprendre une dialyse.
Le pronostic de la GNA poststreptococcique est
généralement favorable en quelques mois, sans
séquelles. Si une surveillance clinique et biologique
régulière du patient s’impose, la prescription d’une
antibiothérapie préventive, semblable à celle du RAA,
n’est pas justifiée.
¶ Érythème noueux poststreptococcique
Il réalise un tableau de dermohypodermite aiguë
nodulaire, sous forme de nouures inflammatoires,
fermes, sensibles, évoluant par poussées successives,
qui siègent sur la face d’extension des membres et
sont fréquemment associées à des arthralgies. Elles
régressent spontanément en 10 à 15 jours.
Le diagnostic d’érythème noueux poststreptococci-
que repose sur des antécédents récents d’angine,
l’élévation des ASLO et des autres enzymes
streptococciques, et fait discuter les autres étiologies de
l’érythème noueux. La persistance du foyer ORL initial
peut être à l’origine de récidives, plus fréquentes
qu’avec les autres causes d’érythème noueux. Le
traitement associe la prescription d’un antibiotique
(pénicilline ou macrolide) destiné à stériliser le foyer
infectieux responsable. En présence d’un érythème
noueux suspect d’être streptococcique, il importe de
rechercher un foyer muqueux (ORL ou dentaire) en
particulier chez l’adulte, et de le traiter.
Infections graves à streptocoques
du groupe A [3]
Elles comprennent des bactériémies et des
infections localisées mais rapidement extensives telles
que les cellulites qui peuvent se compliquer du
syndrome de choc toxique avec défaillance de
plusieurs fonctions vitales. En dépit des traitements
(antibiothérapie, chirurgie, réanimation), le décès du
patient survient encore dans 25 à 30 % des cas.
¶ Épidémiologie
Les souches de sérotypes M1 et M3, avec présence
d’une capsule, semblent le plus fréquemment
responsables des syndromes de choc toxique et des
infections streptococciques graves, tant aux États-Unis
qu’en Europe. De plus, 90 % des souches associées à
un syndrome de choc expriment le gène de
l’exotoxine de type A ou plus rarement de type C
(exotoxine pyrogène Spe A et Spe C) dont les gènes
sont codés par des bactériophages, qui lysogénisent
les souches streptococciques. Ces toxines se
comportent comme des superantigènes qui stimulent
les lymphocytes T et peuvent induire ainsi la
production de lymphokines de l’inflammation,
notamment d’interleukine (IL) 1, IL6 et de tumor
necrosis factor α (TNFα). Toutefois, certaines souches
isolées au cours de chocs toxiques ne possèdent ni le
gène Spe A, ni le gène Spe C mais le gène Spe B ; ce
gène de la toxine Spe B intervient dans la synthèse de
l’IL1-bêta, qui va induire l’état de choc. L’exotoxine F
(Spe F) est également un superantigène susceptible de
jouer un rôle dans le déterminisme de ce choc. La
streptolysine O, inductrice de TNFα et d’IL1β,
contribuerait aussi aux lésions tissulaires. Enfin,
certains facteurs liés à l’hôte sont aussi impliqués dans
le déterminisme des formes graves, plus fréquentes
chez les sujets âgés ou atteints de déficiences
immunitaires. L’absence d’anticorps anti-M1 ou
anti-M3 faciliterait la diffusion bactériémique et
l’invasion des tissus, à l’origine du syndrome de choc
toxique.
4-1040 - Infections dues aux streptocoques
¶ Clinique et traitement
Fasciites nécrosantes
Encore appelées cellulites nécrosantes streptococci-
ques ou gangrènes streptococciques, elles ont une
incubation courte (1 à 4 jours) et succèdent à une
lésion cutanée, souvent minime (plaie, dermatose,
brûlure, piqûre d’insecte…), parfois d’origine
infectieuse (varicelle…). Après un début banal par un
placard d’allure érysipélatoïde autour de la porte
d’entrée, un œdème des parties molles se développe,
la peau devient érythémateuse, cartonnée et se couvre
de lésions purpuriques et nécrotiques ainsi que de
bulles à contenu sérosanglant. Ce placard
inflammatoire, qui intéresse à la fois les plans cutanés
et les fascias, s’étend rapidement tandis que l’état
général du malade s’altère. Plusieurs espèces
bactériennes sont souvent en cause, à côté des
streptocoques A : staphylocoques pathogènes,
anaérobies. Les hémocultures isolent le streptocoque
chez environ la moitié des patients. Un tel tableau
implique à la fois un débridement et un drainage
chirurgical, ainsi qu’une antibiothérapie. En l’absence
d’intervention, l’évolution se ferait vers la gangrène
cutanée, le développement de fusées purulentes le
long des fascias et l’apparition de signes généraux
graves (choc, défaillances viscérales…). En dépit du
traitement, le taux de mortalité reste élevé, de l’ordre
de 30 %.
Pyomyosites streptococciques [4]
Le streptocoque du groupe A est à l’origine de 1 à
4 % des pyomyosites. Succédant à une porte d’entrée
cutanée, les premiers symptômes sont plus progressifs
qu’au cours des cellulites. Après une incubation de 1 à
3 semaines, la maladie débute par une fièvre associée
à des douleurs musculaires localisées. En quelques
jours, le muscle augmente de volume tandis qu’un
œdème dur et ligneux se développe en regard.
L’échographie confirme le diagnostic de myosite aiguë
suppurée. Le traitement associe une antibiothérapie
générale, la ponction évacuatrice et/ou le drainage
chirurgical de la collection suppurée. En l’absence de
traitement, les signes locaux, marqués par des
douleurs de plus en plus vives, vont s’accentuer avec
une fréquence élevée de bactériémie et de signes
généraux graves : choc, coma. Seule la précocité du
traitement (antibiothérapie, chirurgie) peut ainsi
atténuer la gravité du pronostic. Qu’il s’agisse des
fasciites ou des pyomyosites, un traitement anti-
inflammatoire non stéroïdien est susceptible de
masquer les premiers symptômes d’atteinte des
parties molles et de faciliter le développement de
lésions tissulaires.
Jacques Frottier : Professeur des Universités, chef du service des maladies infectieuses et tropicales,
pavillon A Lemierre, hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75571 Paris cedex 12, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : J Frottier. Infections dues aux streptocoques.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 4-1040, 1999, 4 p
[1] Anonyme. Maladies infectieuses. Infections à streptocoques et entérocoques.
(E. Pilly) Associations des professeurs de pathologie infectieuse et tropicale.
Montmorency : 2M2, 1997 : 250-252
[2] Bisno AL, Stevens DL. Streptococcal infections of skin and soft tissues. N
Engl J Med 1996 ; 334 : 240-245
[3] Bouvet A. Infections sévères dues à Streptococcus pyogenes ou streptocoque
du groupe A. Méd Mal Infect 1996 ; 26 : 803-808
Syndrome de choc toxique streptococcique [5, 6]
Il associe un état de choc et au moins deux des
syndromes suivants : syndrome de détresse
respiratoire, érythème et nécrose des parties molles,
insuffisance rénale, troubles de l’hémostase. Il
s’observe à tous les âges mais en particulier chez
l’adulte, sans facteur de risque particulier. Dans 80 %
des cas, il succède à une infection des parties molles
évoluant le plus souvent vers une fasciite nécrosante
ou une pyomyosite. Le choc est associé à un état
infectieux grave et à des signes viscéraux : insuffisance
rénale, syndrome de détresse respiratoire, collapsus
vasculaire. Diverses localisations de l’infection à
streptocoque A peuvent se développer, périhépatite,
endophtalmie, péritonite, etc. Les hémocultures sont
positives dans 60 % des cas. Un tel syndrome de choc
toxique peut survenir, exceptionnellement, au cours
d’une scarlatine ou d’une angine. Le traitement associe
une antibiothérapie antistreptococcique, telle qu’une
pénicilline ou la clindamycine, la prise en charge de
diverses défaillances viscérales en unité de soins
intensifs, et parfois une intervention chirurgicale de
drainage, en cas de fasciite nécrosante, de pyomyosite
ou d’une localisation suppurée profonde. En dépit de
ces traitements, le pronostic reste grave (35 à 45 % de
mortalité). D’autres thérapeutiques ont été préconisées
sans avoir fait l’objet d’études contrôlées :
immunoglobulines, échanges plasmatiques,
antagonistes du TNFα et de l’IL1.
Bactériémies à streptocoques
À côté des streptocoques du groupe A, d’autres
espèces peuvent être à l’origine de bactériémies :
streptocoques C et G avec une porte d’entrée le plus
souvent cutanée ; streptocoques B, responsables de
bactériémies secondaires à une infection urogénitale
et/ou du postpartum ; streptocoques D, à porte
d’entrée digestive, biliaire ou urinaire. Une bactériémie
à streptocoques D, à entérocoques ou à streptocoques
non groupables impose la recherche d’une
endocardite. La porte d’entrée est alors soit
oropharyngée ou dentaire, soit digestive.
Les bactériémies à streptocoques des groupes A, C
et G succèdent le plus souvent à une porte d’entrée
cutanée, parfois pharyngée. La dissémination peut
s’effectuer à partir d’une thrombophlébite, plus
rarement d’une lymphangite infectée. Ces
bactériémies se caractérisent par un tableau aigu
fébrile avec température élevée, frissons, altération de
l’état général et splénomégalie.
Certaines manifestations peuvent faire évoquer
l’étiologie streptococcique :
Références
[4] Hansmann Y, Christmann D. Les pyomyosites à streptocoque du groupe A.
Presse Méd 1998 ; 27 : 110-112
[5] Mofredi A. Le syndrome de choc toxique streptococcique. Sem Hôp Paris
1995 ; 71 : 978-986
[6] Stevens DL. Streptococcal toxic-shock syndrome: spectrum of disease, patho-
genesis and new concepts in treatment. Emerg Infect Dis 1995 ; 1 : 69-78
4
– manifestations cutanées : exanthème
scarlatiniforme, placards érysipélatoïdes, vésicules ou
pustules cutanées, purpura pétéchial, nouures
hypodermiques ;
– signes articulaires : arthralgies, arthrite
sérofibrineuse ou purulente ;
– phlébite : elle siège le plus souvent aux membres
inférieurs, d’évolution parfois prolongée ou récidivante
(septicémie veineuse subaiguë de Vaquez).
Les hémocultures isolent facilement la souche de
streptocoques responsable. En l’absence d’antibiothé-
rapie, des localisations tissulaires peuvent s’observer :
pleuropulmonaires, hépatiques, plus rarement
ostéoarticulaires, musculaires ou péritonéales. Une
septicémie à streptocoques du groupe A peut être
associée à une fasciite nécrosante ou à une
pyomyosite. Le diabète, la corticothérapie, les
syndromes myéloprolifératifs représentent des
facteurs favorisants.
Le traitement des streptococcémies repose sur les
perfusions intraveineuses de pénicilline G :
500 000 U/kg/j sans dépasser 30 000 000 U/j chez
l’adulte pendant 20 à 30 jours pour les septicémies à
streptocoques A, C et G. Vis-à-vis des autres groupes
streptococciques ou des streptocoques non
groupables, une association pénicilline G, ou
amoxicilline + aminoside est indispensable. Pour les
patients sensibilisés aux bêtalactamines, on aura
recours soit à un glycopeptide, soit à la clindamycine,
la fosfomycine ou la rifampicine, associée à un
aminoglycoside.
Si le pronostic des bactériémies à streptocoques est
généralement favorable sous antibiothérapie, il
convient de ne pas méconnaître une localisation
suppurée qui justifierait un drainage chirurgical. Chez
les splénectomisés, on observe des formes
fulminantes rapidement mortelles.
■
Conclusion
En dépit de leur sensibilité conservée aux
antibactériens, les streptocoques, en particulier
Streptococcus pyogenes, sont susceptibles d’induire
des infections graves, mettant en jeu le pronostic vital.
Il importe d’en poser rapidement le diagnostic sur les
symptômes cliniques, afin d’entreprendre les
traitements qu’elles requièrent : antibiothérapie,
mesures de réanimation, geste chirurgical éventuel.
 ¶ 4-1045

Infections à staphylocoques
F. Caby, R. Bismuth, P. Bossi

Les infections à staphylocoques sont extrêmement diverses, que ce soit en termes d’atteinte lésionnelle
comme en termes de gravité, en grande partie du fait de facteurs de virulence (protéines de structure,
enzymes et toxines) très différemment exprimés d’une souche bactérienne à une autre. Ainsi, en fonction
du phénotype de virulence du staphylocoque, mais aussi selon le terrain du patient, les manifestations
pathologiques peuvent se compliquer de métastases septiques ou encore de syndromes toxiniques parfois
sévères. L’immense majorité de ces infections sont liées à Staphylococcus aureus en milieu
communautaire comme hospitalier et leur traitement de référence est la pénicilline M complété d’un geste
chirurgical en cas de collection profonde. La méticillino-résistance qui confère une résistance à l’ensemble
des bêtalactamines doit être prise en compte d’emblée lors de la prescription d’un traitement
antistaphylococcique, en dépistant les facteurs de risque d’infection à SARM et/ou en cas d’infection
sévère ne permettant pas d’attendre les résultats de l’antibiogramme. Cela sous-entend la réalisation,
aussi souvent que possible, d’un prélèvement initial du foyer suppuratif ou d’hémocultures afin d’adapter
au mieux l’antibiothérapie à l’agent infectieux responsable, mais aussi dans un souci d’épargne
écologique bactérienne. Actuellement, deux catégories de SARM doivent être distinguées : les SARM
hospitaliers – première cause d’infections nosocomiales et à l’origine d’infections chez les patients à
risque de portage – et les SARM communautaires. Même si les infections à SARM communautaires sont
encore relativement rares à l’heure actuelle, elles doivent être reconnues comme de véritables pathologies
infectieuses émergentes au potentiel évolutif gravissime et fulgurant, survenant chez des patients sans
facteur de risque de SARM hospitalier. Leur phénotype de résistance est différent de celui des SARM
hospitaliers avec une plus grande sensibilité aux familles d’antibiotiques autres que les bêtalactamines.
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Mots clés : Staphylocoque ; Infection ; Toxine ; Méticillino-résistance

Plan Gastroentérite staphylococcique 6

Entérocolite staphylococcique 7
¶ Introduction 1 ¶ Conclusion 7
¶ Épidémiologie 2
Colonisation 2
Transmission 2
Répartition des staphylocoques 2 ■ Introduction
Staphylococcus aureus résistant à la méticilline 2
Le genre Staphylococcus appartient à la famille des Micrococca-
¶ Physiopathologie 3 ceae, et comprend plus de 30 espèces différentes qui peuvent
¶ Diagnostic 3 être pathogènes pour l’homme. Les staphylocoques sont des
bactéries à Gram positif inconstamment encapsulées, aéroanaé-
¶ Éléments thérapeutiques 3
robies facultatives, ubiquitaires. Ils se présentent le plus souvent
Antibiothérapie par voie générale 3
sous l’aspect de coques rassemblées en amas irréguliers (« grap-
Antibiothérapie locale 4
pes de raisin »), sont parfois isolés, par paire ou en très courte
¶ Aspects cliniques des infections à S. aureus 4 chaîne. Les critères de virulence de la bactérie in vitro sont
Atteintes cutanéomuqueuses 4 directement corrélés à un équipement enzymatique com-
Pyomyosites staphylococciques 5 plexe avec en premier lieu la capacité ou non à produire une
Bactériémies 5 enzyme de type coagulase. Ainsi, on distingue l’espèce Staphy-
Endocardites 6 lococcus aureus à coagulase positive appelée également staphylo-
Pneumonies 6 coque doré (élaboration d’un pigment caroténoïde donnant une
Infections ostéoarticulaires 6 couleur dorée à la colonie), des autres espèces de staphyloco-
Manifestations neurologiques 6 ques à coagulase négative (SCN) que l’on regroupe aussi sous le
Syndromes toxiniques staphylococciques 6 nom de staphylocoques blancs (par opposition au doré) : S.
epidermidis, S. saprophyticus, S. hominis, S. capitis, etc.

Traité de Médecine Akos 1

4-1045 ¶ Infections à staphylocoques
■ Épidémiologie
Colonisation
Les staphylocoques sont présents dans l’environnement (air,
sol, eau, aliments, mobilier, matériels) et vivent à l’état com-
mensal sur la peau et les muqueuses des organismes humains et
animaux dès la naissance. Le réservoir de S. aureus est essentiel-
lement humain : on peut l’isoler particulièrement au niveau des
zones chaudes et humides de l’organisme telles que les fosses
nasales, l’oropharynx, les creux axillaires, le périnée et le tube
digestif. Environ 20 % des individus l’hébergent de façon
permanente (porteurs dits « sains »), 30 % de façon intermit-
tente et 50 % ne sont pas porteurs [1, 2]. Les facteurs de risque
de colonisation par S. aureus sont présentés plus loin [1].
“ Point important
Facteurs de risque de colonisation par S. aureus [1]
• Âge avancé
• Sexe masculin
• Alcoolisme
• Pathologie pulmonaire chronique
• Néoplasie
• Diabète
• Insuffisance rénale terminale et dialyse
Transmission
La transmission des staphylocoques s’effectue essentiellement
par contact direct à partir de sujets colonisés ou de lésions
staphylococciques ouvertes, cutanées ou muqueuses. La trans-
mission indirecte est plus rare (objets divers, vêtements, literie,
etc.) et elle est exceptionnellement aéroportée.
Les toxi-infections alimentaires collectives sont des épidémies
concernant des sujets ayant consommé le même repas (restau-
rant, cantine), incriminant des aliments souillés par du person-
nel porteur de staphylocoques et dont les conditions de
conservation ont permis la multiplication du germe, comme
cela peut arriver à l’occasion d’une rupture de la chaîne du
froid.
Répartition des staphylocoques
L’immense majorité des infections à staphylocoques observées
en ville sont liées à S. aureus. Les staphylocoques à coagulase
négative (SCN) sont exceptionnellement responsables d’infec-
tions communautaires spontanées. On peut cependant citer de
rares infections urinaires à S. saprophyticus chez la femme jeune,
à l’origine de cystites et d’exceptionnelles pyélonéphrites. En
milieu hospitalier, l’essentiel des infections staphylococciques
concerne également l’espèce S. aureus. Les SCN peuvent néan-
moins être responsables d’infections nosocomiales (5 % des
infections nosocomiales), favorisées par un terrain immunodé-
primé (diabète, corticothérapie au long cours, virus de l’immu-
nodéficience humaine [VIH], etc.), et surtout par la présence de
matériel étranger (prothèses ostéoarticulaires, valvulaires,
vasculaires, cathéters, sondes urinaires, etc.).
Staphylococcus aureus résistant
à la méticilline
La résistance de Staphylococcus aureus aux antimicrobiens est
apparue rapidement dans l’histoire des antibiotiques. C’est ainsi
que, dans l’année qui a suivi l’introduction de la pénicilline en
1949, ont été rapportés en milieu hospitalier, où la pression
antimicrobienne est la plus importante, les premiers cas de S.
aureus résistant. De la même façon, 2 ans après l’apparition de
la méticilline en 1959, le premier agent antistaphylococcique,
les premiers S. aureus résistant à cet antibiotique ont été
observés [3]. Les S. aureus résistant à la méticilline (SARM) sont
ceux ayant acquis une résistance chromosomique par le gène
2 Traité de Médecine Akos
mecA, qui code pour une protéine de liaison à la pénicilline
(PBP2a) ayant une affinité diminuée vis-à-vis des bêtalactami-
nes. Le gène mecA fait partie d’un matériel génétique mobile
appelé staphylococcal cassette chromosome (SCC) mec, susceptible
d’être transmis horizontalement d’une bactérie à une autre au
sein d’une même espèce, mais aussi d’une espèce à une autre.
Ainsi, l’élément SCCmec proviendrait initialement d’une espèce
staphylococcique « coagulase négative » [1, 4]. Les SARM ont une
sensibilité très faible à l’ensemble des bêtalactamines et sont
fréquemment résistants à d’autres familles d’antibiotiques du
fait de différents mécanismes génétiques de résistance souvent
associés (cf. « Antiobiothérapie par voie générale »). Les SARM
initialement décrits en milieu hospitalier au début des années
1960 ont plus tard été identifiés en ville, en particulier à
l’occasion d’infections concernant des patients « à risque » de
portage de SARM, comme ceux ayant été hospitalisés récem-
ment. Un certain nombre d’études ont permis d’identifier ces
facteurs de risque dont les principaux sont résumés plus loin [1].
“ Point important
Facteurs de risque d’infection à S. aureus résistant
à la méticilline (SARM)
• Hospitalisation dans les 2 ans précédents
• Prise d’antibiotiques dans les 6 mois précédents
• Diabète
• Immunodépression
• Toxicomanie
• Soins paramédicaux ambulatoires
• Entourage travaillant dans une structure de soins
Des études récentes continuent de démontrer l’augmentation
constante des infections à SARM en France comme dans
beaucoup d’autres pays, en rapport avec l’expansion des soins
et l’augmentation des interventions médicales, l’âge plus avancé
et le nombre plus grand des comorbidités des patients
aujourd’hui et, bien sûr, l’administration parfois excessive des
antibiotiques, contribuant à l’émergence de résistances aux
antimicrobiens [5] . Ainsi, la proportion de SARM parmi les
infections à S. aureus est passée de 23 % en 1990 à 33 % en
2002 en France en milieu hospitalier [6]. En ville, l’épidémiologie
s’est considérablement modifiée avec l’apparition d’infections à
SARM réellement issus du milieu communautaire (par opposi-
tion aux SARM hospitaliers) au début des années 1990 [7]. Ces
infections ont été rapportées chez des enfants et des patients
jeunes sans antécédent ni facteur de risque d’acquisition du
SARM hospitalier et, bien souvent, dans des contextes épidémi-
ques. Elles se manifestent par des tableaux infectieux brutaux et
sévères avec formation d’abcès et de nécrose par production
d’une toxine bien particulière, la leucocidine de Panton-
Valentine (Panton-Valentine Leucocidin – PVL). Le plus souvent,
.
ces infections touchent la peau et les parties molles, mais sont
aussi à l’origine de pneumopathies nécrosantes dont le taux de
mortalité avoisine 80 %.
Il est à noter que ces pneumopathies ont été signalées à
plusieurs reprises dans des contextes de surinfection pulmonaire
grippale. D’autres localisations, plus rares, ont également été
décrites telles que des bactériémies, des ostéomyélites, des
arthrites septiques, des thrombophlébites septiques ou encore
un syndrome de Waterhouse-Friderichsen [8] . Les premiers
clones bactériens responsables ont été identifiés au même
moment au début des années 1990 en France, en Australie, aux
États-Unis, au Canada, en Nouvelle-Zélande [9] . Depuis, la
fréquence des infections à SARM communautaire n’a cessé
d’augmenter pour constituer aujourd’hui une réelle préoccupa-
tion en termes de santé publique. Les souches bactériennes
identifiées ont des caractéristiques génétiques et phénotypiques
communes bien précises, à commencer par la production de
PVL [6]. Plusieurs études ont démontré qu’elles provenaient de
S. aureus méticillino-sensibles porteurs du gène codant pour la

Tableau 1.
Étapes physiopathologiques de l’infection staphylococcique et ses
déterminants de virulence [10].
Envahissement local Hyaluronidase, exfoliatine
Nécrose cellulaire Toxines a, b, d ADNase
Protéases, estérases, phosphatases
Diminution des défenses Leucocidine
locales Protéine A (adhésine de surface inhibant
la phagocytose)
Capsule (biofilm polysaccharidique
englobant et protégeant les microcolonies
staphylococciques)
Microthrombi Coagulase
Emboles septiques Fibrinolysine
ADN : acide désoxyribonucléique.
PVL, au niveau duquel est venu s’insérer secondairement
l’élément SCCmec de type IV qui constitue le plus petit élément
génétique mobile conférant une méticillino-résistance [5]. C’est
ainsi que sont apparues de nouvelles souches staphylococciques
en milieu communautaire, dotées d’une virulence accrue par la
production de la PVL et d’un phénotype méticillino-résistant.
Leur phénotype de résistance aux antibiotiques est également
distinct de ceux habituellement observés dans les infections à
SARM hospitaliers, avec notamment une sensibilité globalement
plus grande aux familles d’antibiotiques en dehors des bêtalac-
tamines (cf. « Antiobiothérapie par voie générale ») [9].
■ Physiopathologie
La grande fréquence du portage sain chez l’homme fait
penser que la survenue d’une infection staphylococcique résulte
le plus souvent d’un déséquilibre entre l’hôte infecté et l’agent
infectieux lui-même. Il peut s’agir d’une inoculation accidentelle
par un grand nombre de bactéries à la faveur d’une plaie ou
d’une abrasion même minime, ou au contact de matériel
étranger (cathéter, etc.). Certaines situations facilitent ce
déséquilibre comme des conditions locales limitant l’afflux des
phagocytes (brûlure, escarre, ulcère, etc.), une dénutrition
importante, ou une immunodépression quel qu’en soit le
facteur étiologique (cancer, chimiothérapie, cirrhose, syndrome
d’immunodéficience humaine [SIDA], insuffisance rénale, etc.).
Initialement, les phénomènes inflammatoires se développent
au niveau de la porte d’entrée infectieuse et sont rapidement
suivis de lésions suppuratives et nécrotiques. Une atteinte
vasculaire peut s’ensuivre avec constitution de microthrombi et
d’éventuelles complications thromboemboliques septiques
peuvent être observées. Les métastases septiques peuvent
atteindre n’importe quel organe avec cependant une prédilec-
tion pour l’os et l’endocarde.
Schématiquement, plusieurs étapes se succèdent au cours
desquelles le staphylocoque va mettre en jeu des déterminants
de virulence et des capacités d’échappement aux défenses de
l’hôte très variables, responsables de manifestations pathologi-
ques très diverses dans leur type lésionnel comme dans leur
degré de sévérité. Parmi ces facteurs de virulence se trouvent des
protéines de structures ainsi que des toxines et enzymes
produites par la bactérie. Le staphylocoque possède de nom-
breuses protéines membranaires appelées MSCRAMM (microbial
surface components recognizing adhesive matrix molecule). Celles-ci
permettent une adhérence aux tissus hôtes et semblent jouer un
rôle clé dans l’initialisation des atteintes endovasculaires,
osseuses et articulaires, et sur matériel prothétique. L’expression
de ces molécules en surface de la bactérie est très différente
d’une souche à l’autre et prédispose ainsi le staphylocoque à
différents types d’atteintes infectieuses. Il en est de même pour
les enzymes et toxines staphylococciques dont la production est
très variable, déterminant différents niveaux de virulences d’un
clone bactérien à un autre [8]. Le Tableau 1 [10] résume les étapes
physiopathologiques de l’infection staphylococcique qui sont
plus ou moins marquées en fonction du phénotype pathogène
de la souche.
Traité de Médecine Akos
Infections à staphylocoques ¶ 4-1045
Les principales enzymes produites par les staphylocoques sont
les suivantes :
• coagulase libre : marqueur d’identification de S. aureus, elle
englobe les cocci dans une coque de fibrine qui les protège
de la phagocytose. Cette enzyme est à l’origine de la forma-
tion des microthrombi vasculaires et possède des propriétés
antigéniques (sept groupes antigéniques différents) ;
• coagulase liée ou clumping factor : facteur d’affinité pour le
fibrinogène, il est responsable de l’agrégation des bactéries au
contact des thrombi. Il peut être produit par certains SCN ;
• fibrinolysine ou staphylokinase : enzyme antigénique fibrinoly-
tique, elle est à l’origine de microemboles septiques sources
de foyers septiques secondaires ;
• hyaluronidase : enzyme dissolvant la substance fondamentale
du tissu conjonctif, elle permet le processus d’envahissement
local.
Les principales toxines produites par les staphylocoques sont
les suivantes :
• hémolysines ou toxines a, b, d qui ont des propriétés cytolyti-
ques, pro-inflammatoires et antigéniques. L’a-toxine est un
facteur majeur de virulence à l’origine des états de choc
septiques staphylococciques ;
• leucocidine de Panton-Valentine (Panton-Valentine leucocidin –
PVL) : protéine constituée de deux composants F et S agissant
en synergie, et ayant des propriétés leucotoxiques et dermo-
nécrotiques. En règle générale, les souches isolées de lésions
dermonécrotiques sont positives pour la PVL. Celle-ci est un
facteur de virulence important dans les infections staphylo-
cocciques en particulier cutanées. Une faible proportion de S.
aureus exprime la LPV en France avec une augmentation
notable et préoccupante depuis le début des années
1990 marqué par l’émergence de SARM issus du milieu
communautaire (cf. « Staphylococcus aureus résistant à la
méticilline ») ;
• entérotoxines : protéines responsables d’intoxications alimen-
taires collectives dont les sérotypes A, B, D sont les plus
fréquents. Elles ont une action superantigénique, c’est-à-dire
inductrice d’une activation polyclonale des lymphocytes T.
Elles peuvent être identifiées par technique immunologique
dans les selles ou les aliments incriminés ;
• exfoliatines : toxines épidermolytiques A et B, produites par
5 % des S. aureus, responsables d’un clivage intraépidermique
entraînant le syndrome de nécrolyse épidermique de l’enfant.
La toxine du choc toxique staphylococcique (toxic shock
syndrom toxin – TSST-1), produite par plus de 90 % des souches
isolées dans les chocs toxiques, est dotée d’une activité
superantigénique [2].
■ Diagnostic
Le diagnostic repose sur l’interrogatoire des patients, la
symptomatologie clinique et sur l’examen microscopique direct
d’un prélèvement dès lors que celui-ci est possible (prélèvement
local au niveau de site infectieux, ponction lombaire, hémocul-
tures, etc.). Lorsqu’ils sont possibles, tous les prélèvements
bactériologiques sont à réaliser impérativement avant l’instau-
ration d’un traitement antibiotique. Ils orientent fortement le
diagnostic dès l’examen direct microscopique s’ils mettent en
évidence des cocci à Gram positif en amas, mais la certitude
diagnostique n’est obtenue qu’après résultat des cultures et
identification de la souche. Le traitement doit être introduit en
fonction de la situation clinique (authentique infection ou
simple portage, terrain et antécédents du patient, site de
l’infection suspectée) et adapté secondairement à
l’antibiogramme.
■ Éléments thérapeutiques
Antibiothérapie par voie générale
L’antibiothérapie par voie générale doit s’appuyer aussi
souvent que possible sur l’étude précise de la sensibilité de la
souche in vitro (ce qui implique un prélèvement), y compris en
ville où émergent les SARM.
3
4-1045 ¶ Infections à staphylocoques

Tableau 2. Tableau 3.
Antibiotiques actifs sur le Staphylococcus aureus sensible à la méticilline Infections sévères à S. aureus : associations d’antibiotiques selon le germe
(SAMS) [11, 12]. et le site de l’infection [12].
Antibiotique Voie d’administration Germe Première intention Alternative
et posologie
Bactériémie
Bêtalactamines SAMS Pénicilline M + gentamicine Ofloxacine + rifampicine
Pénicilline M i.v., i.m., p.o. (à éviter) SARM Glycopeptide + gentamicine Linezolide + rifampicine
2-12 g/24 h
Endocardite
Pénicilline A + acide clavulanique i.v., i.m., p.o. 2-3 g/24 h
SAMS Pénicilline M + gentamicine Glycopeptide
Céfalotine i.v., i.m. 4-8 g/24 h + gentamicine
Céfazoline i.v., i.m. 4-8 g/24 h SARM Glycopeptide + gentamicine Glycopeptide + acide
Imipénème i.v. 2-4 g/24 h fusidique
Aminosides Ostéoarthrite
Gentamicine i.m., i.v., s.c. 3 mg/kg/24 h SAMS Ofloxacine + rifampicine Pénicilline M
Nétilmicine i.m., i.v., s.c. 6 mg/kg/24 h + gentamicine
Synergistines SARM Glycopeptide + rifampicine Pristinamycine
+ rifampicine
Pristinamycine p.o. 2-3 g/24 h
Méningite
Lincosamides
SAMS Céfotaxime + fosfomycine Ofloxacine + rifampicine
Clindamycine i.v., p.o. 0,6-1,2 g/24 h
SARM Vancomycine + rifampicine Pristinamycine
Fluoroquinolones
+ rifampicine
Pefloxacine i.v., p.o. 0,8-1,6 g/24 h
Ofloxacine i.v., p.o. 0,4-0,6 g/24 h SAMS : S. aureus sensible à la méticilline ; SARM : S. aureus résistant à la méticilline.

Ciprofloxacine i.v., p.o. 1-1,5 g/24 h

Glycopeptides Les infections à SCN observées en milieu hospitalier posent
Vancomycine i.v. 20-30 mg/kg/24 h des problèmes thérapeutiques particuliers en raison d’un taux
Teicoplanine i.v., i.m. 6 mg/kg/24 h
élevé de résistance à la méticilline et à plusieurs autres familles
d’antibiotiques comme les aminosides, les fluoroquinolones ou
Autres
la rifampicine.
Acide fusidique a p.o., i.v. 1-1,5 g/24 h
Fosfomycine a i.v. 12-16 g/24 h
a
Antibiothérapie locale
Rifampicine p.o., i.v. 1,2-1,8 g/24 h
Les deux antibiotiques les plus utilisés en France sont l’acide
Cotrimoxazole p.o., i.v. 4-6 cp/24 h
fusidique et la mupirocine. Leur passage systémique est possible,
Linézolide p.o., i.v. 600 mg/12 h notamment en cas d’application sur peau lésée et/ou sous
i.m. : intramusculaire ; p.o. : per os ; i.v. : intraveineux ; s.c. : sous-cutané. occlusion. Cela a deux conséquences potentielles : l’émergence
a
Antibiotique utilisé en association uniquement. de résistances bactériennes et plus rarement l’apparition d’effets
indésirables systémiques. Ainsi, le taux de résistance de S. aureus
à l’acide fusidique au cours des dermatoses staphylococciques
Actuellement, 95 % des S. aureus isolés produisent une
communautaires en France est de 10 % à 15 % [14]. Il convient
pénicillinase, qui inactive les pénicillines G, V, et A ainsi que les
d’éviter l’association d’un même antibiotique par voie locale et
carboxypénicillines et les uréidopénicillines [2]. En revanche,
générale afin de limiter le risque d’émergence de résistance. On
cette pénicillinase a peu d’affinité pour la pénicilline M et
utilise préférentiellement la mupirocine afin de préserver
toutes les céphalosporines et est inhibée par l’acide
l’activité de l’acide fusidique qui peut représenter parfois une
clavulanique.
arme thérapeutique antistaphylococcique précieuse par voie
La pénicilline M reste l’antibiotique de référence pour les
générale.
infections à S. aureus sensibles à la méticilline (SAMS). Néan-
Leur usage, bien que contesté, est indiqué dans les formes
moins, la faible absorption digestive des formes orales fait
peu sévères d’impétigo (croûteux, surface lésée inférieure à 2 %
souvent préférer la prescription d’autres antibiotiques actifs sur
de la surface cutanée totale, cinq lésions actives au maximum,
le SAMS ayant une meilleure biodisponibilité. Les SAMS sont le
sans extension rapide) ou dans l’éradication du portage de S.
plus souvent sensibles aux fluoroquinolones, aux synergistines
aureus à l’origine d’infections cutanées staphylococciques
et à certains macrolides. L’acide clavulanique permet de restituer
récidivantes (furonculoses, impétigos, etc.). Les antistaphylo-
la sensibilité du SAMS à la pénicilline A (amoxicilline-acide
cocciques locaux ne sont plus recommandés dans la prise en
clavulanique). La fosfomycine et les aminoglycosides sont à
charge d’impétigos sévères, de folliculites superficielles ou de
réserver aux infections nécessitant un traitement par voie
furoncles.
intraveineuse. Le Tableau 2 [11, 12] rapporte les principaux
antibiotiques actifs sur le SAMS actuellement.
Les infections sévères à S. aureus justifient une association
d’antibiotiques ayant une activité synergique rapidement
■ Aspects cliniques des infections
bactéricide, afin de réduire rapidement l’inoculum bactérien à S. aureus
pour une efficacité clinique optimale et un risque d’émergence
de souches résistantes minimal. Le Tableau 3 [12] propose Atteintes cutanéomuqueuses
quelques exemples d’associations d’antibiotiques en fonction du
site infectieux et du germe (SARM, SAMS). S. aureus est responsable de 70 % des infections cutanées
Le mécanisme de résistance à la méticilline est responsable communautaires.
d’une résistance à toutes les b-lactamines. Dans le cas du SARM
hospitalier, il s’associe fréquemment une résistance aux macro- Folliculite superficielle
lides, aux fluoroquinolones, aux synergistines, à la fosfomycine La folliculite superficielle, suppuration localisée de l’ostium
et aux aminoglycosides. En règle générale, les glycopeptides, la du follicule pileux, se présente cliniquement par une pustule
rifampicine, l’acide fusidique et le linézolide restent actifs sur douloureuse centrée par un poil et sertie d’une margelle
ces souches. Les SARM communautaires ont un phénotype de inflammatoire. Le siège est classiquement celui des régions
résistance distinct et gardent souvent une sensibilité aux .
pileuses du dos, des bras, des cuisses, du périnée, ou encore de
macrolides, aux fluoroquinolones, à la tobramycine et ont une la paupière (orgelet). Un conglomérat de folliculites réalise un
sensibilité intermédiaire à l’acide fusidique [9, 13]. sycosis (sycosis de la barbe, favorisé par le rasage).

4 Traité de Médecine Akos


Figure 1. Lésion narinaire responsable d’une staphylococcie faciale.
Folliculite profonde
La folliculite profonde correspond à l’atteinte du follicule
pileux dans son ensemble et se présente cliniquement par un
nodule inflammatoire centré par une pustule, elle-même centrée
par un poil.
Le furoncle
Il correspond à une folliculite profonde et nécrosante liée à
la sécrétion d’une exotoxine, la leucocidine de Panton-
.
Valentine. Cliniquement, c’est une folliculite profonde qui
évolue en quelques jours vers la constitution d’une zone
centrale nécrotique, le bourbillon.
La furonculose est une forme récidivante liée à un portage
chronique de S. aureus, à rechercher alors systématiquement au
niveau des creux axillaires, des narines, de l’anus et du périnée
et à traiter. Un conglomérat de furoncles réalise un anthrax.
Staphylococcie maligne de la face
La staphylococcie maligne de la face peut compliquer un
furoncle centrofacial, manipulé de façon intempestive (Fig. 1).
Il s’agit d’une dermohypodermite non nécrosante de la face
compliquée dans sa forme maligne d’une thrombophlébite
septique du sinus caverneux. Ce tableau s’accompagne de fièvre
et les hémocultures sont souvent positives. C’est une urgence
diagnostique et thérapeutique du fait du risque majeur de
dissémination septique au niveau du système nerveux central.
Impétigo
L’impétigo est une dermatose bulleuse à S. aureus et/ou à
streptocoque A concernant l’épiderme, plus fréquente chez
l’enfant chez qui elle siège typiquement au niveau des zones
périorificielles. Les bulles laissent place à des pustules puis à des
croûtes mélicériques (Fig. 2). Il n’y a pas de fièvre. L’impétigo
est contagieux à tous les stades. Il peut être secondaire, il s’agit
alors le plus souvent de surinfections de dermatoses prurigineu-
ses (impétiginisation).
Onyxis, périonyxis et panaris
L’onyxis, le périonyxis et le panaris sont des infections de
l’ongle, du bourrelet unguéal et de la pulpe du doigt. L’atteinte
unguéale peut entraîner la perte de l’ongle si la matrice
unguéale est touchée. Les panaris peuvent se compliquer de
lymphangite, de phlegmon de la gaine des tendons fléchisseurs,
voire d’ostéoarthrite en regard. Le traitement repose sur des
bains antiseptiques pluriquotidiens, une antibiothérapie anti-
Traité de Médecine Akos
Infections à staphylocoques ¶ 4-1045
Figure 3. Panaris périunguéal staphylococcique.
staphylococcique par voie générale et un geste chirurgical
impératif au stade de collection (Fig. 3).
Abcès cutanés
Les abcès cutanés à S. aureus peuvent succéder au tableau de
dermohypodermite aiguë formant un placard inflammatoire très
douloureux qui évolue après quelques jours vers l’apparition
d’une fluctuation à la palpation. Le traitement est
médicochirurgical.
Lymphangite
S. aureus peut être responsable de lymphangite, traînée
linéaire inflammatoire depuis l’origine de l’infection vers un
relais ganglionnaire locorégional. Une adénopathie satellite est
souvent palpable, la fièvre est inconstante.
Thrombophlébite septique
Toute infection cutanée à S. aureus peut entraîner une
thrombophlébite septique du réseau veineux superficiel qui
draine le territoire concerné, du fait de la physiopathologie
thrombogène staphylococcique (cf. « Physiologie »). Clinique-
ment, il apparaît un cordon inflammatoire induré issu du site
infecté.
À l’opposé des infections cutanées, S. aureus n’est pas le
premier agent bactérien responsable des infections des muqueu-
ses, susceptible cependant d’induire des conjonctivites purulen-
tes et des phlegmons amygdaliens.
Pyomyosites staphylococciques
Ce sont des abcès musculaires volontiers localisés au niveau
du psoas, rares en pays tempérés, mais fréquents sous les
tropiques où les infections parasitaires et parfois la malnutrition
les favorisent. L’infection par le VIH constitue aussi un facteur
de risque. Leur traitement est médicochirurgical.
Bactériémies
Les staphylococcémies sont les bactériémies les plus fréquen-
tes, avec une porte d’entrée cutanée le plus souvent. Le passage
systémique de S. aureus est aisé à partir de microthrombophlé-
bites à proximité du foyer infectieux primitif (cf. « Physiolo-
gie »), c’est pour cette raison qu’il faut surveiller de près les
cathéters intravasculaires et les sites opératoires qui peuvent
rapidement se surinfecter et se compliquer de telles bactérié-
mies. Elles sont graves car sources de métastases septiques
multiviscérales et, à l’extrême, de choc septique. Les arthropa-
thies dégénératives ou inflammatoires favorisent la greffe
Figure 2.
A. Lésions érythémateuses et croûteuses, initiale-
ment localisées au pourtour narinaire et buccal,
rapidement extensives, d’un impétigo.
B. Impétigo staphylococcique : lésion bulleuse
thoracique et érosions postbulleuses de la face
interne du bras.
5
 4-1045 ¶ Infections à staphylocoques
bactérienne et la recherche systématique de localisations
septiques secondaires (valvulaire, ostéoarticulaire, pulmonaire,
cutanée, neuroméningée) s’impose devant une staphy-
lococcémie.
Endocardites
Les endocardites surviennent plus souvent sur une valvulopa-
.
thie qui préexiste, et sont plus rares sur un endocarde sain. Le
tableau clinique est aigu et brutal avec une mortalité élevée de
l’ordre de 25 % à 50 %.
Les complications neurologiques sont particulièrement
fréquentes avec S. aureus. L’endocardite tricuspidienne s’observe
essentiellement chez les sujets toxicomanes ou porteurs d’un
cathéter central. Elle est révélée parfois par des embolies
pulmonaires septiques à répétition, mimant une pleuropneu-
mopathie traînante ou récidivante.
Pneumonies
Les pneumonies représentent 10 % des pneumopathies
infectieuses communautaires. Certains facteurs les favorisent :
une bronchopneumopathie chronique obstructive, une immu-
nodépression, un coma, la mucoviscidose, etc. La radiographie
de thorax peut objectiver un infiltrat parenchymateux, des
bulles, ou des abcès plus classiques des staphylococcies pleuro-
pulmonaires du nourrisson. Les pneumonies nécrosantes à
SARM communautaire producteur de la leucocidine de Panton-
Valentine constituent une entité émergente associée à une très
forte mortalité.
Infections ostéoarticulaires
Les arthrites septiques à S. aureus sont le fait d’une dissémi-
nation hématogène (endocardite à S. aureus, infection sur
cathéter intravasculaire, toxicomanie intraveineuse) ou d’une
inoculation directe (traumatisme ou plaie chronique en regard).
Les arthrites hématogènes sont favorisées par une arthropathie
dégénérative ou inflammatoire sous-jacente. Chez l’enfant, les
ostéomyélites aiguës sont le plus souvent liées à S. aureus, à la
suite d’une dissémination par voie hématogène bactérienne qui
prédomine sur les métaphyses des os longs en croissance. En
l’absence de traitement, ces foyers staphylococciques profonds
peuvent devenir quiescents, persister jusqu’à plusieurs dizaines
d’années pour évoluer par poussées de remaniements osseux ou
d’abcédation évoluant vers la fistulisation, ou encore être le
point de départ d’une nouvelle septicémie. Les ostéites de
l’adulte intéressent le plus souvent la diaphyse des os longs et
les os plats comme les vertèbres : spondylites (atteinte de la
vertèbre) ou spondylodiscites (atteinte de la vertèbre et du
disque interbertébral). C’est le rachis lombaire qui est le plus
souvent atteint. Le traitement est médical sauf en cas de
complications de type épidurite, abcès, atteinte médullaire, qui
nécessitent une prise en charge chirurgicale.
Manifestations neurologiques
Les méningites à S. aureus représentent moins de 5 % des
méningites communautaires et sont essentiellement favorisées
par les interventions ou les gestes neurochirurgicaux comme les
rachianesthésies ou les péridurales.
Les abcès cérébraux peuvent compliquer une bactériémie avec
ou sans endocardite, un traumatisme crânien, une intervention
neurochirurgicale, ou encore un foyer local de suppuration.
Les empyèmes sous-duraux peuvent être le résultat d’infection
par contiguïté à partir d’une sinusite frontale, ethmoïdale ou
d’une otite, bien que le germe le plus souvent mis en évidence
soit le streptocoque dans ce dernier cas. Ils peuvent aussi être
une complication neurochirurgicale ou de traumatisme crânien.
Les abcès épiduraux sont staphylococciques dans 65 % des
cas et résultent également d’infection par contiguïté (spondylo-
discite) ou de complications neurochirurgicales.
Syndromes toxiniques staphylococciques
Syndrome d’exfoliation généralisée
(« staphylococcal scaled skin syndrome » – SSSS)
Il s’agit d’une atteinte cutanée d’origine toxinique survenant
au cours d’une infection à S. aureus sécréteur d’exfoliatines A et
6 Traité de Médecine Akos
Figure 4. Décollement superficiel extensif au cours d’un syndrome des
enfants ébouillantés.
B qui favorisent la nécrolyse épidermique. Ce syndrome toxini-
que, qui fait suite à une infection staphylococcique muqueuse
bénigne, est observé essentiellement chez les nourrissons et les
enfants de moins de 5 ans, plus rarement chez l’adulte souvent
immunodéprimé (Fig. 4). La symptomatologie initiale est
brutale avec apparition d’un exanthème auquel succèdent de
vastes décollements épidermiques, la fièvre est inconstante et les
hémocultures sont souvent négatives. L’impétigo bulleux en
serait une forme mineure. Le traitement repose sur une antibio-
thérapie et des soins locaux. L’évolution est favorable en 5 à
7 jours chez l’enfant, alors qu’elle est grevée d’une lourde
mortalité chez l’adulte.
Choc toxique staphylococcique
Le choc toxique staphylococcique (CTS) est dû à la sécrétion
de l’entérotoxine TSST-1 par S. aureus. Environ 50 cas sont
recensés chaque année en France. Le CTS menstruel est habi-
tuellement observé au cours des règles lors de l’utilisation de
tampons périodiques très absorbants ou de stérilets, qui sont
colonisés par S. aureus producteur de TSST-1 : cette toxine
superantigénique traverse la muqueuse vaginale pour atteindre
la circulation systémique. Les CTS non menstruels se rencon-
trent à la suite d’infections staphylococciques suppuratives
superficielles ou profondes, le plus souvent postopératoires.
Dans sa forme complète, le CTS comporte [15] :
• fièvre à 39 °C ;
• hypotension ;
• éruption maculeuse diffuse ;
• desquamation 1 à 2 semaines suivant le début de la sympto-
matologie, prédominant au niveau palmoplantaire ;
• atteinte multisystémique (au moins trois atteintes présentes
pour poser le diagnostic) :
C muqueuse (hyperhémie conjonctivale, oropharyngée ou
vaginale) ;
C digestive (diarrhée, vomissements) ;
C hépatique (cytolyse, ictère) ;
C musculaire (myalgies, rhabdomyolyse) ;
C rénale (insuffisance rénale, pyurie aseptique) ;
C hématologique (thrombopénie) ;
C neurologique centrale (troubles de la conscience).
Les formes mineures et incomplètes sont les plus fréquentes.
Après quelques jours d’évolution du foyer infectieux initial, on
note l’apparition d’une recrudescence thermique, de céphalées,
et souvent de signes fonctionnels digestifs à type de diarrhées
et/ou vomissements, puis d’une éruption érythémateuse diffuse
sans intervalle de peau saine, rapidement généralisée. Celle-ci
débute au foyer de suppuration et s’étend secondairement.
L’éruption s’estompe en 6-7 jours et fait place constamment à
une desquamation.
Gastroentérite staphylococcique
Il s’agit de l’ingestion d’un aliment contaminé par des
entérotoxines staphylococciques préformées (A dans la moitié
des cas, B, C, D, E, H sinon). C’est la toxi-infection alimentaire
la plus fréquente en France et elle est le plus souvent collective
(classique furoncle du cuisinier). L’incubation est courte (1 à
6 heures) et suivie de troubles digestifs intenses non fébriles,

d’évolution rapidement favorable. Le staphylocoque peut être
recherché dans l’aliment incriminé, l’identification de l’entéro-
toxine responsable est possible.
Entérocolite staphylococcique
C’est un syndrome entérique sévère après un traitement
antibiotique à large spectre, dû à la prolifération de S. aureus
résistant à l’antibiotique administré et producteur d’entéro-
toxine. La coproculture retrouve du S. aureus majoritairement.
■ Conclusion
Le staphylocoque colonise la peau et les muqueuses de
l’homme, la transmission se fait essentiellement par contact
direct. Le S. aureus, colonisateur inconstant, peut être responsa-
ble d’infections cutanées, mais peut aussi atteindre de nom-
breux sites de l’organisme.
La physiopathologie des infections staphylococciques expli-
que l’éventuelle apparition de localisations septiques secondai-
res, notamment au niveau de l’endocarde et de l’os, par
phénomènes thromboemboliques à partir du foyer infectieux
initial. Certains S. aureus sont responsables de tableaux cliniques
particuliers par la production de toxines comme le choc toxique
staphylococcique ou le syndrome d’exfoliation généralisé. Toute
suspicion d’infection à staphylocoque doit être documentée dès
que possible, afin de pouvoir adapter l’antibiothérapie à
l’antibiogramme par la suite. Le traitement de référence des
infections à staphylocoque doré repose sur la pénicilline M,
cependant la méticillino-résistance doit être prise en compte
dans le choix d’une antibiothérapie antistaphylococcique, en
dépistant les facteurs de risque d’acquisition du SARM hospita-
lier. Les infections à SARM communautaire producteur de PVL,
susceptibles de survenir chez des patients sans comorbidité,
constituent une véritable pathologie émergente et doivent être
connues du fait de leur potentiel évolutif gravissime et fulgu-
rant avec des localisations essentiellement cutanées et des
parties molles, plus rarement pulmonaires.
Le staphylocoque à coagulase négative peut être responsable
.
d’infections, en particulier nosocomiales, favorisées par un
terrain débilité et par la présence de matériel étranger dans
l’organisme.
F. Caby.
Service de maladies infectieuses et tropicales, Hôpital Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.
R. Bismuth.
Service de bactériologie, Hôpital Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.
P. Bossi (philippe.bossi@yahoo.com).
Service de médecine interne et de maladies infectieuses, Hôpital privé d’Antony, 1, rue Velpeau, 92160 Antony, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Caby F., Bismuth R., Bossi P. Infections à staphylocoques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de
Médecine Akos, 4-1045, 2010.
Disponibles sur www.em-consulte.com
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Traité de Médecine Akos
Infections à staphylocoques ¶ 4-1045
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Documents Information Informations Auto- Cas
légaux au patient supplémentaires évaluations clinique
7
 ¶ 4-1050

Salmonelloses
B. Terrier, V. Martinez

Les salmonelloses, infections dues à des bactéries à Gram négatif de la famille des Entérobactéries, sont
responsables d’infections à tropisme digestif de présentation clinique et d’épidémiologie variable. En effet,
la fièvre typhoïde est un problème majeur de santé publique dans les pays en développement, alors
qu’elle est rare et majoritairement importée dans les pays industrialisés. Les salmonelloses non typhiques
sont des maladies endémiques avec poussées sur le mode épidémique, en augmentation constante,
responsables dans plus de 50 % des cas de toxi-infections alimentaires collectives. On assiste depuis une
vingtaine d’années à l’émergence et à la diffusion de S. typhi et typhimurium multirésistantes aux
antibiotiques. L’identification des germes repose sur les examens bactériologiques (hémocultures,
coproculture). Le traitement, indiqué formellement en cas de fièvre typhoïde ou quelle que soit la forme
chez les sujets à risque, repose sur une antibiothérapie (essentiellement fluoroquinolones ou
azithromycine en cas de souches résistantes) et des mesures sanitaires.
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Mots clés : Salmonellose ; Fièvre typhoïde ; Toxi-infection alimentaire collective

Plan Les salmonelloses non typhiques dites mineures ou salmonel-

loses digestives sont une cause croissante de diarrhée aiguë
habituellement dans le cadre de toxi-infections alimentaires.
¶ Introduction 1
Rarement, elles peuvent être responsables d’infections systémi-
¶ Ce qu’il faut comprendre 1 ques avec localisations viscérales, surtout chez le sujet
Microbiologie 1 immunodéprimé [1-5].
Épidémiologie 2
Pathogénie 3
¶ Quand y penser et comment les reconnaître ? 3 ■ Ce qu’il faut comprendre
Fièvre typhoïde 3
Salmonelloses non typhiques 4 Microbiologie
¶ Comment les traiter ? 4
Les salmonelles sont des bacilles à Gram négatif, non
Fièvre typhoïde 4
sporulés, mobiles car munis de flagelles, aéro-anaérobies, dont
Salmonelloses non typhiques 5
la température optimale de croissance est de 37 °C, possédant
¶ Quelle est l’évolution ? 5 une nitrate réductase et fermentant le glucose et non le lactose.
Fièvre typhoïde 5 Elles appartiennent à la famille des Entérobactéries. Elles
Salmonelloses non typhiques 6 peuvent vivre en milieu hydrique mais résistent au froid et à la
¶ Conclusion 6 dessiccation, et sont tuées par la chaleur et les acides. Il s’agit
de bactéries intracellulaires facultatives portant des motifs
antigéniques : des flagelles (antigène H) et une paroi contenant
une endotoxine (antigène O). Les Salmonella typhi et paratyphi
peuvent porter un antigène capsulaire (antigène Vi) utile pour
■ Introduction la vaccination. Le genre Salmonella comporte deux espèces : S.
enterica et S. bongori (cette dernière espèce étant très rare).
Les salmonelloses, infections dues aux bactéries du genre L’espèce Salmonella enterica comprend six sous-espèces, elles-
Salmonella, sont actuellement représentées par les salmonelloses mêmes subdivisées en de très nombreux sérotypes (plus de
majeures (fièvres typhoïdes et paratyphoïdes) et les salmonello- 2500 décrits à ce jour). La sérotypie repose sur l’analyse de cette
ses mineures ou non typhiques dues à de nombreux autres mosaïque antigénique : antigène somatique O de nature gluci-
sérotypes de salmonelles, pour lesquelles l’épidémiologie et le dolipidique correspondant à l’endotoxine et provoquant
tableau clinique sont différents. l’apparition d’anticorps spécifiques dans le sérum des malades,
La fièvre typhoïde, problème majeur de santé publique dans antigène capsulaire Vi de surface (que possèdent S. typhi, S.
les pays en voie de développement, est une toxi-infection paratyphi C et S. dublin), antigène flagellaire H de nature
généralisée avec endotoxinémie à point de départ lymphatique protéique. S. enterica sérotype typhi est sérologiquement positive
mésentérique, provoquée par Salmonella enterica, sérotype typhi pour les antigènes O9 et O12, Hd et Vi. Tous les séro-
(bacille d’Eberth) ou paratyphi A, B et C. types peuvent être pathogènes chez l’homme et l’animal.

Traité de Médecine Akos 1

4-1050 ¶ Salmonelloses
Quatre-vingt dix-neuf pour cent des souches isolées dans les
infections à salmonelles non typhiques appartiennent à la sous-
espèce 1 de l’espèce Salmonella enterica, dont les principaux
sérotypes sont S. enteritidis et S. typhimurium.
“ Point essentiel
Salmonelles = bacilles à Gram négatif de la famille des
Entérobactéries, intracellulaires, portant des motifs
antigéniques caractéristiques (antigènes H, O, Vi)
Concernant les salmonelles majeures, on assiste depuis la fin
des années 1980, à l’émergence et à la diffusion de S. typhi
multirésistantes aux antibiotiques habituellement utilisés dans
les traitements de première intention (chloramphénicol,
sulfonamides, tétracyclines, streptomycine, cotrimoxazole,
ampicilline et plus rarement ceftriaxone). Plus récemment, des
souches de sensibilité diminuée aux fluoroquinolones apparais-
sent dans des épidémies survenues dans le Sud-Est asiatique et
le sous-continent indien.
Concernant les salmonelles mineures, il a été découvert en
Angleterre en 1984 que Salmonella typhimurium DT104 était
résistante aux antibiotiques (ampicilline, chloramphénicol,
streptomycine, sulfonamides et tétracyclines). Cette souche a été
retrouvée assez communément dans la production animale et
également chez les humains. Sa prévalence était de 7 % aux
États-Unis en 1998. Depuis le début des années 1990, ces
souches de salmonelles résistantes sont plus nombreuses et
menacent d’entraîner un grave problème de santé publique.
Cette résistance résulte de l’utilisation d’antibiotiques chez
l’homme et en médecine vétérinaire. Les souches multirésistan-
tes de salmonelles, y compris aux fluoroquinolones, émergent
un peu partout dans le monde. Bien que la résistance aux
fluoroquinolones apparaisse souvent comme conséquence de
mutations dans le génome bactérien (ADN), la résistance aux
autres antibiotiques se propage fréquemment par transfert
d’ADN entre les souches bactériennes. Lorsque les fluoroquino-
lones ont été autorisées pour les animaux d’élevage, la fré-
quence de détection de salmonelles résistantes aux
fluoroquinolones chez les animaux et dans les aliments, puis
chez l’homme atteint de salmonellose, a augmenté rapidement
dans plusieurs pays. La pression de sélection résultant de
l’emploi d’antibiotiques est l’une des principales causes d’appa-
rition de cette résistance avec le commerce national et interna-
tional d’animaux infectés. Néanmoins, certains sérotypes de
salmonelles sont plus enclins à développer une résistance que
d’autres comme S. typhimurium DT104.
“ Point essentiel
Émergence et diffusion de S. typhi et typhimurium
multirésistantes aux antibiotiques.
Épidémiologie
Fièvre typhoïde
Les fièvres typhoïdes et paratyphoïdes sont ubiquitaires. S.
typhi est cosmopolite, tandis que la répartition des salmonelles
de type paratyphoïde est inégale. Les S. paratyphi A sont surtout
répandues en Afrique, les S. paratyphi B en Europe et les S.
paratyphi C en Extrême-Orient. Elles sont endémiques dans les
pays en développement à faible niveau d’hygiène (Asie,
2 Traité de Médecine Akos
Afrique, Amérique du Sud). Dans les pays en développement, la
fièvre typhoïde pose un problème majeur de santé publi-
que avec 17 millions de cas annuels et 600 000 morts, selon les
données mondiales les plus récentes (incidence : 730 cas/
100 000 vs 0,2 cas/100 000 dans les pays tempérés). Dans les
régions les plus touchées, le pic d’incidence survient parmi les
enfants et les adolescents âgés de 4 à 19 ans.
En France métropolitaine et dans les autres pays industriali-
sés, elles sont rares et majoritairement sporadiques, la plupart
des cas sont importés, contractés lors d’un voyage en zone
d’endémie. En France en 2001, 92 cas de fièvres typhoïdes et
paratyphoïdes ont été déclarés (82 cas d’infection à Salmonella
typhi, 7 cas à Salmonella paratyphi A, 2 cas à Salmonella paratyphi
B et 1 cas à Salmonella paratyphi C). En 2002, 108 cas ont été
déclarés. L’incidence annuelle était de 0,15 cas/100 000 (métro-
pole et DOM) et elle est en constante diminution depuis le
dernier pic épidémique observé en 1949, elle est inférieure à
1 cas/100 000 depuis la fin des années 1980. Quatre-vingt-trois
pour cent des cas déclarés en 2001 et 79 % en 2002 survenaient
au retour d’un séjour en pays d’endémie (Afrique du Nord et
zones tropicales essentiellement). En France, une épidémie en
1997 dans les Alpes-Maritimes a nécessité l’hospitalisation de
26 personnes et est probablement due à la consommation de
charcuterie lors d’un banquet préparé par un porteur sain du
bacille. Une autre épidémie est intervenue en 1998 à Villeneuve-
Saint-Georges où, après consommation d’un repas commun,
20 personnes ont présenté une fièvre typhoïde et 95 une
gastroentérite précoce. En 2003, un foyer de sept cas groupés
liés à un lieu de restauration, a été détecté à Paris. La source de
la contamination a été identifiée, il s’agissait d’un porteur sain
travaillant en cuisine. Ces cas groupés de fièvre typhoïde
viennent rappeler que S. typhi peut aussi être à l’origine de
foyers de toxi-infection alimentaire collective (TIAC) autochto-
nes. Un foyer de TIAC est défini par la survenue d’au moins
deux cas groupés, d’une symptomatologie similaire, en général
digestive, dont on peut rapporter la cause à une même origine
alimentaire. Les TIAC doivent obligatoirement être déclarées aux
directions départementales des affaires sanitaires et sociales
(DDASS) ou aux directions des services vétérinaires (DSV) par les
médecins, les biologistes, les responsables d’établissements ou
les particuliers. La surveillance des salmonelloses d’origine
humaine repose sur la déclaration obligatoire des TIAC centra-
lisée à l’Institut de veille sanitaire et sur le Centre national de
référence des salmonelles à l’Institut Pasteur (Paris). Elle est
complétée par la surveillance des salmonelles d’origine animale,
alimentaire et environnementale réalisée par le Laboratoire
d’études et de recherches sur l’hygiène et la qualité des aliments
de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments (AFSSA).
Les facteurs favorisants sont bien connus comme le non-
respect de la chaîne du froid, les erreurs dans le processus de
préparation des repas, les délais importants entre la préparation
et la consommation des aliments, la contamination des usten-
siles et souillure des matières premières, le défaut d’hygiène
individuelle.
Le réservoir de germes est strictement humain (sauf pour
Salmonella paratyphi B type Java qui a un réservoir animal), avec
une dissémination des germes assurée par les sujets infectés
malades, les éliminant en grande quantité dans leurs selles,
accessoirement dans leurs vomissements et dans leurs urines,
soit par les porteurs chroniques apparemment sains mais
hébergeant le pathogène dans leur vésicule pendant des mois
ou des années et dont le rôle épidémiologique est particulière-
ment important s’ils manipulent des aliments. La transmission
est le plus souvent indirecte orofécale par ingestion d’eau de
boisson ou d’aliments souillés par les déjections de sujets
infectés (rôle évoqué des mouches comme vecteur), plus
rarement directe dans l’entourage des malades et des porteurs
sains par contact avec des selles infectées ou des objets souillés.
La transmission orofécale explique la survenue des cas le plus
souvent dans les pays en voie de développement où l’hygiène
reste précaire.

“ Point important
Fièvre typhoïde = problème majeur de santé publique
dans les pays en développement, rare et majoritairement
importée dans les pays industrialisés.
Réservoir de germes strictement humain.
Salmonelloses non typhiques
Les salmonelles non typhiques sont en augmentation
constante, en particulier dans les pays industrialisés, suite à
l’évolution des comportements alimentaires caractérisée par le
recours croissant à la préparation industrielle des repas et à la
restauration collective. Plus de 2500 sérotypes différents de
Salmonella non typhiques ont été identifiés jusqu’en 2004.
Certains sérotypes sont cosmopolites comme S. typhimurium et
S. enteritidis. Bien que tous les sérotypes puissent être pathogè-
nes pour l’homme, ils sont souvent classés en fonction de leur
adaptation aux hôtes animaux. Quelques sérotypes ont un
spectre d’hôtes limité n’affectant qu’une ou que quelques
espèces animales. Toutefois, la plupart des sérotypes ont un
large spectre d’hôtes. Habituellement, les sérotypes à large
spectre d’hôtes provoquent des gastroentérites, qui, dans la
plupart des cas, ne s’accompagnent d’aucune complication et ne
nécessitent aucun traitement, mais qui peuvent être graves chez
les sujets jeunes, les personnes âgées et les patients immunodé-
primés. Ce groupe comprend en particulier S. enteritidis et S.
typhimurium, les deux principaux sérotypes responsables de
salmonelloses transmises de l’animal à l’homme. Les salmonel-
loses sont des anthropozoonoses. Les principaux réservoirs de
salmonelles sont des animaux sauvages ou domestiques
(poulets, dindes, grenouilles, escargots, canards, rongeurs,
chiens, chats et tortues). L’homme se contamine en ingérant
des aliments (consommation d’œufs, de laitages, viande crue ou
peu cuite, charcuterie, poissons et coquillages, etc.) ou de l’eau
de boisson (pollution d’eau potable) souillés de matières fécales
infectées, humaines ou animales. La contamination peut aussi
être interhumaine (10 %), surtout chez l’enfant de moins de
1 an et les personnes âgées, favorisée par le portage asympto-
matique (rôle des mains). La transmission à partir des animaux
de compagnie est moins fréquente (3 %).
La dissémination du germe peut être favorisée par une
infection par le virus d’immunodéficience humaine, un déficit
immunitaire acquis ou secondaire à un traitement, une maladie
digestive préexistante ou une hémoglobinopathie.
Il s’agit de maladies endémiques avec des poussées sur le
mode épidémique, responsables dans plus de 50 % des cas de
TIAC du fait de la rupture de la chaîne du froid qui permet la
multiplication des bactéries. En 1994 aux États-Unis, par
exemple, une épidémie provoquée par une crème glacée a
touché 224 000 personnes. En France, une des plus importantes
épidémies, dont la source n’a pu être identifiée, survenue fin
1985, aurait touché environ 25 000 personnes. En France
toujours en 2001, 559 foyers de TIAC répondant aux critères de
la déclaration obligatoire ont été retenus. L’agent étiologique
responsable a été confirmé dans 49 % (272/559) des cas.
Salmonella était l’agent le plus fréquemment isolé dans le cadre
des TIAC (174/272 soit 64 %) et le sérotype enteritidis était
prédominant (52 % des TIAC à Salmonella) suivi du sérotype
typhimurium (17 %). Les aliments responsables, lorsqu’ils étaient
identifiés, étaient pour 61 % (107/174) des œufs ou des prépa-
rations à base d’œufs (pâtisseries, mayonnaise). Il est difficile
d’avoir une idée précise du nombre réel de cas annuels de
salmonelloses, mais on estime que les cas déclarés peuvent être
multipliés par 20 à 100. Les gastroentérites à salmonelles du
nourrisson surviennent quant à elles par petites épidémies dans
les collectivités (crèches).
Traité de Médecine Akos
Salmonelloses ¶ 4-1050
“ Point important
Salmonelles non typhiques = maladie endémique avec
poussées sur le mode épidémique, en augmentation
constante, responsables dans plus de 50 % des cas de
TIAC.
Deux principaux sérotypes : S. enteritidis et S. typhi-
murium.
Réservoir de germe animal.
Pathogénie
Fièvre typhoïde
La survenue des manifestations cliniques est dépendante de
la quantité de l’inoculum. Cet inoculum infestant est dépen-
dant de la souche considérée et des capacités de défense du
système immunitaire mais environ 105 bactéries doivent être
ingérées pour engendrer une fièvre typhoïde. Après l’ingestion,
les bacilles typhiques adhèrent sur les entérocytes et les
follicules lymphoïdes (cellules M des plaques de Peyer), sont
internalisés et accèdent à la lamina propria où ils sont phago-
cytés par les macrophages dans lesquels ils se multiplient puis
rejoignent les ganglions mésentériques. C’est au niveau des
plaques de Peyer que les premières manifestations inflammatoi-
res apparaissent, sources de douleurs abdominales. Les germes
disséminent ensuite par voie lymphatique vers la circulation
sanguine (bactériémie à point de départ lymphatique). Quelques
bacilles gagnent le courant sanguin mais la plupart sont détruits
dans les ganglions lymphatiques. La lyse des germes provoque
la libération de l’endotoxine jouant un rôle dans les manifesta-
tions viscérales, imprégnant les terminaisons nerveuses du
système neurovégétatif abdominal, créant des lésions intestina-
les qui sont secondairement colonisées par les salmonelles
éliminées dans la bile. L’endotoxine diffuse dans tout l’orga-
nisme et se fixe sur les centres nerveux diencéphaliques et sur
d’autres organes en particulier le myocarde. Deux facteurs de
virulence ont un rôle prédominant : le lipopolysaccharide,
constituant essentiel de l’endotoxine et l’antigène Vi. Ils
expliquent la résistance à l’activation de la voie alterne du
complément. La gravité des symptômes dépend de l’importance
de l’inoculum et des possibilités de défense de l’hôte.
Salmonelloses non typhiques
Les Salmonella non typhiques sont entéro-invasives. Après
adhésion à la bordure en brosse de la muqueuse digestive, elles
provoquent la rupture des microvillosités et envahissent les
entérocytes par un processus d’endocytose. La salmonelle, à
l’intérieur de la vacuole de phagocytose, migre au pôle apical et
est expulsée vers la lamina propria où elle induit une réponse
inflammatoire. Les bactéries vont attirer les macrophages, se
faire phagocyter et se multiplier. En effet, les salmonelles
survivent à l’intérieur des macrophages car elles sont capables
d’augmenter le pH des phagosomes et elles sont protégées de la
phagocytose par les polynucléaires et par leur siège dans les
vacuoles intracellulaires d’endocytose. Elles entraînent une
diarrhée par production d’une entérotoxine, comme dans le
choléra. Elles ne donnent habituellement pas de bactériémie
prolongée, car elles sont rapidement captées par les phagocytes
et tuées, sauf pour S. typhimurium et S. enteritidis qui donnent
des infections systémiques chez les sujets à risques (nouveau-
nés, enfants drépanocytaires, immunodéprimés).
■ Quand y penser et comment
les reconnaître ?
Fièvre typhoïde
La période d’incubation dure de 7 à 15 jours (extrêmes de 3
à 60 jours). Une diarrhée fugace peut parfois être présente très
3
4-1050 ¶ Salmonelloses
précocement après l’ingestion bactérienne. La période d’incuba-
tion est prolongée jusqu’à 21 jours en cas d’antibiothérapie
préalable.
La fréquence des différents signes est très variable selon les
séries. Le seul symptôme constant au début de la maladie est la
fièvre, plus ou moins associée à des signes digestifs (diarrhée
ou constipation) et à une obnubilation. Après une période
d’incubation variant de 1 à 3 semaines, la maladie évolue
progressivement avec le regroupement de différents signes :
fièvre élevée avec dissociation tardive du pouls, céphalées,
asthénie, insomnie, troubles digestifs (anorexie, nausées,
crampes abdominales, constipation plus fréquemment que
diarrhées), myalgies et arthralgies. Cette phase peut aussi
apparaître brutalement sous forme de gastroentérite pouvant
simuler un tableau chirurgical aigu. Plus tardivement, la fièvre
se maintient en plateau entre 39 °C et 40 °C avec pouls dissocié
associée à l’émission de selles diarrhéiques (classiquement
diarrhées « jus de melon »), à une somnolence pouvant évoluer
vers une prostration dans les formes graves (tuphos) et à une
splénomégalie. L’infection peut également provoquer une
éruption cutanée érythémateuse au niveau du tronc (taches
rosées lenticulaires) et une amygdalite (angine de Duguet). Des
complications peuvent apparaître tardivement : perforations et
hémorragies digestives, cholécystite, myocardite, ostéomyélite,
encéphalite et glomérulonéphrite. Ces complications sont dues
à la libération d’endotoxines lors de la lyse des salmonelles. Les
rechutes, chez les malades non traités, sont fréquentes (10 à
20 %) ainsi que le portage chronique (5 %) favorisé par la
présence d’une lithiase vésiculaire.
Biologiquement, il n’y a pas d’hyperleucocytose et la vitesse
de sédimentation ou la CRP sont souvent normales. Le diagnos-
tic de certitude repose sur la mise en évidence de la bactérie
dans les hémocultures (positives dans 90 % des cas en l’absence
d’antibiothérapie), la peau, la moelle et plus tardivement dans
les coprocultures. La sérologie de Widal-Felix peut être utile,
dans de rares cas, pour faire le diagnostic des fièvres typhoïdes
et paratyphoïdes quand le patient est vu tardivement ou quand
un traitement antibiotique a déjà été administré, à condition de
bien l’interpréter. Le principe du sérodiagnostic de Widal-Felix
est la recherche des agglutinines O et H. Un sérodiagnostic
négatif ne permet pas d’éliminer un diagnostic de salmonellose,
en particulier en cas de salmonelloses mineures. Les agglutini-
nes O apparaissent vers le 8e jour et disparaissent en 2-3 mois.
Les agglutinines H apparaissent vers le 10-12e jour et persistent
plusieurs années. La présence d’anticorps anti-O à titre élevé,
sans anti-H signe une infection récente. Une élévation isolée des
anti-H signifie une salmonellose très ancienne. On effectue
systématiquement une recherche des anticorps vis-à-vis de
Salmonella typhi et des fièvres paratyphoïdes A et B. Une seule
de ces recherches doit être positive. Deux prélèvements à
15 jours d’intervalle sont nécessaires. La découverte d’anticorps
anti-H vis-à-vis de S. typhi et paratyphi A et B signifie une
vaccination ancienne. Des réactions croisées sont possibles entre
les salmonelles et les autres germes comme Yersinia
pseudotuberculosis.
De 5 à 10 % des patients continuent à excréter les bacilles,
2 ou 3 mois après le début de la maladie.
“ Point important
Présentation clinique variable.
Deux signes cliniques principaux : fièvre, troubles
digestifs.
Importance des examens bactériologiques : hémo-
cultures, coproculture.
4 Traité de Médecine Akos
Salmonelloses non typhiques
Salmonelloses digestives
Elles peuvent être asymptomatiques, définissant les porteurs
sains.
Le tableau le plus fréquent est celui d’une diarrhée aiguë
fébrile, souvent dans le cadre d’une toxi-infection alimentaire
collective ou familiale, provoquée par l’ingestion d’un aliment
contaminé. L’incubation est courte (6-72 h) mais peut se
prolonger jusqu’à 12 jours selon la quantité de l’inoculum et
d’endotoxine présente dans l’aliment contaminé. Le tableau
clinique est très variable, modéré dans la grande majorité des
cas, sous la forme d’une gastroentérite d’installation progressive
ou brutale avec nausées, vomissements, malaise général,
céphalées, douleurs abdominales périombilicales ou de la fosse
iliaque droite associés à des diarrhées fétides, hydriques,
rarement sanglantes, durant au moins 5 jours. La fièvre (38,5-
40 °C) est présente dans 50 à 90 % des cas, souvent accompa-
gnée de céphalées.
Chez le nourrisson, le tableau est souvent bruyant avec une
fièvre élevée, des selles nombreuses associées à des vomisse-
ments et à un refus d’alimentation. L’évolution est spontané-
ment résolutive avec disparition de la fièvre en 2-3 jours et de
la diarrhée en 1 semaine.
Dans certains cas, et en particulier chez les très jeunes enfants
et les personnes âgées, la déshydratation associée peut être
sévère et parfois mortelle, de même que les manifestations
viscérales chez les sujets fragilisés. Une colite est possible avec
diarrhée sanglante ou syndrome dysentérique fébrile. La
rectosigmoïdoscopie, en montrant une muqueuse congestive,
granuleuse et ulcéreuse est évocatrice du diagnostic. Les biopsies
rectales montrent des polynucléaires neutrophiles, des abcès
cryptiques. La durée de la colite est de 3 semaines en moyenne,
allant de 1 semaine à 3 mois. Les complications peuvent être le
mégacôlon toxique, la perforation et l’hémorragie digestive.
Les examens bactériologiques apportent un diagnostic de
certitude mais la coproculture est inconstamment positive.
Salmonelloses extradigestives et septicémiques
Les formes extradigestives à type de bactériémie sont rares
chez le sujet sain, mais plus fréquentes chez le jeune enfant,
les sujets immunodéprimés (infection par le virus de l’immu-
nodéficience humaine), à l’occasion d’une affection intercur-
rente (rougeole, leptospirose, typhus exanthématique,
brucellose, paludisme) ou chez le sujet atteint de drépanocytose.
La porte d’entrée est digestive. Le tableau associe un syndrome
infectieux sévère (fièvre, altération de l’état général, parfois
tuphos), une splénomégalie et des localisations suppurées
secondaires. Tous les organes peuvent être atteints : méningite,
abcès cérébraux, endocardite, ostéomyélite, arthrite septique,
abcès profond, abcès splénique, pneumopathie abcédée ou non,
pleurésie, surinfection d’anévrysme ou de prothèse artérielle. Les
examens bactériologiques apportent un diagnostic de certitude
avec la positivité des hémocultures dans les formes bactériémi-
ques, ou du pus profond en cas de localisations viscérales
profondes.
“ Point important
Diarrhée aiguë fébrile ou asymptomatique chez un sujet
sain.
Risque de formes graves et/ou disséminées chez le
nourrisson, le sujet âgé ou immunodéprimé.
■ Comment les traiter ?
Fièvre typhoïde
L’hospitalisation en chambre seule est nécessaire.

Le traitement repose sur une antibiothérapie bactéricide, à
forte pénétration lymphatique, intracellulaire (surtout
intramacrophagique) et biliaire. La voie orale doit être privilé-
giée, la voie intraveineuse étant utile en cas d’intolérance
digestive.
Les molécules utilisables sont dans les pays en voie de
développement les phénicolés, le cotrimoxazole et l’amoxicil-
line :
• chloramphénicol, thérapeutique de choix dans de nombreux
pays du monde en raison de son prix très réduit, mais expose
au risque d’aplasie médullaire. La posologie est de 2 à 3 g/j
(50 mg/kg/j), poursuivie 14 jours après la défervescence
thermique. Par rapport au chloramphénicol, le thiamphénicol
partage les mêmes inconvénients (taux de rechute élevé,
défervescence tardive), mais aucun cas d’aplasie médullaire
mortelle n’a été rapporté, justifiant ainsi la préférence
accordée au thiamphénicol ;
• ampicilline à la dose de 100 mg/kg/j, poursuivie 15 jours
après l’apyrexie ;
• le cotrimoxazole reste une alternative thérapeutique. La dose
de 2 comprimés en 2 prises orales quotidiennes pour une
durée totale de 15 jours permet d’obtenir la guérison.
Dans les pays industrialisés, le traitement repose sur les
fluoroquinolones chez l’adulte et les céphalosporines de
3e génération chez l’enfant, pour une durée de 5 à 10 jours, ou
de 10 à 14 jours en cas de formes compliquées :
• les céphalosporines, dont la plus utilisée est la ceftriaxone. A
la dose unique quotidienne de 2 g/j par voie parentérale
(60 mg/kg/j), l’apyrexie est habituelle en 3 à 4 jours mais,
surtout, la durée du traitement est réduite. Il existe cependant
un risque d’échec clinique et de rechute car la pénétration
intracellulaire des b-lactamines est faible ;
• les fluoroquinolones ont les mêmes avantages que les cépha-
losporines de 3e génération (durée de traitement réduite,
diminution des effets secondaires). De nombreuses fluoroqui-
nolones ont fait la preuve de leur efficacité : ciprofloxacine 1
à 1,5 g/j, ofloxacine 400 mg/j, pefloxacine 800 mg/j ;
• l’azithromycine est aussi efficace que les fluoroquinolones
dans les formes non sévères à la dose de 1 g per os le premier
jour, puis 500 à 1000 mg/j, à utiliser en cas de souches
résistantes aux fluoroquinolones.
En cas de portage chronique, l’ampicilline à la dose 100 mg/
kg/j pendant 6 semaines est efficace. Les fluoroquinolones sont
également efficaces dans cette indication à la dose 1 g/j de
ciprofloxacine pendant 4 semaines chez l’adulte. La cholécys-
tectomie chez les sujets porteurs de lithiase biliaire en cas
d’échec de l’antibiothérapie peut être proposée.
Les autres mesures thérapeutiques sont : la déclaration
obligatoire, le régime sans résidu, la réhydratation, la cortico-
thérapie en cas de signes toxiniques neurologiques ou cardia-
ques, la chirurgie en cas de perforation digestive, la transfusion
en cas d’hémorragie, les antidiarrhéiques sont à proscrire car ils
augmentent la durée du portage.
La surveillance est clinique et biologique avec notamment la
réalisation de deux coprocultures à 48 h d’intervalle à la fin du
traitement pour dépister les porteurs sains.
Le traitement repose également sur la prévention. La pro-
phylaxie générale comporte l’isolement des patients infectés, la
désinfection du linge et de la chambre, le lavage des mains. La
prévention repose aussi sur la surveillance épidémiologique, la
lutte contre le péril fécal avec l’épuration des eaux de boisson
et le traitement des eaux usées, l’éducation sanitaire, le dépis-
tage et le traitement des porteurs de germes, le respect de la
chaîne du froid, la surveillance des produits alimentaires (le
contrôle des zones de récolte des coquillages, la pasteurisation
des aliments), permettant d’enrayer la dissémination des
salmonelles. La prophylaxie individuelle repose sur la vaccina-
tion, assurée par un vaccin polyosidique capsulaire (Typhim
Vi®, Typherix®), qui protège contre S. typhi mais pas contre
S. paratyphi A ou B (qui n’ont pas d’antigène Vi). Une seule dose
est nécessaire par voie intramusculaire. La tolérance est bonne
et l’efficacité est de 75 % pendant 3 ans. Le vaccin est réalisable
à partir de 2 ans et les réinjections se font tous les 3 ans en cas
Traité de Médecine Akos
Salmonelloses ¶ 4-1050
de risque d’exposition. Il est obligatoire pour les personnels de
laboratoire, et conseillé pour les voyageurs et les personnels de
santé.
Salmonelloses non typhiques
L’antibiothérapie n’est pas recommandée dans les formes
habituelles car elle augmente le risque de portage chronique du
germe et le taux de rechute, ne raccourcit pas l’évolution et
expose au risque d’émergence de résistance. Les antibiotiques
par voie orale sont réservés aux gastroentérites des immunodé-
primés, aux formes graves de l’adulte (colite) ou du nourrisson,
chez les porteurs d’une valvulopathie, aux âges extrêmes de la
vie et aux porteurs chroniques. Les fluoroquinolones sont
particulièrement efficaces ainsi que le cotrimoxazole, l’ampicil-
line ou le chloramphénicol. La durée du traitement est souvent
limitée à la durée de la diarrhée. Le traitement est par ailleurs
symptomatique : antipyrétiques si besoin, réhydratation et
régime sans résidu. Les antidiarrhéiques sont contre-indiqués,
exposant au risque de colite grave.
L’hygiène alimentaire industrielle et domestique est primor-
diale pour la prévention et repose sur le contrôle bactériologi-
que des boissons et des aliments, et par le dépistage et l’éviction
des porteurs chroniques asymptomatiques travaillant dans
l’alimentation collective ou industrielle. La meilleure protection
contre le risque de salmonellose reste une cuisson suffisante des
aliments, en particulier des viandes, à au moins 65 °C pendant
5 à 6 minutes. Il est conseillé de conserver les œufs au réfrigé-
rateur, de maintenir au froid les préparations à base d’œufs sans
cuisson (mayonnaise, crèmes, pâtisseries) et de les consommer
rapidement. De plus, les personnes les plus vulnérables (person-
nes âgées, nourrissons, femmes enceintes) devraient éviter la
consommation d’œufs crus ou peu cuits. Une prophylaxie par
cotrimoxazole peut être prescrite chez les sujets immunodépri-
més, à risque élevé.
■ Quelle est l’évolution ?
Fièvre typhoïde
La guérison spontanée peut survenir en 3 à 4 semaines, mais
le pronostic peut être aggravé par la survenue de complications.
L’évolution est le plus souvent favorable sous traitement avec
un retour à l’apyrexie en 2 à 6 jours. Une fatigue et un amai-
grissement peuvent persister.
L’évolution peut cependant être émaillée de complications :
• digestives : hémorragies, perforations intestinales ;
• toxiniques dues à la libération d’endotoxines :
C cardiaques : myocardite, insuffisance cardiaque, voire choc
endotoxinique,
C neurologiques : encéphalite, méningite, myélite, névrite du
nerf VIII ;
• dissémination bactérienne (ostéomyélites et ostéoarthrites à
distinguer des arthrites réactionnelles bien que d’authentiques
syndromes de Fiessinger-Leroy-Reiter aient été décrits, abcès
spléniques, cholécystites, glomérulonéphrites).
Malgré les traitements classiques, les rechutes et le portage
chronique restent possibles. Les rechutes sont fréquentes (5 à
20 %) et surviennent préférentiellement chez les malades non
traités ou chez les malades traités, 8 à 30 jours après l’arrêt du
traitement ou après la disparition spontanée de la symptomato-
logie, sous forme d’une reprise thermique. Les rechutes impo-
sent la recherche d’un gîte à Salmonella typhi qui est le plus
souvent biliaire. Le portage chronique de salmonelles complique
environ 5 % des fièvres typhoïdes et 20 % des salmonelloses
non typhiques. L’incidence augmente avec l’âge, l’existence
d’une lithiase vésiculaire essentiellement ou urinaire. Un porteur
chronique se définit comme une personne excrétant dans ses
selles ou dans ses urines S. typhi depuis au moins 1 an. Le taux
de mortalité de la fièvre typhoïde est de 1,5 %. Sa fréquence
décroît du fait de la généralisation de la vaccination antityphoï-
dique chez le voyageur, qui ne confère néanmoins qu’une
protection partielle.
5
4-1050 ¶ Salmonelloses

Salmonelloses non typhiques ment devant une fièvre au retour d’un pays tropical. Les formes
majeures sont rares dans les pays industrialisés mais possible-
Des complications sont possibles, en particulier chez les très ment graves. Les formes mineures, moins graves, sont beaucoup
jeunes enfants et les personnes âgées : déshydratation, colite plus fréquentes et en augmentation constante posant un
exposant au risque de mégacôlon toxique, de perforation et problème de santé publique.
d’hémorragie digestive. Les formes extradigestives, également
plus fréquentes aux âges extrêmes de la vie, chez les sujets
immunodéprimés ou chez le sujet drépanocytaire, sont poly-
morphes : méningite, abcès cérébraux, endocardite, ostéomyé-
.

lite, arthrite septique, abcès profond, abcès splénique,

pneumopathie abcédée ou non, pleurésie, surinfection d’ané-
vrisme ou de prothèse artérielle. Les atteintes pulmonaires ou
■ Références
pleurales sont au premier rang des manifestations extradigesti- [1]
ves (15 % des localisations). Les manifestations ostéoarticulaires
représentent environ 11 % des cas et sont souvent associées à
une hémoglobinopathie. [2]
Le portage chronique affecte 20 % des individus, il est
favorisé par l’existence d’une lithiase vésiculaire ou d’une
lithiase urinaire. [3]
[4]
■ Conclusion
[5]
Les salmonelloses sont des infections bactériennes de gravité
et de fréquence variables, devant être évoquées systématique-
Association des Professeurs de Pathologie Infectieuse et Tropicale.
« Fièvre typhoïde » et « Salmonelles non typhiques ». In: APPIT.
Montmorency: Édition E PILLY. 2004. p. 318-22.
Haeghebaert S, Le Querrec F, Bouvet P, Gallay A, Espié E, Vaillant V.
Les toxi-infections alimentaires collectives en France en 2001. Bull
Epidémiol Hebd 2002(n°50):249-53.
Haeghebaert S, Bouvet P, de Valk H. Les fièvres typhoïdes et
paratyphoïdes en France en 2001. Bull Epidémiol Hebd 2003(n°14):
77-9.
Parry CM, Hien TT, Dougan G, White NJ, Farrar JJ. Typhoid fever. N
Engl J Med 2002;347:1770-82.
Roger PM, Dellamonica P. Typhoid and paratyphoid fever.
Epidemiology, etiology, physiopathology, diagnosis, course, treatment.
Rev Prat 2000;50:335-9.

B. Terrier.
V. Martinez (valerie.martinez@psl.ap-hop-paris.fr).
Service des maladies infectieuses et tropicales, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Assistance publique-hôpitaux de Paris, Université Pierre et Marie Curie,
47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Terrier B., Martinez V. Salmonelloses. EMC (Elsevier SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 4-1050, 2006.

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6 Traité de Médecine Akos

4-1070
Infections à corynébactéries.
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine
Diphtérie et autres infections
à bactéries corynéformes
M aladie ancienne et très classique, la diphtérie a partout régressé là où la vaccination a été bien effectuée et
maintenue dans de bonnes conditions.
L’actualité récente illustre parfaitement la nécessité du maintien d’un respect du calendrier vaccinal. La circulation de
la bactérie responsable est source de reprise de ce type d’infection lorsque la population cible est mal ou non
protégée.
© Elsevier, Paris.
■
Introduction
Les infections à corynébactéries se sont
longtemps résumées à la diphtérie, maladie
infectieuse épidémique [6]. La généralisation de la
vaccination antidiphtérique dans de nombreux pays
du monde s’est accompagnée d’une diminution,
voire d’une disparition de cette maladie.
Parallèlement, le développement des techniques
diagnostiques et l’augmentation des techniques
invasives et du nombre de patients immunodé-
primés ont permis l’émergence de nouvelles
infections à corynébactéries. Enfin, le dévelop-
pement de la biologie moléculaire a conduit à des
reclassifications des bactéries corynéformes [3].
■
Diphtérie
‚ Aspects épidémiologiques
Le risque de diphtérie existe-il encore
aujourd’hui ?
La diphtérie est une maladie infectieuse
contagieuse liée à un bacille à Gram positif. Cette
bactérie a un double pouvoir pathogène, lié à la
bactérie elle-même et à la production d’une toxine,
produit d’un gène acquis à partir d’une
lysogénisation par le phage lambda. Ceci expliquera
les signes cliniques de la maladie. L’homme
représente le seul réservoir bactérien (transmission
aérienne par les goulettes de Flügge). La
transmission indirecte, à partir d’objets ou d’aliments,
est beaucoup plus rare. Elle est connue depuis des
siècles et évolue par cycles séparés d’une centaine
d’années [6].
© Elsevier, Paris
Quelle est l’épidémiologie actuelle de la
diphtérie ?
Trois grandes situations sont observées à travers
le monde [2].
O Patey, S Dellion
Tableau I. – Localisations des épidémies et
endémies les plus récentes [2, 6].
Nouveaux États indépendants 1991
de l’ex-URSS (surtout la Russie
et l’Ukraine)
Algérie 1993-1996
Thaïlande 1994
Nigeria 1996
Madagascar 1996
États-Unis (northern planis indian
1996
community)
Inde
Népal, Laos, Indonésie 1995
Brésil, Équateur 1996
La diphtérie a disparu de la plupart des pays
développés sous sa forme endémoépidémique. Il
persiste cependant régulièrement des cas
d’importation dans ces pays, soit à partir de régions
où il existe une poussée épidémique (c’est le cas des
pays d’Europe de l’Est et de l’épidémie dans
l’ex-URSS depuis 1991), soit à partir de zones
d’endémie, souvent liées aux relations avec
d’ex-colonies (Grande-Bretagne et Inde).
À partir de ces cas, peuvent survenir de petites
poussées épidémiques de quelques cas, comme cela
a été observé en Grande-Bretagne.
Certains pays sont soumis à des poussées
épidémiques relevant toujours des même
mécanismes : baisse de la couverture vaccinale,
mouvements de populations, destruction
sociopolitique, économique et sanitaire à la suite de
guerres ou de changements politiques brutaux. Les
deux exemples les plus récents sont ceux de
l’Algérie, avec plus de 1 000 cas entre 1993 et 1995,
et des nouveaux états indépendants de l’ex-URSS,
avec plus de 50 000 cas en 1995, principalement en
Russie et en Ukraine.
Les autres épidémies sont rapportées dans le
tableau I.
Malgré la généralisation de la vaccination grâce
aux programmes élargis de vaccination de
l’Organisation mondiale de la santé (OMS), la
diphtérie persiste à l’état endémique dans certains
pays, notamment dans le Sud-Est asiatique, comme
en Inde.
1
4-1070
‚ Aspects cliniques [5]
Quand doit-on penser à une diphtérie ?
¶ Angine diphtérique
Après une courte incubation de 1 à 4 jours,
apparaît la classique angine diphtérique, peu fébrile.
Les amygdales sont recouvertes de fausses
membranes blanchâtres ou grises, voire jaunâtres,
adhérant à la muqueuse, pouvant s’étendre au
niveau de l’ensemble de l’arbre respiratoire, vers la
luette et le nasopharynx, mais surtout vers le larynx
et la trachée, avec un risque d’obstruction (croup ou
laryngite diphtérique) des voies aériennes imposant
une libération en urgence (trachéotomie ou
intubation trachéale si elle est possible).
Le croup associe, dans un premier temps, une
dysphonie avec toux et voix rauque, puis la voix
s’éteint avec persistance de la raucité de la toux, puis
extinction de la voix et de la toux s’accompagnant
d’une dyspnée qui devient permanente. Cette
dyspnée associe cornage et tirage, puis accès de
suffocation.
À l’angine s’associent des adénopathies
sous-angulomaxillaires et un coryza avec jetage
mucopurulent.
L’hémogramme montre une hyperleucocytose à
polynucléaires neutrophiles, contrairement à la
mononucléose infectieuse (MNI), principal diagnostic
différentiel, où il existe un syndrome mononucléo-
sique. Le MNI-test et la recherche d’anticorps de type
IgM anti-VCA (viral capsid antigen) sont alors positifs.
¶ Angine diphtérique maligne
L’infection peut être d’emblée gravissime. C’est
l’angine diphtérique maligne ou hypertoxique, qui
associe des signes locaux de gravité (extension
rapide des fausses membranes, haleine fétide,
muqueuse œdématiée et hémorragique,
volumineuses adénopathies cervicales avec
périadénites responsables du cou proconsulaire),
généraux (fièvre élevée, prostration, pâleur) et
toxiniques (cardiaques et nerveux).
¶ Manifestations toxiniques
Les manifestations toxiniques inconstantes font la
gravité de la maladie. La toxine qui peut se fixer aux
cellules de presque tous les organes, atteint
principalement le cœur et les nerfs.
4-1070 - Infections à corynébactéries. Diphtérie et autres infections à bactéries corynéformes

L’atteinte myocardique est précoce, dès le

huitième ou dixième jour de la maladie. Les signes
cliniques sont inconstants (tachycardie ou
bradycardie, extrasystoles, syncopes, insuffisance
cardiaque) et souvent annoncés par un reflux nasal.
Le diagnostic est alors morphologique (électrocardio-
gramme [ECG] et échocardiographie) et impose une
surveillance électrocardioscopique en milieu
spécialisé pour dépister d’éventuelles complications
(troubles de conduction nécessitant un appareillage).
Des débuts tardifs sont plus rares (troisième semaine)
et des séquelles tardives, voire définitives, sont
possibles.
Les paralysies sont plus tardives, survenant après
plusieurs semaines, vers le cinquantième jour, dans
le cadre d’un syndrome malin tardif de Grenet et
Mézard. Il s’agit de paralysies oculomotrices,
vélopalatines, les plus fréquentes et précoces. Elles
associent une pseudopresbytie, des troubles de la
phonation (nasonnement de la voix) et de la
déglutition (reflux de liquides par le nez, fausses
routes alimentaires) ; le voile du palais est immobile,
avec une abolition du réflexe nauséeux.
Le risque vital est majeur lorsqu’il y a une
extension aux muscles du larynx et aux muscles
respiratoires, imposant une surveillance en milieu de
réanimation.
Les membres et les autres nerfs crâniens peuvent
également être touchés, réalisant un tableau de
polyradiculonévrite bilatérale et symétrique évoluant
pour leur propre compte.
Des atteintes précoces, dès le vingtième jour, sont
possibles.
¶ Évolution
Elle dépend de la rapidité de prise en charge et est
fonction de l’extension des fausses membranes vers
le larynx et des manifestations toxiniques. La
mortalité, autrefois très élevée, atteignait encore de
3 à 23 % durant l’épidémie de l’ex-URSS, selon les
républiques concernées.
¶ Formes cliniques
À côté de l’angine diphtérique, d’autres
localisations non toxiniques de la maladie sont
possibles. Les atteintes cutanées, portes d’entrée
fréquentes dans les pays en développement : dans
leur forme typique, il s’agit d’ulcérations recouvertes
de fausses membranes. Les lésions sont souvent
plurimicrobiennes : association streptocoque
bêtahémolytique du groupe A et/ou staphylocoque
doré. Des manifestations toxiniques associées sont
possibles. Elles se rencontrent dans les pays
développés, dans les populations à bas niveau
d’hygiène (sans domicile fixe, alcooliques,
cirrhotiques).
Des atteintes plus anecdotiques ont été décrites :
otites, conjonctivites, vulvovaginites (tableau I).
‚ Démarche diagnostique
La diphtérie est une urgence diagnostique et
thérapeutique [1].
Toute suspicion de diphtérie impose un
diagnostic de certitude et un traitement rapide : il
s’agit d’une maladie à déclaration obligatoire. La
démarche pratique impose (fig 1) :
– un prélèvement adéquat ;
– dès l’identification, la recherche du pouvoir
toxinogène de la souche ;
– la déclaration au niveau de la Direction
départementale des affaires sanitaires et sociales
(Ddass).
Cas suspect A
Déclaration aux autorités sanitaires
(Ddass RNSP, DGS)
Identification de sujets contacts B Aucun Arrêt des investigations
Surveillance à la recherche Culture à la Antibioprophylaxie Immunothérapie
de signes de diphtérie durant recherche de en fonction du
1 semaine C diphtheriae statut vaccinal
positive négative < 3 doses > 3 doses
ou inconnu
Rechercher les Arrêt 1 dose puis 1 dose de rappel
cas contacts culture schéma si la dernière
vaccinal injection a plus
Contrôle de la
classique de 12 mois
culture après
traitement
– isolement strict jusqu'à négativation de deux cultures à 24 heures d'intervalle
A
– isolement bactérien des différentes localisations et analyses des souches (biotypage,
toxigénicité, ribotypage)
– prélèvement sanguin pour titrage des antitoxines antidiphtériques
– administration d'antitoxines (cf sérothérapie)
– antibiothérapie (cf traitement antibiotique)
– vaccination à la phase de convalescence
B Les sujets contacts sont définis comme :
– personnes vivant au domicile
– amis ou visites fréquentes au domicile
– relations intimes
– sujets travaillant dans la même classe ou dans la même pièce
– personnel de santé exposé aux sécrétions oropharyngées
– transport : passagers occupant les places voisines
1 Conduite à tenir en cas de diphtérie. Ddass : Direction départementale de l’action sanitaire et sociale ;
RNSP : Réseau national de santé publique ; DGS : Direction générale de la santé ; C diphtheriae : Coryne-
bacterium diphtheriae.
La transmission des informations au laboratoire belfanti (tableau II). Des prélèvements identiques
pour la recherche spécifique du bacille diphtérique seront effectués selon le site de l’infection (peau...).
est indispensable.
L’envoi immédiat de la souche au centre national
L’isolement s’effectue à partir d’écouvillons de
de référence (Institut Pasteur) est indispensable pour
prélèvements rhinopharyngés sur un milieu
la détection du gène de la toxine, par PCR
spécifique, le milieu de Tinsdale, qui permet un
(polymerase chain reaction), en quelques heures.
repérage des colonies suspectes noires entourées
Cette technique d’amplification génétique est la
d’un halo brun. L’examen direct permet d’identifier
technique actuelle de référence, reléguant au second
des bacilles fins groupés en V ou palissade à Gram
plan le classique test d’immunoprécipitation d’Elek.
positif, et l’identification se fait par culture sur milieu
de Loeffler et galerie APICorynét (bioMérieux). Trois L’antibiogramme sera systématique, car si toutes
biotypes sont ainsi individualisés : mitis, gravis et les souches sont sensibles in vitro à la pénicilline, il
existe quelques souches résistantes aux
céphalosporines orales de troisième génération, à
Tableau II. – Répartition des biotypes des sou-
ches de Corynebacterium diphtheriae non l’érythromycine, à la rifampicine et aux cyclines.
toxinogènes isolées en France entre 1987 et Un prélèvement sérologique permettra de titrer
1998. les anticorps spécifiques.
Mitis 45 Des techniques de biologie moléculaire (ribotype
utilisant des enzymes de restriction pour fragmenter
Belfanti 27
le génome bactérien) permettront de comparer les
Gravis 13 souches d’un même pays entre elles et d’un pays à
l’autre, dans un but épidémiologique.

2

Pièges à connaître
✔ Les angines à fausses membranes,
en France, sont dues au virus
d’Epstein-Barr (MNI)... mais ne pas
oublier la diphtérie.
✔ La diphtérie se présente
habituellement comme une angine à
fausses membranes. Elle peut
s’exprimer par une angine
érythémateuse : importance de
l’interrogatoire (voyage récent en
zone à risque, absence de
vaccination).
✔ En France, circulent des souches
dépourvues du gène de la toxine,
mais parfois responsables d’angines
à fausses membranes. L’isolement
de Corynebacterium diphtheriae
doit alors imposer :
– l’isolement du patient et son
traitement ;
– la recherche en urgence du gène
de la toxine.
‚ Urgence thérapeutique
Le traitement de la diphtérie est une urgence
médicale [1].
Il concerne à la fois le patient atteint, mais
également les sujets contacts de l’entourage, afin de
rompre la chaîne épidémiologique. Il est double,
vis-à-vis de la bactérie par les antibiotiques et
vis-à-vis de la toxine par les anticorps spécifiques.
Le patient doit avant tout être isolé (isolement
respiratoire+ + +).
Le traitement antibiotique est immédiatement
débuté, après la réalisation des prélèvements
microbiologiques. Il repose sur la pénicilline, en
l’absence de contre-indication : pénicilline G
intramusculaire (IM) ou intraveineuse (IV) (3 MU chez
l’adulte et 50 000 à 100 000 U/kg/j chez l’enfant), ou
pénicilline A (amoxicilline 3 g/j chez l’adulte,
50 mg/kg/j chez l’enfant). L’activité des
céphalosporines de troisième génération injectables
est constante (céfotaxime, ceftriaxone), mais les
formes orales doivent être proscrites en raison de
leur efficacité très inconstante. En cas d’allergie aux
bêtalactamines, l’érythromycine doit être employée
(50 mg/kg/j chez l’enfant, 2 à 3 g/j chez l’adulte), en
s’assurant bien de la sensibilité in vitro de la souche.
Le traitement sera de 14 jours et un contrôle
microbiologique est indispensable avant l’arrêt du
traitement (négativation du prélèvement de gorge).
Une sérothérapie antitoxinique spécifique est
administrée parallèlement, en urgence, pour
neutraliser la toxine diphtérique. Les posologies
varient de 20 000 à 100 000 U selon la gravité de la
maladie. Elle est injectée en une seule fois
(sous-cutanée, IM ou IV) après un test de tolérance
(technique de Besredka), en raison du risque
d’anaphylaxie (origine équine du sérum).
Une revaccination sera systématique au décours
de la maladie car il s’agit d’une infection peu
immunisante.
Les sujets contacts doivent bénéficier d’un
prélèvement pharyngé systématique, à la recherche
de bacille diphtérique, et être traités par antibiotique,
Infections à corynébactéries. Diphtérie et autres infections à bactéries corynéformes - 4-1070
en s’assurant de la négativation des prélèvements
de gorge, et revaccinés si nécessaire (fig 1).
Ce traitement spécifique antidiphtérique sera
toujours associé à un traitement symptomatique,
adapté à la gravité de l’infection (réanimation avec
trachéotomie). Une surveillance stricte clinique,
biologique et électrocardiographique (ECG répétés,
électrocardioscope) est indispensable pour dépister
les complications toxiniques.
‚ Traitement préventif
Il repose sur la vaccination antitoxinique
spécifique, très efficace et génératrice de peu d’effets
secondaires. Elle est obligatoire avant l’âge de 6 ans
et couplée à d’autres antigènes, le plus souvent
tétanos, poliomyélite, coqueluche, Haemophilus
influenzae. Après trois injections à 1 mois
d’intervalle, il y a un rappel à 1 an, à 6 ans, à 11 ans
et entre 16 et 18 ans.
Il n’y a pas de rappel obligatoire chez l’adulte
(avec le vaccin dosé avec dix fois moins d’antigènes
que pour l’enfant), en dehors du personnel médical.
Il n’est pas encore recommandé tous les 10 ans
comme le vaccin antitétanique dans la population
générale, mais uniquement pour les gens se rendant
en zones d’endémie, encore fréquentes et
méconnues (pays en voie de développement,
nouveaux États indépendants de l’ex-URSS).
La couverture vaccinale des adultes est mauvaise
en France. Une étude récente réalisée dans trois
centres hospitaliers révèle que, comme dans
beaucoup de pays développés, seule la moitié de
adultes a un titre protecteur d’anticorps spécifiques.
Une surveillance régulière avec revaccination
s’impose donc [7].
À côté de C diphtheriae, il existe deux autres
espèces proches : C ulcerans et C pseudotuberculosis,
d’écologie principalement animale. Elles peuvent
être porteuses de gène de la toxine et transmises
accidentellement de l’animal à l’homme. Des
infections liées à ces bactéries sont ponctuellement
rapportées à travers le monde (États-Unis,
Grande-Bretagne, France [données personnelles]).
■
Infections à C diphtheriae
non toxinogènes
Malgré la généralisation de la vaccination
antidiphtérique, qui n’est d’ailleurs dirigée que contre
la toxine diphtérique, les souches de C diphtheriae
continuent de circuler à travers le monde [6]. En
France, aucun cas de diphtérie n’a été notifié depuis
10 ans. Cependant, chaque année, ce type de
souches continue à être isolé de sites très variés :
peau, gorge, nez, prélèvements respiratoires bas,
hémocultures (tableau III) [4]. C’est ainsi que près de
40 cas de septicémies ont été colligés depuis 10 ans.
Les souches peuvent être responsables d’angines à
fausses membranes, évoquant une diphtérie. C’est
pourquoi, pour des raisons épidémiologiques et de
santé publique, il est urgent de rechercher le gène de
la toxine. Ces infections surviennent sur des terrains
particuliers : adultes d’âge mur (40 à 60 ans), avec
souvent une hygiène précaire, sans domicile fixe,
alcooliques et cirrhotiques.
La découverte de cette bactérie est souvent
fortuite au niveau des prélèvements pathologiques
et elle doit être considérée comme pathogène.
L’isolement et l’identification de la souche sont
identiques à ceux des souches toxinogènes, et la
3
Tableau III. – Répartition par site d’isolement
des souches de Corynebacterium diphtheriae
non toxinogènes isolées en France entre 1987
et 1998.
Peau 10
Voies aériennes supérieures 10
Voies aériennes inférieures 19
Gorge 8
Hémocultures 31
Liquides ostéoarticulaires 7
Autres 4
recherche du gène de la toxine par PCR
systématique. Le traitement antibiotique est
similaire, les doses adaptées à l’infection causale. De
fortes doses de pénicilline, associées à un aminoside,
seront de règle dans le cas d’endocardite.
L’érythromycine sera remplacée dans ces
circonstances par un glycopeptide (vancomycine ou
teicoplanine). La durée sera fonction du site de
l’infection (10 jours pour une angine, 6 semaines
pour une endocardite simple).
■
Infections liées aux autres
bactéries corynéformes
‚ Existe-t-il un intérêt à identifier une
corynébactérie ?
Les corynébactéries ont longtemps été
considérées comme des contaminants des
prélèvements microbiologiques. Notre attitude à leur
égard doit changer : il faut les considérer certes
comme commensaux de la peau et des muqueuses,
mais aussi comme des opportunistes potentiels chez
les patients hospitalisés. D’une part, C diphtheriae,
réputée être le seul pathogène, classiquement isolée
de prélèvement de gorge dans la diphtérie, est
responsable d’infections systémiques variées, mais
encore de nombreuses autres espèces de
corynébactéries se rencontrent en pathologie
humaine (tableau IV). Les corynébactéries sont
naturellement résistantes à l’aztréonam et à la
fosfomycine. Leur sensibilité aux antibiotiques est
très variable d’une espèce à l’autre, et est
caractérisée par une multirésistance habituelle.
Les localisations les plus graves non spécifiques
sont septicémiques, avec fréquence des
endocardites associées et des complications de la
neurochirurgie. Certaines espèces ont un tropisme
particulier [3].
‚ Corynebacterium urealyticum
Elle est essentiellement isolée d’infections
urinaires basses chez des patients porteurs
d’uropathies malformatives, âgés, immunodéprimés,
avec des urines alcalines. Les bêtalactamines et les
aminosides sont inactifs. Le traitement repose
habituellement sur les glycopeptides et les
fluoroquinolones.
‚ Arcanobacterium haemolyticum
Elle est responsable de pharyngites et d’angines
chez l’adulte jeune (jusqu’à 2 % chez des sujets de
15 à 25 ans).
4-1070 - Infections à corynébactéries. Diphtérie et autres infections à bactéries corynéformes

cyclines, fluoroquinolones et glycopeptides sont ‚ Turicella

Tableau IV. – Taxonomie des efficaces.
corynébactéries [3]. Récemment individualisée, Turicella otitidis est
responsable d’otites chez l’homme. Si les pénicillines
‚ Corynebacterium pseudodiphtericum
Corynébactéries fermentatives et non lipophili- sont actives, l’efficacité des macrolides est
ques Pathogène de la cavité buccale, elle est surtout inconstante.
responsable de pathologies respiratoires
C diphtheriae :

■
(bronchites, pneumonies). Elle est habituellement
– C diphtheriae mitis, gravis, belfanti
– C ulcerans sensible aux antibiotiques (pénicilline, aminosides). Conclusion
– C pseudotuberculosis
C xerosis ‚ Corynebacterium xerosis
Les infections à bactéries corynéformes sont
C striatum Elle est isolée d’infections superficielles et
C minutissimum responsables de nombreuses pathologies
profondes postopératoires.
C amycolatum méconnues jusqu’à récemment. La diphtérie,
C glucuronolyticum principale manifestation pathologique de ces
‚ Corynebacterium striatum
C argentoratense bactéries, a laissé la place aux Corynebacterium non
C matruchotii Elle est habituellement isolée d’infections sur diphtheriae, saprophytes de nombreux sites de
matériel étranger. Elle reste sensible aux l’organisme humain et responsables d’infections
Corynébactéries non fermentatives non lipo- bêtalactamines et aux glycopeptides, mais
philiques opportunistes. La découverte d’un bacille à Gram
résistantes aux macrolides, aux cyclines et aux positif ne doit plus être considérée comme une
C afermentans fluoroquinolones. « souillure », mais interprétée en fonction du contexte
C pseudodiphtericum clinique et traitée comme tel.
C propinquum ‚ Corynebacterium minutissimum
Corynébactéries lipophiliques C’est un hôte habituel de la peau et qui est mis en Remerciements : M Kiredjian et F Bimet, laboratoire des
cause dans l’érythrasma, pathologie dermatolo- identifications bactériennes, Centre national de référence, Institut
C jeikeium
C urealyticum gique particulière. Pasteur.
C accolens
C macginleyi
C groupe F1 et G du CDC Renseignements pratiques
Turicella ✔ Sérum antidiphtérique (IgG spécifiques d’origine équine) disponible auprès de
Arthrobacter Pasteur Mérieux Connaught. Tél : 04 72 80 40 00 ; fax : 04 72 80 44 00.
Brevibacterium ✔ Centre national de référence de la diphtérie (laboratoire des identifications
Dermabacter
Propionibacterium bactériennes), Institut Pasteur, M Kiredjian, F Bimet. Tél : 01 45 68 83 36 -
Rothia 01 40 61 36 75 ; fax : 01 45 68 89 53.
Exiguobacterium ✔ Banque OMS des ribotypes de C diphtheriae. Centre national de référence, unité
Aureobacterium des entérobactéries, Institut Pasteur, PAD Grimont. Tél : 01 45 68 83 44 ; fax :
Arcanobacterium
Actinomyces 01 45 68 88 37.
Oerskovia ✔ Épidémiologie clinique de la diphtérie. Unité des maladies infectieuses et
Cellulomonas tropicales, centre hospitalier intercommunal de Villeneuve-Saint-Georges, O Patey,
Sanguibacter
S Dellion. Tél : 01 43 86 21 72 - 01 43 86 21 61 ; fax : 01 43 86 22 98 -
Microbacterium
01 43 86 24 56.
CDC : Center for Disease Control.
✔ Unité maladies infectieuses du Réseau national de santé publique (RNSP),
hôpital Saint-Maurice, J Desenclos. Tél : 01 41 79 67 20 ; fax : 01 41 79 67 69.
✔ Direction générale de la santé, sous-direction de la veille sanitaire, bureau des
Des échecs thérapeutiques par la pénicilline sont
maladies transmissibles. Tél : 01 40 56 45 40 ; fax : 01 40 56 50 56.
observés par phénomène de tolérance. Macrolides,

Olivier Patey : Praticien hospitalier.

Sophie Dellion : Chef de clinique-assistant.
Service des maladies infectieuses, 40, allée de la Source, 94195 Villeneuve-Saint-Georges cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : O Patey et S Dellion. Infections à corynébactéries. Diphtérie et autres infections à bactéries corynéformes.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 4-1070, 1999, 4 p

Références

[1] Baron S, Bimet F, Lequellec Nathan M, Patey O, Ribierre I, Vachon F.
Conduite à tenir lors de l’apparition d’un cas de diphtérie. Bull Epidemiol Hebd
1998 ; 23 : 97-101
[2] Eurosurveillance. 1997 ; 8-9 : 59-68
[5] Mouton Y, Bissagnene E, Deboscker Y. Diphthérie. Encycl Med Chir (Else-
vier, Paris), Maladies infectieuses, 8-017-P-10, 1986
[6] Patey O, Dellion S, Halioua B. Diphtérie et infection à Corynebacterium
diphtheriae en 1995. Lettre Infectiol 1996 ; 17 : 539-548

[3] Funke G, Von Graevenitz A, Claridge JE, Bernard KA. Clinical microbiology
of coryneform bacteria. Clin Microbiol Rev 1997 ; 10 : 125-159
[4] Groupe d’étude sur les infections à Corynebacterium diphtheriae. Situation
de C diphtheriae en France (1987-1995). Bull Epidemiol Hebd 1996 ; 17 : 78-79
[7] Vincent-Ballereau F, Schrive I, Fisch A et al. Immunité antidiphtérique de la
population française adulte d’après une enquête multicentrique. Bull Epidemiol
Hebd 1995 ; 15 : 65-66

4
 ¶ 4-1090

Infections à mycobactéries :
tuberculose, mycobactéries atypiques
C. Billy

Les infections à mycobactéries, dont en premier lieu la tuberculose, sont des pathologies toujours
responsables d’une morbidité et d’une mortalité importante dans le monde. À côté des descriptions
classiques des différents stades de l’infection, les présentations cliniques peuvent être variées. Les
modalités diagnostiques et thérapeutiques sont bien codifiées pour permettre des recours curatifs et
préventifs efficaces. Au XXIe siècle, la tuberculose est toujours un fléau d’actualité. Elle reste une des
maladies les plus répandues dans le monde malgré l’existence de thérapeutiques efficaces et de
programmes de lutte nationaux ou internationaux.
© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Mycobactéries ; Tuberculose ; Vaccin ; Intradermoréaction

Plan En France, la tuberculose est une maladie à déclaration

obligatoire depuis 1964. Le nombre de cas déclarés a été de
5 588 en 2006, soit 8,9 cas pour 100 000 habitants [3] . À
¶ Épidémiologie 1
.
l’exception du début des années 1990, l’incidence de la tuber-
¶ Bactériologie – Pathogénie 1 culose a baissé régulièrement depuis 1972. En 2009, la France
¶ Aspects cliniques et diagnostiques 2 est considérée comme un pays à faible incidence de tuberculose.
¶ Traitement – Surveillance – Mesures annexes 3 Cependant des incidences plus élevées sont observées dans
certains groupes de population et dans certaines zones géogra-
¶ Prévention – Vaccination BCG – Tests de dépistage 4
phiques (Île-de-France, Guyane). La maladie concerne plus
¶ Infections à mycobactéries atypiques 5 particulièrement les personnes âgées, les personnes en situation
de précarité (sans domicile fixe, vie en collectivité) et les
migrants provenant de régions à prévalence élevée de tubercu-
■ Épidémiologie lose et d’infection VIH [4].

.
En 2009, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) estime
qu’au niveau mondial il y a plus de 9 millions de nouveaux cas
par an [1].
La plupart des cas sont enregistrés en Asie (55 % : Inde,
Chine, Indonésie) et en Afrique (31 % : Nigeria, Afrique du
Sud).
L’augmentation du nombre total de nouveaux cas de tuber-
culose qui s’explique par la croissance démographique est
contrebalancée par une prévalence ou nombre de cas par
habitant en diminution progressive lente, constatée sur la
dernière décennie (1999-2009). L’épidémie liée au virus de
l’immunodéficience humaine (VIH) a amplifié l’incidence et la
mortalité liées à la tuberculose, en particulier en Afrique. La
tuberculose représente le plus souvent l’infection opportuniste
principale du sida dans les pays pauvres. Sur l’ensemble des
nouveaux cas estimés chaque année, 15 % sont porteurs du
VIH. D’après les données les plus récentes, collectées en 2007,
on estime que 1,3 million de décès sont survenus parmi les
nouveaux cas de tuberculose VIH-négatifs. Près d’un demi-
million de décès supplémentaires ont été comptabilisés parmi
les nouveaux cas de tuberculose VIH-positifs.
.
La progression du nombre de cas de tuberculoses résistantes
est aussi sous surveillance. La proportion de tuberculoses
multirésistantes est estimée à un peu plus de 5 %. Des écarts
sont importants selon les régions du monde, quasi inexistante
dans des pays d’Europe de l’Ouest à plus de 35 % dans des pays
de l’ex-URSS et en Chine [2].
■ Bactériologie – Pathogénie
Les bactéries responsables de la tuberculose humaine sont des
mycobactéries du complexe tuberculosis : Mycobacterium tuber-
culosis, Mycobacterium bovis et Mycobacterium africanum. Ce sont
.
des bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR), aérobies stricts.
La tuberculose est presque toujours due à M. tuberculosis
(BK = bacille de Koch).
Les analyses bactériologiques pour toute recherche de BAAR
sur prélèvement biologique (expectoration, liquide cérébrospinal
[LCS], moelle osseuse, biopsie, etc.) procèdent de la même
démarche. Il s’agit d’abord d’un examen microscopique direct
minutieux après coloration de Ziehl-Neelsen (bacilloscopie). Puis
le prélèvement est placé en culture sur milieu spécifique de
Löwenstein-Jensen. Les bacilles sont à croissance lente, poussant
en 3 à 6 semaines. Des antibiogrammes peuvent ensuite être
réalisés pour tester leur sensibilité aux antituberculeux. L’ampli-
fication génique par polymerase chain reaction (PCR) est moins
sensible que la culture classique mais est très spécifique. Sa
réalisation n’est pas de pratique courante et relève d’un labora-
toire spécialisé.
L’analyse anatomopathologique permet d’observer un exsudat
à prédominance lymphocytaire parfois hématique sur liquide
.
obtenu par ponction (pleurésie, ascite, abcès) ou un granulome
épithélioïde gigantocellulaire, avec nécrose caséeuse dans sa
forme la plus caractéristique, à partir d’un tissu biopsié.

Traité de Médecine Akos 1

 4-1090 ¶ Infections à mycobactéries : tuberculose, mycobactéries atypiques
Primo-infection
Contamination
tuberculeuse
Guérison
Virage IDR
spontanée
en 6 à 8 semaines
en 6 mois
Figure 1. Schéma de l’histoire naturelle de la tuberculose. IDR : intradermoréaction ; VIH : virus de l’immunodéficience humaine.
À l’origine de toute forme de tuberculose, il y a une conta-
mination essentiellement interhumaine, par voie aérienne, à
partir de gouttelettes de sécrétions respiratoires aérosolisées.
La primo-infection tuberculeuse (PIT), qui fait suite à l’inha-
lation de bacilles, guérit habituellement spontanément. Cepen-
dant, les bacilles peuvent rester vivants sous une forme latente
(bacilles dormants) pendant des années. L’infection tuberculeuse
définit le portage chronique asymptomatique de M. tuberculosis
après la guérison apparente de la PIT. La tuberculose active ou
tuberculose maladie correspond à la réactivation des bacilles
pouvant survenir à n’importe quel moment (Fig. 1). La réacti-
vation de la maladie peut être favorisée par une baisse de
l’immunité cellulaire : vieillissement, stress, malnutrition, mais
surtout immunodépression (infection par le VIH, leucémie,
transplantation d’organe, chimiothérapie, diabète, corticothéra-
pie prolongée, dénutrition sévère, etc.). Tout organe peut être
impliqué et révéler la maladie, mais la forme pulmonaire est la
plus caractéristique, soit isolément soit associée à une atteinte
extrapulmonaire. Une localisation extrapulmonaire existe dans
25 % des cas, plus fréquemment au cours de certaines immu-
nodépressions (environ 70 % au cours de l’infection par le VIH).
Une dissémination est possible par voie lymphatique ou par
voie sanguine, entraînant une tuberculose miliaire qui définit la
forme hématogène.
■ Aspects cliniques
et diagnostiques [5, 6]
La PIT est souvent asymptomatique, ou entraîne une altéra-
tion discrète de l’état général avec asthénie et fièvre modérée.
On observe plus rarement un érythème noueux, une kératocon-
jonctivite phlycténulaire ou une pleurésie sérofibrineuse. La
radiographie thoracique montre dans la forme typique le
complexe gangliopulmonaire (petit nodule parenchymateux
associé à une adénopathie médiastinale homolatérale). Le
nodule et l’adénopathie peuvent se calcifier après la guérison.
Les lésions pulmonaires cicatricielles fines calcifiées, souvent à
localisations apicales chez l’adulte, peuvent renfermer des
bacilles viables susceptibles de provoquer ultérieurement un
réveil actif de la maladie (réactivation endogène de l’infection).
Si ce premier contact infectant survient à un âge avancé ou sur
un sujet fragilisé (sida), l’évolution peut se faire d’emblée vers
une forme pneumonique excavée à potentiel de dissémination
(bronchogénique, sanguine, lymphatique, méningée). La seule
méthode diagnostique de la PIT est la mise en évidence d’une
hypersensibilité retardée par un virage de l’intradermoréaction
(IDR) à la tuberculine.
La tuberculose pulmonaire commune atteint en priorité les
.
sommets lobaires et les segments postérieurs du parenchyme
pulmonaire avec une tendance évocatrice à évoluer vers
l’excavation.
2 Traité de Médecine Akos
Tuberculose Tuberculose
latente maladie
Réactivation
dans les 2 ans (5 %)
Réactivation
au-delà de 2 ans (5 %)
Réactivation concomitante
d'une infection VIH
(10 % par an)
Les raisons invoquées pour expliquer cette topographie
particulière sont la présence d’oxygène prédominant aux apex
et correspondant à la caractéristique aérobie du bacille, ainsi
que la moindre circulation lymphatique à ce niveau. De façon
générale, on considère que dans les pays industrialisés où le
risque de contagion est bas, le développement d’une tuberculose
active correspond à une réactivation endogène de la maladie,
alors qu’il s’agirait plutôt d’une infection exogène dans les pays
à forte endémicité.
“ Point important
Les signes cliniques associent habituellement une
altération de l’état général avec asthénie, amaigrissement,
fièvre, sueurs nocturnes, et des signes respiratoires (toux
prolongée, expectoration mucopurulente ou hémo-
ptoïque, douleurs thoraciques). La radiographie
thoracique est évocatrice lorsqu’elle montre des infiltrats
partant du hile vers le(s) sommet(s), souvent excavés.
On observe parfois un nodule isolé (tuberculome), ou un
.
aspect de pneumonie tuberculeuse, dont l’image est systémati-
sée. Des adénopathies médiastinales satellites sont fréquentes et
un épanchement pleural est possible.
La tomodensitométrie n’est pas indispensable mais permet de
mieux observer les lésions, notamment les cavernes et les
adénopathies. Les examens biologiques courants sont peu
contributifs. Le syndrome inflammatoire peut être important ou
absent. L’IDR est souvent fortement positive, mais une IDR
négative n’élimine pas le diagnostic. Les présentations radiolo-
giques de la maladie peuvent être très variées. Ainsi, on peut
observer une plus grande fréquence d’évolution vers la forma-
tion de cavernes apicales chez les adolescents et les jeunes
adultes, alors que cette caractéristique semble diminuée à l’âge
moyen et au-delà. Après 60-65 ans, la présentation radiographi-
que peut plus volontiers se rapprocher des observations de
primo-infections chez l’enfant sans les adénopathies médiasti-
nales ; elles prennent un aspect d’opacités mal délimitées
touchant les bases ou les champs pulmonaires moyens. Le
diagnostic repose d’abord sur la recherche de BAAR, 3 jours de
suite, à partir des expectorations recueillies soit directement soit
par tubage gastrique réalisé le matin à jeun. La bacilloscopie
permet de retrouver des BAAR dans environ la moitié des cas.
C’est la seule méthode diagnostique disponible en routine, d’un
intérêt majeur pour le diagnostic des formes pulmonaires les
plus sévères et pour la prévention de la transmission (dépistage
des malades bacillifères contagieux). En l’absence de BAAR au
 Infections à mycobactéries : tuberculose, mycobactéries atypiques ¶ 4-1090

direct, une fibroscopie bronchique peut être indiquée pour
aspiration, biopsie ou lavage bronchoalvéolaire.
La tuberculose miliaire est l’infection généralisée (poumons,
foie, rate, moelle osseuse, méninges, etc.) faite de multiples
granulomes. Les manifestations cliniques et biologiques n’ont
.
pas de spécificité, mais les opacités radiographiques micronodu-
laires disséminées à la limite du visible sont évocatrices (aspect
en « grain de mil »). L’examen direct des crachats est souvent
négatif (2/3 des cas). Des hémocultures sur milieu spécial
peuvent être positives. Une ponction lombaire doit être réalisée
en cas de signes méningés. Une biopsie de foie ou de moelle
osseuse peut être indiquée. L’IDR est souvent négative car
l’hypersensibilité non encore acquise. La forme miliaire survient
classiquement peu de temps après une primo-infection ou à un
stade terminal d’évolution d’une tuberculose chronique non
traitée. Des facteurs prédisposants ont été décrits tels que
l’alcoolisme, une cirrhose, un cancer, la grossesse en particulier
dans la période du post-partum, un traitement par immunosup-
presseurs, mais souvent il n’existe aucun antécédent de tuber-
culose. Le traitement doit être rapidement initié.
la biopsie osseuse à visée microbiologique et histologique est
nécessaire au diagnostic. Les sérites (pleurésie, péricardite,
.
péritonite) tuberculeuses sont des atteintes par suffusion de
contiguïté ou par dissémination.
La méningite tuberculeuse est d’installation plutôt progressive
. sur quelques semaines, isolée, ou associée à des signes neurolo-
giques focaux, avec en particulier une atteinte évocatrice de la
base du crâne. Une autre atteinte tuberculeuse concomitante
. suggère le diagnostic, mais n’est pas systématique. L’orientation
diagnostique est principalement donnée par l’analyse du LCS
qui est souvent à prédominance lymphocytaire et hypoglycora-
chique avec une hyperprotéinorachie franche. L’isolement de
M. tuberculosis à partir du LCS est relativement rare. Des
.
tuberculomes intracérébraux peuvent accentuer les troubles
neurologiques ou psychiatriques, ou se manifester par des crises
convulsives.
La tuberculose urogénitale est évoquée devant une pyurie
aseptique. L’urographie standard ou par tomodensitométrie
révèle des anomalies d’autant plus importantes que l’évolution
est prolongée : voies urinaires rétrécies et rigides, calcifications,
hydronéphrose. Dans la majorité des cas, le diagnostic est fait
par la mise en évidence de BAAR dans les urines.

“ Point important
■ Traitement – Surveillance
Les formes extrapulmonaires de tuberculose peuvent – Mesures annexes [5, 6]

impliquer tout organe, associées ou non à une atteinte

pulmonaire. Le diagnostic repose sur l’isolement de
M. tuberculosis ou sur les aspects anatomopathologiques
.
des liquides ou biopsies tissulaires (urines, LCS, ganglion,
os, moelle osseuse, liquide pleural et plèvre, ascite et
péritoine, etc.).
. sombre (jusqu’à 80 % de mortalité chez l’immunodéprimé). Le
Les adénopathies sont la forme de tuberculose extrapulmo-
naire la plus fréquente.
La présentation est en général unilatérale et cervicale. Des
formes plus généralisées sont décrites en particulier au cours du
sida. L’aspiration du ganglion à l’aiguille fine est peu rentable
pour le diagnostic. La biopsie-exérèse permet mieux d’isoler M.
tuberculosis et d’objectiver parfois une histologie évocatrice. En
cas d’adénopathies profondes, surtout médiastinales, le dia-
gnostic différentiel est difficile avec une pathologie inflamma-
toire ou maligne (sarcoïdose, cancer, lymphome).
La spondylodiscite tuberculeuse ou mal de Pott est une autre
.
forme extrapulmonaire caractéristique, correspondant à une
atteinte vertébrale et discale avec formation d’abcès froids
paravertébraux. En l’absence d’une autre atteinte tuberculeuse,
En l’absence de traitement, la tuberculose pulmonaire active
est mortelle dans la moitié des cas. La moitié des survivants
guérit spontanément, l’autre moitié devient des porteurs
chroniques de bacilles qui contribuent à entretenir la propaga-
tion de la maladie. Sous traitement adapté et correctement
suivi, la tuberculose devrait toujours guérir (Tableau 1). Le
pronostic de la tuberculose multirésistante est beaucoup plus
traitement doit être actif sur les bacilles extra- et intracellulaires.
Il comporte toujours une association de plusieurs antibiotiques
afin de prévenir la sélection de mutants résistants.
Sans en attendre le résultat pour initier le traitement, la
réalisation d’un antibiogramme est nécessaire sur tout isolat
obtenu en culture pour détecter une résistance et adapter le
traitement en conséquence. Les antituberculeux se prennent
une fois par jour, à distance des repas (une demi-heure avant ou
2 heures après). Il est à noter que M. bovis présente une
résistance naturelle au pyrazinamide.
À la phase d’entretien ou de continuation, si possible après
l’obtention des résultats de l’antibiogramme, deux antibiotiques
sont maintenus pendant les 4 mois suivants : INH et RMP. Pour
améliorer l’observance et éviter le développement de bacilles

Tableau 1.
Antituberculeux de référence.
Médicaments Posologie quotidienne adulte Effets indésirables Surveillance
Isoniazide 4 mg/kg/j p.o. ou i.v. Hépatite(a), polynévrite, algodystrophie, ASAT, ALAT
(INH) (enfant : 10 mg/kg/j) troubles psychiques, amaigrissement Risque d’hépatite majoré avec l’âge et l’alcool
max-300 mg Polynévrite rare, pyridoxine (50 mg/j) surtout si
5 mg/kg/j si non associé à RMP diabète, VIH, malnutrition, grossesse
Rifampicine 10 mg/kg/j p.o. ou i.v. Coloration orangée des urines et des sécrétions, ASAT, ALAT
(RMP) max-600 mg nausées, vomissements, hépatite(a), fièvre, Interactions : anticoagulants oraux, hypoglycé-
allergie, hémolyse, thrombopénie miants oraux, corticoïdes, estrogènes,
kétoconazole, anti-VIH, ciclosporine, digitaliques,
phénytoïne
Éthambutol 15-20 mg/kg/j p.o. ou i.v. Névrite optique rétrobulbaire, nausées, Examen ophtalmologique
(EMB) max-2,5 mg vomissements, céphalées, vertiges, allergie Surveiller le champ visuel et toute modification
cutanée de la vision
Pyrazinamide 15-30 mg/kg/j p.o. Hépatite(a) (dose-dépendante), hyperuricémie, ASAT, ALAT
(PZA) max-2 g arthralgies, fièvre, nausées, vomissements, Hyperuricémie habituelle, goutte rare
phototoxicité, allergie cutanée
Arthralgies contrôlées par aspirine
p.o. : per os ; i.v. : intraveineux ; IM : intramusculaire. (a) Tout patient recevant isoniazide, rifampicine, et/ou pyrazinamide doit consulter en cas de symptômes évocateurs
d’hépatite : anorexie, nausées, vomissements, ictère, malaise général, fièvre de plus de 3 jours, douleurs abdominales.

Traité de Médecine Akos 3

4-1090 ¶ Infections à mycobactéries : tuberculose, mycobactéries atypiques
Tableau 2.
Surveillance minimale du traitement d’une tuberculose pulmonaire.
Initial j0-j15
Consultation × ×
(a)
Bactériologie × × si expectoration
Radiographie du thorax × ×
Transaminases × ×
Uricémie ×
Examen ophtalmologique × × si éthambutol
Créatininémie ×
(a)
L’examen bactériologique précoce entre le 10e et le 15e jour de traitement est indiqué chez les malades hospitalisés en isolement afin de vérifier la négativation de l’examen
microscopique direct.
“ Point fort
Le traitement de référence pour toute tuberculose
maladie, quelle que soit l’atteinte organique et hors de
tout contexte de suspicion de multirésistance, s’organise
sur 6 mois. Quatre antibiotiques sont associés pendant les
2 mois de la phase d’attaque initiale ( Tableau 1 ) :
l’isoniazide (INH), la rifampicine (RMP), le pyrazinamide
(PZA) et l’éthambutol (EMB).
résistants, il faut privilégier les associations fixes de médica-
ments combinés sous une seule forme galénique : Rifater ®
= INH + RMP + PZA (1 cp/12 kg de poids) ; Rifinah® = INH
+ RMP (1 cp = 150 mg d’INH + 300 mg de RMP). La durée du
traitement peut, dans certains cas, être allongée au-delà de
6 mois, en prolongeant la durée des antibiotiques de la phase
d’entretien jusqu’à l’échéance visée. Ces situations de prolonga-
tions et les durées totales sont : absence d’utilisation de PZA en
phase initiale (9 mois), formes extrapulmonaires graves ou
neuroméningées (9 à 12 mois), résistance ou intolérance ou
mauvaise observance (jusqu’à plus de 1 an après la négativation
des cultures de crachats).
Pour la surveillance sous traitement, le bilan initial doit
comporter une créatininémie, un bilan hépatique et un examen
du fond d’œil. Le bilan hépatique doit être contrôlé régulière-
ment (ex : au 7e et 14e jour puis une fois par mois) (Tableau 2).
Le risque d’hépatite sous INH est majoré par l’association avec
la RMP. Certaines formes pulmonaires (miliaire asphyxiante ou
pleurésie sévère) ou extrapulmonaires (péricardite, méningite,
pancytopénie, péritonite sévère d’évolution prolongée, volumi-
neuses adénopathies, altération majeure de l’état général, état de
choc tuberculeux) peuvent justifier une corticothérapie (predni-
sone 0,5 à 1 mg/kg/j) le premier mois du traitement. L’obser-
vance doit être vérifiée tout au long du traitement. L’efficacité
du traitement s’apprécie devant une amélioration clinique avec
apyrexie, une amélioration de l’état général dont une reprise de
poids. La radiographie pulmonaire s’améliore progressivement
mais il peut persister des images de séquelles. Le contrôle
régulier des expectorations (examen direct et culture) permet de
vérifier leur négativation attendue entre 2 et 3 semaines après
la mise en route du traitement. L’absence d’amélioration
clinique rapide et la persistance de BAAR en grande quantité
doit faire évoquer une mauvaise observance ou une résistance.
Un diagnostic de tuberculose doit toujours faire évoquer et
dépister une infection par le VIH. La réponse au traitement
antituberculeux ne semble pas différente chez les patients
infectés par le VIH, les recours thérapeutiques sont les mêmes.
Le risque d’interactions avec les antirétroviraux, surtout entre
les inhibiteurs de la protéase et la rifampicine, oblige soit à
surseoir le traitement antirétroviral, soit à adapter les posologies
au cas par cas selon les contrôles des taux sériques. La rifabutine
présente moins d’interactions que la rifampicine et peut servir
d’alternative. Pour la femme enceinte, le traitement ne doit être
administré qu’en cas de nécessité impérative et l’utilisation du
PZA est contre-indiquée.
4 Traité de Médecine Akos
j30 M2 M4 M6 M9 M12
× × × × × ×
× si expectoration
× × × × × ×
× × si anomalie
× si éthambutol
Une tuberculose est dite multirésistante lorsqu’il existe au
minimum une résistance à l’INH et à la RMP. Tout malade
suspect ou confirmé d’être dans cette situation doit impérative-
ment être strictement isolé et confié à un spécialiste. L’antibio-
gramme doit être vérifié dans un centre de référence. Le
principe du traitement est d’associer au-moins trois ou quatre
médicaments, actifs d’après les données de l’antibiogramme
(antituberculeux de 2e ligne), pour une durée très prolongée
(≥ 18 mois).
Parmi les mesures annexes, les personnes sous traitement
curatif ont accès à une prise en charge à 100 % (affection de
longue durée [ALD]) qui doit être sollicitée auprès de la Caisse
.
primaire d’assurance maladie. De plus, une déclaration obliga-
toire (DO) doit être effectuée par le médecin, sur un imprimé
spécifique, auprès de la Direction départementale des affaires
sanitaires et sociales (DDASS) pour toute tuberculose mise sous
traitement curatif, y compris en l’absence de preuve bactério-
.
logique. Une DO est aussi à effectuer pour informer de l’issue
du traitement dans le délai de 12 mois après son initiation.
Cette DO permet de suivre l’épidémiologie et d’engager les
investigations pour le dépistage dans l’entourage de cas de
tuberculoses associés. En première intention l’enquête consiste
en un examen clinique, une IDR et une radiographie pulmo-
naire. Selon les résultats, ces examens orientent d’emblée vers
des investigations diagnostiques de maladie active ou sont
réitérés à distance (3 mois, 12 mois) en surveillance et dépistage.
En cas de dépistage d’une tuberculose infection latente, une
chimioprophylaxie peut être réalisée. Elle repose sur l’un des
deux schémas suivants : INH pendant 6 mois ou INH + RMP
pendant 3 mois. Ce traitement prophylactique n’entre pas dans
le cadre de l’ALD et il n’y a pas de DO à réaliser excepté pour
l’enfant de moins de 15 ans.
■ Prévention – Vaccination BCG
– Tests de dépistage [5, 7]
Les mesures d’isolement respiratoire s’imposent pour toute
tuberculose bacillifère, confirmée ou suspectée, car la transmis-
sion des bacilles tuberculeux se fait par voie aérienne.
Elles doivent être appliquées au mieux pour limiter la
propagation de la maladie. Elles associent d’abord l’isolement
dans une chambre individuelle, régulièrement aérée, porte
fermée et la limitation des visites. Une information explicite sur
les raisons de cet isolement est indispensable à l’attention du
malade et de son entourage. Les sorties de la chambre doivent
être limitées et pour des examens strictement indispensables. Le
port d’un masque de protection respiratoire, de type chirurgical
(masque FFP1 selon la norme de classification européenne
EN149), est indispensable en cas de déplacement du malade
hors de la chambre. Le personnel soignant et les visiteurs
doivent porter le même type de masque protecteur lors des
soins et des visites auprès du malade. Ces mesures d’isolement
respiratoire sont à maintenir jusqu’à l’obtention de signes
objectifs d’amélioration clinique, et jusqu’à la disparition ou la
nette réduction de la concentration de BAAR à l’examen direct
des expectorations.
 Infections à mycobactéries : tuberculose, mycobactéries atypiques ¶ 4-1090

Traitement d’une
tuberculose-maladie
IDR à T0 positive +
- > 10 mm si IDR antérieure négative Recherche d’une
- ou variation de plus de 10 mm par tuberculose maladie
rapport à IDR antérieure –
Traitement d’une
tuberculose-infection

IDR positive
Intradermoréaction ≥ 10 mm
+ On ne peut conclure,
Radiographie IDR négative Refaire IDR IDR entre sauf chez l'enfant dont
pulmonaire < 5 mm à 3 mois 5 et 10 mm l'IDR à T0 était
+ égale à 0
Consultation IDR négative
< 5 mm
5 ≤ IDR < 10 mm
Infection ancienne Surveillance
probable mais non à T3 et T12-18*
récente

10 ≤ IDR < 14 mm
Infection probable et Traitement d’une
Pas d’IDR de
contexte en faveur tuberculose-maladie
référence
d’une infection +
récente Recherche d’une
tuberculose-maladie
IDR ≥ 15 mm – Traitement d’une
Infection récente très tuberculose-infection
probable récente ?

Figure 2. Arbre décisionnel. Conduite à tenir en fonction de l’intradermoréaction (IDR) à T0 chez les individus âgés de plus de 5 ans au contact d’un sujet
bacillifère (d’après [8]). IDR : intradermoréaction à la tuberculine ; RP : radiographie pulmonaire ; Cs : consultation médicale. * Surveillance associant Cs, RP et
IDR.

L’obligation vaccinale par le vaccin antituberculeux BCG
(bacille de Calmette et Guérin) est suspendue depuis 2007. Le
BCG est une préparation à partir d’une souche vivante atténuée
de M. bovis. Il est contre-indiqué en cas d’immunodépression ou
de maladie évolutive. Le BCG protège l’enfant à 75 % des
formes graves de tuberculose (miliaire, méningite) et à environ
50 % de la tuberculose pulmonaire commune. Il est indiqué
chez les enfants n’ayant pas fait de PIT (IDR négative). La
technique de référence est l’injection intradermique. La nou-
velle politique de vaccination par le BCG prend en compte le
rapport bénéfice/risque. Il s’agit maintenant d’une vaccination
ciblée, fortement recommandée pour les enfants à risque élevé
de tuberculose (résidence en Île-de-France ou en Guyane,
naissance ou séjour prévu de plus de 1 mois dans un pays de
forte endémie, un parent originaire d’un pays à forte endémie,
antécédents familiaux de tuberculose). L’obligation vaccinale est
maintenue pour les professionnels des secteurs sanitaire et
social.
L’IDR à la tuberculine est un test cutané qui évalue la
réaction d’hypersensibilité retardée induite par les antigènes
mycobactériens. C’est le seul test mesurable validé témoignant
de la réponse immunitaire à médiation cellulaire vis-à-vis du
BK. Les indications de l’IDR sont l’enquête autour d’un cas de
tuberculose, le dépistage et la surveillance des professionnels
fréquemment exposés, et en test prévaccinal. L’IDR est inutile
en cas d’antécédent de tuberculose, risquant de provoquer une
réaction importante non informative. Pour une interprétation
Cependant, l’interprétation d’une IDR positive entre 5 mm et
9 mm est incertaine. Pour aider l’interprétation, il est indispen-
sable de connaître le contexte épidémiologique (enquête autour
d’un cas, surveillance systématique) et les caractéristiques
individuelles de chaque sujet au moment de la réalisation du
test (antécédent et délai du vaccin BCG, facteurs pouvant
influencer l’IDR) (Fig. 2, Tableau 3). L’IDR peut être minorée,
voire négative, dans certaines circonstances réduisant l’immu-
nité cellulaire (infection virale, immunodépression, vieillesse,
dénutrition). Le virage tuberculinique est défini, dans des
conditions standard, par une augmentation du diamètre
d’induration d’au moins 10 mm entre deux IDR pratiquées à
3 mois d’intervalle.
Un nouveau test pour le dépistage et le diagnostic d’infection
tuberculeuse détecte la production d’interféron gamma à partir
d’un prélèvement sanguin standard (QuantiFERON ® ,
T-SPOT.TB®). Cet examen n’est pas utilisé en pratique courante.
Ses indications sont validées chez l’adulte pour l’enquête autour
d’un cas, à l’embauche des professionnels soumis à l’obligation
vaccinale, pour l’aide au diagnostic des formes extrapulmonaires
et avant mise en route d’un traitement par anti-tumor necrosis
alpha (TNFa).
■ Infections à mycobactéries
atypiques [9]

rigoureuse, l’IDR doit être pratiquée selon une technique

parfaite, en une injection strictement intradermique et exsangue
de 0,1 ml de la solution Tubertest® à la face antérieure de
l’avant-bras. La lecture du résultat se fait à la 72e heure, en
mesurant en millimètres le diamètre d’induration développée
autour du point d’injection. La notification écrite de ce diamè-
tre est importante pour des comparaisons ultérieures. Une
induration inférieure à 5 mm est considérée négative. Une
induration supérieure ou égale à 5 mm est considérée positive.
Les infections à mycobactéries non tuberculeuses ou myco-
bactéries atypiques ont pris une part grandissante en infectiolo-
gie depuis la mise en évidence de leur rôle pathogène pour
l’humain à partir de la moitié du XXe siècle. Il s’agit de BAAR
ubiquitaires, dont la plupart ont été isolés de l’eau et du sol.
Plus de 120 espèces sont décrites. Les mieux connues et les plus
fréquentes sont : Mycobacterium complexe avium (M. avium, M.
intracellulare) particulièrement retrouvées au cours des infections

Traité de Médecine Akos 5

4-1090 ¶ Infections à mycobactéries : tuberculose, mycobactéries atypiques

Tableau 3.
Aide à l’interprétation de l’intradermoréaction (IDR) pour la décision thérapeutique chez l’enfant de moins de 15 ans (E) et l’adulte de 15 ans ou plus (A) en
fonction de la date de vaccination BCG (d’après [8]).
IDR, diamètre d’induration BCG < 10 ans BCG ≥ 10 ans Absence de BCG
en millimètres (mm)
IDR < 5 mm IDR négative
Tuberculose infection ancienne ou récente peu probable
Pas de traitement(a)
Surveillance à 3 mois

5 mm ≤ IDR ≤ 9 mm IDR positive

En faveur d’une réaction due au BCG En faveur d’une réaction due au BCG En faveur d’une tuberculose infection,
ou d’une tuberculose infection mais non en faveur d’une infection
récente
Pas de traitement E : avis spécialisé(b) E : traitement(c)
A : pas de traitement A : pas de traitement
Surveillance à 3 mois

10 mm ≤ IDR ≤ 14 mm IDR positive

En faveur d’une réaction due au BCG En faveur d’une tuberculose infection
ou d’une tuberculose infection
Avis spécialisé(d) E : traitement(c)
A : traitement(c) si contexte en faveur d’une infection récente

IDR ≥ 15 mm IDR positive

E : en faveur d’une tuberculose infection récente
A : tuberculose infection probablement récente
Traitement(c)
(a)
Chez l’enfant l’attitude suivante peut être envisagée, en particulier en l’absence de vaccination : traitement 3 mois puis IDR. Si négative et radiographie pulmonaire normale :
stop ; si positive : traitement jusqu’au 6e mois. (b) Les facteurs qui augmentent le risque de contamination et qui peuvent intervenir dans la décision de traitement sont la durée
du contact, sa proximité avec le cas et l’âge (nourrisson, enfant de moins de 4 ans, adolescent). (c) Traitement d’une tuberculose infection après avoir éliminé une tuberculose
maladie. Le traitement pris en référence est la bithérapie INH + RMP sur une durée de 3 mois. (d) Si virage probable : traitement ; si virage incertain : décision de traitement ou
surveillance simple appréciée au cas par cas.

liées à l’épidémie de sida ; M. xenopi, M. kansasii, M. marinum,
M. fortuitum dont le milieu de prédilection et leur réservoir de
diffusion est l’eau. La contamination est donc principalement
environnementale, sans risque de transmission interhumaine.
Les formes pulmonaires sont les plus fréquentes, concernant
surtout les personnes âgées avec une maladie pulmonaire
chronique préexistante (bronchopathie chronique obstructive,
dilatation des bronches, fibrose pulmonaire). La présentation
clinique peut ressembler à celle d’une tuberculose, mais les
symptômes respiratoires sont variables et sans spécificité. En cas
d’immunodépression sévère, en particulier lors de l’infection
VIH avec un taux de CD4+ inférieur à 100/mm3, c’est une
infection à suspecter, mais l’absence fréquente de corrélation
clinique et bactériologique rend le diagnostic difficile.
D’autres atteintes organiques ont été décrites. En dehors du
sida et contrairement aux enfants, les adultes présentent
rarement des adénopathies liées à des infections à mycobactéries
atypiques. Des infections cutanées ou des tissus mous sont
susceptibles de survenir après inoculation directe quelle que soit
la taille de l’effraction initiale (blessure minime, fracture
ouverte, intervention chirurgicale). Selon le même processus, les
articulations ou leurs structures adjacentes ainsi que l’os
peuvent être atteints (ex : spondylodiscite). L’évolution de
l’infection se présente plutôt sur un mode chronique indolore.
Des infections disséminées surviennent chez les patients
immunodéprimés tels que les patients infectés par le VIH à un
stade avancé de sida, lors de transplantations d’organes, de
leucémies, de corticothérapie prolongée, de chimiothérapie, de
dénutrition sévère.
L’association de critères cliniques avec des constatations
radiographiques (tomodensitométriques) et des examens bacté-
riologiques est indispensable pour établir le diagnostic. Les
explorations par imagerie recherchent des arguments compati-
bles sous la forme de lésions multifocales associant dilatation
des bronches et petits nodules pulmonaires. Les conditions
d’analyses bactériologiques sont les mêmes que pour la tuber-
culose. Ainsi dans les formes respiratoires, l’analyse est faite à
partir des produits d’expectorations obtenus le matin à jeun,
renouvelée 3 jours de suite avec mise en culture concomitante.
En dehors des atteintes respiratoires, le diagnostic s’établit au
mieux par biopsie dirigée pour analyse anatomopathologique à
la recherche d’un granulome tuberculoïde et pour culture
microbienne.
La présence fréquente des mycobactéries atypiques dans
l’environnement rend difficile le discernement entre colonisa-
tion et infection évolutive lorsqu’elles sont isolées d’un prélè-
vement respiratoire. En revanche, la mise en évidence de la
bactérie à partir d’un prélèvement en site stérile (biopsie de
moelle, hémoculture, biopsie cutanée ou osseuse) affirme le
diagnostic.
Dans chaque situation de diagnostic supposé ou confirmé
d’une infection à mycobactéries atypiques, les choix thérapeu-
tiques sont fondés essentiellement sur la connaissance des
sensibilités in vitro de chaque espèce vis-à-vis des antibiotiques.
Ainsi, le traitement n’est pas univoque et n’est pas formelle-
ment déterminé pour toutes les espèces de mycobactéries
atypiques.
Si une mycobactérie atypique est isolée, la recommandation
principale est de réaliser un antibiogramme de façon systémati-
que et d’adresser la souche à un centre de référence. Dans
l’attente de ces informations, l’option thérapeutique initiale doit
comporter une association de deux à trois antibiotiques permet-
tant de couvrir les mycobactéries les plus fréquentes.
Il ne faut pas systématiquement recourir aux antituberculeux
habituels, dont l’utilisation historique conduisait fréquemment
à des échecs ou à des récidives. L’utilisation des macrolides
récents a changé le pronostic de ces infections. L’association de
la clarithromycine ou de l’azithromycine avec l’éthambutol et la
rifabutine a démontré son efficacité clinique et microbiologique,
et est recommandée en première intention face aux infections
à M. avium et M. intracellulare.
Face aux infections à M. xenopi ou M. kansasii, le plus souvent
responsables d’infections pulmonaires similaires à la tubercu-
lose, la combinaison classique des antituberculeux habituels est
efficace, à l’exception du pyrazinamide. Vis-à-vis de M. xenopi,

6 Traité de Médecine Akos

 Infections à mycobactéries : tuberculose, mycobactéries atypiques ¶ 4-1090

la clarithromycine est décrite avec un avantage d’efficacité en
remplacement de l’isoniazide dans cette combinaison.
La durée du traitement est le plus souvent prolongée sur
plusieurs mois, et peut aller jusqu’à se compter en années. La
surveillance sous traitement doit être rapprochée pour en
mesurer la tolérance, en surveiller la toxicité et s’assurer de
l’observance. L’amélioration clinique apparaît dans un délai de
3 à 6 mois. Cependant, dès les premières semaines le risque de
développement de résistance précoce doit inciter à une vigilance
vis-à-vis des causes d’échec et, en cas de doute, consolider
l’antibiothérapie par l’adjonction d’un ou plusieurs antibioti-
ques (ciprofloxacine, amikacine). Le recours complémentaire à
la chirurgie n’est plus indispensable.
.
■ Références
[1] Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing. WHO
report 2009. Geneva: World Health Organization; (WHO/HTM/
TB/2009.411). http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/
index.html.
[2] Anti-tuberculosis resistance in the world, Fourth Global Report, The
WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance
Surveillance 2002-2007, Geneva, World Health Organization
(WHO/HTM/TB/2008.394). http://www.who.int/tb/publications/
2008/drs_report4_26feb08.pdf.
[3] Institut de Veille Sanitaire. Actualités de la tuberculose. Bull Epidemiol
Hebd 2009;(n°12-13), 24 mars 2009. http://www.invs.sante.fr/
recherche/index2.asp?txtQuery=tuberculose+france.
[4] EuroTB and the national coordinators for tuberculosis surveillance in
Europe. Surveillance of tuberculosis in Europe – EuroTB – Report on
tuberculosis cases notified in 2006, InVS, France, Mars 2008. http:
//www.eurotb.org/rapports/2006/full_report.pdf.
[5] Prévention et prise en charge de la tuberculose en France. Synthèse et
recommandations du groupe de travail du Conseil supérieur d’hygiène
publique de France (2002-2003). Rapport InVS – 2005. http:
//www.isplf.org/s/IMG/pdf/RMR2003CSHPFtuberc.pdf.
[6] Billy C, Perronne C. Aspects cliniques et thérapeutiques de la tubercu-
lose chez l’enfant et l’adulte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Maladies Infectieuses, 8-038-C-30, 2004.
[7] Billy C, Lévy-Bruhl D. Vaccin BCG et place de l’intradermoréaction en
[8]
2006. Rev Med Interne 2007;28:151-60.
Prévention et prise en charge de la tuberculose en France. Synthèse du
groupe de travail du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France.
Med Mal Infect 2004;34(8-9):337-434.
[9] Denis F, Perronne C. Mycobacterium tuberculosis et mycobactéries
atypiques. Guides Médi/BIO. Paris: Elsevier; 2004.
Pour en savoir plus
http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2010/chapter-5/tuberculosis.aspx.

C. Billy (c.billy@ch-mantes-la-jolie.fr).
Service des maladies infectieuses, Centre Hospitalier François Quesnay, 2, boulevard Sully, 78200 Mantes-la-Jolie, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Billy C. Infections à mycobactéries : tuberculose, mycobactéries atypiques. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Traité de Médecine Akos, 4-1090, 2011.

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos / Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

Traité de Médecine Akos 7

 ¶ 4-1110

Rickettsioses
J.-C. Lagier, B. Doudier, P. Parola

Les rickettsioses sont des maladies infectieuses dues à des bactéries intracellulaires strictes transmises par
des arthropodes vecteurs (poux, puces, tiques et autres acariens). Ces maladies comprennent de
nombreuses maladies émergentes. Elles sont divisées en trois groupes : celles dues aux bactéries du genre
Rickettsia, comprenant le groupe boutonneux et le groupe typhus, les ehrlichioses et anaplasmoses, et
enfin le typhus des broussailles dû à Orientia tsutsugamushi. Les signes cliniques débutent généralement
après 6 à 10 jours d’incubation, sont aspécifiques, une fièvre accompagnant le plus souvent un
exanthème. L’évolution peut être fatale. Le diagnostic est fait par sérologie, culture et biologie
moléculaire. Le traitement est fondé sur l’utilisation de cyclines.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Arthropode ; Tique ; Typhus ; Fièvre Q ; Bartonellose ; Fièvre boutonneuse méditerranéenne ;
Pou ; Puce ; Ehrlichiose

Plan fièvre boutonneuse méditerranéenne et la fièvre pourprée des

montagnes Rocheuses sont les plus connues des rickettsioses
éruptives, de nombreuses autres rickettsies transmises par les
¶ Définition d’une rickettsiose 1
arthropodes ont été décrites ces dernières années, si bien qu’une
¶ Rickettsioses éruptives 1 quinzaine de rickettsioses éruptives sont actuellement
Rickettsioses à tiques 1 connues [2]. Les facteurs ayant vraisemblablement contribué à
Autres rickettsioses éruptives 3 l’émergence de ces rickettsioses sont l’augmentation du contact
Diagnostic à évoquer devant toute fièvre éruptive en zone homme-tique (voyages, séjour en forêt) et le développement des
endémique ou au retour de voyage 3 méthodes de diagnostic et d’identification des agents infectieux,
¶ Ehrlichioses 4 en particulier l’utilisation des techniques de biologie molécu-
Ehrlichiose monocytique humaine 4 laire. De plus, de nombreuses rickettsies ont pour l’instant été
Anaplasmose granulocytique humaine 5 isolées de tiques uniquement, mais pourraient dans l’avenir
Ehrlichiose granulocytique à Ehrlichia ewingii 5 s’avérer pathogènes pour l’homme. Dans ce chapitre, nous
Diagnostic et traitement 5 examinerons également les « ex-rickettsioses », causées par des
¶ Fièvre Q 5 bactéries récemment exclues de l’ordre des Rickettsiales : la fièvre
Q, zoonose due à Coxiella burnetii, et les bartonelloses.
¶ Bartonelloses 5

■ Définition d’une rickettsiose
Une rickettsiose est une maladie infectieuse causée par une
rickettsie, bactérie appartenant à la famille des Rickettsiaceae au
sein de l’ordre des Rickettsiales. Les rickettsies avaient été
initialement décrites comme des bactéries intracellulaires à
Gram négatif colorées en rouge par la coloration de Gimenez [1].
Ces dernières années, l’avènement des techniques de biologie
moléculaire appliquées à la microbiologie a entraîné des
remaniements considérables dans la classification de ce groupe
hétérogène de bactéries. Ainsi, les « vraies rickettsioses » sont les
maladies déterminées d’une part par les bactéries des genres
Rickettsia, responsables des rickettsioses transmises par des
arthropodes, principalement les tiques, d’autre part par les
bactéries du genre Orientia, dont le seul membre, Orientia
tsutsugamushi, est responsable du typhus des broussailles, et
enfin par les bactéries de la famille des Anaplasmataceae [1]. Si la
■ Rickettsioses éruptives
Rickettsioses à tiques
Fièvre boutonneuse méditerranéenne
Elle est endémique dans le sud-est de la France et dans les
pays du pourtour méditerranéen. On la rencontre également
.
dans quelques pays d’Afrique subsaharienne [3]. Elle est due à
Rickettsia conorii conorii et est transmise par la piqûre indolore de
la tique brune du chien, Rhipicephalus sanguineus [1, 2].
C’est une maladie saisonnière, estivale, urbaine et rurale,
pouvant survenir de mai à octobre, principalement de juillet à
septembre. La tique Rhipicephalus sanguineus est peu infectée par
Rickettsia conorii (< 1 % à Marseille). De plus, elle a peu d’affinité
pour l’homme et doit de plus rester fixée au moins 20 heures
pour transmettre la maladie, ce qui explique une incidence
relativement faible de la maladie (environ 48/100 000 habitants
dans le Sud-Est). Cependant, le pic d’incidence constaté en

Traité de Médecine Akos 1

4-1110 ¶ Rickettsioses
Figure 1. Escarre d’inoculation dans la fièvre boutonneuse
méditerranéenne.
Figure 2. Éruption de la fièvre boutonneuse méditerranéenne.
juillet et en août pourrait être dû à une augmentation de
l’agressivité des tiques pour piquer l’homme quand la tempéra-
ture extérieure augmente. En outre, Rhipicephalus sanguineus est
apte à s’implanter dans des zones d’habitat artificiel, principa-
lement en milieu urbain, après avoir été transportée par des
chiens, ce qui explique l’émergence de cas de fièvre bouton-
neuse méditerranéenne en dehors des zones et/ou des périodes
habituelles [1, 2]. Après une incubation muette d’environ 6 jours,
le début est volontiers brutal et bruyant et associe une fièvre
supérieure à 39 °C, des frissons, des myalgies et des céphalées.
Le diagnostic peut alors être orienté par la découverte du
chancre d’inoculation, l’escarre, présente dans 50 % à 75 % des
cas. Typiquement, c’est une lésion croûteuse noirâtre, indolente,
de 0,5 à 2 cm de diamètre, cernée d’un halo érythémateux
(Fig. 1). Elle peut être atypique, ayant un aspect de furoncle
simple ou de croûte grisâtre de petit diamètre. L’examen permet
parfois de retrouver la tique encore située sur cette zone.
Rarement, l’escarre est remplacée par une conjonctivite unilaté-
rale traduisant une contamination après manipulation de tiques
infectées. À la phase d’état, 3 à 4 jours en moyenne après le
début, survient une éruption érythémateuse maculopapuleuse
parfois purpurique, qui débute en tous points du corps, se
généralise en 1 à 3 jours, s’étend aux paumes des mains, à la
plante des pieds, mais épargne en général la face (Fig. 2). Une
asthénie et des algies diffuses sont associées. Si l’évolution est le
plus souvent spontanément favorable en quelques jours, il
existe une forme maligne (6 % à 7 % des cas), voire mortelle,
et survenant sur certains terrains favorisants : sujets âgés,
diabétiques, cirrhotiques, immunodéprimés ou ayant un déficit
en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) [3] . Les
2 Traité de Médecine Akos
Figure 3. Infection à R. slovaca. Escarre d’inoculation dans le cuir
chevelu.
modifications biologiques sont fréquentes et aspécifiques
(augmentation des transaminases, thrombopénie, leucopénie ou
hyperleucocytose, anémie).
Rickettsiose à Rickettsia slovaca
C’est une rickettsiose émergente, en France et en Europe
[1, 4, 5].Le premier cas d’infection à Rickettsia slovaca a été
rapporté en France chez une patiente piquée par une tique
Dermacentor marginatus lors d’un séjour dans les Pyrénées [4]. La
maladie se manifeste par des adénopathies occipitales ou
cervicales, et une escarre au niveau du cuir chevelu. Le syn-
drome est appelé communément appelé TIBOLA (pour tick borne
lymphadenopathy). En effet, Dermacentor marginatus pique
l’homme au niveau du cuir chevelu et c’est là que se trouvera
l’escarre d’inoculation (Fig. 3). Une alopécie est souvent
observée après cicatrisation de l’escarre. Une fièvre peut être
observée au début de l’infection. La moitié des patients décrit
un syndrome grippal associant arthralgies, myalgies, céphalées
et sueurs. La fréquence des céphalées atteint 95 % des cas
lorsque la morsure est située sur le scalp.
Fièvre à tique africaine
Due à Rickettsia africae, c’est l’une des rickettsioses les plus
récemment décrites et probablement l’une des plus fréquentes
dans le monde [1, 2]. Les vecteurs sont les tiques Amblyomma
variegatum, en Afrique de l’ouest, en Afrique centrale et au nord-
est de l’Afrique, et Amblyomma hebraeum dans le sud de l’Afri-
que. Ces tiques du bétail tolèrent en fait une très grande variété
d’hôtes mammifères, sauvages ou domestiques, qu’elles atta-
quent, et sont responsables de la très grande majorité des
piqûres de tique chez l’homme en Afrique subsahélienne. Les
études de séroprévalence en Afrique témoignent d’une forte
présence de la maladie partout où ces tiques se trouvent. Du fait
de son caractère bénin, elle est probablement sous-estimée. Des
cas groupés importés ont été décrits, chez des militaires et des
touristes lors de safaris en Afrique du Sud ou au Zimbabwe ou
chez des participants du Raid Gauloise 1997. La maladie associe
une ou plusieurs escarres noirâtres témoignant des piqûres de
nombreuses Amblyomma. L’éruption n’est présente que dans
50 % des cas et peut prendre un aspect vésiculeux. La fièvre à
tique africaine doit également être envisagée chez des voyageurs
revenant des Antilles [6] et de la Réunion.
Fièvre pourprée des montagnes Rocheuses
Elle sévit en Amérique du Nord (États-Unis et Canada), en
Amérique centrale et en Amérique du sud [1, 2]. Elle est due à
Rickettsia rickettsii. Les signes cliniques sont comparables à ceux
de la fièvre boutonneuse méditerranéenne, mais l’escarre
d’inoculation est en règle générale absente. En outre, environ

10 % des formes sont anéruptives. Dans l’ouest des États-Unis,
le vecteur est la tique des bois, Dermacentor andersoni, tandis que
Dermacentor variabilis, une tique du chien est le vecteur princi-
pal dans l’est. Rickettsia rickettsii peut également infecter d’autres
espèces de tiques dont certaines piquent l’homme comme
Rhipicephalus sanguineus qui a été récemment identifiée comme
vecteur potentiel de Rickettsia rickettsii [7].
Autres rickettsies du groupe boutonneux
transmises par les tiques
De nombreuses autres rickettsioses transmises par les tiques
ont été décrites ces dernières années. Les caractéristiques des
autres rickettsioses du groupe boutonneux sont résumées dans
le Tableau 1.
Autres rickettsioses éruptives
Typhus épidémique dû à Rickettsia prowazekii
Il est transmis à l’homme par les poux de corps (Pediculus
humanus corporis) [8] qui survivent dans les vêtements au contact
du corps profitant du froid et du manque d’hygiène pour se
multiplier (Fig. 4). Rickettsia prowazekii est transmis soit par
contact avec les déjections de poux infectés en cas de lésions de
grattage dues au prurit déclenché par leurs piqûres, soit par
inhalation ou contact des muqueuses ou conjonctives avec ces
fèces ou des poux écrasés. Actuellement, dans le monde, le
typhus à poux reste un problème dans les hautes terres d’Afri-
que (Éthiopie, Nigeria, Burundi), d’Amérique centrale, d’Améri-
que du Sud et d’Asie. Il reste une menace si un cas importé
entre en contact avec la population des sans-domicile fixe (SDF)
parasités par les poux de corps dans les pays occidentaux.
L’incubation dure une semaine environ et le début est brutal.
L’invasion associe un frisson solennel à des céphalées intenses,
des myalgies et une fièvre à 40 °C. Il n’y a pas d’escarre
d’inoculation. Une éruption maculopapuleuse apparaît ensuite
dans 20 % à 60 % des cas. Les complications neurologiques ou
cardiaques font la gravité de la maladie et 30 % des patients
sans traitement décèdent [1]. Sous antibiothérapie spécifique
(doxycycline), l’apyrexie est obtenue en 48 heures.
Typhus murin ou typhus endémique
Il est dû à Rickettsia typhi [1]. Les rats sont réservoirs et leurs
puces Xenopsylla cheopis transmettent la maladie à l’homme par
les déjections [9], inhalées ou pénétrant la peau par des lésions
de grattage, ou par piqûre. La répartition du typhus murin est
mondiale [10]. L’incubation varie de 7 à 14 jours. La maladie est
peu sévère et les signes sont peu spécifiques : fièvre et céphalées
sont fréquentes, mais l’éruption, souvent transitoire ou non
remarquée, est absente dans la moitié des cas. Des signes
biologiques non spécifiques sont fréquents. Moins de la moitié
des patients rapportent un contact avec des puces ou des rats.
Sans traitement, la fièvre disparaît en 7 à 15 jours et en
48 heures sous antibiotique.
Fièvre boutonneuse à puces ou « cat flea typhus »
Elle est due à Rickettsia felis. C’est une maladie émergente
incomplètement décrite [3]. Son agent, Rickettsia felis, a été
détecté dans de nombreuses espèces de puces à travers le
monde, y compris les puces de chiens et de chats du genre
Ctenocephalides. L’infection semble ubiquitaire, d’autant que les
puces pourraient être réservoir de la bactérie. Une fièvre ou une
escarre ont été rapportés dans certains cas documentés.
Rickettsiose vésiculeuse
Elle est due à Rickettsia akari et est transmise par Liponyssoides
sanguineus, acarien ectoparasite des souris également détecté
chez l’écureuil [11]. L’incubation est de 7 à 10 jours. Au niveau
du site d’inoculation apparaît en général une papule rouge et
indolore devenant vésiculeuse, une adénopathie satellite
pouvant être parfois retrouvée. Le début est brutal avec une
fièvre élevée, accompagnée de frissons, de myalgies, d’une
anorexie et d’une photophobie. L’éruption apparaît habituelle-
ment en 3 jours mais elle peut être concomitante des premiers
Traité de Médecine Akos
Rickettsioses ¶ 4-1110
signes cliniques. Elle est d’abord maculopapuleuse puis vésicu-
leuse et enfin croûteuse. La maladie évolue généralement vers la
guérison en 3 semaines en l’absence de traitement et ne laisse
aucune cicatrice. Des céphalées et une asthénie peuvent persis-
ter une à deux semaines. Des cas de rickettsioses vésiculeuses
ont été rapportés principalement aux États-Unis, en Croatie, en
Slovénie, en Ukraine, en Afrique du Sud et récemment en
Turquie [12].
Typhus des broussailles ou « scrub typhus »
Il est dû à Orientia tsutsugamushi dont il existe plusieurs
.
souches [13] . La maladie est connue en Asie du Sud-Est, au
Japon, dans les îles du Pacifique ouest, au Pakistan, en
Astrakhan en Inde et au nord de l’Australie.
Les vecteurs de la maladie sont des acariens du genre Lepto-
trombidium. Leurs piqûres peuvent être plus ou moins doulou-
reuses selon l’espèce et on peut retrouver plusieurs sites de
piqûres. L’incubation varie de 5 à 20 jours. La maladie débute
brutalement et associe fièvre, céphalées et myalgies. L’examen
peut alors retrouver une petite plaie ou vésicule au lieu d’ino-
culation, qui deviendra l’escarre, et qui est drainée par une
adénopathie sensible. Le tableau clinique habituel comporte des
céphalées, des myalgies, une fièvre élevée supérieure à 39 °C en
plateau pendant 10 jours environ et surtout une polyadénopa-
thie généralisée (85 %). On peut retrouver une escarre (50 %),
une injection conjonctivale. En revanche, l’éruption est incons-
.
tante (34 %). Elle apparaît vers le 3e jour de la maladie, atteint
le tronc, les membres et la face, et disparaît vers le 7e jour. Elle
est maculeuse ou maculopapuleuse.
Une hépatosplénomégalie peut exister (30 %). Des signes
biologiques non spécifiques sont fréquents. En dehors des cas
sévères, l’évolution est favorable en 2 à 3 semaines. La mortalité
varie de 0 % à 30 % selon le terrain, la localisation géographi-
que et la souche. L’antibiothérapie précoce permet une guérison
rapide et sans séquelle.
Diagnostic à évoquer devant toute fièvre
éruptive en zone endémique ou au retour
de voyage
Le diagnostic de rickettsiose éruptive est avant tout présomp-
tif fondé sur les éléments cliniques (fièvre élevée, céphalées
violentes, éruption, et/ou escarre) et le contexte épidémiologi-
que (piqûre d’arthropode, particulièrement de tique, fièvre au
retour de voyage).
Le diagnostic spécifique repose sur la sérologie et l’immuno-
fluorescence indirecte est la méthode de référence. La présence
d’immunoglobuline M (IgM) sur le premier test ou une aug-
mentation du titre d’immunoglobuline G (IgG) à 10-15 jours
d’intervalle affirme le diagnostic. Les kits commerciaux ne
testent cependant en général que deux antigènes (R. conorii et
R. typhi), qui ont des réactions croisées avec les autres bactéries
du groupe. Les techniques moléculaires et de culture ne se font
que dans les centres spécialisés, en pratique, le Centre national
de référence des rickettsioses (CNR) à Marseille, où tous les
antigènes peuvent être testés en sérologie.
Le traitement doit être prescrit avant les résultats de la
sérologie. Le traitement de référence reste la doxycycline
200 mg/j. Dans les formes sévères, elles peuvent être utilisées
chez l’enfant. La durée de ce traitement dépend de l’évolution
clinique ; une dose unique peut suffire dans le typhus épidémi-
que, le typhus murin et dans certains cas de fièvre boutonneuse
méditerranéenne ; pour les autres cas, la durée n’est pas
codifiée, mais le traitement peut classiquement être stoppé après
3 jours d’apyrexie. Malgré son efficacité, le chloramphénicol
n’est pas recommandé en raison de ses effets secondaires.
En cas de contre-indication, la josamycine (3 g/j chez l’adulte
ou 50 mg/kg par jour chez l’enfant pendant 8 jours) et les
nouveaux macrolides comme l’azithromycine et la clarithromy-
cine peuvent être prescrits [2]. Le traitement prophylactique est
limité à la lutte et à la prévention antivectorielle, comme le port
de vêtements longs et l’utilisation de répulsifs.
3
4-1110 ¶ Rickettsioses
Tableau 1.
Caractéristiques cliniques et épidémiologiques des rickettsioses à tiques du groupe boutonneux.
Rickettsia sp. Tiques vectrices reconnues
ou potentielles
Rickettsia rickettsii Dermacentor andersoni
Dermacentor variabilis
Rhipicephalus sanguineus
Amblyomma cajennense
Amblyomma aureolatum
Rickettsia conorii Rhipicephalus sanguineus
conorii
Rickettsia conorii Rhipicephalus sanguineus
israelensis
Rickettsia sibirica Dermacentor nuttalli
sibirica Dermacentor marginatus
Dermacentor silvarum
Haemaphysalis concinna
Rickettsia australis Ixodes holocyclus
Ixodes tasmani
Rickettsia japonica Ixodes ovatus
Dermacentor taiwanensis
Haemaphysalis longicornis
Haemaphysalis flava
Rickettsia conorii Rhipicephalus sanguineus
caspia Rhipicephalus pumilio
Rickettsia africae Amblyomma hebraeum
Amblyomma variegatum
Rickettsia honei Aponomma hydrosauri
Amblyomma cajennense
Ixodes granulatus
Rickettsia sibirica Hyalomma asiaticum
mongolotimonae Hyalomma truncatum
Rickettsia slovaca Dermacentor marginatus
Dermacentor reticulatus
Rickettsia Dermacentor silvarum
heilongjangensis
Rickettsia Hyalomma marginatum
aeschlimannii marginatum
Hyalomma marginatum rufipes
Rhipicephalus appendiculatus
Rickettsia parkeri Amblyomma maculatum
Amblyomma americanum
Amblyomma triste
Rickettsia massiliae Rhipicephalus sanguineus
Rhipicephalus turanicus
Rhipicephalus muhsamae
Rickettsia Rhipicephalus sanguineus
conorii indica
Rickettsia helvetica Ixodes ricinus
Ixodes ovatus
Ixodes persulcatus
Ixodes monospinus
Rickettsia marmionii Haemaphysalis novaguineae,
Ixodes holocyclus
ADP : adénopathie.
■ Ehrlichioses
Elles sont responsables de syndromes fébriles, accompagnés
de manifestations cutanées inconstantes.
4 Traité de Médecine Akos
Nom de la maladie Caractéristiques cliniques Localisation
Fièvre pourprée Printemps et été, pas d’escarre, fièvre éle- États-Unis, Amérique du Sud
des montagnes vée, céphalées, pétéchies, douleurs abdomi-
Rocheuses nales, défaillance multiviscérale possible
Formes graves et fatales sans traitement
Fièvre boutonneuse Maladie urbaine et rurale, éruption macu- Sud de l’Europe,
méditerranéenne lopapuleuse dans 97 % des cas, escarre uni- Afrique du Nord
que en général, formes sévères : 1-5 % Afrique subsaharienne
Fièvre boutonneuse Escarre plus rare que dans la fièvre bouton- Israël
d’Israël neuse méditerranéenne (7 %), maladie
pouvant être sévère
Typhus à tiques Maladie rurale, printemps et été, éruption Russie, Chine
de Sibérie (100 %), escarre (77 %), ADP
Typhus du Queensland Maladie rurale, de juin à novembre, exan- Australie
thème vésiculeux (100 %), escarre (65 %),
ADP (71 %)
Fièvre boutonneuse Maladie rurale (cultures de bambous, acti- Japon
japonnaise vités agricoles), avril à octobre, peut être
sévère
Fièvre boutonneuse Maladie rurale, escarre (23 %), exanthème Astrakhan,
d’Astrakhan maculopapuleux (94 %), conjonctivite Afrique subsaharienne
(34 %) (Tchad)
Fièvre à tiques africaine Cas groupés chez les voyageurs, fièvre Afrique, Antilles
(88 %), escarres multiples, ADP
Fièvre boutonneuse Maladie rurale, décembre et janvier, exan- Australie (Îles Flinders),
des îles Flinders thème (85 %), escarre (25 %), ADP (55 %) Thaïlande, peut-être aux
États-Unis
Peu de cas décrits en France (printemps) et Asie, France, Afrique
en Afrique de Sud, escarre (75 %), exan-
thème (63 %), ADP (25 %), lymphangite
TIBOLA Fièvre et exanthème rares, escarre sur le Europe, Afrique du Nord
cuir chevelu, ADP cervicales
Exanthème, escarre, ADP Est de l’Asie
Exanthème maculopapuleux, escarre Maroc, Afrique du Sud, Corse,
Espagne
Escarres multiples, fièvre, exanthème États-Unis, Amérique du Sud
Exanthème maculopapuleux, escarre Europe du Sud, Afrique
Indian tick typhus Escarre rare. Rash souvent purpurique. Mo- Inde
dérée à sévère
Serait impliqué dans les myopéricardites, Thaïlande, France, Espagne,
cas documentés par les sérologies Italie, Europe de l’Est
Fièvre boutonneuse Février à juin, escarre et/ou exanthème ma- Australie
d’Australie culopapuleux
Ehrlichiose monocytique humaine
Elle est due à Ehrlichia chaffeensis [14]. Décrite en 1987, elle
représente quelques centaines de cas annuels aux États-Unis

Figure 4. Pou du corps sur les vêtements.
essentiellement dans le sud-est et l’été, et n’a pour l’instant,
jamais été rapportée en Europe ou dans d’autres zones du
monde. Amblyomma americanum est un vecteur. Une fièvre
supérieure à 39 °C et des céphalées intenses dominent. Des
signes biologiques non spécifiques sont fréquents : thrombopé-
nie, cytolyse hépatique, leucopénie.
Anaplasmose granulocytique humaine
Elle est due à une Anaplasma parasitant les polynucléaires,
très proche de deux autres bactéries pathogènes pour les bovins
ou les équidés, ces trois bactéries étant regroupées depuis
2001 sous le nom d’Anaplasma phagocytophilum [14]. Elle est
responsable chez l’homme d’un syndrome pseudogrippal fébrile.
Les tiques Ixodes scapularis sont les vecteurs aux États-Unis, où
la maladie a été rapportée en 1993. Moins de 30 cas ont été
décrits en Europe, le premier d’entre eux ayant été rapporté en
Slovénie en 1997. Le vecteur est la tique Ixodes ricinus, vecteur
de la maladie de Lyme en Europe. Thrombopénie, cytolyse
hépatique et leucopénie sont fréquents.
Ehrlichiose granulocytique à Ehrlichia
ewingii
Elle est présente uniquement aux États-Unis de manière
sporadique. Elle est également transmise par Amblyomma
americanum et responsable d’ehrlichiose canine. Une analyse
rétrospective a, en 1999, permis de détecter plusieurs cas
humains, principalement chez des sujets immunodéprimés. Il
est possible qu’un certain nombre d’infections humaines à E.
ewingii soit en fait attribuées à E. chaffensis [14]. La symptoma-
tologie comprend fièvre, polyarthrite et manifestations
neurologiques.
Diagnostic et traitement
Le diagnostic des ehrlichioses/anaplasmoses humaines repose
sur la sérologie (deux prélèvements à 10 à 15 jours d’intervalle),
qui n’est cependant disponible que dans des centres spécialisés,
l’examen du frottis sanguin, et les techniques de biologies
moléculaires. Le traitement est fondé sur les tétracyclines. Il faut
penser à ces maladies devant des syndromes pseudogrippaux
l’été en Europe du Nord, ou chez les voyageurs au retour des
États-Unis.
■ Fièvre Q
La fièvre Q est une zoonose de répartition mondiale due à
Coxiella burnetii, bactérie à Gram négatif de petite taille intra-
cellulaire stricte [15, 16] récemment exclue de l’ordre des Rickett-
siales. La maladie est transmise à l’homme par le bétail,
principalement ovins et caprins, même si des animaux familiers
Traité de Médecine Akos
Rickettsioses ¶ 4-1110
ont pu être impliqués dans certaines épidémies urbaines. La
contamination est essentiellement respiratoire par inhalation
d’aérosols au contact d’animaux nouveau-nés infectés, de
liquides biologiques, de placentas ou de laine contaminés. La
contamination alimentaire par produits laitiers infectés non
pasteurisés est plus rare. La fréquence de la maladie est sans
doute sous-estimée en raison de l’absence de symptomatologie
spécifique. La séroprévalence est variable (5 % à Marseille, 30 %
dans un village des Alpes françaises).
La fièvre Q aiguë est fréquemment asymptomatique [15, 16].
Après une incubation d’environ 20 jours, elle peut se présenter
sous la forme d’un syndrome pseudogrippal fébrile, d’une
pneumopathie interstitielle ou d’une hépatite.
La fièvre Q chronique survient dans environ 5 % des cas et se
développe dans les mois ou les années qui suivent la forme
aiguë [15, 16]. L’endocardite est la forme la plus fréquente. Les
facteurs de risque sont une valvulopathie préexistante (95 % des
cas) et une immunosuppression, pathologique ou physiologique
comme la grossesse. Les endocardites à Coxiella burnetii se
présentent comme des endocardites à hémocultures négatives et
représentent environ 5 % des endocardites infectieuses (40 cas
par an en France). Les infections d’anévrismes et de prothèses
vasculaires sont la deuxième forme chronique la plus fréquente.
Les atteintes chroniques hépatiques ou osseuses sont
exceptionnelles.
Le diagnostic repose sur la sérologie par immunofluorescence.
Plus rarement, le diagnostic est direct sur culture ou par
polymerase chain reaction (PCR) à partir de différents prélève-
ments (sang, biopsie ou valve cardiaque) [15, 16]. En cas de fièvre
Q aiguë, la séroconversion pouvant être tardive, un deuxième
sérum doit être prélevé 10 à 15 jours après un premier sérum
négatif. Le diagnostic de fièvre Q chronique repose sur un seul
test sérologique en immunofluorescence montrant la présence
d’anticorps à titres élevés contre la phase I de la bactérie.
Le traitement de la fièvre Q aiguë est fondé sur les tétracycli-
nes (doxycycline 200 mg/j jusqu’à une semaine après l’apy-
rexie). En cas de facteur de risque pour une forme chronique,
le traitement associe doxycycline 200 mg/j et hydroxychloro-
quine 600 mg/j pendant 6 mois au minimum. Cette association
est utilisée pendant 18 mois à 3 ans dans les formes chroniques.
Une surveillance des dosages plasmatiques d’hydroxychloro-
quine est nécessaire afin d’en ajuster la posologie, ainsi que la
surveillance des effets secondaires rétiniens. La surveillance
sérologique guide l’arrêt du traitement.
■ Bartonelloses
Bartonella quintana a été décrite initialement comme l’agent
de la fièvre des tranchées transmise par les déjections des poux
de corps pendant la première guerre mondiale [17] . Cette
maladie a récemment été redécouverte chez les SDF en France.
Fièvre, céphalées et douleurs des membres inférieurs dominent
le tableau clinique. Les accès sont classiquement périodiques, en
moyenne tous les 5 jours. Le patient guérit en général en 4 à
6 semaines. Cette bactérie est également responsable d’endocar-
dites à hémocultures négatives, essentiellement chez des SDF,
d’angiomatoses bacillaires, de proliférations vasculaires attei-
gnant le plus souvent la peau chez des patients immunodépri-
més, de bactériémie chez des patients fébriles ou de
lymphadénopathies chroniques. Bartonella henselae est un des
principaux responsables de la maladie des griffes du chat ou
lymphogranulomatose bénigne d’inoculation. Elle est responsa-
ble de l’angiomatose bacillaire ou de la péliose hépatique
(prolifération vasculaire) chez des immunodéprimés, principale-
ment séropositifs pour le virus de l’immunodéficience humaine
(VIH). Bartonella elizabethae a été décrit comme responsable
d’endocardite. Enfin, dans les régions andines d’Amérique du
Sud, Bartonella bacilliformis, transmise par des piqûres de
phlébotomes, est responsable de la fièvre d’Oroya, état fébrile
septicémique caractérisé par une anémie sévère et une polyadé-
nopathie et dont la mortalité atteint 40 %, et de la « verruga
peruana », tumeurs cutanées violacées apparaissant plusieurs
semaines ou années après.
5
 4-1110 ¶ Rickettsioses

Le diagnostic repose sur la sérologie et les hémocultures. Le
.
traitement est fondé sur l’utilisation des aminosides et des
tétracyclines. La maladie des griffes du chat guérit quant à
elle le plus souvent spontanément ou après exérèse
ganglionnaire [18].
. [13] Watt G, Parola P. Scrub typhus and tropical rickettsioses. Curr Opin
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Pour en savoir plus
Doudier B, Socolovschi C, Pages F, Parola P. Les tiques et les maladies trans-
mises à l’homme en Afrique. Méd Trop 2008;68:119-33.
Duchemin JB, Fournier PE, Parola P. Les puces et les maladies transmises à
l’homme. Med Trop 2006;66:21-9.
Houhamdi L, Parola P, Raoult D. Les poux et les maladies transmises à
l’homme. Med Trop 2005;65:13-23.
Parola P. Arthropods as epidemiological and diagnosis tools of emerging
infectious diseases. Med Mal Infect 2005;35:S41-S43.

J.-C. Lagier, Chef de clinique des Universités, assistant des Hôpitaux.

B. Doudier, Chef de clinique des Universités, assistant des Hôpitaux.
P. Parola, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier (philippe.parola@medecine.univ-mrs.fr).
Unité des rickettsies, Faculté de médecine, CNRS UPRES A620, 27, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille cedex 5, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Lagier J.-C., Doudier B., Parola P. Rickettsioses. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos,
4-1110, 2009.

Disponibles sur www.em-consulte.com

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décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

6 Traité de Médecine Akos

 ¶ 8-038-A-10

Brucellose
M. Maurin, J.-P. Brion

La brucellose humaine est devenue rare dans les pays ayant instauré une politique d’éradication de la
maladie chez les bovidés, notamment par la vaccination. En France, moins de 50 cas sont déclarés
annuellement à l’Institut de veille sanitaire. La brucellose demeure endémique dans le bassin
méditerranéen, au Moyen Orient, en Asie de l’Ouest, en Afrique et en Amérique latine. Les limites
classiques du diagnostic spécifique de la brucellose (sensibilité variable de la culture, réactions
sérologiques croisées), ont été partiellement compensées par les techniques de biologie moléculaire. Trois
nouveaux défis ont relancé récemment l’intérêt médical et vétérinaire pour cette maladie : l’expansion de
la brucellose dans la faune sauvage, qui représente une menace pour les animaux d’élevage, l’émergence
d’infections bovines à B. melitensis, pour lesquelles l’efficacité des vaccins disponibles n’est pas établie, et
la découverte d’un nouveau réservoir, constitué par les mammifères marins, dont l’impact en santé
humaine est quasi inconnu.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Brucellose ; Brucella ; Zoonose

Plan consommation du lait de cet animal. La brucellose est ensuite

décrite dans de nombreuses zones géographiques du bassin
méditerranéen. On trouve donc dans la littérature ancienne, à
¶ Historique 1
côté du nom classique de fièvre de Malte, les noms fièvre de
¶ Brucella et bioterrorisme 1 Crimée, fièvre de Gibraltar, fièvre de Chypre, fièvre de Crète,
¶ Données bactériologiques 2 fièvre de Constantinople, etc.
¶ Pathogénie de la brucellose 3 L’espèce Brucella abortus (nommée initialement Bacillus
abortus) est isolée en 1895 par Bernard Bang, vétérinaire danois,
¶ Épidémiologie de la brucellose 3
chez des bovins présentant des avortements à répétition. Alice
Incidence et répartition géographique 3
Evans, bactériologiste américaine, établit en 1917 la relation
Réservoir et modes de transmission 3
entre M. melitensis et B. abortus et propose la création du genre
¶ Aspects cliniques de la brucellose 3 Brucella en l’honneur des travaux de Bruce. L’espèce Brucella suis
¶ Diagnostic biologique de la brucellose 4 est décrite en 1914 par Traum, chez des truies présentant des
Diagnostic non spécifique 4 avortements. Brucella canis est reconnue en 1966 par Carmichael
Diagnostic spécifique 5 comme agent d’avortements chez la chienne. Brucella ovis est
isolée de moutons en 1953. Brucella neotomae n’a été isolée que
¶ Diagnostic différentiel 7
chez des rats du désert (Neotoma lepida) dans l’Utah (USA) en
¶ Traitement, prophylaxie 8 1957. En 1994, un cas d’avortement chez un dauphin en
Sensibilité aux antibiotiques 8 captivité lié à une infection par des Brucella est rapporté en
Traitement de la brucellose 9 Californie (USA) [4]. Le réservoir naturel des Brucella est élargi
Prophylaxie de la brucellose 9 aux mammifères marins et deux nouvelles espèces sont décri-
tes : B. pinnipedialis (initialement B. pinnipediae), isolée de
pinnipèdes (phoques, marsouins, etc.), et B. ceti (initialement
B. cetaceae), isolée de cétacés (dauphins principalement) [5]. Ces
■ Historique espèces sont considérées comme pathogènes chez l’homme [6].
La première description clinique fiable de la brucellose est
attribuée à Allen Jeffery Marston en 1859 [1-3]. L’agent causal ■ Brucella et bioterrorisme
principal de la maladie chez l’homme, Brucella melitensis
(nommé initialement Micrococcus melitensis) est isolé par David Les Brucella sont des agents de risque biologique de classe 3.
Bruce en 1886 à partir de prélèvements autopsiques de rate chez Les cultures de ce pathogène doivent être réalisées en labora-
des militaires décédés de la maladie sur l’île de Malte. Almroth toire de niveau 3 de sécurité biologique (NSB3). L’infection des
Wright décrit en 1897 le test diagnostique par séroagglutination personnels de laboratoire manipulant les cultures de Brucella est
en tube, qui demeure le test sérologique de référence dans le un risque professionnel reconnu et représente la première cause
diagnostic de la brucellose. L’épidémiologie de la brucellose sur de brucellose autochtone en France actuellement. Quelques
l’île de Malte est précisée en 1905 par Themistocles Zammit, dizaines de bactéries, après contamination par voie digestive ou
bactériologiste maltais, qui montre le rôle de la chèvre comme par voie respiratoire, suffisent à entraîner une infection invali-
réservoir de B. melitensis, et la transmission humaine par dante durant plusieurs semaines chez l’homme.

Maladies infectieuses 1
8-038-A-10 ¶ Brucellose

Les Brucella ont d’abord été considérées comme agents poten-
tiels de guerre bactériologique [1, 7]. Ces bactéries sont considérées
comme agents incapacitants. Après la Première Guerre mondiale,
des programmes de production d’armes bactériologiques ont été
lancés dans de nombreux pays. La plupart de ces programmes ont
utilisé des agents infectieux ou des produits d’origine bactérienne
à effet létal, tels que Bacillus anthracis, Francisella tularensis,
Yersinia pestis ou la toxine botulique. Les bactéries du genre
Brucella ont été utilisées comme armes biologiques aux États-
Unis, en ex-URSS et vraisemblablement en Iraq. B. suis, espèce
la plus pathogène chez l’homme, a été utilisée aux États-Unis
pour la fabrication d’armes biologiques pour l’US Air Force en
1955. Plus récemment, les Brucella ont été classées comme
pathogènes potentiellement utilisables à des fins de bioterro-
risme [8], dans la catégorie B du Center for disease control and
prevention, aux États-Unis [7, 9].
■ Données bactériologiques
Le genre Brucella est classé dans le groupe alpha des Proteo-
bacteria et dans la famille des Rhizobiaceae [10, 11]. Sur le plan
taxonomique, le genre Brucella ne comprend qu’une seule
espèce, Brucella melitensis [5, 11-13]. Les espèces les plus proches
sur le plan phylogénique sont des bactéries de l’environnement,
notamment les genres Rhizobium spp. Agrobacterium spp.,
Ochrobactrum spp., Afipia spp., Bosea spp. L’ancienne classifica-
tion séparant le genre Brucella en plusieurs espèces sur la base
d’une relative spécificité du réservoir animal, bien que non
correcte sur le plan taxonomique, est toujours utilisée du fait de
son intérêt médical (Tableau 1). Parmi les espèces infectant les
mammifères terrestres, on distingue B. melitensis (moutons,
chèvres), B. abortus (bovins, ongulés sauvages), B. suis (suidés),
B. ovis (ovins), B. canis (canidés) et B. neotomae (rats du désert,
dans l’Utah, États-Unis) et au sein de certaines espèces plusieurs
biovars sont reconnus. Plus récemment, deux nouvelles espèces
ont été caractérisées chez des mammifères marins : B. ceti
(cétacés, principalement dauphins), et B. pinnipedialis (pinnipè-
des : morses, otaries, phoques) [5, 17-19].
Le génome des Brucella présente un ratio G + C de 58 % à
59 %. Le plus souvent, ce génome est constitué par deux
chromosomes circulaires de 1,15 mégabases (Mb) et 2,1 Mb
pour la souche B. melitensis 16 M [20, 21]. B. suis biovar 3 fait
exception, car son génome ne comprend qu’un seul chromo-
some de 3,2 Mb [22]. Les Brucella ne possèdent pas de plasmide.
Les séquences complètes des génomes de B. melitensis souche
16M [20], B. abortus souche 9-941 [23], B. abortus souche 2308 [24],
B. suis souche 1330 [25], et B. ovis souche ATCC 25840
(NC009505) sont disponibles dans GenBank.
Les Brucella sont de petits coccobacilles à Gram négatif,
mesurant 0,6 µm à 1,5 µm de long et 0,5 µm à 0,7 µm de
diamètre [26], de croissance optimale à 34 °C-35 °C, en milieu
enrichi au sang, en atmosphère contenant 5 % à 10 % de CO2.
L’isolement des Brucella en primoculture est lente, de quelques
jours jusqu’à cinq à six semaines en milieu solide. Les Brucella
sont des bactéries aérobies strictes, catalase positive, oxydase
habituellement positive [26]. La plupart des souches isolées en
pathologie humaine produisent une uréase d’action rapide et
intense. Du fait d’une faible réactivité biochimique, l’identifica-
tion de ces bactéries par les méthodes phénotypiques usuelles
est difficile et peut parfois conduire à des erreurs d’identification
(par exemple Moraxella phenylpyruvica en galerie d’identification
API®-NE [27]).
Le lipopolysaccharide (LPS) est l’antigène le plus
immunogène [28-30]. Ce LPS est caractérisé par une variation de
phase, à l’origine des phénotypes lisse (S-LPS) et rugueux
(R-LPS). Le S-LPS est retrouvé à l’état sauvage chez la plupart des
espèces et biovars. B. canis et B. ovis possèdent naturellement un
R-LPS. Les chaînes latérales polysaccharidiques (antigène « O »)
du S-LPS sont constituées d’un homopolymère comprenant
environ 100 résidus de 4-formamido-4,6-didéoxy-D-manno-
pyranosyl, support essentiel des réactions croisées entre Brucella
spp. et Yersinia enterocolitica O:9, ou plus accessoirement
Francisella tularensis, Vibrio cholerae O:1, Escherichia hermanii, E.
coli O:157 et Salmonella O:30. L’immunogénicité des protéines
membranaires, périplasmiques ou cytoplasmiques, est bien
inférieure à celle du LPS [29, 30] . Certaines protéines sont
responsables de réactions sérologiques croisées entre Brucella
spp. et d’autres membres de la famille des Rhizobiales [31].
“ Point fort
Les bactéries du genre Brucella sont :
• de petits coccobacilles à Gram négatif
• de croissance lente (cinq à dix jours ou plus) en milieu
enrichi
• donnant des colonies oxydase positive, catalase
positive, à activité uréasique rapide
• d’identification difficile par les méthodes phéno-
typiques
• plus facilement identifiées actuellement par méthode
moléculaire
• de culture à risque, à limiter en laboratoire NSB3
Le pouvoir pathogène des Brucella chez l’homme varie en
fonction de l’espèce et du biovar considérés (Tableau 1). Les
souches de B. suis biovars 1 et 3 sont les plus virulentes chez
l’homme. B. melitensis est cependant responsable de la majorité

Tableau 1.
Les différentes espèces (nomenspecies) et biovars du genre Brucella, leurs caractéristiques épidémiologiques, et leur pouvoir pathogène chez l’homme [14].

Espèce Biovars Répartition géographique Hôte animal Pathogénicité

principale habituel chez l’homme
B. abortus 1 à 6 et 9 Ubiquitaire Bovins, ongulés sauvages Modérée
B. melitensis 1à3 Bassin méditerranéen, Moyen-Orient Ovins, caprins, ongulés sauvages Forte
B. suis 1 et 3 Amérique, Asie, Océanie Suidés Forte
B. suis 2 Europe centrale et occidentale Suidés et lièvres Faible a
B. suis 4 Amérique du Nord, Russie Rennes Modérée
B. suis 5 Russie Rongeurs sauvages Forte
B. canis Ubiquitaire (fréquence élevée en Amérique du Sud) Chiens Faible
B. ovis Bassin méditerranéen Ovins Nulle
B. neotomae Utah (États-Unis) Rats du désert Non connue
B. ceti Non connue Cétacés (dauphins) Non connue
(anciennement B. cetaceae)
B. pinnipedialis Non connue Pinnipèdes (phoques, otaries) Non connue b

(anciennement B. pinnipediae)
a
Rares cas d’infections humaines rapportés dans la littérature [15].
b
Deux cas probables de neurobrucellose, rapportés chez des patients péruviens émigrés récemment aux États-Unis [6], et un cas de spondylodiscite rapporté en
Nouvelle-Zélande [16].

2 Maladies infectieuses

des cas humains de brucellose dans le monde [32, 33]. B. abortus
présente une virulence plus atténuée. B. canis a été très rare-
ment associé à des infections humaines, décrites principalement
en Amérique (Argentine, Mexique, Sud des États-Unis). B. ovis
et B. neotomae sont considérées comme non pathogènes chez
l’homme. Les espèces isolées de mammifères marins, B. ceti et
B. pinnipedialis, sont considérées comme hautement pathogènes
chez l’homme, même si les cas d’infections rapportées demeu-
rent anecdotiques [6, 16]. En effet, deux cas d’infection humaine
potentiellement liés à une souche de Brucella de mammifère
marin ont été décrits chez deux patients péruviens présentant
une atteinte neurologique [6] . Plus récemment, un cas de
spondylodiscite due à une Brucella marine a été rapporté en
Nouvelle-Zélande [16].
■ Pathogénie de la brucellose
Les contaminations humaines par Brucella se font essentielle-
ment par voie respiratoire et par voie digestive. L’incubation de
la maladie est variable, de deux à trois semaines en moyenne à
plusieurs mois. La phase aiguë de la maladie correspond à une
septicémie d’origine lymphatique, au cours de laquelle les
bactéries colonisent les cellules du système réticuloendothé-
lial [29]. Cette phase correspond aux décharges bactériémiques et
se manifeste cliniquement par une fièvre classiquement ondu-
lante, avec myalgies, arthralgies et suées nocturnes malodoran-
tes (odeur de paille mouillée). Il s’agit de la phase
sudoroalgique. Après quelques semaines d’évolution, la bacté-
riémie disparaît et la fièvre diminue, du fait du contrôle partiel
de l’infection par le système immunitaire. Cette phase subaiguë
est surtout caractérisée par la possible survenue de localisations
secondaires. Il s’agit le plus souvent de localisations ostéoarti-
culaires touchant le squelette axial (sacro-iléites, spondylodisci-
tes) ou d’arthrites. Ces localisations secondaires peuvent être
également neuroméningées (méningites, méningoencéphalites,
myélites), cardiaques (myocardites, endocardites, péricardites),
hépatospléniques (granulomes), ou génitales (orchites). Les
formes chroniques se définissent de façon arbitraire par une
évolution prolongée au-delà de six mois, avec ou sans décou-
verte d’un foyer infectieux focalisé [33]. Ces formes chroniques,
sensibles au traitement antibiotique spécifique, sont à différen-
cier des symptômes fonctionnels chroniques (dépression,
patraquerie brucellienne, etc.) observés chez certains patients,
sans signe clinique objectif, sans localisation secondaire
identifiable, insensibles au traitement antibiotique, et traités
autrefois par désensibilisation à la brucelline.
Les Brucella sont des bactéries intracellulaires facultatives du
monocyte-macrophage [34]. Leur S-LPS est peu toxique pour les
macrophages, peu pyrogène et peu inducteur de sécrétion
d’interféron-c et de tumor necrosis factor (TNF)-a. D’autre part,
ces bactéries sécrètent un facteur empêchant l’apoptose des
macrophages infectés [35]. La multiplication intracellulaire a lieu
dans un autophagosome, après inhibition de la fusion phagoly-
sosomiale [30]. L’acidification de la vacuole de phagocytose
induit l’expression d’un système de sécrétion de type IV (VirB),
essentiel à la virulence des Brucella dans les modèles expérimen-
taux cellulaires ou animaux [36-38].
■ Épidémiologie de la brucellose
Incidence et répartition géographique
La brucellose demeure une maladie endémique dans de
nombreux pays du monde [39] : en Europe (Portugal, Espagne,
Sud de l’Italie, notamment la Sicile, République macédonienne,
Albanie et Grèce principalement), en Asie (tout le proche et le
Moyen Orient, Inde et Mongolie notamment), en Amérique
centrale et du Sud (Mexique, Pérou, Argentine, Guatemala et
Panama notamment), et en Afrique (pays du Maghreb notam-
ment). L’incidence de la brucellose dépasse les 100 cas pour 105
habitants et par an en République macédonienne, en Iraq, en
Iran, au Kazakhstan, au Kirghizstan, en Mongolie, en Arabie
Saoudite, en Syrie, au Tadjikistan, en Turquie. De nombreux
Maladies infectieuses
Brucellose ¶ 8-038-A-10
pays, comme l’Inde, sont vraisemblablement endémiques pour
la brucellose, mais aucune donnée officielle concernant le
nombre de cas humains n’est disponible.
En France, la brucellose est une maladie à déclaration
obligatoire [15]. La surveillance de cette zoonose est organisée
depuis octobre 2002 par l’action conjointe de l’Institut de veille
sanitaire, du Centre national de référence des Brucella (Unité des
zoonoses bactériennes, Agence française de sécurité sanitaire des
aliments [AFSSA]), et de son laboratoire associé (Laboratoire de
bactériologie, Centre hospitalier universitaire de Grenoble), sous
la tutelle du ministère de la Santé. Son incidence n’a cessé de
diminuer au cours des 30 dernières années, du fait de la
vaccination systématique des animaux d’élevage et d’une
surveillance vétérinaire drastique. La Commission des commu-
nautés européennes a reconnu la France comme État indemne
de brucellose bovine (statut officially brucellosis free [OBF]) en
2005. Elle devrait obtenir prochainement le statut OBF pour les
ovins et caprins. La brucellose des porcins a quasi disparu dans
les élevages extensifs. En revanche, le réservoir animal sauvage
de Brucella persiste, en particulier à B. suis biovar 2 chez les
sangliers et les lièvres. L’Institut de veille sanitaire recense
annuellement moins de 50 cas de brucellose humaine, soit une
incidence inférieure à 0,1/105 habitants/an [15]. La majorité des
cas diagnostiqués sont importés de pays d’endémie (Portugal,
Espagne, Maghreb, Turquie, etc.). Les cas autochtones, rares,
sont en premier lieu des contaminations de laboratoire chez le
personnel manipulant les cultures de Brucella, très rarement des
récidives tardives d’infections anciennes, des infections récentes
suite à la consommation de produits laitiers importés (parfois
illégalement) de pays d’endémie. Deux cas d’infections à B. suis
biovar 2 ont été décrits récemment chez des chasseurs exposés
à des sangliers infectés [15].
Réservoir et modes de transmission
Le réservoir animal des Brucella est constitué de nombreux
mammifères terrestres, mais aussi marins. Les animaux d’élevage
(bovins, ovins, caprins) sont la première source d’infection chez
l’homme. Il existe une spécificité d’hôte relative à chaque espèce
(Tableau 1). Ces animaux sont souvent infectés de façon chronique
et essaiment les Brucella dans l’environnement par leurs fèces, leur
urines, les produits d’avortement et le lait chez les femelles.
L’homme peut s’infecter directement au contact des animaux
d’élevage (bovins, ovins, caprins), principalement par voie
aérienne ou plus accessoirement par voie cutanée ou conjoncti-
vale. Ce mode d’infection concerne principalement les personnes
exposées professionnellement et, de ce fait, plus souvent les
hommes que les femmes : éleveurs, travailleurs des abattoirs,
équarrisseurs, vétérinaires, etc. L’infection par voie indirecte est
essentiellement digestive, après consommation de produits laitiers
à base de lait non ou mal pasteurisé provenant d’animaux
infectés. Ce mode de contamination prédomine dans les pays où
la pasteurisation du lait n’est pas systématique et concerne alors
l’ensemble de la population. Enfin, l’infection par Brucella peut
être accidentelle, chez le personnel de laboratoire lors de la
manipulation des cultures de Brucella [27] ou lors de la manipu-
lation des vaccins animaux chez les vétérinaires et éleveurs [40],
par inoculation transcutanée (piqûre accidentelle) ou conjonc-
tivale de la souche vaccinale. La transmission interhumaine de
la brucellose est soit inexistante, soit très secondaire [41].
■ Aspects cliniques de la brucellose
La durée d’incubation de la brucellose est habituellement de
une à trois semaines, mais peut aller jusqu’à plusieurs mois [1,
32, 33]. L’interrogatoire des patients suspects de brucellose doit
donc rechercher une exposition à risque, au moins dans l’année
qui précède l’épisode infectieux. Les manifestations cliniques
peuvent apparaître brutalement (en 48 heures) ou plus progres-
sivement (environ une semaine). Elles sont peu spécifiques et
très variables dans leur présentation et leur intensité. Il est
vraisemblable que de nombreux patients infectés demeurent
peu symptomatiques.
On distingue classiquement une phase clinique aiguë, une
phase subaiguë et une phase chronique.
3
8-038-A-10 ¶ Brucellose
Figure 1. Sacro-iléite brucellienne gauche. Scintigraphie osseuse au
technétium 99 : hyperfixation aux temps tardifs de l’articulation sacro-
iliaque gauche (tête de flèche).
Figure 2. Sacro-iléite brucellienne gauche. Aspect en imagerie par
résonance magnétique (IRM).
Les manifestations cliniques de la phase aiguë de la brucellose
sont classiquement protéiformes et peu spécifiques. Les symp-
tômes les plus fréquents sont une fièvre, des frissons, des
céphalées, des myalgies, des arthralgies, une asthénie, une
anorexie, une constipation, une toux sèche. L’association d’une
fièvre avec des suées nocturnes malodorantes (odeur de paille
mouillée), des arthralgies et myalgies diffuses est plus caracté-
ristique et correspond à la forme sudoroalgique. Des formes
pseudopalustres frissonnantes ou des fièvres en plateau pseudo-
typhiques peuvent se voir. L’examen clinique est souvent
normal. Il peut révéler cependant des adénopathies, une
splénomégalie, une hépatomégalie.
La phase subaiguë correspond à une atténuation des symptô-
mes cliniques, qui persistent cependant, souvent de façon
intermittente. Cette phase est surtout caractérisée par la possible
survenue de localisations septiques secondaires, ostéoarticulai-
res, neurologiques, cardiaques, pulmonaires, digestives, urogé-
nitales, cutanées [32, 33, 42].
La phase chronique est définie de façon arbitraire par une
infection active évoluant plus de six mois, avec ou sans
localisation secondaire identifiable [33]. Cette phase doit être
différenciée d’une évolution prolongée de la phase de convales-
cence, caractérisée par des troubles fonctionnels non spécifiques
(asthénie, anorexie, algies diffuses, dépression), une élévation
persistante des IgG anti-Brucella sériques, une intradermoréac-
tion à la brucelline positive, mais une absence de signes
cliniques objectifs, une négativité des cultures et une inefficacité
du traitement antibiotique.
Les localisations septiques secondaires sont le plus souvent
ostéoarticulaires [43]. Chez 30 % à 40 % des patients symptoma-
tiques, on observe des polyarthrites asymétriques intéressant les
genoux, les hanches, les coudes, les articulations sacro-iliaques
(Fig. 1 à 3) ou sternoclaviculaires. Plus rarement il s’agit d’une
monoarthrite. L’analyse du liquide synovial peut révéler la
présence de leucocytes (environ 10 000 éléments/mm3), avec
une prédominance modérée de polynucléaires neutrophiles, et
4 Maladies infectieuses
Figure 3. Spondylodiscite brucellienne. Aspect en scintigraphie
osseuse.
permet parfois d’isoler Brucella. Les atteintes osseuses concer-
nent principalement l’axe vertébral (spondylodiscites), le plus
souvent au niveau lombaire. Les atteintes cardiaques, rares, sont
principalement des endocardites, des myocardies, des péricardi-
tes (Fig. 4). Les endocardites étaient autrefois la principale cause
de mortalité au cours de la brucellose [44]. Les complications
neurologiques de la brucellose sont rares, mais graves, et
peuvent correspondre à une méningite, une méningoencépha-
lite, un abcès cérébral ou cérébelleux, une myélite, une atteinte
des nerfs crâniens (névrite rétrobulbaire, atrophie du nerf
optique, ophtalmoplégie), ou périphériques (syndrome de
Guillain Barré) [42, 45]. L’analyse du liquide céphalorachidien
peut révéler une hyperleucocytorachie modérée à prédominance
de lymphocytes, une hyperprotéinorachie, une hypoglycorachie.
Les atteintes du système génito-urinaire sont relativement
fréquentes : pyélonéphrite, abcès rénal, chez l’homme orchiépi-
didymite et prostatite, chez la femme abcès tubo-ovarien,
salpingite et endométrite. L’analyse des urines permet l’isole-
ment des Brucella dans environ 50 % des cas. Les manifestations
digestives sont fréquentes au cours de la brucellose : nausées,
vomissements, constipation, diarrhée. Une hépatomégalie et
une splénomégalie sont retrouvées chez 15 % à 20 % des
patients. Plus rarement, on peut observer une hépatite granulo-
mateuse (Fig. 5), un abcès hépatique ou splénique. Les autres
localisations septiques sont plus rares : pneumonie, adénopa-
thies médiastinales, abcès pulmonaire [46], atteintes oculaires
après inoculation conjonctivale (kératite, ulcère cornéen, uvéite,
endophtalmie), atteintes cutanées (éruptions maculopapuleuses,
purpura, abcès cutané ou sous-cutané, érythème noueux).
Chez la femme enceinte, la brucellose peut être responsable
d’avortements, d’accouchements prématurés et de mort in utero
dans 10 % à 46 % des cas [47].
La seule publication concernant la brucellose chez les patients
infectés par le virus de l’immunodéficience humaine ne fait pas
état de manifestations cliniques particulières ni d’une gravité
plus importante [48].
■ Diagnostic biologique
de la brucellose
Diagnostic non spécifique
La brucellose s’accompagne classiquement d’une absence
d’hyperleucocytose, voire d’une neutropénie, et parfois d’une

Figure 5. Granulome épithélioïde brucellien de Bang sur une biopsie
hépatique. Aspect histologique après coloration au May Grunwald
Giemsa. Amas de cellules épithélioïdes, sans caséum. Grossissement envi-
ron 400.
thrombopénie. Un syndrome inflammatoire est généralement
présent, avec élévation franche de la protéine C réactive sérique.
Une élévation des transaminases hépatiques peut être observée.
Le diagnostic est souvent aidé par les techniques d’imagerie,
notamment la scintigraphie osseuse, le scanner et l’IRM. Les
atteintes les plus caractéristiques se situent au niveau de la
colonne vertébrale et du bassin : sacro-iléite (Fig. 1, 2), spondy-
lodiscite touchant préférentiellement les vertèbres lombaires
(Fig. 3). Des abcès hépatiques ou spléniques peuvent être
visualisés, parfois évoluant vers la calcification. De nombreuses
autres localisations sont possibles au cours des formes focalisées
de la brucellose.
Diagnostic spécifique
Le diagnostic de certitude de la brucellose repose sur l’isole-
ment en culture d’une souche de Brucella (Tableau 2). Le
diagnostic sérologique manque de sensibilité et de spécificité,
avec de nombreux faux positifs du fait de nombreuses réactions
sérologiques croisées. Les techniques d’amplification génique
basées sur la PCR permettent parfois de pallier les limites de la
culture, en particulier lorsque les prélèvements pour recherche
Maladies infectieuses
Brucellose ¶ 8-038-A-10
Figure 4.
A. Pleuropéricardite brucellienne avec tampon-
nade, chez une patiente de 70 ans.
B. Évolution à 6 mois après drainage péricardique
et antibiothérapie durant 3 mois.
de Brucella sont effectués après mise en place d’une antibiothé-
rapie, ou concernant les prélèvements effectués au niveau de
localisations septiques secondaires.
“ Point important
Dans les pays où la brucellose a été éradiquée
(notamment la France), le diagnostic bactériologique de
certitude de la brucellose repose sur :
• l’isolement en culture des Brucella sur prélèvement de
sang (hémocultures) en phase aiguë ou subaiguë de la
maladie ;
• l’isolement en culture des Brucella sur prélèvement de
suppuration ou biopsie tissulaire en phase focalisée de la
maladie.
En l’absence de ces éléments, le diagnostic de brucellose
peut être évoqué devant l’association :
• d’un séjour en zone d’endémie de brucellose, ou d’une
exposition professionnelle (technicien de laboratoire
ayant manipulé sciemment ou non une culture de
Brucella) ;
• de signes cliniques compatibles avec une brucellose ;
• de la détection des bactéries par technique
d’amplification génique (PCR) sur prélèvement de sang
(sang EDTA) en phase aiguë de la maladie ou sur
prélèvement de suppuration ou biopsie tissulaire en phase
focalisée ;
• et/ou de tests sérologiques positifs, avec séroconversion
ou multiplication par quatre au moins des titres
sérologiques à 15 jours d’intervalle (en tenant compte de
la fréquence des faux positifs par réactions sérologiques
croisées).
Isolement des Brucella en culture
L’isolement d’une souche de Brucella en culture, quel que soit
le prélèvement clinique considéré, est la seule méthode capable
d’établir avec certitude un diagnostic de brucellose [26]. Toute
suspicion de brucellose doit être impérativement signalée au
laboratoire effectuant ces cultures. Les Brucella sont des agents
infectieux de classe 3 de risque biologique et la manipulation
5
8-038-A-10 ¶ Brucellose
Tableau 2.
Intérêt des différentes méthodes diagnostiques de la brucellose.
Méthode Brucellose
Aiguë Focalisée
Culture
Hémoculture +++ + -
Myéloculture +++ ++
Culture du foyer infectieux - ++
Sérologie
EAT +++ + -
SAW +++ + -
IF/Elisa ++ +++
Amplification génique
PCR bcsp31 ++ ++
(sang, sérum) (pus, tissu)
PCR IS711 ++ ++
(sang, sérum) (pus, tissu)
Ig : immunoglobuline ; OMS : Organisation mondiale de la santé ; IF : indirect immunofluorescence ; Elisa : enzyme-linked immunosorbent assay ; EAT : épreuve à l’antigène
tamponné ; SAW : séroagglutination de Wright ; AMOS : Abortus Melitensis Ovis Suis ; PCR : polymerase chain reaction.
des cultures de ce pathogène expose le personnel à un risque
élevé de contagion par voie respiratoire. Ces cultures ne
devraient être manipulées qu’en laboratoire NSB3. L’isolement
des Brucella nécessite l’utilisation de milieux enrichis (géloses au
sang), un temps d’incubation prolongé (quatre à six semaines)
et, pour certaines souches, une atmosphère enrichie en CO2.
L’isolement des Brucella est obtenu le plus souvent à partir
d’hémocultures. Les systèmes automatisés d’hémoculture
permettent habituellement d’isoler cette bactérie en moins de
dix jours [51], mais quelques souches poussent plus lentement.
Il est nécessaire d’adapter la durée d’incubation des flacons
d’hémoculture à trois semaines minimum en cas de suspicion
de brucellose. La sensibilité du diagnostic de brucellose par
hémoculture est supérieure à 80 % en phase aiguë de la mala-
die [26, 51], mais inférieure à 50 % en phase subaiguë et infé-
rieure à 10 % en phase chronique. Beaucoup plus rarement, les
Brucella peuvent être isolées d’autres prélèvements : moelle
osseuse, ganglion, os, liquide articulaire, tissu hépatique, liquide
céphalorachidien, végétation cardiaque, etc. La sensibilité de ces
cultures est habituellement faible.
Techniques d’amplification génique
Les techniques de polymerase chain reaction (PCR) [49, 52-59] et
plus récemment de PCR en temps réel [60-62] sont les plus
utilisées. Les gènes cibles amplifiés à titre diagnostique sont
principalement le gène bcsp31 codant pour une protéine de
membrane externe de 31 kDa [49, 56-59], la séquence d’insertion
IS711 [50, 60, 61], dont plusieurs copies sont présentes dans le
génome des Brucella et, plus récemment, le gène per codant
pour une perosamine synthétase [63]. La plupart de ces tests PCR
sont spécifiques de genre et ne permettent pas de déterminer
l’espèce en cause. L’interprétation de ces tests doit être pru-
dente. La présence d’inhibiteurs de l’ADN polymérase dans les
échantillons cliniques peut conduire à de faux négatifs. Il existe
également des faux positifs, principalement par contaminations
en laboratoire.
L’ADN des Brucella est le plus souvent amplifié à partir du
sang total, de la couche leucocytaire ou du sérum des patients
infectés. La sensibilité de cette technique, évaluée chez des
patients présentant une bactériémie à Brucella spp., varie de
60 % à plus de 80 %. Par rapport à l’hémoculture, le diagnostic
moléculaire de la brucellose par PCR sur échantillon de sang est
moins sensible, mais plus rapide (quelques heures) ; il est moins
influencé par l’administration préalable d’une antibiothéra-
pie [49, 53, 57, 58] et il limite considérablement le risque infectieux
pour le personnel de laboratoire. La PCR sur couche leucocytaire
après centrifugation à basse vitesse de sang recueilli sur tube
acide éthylène-diamine-tétra-acétique (EDTA) semble actuelle-
ment la méthode la plus sensible [64]. Récemment, Navarro et
al. [64] ont montré que la persistance d’une PCR positive sur
6 Maladies infectieuses
Commentaire
Chronique
Spécificité ± 100 % - identification de l’espèce et du biovar en cause
- Intérêt notamment si antibiothérapie préalable
- Sensibilité souvent faible
Détecte IgG principalement - précoce - réactions croisées +++
Référence OMS - détecte IgM + IgG - réactions croisées +++
++ Détecte IgM et/ou IgG séparément - plus tardif/SAW - réactions
croisées +++
- Sensible, spécifique [49] - identification du genre
- Gène multicopies - détermination du biovar (AMOS PCR) [50]
sang total, couche leucocytaire ou sérum, chez un patient traité
pour brucellose, est un marqueur fiable du risque de rechute de
la maladie.
La détection de l’ADN de Brucella dans diverses suppurations
ou biopsies tissulaires, au cours des formes focalisées de
brucellose, est plus rare. Cette technique est cependant plus
sensible que la culture [59].
Identification et typage des Brucella
Dans le cas de l’isolement d’une souche bactérienne, le genre
Brucella peut être suspecté sur certains caractères culturaux et
biochimiques : coccobacilles à Gram négatif donnant des
colonies non hémolytiques, de croissance lente, en milieu
enrichi, catalase et oxydase positives, uréase rapide. Les systèmes
d’identification bactérienne phénotypique utilisés couramment
dans les laboratoires de bactériologie sont mal adaptés à
l’identification des Brucella et peuvent même conduire à de
fausses identifications (par exemple Moraxella phenylpyruvica sur
galerie API® 20 NE [27]).
L’identification du genre Brucella est couramment confirmée
par utilisation d’un sérum agglutinant anti-Brucella polyvalent.
L’identification phénotypique d’espèce et de biovar nécessite
plusieurs méthodes combinées : étude de la sensibilité à certains
colorants, typage par technique de lysotypie, utilisation de
sérums agglutinants monospécifiques.
Différentes techniques de biologie moléculaire permettent
une identification des Brucella au niveau du genre, de l’espèce,
mais seulement de certains biovars. Ces techniques sont rapides
et exposent moins le personnel au risque de brucellose acquise
en laboratoire, du fait de la manipulation de bactéries inacti-
vées. Le séquençage du gène codant pour l’ARN ribosomal 16S
ne permet qu’une identification du genre Brucella [13]. Une
identification d’espèce et de certains biovars peut être obtenue
par analyse de profil de restriction en champ pulsé du génome
bactérien, par amplification-séquençage du gène omp2, par
technique d’amplification-hybridation (nommée AMOS PCR) ou
par technique de PCR en temps réel [50, 52, 61] . Une seule
technique de typage de souches de Brucella par analyse multi-
locus de séquences d’ADN répété en tandem (MLVA) a été
décrite sous le terme de HOOF printing [65]. La différenciation des
espèces isolées de mammifères marins par rapport à celles
isolées de mammifères terrestres peut être réalisée par
amplification-séquençage des gènes omp2a ou bp26 [6] . La
présence d’une séquence d’insertion IS711 en aval du gène bp26
est également considérée comme caractéristique des souches de
mammifères marins [66].
Techniques sérologiques
De nombreuses techniques ont été développées pour le
diagnostic sérologique de la brucellose, notamment la technique

d’agglutination en tube ou séroagglutination de Wright (SAW),
la technique d’agglutination sur lame ou épreuve à l’antigène
tamponné (EAT), la réaction de fixation du complément (RFCp),
le test de Coombs indirect, la technique de contre-
immunoélectrophorèse (CIE), la technique d’immunofluores-
cence indirecte (IFA), plusieurs techniques de type enzyme-
linked immunosorbent assay (Elisa) [26] . Pour l’OMS, la SAW
demeure la technique de référence internationale, du fait
notamment qu’elle peut être standardisée par l’utilisation d’un
sérum étalon international titré à 1 000 UI.
Ces différents tests sérologiques utilisent généralement
comme antigène une suspension inactivée de B. abortus. Ils
détectent principalement les anticorps dirigés contre le S-LPS de
B. melitensis, B. abortus et B. suis [28-30] . En revanche, les
anticorps anti-B. canis ne sont pas détectés. Plusieurs tests
« maison » de type Elisa permettent la recherche d’anticorps
anti-LPS, mais également des anticorps antiprotéines de surface
ou cytosoliques des Brucella [67, 68]. Ces protéines sont nettement
moins immunogènes que le LPS, mais entraînent une réponse
anticorps plus spécifique du genre Brucella.
Les anticorps agglutinants détectés par la SAW et l’EAT,
apparaissent deux à trois semaines après infection par Brucella
pour les IgM, et après trois à quatre semaines pour les IgG. Ces
anticorps atteignent des titres maximum après deux à trois mois
d’évolution de la maladie, puis leur taux diminue progressive-
ment. La SAW détecte principalement les anticorps agglutinants
de type IgM. Cette technique se positive précocement, mais
peut classiquement devenir négative chez les patients infectés
de façon chronique. Les anticorps anti-Brucella de type IgG sont
détectés un peu plus tardivement avec les tests IFA ou Elisa,
mais persistent en phase de brucellose chronique. Des taux
élevés d’anticorps résiduels peuvent même persister plusieurs
années après guérison clinique. Sont classiquement considérés
comme significatifs d’une infection récente des titres anticorps
anti-Brucella supérieurs ou égaux à 160 pour la SAW. Les seuils
sont mal définis pour les autres techniques sérologiques. Il
existe cependant une grande variabilité interlaboratoires des
titres sérologiques mesurés, en fonction notamment de l’anti-
gène et de la technique utilisés.
Le diagnostic sérologique de la brucellose manque de sensi-
bilité. Il existe des limites techniques. Concernant la SAW, de
faux négatifs sont observés par phénomène de zone en excès
d’anticorps ou du fait de la présence d’anticorps bloquants. La
sensibilité de chaque technique varie en fonction du stade de la
maladie. Il est donc essentiel de réaliser d’emblée plusieurs tests
sérologiques. La SAW, l’EAT et l’IFA ou un test Elisa sont
généralement combinés. Il existe également des limites non
liées à la technique utilisée. Les sérologies sont souvent négati-
ves sur des sérums prélevés trop précocement après infection. Il
est essentiel de prélever au moins deux sérums à trois à quatre
semaines d’intervalle, permettant de mettre en évidence une
séroconversion ou une multiplication par quatre au moins des
titres sérologiques. Chez environ 10 % des patients infectés, les
taux d’anticorps anti-Brucella demeurent en dessous des seuils
de positivité tout au long de l’évolution de la maladie.
Le diagnostic sérologique de la brucellose manque surtout de
spécificité. Il existe de nombreuses réactions sérologiques
croisées entre les espèces du genre Brucella et principalement
Yersinia enterocolitica sérotype O:9, mais aussi Francisella tularen-
sis, Vibrio cholerae O:1 (notamment après vaccination contre le
choléra), Escherichia hermanii, E. coli O:157, Salmonella O:30,
Afipia clevelandensis, Ochrobactrum anthropi [69-71]. Ces réactions
croisées sont dues à des communautés antigéniques au niveau
du LPS bactérien, et plus accessoirement de certaines protéines
de surface. Malgré l’abondance de la littérature sur le sujet, il
n’existe pas actuellement de technique sérologique de routine
simple permettant de façon fiable de différencier les infections
à Brucella de celles à Y. enterocolitica O:9. La technique du
western blot ne permet pas cette différenciation. Il existe une
technique de type Elisa, peu utilisée car mal évaluée et non
prise en charge par la Sécurité sociale, permettant de détecter
spécifiquement les anticorps antiprotéines de membrane externe
de Yersinia enterocolitica O:9 (YOP).
Maladies infectieuses
Brucellose ¶ 8-038-A-10
En conclusion, le diagnostic sérologique de la brucellose
manque de sensibilité, et présente une faible valeur prédictive
positive dans les pays où l’incidence de la brucellose est faible
comme en France [26]. Il ne permet pas d’établir un diagnostic
de certitude de brucellose. Son intérêt est limité aux cas où le
diagnostic ne peut pas être confirmé par isolement d’une
souche de Brucella en culture. En pratique, la sérologie est
surtout utile au diagnostic des formes cliniques focalisées ou des
formes chroniques, pour lesquelles la culture est rarement
positive. Deux prélèvements réalisés à au moins 15 jours
d’intervalle doivent être testés et il est nécessaire de combiner
les techniques sérologiques (par exemple test au rose Bengale,
SAW, et IFA ou Elisa). Les résultats obtenus doivent être
interprétés avec prudence et confrontés aux données cliniques,
épidémiologiques et éventuellement aux tests diagnostiques
basés sur la biologie moléculaire. Les approches protéomiques
modernes de caractérisation des protéines immunogènes
(immunoblot bidimensionnel, spectrométrie de masse) permet-
tent d’espérer dans un proche avenir l’élaboration de tests
diagnostiques plus spécifiques.
Définition de cas et notification d’un cas
de brucellose
La brucellose est une maladie à déclaration obligatoire. Dans
un premier temps, le médecin ou le biologiste qui suspecte cette
affection doit la déclarer sans délai, et par tout moyen appro-
prié, au médecin inspecteur de la santé publique de la Direction
départementale des affaires sanitaires et sociales de son lieu
d’exercice. La notification de la maladie intervient généralement
après confirmation du diagnostic, sur fiche spécifique. Elle se
fait également par le médecin ou le biologiste déclarant, auprès
du médecin inspecteur de la santé publique de la Direction
départementale des affaires sanitaires et sociales de son lieu
d’exercice.
Un cas de brucellose est défini actuellement par l’asso-
ciation d’un tableau clinique évocateur de brucellose à
(www.invs.sante.fr) :
• cas probable : mise en évidence d’anticorps à titre élevé dans un
seul sérum ;
• cas confirmé : au moins l’un des résultats suivants :
C isolement de Brucella spp. dans un prélèvement clinique ;
C multiplication par quatre au moins du titre d’anticorps entre
un sérum prélevé à la phase aiguë et un sérum prélevé
15 jours plus tard ;
C amplification génique positive.
Compte tenu du manque de spécificité clinique de la
brucellose, de la faible prévalence de la maladie dans notre pays et
de la faible valeur prédictive positive des tests sérologiques, il
paraît actuellement souhaitable de revoir ces critères.
■ Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel de la brucellose est vaste, du fait de
la diversité et de l’absence de spécificité des manifestations
cliniques liées à cette maladie. Il se pose habituellement chez un
patient présentant des manifestations cliniques compatibles
avec une brucellose, un test sérologique positif, mais l’absence
de confirmation diagnostique par isolement d’une souche de
Brucella. Du fait de l’éradication de la brucellose chez les
animaux d’élevage (bovins, ovins, caprins) en France, le risque
de brucellose autochtone est très faible. Les données épidémio-
logiques (voyage en zone d’endémie, consommation de laitages
ou de produits dérivés non dépistés au niveau vétérinaire ou
contamination de laboratoire) sont essentielles pour évoquer le
diagnostic de brucellose. Il est intéressant d’analyser les « faux
cas » de brucelloses collectés lors de l’enquête réalisée par
l’Institut national de veille sanitaire concernant les brucelloses
métropolitaines sur la période 2002-2004 [15]. Il s’agissait de
26 patients présentant des signes cliniques compatibles avec le
diagnostic de brucellose, un test de séroagglutination de Wright
positive, mais l’absence d’isolement en culture de Brucella. Le
diagnostic retenu a été une yersiniose chez dix patients (38 %
7
8-038-A-10 ¶ Brucellose
des cas), une fièvre Q dans un cas, et une polyarthrite rhuma-
toïde dans deux cas. Dans la moitié des cas, aucun diagnostic
alternatif n’a pu être proposé.
Le diagnostic différentiel est très souvent celui d’une fièvre
prolongée (supérieure à 15 jours), plus ou moins élevée,
habituellement associée à des signes généraux (asthénie,
amaigrissement) et à une sudation importante. En l’absence
d’isolement bactériologique, et malgré la présence éventuelle
d’un test sérologique positif, il est difficile d’asseoir avec
certitude le diagnostic de brucellose sans avoir préalablement
éliminé une pathologie confondante et réuni l’ensemble des
arguments cliniques et épidémiologiques en faveur d’une
authentique brucellose. Toute fièvre prolongée doit bénéficier
d’une stratégie diagnostique morphologique (scanner X thora-
coabdominal, échographie cardiaque, scintigraphies, positon
emission topography (PET) scan et prélèvements dirigés à visées
histopathologique et biologique (tests microbiologiques, mar-
queurs d’inflammation et de maladies auto-immunes) exhaus-
tifs. Les différents examens et leur chronologie seront organisés
en fonction des signes d’orientation et des résultats déjà
obtenus. Le diagnostic de brucellose s’intègre dans cette
exploration globale et, s’il ne doit pas être oublié, il ne doit pas
non plus être posé par excès.
La yersiniose à Yersinia enterocolitica sérotype 0:9 reste le
diagnostic différentiel le plus fréquent. Des formes trompeuses
(fièvre prolongée et douleurs articulaires) peuvent effectivement
faire errer le diagnostic. La notion d’une scène digestive à type
de gastroentérite, d’un érythème noueux, d’une épidémie et une
sérologie spécifique (Elisa) positive peut orienter vers ce
diagnostic. Celui-ci peut être confirmé parfois par l’isolement
d’une souche de Y. enterocolitica en coproculture, en hémocul-
ture ou dans un autre type de prélèvement (par exemple liquide
articulaire), qui peuvent redresser le diagnostic.
La fièvre Q due à Coxiella burnetii peut évoquer une brucellose
de primo-invasion (fièvre et cytolyse hépatique) dans un
contexte professionnel assez proche. Dans les deux cas, les
sérologies spécifiques peuvent ne pas être informatives, en
particulier du fait de faux négatifs en phase précoce de la
maladie. L’atteinte pulmonaire infiltrative associée à des
hémocultures négatives est évocatrice de fièvre Q.
La tularémie représente un faux positif classique de la
sérologie brucellienne, mais le contexte zoonotique est habi-
tuellement différent et, surtout, la clinique est généralement
évocatrice d’une maladie d’inoculation.
Les autres infections bactériennes pouvant être responsables
de faux positifs en sérodiagnostic de Wright sont généralement
bruyantes et spécifiques pour ne pas faire errer le diagnostic :
choléra, infection à E. coli 0:157, salmonelles du groupe D.
La primo-infection à cytomégalovirus (CMV) du sujet sain est
facile à reconnaître. Ce diagnostic ayant été évoqué, la présence
d’une pharyngite et de petites adénopathies pouvant orienter
vers ce diagnostic, que la sérologie spécifique et, surtout, la
recherche du génome viral par PCR dans le sang confirmeront.
En dernier lieu, lors de certaines maladies auto-immunes,
essentiellement le lupus et la polyarthrite rhumatoïde, de faux
positifs de la sérologie brucellienne sont classiquement décrits.
Il est là encore facile de redresser le diagnostic sur les critères
cliniques de ces maladies et sur l’expertise biologique
auto-immune.
La brucellose doit être évoquée lors d’atteinte focale, surve-
nant parfois à distance de la primo-invasion. Les hémocultures
sont habituellement négatives au cours de ces formes subaiguës
et chroniques. Il s’agit notamment des infections ostéoarticulai-
res (monoarthrites aiguës inflammatoires ou suppurées, sacro-
iléites, spondylodiscites). Lors de formes subaiguës ou
chroniques, la tuberculose ostéoarticulaire doit être systémati-
quement évoquée. D’autres atteintes viscérales soulèvent ce
problème de diagnostic différentiel : orchiépidydimite, ménin-
gite à liquide clair, hépatite non virale, rarement endocardite
infectieuse à hémoculture négative. Dans ces situations clini-
ques, l’examen microbiologique des prélèvements dirigés ou des
liquides biologiques permet, dans plus de 80 % des cas, de faire
un diagnostic précis en l’absence de traitement antibiotique
8 Maladies infectieuses
préalable. L’étude histologique des prélèvements osseux ou la
biopsie de synoviale doit être associée aux analyses microbiolo-
giques en montrant un aspect évocateur.
La brucellose peut être évoquée au niveau histopathologique.
L’aspect est celui d’un granulome inflammatoire à cellules
géantes. Il s’agit habituellement d’une biopsie hépatique, mais
tout autre organe peut être concerné. De multiples étiologies
sont regroupées sous cet aspect, granulomes à corps étrangers,
granulomes des maladies de système, aspect granulomateux lors
de certaines hémopathies et maladies infectieuses dans leur
ensemble. En effet, une atteinte granulomateuse peut être
observée lors d’une infection bactérienne, virale, fongique ou
parasitaire.
En particulier, lors de lésions granulomateuses, la présence de
caséum est évocateur de tuberculose. L’œil averti de l’anatomo-
pathologiste pourra orienter le diagnostic, mais c’est par des
colorations spécialisées (Gram, Ziehl, acide périodique Schiff
[PAS]), des cultures associées des prélèvements et une recherche
du génome (hybridation, amplification) bactérien viral ou
fongique que le diagnostic sera réalisé.
En pratique, en France métropolitaine en 2007, il faudra
toujours remettre en doute le diagnostic de brucellose autoch-
tone sur des signes cliniques compatibles associés à une
sérologie positive et, dans ce contexte, il est nécessaire de
rechercher la réelle étiologie qui devrait bénéficier d’un traite-
ment spécifique. C’est lors d’un contexte épidémiologique
favorable, en l’absence d’un des diagnostics différentiels
précédemment évoqués et d’un isolement bactérien négatif que
l’on pourra alors évoquer la brucellose chez un patient présen-
tant une sérologie positive, la séroagglutination de Wright et
l’immunofluorescence restant les tests de référence. On ne peut
que souligner l’intérêt d’une concertation multidisciplinaire
(clinicien, microbiologiste et anatomopathologiste) dans ces
diagnostics difficiles.
■ Traitement, prophylaxie
Sensibilité aux antibiotiques
Lors de l’isolement d’une souche de Brucella, il n’est classi-
quement pas recommandé de réaliser un antibiogramme en
routine, du fait de la rareté des résistances acquises et du risque
infectieux lié à la manipulation de ces cultures [72]. Il n’existe
pas de méthode standardisée de détermination des concentra-
tions minimales inhibitrices (CMI) pour ce genre bactérien. La
réalisation de CMI nécessite l’utilisation de techniques adaptées
aux exigences de croissance de ce pathogène.
Les CMI réalisées in vitro, en milieu acellulaire, montrent que
les antibiotiques les plus actifs sont les aminosides, comme la
streptomycine et la gentamicine, la rifampicine, les tétracyclines
et les fluoroquinolones [2, 73, 74]. Les aminosides et la rifampi-
cine ont une activité bactéricide [2]. L’activité du cotrimoxazole
varie en fonction des souches testées et de la technique utili-
sée [73]. Les macrolides sont peu actifs, l’azithromycine présen-
tant les CMI les plus basses (CMI90 = 0,5-2 mg/l) [75, 76]. Le
chloramphénicol est peu actif [73]. Les Brucella sont sensibles in
vitro aux céphalosporines de troisième génération (céfotaxime,
ceftriaxone) et à l’imipénème [2, 73, 77, 78], mais ces antibiotiques
n’ont pas d’intérêt clinique.
Les résistances acquises aux antibiotiques chez Brucella sont
vraisemblablement rares, de mécanismes mal connus et de
description récente [2]. Il est aisé de sélectionner in vitro des
mutants résistants à la rifampicine [79]. Parmi les souches isolées
en clinique humaine, on note une variabilité des CMI, surtout
pour le cotrimoxazole [78] et la rifampicine [80]. Pour le cotri-
moxazole, des niveaux élevés de résistance ont été décrits
récemment en Arabie Saoudite [81]. D’autre part, al-Sibai et
al. [82] ont rapporté l’isolement d’une souche résistante à la
ciprofloxacine chez un patient traité par cet antibiotique. Ces
données récentes justifient la surveillance de la sensibilité aux
antibiotiques des Brucella au niveau des laboratoires de réfé-
rence.

Les Brucella sont des bactéries intracellulaires facultatives.
Elles ont pour cible essentielle les monocytes et macrophages,
dans lesquels elles se multiplient à l’intérieur de phagosomes
acides. L’acidité de milieu intracellulaire modifie vraisemblable-
ment l’activité des antibiotiques. En effet, Akova et al. [83] ont
montré qu’à pH5, seule la doxycycline et la rifampicine conser-
vent leur activité bactériostatique vis-à-vis des Brucella, alors que
la streptomycine, les macrolides ou les fluoroquinolones sont
inactivés.
Chez la souris ou le cobaye infectés par B. abortus, les
aminosides (streptomycine), les tétracyclines et la rifampicine
sont efficaces [2, 84]. En revanche, les fluoroquinolones sont
inactives chez l’animal en monothérapie [84].
Traitement de la brucellose
La brucellose se caractérise par une évolution clinique
souvent prolongée sur plusieurs semaines ou mois, par la
survenue de complications, notamment de localisations septi-
ques secondaires qui font la gravité de la maladie, et la possibi-
lité d’évolution vers une infection latente, pouvant récidiver
précocement ou au contraire plusieurs années après la contami-
nation. L’objectif du traitement de la brucellose est donc à la
fois de faire disparaître les manifestations cliniques, d’éviter la
survenue de formes focalisées et d’éviter les rechutes précoces
ou tardives. Les données cliniques ont permis de définir
quelques règles de bases, qui se vérifient actuellement quel que
soit le traitement antibiotique administré. Ce traitement
antibiotique doit associer deux molécules actives, pendant une
période minimum de six semaines [2, 85-87]. L’administration
d’un traitement antibiotique en monothérapie et/ou une durée
d’antibiothérapie inférieure s’accompagnent d’un nombre élevé
d’échecs thérapeutiques ou de rechutes à l’arrêt du
traitement [88-91].
Le traitement de référence au cours de la brucellose aiguë ou
subaiguë non focalisée correspond à l’administration de la
doxycycline (200 mg/j per os en une à deux fois) pendant une
durée minimale de six semaines, associée soit à la rifampicine
(600 mg/j à 900 mg/j) pendant six semaines, soit à un amino-
side (streptomycine, 1 g/j en injection intramusculaire pendant
les deux premières semaines ou actuellement la gentamicine,
5 mg/kg/j, en une injection journalière pendant les sept à dix
premiers jours) [91-94] . La doxycycline, comme toutes les
tétracyclines, est contre-indiquée chez l’enfant avant huit ans,
du fait du risque de coloration dentaire définitive et d’hypopla-
sie de l’émail dentaire, et chez la femme enceinte, du fait du
risque de retard de croissance osseuse chez le fœtus. Les
aminosides exposent au risque de toxicité cochléovestibulaire.
Récemment, l’association d’une fluoroquinolone à la rifampi-
cine s’est avérée aussi efficace que celle de la doxycycline à la
rifampicine [95, 96] . L’utilisation d’une fluoroquinolone est
cependant déconseillée actuellement en première intention [97],
du fait notamment d’une absence d’activité bactéricide in vivo
et du fait du risque potentiel de sélectionner des mutants
résistants à ces antibiotiques. Les fluoroquinolones sont égale-
ment contre-indiquées chez l’enfant et chez la femme enceinte
du fait de leur toxicité ostéoarticulaire potentielle.
Chez l’enfant avant huit ans, le cotrimoxazole (80 mg de
triméthoprim/kg 2 fois par jour pendant six semaines) peut être
associé à la streptomycine (30 mg/kg/j, en une injection
intramusculaire par jour, pendant trois semaines), à la gentami-
cine (5 mg/kg/j, en une injection intramusculaire par jour
pendant sept jours) ou à la rifampicine (15 mg/kg/j pendant six
semaines) [85, 94, 98, 99]. En cas d’intolérance au cotrimoxazole,
l’association de la rifampicine à un aminoside est également
possible. Chez la femme enceinte, le cotrimoxazole est habi-
tuellement utilisé en première intention, seul ou en association
avec la rifampicine [85].
Le traitement antibiotique des formes cliniques focalisées
et/ou chroniques repose sur les mêmes associations d’antibioti-
ques, mais une durée de traitement de trois mois minimum à
plus de six mois [85]. Le traitement optimum de ces formes reste
à définir. Concernant les localisations osseuses, deux antibioti-
ques actifs sont habituellement associés pour une période
minimale de trois mois [43]. L’association doxycycline-aminoside
Maladies infectieuses
Brucellose ¶ 8-038-A-10
est considérée comme supérieure à celle doxycycline-
rifampicine [91-94] . Le traitement des spondylodiscites peut
parfois nécessiter une cure chirurgicale, notamment en cas de
déficit neurologique [43]. L’utilisation d’une fluoroquinolone
associée à la rifampicine a été suggérée au cours des neurobru-
celloses, du fait de la bonne pénétration de ces antibiotiques
dans le liquide céphalorachidien. Le traitement de l’endocardite
brucellienne associe habituellement deux à trois antibiotiques
actifs, pendant une durée globale de deux à trois mois. L’éten-
due des lésions valvulaires peut nécessiter parfois une chirurgie
cardiaque pour remplacement valvulaire [100].
“ Point important
Traitement antibiotique de la brucellose
• Il repose sur une association de deux antibiotiques
minimum, classiquement la doxycycline associée à la
rifampicine, ou plus rarement à un aminoside (la
streptomycine ou plus souvent la gentamicine
actuellement) :
C pendant une période minimale de six semaines en
phase aiguë et subaiguë non focalisée ;
C pendant une période minimale de trois mois en cas
de forme focalisée.
• Il est associé éventuellement à un traitement chirurgical
(cure chirurgicale d’une endocardite, d’une
spondylodiscite, etc.).
• L’efficacité du traitement est évaluée sur la clinique et la
paraclinique, aucun test bactériologique n’étant
réellement prédictif (intérêt potentiel de la PCR sur sang).
Prophylaxie de la brucellose
La prévention des infections humaines à Brucella dans la
population générale dépend principalement du contrôle de
l’infection au niveau du réservoir animal domestique et de la
pasteurisation du lait [14]. L’éradication de la brucellose des
bovins, ovins et caprins a été obtenue dans plusieurs pays
européens, dont la France, à la fois par la vaccination systéma-
tique de ces animaux et par un contrôle vétérinaire strict des
troupeaux, avec dépistage sérologique et abattage des animaux
infectés. Il existe plusieurs vaccins atténués efficaces chez
l’animal : B. abortus souche S19 ou souche RB51 pour la
vaccination des bovins, B. melitensis souche Rev1 pour la
vaccination des ovins et caprins. En France, la vaccination a été
rendue obligatoire en 1975 pour les bovins, en 1977 pour les
caprins et en 1981 pour les ovins [14]. La diminution franche de
l’endémie brucellienne chez ces animaux d’élevage a permis
récemment de stopper cette vaccination systématique, tout en
maintenant une surveillance vétérinaire stricte des troupeaux.
La prophylaxie de la brucellose humaine correspond également
au contrôle des infections d’origine alimentaire, principalement
par la pasteurisation du lait. Celle-ci date de 1955 en France.
La brucellose peut être reconnue maladie professionnelle chez
les éleveurs, les agriculteurs, les vétérinaires, les travailleurs des
abattoirs et les personnels des laboratoires réalisant la culture de
ce pathogène. La prévention de la brucellose chez les personnes
au contact direct d’animaux potentiellement infectés nécessite
des mesures spécifiques de protection évitant la contamination
par voie respiratoire, cutanée ou conjonctivale. La contamina-
tion peut être également accidentelle, chez les personnels de
laboratoire lors de la manipulation de cultures de Brucella [27] ou
chez les éleveurs et les vétérinaires lors de la vaccination des
animaux [40] . En effet, les souches vaccinales utilisées chez
l’animal sont pathogènes pour l’homme. En France, du fait de
l’éradication de la brucellose animale, les personnels de labora-
toire constituent la catégorie professionnelle la plus exposée
actuellement. La contamination a lieu habituellement lors de la
9
 8-038-A-10 ¶ Brucellose
manipulation des repiquages d’hémocultures prélevées chez des
patients présentant une brucellose au retour d’un pays d’endé-
mie, l’identification fastidieuse de la bactérie pouvant prolonger
d’autant l’exposition du personnel. Il est nécessaire de sensibi-
liser à nouveau cliniciens et biologistes à ce risque infectieux
rare, mais persistant.
En cas d’exposition avérée à Brucella, l’administration pro-
phylactique de doxycycline (200 mg/j) associée à la rifampicine
(600 mg/j) pendant au moins trois semaine a été recommandée
récemment [27] . Le cotrimoxazole (160/800 mg 2 fois/j de
triméthoprime/sulfaméthoxazole) est préconisé pendant trois
semaines chez la femme enceinte. Dans tous les cas, un suivi
sérologique prolongé (trois mois minimum) est recommandé. Il
n’existe pas à ce jour de vaccin efficace et bien toléré chez
l’homme. Les approches vaccinales modernes, notamment les
vaccins peptidiques ou à ADN, permettent d’espérer le dévelop-
pement prochain de nouveaux vaccins efficaces chez l’homme.
.
■ Références
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M. Maurin, Professeur de bactériologie (mmaurin@chu-grenoble.fr).

Laboratoire de Bactériologie, Pôle de Biologie, CNR Brucella - Laboratoire associé, Université Joseph Fourier, Centre hospitalier universitaire de Grenoble, BP
217, 38043 Grenoble, cedex 9, France.
J.-P. Brion, Médecin infectiologue.
Clinique des Maladies infectieuses, Pôle de médecine aiguë et communautaire, Université Joseph Fourier, Centre hospitalier universitaire de Grenoble, BP
217, 38043 Grenoble, cedex 9, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Maurin M., Brion J.-P. Brucellose. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Maladies infectieuses, 8-038-A-10,
2009.

Disponibles sur www.em-consulte.com

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12 Maladies infectieuses
  4-1151

Borréliose de Lyme
S. Sunder, L. Bernard

La borréliose de Lyme est une infection due à Borrelia burgdorferi senso lato transmise par les tiques
du genre Ixodes. Son incidence est globalement rare, mais il existe des zones d’endémie élevée, notam-
ment en Europe de l’Est et en Alsace et Lorraine en France. La phase précoce localisée de l’infection est
l’érythème migrant (EM). La phase de dissémination précoce est dominée par les manifestations neuro-
logiques en Europe (méningoradiculite, méningite, etc.) et par les manifestations rhumatologiques aux
États-Unis (arthrite). La phase de dissémination tardive, exceptionnelle, comprend des manifestations
neurologiques (encéphalomyélite chronique), articulaires (arthrite chronique) et dermatologiques (acro-
dermatite chronique atrophiante). Le diagnostic repose sur la présentation clinique et les résultats de la
sérologie, avec notamment la recherche de synthèse intrathécale d’immunoglobulines G spécifiques dans
les neuroborrélioses. Les traitements antibiotiques sont dans la grande majorité des cas efficaces.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Borréliose de Lyme ; Borrelia burgdorferi ; Érythème migrant ; Arthrite ; Neuroborréliose ;

Diagnostic de la borréliose de Lyme ; Traitement de la borréliose de Lyme

Plan Les premières descriptions de la maladie remontent à la fin du

XIXe siècle, mais ce n’est qu’en 1975, à l’occasion d’une épidémie
■ Introduction 1 d’oligoarthrites dans la ville de Old Lyme, dans le Connecticut,
que le nom de maladie de Lyme a été proposé [1] .
■ Microbiologie 1 L’agent pathogène, un spirochète, n’a été découvert qu’en
■ Épidémiologie 2 1981, par Willy Burgdorfer. L’espèce isolée a été nommée Borre-
■ Physiopathologie de l’infection 2 lia burgdorferi [2] .
■
Le principal vecteur de la borréliose de Lyme est la tique, de
Manifestations cliniques et paracliniques 2
genre Ixodes. Au sein de ce genre, plusieurs espèces ont la capacité
Infection précoce localisée : phase primaire 2
de transmettre B. burgdorferi sensu lato (sl) à l’homme. En Europe,
Infection précoce disséminée : phase secondaire 3
le principal vecteur de la borréliose de Lyme est Ixodes ricinus
Infection tardive : phase tertiaire 4
(Fig. 1).
Syndrome post-Lyme ou syndrome de fatigue chronique 4
Les tiques vivent dans les zones humides et forestières. Elles tra-
Maladie de Lyme chronique 4
versent plusieurs phases de développement (œufs, larves, nymphe
■ Outils de diagnostic microbiologique 4 et adulte). À chaque phase de leur vie, elles doivent ingérer un
Approche sérologique commune à toutes les formes de borréliose 5 repas de sang afin de pouvoir passer au stade suivant de leur
Approche sérologique spécifique du liquide cérébrospinal 5 développement. Les tiques deviennent porteuses de B. burgdorferi
Biologie moléculaire 5 sl au moment de l’ingestion du sang contaminé d’un animal
Culture de Borrelia burgdorferi 5 (réservoir). Le spirochète proliférera dans l’intestin de la tique.
■ Traitements 5 Les principaux réservoirs de B. burgdorferi sl sont les rongeurs et
■ Prévention 7 petits oiseaux. Le pic d’activité des tiques survient au printemps et
jusqu’au milieu de l’été. Un deuxième pic d’activité peut survenir
pour I. ricinus en automne [3] .

 Introduction
La borréliose de Lyme est une anthropozoonose transmise par
piqûre de tique due à une bactérie du genre Borrelia (B.). Il s’agit
de la principale pathologie infectieuse transmise par les tiques en
Amérique du Nord et en Europe.
 Microbiologie
B. burgdorferi sl appartient à l’ordre des Spirochetales et au genre
Borrelia. La bactérie mesure 20 à 30 ␮m de long. Elle est dotée de
flagelles lui conférant une grande mobilité.

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 9 > n◦ 4 > octobre 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(14)64099-0
4-1151  Borréliose de Lyme
Ixodes ricinus et
Ixodes persulcatus
Ixodes Ixodes
pacificus scapularis Ixodes
ricinus
Figure 1. Distribution mondiale des différents Ixodes transmettant la borréliose de Lyme.
Le complexe B. burgdorferi sl comprend plusieurs espèces, parmi
lesquelles certaines sont pathogènes pour l’homme.
Aux États-Unis, la seule espèce responsable de borréliose est
B. burgdorferi sensu stricto (ss).
En Europe, plusieurs espèces sont pathogènes : B. afzelii,
B. garinii et moins fréquemment B. burgdorferi ss. D’autres
espèces potentiellement pathogènes sont également présentes :
B. bavariensis et B. spielmanii, B. valaisiana et B. lusitaniae.
En Asie, seules les espèces pathogènes B. afzelii, B. garinii sont
retrouvées.
D’autres espèces sont non pathogènes pour l’homme
(B. japonica, B. janukii, B. turdae, B. sinica, B. andersonii) [4] .
 Épidémiologie
Les données épidémiologiques de la borréliose de Lyme sont
très disparates, du fait de l’absence de système de surveillance
commun.
Aux États-Unis, l’incidence annuelle nationale était esti-
mée à 7,8 cas pour 100 000 habitants en 2011, avec dans le
nord-ouest des incidences annuelles entre 30 et 80 cas pour
100 000 habitants [5] .
En Europe, les taux d’incidence annuels varient beaucoup en
fonction des pays, avec un gradient est-ouest (de moins d’un cas
pour 100 000 habitants en Italie et au Portugal à 100–200 pour
100 000 habitants en Autriche et en Slovénie) [6] .
En France, l’incidence nationale a été estimée à 9,4 cas pour
100 000 habitants, mais il existe de grandes disparités régionales,
avec un pic d’incidence en Alsace (200 cas pour 100 000 habitants
par an). Cette grande disparité dans la répartition des cas
s’explique par l’exposition plus ou moins importante de la popu-
lation aux Ixodes, exprimée par la corrélation entre le nombre
de cas humains et la densité de nymphe infectée au kilo-
mètre carré. Dans les pays où l’incidence de la borréliose de
Lyme est très faible, on peut ainsi trouver des foyers hyper
endémiques [7] .
Plusieurs déterminants influent sur ces paramètres : le climat,
l’importance du réservoir sauvage (rongeurs, écureuils, petits
oiseaux), la facilité pour les tiques de trouver à se nourrir (pré-
sence de cervidés), la proximité de l’habitat humain et la pratique
d’activités en plein air (professionnels ou loisirs) [8] .
2 EMC - Traité de Médecine Akos
Ixodes
persulcatus
Ces facteurs environnementaux expliquent la distribution sai-
sonnière des cas d’érythème chronique migrant (ECM) chez
l’homme, qui surviennent essentiellement aux mois de juin et
juillet ainsi qu’au début de l’automne. Les deux tranches d’âges
qui sont les plus touchées sont les 5–14 ans et les 50–64 ans (pra-
tiquant plus d’activité en plein air) [9] .
 Physiopathologie de l’infection
Le portage de B. burgdorferi sl par les tiques du genre Ixodes se
situe au niveau des glandes salivaires. Le risque de transmission
de la bactérie en cas de piqûre par une tique infectée augmente
avec le temps d’exposition. Il est faible avant 72 heures, mais
une transmission de B. afzelii est possible à partir de huit heures
d’exposition.
L’ECM est la manifestation clinique de la phase d’invasion cuta-
née de B. burgdorferi (quelle que soit l’espèce pathogène).
L’atteinte systémique survient suite à la diffusion de la bactérie
par voie hématogène. Toutes les espèces du complexe B. burgdorferi
sl n’ont pas le même tropisme de diffusion systémique. Ainsi,
B. burgdorferi ss est plus fréquemment associée à des atteintes arti-
culaires, B. garinii a un tropisme méningé (neuroborrélioses) et
B. afzelii est pourvoyeuse d’acrodermatite chronique atrophiante
(ACA). Les manifestations cliniques des borrélioses de Lyme sont
plus variées en Europe qu’en Amérique du Nord.
L’immunodépression, notamment l’infection par le virus de
l’immunodéficience humaine (VIH), ne semble pas être un facteur
influant sur l’évolution de la maladie primaire. Peu de données
sont disponibles concernant l’impact de l’immunodéficience sur
l’évolution des stades plus tardifs [3] .
 Manifestations cliniques
et paracliniques
Les manifestations de la borréliose de Lyme se distinguent en
trois phases : deux précoces et une tardive.
Infection précoce localisée : phase primaire
L’ECM en constitue la manifestation principale. Il survient dans
environ 70 à 80 % des cas. Son aspect très caractéristique et sa

spécificité élevée permettent de poser le diagnostic de borréliose.
Il apparaît en moyenne sept à 14 jours après la piqûre de tique
(en règle plus de 24 h, maximum 180 j). Il se présente sous la
forme d’une macule érythémateuse ou bleu rouge, d’extension
centrifuge, gagnant quelques millimètres par jour en Europe
(extension un peu plus rapide en Amérique du Nord), mesurant
de quelques centimètres à parfois plus de 30 cm, avec un aspect
allant en s’éclaircissant par le centre (caractéristique inconstante).
Les borrélies se trouvent au niveau du front de progression de la
lésion (zone à biopsier si volonté de mise en culture).
Des formes atypiques ont été décrites (squameuses, centre
bleuté, plusieurs anneaux concentriques donnant un aspect de
cocarde, lésion purpurique, lésion ulcérée, lésion bulleuse). En
général, l’ECM n’est pas source de signes fonctionnels ou géné-
raux.
Plusieurs ECM peuvent survenir chez le même patient (ECM
multiple). Cette présentation est rare en Europe (environ 3–4 %
des ECM), mais elle est plus fréquente en Amérique du Nord. Ceci
traduit la diffusion hématogène de la bactérie. Les signes généraux
sont alors plus fréquents [10] .
Infection précoce disséminée : phase
secondaire
La phase secondaire de l’infection correspond à la dissémina-
tion hématogène de la bactérie, dans les jours à semaines suivant
la piqûre. Elle peut survenir sans ECM, ou bien de façon conco-
mitante.
Neuroborréliose précoce
B. garinii étant un des principaux agents de la borréliose de
Lyme en Europe, les complications neurologiques y sont donc
plus fréquentes (16–46 % des patients) qu’aux États-Unis (8 %).
Un antécédent de piqûre de tique ou d’ECM est retrouvé chez
moins d’un patient sur deux.
La principale manifestation est la méningoradiculite, survenant
en moyenne trois semaines après la piqûre. Elle se présente clas-
siquement initialement sous une forme sensitive, puis dans les
deux semaines suivantes apparaît une parésie (survenant fréquem-
ment dans la zone de l’ECM). On peut observer trois types de
méningoradiculites :
• spinales : radiculalgies (isolées dans 30 % des cas), sans topogra-
phie radiculaire stricte, pouvant s’accompagner d’hypoesthésie
ou dysesthésie, avec un déficit moteur survenant dans environ
70 % des cas, avec ou sans perturbation des réflexes ostéotendi-
neux ;
• crâniennes : atteinte des paires crâniennes, se manifestant par
une paralysie faciale dans plus de 90 % des cas, unilatérale dans
deux tiers des cas ;
• craniospinales (plus de 50 % des cas).
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut mon-
trer une prise de contraste des nerfs crâniens ou spinaux.
L’électromyogramme (EMG) retrouve une atteinte axonale.
Les neuroborrélioses précoces peuvent également se manifester
sous d’autres formes :
• méningite aiguë isolée : syndrome méningé moins marqué que
dans les méningites purulentes, le plus souvent sans fièvre, tou-
chant préférentiellement les enfants, pouvant se chroniciser ;
• myélite aiguë (5 % des cas de neuroborréliose) : souvent associée
à une méningoradiculite, syndrome médullaire avec paraparé-
sie, ataxie proprioceptive et troubles urinaires. Le plus souvent
visualisée à l’IRM, concernant plus de trois métamères, tou-
chant principalement la région cervicale ;
• encéphalite aiguë (0,5 à 8 % des cas de neuroborréliose) :
peuvent s’associer, par ordre de fréquence décroissant, troubles
de l’humeur, troubles mnésiques, désorientation temporo-
spatiale, troubles du sommeil, céphalées, ataxie cérébelleuse,
syndrome extrapyramidal asymétrique, hémiparésie, troubles
de la conscience. L’électroencéphalogramme (EEG) est patho-
logique. L’IRM cérébrale est normale dans plus de 70 % des
cas ;
EMC - Traité de Médecine Akos
Borréliose de Lyme  4-1151
• névrite optique : cause rare de neuropathie optique, mais pro-
bablement sous-estimée car peu recherchée ;
• atteintes cérébrovasculaires (1 % des neuroborrélioses) : acci-
dent vasculaire cérébral touchant volontiers les noyaux gris
centraux, le système vertébrobasilaire ou les régions sous-
corticales [11, 12] .
Quelle que soit la manifestation neurologique, la recherche
d’une méningite à prédominance lymphocytaire (parfois très
discrète) est essentielle au diagnostic. La protéinorachie est aug-
mentée, aux alentours de 1 g/l dans les méningoradiculites et
méningites, un peu plus faible dans les encéphalites. La glyco-
rachie est le plus souvent normale, mais peut également être
abaissée, devant alors faire éliminer une tuberculose neuroménin-
gée.
Manifestations rhumatologiques
B. burgdorferi ss étant la seule espèce présente en Amé-
rique du Nord, l’arthrite y est la manifestation secondaire
la plus fréquente, survenant dans plus de 50 % des cas non
traités. En Europe, cette manifestation est plus rare (7–20 %
des borrélioses). Elle survient quelques semaines ou mois
après la piqûre. La présentation habituelle est une monoar-
thrite touchant une grosse articulation (le plus souvent genou,
coude et cheville), d’apparition brusque, évoluant sans trai-
tement par poussées de quelques jours à quelques semaines,
entrecoupées par des périodes de rémission plus ou moins
complètes. Des cas d’oligoarthrites asymétriques, touchant prin-
cipalement les membres inférieurs, ont été également décrits.
Des formes atypiques sont également rapportées (ténosynovites,
bursites, arthrites temporomandibulaires, arthrites pseudorhu-
matoïdes touchant les petites articulations des mains). Les
radiographies des articulations n’ont que peu d’intérêt à ce
stade [13] .
Manifestations cutanées
Outre l’ECM multiple, pouvant être considéré comme une
manifestation précoce disséminée de l’infection, l’autre mani-
festation cutanée secondaire est le lymphocytome borrélien (LB)
ou lymphocytome cutané bénin (LCB). Principalement lié aux
infections par B. afzelii et moins fréquemment B. garinii, il est
presque uniquement observé en Europe. Il survient chez 2 %
des adultes et 7 % des enfants atteints de borréliose, quelques
semaines ou mois après la piqûre de tique. Il s’agit d’un nodule
ou d’une plaque dermique érythémateuse ou violacée, mesu-
rant de 1 à 5 cm, localisé principalement au mamelon chez
l’adulte ou au lobule de l’oreille chez l’enfant. L’examen histo-
pathologique met en évidence un nodule dermique constitué
par un infiltrat lymphocytaire dense, souvent fait de follicules
lymphocytaires (mixte, à prédominance B) bien délimités avec
des centres germinatifs. Parfois, le LB peut mimer un lym-
phome B cutané et le diagnostic différentiel histopathologique
peut ne pas être possible. L’évolution se fait d’un seul tenant
ou par poussées, avec une régression en plusieurs mois ou
années [10] .
Manifestations cardiaques
Les manifestations myocardiques de la borréliose de Lyme ou
cardite de Lyme sont rares (5 % des patients américains non
traités, 0,3 à 4 % des patients au stade de dissémination en
Europe). Elles surviennent quatre à huit semaines après la piqûre.
Elles se manifestent sous la forme de troubles de la conduc-
tion auriculoventriculaire, le plus souvent bénins, intermittents
et spontanément régressifs. De rares patients développent des
troubles de conduction du deuxième ou troisième degré, poten-
tiellement responsables de syncope, pouvant nécessiter la pose
d’un pacemaker. Des cas de myopéricardites sont rapportés,
souvent infracliniques et révélés par des troubles de la repolarisa-
tion, parfois symptomatiques et exceptionnellement responsables
d’une mort subite. Un cas d’endocardite a récemment été
décrit [13] .
3
4-1151  Borréliose de Lyme
Manifestations ophtalmologiques
Ces manifestations sont exceptionnelles (moins de 1 % de
formes disséminées). La physiopathologie de l’atteinte oculaire
n’est pas clairement définie. Elle pourrait être due à un effet
cytopathogène de la bactérie, mais également à des phénomènes
immunologiques. La présence du spirochète dans le vitré, par dif-
fusion hématogène, a déjà été confirmée. Toutes les tuniques de
l’œil peuvent être touchées (conjonctivite, kératite, uvéite, papil-
lite ou névrite optique, orbitopathie, etc.) [3] .
Infection tardive : phase tertiaire
Les manifestations tardives de la borréliose de Lyme sur-
viennent plusieurs mois ou années après la piqûre de tique. Elles
sont exceptionnelles.
Neuroborréliose chronique
La principale manifestation des neuroborrélioses chroniques est
l’encéphalomyélite chronique, qui représente moins de 4 % des
neuroborrélioses en Europe. Un antécédent d’ECM ou de radi-
culite n’est retrouvé que chez un patient sur six. Une atteinte
médullaire est rencontrée dans 74 à 100 % des cas, (ataxie proprio-
ceptive, vessie neurologique, paraparésie ou tétraparésie). Dans 11
à 26 % des cas s’associe une atteinte encéphalitique (syndrome
cérébelleux, trouble cognitif ou psychiatrique, hémiparésie). Une
atteinte d’un ou de plusieurs nerf(s) crânien(s) est souvent pré-
sente. Les potentiels évoqués auditifs, visuels ou sensitifs sont
souvent anormaux, montrant une atteinte axonale ou démyé-
linisante. L’analyse du liquide cérébrospinal (LCS) retrouve une
pléiocytose lymphocytaire et une hyperprotéinorachie élevée (en
moyenne 3,5 g/l) dans tous les cas. L’IRM cérébrale retrouve des
lésions inflammatoires sous-corticales ou du tronc cérébral dans
70 % des cas.
Des atteintes nerveuses périphériques sont également obser-
vées, dans environ 2 % des neuroborrélioses. Elles peuvent
accompagner l’ACA sous la forme d’une polyneuropathie avec des
troubles sensitifs distaux, une allodynie au niveau de l’ACA, une
diminution de la pallesthésie et de la sensibilité thermoalgique.
Des troubles moteurs peuvent être associés. L’EMG montre des
signes de polyneuropathie sensitivomotrice à prédominance sen-
sitive axonale. D’autres cas de neuropathie sensitive axonale sans
ACA ont été décrits.
Enfin, d’autres atteintes neurologiques tardives sont décrites,
mais leur existence est discutée. Ainsi l’encéphalopathie de Lyme,
entité uniquement décrite aux États-Unis, associe des troubles
mnésiques, des troubles de l’humeur et des troubles du sommeil.
Une association à une polyneuropathie axonale sensitive a été
rapportée. Les anomalies du LCS sont inconstantes ; les potentiels
évoqués et l’IRM cérébrale sont le plus souvent normaux. Des cas
isolés de troubles psychiatriques et de sclérose latérale amyotro-
phique ont été imputés à une neuroborréliose, mais le lien causal
n’a jamais pu être confirmé [12, 14] .
Manifestations rhumatologiques chroniques
Elles correspondent à l’évolution des arthrites secondaires non
traitées ou récidivantes après l’arrêt de l’antibiothérapie, voire
résistantes à cette antibiothérapie.
Leur fréquence est rare en France et en Europe. Elles sont esti-
mées à moins de 10 % des formes articulaires aux États-Unis. Leur
association avec certains allèles human leukocyte antigen (HLA)-
DR4 a été établie. Elles se manifestent sous la forme d’arthrites
chroniques. L’histologie synoviale est proche de celle retrouvée
dans les arthrites inflammatoires chroniques. L’évolution va len-
tement vers la guérison, la synovectomie pouvant l’accélérer.
L’antibiothérapie prolongée est inconstamment efficace [13] .
De rares cas de myosites chroniques ont également été décrits,
fréquemment associés à d’autres manifestations de la maladie.
Manifestation dermatologique
L’ACA, ou maladie de Pick-Herxheimer, est la manifestation
cutanée tardive de la borréliose de Lyme. Elle est essentiellement
4 EMC - Traité de Médecine Akos
observée en Europe, et de façon exceptionnelle aux États-Unis.
Elle survient surtout chez la femme adulte. Elle évolue en deux
phases :
• phase inflammatoire durant plusieurs semaines à plusieurs
mois : érythème bleu violacé, pouvant être livédoïde, associé
à un œdème, prédominant aux extrémités et en regard des sur-
faces articulaires (dos du pied et des mains, genoux, cuisses,
fesses) ;
• phase atrophique, définitive : lésion atrophique hypo- ou
hyperpigmentée, avec un épiderme aminci, fin et plissé,
avec un réseau veineux apparent par transparence, pouvant
s’accompagner d’une polyneuropathie sensitive [10] .
Syndrome post-Lyme ou syndrome de fatigue
chronique
Au décours d’une borréliose précoce traitée, alors que les
signes cliniques ont disparu, certains patients (1–15 % dans
les séries) se plaignent de symptômes subjectifs (fatigue, dou-
leurs osseuses ou musculaires, difficultés attentionnelles, etc.).
Ces plaintes peuvent se prolonger pendant six mois ou plus
et empêcher toute activité professionnelle. La persistance d’une
infection à Borrelia n’a jamais pu être confirmée chez ces
patients. Deux essais thérapeutiques récents prospectifs et contrô-
lés ne montraient pas plus de signes subjectifs à six et 12 mois
chez les patients atteints de borréliose et traités par rapport
à leurs témoins non atteints de borréliose. En cas de symp-
tômes, ceux-ci étaient modérés et n’empêchaient donc pas la
reprise de l’activité professionnelle. Toutefois, ces deux études
n’avaient pas inclus de patients atteints de neuroborréliose,
alors que certaines études suggèrent que ce syndrome serait
plus fréquent au décours de cette présentation. Les études
ayant étudié l’efficacité d’une antibiothérapie prolongée chez ces
patients n’ont jamais démontré son efficacité et mettent en évi-
dence le surrisque imputable aux cathéters intraveineux ou aux
antibiotiques eux-mêmes. Il convient donc de rester prudent
vis-à-vis de cette entité dont l’existence même reste controver-
sée [3, 15, 16] .
Maladie de Lyme chronique
Ce terme maladie est souvent employé pour désigner des
patients présentant des douleurs chroniques, une fatigue, des
troubles mnésiques ou attentionnels, sans que ces patients
n’aient présenté de signe de borréliose de Lyme précoce anté-
rieurement. Le plus souvent ces patients ont des sérologies
négatives. Cette entité repose sur des croyances, et non des
faits scientifiques. Ses défenseurs arguent que la borréliose
de Lyme peut être uniquement responsable de signes subjec-
tifs, avec une sérologie faussement négative, nécessitant alors
des traitements antibiotiques de plusieurs mois, voire années,
avec des rechutes fréquentes (expliquant ainsi les échecs des
essais thérapeutiques déjà conduits). De nombreux sites et
forums de discussion sont accessibles sur internet, facilitant
la propagation d’une mauvaise information, avec pour consé-
quence un nombre croissant de patients atteints de signes
subjectifs convaincus de leur pathologie. Certains praticiens
sont également persuadés de l’existence de cette entité. Ainsi,
certains patients « bénéficient » de pratiques peu convention-
nelles, ayant contribué pour au moins deux d’entre eux à leur
décès [17] .
 Outils de diagnostic
microbiologique
Plusieurs outils permettent de confirmer l’imputabilité micro-
bienne en cas de suspicion clinique de borréliose de Lyme chez
un patient.
 Borréliose de Lyme  4-1151

Tableau 1.
Indications et résultats des examens complémentaires en fonction de la présentation clinique.
Forme clinique Indication et résultat des examens essentiels Examens optionnels
au diagnostic
Érythème migrant Aucun Aucun
Neuroborréliose précoce Réaction cellulaire lymphocytaire dans le LCS Culture et PCR du LCS
et/ou hyperprotéinorachie Séroconversion ou ascension du titre sérique d’IgG
Sérologie positive dans le LCS, parfois retardée
dans le sang
Synthèse intrathécale d’IgG spécifiques
Arthrite Sérologie positive dans le sang avec IgG élevées Culture et PCR sur liquide et/ou liquide synovial
Liquide articulaire inflammatoire
Lymphocytome borrélien Aspect histologique du lymphocytome Culture et PCR de biopsie cutanée
Sérologie positive (sang)
Atteinte cardiaque Sérologie positive (sang) Avis spécialisé
Culture et PCR sur prélèvement myocardique ou de valve
Neuroborréliose tardive Synthèse intrathécale d’IgG spécifiques Culture et PCR du LCS
Acrodermatite chronique atrophiante Aspect histologique en faveur Culture et PCR du prélèvement cutané
Sérologie positive avec titre élevé d’IgG
Atteintes oculaires Sérologie positive Sur avis spécialisé
Avis spécialisé

LCS : liquide cérébrospinal ; PCR : polymerase chain reaction ; Ig : immunoglobuline.

Approche sérologique commune à toutes
les formes de borréliose
Dépistage par sérologie « enzyme-linked
immunosorbent assay » (Elisa) sur prélèvement
sanguin
Cette méthode de diagnostic indirect cherche à mettre en évi-
dence des anticorps spécifiques dirigés contre B. burgdorferi sl par
méthode immunoenzymatique. Les tests de dernière génération
sont plus sensibles, notamment pour les phases précoces de la
maladie. Les immunoglobulines M (IgM) sont détectables quatre
à six semaines après le contage, la séroconversion IgG survenant
deux à trois semaines après. De nombreux kits de réactifs de dépis-
tage sont commercialisés, dont les performances sont variables.
La sensibilité de 11 tests dans une étude française variait de 21 à
98 % pour les IgG, et la spécificité variait de 69 à 99 % pour les
IgG et de 70 à 100 % pour les IgM. Ainsi, une sérologie n’est pas
recommandée en l’absence de situation clinique évocatrice de bor-
réliose, notamment dans le cadre d’un bilan de santé systématique
(nombreux faux négatifs et faux positifs).
Pour qu’un test soit fiable, une spécificité de 90 % est exigée, et
la sensibilité du test doit être établie pour chacune des principales
formes cliniques.
En cas de positivité du test Elisa, une confirmation par tech-
nique d’immunoempreinte doit être réalisée, notamment en cas
de résultat douteux.
Confirmation par immunoempreinte
(western blot)
Cette technique consiste à séparer les différents antigènes de
B. burgdorferi sl en fonction de leur poids moléculaire par électro-
phorèse sur gel et à les révéler par immunofluorescence.
Les différents coffrets commerciaux doivent remplir des critères
de performance, avec notamment une spécificité de plus de 95 %
et une sensibilité spécifiée pour chacune des formes cliniques [4] .
• calcul de l’index d’anticorps spécifiques (en laboratoire spé-
cialisé, il s’agit d’un dosage comparatif entre sérum et LCS à
une concentration fixe d’Ig) : rapport du quotient d’anticorps
spécifiques (IgG spécifiques LCS/IgG spécifiques sérum) sur le
quotient d’IgG (IgG totales LCS/IgG totales sérum). Un index
supérieur à 2 traduit une synthèse intrathécale d’anticorps. La
sensibilité de cet index dans la neuroborréliose est de 75 % et
sa spécificité de 97 % [4, 18] .
Biologie moléculaire
Les techniques d’amplification génétique par polymerase chain
reaction (PCR) permettent la mise en évidence directe du génome
de la bactérie. En France, cette technique est réalisée par le Centre
national de référence de Strasbourg. Sur biopsie cutanée, sa sen-
sibilité est de 60 à 70 % dans l’ECM et de 76 % dans l’ACA. Sur
prélèvement de synoviale, sa sensibilité dans l’arthrite est de 60 à
83 % (sensibilité inférieure sur le liquide articulaire). Sa sensibilité
sur le LCS et dans le plasma est moins bonne, avec une sensibilité
inférieure à 40 et 15 % respectivement. L’importance de la cytolo-
gie du LCS, l’ancienneté des symptômes, la prise d’antibiotiques
sont des facteurs pouvant modifier la sensibilité [4] .
Culture de Borrelia burgdorferi
La mise en culture de liquides (LCS, liquide synovial ou plasma)
ou de tissus (biopsie cutanée ou synoviale) nécessite un ense-
mencement sur milieux spécifiques. Le délai de positivité est en
moyenne de dix à 20 jours ; les prélèvements doivent être gardés
en culture 8 semaines. Sa sensibilité est de 50 à 80 % sur biopsie
d’ECM, 60 % sur biopsie d’ACA, de 24 % sur biopsie de LB et de
10 % sur le LCS. Les données sont manquantes concernant les
prélèvements articulaires [4] .
Les stratégies diagnostiques en fonction du stade de la maladie
sont présentées dans le Tableau 1[4] .

Approche sérologique spécifique du liquide
cérébrospinal
La mise en évidence d’une synthèse intrathécale d’anticorps
spécifiques de B. burgdorferi sl a été démontrée comme hautement
spécifique dans les neuroborrélioses. Elle peut être démontrée de
deux façons :
• sérologie positive dans le LCS et négative dans le sérum ;
 Traitements
En l’absence de traitement, l’ECM évolue en quelques semaines
ou mois vers la guérison, mais la survenue d’une forme disséminée
est possible. L’objectif du traitement à ce stade est donc double :
• diminuer la durée des symptômes ;
• empêcher la dissémination de la bactérie.
L’objectif du traitement des phases disséminées aiguës et tar-
dives est l’éradication de la bactérie et la guérison des symptômes.

EMC - Traité de Médecine Akos 5

4-1151  Borréliose de Lyme

Tableau 2.
Traitements de la phase primaire (érythème migrant [EM]).
Molécule Posologie Durée
Adulte
Première intention Amoxicilline 1 g × 3/j 14 jours a
ou
doxycycline b 100 mg × 2/j
Deuxième intention Céfuroxime–axétil 500 mg × 2/j 14 jours a
Troisième intention ou contre-indication Azithromycine c 500 × 1/j 10 jours
aux première et deuxième
Enfants
Première ligne Amoxicilline 50 mg/kg/j en trois prises 14 jours

ou
doxycycline d 4 mg/kg/j en deux prises
Deuxième ligne Céfuroxime–axétil 30 mg/kg/j en deux prises 14 jours
Troisième ligne Azithromycine 20 mg/kg/j en une prise 10 jours
a
En cas d’EM multiple ou de signes généraux ou extracutanés, la durée de traitement est de 21 jours (phase primosecondaire).
b
Contre-indiqué en cas de grossesse ou d’allaitement.
c
Possible à partir du deuxième trimestre de grossesse.
d
Contre-indiquée avant 8 ans.

Tableau 3.
Traitements des phases secondaires et tertiaires.
Situation clinique
Paralysie faciale isolée
Autres formes de neuroborréliose
Arthrites aiguës
Arthrites récidivantes ou chroniques
Première intention Deuxième intention Durée
Doxycycline per os 200 mg/j a 14–21 jours
ou amoxicilline per os 1 g × 3/j b
ou ceftriaxone i.v. 2 g/j c
Ceftriaxone i.v. 2 g/j Pénicilline G i.v. 18–24 MUI/j 21–28 jours
ou doxycycline per os 200 mg/j
Doxycycline per os 200 mg/j Amoxicilline per os 1 g × 3/j 21–28 jours
Doxycycline per os 200 mg/j 30–90 jours

Ceftriaxone i.v. 2 g/j 14–21 jours

Lymphocytome borrélien Amoxicilline 1 g × 3/j 14–21 jours d
ou doxycycline 100 mg × 2/j
Cardite Ceftriaxone i.v. 2 g/j 14–28 jours
Atteintes ophtalmologiques Ceftriaxone i.v. 2 g/j 21 jours
+ anti-inflammatoire e
Acrodermatite chronique atrophiante Doxycycline per os 200 mg/j pendant 28 jours Ceftriaxone i.v. 2 g/j pendant 14 jours

i.v. : intraveineux.
a
Chez l’enfant : contre-indiqué avant 8 ans ; 4 mg/kg par jour en deux prises (maximum 200 mg).
b
Chez l’enfant : 50 mg/kg par jour en trois prises (maximum 3 g).
c
Chez l’enfant : 75 à 100 mg/kg par jour (maximum 2 g).
d
Si lymphocytome borrélien de grande taille, privilégier 21 jours de traitement.
e
Sur avis spécialisé.

Les classes d’antibiotiques utilisées dans le traitement de la bor-
réliose de Lyme, infection à spirochète, sont :
• les bêtalactamines : pénicilline G, amoxicilline, ceftriaxone,
céfuroxime–axétil (pas d’autorisation de mise sur le marché
[AMM] dans cette indication, à réserver en cas de contre-
indication aux cyclines et allergie à l’amoxicilline sans allergie
croisée aux céphalosporines) ;
• les cyclines : doxycycline. La minocycline est mentionnée dans
la conférence de consensus de la Société de pathologie infec-
tieuse de langue française (SPILF), mais son usage est déconseillé
du fait du risque de la survenue de toxidermie sévère (drug reac-
tion (rash) with eosinophilia and systemic symptoms [DRESS]) ;
• les macrolides : pas d’AMM dans cette indication.
L’azithromycine est à privilégier car il s’agit du macrolide
le plus étudié, avec les meilleurs résultats.
Les indications thérapeutiques et les posologies de ces molé-
cules sont présentées pour la phase primaire (Tableau 2) et pour
les phases secondaire et tertiaire (Tableau 3) [4] .
Le traitement de l’ECM se fait par voie orale, pour une
durée de 14 jours (21 j en cas d’ECM multiple ou d’ECM avec
signes généraux ou extracutanés). Une étude européenne récente
prospective et randomisée a démontré la non-infériorité à court et
long terme de la doxycycline pendant dix jours versus 15 jours [19] .
Une autre étude rétrospective américaine retrouvait une effica-
cité comparable pour des durées d’antibiothérapie (doxycycline
ou amoxicilline principalement) de dix jours ou moins, 11 à
15 jours et plus de 15 jours, chez des patients atteints principa-
lement d’ECM simple ou multiple [15] . La persistance des signes
d’EM à la fin du traitement ne signe pas l’échec de celui-ci (déca-
lage fréquent entre la disparition des symptômes et l’éradication
de la bactérie). Des cas de nouvel ECM ont été rapportés, surve-
nant chez des patients déjà traités. Ils sont plus souvent liés à des
réinfections plutôt qu’à des récidives (la borréliose de Lyme n’est
pas une infection immunisante) [20] .
En cas de récidive précoce de signes de neuroborréliose à
l’arrêt du traitement par ceftriaxone, un traitement par doxycy-
cline peut être proposé, dans l’hypothèse d’une persistance de
la bactérie sous forme intracellulaire. Toutefois, les traitements
des neuroborrélioses en phase précoce sont efficaces quand ils
sont bien conduits, et la possibilité d’une réinfection est à consi-
dérer en cas de nouveaux symptômes avec persistance d’une
pléiocytose.

6 EMC - Traité de Médecine Akos

 Borréliose de Lyme  4-1151

Le contrôle de la sérologie à la fin du traitement n’est pas recom-
mandé.
 Prévention
La prévention de la borréliose de Lyme repose essentiellement
sur deux points :
• éviter les piqûres de tiques : port de vêtements longs lors des
sorties en forêt, rentrer le pantalon dans les chaussettes ;
• retrait de toute tique après piqûre : par traction perpendiculaire
à la peau dans le sens antihoraire. L’usage de vaseline, essence,
alcool, éther est déconseillé, ces produits induisant un stress
chez la tique, ce qui augmente sa sécrétion salivaire et donc le
risque de transmission.
Une antibioprophylaxie monodose par doxycycline après
piqûre de tique a été démontrée comme étant efficace pour
éviter une borréliose de Lyme. Toutefois, le risque de déclarer
une borréliose après une piqûre de tique est faible et la surve-
nue d’effet indésirable lié à l’antibiotique est possible. D’autres
études ont étudié une antibioprophylaxie par amoxicilline pen-
dant trois à cinq jours. Le rapport coût/efficacité n’était pas
favorable. En France, une antibioprophylaxie monodose peut
donc être proposée en cas de piqûre de tique de plus de 48 à
72 heures en zone d’endémie importante (Alsace ou Lorraine).
Chez la femme enceinte et l’enfant de moins de 8 ans, en
zone d’endémie, une antibioprophylaxie par amoxicilline pen-
dant dix jours peut être proposée (grade C dans la conférence de
consensus).
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
relation avec cet article.
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children and adults in three connecticut communities. Arthritis Rheum
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erythema migrans with doxycycline for 10 days versus 15 days. Clin
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[20] Nadelman RB, Hanincová K, Mukherjee P, Liveris D, Nowakowski
J, McKenna D, et al. Differentiation of reinfection from relapse in
recurrent Lyme disease. N Engl J Med 2012;367:1883–90.

S. Sunder (sunders@ch-blois.fr).
Service de médecine interne et maladies infectieuses, Centre hospitalier de Blois, Mail Pierre-Charlot, 41000 Blois, France.
L. Bernard.
Service de médecine interne et maladies infectieuses, Centre hospitalier de Blois, Mail Pierre-Charlot, 41000 Blois, France.
Université François Rabelais de Tours, 60, rue du Plat-D’Etain, 37000 Tours, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Sunder S, Bernard L. Borréliose de Lyme. EMC - Traité de Médecine Akos 2014;9(4):1-7 [Article 4-1151].

Disponibles sur www.em-consulte.com

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EMC - Traité de Médecine Akos 7

  4-1161

Leptospirose
P. Abgueguen

La leptospirose est une anthropozoonose. Le réservoir naturel est les rongeurs qui peuvent contaminer les
animaux domestiques, soit directement par morsure, soit, le plus souvent, par de l’eau contaminée par leur
urine. L’homme reste un hôte accidentel. Il s’agit d’une maladie infectieuse très courante dans le monde,
en particulier dans les pays tropicaux humides. Elle est rare en France métropolitaine et plus fréquente
en outremer. Il existe de très nombreux sérogroupes et sérovars. Alors qu’en France métropolitaine la
maladie est le plus souvent bénigne ou inapparente, les formes graves sont plus habituelles dans les
pays en voie de développement ou le taux de mortalité peut atteindre jusqu’à 20 %. La forme clinique
la plus fréquente associe une atteinte hépatique et rénale. La fièvre est constante et la thrombopénie est
un bon signe d’orientation. D’autres signes cliniques plus rares se rencontrent dans les formes graves.
Les signes méningés avec une méningite clinique et biologique, les signes pulmonaires avec parfois un
syndrome de détresse respiratoire aiguë, les signes cardiaques avec péricardite et/ou myocardite, les signes
hémorragiques. Le diagnostic est avant tout clinique, des signes cliniques et biologiques conduisant à
rechercher un contexte épidémiologique favorisant. Le diagnostic est confirmé par une sérologie, souvent
négative initialement et qu’il ne faut pas hésiter à répéter, ou bien par une polymérisation en chaîne
(PCR, polymerase chain reaction) en temps réel en cours de développement, semblant prometteuse et
pouvant être faite dans le sang, le liquide cérébrospinal (LCS) ou dans les urines. Le traitement repose sur
une antibiothérapie par amoxicilline ou doxycycline. Il est efficace surtout quand le traitement est précoce
et réduit la durée de l’évolution et l’intensité des signes cliniques. Les mesures de prévention individuelles
et collectives sont essentielles dans certaines professions à risque. Un vaccin peut être proposé qui protège
uniquement contre le sérogroupe Icterohaemorrhagiae.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Leptospirose ; Anthropozoonose ; Fièvre ictérohémorragique

Plan ■ Traitement curatif 8

■ Réglementation 9
■ Introduction 1 ■ Conclusion 10
Agent responsable 2
■ Physiopathologie 2
■ Réservoir 2
■ Épidémiologie 3
Dans le monde
En France
3
3
 Introduction
■ Signes cliniques et biologiques 4 En France métropolitaine, la leptospirose reste une maladie
Formes classiques 5 infectieuse rare, les cas sont le plus souvent isolés et la léta-
■ Formes graves 5 lité est quasi nulle. On pourrait donc être surpris par la lecture
de certains articles internationaux qui parlent de la leptospirose
■ Diagnostic microbiologique 5
comme d’une maladie émergente ou réémergente et la présentent
Sérologie 6
comme un vrai problème de santé publique de niveau mondial [1] .
Réaction de polymérisation en chaîne en temps réel 7
On comprendra finalement que cette infection est sans doute
Autres méthodes diagnostiques 7
la plus fréquente anthropozoonose du monde. Elle concerne au
■ Mesures de prévention 7 moins 500 000 à 1 million de personnes tous les ans, avec des taux
Mesures de prévention collectives ou individuelles 7 de létalité qui peuvent atteindre plus de 20 % dans des régions
Vaccination 8 sous-développées et pour certains sérovars particulièrement viru-
Antibiothérapie préventive 8 lents [2] . Les noms qu’on lui a donnés aux travers des siècles et

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 9 > n◦ 3 > juillet 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(14)64105-3
4-1161  Leptospirose
Figure 1. Leptospira interrogans.
des lieux témoignent de la variété des formes cliniques liées à
différents habitats, aux professions exposées, à des sérovars parti-
culiers.
La fièvre des jeunes porchers qui touchait les personnes gardant
ou soignant les porcs est une infection due à Leptospira pomona
dont le réservoir est le porc. La fièvre de la canne à sucre qui était
décrite principalement en extrême orient et touchait les agricul-
teurs des plantations humides est due à Leptospira australis avec
des signes méningés fréquents. La plus connue, la fièvre ictéro-
hémorragique, nom donné au classique tableau ictère fébrile et
syndrome hémorragique est plus fréquemment lié au sérogroupe
Leptospira icterohaemorrhagiae, etc. [3]
Aujourd’hui, de nouveaux outils biologiques permettent de
revenir à un concept synthétique de la maladie répondant à
la diversité des signes cliniques rencontrés. Il n’existe aucun
syndrome spécifique de sérovar et la pathogenèse de toute lepto-
spirose est la même, tout type de sérovar pouvant être responsable
d’une forme bénigne, sévère ou mortelle.
Son caractère émergent est d’une part expliqué par des change-
ments écologiques liés à la déforestation, l’extension des terres
cultivables avec la mise en place de systèmes d’irrigations,
l’aquaculture, la création de lacs artificiels. D’autre part, les loisirs
en pleine expansion favorisent l’exposition de l’homme à cette
maladie et en fait une préoccupation bien réelle dans les pays
développés.
Agent responsable
Les leptospires sont des bactéries à Gram négatif de l’ordre
des Spirochaetales (du grec speira, « boucle » ou « spire ») et du
genre Leptospira (du grec letos, « fin », « petit », « délicat »). Les lep-
tospires sont des bactéries hélicoïdales flexibles et fines de 6 à
15 ␮m de long sur 0,1 de large. Formés de 18 à 30 tours de spires,
ils présentent des inflexions leur donnant l’allure de lettres de
l’alphabet. Leurs extrémités sont souvent en forme de crochet
(Fig. 1). Il s’agit de bactéries aérobies strictes et de croissance lente
avec un temps de génération de trois à 15 heures.
Le genre Leptospira contient deux espèces : Leptospira biflexa,
saprophyte aquicole non pathogène et Leptospira interrogans,
pathogène. Les leptospires sont classés en sérovars et sérogroupes ;
l’espèce pathogène comprend aujourd’hui près d’une trentaine de
sérogroupes et plus de 300 sérovars. Parmi les sérogroupes patho-
gènes, les plus fréquents sont : L. australis, Leptospira autumnalis,
Leptospira ballum, Leptospira bataviae, Leptospira canicola, Leptospira
grippotyphosa, Leptospira ictérohaemorrhagiae, Leptospira panama,
Leptospira pomona, Leptospira pyrogenes, Leptospira sejroë [4, 5] .
Tous les sérogroupes et tous les sérovars pathogènes pour les
animaux peuvent être également pathogènes pour l’homme. Cer-
tains sérovars sont fréquemment associés à une espèce animale
particulière. Les formes graves peuvent s’observer avec tous les
sérogroupes, même si le sérogroupe L. icterohaemorrhagiae est plus
2 EMC - Traité de Médecine Akos
souvent responsable des leptospiroses les plus graves. C’est éga-
lement le sérogroupe habituellement le plus fréquent en France
métropolitaine.
“ Point fort
La leptospirose comprend de nombreux sérogroupes et
sérovars, si bien que l’on peut faire plusieurs leptospiroses
au cours de sa vie.
 Physiopathologie
La voie cutanéomuqueuse est la voie de contamination princi-
pale. La transmission se fait le plus souvent de manière indirecte,
par l’exposition d’eau contaminée par les urines des animaux
porteurs, au travers d’excoriations cutanées ou des muqueuses,
notamment de la conjonctive. La transmission directe par mor-
sure ou contact direct avec l’animal ou l’urine d’un mammifère
contaminé est plus rare. La contamination par voie respiratoire
par inhalation de microgouttelettes est possible de même que la
voie digestive, mais ces voies de contamination restent anecdo-
tiques. Le temps d’incubation est de cinq à 14 jours, mais peut
aller jusqu’à 30 jours. Les bactéries pénètrent par voie transcuta-
née, puis passent dans le sang où elles se multiplient rapidement
avant de gagner tous les sites de l’organisme, y compris le système
nerveux central et l’humeur aqueuse, leur mobilité étant favori-
sée par une paire de flagelles. Les lésions les plus précoces sont des
lésions des endothéliums vasculaires conduisant à des ischémies,
par l’intercalation d’une toxine glycoprotéique, entraînant une
rupture des cellules endothéliales des petits vaisseaux. Celles-ci
sont responsables de lésions pétéchiales pouvant expliquer cer-
taines complications graves comme les hémorragies alvéolaires,
la nécrose des tubules rénaux expliquant l’insuffisance rénale,
les lésions d’hépatite expliquant l’ictère, les méningites ou les
myosites [4] . Cependant, le mécanisme des hémorragies n’est pas
univoque. En effet, dans les formes pulmonaires sévères avec
hémorragie intra-alvéolaire, un modèle animal chez le cochon
d’Inde a permis de mettre en évidence par immunofluorescence
des dépôts d’immunoglobulines A, M et G (IgA, IgM, IgG), et de
complément C3 sur la surface des membranes alvéolaires, sug-
gérant que l’atteinte hémorragique pulmonaire pouvait être un
phénomène de type auto-immun [6] .
Les leptospires possèdent également sur leur membrane externe
un lipopolysaccharide. Celui-ci a une activité antiphagocytaire et
permet de déterminer les sérogroupes. C’est lui qui est à l’origine
de la réponse immunitaire humorale avec production des IgM et
des IgG. La durée de la persistance des anticorps est inconnue et
ceux-ci protègent seulement contre un seul type de sérovar. Le
germe peut, malgré les anticorps, persister dans des sites privilé-
giés comme les tubes rénaux proximaux, le cerveau, la chambre
antérieure de l’œil ou le tractus génital.
 Réservoir
La leptospirose est une anthropozoonose. Une anthropozoo-
nose (du grec anthropos, « homme », zôon, « animal » et nosos,
« maladie ») est une maladie ou infection qui se transmet des ani-
maux vertébrés à l’être humain.
La leptospirose est parfois appelée « maladie du rat » et, dans la
plupart des régions du monde, les micromammifères (rats, souris,
etc.) sont présumés en être le réservoir sauvage [7] .
Les animaux domestiques peuvent ensuite être contaminés à
leur tour, notamment les chiens, les chevaux, les porcs et les
bovins. Les animaux infectés peuvent être malades et/ou por-
teurs sains. Généralement, les animaux sauvages sont des porteurs
sains (qui présentent, toutefois, une multiplication de la bactérie

Rongeur
Urines ou morsure Urines
Homme Animal domestique
ou d’élevage
Urines ou morsure Urines
Baignade, sport aquatique,
Eau
métier à risque
Figure 2. Modes de transmission de la leptospirose à l’homme.
dans les reins), alors que la maladie se déclare chez les ani-
maux domestiques. Les espèces de mammifères, mêmes proches,
semblent plus ou moins sensibles à l’infection. Ainsi, en Europe,
l’espèce invasive introduite qu’est le rat gris (qui a aussi apporté
la peste) semble bien plus à risque que l’espèce plus autochtone
(ou en tout cas beaucoup plus ancienne et aujourd’hui en forte
régression), le rat noir. Ils éliminent les leptospires dans leurs
urines et contaminent les milieux hydriques et le sol. L’homme,
au contact de ces animaux infectés ou de leurs déjections, peut
alors se retrouver contaminé. Il s’agit d’un hôte accidentel. C’est
en fait l’urine des animaux infectés qui semble presque tou-
jours la source directe ou indirecte des infections humaines
(Fig. 2).
Certaines populations sont donc plus exposées et notamment
les éleveurs, les agriculteurs, les vétérinaires, les égoutiers ainsi que
les professionnels et les adeptes de loisirs aquatiques (cf. infra).
Il n’y a pas de transmission interhumaine.
“ Point fort
• La leptospirose est une anthropozoonose, c’est-à-dire
une maladie qui se transmet naturellement des animaux
vertébrés à l’être humain.
• Le réservoir naturel est les rongeurs et le mode de trans-
mission le plus fréquent est un contact cutanéomuqueux
avec de l’eau contaminée par l’urine d’animaux infectés.
• Il n’y a pas de transmission interhumaine.
 Épidémiologie
Dans le monde
Peu de données fiables sont réellement disponibles. Il s’agirait
de la première anthropozoonose au monde, avec des estimations
qui chiffrent à plus d’un million le nombre de cas sévères de lep-
tospirose chaque année associé à un taux de mortalité allant de 5
à 20 %.
La leptospirose est une infection bactérienne de répartition
mondiale survenant préférentiellement dans les zones tropi-
cales, mais les zones tempérées sont également atteintes, et elles
touchent les pays industrialisés comme les pays en développe-
ment. Les niveaux d’incidence sont sous-estimés en raison de la
fréquence des formes bénignes et des tests diagnostiques trop peu
EMC - Traité de Médecine Akos
Leptospirose  4-1161
utilisés et insuffisamment rapides. Son incidence est maximale
en Asie à cause des rizières, elle peut atteindre jusqu’à 3 % par
an au Vietnam ; elle est élevée dans le Pacifique, en Australie,
dans l’océan Indien, en Amérique centrale et du Sud ; en Afrique,
son incidence reste mal connue ; la maladie a considérablement
régressé en Europe, sauf en France qui est probablement un des
pays d’Europe de l’Ouest les plus touchés avec la Grande-Bretagne,
et elle est rare aux États-Unis avec une incidence 30 fois inférieure
à celle de la France [8, 9] .
“ Point fort
• La leptospirose reste le plus souvent une maladie infec-
tieuse bénigne notamment en France métropolitaine, mais
dans certaines régions du monde, notamment éloignées
des centres hospitaliers, le taux de mortalité peut aller
jusqu’à 20 %.
• Il s’agit d’une maladie infectieuse cosmopolite, plus
fréquente dans les milieux humides, mais rencontrée éga-
lement dans les pays tempérés, partout où il y a de l’eau.
En France
Le Centre national de référence (CNR) de la leptospirose en
assure la surveillance épidémiologique en France métropolitaine
ainsi qu’en outremer. Il a une mission d’expertise et assure l’alerte
en cas de recrudescence inhabituelle ou d’apparition des cas grou-
pés. Il fait partie des cinq centres collaborateurs de l’Organisation
mondiale de la santé (OMS) à travers le monde. Les données
présentées ici sont fondées sur leur rapport d’activité annuel.
L’incidence moyenne en métropole pour les années 2006 à 2011
est située entre 0,3 et 0,55 cas pour 100 000 habitants. La majo-
rité des cas est diagnostiquée par la sérologie MAT (microscopic
agglutination test) qui retrouve en 2011, comme d’habitude, une
prédominance du sérogroupe Icterohaemorrhagiae (31 %), suivi du
sérogroupe Grippotyphosa (18 %), puis Canicola (7 %) et Austra-
lis (6 %). La place de la PCR progresse, et participe à 14 % au
recensement des cas de leptospirose en métropole, sans pouvoir
apporter d’indication sur le sérogroupe. On constate une réparti-
tion estivo-automnale avec plus de 50 % des cas qui se répartissent
entre les mois d’août à octobre.
En outremer, l’incidence est de dix (Guyane, Martinique, Gua-
deloupe, La Réunion) à 100 fois (Nouvelle-Calédonie, Polynésie
française, Mayotte) plus élevée qu’en métropole et semble glo-
balement en progression (Fig. 3). Le caractère saisonnier de la
leptospirose est aussi marqué par l’apparition de pics épidémiques
1200
1000 Métropole
Guadeloupe
800 Martinique
Guyane
600
La Réunion
Mayotte
400
Nouvelle-Calédonie
200 Polynésie française
Total
0
2006 2007 2008 2009 2010 2011
Figure 3. Nombre de cas de leptospirose en France métropolitaine et
en outremer entre 2006 et 2011.
3
4-1161  Leptospirose

lors de la saison des pluies ou de phénomènes climatiques inhabi-

tuels tels que les ouragans. Le sérogroupe Icterohaemorrhagiae est
dominant dans la plupart des régions, mais on retrouvera, excep-
tionnellement, des particularités locales. Ainsi, le sérogroupe
Icterohaemorrhagiae est absent de Mayotte et les souches circu-
lantes appartiennent en grande majorité au sérogroupe Mini.
“ Point fort
• La leptospirose est rare en France métropolitaine
– 300 cas en moyenne – et beaucoup plus fréquente en
outremer.
• Il y a une nette prédominance estivo-automnale expli-
quée par une augmentation des activités en rapport avec
l’eau durant cette période.
 Signes cliniques et biologiques
Après l’exposition à la bactérie, la phase d’incubation est géné-
ralement de cinq à 14 jours, mais des incubations prolongées de
plus de 30 jours sont décrites.
Les formes asymptomatiques sont très fréquentes. La plupart
du temps, les manifestations restent infracliniques ou se limitent
à un simple syndrome grippal. Plus rarement, des symptômes
plus sévères peuvent s’exprimer conduisant le patient à être
hospitalisé. Exceptionnellement, la maladie peut conduire en
réanimation pour une défaillance d’organe ou bien pour une
défaillance multiviscérale. Tous les organes peuvent être touchés,
avec certaines préférences selon les sérovars. Les principaux signes
cliniques et biologiques retrouvés dans les grandes séries de la
littérature sont présentés dans le Tableau 1 [1, 10–16] .
Souvent, ce sont des signes biologiques simples qui permettent
d’orienter le diagnostic en conduisant à rechercher un contexte
épidémiologique évocateur en association avec certains signes
cliniques. A contrario, c’est souvent parce que des examens
biologiques simples ne sont pas réalisés que le diagnostic de lep-
tospirose n’est pas évoqué.

Tableau 1.
Fréquence des signes cliniques et des anomalies biologiques retrouvées dans les principales séries de la littérature (en pourcentage).
Heath Katzet Pertuiset Bourrier Abgueguen Jeandel Cointet Jauréguiberry
et al. [10] al. [11] et al. [12] et al. [13] et al. [2] et al. [14] et al. [15] et al. [16]
n = 483 n = 353 n = 249 n = 99 n = 62 n = 60 n = 57 n = 34
Fièvre 100 99 68 67 95 100 95 100
Douleurs
Myalgies 68 91 67 67 66 65 91 55
Céphalées 77 89 – 62 61 60 77 75
Signes cutanéomuqueux
Ictère 43 39 87 60 39 56 81 34
Suffusion conjonctivale 33 28 – 18 16 38 58 18
Exanthème 9 8 – 10 18 – 58 37,5
Co-infection herpétique – – – 14 11 12 – –
Signes neurologiques
Méningite 37 27 20 41 19 23 35 –
Méningoencéphalite 23 – – 1 3 21 29 3
Signes hémorragiques 1
Épistaxis 3 – – 16 8 16 –
Hémoptysie 3 – – – 5 11 9 3
Signes pulmonaires
Toux 23 – 26 20 26 42 36 12
Radiographie pulmonaire – 17 26 – 26 13 – –
anormale
Signes cardiovasculaires
Choc 7 – 2 13 13 5 2 –
Myopéricardite – – 11,5 3 9,5 – – –
Signes électrocardiographiques 9 – 23 – 6 5 11 –
Signes rénaux
Insuffisance rénale (taux de 26 54 71 67 56 58 60 53,3
créatinine > 120 ␮mol/l)
Protéinurie 19 54 – 24 80,5 56 33 76,7
Résultats biologiques
Thrombopénie – 58 87 65 65,5 69 73 75
Myélémie – – – – 9,5 8 – –
Lymphopénie – – – – 63 – – 85
Cytolyse hépatique (ASAT – 73 71 – 68 70 71 83
> 40 UI/l)
Hyperprotéinorachie 28 – – 30 50 (n = 8/16) 79 59 22
Pléiocytose du LCS 47 – – 34 75 (n = 12/16) 63 36 55,5

ASAT : aspartate aminotransférase ; UI : unité internationale ; LCS : liquide cérébrospinal.

4 EMC - Traité de Médecine Akos


Figure 4. Ictère conjonctival chez un patient présentant une forme
grave de leptospirose.
Figure 5. Ictère cutané chez un patient présentant une forme grave de
leptospirose.
Formes classiques
Les signes généraux sont quasi constants, avec une fièvre, une
hyperleucocytose, un syndrome pseudo-grippal avec des douleurs
musculaires souvent au premier plan. La thrombopénie, très fré-
quente est un excellent signe d’orientation. L’atteinte musculaire,
se manifestant par des myalgies, est parfois responsable d’une
rhabdomyolyse.
L’atteinte hépatique et rénale est la plus fréquente, allant de la
cytolyse hépatique modérée jusqu’à l’ictère (Fig. 4, 5) et de la pro-
téinurie ou de la leucocyturie isolée jusqu’à l’insuffisance rénale
nécessitant une dialyse. L’atteinte rénale organique dans la lepto-
spirose est généralement à diurèse conservée. L’insuffisance rénale
peut être en partie fonctionnelle, répondant alors favorablement
au remplissage. L’oligurie persistante est considérée comme un
facteur pronostique de mortalité et multiplierait ce risque par
neuf [17] . Le mécanisme des lésions rénales reste incertain et les
explications sont multiples. L’atteinte méningée est relativement
fréquente chez près d’un quart des patients mais rarement grave.
Elle peut se présenter comme une méningite avec céphalées,
fièvre, photophobie, vomissements et raideur de nuque. Souvent,
les céphalées sont intenses et conduisent à réaliser une ponc-
tion lombaire qui retrouve alors une méningite le plus souvent
lymphocytaire, mais parfois à polynucléaires neutrophiles avec
une glycorachie normale et une protéinorachie modérée. Des cas
d’encéphalite sont décrits. Quelques cas de mononévrites ou de
polyradiculonévrites sont rapportés. L’atteinte oculaire se mani-
feste principalement par des suffusions conjonctivales ; une uvéite
ou une choriorétinite sont des complications parfois décrites.
EMC - Traité de Médecine Akos
Leptospirose  4-1161
“ Point fort
• La leptospirose est communément appelée « grippe
d’été », témoignant du syndrome grippal au premier plan.
• Les signes cliniques les plus fréquents sont la fièvre asso-
ciée à l’atteinte hépatique avec fréquemment un ictère et
l’atteinte rénale avec une protéinurie.
• Les signes biologiques les plus fréquents sont la throm-
bopénie, la cytolyse hépatique, une augmentation de la
créatinémie, une protéinurie et une lymphopénie.
 Formes graves
• La classique et bien connue leptospirose ictérohémorragique est
en fait une forme habituelle et souvent peu grave de la maladie.
Dans la majorité des situations, les troubles de l’hémostase sont
fréquents mais rarement sévères. Les manifestations hémor-
ragiques plus sévères, de fréquence très variable selon les
séries, sont rares en France métropolitaine, plus fréquentes
dans certains territoires d’outre-mer ou d’autres pays en rai-
son de sérovars particuliers. Elles sont généralement attribuées
à des lésions vasculaires et favorisées par la thrombopénie. Les
saignements peuvent se produire au niveau des tractus respira-
toire, digestif, rénal, génital et des surrénales. Les hémorragies
massives, en particulier les hémorragies gastro-intestinales ou
d’autres hémorragies internes, peuvent entraîner la mort. Les
infections avec coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)
restent relativement exceptionnelles.
• L’atteinte pulmonaire est peu fréquente en France. Son inci-
dence est variable selon les séries. Elle est à l’origine d’une
grande partie des formes graves. Les signes les plus fréquents
sont la toux, la dyspnée et des signes radiologiques aspéci-
fiques parfois découverts de façon fortuite [18] . Cependant, des
hémoptysies sont des signes précoces qui doivent conduire à la
vigilance pour ne pas méconnaître un contexte d’hémorragie
intra-alvéolaire ou d’œdème pulmonaire lésionnel pouvant
alors conduire à une intubation [19] . L’atteinte pulmonaire est
souvent considérée comme un facteur prédictif de morta-
lité. Des troubles hémodynamiques, une insuffisance rénale
supérieure à 265 ␮mol/l et un taux de potassium supérieur à
4 mmol/l sont considérés comme des facteurs aggravant la mor-
talité [20] . Dans les modèles animaux, c’est le contraste entre le
grand nombre de bactéries retrouvées dans les tissus hépatiques
et rénaux et le peu de bactéries détectées dans les tissus pulmo-
naires qui a conduit à évoquer l’hypothèse d’un mécanisme
auto-immun dans l’atteinte pulmonaire. L’exposition pulmo-
naire à des toxines circulantes produites à distance, dans le foie
par exemple, est une autre hypothèse pour expliquer les lésions
pulmonaires [18] .
• L’atteinte cardiaque est plus rarement rapportée, mais peut éga-
lement être grave voire létale lorsqu’elle se manifeste par un
collapsus, et elle est sans doute sous-estimée. Elle est le plus
souvent en rapport avec une myocardite interstitielle, mais des
péricardites sont également décrites. Au cours de cette atteinte,
les anomalies électriques sont fréquentes, le plus souvent à type
de bloc auriculoventriculaire (BAV), de troubles de la repolari-
sation et d’arythmies diverses. Une étude autopsique récente a
montré que les atteintes cardiaques sont plus fréquentes que
la clinique ne le laissait supposer et qu’elles sont sans doute
masquées par l’atteinte pulmonaire [21] .
 Diagnostic microbiologique
La leptospirose reste une maladie de diagnostic difficile. Les
signes cliniques sont très variés, parfois discrets et incons-
tants, toujours non spécifiques. Les signes biologiques sont
peu spécifiques et également inconstants. C’est devant cer-
tains signes, cliniques et/ou biologiques, compatibles avec une
5
4-1161  Leptospirose
MAT sérum
Elisa IgM sérum
PCR temps réel urines
PCR temps réel LCS
PCR temps réel sang
Phase septicémique
Phase d’incubation
De 3 à 30 jours
Exposition j0 j7
Début des symptômes Début de la phase
cliniques immune
“ Point fort
Les signes méningés, l’atteinte pulmonaire, l’insuffisance
rénale sévère, l’atteinte cardiaque sont les signes condui-
sant généralement le patient à être hospitalisé.
leptospirose, qu’un contexte épidémiologique doit être recherché.
C’est sur le trépied contexte épidémiologique évocateur/signes
cliniques/signes biologiques compatibles, que le diagnostic de
leptospirose doit être évoqué. Le diagnostic de certitude est
obtenu la plupart du temps plusieurs semaines plus tard par
une sérologie. La recherche du génome bactérien par biolo-
gie moléculaire avec amplification génique, méthode de plus
en plus utilisée, permet cependant parfois un diagnostic plus
rapide en moins de 24 heures. La cinétique de l’infection et la
place des différents outils diagnostiques sont résumées dans la
Figure 6 [22–24] .
Sérologie
La sérologie reste l’examen le plus utilisé pour poser le diagnos-
tic de leptospirose. Il s’agit donc le plus souvent d’un diagnostic
rétrospectif. Il est généralement réalisé un test de dépistage puis,
en cas de positivité, le résultat est confirmé par la technique de
référence. Les anticorps de classe IgM deviennent détectables après
le sixième jour de la maladie et le restent pendant deux à six
mois. Ceux de la classe IgG apparaissent plus tard et restent dans
la circulation quelques années. Cependant, l’interprétation de la
sérologie est souvent difficile car le premier test est négatif près
d’une fois sur deux et le test peut rester négatif en cas de traite-
ment précoce par antibiotiques. Une sérologie négative n’exclut
donc pas le diagnostic et elle doit être impérativement répétée
15 jours à trois semaines plus tard. Dans le cas où la sérologie serait
positive, l’interprétation du test, pour le test MAT, dépendra éga-
lement de la zone géographique où est réalisé le test et du taux
d’incidence de la maladie dans cette zone géographique. En zone
de faible incidence, un titre supérieur à 100 est significatif mais
des titres supérieurs à 400 sont nécessaires pour être significatifs
en zone de forte incidence.
MAT
Le Microscopic Agglutination Test (MAT) est la technique de
référence. Son principe consiste à incuber le sérum du patient
avec différentes souches de leptospires, puis de rechercher une
agglutination au microscope à fond noir avec différentes dilu-
tions. Ce test, utilisable à partir du huitième jour après le début des
6 EMC - Traité de Médecine Akos
Figure 6. Diagnostic biologique de la leptospirose en
… fonction de la cinétique de la maladie. MAT : microscopic agglu-
tination test ; Elisa : enzyme-linked immunosorbent assay ; PCR :
… polymerisation chain reaction ; IgM : immunoglobulines M ;
LCS : liquide cérébrospinal ; j : jour.
…
symptômes, détecte les anticorps de classe IgM et IgG. Cette tech-
nique a de nombreux avantages ; elle a notamment une spécificité
proche de 100 %, elle permet de déterminer un titre d’anticorps et
il est possible de déterminer le sérovar de la souche isolée. Cepen-
dant, elle requiert une expérience importante pour l’analyse des
résultats, et des variations de résultats entre laboratoires sont
fréquentes. Des réactions croisées avec positivité de plusieurs séro-
groupes sont également fréquentes au début de la maladie. Elle
présente surtout l’inconvénient d’être une technique lourde car
nécessitant l’utilisation d’une vingtaine de souches de référence
et sa positivité est tardive, ce qui fait que cette méthode est uti-
lisée comme test de confirmation et réalisée uniquement par les
laboratoires de référence.
Elisa
La technique Elisa (enzyme-linked immunosorbent assay) est beau-
coup plus simple à utiliser que le MAT et, en pratique, elle est
donc souvent utilisée comme test de dépistage en première inten-
tion. Le test est élaboré à partir d’une préparation antigénique
de L. biflexa, souche Patoc (qui est un saprophyte), réagissant
avec plusieurs types de leptospires responsables de pathologies
humaines. La mise en évidence des anticorps fixés sur ce complexe
antigénique se fait avec un anticorps anti-immunoglobulines
humaines couplé à la peroxydase. Les techniques détectent toutes
des anticorps IgM antileptospire. Le titre seuil de positivité est fixé
à 400.
La sensibilité de cette technique qui semble meilleure
lorsqu’elle est réalisée après 7 jours de maladie varie de 75 à 100 %
et la spécificité varie de 78 à 97,57 % dans les études analysées. Si le
test est standardisé, facile à réaliser et disponible dans des trousses
commercialisées, il a aussi le défaut de donner de nombreux faux
négatifs dans le cas de leptospirose à sérogroupe Grippotyphosa
(sérogroupe fréquent en France) ou Australis.
Test TR
On peut citer la technique de macro-agglutination avec
l’antigène thermorésistant (TR). L’antigène TR est également pré-
paré à partir de la souche Patoc ou avec la suspension de divers
sérovars et réagit avec plusieurs germes responsables de leptospi-
rose humaine. Le test TR n’est pas spécifique de sérovar. Il détecte
des anticorps totaux à partir de la deuxième semaine de la maladie.
La sensibilité de la méthode est très hétérogène selon les études,
allant de 45 à 100 % avec une spécificité de 56 à 97 %. Elle ne
détecte pas certains sérogroupes dont quelques-uns sont répandus
en France comme Grippotyphosa ou Australis.
Bandelettes
Il existe également des tests unitaires à lecture visuelle sur ban-
delette. Ces tests sont très simples à utiliser, mais le coût élevé
et les moindres performances diagnostiques font qu’ils sont peu

utilisés en pratique. Ils peuvent avoir un intérêt dans les zones
éloignées d’outremer où la réalisation des autres tests tels que la
PCR ou l’Elisa n’est pas possible.
“ Point fort
Une sérologie négative n’élimine pas le diagnostic de lep-
tospirose et elle doit être répétée.
Réaction de polymérisation en chaîne
en temps réel
Aujourd’hui, la détection de l’acide désoxyribonucléique (ADN)
bactérien par la réaction de polymérisation en chaîne (PCR) sur
des prélèvements biologiques précoces tend à supplanter la séro-
logie. Deux méthodes sont disponibles, la méthode dite classique,
déjà dépassée et qui ne sera pas abordée, et la méthode en temps
réel.
La PCR en temps réel est basée sur la détection d’un signal
fluorescent permettant de mesurer en continu la quantité d’ADN
synthétisé au cours de la phase exponentielle d’amplification. La
mesure de l’intensité de la fluorescence se fait sur l’échantillon
en comparaison avec une gamme étalon. Le marquage de l’ADN
double brin est effectué par des colorants, comme le SYBR Green,
par des enzymes marquées à la fluorescéine, comme dans la tech-
nique Taqman® .
Actuellement, il n’existe pas de trousses diagnostiques commer-
cialisées et il s’agit donc de méthodes « maison », qui ne sont pas
standardisées. Cet examen de biologie moléculaire ne peut être
fait que dans des laboratoires spécialisés avec du personnel quali-
fié, un site et un circuit spécifique, des plages horaires définies car
la méthode est complexe et les contaminations sont fréquentes.
La PCR en temps réel peut se faire en pratique dans le sérum,
durant la phase septicémique qui débute environ un jour avant le
début des symptômes cliniques et dure environ sept jours. Il n’y
a plus d’intérêt à pratiquer l’examen dans le sang au-delà de dix
jours du début de la maladie. Elle peut aussi s’effectuer dans le LCS
ou la présence des leptospires semble de courte durée et dans les
urines ou la présence des leptospires est détectée dès le septième
jour et peut persister plusieurs semaines.
La sensibilité de la technique PCR en temps réel pour la détec-
tion de l’ADN des leptospires dans le sang est élevée, de 96,4 à
100 % et la spécificité de la technique est également élevée, allant
de 96 à 100 %.
“ Point fort
Le diagnostic sérologique tend progressivement à être
remplacé par la réaction de polymérisation en chaîne (PCR)
en temps réel.
Autres méthodes diagnostiques
La mise en évidence des leptospires à l’examen direct, théori-
quement possible au microscope à fond noir, et la mise en culture
qui reste difficile et surtout très longue – elle ne doit être consi-
dérée comme négative qu’au bout de six à 13 semaines –, ne sont
pas d’actualité dans le diagnostic de leptospirose.
 Mesures de prévention
La prévention repose principalement sur la vaccination et
sur des mesures de protection individuelles et collectives.
EMC - Traité de Médecine Akos
Leptospirose  4-1161
Elles peuvent être proposées dans certaines situations à risque
d’exposition aux lieux infestés par les rongeurs, notamment Rattus
norvegicus.
Elles doivent être évoquées, proposées et mises en place chez
certains professionnels, chez certains voyageurs et dans certaines
situations de loisir.
• Les activités professionnelles le plus à risque sont les suivantes :
◦ le curage et/ou l’entretien de canaux, étangs, lacs, rivières,
voies navigables, berges ;
◦ les activités liées à la pisciculture ;
◦ le travail dans les égouts, dans certains postes exposés des
stations d’épuration ;
◦ certaines activités spécifiques en eaux douces telles que
pratiquées notamment par les pêcheurs professionnels, les
plongeurs professionnels, les garde-pêche ;
◦ certaines activités spécifiques aux DOM-TOM.
• Les activités de loisirs les plus à risque sont les suivantes :
◦ les activités entraînant des contacts avec l’environnement
contaminé : la baignade, la plongée ou la pêche en eau douce,
le canoë-kayak, le rafting et d’autres sports de nature, notam-
ment ceux qui font intervenir des contacts fréquents avec un
environnement humide ;
◦ les activités entraînant des contacts avec les animaux : celles
en général pratiquées par des chasseurs et les propriétaires de
nouveaux animaux de compagnie, principalement de ron-
geurs (rats, souris, cobayes, etc.).
• Les voyageurs les plus à risque sont ceux qui se rendent régu-
lièrement ou durablement dans des lieux éloignés à haute
prévalence de la leptospirose : randonneurs en zones de rizières,
rafters, plongeurs en eau douce, secouristes intervenant en
zones d’inondation ou de tremblement de terre [25] .
Les avis du Conseil supérieur d’hygiène publique de France
(CSHPS) précisent les recommandations à proposer pour la pré-
vention de la leptospirose en cas d’activité professionnelle à
risque, pour la prévention de la leptospirose dans la population
générale.
Un rapport plus détaillé sur les recommandations relatives à la
prévention du risque chez les personnes exposées à la leptospirose
est également disponible. Une fiche d’information pour la popu-
lation générale ainsi que pour les professionnels, réalisée par le
ministère des Affaires sociales et de la Santé et la Direction géné-
rale de la santé est consultable et peut être éditée sur demande
pour une distribution large.
“ Point fort
• La leptospirose est une maladie professionnelle dans cer-
taines situations
• Il existe des mesures de protection individuelles et col-
lectives à proposer, notamment chez les professionnels
pour prévenir cette infection.
Mesures de prévention collectives
ou individuelles
En France métropolitaine, les situations le plus à risque sont
les activités de loisir comme la baignade, la pêche, les sports
nautiques, et les cas restent majoritairement sporadiques. La
prévention reste donc illusoire et seule l’information du grand
public peut permettre une prise en charge plus précoce des
formes symptomatiques. Une diffusion des informations insis-
tant notamment sur les éléments de prévention individuelle
et de protection collective, à destination des relais habituels
(secteur médical et paramédical), de ceux du secteur sportif et
associatif, et de certains secteurs plus ciblés (par exemple les
centres de vacances, de loisirs aquatiques et les campings) est
donc nécessaire et c’est la première mesure de prévention à
proposer.
7
4-1161  Leptospirose
Tableau 2.
Schéma vaccinal contre la leptospirose par Spirolept® .
Schéma vaccinal Effets indésirables
Première injection j0 Réactions locales ou locorégionales à type de douleur,
induration, scapulalgies
Deuxième injection j15
Troisième injection Entre 4 et 6 mois Réactions systémiques rares : fièvre, céphalées, malaise,
vertiges, nausées, myalgies, paresthésies, éruptions
cutanées urticariennes
Rappels Tous les 2 ans
j : jour.
Des mesures collectives de prévention peuvent également être
proposées lorsqu’elles sont possibles. Elles sont basées sur la déra-
tisation et les mesures de contrôle des pullulations de rongeurs, le
brûlage des cultures de canne à sucre par exemple, ou toute mesure
adaptée pour diminuer le contact potentiel entre l’homme et les
rongeurs.
Enfin, les mesures individuelles de protection comportent : le
port de gants, de lunettes antiprojections, de bottes, de cuissardes
et de vêtements protecteurs. Par ailleurs, une désinfection à l’eau
potable ou à l’aide d’une solution antiseptique de toute plaie ou
égratignure est recommandée ainsi que la protection ultérieure de
cette plaie ou égratignure par un pansement imperméable.
Vaccination
On dispose aujourd’hui en France d’un vaccin inactivé, le
Spirolept® . C’est un vaccin qui protège uniquement contre
Leptospira interrogans du sérogroupe Icterohaemorrhagiae. Son effi-
cacité est considérée comme bonne [26] . Il s’agit d’une seringue
préremplie de 1 ml contenant 200 millions d’unités (les unités
correspondent au nombre de bactéries inactivées) de Leptospira
interrogans du sérogroupe Icterohaemorrhagiae.
Le schéma vaccinal comporte deux injections à 15 jours
d’intervalle suivies d’un rappel de quatre à six mois plus tard, puis
de rappels tous les deux ans. Le schéma vaccinal est résumé dans le
Tableau 2. Ce vaccin doit être administré lentement par voie sous-
cutanée au niveau de la fosse sous-épineuse ou de la face externe
du deltoïde. Le vaccin doit être conservé entre + 2 ◦ C et + 8 ◦ C et ne
doit pas être congelé. Comme tous les vaccins inactivés, la seule
vraie contre-indication est l’hypersensibilité à l’un de ses compo-
sants. Il reste classiquement conseillé de différer la vaccination si
le patient présente une infection aiguë ou une maladie fébrile. En
l’absence d’étude, de façon totalement arbitraire, il est toujours
recommandé de respecter un délai de trois semaines entre cette
vaccination et toutes les autres.
Les effets indésirables sont également ceux habituellement ren-
contrés dans une vaccination classique. Les réactions locales et
locorégionales prédominent à type de douleur, induration, sca-
pulalgie. Des réactions systémiques, comme de la fièvre, des
céphalées, malaises, vertiges, nausées, myalgies, paresthésies et
éruptions urticariennes peuvent parfois survenir.
Les indications de la vaccination contre la leptospirose sont res-
treintes en raison à la fois de son rôle protecteur exclusif sur le
sérogroupe Icterohaemorrhagiae et aussi du fait que la leptospirose
reste une infection peu fréquente en France métropolitaine. Il faut
rappeler que le sérogroupe Icterohaemorrhagiae, agent des formes
les plus graves de la maladie, ne représente que 25 à 30 % des cas
alors que dans les collectivités d’outre-mer, il est responsable de 40
à 50 % des cas.
La vaccination ne doit être proposée qu’en association avec les
mesures de protection générales et individuelles qui sont décrites
ici.
Pour les professionnels, l’indication de la vaccination est posée
au cas par cas par le médecin du travail, et se base notamment sur
une évaluation reposant sur le risque d’exposition aux lieux infes-
tés par les rongeurs (les activités à risque sont citées plus haut),
l’existence de cas documentés de la maladie pour des personnes
ayant occupé le même poste dans des conditions et pour des acti-
vités identiques ainsi que sur l’existence et la possibilité sur le
lieu de travail de la mise en place de protections collectives ou de
mesure contre les rongeurs.
8 EMC - Traité de Médecine Akos
Contre-indications
En cas d’allergie à l’un des composants
du vaccin
Ne doit pas être utilisé en cas de grossesse
Pas de données chez l’enfant
Elle peut également être proposée aux vétérinaires.
Pour les voyageurs, la vaccination peut aussi être proposée, rare-
ment et toujours au cas par cas, après une évaluation précise des
risques (les voyageurs le plus à risque sont précisés plus haut).
Pour ce qui est de la population générale, la vaccination est
actuellement disponible dans certaines indications restreintes,
posées au cas par cas par le médecin traitant, après une évaluation
individualisée prenant en compte l’existence de cas documentés
de la maladie pour des personnes soumises aux mêmes condi-
tions ou ayant des activités identiques, notamment dans une zone
géographique de haute endémicité connue à la leptospirose, la
répétition ou la persistance de l’exposition au risque de leptospi-
rose ainsi que la pratique régulière et durable d’une activité de
loisir à risque (les activités de loisirs le plus à risque sont précisées
plus haut).
Il est important de retenir qu’en aucun cas le vaccin ne doit
être pris comme une « garantie » permettant de se passer des autres
moyens de prévention.
“ Point fort
• Le vaccin contre la leptospirose protège uniquement du
sérogroupe Icterohaemorrhagiae.
• Le vaccin est à proposer dans certaines situations à
risque bien identifiées.
Antibiothérapie préventive
Une antibioprophylaxie n’a de place que dans des situations
très particulières, après une exposition avérée, en cas d’exposition
accidentelle de laboratoire ou dans des situations ponctuelles à
risque élevé, répété mais ponctuel. C’est le cas des personnes
travaillant transitoirement dans des équipes de secours pour trem-
blements de terre ou inondations ou des équipes de compétiteurs
de très haut niveau susceptibles d’évoluer temporairement sur des
plans d’eau douce à haut risque de contamination (température
de l’eau supérieure à 26 ◦ C, présence de rongeurs sur les berges)
pourraient être considérées comme des populations candidates
à l’antibioprophylaxie (sans omettre les précautions d’hygiène
générale précédemment recommandées) [27, 28] .
Le traitement proposé est alors de la doxycycline, à la posologie
de 200 mg par semaine en dose unique, sur de courtes périodes.
 Traitement curatif
La règle est que l’antibiothérapie est d’autant plus efficace
qu’elle est commencée précocement. Elle diminue la durée
de l’évolution et l’intensité de l’expression clinique. Les anti-
biotiques recommandés et la durée sont présentés dans le
Tableau 3 [29–31] .
Une réaction de Jarisch-Herxheimer, situation exceptionnelle
en pratique, peut se voir à l’initiation de l’antibiothérapie. Elle
résulte de la libération d’une exotoxine des leptospires lysés. Elle
survient de 6 à 8 heures après l’administration de l’antibiotique et
se manifeste pendant 12 à 24 heures par des frissons, un malaise
général, de la fièvre et des myalgies [32] .
 Leptospirose  4-1161

Tableau 3.
Traitement antibiotique recommandé.
Molécule Posologie Durée
Traitement de Amoxicilline 1 g trois fois par jour 7 jours
première intention
Si nécessité de voie Pénicilline G 6–10 millions d’unités 7 jours
veineuse Amoxicilline 50–100 mg/kg en trois fois par jour 7 jours
Ceftriaxone 1 g une fois par jour 7 jours
En cas d’allergie Doxycycline 100 mg matin et soir 7 jours

Tableau 4.
Régime général – Tableau no 19 : spirochétoses (à l’exception des tréponématoses).
Désignation des maladies
Toute manifestation clinique de
leptospirose provoquée par Leptospira
interrogans
La maladie doit être confirmée par
identification du germe ou à l’aide d’un
sérodiagnostic d’agglutination, à un taux
considéré comme significatif
Délai de prise en Liste limitative des principaux travaux susceptibles de provoquer ces
charge maladies
21 jours Travaux suivants exposant à des animaux susceptibles d’être porteurs de
germe et effectués notamment au contact d’eau ou dans des lieux
humides, susceptibles d’être souillés par les déjections de ces animaux :
a) travaux effectués dans les mines, carrières (travaux au fond), les
tranchées, les tunnels, les galeries, les souterrains ; travaux du génie ;
b) travaux effectués dans les égouts, les caves, les chais ;
c) travaux d’entretien des cours d’eau, canaux, marais, étangs et lacs,
bassins de réserve et de lagunage ;
d) travaux d’entretien et de surveillance des parcs aquatiques et stations
d’épuration ;
e) travaux de drainage, de curage des fossés, de pose de canalisation d’eau
ou d’égout, d’entretien et vidange des fosses et citernes de récupération
de déchets organiques ;
f) travaux effectués dans les laiteries, les fromageries, les poissonneries,
les cuisines, les fabriques de conserves alimentaires, les brasseries, les
fabriques d’aliments du bétail ;
g) travaux effectués dans les abattoirs, les chantiers d’équarrissage,
travaux de récupération et exploitation du cinquième quartier des
animaux de boucherie ;
h) travaux exécutés sur les bateaux, les péniches, les installations
portuaires ; travaux de mariniers et dockers ;
i) travaux de dératisation et de destruction des rongeurs inféodés au
milieu aquatique ;
j) travaux de soins aux animaux vertébrés ;
k) Travaux dans les laboratoires de bactériologie ou de parasitologie ;
l) travaux piscicoles de production et d’élevage ;
m) travaux d’encadrement d’activité en milieu aquatique naturel
(exception faite du domaine maritime) : activités nautiques, halieutiques,
subaquatiques ;
n) travaux d’assistance, de secours et de sauvetage en milieu aquatique
naturel (exception faite du domaine maritime) ;
o) travaux de culture de la banane, travaux de coupe de cannes à sucre.

Bien sûr, un traitement symptomatique spécifique est nécessaire

à chaque complication spécifique, notamment l’épuration extra-
rénale en cas d’insuffisance rénale, la ventilation mécanique en “ Point fort
cas de défaillance respiratoire et la transfusion de produits dérivés
du sang en cas d’hémorragies sévères. • Le traitement curatif repose sur une antibiothérapie à
En fait, cela fait de nombreuses années que l’on débat sur la base d’amoxicilline ou en cas d’allergie à base de doxycy-
prescription ou non des antibiotiques dans cette infection. Une
cline.
étude de la revue Cochrane très récente, qui a fait une méta-analyse
• L’antibiothérapie diminue la durée de l’évolution et
des principaux essais cliniques sur l’antibiothérapie dans la lep-
tospirose, ne permet toujours pas de le savoir, et il serait même l’intensité des symptômes, mais elle est d’autant plus effi-
possible que la pénicilline administrée aux patients les plus graves cace qu’elle est commencée précocement.
augmente le risque de décès ou de dialyse par rapport à ceux qui
ne reçoivent pas d’antibiotiques [33] .
Enfin, il faut rappeler que le diagnostic de certitude de lep-
tospirose est rétrospectif. Le traitement antibiotique est donc  Réglementation
généralement un traitement empirique, le diagnostic étant
évoqué devant un contexte épidémiologique, des arguments cli- Il ne s’agit plus d’une maladie à déclaration obligatoire
niques et biologiques. depuis 1987.

EMC - Traité de Médecine Akos 9

4-1161  Leptospirose
Tableau 5.
Régime agricole – tableau no 5 : leptospiroses.
Désignation des maladies Délai de prise en
charge
Toute manifestation clinique de 30 jours
leptospirose provoquée par Leptospira
interrogans
La maladie doit être confirmée par
identification du germe ou à l’aide d’un
sérodiagnostic d’agglutination, à un taux
considéré comme significatif
La leptospirose est reconnue comme maladie professionnelle.
Elle est désignée dans le tableau no 19 du régime général
(Tableau 2) et dans le tableau no 5 du régime agricole (Tableau 4).
La liste limitative des travaux du paragraphe A du tableau no 19
des maladies professionnelles prévu à l’article L. 461-2 du Code de
la sécurité sociale et annexé au livre IV de ce code date de 1999.
Elle a été modifiée par décret no 2009-1194 du 7 octobre 2009
révisant et complétant les tableaux de maladies professionnelles
annexés au livre IV du Code de la sécurité sociale.
La liste limitative des travaux du tableau no 5 du régime agri-
cole a également fait l’objet d’une révision par décret en 2007, les
partenaires du régime agricole et du régime général souhaitant
harmoniser la rédaction des deux tableaux (Tableau 5).
 Conclusion
Connaître les habitudes précises d’un patient, ses loisirs, sa pro-
fession, le lieu précis de son domicile, la manière dont il a voyagé,
les animaux qu’il possède ou qu’il a pu approcher sont autant de
petits détails qui vont permettre d’identifier un contexte épidé-
miologique ayant pu favoriser un contact avec la bactérie.
Savoir rechercher cet environnement épidémiologique dans un
contexte de fièvre avec certains signes cliniques ou biologiques
parfois discrets comme une cytolyse hépatique, une thrombopé-
nie, une protéinurie isolée ou être étonné par des signes d’emblée
plus sévères comme une insuffisance rénale, une méningite, un
ictère reste la base du diagnostic de la leptospirose, hier comme
aujourd’hui.
Utiliser des nouveaux outils diagnostiques plus performants,
comme la PCR en temps réel et développer ces outils pour pou-
voir y recourir facilement même dans des endroits reculés est sans
doute le plus grand défi d’aujourd’hui.
Savoir respecter son environnement, mieux connaître les
risques que l’on prend pour mieux s’en protéger permettra de
réduire l’importance de cette zoonose.
Déclaration d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en rela-
tion avec cet article.
10
Liste limitative des travaux susceptibles de provoquer ces maladies
Travaux suivants exposant au contact d’animaux susceptibles d’être
porteurs de germe et effectués notamment au contact d’eau ou dans des
lieux humides susceptibles d’être souillés par leurs déjections :
a) travaux effectués dans les tranchées, les tunnels, les galeries, les
souterrains ;
b) travaux effectués dans les égouts, les caves, les chais ;
c) travaux d’entretien des cours d’eau, canaux, marais, étangs et lacs,
bassins de réserve et de lagunage ;
d) travaux d’entretien et de surveillance des parcs aquatiques ;
e) travaux de pisciculture, de garde-pêche, de pêche professionnelle en
eau douce :
f) travaux de drainage, de curage des fossés, de pose de canalisation d’eau
ou d’égout, d’entretien et vidange des fosses et citernes de récupération
de déchets organiques ;
g) travaux de culture de la banane, travaux de coupe de canne à sucre ;
h) travaux effectués dans les laiteries, les fromageries, les poissonneries,
les cuisines, les fabriques de conserves alimentaires, les brasseries, les
fabriques d’aliments du bétail ;
i) travaux effectués dans les abattoirs, les chantiers équarrissage, travaux
de récupération et d’exploitation du 5e quartier des animaux de
boucherie ;
j) travaux de dératisation, de piégeage, de garde-chasse ;
k) travaux de soins aux animaux vertébrés.
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Service des maladies infectieuses et tropicales, CHU Angers, 4, rue Larrey, 49933 Angers Cedex 9, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Abgueguen P. Leptospirose. EMC - Traité de Médecine Akos 2014;9(3):1-11 [Article 4-1161].
Disponibles sur www.em-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos/ Documents
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Information Informations Auto- Cas
au patient supplémentaires évaluations clinique
11
 ¶ 4-1170

Listériose
L. Epelboin, P. Bossi

La listériose est une infection bactérienne due à Listeria monocytogenes. C’est un organisme ubiquitaire
de l’environnement, qui est une cause rare d’infection chez l’être humain. La listériose est transmise dans
la majorité des cas par un aliment contaminé, sur un mode sporadique ou épidémique. On distingue deux
grands tableaux : la listériose maternonéonatale (atteignant femmes enceintes et nouveau-nés) et la
listériose de l’adulte, atteignant préférentiellement les sujets âgés de plus de 60 ans et les sujets
immunodéprimés. Chez la femme enceinte, la listériose se présente sous la forme d’un syndrome fébrile
banal, mais peut être à l’origine de fausses couches, d’accouchements prématurés et de morts fœtales in
utero. Chez le nouveau-né, cette bactérie est responsable d’une infection disséminée souvent associée à
une méningite. Chez les adultes, les atteintes les plus fréquentes sont neurologiques (méningite et
rhombencéphalite) et des bactériémies isolées. La mortalité globale est élevée et le principal facteur
pronostique est la précocité du diagnostic et la mise en route d’un traitement antibiotique adapté. Des
recommandations alimentaires devraient permettre de réduire le risque d’infection listérienne parmi les
groupes à risque.
© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Listériose ; Listeria monocytogenes ; Méningite ; Rhombencéphalite ;

Infection maternonéonatale ; Toxi-infection alimentaire ; Fièvre au cours de la grossesse

Plan infection bactérienne, ses groupes à risque, et la variété de ses

atteintes sont assez mal connus du corps médical, bien qu’elle
¶ Introduction 1 soit un modèle d’étude passionnant pour les biologistes.
¶ Historique 1
¶ Épidémiologie
Mode de contamination
1
1
■ Historique
Incidence de la listériose 2
La listériose a été initialement rapportée en médecine vétéri-
Facteurs de risque 2
naire au début du siècle dernier et son agent a été décrit pour
¶ Microbiologie 2 la première fois en 1926 chez les lapins [1]. D’abord considérée
¶ Physiopathologie 3 comme anecdotique, la maladie a été reconnue dans les années
¶ Clinique 3 1950-1960, avec la description d’infections chez des sujets
Listériose maternonéonatale 3 immunodéprimés. Son origine alimentaire a été démontrée en
Listériose de l’adulte 4 1981 à l’occasion d’une épidémie au Canada, qui fut responsa-
ble de 11 décès parmi les 41 personnes infectées ayant toutes
¶ Examens complémentaires 6
consommé la même salade de choux [2]. Depuis, de nombreuses
Diagnostic microbiologique 6
épidémies de listériose ont été rapportées dans le monde et de
¶ Évolution 6 nombreux types d’aliments ont été incriminés.
¶ Traitement 6
Molécules disponibles 6
Modalités 6 ■ Épidémiologie
¶ Prévention 7
Mesures individuelles 7
Mesures collectives 7 Mode de contamination
Listeria monocytogenes (L. monocytogenes) est une bactérie
ubiquitaire largement répandue dans la nature : sol, poussière,
eau, végétaux et dans la flore digestive de nombreux mammi-
■ Introduction fères, y compris chez les humains. Celle-ci serait présente dans
les selles de 1 % à 5 % des adultes sains [3, 4].
La listériose est une maladie bien connue du grand public, La contamination alimentaire constitue le principal mode de
particulièrement chez les femmes enceintes. Cependant, cette transmission [5]. De nombreux produits alimentaires ont été

Traité de Médecine Akos 1

4-1170 ¶ Listériose

Tableau 1.
Quelques exemples d’épidémies de listérioses de 1980 à 2008 avec les aliments incriminés.
Date Lieu Nombre de cas Nombre de décès Aliments incriminés Cas périnataux
(%)
1980-1981 Provinces maritimes du Canada 41 17 (34 %) Salade de choux à la mayonnaise 83
1983 Nouvelle-Angleterre (Boston) 49 14 (29 %) Lait pasteurisé 14
1983-1984 Suisse 57 nd (32 %) Vacherin Mont-d’Or 9
1984-1985 Californie du Sud 142 48 (34 %) Fromage frais mexicain 65
1989 Connecticut 10 nd (10 %) Crevettes nd
1992 France 279 63 Langue de porc en gelée 20
1993 France 38 nd (32 %) Rillettes de porc 82
1993 Italie 39 nd Salade de riz nd
1994 Illinois 45 nd Lait chocolaté nd
1995 France 20 4 Brie de Meaux nd
1997 Italie 1 566 nd Salade de maïs nd
1997 France 15 2 Fromages à pâte molle 12
1998 États-Unis (11 états) 101 20 (21 %) Hot dog 12
1999 France 32 nd (31 %) Langue de porc 28
2000 France 6 2 (33 %) Rillettes 17
2002 États-Unis (neuf États) 54 8 Jambon de dinde nd
2003 Angleterre 5 0 Sandwich de cafétéria hospitalière 3
2005 Suisse Nord-Ouest 10 20 Tomme 20
2008 Canada 43 16 Viandes froides nd
nd : donnée non disponible.

incriminés dans des épidémies de listériose [3, 6] (Tableau 1) :

produits laitiers (fromage, lait pasteurisé, lait chocolaté, etc.),
fruits de mer (crevettes, poissons fumés, etc.), charcuterie,
volaille et viande (rillettes, langues de porc, jambon de dinde,
etc.), végétaux (salades de maïs, salades de riz, salades de
choux).
La transmission maternonéonatale est plus rare. Elle peut se
produire in utero par inhalation par le fœtus de liquide méco-
nial contaminé, ou plus rarement par dissémination hémato-
gène, par passage de la barrière fœtoplacentaire, ou pendant la
période périnatale par contamination lors du passage de la
filière génitale. De rares cas de contaminations nosocomiales
postnatales dans les maternités ont été décrits.
Incidence de la listériose
L. monocytogenes est la cinquième zoonose la plus fréquem-
ment observée en Europe après Campylobacter, Salmonella,
Yersinia et Escherichia coli entérotoxinogène [7] . En France,
l’incidence est de 4,7 cas par million d’habitants par an en
2006, avec 200 cas rapportés en moyenne chaque année [8].
L’incidence de la listériose a significativement diminué au cours
des années 1980-1990 après la mise en place de mesures
draconiennes au sein de l’industrie agroalimentaire [9]. En 2006,
les cas maternels et néonatals représentaient 12 % des cas
totaux et 88 % pour les formes de l’adulte. On n’observe pas de
variation significative d’une région à l’autre en France. Parmi les
cas de listériose de l’adulte, on note une prédominance mascu-
line (54 % à 57 %). La listériose est principalement observée en
été, de par la rupture plus fréquente de la chaîne du froid [8]. La
maladie se présente, soit sous forme de cas sporadiques (deux
tiers des cas), soit sous forme de cas groupés, voire d’épidémies
(un tiers des cas).
Facteurs de risque
Environ trois quarts des sujets atteints de listériose invasive
ont un facteur de risque sous-jacent, notamment une atteinte
de l’immunité cellulaire : c’est une maladie opportuniste [10-17].
■ Microbiologie
L. monocytogenes appartient à la branche phylogénétique des
Clostridium. Parmi les sept espèces de Listeria dénombrées, seule
“ Point fort
Facteurs de risque de listériose invasive
• Hémopathies (maladie de Hodgkin > lymphomes
non hodgkiniens > leucémies aiguës > syndromes
myélodysplasiques)
• Cancers solides (sein > côlon > poumon)
• Greffes de moelle, transplantations d’organes solides
(reins > foie)
• Insuffisance rénale chronique terminale et hémodialyse
chronique
• Hépatopathie dont cirrhose et hémochromatose
• Diabète
• Infection par le virus de l’immunodéficience humaine
(VIH)
• Alcoolisme chronique
• Traitements immunosuppresseurs (fludarabine,
méthotrexate), biothérapies (anti-tumor necrosis factor
[TNF] a) et corticothérapie prolongée
• Personnes âgées (les plus de 65 ans représentent 60 %
des cas en France)
L. monocytogenes est pathogène pour l’homme et l’animal. La
classification des souches de L. monocytogenes repose sur les
sérovars dont treize sont impliqués en pathologie. Les plus
fréquents sont le sérotype 4b, qui représente environ la moitié
des cas en France, 1/2a et 1/2b [8, 18].
C’est un petit bacille à Gram positif (0,5 µm × 1-2 µm)
(Fig. 1) intracellulaire facultatif qui pousse aisément sur milieu
standard. Il possède une grande résistance aux variations de
température (4-37 °C) et aux variations de pH et de salinité. Il
se développe aisément à la température du réfrigérateur et lors
des différents processus employés dans la chaîne de production
alimentaire.
Le bacille est dit Gram-variable car il peut prendre différents
aspects à l’examen direct : en chaînes courtes ou en petits amas,
monocoque, diplocoque ou diphtéroïde. Cette variabilité est à
l’origine d’occasionnelles erreurs de laboratoire faisant évoquer

2 Traité de Médecine Akos


Figure 1. Listeria monocytogenes dans un liquide amniotique, coloration
de Gram, grossissement × 1 000. (Avec l’aimable autorisation de
M. Gestin, laboratoire de microbiologie du groupe hospitalier Saint-
Joseph, Paris).
1
2 La présentation habituelle chez la femme enceinte est celle
3
4 8
7
5 Biologiquement, on retrouve généralement une hyperleucocy-
6 tose et une altération du bilan hépatique. Les hémocultures sont
Figure 2. Cycle de vie de Listeria monocytogenes. Après avoir pénétré
dans la cellule (1), la bactérie se retrouve dans une vacuole de phagocy-
tose (2) qu’elle va lyser sous l’action d’une hémolysine (listériolysine O :
LLO) (3). Une fois dans le cytoplasme (4), elle se multiplie rapidement (5)
et peut se propulser dans la cellule en induisant une polymérisation de
l’actine de la cellule-hôte (6), au niveau de l’un de ses pôles. En repoussant
la membrane de la cellule-hôte, elle forme des filopodes (7) qui sont
ingérés par les cellules adjacentes dans lesquelles elle peut pénétrer (8).
Le cycle peut alors recommencer.
à l’examen direct un aspect de cocci à Gram positif (confusion
avec un streptocoque ou un entérocoque), de Corynebacterium
ou de bacilles diphtéroïdes.
■ Physiopathologie
L. monocytogenes est un modèle d’étude des infections par des
pathogènes intracellulaires (Fig. 2). Après ingestion, il traverse la
barrière muqueuse intestinale par endocytose active à travers les
cellules endothéliales. Une fois dans la circulation sanguine, la
bactérie se dissémine par voie hématogène vers n’importe quel
site. La bactérie a un tropisme électif pour le système nerveux
central et le placenta. Elle possède un pouvoir invasif très
efficace qui lui permet de pénétrer dans des cellules épithéliales
grâce à des protéines de la paroi, les internalines A et B. Après
avoir pénétré dans la cellule, la bactérie se trouve dans une
vacuole de phagocytose qu’elle va lyser sous l’action d’une
Traité de Médecine Akos
Listériose ¶ 4-1170
hémolysine (listériolysine O : LLO) . Une fois dans le cyto-
plasme, elle se multiplie rapidement et peut se propulser dans
la cellule en induisant une polymérisation de l’actine de la
cellule-hôte, au niveau de l’un de ses pôles. En repoussant la
membrane de la cellule-hôte, elle forme des filopodes qui sont
ingérés par les cellules adjacentes dans lesquelles elle peut
pénétrer. Ainsi, L. monocytogenes peut se déplacer d’une cellule
à une autre sans être exposée aux anticorps, au complément ou
aux polynucléaires neutrophiles. C’est pourquoi la défense
contre L. monocytogenes est principalement liée à l’immunité à
médiation cellulaire [19, 20].
■ Clinique
La période d’incubation varie de 3 à 70 jours selon l’inocu-
lum et le type d’infection. On distingue deux grands tableaux :
la listériose maternonéonatale et la listériose de l’adulte en
dehors de la grossesse.
Listériose maternonéonatale
Pendant la grossesse, l’immunité à médiation cellulaire est
altérée, favorisant ainsi l’infection listérienne. La bactérie
prolifère dans le placenta. L’infection survient le plus souvent
au cours du troisième trimestre de grossesse.
Chez la femme enceinte : listériose gravidique
d’un syndrome pseudogrippal le plus souvent banal et aspécifi-
que (fièvre, arthromyalgies, céphalées et dorsalgies), parfois
associé à des troubles digestifs (douleurs abdominales et
diarrhées). La présentation peut être paucisymptomatique et
l’infection est alors révélée par ses conséquences obstétricales.
positives dans un tiers des cas. Les formes septiques graves sont
rares [21]. En cas de chorioamniotite, la fièvre peut persister
jusqu’à l’expulsion spontanée ou provoquée du fœtus.
En l’absence de traitement, les conséquences peuvent être
dramatiques : 32 % des infections listériennes périnatales
aboutissent à une fausse couche, une mort fœtale in utero, un
accouchement prématuré et/ou une listériose chez le nouveau-
né [12]. La listériose serait responsable de 3,3 % des fausses
couches spontanées [22].
Chez le nouveau-né
Listériose néonatale précoce
L’infection néonatale précoce se présente généralement sous
la forme d’une infection maternofœtale aspécifique survenant
quelques heures après la naissance, semblable à l’infection par
streptocoque B. Le tableau classique est celui d’une détresse
respiratoire aiguë à la naissance, associée à un liquide méconial
trouble, de la fièvre, une éruption cutanée, un ictère chez un
enfant léthargique. Il peut parfois se présenter sous la forme
d’une méningite précoce. Des formes asymptomatiques sont
parfois décrites lors du dépistage systématique du germe en cas
d’infection maternelle. Une forme plus grave appelée granulo-
matose septique infantile est possible et se traduit par la
présence de microabcès et de granulomes disséminés, notam-
ment dans le poumon, la peau, le foie et la rate.
Listériose néonatale tardive
On observe parfois des infections tardives, survenant à partir
de la deuxième semaine suivant l’accouchement chez des bébés
à terme, sous forme de méningite pure. Listeria est l’une des
trois principales étiologies de méningites du nouveau-né.
La mortalité des formes néonatales varie de 0 % à 30 % et les
séquelles sont généralement liées à l’atteinte méningée.
3
4-1170 ¶ Listériose
Listériose de l’adulte
Neurolistériose
Le système nerveux central est la plus fréquente des locali-
sations de la listériose. Quatre tableaux cliniques sont généra-
lement décrits : méningite pure, méningoencéphalite,
rhombencéphalite et abcès cérébraux [23].
Méningite pure
L. monocytogenes est la troisième cause de méningite bacté-
rienne de l’adulte (4 % à 11 %) après Streptococcus pneumoniae
et Neisseria meningitidis [24-26] et la principale étiologie chez les
patients immunodéprimés [27]. La neurolistériose se manifeste
par une méningite dans 75 % des cas [23, 28].
La phase prodromique, dont la durée varie de 5 à 15 jours,
associe souvent des symptômes mal systématisés, comme une
fatigue, des douleurs abdominales, des myalgies, des céphalées
avec douleurs nucales, des nausées, associées à une fièvre
pouvant varier de 37,5 °C à 40 °C. La phase d’état se traduit par
un tableau clinique de méningite bactérienne aiguë. Il associe
des céphalées, de la fièvre, une raideur de nuque qui est absente
dans 15 % à 20 % des cas et des troubles de la vigilance. La
présentation est le plus souvent aiguë, mais elle est parfois
subaiguë, mimant alors une méningite tuberculeuse.
Le liquide céphalorachidien (LCR) présente un aspect le plus
souvent eau-de-roche, avec une formule variable : cellularité
supérieure à 100 éléments/mm3 avec, dans plus de 80 % des
cas, une prédominance de lymphocytes, mais aussi parfois une
prédominance de polynucléaires neutrophiles ou formule
panachée. La pression du LCR est généralement normale. On
retrouve une hypoglycorachie dans moins de 40 % des cas, une
hyperprotéinorachie dans 100 % des cas, en général entre 1 et
3 g/l (mais pouvant atteindre 19 g/l). L’examen direct et la
culture du LCR sont négatifs dans plus de 60 % des cas. Les
hémocultures sont généralement plus contributives que lors de
méningites à d’autres germes, positives dans 75 % des cas.
Certaines caractéristiques du tableau clinicobiologique doivent
faire évoquer l’origine listérienne devant un tableau de ménin-
gite aiguë [12].
“ Point fort
Caractéristiques clinicobiologiques devant faire
évoquer une infection à L. monocytogenes devant
un tableau de méningite bactérienne aiguë
• Présentation habituellement aiguë mais aussi subaiguë,
pouvant mimer une méningite tuberculeuse
• Raideur de nuque moins fréquente (absente chez 15 %
à 20 % des adultes)
• Mouvements anormaux (15 %-20 % des cas)
• Crises convulsives (25 % des cas)
• Vigilance fluctuante
• Hémocultures plus souvent positives (75 % des cas)
• Particularités du LCR :
C examen direct négatif (60 % des cas)
C normoglycorachie fréquente (> 60 % des cas)
C prédominance lymphocytaire (un tiers des cas)
Le taux de mortalité est modéré (0 % à 13 %) chez les
patients ne présentant pas de comorbidité. En revanche, en cas
de néoplasie ou d’hémopathie sous-jacente, la mortalité est plus
élevée (39 %), et le décès survient dans les 48 heures suivant
l’identification de la bactérie [14].
4 Traité de Médecine Akos
Méningoencéphalite aiguë
Elle associe le tableau clinicobiologique décrit précédemment
à des signes neurologiques centraux : crises convulsives généra-
lisées, troubles de conscience, mouvements anormaux (ataxie,
trémulations, myoclonies), signes focaux divers.
Rhombencéphalite
Plus rare et plus difficile à diagnostiquer [29], elle associe un
tableau clinicobiologique de méningite aiguë plus discret associé
à des céphalées inhabituelles, une paralysie des nerfs crâniens
(multinévrite crânienne avec diplopie, dysphagie, dysarthrie
et/ou paralysie faciale) et un déficit moteur et/ou sensitif parfois
dans le cadre d’un syndrome alterne (troubles sensitifs contro-
latéraux). L’atteinte des dernières paires crâniennes et des
centres pontiques peut être responsable de troubles respiratoires,
de troubles du rythme cardiaque et de rétention aiguë d’urines.
L’évolution peut être rapidement défavorable, avec l’apparition
d’un syndrome de déafférentation motrice ou locked-in syndrome,
ou d’un coma mortel. La mortalité associée à cette forme
clinique est élevée et les séquelles sont sérieuses chez les
survivants.
Abcès cérébraux
Ils représentent 10 % des listérioses du système nerveux
central. On les observe principalement chez les sujets immuno-
déprimés [30]. La bactériémie est fréquente, observée chez 25 %
des patients qui ont une méningite associée. Les localisations les
plus fréquentes sont sous-corticales : thalamus, pont, moelle
épinière [31]. La mortalité est trois fois plus élevée que dans les
cas d’abcès non listérien, probablement en rapport avec la
maladie sous-jacente et/ou le traitement immunosuppres-
seur [32]. En général, le traitement antimicrobien permet une
guérison sans recours à la chirurgie.
Imagerie de la neurolistériose
L’imagerie est indispensable au diagnostic de listériose du
système nerveux central.
Scanner cérébral. Il est souvent normal, ce qui ne doit pas
faire exclure le diagnostic [33]. On peut cependant retrouver
tardivement des foyers hypodenses au sein du tronc cérébral et
du pont avec ou sans atteinte cérébelleuse. Plus tardivement, on
peut retrouver des microabcès ou abcès dans le tronc cérébral
ou le cervelet [28].
Imagerie par résonance magnétique (IRM). L’IRM est
l’examen de référence, notamment pour les lésions de rhom-
bencéphalite (Fig. 3 à 5). On visualise des lésions en hyposignal
T1, hypersignal T2 et Flair (fluid attenuated inversion recovery),
mal limitées, plus au moins confluentes avec souvent une zone
centrale hypo-intense en T2. L’injection de gadolinium montre
souvent une prise de contraste en « cocarde » ou nodulaire.
L’imagerie de diffusion permet de différencier une tumeur
nécrosée d’un abcès ; ce dernier apparaît généralement en
hyposignal. Ainsi, devant un tableau clinique évocateur et en
l’absence de confirmation bactériologique, l’IRM peut apporter
des arguments en faveur du diagnostic de neurolistériose.
Forme bactériémique pure
Elle représente jusqu’à 60 % des formes dans certaines séries
et est essentiellement retrouvée chez les sujets immunodépri-
més [8, 34] . Elle est de meilleur pronostic que la forme
neurologique.
Gastroentérite aiguë fébrile
L. monocytogenes est une cause de gastroentérite fébrile aiguë
bénigne du sujet en bonne santé [3] . De nombreuses toxi-
infections alimentaires collectives ont été rapportées, dont la
plus importante a été rapportée en 1997 dans le nord de
l’Italie [35] où 1 566 élèves ont été contaminés. Elles surviennent

Figure 3. Imagerie par résonance magnétique cérébrale en coupe
axiale, pondération T2 Flair (fluid attenuated inversion recovery) : hypersi-
gnal pontocérébelleux. (Avec l’aimable autorisation du docteur Gayet,
service de radiologie, centre hospitalier Beaujon, Clichy-sous-Bois).
Figure 4. Imagerie par résonance magnétique cérébrale en coupe
coronale, pondération T2 Flair (fluid attenuated inversion recovery) : hyper-
signal du mésencéphale et de la moelle allongée. (Avec l’aimable autori-
sation du docteur Gayet, service de radiologie, centre hospitalier Beaujon,
Clichy-sous-Bois).
généralement chez des personnes en bonne santé et n’aboutis-
sent pas à de sérieuses complications. Les patients hospitalisés
sont en général les enfants et les personnes âgées. La sympto-
matologie survient généralement dans les 24 heures suivant
l’ingestion d’un aliment contaminé et dure en moyenne
Traité de Médecine Akos
Listériose ¶ 4-1170
Figure 5. Imagerie par résonance magnétique cérébrale en coupe
axiale, pondération T1 avec injection de gadolinium : gonflement ponti-
que avec compression du IVe ventricule, sans prise de contraste. (Avec
l’aimable autorisation du docteur Gayet, service de radiologie, centre
hospitalier Beaujon, Clichy-sous-Bois).
48 heures. Les symptômes sont la fièvre, une diarrhée aqueuse,
des nausées et vomissements, des céphalées et des
arthromyalgies.
Ainsi, la listériose devrait être systématiquement suspectée en
cas de gastroentérite fébrile collective quand les coprocultures
de routine reviennent négatives. Le laboratoire doit alors être
averti de façon à employer le milieu de culture approprié.
Cependant, du fait du portage asymptomatique de L. monocyto-
genes chez 1 % à 5 % des adultes en bonne santé, l’isolement
du micro-organisme au cours d’un cas sporadique est suggestif,
mais pas pathognomonique d’une infection listérienne [4, 36].
Infections listériennes focales
Endocardite
L’endocardite à L. monocytogenes est une maladie rare mais
grave. Elle touche tant les patients avec valves natives (mais
valvulopathie préexistante) que les patients porteurs de prothèse
valvulaire. Elle est associée à un taux de mortalité élevé (37 %-
48 %) sous traitement et est fatale en l’absence de traitement
par dysfonction valvulaire et insuffisance cardiaque aiguë [37-
40]. Le recours à un traitement chirurgical est parfois nécessaire.
Autres localisations
D’autres infections focales à L. monocytogenes ont plus
rarement été décrites : arthrite septique (mono- ou oligoarthrite,
touchant surtout les grosses articulations, sur articulation native
ou sur prothèse, souvent dans un contexte de rhumatisme
inflammatoire traité par corticothérapie, immunosuppresseurs
ou biothérapie), ostéomyélite, hépatite et abcès hépatiques,
cholécystite, péritonite, abcès splénique, infections pleuropul-
monaires, péricardite, myocardite, artérite (pouvant se compli-
quer d’anévrisme artériel et dissection aortique) et atteintes
ophtalmologiques (endophtalmie, kératite, sclérite, conjoncti-
vite), infection cutanée et lymphadénite.
Pour résumer, l’infection par L. monocytogenes est une situa-
tion rare mais potentiellement grave ; elle doit être évoquée par
le clinicien devant certaines situations.
5
4-1170 ¶ Listériose
“ Point fort
Situations cliniques pour lesquelles la listériose
doit être évoquée
• Méningite ou sepsis néonatal
• Méningite ou infection du parenchyme cérébral chez
un patient suivi pour hémopathie maligne, syndrome de
l’immunodéficience acquise (sida), transplantation
d’organe, traitement immunosuppresseur et cortico-
thérapie
• Méningite ou infection du parenchyme cérébral chez
un adulte de plus de 50 ans
• Infection simultanée des méninges et du parenchyme
cérébral
• Abcès cérébral sous-cortical
• Fièvre au cours de la grossesse, particulièrement au
troisième trimestre
• Présence de « diphtéroïdes » à la coloration de Gram du
LCR, d’une hémoculture ou de tout autre prélèvement
normalement stérile
• Toxi-infection alimentaire avec gastroentérite fébrile
pour laquelle les cultures de routine n’ont pas permis de
mettre en évidence un pathogène
■ Examens complémentaires
Diagnostic microbiologique
Prélèvements
Le diagnostic de l’infection à Listeria repose donc avant tout
sur l’isolement et l’identification de la bactérie à partir de
prélèvements normalement stériles :
• hémocultures : à prélever quel que soit le tableau clinique,
souvent contributives ;
• LCR : l’examen direct est souvent négatif ;
• tout tissu ou liquide biologique en cas de suspicion d’atteinte
focale ;
• prélèvement vaginal : la période de positivité de cet examen
s’étend de quelques jours avant à quelques jours après la
naissance d’un enfant infecté, la bactérie n’étant pas un
commensal habituel de la flore vaginale ;
• placenta et liquide méconial : lors des infections maternofœ-
tales ;
• prélèvements du nouveau-né : liquide gastrique, méconium,
aspiration bronchique et prélèvement cutané ;
• aliments suspects : en cas de suspicion d’une toxi-infection
alimentaire.
Sérodiagnostic
Les sérologies sont d’un intérêt limité car elles sont peu
fiables et difficiles d’interprétation. La détection d’anticorps
antilistériolysine O aurait cependant montré un intérêt au cours
des gastroentérites à L. monocytogenes pour distinguer les
individus infectés des porteurs sains [6, 36] et au cours d’une
grossesse fébrile, en l’absence de germe isolé et avec une
suspicion forte de listériose.
Typage moléculaire
De nombreuses méthodes de biologie moléculaire existent
pour le typage de L. monocytogenes. La plupart ne sont pas
utilisées en routine, mais essentiellement à visée épidémiologi-
que. On peut citer : la comparaison de profils d’isoenzymes
(multilocus enzyme electrophoresis), ribotypage, analyse de profils
de restriction de l’acide désoxyribonucléique (ADN) total
6 Traité de Médecine Akos
(amplified restriction fragment lenght polymorphisme [AFLP]) en
électrophorèse classique ou électrophorèse en champ pulsé
(pulse field gel electrophoresis [PFGE]), cytofluorométrie de flux,
méthode enzyme-linked immunosorbent assay (Elisa) (utilisant un
antigène spécifique de genre), et polymerase chain reaction (PCR)
du gène de l’hémolysine, de séquence de l’acide ribonucléique
(ARN) ribosomique 16S, puce à ADN. Une PCR multiplex
permet de différencier les quatre sérovars majeurs et est utilisée
en routine dans le processus de caractérisation des souches pour
la détection des cas groupés.
■ Évolution
Les taux de mortalité varient selon la forme clinique. En
France, le taux global de mortalité des listérioses invasives de
l’adulte est de l’ordre de 23 % et celui des cas maternonéonatals
de 32 % [13]. Chez les patients immunodéprimés, la mortalité
s’élève à 39 %, quelle que soit la présentation [14]. Le taux de
mortalité des patients pris en charge pour listériose sans facteur
de risque préexistant est pratiquement nul. La mortalité de la
listériose a peu varié depuis les années 1970.
Les facteurs de risque de mortalité de la listériose non
maternonéonatale suivants ont été listés [17].
“ Point fort
Facteurs de risque de mortalité de la listériose de
l’adulte sur une étude réalisée en Californie sur
281 cas
• Néoplasie non hématologique
• Alcoolisme chronique
• Âge ≥ 70 ans, corticothérapie
• Maladie rénale
• Transfusion sanguine
• Asthme
• Origine africaine, asiatique et sud-américaine
• Prise d’antibiotiques préalable
• Hypertension artérielle
• Traitement par chimiothérapie antinéoplasique
■ Traitement
Le traitement de la listériose est avant tout médical et repose
sur une antibiothérapie adaptée.
Molécules disponibles
L. monocytogenes est sensible à de nombreux antibiotiques in
vitro [41, 42], mais elle est constitutionnellement résistante aux
céphalosporines ainsi qu’à la pénicilline M et à la clindamy-
cine [43, 44]. Elle est généralement résistante aux fluoroquinolones,
mais les nouvelles fluoroquinolones antipneumococciques, dont
la moxifloxacine, auront peut-être un rôle à jouer dans le futur.
L’antibiothérapie de référence en France est l’amoxicilline
en association avec un aminoside, la gentamicine. Peuvent
également être proposés le cotrimoxazole (triméthoprime/
sulfaméthoxazole), l’érythromycine et la vancomycine.
Modalités
Le traitement d’une infection par Listeria doit être initié la
plupart du temps en hospitalisation, sauf en cas de gastroenté-
rite aiguë sans facteur de gravité, ou de fièvre pendant la
grossesse. Il n’existe pas d’études contrôlées pour déterminer le
 Listériose ¶ 4-1170

Tableau 2.
Prise en charge de la listériose selon le tableau clinique.
Infection Traitement Durée
Première ligne Deuxième ligne
Bactériémie Amoxicilline 200 mg/kg/j i.v. en 4 fois Érythromycine 4 g/j 14 j
par jour ou en administration continue ou cotrimoxazole 100 mg/kg de sulfaméthoxa-
zole et 20 mg/kg de triméthoprime par jour,
en trois à quatre perfusions
ou vancomycine 1 g/j i.v. en administration
continue

Bactériémie pendant Amoxicilline 200 mg/kg/j i.v. en 4 fois Érythromycine 4 g/j 7 à 14 j ; si fœtus vivant
la grossesse par jour ou en administration continue traitement plus long

Méningite aiguë Amoxicilline 200 mg/kg/j i.v. en 4 fois Cotrimoxazole 21 j

par jour ou en administration continue
+ gentamicine 3 à 5 mg/kg/j en une prise
journalière les 7 premiers jours

Abcès cérébral Amoxicilline 200 mg/kg/j i.v. en 4 fois Cotrimoxazole 6 semaines

ou rhombencéphalite par jour ou en administration continue
+ gentamicine 3 à 5 mg/kg/j en une prise
journalière les 7 premiers jours

Gastroentérite aiguë Aucun traitement chez un patient En cas d’immunodépression ou de grossesse : Quelques jours
en bonne santé amoxicilline ou cotrimoxazole oral

Endocardite infectieuse
i.v. : intraveineuse
Amoxicilline 200 mg/kg/j i.v. en 4 fois Vancomycine 1 g/j i.v. en administration 6 semaines valves natives
par jour ou en administration continue continue 8 semaines prothèse valvulaire
+ gentamicine 3 à 5 mg/kg/j en une prise + gentamicine 3 à 5 mg/kg/j en une prise
journalière les 7 premiers jours journalière les 7 premiers jours

choix et la durée de l’antibiothérapie dans l’infection à L. Tableau 3.

monocytogenes. La synthèse des recommandations françaises et
américaines concernant la prise en charge de la listériose selon
le tableau clinique est rapportée dans le Tableau 2 [12, 27, 41].
Selon certains auteurs, il faut rajouter la gentamicine seule-
ment si le patient est âgé de plus de 50 ans et/ou a une
pathologie chronique préexistante, une greffe ou une défaillance
respiratoire ou cardiaque.
Devant un tableau de méningite bactérienne, et en l’absence
d’examen direct positif, le traitement doit être une antibiothé-
rapie active sur L. monocytogenes particulièrement s’il s’agit
d’adultes de plus de 50 ans ou de patients immunodéprimés, et
en cas d’apparition progressive de la maladie ou en cas
d’atteinte [27].
■ Prévention
Mesures individuelles
Les précautions à prendre pour la prévention de la listériose
chez les femmes enceintes, les patients immunodéprimés et les
personnes âgées sont résumées dans le Tableau 3 [45, 46].
Mesures collectives
Elles reposent principalement sur la mise en place dans
certains pays de réseaux de surveillance, basés sur la centralisa-
tion et la caractérisation des souches cliniques de L. monocyto-
genes dans un laboratoire de référence. En France, les souches
sont envoyées au Centre national de référence des Listeria, à
. l’Institut Pasteur de Paris. En outre, depuis mars 1998, la
listériose appartient à la liste des maladies à déclaration
obligatoire.
La vigilance des services vétérinaires, des médecins, la
déclaration obligatoire et la collaboration entre le Centre
national de référence et les instituts de santé publique devraient
Précautions à prendre pour la prévention de la listériose chez les femmes
enceintes, les patients immunodéprimés et les personnes âgées.
Aliments à éviter
Éviter la consommation de fromages à pâte molle au lait cru
Enlever la croûte des fromages avant consommation
Éviter la consommation de fromages vendus râpés
Éviter la consommation de poissons fumés
Éviter la consommation de graines germées crues (soja, luzerne, alfalfa,
etc.)
Éviter la consommation de produits de charcuterie cuite consommés
en l’état ; exemples : pâté, rillettes, produits en gelée, jambon cuit. Si
achetés, préférer les produits préemballés et les consommer rapidement
après leur achat
Éviter la consommation de produits de charcuterie crue consommés
en l’état. Les faire cuire avant consommation ; exemples : lardons,
bacon, jambon cru
Éviter la consommation de produits achetés au rayon traiteur
Éviter la consommation de coquillages crus, surimi, tarama
Règles d’hygiène à respecter
Cuire soigneusement les aliments crus d’origine animale (viandes,
poissons) ; en particulier le steak haché doit être cuit à cœur
Laver soigneusement les légumes crus et les herbes aromatiques
Conserver les aliments crus (viande, légumes) séparément des aliments
cuits ou prêts à être consommés
Après la manipulation d’aliments non cuits, se laver les mains
et nettoyer les ustensiles de cuisine qui ont été en contact avec
ces aliments
Nettoyer fréquemment et désinfecter ensuite avec de l’eau javellisée
votre réfrigérateur
Les restes alimentaires et les plats cuisinés doivent être réchauffés
soigneusement avant consommation immédiate
permettre d’éviter de nombreux cas de listériose, de les traiter
précocement et de dépister rapidement de nouvelles épidémies.

Traité de Médecine Akos 7

 4-1170 ¶ Listériose
“ À retenir
Adresse où faxer la déclaration obligatoire
CNR des Listeria
Laboratoire des Listeria
Institut Pasteur
25/28, rue du Docteur-Roux, 75724 paris cedex 15,
France
Téléphone : 01 40 61 39 62
Fax : 01 40 61 35 67
.
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Pour en savoir plus
Fiches sur les maladies infectieuses de l’Institut Pasteur : Listeria :
www.pasteur.fr/ip/easysite/go/03b-00000j-0hk/presse/fiches-sur-les-
maladies-infectieuses/listeriose.
Centre national de référence des Listeria (Institut Pasteur, Paris) et Centre
collaborateur de l’OMS pour la listériose d’origine alimentaire :
www.pasteur.fr/sante/clre/cadrecnr/listeria-index.html.
Centers for disease control and prevention (CDC centres de contrôle et de
prévention des maladies [Atlanta, États-Unis]) : Listeriosis:
www.cdc.gov/nczved/dfbmd/disease_listing/listeriosis_gi.html.
Fiche de déclaration obligatoire de la listériose : www.invs.sante.fr/
surveillance/mdo/fiches/fiche_listeriose.pdf.
Deguelte S, Metge MP, Quereux C, Gabriel R. Listériose au cours de la gros-
sesse. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Obstétrique, 5-039-E-10,
2004.
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Maladies infectieuses, 8-017-R-10, 2008.

L. Epelboin, MD (epelboincrh@hotmail.fr).
Service de médecine interne et maladies infectieuses, Centre hospitalier universitaire de Bicêtre, 78, avenue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre,
France.
P. Bossi, MD, PhD.
Service de médecine interne, Hôpital privé d’Antony, 1, rue Velpeau, 92160 Antony, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Epelboin L., Bossi P. Listériose. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 4-1170, 2010.

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Traité de Médecine Akos 9

  4-1185

Coqueluche
A. Lemaignen, S. Jauréguiberry

La coqueluche est une infection respiratoire toxinique strictement humaine due à des bactéries du genre
Bordetella. Elle touche classiquement le jeune enfant. Le tableau clinique associe une toux quinteuse
prolongée avec chant du coq. C’est une maladie hautement contagieuse, potentiellement mortelle pour le
nourrisson non vacciné. Elle touche également l’adulte ayant perdu son immunité vaccinale ou naturelle.
Celui-ci est aujourd’hui le principal réservoir de la maladie. Celle-ci se présente alors comme une toux
sèche chronique sans fièvre. Dans tous les cas, la confirmation biologique se fait par culture et surtout
par polymerase chain reaction dans les trois premières semaines de toux. Le traitement préventif est la
vaccination et le dépistage systématique des cas contacts. Le traitement curatif repose sur les macrolides
prescrits avant la troisième semaine de toux.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Coqueluche ; Bordetella ; Vaccination anticoquelucheuse ; Azithromycine

Plan  Introduction
■ Introduction 1 La coqueluche est une maladie respiratoire bactérienne de
■ Bactériologie 1 grande importance en santé publique du fait de la morbimorta-
■
lité qu’elle induit. On estime son incidence en 2008 à 16 millions
Épidémiologie actuelle 2
de cas, dont environ 195 000 décès de par le monde [1] , et ce mal-
Généralités 2
gré une excellente couverture vaccinale des jeunes enfants. Les
Transmission : « sous le toit et au travail » 2
récents changements dans l’épidémiologie et la présentation de
« Les jeunes parents contaminent leurs nourrissons » 2
la maladie, la haute contagiosité des germes impliqués, et les pro-
Épidémies 2
grès techniques récents dans le diagnostic de la coqueluche en
Facteurs explicatifs de ces modifications épidémiologiques 3
font une maladie à bien connaître par les cliniciens.
■ Manifestations cliniques 3
Forme classique de l’enfant non vacciné : « toux sans fièvre
avec chant du coq » 3
Forme du nourrisson de moins de 6 mois non ou incomplètement
vacciné : « gravité potentielle » 3  Bactériologie
Forme du sujet adulte anciennement vacciné : « toux sèche
chronique banale d’aggravation nocturne » 4 La coqueluche est une infection de l’arbre respiratoire par des
Complications 4 bactéries du genre Bordetella, dont le principal représentant est
Cas de l’immunodéprimé 4 Bordetella pertussis, décrit pour la première fois en 1900 et isolé en
■ Diagnostic paraclinique 4 culture en 1906 par Bordet et Gengou [2] .
Microbiologie 4 Le genre Bordetella comporte huit espèces :
Biologie standard 4 • B. pertussis : principal agent de la coqueluche, strictement
Imagerie 4 humaine ;
■
• Bordetella parapertussis : responsable d’environ 10 à 15 % des cas
Traitement 5
de coqueluche [3] ;
Hospitalisation 5
• Bordetella bronchiseptica : pathogène respiratoire de nombreux
Traitement antibiotique 5
mammifères, parfois isolé dans des tableaux proches de la
Traitement antitussif 5
coqueluche ;
Traitement préventif 5
• Bordetella holmesii : responsable de bactériémies chez
■ Conduite à tenir en pratique devant une suspicion l’immunodéprimé, impliqué dans certaines épidémies de
de coqueluche 6 coqueluche [4] .
Prise en charge diagnostique 6 Les quatre autres espèces ne sont qu’exceptionnellement retrou-
Prise en charge thérapeutique du cas index 6 vées en pathologie humaine : Bordetella avium, Bordetella hinzii,
Prise en charge de l’entourage 7 Bordetella trematum, Bordetella petrii.
■ Conclusion 7 Ce sont de petits coccobacilles à Gram négatif, immobiles, aéro-
bies stricts. Leur isolement en culture est difficile.

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 9 > n◦ 4 > octobre 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(14)64106-5
4-1185  Coqueluche
B. pertussis et parapertussis en particulier sont des germes fragiles
qui nécessitent un ensemencement rapide sur milieu spécifique.
Deux milieux de culture peuvent être utilisés : le milieu de
Bordet-Gengou et celui de Regan-Lowe. Ils permettent la for-
mation de colonies en « goutte de mercure » avec un halo
hémolytique secondaire en cinq à sept jours [5] .
La cible des Bordetella est l’épithélium cilié respiratoire des
voies aériennes supérieures dans lequel elles vont se multiplier et
persister. Elles produisent un grand nombre de toxines qui leur
confèrent leur pouvoir pathogène, permettant l’adhésion puis
l’invasion de l’épithélium respiratoire et sont à l’origine des mani-
festations systémiques caractéristiques.
La toxine pertussique notamment, propre à B. pertussis, semble
être impliquée dans l’hyperlymphocytose accompagnant classi-
quement la maladie.
Ces toxines sont pour certaines immunogènes et sont utilisées
pour le développement du vaccin acellulaire.
 Épidémiologie actuelle
Généralités
La coqueluche est une maladie endémoépidémique, ubiqui-
taire, cyclique avec des phases épidémiques saisonnières environ
tous les trois à cinq ans (Fig. 1).
Avant l’ère vaccinale, la coqueluche touchait principalement
les enfants de moins de 5 ans et était responsable d’une mortalité
importante.
Les grandes campagnes de vaccination débutées en 1959 en
France ont permis une très nette réduction de la morbimortalité
infantile avec une couverture vaccinale excellente chez l’enfant
(97 % à 2 ans pour trois doses en 2008 [5] ).
On assiste cependant depuis les années 1980 à une recrudes-
cence de la maladie dans la plupart des pays occidentaux. Elle
touche aujourd’hui davantage les adolescents et les jeunes adultes,
et prédomine chez les nourrissons de moins de 6 mois.
Transmission : « sous le toit et au travail »
Après contact avec un sujet infecté, la période d’incubation est
de sept à 21 jours avec une médiane de dix jours [5] .
La phase d’invasion correspond à la phase dite « catarrhale » et
dure cinq à dix jours.
La contagiosité est alors maximale. En l’absence de traitement
antibiotique la contagiosité décroît au cours du temps jusqu’à
devenir négligeable à partir de la troisième semaine d’évolution.
La contamination se fait par voie aérienne par les gouttelettes
de Pflügge [6] émises par un sujet infecté lors de la toux et concerne
donc principalement les contacts proches et répétés (famille, amis,
collègues).
La contagiosité est importante, avec un taux de reproduction
R0 estimé entre 10 et 14 (un cas contamine dix à 14 personnes).
Le taux de transmission observé chez les personnes susceptibles
500
400
300
200
100
0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Nombre de cas enregistrés Nourrissons de moins de 3 mois
Figure 1. Évolution du nombre de cas de coqueluche enregistré par le réseau Renacoq entre 1996 et 2011. Renacoq–Institut de veille sanitaire
(InVS) (www.invs.sante.fr/%20fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/Maladies-a-prevention-vaccinale/Coqueluche/Donnees-epidemiologiques).
2 EMC - Traité de Médecine Akos
vivant sous le même toit ou partageant le milieu scolaire d’un
malade atteint 90 % et 50 à 80 % respectivement [7] .
Le risque de contamination est donc d’autant plus grand que :
• l’exposition à un cas est répétée ou prolongée ;
• elle se déroule dans un espace fermé et de petite dimension ;
• le cas est dans une phase précoce de la maladie.
On distingue alors en fonction du risque de contamination :
• les contacts proches (personnes vivant sous le même toit,
conjoint(e), enfants en crèche et garde partagée et le personnel
s’en occupant) ;
• les contacts occasionnels (classes, milieu professionnel, amis
proches avec contacts réguliers, en milieu de soin toute per-
sonne exposée à un cas au sein d’une institution).
« Les jeunes parents contaminent leurs
nourrissons »
Malgré une diminution nette de l’incidence depuis la générali-
sation de la vaccination, la coqueluche reste une cause importante
de mortalité chez les nourrissons en étant la première cause par
infection bactérienne communautaire chez les enfants de moins
de 2 mois [5] .
Entre 1996 et 2011, le réseau français de surveillance hospita-
lière Renacoq a enregistré 228 cas pédiatriques par an, dont 42 %
concernent des nourrissons de moins de 3 mois. Parmi les nourris-
sons de moins de 6 mois, 17 % sont hospitalisés en réanimation
avec un taux de décès de 1,5 %. Parmi ces patients, 77 % n’ont
reçu aucune dose de vaccin et seul 0,6 % avait reçu les trois doses
recommandées.
Les formes graves touchent donc principalement le nourrisson
peu ou incomplètement vacciné. Un contaminateur est retrouvé
dans les contacts proches chez 51 à 56 % des cas de coqueluche
chez le nourrisson et concerne dans 50 à 70 % des cas les parents [8] .
Le réservoir, strictement humain, est donc actuellement consti-
tué de la population adulte. La bactérie circule dans cette
population avec une incidence largement sous-estimée. Deux
raisons expliquent ce phénomène : les présentations cliniques
souvent atypiques chez l’adulte et une couverture vaccinale nette-
ment moins bonne que chez les jeunes enfants avec une moyenne
de 10,7 % pour les plus de 20 ans en France [9] (Fig. 2).
Épidémies
Du fait de son caractère hautement contagieux, la coqueluche
est à l’origine d’épidémies de plus ou moins grande ampleur, à
l’origine d’une morbidité et de coûts importants.
En France, l’Institut national de veille sanitaire (InVS) analyse
les cas groupés déclarés aux Agences régionales de santé (ARS).
Entre 2000 et 2006, 67 foyers épidémiques ont ainsi été
décrits : 36 hors établissement de soins, impliquant un total de
333 personnes, dont 30 % d’adultes, principalement dans des
écoles, lycées, ou en milieu professionnel, et 26 en établissements
de soins, touchant 258 personnes, dont 88 % d’adultes et impli-
quant dans tous les cas le personnel de santé [5] .
Nombre de décès

Réservoir principal Nourrissons
Bordetella pertussis incomplètement ou non vaccinés
Contamination
Diminution
progressive
de l'immunité
Absence de
rappels ultérieurs
Rappel 16–18 mois
Taux de couverture : 84 %
Ces épidémies au sein d’établissements de soins sont favori-
sées par une faible couverture vaccinale du personnel en dépit
des recommandations. Le taux d’étudiants en médecine vacci-
nés contre la coqueluche varie en effet de 44 à 72 % selon les
régions [10, 11] .
Facteurs explicatifs de ces modifications
épidémiologiques
Ces récentes modifications épidémiologiques sont expliquées
essentiellement par des évolutions immunologiques et des modi-
fications bactériennes.
Décroissance rapide de l’immunité vaccinale
et postinfectieuse
L’immunité conférée par la vaccination ou la maladie est de
l’ordre de cinq à dix ans.
Avant l’ère vaccinale, les nouveau-nés étaient protégés par les
forts taux d’anticorps apportés par la mère à la naissance. La
coqueluche atteignait principalement les grands nourrissons et
les enfants d’âge scolaire avec une immunité par la suite réacti-
vée au fil du temps par la forte circulation de la maladie dans la
population.
Depuis la vaccination généralisée, l’immunité postvaccinale
n’est plus naturellement entretenue par le contact fréquent avec
la bactérie. En effet, l’incidence de la maladie étant devenue rela-
tivement faible (2 à 3,5/100 000 en Europe), la conséquence est
une perte progressive de l’immunité protectrice de groupe, ren-
dant des populations (adolescents, adultes) de nouveau sensibles
à l’infection par absence de rappel naturel (moindre circulation
de la bactérie en population générale).
Modification adaptative des Bordetella
Il a été mis en évidence par le Centre national de référence que la
pression vaccinale a sélectionné des souches de B. pertussis moins
sensibles à la protection conférée par le vaccin [12, 13] . Cependant,
ces mêmes vaccins, par la pression de sélection induite, favorise-
raient la circulation de bactéries moins virulentes.
Enfin, ces dernières années, d’autres espèces de Bordetella non
ciblées par la vaccination ont été impliquées dans des épidémies
comme B. parapertussis ou B. holmesii [3, 4] .
EMC - Traité de Médecine Akos
Coqueluche  4-1185
Figure 2. Schéma épidémiologique actuel de
transmission de la coqueluche en France [5] .
Primovaccination
2–3–4 mois
Taux de
couverture : 94 %
 Manifestations cliniques
La coqueluche se présente comme une maladie respiratoire non
fébrile, responsable d’une toux prolongée. La présentation cli-
nique est variable. Elle dépend de l’âge et du statut vaccinal.
Forme classique de l’enfant non vacciné :
« toux sans fièvre avec chant du coq »
Après la phase d’incubation survient la phase catarrhale d’une
durée de cinq à dix jours qui se caractérise par une infection
banale des voies aériennes supérieures pouvant associer une rhi-
norrhée claire, une toux modérée, des larmoiements ou une fièvre
n’excédant pas 38,5 ◦ C. La contagiosité est alors maximale.
Puis survient la phase paroxystique d’une durée de deux à
quatre semaines : la toux, banale initialement, devient quinteuse.
Les quintes sont des accès de toux répétitifs en une seule expira-
tion, apnéisants. La quinte peut s’accompagner de larmoiements,
d’une protrusion de la langue, d’une congestion des veines du
cou, d’une cyanose. Elle se termine par une reprise inspiratoire
bruyante, évoquant le chant du coq. Ces quintes sont volontiers
émétisantes et prédominent classiquement le soir. Au pic de la
maladie, les quintes peuvent se répéter environ 20 fois par jour
sans autre symptôme.
Enfin les quintes s’espacent progressivement, laissant place
à une symptomatologie d’hyperréactivité bronchique postinfec-
tieuse avec une toux non quinteuse favorisée par le froid, les
viroses, l’effort, etc. C’est la phase de convalescence, qui peut
durer plusieurs mois.
Forme du nourrisson de moins de 6 mois
non ou incomplètement vacciné : « gravité
potentielle »
La phase paroxystique est alors caractérisée par une toux quin-
teuse et prolongée avec des épisodes d’apnée et de cyanose, mais
le plus souvent sans reprise inspiratoire sonore. Les quintes sont
volontiers émétisantes. Les épisodes d’apnée peuvent se compli-
quer de comitialité.
Avant l’âge de 3 mois, les quintes sont souvent mal tolérées et
peuvent être asphyxiantes, se compliquer d’apnées prolongées et
de bradycardie extrême.
Par ailleurs, le lien entre coqueluche et mort subite du nourris-
son est discuté.
3
4-1185  Coqueluche

Tableau 1. bronchopneumopathie chronique obstructive [BPCO] sévère) ou

Complications de la coqueluche (d’après [20] ).
Nourrisson
Infectieuses
Pneumopathie à Bordetella pertussis
(immaturité de l’immunité cellulaire)
une immunodépression forte (VIH au stade de syndrome de
Enfant et adulte l’immunodéficience acquise [sida], traitement immunosuppres-
seur et antirejet de greffe d’organe). B. holmesii peut être à l’origine
Infectieuses de bactériémie chez les patients immunodéprimés [15] .
Surinfection
bactérienne

 Diagnostic paraclinique
Surinfections (bronchiques ou Otite moyenne aiguë
parenchymateuses, bactériennes ou Mécaniques
virales) Fractures de côtes
Otite moyenne aiguë Pneumothorax Microbiologie
Neurologiques Hernie inguinale
Comitialité Autres Culture
Encéphalopathie hypoxique Anorexie, La culture reste l’examen de référence pour la mise en évi-
Autres, liées aux quintes amaigrissement dence de B. pertussis avec une spécificité proche de 100 % et permet
Dénutrition et déshydratation l’analyse des souches par le Centre national de référence (Institut
Saignements intracrâniens Pasteur). La difficulté d’isolement du germe fait que cette méthode
Hémorragie sous-conjonctivale
est aujourd’hui reservée au milieu hospitalier. Cet examen est
Hernie diaphragmatique, inguinale ou
remboursé.
ombilicale
Elle peut rester positive jusqu’à 15 jours après le début des
Fracture de côte
À long terme
quintes, mais avec une sensibilité qui baisse rapidement après la
Dilatation de bronches séquellaire première semaine et doit donc être réalisée le plus précocement
possible.
Le recueil se fait par une aspiration nasopharyngée ou par écou-
villonnage nasopharyngé. L’ensemencement doit être fait le plus
À l’extrême se trouve le tableau de coqueluche maligne. Il s’agit rapidement possible.
d’une bronchopneumopathie grave à B. pertussis survenant chez L’isolement de colonies de Bordetella sur milieu spécifique se fait
des nourrissons de moins de 3 mois, et rendant compte de la en cinq à sept jours.
grande majorité des décès attribuables à la coqueluche. Elle se tra-
duit par une détresse respiratoire avec défaillance multiviscérale
et hyperleucocytose majeure. « Real time-polymerase chain reaction » (Rt-PCR)
La PCR en temps réel est l’examen le plus sensible pour le diag-
nostic de coqueluche, avec une bonne spécificité. L’analyse est
Forme du sujet adulte anciennement vacciné : effectuée sur le même prélèvement que pour la culture. Elle reste
« toux sèche chronique banale d’aggravation positive jusqu’à trois semaines après le début des quintes. Il existe
nocturne » des kits commerciaux de PCR multiplex permettant de reconnaître
B. pertussis ou B. parapertussis par amplification génique [16] .
La symptomatologie est souvent plus fruste ou incomplète et Cette technique est remboursée depuis mars 2011 à condition
très variable en fonction de l’âge, de l’exposition antérieure à la que la toux dure depuis moins de 21 jours et que le sujet soit
coqueluche ou à son vaccin. Les tableaux cliniques possibles vont vacciné depuis plus de trois ans.
de la maladie typique à la forme asymptomatique. La coqueluche
semble également être une cause fréquente de toux chronique : Sérologie
10 à 30 % des adultes se présentant pour une toux de plus de deux
semaines ont un diagnostic de coqueluche confirmé au labora- La sérologie a un intérêt plus limité : peu standardisée et diffi-
toire [5] . cilement interprétable, seuls les anticorps antitoxine pertussique
Une nouvelle proposition de critères cliniques a été propo- peuvent avoir une valeur car spécifiques de B. pertussis. Seule la
sée pour définir une coqueluche probable du sujet de plus de technique enzyme-linked immunosorbent assay (Elisa) utilisée par
10 ans [14] : toux sèche persistant plus de deux semaines, quinteuse, les centres de référence est validée.
sans fièvre (ou modérée) avec : Le Haut Comité de santé publique recommande que la pratique
• chant du coq ; de la sérologie soit limitée aux situations où une confirmation
• ou apnée ; biologique est indispensable, chez des sujets toussant depuis plus
• ou épisodes de sueurs entre les quintes ; de trois semaines et n’ayant pas été vaccinés depuis trois ans, après
• toux émétisante ; avis d’expert. Elle n’est plus remboursée désormais dans les autres
• aggravation des symptômes en soirée. indications.

Immunofluorescence
Complications
Cette technique n’a pas sa place dans la stratégie diagnostique.
La coqueluche est responsable de nombreuses complications,
principalement chez les jeunes nourrissons. Elles sont d’ordre
mécanique, infectieux et neurologique (Tableau 1). Biologie standard
On recherche une hyperlymphocytose sur la
Cas de l’immunodéprimé numération–formule sanguine chez les jeunes enfants et les
nourrissons. Elle est souvent manquante chez l’adulte. Une
Les infections à B. pertussis et parapertussis ne sont pas associées polynucléose neutrophile doit attirer l’attention sur une possible
à une surmortalité chez les patients immunodéprimés et la gravité surinfection bactérienne (pneumocoque).
potentielle est surtout liée au terrain sous-jacent, notamment de
pathologie respiratoire.
Les autres espèces de Bordetella en revanche sont le plus sou- Imagerie
vent retrouvées dans un contexte d’immunodépression locale
ou générale, dont l’infection par le virus de l’immunodéficience Une imagerie thoracique n’est jamais nécessaire en cas de
humaine (VIH). coqueluche typique chez l’enfant ou l’adulte ; elle peut se dis-
En particulier, B. bronchiseptica est responsable de pneu- cuter à la recherche d’un diagnostic différentiel en cas de toux
monies chez les patients présentant des pathologies respira- chronique chez l’adulte, ou en cas de suspicion de complication
toires chroniques (mucoviscidose, cancer bronchopulmonaire, infectieuse ou mécanique.

4 EMC - Traité de Médecine Akos

 Coqueluche  4-1185

 Traitement Aucun de ces traitements n’a montré de réduction de la durée

ou de l’intensité de la toux ou de la durée de séjour hospitalier. Ils
Hospitalisation ne sont donc pas recommandés [19] .

Une hospitalisation est indiquée chez le nourrisson de moins

de 6 mois pendant la phase aiguë afin de mettre en place une
surveillance adéquate et des soins infirmiers adaptés.
Traitement antibiotique
Un traitement antibiotique est indiqué jusqu’à trois semaines
après le début des quintes.
Il permet une réduction du portage et donc du risque de
transmission, qui devient nul après cinq jours de traitement par
clarithromycine et trois jours par azithromycine.
Le traitement n’a en revanche pas d’influence sur la durée
d’évolution de la maladie quand il est donné après le début des
quintes.
Bien que des résistances aux macrolides aient été décrites chez
Bordetella [17] , celles-ci restent très rares et cette classe thérapeu-
tique reste le traitement de choix.
L’érythromycine et la josamycine ne sont plus recommandées
du fait d’une tolérance médiocre.
Les macrolides actuellement utilisés sont l’azithromycine en
traitement de trois jours et la clarithromycine en traitement de
cinq jours [5, 18] du fait d’une meilleure tolérance et d’une pharma-
cocinétique favorable permettant une cure courte (Tableau 2).
En cas d’intolérance ou d’allergie aux macrolides, la molécule
de choix est le cotrimoxazole à raison de 6 à 10 mg/kg par jour de
triméthoprime chez l’enfant ou 320 mg/j chez l’adulte, réparti en
deux prises, pendant 14 jours.
Chez la femme enceinte, on privilégie la clarithromycine et
l’azithromycine pour lesquelles les données sont rassurantes en
termes de tolérance au cours du premier trimestre. L’utilisation
de cotrimoxazole s’accompagne de la prescription de vitamine B9
afin de limiter le risque d’anomalie de fermeture du tube neural
fœtal.
Traitement antitussif
Plusieurs moyens thérapeutiques ont été testés pour diminuer
la fréquence et l’intensité des quintes : corticoïdes, salbutamol,
antitussifs, immunoglobulines, antihistaminiques notamment.
Traitement préventif
Vaccination : calendrier vaccinal français
Le plus ancien vaccin est à germes entiers inactivés, utilisé
depuis les années 1950. Mais du fait d’effets secondaires impor-
tants (réactions locales, fièvre, convulsions fébriles, syndrome du
cri persistant), il a été abandonné en France en 2006.
Les vaccins utilisés aujourd’hui sont des vaccins acellulaires
composés de plusieurs antigènes purifiés comprenant au moins
la toxine pertussique, la pertactine et certaines fimbriae. Ils sont
disponibles sous forme combinée à d’autres valences vaccinales :
• vaccin tétravalent en association avec tétanos, diphtérie et
poliomyélite pour les rappels : Infanrix Tetra® et Tetravac-
acellulaire® pour les adolescents (DTCaP) ; Repevax® et
Boostrixtetra® pour les adultes du fait d’une dose plus faible
de toxines diphtérique et pertussique (dTcaP) ;
• vaccin pentavalent avec tétanos, diphtérie, poliomyélite et
H. influenzae type b pour la primovaccination et les rappels :
Infanrix Quinta® et Pentavac® ;
• vaccin hexavalent avec tétanos, diphtérie, poliomyélite,
Haemophilus influenzae type b et hépatite B pour la primovacci-
nation et les rappels : Infanrix Hexa® .
L’efficacité estimée des vaccins acellulaires est de 85 % ;
ils confèrent une immunité mixte humorale et cellulaire de
durée limitée [20, 21] . Les recommandations actuelles en France
(Tableau 3) sont les suivantes.
• Primovaccination : schéma « deux + un » :
◦ deux injections de vaccin combiné à un mois d’intervalle à
l’âge de 2 et 4 mois ;
◦ un rappel avancé à l’âge de 11 mois.
• Premier rappel à 6 ans, deuxième rappel à 11 ans :
◦ une injection de vaccin tétravalent DTCaP pratiquée avec le
deuxième rappel DTP à 6 ans ;
◦ une injection de vaccin tétravalent contenant une dose
réduite de toxines diphtérique et pertussique (dTcaP) prati-
quée avec le troisième rappel DTP à 11 ans ;
◦ les adolescents n’ayant pas reçu ce deuxième rappel devront
recevoir le rappel prévu sur l’ancien calendrier vaccinal entre
11 et 13 ans par DTCaP.

Tableau 2.
Modalités du traitement antibiotique (curatif et prophylactique) [5, 18] .
Antibiotique Posologie Modalité Durée Effets secondaires Contre-indications
journalière
Azithromycine E : 20 mg/kg/j (max Une prise/j 3j Hypersensibilité, Hypersensibilité aux
500 mg/j) toxicité hépatique macrolides
A : 500 mg
Clarithromycine E : 15 mg/kg/j Deux prises/j 5j Hypersensibilité, Hypersensibilité aux
A : 1 g/j toxicité hépatique macrolides
Cotrimoxazole E : TMP 6 mg/kg/j Deux prises/j 14 j Hypersensibilité, ictère Allergie, femme
(triméthoprime–sulfamétoxazole : A : TMP 320 mg/j néonatal, toxicité rénale enceinte au 3e trimestre,
TMP–SMX) âge < 2 mois

E : enfant ; A : adulte.

Tableau 3.
Calendrier vaccinal 2013 [21] .
Vaccin utilisé 2 mois 3 mois 11 mois 6 ans 11 ans 12–14 ans a 25 ans b
Vaccin hexavalent X X X
Vaccin tétra DTCaP X X
Vaccin tétra dTcaP X X

Vaccin hexavalent : combiné avec diphtérie, tétanos, poliomyélite, Haemophylis influenza de type B, virus de l’hépatite B ; vaccin tétravalent DTCaP : combiné avec diphtérie,
tétanos et poliomyélite, dose pleine de toxines diphtérique et pertussique ; vaccin tétravalent dTcaP : combiné avec diphtérie, tétanos et poliomyélite, dose réduite de
toxines diphtérique et pertussique.
a
Injection de rattrapage uniquement pour les adolescents n’ayant pas reçu le premier rappel de 6 ans.
b
En plus du deuxième rappel, rattrapage recommandé après 25 ans en cas de désir d’enfant à court terme (cocooning), ou de profession à risque (personnel soignant ou en
charge de la petite enfance). On ne recommande pas plus d’une vaccination anticoquelucheuse à l’âge adulte.

EMC - Traité de Médecine Akos 5

4-1185  Coqueluche

• Rappel à l’âge adulte. En plus de la stratégie de cocooning (cf. Prophylaxie

infra), un rattrapage est recommandé pour tous les adultes
n’ayant pas été vaccinés contre la coqueluche dans les cinq der-
nières années par une injection de vaccin tétravalent dTcaP à
l’occasion du rappel DTP à 25 ans.
Il n’y a pas lieu aujourd’hui de proposer plus d’une vaccination
anticoquelucheuse chez l’adulte.
• En milieu professionnel. La vaccination contre la coque-
luche est fortement recommandée chez le personnel chargé
de la petite enfance et chez tous les personnels soignants, y
compris ceux travaillant en établissement d’hébergement pour
personnes âgées et les étudiants des filières médicales et paramé-
dicales. Elle est particulièrement importante chez le personnel
en contact régulier avec des nourrissons trop jeunes pour avoir
reçu les trois doses de la primovaccination.
Elle se fait par une injection de vaccin tétravalent dTcaP sans
attendre la date prévue pour le rappel DTP en respectant un délai
de deux ans depuis la dernière injection de vaccin trivalent DTP.
Stratégie du « cocooning »
Le cocooning consiste à donner une immunité satisfaisante à
l’entourage immédiat des nourrissons à risque de développer une
coqueluche grave.
Cette approche semble donner des résultats prometteurs pour la
réduction du risque de transmission aux jeunes nourrissons [12, 22] .
On recommande donc en France :
• la vaccination des jeunes adultes susceptibles de devenir parents
dans les mois ou années à venir ;
• la vaccination de l’entourage familial d’une femme enceinte en
cas d’absence d’injection dans les cinq années précédentes :
◦ pour le père, les frères et sœurs et l’adulte chargé de la garde
du nourrisson,
◦ en post-partum immédiat pour la mère.
Le traitement antibiotique prophylactique des sujets contacts a
montré son efficacité pour limiter la transmission du germe.
Il s’utilise selon les mêmes modalités que pour le traitement
curatif et doit être administré le plus tôt possible après le contage
avec le cas index et ce jusqu’à 21 jours après le dernier contact.
 Conduite à tenir en pratique
devant une suspicion
de coqueluche (Fig. 3)
Prise en charge diagnostique
Le diagnostic de coqueluche se fait donc sur un faisceau
d’arguments anamnestique, clinique et paraclinique :
• on recherche une notion de contage avec un délai d’incubation
compatible, la date de début des symptômes et l’évolution par
phase, ainsi que la date de la dernière vaccination ;
• la toux et ses caractéristiques typiques (cf. supra).
En cas de suspicion clinique, une confirmation biologique par
culture et PCR est fortement souhaitable en cas de toux depuis
moins de trois semaines, et nécessaire s’il y a une suspicion de
cas groupés, et/ou des cas secondaires. La sérologie n’est pratiquée
qu’en cas de toux durant depuis plus de trois semaines en l’absence
de vaccination récente et si la confirmation biologique d’un cas
secondaire n’est pas possible.
On parle de cas confirmé de coqueluche dans trois situations :
• cas confirmé cliniquement : le sujet présente des quintes évo-
catrices depuis au moins deux semaines en l’absence d’autre
étiologie ;
• cas confirmé biologiquement : la culture et/ou la PCR sont posi-
tives ;
• cas confirmé épidémiologiquement : le sujet a été en contact
dans les trois semaines avant le début de la toux avec un cas
confirmé biologiquement.

Éviction
L’éviction du patient pendant la phase contagieuse est une
mesure fondamentale pour limiter la contagiosité.
Elle est nécessaire dès la suspicion diagnostique et ce jusqu’à
cinq jours de traitement en cas d’utilisation de clarithromycine,
trois jours en cas d’azithromycine et 21 jours après le début de la
toux en l’absence de traitement.
Prise en charge thérapeutique du cas index
Une hospitalisation est recommandée avant l’âge de 3 mois et
selon la tolérance avant l’âge de 6 mois.
L’éviction est nécessaire pendant la période de contagiosité, en
évitant tout contact avec des nourrissons non ou insuffisamment
protégés.

Figure 3. Arbre décisionnel. Algorithme de prise en charge

Traitement antibiotique
Cas confirmé si toux < 21 jours
de coqueluche Eviction de la collectivité
Hospitalisation si âge < 3 mois
ou signes de mauvaise tolérance
d’un cas confirmé de coqueluche [5] . Si des cas groupés en
collectivité, il faut faire une déclaration à l’Agence régionale de
santé. PCR : polymerase chain reaction.

PCR et/ou culture

si toux < 21 jours

Dépistage des
Symptomatiques/Tousseurs
sujets contacts

Contacts occasionnels
Antibioprophylaxie si sujet à risque
Asymptomatiques (nourrisson non protégé, immunodépression,
grossesse, maladie respiratoire chronique)
Surveillance simple + mise à jour des
vaccinations sinon
Contacts proches
Antibioprophylaxie
le plus tôt possible et dans
les 21 jours du dernier contact
chez les sujets dont la vaccination
remonte à plus de 5 ans

6 EMC - Traité de Médecine Akos

 Coqueluche  4-1185

“ Points essentiels
• Maladie contagieuse à réservoir strictement humain transmise par voie aérienne
• Deux agents : Bordetella pertussis et Bordetella parapertussis
• Epidémiologie modifiée par l’introduction de la vaccination : touche principalement les enfants non ou insuffisamment vaccinés,
particulièrement avant l’âge de 6 mois, circulation de la bactérie chez les adolescents et les adultes, principale source de contamination
des nourrissons
• Gravité de la maladie avant l’âge de 3 mois avec une mortalité conséquente
• Présentation clinique variable en fonction de l’âge et du statut vaccinal avec des formes cliniques typiques peu fréquentes. Il faut
penser à la coqueluche en cas de toux chronique sans fièvre
• Confirmation biologique par culture et PCR en cas de toux depuis moins de trois semaines
• La sérologie n’est plus recommandée sauf cas très particulier
• Traitement antibiotique court par azithromycine ou clarithromycine à donner dans les trois semaines depuis le début de la toux.
L’objectif est de diminuer la durée de la phase contagieuse, avec peu d’effet sur la durée totale des symptômes
• Aucune efficacité des traitements symptomatiques
• Éviction jusqu’à la fin du traitement antibiotique et enquête autour du cas index indispensables
• Antibioprophylaxie recommandée pour les contacts proches sans protection vaccinale efficace, et chez les contacts occasionnels
présentant des facteurs de risque de complication
• Vaccination par vaccin acellulaire combiné : primovaccination en schéma « deux + un », rappel à 6 et 11 ans, puis rappel à 25 ans.
Vaccination recommandée du personnel soignant et du personnel en charge de la petite enfance
• Cocooning : vaccination des adultes avec projet d’enfant à court terme et vaccination de l’entourage familial en cas de grossesse
et de la mère en post-partum immédiat

Un traitement antibiotique doit être introduit en cas de toux

durant depuis moins de trois semaines et permet la levée de
l’isolement après cinq jours de traitement par clarithromycine,
trois jours si on utilise l’azithromycine et 14 jours si c’est le cotri-
moxazole.
Prise en charge de l’entourage
Une enquête autour du cas est indispensable pour la recherche
et le traitement des sujets symptomatiques.
Une antibioprophylaxie est donnée pour tous les contacts
proches (cf. définition) non ou insuffisamment vaccinés (primo-
vaccination incomplète ou rappel datant de plus de cinq ans).
Une antibioprophylaxie est donnée pour les contacts occa-
sionnels non ou insuffisamment vaccinés uniquement en cas
de facteur de risque : nourrisson incomplètement vacciné,
grossesse, maladie respiratoire chronique, immunodépression,
contact proche avec un nourrisson non vacciné.
La mise à jour de la vaccination et l’information de la popula-
tion exposée ne relèvent pas d’une antibioprophylaxie.
En cas de cas groupés en collectivité, une déclaration au
médecin inspecteur de l’Agence régionale de santé (ARS) doit être
faite (www.invs.sante.fr/%20fr/Dossiers-thematiques/Maladies-
infectieuses/Maladies-a-prevention-vaccinale/Coqueluche/
Questionnaire-et-formulaire).
 Conclusion
La coqueluche reste une maladie d’actualité qui, étant donné
son réservoir strictement humain, pourrait être définitivement
éradiquée sous réserve d’une vaccination et de rappels vaccinaux
bien conduits.
Son épidémiologie a évolué ces dernières années. La mise en évi-
dence d’un réservoir de contagiosité que constitue l’adulte jeune,
ayant perdu son immunité protectrice, est devenue l’objet de
recommandations vaccinales spécifiques. Il s’agit d’empêcher la
contamination des enfants en âge prévaccinal à risque des formes
les plus graves.
Les recommandations diagnostiques, thérapeutiques et vacci-
nales tentent de limiter la circulation de la bactérie avec pour
objectif une mortalité nulle chez les nourrissons.
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
relation avec cet article.
 Références
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worldwide and in Italy. Int Environ Res Public Health 2012;9:4626–38.
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EMC - Traité de Médecine Akos 7

4-1185  Coqueluche

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tions et les recommandations vaccinales 2013. Bull Epidemiol Hebd
2013;(14-15):131–227.
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infection in young infants: a review of key evidence informing targeting
of the cocoon strategy. Vaccine 2013;31:618–25.
Pour en savoir plus
InVS. Dossier thématique coqueluche : www.invs.sante.fr/Dossiers-
thematiques/Maladies-infectieuses/Maladies-a-prevention-vaccinale/
Coqueluche.
Inserm. CepiDC : www.cepidc.inserm.fr/site4/.
INRS. Bordetella pertussis, agent de la coqueluche : www.inrs.fr/eficatt/
eficatt.nsf/(allDocParRef)/FCCOQUELUCHE.

A. Lemaignen (alemaignen@hotmail.com).
S. Jauréguiberry.
Service de maladies infectieuses et tropicales, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, 47, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Lemaignen A, Jauréguiberry S. Coqueluche. EMC - Traité de Médecine Akos 2014;9(4):1-8 [Article
4-1185].

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

8 EMC - Traité de Médecine Akos

IV - Pathologies Virales
  8-069-A-10

Grippe
I. Leclercq, J.-C. Manuguerra

La grippe est une maladie virale, partagée par l’homme et l’animal, qui présente de nombreuses facettes,
quelquefois apparemment contradictoires. La langue française a retenu son aspect clinique puisque le
mot pour la désigner souligne, par son étymologie (greifen : saisir), le saisissement brutal de l’individu
infecté. Les Anglo-saxons ont emprunté à l’italien le terme d’influenza, influence, mettant l’accent sur son
aspect épidémique. En médecine vétérinaire, une forme spectaculaire chez les oiseaux lui vaut le nom de
la peste aviaire. Ainsi, la grippe frappe l’imagination par la brutalité qui la caractérise quand elle survient,
et par le caractère explosif des épidémies et des épizooties qui lui sont associées. La grippe nous semble
familière, mais elle est globalement méconnue. Chez l’homme, son taux de létalité, très faible, en fait une
maladie vécue comme bénigne sur le plan individuel tandis qu’elle représente un véritable fléau pour la
collectivité, le taux de mortalité qui lui est associé certaines années la plaçant parmi les premières causes
de mortalité par maladie infectieuse dans les pays développés. Médecine et sciences ont su progresser
pour proposer une prévention efficace grâce au vaccin et plus récemment un traitement étiologique grâce
aux inhibiteurs de la neuraminidase.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Orthomyxoviridae ; Influenzavirus ; Grippe ; ARN ; Mutation ; Réassortiment ; Épidémie ; Pandémie ;

Prévention ; Traitement

Plan ■ Prévention 14
Composition du vaccin 15
■ Historique 1 Indications 15
Contre-indications 15
■ Virologie 2 Précautions d’emploi 16
Taxonomie et nomenclature 2 Effets indésirables et mises en garde 16
Propriétés morphostructurales 3 Immunité postvaccinale 16
Cycle de multiplication virale 4 Efficacité vaccinale 16
Virulence 4 Vaccins et pandémies 17
■ Espèces infectées 5
Espèces naturellement infectées 5
Espèces qu’il est possible d’infecter expérimentalement 6
■ Mécanismes de variations des virus grippaux 6  Historique
Glissements antigéniques 6
Cassures antigéniques 6 La première description de ce qui pourrait être la grippe remonte
■ Épidémiologie de la grippe 7 aux environs de 400 avant Jésus Christ. Hippocrate a décrit, au
Modes de transmission 7 nord de la Grèce, une épidémie de toux, suivie notamment de
Formes épidémiques 7 pneumonie. Il faut attendre 1173-1174 pour trouver la première
Surveillance de la grippe 8 description convaincante d’une épidémie de grippe [1] .
Aspect économique de la grippe 9 La pandémie la plus meurtrière de tous les temps fut la pandé-
■ Diagnostic et tableaux cliniques 9 mie dite de grippe espagnole, en 1918-1919. Elle fit entre 20 et
Tableau clinique 9 50 millions de morts et aurait touché au total environ la moitié
Diagnostic différentiel 11 de la population mondiale.
Au lendemain de cette première pandémie du XXe siècle, Dujar-
■ Diagnostic et identification biologiques 12 ric de la Rivière, chercheur à l’Institut Pasteur, démontra que
Diagnostic virologique 12 l’agent étiologique de la grippe était un « virus filtrable » [2] . En
Diagnostic sérologique 13 1931, Shope isola le premier virus de grippe chez le porc. Deux
■ Traitement curatif et prophylactique 13 ans plus tard, en 1933, à la faveur d’une épidémie de grippe
Traitement étiologique 13 en Grande-Bretagne, trois chercheurs du National Institute for
Traitement symptomatique 14 Medical Research (Smith, Andrewes et Laidlaw) isolèrent pour la

EMC - Maladies infectieuses 1

Volume 10 > n◦ 3 > août 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S1166-8598(13)53782-3
8-069-A-10  Grippe
A (H2N2) Grippe asiatique
1957 1968
A (H3N2) Grippe de Hong Kong
1968
A (H1N1) Grippe espagnole 2009 A (H1N1) v
A (H1N1) Grippe russe
1918 1957
1977
Réémergence de souches A (H5N1) Grippe du poulet
proches de celles circulant 1997
dans les années 1950 2003 A (H5N1) Grippe aviaire
première fois un virus de grippe humaine grâce à une espèce ani-
male inattendue : le furet [3] . Deux autres types de virus grippaux
humains ont ensuite été identifiés : en 1940, Francis Jr découvrit
le virus de la grippe B [4] et en 1947, Taylor isola le premier virus
de grippe C [5] .
En 1957, un nouveau virus de grippe de type A, différent de ceux
isolés précédemment par la nature de ses antigènes de surface,
émergea, causant la pandémie de grippe asiatique. La pandémie
a été décrite d’abord au sud de la Chine en février 1957. Elle s’est
ensuite étendue en Extrême-Orient, puis au Moyen-Orient et en
Afrique. La grippe due à ce virus n’a démarré en Europe qu’à
l’automne. Le nombre de personnes atteintes a été considérable
mais la grippe asiatique n’a pas été particulièrement sévère.
Plus tard, en 1968, ce virus A (H2N2) fut supplanté par un
nouveau virus de grippe A, résultat d’un réassortiment génétique
qui aboutit, notamment, à la substitution de l’hémagglutinine
(notée HA ou H) du virus A (H2N2) par une HA de virus aviaire,
donnant naissance au sous-type A (H3N2). Cet événement fut à
l’origine de la dernière pandémie du XXe siècle, dite grippe de
Hong Kong. C’est en effet là qu’a été observée à l’été 1968 une
flambée de syndromes grippaux due à un virus proche mais diffé-
rent du virus A (H2N2). Le déroulement géographique de la grippe
de Hong Kong fut assez semblable à celui de la précédente pandé-
mie.
En 1977, les virus de sous-type A (H1N1) qui avaient été sup-
plantés par le virus de la grippe asiatique en 1957 resurgirent,
provoquant l’épidémie dite de grippe russe (Fig. 1).
Les outils actuels de la biologie moléculaire du gène ont permis
à l’équipe de Taubenberger de détecter puis de séquencer des frag-
ments d’acide ribonucléique génomiques issus de trois personnes
décédées de la grippe espagnole [6, 7] . Son équipe a ainsi pu démon-
trer que ce virus était bien un représentant du sous-type A (H1N1),
comme le laissaient prévoir les résultats d’« archéosérologie ».
L’analyse de la séquence de l’HA semble montrer que, même si
l’origine du virus est aviaire, le virus A (H1N1) responsable de la
grippe espagnole a été introduit dans une espèce de mammifères
quelques années avant le début de la pandémie. Il aurait alors
évolué, s’éloignant des virus aviaires pour devenir un virus mam-
malien. Aujourd’hui, le virus entier a pu être reconstitué [8] .
L’épisode dit de la « grippe du poulet », qui a éclaté à Hong Kong
en 1997, a été le premier exemple de la contamination zoono-
tique d’un humain directement à partir d’un oiseau. Le virus en
cause, précurseur du virus A (H5N1), fut détecté dès 1996, dans la
province de Guangdong en Chine, causant la mort d’oies mais
attirant peu l’attention. En mai 1997, un virus aviaire de sous-
type A (H5N1) a été isolé chez un garçon de 3 ans, décédé quelques
jours après d’une pneumonie. Puis 17 nouveaux cas d’infection
par le même sous-type viral ont été répertoriés et cinq nouveaux
décès ont été enregistrés. Des analyses phylogénétiques montrent
que ce virus était issu de réassortiments multiples entre plusieurs
virus circulants chez les oiseaux aquatiques en Asie. Le virus a
circulé au sein des marchés de volailles vivantes de Hong Kong
avant de provoquer des cas humains. Les 18 cas humains étaient
liés à des événements zoonotiques de transmission du poulet
à l’homme indépendants les uns des autres, sans transmission
interhumaine. L’abattage massif des élevages de volailles a permis
d’éradiquer l’épidémie.
2 EMC - Maladies infectieuses
Figure 1. Émergence des principaux nouveaux
sous-types grippaux chez l’homme au cours des
XXe et XXIe siècles.
Après 1997, différents réassortants continuèrent à émerger
parmi les oiseaux aquatiques sauvages et les volailles de Hong
Kong. Le gène codant la HA de ces différents réassortants est
resté stable du point de vue antigénique, les phénomènes de réas-
sortiment concernant plutôt les gènes dits « internes ». En 2002,
un nouveau génotype de virus A (H5N1) est apparu, avec une
dérive antigénique marquée de la HA et un caractère hautement
pathogène pour les canards et les oiseaux aquatiques sauvages.
L’épizootie qui a eu lieu durant l’hiver 2002-2003 s’est ensuite
étendue dans tous les élevages de volailles d’Asie du Sud-Est.
De nombreux génotypes résultant de nombreux réassortiments
ont circulé jusqu’en 2004, période à laquelle le génotype Z est
devenu dominant en Asie, sauf au Japon et en Corée, où le géno-
type V est devenu prédominant [9] . Le virus est devenu endémique
pour la plupart des pays d’Asie. Fin juillet 2005, le virus s’est
propagé pour affecter les oiseaux migrateurs en Mongolie et au
Koweït, puis les continents européen et africain. Depuis 2003,
61 pays ont déclaré l’influenza aviaire à sous-type A (H5N1) chez
des volailles domestiques ou des oiseaux sauvages (Office inter-
national des épizooties). Depuis 2008, l’épizootie a globalement
régressé mais il y a toujours des foyers actifs. Des cas zoonotiques
d’infection humaine sont sporadiquement observés. Depuis 2003
(et au 12 mars 2013), 622 cas humains ont été confirmés dont
371 sont décédés [10] . Une pandémie est toujours à craindre : le
virus continue de circuler au sein des oiseaux et il est en évolution
permanente.
Le 25 avril 2009, l’Organisation mondiale de la santé (OMS)
lançait une alerte mondiale pour la grippe due à un nouveau
virus de sous-type A (H1N1). Au 11 juin 2009, alors que près de
30 000 cas confirmés avaient été notifiés dans 74 pays, elle décide
d’élever le niveau d’alerte à la pandémie de grippe de la phase 5 à
la phase 6 [11] .
Ce nouveau virus A (H1N1) pandémique (pdm), devenu pré-
dominant au sein de son sous-type, était constitué de segments
génomiques communs avec les virus porcins dits « triples réassor-
tants » qui avaient été responsables de cas humains sporadiques
d’infections respiratoires aux États-Unis de 2005 à 2009, et avec
une autre souche porcine eurasiatique [12] . La pandémie a été peu
sévère. Cependant, elle a été d’expression clinique plus grave que
la grippe saisonnière pour certains malades et a concerné une
population plus jeune. Au total dans le monde, elle aura fait plus
de 18 449 décès dont 312 en France.
Actuellement chez l’homme circulent deux sous-types de virus
de grippe A, A (H1N1) et A (H3N2), aux côtés des virus des
grippes B et C.
 Virologie
Taxonomie et nomenclature
Position taxonomique
Les virus de la grippe appartiennent à la famille des Orthomyxo-
viridae. Ce sont des virus enveloppés à ARN simple brin de polarité
négative. Leur génome est segmenté. Il existe trois types de virus
grippaux répartis en trois genres : Influenzavirus A, Influenzavirus B

Figure 2. Microphotographie du virus de la grippe A, souche :
A/Wisconsin/67/2005(H3N2). La barre correspond à 50 nm (cliché
O. Sawoo et M. Le Gouil, CIBU, avec l’aimable autorisation de l’Institut
Pasteur).
et Influenzavirus C. Les virus A et B sont constitués de huit seg-
ments d’ARN tandis que le virus C n’en comporte que sept.
Nomenclature
La désignation officielle des souches, d’abord définie en 1971,
puis modifiée en 1980, décrit l’identité de la souche et la nature
de ses antigènes de surface HA et neuraminidase (NA), en men-
tionnant l’espèce animale d’origine (oiseau, cheval, porc) si ce
n’est pas une souche humaine, par exemple : A/Hong Hong/1/68
(H3N2) ; A/Equi/Miami/1/63 (H3N8).
Il y a maintenant 16 types moléculaires d’HA et neuf de NA.
Un dix-septième type de HA et un dixième de NA pourraient être
ajoutés à la liste, suite à la description récente d’un virus grippal
de type A singulier, issu de chauves-souris [13] .
Propriétés morphostructurales
Morphologie
La morphologie des virus (sphérique ou filamenteuse) est
variable selon la façon dont ils sont produits (Fig. 2). Les formes
sphériques mesurent de 80 à 120 nm de diamètre. Les virions sont
enveloppés, ce qui les rend sensibles aux détergents et aux solvants
des lipides, et leur surface est hérissée de spicules. Les virus A et
B comportent deux types de protéines de surface : l’HA et la NA,
qui correspondent aux antigènes externes. Dans le cas du virus de
type C, il n’y a qu’une sorte de spicule qui regroupe les fonctions
assurées par les HA et NA des autres virus grippaux.
Structures et fonctions des composants viraux
Protéines de l’enveloppe
L’enveloppe virale est constituée des spicules HA et NA, d’une
bicouche lipidique et de la protéine de matrice M1 qui sous-tend
l’ensemble. Les protéines M2 pour les virus de grippe A, NB et BM2
pour les virus de grippe B, et CM2 pour les virus de grippe C, sont
enchâssées dans la bicouche lipidique.
Hémagglutinine. L’HA est la plus représentée des glycopro-
téines de surface (environ 350 à 500 spicules trimériques par
particule virale). Cette molécule de 566 (virus de type A) ou
584 acides aminés (aa) (virus de type B) est une glycoprotéine
de type I ; elle est codée par le segment génomique no 4. Les
virus de type C possèdent une hémagglutinine de 654 aa, notée
hémagglutinine-estérase-facteur de fusion. La HA subit de nom-
breuses étapes de maturation post-traductionnelles. Grâce au
peptide signal hydrophobe, le polypeptide néosynthétisé passe
dans la lumière du réticulum endoplasmique puis dans le sys-
tème golgien où il va subir glycosylations et repliements. Le
EMC - Maladies infectieuses
Grippe  8-069-A-10
peptide signal est clivé. Arrivée à la surface de la cellule, l’HA
comporte une partie extracellulaire, un domaine transmembra-
naire hydrophobe et une queue cytoplasmique intracellulaire.
Après bourgeonnement et formation des virions, l’HA est clivée
en deux sous-unités HA1 et HA2 au niveau d’un site centré sur
une arginine (Arg). Le clivage est réalisé par des protéases de type
trypsine, sécrétées par les cellules des épithéliums respiratoires ou
digestifs. Une séquence polybasique autour du résidu Arg, retrou-
vée chez les virus de sous-types H5 et H7 infectant la volaille,
favorise le clivage qui peut alors être assuré dans le réticulum
endosplamique par d’autres types de protéases intracellulaires ubi-
quitaires comme la furine.
Les sous-unités HA1 et HA2 sont liées par un pont disulfure. Le
clivage en HA1 et HA2 est nécessaire pour que le virion soit infec-
tieux. À l’extrémité de la partie globulaire distale de l’HA1 se trouve
le site de liaison aux structures d’attachement présentes à la sur-
face des cellules que sont les acides sialiques terminaux. L’HA, par
l’extrémité de son domaine HA2 , joue un rôle crucial dans la fusion
entre la bicouche lipidique virale et la membrane de l’endosome
cellulaire. Suite à l’acidification de la lumière endosomale, l’HA
subit un changement de conformation irréversible qui aboutit à
l’extériorisation du peptide de fusion et à sa projection vers la
membrane endosomale.
L’HA est la cible majeure des anticorps neutralisants. Cinq « sites
anticorps » ont été décrits, au niveau ou à proximité de la partie
globulaire distale. Ces sites sont hautement variables, permettant
un échappement au système immunitaire.
Neuraminidase. La NA est l’autre protéine de surface des virus
grippaux des types A et B ; elle est absente des virus de type C.
Il existe environ cinq fois moins de NA que d’HA à la surface
des virions, soit environ 50 à 100 spicules tétramériques. Cette
molécule de 450 aa environ est codée par le segment no 6 et orga-
nisée en homotétramère constitué d’une tige, terminée par une
extrémité renflée. La NA subit également glycosylations et replie-
ments dans le réticulum endoplasmique, puis dans le système
golgien.
Elle a une activité enzymatique impliquée dans le clivage de la
liaison O-glycosidique entre l’acide sialique terminal et le reste de
la chaîne glucidique qui le porte. Elle joue donc un rôle dans la
diffusion globale des virus :
• en agissant à la surface des cellules, elle permet aux virions néo-
synthétisés de ne pas se fixer sur la cellule dont ils sont issus ou
de se dégager de cellules dans lesquelles ils n’entrent pas ;
• elle empêche l’autoagrégation des virions qui, sans elle, porte-
raient leurs propres récepteurs ;
• elle permet sans doute aux virions de se détacher du mucus
riche en acide sialique qui est un leurre pour eux.
La NA subit, comme l’HA, un glissement antigénique mais à
une vitesse inférieure.
Canaux à ions et protéine de matrice. Dans le cas des virus
de grippe A, le gène no 7 code deux protéines, la matrice M1, qui
sous-tend la bicouche lipidique, et la protéine M2. La protéine M1
(252 aa) assure en partie la structure des virions. Elle présente des
interactions d’une part avec les queues cytoplasmiques des deux
glycoprotéines et de la protéine M2, et d’autre part avec les ribo-
nucléoprotéines (RNP). Les virus B et C possèdent également une
protéine de matrice M1 qui joue les rôles occupés par celle des
virus A.
La protéine M2 (96 aa) résulte de l’épissage de l’ARN messager
(ARNm) correspondant au segment 7. Elle n’est pas glycosylée
et s’assemble en homotétramère pour délimiter un canal trans-
membranaire où transitent les ions. Cette protéine est importante
pour le bon déroulement du phénomène de fusion–décapsidation
qui est nécessaire à l’entrée complète des virus dans les cellules
cibles.
Les virus de grippe B possèdent une protéine BM2 et les virus
de type C une protéine CM2, ayant probablement aussi une
activité de canal à protons [14, 15] . Les virus de grippe B pos-
sèdent en plus une protéine transmembranaire : la protéine NB
(100 aa), traduite à partir d’un codon d’initiation situé quatre
codons avant le codon AUG d’initiation de la traduction de
la NA. Elle possèderait également une activité de canal à pro-
tons, mais son rôle exact dans le cycle viral est encore mal
connu.
3
8-069-A-10  Grippe
Protéines internes
Ribonucléoprotéines. À l’intérieur de la particule virale, huit
(virus A et B) ou sept (virus C) nucléocapsides de symétrie hélicoï-
dale résultent, chacune, de l’association d’une molécule d’ARN
et de monomères de nucléoprotéine (NP). Cette protéine codée
par le segment no 5 comporte entre 500 et 565 aa. La NP a de
nombreux rôles dans la structure des RNP et dans le cycle de trans-
cription/réplication du virus. Elle fait partie des antigènes internes
et c’est elle qui détermine le type viral A, B ou C. Trois protéines
appelées protéine acide (PA, 716 aa), protéine basique 1 (PB1,
757 aa) et protéine basique 2 (PB2, 759 aa) forment un complexe
impliqué dans les phénomènes de transcription et de réplication.
Le segment PB1 de certaines souches de virus grippaux contient
également un AUG interne à partir duquel est initiée la traduc-
tion d’une autre protéine dans une phase de lecture décalée de
+1 par rapport à celle de PB1 [16] . Cette protéine, appelée PB1-
F2, est un facteur proapoptotique de virulence, qui augmente
le risque d’infections secondaires. Récemment, il a été décou-
vert qu’une autre protéine, appelée PB1 N40, était codée par ce
segment. Son rôle dans le cycle réplicatif du virus est encore
inconnu.
Protéines NS1 et NEP. Le plus petit segment NS code deux
protéines NS1 et NEP. La NS1 résulte de la traduction de la
totalité de l’ARNm tandis que la NEP est traduite à par-
tir d’un ARNm ayant subi un épissage. La NEP intervient
dans l’exportation des RNP néosynthétisées à partir du noyau
vers le cytoplasme, en association avec la protéine M1, avec
laquelle elle interagit. La NS1, quant à elle, via une multitude
d’interactions protéine–protéine ou protéine–ARN, est directe-
ment impliquée dans de nombreux aspects du cycle réplicatif
du virus, comme la réplication de l’ARN viral (ARNv), et la syn-
thèse des protéines virales. Ainsi, NS1 régule la synthèse des
ARNv, et inhibe l’épissage des ARN prémessagers et l’exportation
des ARNm polyadénylés. Une des fonctions majeures de la pro-
téine NS1 consiste à limiter la réponse antivirale de l’hôte, en
interagissant directement ou indirectement avec des protéines
cellulaires impliquées dans les voies d’activation de la réponse
interféron [17] .
Cycle de multiplication virale
Entrée du virus
Attachement
Le cycle viral débute par l’attachement du virus à la surface de
la membrane plasmique. Les récepteurs sont des sialoglycolipides
ou des sialoglycoprotéines. Ce qui est reconnu, c’est l’acide sia-
lique terminal, ce qui explique l’affinité des virus grippaux pour les
mucus. Ces derniers constituent de véritables leurres pour les virus
et participent ainsi aux mécanismes de défense non spécifiques de
l’appareil respiratoire, en synergie avec les mouvements de sur-
face des cellules ciliées de l’épithélium respiratoire. C’est l’HA qui
est responsable de l’attachement viral par son site récepteur situé
dans sa partie globulaire distale.
Endocytose, fusion et « décapsidation »
Après l’attachement, la particule virale est endocytée. À mesure
de la fusion de lysosomes avec la vésicule d’endocytose, le pH du
contenu s’abaisse. Lorsqu’il est suffisamment acide (généralement
autour de 5,0 ou 5,1), l’HA subit un changement de conforma-
tion qui extériorise la partie hydrophobe de la sous-unité HA2 .
Ceci permet la fusion entre la membrane endosomale cellulaire
et la bicouche lipidique virale. Pour les virus de type A, la pro-
téine M2 permet de déstabiliser l’enveloppe virale, notamment la
protéine M1, et d’abolir principalement les interactions entre les
protéines M1 et les complexes RNP, permettant à ces dernières de
pouvoir migrer, libres, jusque dans le noyau.
Transcription/réplication du génome viral
Les trois types d’ARN spécifiques du virus (ARNm viral,
ARNv antigénomique et ARNv génomique) sont synthétisés dans
le noyau. L’entrée des RNP dans le noyau s’effectue grâce à
la machinerie cellulaire à travers les pores nucléaires. Cette
4 EMC - Maladies infectieuses
translocation fait intervenir la NP, qui possède plusieurs signaux
de localisation nucléaire et des protéines cellulaires de la famille
des importines [18] .
La protéine PB1 représente le cœur du complexe polymérase
(PA, PB1 et PB2), et interagit avec les protéines PA et PB2. La
transcription primaire du génome en ARNm est catalysée par ces
complexes emportés par les virions [19] . Lorsque débute la trans-
cription, PB2 capture les ARNm cellulaires en se fixant à leur
coiffe méthylée en position N7. Elles sont ensuite clivées, grâce
à l’activité endonucléase de la protéine PA, dix à 15 nucléotides
en aval du site de fixation de PB2. Les petits ARN coiffés résultant
de ce clivage sont utilisés par PB1 pour synthétiser de l’ARN à
partir de l’ARNv matrice. La transcription se termine en amont de
l’extrémité de l’ARN sur une séquence de cinq à sept uridines,
qui servent à la synthèse de la queue poly-A. Ces ARNm coif-
fés et polyadénylés sont donc des copies incomplètes de l’ARNv,
qui sont ensuite exportées dans le cytoplasme de la cellule pour
être traduits en protéines virales. La réplication du génome peut
commencer quand les premières synthèses de protéines virales
ont eu lieu. Les ARN positifs ou ARN complémentaires (ARNc)
qui servent d’intermédiaires pour la synthèse de copies nou-
velles du génome viral sont synthétisées, sans amorçage par
un fragment d’ARN coiffé, et un processus dit d’antiterminaison
permet de ne pas « bégayer » sur la séquence de cinq à sept
uridines. Comme pour la transcription, c’est la protéine PB1
qui joue le rôle d’ARN polymérase ARN dépendante dans la
réplication.
Pendant l’infection par les virus grippaux, la protéosynthèse se
maintient à un niveau élevé. Il se produit un remarquable bascule-
ment de la synthèse des protéines cellulaires à celle des protéines
grippales, sans doute au moins en partie à cause du blocage de la
traduction des ARNm cellulaires privés de leur coiffe.
Traduction, transport et assemblage
La traduction se déroule dans le cytoplasme. Les protéines
virales comme l’HA et la NA arrivent à la surface cellulaire en
passant dans le réticulum endoplasmique, puis par l’appareil
de Golgi et le trans-Golgi. Les autres protéines virales arrivent
sous la membrane plasmique par simple diffusion. Le processus
d’export des RNP du noyau vers le cytoplasme est médié par le
récepteur nucléaire CRM1 (ou exportine-1) et ferait intervenir les
protéines NEP et M1 ; le rôle exact de ces deux protéines n’est pas
encore clairement défini et des études plus récentes suggèrent que
la protéine NP, qui possède plusieurs signaux d’export nucléaire,
serait également impliquée dans le processus.
La formation des virions néosynthétisés se fait par bourgeon-
nement à la surface cellulaire, au niveau de radeaux lipidiques
riches en cholestérol et en sphingolipides. La HA et la NA sont
associées à ces radeaux lipidiques alors que M2 en est exclue. La
protéine M1 interagit à la fois avec les queues cytoplasmiques des
glycoprotéines HA et NA, et avec la nucléoprotéine NP des RNP.
La polymérisation de la M1 permet le bourgeonnement du virion
et la polarisation des RNP dans la particule virale. La protéine M2
interviendrait dans la scission de la membrane plasmique et donc
dans le relargage des virions néoformés [20] . Le cycle viral aboutit
plus à l’épuisement de la cellule infectée qu’à sa lyse.
Virulence
La pathogénicité et la virulence des virus grippaux sont mul-
tigéniques. Ainsi, il a été décrit, dans le cas des souches de virus
grippaux aviaires de sous-type A (H5N2) que l’insertion d’un motif
polybasique au site de clivage de l’HA en ses deux sous-unités HA1
et HA2 était associée à une apparition de virulence extrême pour
les poulets [21] . Les virus A (H5N1) isolés récemment chez l’homme
possèdent également un site de clivage multibasique, ce qui favo-
rise la réplication du virus en dehors de la sphère respiratoire et
contribue ainsi à la virulence de ce virus.
De même, la nature du résidu 627 de la protéine PB2 confère
au virus grippal la capacité ou non de se répliquer dans les cel-
lules de mammifères, et serait responsable de la virulence de
certaines souches chez la souris et de leur réplication dans le trac-
tus respiratoire supérieur. De manière notable, les infections par

ces virus sont caractérisées par une sécrétion très importante de
cytokines et de chimiokines pro-inflammatoires. La protéine NS1
serait impliquée dans ce phénomène, dénommé « tempête cytoki-
nique », au moins pour les virus A (H5N1). D’autres déterminants
moléculaires, situés sur la NS1, la NP et les protéines du complexe
polymérase, ont été décrits.
Enfin, la propension des virus A (H5N1) à se fixer sur les acides
sialiques liés par une liaison O-glycosidique en ␣2-3 présents dans
les pneumocytes et les macrophages alvéolaires du tractus respi-
ratoire inférieur humain pourrait être impliquée dans la sévérité
de l’infection. De même, des virus A (H1N1) pdm de 2009 portant
la mutation D222G sur la HA, et isolés à partir de cas graves ou
sévères, ont une affinité accrue pour les acides sialiques liés en
␣2-3. L’infection de ces cellules par ces virus semble cependant
limiter leur propagation d’un individu à un autre.
 Espèces infectées
Espèces naturellement infectées
Oiseaux
On observe le plus grand nombre de sous-types de virus de
grippe A chez les oiseaux sauvages et les oiseaux domestiques.
Alors que chez l’homme n’ont circulé que des virus portant à leur
surface les H1, H2 et H3 (et, ponctuellement seulement, H5, H7 et
H9), des virus portant les H1 à H16 circulent chez les oiseaux [22] .
Pareillement, les NA des virus humains n’appartiennent qu’aux
types N1 et N2 alors que celles des virus aviaires appartiennent aux
types N1 à N9. Les oiseaux constituent donc un véritable réservoir
de virus de grippe A.
La prévalence la plus élevée chez les oiseaux a été observée
chez les espèces de canards du genre Anas [23] dans l’ordre des
Ansériformes (canards et oies), mais également dans d’autres
ordres comme les Galliformes (poules, dindes, cailles). Ces der-
niers peuvent migrer sur de très grandes distances, allant d’un
hémisphère à l’autre. Les Ansériformes sont de bons voiliers et de
très nombreuses espèces sont migratrices. Après nidification dans
leur « patrie », les espèces migratrices commencent leur déplace-
ment. Le passage par des points de repos communs entraîne la
rencontre de nombreuses espèces d’oiseaux migrateurs venant
de lieux de nidification très variés. Au moment du début de la
migration, une proportion importante des oiseaux est constituée
de jeunes qui migrent pour la première fois. Ces jeunes, immu-
nologiquement plus « naïfs » que leurs parents, représentent une
population particulièrement sensible à l’infection par les virus
grippaux. De plus, l’utilisation de points d’eau douce ou saumâtre
favorise la présence dans l’eau de virus de sous-types différents en
fonction des virions éliminés dans les excrétas des oiseaux infec-
tés. Il existe aussi de nombreuses migrations intertropicales, même
si elles sont d’ampleur beaucoup moins grande. Malgré la grande
variété d’itinéraires, il existe des routes majeures de migration des
oiseaux, dont plusieurs passent par l’Europe et par la Chine.
Les épizooties causées par les virus H5Nx ou H7Ny hautement
pathogènes peuvent être violentes et intenses. La plus grande épi-
zootie à virus A (H5N1) jamais observée est celle qui a démarré à
la fin de l’année 2003, et qui a touché un nombre inédit de pays,
chez les oiseaux domestiques et/ou dans la faune sauvage.
Mammifères
Grippe équine
Les chevaux, les ânes et les individus issus de leurs croise-
ments sont naturellement sensibles à l’infection par des virus
grippaux A (H7N7) et A (H3N8). Alors qu’aucun virus de sous-
type A (H7N7) n’a été isolé depuis 1980, le sous-type A (H3N8)
circule actuellement de façon enzootique dans les pays dévelop-
pés. Dans de nombreux pays, la vaccination contre la grippe est
exigée pour les chevaux qui participent à des compétitions. Les
H3 des virus équins – sauf celles de virus équins issus du passage le
plus récent de virus aviaire H3 chez le cheval, dont la souche pro-
totype est A/Equi/Jilin/1/89(H3N8) – circulent actuellement dans
le monde. Vers 1987, le lignage principal s’est séparé en deux
branches distinctes : le lignage « eurasien », qui circule et évolue
EMC - Maladies infectieuses
Grippe  8-069-A-10
peu, et le lignage « américain » [24] qui, depuis, a donné des sous-
lignées, dont la plus abondante et la plus rapide en évolution est
la sous-lignée Florida.
Contrairement à ce qui se passe pour la surveillance virolo-
gique des virus grippaux humains, le nombre de souches de virus
grippaux équins isolées est plus limité à travers le monde. Cepen-
dant, les virus équins sont, comme leurs équivalents humains,
capables de glissements antigéniques. Toutefois, les H3 des virus
équins évoluent moins rapidement que les H3 des virus humains.
Certains virus ont même circulé pendant près de 25 ans, sans
variations antigéniques majeures [25] . Cependant, et d’un point
de vue global, il semble que depuis 1984 se soit instituée une
relation linéaire entre le nombre de différences en nucléotides et
l’année d’isolement. Le vaccin antigrippal chez le cheval pourrait
être « mis à jour » sur le même mode que le vaccin humain.
Cliniquement, la grippe chez le cheval est assez semblable à
celle de l’homme. Les animaux apparaissent abattus et sont ano-
rexiques. Les complications sont relativement fréquentes chez
le cheval : laryngite chronique, paralysie pharyngée, bronchite
chronique avec emphysème alvéolaire et bronchopneumonie
chronique. La grippe équine est souvent suivie de surinfections
bactériennes.
Grippe porcine
La grippe chez le porc est importante pour plusieurs raisons :
• les porcs sont susceptibles de transmettre des virus grippaux,
porcins ou non, à l’homme, constituant ainsi un risque zoono-
tique identifié ;
• ils peuvent être infectés par des virus aviaires et l’hypothèse
les plaçant au centre de l’émergence par réassortiment de
sous-types nouveaux de virus de grippe A chez l’homme est
actuellement toujours très admise ;
• enfin, la grippe peut entraîner des pertes économiques consi-
dérables dans l’industrie porcine.
La situation de la grippe chez le porc est complexe sur le plan
virologique car de nombreux génotypes différents au sein de
chaque sous-type viral circulent.
Virus porcins classiques A (H1N1). Le premier virus isolé
chez le porc en 1931 était un virus A (H1N1) probablement intro-
duit chez les porcs en Amérique du Nord au début du XXe siècle.
Ces virus, dits virus porcins classiques A (H1N1), ont circulé depuis
lors aux États-Unis, sous forme essentiellement enzootique. Dans
les années 1970, ces virus ont été introduits dans les popula-
tions porcines d’Asie. Au début des années 1980, des épizooties de
grippe porcine à virus A (H1N1) ont éclaté en Europe du Nord et se
sont répandues sur tout le continent européen. Ces virus étaient
antigéniquement et génétiquement distincts des virus A (H1N1)
porcins dits classiques, mais antigéniquement apparentés aux
virus A (H1N1) aviaires. Ainsi, deux lignages établis de virus por-
cins A (H1N1) ont cocirculé dans le monde : les virus A (H1N1)
classiques dans le nouveau monde, et les virus porcins issus de
virus aviaires dans le vieux monde, dits avian-like.
Virus porcins A (H3N2). Ce sous-type a été isolé chez le porc
pour la première fois à Taiwan, au cours d’une épidémie de grippe
humaine, peu après l’apparition de ce sous-type chez l’homme en
1968. Depuis, des virus A (H3N2) circulent chez le porc dans de
nombreux pays. Cependant, contrairement aux virus A (H1N1),
ces virus ne sont pas associés à une forte morbidité chez le porc et
leur prévalence est beaucoup plus faible.
Virus porcins réassortants A (H1N2) et autres. Des
virus A (H1N2) ont été isolés au Japon en 1979-1980, en
France en 1987 et 1988, puis de nouveau au Japon en 1989-1990.
Leur isolement en des lieux différents semble confirmer que ces
virus ont circulé plus ou moins largement dans les populations
porcines.
À la fin des années 1990 sont apparus aux États-Unis des virus
dits virus triples réassortants porcins : les gènes PB2 et PA sont
d’origine aviaire, leur PB1 d’origine humaine et leurs gènes NP,
M et NS d’origine porcine classique. Ces virus triples réassortants
ont circulé depuis en Amérique du Nord, ont également atteint
l’Asie, mais n’ont jamais été détectés en Europe [26] . En Asie, il a
été observé des virus A (H3N2) résultant de réassortiments entre
le virus porcin dérivé du virus humain saisonnier A (H3N2) et
les virus porcins A (H1N1) avian-like ou les virus porcins A (H1N1)
5
8-069-A-10  Grippe
classiques [27] . En Asie, au cours des cinq dernières années, plu-
sieurs virus grippaux porcins ont acquis des gènes de virus
aviaires A (H5N1) et A (H9N2) [28] . En Europe, les réassortiments
ont été surtout observés entre virus porcins.
Cette énumération de virus réassortants porcins n’est pas
exhaustive.
Autres espèces naturellement infectées
Un certain nombre d’espèces de mammifères peuvent être
infectées accidentellement ou occasionnellement par des virus
grippaux sans que ceux-ci ne s’établissent dans l’espèce. On peut
citer les mammifères marins (Pinnipèdes et Cétacés), ou encore le
vison [29, 30] et le chien [31] .
Avec les virus A (H5N1) hautement pathogènes, le spectre
d’hôtes des virus grippaux s’est grandement élargi incluant même
de gros félins [32] .
Espèces qu’il est possible d’infecter
expérimentalement
Furet
Après inoculation intranasale, le furet développe une maladie
assez similaire à celle de l’homme. Il présente des anticorps spéci-
fiques après guérison.
Souris
Elle n’est pas sensible naturellement. L’adaptation des virus est
nécessaire le plus souvent, et seules les lignées de souris de labo-
ratoire y sont sensibles. Les souches adaptées provoquent une
pneumonie mortelle, avec du virus à des titres élevés dans les
poumons.
Hamster
L’infection expérimentale est inapparente, mais il y a multipli-
cation du virus.
 Mécanismes de variations
des virus grippaux
Les deux mécanismes principaux de variations antigéniques des
virus grippaux sont intimement liés à leur structure et à la nature
de leur ARN polymérase. Le premier est constant et s’appelle glis-
sement antigénique, le deuxième est plus rare et s’est produit tous
les 10 à 30 ans : c’est la cassure antigénique.
Glissements antigéniques
Le premier mécanisme important réside dans l’apparition de
mutations ponctuelles. L’ARN polymérase virale est une enzyme
peu fidèle qui commet un grand nombre d’erreurs lors de la copie.
N’ayant pas d’activité d’édition et de correction au moment de
la synthèse, toutes les erreurs commises demeurent. Les muta-
tions peuvent être silencieuses ou synonymes, sans entraîner
de modification de l’acide aminé codé. En revanche, les muta-
tions exprimées, elles, peuvent être délétères pour le virus si
elles touchent par exemple un site fonctionnel ou structural
vital. A contrario, elles peuvent être bénéfiques pour le virus
si elles affectent un site antigénique car elles contribuent alors
à l’échappement à l’immunité humorale. Lorsqu’une mutation
aboutit à la modification d’un site antigénique, on parle de glis-
sement antigénique. Le taux de mutations des gènes codant l’HA
atteint 10−3 (5,7 10−3 par site et par an pour le domaine HA1 de
l’HA des virus A (H3N2) humains isolés entre 1984 et 1996) [33] , ce
qui est considérable. Ce mécanisme explique que, d’une année
sur l’autre, la séquence des gènes codant la H3 des virus de
grippe A humaine varie d’environ 0,6 % : ainsi, après cinq ans,
les séquences diffèrent de près de 3 %. En effet, les mutations
s’accumulent dans le temps et aboutissent à l’émergence pro-
gressive et continue de nouvelles lignées de virus de grippe A
6 EMC - Maladies infectieuses
HxNy
HxNz
HwNz
Figure 3. Mécanisme de réassortiment. Après co-infection d’une cellule
par deux virus de sous-types différents, une particule virale hybride peut se
former au moment de la formation des virions. Noter que les proportions
ne sont pas respectées.
chez l’homme par pression de sélection positive de type darwi-
nien [33] . Ainsi, la composition du vaccin contre la grippe est revue
chaque année en février pour l’hémisphère Nord et en septembre
pour l’hémisphère Sud. Entre 1983 et 2009, les virus A (H3N2)
ont acquis plus de changements dans leurs sites antigéniques que
les virus A (H1N1), ce qui a nécessité une réactualisation plus fré-
quente du vaccin pour ce sous-type. Les mécanismes à l’origine
de ces différences sont encore mal compris.
Cassures antigéniques
L’autre mécanisme de variation correspond au changement
complet d’une molécule de surface telle que l’HA. Il est rendu
possible pour tous les virus grippaux par le caractère fragmenté
de leur génome. La cassure antigénique sensu stricto, par rempla-
cement de l’HA ou/et de la NA par une HA ou/et une NA d’un
type moléculaire différent, n’existe que pour le type A, et aboutit
à l’apparition de nouveaux sous-types.
Les virus d’oiseaux se répliquent souvent peu efficacement
chez l’homme et se transmettent très difficilement d’un indi-
vidu à l’autre. En effet, le déterminisme d’adaptation à l’hôte
est multigénique ; il ne suffit donc pas à un virus aviaire d’être
enveloppé d’antigènes inconnus par les populations humaines,
encore faut-il qu’il soit doué d’une bonne capacité à se répli-
quer chez son nouvel hôte potentiel. C’est exactement ces deux
propriétés que possèdent les virus hybrides issus d’un réassorti-
ment entre deux virus parentaux, l’un humain et l’autre aviaire,
selon le principe suivant. À l’occasion d’une co-infection d’un
porc par un virus humain et un virus aviaire, comme les brins
d’ARN génomiques viraux sont physiquement indépendants les
uns des autres, il peut se former une particule virale hybride, au
moment de la formation de la particule virale (Fig. 3). Il semble
cependant que les combinaisons des huit segments ne soient
pas toutes possibles et que les assortiments réussis se réalisent
en respectant des ensembles de gènes formant ce qui est appelé
des « constellations ». Ce virus hybride, ou virus réassortant, peut
emprunter les gènes « internes d’adaptation » à l’homme et les
gènes HA et/ou NA de virus d’oiseaux. Dans ce phénomène, il y
a changement complet d’une molécule de surface telle que l’HA.
Ce virus réassortant a l’avantage de pouvoir se répliquer efficace-
ment chez l’homme sans rencontrer de défense spécifique contre
lui car les HA et NA aviaires ne correspondent pas aux anticorps
qui préexistent dans les populations humaines. C’est alors un
virus nouveau chez l’homme capable potentiellement de provo-
quer une pandémie. Le mécanisme initial hypothétique ayant été
à l’origine des deux dernières pandémies du XXe siècle est illus-
tré sur la Figure 4. Le virus A (H1N1) qui a émergé en 2009 à
Mexico, quant à lui, est issu d’un réassortiment entre un virus
porcin nord-américain A (H1N1), lui-même issu d’un triple réas-
sortiment entre un virus humain, un virus aviaire et un virus
porcin, et un autre virus porcin A (H1N1) eurasien. L’origine du
 Grippe  8-069-A-10

2 4

3 5

Figure 4. Réassortiment de segments génomiques : mécanisme hypothétique de l’apparition des sous-types A (H2N2) puis A (H3N2) chez l’homme comme
événement initial des pandémies de grippe asiatique (1957) et de grippe de Hong Kong (1968) respectivement. Selon l’hypothèse la plus admise, le porc
aurait joué le rôle de creuset de mélange ayant permis l’émergence des nouveaux virus grippaux ayant causé les deux dernières pandémies en date. Le
virus A (H2N2) apparu chez l’homme aurait pris trois segments génomiques, PB1, HA et NA, à un virus grippal de canards sauvages et aurait conservé les
cinq autres segments du virus en circulation à ce moment-là chez l’homme : PA, PB2, NP, M et NS. Le virus A (H3N2), qui a été introduit chez l’homme et a
supplanté le virus A (H2N2) humain, et qui est associé à la pandémie de 1968-1969 dite de Hong Kong, aurait pris deux segments génomiques, PB1 et HA, à
un virus grippal de canards sauvages, et aurait conservé les six autres segments du virus en circulation à ce moment-là chez l’homme : PA, PB2, NP, NA, M et
NS1. 1. Virus A (H1N1), grippe espagnole (1918) ; 2. PB1, HA, NA ; 3. virus A (H2N2), grippe asiatique (1957) ; 4. PB1, HA ; 5. virus A (H3N2), grippe de Hong
Kong (1968).

virus A (H1N1) de 1918, quant à lui, fait encore débat et est dif-
ficile à déterminer. À l’heure actuelle, il semble probable que le
virus ait été transmis de l’homme au porc puisque l’infection chez
le porc est survenue pendant la seconde vague de la pandémie,
durant l’automne 1918 [34] . Plus récemment, une étude phylogé-
nétique suggère que ce virus pourrait être issu d’un réassortiment
entre une souche provenant d’un hôte animal inconnu et d’un
précurseur humain [35] .
En marge de ces événements de réassortiments pouvant
avoir des conséquences désastreuses sur la population humaine,
une analyse phylogénétique réalisée en 2005 sur 156 génomes
complets de virus A (H3N2), isolés entre 1999 et 2004 à New
York aux États-Unis, a montré que de multiples lignages de
virus A (H3N2) cocirculaient chez l’homme, et que les différentes
souches de ces virus subissaient des réassortiments fréquents à la
suite de co-infections [36] .
 Épidémiologie de la grippe
Modes de transmission
Entre les espèces
Le porc peut être infecté directement par des virus aviaires
de façon naturelle [37] ou expérimentale [38] . La contamination de
l’homme par des virus aviaires n’avait pas été démontrée avant
l’épisode dit de la « grippe du poulet », en 1997, et qui s’est pour-
suivi de fin 2003 à nos jours par l’épisode dit de la « grippe aviaire
à virus A (H5N1) ».
Chez l’homme
Le tropisme des virus grippaux est respiratoire et leur mode de
transmission est encore actuellement sujet à controverse.
La transmission à courte distance, par contact direct ou indi-
rect et par gouttelettes, est privilégiée par certains [37] . À l’opposé,
la transmission à courte ou moyenne distance faisant intervenir
de façon prédominante les aérosols est le mode principal pour
d’autres [39–41] . Les contacts main–visage semblent avoir un impact
extrêmement faible [39] . Les éternuements, la toux ou de simples
mouvements respiratoires expulsent des particules virales qui se
retrouvent soit en suspension dans l’air constituant alors de véri-
tables aérosols infectieux, soit sur des surfaces souillées.
Ainsi, la transmission du virus est facile et plus efficace dans les
lieux clos ou confinés, comme les transports en commun ou les
collectivités. Le virus grippal voyage d’un continent à l’autre par
tous les moyens de transport, mais ne s’implante pas partout où
il arrive. Il faut que la souche soit assez virulente et que la densité
de population soit suffisante.
Formes épidémiques
Pandémies
On parle de pandémie lorsque l’épidémie de grippe atteint la
totalité du globe en un temps court. Les formes pandémiques de
la grippe sont liées à une forte mortalité. En 1918-1919, ce sont
les jeunes adultes qui ont connu les plus forts taux de morbidité
et de mortalité. La grippe espagnole a fait entre 20 et 50 millions
de morts dans le monde. Aux États-Unis, le nombre cumulé de
morts dues aux pandémies de 1957 (grippe asiatique) et de 1968
(grippe de Hong Kong) s’élève à 98 000 morts directes.
La première pandémie du XXIe siècle due au virus A (H1N1) pdm
a été extensive mais peu meurtrière.
Depuis l’apparition du génotype Z des virus A (H5N1) en Asie,
puis son explosion épizootique à la fin de 2003, de nombreux
cas humains d’infection à virus aviaire A (H5N1) ont été observés.
D’abord limités au Vietnam, au Cambodge et à la Thaïlande, ils
ont ensuite été rapportés dans plusieurs pays (15 au total).
Épidémies
Pendant les périodes interpandémiques, la grippe sévit sous
forme d’épidémies d’ampleur variable, et sur un mode saisonnier
dans les régions tempérées, au cours de l’automne et de l’hiver.
Dans les régions tropicales, elle survient tout au long de l’année,
mais plus particulièrement pendant la saison des pluies. Cette sai-
sonnalité a été mise en relation avec l’humidité relative dans de
nombreuses études [40, 42, 43] .
Cependant, l’humidité absolue expliquerait beaucoup mieux
le caractère saisonnier de la grippe, la transmission comme la

EMC - Maladies infectieuses 7

8-069-A-10  Grippe
Tableau 1.
Incidence de la mortalité par grippe A (H1N1) pdm en Angleterre, en
fonction de l’âge. Le taux de mortalité pour 100 000 habitants, tous âges
confondus, est de 26 avec un intervalle de 11 à 66 (d’après [99] ).
Groupes d’âge Taux mortalité
(années) pour 100 000 (intervalle)
<1 30 (2–260)
1–4 27 (3–120)
5–14 11 (3–36)
15–24 12 (3–40)
25–44 30 (10–88)
45–64 65 (21–200)
≥ 65 980 (300–3200)
survie du virus étant favorisées par la faible humidité absolue
de l’hiver [44, 45] . D’autre part, les hautes températures ambiantes
(≥ 30 ◦ C) semblent bloquer la transmission de la grippe par les
aérosols, sans impacter la transmission par contact [46] .
Enfin, les radiations solaires ultraviolettes auraient un effet délé-
tère important sur les virus grippaux. Les durées et intensités
d’ensoleillement en été, bien supérieures à celles de l’hiver, contri-
bueraient à son inactivation et donc limiteraient les possibilités
de transmission pendant cette période de l’année [47] .
Les épidémies de grippe sont imprévisibles. Le nombre de
décès, essentiellement au sein des groupes à risque (très jeunes,
personnes âgées ou individus souffrant de certaines maladies chro-
niques) est sans doute important mais très difficile à estimer. Parce
que l’on meurt peu directement de grippe, mais plutôt de décom-
pensation due à des comorbidités ou de surinfection bactérienne,
la cause de la mort indique rarement la grippe. Pour pallier cette
sous-estimation probable, les épidémiologistes l’évaluent au tra-
vers de la surmortalité observée : différence entre mortalité atten-
due à une période donnée et mortalité observée sans autre explica-
tion possible qu’une circulation concomitante des virus grippaux.
Au niveau mondial, les épidémies annuelles causeraient environ
3 à 5 millions de cas de maladies graves, ainsi qu’une surmortalité
de 250 000 à 500 000 décès. Généralement, les virus de type A sont
plus pathogènes et épidémiogènes que les virus de type B.
Aux États-Unis, une étude des Centers for Disease Control and
Prevention portant sur les saisons de grippe de 1976 à 2007 a mon-
tré une très grande variabilité du taux de mortalité, en fonction
du type, du sous-type viral et de la saison, avec comme extrêmes
3349 décès en 1986-1987 et 48 614 décès en 2003-2004, soit 1,4
à 16,7 décès pour 100 000 habitants [48] . En France, une étude de
l’Institut de veille sanitaire (InVS) pour la période 2000 à 2008
a aussi montré une très grande variabilité de la mortalité d’une
saison à l’autre, avec un taux standardisé moyen de 0,42 pour
100 000, soit environ une moyenne de 260 décès par an [49] .
La plupart des études ont établi que le taux d’attaque pour la
grippe saisonnière se situe entre 2 et 10 % selon les saisons, avec
des variations en fonction des tranches d’âge [50] .
Le taux de létalité apparaît faible dans le cas de la grippe (de
l’ordre de 0,1 % en période interpandémique et jusqu’à 2,5 à 3 %
pour la grippe espagnole). L’estimation initiale du taux de létalité
de l’infection au virus A (H1N1) pdm de 2009 est de 0,4 % (inter-
valle de 0,3 à 1,8 %) [51] , et celle de son taux de mortalité est de 26
pour 100 000 (Tableau 1).
Le taux de létalité moyen ne reflète pas les disparités qui
existent entre les personnes qui appartiennent à un groupe à
risque et les autres (en période interpandémique). Alors que les
personnes âgées de 65 ans et plus sont proportionnellement les
moins touchées par les épidémies, elles risquent plus souvent que
la population générale les complications sévères, voire le décès.
Le taux de mortalité par pneumonie et grippe, observé au cours
de trois épidémies de grippe à virus A (H2N2) – incluant la pandé-
mie de grippe asiatique – a considérablement varié en fonction des
classes d’âges. Alors que le taux de mortalité est relativement élevé
pour les enfants jusqu’à 1 an (en moyenne 7,3 pour 100 000), il
diminue très nettement après cet âge, est au minimum entre 5
et 14 ans (en moyenne 0,5 pour 100 000) puis à peine plus élevé
8 EMC - Maladies infectieuses
jusqu’à 44 ans. Ensuite, à partir de la classe 45 à 64 ans, le taux
de mortalité augmente, sans doute parallèlement à la prévalence
de comorbidités. C’est à partir de la classe d’âge 65 à 74 ans que
l’augmentation s’accélère pour atteindre un maximum moyen de
73,1 pour 100 000 chez les personnes âgées de 75 ans et plus.
Le taux de reproduction de base R0 de la maladie a été évalué
pour la pandémie à virus A (H1N1) pdm 2009 par trois analyses
épidémiologiques distinctes qui ont estimé ce taux entre 1,4 et
1,6. La transmissibilité de ce virus semble donc supérieure à celle
des virus saisonniers [51] et comparable à celle des estimations les
plus basses pour les pandémies grippales précédentes : de 1,4 à 2,0
pour 1918, 1957 et 1968 [52–54] .
Cas isolés sporadiques et foyers épidémiques
Chaque année, en été ou en automne, un certain nombre de cas
de grippe isolés sont virologiquement confirmés dans différents
pays d’Europe, et il est possible de montrer qu’il s’agit de cas isolés
importés. Ces cas restent le plus souvent sans conséquence.
Il peut aussi éclater un nombre important mais très limité géo-
graphiquement de grippes dont le point de départ est une école
par exemple.
Surveillance de la grippe
En France
Le réseau national des groupes régionaux d’observation
de la grippe (GROG) fournit des informations permettant
une interprétation complète de l’évolution des épidémies
de grippe. La surveillance est organisée pour les soins pri-
maires. Les observations faites à l’hôpital sont souvent trop
tardives. Aux indices recueillis chez les médecins praticiens
s’ajoutent des informations provenant d’autres sources qui ren-
seignent sur l’activité des médecins d’urgence allant à domicile,
sur la consommation de médicaments et sur les arrêts de
travail.
Les réseaux de surveillance sont constitués de médecins volon-
taires qui récoltent les renseignements et les prélèvements. Les
laboratoires correspondants effectuent les examens appropriés et
envoient un résultat rapide aux médecins vigies. Les avantages de
ce système sont nombreux : rapidité de communication des résul-
tats, détection précoce de la circulation sporadique ou épidémique
des virus respiratoires, recueil d’informations épidémiologiques,
possibilité d’identifier l’agent en cause. Les données recueillies
sont transmises aux coordinations régionales puis à la coordina-
tion nationale (Open Rome).
En France, un réseau nord et un réseau sud d’une quarantaine
de laboratoires hospitaliers envoient aux centres nationaux de
référence (CNR) les résultats des analyses qu’ils ont effectuées la
semaine précédente.
En France, les CNR et leurs missions sont désignés pour
une période définie par le Ministère chargé de la Santé. Par-
tenaires de la Direction générale de la santé et de l’InVS, ils
répondent aux objectifs de la surveillance de diverses mala-
dies transmissibles en France. Les CNR de la grippe assurent
notamment le suivi du début et de l’évolution des épidémies
de grippe, donnent l’alerte, vérifient l’adéquation de la compo-
sition vaccinale aux souches virales en circulation, participent
seuls ou en collaboration aux enquêtes lors de phénomènes
épidémiologiques particuliers. Les CNR analysent les souches
virales qui leur sont adressées, puis sélectionnent les plus
pertinentes pour les expédier vers les Centres mondiaux de
référence (CMR).
Pendant la « saison grippale », une fois par semaine, à ces don-
nées sont ajoutés celles du réseau « Sentinelles » qui est un réseau
épidémiologique qui surveille la « grippe clinique » parmi d’autres
maladies.
En Europe et dans le monde
Au niveau mondial
L’objectif principal est la surveillance de l’apparition et des
caractéristiques des virus en circulation. Le réseau de l’OMS repose
sur l’activité de cinq centres collaborateurs mondiaux (CCM)

35
30
25
MG et pédiatres
IRA/acte (%)
20
15
10
5
0 0
36 38 40 42 44 46 48 50 52 2 4
Figure 5. Infections respiratoires aiguës (IRA) en médecine générale (MG) et nombre de virus grippaux isolés ou détectés en France, saison 2010-2011
(d’après groupes régionaux d’observation de la grippe).
(Atlanta, Pékin, Londres, Melbourne, Tokyo), 136 centres natio-
naux de la grippe (CNG) répartis dans 106 pays, 11 laboratoires H5
de référence, et quatre laboratoires d’essais et de standardisation.
La fonction essentielle des CCM est l’identification précise des
souches de virus grippaux adressées par les laboratoires nationaux.
Ils centralisent les virus isolés, comparent leurs caractères antigé-
niques et effectuent des analyses génétiques. Les conclusions sont
capitales car elles conditionnent la prise de décisions importantes
lorsqu’un nouveau variant à potentiel épidémique apparaît. Ces
résultats constituent la base des recommandations de l’OMS pour
la composition vaccinale lors de réunions annuelles en février, au
siège de l’OMS, et diffusées par le canal du relevé hebdomadaire
de l’OMS et de son site web.
En Europe
Depuis 2008, les responsabilités anciennement assurées par le
réseau European Influenza Surveillance Scheme ont été transférées
au Centre européen de lutte contre les maladies (European Centre
for Disease Prevention and Control [ECDC]).
L’objectif de l’ECDC est de fournir aux décideurs des états
membres, aux experts nationaux, mais aussi aux professionnels
de santé et même au grand public, une évaluation de l’activité
grippale à l’échelle de notre continent.
Plus largement, la région Euro de l’OMS analyse et présente les
données épidémiologiques et virologiques des 53 pays de cette
zone du monde, et les données sont collectées et présentées à
travers la plateforme informatique Euroflu.
Aspect économique de la grippe
Il y a relativement peu d’études sur le coût de la grippe en
général, encore moins pour ce qui concerne les pays en voie de
développement. Les quelques études mentionnées ici donnent un
ordre de grandeur de ce coût.
En 2006, une étude baptisée Ecogrippe 2006 a été réalisée
en France par les GROG. Dans cette étude, le coût direct de
l’épidémie modérée de grippe B de 2005 à 2006 a été estimé à
partir des données de surveillance. Il s’agit d’une enquête rétros-
pective réalisée auprès de l’ensemble des patients ayant eu une
grippe confirmée par les GROG. Chaque cas de grippe a induit
un « coût direct moyen » de 37 à 51 euros, en fonction de l’âge
des patients, auquel il faut ajouter les indemnités journalières
et les pertes de production occasionnées par les arrêts de tra-
vail. L’étude a chiffré 4,8 jours d’arrêt de travail en moyenne
pour 70 % des adultes grippés ayant un emploi ; trois jours d’arrêt
« enfant malade » dans un quart des cas de grippe chez des
enfants. Le coût direct de cette épidémie a donc été évalué à
près de 100 millions d’euros, les indemnités journalières consti-
tuant une masse financière au moins égale aux coûts directs.
Les pertes d’exploitation n’ont pas été prises en compte dans
cette étude.
Une étude antérieure avait été menée par le même groupe sur
quatre années (1997-1998 ; 1998-1999 ; 1996-1997 et 1999-2000)
dont les épidémies ont été faible (2,8 millions de cas), moyenne
EMC - Maladies infectieuses
Grippe  8-069-A-10
MG Grippe A 200
Pédiatres Grippe B
Nombre de virus grippaux
150
100
50
6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34
Semaines
(5,5), forte (8,1) et intense (8,8) respectivement. Les résultats
indiquent que selon l’ampleur de l’épidémie le coût global hors
hospitalisation a varié de 250 millions d’euros à près d’un milliard
d’euros (source : Open Rome).
Aux États-Unis, dans une étude publiée en 2007 [50] , les auteurs
ont réalisé une estimation spécifique par âge et par risque du
fardeau que représente la grippe dans ce pays, ainsi que les
frais médicaux et les coûts indirects imputables aux épidémies
annuelles, en utilisant un modèle probabiliste et les données
épidémiologiques publiquement disponibles. Le nombre de cas
de grippe menant à des consultations en médecine de ville, à
des hospitalisations ou à des décès, ainsi que le temps perdu
consécutif aux arrêts de travail ou aux décès prématurés ont été
évalués. Sur la base de la population des États-Unis en 2003,
ils ont estimé que les épidémies annuelles de grippe entraînent
en moyenne 610 660 années de vie perdues, 3,1 millions de
jours d’hospitalisation et 31,4 millions de consultations médi-
cales externes. Les coûts médicaux directs sont en moyenne de
10,4 milliards de dollars (intervalle de confiance à 95 % [IC 95 %] :
4,1–22,2 millions) par an. L’estimation des pertes de revenus
consécutives à la grippe et aux décès prématurés s’élevait à
16,3 milliards de dollars (IC 95 % : 8,7–31,0 millions) par an. Le
fardeau économique total des épidémies de grippe annuelles a été
évalué à 87,1 milliards de dollars (IC 95 % : 47,2–149,5 millions).
 Diagnostic et tableaux cliniques
Le diagnostic clinique de la grippe doit toujours tenir compte de
la situation épidémiologique. Ainsi, en tout début de circulation
des virus grippaux et avant l’épidémie, le nombre de virus grip-
paux isolés ou détectés au cours d’une infection respiratoire aiguë
est faible, tandis qu’au pic de l’épidémie il atteint son maximum
et peut atteindre des proportions qui dépassent les 50 % (Fig. 5).
Ceci illustre l’importance du contexte viroépidémiologique lors
de l’établissement du diagnostic.
Tableau clinique
Virémie
Chez l’homme, l’existence d’une phase de virémie systématique
n’est pas admise de façon consensuelle. Cela est sans doute lié au
fait qu’elle a souvent été recherchée, mais très peu détectée. Si elle
existe, cette phase est sans doute de courte durée et doit être plus
intense chez les individus qui sont primo-infectés par un virus
grippal. En revanche, la virémie dans l’inoculation expérimentale
de porcs « naïfs » est admise largement. Après une première infec-
tion, la présence d’anticorps même en faible quantité empêche
la virémie (ou sa détection). Ce serait le même phénomène chez
l’homme : la virémie n’existerait que chez les enfants lors de leur
première infection par un type ou sous-type viral donné, ou lors
de l’apparition d’un nouveau virus grippal.
9
8-069-A-10  Grippe
Grippe typique
Cliniquement, il existe tous les intermédiaires entre le simple
rhume et le syndrome de détresse respiratoire aiguë qui entraîne
le décès en quelques jours. Après une incubation de un à deux
jours seulement, la maladie débute par une fièvre, pas toujours
intense, qui peut cependant atteindre ou dépasser 40 ◦ C, accom-
pagnée de myalgies, arthralgies, céphalées. Ces symptômes vont
quelquefois de pair avec des malaises et un état anorexique. Très
rapidement, l’atteinte respiratoire se manifeste, le plus souvent
sous la forme d’une pharyngite. Dans de nombreux cas, celle-ci est
accompagnée d’une conjonctivite. Depuis le pharynx, l’infection
grippale gagne de proche en proche l’appareil respiratoire plus
profond. Pendant ce temps, la fièvre baisse transitoirement vers
le quatrième jour pour remonter entre le cinquième et le sixième
jour pour ensuite diminuer définitivement. La courbe de tempé-
rature dessine ainsi ce que l’on appelle le V grippal. À mesure que
l’infection avance, les symptômes respiratoires prennent le pas sur
les symptômes généraux. Premier signe de bronchopneumonie, la
toux apparaît alors, d’abord sèche, douloureuse et en quintes. En
fin de maladie, elle devient productive. Il peut également appa-
raître à ce stade une douleur à la base du thorax et d’un seul côté,
justifiant une radiographie. Les clichés revêtent l’aspect typique
des bronchopneumonies. Ils révèlent l’atteinte des bronches et
des alvéoles immédiatement autour. Autour des bronches, il y
a des opacités diffuses, et ce sont surtout les lobes inférieurs les
plus touchés. Ces signes peuvent également être accompagnés
d’une atteinte pleurale. L’intensité des symptômes cliniques n’est
pas obligatoirement corrélée à celle des signes radiographiques.
Dans l’extrême majorité des cas, il n’y a pas de séquelles radiogra-
phiques bien que les signes radiographiques s’estompent moins
rapidement que les signes cliniques. L’évolution est en général très
favorable et seule demeure une asthénie qui peut durer plusieurs
semaines.
Grippe « maligne »
Elle est heureusement rare et dépend, très certainement en par-
tie, de la virulence de la souche virale. Elle sévit surtout lors des
pandémies. L’infection grippale provoque un œdème aigu mas-
sif diffus et irréversible, et aboutit à une insuffisance respiratoire
aiguë et mortelle en quelques jours. De nos jours, elle apparaît être
plus fréquente chez les individus chez qui il existe une cardiopa-
thie gauche préalable.
Évolution et complications
De très nombreuses complications de la grippe ont été décrites
dans la littérature. Celles le plus souvent rapportées sont : la bron-
chite aiguë ; le croup ; la bronchiolite ; la pneumonie ; l’empyème
pulmonaire ; les exacerbations de bronchites chroniques de
l’asthme et de la mucoviscidose.
Les personnes les plus vulnérables sont les très jeunes enfants,
les personnes âgées et les individus présentant des maladies chro-
niques (diabète, insuffisance rénale, maladies cardiaques, etc.).
Respiratoires
Bronchite aiguë. La bronchite aiguë est l’évolution
compliquée respiratoire basse la plus fréquente. L’estimation
de son incidence est très variable selon les auteurs et varierait
notamment avec le type, le sous-type et même le variant viral.
Elle est plus élevée chez les patients âgés ou souffrant de maladies
chroniques préexistantes.
Croup. Les virus de type A, avec des variations en fonction
des sous-types, sont plus associés que les virus de grippe B à
cette complication, principalement observée chez les enfants. Une
étude réalisée sur 144 enfants atteints de croup a montré que le
virus grippal de type A n’était pas plus fréquent dans ce groupe
que dans le groupe contrôle, constitué d’enfants atteints d’asthme
aigu [55] .
Pneumonie. L’incidence des pneumonies virales associées à la
grippe varie énormément en fonction des études, des types, sous-
types et variants viraux. Elles sont plus fréquemment observées
chez les personnes de plus de 65 ans, les individus atteints de mala-
dies cardiovasculaires ou pulmonaires, et les femmes enceintes.
10
Elle est plutôt décrite pour les virus de grippe A et plus particu-
lièrement lors de pandémies. Elle est rarement suivie de séquelles
à long terme liées à une fibrose ou à une bronchopneumopathie
obstructive chronique.
La pneumonie bactérienne secondaire à la grippe est très fré-
quente et très bien décrite dès la pandémie de 1918. Pendant
celle de 1957, deux tiers des cas fatals étaient associés à une
pneumonie bactérienne. Les germes bactériens associés ont été
catalogués : Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, strepto-
coques hémolytiques, Branhamella catarrhalis et enfin, et surtout,
Streptococcus pneumoniae pour la majorité des cas. Lors de la der-
nière pandémie cependant, seuls 29 % des cas d’infection fatale
à virus A (H1N1) pdm étaient associés à une infection bactérienne
secondaire [56] . La séquence entre infection grippale et infection
bactérienne secondaire semble suivre un schéma de type : début
brutal de la grippe à j1, épisode grippal puis début des symp-
tômes de pneumonie bactérienne à partir de j5 à j7. Les individus
infectés par le virus grippal sont plus sensibles à l’infection bac-
térienne entre le quatrième et le quatorzième jour après le début
des symptômes. S’il ne semble pas utile d’instaurer une prophy-
laxie antibiotique dès l’apparition de la grippe, il est important,
dès confirmation du diagnostic de pneumonie bactérienne par
radiographie, d’initier le plus précocement possible une antibio-
thérapie curative. L’âge, le statut médical ou encore la nature de
l’agent bactérien en cause ont été identifiés comme facteurs inter-
venant dans l’évolution vers le décès. Enfin, il a été montré que
la vaccination contre le pneumocoque entraînait une diminution
significative des cas de pneumonies associés à une infection virale.
Cardiovasculaires
L’association entre augmentation de décès pour causes cardio-
vasculaires et épidémies de grippe a été observée au cours de
la plupart des grandes épidémies et plus particulièrement des
pandémies. Au cours de la pandémie de grippe asiatique, les
autopsies de personnes décédées de grippe ont révélé des ano-
malies cardiovasculaires dans la plupart des cas : cardiomégalie,
œdème myocardique, nécroses des fibres musculaires et infiltra-
tion lymphocytaire. La grippe peut provoquer des perturbations,
notamment hémodynamiques, parfois sévères, des fonctions car-
diovasculaires. Un alitement prolongé dû à une grippe chez une
personne âgée par exemple, peut entraîner des phlébites, de
manière indirecte.
Des atteintes directes du cœur sont plus rares. Des péricar-
dites surviennent quelquefois au cours de la phase aiguë de
l’épisode grippal, avec ou sans épanchement pleural. L’évolution
est généralement favorable avec disparition des douleurs et signes
électriques associés. Les myocardites cliniques sont plus rares mais
sont parfois plus sévères. Elles sont retrouvées de manière pra-
tiquement systématique au cours des examens autopsiques des
personnes décédées de grippe. Les myocardites subcliniques sont
probablement beaucoup plus fréquentes. Des virus grippaux ont
été, quoique rarement, isolés du cœur.
La grossesse représente un état qui peut prédisposer aux
complications pulmonaires et cardiovasculaires de la grippe.
Oto-rhino-laryngologiques
L’otite moyenne aiguë est souvent précédée de, ou concomi-
tante à, une infection respiratoire aiguë. Une étude finlandaise a
montré que plus d’un tiers (35 %) des enfants hospitalisés pour
grippe A avaient également une otite moyenne [57] . Une autre
étude prospective sur la prévention de l’otite moyenne a mon-
tré l’efficacité du vaccin antigrippal chez les enfants âgés de 1 à
3 ans particulièrement sujets aux otites [58] .
Neurologiques
C’est encore la pandémie de grippe asiatique qui a permis des
études détaillées sur le tableau clinique de la grippe et sur le spectre
des complications qui y sont associées : encéphalites ; méningites ;
polynévrite de type Guillain-Barré. Des isolements de virus à partir
de cerveau ne sont pas exceptionnels, mais la preuve formelle de
l’implication de virus grippaux dans les atteintes neurologiques
n’a pas encore été acceptée de façon consensuelle.
Ces complications peuvent être classées en trois groupes prin-
cipaux :
EMC - Maladies infectieuses

• les convulsions qui surviennent principalement chez les jeunes
enfants pendant les accès fébriles (environ un cinquième des
jeunes enfants hospitalisés à cause d’une grippe) ;
• coma ou parésie avec ou sans convulsions, avec liquide céré-
brospinal « normal » (les symptômes pouvant dans ce cadre
être consécutifs à une encéphalite ou à une encéphalomyélite
à composante immunitaire) ;
• coma ou parésie avec ou sans convulsions, avec un liquide
cérébrospinal contenant des cellules et un taux anormal de
protéines.
Certains patients ont des atteintes cérébelleuses. Les complica-
tions neurologiques ne sont pas particulièrement associées à l’un
ou l’autre des types et des sous-types de virus grippaux.
Plusieurs études, dont une publiée en 2010, montrent
l’association, au moins temporelle, entre les infections à ménin-
gocoques et les infections à virus de grippe A ou à virus respiratoire
syncytial (VRS) [59] .
Syndrome de Reye
Le syndrome de Reye est caractérisé par une encéphalopathie
et une dégénérescence graisseuse du foie. Il est dans la grande
majorité des cas associé à une varicelle, une gastroentérite ou
à une infection respiratoire aiguë, et particulièrement dans ce
cas aux grippes A et B. Le syndrome de Reye survient surtout
chez les enfants, avec un pic entre 5 et 14 ans, mais existe aussi
chez l’adulte. Il serait plus fréquent au cours de la grippe B (31
à 58 pour 100 000 cas) [60] par rapport à la grippe A (2,5 à 4,3
pour 100 000 cas) [61] . Une corrélation avec l’usage de salicylés
au cours d’une infection virale est mise en évidence par un
nombre croissant d’études. L’attitude consistant à ne pas pres-
crire de salicylés, particulièrement chez l’enfant de moins de
18 ans, a permis de diminuer considérablement l’incidence de ce
syndrome.
Autres complications et cas particuliers
Chez certaines personnes souffrant d’affections préexistantes
d’organes essentiels, des complications non infectieuses peuvent
survenir. Lors de l’infection par le virus grippal, des troubles
mineurs sont causés à ces organes et l’équilibre fragile qui existait
est rompu.
La grippe implique fréquemment une atteinte musculaire. Cette
atteinte peut être très fréquente, banale et peu sévère comme
les myalgies, ou au contraire être plus sévère comme dans le cas
des myosites et polymyosites. La myosite postgrippale, qui peut
s’accompagner de myoglobinurie avec complications rénales,
ou plus souvent d’une élévation des créatine phosphokinases
sériques, s’observe pour la grippe A et surtout pour la grippe B,
et plus particulièrement chez les enfants.
Les taux de mortalité chez les femmes enceintes au cours des
pandémies de 1918 et 1957 ont été anormalement élevés. Des
complications pulmonaires sont aussi plus fréquemment obser-
vées chez les femmes enceintes pendant les épidémies de grippe
saisonnière. Toutefois, les effets de l’infection grippale sur le fœtus
lui-même sont encore mal connus. La virémie est quasi nulle et la
transmission placentaire relativement rare. Cependant, des études
réalisées chez l’animal suggèrent que des effets néfastes pour le
fœtus sont possibles. Une étude réalisée chez la souris montre que
l’infection à virus A (H1N1) peut entraîner des altérations mor-
phologiques du cerveau de souriceaux et des modifications de
comportement [62] . La réponse maternelle à l’infection plutôt que
le virus lui-même serait impliquée. Une étude rétrospective, basée
sur l’analyse de 22 843 nouveau-nés ou fœtus présentant des ano-
malies congénitales et couvrant la période 1980 à 1996, montre
que les mères de ces enfants ont développé plus souvent une
grippe au cours des deuxième et troisième mois de grossesse par
rapport aux nouveau-nés contrôles. La différence était cependant
relativement modérée [63] . Plus sûrement, l’hyperthermie caracté-
ristique de l’infection peut entraîner un certain nombre d’effets
indésirables pour le nouveau-né. L’utilisation d’antipyrétiques
contribue à leur diminution.
Conjonctivite. Des cas de conjonctivite ont été décrits
chez l’homme, après infection par des virus hautement patho-
gènes A (H7N7) ou A (H7N3). Ainsi, en 2003, une épidémie à
virus A (H7N7) chez la volaille aux Pays-Bas a entraîné 89 cas
EMC - Maladies infectieuses
Grippe  8-069-A-10
d’infection chez l’homme ; 88 % des individus infectés ont déve-
loppé une conjonctivite en l’absence de tout syndrome grippal
associé.
Infection à virus A (H5N1). L’âge médian des patients infec-
tés est d’environ 18 ans, avec 90 % des patients âgés de 40 ans ou
moins, la plupart en bonne santé. À l’heure actuelle, le taux de
létalité avoisine les 61 %. Des expériences de séroneutralisation et
d’inhibition de l’hémagglutination réalisées sur 800 individus ori-
ginaires d’une région rurale de Thaïlande ont montré que 9,1 %
des personnes testées possédaient des anticorps dirigés contre une
souche de virus aviaire A (H5N1) [64] . Cette étude suggère que des
individus sont susceptibles d’être infectés par le virus A (H5N1)
sans développer de symptômes apparents, ce qui remet en ques-
tion le taux de létalité observé.
La période d’incubation est de deux à cinq jours. La mala-
die se manifeste sous plusieurs formes, allant d’un syndrome
grippal modéré à une pneumonie sévère, pour la majorité des
patients. Cette dernière peut provoquer un syndrome de détresse
respiratoire aigu avec atteinte multiple des organes. L’infection
à virus A (H5N1) est fréquemment associée à une leucopénie, en
particulier des lymphocytes, à une élévation des transaminases
et à une thrombocytopénie. On retrouve du virus majoritaire-
ment dans les pneumocytes de type II et les cellules épithéliales
de la trachée, et de manière plus sporadique dans les intestins et
le système nerveux central. Des diarrhées ont été observées chez
plusieurs patients, et du virus a été détecté dans les fèces. D’autre
part, il a été montré une bonne corrélation entre la réplication
du virus et la sévérité de la maladie [65] . De manière notable, on
retrouve chez la plupart des patients un taux élevé de cytokines
pro-inflammatoires et de chimiokines.
Infection à virus A (H1N1) pdm. Dans le cas de ce virus, les
taux d’attaque les plus élevés ont été observés pour les enfants
et les jeunes adultes ; les personnes de plus de 65 ans ont été
moins touchées par la pandémie, probablement en raison d’une
immunité préexistante. Cependant, lorsqu’elles l’ont été, elles
ont développé majoritairement des formes graves de la mala-
die. Des formes graves ont été aussi fréquemment observées chez
les femmes enceintes, avec un risque d’hospitalisation multiplié
d’un facteur quatre à sept, spécialement pour les femmes au
troisième trimestre, et les personnes en situation d’obésité mor-
bide (indice de masse corporelle [IMC] supérieur ou égal à 40)
ou sévère (IMC supérieur ou égal à 30). Une étude rétrospec-
tive portant sur 534 adultes infectés par le virus A (H1N1) pdm
et pour lesquels l’IMC était disponible a été réalisée : 51 % avaient
un IMC supérieur ou égal à 30, et sur les 92 patients décédés 56
(61 %) avaient un IMC supérieur ou égal à 30, et 28 (30 %) un
IMC supérieur ou égal à 40 [66] .
Les caractéristiques cliniques de l’infection sont les mêmes
que celles observées pour les virus grippaux saisonniers, avec
un éventail assez large de symptômes cliniques. Les symptômes
gastro-intestinaux (nausée, vomissements, diarrhées) sont cepen-
dant plus fréquents, surtout chez les adultes. Le symptôme
majeur conduisant à une hospitalisation et au recours à une
unité de soins intensifs est une pneumonie virale diffuse asso-
ciée à une hypoxie sévère, un syndrome de détresse respiratoire
aigu et parfois une insuffisance rénale. Ceci a été observé pour
49 à 72 % des admissions dans des unités de soins intensifs.
L’intubation est généralement nécessaire dans les 24 heures qui
suivent l’admission aux urgences.
Diagnostic différentiel
De nombreux agents pathogènes peuvent provoquer des syn-
dromes grippaux.
Autres viroses
Virus respiratoire syncytial
Le VRS est sans doute l’agent pathogène pour lequel le diag-
nostic différentiel est le plus difficile à établir. Contrairement
à la grippe, les épidémies de VRS arrivent constamment à la
même époque (vers la semaine 42 en France Nord). Lorsqu’elles
coïncident avec l’épidémie de grippe, le problème du diagnostic
différentiel se pose. Le VRS peut être dangereux chez les enfants
11
8-069-A-10  Grippe
de moins de 2 ans et chez les personnes âgées. Il atteint l’appareil
respiratoire profond et provoque des bronchiolites. Le VRS touche
cependant toutes les classes d’âges et notamment les personnes
âgées.
Infections par les autres virus respiratoires
Les virus para-influenza sont responsables d’atteintes de
l’appareil respiratoire ressemblant beaucoup à la grippe. Cepen-
dant, la fièvre est souvent moins élevée et la guérison plus
rapide, sans asthénie post-infectieuse aussi prolongée que celle
consécutive à la grippe. Avec les adénovirus, l’évolution est très
généralement favorable. Ils provoquent une broncho-pneumonie
avec des foyers d’alvéolites péribronchiques. Cliniquement, le
diagnostic différentiel repose sur l’existence d’adénopathies cervi-
cales basses et rétroauriculaires. Les coronavirus sont responsables
d’infections respiratoires bénignes tout comme les rhinovirus.
Aucun de ces virus ne revêt le caractère épidémique du VRS ou
des virus grippaux.
Les co-infections ne sont pas exceptionnelles. Parmi les infec-
tions virales qui entraînent des syndromes grippaux mais sans
association avec des symptômes respiratoires, citons le cas des
virus de dengue dont le diagnostic différentiel repose notamment
sur l’anamnèse qui fait état d’un séjour dans une zone d’endémie
ou d’épidémie de cette arbovirose. Certains individus infectés par
le virus A (H5N1), et présentant de la fièvre et de la diarrhée, ont
été diagnostiqués dans un premier temps comme étant porteurs
de la fièvre typhoïde ou du virus de la dengue [67] .
Bactéries « apparentées » aux virus
De nombreuses bactéries peuvent engendrer des syndromes
grippaux et font partie des agents responsables des infections
respiratoires aiguës. Il faut penser à ces agents pathogènes, par-
ticulièrement en dehors des épidémies de grippe. Parmi eux, il
faut citer Mycoplasma pneumoniae, Coxiella Burnetti et Chlamydia
sp. D’autres bactéries non « apparentées » aux virus respiratoires,
comme les Legionella sp. ou les Leptospira sp. peuvent engendrer
des syndromes de type grippal.
Parasites
Les agents du paludisme peuvent provoquer un syndrome grip-
pal, ainsi que la trichinose, une helminthiase due à Trichinella
sporalis. L’anamnèse joue un rôle prépondérant pour déterminer
notamment, les examens de laboratoire à effectuer.
 Diagnostic et identification
biologiques
Le diagnostic de certitude de l’infection grippale repose sur les
examens de laboratoire. L’intérêt des examens complémentaires
du type numération et formule sanguines ou détermination de la
vitesse de sédimentation est extrêmement limité voire nul. Même
si l’existence sur le marché français de tests de diagnostic rapide
pour les virus de type A et B a permis d’élargir le nombre de
laboratoires en mesure de rendre un diagnostic de grippe, il est
toujours difficile d’envisager le recours à ces tests chez le praticien
en France.
Diagnostic virologique
Le diagnostic virologique consiste à mettre en évidence le
virus suspecté, ses gènes ou ses antigènes directement dans
les prélèvements. Il est réalisable dès les stades précoces de
l’infection, contrairement au diagnostic sérologique. Pendant
longtemps, les deux méthodes de choix pour le diagnostic
direct, rapides et peu coûteuses, ont été l’immunofluorescence
et l’immunoenzymologie (enzyme-linked immunosorbent assay).
Aujourd’hui, les laboratoires qui ne pratiquent pas les tests rapides
utilisent principalement la reverse transcription polymerase chain
reaction (RT-PCR). Bien qu’elle soit plus lente, la méthode de réfé-
rence reste cependant l’isolement sur culture cellulaire car il est
indispensable pour conserver des souches.
12
Prélèvements
Il est important de procéder aux prélèvements le plus tôt
possible après le début de la maladie car l’excrétion virale est géné-
ralement de courte durée. Les prélèvements nasaux, pharyngés
ou nasopharyngés sont tout indiqués et facilement réalisables en
médecine de ville.
Détection directe par immunofluorescence
et immunoenzymologie
Il s’agit de la mise en évidence directe d’antigènes viraux dans
les prélèvements, avec ou sans amplification par passage sur
culture cellulaire pour accroître la sensibilité. Pour la grippe, le
niveau d’information est le type viral. La détermination du sous-
type est possible mais pas toujours fiable par ces techniques.
Détection directe par amplification génique
en chaîne
L’ARN des virus grippaux est extrait, rétrotranscrit en acide
désoxyribonucléique complémentaire grâce à une transcriptase
inverse, puis amplifié de façon exponentielle. Il est possible de
pratiquer des PCR multiplex, pour amplifier plusieurs régions
génomiques dans une même réaction. Il existe sur le marché plu-
sieurs kits de RT-PCR en temps réel et mutliplex, comme le kit
ProFlu + Assay® ou le kit Resplex I® couplé à la technologie Lumi-
nex. Dans beaucoup de laboratoires est pratiquée une RT-PCR
quantitative ciblant le gène M et en cas de positivité, deux RT-
PCR quantitatives supplémentaires ciblant l’une la HA et l’autre
la NA.
Culture sur cellules ou sur œuf embryonné
de poule, et identification
La détection des virus après inoculation des prélèvements sur
des cultures cellulaires ou sur des œufs de poule embryonnés
est réalisable par les mêmes techniques que celles utilisées pour
la détection directe des antigènes viraux. Après isolement clas-
sique du virus, la détection peut également se faire en recherchant
l’activité hémagglutinante du surnageant de culture cellulaire ou
du liquide amniotique ou allantoïdien infecté.
Isolement du virus
Isolement sur embryon de poulet
Pour la grippe, on utilise l’inoculation intra-amniotique à des
embryons incubés depuis huit à neuf jours pour les isolements à
partir des prélèvements. Aujourd’hui, cette méthode très sensible
est très rarement réalisée dans les laboratoires, mais l’ovoculture
reste la base de la fabrication de la plupart des vaccins antigrippaux
disponibles à ce jour.
Isolement sur cultures cellulaires
Les meilleurs résultats furent obtenus avec des cellules Madin-
Darby canine kidney provenant du chien. Elles donnent de très
bons rendements en virus et permettent des isolements faciles de
virus des grippes A et B. Dans certaines conditions, elles se sont en
fait révélées plus sensibles que l’œuf. Cette méthode présente en
outre l’avantage de permettre la conservation de la souche virale
pour un archivage et des études ultérieures.
Identification des virus grippaux par inhibition
de l’hémagglutination
Le virus grippal possède la propriété d’agglutiner les hématies
de différentes espèces animales de façon quantitative et visible
macroscopiquement. L’agglutination est due à l’attachement des
molécules d’HA par leur « site récepteur » aux acides sialiques des
hématies qui sont portés par des sialoglycoprotéines et des sialo-
lipides. L’hémagglutination du virus grippal peut être inhibée par
des anticorps spécifiques de la souche virale, mais aussi par des
inhibiteurs non spécifiques que l’on retrouve dans le sérum de la
plupart des espèces animales. Pour titrer les anticorps spécifiques,
il convient donc de s’en débarrasser par un traitement à la receptor
destroying enzyme ou au trypsine/périodate.
EMC - Maladies infectieuses

Les antigènes utilisés sont des préparations de virus. Les sérums
de référence choisis correspondent aux souches qui entrent dans
la composition du vaccin de la saison en cours.
Diagnostic sérologique
Les examens sérologiques ne présentent pas un grand intérêt
pour le diagnostic clinique dans la mesure où ils sont rétrospectifs.
Compte tenu de la durée de persistance des anticorps post-
infectieux, notamment des anticorps inhibant l’hémaggluti-
nation, leur présence n’indique pas forcément une infection
récente et n’exclut pas une infection grippale inapparente sans
rapport avec les symptômes. Les examens se font sur le sérum
ou sur le plasma. Les réactions employées sont la réaction de
fixation du complément qui permet de diagnostiquer une grippe
et d’en déterminer le type viral, et la réaction d’inhibition
d’hémagglutination (IHA) qui permet de déterminer le type et le
sous-type du virus grippal. Une autre méthode traditionnelle est
la neutralisation. Pour mettre en évidence une infection virale, il
faut une paire de sérums, l’un prélevé pendant la phase aiguë et
l’autre pendant la phase de convalescence, et mettre en évidence
une augmentation de titre d’un facteur quatre ou plus (sérocon-
version ou augmentation significative des titres).
Titrage des anticorps inhibant l’hémagglutination
Cette méthode consiste à appliquer la même technique que
pour l’identification des virus grippaux, mais dans ce cas les
antigènes sont connus et le contenu en anticorps des sérums à ana-
lyser représente l’inconnu. La corrélation entre taux d’anticorps
sériques IHA et protection contre l’infection grippale est bonne,
mais moins que celle qui existe entre anticorps neutralisants et
protection. Cette technique est cependant beaucoup plus pratique
que la neutralisation et peut être appliquée à un nombre impor-
tant d’échantillons. Un titre IHA de 40 ou plus est considéré,
plutôt arbitrairement, pour l’homme comme protecteur pour la
souche virale considérée.
Titrage des anticorps inhibant l’action
de la neuraminidase
Il existe plusieurs méthodes de titrage de la NA et des anticorps
anti-NA. La méthode de l’OMS consiste à faire agir le virus (la NA)
sur un substrat riche en acide sialique et à mesurer l’acide sialique
libéré par l’action de l’enzyme. Le substrat le plus approprié est la
fétuine, une protéine extraite du sérum de veau fœtal.
Séroneutralisation : détection des anticorps
neutralisants
Les anticorps sont dits neutralisants lorsqu’ils ont la capa-
cité d’empêcher un virus d’infecter des cellules sensibles. Cette
méthode est peu utilisée dans le cas de la grippe. Une des appli-
cations pour lesquelles cette méthode est utile est l’étude des
anticorps postvaccinaux car elle permet la « mise en évidence »
in vitro d’anticorps « protecteurs ».
 Traitement curatif
et prophylactique
Traitement étiologique
Les antiviraux contre la grippe doivent être spécifiques et
dénués de toxicité. Leur action doit être rapide et très efficace
d’emblée. Ils doivent être actifs vis-à-vis des différents types (A
ou B) et sous-types de virus grippaux circulants ou susceptibles
d’émerger.
Les antiviraux ayant reçu une autorisation de mise sur le marché
(AMM) sont :
• la ribavirine ;
• l’amantadine et la rimantadine, qui ont pour cible la pro-
téine M2 ;
EMC - Maladies infectieuses
Grippe  8-069-A-10
• l’oseltamivir et le zanamivir, qui sont des molécules plus
récentes ciblant la NA des virus grippaux.
La plupart de ces antiviraux est administré sous forme de mono-
thérapies.
Amantadine et rimantadine
L’amantadine (Symmetrel® , Mantadix® ) et son dérivé la riman-
tadine (Flumadine® , Roflual® ) ont pour cible spécifique la
protéine M2 des virus grippaux de type A, et agissent donc lors de
la phase précoce de multiplication virale, en bloquant la décap-
sidation et la libération des RNP. Du fait de la conservation de la
protéine M2, leur effet inhibiteur s’exerce vis-à-vis des différents
sous-types de virus humains (H1N1, H2N2 et H3N2) ainsi que
vis-à-vis des virus équins et aviaires, y compris les virus A (H5N1).
L’amantadine surtout, et dans une moindre mesure la rimanta-
dine, entraînent tous les deux des troubles gastro-intestinaux et
des effets secondaires de type neurologique (troubles du sommeil
et de la concentration, céphalées, malaise, nervosité, dépression
mentale) [68] .
Aucune donnée claire ne permet d’évaluer précisément
l’efficacité thérapeutique de ces deux antiviraux dans les cas de
grippe sévère ou compliquée, ou encore leur efficacité théra-
peutique dans la prévention des complications chez les sujets
à risque. Le seul effet bénéfique de la rimantadine documenté
à ce jour consiste en une diminution significative de la fièvre
au troisième jour de traitement, contre quatre à huit jours sans
traitement, chez les enfants [69] . Un effet bénéfique similaire a
été observé pour l’amantadine [70] . De plus, une méta-analyse a
démontré que l’amantadine et la rimantadine avaient un effet
bénéfique comparé à l’utilisation de placebo dans la prévention
de l’infection à virus grippal de type A [71] . Mais le niveau de résis-
tance est généralement élevé. La résistance est principalement liée
à l’apparition de mutations localisées aux résidus 26, 27, 30, 31
ou 34 de la protéine M2. La mutation d’un seul acide aminé dans
la protéine peut rendre le virus résistant à l’amantadine et à la
rimantadine, sans toutefois altérer sa capacité de réplication, sa
pathogenèse et sa transmissibilité. L’utilisation d’amantadine n’a
plus été recommandée ensuite. La grande majorité des souches
de virus A (H1N1) pdm 2009 sont résistantes à l’amantadine, et
sont porteuses de cette mutation. Chez l’homme, l’émergence de
variants résistants s’observe rapidement en deux à cinq jours chez
environ 30 % des patients traités. Sur le plan clinique, l’émergence
de variants résistants ne se traduit pas par une sévérité accrue
de la maladie. Tout au plus, notamment chez les enfants trai-
tés, elle semble se traduire par une prolongation de la durée des
symptômes et de l’excrétion virale.
Ribavirine
La ribavirine (Virazole® ) est utilisée dans certains cas pour le
traitement d’infections respiratoires graves. Le mode d’action
de cet analogue ribonucléosidique n’est pas spécifique des virus
grippaux. Administrée par aérosol, une certaine efficacité théra-
peutique a pu être observée en cas de grippe non compliquée. Un
effet antiviral de la ribavirine administrée par perfusion a égale-
ment été documenté dans des cas de pneumonie grippale. D’autres
études seraient nécessaires pour évaluer l’efficacité clinique de la
ribavirine, mais son mode d’administration n’en fait pas un anti-
viral de choix contre la grippe. À ce jour aucun virus résistant à la
ribavirine n’a été décrit.
Inhibiteurs de la neuraminidase
L’activité de la NA virale est essentielle à la diffusion globale des
virus grippaux.
Les résultats de l’analyse cristallographique de la NA complexée
avec son substrat ont ouvert la voie à la création rationnelle
assistée par ordinateur de deux dérivés du 2-deoxy-2,3-didehydro-
N-acetylneuraminic acid (DANA), le zanamivir (Relenza® ) et
l’oseltamivir (Tamiflu® ), mis sur le marché en 2000. Ces deux
molécules ont montré une capacité inhibitrice de l’activité sia-
lidase des virus grippaux bien supérieure à celle du DANA.
Le zanamivir a une biodisponibilité médiocre et doit être admi-
nistré par inhalation, ce qui permet à la drogue d’être délivrée
13
8-069-A-10  Grippe
directement dans le tractus respiratoire supérieur. Le Tamiflu® , lui,
est administré sous une forme encapsulée inactive, qui doit être
hydrolysée dans l’organisme. Son efficacité a été évaluée dans de
nombreuses études réalisées ces dix dernières années. La majorité
des virus grippaux de type A et B sont sensibles à l’oseltamivir.
Chez l’adulte et les adolescents de plus de 12 ans, le traitement
recommandé par l’OMS consiste en deux doses par jour de 75 mg
pendant cinq jours ou une dose de 75 mg une fois par jour pen-
dant dix jours pour une prophylaxie post-exposition. Environ 1 %
seulement des patients traités au Tamiflu® développent des effets
secondaires indésirables. Ceux le plus fréquemment rencontrés
sont les nausées, les vomissements et le mal de tête. Générale-
ment, ces effets indésirables apparaissent après un à deux jours
de traitement et disparaissent rapidement. Les effets secondaires
sont moindres avec le zanamivir.
Jusqu’en 2009, l’oseltamivir était recommandé chez les indivi-
dus de plus de 1 an pour le traitement des infections dues aux
virus saisonniers et cette recommandation a ensuite été étendue
aux nourrissons de moins de 1 an pour les virus pandémiques.
L’OMS a ainsi harmonisé ses recommandations pour tous les
virus grippaux de type A, saisonniers ou pandémiques [72] . En cas
d’infection avec une présentation clinique sans complications,
l’OMS recommande le traitement rapide des patients à risque,
comme les enfants de moins de 2 ans, les femmes enceintes, les
individus atteints de maladies cardiaques, d’une maladie respira-
toire chronique ou du métabolisme, ainsi que les personnes de
plus de 65 ans. En cas d’infection sévère, le traitement est sys-
tématiquement préconisé, même pour les personnes en bonne
santé. En effet, de nombreuses études ont démontré l’efficacité
de la molécule à diminuer la durée de l’infection et la sévérité
de la maladie [73, 74] . L’administration d’oseltamivir à des patients
infectés par le virus A (H5N1) réduit significativement la mortalité
associée, et ce d’autant plus que l’antiviral est administré dans les
48 heures qui suivent le début des symptômes [75] . Pour le traite-
ment des infections à virus A (H1N1)pdm, un résultat identique
est obtenu. L’effet bénéfique de l’utilisation en prophylaxie de ce
médicament a aussi été observé pour le virus A (H1N1) pdm [76] .
Jusqu’en 2007, l’incidence de la résistance est restée relative-
ment faible (< 1 %) et principalement cantonnée à des patients
immunodéprimés ou des enfants mis sous traitement. Une étude
rétrospective de l’ensemble des études cliniques financées par le
laboratoire commercialisant le Tamiflu® en période de grippe sai-
sonnière a montré que 0,4 % des adultes (5/1245) et 5,4 % des
enfants (25/464) développaient une résistance à l’oseltamivir [77] .
Une autre étude réalisée sur un groupe plus réduit d’enfants infec-
tés par un virus de sous-type A (H3N2) a retrouvé des mutations de
résistance chez 18 % d’entre eux [78] . La mutation de résistance le
plus fréquemment observée est la mutation H275Y de la NA. Cette
mutation rend les virus porteurs d’une NA de type 1 – A (H1N1) ou
A (H5N1) – résistants à l’oseltamivir, mais pas les virus A (H3N2)
ou de type B. Ces souches résistantes restent cependant sen-
sibles au zanamivir. Pendant la saison grippale 2007-2008, des
souches de virus A (H1N1) résistantes à l’oseltamivir et porteuses
de cette mutation ont émergé de manière inattendue et sont
devenues prédominantes, notamment en Europe, avec un taux
de souches résistantes pouvant avoisiner les 100 % à la fin de
l’épidémie. L’apparition de ce virus résistant n’a pas été corré-
lée à une augmentation préalable de l’utilisation de l’oseltamivir
dans le traitement de la grippe. L’apparition dans la population
humaine de la souche d’origine porcine A (H1N1) pdm a permis
la réintroduction d’un virus sensible à cet antiviral.
Jusqu’à présent, la majorité des virus A (H5N1) isolés restent sen-
sibles à l’oseltamivir et les cas de résistance sont rares. En ce qui
concerne le virus A (H1N1) pdm, là encore l’incidence de la résis-
tance est très faible et ne concerne aucune région particulière de la
planète. Sur les 20 000 échantillons cliniques ou isolats provenant
de 85 régions du monde et répertoriés par l’OMS, 99 % étaient
sensibles à l’oseltamivir.
Un troisième inhibiteur de NA a été développé mais n’a pas
encore reçu d’AMM, le peramivir ; il est inefficace quand il est
administré oralement, mais des études ont été menées pour
tester son efficacité sous forme intraveineuse. Une étude multi-
centrique réalisée sur 106 enfants âgés de 125 jours à 15 ans et
traités par le peramivir (à raison de 10 mg/kg/j) a montré qu’une
14
diminution des symptômes était obtenue dans les 29 heures qui
suivent le traitement. Les effets secondaires étaient classiques
et disparaissaient rapidement [79] . L’Agence fédérale américaine
des produits alimentaires et médicamenteux (Food and Drug
Administration) a autorisé son utilisation au cours de la pan-
démie à virus A (H1N1) pdm pour des formes graves nécessitant
des hospitalisations et en cas d’urgence sanitaire (Emergency
Use Authorization). Le favipiravir (encore appelé T-705), quant
à lui, inhibe spécifiquement la synthèse de l’ARNv ; cette nou-
velle drogue a été testée chez la souris contre des souches de
virus A (H5N1) hautement pathogènes. La molécule semble effi-
cace, y compris contre les souches de virus A (H5N1) résistantes à
l’oseltamivir [80] .
Traitement de l’infection à virus A (H5N1)
À l’heure actuelle, l’OMS recommande l’administration
d’oseltamivir par voie orale pour traiter l’infection à
virus A (H5N1). La durée du traitement et les doses utilisées ne sont
pas encore clairement définies. Des virus résistants à l’oseltamivir
ont été décrits chez quelques patients [81] . L’apparition de résis-
tance est très variable d’une clade à l’autre, voire d’une sous-clade
à l’autre. Les données sont encore limitées, mais les études
suggèrent un effet bénéfique du traitement antiviral. L’utilisation
conjointe de plusieurs antiviraux, y compris la ribavirine, pour-
rait empêcher l’apparition de mutations de résistance [82] . Malgré
une réponse inflammatoire anormalement élevée, l’utilisation de
corticoïdes n’est pas recommandée par l’OMS, aucun effet béné-
fique n’ayant été observé jusqu’à présent. De la même manière,
l’utilisation d’aspirine est déconseillée pour les patients âgés de
moins de 18 ans, en raison du risque de développer un syndrome
de Reye. Quelques patients en insuffisance respiratoire ayant reçu
du sérum de patients infectés par A (H5N1) et ayant survécu ont
pu être guéris [83] . Mais une étude chez le furet suggère que pour
être efficace l’administration de sérum hyperimmun doit se faire
de manière précoce après l’infection [84] .
Traitement symptomatique
Le traitement de la grippe est encore le plus souvent unique-
ment symptomatique. La plupart des traitements reposent sur
les antipyrétiques. Leur utilisation est souvent automatique chez
les enfants et la prescription de ces molécules chez l’adulte per-
met d’apporter un certain confort au patient. Il faut cependant
garder en mémoire que la fièvre est un mécanisme de défense
non spécifique souvent efficace contre les virus grippaux dont
la température idéale de réplication se trouve ainsi dépassée, ce
qui entrave leur multiplication et permet au système immuni-
taire de se rendre maître de la situation. Parmi les autres classes
de médicaments utilisés, il y a les antitussifs. Il faut veiller à la
bonne hydratation des patients. La prescription d’antibiotiques
doit se faire sur des bases rationnelles et non systématiques, même
aux personnes âgées. Dans le cas de grippe sévère ou maligne,
il convient de lutter contre l’œdème pulmonaire, l’hypoxie et
l’insuffisance circulatoire.
 Prévention
La prévention repose presque exclusivement sur la vaccination,
qui est l’arme la plus répandue et la plus efficace pour préve-
nir la grippe. Le vaccin, constitué de virions cultivés sur œuf
embryonné de poule et inactivés au formol, n’a véritablement été
utilisé qu’après la pandémie de 1957. De considérables progrès
technologiques ont permis d’obtenir des préparations vaccinales
d’une pureté optimale, et le vaccin antigrippal doit sa perfor-
mance actuelle à l’adéquation entre les souches qui entrent dans
sa composition et celles qui circulent.
En France, la vaccination antigrippale a pour objectif principal
la prévention des risques graves, c’est-à-dire de réduire l’incidence
de la maladie dans les groupes les plus exposés à une grippe
sévère. Au cours de l’hiver 2009-2010, selon une étude réalisée
pour le Groupe d’expertise et d’information sur la grippe), 26 %
des Français se sont fait vacciner contre la grippe. Malgré la loi
EMC - Maladies infectieuses
 Grippe  8-069-A-10

de santé publique de 2004 qui a fixé comme objectif d’atteindre recommandations particulières ; doivent se faire vacciner les per-
un taux de couverture vaccinale d’au moins 75 % dans tous les sonnes, y compris les enfants à partir de 6 mois et les femmes
groupes à risque et tout particulièrement celui des personnes enceintes, atteintes des pathologies listées ci-après :
âgées de plus de 65 ans, seulement 71 % des plus de 65 ans se • affections bronchopulmonaires chroniques répondant aux cri-
sont fait vacciner. Pire, environ 60 % des patients de moins de tères de l’affection de longue durée 14 (asthme et bronchopneu-
65 ans présentant une affection de longue durée ne sont pas mopathie chronique obstructive), insuffisances respiratoires
vaccinés. chroniques obstructives ou restrictives, y compris les mala-
dies neuromusculaires à risque de décompensation respiratoire,
malformations des voies aériennes supérieures ou inférieures,
Composition du vaccin malformations pulmonaires ou de la cage thoracique ;
• maladies respiratoires chroniques ne remplissant pas les cri-
Les trois types ou sous-types de virus grippaux humains sont
tères de l’affection de longue durée mais susceptibles d’être
représentés dans le mélange vaccinal. Celui-ci contient donc une
aggravées ou décompensées par une affection grippale, dont
souche de virus A (H1N1), une souche de virus A (H3N2) et une
asthme, bronchite chronique, bronchiectasies, hyperréactivité
souche de type B, et quelquefois dans certaines pays ou zones
bronchique ;
géographiques une deuxième souche de type B appartenant au
• dysplasie bronchopulmonaire traitée au cours des 6 mois pré-
second lignage. Le choix des souches vaccinales est revu annuelle-
cédents par ventilation mécanique et/ou oxygénothérapie
ment pour l’hémisphère Nord et repose sur l’analyse comparative
prolongée et/ou traitement médicamenteux continu (corti-
des souches, réalisée par les CMR, à partir des éléments et virus
coïdes, bronchodilatateurs, diurétiques) ;
fournis par les CNG répartis dans le monde. Les souches qui pré-
• mucoviscidose ;
sentent le degré d’évolution antigénique le plus grand et qui ont
• cardiopathies congénitales cyanogènes ou avec une hyperten-
été capables de circuler à un niveau significatif sont les candi-
sion artérielle pulmonaire et/ou une insuffisance cardiaque ;
dats au vaccin. À ce jour en France, tous les vaccins sont de
• insuffisances cardiaques graves ;
type inactivé. Les virus produits sont purifiés et inactivés (for-
• valvulopathies graves ;
maldéhyde ou bêtapropiolactone par exemple). Ils sont ensuite
• troubles du rythme graves justifiant un traitement au long
fragmentés ou « splités » avec des solvants de lipides et/ou des
cours ;
détergents (tween-éther par exemple). Les trois souches sont
• maladies des coronaires ;
ensuite mélangées. Pour les vaccins sous-unitaires, les antigènes
• antécédents d’accident vasculaire cérébral ;
de surface HA et NA sont séparés des autres antigènes. Les deux
• formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont
types de vaccins présents sur le marché français sous la forme
myopathie, poliomyélite, myasthénie, maladie de Charcot) ;
de sept spécialités (Immugrip® , Mutagrip® , Vaxigrip® et Fluarix®
• paraplégies et tétraplégies avec atteinte diaphragmatique ;
pour les vaccins à virions fragmentés et Agrippal® , Gripguard® et
• néphropathies chroniques graves ;
Influvac® pour les virus à antigènes de surface), plus une avec une
• syndromes néphrotiques ;
valence tétanos, sont d’efficacité comparable et provoquent les
• drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S/C,
mêmes effets secondaires pratiquement toujours très bénins. Le
thalassodrépanocytose ;
vaccin Gripguard® qui contient de l’adjuvant type émulsion huile
• diabète de type 1 et de type 2 ;
dans eau (MF-59c.1) est recommandé chez les patients de 65 ans
• déficit immunitaire primitif ou acquis (pathologies onco-
et plus.
logiques et hématologiques, transplantation d’organe et de
Un vaccin à virus fragmenté contre la grippe par voie intrader-
cellules souches hématopoïétiques, déficits immunitaires héré-
mique appelé Intanza® a obtenu l’AMM le 24 février 2009 dans
ditaires, maladies inflammatoires et/ou auto-immunes recevant
le cadre d’une procédure centralisée. Intanza® n’est pas recom-
un traitement immunosuppresseur), excepté les personnes qui
mandé pour les enfants et adolescents de moins de 18 ans. Au
reçoivent un traitement régulier par immunoglobulines ;
moment de l’écriture de ce texte, la date de sa disponibilité en
• personnes infectées par le virus de l’immunodéficience
France n’est pas connue.
humaine (VIH) quel que soit leur âge et leur statut immuno-
Depuis longtemps, de nombreuses études ont été menées pour
virologique.
élaborer un vaccin antigrippal à virus vivant atténué. Un tel vac-
Il est également recommandé de vacciner l’entourage fami-
cin atténué par adaptation au froid est présent sous le nom de
lial des nourrissons de moins de 6 mois présentant des facteurs
Flumist® aux États-Unis, et est destiné à l’enfant et à l’adulte
de risque de grippe grave ainsi définis : prématurés, notam-
jusqu’à 49 ans. L’efficacité de ce vaccin va au-delà de la protec-
ment ceux porteurs de séquelles à type de bronchodysplasie, et
tion « homologue » puisqu’une étude publiée en 1999 [85] a montré
enfants atteints de cardiopathie congénitale, de déficit immu-
que le vaccin trivalent vivant atténué, administré par voie nasale,
nitaire congénital, de pathologie pulmonaire, neurologique ou
contenant un variant A/Wuhan/359/95 (H3N2) a pu protéger les
neuromusculaire ou d’une affection longue durée, ainsi que les
enfants contre un variant épidémique différent, apparenté à la
personnes séjournant dans un établissement de soins de suite,
souche A/Sydney/5/97 (H3N2) significativement différente sur le
ainsi que dans un établissement médico-social d’hébergement
plan antigénique. Il est, chez les enfants, au moins aussi efficace
quel que soit leur âge.
que le vaccin trivalent inactivé (entre 87 et 100 %, en fonction du
En milieu professionnel, la recommandation s’étend aux pro-
type viral et en fonction des années). En Europe, ce vaccin por-
fessionnels de santé et tout professionnel en contact régulier et
tant le nom de Fluenz® a obtenu une AMM le 27 janvier 2011. Il
prolongé avec des sujets à risque de grippe sévère ; ainsi que le
est disponible en France depuis la saison 2012-2013.
personnel navigant des bateaux de croisière et des avions, et le
Fluenz® contient 107 particules virales infectieuses de chacun
personnel de l’industrie des voyages accompagnant les groupes
des trois virus vaccinaux. Il est indiqué dans la prévention de
de voyageurs (guides).
la grippe chez les sujets âgés de 24 mois à moins de 18 ans. La
En plus des recommandations du calendrier vaccinal 2011, le
dose recommandée est de 0,2 ml (0,1 ml administré dans chaque
Haut conseil de la santé publique recommande la vaccination
narine).
des femmes enceintes à partir du second trimestre de grossesse et
Comme pour les vaccins inactivés, une seconde dose doit être
des personnes obèses (indice de masse corporel supérieur ou égal
administrée dans un intervalle d’au moins quatre semaines, chez
à 30).
les enfants n’ayant pas été auparavant vaccinés contre la grippe
saisonnière.

Indications
Selon le calendrier vaccinal français 2011, la recommanda-
tion générale est que toutes les personnes âgées de 65 ans
et plus se fassent vacciner contre la grippe. S’y ajoutent des
Contre-indications
Les contre-indications de la vaccination antigrippale se limitent
aux allergies aux constituants et aux résidus indésirables éven-
tuels présents dans les préparations vaccinales, notamment les
protéines de l’œuf (principalement l’ovalbumine), mais aussi aux

EMC - Maladies infectieuses 15

8-069-A-10  Grippe
conservateurs comme le mercurothiolate par exemple. Dans cer-
tains vaccins seulement, il peut exister des traces indécelables de
polymyxine B ou de néomycine, et il faut en tenir compte pour
les patients présentant une sensibilité particulière à ces deux anti-
biotiques.
Attention : comme c’est un vaccin vivant atténué, le vaccin
Fluenz® ne peut pas être utilisé chez les enfants immunodépri-
més, ainsi que chez les personnes de leur entourage. Cependant,
il peut être utilisé chez les enfants séropositifs pour le VIH sans
immunodépression sévère.
Précautions d’emploi
Pour les patients immunodéprimés infectés par le VIH, il faut
évaluer le rapport risque (même hypothétique) et bénéfices. Bien
que le vaccin antigrippal soit inactivé et donc non contre-indiqué,
le problème des stimulations antigéniques artificielles addition-
nelles doit être posé dans le cadre de l’interférence avec la latence
virale du VIH. Des séroconversions ou des élévations de taux
d’anticorps au-delà du seuil protecteur ont été constatés lorsque
les individus avaient une concentration de lymphocytes CD4
supérieur ou égal à 400. Au-dessous de 200, la vaccination semble
inutile.
Il est raisonnable de ne pas prescrire la vaccination dans le pre-
mier trimestre de la grossesse, sauf si l’état de santé de la patiente
l’indique (insuffisance respiratoire ou cardiaque tout particulière-
ment).
Effets indésirables et mises en garde
Les effets indésirables sont le plus souvent de très faible inten-
sité. Il s’agit surtout de réactions locales au point d’injection, de
réactions fébriles et de céphalées précoces dans les deux jours sui-
vant l’injection. De très rares troubles neurologiques mal définis,
ou de rares et transitoires trombocytopénies, ont été signalés.
Au cours de la grippe porcine à virus A (H1N1) de l’épisode de
Fort-Dix, la vaccination antigrippale a été soupçonnée de pouvoir
provoquer un syndrome de Guillain-Barré [86] qui est une atteinte
parfois sévère mais transitoire des nerfs, associée à des douleurs et
des paralysies partielles pouvant conduire à une hospitalisation
voire un séjour en réanimation. Si l’étiologie de cette maladie
est mal connue, il semble qu’elle suive souvent une infection y
compris grippale. En revanche, il n’a jamais été démontré que les
vaccinations à virus inactivés puissent provoquer cette maladie,
la difficulté étant le taux de base de survenue de ce syndrome qui
est estimé aux États-Unis à un à deux par million de personnes
par mois d’observation [87] .
Immunité postvaccinale
L’immunité postvaccinale repose presque exclusivement sur
les anticorps dirigés contre les antigènes de surface : NA et HA,
cette dernière représentant l’antigène immunodominant. Une
séroconversion ou une élévation de titre d’anticorps inhibant
l’hémagglutination au-delà de 40 sont, de manière générale, bien
corrélées à la protection conférée par l’existence de ces anticorps.
L’apparition des anticorps commence vers le quatrième jour, mais
la protection devient réellement efficace vers le dixième ou le
quinzième jour. Plus la personne vaccinée est jeune et en bonne
santé, plus la protection se met vite en place et à des niveaux éle-
vés. En revanche, chez les personnes âgées et qui ont tendance
à avoir une mauvaise alimentation, la protection est plus longue
à se mettre en place. Le taux d’anticorps postvaccinaux de type
immunoglobuline G circulant atteint un plateau après un pic vers
la troisième ou la quatrième semaine. Ce plateau se maintient
jusqu’au huitième mois, date à laquelle la chute des anticorps
peut être importante. Ainsi, après le huitième ou neuvième mois,
le taux d’anticorps postvaccinaux peut descendre au-dessous du
seuil protecteur. Comme la vaccination en France est recomman-
dée en octobre, celle-ci protège donc au moins jusque vers juin ou
juillet.
Une théorie basée sur un phénomène original a été décrite
pour la grippe : le péché originel. Selon cette théorie, l’injection
16
d’un vaccin, dont la composition antigénique est seulement un
peu différente du vaccin administré l’année précédente, entraîne
l’apparition d’anticorps dirigés contre la souche qui a infecté
l’individu pour la première fois dans sa vie [88–90] .
Efficacité vaccinale
Il existe plusieurs niveaux d’appréciation de l’efficacité vacci-
nale. Ainsi, on peut mesurer :
• la prévention de l’infection ;
• la prévention de la maladie, et dans ce cas il faut pouvoir distin-
guer la grippe confirmée au laboratoire et la « grippe clinique »
ou syndrome grippal ;
• la prévention des effets ou complications graves (hospitalisa-
tions) ;
• la prévention des décès par grippe.
L’évaluation de cette efficacité est extrêmement difficile. Selon
les données de 20 études compilées dans une méta-analyse [91] , la
vaccination antigrippale est associée à :
• 56 % de réduction des maladies respiratoires (IC 95 % :
39–68 %) ;
• 53 % de réduction des cas de pneumonies (IC 95 % : 35–66 %) ;
• 48 % de réduction des hospitalisations (IC 95 % : 28–65 %) ;
• 68 % de réduction de la mortalité (IC 95 % : 56–76 %).
Le paradoxe de Hoskins, qui stipule que la répétition annuelle
de la vaccination en altère son efficacité [92] , a été remis en ques-
tion par de nombreuses publications. Ainsi, l’étude de Keitel et al.,
publiée en 1997, démontre que la vaccination répétée permet
une protection en continu des individus [93] . Plus récemment,
une modélisation menée sur deux saisons grippales et basée sur
l’hypothèse de la « distance antigénique » permet de modéliser les
variations d’efficacité de la vaccination en fonction de la distance
génétique entre la souche du vaccin de la première saison, celle
du vaccin de la deuxième saison et celle des souches épidémiques
au cours des deux saisons consécutives et de comprendre les résul-
tats des études de Hoskins et Keitel, apparemment contradictoires.
L’efficacité vaccinale prise en compte ici se situe au niveau de la
prévention de la maladie (mesure des taux d’attaque). C’est un
des niveaux d’observation de l’efficacité vaccinale.
Une étude publiée en 1995 a analysé l’efficacité vaccinale sur la
prévention du décès en Grande Bretagne au cours de l’épidémie de
1989-1990 en fonction du statut vaccinal [94] . L’efficacité vaccinale
calculée était de :
• 0 % (IC 95 % : 0–47 %) pour les personnes qui n’avaient reçu
qu’une seule vaccination entre 1985 et 1988 ;
• 9 % (IC 95 % : 0–59 %) pour les personnes qui avaient reçu leur
première vaccination en 1989, l’année de l’épidémie ;
• 75 % (IC 95 % : 31–91 %) pour les personnes qui avaient été
vaccinées en 1989, l’année de l’épidémie et lors d’une saison
précédente entre 1985 et 1990.
Cette étude fait apparaître un bénéfice de la vaccination répétée
sur la prévention des décès associés à la grippe.
Plus récemment, une méta-analyse portant sur 31 études a été
publiée en 2011. Au cours de huit saisons sur 12, les dix études
randomisées ont démontré un effet du vaccin trivalent inactivé
chez les adultes de 18 à 65 ans avec une efficacité poolée de 59 %
(IC 95 % : 51–67). Le vaccin vivant atténué a montré un béné-
fice chez les enfants de 6 mois à 7 ans au cours de neuf saisons
sur douze avec une efficacité poolée de 83 % (IC 95 % : 69–91). La
meilleure efficacité a été observée pour les adultes de 18 à 55 ans
séropositifs pour le VIH au cours de la saison 2008-2009. La pro-
tection conférée par le vaccin contre la grippe clinique nécessitant
un recours au soin a été variable en fonction des saisons [95] .
Dans une revue de la littérature publiée en 2008 dans la
Cochrane Database of Systematic Reviews portant sur 51 études,
il n’y a pas de preuve d’une efficacité supérieure du vaccin par
rapport au placebo chez les enfants âgés de 6 mois à 2 ans et en
bonne santé [96] .
Dans une revue de la littérature publiée en 2010 dans la
Cochrane Database of Systematic Reviews les auteurs concluent que
la vaccination antigrippale a un effet modeste sur la réduction des
symptômes de grippe et le nombre de jours non travaillés. Ils ne
trouvent pas non plus de preuve d’un effet sur les complications
EMC - Maladies infectieuses

telle que la pneumonie et sur la transmission chez les adultes
de 16 à 65 ans en bonne santé [97] . Enfin dans une étude de
2010 et publiée aussi dans cette Database, les auteurs établissent
des conclusions similaires pour les personnes âgées de 65 ans et
plus [98] .
Vaccins et pandémies
Afin de rendre plus rapide l’enregistrement d’un nouveau vac-
cin correspondant à un virus pandémique très différent de ceux
connus chez l’homme jusque-là, le concept de dossier maquette
(ou mock up) a été développé en Europe. L’idée est de mettre au
point des vaccins pour les sous-types A (H5Nx), A (H7Ny) voire
A (H9Nz) et A (H2N2) en période prépandémique et de les enre-
gistrer pour que le jour venu le vaccin pandémique puisse être
fabriqué après une simple substitution de souche comme on le
fait pour le vaccin saisonnier. Des vaccins dits « pandémiques »
non utilisables avant l’arrivée potentielle du virus pandémique
ont reçu une AMM avec des restrictions d’utilisation.
À partir de 2007 est apparu le concept de vaccination prépandé-
mique ; il est basé sur des données de modélisation qui suggèrent
un bénéfice potentiel d’une vaccination avec un vaccin de plus
faible efficacité que celle d’un vaccin pandémique, mais réalisée
avant le pic de la vague pandémique. Des laboratoires ont obtenu
une AMM pour un vaccin dirigé contre le virus A (H5N1). Il pour-
rait être utilisé pour une vaccination prépandémique si la souche
virale capable de se transmettre d’homme à homme dérivait de ce
virus.
La stratégie de vaccination face à une pandémie grippale pour-
rait donc reposer sur deux volets :
• la vaccination prépandémique. Elle pourrait s’envisager si le
vaccin peut avoir un effet sur la souche virale qui apparaîtrait
en phase 4, afin de contribuer à la protection des sujets consi-
dérés comme devant être protégés prioritairement ou réduire le
taux d’attaque de la maladie. Elle pourrait venir renforcer les
autres moyens de protection mis en place, notamment dans
l’hypothèse où les antiviraux perdraient de leur efficacité vis-à-
vis du virus ;
• la vaccination pandémique. Elle serait l’élément essentiel
pour arrêter la circulation du virus et donc le phénomène
pandémique, en évitant la maladie à un grand nombre
d’individus.
Ce type de réflexion est mené par ailleurs, au sein de plusieurs
pays, ainsi que par l’OMS qui a mandaté, en novembre 2008, un
groupe d’experts (Strategic advisory group of experts on immuni-
zation), afin d’évaluer la pertinence et la constitution d’un stock
de vaccin dirigé contre le virus A (H5N1).
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Pour en savoir plus
Groupes Régionaux d’Observation de la Grippe. www.grog.org.
WHO/Europe influenza surveillance. www.euroflu.eu.

I. Leclercq.
Institut Pasteur, Cellule d’intervention biologique d’urgence (CIBU), 25, rue du Docteur-Roux, 75724 Paris, France.
Université Paris Diderot, Sorbonne Paris Cité (Cellule Pasteur), 25, rue du Docteur-Roux, 75724 Paris, France.
J.-C. Manuguerra (jmanugu@pasteur.fr).
Institut Pasteur, Cellule d’intervention biologique d’urgence (CIBU), 25, rue du Docteur-Roux, 75724 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Leclercq I, Manuguerra JC. Grippe. EMC - Maladies infectieuses 2013;10(3):1-19 [Article 8-069-A-10].

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

EMC - Maladies infectieuses 19

 ¶ 4-1240

Infections à Hantavirus
C. Strady, C. Penalba

Les Hantavirus sont des anthropozoonoses cosmopolites considérées comme maladie émergente
responsables de plusieurs milliers de cas d’infection dans le monde. Deux tableaux cliniques ont été
rapportés : le syndrome pulmonaire à Hantavirus (HPS), souvent sévère sur le continent américain, et les
fièvres hémorragiques avec syndrome rénal (FHSR), de gravité variable, en Asie et en Europe. Le virus
Puumala est responsable d’une forme mineure de la maladie qui sévit par foyers dans la partie
occidentale de l’ex-URSS, en Scandinavie et dans le reste de l’Europe, notamment dans le nord-est de la
France. Une revue de toutes les formes d’hantaviroses et notamment du tableau de FHSR sévissant en
France est réalisée dans cet article.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Hantavirus ; Zoonose ; Fièvre hémorragique avec syndrome rénal

Plan

¶ Virologie 1
¶ Physiopathologie 1 N
¶ Syndrome pulmonaire à Hantavirus 2 M
¶ Fièvre hémorragique avec syndrome rénal 2 G2 S
FHSR de forme moyenne à sévère 2 G1
Forme modérée ouest-européenne de la FHSR ou nephropathia L
epidemica 2
¶ Prise en charge thérapeutique 6
¶ Prévention 6
¶ Conclusion 6
Figure 1. Représentation schématique de l’Hantavirus (Bunyaviridae).
N : ARN segmenté ; S : segment court ; M : segment moyen ; L : segment
■ Virologie [1-3] long ; G : glycoprotéines d’enveloppe.

Le genre Hantavirus fait partie de la famille des Bunyaviridae.

Ce sont des virus à acide ribonucléique (ARN) monocaténaire de
polarité négative avec une enveloppe bilipidique, d’une taille de
90 à 100 nm. L’ARN est segmenté, avec un segment court qui
code pour les nucléoprotéines, un segment moyen qui code
pour les protéines d’enveloppe, un segment long qui code pour
l’ARN polymérase. Le cycle viral a lieu dans le cytoplasme et la
morphogenèse par bourgeonnement au niveau des membranes
de l’appareil de Golgi (Fig. 1). L’existence d’un génome seg-
menté permet l’apparition de nouveaux virus par réassortiment
moyenne en Asie (Hantaan) mais aussi en Europe Centrale
(Dobrava), voire partout dans le monde (Séoul). Enfin, la famille
des Arvicolinae est le réservoir du virus Puumala responsable de
FHSR de gravité modérée en Europe de l’Ouest. Ces virus sont
extrêmement difficiles à isoler [4, 5]. Le diagnostic est basé sur la
sérologie.
■ Physiopathologie [1]

comme le virus grippal. Chaque hantavirus est inféodé à une
espèce donnée de rongeurs. Un hantavirus ancestral aurait
existé depuis le début de la spéciation des rongeurs et son
génome a évolué de la même façon que le rongeur qu’il
infectait. Trois familles de rongeurs constituent le réservoir
(Tableau 1). La famille des Sigmodontinae est le réservoir
notamment du virus Sin nombre responsable du syndrome
pulmonaire à hantavirus (HPS) survenant sur le continent
américain. La famille des Murinae est le réservoir des virus
Hantaan, Séoul et Dobrava responsables du tableau de fièvre
hémorragique avec syndrome rénal (FHSR) de sévérité grave et
Les mécanismes physiopathologiques sont mal connus. Le
manque de modèle animal fait que les données reposent
essentiellement sur l’observation de cas cliniques. Toutes les
infections à Hantavirus ont en commun la propriété de provo-
quer une atteinte de l’endothélium capillaire responsable de
fuites plasmatiques à l’origine d’hémorragies ou de syndrome de
choc. D’énormes quantités d’antigènes viraux sont visualisées
par histochimie dans les cellules endothéliales des différents
capillaires. Dans la FHSR, c’est principalement au niveau du rein
que se déroulent les réactions inflammatoires, alors que dans
l’HPS, c’est au niveau pulmonaire [6]. Au cours des différentes

Traité de Médecine Akos 1

4-1240 ¶ Infections à Hantavirus
Tableau 1.
Les Hantavirus, leurs hôtes naturels et leur pathogénicité chez l’homme.
Hantavirus Rongeurs
Type Sin nombre Sigmodontinae
Type Hantaan Murinae
Dobrava Apodemus flavicollis
Hantaan Apodemus agriarus
Séoul Rattus norvegicus
Rattus rattus
Type Puumala Arvicolinae
Puumala Clethrionomys glareolus
phases de la maladie, on va retrouver une dilatation des
capillaires, une stase, une augmentation de la perméabilité avec
exsudation plasmatique.
■ Syndrome pulmonaire à
Hantavirus [1, 7, 8]
Le réservoir du virus de type Sin nombre est une souris,
Peromyscus maniculatus, présente uniquement sur le continent
américain. Le syndrome clinique typique a été décrit à l’occa-
sion de l’épidémie de 1993 dans la région des Four Corners
permettant d’isoler ce nouvel Hantavirus. Il débute par une
phase prodromique de 3 à 6 jours, associant fièvre, myalgies,
troubles digestifs. Une atteinte respiratoire apparaît rapidement
avec toux sèche, progressivement croissante, râles pulmonaires
à l’auscultation aboutissant en 7 jours en moyenne à une
détresse respiratoire aiguë. Il s’y associe sur le plan cardiaque :
tachycardie, hypotension artérielle, troubles du rythme pouvant
aboutir à un tableau de choc. Il n’y a pas de manifestations
hémorragiques ni d’atteinte rénale spécifique. L’évolution se fait
dans 40 à 60 % des cas vers le décès. Depuis la description
initiale, ce tableau infectieux s’est développé dans plusieurs
États des États-Unis (de la Californie à la côte Atlantique) mais
aussi dans plusieurs pays d’Amérique du Sud. Un cas importé en
France a été hospitalisé à Compiègne (en pleine zone endémi-
que de FHSR) provenant d’Amérique du Sud ; l’évolution
favorable a été récemment décrite.
■ Fièvre hémorragique avec
syndrome rénal
FHSR de forme moyenne à sévère [1, 6, 9]
Cette infection a été décrite en 1932 par les Russes en Sibérie
et par les Japonais chez leurs soldats basés en Chine du Nord-
Est. Plus de 3 000 soldats des Nations-Unies ont développé la
maladie durant la guerre de Corée de 1951 à 1954 sous forme
de syndromes grippaux pour les deux tiers et sous forme de
manifestations hémorragiques pour un tiers avec une létalité de
10 à 15 %. L’agent causal de la forme coréenne a été isolé par
immunofluorescence indirecte en 1976 chez le mulot, en
1978 chez des patients. En 1980, le virus développé en cultures
cellulaires, a été dénommé Hantaan virus, du nom de la rivière
séparant la Corée du Nord de celle du Sud.
Le sérotype Hantaan est transmis à partir d’un mulot appelé
Apodemus agrarius responsable de la forme sévère de la maladie
en Asie rurale avec plus de 100 000 cas par an en Chine avec
5 % de mortalité. Le sérotype Séoul est transmis à partir du rat
Rattus rattus et/ou Rattus norvegicus responsable d’une forme
de sévérité moyenne dans les zones urbaines d’Asie et aussi des
cas contractés dans des laboratoires d’Asie et d’Europe. En fait,
c’est un sérotype de distribution mondiale (Amérique, Europe).
Le sérotype Dobrava ou Belgrade sévit dans les Balkans, respon-
sable d’une forme modérée à sévère ; le réservoir est un mulot
(Apodemus flavicollis).
La phase d’incubation est de 10 à 25 jours, avec des extrêmes
de 4 à 42 jours. La phase fébrile et algique dure entre 10 et
14 jours ; son début est brutal. Il s’agit d’une fièvre entre 38 et
41 °C avec frissons, sueurs nocturnes profuses, altération de
2 Traité de Médecine Akos
Région Syndrome
Amérique HPS
Balkans FHSR
Asie, Balkans FHSR
Asie, monde FHSR
Europe, Russie, Balkans FHSR (nephropathia epidemica
l’état général, asthénie, prostration, anorexie et une soif
marquée. La phase algique peut survenir d’emblée ou avant le
5e jour. Elle est semblable à celle décrite ultérieurement dans les
formes mineures. La phase hypotensive est surtout observée
dans les formes asiatiques survenant au 5e jour et durant 3 à
5 jours. Elle est d’intensité variable, réalisant un état de choc
dans les cas les plus sévères responsables d’un quart des décès.
La phase oligurique survient entre le 3e et le 9e jour et dure 1 à
6 jours pouvant aller jusqu’à l’anurie témoignant de la sévérité
de la maladie. Le syndrome hémorragique est majeur et fré-
quent en Asie du Sud-Est avec hémoptysie, hématurie, méléna,
métrorragie, hémorragie pulmonaire ou cérébrale. Il n’est pas
corrélé avec l’importance de la thrombopénie. La phase polyu-
rique débute brutalement entre le 6e et le 20e jour et dure
quelques jours. La fonction rénale s’améliore rapidement avec
une polyurie d’intensité variable, de 3 à 8 l/j. L’hémodynami-
que est souvent instable, oscillant entre collapsus et surcharge,
responsable d’un tiers des décès. La phase de convalescence qui
dure 3 semaines à 3 mois correspond à la guérison clinique.
Habituellement il n’y a pas de séquelles, mais quelques patients
gardent une hypertension artérielle (HTA), une insuffisance
rénale chronique, une protéinurie persistante.
Forme modérée ouest-européenne
de la FHSR ou nephropathia epidemica [1, 3]
Elle est due au sérotype Puumala responsable de la forme
mineure de la FHSR dans la partie occidentale de l’ex-URSS, en
Scandinavie et dans le reste de l’Europe. En Suède, une forme
bénigne de FHSR décrite en 1934 a été appelée nephropathia
epidemica en 1945. Au cours de la Première Guerre mondiale,
Ameuille a décrit en 1916 un syndrome très évocateur de FHSR
concernant les troupes militaires de la ville de Verdun et des
régions de Champagne et d’Artois. Les auteurs anglo-saxons ont
décrit un syndrome similaire appelé « trench nephritis ». Lors de
la 2e Guerre mondiale, 16 000 cas d’une néphropathie épidémi-
que bénigne ont été observés chez les troupes militaires alle-
mandes et finlandaises stationnées en Laponie. Pour l’Europe de
l’Ouest, les premiers cas ont été décrits en Belgique en 1979, en
France au début des années 1980. Rétrospectivement, une
épidémie datant de 1977, dans la région d’Hirson, a été sérolo-
giquement documentée. Le virus responsable a été identifié en
1980 dans les poumons d’un campagnol roussâtre capturé près
d’un lac de Finlande. Isolé en 1983, ce sérotype a été baptisé du
.
nom du lac.
Réservoir [1, 3, 8, 9]
Clethrionomys glareolus, campagnol roussâtre, est le réservoir
du virus. Sa reproduction a lieu au printemps et en été, sa durée
de vie est de 18 mois. En Europe du nord, il existe des cycles
tous les 3 à 4 ans où la densité de population est maximale de
l’été à l’hiver 1 an et demi plus tard. Il vit en forêt avec
plusieurs étages de végétations, dans les taillis, les talus de
bocage, à la lisière des forêts de feuillus, et l’on retrouve de 10
à 100 individus par hectare. Il a une vaste aire de répartition,
du nord de l’Espagne jusqu’à la limite de la Toundra en
Scandinavie. Les larges forêts continues d’Europe du Nord
paraissent plus propices à la transmission virale entre rongeurs
que les forêts fragmentées d’Europe de l’Ouest. Dans celles-ci,
les fluctuations de population sont plus stables avec néanmoins
un pic saisonnier en automne. Le virus est présent dans les

urines, la salive, les fèces et les sécrétions respiratoires des
campagnols. La transmission est horizontale, directe par
morsure ou indirecte par inhalation au cours du reniflement des
excréments (pendant l’été où il y a peu de contacts entre les
rongeurs). Le rongeur, une fois infecté, n’a aucun signe apparent
clinique de maladie et sécrète toute sa vie le virus. L’excrétion
virale est plus importante le premier mois que pendant la phase
chronique. Des études ont montré une prévalence très variable
chez les campagnols selon les régions, 50 % en Finlande, 11 à
15 % en moyenne en Belgique, 9,8 % dans le massif Ardennais
en France avec de fortes différences d’une forêt à une autre
pourtant proche géographiquement. Une étude faite dans la
région de Chimay montre des variations rapides du taux
d’infection d’une population de rongeur : 50,6 % lors d’une
pullulation de ces rongeurs puis des taux faibles de 3 et 6,8 %
quelques mois plus tard, avec des pics en avril et décembre. Il y
a une concordance entre une pullulation de rongeurs très
infectés et une épidémie humaine retrouvée aussi bien en Suède
qu’en France. Dans cette dernière étude le taux d’infection
maximal est simultané chez l’homme et le réservoir, remettant
en cause l’hypothèse d’un pic démographique des rongeurs
précédant le pic de cas humain. Il semble que la proportion de
rongeurs récemment infectés soit plus importante que le taux
de séroprévalence global dans cette population pour expliquer
le lien avec les cas humains. Une corrélation spatiotemporelle a
été observée en Suède entre l’évolution des cas humains et
l’évolution dynamique des populations de rongeurs et leur
séroprévalence. En France, chez les rongeurs, la surveillance des
Hantavirus est effectuée par l’Agence francaise de Sécurité
sanitaire des Aliments de Nancy (AFSSA) par l’analyse sérologi-
que des animaux par la technique des captures-marquages-
recaptures dans quatre forêts situées en zone endémique. La
prévalence moyenne de l’infection par le sérotype Puumala était
de 39 % en 2003 (année de l’épidémie de cas humains) contre
26,5 % en 2002 et 29,9 % en 2001 (D. Augot, AFSSA Nancy,
données non publiées). De plus, le nombre de rongeurs capturés
en 2003 était 2 à 3 fois supérieur aux années 2001 et 2002. Les
études chez le chat domestique, en Autriche, ont montré que
5 % d’entre eux ont des anticorps dirigés contre les Hantavirus.
Épidémiologie [1, 3, 10-12]
En Europe du Nord, on note en moyenne 3 000 cas par an
en Russie dans sa partie occidentale, 1 000 cas par an en
Finlande, 100 à 300 cas en Suède et 50 cas en Norvège. L’inci-
dence est en moyenne de 5/100 000 en Russie où des régions
sont très touchées avec une incidence pouvant atteindre
58/100 000 (40 % des cas de FHSR en Russie). En Finlande,
l’incidence est de 19/100 000. Les enquêtes montrent une
séroprévalence au virus Puumala de 6 % en Russie occidentale,
5 % en Finlande (11 % dans sa partie Est), 5 à 9 % dans le Nord
de la Suède (très faible dans sa partie Sud).
En Europe de l’Ouest, on note en moyenne 100 cas par an en
Allemagne et en Belgique. La séroprévalence est de 1,5 % en
Belgique. On note quelques cas par an (en moyenne 10) dans
les pays suivants : Pays-Bas, Danemark ; mais aussi dans certains
pays des Balkans (Slovénie, Bosnie dus au sérotype Puumala).
L’épidémie récente survenue en France en 2005 a été également
ressentie en Europe de l’Ouest. En Belgique, 120 cas ont été
notifiés au 15 juin 2005 (province du Luxembourg, Liège et
Namur), 258 cas en Allemagne (Rhénanie du nord, Westphalie,
Basse-Saxe, Bade Wurtemberg, Hesse et Bavière) et 10 cas au
Luxembourg (Nord-Est du pays). En Suède, 250 cas ont été
recensés durant les 6 premiers mois de l’année (Nord du pays).
En France, plus de 1 000 cas ont été notifiés depuis le premier
cas en 1982. Quatre foyers situés dans le quart Nord-Est ont été
identifiés ; ils sont fixes dans le temps. Trois foyers sont
épidémiques (massif Ardennais, Franche-Comté, Nancy) ; le
quatrième est endémique, situé en Picardie, dans une zone
délimitée par les vallées de l’Oise, de la Marne, et une ligne
allant de Saint-Quentin à Reims en passant par Laon (Fig. 2).
Les cycles épidémiques chez l’homme suivent la dynamique des
populations des campagnols roussâtres, 2 années calmes suivies
de 1 année pleine. Quatre poussées épidémiques ont été décrites
de façon récente : en 1990 (85 cas), en 1993 (188 cas), en 1996
Traité de Médecine Akos
Infections à Hantavirus ¶ 4-1240
Zone d’endémie Foyers épidémiques
Figure 2. Zone d’endémie comprenant un large quart Nord-Est et
foyers épidémiques français.
80
74 (232)
70 65 (188)
60
50
40 (117)
40
30
20 16 (85)
14
10 13 6 5
5
6 3 2
5
0
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Figure 3. Répartition des 249 cas survenus dans le département des
Ardennes pendant la période 1989-2000 (nombre de cas nationaux).
(232 cas), en 1999 (117 cas). Le massif Ardennais représente 40
à 50 % des patients lors des poussées épidémiques (Fig. 3).
Paradoxalement, l’épidémie devant survenir en 2002 n’a pas
été ressentie par les praticiens du CHG de Charleville-Mézières
et du CHU de Reims prenant en charge les patients ardennais
(5 cas), alors qu’en 2001, 24 patients ont été pris en charge.
Cette impression a été confirmée par les résultats de l’enquête
de surveillance de la FHSR entre 10/2001 et 12/2002 menée par
la Cellule interrégionale d’épidémiologie Est en collaboration
avec l’Institut de Veille Sanitaire et le Centre national de
Référence du docteur Hervé Zeller. En effet, la Picardie avec
29 % des cas (n = 80) (16 % entre 1993 et 2000) est la première
région atteinte pendant cette période devant la Champagne-
Ardenne avec 20 % des cas (36 % entre 1993 et 2000) et la
Franche-Comté avec 14 % des cas. Cela est expliqué par une
année interépidémique plutôt qu’année épidémique comme
attendue où la Picardie constitue le bruit de fond principal des
cas sans participer aux vagues épidémiques. Ces chiffres doivent
être interprétés avec prudence car il s’agit d’une répartition en
fonction de régions administratives et non pas en fonction des
zones à risque connues dépendant plus de massifs géologiques.
Par exemple le massif Ardennais primaire s’étend jusque dans le
nord du département de l’Aisne situé en région Picardie (de
même que le foyer picard situé autour de Compiègne). De plus,
il existe peut-être une extension des zones à risque avec 2 cas
domiciliés au sud de Paris dans les Yvelines et en Essonne. Du
recul paraît nécessaire pour confirmer ces éventuelles tendances
évolutives.
C’est en 2003 qu’est survenue avec 1 an de retard l’épidémie
totalisant 128 cas sur l’année comparée à 61 cas pour l’année
2002. Des clusters importants étaient situés dans les Ardennes
3
4-1240 ¶ Infections à Hantavirus
Jours 0 1 2 3 4 5 6 7 8
Fièvre (100 %)
Céphalée (90 %)
Nausées (70 %)
Doul. abd. lomb.(70 %)
50%
Diurèse
Créatininémie (94 %)
Protéinurie (94 %)
Pétéchies (10 %)
Choc/hypoTA (<10 %)
Ac IgM (puis IgG)
Fièvre Choc Oligurie
et dans l’Oise. Une nouvelle épidémie d’ampleur plus impor-
tante est survenue en 2005. Le nombre de cas signalés par le
Centre national de Référence au 9 septembre 2005 depuis le
début de l’année était de 223 cas, alors qu’il était de 55 cas pour
toute l’année 2004. La plupart des cas résident dans les régions
connues comme endémiques. Le nombre de cas ardennais est
estimé autour de 80 cas pour la même période. Il existe cepen-
dant un nombre de cas inhabituel (35 cas) pour les départe-
ments du Doubs et du Jura. Le nombre de cas était de 4 en
1996 et 14 en 1999 dans le Doubs et aucun n’avait été décrit
dans le Jura depuis le début de la surveillance.
La répartition mensuelle montre une prédominance d’avril à
juillet soit 51 % des cas décrits tout au long de l’année. Là
encore l’enquête récente menée entre 10/2001 et 12/2002 mon-
trait une évolution avec les 4e trimestres 2001 et 2002 les plus
représentés. Cette répartition temporelle des cas en automne et
l’hiver a été observée dans les pays scandinaves. L’épidémie
actuelle de 2005 retrouve de nouveau un pic estival avec un
nombre maximal de cas en juin et une décroissance à partir de
juillet.
La répartition des cas est inégale dans le département des
Ardennes : 4 % proviennent du Sud agricole, 15 % de la zone
intermédiaire des crêtes Ardennaises (boisement de 28 %) et
81 % de la zone Nord le long de la vallée de la Meuse et de la
Semois (massif Ardennais avec 78 % de couverture de forêt :
3/4 de feuillus, 1/4 de résineux). La notion de biotope est
importante pour expliquer la circulation virale parmi les
rongeurs et la transmission à l’homme. Dans cette zone Nord,
les contacts entre l’homme et la forêt sont fréquents, renforcés
par la pratique de l’affouage. C’est un facteur social et compor-
temental qui favorise les contacts répétitifs avec les gîtes des
rongeurs. En effet, la commune décide d’attribuer une part de
bois de chauffage dans une parcelle de la forêt communale pour
chaque foyer. Cette pratique remontant au début du siècle a été
relancée dans les années 1970 suite à la crise économique
touchant durement ce bassin industriel de la vallée de la Meuse.
Une enquête sérologique faite de 1987 à 1989 sur 5 000
militaires du quart Nord-Est a montré 0,1 % de positivité. Une
enquête sérologique chez 2 008 donneurs de sang des Ardennes
a montré une séroprévalence de 0,45 %. Une autre enquête
réalisée dans le second foyer épidémique en Franche-Comté a
obtenu un chiffre analogue de 0,45 % sur un échantillon de
5 000 personnes. Ces chiffres représentent le niveau de séropré-
valence de la population générale en zone épidémique. Une
enquête avec la mutuelle sociale agricole des Ardennes en
1994 et 1995 auprès de 2667 adhérents a montré un chiffre de
1 % avec des disparités cantonales : 0,15 % dans la zone
agricole du sud du département, 2,9 % dans l’Argonne, et plus
de 5 % en Ardenne primaire. Une étude menée avec le person-
nel de l’Office national des Forêts (n = 55) a montré une
séroprévalence de 14,5 % et pour le groupe le plus sur le terrain
(les agents techniques) une séroprévalence de 20 %. Des
enquêtes similaires effectuées chez les travailleurs forestiers ont
4 Traité de Médecine Akos
Figure 4. Représentation schématique de l’évo-
9 10 11 12 13
lution clinique d’une néphropathie épidémique.
D’après [3]. Doul. abd. lomb. : douleur abdomi-
nale et lombaire ; hypoTA : hypotension artérielle ;
Ac IgM, Ac IgG : anticorps immunoglobuline M,
anticorps immunoglobuline G.
97%
Polyurie Convalescence
montré des chiffres de séroprévalence de 14 % dans le départe-
ment de l’Oise et de 4 % dans celui de la Seine-et-Marne et 0 %
dans les autres départements de la région Île-de-France.
L’âge médian est voisin pour les deux sexes, 36 et 37 ans, les
extrêmes sont de 7 à 90 ans, mais les cas pédiatriques sont
exceptionnels (n = 5 dans la série ardennaise). L’âge habituel se
situe entre 20 et 50 ans. Le sex-ratio est de 4,1. Les activités
exposantes peuvent être professionnelles ou de loisirs. Elles sont
multiples : travaux du bâtiment, mais aussi rénovation de
maison ancienne, bricolage, nettoyage de maison, cave, grenier,
garage, grange ; activités agricoles ; activités forestières, débar-
dage du bois, manipulation du bois stocké ou de terre. La
présence de rongeurs dans ou autour de la maison est un
facteur de risque si la maison est à proximité de la forêt. Parfois
.
aucune de ces activités n’est mentionnée. Les cas groupés sont
exceptionnels parmi l’ensemble des cas pris en charge dans le
département des Ardennes.
Dans la plupart des cas, la contamination se fait par voie
respiratoire, dans certaines conditions en inhalant des aérosols
provenant des excrétions de rongeur. Plus rarement, l’homme se
contamine par contact direct dû à une morsure de rongeur ou
par manipulation de cadavres de ceux-ci. Une étude sérologique
menée par l’AFFSA sur les piégeurs de rongeur lors des études
chez l’hôte réalisées dans les Ardennes sur 2 ans (n = 17) ne
montre aucun séropositif parmi ceux-ci. Un cas de transmission
par transfusion sanguine a été décrit, la patiente ayant donné
son sang 8 jours avant le début des symptômes. Aucune
transmission aux soignants n’a pu être documentée.
Manifestations cliniques [1, 3, 12, 13]
La durée d’incubation est estimée de 1 à 6 semaines. L’évo-
lution clinique suit classiquement les phases de la FHSR :
algique et fébrile puis hypotensive, oligo-urique, polyurique et
convalescente (Fig. 4). Mais celles-ci ne sont pas toujours
distinctes cliniquement. La description clinique qui suit est tirée
de l’analyse des 76 premières observations ardennaises. L’ana-
lyse de la série rémoise (n = 34) permet d’observer les mêmes
tendances sur la description clinique des formes observées en
France. Le Tableau 2 fait la synthèse de 541 observations issues
de 126 observations scandinaves, 320 observations françaises,
21 observations croates et 74 observations suédoises.
La présentation initiale du patient est évocatrice d’un pro-
blème viral dans 57 %, d’une FHSR dans 18 %. Pour les 25 %
restants, le diagnostic est plus difficile car le tableau oriente vers
un organe : rein, tube digestif, appareil pulmonaire, neurologi-
que, urgence chirurgicale, bilan de thrombopénie, d’asthénie, de
myalgies.
Syndrome algique et fébrile
Le début est le plus souvent brutal, le patient pouvant
préciser le jour exact de la poussée fébrile initiale. La fièvre est
présente dans 96 % des cas, supérieure à 39 °C chez 83 % des
patients, associée à des myalgies (70 %), des céphalées (89 %),
 Infections à Hantavirus ¶ 4-1240

Tableau 2. Elles évoquent alors, selon leur localisation, une sigmoïdite, une
Pourcentage des différents symptômes cliniques et des signes biologiques appendicite, une cholécystite, une colique néphrétique. Nausées,
présents dans les infections à virus Puumala (Finlande : n = 126, France : n vomissements sont présents chez 36 % des patients. Les études
= 320, Croatie : n = 21, Suède n = 74) D’après [3]. endoscopiques ont montré un aspect congestif et purpurique
pétéchial antral ou fungique quasi constant, une gastrite dans
Fièvre 90-100
43 % des cas. L’examen peut montrer une hépatomégalie, voire
Céphalées 62-90 une splénomégalie.
Douleurs abdominales 64-75
Atteinte cardiovasculaire
Douleurs lombaires 63-82
Une bradycardie sinusale (40 % des cas) se manifeste par une
Nausées-vomissements 33-83
dissociation du pouls et de la température, ou survient de façon
Vertiges 12-25 retardée par rapport à l’épisode fébrile initial. Des hypotensions
Pétéchies 12 symptomatiques ont été observées, quelques poussées hyperten-
Conjonctivites 14 sives, rarement des troubles de la repolarisation. Les péricardites
Complications hémorragiques 2 décelées en échographie sont en général non symptomatiques.
Hypotension 1-2 Un bloc auriculoventriculaire de premier degré est possible. De
rares cardiomyopathies ont été décrites, mais pas dans les séries
Myopie transitoire 10-36
françaises.
Oligurie < 0,5 l/j 54-70
Manifestations neurologiques
Polyurie > 2 l / j 97-100
Hyperleucocytose > 10 000/mm 3
23-57
Elles sont rares et d’interprétation délicate : anxiété, somno-
lence, confusion, troubles mnésiques, syndrome méningé. La
Thrombopénie 52 000 à 75 000/mm3 56-68
ponction lombaire est le plus souvent normale. Une hyperpro-
Protéinurie 84-100 téinorachie est possible mais modérée ; une méningite lympho-
Hématurie 58-85 cytaire est exceptionnelle. Très rarement ont été observés une
Créatininémie > 150 µmol/l 90 crise d’épilepsie, une encéphalite, une encéphalomyélite aiguë
Cytolyse hépatique 41-60 disséminée, un syndrome de Guillain-Barré.
Dialyse 5-7 Autres atteintes
Polyarthralgies, éruptions maculeuses, polyadénopathie,
une sensation de malaise (70 %). Ce tableau évoque un syn- œdème du visage, atteinte hypophysaire ont été observés.
drome viral respiratoire, surtout lorsqu’il existe une pharyngite
(21 %), une toux sèche (27,3 %). Signes biologiques [1, 3, 14]
Le syndrome algique suit habituellement le syndrome fébrile La thrombopénie est présente dans 90 % des cas lorsque le
de quelques jours, mais il peut le précéder. Les lombalgies patient est vu tôt, dans les 7 premiers jours. Sa valeur moyenne
arrivent en tête avec 57 % des cas, suivies par les douleurs est de 72 000/mm3, près de 25 % des cas en ont moins de
abdominales (48 %), les dorsalgies (8 %), les douleurs thoraci- 50 000. Elle est d’origine périphérique et jamais corrélée au
ques (6,5 %) et les cervicalgies. Tout peut se résumer à un syndrome hémorragique. Une thrombocytose secondaire est
syndrome grippal isolé (17 %). observée 11 fois dans la série de 34 observations rémoises. La
leucocytose est variable, normale dans 55 % des cas, une
Troubles visuels (« la fièvre floue »)
hyperleucocytose à moins de 15 000 avec polynucléose modérée
Les troubles de l’accommodation liés à un œdème des corps dans 36 % des cas, plus élevée dans 9 % des cas. Dans les
ciliaires sont des éléments quasi pathognomoniques de FHSR formes sévères, la leucocytose est supérieure à 30 000. Il existe
(38 %). Il faut les rechercher avec soin par l’interrogatoire, car un syndrome inflammatoire marqué avec une protéine C
le patient ne les signale pas toujours. réactive (CRP) ayant des valeurs comprises entre 5 et 125 mg/l.
Manifestations rénales L’atteinte rénale est quasi constante, même si elle peut être
L’atteinte rénale se manifeste par des lombalgies (50 à 80 %), très discrète : la protéinurie était absente chez 32 % des patients,
une oligurie (66 %), plus rarement une dysurie ou un œdème modérée chez 36 % et élevée chez 33 % (supérieure à 2 g/
des membres inférieurs. L’échographie peut montrer des reins 24 h), survenant habituellement entre le 4e et le 8e jour de la
augmentés de volume, hyperéchogènes avec parfois un épan- maladie. L’électrophorèse des protéines urinaires montre une
chement périrénal. origine mixte à prédominance glomérulaire. L’hématurie
microscopique est observée chez 34 % des patients. L’élévation
Signes hémorragiques de la créatinine est inconstante, notée chez 54,8 % des cas,
Ils sont habituellement modérés. Il s’agit d’épistaxis (21 %), modérée dans 27 %, moyenne dans 20 %, sévère dans 7 %
de pétéchies, d’hémorragies sous-conjonctivales, de saignements (> 500 µmol/l). Une corrélation a été établie entre la profondeur
aux points de ponction, exceptionnellement des saignements de la thrombopénie et le degré d’insuffisance rénale.
extériorisés : métrorragies, ménorragies, hématurie macroscopi- L’atteinte hépatique se manifeste par une cytolyse modérée
que, hémorragie alvéolaire, hémoptysie, saignement digestif. Un dans 42 % des cas, les gamma-GT sont rarement élevées (8,8 %
cas d’hématome splénique spontané a été décrit. des cas). Exceptionnellement, il est retrouvé des cytolyses
Atteinte pulmonaire importantes comme noté dans la série ardennaise supérieures à
Les signes fonctionnels respiratoires existent dans 30 % des 10 fois la normale.
cas. On retrouve une toux sèche parfois productive, des dou- Évolution [1, 3]
leurs thoraciques, une dyspnée, des signes auscultatoires variés
(râles bronchiques, foyer de crépitants, frottements pleuraux). La mortalité de cette forme de FHSR en Europe est très faible :
La radiographie pulmonaire est anormale une fois sur deux. de 0,1 à 0,4 %. En France, il n’a été rapporté que deux décès à
Dans deux tiers des cas, il s’agit de phénomène de surcharge à notre connaissance. Un patient de la série des 14 observations
type d’épanchements pleuraux ou d’infiltrats alvéolo-interstitiels hospitalisées en Île-de-France avec un terrain d’insuffisance
rapidement régressifs. Dans un tiers des cas, il s’agit de foyers rénale et hépatique est décédé au cours du suivi. Un décès sous
de condensation pulmonaire. Les Scandinaves ont retrouvé une forme d’une mort subite est survenu à j14 du début des
atteinte pulmonaire variable de 16 à 53 % si l’on pratique symptômes à son domicile parmi les patients de la série
systématiquement un scanner thoracique. Exceptionnellement, rémoise. Ce patient était sorti de l’hôpital j7 avec une atteinte
il a été rapporté quelques observations de syndrome de détresse rénale (créatinine initiale à 207 µmol/l) et une thrombopénie
respiratoire aiguë. (54 000/mm3 à l’entrée) en voie de normalisation. Plusieurs
valeurs de tension artérielle (TA) élevées autour de 15/11 mmHg
Manifestations digestives ont été notées chez ce patient sans antécédent d’hypertension
Les douleurs abdominales sont en général en barre, diffuses, artérielle au cours de son séjour. Il a été découvert à son
mais elles peuvent être au premier plan de la symptomatologie. domicile par son médecin traitant avec un coma profond sans

Traité de Médecine Akos 5

4-1240 ¶ Infections à Hantavirus
déficit neurologique avec sueurs profuses et une TA à
18/11 mmHg évoluant rapidement vers un arrêt cardiorespira-
toire. Une autopsie n’a pas été réalisée pouvant confirmer les
causes exactes du décès. Dans trois cas d’une série de quatre cas
de décès rapportés, l’autopsie montrait une nécrose hémorragi-
que hypophysaire. De même, le seul patient avec une forme
sévère parmi les cas ardennais présentait un choc hypovolémi-
que avec insuffisance anté- et post-hypophysaire. Il a eu des
séquelles à type de diabète insipide (régression de l’insuffisance
antéhypophysaire) et une insuffisance rénale modérée
persistante.
La durée moyenne d’hospitalisation est de 1 semaine en
Europe du Nord. Quelques semaines sont parfois nécessaires à
l’obtention d’une guérison complète. En France la surveillance
des FHSR entre 10/2001 et 12/2002 a montré un taux d’hospi-
talisation de 93 % avec une durée moyenne de 6,5 jours (de 1
à 12 jours). Cette hospitalisation survenait en moyenne 6 jours
après l’apparition des premiers signes cliniques.
La présence de séquelles à long terme est exceptionnelle.
Cinq cas de glomérulonéphrites mésangiocapillaires ont été
décrits. Une association entre la FHSR et la maladie rénale
hypertensive a été observée. Des signes de lésions tubulaires
modérées et une hypertension ont été observés chez quelques
patients après un recul de 5 ans. Ces séquelles rénales clinique-
ment significatives sont discutées par certains. Néanmoins, un
suivi de la fonction rénale à distance et de la tension artérielle
paraît souhaitable même s’il ne semble pas y avoir d’augmen-
tation d’incidence des insuffisants rénaux dans les régions à
haute séroprévalence.
Une immunité protectrice à long terme semble être conférée
après un épisode infectieux. La présence d’anticorps est détectée
plus de 10 ans après l’épisode infectieux. De même une réponse
cellulaire T-cytotoxique spécifique contre la partie médiane de
la protéine N est souvent observée des années après. La possi-
bilité d’une immunité croisée avec les autres hantaviroses reste
inconnue.
Diagnostic [1, 3]
Devant un syndrome fébrile algique avec thrombopénie et
protéinurie, la FHSR est suspectée cliniquement en zone
d’endémie, mais le diagnostic formel reste sérologique. Le
laboratoire réalise une recherche d’immunoglobulines IgM par
Elisa (enzyme-linked immunosorbent assay) et une immunofluo-
rescence pour les IgG. Lors de l’hospitalisation, les patients ont
déjà fabriqué des anticorps (IgG, IgM) dans 75 % des cas. Les
patients vus tôt ont des sérologies strictement négatives (10 %)
ou des seules IgM (10 %). Dans quelques cas, seules les IgG sont
détectées au premier examen. Un contrôle sérologique est
indispensable 15 à 30 jours plus tard. Cela permet de voir la
séroconversion dans les formes vues précocement ou une
modification des taux d’IgG.
L’isolement du virus à partir du sang du patient infecté par
le virus Puumala est très difficile, même sur des prélèvements
très précoces.
Les techniques d’amplification génique par RT/PCR (reverse
transcription-polymerase chain reaction) ont permis les enquêtes
épidémiologiques récentes mais ne sont pas utilisées à visée
diagnostique en pratique courante.
Les diagnostics différentiels sont multiples, surtout lorsque le
patient est vu au stade d’insuffisance rénale : origine infectieuse
(septicémie bactérienne, leptospirose, virose, grippe ou coxsac-
kie), origine médicamenteuse (antibiotique, antipyrétique,
antalgique, anti-inflammatoire). Le syndrome douloureux peut
faire évoquer une colique néphrétique, un abdomen chirurgical,
un syndrome méningé, une urgence cardiologique ou un
problème rhumatologique.
La reconnaissance de la FHSR, qui est parfois difficile en
région non endémique comme en Île-de-France, évite la pres-
cription de médicaments potentiellement néphrotoxiques et des
explorations invasives inutiles, voire une chirurgie. Cela passe
par une formation des médecins et des chirurgiens exerçant en
région notamment épidémique.
6 Traité de Médecine Akos
■ Prise en charge thérapeutique [1, 3, 15]
La prise en charge des hantaviroses repose sur le maintien
d’une hémodynamique stable et d’une diurèse efficace dans les
formes sévères. L’insuffisance rénale associée à des signes de
surcharge impose parfois la dialyse. Le recours à celle-ci est rare
en France : une fois sur les 76 premières observations ardennai-
ses, 5 fois sur les 34 observations rémoises sur une période de
13 ans (mais avec un service de néphrologie comme biais de
recrutement), un patient sur les 58 cas nationaux documentés
entre 10/2001 et 12/2002. Le recours à la dialyse est de 5 % en
Europe du Nord.
Le traitement antalgique repose sur le paracétamol en évitant
les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pour leur
néphrotoxicité (6 fois prescrits sur les 34 observations rémoises).
Un traitement antiviral par ribavarine a démontré son
efficacité en termes de réduction de la mortalité et de la sévérité
des symptômes dans un essai contrôlé versus placebo en double
aveugle réalisé en Chine sur le syndrome de FHSR. Son emploi
ne paraît pas justifié dans les formes dues au sérotype Puumala
devant l’absence de gravité habituelle. Un essai récent ne
semble pas montrer de bénéfice dans le HPS. Cependant
l’objectif du nombre de sujets à inclure n’a pas été atteint.
■ Prévention [1, 3]
La prévention passe par la lutte contre les rongeurs dans et au
pourtour des habitations et par l’évitement des situations à risque
d’inhalation de poussières contaminées lors des activités de
nettoyage et des situations professionnelles à risque, notamment
en diminuant la mise en suspension de poussières (aération des
locaux fermés avant nettoyage, humecter la poussière avant
balayage, aspiration plutôt que balayage, port de masques).
Un vaccin à virus inactivé (Hantaan et Séoul) est disponible
en Chine et en Corée (Hantavax®). Il ne semble pas y avoir de
réponse en anticorps neutralisants ni de réponse cellulaire T
suffisante contre le virus Puumala. Des vaccins recombinants
sont en cours d’étude.
■ Conclusion
Les hantaviroses sont des anthropozoonoses cosmopolites
considérées comme maladie émergente. Quatre types pathogènes
pour l’homme faisant partie des Bunyaviridae hébergés par les
rongeurs ont été isolés. Les virus Sin nombre et apparentés sont
responsables de la forme américaine respiratoire sévère (40 % de
mortalité) ; les virus Hantaan et apparentés, Séoul du tableau de
fièvre hémorragique avec syndrome rénal (FHSR) d’expression
sévère (5 % de mortalité) à moyenne en Asie mais aussi dans les
Balkans ; les virus Puumala du tableau de FHSR d’expression
modérée ou appelée nephropathia epidemica en Europe. Cette
dernière forme est présente dans le quart Nord-Est de la France
avec un foyer épidémique prépondérant : le massif Ardennais (30
à 40 % des plus de 1000 cas décrits en 2001). Les poussées
épidémiques surviennent tous les 3 ans, elles suivent les pullu-
lations des rongeurs, le campagnol roussâtre, réservoir du virus
et leur degré d’infection. La notion d’activité à risque chez un
homme de 20 à 49 ans (en forêt, agricole, habitat à proximité
de la forêt, contact avec le bois) en zone d’endémie n’est pas
toujours retrouvée. Sa forme clinique peut être très variable dans
sa présentation. Il s’agit avant tout d’un syndrome grippal
algique sévère accompagné d’une myopie aiguë dans 38 % des
cas mais quasi pathognomonique dans le contexte. L’atteinte
respiratoire est fréquente mais peu grave. Le tableau initial peut
simuler une urgence chirurgicale abdominale ou urologique
source d’erreurs diagnostiques et thérapeutiques. La biologie
précoce retrouve une thrombopénie et une protéinurie. Une
insuffisance rénale aiguë plus ou moins sévère apparaît ensuite
dans un peu plus de 50 % des cas. Si l’évolution vers la guérison
sous traitement symptomatique est la règle, quelques patients
gardent des séquelles. Les changements environnementaux, la
distribution géographique en fonction du biotope, la dynamique
et les comportements des rongeurs, la circulation virale entre eux

.
et la transmission à l’homme et ses facteurs de risque doivent
continuer à être étudiés afin de mieux comprendre l’épidémio-
logie de cette anthropozoonose.
“ Points forts
Les hantaviroses sont des anthropozoonoses cosmo-
polites.
Quatre types pathogènes pour l’homme faisant partie des
Bunyaviridae hébergés par les rongeurs ont été isolés : les
virus sin nombre responsables de la forme américaine
respiratoire sévère ; les virus Hantaan et Séoul
responsables de fièvres hémorragiques avec syndrome
rénal (FHSR) d’expression sévère à moyenne en Asie et
dans les Balkans ; les virus Puumala responsables de FHSR
d’expression modérée ou appelée nephropathia
epidemica en Europe.
Le virus Puumala est responsable d’une forme mineure de
la maladie qui sévit par foyers dans la partie occidentale de
l’ex-URSS, en Scandinavie et dans le reste de l’Europe,
notamment dans le Nord-Est de la France. Les poussées
épidémiques surviennent tous les 3 ans ; elles suivent les
pullulations de campagnol roussâtre, réservoir du virus.
La notion d’activité à risque chez un homme de 20 à
49 ans (contact avec le bois en forêt, entretien d’habitat à
proximité de la forêt ...) en zone d’endémie n’est pas
toujours retrouvée.
La forme clinique peut être très variable dans sa
présentation. Il s’agit avant tout d’un syndrome grippal
algique sévère accompagné d’une myopie aiguë dans
38 % des cas, mais quasi pathognomonique dans le
contexte. L’atteinte respiratoire est fréquente mais peu
grave. Le syndrome initial peut simuler une urgence
chirurgicale abdominale ou urologique, source d’erreurs
diagnostiques et thérapeutiques.
La biologie précoce trouve une thrombopénie et une
protéinurie. Une insuffisance rénale aiguë plus ou moins
sévère apparaît ensuite dans un peu plus de 50 % des cas ;
parfois aggravée par une prescription inadaptée d’anti-
inflammatoires non stéroïdiens.
Le diagnostic est basé sur la sérologie devant être répétée
15 à 30 jours plus tard.
L’évolution vers la guérison sous traitement sympto-
matique est la règle.
C. Strady (cstrady@chu-reims.fr).
Service de médecine interne et des maladies infectieuses - CHU Reims, avenue du Général Kœnig, 51092 Reims cedex, France.
C. Penalba.
Service de médecine interne – CHG 08011 Charleville-Mézières cedex, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Strady C., Penalba C. Infections à Hantavirus. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos,
4-1240, 2007.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
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Traité de Médecine Akos
Infections à Hantavirus ¶ 4-1240
■ Références
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Pour en savoir plus
http://www.invs.sante.fr/presse/2005/Le_point_sur/hantavirus/090905/
index.htlm.
Documents Information Informations Auto-
légaux au patient supplémentaires évaluations
7
 ¶ 4-1245

Infection à chikungunya
L. Lassel, G. Pialoux

Le virus chikungunya (CHK) est un arbovirus du genre alphavirus, isolé pour la première fois en 1953 en
Tanzanie et transmis par des moustiques du genre Aedes. Ce virus est responsable d’une maladie aiguë
fébrile, accompagnée d’une éruption et d’arthralgies invalidantes, qui peut être confondue avec d’autres
arboviroses, notamment la dengue. Jusqu’en 2005, la maladie gardait un caractère exclusivement bénin
et tropical. Mais depuis les épidémies réunionnaise et indienne de 2005 et 2006, CHK s’est révélé être une
maladie potentiellement grave et exceptionnellement mortelle avec des formes neurologiques et des cas
de transmissions maternofœtales. On a vu aussi que, sous cette forme, l’infection pouvait toucher
massivement les populations de tous les âges et de toutes les classes sociales et générer de véritables crises
sanitaires. À l’heure actuelle, CHK continue de donner des cas ou des épidémies sporadiques en Afrique et
en Asie, et d’être diagnostiqué chez des voyageurs de retour de ces mêmes zones. La compétence
vectorielle d’Aedes albopictus, jusque-là considéré comme un vecteur secondaire de la maladie derrière
Aedes aegypti, et son implantation dans les zones tempérées du Sud de l’Europe et d’Amérique font de
l’infection à CHK une maladie réémergente dont le potentiel épidémique sur de nouvelles populations non
immunes reste difficile à prévoir. La maladie n’ayant ni traitement spécifique ni vaccin disponible, lutter
contre CHK revient à lutter contre la dissémination et la reproduction de son vecteur, et à surveiller
activement les cas importés et les modifications de la transmission du virus.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Arbovirose ; Chikungunya ; Maladie infectieuse émergente ; Aedes albopictus ; La Réunion

Plan ■ Introduction
¶ Introduction 1
Le virus chikungunya (CHK) est un arbovirus du genre alpha
virus, transmis par les moustiques Aedes, et responsable d’une
¶ Épidémiologie et histoire naturelle de la maladie 2 maladie aiguë caractérisée par une fièvre et des arthralgies
Virus 2 invalidantes [1]. Ces dernières font la particularité de l’infection
Vecteurs 2 à CHK, et la distinguent notamment de la dengue avec laquelle
Réservoirs 3 elle est souvent confondue en raison de similitudes cliniques,
Géographie de chikungunya 3 géographiques et du partage d’une partie de leurs vecteurs. Le
Épidémies 3 terme « chikungunya » qui désigne indistinctement le virus et la
Historique de l’épidémie à la Réunion 4 maladie, fait référence à ces arthralgies particulières : il signifie
¶ Manifestations cliniques 4 en effet « celui qui marche courbé » en langue swahili.
Forme classique 4 Jusqu’en 2005 la maladie était peu connue, avait la réputa-
Cas particulier des arthralgies et arthrites 4 tion d’être exclusivement bénigne et ne constituait pas une
Formes rares et graves du chikungunya de l’adulte et de l’enfant pathologie émergente ou d’importation reconnue [2]. La situa-
observées à la Réunion 4 tion s’est totalement modifiée depuis l’épidémie de 2005-
Chikungunya lors de la grossesse et chez le nouveau-né 5 2006 qui a touché les pays de l’océan Indien et plus
Formes cliniques autres 5 particulièrement l’Inde et la Réunion [3, 4].
Anomalies biologiques non spécifiques 6 Les dernières estimations font état de plus d’un million et
demi de cas en Inde depuis 2006. L’épidémie réunionnaise a
¶ Diagnostic biologique de l’infection à chikungunya 6
quant à elle surpris par son intensité (266 000 cas), sa rapidité,
¶ Immunité spécifique anti-chikungunya et vaccination 6 son impact socioéconomique et par l’émergence de nouvelles
¶ Prévention 6 formes cliniques, rares mais potentiellement graves, inconnues
Au niveau individuel 6 jusque-là. Depuis, la circulation virale dans l’océan Indien a
Au niveau collectif 7 diminué, mais des épidémies continuent de se déclarer en
¶ Traitement 7 Afrique et en Asie. Fait plus extraordinaire, une zone tempérée
a été touchée durant l’été 2007 à partir d’un cas importé du Sud
¶ Surveillance en France métropolitaine et déclaration obligatoire 7 de l’Inde : l’Italie [5]. En effet, Aedes albopictus est présent dans
¶ Conclusion 7 le Sud de l’Europe et a pu transmettre l’infection à plus de
200 cas « secondaires » à partir d’un malade virémique.

Traité de Médecine Akos 1

 4-1245 ¶ Infection à chikungunya
L’implantation du vecteur sur les quatre continents et sa
capacité à transmettre la maladie à des personnes non immunes
fait de CHK une des arboviroses émergentes des années à venir.
De plus, l’absence de traitement spécifique et de vaccin, la
difficile lutte contre le moustique renforcent le caractère
imprévisible que pourrait avoir une nouvelle épidémie.
■ Épidémiologie et histoire
naturelle de la maladie
Virus
.
Le virus CHK est un arbovirus classé dans le genre Alphavirus,
famille des Togaviridae.
C’est un virus à acide ribonucléique (ARN) linéaire monoca-
ténaire, d’un diamètre de 60-70 nm, possédant une enveloppe
(« toga » : la toge). Il est sensible à la dessiccation, et inactivé par
la chaleur, sèche ou humide, supérieure à 58 °C [1]. Les analyses
philogénétiques des différentes souches de CHK ont suggéré une
origine africaine du virus, et ont identifié trois philogroupes
distincts : un lignage ouest-africain, un lignage asiatique et un
lignage regroupant les isolats du Centre, de l’Est et du Sud de
l’Afrique. Le virus rattaché à l’épidémie de 2005-2006 dans
l’océan Indien appartient à ce dernier lignage africain. Il reste
difficile d’établir des différences épidémiologiques ou cliniques
entre ces différentes lignées. Il existe des interactions complexes
entre les différents sous-groupes viraux, les vecteurs compétents
et des hôtes immunisés ou non.
Rappelons que l’on connaît plus de 550 arbovirus regroupés
en cinq familles dont une centaine a un impact en santé
humaine. Leur distribution géographique est globalement très
large, bien que certains d’entre eux aient des zones d’implanta-
tion jusqu’ici très limitées (Ross River ou Barmah Forest par
exemple). Ils sont maintenus dans la nature en cycles sauvages
(en forêt) faisant intervenir des primates ou d’autres vertébrés
réservoirs, et des Aedes selvatiques.
Vecteurs
Ils appartiennent principalement au genre Aedes aegypti et
Aedes albopictus en Asie et dans l’océan Indien, et à une variété
plus grande d’Aedes en Afrique (Aedes africanus, Aedes furcifer,
Aedes luteocephalus, Aedes taylori). Les culex et anophèles ont été
exceptionnellement incriminés dans la transmission du virus
CHK [1]. Durant l’épidémie dans l’océan Indien en 2005-2006,
c’est Aedes albopictus qui a devancé Aedes aegypti comme vecteur
principal de la maladie. Aedes albopictus est un « élégant »
moustique baptisé « moustique tigré d’Asie » en raison de ses
pattes rayées et de son corps ponctué de taches blanches (« albo-
pictus »). Il est surtout un moustique d’une grande adaptabilité,
résistant et résilient, tout particulièrement en milieu urbain [6].
Grâce à ses œufs robustes, il peut se maintenir dans la nature
2 Traité de Médecine Akos
tout au long de la saison sèche, larves et adultes étant capables
d’éclore à la saison des pluies suivante. Ces œufs peuvent ainsi
voyager à distance sur des supports inertes contenant de l’eau.
Originaire d’Asie du Sud-Est, et initialement selvatique, Aedes
albopictus s’est considérablement répandu pour atteindre toutes
les îles de l’océan Indien, puis les régions extrême-orientales. Il
a atteint l’Amérique du Nord et s’y est développé à partir de
1985, où il est devenu un vecteur du virus West Nile. Plus
récemment Aedes Albopictus a envahi des zones plus tempérées
dans le pourtour méditerranéen comme le Sud de la France
et l’Italie (Fig. 1) [7].
C’est sa remarquable adaptabilité à l’homme et à l’urbanisa-
tion qui lui a permis de supplanter Aedes aegypti, plus fragile, et
de devenir un des premiers vecteurs de la dengue, et d’une
vingtaine d’autres arboviroses. L’hypothèse selon laquelle la
majorité des nouvelles introductions d’Aedes albopictus seraient
dues à la présence d’œufs végétatifs contenus dans des stocks de
bois et surtout de pneus exportés d’Asie vers tous les pays du
monde semble vraisemblable. Aedes albopictus est donc à la fois
rural et urbain, zoophile et anthropophile, établissant ses gîtes
aussi bien dans la forêt que dans les zones urbaines et subur-
baines (anthropophile et exophile). Ce moustique a une durée
de vie longue (4 à 8 semaines), un rayon de vol limité (400-
600 m), peut monter à une altitude de 1 200 m, et des mœurs
agressives, silencieuses et diurnes ; c’est-à-dire qu’il pique de
façon indolore, non pas la nuit, mais en début et en fin de
journée, ce qui rend la prévention par moustiquaire plus
aléatoire. Aedes albopictus est présent de longue date dans l’aire
de l’océan Indien. Il l’est par exemple sur toute la région
littorale de la Réunion, en milieu urbain comme en zone
inhabitée. Il est probable qu’il ait été impliqué dans les épidé-
mies de dengue ayant frappé l’île en 1977-1978.
Les femelles pondent leurs œufs dans tous les réceptacles
d’eau douce peu chargée en matières organiques et peu agitée.
Une transmission verticale du virus dite transovarienne (de la
femelle adulte à ses œufs), par analogie avec ce qui est établi
pour la dengue et d’autres arboviroses est présumée, mais non
formellement établie. Dans ou autour des maisons, les œufs et
larves se retrouvent dans les gîtes artificiels de tous genres :
plantes et arbres d’ornement des jardins créoles, vases, citernes,
pots de fleurs, soucoupes, gouttières et bassins mal entretenus,
mais aussi noix de coco, vieux pneus, récipients et déchets
plastiques, carcasses de voitures, et encombrants divers exposés
à la pluie. Les gîtes péridomestiques représenteraient 80 % des
gîtes à la Réunion, mais on retrouve aussi des œufs et des larves
d’Aedes albopictus dans des gîtes naturels : ravines, trous de
rochers, trous et souches d’arbres, bambous de clôtures, axillai-
res des feuillages, bien plus difficiles à atteindre [6].
Tous ces caractères expliquent les difficultés considérables que
rencontre l’homme à lutter contre la propagation d’Aedes
albopictus, que lui-même favorise.
Figure 1. Évolution de la répartition d’Aedes albopictus [7].
En bleu : Aedes albopictus avant 1980 ; en orangé : nouvelles
implantations de Aedes albopictus depuis 1980.

Épidémie Réservoir
Facteurs
environnementaux
Vecteur
Hôte accidentel
Larves Œufs
Figure 2. Schéma du cycle viral de chikungunya.
Réservoirs
En période épidémique, c’est l’homme qui sert de réservoir au
virus CHK. Hors période épidémique, ce sont essentiellement
des singes, mais également des rongeurs, oiseaux, et autres
vertébrés qui constituent le réservoir, en un cycle sauvage
moustique – animal – moustique [1]. Des épizooties se produi-
sent chez les singes, lorsqu’une majorité d’animaux ne sont pas
ou plus immunisés. Ces derniers développent une forte virémie,
mais pas de maladie clinique apparente du moins les singes
verts, chimpanzés, et macaques d’Asie. Sur l’île de la Réunion,
aucun réservoir animal n’a encore pu être clairement identifié
(Fig. 2).
Géographie de chikungunya (Fig. 3)
La présence du virus est désormais confirmée sur les quatre
continents, dans sa forme endémique, épidémique ou sous la
forme de cas importés. Au départ limité à l’Afrique de l’Est
(Tanzanie, Ouganda, République du Congo), il a gagné l’Ouest
de l’Afrique en touchant le Sénégal dès 1996 [8], puis le Bénin,
la Côte-d’Ivoire la Guinée et le Nigeria. En Asie et notamment
en Asie du Sud-Est, des épidémies ont été fréquemment signa-
lées de 1960 à nos jours : l’Inde, le Vietnam la Malaisie et
surtout l’Indonésie ont été les plus touchés. En 2005-2006,
l’océan Indien a connu une intense circulation virale (Réunion,
Comores, Mayotte, Madagascar, Maurice, Seychelles). La propa-
gation du virus dans des zones touristiques et la globalisation
Traité de Médecine Akos
Infection à chikungunya ¶ 4-1245
des échanges avec celles-ci a fait que des cas importés ont
depuis 2006 été diagnostiqués dans quasiment toute l’Europe et
en Amérique du Nord. Des cas sont ainsi survenus en France
(métropolitaine, mais aussi Antilles françaises et Guyane) du fait
des relations privilégiées entretenues avec les îles de l’océan
Indien, dans les pays scandinaves, en Allemagne, en Italie, etc.
Dans ce dernier pays, l’équation simple reliant virus, vecteur et
possibilité d’implantation a d’ailleurs pu être vérifiée : plus de
200 cas secondaires, c’est-à-dire contaminés par un Aedes
albopictus autochtone ayant prélevé un virus sur un malade
encore en phase virémique, ont été diagnostiqués à la fin de
l’été 2007 [5]. En France, la présence du vecteur dans le Sud-Est
du territoire rend possible la transmission virale autochtone et
plusieurs départements ont mis en place un système de sur-
veillance renforcé (cf. Surveillance en France et déclaration
obligatoire).
Épidémies
Comme pour la plupart des arboviroses, la transmission et les
poussées épidémiques démarrent pendant la saison des pluies et
sont corrélées à la densité vectorielle, elle-même dépendante de
l’intensité des précipitations [1].
Les données disponibles suggèrent que le virus CHK sévit
sous deux formes : endémique et épidémique [4] . De façon
schématique, la forme endémique serait africaine et rurale,
caractérisée par une grande variété d’espèces vectorielles et de
réservoirs, une forte et durable transmission à des populations
largement immunes, et la survenue de cas sporadiques ou
d’épidémies peu étendues, comme tout récemment au Gabon et
au Cameroun [9]. Dans cette configuration épidémiologique, il
n’est pas rare que la maladie passe totalement inaperçue, étant
non ou peu symptomatique. À l’inverse, la forme épidémique,
serait plutôt asiatique et urbaine, transmise par deux vecteurs
(Aedes aegypti et Aedes albopictus) à des populations de plus
faible niveau d’immunité ; elle serait dès lors caractérisée par des
épidémies soudaines et plus intenses [10]. Dans ce modèle, les
épidémies fléchissent puis s’arrêtent progressivement à mesure
que la population s’immunise, certaines peuvent donc dépasser
une année séparées par de longs intervalles de temps (Indoné-
sie, Inde, Philippines) [11].
Un haut niveau de développement économique ne met pas à
l’abri des maladies vectorielles comme la dengue ou le CHK, ou
au contraire favorise leur survenue par des modifications
profondes de l’écosystème et de l’urbanisation. La Malaisie, pays
riche et bien structuré qui n’avait jamais connu d’épidémie a
été atteinte par le CHK en 1998. Les mêmes vecteurs étant
susceptibles de transmettre plusieurs arboviroses, des épidémies
doubles ont été décrites telles que fièvre jaune plus CHK, ou
dengue plus CHK. Des épidémies de CHK ont pu survenir
antérieurement et être confondues avec la dengue, ou d’autres
arboviroses (Sindbis), toutes ces arboviroses ayant une expression
clinique voisine qualifiée de syndrome « dengue-like » [9].
Figure 3. Carte de la distribution du virus. En bleu : cas
importés ; en rouge : présence endémo-épidémique de
chikungunya.
3
 4-1245 ¶ Infection à chikungunya
La plus grande épidémie à l’heure actuelle est celle survenue
en Inde dans le sillage de l’épidémie des îles de l’océan Indien.
Le virus CHK continue de circuler dans ce pays et, selon les plus
récentes projections, on y a dénombré depuis 2006 plus d’un
million et demi de cas, dont seulement 2 000 ont été confirmés
biologiquement.
Historique de l’épidémie à la Réunion
En touchant massivement près de 35 % des habitants de l’île
de la Réunion, jamais le CHK n’avait autant fait parler de lui.
L’épidémie, par sa brutalité de survenue et son intensité, a
.
surpris les autorités sanitaires et bouleversé le système de soins
sur l’île. Les experts estiment à 266 000 le nombre de cas
survenus à la Réunion entre mars 2005 et avril 2006.
Selon des données récentes, l’épidémie pourrait avoir pris sa
source sur la corne africaine, dans les villes de Lamu et Mom-
basa au Kenya en 2004 où une période exceptionnellement
chaude a été observée. Au début de l’année 2005, le virus
traverse le détroit du Mozambique et atteint l’archipel des
Comores (où il fera à terme plusieurs milliers de cas). Le
phénomène est porté à la connaissance des autorités sanitaires
de la région par le GOARN (Global Allert and Response
Network), organisme chargé par l’Organisation mondiale de la
santé de signaler les épidémies à travers le monde. Les autorités
sanitaires de la Réunion mettent dès lors en place un dispositif
de vigilance, calqué sur le modèle de la lutte contre la dengue
utilisée aux Antilles, proposant un signalement et une recherche
active dans l’entourage spatial des cas suspects ou confirmés.
Dès avril 2005, c’est Mayotte et Maurice qui sont touchés et, à
la Réunion, le premier cas est confirmé le 29 avril 2005.
L’épidémie connaît alors une évolution en deux phases séparées
par l’hiver austral de 2005. Le pic de la première phase survient
rapidement avec 450 cas rapportés durant la deuxième semaine
du mois de mai 2005 [12] . De juillet à septembre 2005, la
circulation virale diminue et seule une centaine de cas sont
diagnostiqués chaque semaine. La seconde vague commence dès
le mois d’octobre 2005 selon un mode de croissance exponen-
tiel pour atteindre un second pic dans la première semaine du
mois de février 2006 avec 46 000 cas estimés. À ce stade de
l’épidémie, toutes les localités de l’île et toutes les classes
sociales sont touchées. Les femmes ont été un peu plus touchées
que les hommes, et comme cela avait déjà été observé, les
enfants de moins de 10 ans ont été moins souvent atteints. Le
dispositif de surveillance initial qui fonctionnait grâce aux
équipes de démoustication (lutte antivectorielle) a été rapide-
ment dépassé lors de la seconde vague épidémique. Il a laissé la
place à un réseau sentinelle de médecins généralistes et de
laboratoires de proximité comme c’est le cas pour la surveillance
de la grippe hivernale en France métropolitaine. Bien que moins
réactif, ce réseau a permis de décrire l’épidémie quasiment en
temps réel et d’adapter les mesures de lutte contre la
maladie [13].
■ Manifestations cliniques
Forme classique
Les symptômes cliniques sont précédés d’une phase d’incu-
bation silencieuse moyenne de 4 à 7 jours (extrêmes : 1 à
12 jours). Le début est volontiers brutal avec une fièvre élevée,
des céphalées, des dorsalgies, des myalgies et des arthralgies. Ces
dernières sont souvent au premier plan et touchent principale-
ment les extrémités (chevilles, poignets, phalanges, mais
également les grosses articulations). Des signes cutanés sont
rencontrés dans 30 à 50 % des cas environ (œdème facial,
éruption cutanée, purpura minime). L’évolution générale est le
plus souvent bénigne en moins de 10 jours. Les atteintes
articulaires peuvent persister plusieurs mois avec un caractère
erratique, invalidant. Les femmes y seraient plus exposées que
les hommes.
Cas particulier des arthralgies et arthrites
Jusqu’à l’épidémie réunionnaise, ces formes cliniques
n’avaient fait l’objet que de descriptions anecdotiques. Des
4 Traité de Médecine Akos
manifestations articulaires à type d’arthrite ou d’arthopathie
étaient mieux connues avec des alphavirus voisins tels que les
virus O’Nyong Nyong, Sindbis et Igbo Ora en Afrique, le Mayaro
en Amérique du sud, le Ross River et le Barmah Forest en
Australie. Ces derniers ont d’ailleurs été rattachés à des phéno-
mènes de « polyarthrites épidémiques » en Australie.
La récente phase épidémique qu’a connue le virus CHK entre
2005 et 2006 a permis de dévoiler des formes et des fréquences
d’arthropathies méconnues. À la Réunion, 96,6 % des cas ont
présenté des douleurs articulaires pendant leurs symptômes [12].
Dans les pays où des cas importés ont été recensés, 100 % des
voyageurs ont eu, dans les 10 jours qui ont suivi le début des
symptômes, des douleurs articulaires. Toutes les atteintes
articulaires ont été décrites : arthralgies, arthrites simples,
arthrites fébriles, ténosynovites intéressant les petites comme les
grosses articulations.
Il semble toutefois que des atteintes distales symétriques et
nombreuses touchant les doigts, les poignets, les chevilles et les
orteils soient les plus fréquemment constatées. Chez une
proportion bien moins importante de malades, les douleurs
articulaires ont été prolongées, voire sont réapparues plusieurs
semaines ou plusieurs mois après la phase aiguë, constituant
ainsi une véritable seconde phase de la maladie. Ces polyarth-
rites chroniques intéressaient préférentiellement des articula-
tions initialement touchées, mais pouvaient aussi se voir dans
des localisations initialement indemnes. Dans de plus rares cas,
des tableaux de ténosynovites chroniques subaiguës ont été
décrits.
Le diagnostic différentiel comprend, outre la dengue men-
tionnée à plusieurs reprises, les autres alphaviroses déjà citées
qui ne sont à considérer qu’en fonction d’un contexte géogra-
phique ou épidémiologique particulier. En revanche, devant un
cas isolé importé, il faut considérer d’autres maladies tropicales
fébriles et algiques, notamment la leptospirose, les rickettsioses,
la fièvre typhoïde, le paludisme, ou d’autres viroses cosmopoli-
tes telles que rubéole, primo-infection à cytomégalovirus (CMV),
à parvovirus B19, et la mononucléose infectieuse [14].
Formes rares et graves du chikungunya
de l’adulte et de l’enfant observées
à la Réunion
Jusqu’en 2005, le virus CHK n’était pas connu pour mettre en
jeu le pronostic vital. En Asie, d’où provenaient la majorité des
données disponibles, aucun décès ni aucune forme clinique
grave particulière n’avaient été rapportés.
Les choses ont changé en 2006 avec l’épidémie réunion-
naise [4] : 834 cas dits émergents hospitaliers (pédiatriques et
adultes) y ont été diagnostiqués. Parmi eux, 247 étaient des cas
graves d’infection par le CHK et 67 sont décédés. Chez les
222 cas adultes graves, la moyenne d’âge était de 70 ans avec
un sex-ratio (H/F) de 0,9, la plupart présentaient des antécé-
dents médicaux ou suivaient un traitement médical au long
cours. Les manifestations les plus fréquemment observées
étaient cardiovasculaires (61 %) avec des cas de myo-/
péricardites, neurologiques (53 %) avec des méningoencéphali-
tes (15) et des syndromes de Guillain-Barré (4), hépatiques
(19 %) avec 16 cas d’hépatites aiguës, respiratoires (53 %) et
rénales (44 %). Pour les 65 adultes décédés où l’infection par le
CHK figurait sur le certificat de décès comme cause principale
ou associée, la manifestation la plus fréquemment renseignée
était une décompensation cardiaque, décrite chez 18 (28 %) des
cas (Tableau 1) [15].
Chez les enfants, 25 cas graves ont été recensés parmi les
224 cas émergents hospitaliers. Les manifestations les plus
fréquentes étaient dermatologiques, neurologiques et digestives
(Tableau 1). Les cas graves étaient plus souvent des garçons avec
un sex-ratio (H/F) à 1,7 avec un âge médian inférieur à 1 an.
Deux enfants sans antécédents médicaux particuliers, une fille
et un garçon de 9 ans sont décédés de méningoencéphalites,
avec comme seule cause retrouvée une infection à CHK (Fig. 4).
En définitive, les infections graves à CHK apparaissent
exceptionnelles ; leur incidence peut en effet être chiffrée
à 3,5 cas émergents hospitaliers et une forme sévère
 Infection à chikungunya ¶ 4-1245

Tableau 1. Tableau 2.
Manifestations cliniques les plus fréquemment rencontrées chez les cas Enquête de prévalence à La Réunion 2006, Institut de veille sanitaire
émergents hospitaliers dans l’épidémie réunionnaise. (InVS).
Cas émergents hospitaliers adultes N Pourcentage Déclaration de Résultats sérologiques IgG (pourcentage, IC95 %)
(N = 610) symptômes
Chikungunya Négatif Positif Ensemble
Diabète déséquilibré 134 21 %
Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle 121 20 % Non 51,9 % 5,0 % 56,8 %
Diarrhées ou vomissements 111 18 % [49,5-54,2] [3,9-6,2] [54,5-59,1]
Éruptions maculeuses 104 17 % Oui 4,5 % 31,4 % 35,9 %
Pneumopathies interstitielles 102 17 % [3,7-5,6] [29,2-33,6] [33,7-38,2]
Cas émergents hospitaliers N Pourcentage Ne sait pas 5,5 % 1,8 % 7,3 %
pédiatriques (N = 224) [5,0-6,6] [1,3-2,6] [6,2-8,6]
Éruption cutanée 86 38 % Ensemble 61,8 % 38,2 % 100 %
Syndrome hyperalgique 61 27 % [59,5-64,1] [35,9-40,5]
Diarrhées ou vomissements 61 27 % IgG : immunoglobulines G ; IC : intervalle de confiance.
Convulsion 50 22 %
Dermatoses bulleuses 37 17 % • la mère est en phase virémique dans la période périnatale :
des phénomènes de transmission maternofœtale sont surve-
nus dans la moitié des cas (19 sur 39). La réalisation de
césarienne s’est révélée inefficace sur le risque de transmis-
sion. Les nouveau-nés infectés développèrent tous des
symptômes (douleurs, fièvre et prostration) dans les 4 jours
qui suivirent. Dix de ces nouveau-nés infectés, soit plus de la
moitié, développèrent une forme sévère de la maladie
(encéphalopathie pour la plupart) et quatre en gardèrent des
séquelles visibles à l’imagerie par résonance magnétique.
De telles complications sont semblables à celles documentées
au cours de la dengue et avec d’autres arboviroses. Les risques
tératogènes et les complications à long terme des cas de
transmission maternofœtale périnatale restent de fait mal
connus et demandent à être suivis sur le long terme.

Formes cliniques autres

Figure 4. Forme pédiatrique du chikungunya.
pour 1 000 infections à CHK alors que les décès ne représentent
que 0,03 % des cas. Remarquons que ces formes sévères ne sont
pas totalement inédites puisque certaines d’entre elles ont été
observées de façon anecdotique dans la littérature [16]. Enfin,
rappelons que de la même façon que le CHK, la dengue n’est
pas considérée comme mortelle chez l’adulte, bien que de rares
cas sévères, voire mortels (hors dengue hémorragique et dengue
avec choc) et très similaires à ceux décrits ci-dessus aient été
documentés : encéphalites, hépatites graves, myocardites,
syndrome de Guillain-Barré. Ces observations ne doivent donc
pas remettre en cause le caractère habituellement bénin de
l’infection à CHK même s’il n’est pas clairement établi à l’heure
actuelle si elles correspondent à des manifestations nouvelles de
la maladie ou à des formes connues, mais jamais décrites sur le
plan clinique et épidémiologique.
Chikungunya lors de la grossesse
et chez le nouveau-né
L’infection à CHK se révèle potentiellement dangereuse chez
la femme enceinte [17]. Sur les 7 629 naissances survenues à la
Réunion pendant la période épidémique, 678 femmes soit 9 %
ont été infectées pendant leur grossesse et 61 durant la période
périnatale. On a donc pu distinguer deux situations différentes
en cas d’infection à CHK pendant la grossesse :
• la mère est infectée à distance de l’accouchement (premier et
deuxième trimestre) : sur 80 enfants nés dans ces circonstan-
ces à la Réunion, des données non publiées ont relevé quatre
avortements au-delà de 15 semaines, sur un total de 1 600
grossesses et de 27 avortements, mais en revanche aucune
malformation n’a été rapportée ;
Formes asymptomatiques
Elles ont été décrites en Asie et en Afrique sur la base
d’enquêtes de séroprévalence : dans un échantillon représentatif,
on dénombre les personnes ayant des anticorps dirigés contre le
CHK et ne déclarant pas de symptômes. Ces formes asympto-
matiques sont fréquemment mentionnées, mais en contradic-
tion relative avec la notion de taux d’attaque élevés que l’on
trouve habituellement dans la description des épidémies. Il est
souvent difficile de distinguer des marqueurs sérologiques
anciens de nouveaux anticorps développés lors d’un contact
récent avec CHK. À la Réunion, les données de l’enquête de
prévalence réalisée en période postépidémique sur 2 442
Réunionnais montrent une assez bonne corrélation entre les
déclarations de symptômes et les marqueurs sérologiques
(Tableau 2) [18]. Ces résultats ne peuvent donner qu’une estima-
tion imprécise du nombre de cas asymptomatiques qui ne
représenteraient alors qu’un faible pourcentage du nombre total
de cas infectés. Cette enquête permet aussi de s’apercevoir que
61,8 % de la population de la Réunion reste non immune vis-
à-vis de CHK et rend possible en théorie une nouvelle épidémie.
Formes importées
L’épidémie de 2005-2006 dans l’océan Indien a fait connaître
CHK dans le monde entier. À l’heure actuelle, des cas importés
ont été décrits dans la quasi-totalité des pays d’Europe et en
Amérique du Nord.
En France, entre le premier avril 2005 et le 31 janvier 2007,
898 cas importés ont été confirmés dans les laboratoires et
notifiés à l’Institut national de veille sanitaire (lnVS). La zone
d’importation la plus fréquemment citée était l’océan Indien
mais plusieurs cas de CHK ont été importés du Sénégal ou
d’Inde. Dans la province de Ravenne en Italie, où 205 cas de
transmission secondaire (les seuls documentés en Europe à ce
jour) se sont produits en moins de 3 mois, un cas index avec
des titres d’anticorps anti-CHK élevés a pu être identifié et a
déclaré avoir séjourné en Inde dans la province du Kerala [5]. Par
« définition », tous les cas importés ont été symptomatiques

Traité de Médecine Akos 5

4-1245 ¶ Infection à chikungunya
avec fièvre et arthralgies constantes. Les autres symptômes ne
différaient pas d’avec les cas autochtones et aucune forme
sévère n’a été recensée ni en France ni ailleurs. Il faut toutefois
souligner que pour la majorité des cas, il y eut un retentisse-
ment fonctionnel important avec fatigue et arthralgies. Un
nombre élevé d’arthralgies persistantes pendant plusieurs mois
ont été décrites. Dans une série réalisée sur des adultes jeunes
et en bonne santé (militaires français), 85 % ont qualifié la
fatigue d’importante, voire de très importante, une majorité
(83 %) s’est dite moralement affaiblie pendant une période de
plusieurs semaines à plusieurs mois et 5 % totalement démora-
lisés [19] . Ces constatations montrent que les arboviroses
possèdent une grande variabilité clinique et qu’elles doivent
désormais figurer en bonne place parmi les étiologies des
pathologies d’importation.
Anomalies biologiques non spécifiques
Le taux de leucocytes est peu modifié (leucopénie ou
hyperleucocytose modérées) ; une lymphopénie est fréquente et
parfois marquée (200-300/mm 3 ). Enfin, une thrombopénie
modérée (> 100 000, sauf dans les rares formes infantiles
sévères) est fréquente. L’élévation des transaminases est fré-
quente mais modérée (sauf les rares cas d’hépatite sévère). La C
reactive protein (CRP) est en règle normale ou modérément
élevée. Il n’y a pas d’anémie, Toutes ces anomalies sont identi-
ques à celles rapportées dans la dengue, laquelle s’accompagne
cependant de thrombopénie plus fréquente et plus marquée.
■ Diagnostic biologique
de l’infection à chikungunya (Fig. 5)
Il existe deux types de tests diagnostiques : la reverse
transcription-polymerase chain reaction (RT-PCR), et la sérologie
spécifique immunoglobuline M (IgM) ou IgG anti-CHK. En
pratique, aucun de ces tests n’est encore commercialisé, chaque
laboratoire ayant développé sa propre technique. Un test de
détection par immunofluorescence indirecte (Euroimmun AG™)
est actuellement en cours d’évaluation.
Les prélèvements réalisés dans les laboratoires sont envoyés
dans les centres nationaux ou internationaux de référence des
arboviroses (pour la France : Institut Pasteur de Lyon, Labora-
toires Marcel Mérieux et Institut de médecine tropicale du
Service de santé des Armées de Marseille). La RT-PCR est utile
en phase initiale virémique (j0-j7), dans les formes graves ou
dans le cas de transmission maternofœtale, sur des prélèvements
(biopsie, liquides de bulles). Ce type de prélèvement doit être
acheminé au laboratoire à 4 °C en 6 à 12 heures idéalement. La
sérologie, quant à elle, utilise une gamme technique classique
(inhibition de l’hémagglutination, fixation du complément,
immunofluorescence, enzyme linked immunoabsorbent assay
[Elisa]). Elle est de pratique plus aisée. Les IgM peuvent être
mises en évidence dès le 5 e jour, et persistent de quelques
semaines à 3 mois ; les IgG se positivent à partir de la 2 e
quinzaine et peuvent être détectées pendant des années. La
spécificité de la sérologie n’est pas bien établie, notamment la
possibilité de faux positifs par réactions croisées avec les IgM de
la dengue ou d’autres arbovirus. La culture est réservée aux
laboratoires spécialisés (centres de référence). Elle est utile en
début d’épidémie pour confirmer avec certitude la nature du
virus en cause. C’est le contexte épidémique qui doit guider la
IgG
Signes
IgM
Inoculation cliniques
j2 - j4 j0 j4 - j7 j15
Virémie
Figure 5. Schéma diagnostique biologique. IgG : immunoglobulines
G ; IgM : immunoglobulines M.
6 Traité de Médecine Akos
démarche clinique et l’indication des tests diagnostiques. Il n’est
en effet pas utile de confirmer biologiquement chaque cas en
période épidémique. La sérologie peut en revanche être propo-
sée en début d’épidémie dans des zones à risque, dans les
formes atypiques ou sévères et chez le voyageur de retour d’une
zone d’endémie.
Enfin, le diagnostic biologique s’applique également, avec des
techniques adaptées de PCR, de détection d’antigène, de culture
virale, au diagnostic de l’infection du moustique par le CHK.
Ces études sont fondamentales sur les plans épidémiologique et
entomologique afin de déterminer la compétence vectorielle,
c’est-à-dire l’aptitude des différents moustiques à s’infecter et
leur capacité à transmettre le virus.
■ Immunité spécifique
anti-chikungunya et vaccination
Il est établi chez l’animal que le virus CHK induit une
immunité protectrice de longue durée. Dans les modèles
murins, il existe à la fois une protection croisée vis-à-vis des
différents isolats de virus CHK, et des réactions croisées avec
d’autres types d’alphavirus [20]. Les données concernant
l’immunogénicité chez l’homme sont difficiles à obtenir. En se
fondant sur les résultats de l’enquête de séroprévalence à la
Réunion, on peut observer que les chiffres de séroconversion
sont du même ordre que ceux de survenue de symptômes soit
environ 30 % à 40 % (Tableau 2). Partant du principe que la
population réunionnaise était non immune avant 2005, on peut
penser que l’infection induit la production d’anticorps dans la
majorité des cas. Reste à savoir si ces anticorps permettent aux
individus d’être protégés d’une nouvelle infection par la même
souche ou par une autre.
À ce jour, il n’existe pas de vaccin disponible contre le CHK.
Quelques prototypes vaccinaux ont été évalués chez
l’homme [21]. Dans le dernier essai en date (fin des années 1990)
mené par l’armée américaine, un vaccin vivant atténué a été
étudié. Ce type de vaccin a pour avantages de conférer une forte
et durable immunité (98 % de séroconversion à j28, confirmée
à un an chez 85 % des volontaires dans l’étude) et d’être facile
à fabriquer et peu coûteux. Le vaccin a par ailleurs été bien
toléré et ne comportait que très peu d’effets indésirables
(quelques cas d’arthralgies aigües transitoires postinjection).
Cependant, des problèmes de stabilité du produit et des condi-
tions de stockage ont stoppé son développement. La recherche
vaccinale est en train d’être relancée en France, une nouvelle
étude pilote de phase I serait actuellement en cours, visant dans
un premier temps à étudier la tolérance chez des volontaires
sains.
■ Prévention
En l’absence de vaccin, les seuls moyens de prévention
véritablement efficaces concernent la protection contre les
piqûres de moustiques et les mesures de lutte antivectorielle.
Cette dernière est en tout point superposable à celles qui ont été
appliquées à la dengue. Cependant, il s’agit d’une lutte perma-
nente, coûteuse, mobilisant un grand nombre de personnels, et
qui n’est pas toujours bien acceptée par des populations dont la
collaboration est pourtant indispensable. Cette démoustication
peut en outre poser des problèmes de toxicité pour l’homme et
l’environnement, certes relativement mineurs, mais souvent
assez mal perçus et acceptés par la population. Ces difficultés ne
sont pas minces, et interfèrent avec le champ politique et
médiatique, ce qui ne concourt pas toujours à la sérénité.
Au niveau individuel
La prévention passe par l’utilisation de moyens de protection
physique : vêtements longs, moustiquaires et répulsifs. Les
moustiquaires de lit ne protègent qu’imparfaitement contre les
piqûres diurnes d’Aedes. Elles sont cependant à recommander
aux enfants, malades et personnes âgées qui font la sieste ou

restent alités dans la journée. Elles le sont aussi à l’hôpital dans
les maternités et chez les hospitalisés virémiques pour réduire le
risque de transmission homme – moustique – homme. Les
répulsifs cutanés ont une efficacité suboptimale (ils repoussent,
mais ne tuent pas), des contraintes d’utilisation (durée de
protection, humidité), et ils possèdent enfin des effets secondai-
res (irritation cutanéomuqueuse) et certaines contre-indications
notamment chez les nourrissons. Les produits actuellement
recommandés par l’Agence française de sécurité sanitaire des
produits de santé (AFSSAPS) dans le cadre des épidémies de
dengue et de CHK contiennent les principes actifs suivants : le
citridiol, l’IR 3535, le KBR 3023 et le diéthyltoluanide
(DEET) [22]. Ce dernier produit chimique est le seul à pouvoir
être utilisé chez les enfants de moins 2 ans (à des concentra-
tions inférieures à 30 % contre 50 % chez les adultes) et à
comporter peu d’effets secondaires. Aucune de ces mesures n’est
efficace à 100 %. C’est leur utilisation conjointe couplée à des
mesures individuelles et collectives de lutte antivectorielle qui
permet de diminuer la transmission virale.
Au niveau collectif
Une des toutes premières étapes et la plus difficile à réaliser
est la réduction du nombre de gîtes larvaires par suppression de
tous les contenants potentiels d’eau stagnante dans et à
proximité des habitations. Lorsque cette suppression physique
n’est pas possible, on recourt à l’application de larvicides
chimiques de type organophosphorés (dans la plupart des pays
du monde : téméphos (Abate 500®) ou pyréthrinoïdes, ou de
larvicides biologiques tel le Bacillus thuringiensis israelensis. Cette
lutte antilarvaire est inopérante sans une information solide et
une réelle coopération de la communauté locale. L’épandage
aérien d’insecticides continue d’être utilisé, mais il est inefficace
sur les larves de moustique et surtout mal perçu par les popu-
lations. La décision quant au choix des insecticides à utiliser
doit prendre en compte le ratio bénéfice/risque qui varie en
fonction de la situation épidémiologique locale, de la résistance
des vecteurs, des conditions climatiques et de la nature de la
maladie que l’on veut contrôler. Les plans de lutte contre Aedes
albopictus à la Réunion associent les services publics (suppres-
sion des gîtes connus, lutte adulticide préventive, traitement
autour des cas) et la communauté encouragée par les pouvoirs
publics (traitements péridomestiques, traitements des cimetières,
information au grand public, etc.).
■ Traitement
Il n’existe aucun traitement antiviral efficace contre CHK.
Une seule étude in vitro suggère que l’association interféron/
ribavirine aurait un effet antiviral synergique [23]. Des études
bien plus nombreuses et plus anciennes relatives à la dengue
n’ont donné à ce jour aucun résultat. Le traitement de la
maladie CHK est donc uniquement symptomatique : antalgi-
ques non salicylés, dont le paracétamol en première intention,
anti-inflammatoires non stéroïdiens. Un essai de traitement des
arthralgies mené en Afrique du Sud n’a pas confirmé l’efficacité
de la chloroquine un moment suggérée. La prise en charge
préventive et curative du nourrisson et de la femme enceinte se
heurte aux contre-indications absolues ou relatives de certains
produits répulsifs ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens.
■ Surveillance en France
métropolitaine et déclaration
obligatoire
En France métropolitaine et dans les départements français
d’outre-mer, les cas biologiquement confirmés d’infection à
CHK sont à déclaration obligatoire depuis avril 2006. Ce
dispositif a pour objectifs la détection rapide des cas importés
et d’éventuels cas autochtones pour mettre en place les mesures
de lutte antivectorielle et de surveillance appropriées. Dans
quatre départements du Sud-Est du territoire (Alpes-Maritimes,
Traité de Médecine Akos
Infection à chikungunya ¶ 4-1245
Haute-Corse, Corse du Sud et Var) où Aedes albopictus est
implanté [24], la déclaration obligatoire est couplée à un système
de notification plus rapide. À ce jour, aucun cas autochtone n’a
été diagnostiqué dans ces départements.
■ Conclusion
On peut dire que le monde entier a découvert ou redécouvert
CHK depuis 2005, sous la forme de grandes ou petites épidé-
mies, de cas sporadiques ou importés. La maladie garde son
caractère bénin, mais on sait désormais que des formes graves
sont possibles. Cette gravité est liée au terrain sur lequel
l’infection se développe (patients âgés, insuffisants cardiaques),
mais aussi à certaines localisations de CHK, le système nerveux
central notamment. La maladie présente aussi de sévères
complications chez la femme enceinte en période périnatale. Le
caractère brutal de l’infection, les nouvelles formes cliniques (ou
sous-diagnostiquées au préalable) et le taux d’attaque de la
maladie ont participé à la crise sanitaire qu’a vécue la Réunion
en 2005-2006.
Cette résurgence de CHK est en partie due à la compétence
d’un vecteur secondaire jusqu’ici, Aedes albopictus, qui, par sa
grande adaptabilité et sa robustesse, s’est solidement implanté
en zone tropicale et tempérée. Ce moustique a un cycle de
reproduction urbain très efficace, ce qui explique que des
épidémies peuvent survenir dans des zones à forte densité de
population, non ou peu immunisée de surcroît. Selon certains
auteurs, il est probable que vecteur et virus se soient adaptés
l’un à l’autre, que compétence et potentiel épidémique se soient
combinés selon un principe d’évolution convergente pour
donner ces millions de cas depuis 2005 [25]. Il reste alors un
risque théorique non chiffrable qu’une nouvelle épidémie se
produise dans les zones où le vecteur est présent et où le virus
peut être importé.
Il est donc fondamental de mener la surveillance de CHK sur
ces deux aspects : surveillance entomologique du vecteur, de ses
“ Points essentiels
• L’infection à chikungunya est une arbovirose tropicale
transmise par la piqûre d’un moustique du genre Aedes.
• La maladie est bénigne dans la grande majorité des cas.
Les arthralgies sont caractéristiques de cette arbovirose,
elles peuvent persister après la phase aiguë. Des formes
graves ont été décrites, mais demeurent exceptionnelles.
• Le virus peut en théorie infecter des personnes partout
où un de ses vecteurs compétents est présent : Aedes
albopictus, le moustique de l’épidémie réunionnaise est
présent sur les quatre continents et notamment dans le
Sud de la France.
• L’épidémie de 2005-2006 dans l’océan Indien a fait
reconsidérer chikungunya comme une des arboviroses
émergentes à surveiller. La survenue d’une nouvelle
épidémie est difficilement prévisible, dépendant de
nombreux facteurs : virus, vecteur, climat, réservoir et
immunité des populations.
• Aucun traitement spécifique n’a pour l’instant fait la
preuve de son efficacité. Des vaccins sont à l’heure actuelle
à l’étude.
• La prévention de l’infection par chikungunya passe par
la lutte contre son vecteur en se protégeant des piqûres
d’insectes, mais aussi en luttant efficacement contre les
gîtes larvaires où le moustique pond ses œufs.
• La surveillance des cas importés des zones tropicales et
la surveillance entomologique des zones d’implantation
du vecteur sont fondamentales pour lutter contre
l’extension de la maladie.
7
 4-1245 ¶ Infection à chikungunya
zones d’implantation, poursuite de la lutte contre ses gîtes de
reproduction et surveillance des cas épidémiques ou sporadiques
d’infection à CHK, notamment les cas importés par les voya-
geurs. La réémergence de CHK ouvre un large champ de
recherche entomologique, mais aussi thérapeutique et vaccinale
pour les années à venir.
.
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20, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Lassel L., Pialoux G. Infection à chikungunya. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos,
4-1245, 2008.
Disponibles sur www.em-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos /
décisionnels supplémentaires Animations
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à La Réunion 2005-2006 en questions. Ste Marie: Azalées éditions;
2006.
Documents Information Informations Auto-
légaux au patient supplémentaires évaluations
 ¶ 4-1255

Suivi et prise en charge thérapeutique

de l’infection au VIH en 2005
G. Pialoux

L’évolution et la prise en charge de l’infection au virus de l’immunodéficience humaine (VIH) a

considérablement changé depuis 1996 avec l’apparition de trithérapies antirétrovirales. Les principes
actuels du traitement antirétroviral reposent sur une prise en charge pluridisciplinaire, sur le recours en
cas d’échec à un génotype de résistance, aux dosages pharmacologiques et à une consultation
d’observance. La question de savoir quand débuter un traitement antirétroviral tient avant tout compte
de l’évolution du taux de lymphocytes T CD4+. L’objectif du traitement initial est de rendre la charge
virale plasmatique VIH en dessous du seuil de détection et ce le plus rapidement possible. Le suivi d’un
patient traité est dominé par la prévention de la dysobservance et par l’évaluation et la prise en compte
des effets secondaires à court ou long terme. La surveillance de la survenue d’effets indésirables est
particulièrement importante dans les premières semaines d’initiation du traitement. Plusieurs stratégies
sont en cours d’évaluation pour améliorer l’acceptabilité des traitements, dont l’indication/maintenance
et les interruptions thérapeutiques programmées. Pour l’heure, la nécessité d’un traitement antirétroviral
« à vie » est établie.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : VIH ; Antiviraux ; Observance ; CD4 ; Immunité

Plan
¶ Introduction
¶ Principes actuels de la thérapeutique antirétrovirale
¶ Quand débuter un traitement antirétroviral ?
¶ Quelles molécules antirétrovirales ?
¶ Comment initier un traitement antirétroviral ?
¶ Comment suivre un patient VIH positif ?
¶ Comment modifier la thérapeutique antirétrovirale ?
¶ Comment simplifier un traitement antirétroviral ?
¶ Quel bilan de surveillance ?
Quels examens recommander?
¶ Quelles stratégies en cours d’évaluation ?
■ Introduction
La signification et le pronostic de l’infection au virus de
l’immunodéficience humaine (VIH) ont considérablement
évolué depuis 1996 avec l’apparition des trithérapies antirétro-
virales qui ont permis une réduction spectaculaire de la morta-
lité et de la morbidité dues directement ou indirectement au
VIH.
Être infecté par le VIH signifie actuellement devoir vivre avec
le virus pendant de très longues années avec une maladie
1 chronique. [1]
La prise en charge pluridisciplinaire, par exemple en réseau
2
ville/hôpital, est un élément majeur de la qualité du suivi ; une
2 relation de confiance facilite le suivi ultérieur, la compréhension
2 et l’adhérence au traitement. L’attente du patient concerne bien
3 des thèmes de sa vie quotidienne : qualité du suivi médical mais
aussi informations sur les nouveautés médicales, grande dispo-
3
nibilité, écoute quant aux difficultés thérapeutiques.
4 Le nouveau dispositif de notification obligatoire d’infection
5 au VIH (Institut de veille sanitaire) a révélé (données 2003 arrê-
5 tées à fin septembre) 53 % de contaminations hétérosexuelles,
6 43 % de contaminations chez les femmes et 33 % de diagnostics
6
faits à un stade où il existe des signes cliniques.
Les avancées très significatives des traitements anti-VIH
doivent être tempérées par quelques préoccupations :
• l’échec thérapeutique virologique chez un nombre de patients
qui augmente avec le temps et le nombre de thérapeutiques
antérieures (5 % en France en 2003) ;
• la survenue de complications métaboliques – syndrome
lipodystrophique, anomalies glucidolipidiques – affectant de
façon très importante les patients recevant des traitements
comportant analogues nucléosidiques et antiprotéases ;
• l’incapacité du traitement antirétroviral, quelle que soit son
efficacité, à éradiquer le virus de l’organisme, qui reste

Traité de Médecine Akos 1

4-1255 ¶ Suivi et prise en charge thérapeutique de l’infection au VIH en 2005
présent dans les cellules mémoires latentes. D’où la nécessité
d’un traitement au long cours avec ses contraintes ;
• selon les données DMI 2 (2003) : 50 % des patients pour
lesquels il y a une indication de traitement antirétroviral sont
vus à un stade tardif (syndrome de l’immunodéficience
acquise [sida] ou/et CD4 < 200/mm 3 ) avec un risque de
mortalité 16 fois supérieur dans les 6 mois succédant à
l’initiation du traitement antirétroviral ;
• l’émergence de comorbidités jusque-là sous-estimées, au
premier rang desquelles figurent la co-infection au virus de
l’hépatite C (VHC) ou au virus de l’hépatite B (VHB) et les
addictions ;
• la mise à disposition des antirétroviraux pour seulement 10 %
de la population vivant avec le VIH dans le monde malgré les
efforts récents et partiels du Fonds mondial du G8 et de
l’Organisation mondiale de la santé (OMS), etc.
Ainsi ont évolué non seulement les outils thérapeutiques,
mais également les concepts qui doivent prévaloir et guider le
clinicien, en ville comme à l’hôpital, dans la décision et le
choix de la thérapeutique.
■ Principes actuels
de la thérapeutique antirétrovirale
Le virus, dès sa pénétration dans l’organisme, se réplique de
façon massive.
La quantification de la charge virale dans le plasma mesure
l’intensité de la réplication virale et son corollaire, c’est-à-dire la
vitesse de destruction des lymphocytes T CD4.
La valeur absolue du nombre de lymphocytes CD4 renseigne,
quant à elle, sur l’état du dommage immunitaire provoqué.
Cette valeur permet d’estimer le risque de survenue de manifes-
tations cliniques liées au VIH comme celui des infections
opportunistes.
Ces deux paramètres – charge virale et nombre de lymphocy-
tes CD4 – sont complémentaires et indispensables à l’instaura-
tion et à la surveillance d’un traitement antirétroviral, même si
leurs parts respectives ont changé depuis ces dernières années.
La valeur de la charge virale mesurant la vitesse de progres-
sion de la maladie VIH constitue actuellement le marqueur
pronostique le plus prédictif d’une évolution clinique
défavorable.
Ainsi, le concept essentiel de la thérapeutique antirétrovirale
est-il d’abaisser au maximum la charge virale pour freiner, voire
arrêter, la progression de la maladie virale et restaurer au mieux
l’immunité. C’est également le contrôle de la réplication virale
qui permet d’éviter la sélection de souches virales résistantes,
facteur essentiel de durabilité de l’effet antiviral.
Pour réduire au maximum la charge virale, il est essentiel de
débuter une association de différents antirétroviraux jamais
reçus par le patient et dépourvus de résistance croisée entre eux.
Ces multithérapies ont conquis le titre de highly active antiretro-
viral therapy (HAART).
Lors de changements thérapeutiques motivés par une effica-
cité insuffisante comme en attestent les résultats de charge
virale, il faut s’efforcer de renouveler un maximum d’antirétro-
viraux (plutôt que de changer molécule par molécule) afin de
limiter le développement des résistances.
Les données les plus récentes suggèrent l’utilité des tests de
résistance, tels que les tests génotypiques dans l’aide au choix
d’une modification de thérapeutique chez un patient en échec
virologique ; la mise à disposition par les laboratoires de
virologie hospitaliers des tests de résistance, au moins génoty-
piques, notamment pour le suivi des patients en situation
d’échec thérapeutique, est en cours.
Chaque antirétroviral utilisé dans le cadre d’une association
thérapeutique doit être prescrit selon le schéma posologique
optimal. Il faut éviter impérativement l’introduction progressive
– sauf exception pour des raisons de pharmacocinétique et de
tolérance (exemple : la névirapine) – des antirétroviraux.
2 Traité de Médecine Akos
En cas de nécessité d’interrompre un antirétroviral, il faut
privilégier l’interruption de toute la thérapeutique antirétrovi-
rale afin d’éviter le développement de résistance vis-à-vis des
antirétroviraux plutôt que des diminutions de doses ou des
arrêts partiels.
De même, en cas d’échec, il est recommandé d’éviter d’ajou-
ter la dernière molécule disponible ou « à la mode ». En effet,
cette molécule a peu de chances, dans une situation de fait de
monothérapie, de conduire à une suppression maximale de la
charge virale.
Compte tenu de la variabilité de la progression de la maladie
d’un individu à un autre, la décision et le choix du traitement
doivent être adaptés à chaque patient. Le traitement antirétro-
viral doit être adapté à la vie du patient et non l’inverse.
■ Quand débuter un traitement
antirétroviral ?
L’actualisation du rapport d’experts 2004 dit « rapport
Delfraissy » [2] pose clairement les bornes de l’indication d’un
traitement antirétroviral :
• lymphocytes CD4 < 200/mm3 (ou < 15 %) ou patients symp-
tomatiques : traitement nécessaire dans tous les cas ;
• entre 200 et 350 CD4/mm3, le moment de l’initiation du
traitement antirétroviral doit être entrepris en fonction de
trois critères :
C état de la demande du patient ;
C pente de décroissance des lymphocytes CD4 ;
C valeur de la charge virale plasmatique (notamment
> 100 000 copies/ml) ;
• CD4 > 350/mm3 : traitement non recommandé.
L’objectif du traitement initial est de rendre la charge virale
plasmatique indétectable au seuil le plus bas et le plus rapide-
ment possible. [3]
Dans le choix des molécules antirétrovirales, plusieurs
facteurs sont à prendre en compte :
• âge (> 50 ans) ;
• anticipation des effets secondaires ;
• facteurs de risques cardiovasculaires ;
• projet de procréation ;
• co-infection VHC ou VHB ;
• traitements associés (antituberculeux, substitution, etc.)
susceptibles d’interférer avec les antirétroviraux ; [4]
• risque de résistances croisées en cas d’échappement
virologique.
Ainsi, la mise en route d’une thérapeutique antirétrovirale
doit-elle être :
• longuement expliquée au patient : intérêts, inconvénients,
risques, conduite à tenir en cas d’effet secondaire et ce dans
l’application de la loi du 4 mars 2002 sur l’information des
.
malades ; d’autant plus que le patient cliniquement asympto-
matique sait ne voir aucun bénéfice clinique immédiat à un
traitement précoce ;
• débutée seulement après que le patient a exprimé son
acceptation du traitement et son souhait d’être traité ;
• adaptée autant que possible aux contraintes et habitudes de
vie du patient ;
• personnalisée dans le temps et dans le choix des molécules.
■ Quelles molécules
antirétrovirales ?
• INTR : inhibiteur nucléosidique de la transcriptase reverse.
• INNTR : inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase
reverse.
• IP : inhibiteur de protéase.
• IF : inhibiteur de la fusion.
Les antirétroviraux actuellement disponibles agissent au
niveau de deux enzymes nécessaires à la réplication du VIH :
• inhibition de la reverse transcriptase, enzyme permettant la
synthèse d’acide désoxyribonucléique (ADN) complémentaire
 Suivi et prise en charge thérapeutique de l’infection au VIH en 2005 ¶ 4-1255

Tableau 1.
Principales toxicités des antirétroviraux. [1]

AZT : toxicité hématologique ; myopathies mitochondriales

ddI : intolérance digestive dont pancréatites aiguës, polyneuropathie périphérique
ddC : polyneuropathie périphérique, ulcérations buccales
d4T : polyneuropathie périphérique, pancréatites aiguës, élévation modérée des transaminases
3TC : effets indésirables de faible intensité et transitoires
Abacavir : réactions d’hypersensibilité
Ténofovir : risque d’hypophosphorémie, d’atteinte tubulaire rénale
Névirapine : toxicité cutanée y compris des formes sévères (Stevens-Johnson; Lyell), hépatites d’hypersensibilité
Éfavirenz : rash, atteintes neurosensorielles
Delavirdine : rash
Indinavir : manifestations digestives, sécheresse cutanée, cristallisation urinaire du métabolite (lithiases et néphropathies interstitielles), hyperbilirubinémie
asymptomatique
Saquinavir : manifestations digestives d’intensité faible à modérée
Ritonavir : manifestations digestives parfois intenses, paresthésies péribuccales
Nelfinavir : diarrhée, éruptions cutanées
Amprénavir : rash, diarrhée
Atazanavir : hyperbilirubinémie
Lopinavir : diarrhée
ddI : didanosine ; 3TC : lamivudine ; d4T : stavudine ; ddC : zalcitabine. Des manifestations digestives (nausée, perte d’appétit) sont habituelles et souvent transitoires avec
tous les antirétroviraux. Tous les analogues nucléosidiques sont susceptibles, à des degrés divers, d’induire une toxicité mitochondriale. Les anomalies métaboliques
(insulinorésistance, hypertriglycéridémie, hypercholestérolémie) sont fréquentes et plus intenses sous associations antirétrovirales comportant un inhibiteur de protéase.

à partir de l’acide ribonucléique (ARN) viral et précédant son
intégration dans le génome de la cellule-hôte ;
• inhibition de la protéase, enzyme nécessaire au clivage des
précurseurs polypeptidiques viraux pour la production des
protéines virales. Les inhibiteurs de protéase conduisent à la
production de virions immatures non infectieux et donc à
l’interruption du cycle viral. Inhibant la phase post-
traductionnelle de la réplication virale, ils sont actifs sur les
cellules infectées de façon chronique, contrairement aux
inhibiteurs de la reverse transcriptase ;
• inhibition de la fusion, étape-clé de la pénétration du virus
dans la cellule-cible.
Compte tenu de l’ancienneté relative de certains des antiré-
troviraux abordés ci-après et du grand nombre d’essais théra-
peutiques conduits dans le domaine, l’accent est mis sur les
données les plus récentes et la bibliographie est nécessairement
très sélective. Pour plus d’informations, on peut se reporter aux
recommandations actuellement en vigueur en France (cf. Pour
en savoir plus). La toxicité et les modes d’administration sont
résumés dans les Tableaux 1 et 2.
■ Comment initier un traitement
antirétroviral ?
Un traitement choisi vaut mieux qu’un traitement perçu
comme « imposé », lequel conduira plus volontiers à une
observance insatisfaisante et donc à une inefficacité au moins
partielle et, si cette situation dure quelque temps, au dévelop-
pement de la résistance du virus aux médicaments
antirétroviraux.
L’institution d’un traitement antirétroviral chez un patient
séropositif n’est jamais une urgence. Débuter dans des condi-
tions optimales, le premier traitement antirétroviral est le
meilleur garant d’une observance adéquate et donc d’une
efficacité prolongée.
À l’heure actuelle, il y a trois types de stratégies thérapeuti-
ques (Tableau 3) :
• deux analogues nucléosidiques + IP ;
• deux analogues nucléosidiques + INNTR ;
• trois analogues nucléosidiques, dans certaines conditions,
permettent d’obtenir une réduction maximale de la charge
virale, ce qui doit être l’objectif-clé d’une première ligne de
traitement chez un patient naïf de tout traitement antérieur.
■ Comment suivre un patient VIH
positif ?
Il est impératif de contrôler la tolérance immédiate et
l’efficacité du traitement antirétroviral initial.
L’institution d’un traitement antirétroviral est un moment
important dans la prise en charge de la maladie VIH. Revoir le
patient 2 à 4 semaines après le début du traitement permet de :
• s’assurer de la bonne compréhension du traitement, du
régime thérapeutique ; c’est à ce moment que l’on peut
réajuster le message sur le moment des prises médicamenteu-
ses ;
• apprécier l’observance du traitement en demandant au
patient combien de fois le traitement aurait pu être oublié sur
la dernière semaine ; la mise en place dans les services
cliniques d’approches spécifiquement orientées sur l’obser-
vance (consultations non médicalisées) permet aux patients
en difficulté dans leur prise de traitement de faire le point
quant aux solutions possibles ;
• évaluer la tolérance du traitement : il faut interroger le
patient quant aux effets secondaires possibles des traitements
(nausées, diarrhée, vomissements, crampes, rash, prurit). Il
faut savoir aussi rassurer parfois un patient inquiet en
expliquant que bon nombre de désagréments peuvent dispa-
raître avec le temps ; sauf effet secondaire majeur, il faut
éviter l’écueil d’un changement trop rapide de molécules ;
revoir le patient rapidement permet souvent de dédramatiser
la situation ;
• évaluer l’efficacité de la thérapeutique. C’est un temps capital
à plusieurs titres. L’évaluation antirétrovirale de l’association
thérapeutique choisie de l’activité doit être explicitée au
patient, soucieux de voir l’impact du traitement auquel il se
soumet depuis quelques semaines ;
• évaluer en permanence les comorbidités (VHC, VHB, alcool,
autres dépendances, etc.) et les risques d’interactions médica-
menteuses (se rapporter au site gratuit www.theriaque.com).
Il ne faut pas perdre de vue que les traitements peuvent être très
lourds, associant le traitement de l’infection à VIH, le

Traité de Médecine Akos 3

4-1255 ¶ Suivi et prise en charge thérapeutique de l’infection au VIH en 2005

Tableau 2.
Médicaments antirétroviraux disponibles, molécules commercialisées ou en autorisation temporaire d’utilisation (ATU), en France, en 2003. [1]

Nom générique Nom commercial Firmes pharmaceutiques Posologie quotidienne

(poids ≥ 60 kg)
(nombre total de gélules/j)
Inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase
Didanosine (ddI) Videx® Bristol-Myers-Squibb 2 gélules à 200 mg × 1/j
Lamivudine (3TC) Épivir® Glaxo-Wellcome 1 gélule à 150 mg × 2/j
Stavudine (d4T) Zérit® Bristol-Myers-Squibb 1 gélule à 40 mg × 2/j
Zalcitabine (ddC) Hivid® Hoffman-La Roche 1 gélule à 0,75 mg × 3/j
Zidovudine (ZDV) Rétrovir® Glaxo-Wellcome 1 gélule à 250 mg × 2/j
Abacavir (1592U89) Ziagen® Glaxo-Wellcome 1 cp à 300 mg × 2/j
Zidovudine + lamivudine Combivir® Glaxo-Wellcome 1 cp à 300/150 mg × 2/j
Zidovudine + lamivudine + abacavir Trizivir ® Glaxo Wellcome 1 cp à 300/150/300 mg × 2/j

Inhibiteurs nucléotidiques de la reverse transcriptase

Ténofovir Viread® Gilead 1 cp à 300 mg/j

Inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase

Delavirdine (DLV) Rescriptor® (ATU nominative) Pharmacia-Upjohn 4 gélules à 100 mg × 3/j (12)
Névirapine (NVP) Viramune® Boehringer-Ingelheim 1 gélule à 200 mg × 2/j
Éfavirenz (DMP266) Sustiva® Dupont-Merck 600 mg × 1/j

Inhibiteurs de protéase
Indinavir (IDV) Crixivan®* Merck 2 gélules à 400 mg × 3/j
Nelfinavir (NFV) Viracept® Agouron-Roche 3 gélules à 250 mg × 3/j
Ritonavir (RTV) Norvir® Abbott 6 gélules à 100 mg × 2/j
Saquinavir (SQV) Invirase® Hoffman-La Roche 3 gélules à 200 mg × 3/j
Saquinavir capsule molle Fortovase® Hoffman-La Roche 6 gélules à 200 mg × 3/j
Lopinavir (+ ritonavir) Kalétra® Abbott 3-4 gélules à 133/33 mg × 2/j
Amprénavir Agénérase®* Vertex/GSK 8 caspules à 150 mg × 2/j
Atazanavir Reyataz® Bristol-Myers-Squibb 2 gélules à 200 mg/j
Fosamprénavir Telzir® GSK 2 cp pelliculés à 700 mg/j en
deux prises en France
* Ne sont plus prescrits comme seuls inhibiteurs de protéases mais en association au ritonavir à faible dose.

traitement d’une éventuelle co-infection VHC ou VHB, le

traitement préventif des infections opportunistes, le traitement
de substitution, etc. ;
• expliquer la notion relative d’échec virologique. La mise en
évidence d’une charge virale peut rester détectable dans un
délai de 4 à 8 semaines, d’autant plus que la charge virale était
élevée à l’initiation du traitement. Néanmoins, la persistance
d’une charge virale supérieure à 5 000 copies chez un patient
n’ayant jamais été antérieurement traité et ayant reçu une
trithérapie suffisamment puissante doit faire envisager, soit un
défaut d’observance – situation la plus fréquente –, soit des
interactions médicamenteuses, voire une erreur de posologie.
Un dosage de la concentration plasmatique résiduelle des
molécules, surtout IP, est souhaitable pour comprendre la
raison de cette activité antirétrovirale suboptimale ;
• discuter avec le patient les conditions et modalités de la
surveillance.
Il existe, dans la très grande majorité des cas, un rapport de
confiance entre le patient séropositif, l’équipe, et le médecin qui
le prend en charge sur le plan VIH ; il est important d’expliquer au
patient le mode de fonctionnement des services (consultations,
prélèvements sur place : heure, lieu, qui joindre en cas
d’urgence ? Fonctionnement hôpital de jour, éventuellement
urgences VIH, horaires pharmacie pour la dispensation des
médicaments). Seront ensuite précisées les modalités du suivi.
Une fois mis en route le traitement et son efficacité vérifiée, le
patient doit être revu tous les 3 à 4 mois environ avec un bilan
biologique de surveillance comportant au minimum
lymphocytes CD4, charge virale et des examens hématologiques
ou biochimiques qui dépendront des molécules utilisées
(cf. Tableau 1).
■ Comment modifier
la thérapeutique antirétrovirale ?
L’institution d’un traitement antirétroviral n’est évidemment
pas une procédure facile. Les circonstances dans lesquelles on
peut modifier un traitement antirétroviral sont les suivantes :
• en présence d’une intolérance médicamenteuse, il est souvent
utile de mesurer une concentration résiduelle plasmatique du
médicament (atazanavir, lopinavir, etc.), en particulier si le
produit a un index thérapeutique relativement étroit ;
• un ajustement à la baisse d’une posologie trop élevée peut
conduire à la disparition des troubles ou tenter d’écarter le
produit souvent définitivement pour le patient ;
• les évènements neuropsychiatriques (sommeil, irritabilité,
dépression, etc.) liés à la prise d’efavirenz ne doivent pas être
sous-estimés ; ils peuvent s’observer après des mois, voire des
années d’utilisation du produit ;
• les modifications lipidiques, élévation de la glycémie, du
cholestérol, doivent être prises en considération lorsque ces
paramètres ont été mesurés strictement à jeun. En cas
d’élévation significative, il faut évaluer le régime alimentaire
du patient et savoir proposer des conseils nutritionnels ;
mesurer des concentrations résiduelles, en particulier si le
traitement antirétroviral comporte des IP ; expliquer au
patient qu’il ne court pas de risque majeur. En effet, en
dehors de très rares cas d’hypertriglycéridémie majeure où
existe ce risque théorique, la pancréatite liée à cette étiologie
est très inhabituelle au cours de l’infection VIH ; rechercher
et attirer son attention sur les autres facteurs de risque
souvent associés, et pesant bien plus lourds dans la morbidité,
telle une consommation de tabac présente chez environ 50 %

4 Traité de Médecine Akos


Tableau 3.
Principales possibilités de multithérapies antivirus de l’immunodéficience
humaine (VIH). [2] Associations recommandées pour un premier
traitement antirétroviral.
Options à préférer
2 IN + 1 INN Ou 1 IP/r
Zidovudine (1) fosamprénavir/r
ou ou
(1) éfavirenz (2)
ténofovir Lamivudine indinavir/r
ou
ou ou ou
névirapine
didanosine emtricitabine (2)(3)(4)(5) lopinavir/r
ou ou
abacavir (2)(3) saquinavir/r
(1)
La combinaison zidovudine + lamivudine est la combinaison de deux
IN la mieux étudiée.
(2)
Il existe des risques de survenue précoce d’évènements indésirables
graves liés à l’utilisation de ce produit, ce qui justifie le strict respect de
mesures particulières de prescription et de surveillance.
(3)
L’association abacavir-névirapine est déconseillée.
(4)
Nécessité de respecter strictement l’augmentation progressive de la
dose.
(5)
Pour certains, rapport bénéfice/risque amène à préférer l’éfavirenz.
Autres choix possibles
Deux IN (cf. ci-dessus) + nelvinavir (6)
Stavudine + lamivudine + [1 INN ou 1 IP/r] (cf. ci-dessus)
Zidovudine + didanosine + [1 INN ou 1 IP/r] (cf. ci-dessus)
Zidovudine + lamivudine + abacavir (Trizivir®) (7)
(6)
L’utilisation du nelfinavir impose une prise impérative avec un repas.
(7)
Si charge virale inférieure à 10 000 copies/ml. Constitue la seule tri-
thérapie d’IN validée. Il convient de peser, d’une part le risque d’une
moins bonne réponse virologique et d’autre part, les avantages d’une
simplicité de prise, de l’absence de résistance de classe ou de multirésis-
tance en cas d’échappement virologique, de la bonne tolérance à long
terme (une fois passé la période de risque d’hypersensibilité à l’abacavir),
et l’absence d’interaction médicamenteuse significative.
des patients, l’absence d’exercice physique, la consommation
d’alcool ou de bière ;
• les modifications de la répartition des graisses constituent un
élément d’inquiétude habituel, que les patients en aient déjà
souffert ou non. L’attitude du clinicien doit comme toujours,
en face d’une question compliquée non résolue, être atten-
tive, écouter la demande, voire la plainte, expliquer que l’on
ne sait pas encore tout, que l’on peut proposer des solutions
pour la lipoatrophie du visage, qu’il y a des études de
recherche clinique en cours.
Les effets secondaires doivent être suffisamment sévères ou
gênants et/ou durables malgré des traitements symptomatiques
pour conduire à l’interruption du traitement. Il est important de
changer une thérapeutique seulement à bon escient, le nombre
de molécules antirétrovirales étant, par famille thérapeutique,
relativement limité. Il faut distinguer :
• les effets secondaires immédiats ou liés à une molécule en
particulier ;
• les effets secondaires plus souvent liés à une classe thérapeu-
tique ou à la durée du traitement antirétroviral (lipoatrophie,
syndrome métabolique, fatigue chronique). Une attention
toute particulière est portée actuellement à la toxicité
mitochondriale des INTR (Tableau 4).
Le thérapeute doit, à travers l’interrogatoire, bien caractériser
l’effet secondaire rapporté par le patient ; il faut essayer au
maximum de définir l’imputabilité liée au médicament. En
effet, s’il n’est pas question de laisser se prolonger des effets
secondaires, même mineurs, des changements trop fréquents
risquent d’être préjudiciables au patient.
On peut être amené à tester avec certaines molécules la
responsabilité d’un médicament en le suspendant transitoire-
ment d’un régime thérapeutique et en le réintroduisant, si
Traité de Médecine Akos
Suivi et prise en charge thérapeutique de l’infection au VIH en 2005 ¶ 4-1255
Tableau 4.
Dysfonctionnements mitochondriaux dus aux inhibiteurs nucléosidiques
de la transcriptase inverse (INTI).
Neuromusculaire :
• polyneuropathie d4T, ddl, ddC
• myopathie et cardiomyopathie ZDV
Hépatique :
• stéatose, tous les INTI
Gastro-intestinal :
• pancréatite ddl, d4T, 3TC (+/-)
Hématologique :
• pancytopénie ZDV, ddl, ddC
Rénal tubulaire proximal :
• cidofovir, ténofovir
Métabolique :
• lipoatrophie, tous les ARV
• acidose lactique, stade ultime
ddI : didanosine ; 3TC : lamivudine ; d4T : stavudine ; ddC : zalcitabine ; ZDV :
zidovudine.
possible, pour confirmer l’effet secondaire si celui-ci avait
disparu. Cela constitue une précaution supplémentaire pour
vérifier la responsabilité d’un médicament dans la survenue
d’un effet secondaire et permet de ne pas l’écarter à tort.
Lorsque des effets secondaires de nature similaire sont
attendus avec deux médicaments différents, il est préférable de
ne pas les introduire en même temps ; c’est le cas par exemple
de l’abacavir et des INNTR (névirapine ou éfavirenz) ; la
survenue d’un rash fébrile pouvant conduire à l’arrêt définitif
des médicaments.
■ Comment simplifier un
traitement antirétroviral ?
Les traitements ont évolué rapidement, au fil des années, vers
une simplification en termes de nombre de gélules et de
nombre de prises.
Une trithérapie de deux analogues nucléosidiques + INNTR
comporte de 4 gélules à 6 ou 7 – en deux prises (AZT/3TC, D4T/
3TC, D4T/ddI + névirapine ou éfavirenz) – ; elle est plus simple
et donc moins contraignante qu’une trithérapie comportant un
IP bien que l’utilisation des antiprotéases boostées par le
ritonavir, en réduisant les prises, ait conduit à simplifier ces
régimes.
Plusieurs études cliniques ont confirmé l’efficacité du chan-
gement d’une trithérapie avec IP vers une trithérapie avec
INNTR ou vers une trithérapie d’analogues nucléosidiques avec
le maintien d’une charge virale indétectable.
Dans la mesure où l’observance d’un traitement est facilitée
par la simplification d’un traitement, il est important de
proposer aux patients ces traitements simplifiés avant que ne
s’instaure un réel problème d’adhérence au traitement obligeant
à des prises plus rapprochées.
L’avènement des nouvelles molécules et de nouvelles galéni-
ques permet d’envisager des traitements en une seule prise
quotidienne (once a day = OAD) comportant des INTR, des
INNTR ou des IP (Tableau 5). Plusieurs arguments plaident en
faveur de ce type de traitement antirétroviral :
• une meilleure adhésion au traitement ;
• une simplification des contraintes d’administration ;
• une meilleure adaptation aux conditions de vie du patient.
■ Quel bilan de surveillance ?
Une consultation 8 à 15 jours après initiation du traitement
antirétroviral afin de :
• s’assurer de la bonne compréhension du schéma thérapeuti-
que ;
• renouveler les conseils d’éducation thérapeutique ;
5
4-1255 ¶ Suivi et prise en charge thérapeutique de l’infection au VIH en 2005

Tableau 5.
Antirétroviraux en prise unique quotidienne(1).
■ Quelles stratégies en cours
FDA/AMM En phase II
d’évaluation ?
Éfavirenz (Sustiva®) Stavudine (Zérit® PRC) • Traitements intermittents : non recommandés en 2005 en
Didanosine (Videx® EC) Atazanavir (Reyataz®) raison du risque d’apparition de résistance et de décroissance
Ténofovir Emtricitabine (FTC)
des CD4 d’autant plus rapide que le nadir de CD4 est bas.
• Traitements d’induction/maintenance : non recommandés
Névirapine*
actuellement (2005) mais en cours d’expérimentation,
Lamivudine* notamment avec des traitements d’induction hautement
Abacavir* efficaces.
Antiprotéases « boostées » • Associations sans inhibiteur nucléosidique : une première
rtv/SQV, rtv/APV, rtv/IDV, fos APV/rtv étude pilote semble montrer une moindre efficacité mais sans
rtv/NFV, rtv/LPV... le risque de toxicité lié à cette classe thérapeutique.
(1)
• Interruptions thérapeutiques +/- immunisations : néanmoins,
: liste non exhaustive, et pour certains hors AMM ; * Traitements once a day
une interruption peut se discuter lorsque les CD4 sont stables
(OAD) en évaluation Food and Drug Administration (FDA). AMM: autorisation de
mise sur le marché ; rtv : ritonavir ; SQV : saquinavir ; APV : amprénavir ; IDV : (> 500/mm3), sans nadir inférieur à 350 CD4/mm3 et dans les
indinavir ; NFV : nelfinavir ; LPV : lopinavir. situations où le traitement antirétroviral est mal toléré.
.

• détecter les difficultés d’observance ; ■ Références

• analyser la tolérance initiale. [1] Girard PM, Katlama C, Pialoux G. VIH 2004. Paris: éditions Doin;
Ce bilan sera réalisé tous les 6 mois si les CD4 sont supérieurs 2004.
à 500/mm3, et tous les 3 à 4 mois si les CD4 sont compris entre [2] Rapports d’experts 2004. Prise en charge des personnes infectées par
200 et 500/mm3, que le patient soit traité ou pas ; ou plus le VIH. Paris: Flammarion Médecine-Sciences; 2004.
rapprochés en cas de facteurs spécifiques (interactions, compli- [3] Guide infection à VIH. Les dossiers du Praticien. Impact Médecin;
cations, etc.). 2001.
[4] Dariosecq JM, Taburet AM, Girard PM. Infection VIH. Mémento thé-
rapeutique 2003. Paris: Doin; 2003.
Quels examens recommander?
Pour en savoir plus
• Numération-formule sanguine, plaquettes avec typage lym-
phocytaire CD3/CD4 et éventuellement CD8. www.sida-info-service.org (grand public).
www.hivandhepatitis.com.
• Charge virale plasmatique : si inférieure à 104 copies/ml,
www.sfls.aci.fr = site de la Société française de lutte contre le sida.
surveillance trimestrielle. http://aidsinfo.hiv.gov (site officiel américain).
• Détection virologique du cytomégalovirus (CMV) si www.theriaque.com (médicaments et interactions médicamenteuses).
CD4 inférieurs à 100/mm 3 . En revanche, la surveillance http://aactg.org = site grand public des essais thérapeutiques menés aux Etats-
régulière du fond d’œil doit être systématique chez les Unis.
patients ayant moins de 50 CD4 et une sérologie CMV http://cisih-paris-est.ap-hop-paris.fr = site des CISIH Pitié, Saint-Antoine,
positive. Tenon (APHP).
• Dosages pharmacologiques. www.cns.sante.fr = site officiel du Conseil national du sida.
• Génotypes en cas d’échappement. www.lecrips.net = site du CRIPS.

G. Pialoux* (gilles.pialoux@tnn.ap-hop-paris.fr).
Service des maladies infectieuses et tropicales, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Pialoux G. Suivi et prise en charge thérapeutique de l’infection au VIH en 2005. EMC (Elsevier SAS, Paris),
Traité de Médecine Akos, 4-1255, 2005.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

6 Traité de Médecine Akos

 ¶ 4-1260

Rage
C. Strady

La rage est une zoonose mettant en péril la santé humaine. Le virus rabique et les autres lyssavirus sont
responsables chez l’homme d’une encéphalomyélite presque constamment mortelle. À l’échelle
mondiale, le chien constitue le réservoir et le principal vecteur du virus de la rage classique (génotype 1),
à l’origine de 95 % des cas humains. L’Organisation mondiale de la santé estime à plus de 50 000 le
nombre de décès dus à la rage chaque année dans le monde, dont plus de la moitié concernent des
enfants. Le traitement postexposition comprend les injections de vaccins, associées parfois à une
sérothérapie. En France, ses indications sont posées, y compris devant des morsures de chauves-souris,
par les centres antirabiques, les prises en charge médicale (risque infectieux) et chirurgicale (risques
fonctionnels et esthétiques) des blessures d’origine animale étant assurées par les médecins généralistes
et les services d’accueil des urgences. La vaccination préexposition est indiquée pour des voyages en pays
d’enzootie dans le cadre de séjours répétés ou pour un séjour prolongé, surtout en cas d’isolement ou
d’éloignement de structure de soins avec des vaccins modernes et des immunoglobulines facilement
disponibles. Elle est également indiquée chez des personnes en contact avec des animaux comme les
vétérinaires, les personnels de refuge, d’animalerie, les chiroptérologues, etc.
© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Rage ; Traitement postexposition ; Vaccination préexposition ; Rage humaine ;

Centre antirabique

Plan patiente de 15 ans a survécu récemment après l’induction d’un

coma sans avoir reçu de vaccin. À l’échelle mondiale, le chien
¶ Introduction 1 constitue le réservoir et le principal vecteur du virus de la rage
classique (génotype 1), à l’origine de 95 % des cas humains. La
¶ Agents étiologiques 1
rage humaine est la résultante exclusive de la contamination
¶ Mode de transmission 2 animale par morsure, griffure ou léchage sur plaie ou muqueuse.
¶ Épidémiologie 2 L’Organisation mondiale de la santé (OMS) estime à 55 000 le
Rage dans le monde 2 nombre de décès dus à la rage chaque année dans le monde,
Rage en Europe 2 dont plus de la moitié concernent des enfants. Ce chiffre est
¶ Physiopathologie 4 probablement sous-évalué dans le monde, conséquence de la
sous-notification ou de l’absence de diagnostic, faute de
¶ Aspect clinique classique 4
moyens. La vaccination antirabique postexposition est le seul
¶ Diagnostic 4 traitement curatif efficace, mais facilement disponible unique-
¶ Prophylaxie de la rage humaine 4 ment dans les pays développés. La vaccination préexposition est
Acteurs 4 un moyen préventif peu accessible économiquement dans les
Outils de l’immunoprophylaxie 4 pays en voie de développement.
Traitement postexposition 4
Vaccination préexposition 6
¶ Conclusion 6 ■ Agents étiologiques [1, 2, 4]

Il s’agit de virus neurotropes à ARN de la famille des Rhabdo-

■ Introduction
La rage est une zoonose mettant en péril la santé
humaine [1-3] . Le virus rabique et les autres lyssavirus sont
responsables chez l’homme d’une encéphalomyélite presque
constamment mortelle. En effet, depuis 1970, cinq patients ont
survécu à cette encéphalite après avoir reçu des injections de
vaccin antirabique avant l’apparition des symptômes et une
viridae, du genre Lyssavirus. Leur aspect au microscope électro-
nique est classiquement comparé à une « balle de fusil ». Leur
longueur est de 100 nm à 300 nm et leur diamètre de 75 nm.
Les variations de taille sont dues aux différentes souches.
Plusieurs espèces de carnivores et les chiroptères constituent les
différents réservoirs du virus. Sept génotypes différents peuvent
être distingués (Tableau 1). D’autres génotypes ont été isolés
chez des chauves-souris dans les pays de l’Europe de l’Est et
d’Asie centrale.

Traité de Médecine Akos 1

4-1260 ¶ Rage

Tableau 1.
Classification des lyssavirus selon leurs génotype, distribution géographique et les espèces animales concernées (d’après [3]).
Génotype Nom du virus Distribution et espèces d’origine Autres hôtes sensibles
1 Virus de la rage classique Carnivores (chien+++) du monde entier Nombreux mammifères, dont homme
Chauves-souris en Amérique

2 Lagos bat Chauves-souris frugivores (Afrique) Chiens et chats

3 Mokola Afrique, non retrouvé chez les chauves-souris Musaraignes, rongeurs, chiens, chats et hommes

4 Duvenhage Chauves-souris insectivores, Afrique du Sud Homme

5 Europan bat lyssavirus 1 (EBLV-1) Chauves-souris insectivores (Eptesicus serotinus) en Homme (Ukraine et Russie), mouton et fouine
Europe

6 Europan bat lyssavirus 2 (EBLV-2) Chauves-souris insectivores (Myotis) en Europe et Homme (Royaume-Uni et Finlande)
Asie centrale

7 Australian bat lyssavirus (ABLV) Chauves-souris insectivores et frugivores (Australie Homme (Australie)
orientale)

■ Mode de transmission [1, 2, 4] lyssavirus sont endémiques : le génotype 1, ou virus rabique,

La rage est une zoonose d’inoculation. Le virus est générale-
ment transmis par la salive d’un animal, lors de la morsure,
griffure, léchage sur une peau excoriée ou sur les muqueuses. La
transmission par inhalation d’un aérosol de virus est exception-
nelle. Deux situations ont été à l’origine de contaminations : un
accident de centrifugation du virus dans un laboratoire de
production de vaccins et une infestation de millions de
chauves-souris excrétant du virus dans des caves confinées. En
2004, aux États-Unis, et en en 2005, en Allemagne, sept cas de
rage ont été décrits à la suite de greffes d’organes. Le donneur
américain avait été contaminé par une chauve-souris, la don-
neuse allemande avait été mordue par un chien lors d’un
voyage en Inde quelques mois auparavant. Aucun des deux
n’avait signalé l’exposition et n’avait reçu de traitement. En
dehors de cette situation, aucun cas de transmission interhu-
maine n’a été à ce jour rapporté dans la littérature.
qui infecte les animaux non volants, et les génotypes 5 et 6,
respectivement lyssavirus européens de chauves-souris de type I
(EBLV-1) et II (EBLV-2). De plus, des cas d’importation peuvent
faire apparaître sur notre continent des virus appartenant à
d’autres génotypes. L’Europe dispose de vaccins et d’immuno-
globulines antirabiques de qualité, les deux plus grands produc-
teurs mondiaux étant d’origine européenne.
Rage animale
La rage est une zoonose dont l’épidémiologie est complexe.
Sa description nécessite une définition claire des termes utilisés.
Le terme de réservoir est utilisé pour définir une espèce animale
sensible et qui assure à elle seule la pérennité de l’infection, ou
cycle épidémiologique, dans une zone géographique donnée. Le
terme de vecteur est utilisé pour définir toute espèce animale
sensible, réservoir ou non, qui peut constituer un relais d’infec-
tion efficace vers une autre espèce animale ou l’homme.

■ Épidémiologie [3, 5, 6]
Rage dans le monde
À l’échelle mondiale, le chien constitue le réservoir et le
principal vecteur du virus, à l’origine de 95 % des cas humains.
L’impact de la rage sur la santé humaine est reconnu par
l’OMS : avec les 55 000 décès estimés chaque année dans le
monde, elle est considérée comme maladie prioritaire en termes
de prévention et de contrôle. La majorité de ces décès survien-
nent en région rurale (86 % des cas) et notamment chez des
enfants de moins de 15 ans (40 % des cas). L’Asie du Sud-Est et
surtout le sous-continent indien, l’Afrique, sont les principales
régions concernées (56 % des cas en Asie et 44 % en Afrique) :
l’absence de contrôle vétérinaire, d’un programme de vaccina-
tion spécifique et d’une prophylaxie postexposition efficace
explique en grande partie cette localisation géographique. Il
existe une très probable sous-notification, notamment en
Afrique. Plusieurs éléments l’expliquent : les patients ne
décèdent pas tous dans une structure de soins, les cas ne sont
pas tous reconnus pas les acteurs de soins, la plupart des cas
reconnus ne sont pas confirmés par un laboratoire de référence,
les cas diagnostiqués ne sont pas tous transmis au système de
surveillance.
Rage en Europe
En Europe, la rage est toujours d’actualité. Son incidence est
faible (moins de cinq cas par an) et stable. Trois génotypes de
En Europe, plusieurs cycles épidémiologiques de la rage
coexistent. Ces cycles épidémiologiques sont caractérisés par
une espèce animal réservoir d’un variant de lyssavirus qui lui est
plus spécifiquement adapté. Néanmoins, ces variants conservent
la faculté d’infecter les autres mammifères. Ces mammifères se
comportent alors soit en impasse épidémiologique (par exemple,
l’homme), soit en espèce vectrice non réservoir, responsable
d’une chaîne limitée de transmission (par exemple le bovin
atteint de la rage du renard).
Durant ce dernier siècle, des modifications importantes des
cycles épidémiologiques de la rage en Europe ont été observées.
De plus, la mise en place de nouvelles investigations épidémio-
logiques et biologiques a permis la mise en évidence de nou-
veaux cycles.
Rage canine
Le chien constitue l’unique réservoir et le vecteur principal.
Cependant, de nombreuses autres espèces de mammifères
domestiques (bovins, ovins, caprins, porcins, chats, furets)
peuvent être atteintes et constituer des vecteurs efficaces entre
le chien et l’homme, d’une part, et d’autres animaux domesti-
ques ou sauvages, d’autre part. Sauf cas exceptionnel (infection
au laboratoire ou contamination en captivité par des animaux
sauvages infectés), les rongeurs et les lagomorphes ne consti-
tuent pas des relais d’infection.
La rage canine, qui sévissait dans toute l’Europe, a progressi-
vement disparu de la plupart des pays d’Europe centrale et de
l’Ouest durant la première moitié du siècle dernier. Cette
disparition est probablement plus liée à la mise en place de

2 Traité de Médecine Akos


restriction de circulation des animaux qu’à une politique de
vaccination animale. Néanmoins, l’analyse épidémiologique et
l’analyse génétique des isolats démontrent que la rage canine
subsiste dans certains pays européens, ainsi qu’aux portes de
l’Europe. À l’est de l’Europe, des isolats de type canin sont
encore responsables de l’enzootie rabique. Au sud de l’Europe,
la rage canine est endémique dans tous les pays du Maghreb.
Tous ces virus appartiennent au génotype 1 des lyssavirus et à
la lignée phylogénétique commune aux virus circulant en
Europe, au Moyen-Orient et en Afrique du Nord.
Aujourd’hui, la rage canine a disparu des pays de l’Union
européenne. Le principal risque réside donc dans l’importation
d’animaux non contrôlés en provenance de pays limitrophes à
.
l’est et au sud de l’Europe, dans lesquels le contrôle de la rage
canine n’est pas encore réalisé (pays d’Afrique du Nord et
Turquie).
Par ailleurs, le risque peut aussi provenir de régions plus
distantes à l’occasion d’importations frauduleuses (comme
l’Asie, l’Afrique subsaharienne). De nombreux exemples récents
illustrent cet aspect. Ils démontrent que les voyageurs ne sont
pas conscients des risques sanitaires qu’ils prennent et font
courir à leur entourage en voyageant avec leur chien non
vacciné en zone d’endémie, voire en adoptant des animaux sur
place pour les ramener chez eux à l’issue de leurs vacances. En
France, huit épisodes d’importation illégale d’animal atteint de
rage sont survenus entre 1998 et 2008.
Rage chez les animaux sauvages non volants
Le principal cycle épidémiologique de rage des animaux
sauvages en Europe est maintenu par le renard roux (vulpes
vulpes). Un autre cycle épidémiologique, entretenu par le chien
viverrin (Nyctereutes procyonides, ou raccoon dog en anglais), un
cousin du raton laveur (raccoon) venu d’Asie, semble se dévelop-
per dans les Pays baltes et en Pologne. Les vecteurs d’infection
non-réservoirs sont constitués des mêmes espèces animales que
celles décrites dans le cas de la rage canine.
La capacité spontanée de mutation du virus rabique lui
permet de générer, lors de sa multiplication, des mutants dont
certains peuvent aléatoirement présenter un avantage sélectif
pour des espèces animales autres que l’espèce réservoir d’origine.
Un mutant du virus rabique, jusqu’alors adapté au chien,
semble avoir changé de vecteur dans les années 1930-1940 au
niveau de la frontière russopolonaise. Un nouveau virus adapté
au renard roux (Vulpes vulpes) est apparu. L’épizootie s’est alors
étendue rapidement dans toutes les directions, avec une
progression moyenne de 20 km à 60 km par an, envahissant de
nombreux pays d’Europe de l’Est, centrale et de l’Ouest.
L’extension maximale nord-sud en Europe de l’Ouest a été
atteinte à la fin des années 1970, s’étendant des Pays-Bas à
l’Italie. L’extension maximale vers l’ouest a été atteinte en 1989,
atteignant un large quart nord-est de la France. Aujourd’hui,
cette extension est jugulée et le front de l’enzootie vulpine a été
.
repoussé vers l’Europe centrale grâce à la vaccination des
renards par voie orale.
Les premiers essais de distribution d’appâts vaccinaux antira-
biques ont débuté en Suisse en 1978. Cette stratégie de vacci-
.
nation orale des renards a été ensuite démarrée en Allemagne
en 1983, suivie de l’Italie en 1984, puis en 1986 par la France,
l’Autriche, la Belgique et le Luxembourg.
C’est en 1989, malgré ces mesures, que le nombre maximal
de cas enregistrés chez les animaux sauvages a été atteint en
Europe. La Commission européenne a subventionné la même
année ces campagnes à hauteur de 50 %, avec la condition que
les plans de vaccination prévoient des coordinations transfron-
talières. Ainsi, la République Tchèque en 1989, la Hongrie et la
République de Slovaquie en 1992, la Pologne en 1993, la
Slovénie en 1995, puis de nombreux autres pays, ont com-
mencé à entreprendre des campagnes de vaccination orale à
plus ou moins grande échelle.
Traité de Médecine Akos
Rage ¶ 4-1260
De nombreux pays d’Europe (Irlande, Royaume-Uni, Suède,
Norvège, Finlande, Danemark, Pays-Bas, Luxembourg, Belgique,
France, Suisse, République tchèque, Italie, Espagne et Portugal)
sont aujourd’hui indemnes de rage des animaux non volants.
“ Point important
Il n’y a plus de rage d’animaux non volants en France en
dehors des cas importés.
Rage des chiroptères
La rage des chauves-souris est de caractérisation ancienne en
Europe. Les premiers isolats datent de 1954. À partir de 1985,
des campagnes importantes de capture de chiroptères sont
réalisées au Danemark et dans les Pays-Bas et révèlent l’impor-
tance de l’enzootie. Depuis la fin de ces campagnes exploratoi-
res, environ 50 cas par an sont diagnostiqués dans de nombreux
. pays européens. Entre 1989 et 2007, 31 chauves-souris ont été
trouvées porteuses de virus EBLV en France. Un chat a égale-
ment été trouvé porteur du virus EBLV en Vendée en 2007.
Rage humaine
Les quelques cas annuels en Europe résultent d’une mauvaise
ou d’une absence de prise en charge des patients contaminés.
Les causes les plus fréquentes sont l’absence d’administration de
traitement postexposition, l’absence d’administration d’immu-
noglobulines antirabiques et une prise en charge trop tardive
après contamination.
Des cas de rage humaine surviennent en Europe dans deux
situations épidémiologiques distinctes : cas autochtones au
contact d’un foyer enzootique connu en Europe ou cas importés
à l’occasion d’un voyage en zone endémique, principalement
l’Afrique et l’Asie. Ces deux situations sont abordées
séparément.
Rage humaine autochtone
Le nombre de cas humains d’origine autochtone enregistrés
en Europe diminue de manière parallèle au recul du « front » de
la rage vulpine. De 2000 à 2004, 45 cas de rage humaine
autochtone ont été signalés, presque tous survenus dans des
pays où sévit l’enzootie de rage vulpine en Europe centrale et
de l’Est. Tous ces cas, sauf le patient du Royaume-Uni en 2002,
ont été attribués à des infections par des lyssavirus du géno-
type 1. Le patient du Royaume-Uni diagnostiqué en 2002 était
un écossais, décédé d’une encéphalite à un EBLV-2, virus dont
les chauves-souris sont réservoirs. Ce patient, chiroptérologues
professionnel, subissait plusieurs dizaines de morsures au cours
de chaque saison de capture. Il n’était pas vacciné préventive-
ment contre la rage et ne portait pas de gants pour manipuler
les chauves-souris. La dernière morsure connue avant l’appari-
tion des symptômes avait été infligée par un murin de Dauben-
ton environ 2 mois avant le début des signes de rage. Le patient
n’avait jamais subi de traitement postexposition à la suite d’une
de ses morsures. Il s’agissait du quatrième cas de rage décrit au
monde dû à un EBLV et du second attribuable à un EBLV-2. Le
premier était survenu chez un chiroptérologue finlandais
pratiquant la capture et la manipulation de chauves-souris en
Suisse et en Finlande et décédé de rage en 1985. Les deux cas
de rage humaine connus à EBLV-1 ont été décrits en ex-URSS en
1977 et 1985 chez deux adolescentes de 15 et 11 ans respecti-
vement. Le cas récent survenu en Écosse a donné lieu à l’élabo-
ration de recommandations vaccinales pour les chiroptérologues
dans la plupart des pays d’Europe occidentale, dont la France.
Rage humaine d’importation
Les cas de rage humaine importés, bien que rares, sont le
reflet du manque de sensibilisation des voyageurs au risque
3
4-1260 ¶ Rage

rabique. Depuis 2000, six cas importés ont été enregistrés en

Europe. Parmi eux, trois correspondaient à des contaminations
sur le continent africain (Maroc, Nigeria, Gabon), deux à des
contaminations dans le sous-continent indien et un à une
contamination en Asie (Philippines). Le cas importé du Gabon
en France en 2003 n’avait été ni mordu ni griffé et la contami-
nation a été attribuée à un léchage des muqueuses lors de jeux
avec un chien asymptomatique en zone urbaine. Les enfants de
moins de dix ans représentent 50 % des 20 cas de rage humai-
nes importées survenus en France de 1970 à 2003. La destina-
tion principale était le continent africain. Les recommandations
vaccinales françaises pour les voyageurs sont : « séjour prolongé
ou aventureux et en situation d’isolement dans un pays à haut
risque (surtout Asie et notamment Inde), recommandé en
particulier chez les jeunes enfants dès l’âge de la marche ».
■ Prophylaxie de la rage humaine
“ Points importants
• La rage est une zoonose d’inoculation.
• La contamination se fait par morsure, griffure ou
léchage sur une plaie ou sur une muqueuse.
• Elle provoque une encéphalomyélite presque
constamment mortelle.
• La rage est à l’origine de 55 000 décès par an dans le
monde, en majorité des enfants.
• Le principal vecteur dans le monde est le chien.
[7, 8]

■ Physiopathologie [1, 2, 4]
Le virus pénètre directement dans les cellules nerveuses dans
les heures qui suivent l’inoculation. Le virus migre alors par
voie rétroaxonale, à la vitesse de 25 à 50 mm/jour, en direction
du système nerveux central. Le virus se dissémine rapidement
dans le système nerveux central. Les lyssavirus induisent peu de
modifications histopathologiques. Il est actuellement admis que
le virus entraîne un dysfonctionnement neural en relation avec
des modifications de la sécrétion et du recaptage de neurotrans-
metteurs. La dernière phase de l’infection virale est une dissé-
mination centrifuge par voie axonale. Le virus infecte alors
d’autres tissus que le système nerveux, notamment les glandes
salivaires. C’est dans cette dernière phase de l’infection que des
modifications comportementales entraînent une agressivité, qui
se traduit par des morsures chez l’animal. La salive, chargée de
virus, est alors inoculée à un nouvel individu.
■ Aspect clinique classique [4]
L’incubation dure le plus souvent de quelques semaines à
3 mois et est rarement supérieure à 3 mois. La phase prodromi-
que est de quelques jours, avec des signes non spécifiques :
fièvre, céphalées, vomissements, malaise, léthargie, etc. Plus
spécifiquement, peuvent apparaitre un prurit et des paresthésies
au niveau du site de morsure. Ensuite, la rage furieuse, ou
encéphalitique, représente environ 70 % des formes cliniques
chez l’homme. La symptomatologie peut associer des signes
d’agitation, d’anxiété, de confusion, de délire, des hallucina-
tions. Les symptômes peuvent être transitoires. L’hydrophobie
et/ou l’aérophobie (test de l’éventail) sont pathognomoniques et
présentes dans 50 % à 80 % des cas. Ce sont des spasmes des
muscles inspiratoires douloureux et angoissants, provoqués par
l’eau ou par l’air. Puis le patient évolue vers le coma et décède
en 7 à 10 jours au maximum en l’absence de réanimation.
■ Diagnostic [4, 6]
Le diagnostic de certitude biologique de rage animale ou
humaine est du domaine du Centre national de référence pour
la rage (CNRR). Les prélèvements chez l’homme intravitam ou
post-mortem à visée diagnostique doivent répondre à un
protocole et à une procédure d’acheminement au CNRR bien
.
Acteurs
Les médecins généralistes, les services d’accueil des urgences,
les centres antirabiques (CAR) et le CNRR ont des rôles complé-
mentaires. Il revient aux deux premiers d’organiser la prise en
charge médicale (risque infectieux) et chirurgicale (risques
fonctionnels et esthétiques) des blessures d’origine animale. Il
revient aux CAR la décision et l’application du traitement
antirabique après exposition. La centralisation et la validation
des recommandations prophylactiques, des données épidémio-
logiques (en lien avec l’Institut national de veille sanitaire), du
diagnostic biologique et de la recherche sont du domaine du
CNRR.
Outils de l’immunoprophylaxie
Vaccins et immunoglobulines spécifiques (RIG) ont peu
évolué ces dernières années. Les vaccins préparés sur culture
cellulaire ou sur embryon aviaire — human diploid cell vaccine
(HDCV), purified verocell rabies vaccine (PVRV), purified chick
embryo cell vaccine (PCEC) —, ont une efficacité et une innocuité
confirmées et validées. La sélection des procédés d’extraction et
de purification est celle actuellement validée pour limiter le
risque de transmission virale des immunoglobulines spécifiques
d’origine humaine (HRIG). Les immunoglobulines spécifiques
d’origine équine (ERIG) disponibles sont hautement purifiées et
comportent maintenant des risques réduits d’accidents d’hyper-
sensibilité immédiate (inférieurs à 1 ‰) et de maladie sérique
(inférieurs à 1 %). Il existe également des immunoglobulines
équines (Favirab®) amputées du fragment Fc afin de diminuer
les effets secondaires potentiels.
Les modalités d’application de ces outils ont, en revanche,
fait l’objet de nombreux travaux. L’accent a été mis sur l’utili-
sation des RIG, dont l’efficacité propre à court terme sur les
expositions graves est fondamentale, mais dont l’effet dépres-
seur sur l’immunogénicité de certains protocoles vaccinaux a été
démontré. Deux types de protocoles vaccinaux par voie intra-
musculaire dans le cadre du traitement postexposition figurent
dans les recommandations émises par l’OMS. Leur modalité
d’utilisation est décrite dans le Tableau 2. Le protocole à cinq
injections est le protocole de référence ; le protocole 2-1-1,
associé aux RIG, ne garantit pas constamment la séroconver-
sion. Plusieurs protocoles intradermiques, adaptés aux situations
économiques difficiles, sont validés par l’OMS, mais les vaccins
sur cultures cellulaires par cette voie d’administration n’ont pas
l’autorisation de mise sur le marché (AMM) en France, compte
tenu d’une technique et une sécurité de réalisation délicate.

précis. Les techniques de référence sont l’immunofluorescence

directe et l’inoculation sur cultures cellulaires. L’inoculation au
souriceau est également mise en œuvre pour isoler le virus.
Chez l’homme, le diagnostic intravitam utilise en plus les
techniques de biologie moléculaire par polymerase chain reaction
(PCR).
Traitement postexposition
Il comporte toujours les soins locaux et la vaccination. Les
. immunoglobulines trouvent leur indication en fonction des
caractéristiques de l’animal (Fig. 1) et en cas de contact de
gravité III (Tableau 3).

4 Traité de Médecine Akos

 Rage ¶ 4-1260

Tableau 2.
Protocoles de vaccination antirabique par voie intramusculaire (i.m.) validés par le comité d’experts de l’Organisation mondiale de la santé en 2005 dans le
cadre du traitement postexposition.
Protocoles i.m. J0 J3 J7 J14 J21 J28 J91
« Essen 5 injections » dose i.m. 1 1 1 1 1
« Zagreb 2-1-1 » dose i.m. 2 1 1

Contact de gravité II ou III

Animal indisponible Animal mort

Circonstances suspectes ou non Circonstances suspectes ou non

Adresser le patient au CAR Faire acheminer par la DSV

pour décision de traitement l’encéphale de l’animal au laboratoire
agréé pour analyse

Animal vivant Adresser le patient au CAR

pour décision de traitement

Mise sous surveillance vétérinaire

Circonstances non suspectes Circonstances suspectes

Décision de traitement antirabique différée Adresser le patient au CAR pour décision

de traitement antirabique ou non

Figure 1. Arbre décisionnel. Conduite prophylactique à tenir en fonction des caractéristiques de l’animal. DSV : Direction des services vétérinaires ;
CAR : centre antirabique.

Tableau 3.
Décision thérapeutique en fonction de la gravité du contact et en fonction traitement de référence est le protocole à cinq injections
des caractéristiques de l’animal. vaccinales, mais le protocole 2-1-1 est très largement utilisé. Le
protocole à cinq injections est impératif si des RIG doivent y
Gravité Nature du contact Traitement recommandé être associées.
I Contact ou alimentation de Aucun si une anamnèse fiable Les RIG sont utilisées à J0, simultanément à la vaccination,
l’animal peut être obtenue quel que soit le délai écoulé depuis l’exposition :
Léchage sur peau intacte • à la dose de 20 UI/kg pour les HRIG, préférentiellement
II Peau découverte mordillée Administrer immédiatement utilisées ;
Griffure(s) bénigne(s) ou exco- le vaccin • à la dose de 40 UI/kg pour les ERIG purifiées.
riation(s), sans saignement La plus grande quantité possible est administrée en infiltra-
Léchage sur peau érodée tion autour des lésions. La quantité restante est injectée en
injection intramusculaire. Le vaccin est injecté si possible
III Morsure(s) et griffure(s) ayant Administrer immédiatement controlatéralement aux sites d’administration des RIG. En cas
traversé la peau des immunoglobulines et le d’administration d’ERIG, il faut toujours être prêt à traiter une
Contamination des muqueu- vaccin
réaction anaphylactique précoce avec de l’adrénaline ; la
ses par la salive (léchage)
posologie est de 0,5 ml d’une solution à 0,1 % chez les adultes,
Exposition à des chauves- ou 0,01 ml/kg de poids corporel chez l’enfant, par voie intra-
souris
musculaire ou sous-cutanée.
Le traitement après exposition s’applique à la population
générale vivant en région enzootique. Les caractéristiques de
Le traitement local des lésions est le préalable urgent et l’animal (Fig. 1) en cause et la gravité du contact (Tableau 3)
essentiel : lavage et détersion des lésions (eau et savon), fondent la décision thérapeutique et ses modalités. La possibilité
désinfection (solution iodée), parage et sutures seulement si le de soumettre l’animal (disponible) à la surveillance vétérinaire
préjudice est esthétique et/ou fonctionnel. (animal vivant) ou au diagnostic virologique sur l’encéphale
La vaccination après exposition doit être pratiquée en (animal mort) permet de poser des indications rationnelles. Or,
injections intramusculaires dans la région deltoïdienne. Le la majorité des traitements en moyenne sont imputables à des

Traité de Médecine Akos 5

4-1260 ¶ Rage
blessures provoquées, dans des circonstances banales et non
suspectes pour l’essentiel, par des animaux disparus, donc non
examinables (indisponibles). Les éléments les plus objectifs
contribuant à établir des circonstances suspectes sont : le milieu
rural ; les habitudes errantes, un changement de comportement,
la mort non accidentelle de l’animal ; l’absence de vaccination.
En cas d’exposition à une morsure de chauve-souris, il est
nécessaire de pratiquer systématiquement une sérovaccination,
compte tenu d’une immunité croisée partielle des vaccins
disponibles sur les génotypes différents du génotype 1.
Les circonstances peuvent amener à prendre en charge un
traitement initié dans des formes s’éloignant de ces recomman-
dations. Si le vaccin utilisé est un vaccin inactivé préparé sur
culture cellulaire (HDCV, PVRV, PCEC) selon un protocole
recommandé, il est habituel de poursuivre le traitement avec
l’un quelconque de ces vaccins et selon le protocole entrepris.
Dans tous les autres cas, surtout si le vaccin est préparé sur tissu
nerveux, l’attitude doit être plus nuancée. Dans la limite de J15,
il paraît licite de reprendre au début le traitement selon les
recommandations. Au-delà de cette limite, le traitement pourrait
être complété sous couvert d’un contrôle sérologique et en
prenant l’avis du CNRR. Si les RIG n’ont pas été utilisées
simultanément à la vaccination à J0, alors qu’elles sont formel-
lement indiquées, elles peuvent être encore utilisées dans la
limite maximale de J7.
En France, pays déclaré libre de rage chez les animaux
terrestres autochtones depuis le 30 avril 2001, le nombre de
sujets traités en postexposition a diminué de 60 % entre 1989 et
2003. En 2004, on note une nouvelle progression de 60 % de
sujets traités par rapport à 2003, suite à l’afflux de consultants
faisant suite à l’importation illégale à partir du Maroc d’un
chien diagnostiqué positif en Gironde. Le nombre de consul-
tants en CAR et de traitement postexposition n’a cessé de
décroître ensuite. Un patient sur deux consultants en CAR
bénéficie encore d’un traitement postexposition. La grande
majorité de ces traitements postexposition sont dus à une
exposition à un animal domestique qualifié d’inconnu et donc
indisponible (89 % des traitements). Ce taux élevé de traite-
ment, dans notre pays indemne de rage des carnivores terrestres
non volants, traduit notamment la persistance du risque lié aux
animaux importés. Seulement une minorité (4,5 % en 2004,
11 % en 2007) de patients a bénéficié de l’injection d’immuno-
globulines, essentiellement suite à une exposition survenue en
pays enzootique. Le nombre de vaccins administrés pour une
exposition survenue en dehors du territoire national (15 % des
traitements en 2004) était en progression constante depuis
1982. Il n’est plus que de 8 % en 2007. Ce nombre était
également en progression constante (2 % en 2004) depuis
1997 en ce qui concerne les expositions aux chauves-souris,
suivant les recommandations émises. Il s’est stabilisé ensuite
(2 % en 2007).
“ Conduite à tenir
• Un avis urgent au centre antirabique est nécessaire
devant :
C une morsure survenant en zone d’enzootie rabique ;
C une morsure de chauves-souris y compris en France.
• Un avis au centre antirabique est nécessaire devant une
morsure par un animal non disponible.
• Tout animal mordeur et disponible doit faire l’objet
d’une surveillance vétérinaire.
• La vaccination antirabique préexposition peut être
réalisée par le médecin généraliste.
6 Traité de Médecine Akos
Vaccination préexposition
La vaccination préexposition repose sur un protocole en trois
injections (J0, J7, J28 ou J21) par voie intramusculaire, complé-
tée systématiquement d’une injection de rappel à 1 an (J365),
puis tous les 5 ans ensuite. Des contrôles sérologiques ne sont
recommandés en France qu’en cas d’exposition professionnelle
continue ou d’immunodépression. La vaccination avant expo-
sition reste ciblée sur des populations dont le risque d’exposi-
tion est majoré par une activité les mettant au contact de
matières virulentes ou d’animaux (vétérinaires, personnels de
refuge, d’animalerie, etc.). Ces populations cibles peuvent
évoluer au cours du temps. Le nombre croissant de voyageurs
et d’expatriés de longue durée en est un exemple. Les éléments
déterminants de la décision sont représentés par la durée de
séjour, l’isolement et des conditions jugées difficiles d’accès au
traitement après exposition. L’insertion de cette vaccination
dans le calendrier de vaccinations multiples d’un voyageur ou
d’un expatrié peut être délicate si le temps avant le départ est
court. Un protocole comportant des injections réalisées sur
3 semaines à J0, J7 et J21 est une alternative acceptable dans ce
cas. Les sujets exposés au risque de morsures de chauves-souris
en sont un autre exemple. Les chiroptérologues ont des exposi-
tions répétées parfois occultes aux morsures et griffures de
chauve-souris et font l’objet de recommandations de vaccina-
tion préexposition et d’un suivi sérologique.
■ Conclusion
Le risque d’exposition à la rage évolue au gré des changements
épizootiques et des comportements humains. L’enzootie vulpine
européenne a reflué largement vers l’Est et ne concerne plus le
quart nord-est de la France, grâce à la vaccination orale des
renards. Le risque dans la population générale a donc largement
diminué. Mais cela ne règle en rien de façon définitive les
décisions prophylactiques. Ce risque persiste pour certaines
professions exposées à des matières virulentes dans le domaine
de la recherche, du diagnostic et de la production. Ce risque est
très important notamment en cas de morsure survenant en pays
d’enzootie canine pour les populations migrantes de plus en plus
nombreuses telles que les expatriés de longue durée, les immigrés
retournant en vacances dans leur pays d’origine et les voyageurs.
Les morsures de chauves-souris exposent au risque de rage
humaine due aux sérotypes EBLV-1 et EBLV-2. La rage des
chiroptères est présente sur tout le territoire français comme le
risque d’importation illégale d’animaux terrestres ou volants.
Toute morsure survenant en pays d’enzootie canine et prise en
charge au retour en France et toute morsure de chauve-souris
doivent motiver une consultation dans les meilleurs délais dans
un centre antirabique (CAR) pour discuter un traitement postex-
position de toute urgence. Pour les morsures d’animaux terrestres
survenant en France, le patient doit être adressé au CAR si
l’animal est indisponible, la surveillance vétérinaire de l’animal
mordeur restant la règle en cas d’animal connu et disponible. La
vaccination préexposition est indiquée pour des voyages en pays
d’enzootie dans le cadre de séjours répétés ou pour un séjour
prolongé surtout en cas d’isolement ou d’éloignement de
structure de soins avec des vaccins modernes et des immunoglo-
bulines facilement disponibles. Elle est également indiquée chez
des personnes en contact avec des animaux comme les vétéri-
naires, les personnels de refuge, d’animalerie, les chiroptérolo-
gues, etc.
.
■ Références
[1] Rupprecht CE, Hanlon CA, Hemachudha T. Rabies re-examined.
Lancet Infect Dis 2002;2:327-43.
[2] Warrell MJ, Warrell DA. Rabies and other lyssavirus diseases. Lancet
2004;363:959-69.
 Rage ¶ 4-1260

[3] Strady C. La rage humaine dans le monde : épidémiologie et moyens de Pour en savoir plus
lutte. Lettre Infectiol 2008;6:8-14.
[4] Rotivel Y, Goudal M. Rage. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), www.who.int/topics/rabies/en/.
Pédiatrie/Maladies Infectieuses, 4-284-B-10, 2007. www.cdc.gov/ncidod/dvrd/rabies/.
[5] Bourhy H, Dacheux L, Strady C, Mailles A. Rabies in Europe in 2005. www.pasteur.fr/externe/.
Euro Surveill 2005;10:213-6. WHO. Who expert consultation on rabies. Technical report series 931. First
Report. Geneva, 2005. www.who.int/rabies/931/en/index.html.
[6] Peigne-Lafeuille H, Bourhy H, Abiteboul D, Astoul J, Cliquet F,
Recommandations relatives à la vaccination antirabique préventive, au trai-
Goudal M, et al. Human rabies in France in 2004: update and manage-
tement post-exposition et au suivi sérologique des personnes réguliè-
ment. Med Mal Infect 2004;34:551-60. rement exposées au virus de la rage des chauves-souris en France
[7] Rupprecht CE, Gibbons RV. Prophylaxis against rabies. N Engl J Med métropolitaine. Rapport du groupe de travail du CHSP. 2005.
2004;351:2626-35. www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/cshp/r_mt_140105 rage.pdf.
[8] Strady A, Lang J, Rotivel Y, Jaussaud R, Fritzell C, Tsiang H. Épidémiologie et prophylaxie de la rage humaine en France 2007. Centre
L’immuno-prophylaxie de la rage : actualisation des recommandations. national de référence pour la rage. Institut Pasteur. www.pasteur.fr/
Presse Med 1996;25:1023-7. sante/clre/cadrecnr/rage/Bull2007.pdf.

C. Strady (cstrady@chu-reims.fr).
Centre antirabique, Service de médecine interne et des maladies infectieuses, Hôpital Robert Debré, Centre hospitalier universitaire de Reims, avenue du
général-Koenig, 51094 Reims cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Strady C. Rage. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 4-1260, 2010.

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos / Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

Traité de Médecine Akos 7

  4-1271

Prise en charge des hépatites virales

en ville
A. Laurain, S. Pol

En 20 ans, les progrès dans la connaissance des hépatites virales ont été considérables. Les connaissan-
ces épidémiologiques, virologiques et thérapeutiques en matière d’hépatites virales n’ont cessé de croître,
permettant aujourd’hui de mieux prendre en charge de manière diagnostique et thérapeutique des sujets
ayant une hépatite aiguë ou chronique. En plus des traitements prophylactiques majoritairement vac-
cinaux, l’identification des facteurs associés à la progression de la fibrose jusqu’à la cirrhose au cours
des infections chroniques hépatotropes permet de mettre en place les meilleurs traitements antiviraux.
Pour le médecin généraliste, les points principaux sont le dépistage et les traitements disponibles, ce qui
implique la connaissance des facteurs de risque d’infection et des marqueurs sérovirologiques d’infection,
des comorbidités hépatiques (surconsommation d’alcool et syndrome métabolique principalement) pour
une prise en charge hygiénodiététique et des traitements pour optimiser l’information et accompagner la
prise en charge spécialisée. Pour le virus de l’hépatite B (VHB) comme pour le virus de l’hépatite C (VHC),
seulement la moitié des sujets infectés en France connaissent leur statut, l’accès au traitement est facile
et couvert à 100 %. Les analogues nucléos(t)idiques de deuxième génération (entécavir et ténofovir)
permettent une virosuppression virale B chez tous les patients observants mais doivent le plus souvent
être poursuivis à vie, contrairement à l’interféron dont une cure de 48 semaines permet environ un tiers
de virosuppression durable et 10 % de perte de l’antigène de surface (Ag HBs). L’infection par le VHC
peut être guérie par des combinaisons d’antiviraux oraux dans plus de 95 % des cas : les manifestations
hépatiques et extrahépatiques sont majoritairement réversibles en cas de guérison virologique.
© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Hépatite aiguë ; Hépatite chronique ; Cirrhose ; Carcinome hépatocellulaire ;

Virus des hépatites B et C ; Interféron-␣ ; Analogues nucléos(t)idiques du VHB ; Antiviraux directs du VHC

Plan  Introduction
■ Introduction 1 Toute infection peut s’accompagner d’anomalies biologiques
■ Dépistage des hépatites virales : épidémiologie, diagnostic hépatiques. Le terme « hépatite virale » doit être réservé aux
et histoire naturelle des hépatites virales 2 maladies associées aux virus ayant un véritable hépatotropisme
Hépatites à transmission féco-orale 2 avec, comme manifestation prédominante, une hépatite clinico-
Hépatites à transmission parentérale 2 biologique.
■
Classiquement, en plus des risques d’hépatite fulminante, les
Dépister et diagnostiquer une hépatite virale 4
infections virales à transmission orofécale (A et E) donnent des
Conduite diagnostique à tenir devant une hépatite aiguë 4
hépatites aiguës spontanément résolutives alors que les infections
Diagnostic étiologique d’une hépatite aiguë 5
virales B, C et D peuvent évoluer vers la chronicité : les infec-
Conduite à tenir devant une hépatite chronique 5
tions virales B chroniques touchent 300 millions de sujets dans le
Évaluation de la fibrose 5
monde et les infections virales C 150 millions de personnes, pour
Proposer une sérologie de l’hépatite C ou B en médecine générale 5
lesquelles, dans un quart des cas, aucun facteur de risque viral
■ Prise en charge des hépatites virales 6 n’est objectivé. Les hépatites virales sont considérées comme un
Traitements prophylactiques 6 problème de santé publique.
Traitement curatif des hépatites virales 6 Les rapides progrès dans les stratégies diagnostiques et thé-
■ Conclusion 7 rapeutiques ont été majeurs ces 20 dernières années. Pour le
médecin généraliste, les points principaux sont le dépistage et les

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 11 > n◦ 4 > octobre 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(16)64107-8
4-1271  Prise en charge des hépatites virales en ville
traitements disponibles, ce qui implique la connaissance des fac-
teurs de risque d’infection et des marqueurs sérovirologiques
d’infection, des comorbidités hépatiques (surconsommation
d’alcool et syndrome métabolique principalement) pour une
prise en charge hygiénodiététique et des traitements pré-
ventifs et curatifs disponibles, incluant la vaccination pour
optimiser l’information et accompagner la prise en charge
spécialisée.
 Dépistage des hépatites
virales : épidémiologie, diagnostic
et histoire naturelle des hépatites
virales
Hépatites à transmission féco-orale
Principalement liées à la contamination d’aliments, ces virus
sont à l’origine d’hépatites principalement aiguës, spontanément
résolutives, en l’absence d’hépatites fulminantes potentielle-
ment responsables de décès ou de transplantation hépatique en
urgence.
Infection par le virus de l’hépatite A
Particules virales
Le virus de l’hépatite A (VHA) est un virus à acide ribonucléique
(ARN), sans enveloppe, appartenant au groupe des picornavirus.
Réactions sérologiques
Le diagnostic d’hépatite A aiguë repose sur la présence
d’anticorps (Ac) anti-VHA de type immunoglobulines M (IgM). La
présence d’Ac anti-VHA de type immunoglobulines G (IgG) iso-
lés témoigne d’une rencontre ancienne avec le VHA et signe une
immunité durable et efficace. Dans 10 % des cas, le taux initial
d’IgM anti-VHA peut être négatif, justifiant un contrôle sérolo-
gique environ trois semaines plus tard, en cas de forte probabilité
d’hépatite virale A.
Épidémiologie
Les infections par le VHA sont d’autant plus fréquentes et plus
précoces que le niveau d’hygiène est bas.
En France, on peut estimer qu’à l’âge de 20 à 30 ans, environ
30 % de la population a rencontré le VHA.
Les hépatites aiguës A étant d’autant plus symptomatiques que
l’âge est élevé, les voyages dans les zones d’endémie ayant aug-
menté en fréquence, les formes symptomatiques sont aujourd’hui
plus fréquemment observées en France.
Modes de transmission
Le VHA est transmis par voie entérale principalement et par
contamination des aliments ou de l’eau par les matières fécales
infectées. Les populations à risque reconnues sont : les voyageurs
en zone d’endémie, les toxicomanes intraveineux, les hommes
ayant des relations sexuelles avec les hommes, le personnel de
santé, les égoutiers, les cuisiniers, les groupes de nourrissons, de
jeunes enfants et d’handicapés mentaux et les personnes âgées
vivant en résidences.
Histoire naturelle et formes cliniques
Chez l’enfant de moins de 6 ans, les formes asymptoma-
tiques d’hépatite A sont les plus fréquentes (70 %). Un ictère
est présent dans plus de 70 % des cas à l’âge adulte. La sévé-
rité de l’hépatite A augmente avec l’âge. Le risque d’insuffisance
hépatocellulaire grave est d’environ 0,2 à 0,4 %. Il n’y a pas
de portage chronique du VHA ni d’hépatite chronique liée au
VHA.
Infection par le virus de l’hépatite E
Particules virales
Le virus de l’hépatite E (VHE) est un petit virus sans enveloppe
à ARN sphérique simple brin qui appartient à la famille des Hepe-
viridae.
2 EMC - Traité de Médecine Akos
Réactions sérologiques
La détection des IgM anti-VHE témoigne du caractère récent
de l’infection et celle des IgG anti-VHE d’une immunité efficace
et durable. Cependant, la spécificité et la sensibilité de ces tests
sérologiques ne sont pas parfaites. En cas d’hépatite aiguë ou chro-
nique, la recherche de l’ARN du VHE par polymerase chain reaction
(PCR) dans le sang et les selles doit être réalisée.
Épidémiologie
Dans les pays en voie de développement, la prévalence des Ac
anti-VHE varie entre 30 et 80 % dans la population adulte. En
France, la séroprévalence des Ac anti-VHE est de 16,64 % chez les
donneurs de sang avec un gradient nord-sud.
Histoire naturelle et mode de transmission
L’hépatite E apparaît sous deux formes distinctes : épidémiolo-
giques et cliniques.
Les génotypes 1 et 2 du VHE dits « épidémiques » sont pré-
sents dans les pays en voie de développement et sont responsables
d’hépatites épidémiques ou sporadiques, et peuvent être impor-
tés dans les pays développés par les voyageurs. Ces virus, dont le
réservoir est l’homme, ont un mode de transmission orofécal par
l’eau et sont à l’origine d’hépatites aiguës potentiellement mor-
telles, surtout chez les femmes enceintes (au troisième trimestre
de la grossesse). Il n’y a pas de formes chroniques associées à ces
deux génotypes.
Les génotypes 3 et 4 du VHE dits « autochtones » sont pré-
sents dans les pays en voie de développement et dans les pays
développés. Ils sont responsables d’hépatites sporadiques. Le
réservoir du virus est l’animal, l’humain devenant un hôte acci-
dentel. La transmission est principalement liée à l’alimentation
(viandes de porc ou de gibier mal cuites, crustacés). Il existe des
manifestations extrahépatiques à type d’arthrite, de pancréatite,
d’anémie ou de symptômes neurologiques (polyradiculopathie,
syndrome de Guillain-Barré, neuropathie périphérique, ataxie,
syndrome confusionnel) et de rares cas d’hépatite chronique chez
les patients immunodéprimés.
Hépatites à transmission parentérale
Principalement liées à la transmission liée au sang ou aux
humeurs infectées (sperme, transmission materno-infantile lors
du passage dans la filière génitale, lait maternel, etc.), ces virus
sont à l’origine d’hépatites aiguës, parfois fulminantes, spon-
tanément résolutives majoritairement mais ayant un potentiel
d’évolution chronique dans des proportions variant en fonction
des profils des patients (génétique, statut immunitaire, etc.). Ce
sont les virus des hépatites B, C et delta.
[1]
Infection par le virus de l’hépatite B
Particules virales
Le VHB est un virus à acide désoxyribonucléique (ADN) appar-
tenant au groupe des hepadnavirus. Le VHB comporte une
enveloppe portant les déterminants de l’antigène de surface
(Ag HBs). Deux antigènes sont trouvés dans la nucléocapside :
l’Ag HBc et l’Ag HBe. Dans la capside se trouve l’ADN du VHB
partiellement bicaténaire qui peut être détecté par PCR. Au cours
du cycle de réplication du virus, il existe une possible intégration
du génome viral dans le génome de l’hôte qui peut contribuer aux
mécanismes d’oncogenèse.
La physiopathogénie de l’hépatite B est essentiellement immu-
nomédiée. C’est la réponse immunitaire qui induit la nécrose
hépatocytaire.
Diagnostic sérologique
L’Ag HBs est détecté environ trois semaines avant les signes
cliniques et disparaît généralement dans le mois suivant ; sa persis-
tance au-delà de deux mois fait craindre le passage à la chronicité
de l’infection virale. L’Ac anti-HBs est détecté de façon retardée (un
à six mois). La présence des Ac anti-HBc témoigne d’un contact
avec le virus. Les Ac anti-HBc de type IgM évoque une primo-
infection (ou une réactivation) et peuvent persister plusieurs mois.
L’interprétation des marqueurs usuels d’infection par le VHB est
la suivante (Tableau 1) :
 Prise en charge des hépatites virales en ville  4-1271

Tableau 1. En France, 0,67 % de la population (soit environ

Interprétation des marqueurs sérologiques du virus de l’hépatite B. 300 000 Français) aurait une infection chronique par le VHB et la
État du patient Sérologie
moitié l’ignore.

Non protégé Ag HBs−, Ac anti-HBs–, Ac anti-HBc– Mode de transmission

Hépatite aiguë B Ag HBs+, Ac anti-HBs–, Ac anti-HBc+ (IgM)
Portage chronique du Ag HBs+, Ac anti-HBs–, Ac anti-HBc+ (IgG)
virus B (> 6 mois)
Hépatite B résolutive Ag HBs–, Ac anti-HBs+, Ac anti-HBc+
Vaccination Ag HBs–, Ac anti-HBs+, Ac anti-HBc– (Ac
anti-HBs > 10 mUI/ml)
Réactivation Ag HBs+, Ac anti-HBs–, Ac anti-HBc+ (IgG
ou IgM < 200 UI/ml)
Ag : antigène ; Ac : anticorps ; IgM : immunoglobulines M ; IgG : immunoglo-
bulines G.
• Ag HBs, anti-HBs et anti-HBc négatifs : absence de rencontre
antérieure avec le virus (justifie une vaccination) ;
• Ac anti-HBs positifs isolés : réponse efficace à une vaccination
contre le VHB mais peut aussi correspondre à une infection
ancienne et guérie avec clairance spontanée des anti-HBc ;
• Ac anti-HBs positifs et anti-HBc positifs : protection immuni-
taire conférée par une infection ancienne et guérie, souvent
passée inaperçue ;
• anti-HBc positifs isolés : correspond le plus souvent à une infec-
tion ancienne et guérie avec clairance spontanée des anti-HBs et
exceptionnellement à la phase de « fenêtre sérologique » d’une
hépatite aiguë (le plus souvent associée à une hypertransami-
nasémie) ;
• Ag HBs positifs : infection par le VHB. Les tests sérologiques
(IgM anti-HBc, Ag HBe, anti-HBe, ADN du VHB, transaminases),
voire la biopsie hépatique, ou les tests non invasifs de fibrose,
selon le contexte, vont permettre de trancher entre infection
aiguë et chronique, multiplication virale persistante ou non,
hépatite chronique et portage inactif.
Épidémiologie
On estime à environ 300 millions le nombre de porteurs chro-
niques du VHB sur le globe ; on distingue schématiquement : des
régions à forte prévalence (Afrique, Asie du Sud-Est) où 5 à 15 %
de la population est porteuse chronique du VHB ; des régions à
prévalence intermédiaire (Italie, Afrique du Nord, Espagne du Sud,
Grèce, Japon) et des régions de prévalence faible (Europe du Nord
et États-Unis).
La transmission du VHB est principalement parentérale,
sexuelle et maternofœtale. Elle est liée aux injections parentérales
(transfusions sanguines, usage de drogues intraveineuses, hémo-
dialysés), aux relations sexuelles avec une personne infectée par
le virus, ou encore au passage transplacentaire ou lors de la déli-
vrance en cas de transmission mère–enfant (d’où l’importance du
dépistage de l’Ag HBs au sixième mois de grossesse). Une trans-
mission horizontale intrafamiliale peut aussi être observée. D’une
manière générale, le VHB est transmis par les sécrétions et par le
sérum. La durée d’incubation varie d’un à trois mois.
Histoire naturelle
Après une hépatite aiguë, ictérique dans environ 10 % des cas,
la guérison est la règle, à l’exception des hépatites fulminantes
(1 % environ) ou chroniques.
D’une façon générale, le portage chronique du virus survient
dans l’évolution d’environ 5 à 10 % des hépatites aiguës B de
l’adulte ; il est beaucoup plus fréquent chez le nouveau-né (jusqu’à
90 % des cas) et chez les patients immunodéprimés. Ainsi, 70 %
des porteurs chroniques du VHB développent une hépatite chro-
nique dont 20 % évoluent vers la cirrhose. Celle-ci expose à un
risque annuel de développement d’un carcinome hépatocellulaire
(CHC) de l’ordre de 3 à 5 %.
L’histoire naturelle de l’hépatite B chronique est un processus
dynamique. Elle peut être schématiquement divisée en plusieurs
phases qui ne sont pas forcément séquentielles (Fig. 1).
La phase de tolérance immune est caractérisée par un Ag HBe
positif, un taux très élevé d’ADN viral sérique, des transaminases
normales, la quasi-absence d’activité nécrotico-inflammatoire au
niveau hépatique et la quasi-absence de progression vers la
fibrose.
La phase de clairance immune avec hépatite chronique est
caractérisée par la présence de l’Ag HBe, une charge virale élevée,
des transaminases élevées de manière fluctuante, des lésions histo-
logiques d’hépatite active et une progression rapide de la fibrose.
Cette phase peut durer de plusieurs semaines à plusieurs années
et s’achève par la séroconversion Ag HBe/anti-HBe. Cette sérocon-
version spontanée, parfois bruyante, coïncide généralement avec
la constitution de la cirrhose.
La phase de portage inactif peut survenir après la séroconver-
sion Ag HBe/anti-HBe. Elle est caractérisée par des transaminases

Charge virale Figure 1. Histoire naturelle de l’infection chronique par le

B UI/ml virus de l’hépatite B selon la charge virale (CV) B. Ag : antigène ;
Ag HBs+, Ag HBe+ Ac HBe– (sauvage) Ac : anticorps.
108
Élevée Immunotolérance
107

Ag HBs+, Ag HBe+ Ac HBe– (sauvage)

Maturation de l’immunité

106 Ag HBs+, Ag HBe- Ac HBe+ (mutant)

Intermédiaire
105
Immunoélimination

104
Ag HBs+, Ag HBe– Ac HBe+
103
Basse

102 Portage inactif

10 CV indétectable
Ag HBs–, Ac HBc+, Ac HBs+
Ac HBc+, Ac HBs–

« Guérison » séro-
virologique

EMC - Traité de Médecine Akos 3

4-1271  Prise en charge des hépatites virales en ville
normales et une charge virale faible (inférieure à 2000 UI/ml et au
maximum inférieure à 20 000 UI/ml si stable pendant trois ans) et
l’absence d’argument pour une maladie hépatique évoluée. Pour
affirmer le portage inactif, un suivi minimum d’un an est néces-
saire avec un dosage des transaminases et de la charge virale tous
les trois ou quatre mois. Ils doivent être suivis à vie afin de ne
pas méconnaître une hépatite chronique liée à un virus mutant.
Tant que l’Ag HBs est présent, des « réactivations », c’est-à-dire des
reprises de la multiplication virale, sont possibles, spontanées ou
favorisées par une immunosuppression.
La phase d’hépatite chronique B avec Ag HBe négatif peut surve-
nir après la séroconversion Ag HBe/anti-HBe ou après des années,
voire des décennies de portage inactif. Elle est caractérisée par un
Ag HBe négatif, une fluctuation des taux de transaminases et de
la charge virale et par une hépatite active. Cette phase est liée à
la multiplication de virus mutants pré-C. Cette phase est à haut
risque de progression vers la cirrhose et le CHC.
La phase de clairance de l’Ag HBs est caractérisée par la perte
de l’Ag HBs. L’apparition d’un CHC est toujours possible, notam-
ment s’il existait une cirrhose avant la perte spontanée de l’Ag
HBs.
Infection par le virus de l’hépatite C (VHC)
Le virus de l’hépatite C a été identifié en 1988 comme étant res-
ponsable de la majorité des hépatites non A, non B à transmission
parentérale.
Particules virales
Le VHC est un virus enveloppé ayant un génome de type ARN.
Il appartient à la famille des Flaviviridae.
Les régions codant pour la protéase NS3, l’ARN polymérase
NS5B et la région NS5A codant pour une protéine intervenant
dans le complexe de réplication sont les cibles des nouveaux anti-
viraux. Il existe au moins sept génotypes principaux.
Diagnostic sérologique
La présence des Ac anti-VHC témoigne d’une rencontre anté-
rieure avec le virus. Le diagnostic d’une infection active repose sur
la seule identification de l’ARN viral par PCR (confirmée sur deux
prélèvements).
La séroconversion a lieu en moyenne dix semaines après la
contamination, mais peut être plus retardée chez les immunodé-
primés. La virémie est en revanche détectable dans le sérum par
PCR dans la semaine suivant l’infection.
Épidémiologie
Cent cinquante millions de personnes seraient porteuses d’une
infection chronique par le VHC. Les régions les plus touchées sont
l’Afrique, l’Asie centrale et l’Asie. L’enquête de l’Institut de veille
sanitaire (InVS) de 2004 en France a estimé la prévalence de l’ARN
du VHC à 0,83 %, soit environ 232 000 adultes.
Modes de transmission
Le VHC a une transmission principalement parentérale.
La transfusion des produits sanguins a joué un rôle impor-
tant en France avant 1990. Dans les pays développés, l’usage de
drogues par voie intraveineuse (et éventuellement par voie nasale)
reste le mode de transmission majeur du VHC.
Le risque de transmission sexuelle est considéré comme extrê-
mement faible chez les couples hétérosexuels stables. Il peut être
augmenté en cas de rapports sexuels traumatiques, en particulier
chez les homosexuels masculins atteints par le VIH.
Le risque de transmission de la mère à l’enfant est de l’ordre de
5 % mais est multiplié par quatre en cas d’infection associée par
le VIH.
D’autres modes de contamination existent puisque, après des
interrogatoires poussés, environ 20 % des patients ayant une
infection par le VHC n’ont pas de facteur de risque identifié. On
suspecte les risques nosocomiaux, les soins dentaires, les tatouages
ou piercing.
Histoire naturelle
L’histoire naturelle de l’infection virale C est caractérisée par
une hépatite aiguë survenant 5 à 45 jours après la rencontre avec le
virus. L’évolution vers la chronicité est observée chez 60 à 80 % des
4 EMC - Traité de Médecine Akos
patients. Les situations d’immunosuppression augmentent pro-
bablement cette fréquence. Les patients ayant eu une hépatite
C aiguë résolutive peuvent être considérés comme guéris et ne
relèvent d’aucune prise en charge diagnostique ou thérapeutique.
Le risque de l’hépatite chronique C est l’évolution vers la cir-
rhose dans 20 % des cas et le CHC (incidence annuelle de 3 à 5 %
par an à partir de la constitution de la cirrhose).
Les principaux facteurs associés à la progression de la fibrose
sont : le sexe masculin, l’âge élevé lors de la contamination, la
transplantation d’organe, la consommation d’alcool, le syndrome
métabolique, le génotype 3 et la co-infection avec le VIH et le VHB.
Un certain nombre de manifestations extrahépatiques peuvent
compliquer l’évolution de l’infection virale C. Il s’agit prin-
cipalement de manifestations auto-immunes (cryoglobulinémie
mixte, glomérulonéphrite membranoproliférative, syndrome de
Sjögren, hépatite auto-immune de type II, lichen plan, etc.) ou
générales telles que la porphyrie cutanée tardive sporadique de
type I.
Surtout, l’inflammation chronique augmente d’un facteur 2 à 3
le risque de diabète, de manifestations cardio-, cérébro- ou réno-
vasculaires, de troubles neurocognitifs incluant l’asthénie et les
cancers extrahépatiques.
Infection par le virus de l’hépatite « delta »
Particule virale
La particule virale delta est composée de l’enveloppe de surface
du virus B (portant l’Ag HBs) et d’une nucléocapside. C’est un virus
défectif, c’est-à-dire qu’il est dépendant du VHB pour assurer sa
propagation. Le virus de l’hépatite delta (VHD) semble avoir une
action cytotoxique responsable d’hépatites aiguës, parfois graves,
et d’hépatites chroniques actives.
Diagnostic sérologique
Une réplication virale delta active est affirmée par la présence :
• d’Ac anti-HD sériques de type IgM dont la persistance signe une
infection chronique ;
• de l’ARN viral sérique détecté par PCR.
En cas de guérison de l’infection delta, seuls persistent des Ac
anti-VHD de spécificité IgG.
Épidémiologie
Les modes de contamination sont comparables à ceux du
VHB : parentéral, sexuel (surtout chez les homosexuels masculins),
materno-infantile (vertical ou plus souvent horizontal par surin-
fection périnatale d’un nouveau-né porteur de l’antigène HBs) ou
sporadique.
L’infection par le VHD touche 5 % des porteurs chroniques de
l’Ag HBs, c’est-à-dire environ 15 millions de personnes dans le
monde.
Histoire naturelle
Deux situations épidémiologiques différentes rendent compte
de l’infection delta. Il peut s’agir, soit d’une co-infection
VHB/VHD qui guérit habituellement, mais il existe un risque
d’hépatite fulminante (5 %), soit d’une surinfection par le VHD
chez un porteur chronique du virus B : celle-là est habituelle-
ment responsable d’une hépatite chronique active liée au VHD
dans 95 % des cas, usuellement plus sévère qu’une infection
liée au seul VHB, et s’associant à un arrêt de la multiplication
virale B.
La fréquence des cirrhoses serait alors supérieure à 20 % et le
risque de CHC comparable à celui des autres cirrhoses virales.
 Dépister et diagnostiquer
une hépatite virale
Conduite diagnostique à tenir devant une
hépatite aiguë
Formes cliniques
Les hépatites virales aiguës sont majoritairement frustes, voire
asymptomatiques. Les formes ictériques communes peuvent

être précédées d’une période pseudogrippale. L’ictère dure en
moyenne deux à six semaines mais il existe des formes prolon-
gées (jusqu’à 12 mois), surtout chez les sujets immunodéprimés ou
insuffisants rénaux. Des formes à rechute biphasique sont obser-
vées dans 10 à 15 % des cas d’hépatite A et 5 à 10 % des hépatites B
ou C. Une hépatite cholestatique peut survenir secondairement à
une forme commune. La guérison est habituellement complète
en trois à quatre mois.
Certaines formes d’hépatites virales peuvent être associées à
des manifestations extrahépatiques liées à l’infection virale elle-
même ou avec les réactions immunitaires provoquées par le virus
(pleurésie, péricardite, polyradiculonévrite du type syndrome de
Guillain-Barré, anémie hémolytique, périartérite noueuse, glomé-
rulopathies ou cryoglobulinémie mixte).
Évaluation de la gravité
Les hépatites aiguës avec insuffisance hépatocellulaire grave
sont caractérisées par un taux de prothrombine inférieur à 50 %
de la normale, compliquées par l’apparition d’une encéphalo-
pathie hépatique et posent la question d’une transplantation
hépatique en urgence. Celle-ci peut survenir à tous les moments
de l’évolution d’une hépatite aiguë dont la symptomatolo-
gie était jusqu’alors banale. La mortalité est moindre chez les
patients hospitalisés en réanimation hépatique avant le stade
d’encéphalopathie, soulignant l’importance du transfert des
malades en milieu spécialisé au moindre doute.
Diagnostic étiologique d’une hépatite aiguë
Démarche diagnostique
Le diagnostic repose sur l’anamnèse établie par un interro-
gatoire complet mais surtout sur les tests sérologiques. Face
à une hépatite aiguë présumée de cause virale, sont systéma-
tiquement recherchés : l’IgM anti-VHA et anti-VHE, l’Ag HBs
et l’IgM anti-HBc, les Ac anti-delta si l’Ag HBs est positifs
et anti-VHC. Dans un second temps, et en cas de négativité
persistante de ces marqueurs, sont recherchés l’ARN du VHC,
l’ADN du VHB, l’ARN du VHE dans le sang ou les selles, et
éventuellement la PCR et les sérologies « précoces » (IgM)
des herpèsvirus : cytomégalovirus (CMV), Epstein-Barr Virus
(EBV), herpes simplex virus (HSV) et varicelle-zona virus (VZV).
Selon le contexte, les sérologies de la brucellose, de Coxiella
burnetii et de la leptospirose peuvent être demandées. Les Ac
anti-VIH sont systématiquement testés, particulièrement en cas
d’infection par les virus hépatotropes à transmission sexuelle ou
sanguine.
Diagnostic différentiel
Les virus sont responsables des principaux tableaux d’hépatites
aiguës. L’anamnèse et les marqueurs viraux permettent
d’éliminer :
• les hépatites médicamenteuses, toxiques ou immunoaller-
giques : toute prise médicamenteuse peut être hépatotoxique
justifiant un interrogatoire complet incluant les stupéfiants
(cocaïne, métamphétamine ou buprénorphine injectée), la
phytothérapie, particulièrement depuis les trois derniers mois,
et les anesthésies récentes (dérivés halogénés, etc.) ; amanite
phalloïde, solvants industriels, etc. ;
• les hépatites auto-immunes dont le diagnostic repose sur la
recherche des autoanticorps spécifiques (anti-muscle lisse de
spécificité anti-actine ou anti-microsome de foie et de rein ou
anti-liver kidney microsomes [LKM] de type 1, anti-soluble liver
antigen [SLA]) ;
• l’hépatite alcoolique aiguë ;
• les formes aiguës des maladies de Wilson : dosages diag-
nostiques des cuprémies, cupruries, céruloplasmine et cuivre
intrahépatique ;
• les formes rares comme le « foie de choc » dont les caracté-
ristiques (choc avéré, troubles du rythme paroxystiques, etc.)
permettent un diagnostic facile ; on souligne que, souvent, la
cause cardiogénique peut passer totalement inaperçue.
EMC - Traité de Médecine Akos
Prise en charge des hépatites virales en ville  4-1271
Conduite à tenir devant une hépatite
chronique
Diagnostic étiologique
Bilan sérologique
Le diagnostic des hépatites virales chroniques pose en règle
générale peu de problèmes. Il faut rechercher la présence
des Ac anti-VHC (et l’ARN par PCR en cas de positivité sur
deux prélèvements), de l’AgHBs et de l’ARN du VHE en cas
d’immunodépression.
Les co-infections avec le VHB, le VHD, le VHC et le virus de
l’immunodéficience humaine (VIH) doivent être systématique-
ment recherchées.
Recherche d’une autre hépatopathie sous-jacente
L’interrogatoire doit éliminer la prise antérieure de médi-
caments susceptibles d’induire l’apparition d’une hépatite
chronique (amiodarone, acide tiénilique, alphaméthyldopa,
chlorpromazine, clométacine, isoniazide, malléate de perhexil-
line, etc.). Il faut dépister une hépatite auto-immune par
la recherche d’autoanticoprs (antinucléaires, anti-muscle lisse,
anti-SLA, anti-LKM de type 1, anti-LC1) et d’une augmen-
tation des gammaglobulines. Une hémochromatose doit être
cherchée par principe et suspectée devant une saturation
de la transferrine supérieure à 45 % et une hyperferri-
tinémie.
Les autres comorbidités hépatiques (consommation d’alcool,
syndrome métabolique) doivent être évaluées et prises en
charge.
Évaluation de la fibrose [2]
L’évaluation de la fibrose passe tout d’abord par la recherche de
signe clinicobiologique de cirrhose.
En dehors des signes de cirrhose décompensée (astérixis, ictère,
ascite, splénomégalie, circulation veineuse collatérale), un foie
dur, des angiomes stellaires plus une érythrose palmaire peuvent
suggérer une cirrhose. Au niveau biologique, une thrombopénie,
voire une pancytopénie, un bloc bêta-gamma à l’électrophorèse
des protéines, une hypoalbuminémie, une hyperbilirubinémie
conjuguée, une baisse du taux de facteur V peuvent être autant
de signes indirects de cirrhose.
La biopsie hépatique (PBH) a aujourd’hui peu d’indication dans
l’évaluation de la fibrose au cours des infections virales chro-
niques.
Les tests non invasifs d’évaluation de la fibrose biochimiques
(Fibrotest® , le Fibromètre® et l’Hépascore® ) et morphologiques
(Fibroscan® ) sont actuellement largement utilisés dans la prise en
charge des hépatites B et C chroniques. Ils peuvent être surestimés
en cas de cytolyse hépatique aiguë et inversement sous-estimés en
cas d’inactivation prolongée de la maladie.
Proposer une sérologie de l’hépatite C ou B
en médecine générale
Le dépistage est donc un enjeu majeur de la lutte contre le
VHB et le VHC et la place de la médecine de ville y est essen-
tielle.
Les hépatites virales chroniques B et C doivent être aussi dépis-
tées en dehors du bilan étiologique des hypertransaminasémies
puisque le bilan hépatique peut rester strictement normal au cours
de ces infections.
La pratique du dépistage doit être un moment privilégié pour
rappeler les précautions vis-à-vis des pratiques à risque, propo-
ser la vaccination contre l’hépatite B si nécessaire ou prévoir
un suivi sérologique VHC en cas de persistance du facteur de
risque.
Le Tableau 2 résume les situations où un dépistage peut être
proposé (rapport Dhumeaux [3] ).
5
4-1271  Prise en charge des hépatites virales en ville
Tableau 2.
Situations justifiant un dépistage de l’hépatite B et de l’hépatite C.
Situations où une sérologie VHB et VHC peut être proposée
Personnes nées ou ayant résidé dans les régions de forte (Afrique
subsaharienne, Asie) et moyenne endémicité (Europe de l’Est et du Sud,
Afrique du Nord, Moyen-Orient, sous-continent indien et Amérique du
Sud)
Entourage proche et partenaires sexuels d’une personne porteuse du
VHB
Usagers de drogues par voie intraveineuse ou intranasale
Patients susceptibles de recevoir des transfusions massives ou itératives
Adultes et enfants accueillis dans les institutions psychiatriques
Personnes séropositives pour le VIH, le VHC ou ayant une infection
sexuellement transmissible (IST) en cours ou récente
Personnes ayant un tatouage ou un piercing
Personnes séjournant ou ayant séjourné en milieu carcéral
Personnes ayant des relations sexuelles avec des partenaires différents
Personnes ayant un risque d’exposition professionnelle
Personnes devant recevoir des traitements immunodépresseurs
(corticothérapie, chimiothérapie, anti-TNF, etc.) du fait des risques de
réactivation
Sujets ayant reçu des produits sanguins stables avant 1988 ou des
produits sanguins labiles, une greffe de tissu, de cellules ou d’organe
avant 1992
Sujets ayant pu être transfusés du fait de la gravité des traitements
médicaux ou chirurgicaux effectués
Sujets ayant utilisé au moins une fois dans leur vie des drogues par voie
intraveineuse
Enfants nés de mère VHC+
Patients hémodialysés
Sujets découverts séropositifs pour le VIH
Partenaires sexuels de sujets VHC+
Aux sujets incarcérés ou ayant été incarcérés, du fait des antécédents
possibles de toxicomanie et des risques possibles liés à la promiscuité
(partage d’objets de toilette par exemple)
Sujets ayant eu un tatouage ou un piercing avec du matériel non à usage
unique
Sujets ayant eu de la mésothérapie sans matériel ou de l’acupuncture
sans utilisation d’aiguilles personnelles ou à usage unique
Sujets avec un taux élevé d’ALAT sans cause connue
Aux sujets originaires ou ayant reçu des soins dans des pays à forte
prévalence (Asie du Sud-Est, Moyen-Orient, Afrique, Amérique du Sud)
Sujets ayant des marqueurs d’infection VHB actuelle ou ancienne
Sujets ayant utilisé de la drogue par voie pernasale
VHB : virus de l’hépatite B ; VIH : virus de l’immunodéficience humaine ; VHC :
virus de l’hépatite C ; TNF : tumor necrosis factor ; ALAT : alanines aminotransfé-
rases.
 Prise en charge des hépatites
virales
Traitements prophylactiques
Hépatite A
Le vaccin contre le VHA trouve son intérêt dans les popula-
tions exposées non immunes : voyageurs en zone d’endémie,
homosexuels, toxicomanes, personnel de santé et de collecti-
vité, cuisiniers, porteurs de maladies chroniques du foie, etc. Une
immunogénicité de l’ordre de 95 % est obtenue après deux injec-
tions effectuées entre un et six mois d’intervalle avec une totale
innocuité. Ce vaccin est non remboursé.
Hépatite B
Immunothérapie passive contre le virus de l’hépatite B
Les immunoglobulines anti-HBs doivent être utilisées à la nais-
sance chez tous les nouveau-nés de mères avec Ag HBs positif
6 EMC - Traité de Médecine Akos
en plus de la vaccination. On les utilise également en cas de
piqûre accidentelle avec une aiguille souillée (injection dans les
48 heures) et au cours et au décours des transplantations hépa-
tiques pour hépatopathies liées au VHB.
Vaccination contre le virus de l’hépatite B
La vaccination contre le VHB est disponible depuis 35 ans et son
innocuité semble totale, même si de rares complications ont été
rapportées (polyradiculonévrite, myélite transverse ou sclérose en
plaques), la responsabilité du vaccin n’est clairement pas prou-
vée. Si l’objectif ultime est une vaccination universelle, elle est
aujourd’hui obligatoire pour le personnel de santé et recomman-
dée chez les enfants nés de mère infectée ; elle doit être fortement
conseillée dans les cas suivants : entourage du porteur chronique
du virus, sujets polytransfusés, hépatopathie chronique. La vacci-
nation n’est pas contre-indiquée chez le nouveau-né et la femme
enceinte.
La vaccination induit l’apparition d’Ac anti-HBs à un titre pro-
tecteur (> 10 mU/ml) dans 90 à 95 % des cas.
Hépatite C
Il n’existe à l’heure actuelle aucun vaccin ou immuno-
prophylaxie disponible contre le VHC. La prévention réside
principalement dans le renforcement des programmes de pré-
vention chez les usagers de drogue. L’introduction du diagnostic
génomique viral lors des dons du sang a permis une quasi-
annulation du risque d’hépatite post-transfusionnelle (environ
1/2 000 000).
Hépatite delta
La prophylaxie de l’infection par le VHD se superpose à celle
du VHB. Une vaccination efficace contre le VHB doit permettre
l’éradication des hépatites delta.
Hépatite E
Dans les cas d’hépatites épidémiques, comme pour le VHA et
du fait des mécanismes communs de transmission orofécaux et
d’élimination fécale du VHE, des mesures d’hygiène s’imposent.
Il faut recommander aux patients immunodéprimés de cuire la
viande de porc et d’éviter les crustacés. Un vaccin efficace a été
développé contre les génotypes 1 et 4 en Chine.
Traitement curatif des hépatites virales
Traitements des hépatites virales aiguës
Il n’y a pas de traitement des hépatites virales aiguës communes.
Sont à éviter : la corticothérapie, formellement contre-indiquée
car elle risque de favoriser le passage à la chronicité d’une infection
virale B ou C ; l’alcool, qui doit être arrêté pendant environ trois
à six mois ; et les estroprogestatifs qui sont classiquement arrêtés
pendant trois à six mois.
Traitements spécifiques des hépatites chroniques
Traitement de l’hépatite chronique B [3, 4]
Les traitements sont indiqués si l’ADN du VHB est supérieur à
2000 UI/ml, si les alanines aminotransférases (ALAT) sont supé-
rieures à la normale et si la maladie hépatique déterminée par la
ponction biopsie hépatique est modérée à sévère, c’est-à-dire dont
le score METAVIR est A supérieur à 1 et/ou F supérieur à 1.
Les patients immunotolérants de plus de 30 ans et/ou avec
une histoire familiale de CHC ou de cirrhose peuvent être biop-
siés et/ou traités. À l’inverse, les patients Ag HBe négatifs, ayant
des ALAT constamment normales et un ADN du VHB entre
2000 UI/ml et 20 000 UI/ml (porteurs inactifs de l’Ag HBs) peuvent
ne pas être biopsiés ni traités. Ils doivent être suivis régulièrement
(ALAT tous les trois mois, ADN du VHB tous les six mois) pendant
au moins trois ans et, en l’absence de changement, doivent être
suivis à vie, comme tous les porteurs inactifs. Les patients Ag HBe
positifs ou négatifs qui ont des ALAT supérieurs à 2N et un ADN
du VHB supérieur à 20 000 UI/ml peuvent être traités sans biop-
sie hépatique. Enfin, les patients ayant une cirrhose compensée

doivent être traités quel que soit le taux d’ADN du VHB, même si
les transaminases sont normales et les patients ayant une cirrhose
décompensée doivent l’être en urgence par des analogues.
Bien que l’interféron puisse être efficace et à durée définie, les
analogues nucléosidiques ou nucléotidiques sont aujourd’hui les
molécules de choix pour le traitement de l’hépatite B. Tout patient
ayant une infection virale B devant être traitée doit recevoir un
traitement antiviral au long cours efficace et à barrière génétique
élevée (faible taux de résistance), c’est-à-dire en 2016, principale-
ment entécavir ou ténofovir, le plus souvent de façon définitive.
Traitement de l’hépatite chronique delta
Le but du traitement est l’éradication de l’infection virale. Ses
indications sont le traitement d’une hépatite chronique delta
histologiquement prouvée avec présence des marqueurs de répli-
cation virale.
La plupart des traitements de l’hépatite delta sont décevants.
Le seul traitement efficace est l’interféron pour une durée d’un an
n’autorisant que 25 % de guérison virologique durable.
Traitement de l’hépatite chronique C [3, 5]
L’infection virale C est la seule infection virale chronique dont
il soit possible de guérir.
Les bénéfices sont clairs : disparition de l’asthénie dans deux
tiers des cas si préexistante et des manifestations extrahépatiques
de vascularite cryoglobulinémique, réduction significative de la
mortalité hépatique, surtout en cas de cirrhose préexistante et
réduction de la mortalité extrahépatique (cardiovasculaire, céré-
brovasculaire ou par cancer extrahépatique) en cas de guérison.
Historiquement, le traitement de l’hépatite C, par des combi-
naisons associant l’interféron et la ribavirine, permettait de guérir
de 45 à 85 % des sujets infectés selon le génotype, avec cepen-
dant de nombreux effets indésirables d’autant plus fréquents que
le traitement était prolongé (24 à 48 semaines).
La vraie révolution est le développement de stratégies théra-
peutiques combinant des antiviraux directs s’affranchissant de la
combinaison avec l’interféron pégylé. Ces multithérapies orales
ont l’avantage d’être bien tolérées et d’être efficaces (90 % de gué-
rison même chez les patients prétraités). Les différentes classes
thérapeutiques disponibles sont les inhibiteurs de la protéase
NS3/4A (siméprévir, paritaprévir, etc.), les inhibiteurs de NS5A
(daclatasvir, ledipasvir, ombitasvir, etc.) et les inhibiteurs de la
polymérase NS5B (sofosbuvir, dasabuvir, etc.).
Ces multithérapies orales de 12 à 24 semaines associées ou non à
la ribavirine permettent à moyen terme de guérir tous les patients
car :
• elles ont une activité pangénotypique ;
• il n’y a pas de résistance croisée entre les différentes classes
d’antiviraux directs ;
• de nouvelles molécules (troisième génération), voire de nou-
velles cibles (inhibiteurs d’entrée, inhibiteurs du relargage),
sont en développement.
Les recommandations concernant la prise en charge
de l’hépatite C évoluent actuellement très rapidement
(www.afef.asso.fr). Du fait du coût des nouveaux traitements
oraux de l’hépatite C, leur prescription est pour le moment
contrainte et limitée à des populations prioritaires et doit être
validée lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire.
Les intéractions médicamenteuses avec les traitements oraux
du VHC peuvent être consultées sur hep-druginteractions.
org.
Enfin, guérir de l’hépatite C ne confère pas d’immunité protec-
trice et une réinfection est possible.
Traitement de l’hépatite E
L’hépatite E chronique peut être traitée par une réduction du
traitement immunosuppresseur : l’interféron pégylé, la ribavirine
ou la combinaison des deux molécules.
Quelques mesures complémentaires
indispensables
Recherche et prise en charge des comorbidités hépatiques [3]
L’exposition conjointe aux infections virales chroniques et
aux cofacteurs d’aggravation hépatique que sont l’alcool et le
EMC - Traité de Médecine Akos
Prise en charge des hépatites virales en ville  4-1271
syndrome métabolique est un enjeu majeur de santé publique
du fait de leurs effets synergiques dans la pathogénie de la
cirrhose.
Chez les patients infectés de manière chronique par le VHB ou
le VHC, une consommation excessive d’alcool ou l’existence d’un
syndrome métabolique entraîne une augmentation de la vitesse
de progression de la fibrose, une augmentation du risque de CHC,
un risque accru de cirrhose décompensée et augmente la morta-
lité.
Ces comorbidités doivent être dépistées et prises en charge.
La surveillance hépatique doit impérativement être maintenue
chez les patients avec consommation excessive d’alcool ou syn-
drome métabolique, même en cas de guérison virologique, car le
risque de CHC ou de progression de la fibrose persiste.
Dépistage du carcinome hépatocellulaire
Le risque annuel de CHC chez un patient cirrhotique est
d’environ 3 % par an. L’objectif du dépistage du CHC est de les
détecter à un stade précoce afin d’espérer un traitement curatif.
Ce dépistage doit être semestriel par une échographie abdominale
en première intention. Le dosage de l’AFP n’est plus recommandé
car peu sensible et peu spécifique mais il reste largement utilisé
dans la pratique courante.
Concernant les patients pour lesquels il n’y a pas d’argument
clinicobiologique en faveur d’une cirrhose, le risque de CHC est
plus faible mais existe. Il n’y a pas de recommandation précise,
cependant, une échographie annuelle au minimum semble licite
chez ces patients.
Vaccination
En cas d’infection virale chronique, il est recommandé de vac-
ciner les patients contre l’hépatite A et l’hépatite B s’ils ne sont
pas immunisés.
Chez les patients au stade de cirrhose, il est nécessaire de les
vacciner contre la grippe annuellement et de les vacciner contre
le pneumocoque tous les cinq ans.
Immunodépression et virus de l’hépatite B
L’utilisation d’immunosuppresseurs (dont les corticoïdes ou la
chimiothérapie) chez les patients infectés par le VHB peut être res-
ponsable de réactivation aux conséquences pouvant être sévères.
Ainsi, avant toute utilisation d’immunosuppresseur, il est
recommandé de faire une sérologie VHB (Ag HBs, Ac anti-HBc
et Ac anti-HBs) avec recherche de l’ADN chez les patients avec un
Ac anti-HBc positif.
Un traitement préemptif est recommandé dès le premier jour
de l’immunodépression et jusqu’à un an après la fin du traite-
ment en cas d’Ag HBs positif (et cela quelle que soit la charge
virale) ou en cas de charge virale positive. En cas d’Ac anti-HBc
isolé avec un ADN du VHB indétectable, et cela quel que soit le
statut des Ac anti-HBs, les patients doivent être monitorés (charge
virale et transaminases) tous les un à trois mois et traités en cas
de réactivation.
Si un traitement par rituximab est instauré, tous les patients
Ac anti-HBc positifs doivent recevoir un traitement préemptif.
Les patients Ag HBs négatifs recevant un organe d’un donneur
Ac anti-HBc positif doivent également recevoir un traitement
préemptif.
 Conclusion
En conclusion, la connaissance de l’épidémiologie, de la viro-
logie et du traitement des hépatites virales n’a cessé de croître
ces dernières années. Cela permet aujourd’hui une meilleure prise
en charge diagnostique (Fig. 2) et thérapeutique des sujets ayant
une hépatite aiguë ou chronique. Pour le médecin généraliste,
les points principaux sont le dépistage, la prise en charge des
comorbidités hépatiques (surconsommation d’alcool et syndrome
métabolique principalement) pour une prise en charge hygié-
nodiététique, les traitements préventifs et curatifs disponibles,
incluant la vaccination pour optimiser l’information et accom-
pagner la prise en charge spécialisée.
7
4-1271  Prise en charge des hépatites virales en ville

Figure 2. Démarche diagnostique sérovirolo-

IgM anti-VHA Ag HBs et anti-HBc Anti-VHC
gique face à une hépatite supposée de cause
virale. IgM : immunoglobulines M ; VHA : virus
de l’hépatite A ; Ag : antigène ; ARN : acide ribo-
+ nucléique ; VHC : virus de l’hépatite C ; VHD :
Anti-HBc+
virus de l’hépatite delta ; CMV : cytomégalovi-
+ – rus ; VCA : viral capsid antigen ; VHE : virus de
l’hépatite E ; HSV : herpes simplex virus.
Infection récente IgM anti-HBc ARN du VHC Hépatite non A,
par le VHA non B, non C

– + – +

Infection Infection Infection Infection récente ARN VHC

ancienne récente guérie ou chronique IgM CMV
IgM VCA
– IgM VHE
Ag HBs + IgM HSV
Guérison Marqueurs VHD Par le VHC
IgM/ARN VHD

Surinfection Co-infection

VHD/VHB

“ Points essentiels
• Les hépatites virales sont fréquentes et doivent être
mieux dépistées et prévenues par la vaccination.
• Les risques principaux des hépatites sont observés au
stade aigu (hépatite fulminante) et au stade chronique
avec des complications hépatiques (cirrhose, CHC) et
extrahépatiques (vascularites virales).
• Le diagnostic d’une hépatite virale est habituellement
simple, fondé sur des critères sérologiques et virologiques.
Une autre hépatopathie chronique sous-jacente doit être
recherchée et les comorbidités hépatiques (alcool et syn-
drome métabolique) doivent être prises en charge.
• Toute fibrose significative justifie un traitement antiviral
afin d’obtenir une guérison (VHC, VHD) ou une virosup-
pression durable (VHB, VHD). La virosuppression permet
d’annuler toute activité nécrotico-inflammatoire, ce qui
autorise la réversibilité de la fibrose et donc la guérison
progressive de l’hépatopathie.
Déclaration d’intérêts : S. Pol déclare : Membre de board : BMS, Boehrin-
ger Ingelheim, Tibotec/Janssen Cilag, Gilead, Roche, Merck/Schering-Plough,
Sanofi, Abbott, GSK, Vertex. Orateur : GSK, BMS, Boehringer Ingelheim,
Tibotec/Janssen Cilag, Gilead, Roche, Merck/Schering-Plough. Bourses : BMS,
Gilead, Roche, Merck/Schering-Plough ;
A. Laurain n’a pas transmis de liens d’intérêts en relation avec cet article.
 Références
[1] Wright TL, Lau JY. Clinical aspects of hepatitis B virus infection.
Lancet 1993;342:1340–4.
[2] EASL-ALEH clinical practice guidelines: non-invasive tests for eva-
luation of liver disease severity and prognosis. J Hepatol 2015;
63:237–64.
[3] Dhumeaux D. Prise en charge des patients infectés par les virus
de l’hépatite B ou l’hépatite C. 2014. Disponible sur : http://social-
sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport Prise en charge Hepatites 2014.pdf.
[4] EASL clinical practice guidelines: management of chronic hepatitis B
virus infection. J Hepatol 2012; 57:167–85.
[5] AFEF. Recommandations AFEF sur la prise en charge des hépatites
virales C. 2016. Disponible sur : www.afef.asso.fr/ckfinder/userfiles/
files/recommandations-textes-officiels/Recoavril2016.pdf.

A. Laurain.
S. Pol (stanislas.pol@cch.aphp.fr).
Département d’hépatologie, Hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France.
Université Paris Descartes, Inserm U-1223 et UMS20, Institut Pasteur, 25-28, rue du Dr-Roux, 75015 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Laurain A, Pol S. Prise en charge des hépatites virales en ville. EMC - Traité de Médecine Akos 2016;11(4):1-8
[Article 4-1271].

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

8 EMC - Traité de Médecine Akos

 ¶ 4-1275

Conseils aux voyageurs

G. Brousse

Avant de partir, il importe que le candidat au voyage se renseigne sur les conditions de son voyage de
façon à pouvoir ensuite s’informer sur les risques spécifiques auxquels il peut être exposé. Pour tout séjour
en zone intertropicale, une consultation auprès de son médecin traitant et/ou d’un Centre de conseils aux
voyageurs est indispensable pour préciser les vaccinations à effectuer ainsi que les différentes mesures à
prendre avant le départ, sur place et au retour. Pendant le voyage, il lui faut respecter certaines règles
d’hygiène, des mesures de prévention contre les moustiques, prendre éventuellement un traitement
antipaludique, se protéger des températures extrêmes ainsi que des contacts avec certains animaux. Il
convient par ailleurs qu’il sache se traiter en cas de diarrhée des voyageurs (« turista »). Les personnes
âgées, les femmes enceintes, les enfants ou les sujets porteurs d’une pathologie chronique doivent
bénéficier de conseils spécifiques. Au retour, enfin, il convient de poursuivre la chimioprophylaxie
antipaludique et de consulter en urgence en cas d’apparition d’une fièvre survenant dans les mois après le
retour.
© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Vaccinations ; Paludisme ; Chimioprophylaxie du paludisme ; Diarrhée du voyageur ; Voyages ;

Turista ; Antipaludiques

Plan Se renseigner avant le départ

Le voyageur doit se renseigner sur les conditions précises :
¶ Préparatifs 1 • de ses déplacements (avion, train, moyens de transports
Se renseigner avant le départ 1 « locaux », randonnée pédestre, etc.) ;
S’informer 1 • de son logement sur place (hôtel, campement, lodge, etc.) ;
Consulter 1 • sur les régions qu’il compte visiter avec, si possible, les
S’équiper 2 principales étapes.
Se faire vacciner 2 Ces précisions sont particulièrement utiles au médecin
¶ Voyage 5 lorsqu’il s’agit d’évaluer les risques auxquels le voyageur peut
Transports 5 être exposé et de définir les mesures préventives qu’il lui
Protection solaire 5 convient de prendre.
Adaptation au climat 5
Mesures antivectorielles 5 S’informer
Prévention antipaludique 6 Pour cela, il lui faut s’informer si possible auprès d’un Centre
Hygiène 6 de vaccinations et de conseils aux voyageurs pour se faire
Diarrhée du voyageur ou « turista » 7 préciser les différentes mesures prophylactiques qu’il doit
Dangers des animaux 7 appliquer : vaccinations obligatoires et conseillées en fonction
Cas particuliers 7 de ses conditions de séjour, équipement à prévoir, chimiopro-
¶ Retour 8 phylaxie antipaludique éventuelle, etc. Plus il peut fournir de
détails sur son séjour, plus les conseils peuvent être
¶ Conclusion 8 personnalisés.

■ Préparatifs
S’il est un conseil valable pour tout voyage, c’est de bien le
préparer ! En effet, si l’imprévu a souvent du charme, en matière
de santé, il peut avoir des inconvénients majeurs.
Que le voyageur soit en famille, invité ou en mission, qu’il
parte sac au dos ou dans un complexe touristique, il est
souhaitable qu’il prenne certaines dispositions.
Consulter
Il est bien sûr particulièrement souhaitable qu’avant de partir
il puisse consulter son dentiste ainsi que son médecin traitant
pour faire le point de son état de santé. Cela devient indispen-
sable s’il est atteint d’une pathologie chronique et s’il prend un
traitement au long cours.
Il convient de le munir d’ordonnances rédigées si possible en
anglais avec mention des DCI pour les médicaments.
S’il s’agit d’une femme enceinte, il faut étudier avec elle la
compatibilité de la grossesse avec les risques d’exposition aux

Traité de Médecine Akos 1

4-1275 ¶ Conseils aux voyageurs

Tableau 1.
Vaccination des voyageurs.
Vaccinations Systématique, En cas d’hygiène Longue durée et/ou isolement Cas particuliers
même pour un séjour court précaire
Fièvre jaune Oui si zone d’endémie
(cf. Fig. 1 à 3)

Diphtérie-tétanos-polio Oui
± coqueluche

Grippe Si > 65 ans Voyages en groupe ou croisières

Hépatite A Oui si né après 1945

Sérologie préalable si né avant
1945

Hépatite B Oui : Oui Enfants en zone d’endémie

- si profession à risque
- si conduite à risque

Fièvre typhoïde Oui Oui

Méningite A + C Oui Si épidémie + promiscuité

Méningite A+C+Y+W135 Oui : Obligation pour le pèlerinage à

- si zone à risque épidémique la Mecque
- si saison à risque

Rage Oui Oui (enfants)

Encéphalite japonaise Oui : Oui si zone d’endémie Si séjour rural prolongé

- si saison à risque
- si séjour rural

Encéphalite à tiques Oui si zone d’endémie

maladies infectieuses (en particulier dans les régions intertropi-
cales), avec les déplacements prévus en voiture ou en avion,
certaines compagnies aériennes refusant d’accepter les femmes
enceintes au-delà d’un certain stade de grossesse (7e ou 8e mois).
S’équiper
La consultation avec le médecin traitant est un moment
privilégié pour envisager l’équipement nécessaire au voyageur
pour pallier ou prévenir les différents problèmes sanitaires qu’il
peut rencontrer au cours du voyage.
Trousse à pharmacie [1]
Elle est à adapter aux différentes situations, mais doit
comporter au minimum :
• un antipaludique préventif adapté à la région visitée ;
• un antalgique antipyrétique à base de paracétamol ;
• un antidiarrhéique sécrétoire ;
• un antinaupathique si nécessaire ;
• un collyre en monodoses ;
• des pansements tout prêts de différentes tailles (hydrocolloï-
des de préférence) ;
• des sutures adhésives ;
• une crème contre les brûlures légères ;
• éventuellement un antibiotique, avec son mode d’emploi ;
• une bande auto-adhésive ;
• une trousse comportant du matériel à usage unique si le
séjour doit se dérouler dans un pays aux infrastructures
médicales limitées ;
• tous les traitements suivis régulièrement par le patient
(hypotenseurs, antidiabétiques, antiarythmiques, anticomi-
tiaux, antiviraux, contraceptifs oraux, etc.), assortis de
l’ordonnance correspondante.
Petit matériel
Sont également à prévoir :
• moustiquaire imprégnée d’insecticides ;
• produit d’imprégnation des vêtements ;
• répulsifs cutanés ;
• thermomètre ;
• pince à échardes ;
• épingles de sûreté ;
• gel ou solution hydroalcoolique de désinfection des mains ;
• comprimés désinfectants pour l’eau de boisson ;
• crème solaire ;
• produits d’hygiène ;
• préservatifs ;
• protections périodiques ;
• sachets de sucre et cubes de bouillon lyophilisé pour la
réhydratation orale.
En fonction des cas particuliers, cette trousse minimale peut
être étoffée selon le type ou le caractère aventureux du voyage,
le degré d’isolement, la durée du séjour et les disponibilités
.
locales.
.
Se faire vacciner [1, 2]
(Tableau 1)(Fig. 1)
La constitution d’un « bagage immunitaire » est particulière-
ment importante pour les destinations à risques infectieux.
La mise à jour des vaccinations de base s’impose dans tous les
cas.
Certaines vaccinations font l’objet d’une obligation adminis-
trative et peuvent être exigées au passage d’une frontière (c’est
le cas de celles contre la fièvre jaune et les méningites A, C, Y,
W135).
Toutefois, la mesure administrative ne reflète que la crainte
du pays récepteur de voir introduire sur son territoire une
affection à potentiel épidémique et l’obligation est liée à la
provenance du voyageur (pays de départ et/ou escales
éventuelles).
Cependant, l’absence d’obligation vaccinale pour l’entrée
dans un pays ne signifie pas l’absence de risque local.
Pour les autres vaccinations qui peuvent être conseillées, elles
sont à discuter en fonction de la destination, mais également

2 Traité de Médecine Akos


Tout type de voyage
Hygiène locale précaire
Destination
Saison
Promiscuité
Isolement médical
Figure 1. Arbre décisionnel. Vaccinations du voyageur.
des conditions du voyage (qui modulent les risques infectieux)
ainsi que de l’âge du sujet, de la durée du séjour, du type
d’activité prévue sur place et, enfin, des variations de l’épidé-
miologie locale.
“ Point important
L’absence d’obligation vaccinale pour l’entrée dans un
pays ne signifie pas l’absence de risque local.
Quelle que soit la destination
Pour tous les voyageurs
Une vérification des vaccinations contre la diphtérie, le
tétanos et la poliomyélite est indispensable avec, si nécessaire,
un rappel par le dT Polio (contenant une concentration réduite
d’anatoxine diphtérique), moins réactogène que le DTPolio®,
éventuellement associé à une valence coqueluche. De même, il
convient de vérifier l’existence d’une vaccination antérieure
contre la rougeole ou d’un antécédent de la maladie.
Pour les enfants
En dehors des recommandations du calendrier vaccinal
français, il peut s’avérer nécessaire d’avancer l’âge de certaines
vaccinations :
• le BCG peut être effectué dès la naissance en cas de forte
exposition au risque, ainsi que la vaccination contre l’hépa-
tite B pour un séjour dans un pays de forte endémie ;
• de même, en vue d’un séjour dans des conditions d’hygiène
précaires et d’accès aux soins difficile, on peut conseiller la
Traité de Médecine Akos
Conseils aux voyageurs ¶ 4-1275
Diphtérie - Tétanos - Polio
Hépatite A
Fièvre typhoïde
Fièvre jaune
à tiques
Encéphalites
japonaise
Méningites A + C ou A + C + Y + W135
Hépatite B
Rougeole
Rage
vaccination contre la rougeole dès l’âge de 9 mois. Dans ce
cas, en raison de sa moindre efficacité, si elle est pratiquée
avant l’âge de 1 an, il est recommandé d’effectuer une
revaccination antimorbilleuse à l’âge de 15 mois (associée à
celles contre les oreillons et la rubéole).
Pour les sujets de plus de 65 ans
Pour ces sujets, la vaccination contre la grippe est nécessaire,
a fortiori en prévision d’un voyage en groupe augmentant la
promiscuité (cars de tourisme, croisières, etc.).
En fonction de la situation épidémiologique
du lieu de destination
Fièvre jaune
La vaccination contre la fièvre jaune, en dehors de toute
obligation administrative, est indispensable pour tout séjour,
aussi court soit-il dans une région d’endémie (Fig. 2). Elle est
conseillée à partir de l’âge de 9 mois, mais peut être avancée à
partir de l’âge de 6 mois en cas de risque élevé.
En principe déconseillée pendant la grossesse, elle devient
cependant indispensable, en raison de la létalité élevée de
l’affection, si le voyage ne peut être différé.
Elle n’est, pour l’instant, possible que dans les centres agréés
de vaccinations et doit être effectuée au moins 10 jours avant
le départ.
Hépatite A
La vaccination contre l’hépatite A est conseillée à tous ceux
qui partent dans un pays où l’hygiène est insuffisante.
Pour les sujets nés avant 1945, ainsi que pour les personnes
originaires d’une zone d’endémie, il est préférable de faire une
sérologie préalable pour vérifier qu’ils n’ont pas déjà acquis une
immunité naturelle (recherche d’immunoglobulines [Ig]G
antivirus de l’hépatite A [VHA] ou d’anticorps totaux).
3
4-1275 ¶ Conseils aux voyageurs

Zone à risque de circulation

du virus amaril

Zone avec recommandation

vaccinale nationale ou internationale
sans circulation soutenue avérée

Figure 2. Zones d’endémie de la fièvre jaune.

La vaccination peut être pratiquée à partir de l’âge de 12 mois

et, après un rappel 6 à 12 mois plus tard, protège probablement
définitivement.

Fièvre typhoïde
La vaccination contre la fièvre typhoïde est à associer à la
précédente chez les « routards » ou si le séjour est de longue
durée.
Elle peut être pratiquée à partir de l’âge de 3 ans et protège
environ 80 % des sujets pendant 3 à 5 ans.

Méningocoques (Fig. 3)
D’après les recommandations du Haut Conseil de la santé
publique, cette vaccination est recommandée aux :
• enfants de plus de 2 ans et aux jeunes adultes se rendant
dans une région où sévit une épidémie due à l’un de ces
méningocoques ;
• sujets se rendant en zone d’endémie (pays de la « ceinture de
la méningite » en Afrique) à la saison de transmission (saison
sèche) dans des conditions de forte promiscuité avec la
population locale.
Le vaccin habituellement utilisé est le vaccin bivalent contre Figure 3. En rouge, ceinture africaine de la méningite = risque épidé-
les méningocoques A + C. mique pendant la saison sèche.
Le vaccin tétravalent contre les méningocoques A + C + Y
+ W135 n’est disponible en France que dans les centre agréés de
vaccinations. Il est réservé aux : Trois injections pratiquées avant le départ à J0, J7, J28 per-
• pèlerins se rendant à la Mecque. Dans ce contexte, il est mettent au sujet de différer de quelques jours la consultation,
obligatoire et doit dater de plus de 10 jours et de moins de qui s’impose de toute façon après morsure, griffure ou léchage
3 ans ; sur une peau lésée.
Cette vaccination a un intérêt tout particulier chez le jeune
• voyageurs cités plus haut qui se rendent dans une région où
enfant à partir de l’âge de la marche.
une épidémie à méningocoque W135 est avérée.
Méningoencéphalite à tiques
Rage
Le vaccin contre la méningoencéphalite à tiques d’Europe du
La vaccination préventive contre la rage peut être conseillée Nord, du Centre et de l’Est est proposé à ceux qui sont exposés,
aux sujets devant séjourner dans des pays de forte endémie par leur activité professionnelle ou de loisir, aux morsures de
rabique (sous-continent indien, Afrique), dans des conditions où tiques au printemps et en été dans les parcs ou zones forestières
l’accès rapide à des vaccins modernes peut être difficile. (Fig. 4).

4 Traité de Médecine Akos


Figure 4. Localisation de l’encéphalite japonaise (trait en pointillés) et de l’encéphalite à tiques (trait plein).
Trois injections sont nécessaires : les deux premières à 1 mois
d’intervalle, la troisième 6 à 12 mois plus tard. La vaccination
est possible à partir de l’âge de 1 an.
Encéphalite japonaise
La vaccination contre l’encéphalite japonaise est recomman-
dée aux voyageurs partant pour un séjour prolongé en zone
rurale dans une région d’endémie (Asie de l’Est et du Sud)
(Fig. 4). Un nouveau vaccin vient d’obtenir l’autorisation de
mise sur le marché.
La vaccination s’effectue en deux injections à J0 et J28. Son
utilisation chez les moins de 18 ans n’est pas conseillée pour le
moment.
■ Voyage
Transports
Les transports eux-mêmes nécessitent certaines précautions :
• les accidents de la circulation représentent la principale cause
de rapatriement des voyageurs. Sont responsables le mauvais
état des routes et des véhicules dans les pays en développe-
ment ainsi que la discipline aléatoire des conducteurs. La plus
grande prudence est de mise ;
• les sujets souffrant de mal des transports doivent veiller à
disposer de leur traitement et à le prendre suffisamment tôt
avant le départ ; il leur est déconseillé de voyager à jeun et
une légère collation peut leur être utile en cours de voyage ;
• des provisions de boissons sont à prévoir quels que soient les
modes de transport pour les voyages de longue durée, en
particulier pour les déplacements dans les régions intertropi-
cales ;
• dans le cadre des voyages en avion, l’hydratation est particu-
lièrement importante, ainsi que la nécessité de se lever
fréquemment pour faire quelques pas ou d’effectuer une
gymnastique des jambes. Le port de collants ou bas de
contention est recommandé à ceux qui ont des antécédents
de problèmes veineux et, chez les sujets à risque de phlébite,
une héparinothérapie peut se discuter.
Protection solaire
Elle est indispensable pour toutes les régions, altitudes ou
saisons où l’ensoleillement est important. Elle repose bien sûr
sur la protection vestimentaire (vêtements couvrants, port de
Traité de Médecine Akos
Conseils aux voyageurs ¶ 4-1275
lunettes de soleil, chapeau) et sur l’utilisation d’une crème
solaire adaptée au phototype du sujet, dont l’application est à
renouveler fréquemment en évitant l’exposition en milieu de
journée. Toutes ces mesures sont particulièrement importantes
pour les jeunes enfants. Il est à noter que certains traitements
sont photosensibilisants et il convient d’en prévenir le patient.
Adaptation au climat [2]
Dans les régions intertropicales, pour mieux supporter la
chaleur, des vêtements amples en fibres naturelles sont
conseillés, assortis d’un chapeau aux heures les plus chaudes. Il
est recommandé de se reposer à l’ombre et d’éviter les efforts en
milieu de journée, de saler un peu plus les aliments au début
du séjour, de boire abondamment. Une hygiène corporelle
rigoureuse est de mise, sans multiplier toutefois les savonnages
(pas plus de deux par jour), qui risquent de fragiliser la peau.
Pour les régions d’altitude [3], il convient évidemment d’avoir
un équipement vestimentaire adapté protégeant du froid et de
l’humidité. Il est recommandé de laisser à l’organisme le temps
de s’adapter naturellement en ménageant au moins 48 heures
de repos avant d’accomplir des efforts physiques et en évitant
les dénivelés supérieurs à 500 m entre deux nuits pour minimi-
ser le risque de mal aigu des montagnes. Il peut être utile de
consulter un service spécialisé en médecine de montagne pour
étudier la résistance de l’organisme à l’hypoxie, d’une part, le
programme du voyage, d’autre part, et la nécessité éventuelle de
prendre un traitement préventif du mal aigu des montagnes par
l’acétazolamide (deux comprimés par jour, deux jours avant
l’arrivée en altitude et deux jours après).
Mesures antivectorielles [1]
Elles sont primordiales pour la majorité des destinations
intertropicales ou tempérées à la saison estivale (Tableau 2).
En effet, de nombreuses affections sont transmises par les
moustiques (paludisme, dengue, virus Chikungunya, virus West
Nile, encéphalite japonaise, etc.), les tiques (encéphalite à
tiques, rickettsioses, maladie de Lyme), les phlébotomes (leish-
manioses), les mouches tsé-tsé (maladie du sommeil), les
punaises (maladie de Chagas). Se protéger des organismes
piqueurs est donc une nécessité. Les mesures à prendre doivent
couvrir les tranches horaires à risque maximal de piqûres, à
savoir pour les moustiques la nuit ainsi que le début (aube) et
la fin de la journée (fin d’après-midi et soirée).
5
4-1275 ¶ Conseils aux voyageurs

Tableau 2. Tableau 3.
Répulsifs (d’après AFFSAPS groupe d’experts 2008 [1]). Chimioprophylaxie antipaludique de l’adulte (d’après [1]).

Âge Substance active Concentration Groupe Population générale Femme enceinte

a de chimio-
De 30 mois à 12 ans Citrodiol 20 % à 50 %
résistance
IR3535® 20 % à 35 %
a Chloroquine (Nivaquine®) 100 mg/j
DEET 20 % à 35 % Groupe 1
b Séjour + 4 semaines après
KBR 3023 20 % à 30 %
> 12 ans et adultes Les mêmes 20 % à 30 % Chloroquine 100 mg/j+ proguanil 200 mg/j
+ 20 % à 50 % (Nivaquine® + Paludrine® ou Savarine®)
Groupe 2
KBR 3023 b Séjour + 4 semaine après
DEET Atovaquone 250 mg Atovaquone 250 mg
Femmes enceintes IR3535® 20 % à 35 % + +
IR3535® : éthylbutylacétylaminopropionate ; DEET : N, N-diéthyl-3- Proguanil 100+ mg Proguanil 100 mg
méthylbenzamide. (Malarone® 1 cp/j) Malarone® 1 cp/j)
a
Sauf en cas d’antécédents de convulsions.
b
Limiter l’utilisation consécutive à 1 mois. Séjour + 1 semaine après Séjour + 1 semaine après
Peut être envisagé si nécessaire
Méfloquine 250 mg
À l’intérieur (Lariam®)
Dans les pièces ouvertes, les tortillons fumigènes peuvent être 1 cp/semaine
utiles. 10 jours à 3 semaines avant + séjour + 3 semaines après
Si l’on dispose de la climatisation dans la chambre, son
Groupe 3 Doxycycline 100 mg
fonctionnement en continu la nuit est recommandé, associé à
la diffusion d’un insecticide dans la pièce fermée.
Si l’on ne dispose pas d’air conditionné, l’utilisation d’une (monohydrate
de doxycycline)
moustiquaire au dessus du lit (à condition qu’elle soit impré-
gnée d’insecticide) est une excellente protection, quel que soit
le mode de couchage. (Doxypalu®
Il existe dans le commerce des moustiquaires déjà pré- ou Granudoxy Gé®)
imprégnées, d’une validité d’au moins 6 mois, ainsi que des
produits d’imprégnation (deltaméthrine ou perméthrine). Séjour + 4 semaine après

À l’extérieur
Aux heures à risque, la protection repose :
• sur le port de vêtements couvrants, de préférence traités
avant le départ avec un produit spécifique (perméthrine ou
étofenprox) ;
• sur des vêtements couvrants associés à l’utilisation de
répulsifs cutanés à adapter à l’âge du patient ou à sa situation
(grossesse). Selon les recommandations de l’AFSSAPS
(Tableau 1), les produits utilisables sont :
C chez l’enfant de moins de 30 mois : aucun n’est recom-
mandé, sauf en cas de risque élevé de contracter une
maladie grave. Dans ce cas, il est possible utiliser le N,
N-diéthyl-3-méthylbenzamide (DEET) à une concentration
inférieure ou égale à 30 % à partir de l’âge de 2 mois,
C chez l’enfant de 30 mois à 12 ans :
– le citrodiol (sauf en cas d’antécédent de convulsions) à
la concentration de 30 % à 50 %,
– l’éthylbutylacétylaminopropionate (IR3535®) aux concen-
trations de 20 % à 35 %,
– le DEET (sauf en cas d’antécédent de convulsions) aux
concentrations de 20 % à 35 %,
C chez l’adulte et l’enfant de plus de 12 ans, les mêmes
produits peuvent être utilisés ainsi que les produits à base
de DEET (30 % à 50 %) ainsi que ceux à base de KBR 3023
(20 % à 30 %),
C chez les femmes enceintes, seuls les produits à base
d’IR3535® de 20 % à 35 % sont recommandés.
Prévention antipaludique [1, 4]
(Tableau 3)
Elle repose sur l’application rigoureuse des mesures antivec-
torielles et sur la prise d’une chimioprophylaxie visant à éviter
surtout les accès dus à Plasmodium falciparum, susceptibles de
mettre la vie du patient en danger.
Le choix de cette chimioprophylaxie doit se faire en fonction
de la destination (en sachant que, dans certains pays, les risques
de transmission peuvent différer selon les régions), des résistan-
ces locales de Plasmodium falciparum aux antipaludiques, de la
saison, des conditions et de la durée du séjour, de l’âge et du
poids du voyageur, des associations à d’autres traitements, de
l’éventualité d’une grossesse.
Une prescription médicale est nécessaire, qui doit prendre en
compte toutes ces données. Elle est l’occasion de préciser au
patient que le traitement doit être poursuivi au retour et que,
quelle que soit l’efficacité de l’antipaludique utilisé, il est parfois
possible qu’un accès de paludisme se déclare tardivement,
impliquant une consultation en urgence devant toute fièvre
survenant dans les mois suivant le retour en France.
Hygiène [1]
Avec les mesures antivectorielles, l’hygiène est une de clés de
la prévention.
Hygiène des aliments
Elle consiste en un minimum de précautions :
• laver soigneusement ou peler les légumes et fruits destinés à
être consommés crus ;
• consommer la viande, le poisson, les œufs, crustacés et
coquillages bien cuits et chauds (dans les régions de récifs
coralliens, ne consommer les produits de la pêche qu’après
avoir pris l’avis des autochtones) ;
• utiliser du lait pasteurisé, condensé ou en poudre. Éviter les
laitages crus non pasteurisés ;
• supprimer les glaçons, les crèmes glacées, les fruits coupés ou
pressés des marchands ambulants.
Hygiène des boissons
Les boissons doivent être abondantes à base de thé, café
chauds, boisson capsulée ou d’eau désinfectée.
Il existe plusieurs possibilités de traitement de l’eau :
• utilisation d’un filtre à résine ou microcéramique ;
• ébullition pendant 1 minute ;
• adjonction d’un produit contenant du dichloro-isocyanurate
de sodium (DCCNa) au moins une demi-heure avant la
consommation.

6 Traité de Médecine Akos


Hygiène générale
Il est, par ailleurs, vivement recommandé d’observer une
hygiène rigoureuse des mains par des lavages fréquents avec de
l’eau et du savon ou un gel hydroalcoolique (au minimum
avant chaque repas et après avoir fréquenté les toilettes).
De plus, dans les régions intertropicales, il est recommandé :
• de ne pas marcher pieds nus sur les sols humides ;
• de ne pas s’étendre à même le sable sec ;
• de ne pas se baigner ou se tremper en eau douce ;
• de faire sécher le linge à l’abri des mouches ou de le repasser
à fer chaud.
Diarrhée du voyageur ou « turista » [5, 6]
C’est un symptôme qui se manifeste chez environ un voya-
geur sur deux. Habituellement, l’épisode est spontanément
résolutif en 1 à 3 jours. Les causes en sont le plus souvent
infectieuses (bactériennes avec pour principal responsable E. coli
entérotoxinogène, ou virales).
La prévention repose sur l’hygiène de l’alimentation, des
boissons et des mains.
Le traitement est fondé sur :
• la réhydratation : alternance de boissons salées (bouillons) et
de boissons sucrées ou boissons sucrées associées à des
biscuits salés. Chez les enfants, on utilise les sels de réhydra-
tation orale (SRO) ;
• les antidiarrhéiques sécrétoires (racécadotril) ou les adsorbants
(diosmectite). Il convient d’éviter d’utiliser les antidiarrhéi-
ques moteurs (lopéramide), sauf si la diarrhée est très intense
ou empêche le sujet de poursuivre des activités ne pouvant
être différées (déplacement, voyage d’affaire, conférence).
Dans ce cas, il est conseillé de ne pas prolonger le traitement
plus de 24 heures, au risque de complications parfois graves ;
• les antibiotiques sont à associer au traitement symptomatique
en cas de diarrhée fébrile ou glairosanglante. Dans ce cas, est
utilisée une fluoroquinolone en cure courte ou de l’azythro-
mycine dans les pays où des résistances aux fluoroquinolones
ont été signalées (Asie du Sud-Est par exemple).
Chez les enfants ou les personnes fragiles (pathologie préexis-
tante, personne âgée), une consultation est de toute façon
recommandée.
Dangers des animaux [1]
Éviter tout contact avec les animaux est une règle de pru-
dence élémentaire.
Tous les mammifères peuvent transmettre la rage et, en cas de
morsure, griffure ou léchage sur une peau excoriée, il est
recommandé de consulter au plus vite pour recevoir du vaccin
antirabique postexposition. La vaccination préventive peut être
utilement proposée avant le départ à ceux qui envisagent un
séjour prolongé dans des conditions d’isolement médical.
Dans certaines régions, des animaux venimeux terrestres ou
marins peuvent constituer un danger. Il est recommandé de se
renseigner sur les possibilités de baignade ; par ailleurs en zone
de brousse ou forêt, il convient d’être vêtu de pantalon dans des
chaussures fermées, de marcher en tapant le sol du pied ou d’un
bâton, d’éviter de glisser la main sous les pierres ou dans les
fourrés, de secouer les sacs, chaussures et vêtements avant de
s’en servir, de secouer les draps au réveil en cas de bivouac.
Rappelons que l’importation d’animaux est strictement
interdite, car potentiellement dangereuse (risque de rage en
particulier).
Cas particuliers
Personnes âgées [1]
L’âge n’étant pas en soi en état pathologique, un voyageur
âgé en bonne santé n’est pas a priori plus à risque qu’un autre
voyageur.
Cependant, il est souhaitable de vérifier que le voyage prévu
est compatible avec les capacités physiques et psychiques du
sujet.
Traité de Médecine Akos
Conseils aux voyageurs ¶ 4-1275
Tableau 4.
Chimioprophylaxie antipaludique chez l’enfant.
Molécule Posologie Poids-âge
Chloroquine (Nivaquine®) 1,5 mg/kg/j Naissance
100 mg
±
Proguanil (Paludrine®) 100 mg 3 mg/kg/j si > 9 kg
Atovaquone 62,5 mg 1 cp/10kg/j si ≥ 11 kg
+ Proguanil 25 mg
(Malarone Enfants®)
Hors AMM 1/2 cp/j 5 à 7 kg
3/4 cp/j > 7 kg à < 11 kg
Méfloquine (Lariam®) 5 mg/kg/semaine si > 15 kg
Doxycycline (Doxypalu®) 50 mg/j si < 40 kg si > 8 ans
100 mg/j si > 40 kg si > 8 ans
AMM : autorisation de mise sur le marché ; cp : comprimé.
Une consultation avec le médecin traitant avant le départ
(avant même le choix de la destination si possible) permet de
faire le point sur l’état de santé du patient en attirant son
attention sur sa plus grande fatigabilité :
• la moindre capacité de récupération et d’adaptation doit faire
préférer les programmes de voyages offrant des périodes de
repos régulières, pas trop chargés en activités touristiques et
s’accomplissant dans des conditions minimales de confort et
d’hygiène ;
• la moindre sensibilité à la soif et la moins bonne thermoré-
gulation imposent une prévention rigoureuse de la déshydra-
tation, dont les causes sont fréquentes en voyage (transport
aérien, diarrhée, restriction hydrique volontaire par crainte de
fuites urinaires, traitements diurétiques) ;
• le risque de dénutrition rapide en cas de problème digestif ou
de changement brutal de régime doit être évité, dans la
mesure du possible, en maintenant un apport calorique
suffisant.
Avant le départ, il convient de faire le point de tous les
traitements de longue durée utilisés par le patient quitte à
effectuer un tri en écartant tous ceux qui ne seraient pas
indispensables.
Enfants
Dans la mesure du possible, il est souhaitable d’éviter
d’emmener les très jeunes enfants dans les pays à fortes
contraintes climatiques ou dans ceux où les conditions sanitai-
res sont aléatoires et les infrastructures médicales insuffisantes.
Par ailleurs, il est imprudent de partir avant que l’enfant ait pu
effectuer toutes les vaccinations nécessaires de la première
année de vie, ainsi que celles spécifiques à la destination.
Malheureusement, il arrive que les parents décident le voyage
avant de prendre conseil et que le praticien se trouve devant le
fait accompli. Il convient alors d’insister sur :
• le maintien si possible de l’allaitement maternel pour les plus
jeunes ;
• la nécessité de rigoureuses mesures d’hygiène ;
• la protection antivectorielle adaptée à l’âge ;
• la prévention de la déshydratation et du coup de chaleur lors
des déplacements, en particulier le traitement de la diarrhée ;
• la prise éventuelle d’un antipaludique (avant l’âge de 6 ans,
les comprimés doivent être écrasés et mélangés à un aliment)
(Tableau 4) ;
• la protection solaire ;
• la prévention des accidents (circulation, noyade, contacts
avec les animaux) ;
• la nécessité de consulter rapidement sur place en cas de
fièvre.
Femmes enceintes [7]
En dehors des restrictions liées aux voyages aériens, la
prudence voudrait que les voyages à risque infectieux élevé
7
 4-1275 ¶ Conseils aux voyageurs
soient évités par les femmes enceintes. En effet, d’une part, la
relative immunodépression liée à la grossesse rend la femme
plus fragile vis-à-vis des risques infectieux, d’autre part, il est
plus difficile de l’en protéger car les mesures antivectorielles les
plus efficaces sont contre-indiquées. Certaines chimioprophy-
laxies antipaludiques ne sont pas autorisées chez la femme
enceinte (Tableau 2). Les vaccinations à base de virus vivant
atténué sont en principe à éviter, sauf en cas de risque vital
(fièvre jaune). Enfin, la grossesse peut rendre plus difficile le
traitement de certaines affections acquises en voyage.
Par ailleurs, toute grossesse pouvant être émaillée d’incidents,
voire de complications, il est préférable que le voyage ne
s’effectue que dans des régions où l’offre de soins est correcte.
Patients porteurs d’une pathologie chronique
Les patients porteurs d’une pathologie chronique [5] doivent
impérativement faire le point de leur état de santé avec leur
médecin traitant bien avant le départ. Les sujets porteurs d’un
diabète doivent ajuster leur traitement avec leur médecin en
fonction du décalage horaire et les prises alimentaires doivent
être adaptées aux efforts physiques. Certains traitements
hypotenseurs ou neuroleptiques peuvent perturber l’adaptation
à la chaleur et les patients doivent en être prévenus. Les
traitements antiarythmiques ou bêtabloquants, ainsi que les
anticoagulants, peuvent interférer avec certains antipaludiques.
Les personnes en état d’immunodépression liée au virus de
l’immunodéficience humaine (VIH) ou iatrogène (en raison de
greffes ou de traitements immunosuppresseurs) devraient,
autant que possible, éviter tout voyage dans une région à risque
de fièvre jaune et/ou de paludisme et se limiter aux régions
disposant d’infrastructures médicales à même de prendre en
charge un problème infectieux ou une réaction de rejet.
■ Retour
À son retour, le voyageur ne doit pas baisser la garde trop
vite.
Il est important qu’il demeure vigilant et :
• poursuive impérativement la chimioprophylaxie antipaludi-
que pendant 1 à 4 semaines, selon la substance utilisée ;
• prenne un avis médical devant tout symptôme persistant,
même minime ;
.
• consulte dans un service d’urgences en cas de fièvre surve-
nant dans les 2 à 3 mois qui suivent son retour, quels que
soient les symptômes associés.
G. Brousse, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier parasitologie (genevieve.brousse@psl.aphp.fr).
Centre de vaccinations internationales et de conseils aux voyageurs, Département des maladies infectieuses, parasitaires et tropicales des professeurs Bricaire
et Mazier, Pavillon Laveran, Centre hospitalier universitaire Pitié-Salpêtrière, Université Pierre et Marie Curie, 47, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex
13, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Brousse G. Conseils aux voyageurs. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 4-1275,
2010.
Disponibles sur www.em-consulte.com
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8 Traité de Médecine Akos
■ Conclusion
Que ce soit pour des raisons professionnelles ou d’agrément,
voyager expose à des risques accrus d’accidents ou d’incidents
de santé.
Cependant, des mesures de précaution simples permettent,
sinon d’éviter tous les risques, au moins de les limiter, en
particulier pour les risques infectieux.
Ces mesures associent les vaccinations, le traitement préventif
du paludisme, la protection contre les insectes piqueurs et le
respect de règles d’hygiène minimales.
Une consultation préalable s’impose ; elle doit être l’occasion
de faire le point sur l’état de santé du patient, de préciser les
mesures préventives et de détailler les conduites à tenir en cas
de problème survenant sur place ou au retour.
.
■ Références
[1] Haut Conseil de la santé publique. Comité des maladies liées aux
voyages et des maladies d’importation. Recommandations sanitaires
pour les voyageurs - 2009. Bull Epidémiol Hebd 2009(n°23-24):
237-55.
[2] Haut Conseil de la santé publique. Comité technique des vaccinations.
Calendrier vaccinal – 2009. Bull Epidémiol Hebd 2009(n°16-17):
145-76.
[3] Société de Médecine des Voyages. Guide d’Information et de conseils
pratiques. St Maur: Format Utile; 2004.
[4] SPILF. groupe de travail, Danis M, Président, Debord T Coordinateur.
Recommandations pour la pratique clinique 2007 : prise en charge et
prévention du paludisme d’importation à Plasmodium falciparum.
(Révision de la Conférence de Consensus 1999). Med Mal Infect 2008;
38:68-117.
[5] Bouchaud O. Médecine des voyages. Médecine tropicale. Paris:
Masson; 2006.
[6] Dupont HL, Ericson C, Forthing JG, Gorbach S, Pickering L, Rombo L,
et al. Expert review of the evidence base for self therapy of traveler’s
diarrhea. J Travel Med 2009;16(3).
[7] Gautret P, Simon F. La femme enceinte voyageuse. Med Trop 2008;68:
29-30.
Pour en savoir plus
Recommandations sanitaires pour les voyageurs. Bull Epidémiol Hebd 2009;
(n°23-24). www.invs.sante.fr/BEH.
Calendrier vaccinal Bull Epidémiol Hebd 2009;(n° 16-17). www.invs.
sante.fr//BEH.
International Travel and Health – OMS 2009. www.who.int/ith.
CDC traveler’s health yellow book. www.cdc.gov/travel/yellow book.
Documents Information Informations Auto- Cas
légaux au patient supplémentaires évaluations clinique
V - Infections Parasitaires
 ¶ 4-1280

Paludisme
G. Le Loup, D. Malvy

Le paludisme d’importation demeure une pathologie fréquente (5 000 cas par an) et parfois mortelle
(environ 20 cas par an) en France métropolitaine, principalement en raison de retards au diagnostic et au
traitement. Un accès palustre à Plasmodium falciparum doit être systématiquement évoqué devant une
fièvre et de principe chez tout voyageur symptomatique après un séjour en région tropicale. Le diagnostic
de certitude repose sur la mise en évidence du parasite par examen microscopique direct (frottis sanguin
mince et goutte épaisse), sur les tests de diagnostic rapide et la recherche du génome circulant de
P. falciparum par polymerase chain reaction (PCR). Le frottis sanguin et la goutte épaisse doivent être
renouvelés s’ils sont initialement négatifs et que des arguments en faveur du paludisme demeurent. Le
paludisme est une urgence médicale. Une prise en charge hospitalière dans les premières heures ou
premiers jours du traitement d’un accès non compliqué est d’autant plus attendue que l’évolution initiale
est imprévisible. En l’absence de critère de gravité et de vomissements, le traitement est prescrit par voie
orale. Un patient présentant un diagnostic de certitude du paludisme et un seul critère de gravité doit être
hospitalisé en unité de soins intensifs ou réanimation, et traité par voie intraveineuse. Le suivi clinique et
paraclinique (frottis sanguin – goutte épaisse) est réalisé au cours du mois suivant le traitement, au
troisième, septième et vingt-huitième jour. La prévention du paludisme repose sur des mesures
mécaniques de protection (ports de vêtements couvrants, répulsifs cutanés, imprégnation des vêtements
par des répulsifs, usage d’une moustiquaire) complétées par une chimioprophylaxie antipaludique
adaptée et observée lorsque celle-ci est indiquée.
© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Paludisme ; Plasmodium falciparum ; Voyage

Plan ¶ Prophylaxie du paludisme chez le voyageur 10

Prophylaxie d’exposition 10
¶ Introduction 1 Chimioprophylaxies du paludisme 10
Indications d’une chimioprophylaxie 10
¶ Épidémiologie 2 Choix d’une chimioprophylaxie 11
¶ Parasitologie 2 ¶ Conclusion 13
¶ Diagnostic d’un accès palustre d’importation 3
Signes évocateurs 3
Diagnostic positif 3
Autres indicateurs biologiques 3 ■ Introduction
Accès simple et accès compliqué 3
Facteurs pronostiques 3 Le paludisme importé reste une maladie parasitaire mécon-
Diagnostic différentiel 4 nue. Sa prévention et sa prise en charge sont souvent négligées,
tant par les voyageurs que, trop fréquemment, par le corps
¶ Prise en charge du paludisme d’importation 4
médical. Avec environ 5 000 cas par an et une incidence
Principes généraux 4
annuelle de la maladie de l’ordre de 200 pour 100 000, la France
Traitement de l’accès simple à P. falciparum de l’adulte 5 est le pays qui compte le plus de cas importés parmi les pays
Traitement de l’accès simple à P. falciparum de l’enfant 6 industrialisés et ceci depuis les années 1990, avec l’émergence
Traitement de l’accès simple à P. falciparum en cas de de la surreprésentation des immigrés originaires d’Afrique sub-
vomissements incoercibles 7 saharienne résidant en France et retournant pour des séjours de
Traitement de l’accès simple à P. falciparum de la femme enceinte 8 courte durée dans leur pays d’origine.
Traitement d’une parasitémie asymptomatique 8 Le paludisme importé est la cause principale des fièvres au
Traitement symptomatique de l’accès palustre 8 retour d’un séjour en zone intertropicale. L’espèce plasmodiale
Traitement du paludisme grave 8 infectante la plus fréquemment en cause et la plus vulnérante
Traitement des accès liés aux espèces non falciparum 8 est Plasmodium falciparum. Compte tenu du statut non immun
Surveillance 9 propre au voyageur, le paludisme a une évolution imprévisible
Traitement de réserve du paludisme 10 qui peut être rapidement péjorative. Il impose un diagnostic

Traité de Médecine Akos 1

 4-1280 ¶ Paludisme
précoce autorisant un traitement éradicateur du parasite, initié
sans délai et rapidement efficace pour prévenir la survenue
d’une forme compliquée ou le décès.
Ses déterminants sont liés au poids des voyages vers les zones
d’endémie à niveau de transmission élevé, à une adhésion
souvent médiocre aux mesures de prophylaxie d’exposition et
de chimioprophylaxie.
La chimioprophylaxie du paludisme, destinée aux voyageurs
réalisant de courts séjours en zone d’endémie, connaît plusieurs
aléas. Les parasites du genre Plasmodium ont une propension à
résister aux agressions chimiques responsable de l’extension des
résistances médicamenteuses. La contrainte en rapport avec les
schémas d’administration et les éventuels effets indésirables
imputables à sa prise peuvent aboutir à une observance médio-
cre, souvent sanctionnée par une interruption dès le retour [1].
.
■ Épidémiologie
Le paludisme est une priorité sanitaire mondiale. Il s’agit en
. effet de la maladie parasitaire la plus fréquente, avec plus de
2 milliards de sujets exposés, une estimation sans doute sous-
évaluée de 350 à 600 millions de cas d’expressions cliniques, et
. près d’un million de morts, principalement des enfants, en
rapport avec l’infection par l’espèce la plus fréquente et la plus
vulnérante P. falciparum.
L’épidémiologie du paludisme est complexe et changeante.
L’incidence de la maladie n’a cessé d’augmenter dans la dernière
décennie en dépit des efforts déployés en vue de son contrôle,
parallèlement à l’accentuation de l’émergence de souches
résistantes aux médicaments antipaludiques. Cette situation
concerne certains des peuples les plus pauvres du monde et
constitue un obstacle déterminant au développement économi-
que. Par ailleurs, et en parallèle avec les migrations du Sud vers
le Nord, les phénomènes de mondialisation et globalisation
dans le monde des affaires et du commerce, et le développe-
ment du tourisme international, sont responsables d’une
augmentation croissante du nombre de sujets exposés et des
quelques dizaines de milliers de cas importés dans les pays
industrialisés.
En Europe et dans les régions tempérées, avec l’assèchement
des zones marécageuses, la lutte contre les moustiques et le
traitement des malades, le paludisme a été éradiqué au cours du
e
XX siècle. Les paludismes accidentels sont exceptionnels
(congénital, iatrogénique). Le paludisme de port et d’aéroport
représente pour la France une trentaine de cas rapportés au
cours des 30 dernières années. Il s’agit de cas contractés par
piqûres d’anophèles infestés et importés par aéronef ou plus
rarement par navire. Leur gravité découle de la difficulté à
évoquer cette étiologie en l’absence d’un contexte de voyage
tropical.
Malgré une tendance à la baisse, la France est la nation
européenne qui enregistre le plus de cas de paludisme d’impor-
tation, estimés à environ 5 000 par an. En 2007, la majorité des
patients était jeune (32 ans en moyenne, dont 16 % d’enfants).
Environ 5 % avaient plus de 60 ans. Par ailleurs, 65 % des
patients étaient originaires d’un pays d’endémie, en très grande
majorité d’Afrique subsaharienne. La quasi-totalité des infec-
tions a été contractée en Afrique subsaharienne (94 %),
l’ensemble Amérique Latine-Caraïbes et l’ensemble Asie-Océanie
ne comptant respectivement que pour 4,5 % et 1,3 % des cas
de paludisme importé. Quinze états représentent 90 % des
origines supposées d’infection des patients, dont la Côte
d’Ivoire, le Cameroun, le Sénégal, le Burkina Faso, le Mali et les
Comores. Parmi les espèces plasmodiales en cause, P. falciparum
était à l’origine de 82 % des cas, P. ovale 6,2 %, P. vivax 6,6 %
et P. malariae 2 %. Les médianes de délai d’apparition de
symptômes et de diagnostic par rapport au retour en France
étaient respectivement de 5 et 9 jours pour P. falciparum, et de
délai de recours aux soins de 3 jours. La mortalité est de l’ordre
d’une vingtaine de décès annuels indus, pour la plupart associés
à un délai d’accès au soin tardif.
2 Traité de Médecine Akos
■ Parasitologie
Le paludisme est transmis par la piqûre de moustiques
femelles du genre anophèle. En Afrique subsaharienne, les
vecteurs du paludisme qui s’infectent, se multiplient et trans-
mettent les plasmodies, se répartissent entre le complexe
gambiae, le groupe funestus et le groupe nili. Seules les femelles
sont hématophages. Un repas sanguin fournit des protéines
indispensables à la production d’œufs. Après chaque repas
sanguin, la femelle digère en 48 heures dans un gîte de repos.
Selon la localisation des femelles au repos, à l’intérieur ou à
l’extérieur des habitations, on distingue des espèces endophiles
et exophiles, de même que selon le lieu du repas on distingue
les espèces endophages et exophages. Deux jours environ après
le repas, la femelle pond ses œufs dans l’eau d’un gîte larvaire.
Il s’agit habituellement d’eau douce, non polluée et peu agitée.
Les femelles piquent de la tombée de la nuit au lever du jour.
Leur vol est silencieux et la piqûre décrite comme non nuisante,
volontiers indolore, non urticante par opposition aux piqûres
d’autres genres de moustiques. Si une femelle prend son repas
sur un porteur de gamètocytes et si les conditions extérieures le
permettent, le développement puis la multiplication des
plasmodiums se déroulent.
Quatre espèces d’hématozoaires, toutes transmises par la
piqûre d’un anophèle femelle, peuvent infecter l’homme :
P. falciparum, P. vivax, P. ovale et P. malariae. Une espèce
initialement simienne, P. knowlesi, a été reconnue responsable
de cas humains, notamment en Asie du Sud. L’évolution de ces
différentes espèces comprend un double cycle, asexué chez
l’homme, sexué chez le moustique. Le cycle asexué, ou schizo-
. gonie, chez l’homme comprend une phase de développement
dans les hépatocytes (schizogonie pré- ou exoérythrocytaire)
sans expression clinique et une phase de développement dans
. les érythrocytes (schizogonie érythrocytaire). C’est sur les stades
de cette dernière phase du cycle que sont efficaces la majorité
des antipaludiques disponibles.
P. falciparum est l’espèce la plus fréquemment responsable de
l’infection du paludisme et la plus vulnérante. Elle est respon-
. sable des formes graves et d’évolution mortelle. Récemment, en
contexte endémique, la question de la responsabilité de P. vivax
dans la survenue de présentations cliniques sévères a été posée.
L’émergence de l’infection humaine par P. knowlesi rend
compte de l’expression de formes cliniques compliquées,
associée à un enjeu diagnostique (aspect microscopique proche
de P. malariae). En 2009, ces développements ne concernent pas
pour l’heure le périmètre du paludisme d’importation.
La prévention et le traitement de P. falciparum sont de plus
en plus difficiles du fait de l’émergence puis de l’extension des
chimiorésistances. Ce phénomène entraîne un nombre croissant
. d’accès palustres, une augmentation de la mortalité, le dévelop-
pement de formes cliniques frustes ou atypiques, des difficultés
et des retards au diagnostic.
Depuis les années 1940, les inhibiteurs de la synthèse des
folates (sulfadoxine et pyriméthamine, Fansidar®) et les structu-
res amino-4-quinoléines (chloroquine, Nivaquine®) jouaient un
rôle majeur dans le traitement et la chimioprophylaxie de cette
infection, en particulier du fait des propriétés exceptionnelles de
la chloroquine et de la lenteur d’apparition de la chloroquino-
résistance. Elles ont contribué à l’éradication du paludisme
autochtone dans le Sud de l’Europe, au Moyen-Orient et en
Amérique du Nord. À compter de 1970, les facultés d’adaptation
du parasite ont conduit à la propagation de souches plasmodia-
les résistantes aux antipaludiques. Ainsi, l’extension de la
chloroquino-résistance à l’ensemble des zones d’endémie
palustre fut suivie par l’apparition de résistances à la plupart des
antipaludiques non reliés structurellement, notamment les
antifolates. Les premiers cas documentés de résistance à la
quinine ont été rapportés dès les années 1960 au Brésil et en
Asie du Sud-Est. La résistance à la méfloquine est bien docu-
mentée en Asie, en Afrique de l’Est, en Afrique de l’Ouest et
dans le bassin amazonien. Pour faire face à ce défi, des travaux
et des programmes de lutte ont placé en première ligne des

associations médicamenteuses comprenant un dérivé de l’arté-
.
misinine à la demi-vie courte. On parle alors de combinaisons
thérapeutiques à base d’artémisinine.
L’objectif de l’utilisation de ces combinaisons est à la fois
d’assurer une meilleure efficacité thérapeutique pour contrôler
la mortalité, mais aussi de limiter l’émergence et l’extension des
résistances de P. falciparum. Indépendamment des avantages de
leur utilisation dans la prise en charge du paludisme à
P. falciparum en contexte endémique, les dérivés de l’artémisi-
nine ont un profil plus attractif que les autres antipaludiques
pour deux raisons : ils permettent une diminution plus rapide
de la masse parasitaire de l’homme infecté (clairance parasi-
taire) ; leur mode d’action s’exerce sur les différentes formes
intraérythrocytaires du parasite, prévenant de manière plus
favorable l’apparition d’éléments liés au parasite et associés à la
survenue de paludisme sévère ou compliqué [2, 3].
■ Diagnostic d’un accès palustre
d’importation
Signes évocateurs
L’accès palustre d’importation correspond généralement à un
accès palustre de primo-invasion par P. falciparum. Sa survenue
par définition chez un sujet non immun en fait la gravité en cas
de diagnostic et de traitement retardés. Il est évoqué par des
éléments d’anamnèse devant la survenue d’une fièvre chez un
patient au retour de zone tropicale. L’interrogatoire est orienté
en vue de l’identification des éléments suivants : notion de
séjour en zone d’endémie palustre, lieu et durée du séjour, date
de début des signes d’appel par rapport au retour, présentation
clinique, prise récente d’antimalariques souvent en auto-
traitement.
La présentation inaugurale, souvent aspécifique, est un
syndrome grippal sévère avec fièvre désarticulée, frissons,
céphalées empêchantes et myalgies. Le tableau est régulièrement
complété par la présence de troubles digestifs hauts (nausées,
vomissements) et de diarrhée (en particulier chez l’enfant),
réalisant le tableau d’une gastroentérite fébrile, pouvant égarer
le diagnostic. Chez le voyageur ayant réalisé un séjour infectant
de 2 à 4 semaines, il survient habituellement dans les 3 mois,
avec une prédominance au cours des 3 à 5 semaines suivant le
retour. Des études conduites en 2007 et 2008 ont rapporté que
ce délai peut être plus long (plusieurs mois) chez le drépanocy-
taire, chez la femme enceinte originaire de zone d’endémie ou
le migrant infecté lors d’un séjour dans le pays d’origine.
Les causes de retard au diagnostic, préjudiciables en termes
d’évolution chez le voyageur non immun, regroupent l’absence
de repère ou de notion de séjour tropical récent, la décapitation
du tableau par la prise d’antipaludiques non déclarée par le
patient, l’errance face à la recherche infructueuse de fièvres
rythmées « tierce » ou « quarte » lors de l’accès de primo-
invasion.
L’examen clinique est peu contributif. La splénomégalie est
en règle absente au cours du paludisme de primo-invasion. À
l’inverse, en situation de paludisme endémique, la splénoméga-
lie figure comme signe de constitution de la prémunition chez
l’enfant et est utilisée en épidémiologie parmi les index de
paludométrie (signe de Hackett). Par ailleurs, elle est objectivée
au cours du paludisme viscéral évolutif (altération de l’état
général et pancytopénie) et d’hyperréactivité splénique palustre
(tableau d’évolution pseudolymphomateuse avec gammapathie
polyclonale à immunoglobulines M) survenant chez l’expatrié
exposé à des accès traités de manière inappropriée ou à des
prophylaxies inadaptées, de même que l’hépatomégalie.
L’examen clinique doit rechercher la présence de signes de
gravité en vue d’un éventuel diagnostic d’accès palustre compli-
qué et la présence de signes d’alerte précurseurs de signes de
gravité tels que tendance irrépressible à la somnolence (préper-
niciosité), troubles du comportement (exemple historique du
« paludisme des mousses » de Le Dantec), subictère, coloration
foncée des urines, polypnée.
Traité de Médecine Akos
Paludisme ¶ 4-1280
Diagnostic positif
Il s’agit d’un diagnostic parasitologique microscopique direct
qui doit être réalisé en urgence. Le frottis par étalement sanguin
mince permet l’identification de l’espèce plasmodiale et l’esti-
mation de la densité parasitaire. Cet examen est rapide (dans les
2 heures) et peut être accompagné par la réalisation d’une
goutte épaisse, de conduite plus longue, qui ne permet pas le
diagnostic d’espèce ni son évaluation quantitative, mais est utile
si le frottis est non contributif. En cas de négativité, le frottis
doit être répété au moins à deux reprises, idéalement au cours
d’une expression fébrile, même si les parasites peuvent être
repérés au cours du frottis à partir d’un prélèvement réalisé en
période d’apyrexie. Les tests de diagnostic rapide (TDR) sont de
plus en plus souvent utilisés (Fig. 1). Ils sont basés sur la
détection d’une protéine HRP2 ou d’une enzyme lacticodéshy-
drogénase spécifique. Ils sont un outil d’aide au diagnostic mais
ne sont pas tous de performance (sensibilité et spécificité)
équivalente en contexte de pathologie d’importation. La
négativité initiale de leur résultat ne permet pas d’éliminer
formellement le diagnostic [5]. Enfin, les tests par polymerase
chain reaction (PCR) à la recherche du génome circulant de
P. falciparum sont réalisés en milieu spécialisé et permettent
d’affirmer un diagnostic d’espèce en cas de frottis répétés et
négatifs, avec un délai de plusieurs heures. Un frottis négatif est
possible chez un patient sous chimioprophylaxie ou automédi-
qué. La sérologie du paludisme (recherche des anticorps circu-
lants) n’a pas d’intérêt dans la démarche diagnostique d’un
accès palustre.
Autres indicateurs biologiques
D’autres examens biologiques sanguins peuvent apporter des
éléments évocateurs (thrombopénie, anémie hémolytique,
réaction inflammatoire avec hypocholestérolémie et élévation
de la lacticodéshydrogénase). Dans un deuxième temps, certains
marqueurs biologiques peuvent fournir des éléments pronos-
tiques (anémie profonde, insuffisance rénale aiguë, hyperbiliru-
binémie, hypoglycémie sévère). Enfin, les hémocultures sont
réalisées à titre systématique.
Accès simple et accès compliqué
Le diagnostic d’une fièvre palustre confirmée par un frottis
positif est complété par la recherche de signes de gravité
cliniques et biologiques (Tableau 1). La présence d’un signe de
gravité pose le diagnostic d’accès compliqué ou de paludisme
sévère, de pronostic réservé et imposant l’hospitalisation
d’urgence en unité de soins intensifs (Fig. 2).
Le diagnostic d’accès simple (non compliqué) est un diagnos-
tic en fait confirmé a posteriori, chez un patient atteint d’un
accès sans signe de gravité, guéri à 7 jours après l’initiation du
traitement et sans rechute à 4 semaines. En effet, un accès
initialement considéré simple peut s’aggraver brutalement, et
une présentation inaugurale être précurseur d’une forme grave
(trouble mineur de la conscience, adynamie, polypnée). Cette
évolution imprévisible et potentiellement létale rend compte de
la place d’une prise en charge initiale hospitalière et validée par
un expert, au moins dans les premières heures du traitement.
Facteurs pronostiques
Le paludisme d’importation à P. falciparum peut être mortel
chez tout voyageur infecté et exprimant la maladie. Une
vigilance particulière doit être accordée à la femme enceinte, à
l’enfant en très bas âge, au sujet âgé, à la personne n’ayant pas
ou mal suivi une chimioprophylaxie antipaludique, au voyageur
de retour d’Afrique de l’Est ou au voyageur, qui, à la différence
du migrant, n’est pas originaire d’une zone d’endémie. Ces
profils de patients sont associés au risque de survenue d’une
forme létale [6, 7]. Une fréquence élevée de paludisme sévère et
compliqué a également été mise en évidence chez le sujet
infecté par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) non
immun [8].
3
 4-1280 ¶ Paludisme

Prélèvement de sang veineux

Hémogramme sur anticoagulant EDTA
Plaquettes Tube A : diagnostic
Tube B : contrôle
Délai maximum : 2 heures

En urgence Tube B : conserver à 4 °C

Transmission éventuelle
au CNR paludisme
Thrombopénie ± anémie
Recherche de Plasmodium
Forte valeur prédictive positive

Frottis mince et goutte épaisse

Détermination de l'espèce
Mesure de la parasitémie

Frottis ou goutte épaisse Frottis et goutte épaisse négatifs

positifs Faire TDR

Si TDR positif
Si TDR négatif
Traitement Discuter 2e prélèvement
Paludisme réfuté
avec clinicien

Si certitude épidémioclinique
ou un signe de gravité
Traitement d'emblée

Figure 1. Arbre décisionnel. Protocole de diagnostic parasitologique du paludisme (d’après [4]). CNR : Centre national de référence ; TDR : test de diagnostic
rapide ; EDTA : acide éthylène diamine tétra-acétique.

En cas de paludisme sévère et compliqué, chaque critère de

définition est associé à une valeur pronostique spécifique
■ Prise en charge du paludisme
(Tableau 1). d’importation
Principes généraux
.

Diagnostic différentiel
Le clinicien prenant en charge un patient au retour de voyage
en pays tropical et ayant une présentation symptomatologique
. compatible avec un paludisme d’importation doit évoquer les
diagnostics différentiels ayant en commun avec le paludisme un
risque d’évolution péjorative, et imposant la réalisation d’une
démarche diagnostique en urgence. Ces étiologies se partagent
à part égale chez le voyageur immunocompétent en pathologies
spécifiquement tropicales et pathologies cosmopolites.
L’évaluation inaugurale du patient associe à l’examen clini-
que la réalisation sans délai d’une exploration biologique et
. paraclinique de première intention, sans doute plus aisément
conduite en milieu hospitalier. Le bilan comprend la prescrip-
tion des hémocultures, un examen cytobactériologique des
urines, une radiographie de thorax (à la recherche à la fois d’un
.
Le traitement de l’accès palustre est un traitement
d’urgence [4, 9] (Fig. 2). La prise en charge du paludisme
d’importation, y compris de l’accès non compliqué, est en règle
conduite ou au moins inaugurée en milieu hospitalier. Les
raisons principales, nombreuses, en sont la gravité potentielle de
la maladie chez un patient non immun. En effet, l’évolution
défavorable est possible malgré l’administration d’un traitement
adapté.
La deuxième raison est représentée par l’installation secon-
daire de troubles digestifs hauts et de vomissements grevant la
prise d’un traitement administré par voie orale voire au cours
d’une prise alimentaire comme cela est parfois nécessaire. Dans
ce contexte, une contribution iatrogène peut démasquer un
tableau de troubles digestifs hauts (par exemple lors de la prise
de l’association antipaludique administrée per os à base
d’atovaquone).

foyer de condensation compatible avec une pneumopathie

bactérienne et des images d’opacités ou d’infiltrat classant un
. éventuel accès de paludisme sévère ou compliqué). La destina-
tion du voyageur et le délai d’apparition des signes par rapport
au voyage orientent le diagnostic. Devant une fièvre du retour
. avec recherche répétée de Plasmodium négative sont notamment
recherchées et documentées une salmonellose, une arbovirose
(dont la dengue), une rickettsiose, une borréliose, une leptospi-
. rose, une fièvre d’invasion larvaire, une méningite ou une
méningoencéphalite, une pyélonéphrite ou encore une
pneumopathie.
Une mauvaise adhésion à un traitement non directement
administré est possible et préjudiciable : retard à la prise en cas
de non-disponibilité en pharmacie de proximité ou de garde ;
renoncement en rapport avec le coût de médicaments onéreux
et non remboursés par la Sécurité sociale ; mauvaise compré-
hension des termes de la prescription ; interruption du traite-
ment dès la sédation de l’hyperthermie ; risque d’inobservance
chez un patient ayant interrompu ou pris de manière irrégulière
sa chimioprophylaxie.
Enfin, l’accès palustre est de plus souvent marqué par un
inconfort et un caractère anxiogène.

4 Traité de Médecine Akos


Tableau 1.
Critères de gravité du paludisme d’importation (d’après [4]).
Pronostic Critères cliniques ou biologiques
+++ Toute défaillance neurologique incluant :
- obnubilation, somnolence, prostration
- coma avec score de Glasgow inférieur à 11
+++ Toute défaillance respiratoire incluant :
- si VM ou VNI : PaO2/FiO2 < 300 mmHg
- si non-ventilé, PaO2 < 60 mmHg et/ou SpO2
< 90 % air ambiant et/ou FR > 32/min
- signes radiologiques : images interstitielles
et/ou alvéolaires
+++ Toute défaillance cardiocirculatoire incluant :
- pression artérielle systolique < 80 mmHg en
présence de signes périphériques d’insuffisance
circulatoire
- patient recevant des médicaments vasoactifs
quel que soit le chiffre de pression artérielle
- signes périphériques d’insuffisance
circulatoire sans hypotension
++ Convulsions répétées : au moins deux par
24 heures
++ Hémorragies : définition clinique
+ Ictère : clinique ou bilirubine totale
> 50 µmol/l
+ Hémoglobinurie macroscopique
+ Anémie profonde : hémoglobine < 7 g/dl,
hématocrite < 20 %
+ Hypoglycémie : glycémie < 2,2 mmol/l
+++ Acidose :
- bicarbonates plasmatiques < 15 mmol/l
- ou acidémie avec pH < 7,35 (surveillance
rapprochée dès que bicarbonates < 18 mmol/l)
+++ Toute hyperlactatémie :
- dès que la limite supérieure de la normale est
dépassée
- a fortiori si lactate plasmatique > 5 mmol/l
+ Hyperparasitémie : dès que parasitémie > 4 %,
notamment chez le non-immun (selon les
contextes, le seuil de gravité varie de 4 % à
20 %)
++ Insuffisance rénale :
- créatininémie > 265 µmol/l ou urée sanguine
> 17 mmol/l
- et diurèse < 400 ml/24 h malgré
la réhydratation
VM : ventilation mécanique ; VNI : ventilation non invasive ; FR : fréquence
respiratoire.
L’hospitalisation est obligatoire chez le sujet au mode de vie
isolé, âgé, chez l’enfant, la femme enceinte, chez le sujet atteint
de comorbidités en particulier cardiovasculaires, et chez le
patient peu enclin à s’inscrire dans un suivi clinique et biologi-
que. Même en l’absence de critère de gravité, le patient fragile
doit recevoir un traitement inauguré par voie intraveineuse et
l’hospitalisation est indispensable, le plus souvent en secteur de
soins intensifs pendant les 48 premières heures.
La présence de vomissements ou de nausées rend obligatoire
la prise en charge hospitalière.
La présence d’un signe de gravité impose l’hospitalisation en
unité de soins intensifs.
L’hospitalisation peut ne pas excéder 48 heures après mise en
route du traitement chez un patient apyrétique, non isolé,
résidant à proximité d’un centre hospitalier et disposé au suivi.
Les conditions compatibles avec un traitement ambulatoire
sont donc restreintes. Si elles sont respectées, elles doivent non
seulement comporter l’accès au diagnostic parasitologique en
temps réel, mais aussi l’administration de la première prise
Traité de Médecine Akos
Paludisme ¶ 4-1280
d’antimalariques et la surveillance du patient pendant au moins
2 heures dans le service d’urgence, afin de s’assurer de l’absence
Fréquence de vomissements suivant l’initiation du régime thérapeutique,
et de programmer le suivi du patient au cours des 30 jours
+++
suivant le traitement.
+ Traitement de l’accès simple
à P. falciparum de l’adulte
Il est inacceptable au retour en France de traiter une fièvre
chez le voyageur de manière présomptive par un traitement
antimalarique sans avoir réalisé un diagnostic parasitologique au
++ préalable. Pour traiter les formes non compliquées de paludisme
à P. falciparum, l’halofantrine (Halfan®) apparue et utilisée à la
fin des années 1980, ne doit plus être administrée comme
médicament de première ligne ou de seconde ligne, compte
tenu de la constatation chez les adultes de troubles du rythme
cardiaque à l’origine de plusieurs décès.
En 2008, l’artéméther-luméfantrine (Coartem®, Riamet®) et
. l’atovaquone-proguanil (Malarone®) constituent les médica-
+ ments du traitement de première ligne du paludisme
importé [10-13] (Tableau 2).
+ L’artéméther-luméfantrine est une association fixe compre-
+++ nant un dérivé de l’artémisinine administrée par voie orale. Il
appartient à la classe des combinaisons thérapeutiques à base
+ d’artémisinine. D’après les résultats d’évaluation de son activité
+ en contexte d’endémie et de paludisme d’importation, son
profil d’efficacité est apparu très favorable sur le niveau de
+ clairance parasitaire vis-à vis de la méfloquine ou de l’halofan-
++ trine [14, 15].
Le médicament est administré avec un aliment solide ou une
boisson contenant un corps gras. Un cycle thérapeutique de
3 jours, comportant en tout six prises administrées sur 60 heu-
++ res, est recommandé comme suit :
• au moment du diagnostic (h0) ;
• puis 8 heures après (h8) ;
• à h24, h36, h48 et h60, soit deux fois par jour (matin et soir)
+++ pendant 2 jours.
La posologie chez l’adulte, ou à partir de 35 kg, est de quatre
comprimés par prise (cycle complet de 24 comprimés). Le
produit dispose d’une autorisation de mise sur le marché et
+++ d’un agrément aux collectivités depuis 2007. Il est en 2008 dis-
tribué dans le cadre de la réserve hospitalière. Les contre-
indications sont l’hypersensibilité à l’un des principes actifs, une
insuffisance rénale ou hépatique sévère, le premier trimestre de
la grossesse, un allongement congénital de l’espace QTc, un
antécédent de mort subite dans l’anamnèse familiale, une cause
clinique ou médicamenteuse susceptible d’être associée avec un
allongement de l’intervalle QTc. L’ensemble des essais menés en
zone d’endémie a mis en évidence son excellente tolérance,
mais sa prescription nécessite la réalisation préalable d’un
électrocardiogramme et d’un ionogramme sanguin (vérifiant
l’absence d’hypokaliémie).
L’atovaquone-proguanil est dépourvue d’effets cardio-
vasculaires. Son efficacité et sa rapidité d’action sont équiva-
lentes à deux autres molécules utilisées en seconde ligne, dans
la même indication, la méfloquine et la quinine. Comme
l’artéméther-luméfantrine, elle a pour avantages sur la première
d’entraîner peu souvent d’effets neuropsychiques et sur la
seconde d’éviter de fréquents effets neurosensoriels transitoires
mais gênants de cinchonisme (acouphènes, surdité, vertiges,
céphalées, nausées) et la nécessité d’un traitement d’une durée
de 7 jours.
L’atovaquone-proguanil est disponible à l’hôpital et en
officine pharmaceutique pour le traitement de l’accès palustre
simple à P. falciparum chez l’adulte et l’enfant âgé de 12 ans et
plus. La posologie pour le traitement d’un adulte est de
1 000 mg d’atovaquone et 400 mg de proguanil, soit quatre
comprimés en une prise unique chaque jour, 3 jours consécutifs
5
4-1280 ¶ Paludisme

P. falciparum

Recherche de signes de gravité

- Troubles de la conscience (même minimes), convulsions

- Choc, défaillance respiratoire
- Syndrome hémorragique
- Hémoglobinurie, ictère ou bilirubine totale > 50 µmol/l
- Hb < 7 g/dl
- Créatininémie > 265 µmol/l
- Glycémie < 2,2 mmol/l Oui
- Parasitémie > 4 %
- Hyperlactatémie, acidose métabolique

Non Avis du réanimateur pour

- Hospitalisation hospitalisation en urgence en :
en urgence • réanimation
Oui Vomissements ? • unité de surveillance continue
- Quinine
perfusion i.v. • unités spécialisées
Traitement par quinine en perfusion i.v.
Non

Hospitalisation ou en ambulatoire ?

- Patient adulte, diagnostic parasitologique fiable

- Absence de facteur de risque de mauvaise observance, bonne compréhension
- Absence de facteur de risque associé (isolement, patient âgé, pathologie
associée, notamment cardiologique, splénectomie, grossesse...) Dès
- Proximité d'un hôpital, contact médical identifié, n° téléphone fourni amélioration
- Disponibilité immédiate de l'antipaludique prescrit (pharmacie
ou service des urgences)
- Suivi possible à h72 et j7
- Plaquettes > 50 000/mm3, hémoglobine > 10 g/dl, créatininémie < 150 µmol/l
- Parasitémie < 2 %

Si tous les critères sont vérifiés Si un seul critère non vérifié

Traitement ambulatoire possible Hospitalisation
• atovaquone-proguanil • atovaquone-proguanil
ou artéméther-luméfantrine ou artéméther-luméfantrine
• quinine • quinine
• méfloquine • méfloquine
• (halofantrine si pas de contre-indication)

Suivi avec frottis-goutte épaisse à h72, j7 et j28

Figure 2. Arbre décisionnel. Prise en charge d’un paludisme de l’adulte en France (d’après [4]). Si biparasitisme ou espèce non précisée, traiter comme un
P. falciparum. i.v. : intraveineuse.

à 24 heures d’intervalle. Le médicament est à prendre avec une
boisson lactée ou une prise alimentaire contenant un corps gras
en vue de sa biodisponibilité et son absorption intestinale. En
cas de vomissement dans l’heure qui suit la prise, la dose doit
être renouvelée, précédée de l’administration d’un antiémétique
tel que la métopimazine. En cas de nausées et en vue de la
prévention de l’installation de troubles digestifs hauts incoerci-
bles, le traitement a recours à l’administration d’antiémétiques
n’ayant pas d’interaction avec les antipaludiques prescrits. Cette
attitude est d’autant plus nécessaire que l’atovaquone, qui est
un composé de l’association, est volontiers émétisante et peut
contribuer à démasquer un état nauséeux, voire des
vomissements.
Le médicament est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale
(clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min) ou hépatique
sévères et sa prescription doit être évitée chez la femme
enceinte.
Dans le cas où le patient a suivi une chimioprophylaxie
partielle ou complète avant le traitement, celui-ci doit utiliser
un médicament différent de celui de la chimioprophylaxie.
Traitement de l’accès simple
à P. falciparum de l’enfant
En 2009, la méfloquine [16] , l’artéméther-luméfantrine et
l’atovaquone-proguanil [17] sont les médicaments de première
ligne pour le traitement du paludisme de l’enfant [18]
(Tableau 3).
Il existe une forme pédiatrique de l’halofantrine, posée en
traitement de deuxième intention et avec avis d’un référent
spécialisé. Sa biodisponibilité est médiocre et explique la relative
fréquence des rechutes en l’absence de l’administration de la
deuxième prise à j7, à dose réduite pour limiter le risque de
cardiotoxicité.

6 Traité de Médecine Akos

 Paludisme ¶ 4-1280

Tableau 2.
Médicaments antipaludiques du traitement de l’accès palustre de l’adulte (d’après [4]).

Antipaludique Choix Posologie

Atovaquone-proguanil (Malarone®)
Arthéméther-luméfantrine (Riamet®)
Quinine (Quinimax®, Surquina®, Quinine Lafran®)
Méfloquine (Lariam®)
Halofantrine (Halfan®)
cp : comprimé.
Première ligne 4 cp en une prise/jour, au cours d’un repas, pendant 3 jours consécutifs
à 24 heures d’intervalle
À partir de 12 ans
Première ligne 4 cp en une prise à h0, h8, h24, h36, h48 et h60
Avec prise alimentaire ou boisson avec corps gras
À partir de 12 ans et pour un poids de 35 kg et plus
Deuxième ligne 8 mg/kg /8 heures pendant 7 jours (soit un cp à 500 mg × 3 /j chez l’adulte de
poids moyen ; ne pas dépasser 2,5 g/j)
Perfusion intraveineuse si vomissements (même posologie)
Deuxième ligne 25 mg/kg en trois prises espacées de 8 heures
En pratique : 3 cp, puis 2 cp, puis 1 cp (si > 60 kg)
Troisième ligne 25 mg/kg en trois prises espacées de 6 heures, à jeun (en pratique 2 cp × 3)
+ deuxième cure à j7-j10 chez le non-immun (à dose réduite)
En milieu hospitalier (surveillance électrocardiographique, notamment entre la
deuxième et la troisième prise)

Tableau 3.
Médicaments antipaludiques du traitement de l’accès palustre de l’enfant (d’après [4]).

Antipaludique Choix Posologie Précautions d’emploi

Méfloquine Première ligne 25 mg/kg Traitement préalable de la fièvre
Lariam® Répartition en : Traitement antiémétique avant la prise orale
cp à 250 mg 15 mg/kg h0 et 10 mg/kg h12 Écraser le comprimé avant 6 ans
ou 8 mg/kg h0, h6- 8, h12-16 Redonner la prise orale si vomissement dans l’heure
Atovaquone-proguanil Première ligne 20/8 mg/kg/j pendant 3 jours (prise unique quo- Écraser le comprimé avant 6 ans
Malarone® tidienne) Faire prendre avec un repas ou une collation lactée
cp adulte à 250 mg/100mg 5-8 kg : 2 cp enfant/j Redonner la prise orale si vomissement dans l’heure
cp enfant à 62,5 mg/25 mg > 8-10 kg : 3 cp enfant/j
> 10-20 kg : 1 cp adulte/j
> 20-30 kg : 2 cp adulte/j
> 30-40 kg : 3 cp adulte/j
> 40 kg : 4 cp adulte/j
Artéméther-luméfantrine Première ligne 6 prises orales à h0, h8-12, h24, h36, h48, h60 Écraser le comprimé avant 6 ans
Riamet® ou Coartem® 5-15 kg : 1 cp/prise Redonner la prise orale si vomissement dans l’heure
cp à 120 mg/20 mg > 15-25 kg : 2 cp/prise
> 25-35 kg : 3 cp/prise
> 35 kg : 4 cp/prise
Halofantrine Deuxième ligne Première cure : 24 mg/kg Respect strict des contre-indications
Halfan® soit 8 mg/kg à h0, h6, h12 Électrocardiogramme avant et sous traitement lors
Sirop à 100 mg/5 ml Deuxième cure à j7 (si pratiquée, faire une dose des deux cures
cp à 250 mg réduite)
Quinine orale Deuxième ligne 8 mg/kg trois fois par jour Écraser le comprimé avant 6 ans
Quinimax® (cp à 500 et 125 mg) pendant 7 jours Nécessité d’une compliance parfaite
Surquina® (cp à 250 mg) Limiter le recours à la voie injectable
cp : comprimé.

Traitement de l’accès simple
à P. falciparum en cas de vomissements
incoercibles
Cette présentation inaugurale ou secondaire est fréquente et
impose un traitement par voie parentérale, seule garante d’une
biodisponibilité adéquate, par quinine, le seul antimalarique
disponible pour ce mode d’administration. La posologie est la
même que par voie orale (8,3 mg/kg toutes les 8 heures) en
continu à la seringue électrique ou par perfusion de 4 heures. Il
est conseillé d’associer la clindamycine (10 mg/kg toutes les
8 heures) si la souche parasitaire en cause provient du Sud-Est
asiatique ou du bassin amazonien. La durée recommandée de
l’administration de quinine est de 7 jours. La quinine a une
demi-vie courte et n’est pas active sur le début et la fin du stade
érythrocytaire. En conséquence, l’échappement de 1 % à 5 %
des parasites d’une souche sensible est attendu à chaque
schizogonie érythrocytaire chez un patient traité par quinine à
dose efficace. Compte tenu de la biomasse parasitaire du sujet
infecté, la durée escomptée du traitement est trois ou quatre
stades érythrocytaires de 48 heures chacun [19, 20]. Il est possible
d’interrompre la perfusion une fois l’apyrexie obtenue et les
troubles digestifs disparus pour un relais par voie orale par
quinine (éventuellement associée à une prise unique de
sulfadoxine-pyriméthamine pour sa rémanence [21]) ou par un
autre régime antimalarique à dose complète pour éviter les
effets indésirables de cinchonisme. Dans cette situation, le choix
de l’atovaquone-proguanil est bien adapté. La méfloquine exige
un délai minimal de 12 heures pour son administration après
l’interruption de celle de quinine, afin d’éviter une cardiotoxi-
cité cumulative de ces deux antimalariques. Une durée d’admi-
nistration plus courte de la quinine est possible en situation
d’association à la clindamycine, avec avis d’un référent
spécialisé [22].

Traité de Médecine Akos 7

4-1280 ¶ Paludisme
Traitement de l’accès simple
à P. falciparum de la femme enceinte
Chez la femme enceinte, le risque d’avortement spontané et
d’hypoglycémie (ainsi que celui de paludisme grave avec
œdème pulmonaire lésionnel) est élevé en cas de paludisme à
P. falciparum. La quinine est l’antipaludique de référence en cas
de grossesse. Elle a fait la preuve, à la posologie habituelle
recommandée, d’une totale innocuité. Elle est utilisée à la
même posologie (et sans impact aux doses thérapeutiques vis-
à-vis du risque d’avortement). L’atovaquone-proguanil et la
méfloquine ne sont pas recommandées en cas de grossesse.
Compte tenu des complications possibles, une surveillance
obstétricale est recommandée.
Traitement d’une parasitémie
asymptomatique
C’est une situation rare en pathologie d’importation. Elle
peut être découverte de manière fortuite chez un résident en
zone d’endémie et de passage en Europe. L’identification d’un
Plasmodium asexué peut autoriser par prudence la prescription
d’un traitement éradicateur. L’objectivation de gamétocytes sans
forme asexuée associée est le témoin de la performance au
moins récente d’une schizogonie érythrocytaire. Lorsque cette
identification est réalisée dans les semaines qui suivent un
traitement curatif adapté et observé, il n’y a pas d’argument
pour un traitement de deuxième ligne. En dehors de cette
situation, il est autorisé de prescrire un traitement curatif et
éradicateur.
Traitement symptomatique de l’accès
palustre
La prise en charge de la fièvre n’est en règle inaugurée qu’une
fois le diagnostic étiologique réalisé. Elle doit exclure le recours
à l’aspirine compte tenu des facteurs intrinsèques de risques
hémorragiques associés au paludisme.
Le traitement des troubles digestifs hauts, en particulier si une
tentative de traitement étiologique per os est discutée, a recours
à l’administration d’antiémétiques n’ayant pas d’interaction
avec les antipaludiques prescrits. L’administration d’atovaquone-
proguanil impose le choix restrictif d’un antiémétique tel que la
métopimazine (Vogalène ® ) et exclut la prescription de
métoclopramide.
Au plan hématologique, les transfusions plaquettaires ne sont
indiquées qu’en cas d’hémorragies, en règle associées au
paludisme grave ou d’indications de gestes invasifs. Elles sont
discutées au cas par cas en situation de thrombopénie profonde
(moins de 20 000/mm3) et isolées. La thrombopénie palustre est
en règle sans conséquence pronostique et de résolution rapide
au cours du traitement à la condition qu’elle ne soit pas
majorée ou aggravée par iatrogénie (administration d’aspirine,
d’anticoagulants ou de protéine C activée) ou de comorbidité
(co-infection par le virus de la dengue).
Traitement du paludisme grave
Il s’agit d’une urgence thérapeutique absolue dont la létalité
reste de 10 %, même dans les centres les plus expérimentés. Sa
prise en charge est réalisée en unité de soins intensifs. Elle
associe un traitement antiparasitaire par voie parentérale à celui
d’un syndrome de défaillance multiviscérale comportant
souvent une encéphalite, un poumon de choc, une acidose
métabolique irréductible avec défaillance splanchnique et
cardiorespiratoire, une septicopyohémie d’origine digestive par
exclusion fonctionnelle des muqueuses digestives et transloca-
tion de bactéries à Gram négatif [23, 24] (Tableau 4). En 2009, le
médicament des formes graves de paludisme d’importation à P.
falciparum demeure la quinine administrée en perfusion intra-
veineuse à laquelle est associée la clindamycine si la souche
parasitaire provient d’Asie du Sud-Est (notamment des zones
frontalières entre la Thaïlande et le Myanmar) ou d’Amazonie.
8 Traité de Médecine Akos
Chez le patient adulte, et compte tenu des modifications des
volumes de distribution de l’albumine (et donc de la quinine)
associées aux mécanismes physiopathologiques du paludisme
grave, il est obligatoire d’administrer une dose de charge de
16,7 mg/kg pendant 4 heures, habituellement à la seringue
électrique, afin de parvenir sans délai à une quininémie efficace.
Quatre heures après la fin de l’administration de la dose de
charge, le relais est réalisé à la dose de 8,3 mg/kg toutes les
8 heures en continu à la seringue électrique ou en perfusion de
sérum glucosé pendant 4 heures et pendant 7 jours.
La surveillance de l’administration de quinine comprend
l’évaluation de la tolérance cardiaque avec scope et électrocar-
diogrammes, de la glycémie toutes les 4 heures compte tenu de
l’effet iatrogène hypoglycémiant de la quinine se surajoutant à
l’hypoglucagonisme associé au paludisme. Le contrôle de la
quininémie est réalisé quotidiennement pendant une durée
minimale de 72 heures. Il est indispensable à ce terme. Le
prélèvement est effectué en fin de perfusion lors d’une adminis-
tration discontinue. L’index thérapeutique est étroit, avec une
valeur efficace entre 8 et 12 mg/l et une valeur toxique à partir
du seuil de 20 mg/l, voire de 15 mg/l. L’élimination de la
quinine est hépatique (80 %) et rénale (20 %), ce qui impose
une surveillance stricte de la quininémie en cas de cholestase.
En cas d’insuffisance rénale sévère, la quininothérapie ne doit
pas être modifiée au cours des 48 premières heures du traite-
ment, puis les doses quotidiennes sont diminuées (d’un tiers à
la moitié) en fonction des valeurs de la quininémie. Chez le
patient obèse, la dose de charge ne doit pas dépasser 1 800 mg
et la dose d’entretien celle de 3 g/j en fonction des valeurs de
la quininémie.
Le pronostic est moins dépendant du traitement anti-
infectieux étiologique que de la prise en charge des défaillances
d’organes associées au sepsis sévère et au syndrome de
défaillance multiviscérale (Tableau 4). L’épuration extrarénale est
mise en place en cas d’insuffisance rénale. L’expansion volémi-
que est prudente compte tenu du risque d’œdème pulmonaire
de surcharge démasquant, aggravant ou décompensant un
syndrome de détresse respiratoire pulmonaire aigu lésionnel. En
situation de choc ou d’acidose métabolique, une antibiothérapie
contre les bactéries à Gram négatif adaptée au contexte écolo-
gique local est instaurée compte tenu du risque de sepsis
d’origine digestive associé.
L’exsanguino-transfusion n’a pas démontré sa supériorité chez
l’adulte par rapport à l’administration de quinine. L’administra-
tion d’héparine, de corticoïdes, est déconseillée.
En 2009, dans les pays anglo-saxons notamment, l’artésunate
par voie intraveineuse, complété par un traitement per os à dose
complète ayant recours à un antipaludique tel que
l’atovaquone-proguanil ou à la méfloquine si son administra-
tion est possible, tend à supplanter la quinine en première ligne
de l’accès grave, compte tenu des résultats favorables obtenus
sur le taux de létalité de l’adulte en Asie du Sud-Est [25].
En termes de diagnostic différentiel, la fièvre bilieuse hémo-
globinurique est un tableau rare de mécanisme partiellement
identifié, parfois rencontré chez l’expatrié. Ce tableau est
caractérisé par une hémolyse majeure déclenchée par la prise de
quinine, de méfloquine ou d’halofantrine chez un patient
préalablement exposé à la prise répétée de ces antimalariques.
. La prise en charge impose l’arrêt de l’exposition au médicament
imputé et en cas de paludisme avéré, le recours à un antimala-
rique d’une autre classe.
Traitement des accès liés aux espèces
non falciparum
Plasmodium vivax se rencontre principalement en Asie, en
Amérique du Sud et sur la côte orientale de l’Afrique intertro-
. picale. Plasmodium malariae a une distribution ubiquitaire et
proche de celle de P. falciparum. Plasmodium ovale est pratique-
ment limité à l’Afrique de l’Ouest et du Centre.
 Paludisme ¶ 4-1280

Tableau 4.
Prise en charge des complications du paludisme grave.
Manifestations Prise en charge
Fièvre Moyens physiques, paracétamol (50 mg/kg/24 heures en 3 ou 4 prises)
Convulsions Liberté des voies aériennes, décubitus latéral de sécurité
Diazépam (< 3 ans : 3-5 mg ; 3-10 ans : 5-10 mg injectable ou intrarectal)
Coma Maintien de la tête surélevée et droite
Liberté des voies aériennes
Intubation orotrachéale exclusive et ventilation si nécessaire
En présence de signes focaux ou en cas de prolongation ou d’aggravation du coma : réalisation d’une imagerie cérébrale
Sédation réglée par association benzodiazépines-morphiniques
Exclusion d’autres causes de coma : hypoglycémie, méningite cérébrospinale
Prévention d’un œdème cérébral (maintien PaCO2 à 40 mmHg ; SaO2 > 95 % ; hémodynamique stable ; natrémie comprise
entre 140 et 145 mmol/l ; mannitol en cas d’œdème cérébral sévère)
Hypoglycémie Injection intraveineuse directe d’une ampoule de sérum glucosé de 30 % à 50 %
Puis perfusion de base de sérum glucosé à 10 %
Si persistance de l’hypoglycémie, réduction du débit de quinine
Anémie Transfusion non indiquée dans les 3 premiers jours, sauf si hémoglobine inférieure à 6 g/dl ou si mauvaise tolérance cardiaque
Œdème pulmonaire Oxygène, diurétiques (furosémide)
Recherche et traitement d’une bactériémie, d’une pneumopathie bactérienne communautaire ou nosocomiale
Contrôle des apports liquidiens (< 50 ml/kg/24 h, adapté à la fonction rénale, sans dépasser 1 500 ml chez l’adulte)
Prévention d’un excès de remplissage en cas de choc et d’un excès d’apports hydrosodés en cas d’anurie
Natrémie comprise entre 140 et 145 mmol/l
Prévention d’une hypophosphorémie (en lien avec le sepsis ou le métabolisme propre au parasite)
Si coma, intubation orotrachéale (prévention d’une pneumopathie d’inhalation)
Anurie Réhydratation
Traitement d’un état de choc
Si échec (nécrose tubulaire aigüe) : dopamine (optimisation hémodynamique) / furosémide
Si échec : épuration extrarénale (hémodialyse)
Choc Traitement d’une hypovolémie (hyperthermie, polypnée, vomissements, diarrhée) : réhydratation par sérum physiologique
Si échec : remplissage vasculaire prudent (sans dépasser 1 000 ml de macromolécules ou 2 000 ml de sérum physiologique
dans les 12 premières heures)
Si échec : catécholamines avec monitoring hémodynamique
Suspicion d’une infection bactérienne associée avec défaillance multiviscérale : réalisation d’hémocultures puis antibiothé-
rapie probabiliste (association bêtalactamines-aminoglycosides)
Traitement d’un choc septique : hémisuccinate d’hydrocortisone si absence de réponse au test au Synacthène®
Discussion de l’indication d’une intubation orotrachéale si nécessaire
Prise en compte du risque de colonisation à germes multirésistants si prise en charge inaugurale hors de France
Prise en compte de l’immunodépression aiguë par le paludisme grave (risque de mycose profonde et systémique précoce
et fulminante)

La chloroquine (Nivaquine®, comprimé de 100 mg) reste
efficace et est schizonticide envers les formes sanguines de ces
espèces. Elle est le traitement de référence par voie orale des
accès liés aux espèces P. vivax, ovale et malariae en dehors de
rares souches de P. vivax dans quelques pays du Sud-Est asiati-
que et d’Océanie qui y sont résistantes. Sa tolérance est accep-
table aux doses thérapeutiques en dehors d’un prurit parfois
féroce chez les patients à phototype foncé. En cas d’incertitude
sur l’identification précise d’une espèce plasmodiale sur des
étalements sanguins, et sur la possibilité non exceptionnelle
d’un double parasitisme incluant P. falciparum, mieux vaut
recourir en cas de doute à un autre antipaludique que la
chloroquine pour le traitement (quinine, artéméther-
luméfantrine, atovaquone-proguanil).
Malgré un traitement bien conduit, des accès de recrudes-
cence dans les mois ou années suivants (en règle générale
jusqu’à 4 à 5 ans) sont possibles dans le cadre d’infection à
P. vivax et P. ovale en raison de la persistance intrahépatique de
formes dormantes (hypnozoïtes). En dehors des antipaludiques
de la classe des amino-8-quinoléines, aucun antipaludique n’a
d’effet sur ces formes. En France, la primaquine est disponible
uniquement à la pharmacie des hôpitaux, sur prescription
hospitalière et en autorisation temporaire d’utilisation, et chez
des patients indemnes d’un déficit en glucose-6-phosphate
déshydrogénase [26]. Ce déficit est toujours recherché avant
prescription compte tenu du risque d’hémolyse grave. La
grossesse est également une contre-indication. Le traitement par
primaquine est proposé aux patients atteints et traités en
général pour un deuxième accès de recrudescence rapproché du
premier et n’envisageant pas à terme de nouveau séjour poten-
tiellement infectant. Le traitement est administré per os à la
posologie de 15 mg/j (certaines équipes anglo-saxonnes préco-
nisent 30 mg/j) pendant 14 jours.
Surveillance
Un bilan clinique et biologique incluant le frottis sanguin
doit être réalisé aux troisième et septième jours. Une augmen-
tation initiale de la parasitémie sous traitement allant jusqu’à
une valeur multipliée par deux est possible et n’a pas de
signification en terme d’échec thérapeutique [27]. La parasitémie
doit être négative à j7. Il est recommandé de réaliser un frottis
sanguin à j28 afin de repérer une rechute tardive. Ces rechutes
sont rares et plus volontiers en rapport avec une mauvaise
adhésion à un traitement adéquat qu’à une résistance de la
souche. À l’issue du traitement d’un accès palustre importé, il
n’y a pas d’indication à reprendre une chimioprophylaxie. En
cas d’échec d’un premier traitement et en l’absence de signe de
gravité, un nouveau traitement doit être entrepris par un
antipaludique éventuellement administré per os, différent de
ceux utilisés pour la chimioprophylaxie (si elle a été réalisée) et
pour la première ligne de traitement.

Traité de Médecine Akos 9

4-1280 ¶ Paludisme
Tableau 5.
Répulsifs cutanés (d’après [4]).
Âge Substance Concentrations Fréquence
active maximale
d’application
30 mois-12 ans Citriodiol 20 % à 50 % 2 fois/24 h
IR 3535 20 % à 35 %
DEET 20 % à 35 %
KBR 3023 20 % à 30 %
Enfant > 12 ans Citriodiol 30 % à 50 % 3 fois/24 h
Adulte IR 3535 20 % à 35 %
DEET 20 % à 50 %
KBR 3023 20 % à 30 %
Femme enceinte IR 3535 20 % à 35 % 3 fois/24 h
DEET : N, N-diéthyl-m-toluamide. Avant 30 mois, l’Agence française de sécurité
sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) ne recommande pas l’usage de répulsifs
cutanés. En revanche, dans les pays anglo-saxons, en particulier aux États-Unis, le
DEET a été utilisé à faible dose chez l’enfant à partir de 2 mois sans effet indésirable
important. Il pourrait donc être utilisé chez le petit enfant à risque élevé de
contracter une infection palustre, en respectant les contre-indications
(antécédent de convulsions pour le DEET et le citriodiol).
Traitement de réserve du paludisme
Le traitement dit de réserve (stand-by treatment) ou traitement
présomptif ne doit pas être conduit au retour en France chez un
sujet fébrile ayant séjourné en zone d’endémie palustre, et chez
lequel un diagnostic doit être confirmé et un échantillon de
sang examiné à cette intention. Le cadre de son indication est
celui de circonstances où les avantages de recevoir une chimio-
prophylaxie sont moins favorables par rapport à ses inconvé-
nients éventuels (effets indésirables, inobservance sur le moyen
ou long terme), particulièrement en un lieu de séjour où le
risque de contracter un paludisme s’avère très faible. Il nécessite
de disposer en permanence avec soi d’un antipaludique à doses
suffisantes pour assurer un traitement dans les meilleurs délais
en cas de survenue d’une fièvre pendant un séjour très isolé et
en l’absence de recours à un avis médical et au diagnostic
parasitologique d’une fièvre palustre dans les 12 heures.
Certains expatriés en séjour prolongé et en situation d’isole-
ment, des hommes d’affaires ou des membres d’équipage des
compagnies aériennes aux déplacements fréquents peuvent
opter pour le traitement de réserve. L’antipaludique utilisé doit
agir rapidement, être bien toléré et très efficace sur des souches
plasmodiales éventuellement chimiorésistantes qui peuvent
circuler dans la région du séjour.
■ Prophylaxie du paludisme
chez le voyageur
Prophylaxie d’exposition
La première ligne de défense contre le paludisme est la
prophylaxie d’exposition. Elle vise à limiter le nombre de
piqûres infectantes. Cette prophylaxie physicochimique contre
le moustique vecteur est même parfois suffisante, pour la
plupart des circuits touristiques en Asie du Sud-Est (en
Thaïlande ou restreints au Vietnam le long de la cordillère
anamite) avec nuitées en milieu urbain où il n’y a pas de
transmission de paludisme ; le risque d’infection est si faible
que, mis en balance avec les effets secondaires et les contraintes
des chimioprophylaxies, l’abstention du recours à ces dernières
peut être proposé. Les moyens disponibles en vue de la protec-
tion mécanique sont la moustiquaire de lit traitée à la permé-
thrine, l’application de répulsifs cutanés ainsi que l’imprégna-
tion des vêtements par la perméthrine. Chez le voyageur adulte
(et en dehors de la grossesse), le N,N-diéthyl-m-toluamide
(DEET) émerge comme le répulsif insectifuge le plus efficace
(Tableau 5). Le répulsif doit être appliqué dès le crépuscule, la
10
fin de soirée se révélant comme la période d’exposition la plus
critique. Par ailleurs, l’adoption de mesures de protection
personnelles bien conduites peut entraîner une diminution du
risque d’exposition à d’autres maladies transmises par des
arthropodes.
Chimioprophylaxies du paludisme
Les chimioprophylaxies du paludisme complètent l’applica-
tion des prophylaxies d’exposition contre les piqûres de
moustiques. Elles concernent les voyageurs se rendant d’une
zone non endémique dans une région impaludée et où circule
l’espèce P. falciparum, et pour un séjour généralement de courte
durée. Les médicaments utilisés doivent être adaptés au profil
individuel du voyageur, à l’évaluation de sa capacité à recevoir
avec observance un traitement préventif parfois contraignant,
onéreux et associé à des effets indésirables potentiels, réels ou
supposés, ainsi qu’au niveau et à l’évaluation des chimiorésis-
tances des espèces plasmodiales dans les lieux de séjour infec-
tant [28] . Une démarche prophylactique adéquate et bien
conduite n’offre néanmoins pas de protection totale, et le
voyageur l’ayant adoptée doit être prévenu de consulter en cas
de fièvre (ou de symptomatologie) éventuellement palustre dans
les 3 mois qui suivent un retour de zone d’endémie, voire
devant une symptomatologie fruste, atypique, d’expression
tardive ou au polymorphisme trompeur.
Parmi les médicaments antimalariques disponibles, six
peuvent être utilisés seuls ou en association, en prophylaxie :
la chloroquine, la méfloquine, la doxycycline, l’associa-
tion chloroquine-proguanil et l’association atovaquone-
proguanil [29].
Cinq de ces six médicaments prophylactiques sont des
schizonticides uniquement érythrocytaires. Ils n’empêchent pas
l’inoculation des sporozoïtes par le moustique, ni le développe-
ment des stades hépatocytaires du parasite. Ils s’appliquent au
cadre d’une chimioprophylaxie suppressive. Ce cadre impose
une durée d’administration de 4 semaines après le retour. Cette
durée est retenue dans la mesure où 90 % des accès à
P. falciparum, correspondant à la performance phénotypique du
paludisme-maladie et de la schizogonie érythrocytaire du cycle
plasmodial, surviennent dans les 28 jours suivant le retour,
d’après les données de surveillance du paludisme importé
relatives aux durées de séjour habituellement rapportées. Le
choix de 4 semaines est donc le résultat d’un compromis entre
les données d’observation épidémiologique et la capacité d’un
sujet présumé en bonne santé à s’inscrire avec observance dans
un délai raisonnable de prise d’un médicament parfois
contraignante.
Seule l’atovaquone, et par extension l’association atovaquone-
proguanil, a montré une activité à la fois sur la schizogonie
hépatique primaire de P. falciparum et sur les stades érythrocy-
taires. L’application de cette association s’inscrit dans une
chimioprophylaxie dite suppressive et causale. Initiée dès
l’arrivée en zone d’endémie, elle est appliquée pendant le séjour
et 7 jours après le retour. Ce court délai de prolongation de la
chimioprophylaxie s’explique par l’activité schizonticide de
l’atovaquone et du proguanil sur les formes tissulaires de
P. falciparum en développement transitoire dans le foie.
En 2009, les médicaments des chimioprophylaxies du palu-
disme ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale, en dehors
et à titre anecdotique et restrictif, de ceux administrés aux
habitants domiciliés (hors métropole) en zone côtière de la
Guyane française et amenés à séjourner en zone de transmission
forestière dans le même département d’Outre-Mer.
Indications d’une chimioprophylaxie
La prise d’une chimioprophylaxie n’est indispensable que
dans les régions où sévit P. falciparum (Afrique intertropicale,
Amérique et Asie forestières). Il est dangereux de partir en zone
de transmission intense de cette espèce, par exemple en Afrique
subsaharienne, sans une prise régulière d’une chimioprophy-
laxie, en particulier pour les enfants et les femmes enceintes qui
Traité de Médecine Akos

ont un risque accru de paludisme grave. Deux niveaux de
.
.
décision se complètent dans le recours à une chimioprophylaxie
du voyageur :
• l’indication de prescription rend compte du risque d’infection
au cours du séjour, qui dépend du type de séjour et du niveau
.
de transmission dans la zone visitée d’un pays donné ;
• le choix de la chimioprophylaxie est tributaire du groupe de
résistance auquel le pays appartient règlementairement et
.
administrativement, et dont l’affectation est décidée à partir
des données de surveillance de la chimiosensibilité de
P. falciparum.
Les zones visitées sont classées en pays de groupe 1 (chloro-
quinosensibilité persistante), groupe 2 (chloroquinorésistance
émergente) et groupe 3 (chloroquinorésistance élevée et multi-
résistance) (Tableau 6). La chimiorésistance peut être appréciée
par l’étude in vivo et in vitro, ou par le génotypage des souches
responsables d’accès auprès d’échantillons de population non
immune vivant en zone d’endémie ou de voyageurs ne prenant
pas de chimioprophylaxie.
À ce sujet, il faut noter le changement de statut de l’ensemble
des pays côtiers du golfe de Guinée en Afrique de l’Ouest entre
le Sénégal et la Côte d’Ivoire, ainsi que de la zone soudano-
sahélienne qui, compte tenu de l’extension de la chimiorésis-
tance à l’association chloroquine-proguanil au-dessus du seuil
critique de 25 %, sont passés du groupe 2 au groupe 3. Par
ailleurs, la répartition des zones de résistance de P. falciparum
doit être nuancée en fonction de niveaux de transmission, c’est-
à-dire à l’intérieur de chaque pays la région visitée, les condi-
tions de séjour et le caractère éventuellement saisonnier (risque
accru en situation d’hivernage). Par exemple, si l’on prend les
cinq pays africains qui ont rejoint en 2008 le groupe 3 de
chimiorésistance, à savoir le Mali, le Burkina Faso, la Maurita-
.
nie, le Niger, le Tchad, une grande partie septentrionale de ces
pays ne connaît pas de paludisme ou ne connaît qu’un palu-
disme à forte variation saisonnière.
Enfin, le choix d’une chimioprophylaxie tient également
compte de l’âge, des antécédents personnels, d’une possible
.
interaction médicamenteuse, d’une grossesse (ou de son éven-
tualité) et de l’évaluation des critères d’observance satisfaisante
(tolérance, coût).
Choix d’une chimioprophylaxie
Pour un très court séjour touristique ou professionnel infé-
rieur à 7 jours (durée minimale d’incubation du paludisme à
P. falciparum) et en zone de faible risque de transmission, la
chimioprophylaxie n’est pas indispensable à condition de
respecter le recours à la prophylaxie d’exposition et d’être en
mesure de consulter en urgence en cas de fièvre dans les mois
qui suivent le retour.
Dans les zones de transmission faible souvent liée essentiel-
lement à P. vivax, il est également admissible de ne pas prendre
de chimioprophylaxie, quelle que soit la durée du séjour. Il reste
là aussi indispensable d’être en mesure de consulter en cas de
fièvre pendant le séjour et dans les mois qui suivent le retour.
Dans les rares pays ou contrées où P. falciparum reste sensible
à la chloroquine, en particulier en Amérique centrale et dans les
Caraïbes, ainsi que dans certains pays à climat subtropical où
sont également présentes d’autres espèces plasmodiales, la
chloroquine suffit à assurer une chimioprophylaxie si toutefois
cette attitude s’avère nécessaire (pays du groupe 1).
Dans les pays tropicaux du groupe 2, notamment dans
certains pays du sous-continent indien, de l’Asie du Sud et à
Madagascar, des souches de P. falciparum sont résistantes à la
chloroquine. L’association chloroquine-proguanil ou l’associa-
tion atovaquone-proguanil peuvent être proposées en fonction
des contre-indications, précautions d’emploi et interactions
médicamenteuses.
Dans les pays tropicaux du groupe 3, situés en zone de
prévalence élevée de chloroquinorésistance ou de multirési-
tance, il est possible d’utiliser la méfloquine, l’association
atovaquone-proguanil ou la doxycycline (Tableau 7). Par
définition, les antipaludiques recommandables dans le cadre
d’une chimioprophylaxie pour des séjours en groupe 3 peuvent
compter parmi ceux proposés pour les séjours en groupe 2, en
Traité de Médecine Akos
Paludisme ¶ 4-1280
“ Points forts
• Le paludisme d’importation demeure une pathologie
fréquente en France métropolitaine (5 000 cas par an) et
mortelle, principalement en raison de retards au
diagnostic et au traitement. L’Afrique subsaharienne est
de loin la zone de transmission la plus à risque du
paludisme.
• Toute fièvre au retour de zone tropicale est un
paludisme jusqu’à preuve du contraire. Un accès palustre
doit donc être systématiquement évoqué devant une
fièvre après un séjour en région tropicale. Cependant,
l’apyrexie n’élimine pas le diagnostic et les examens
diagnostiques (frottis sanguin mince, goutte épaisse, tests
de diagnostic rapides, PCR), systématiquement
demandés, doivent être renouvelés s’ils sont initialement
négatifs et que la suspicion demeure.
• P. falciparum est responsable des formes graves et
mortelles. La recherche des signes de gravité du
paludisme est impérative. Un patient adulte présentant un
diagnostic de certitude du paludisme et un seul critère de
gravité doit être hospitalisé en urgence en unité de soins
intensifs ou réanimation, et traité par quinine
intraveineuse avec une dose de charge.
• Une prise en charge hospitalière dans les premières
heures ou premiers jours du traitement d’un accès non
compliqué est d’autant plus nécessaire que l’évolution
initiale est imprévisible et que l’association artéméther-
luméfantrine est réservée au milieu hospitalier.
• En l’absence de critère de gravité et de vomissements, le
traitement antipaludique est prescrit par voie orale.
• Le suivi clinique et paraclinique (frottis sanguin, goutte
épaisse) doit être réalisé dans la première semaine et à la
fin du mois suivant le traitement.
• La gravité de l’accès palustre ne dépend pas du niveau
de résistance du pays où le patient a été infecté. Ainsi, un
accès grave peut aussi bien survenir après une infection à
P. falciparum contractée dans un pays classé en groupe
1 sans chimiorésistance, qu’après une infection contractée
dans un pays de groupe 2 ou de groupe 3.
• La prévention repose sur la prophylaxie d’exposition
(diminuer le nombre de piqûres de moustiques
infectantes) et le plus souvent sur la prise d’un
antipaludique pendant le séjour et au retour.
fonction des contre-indications, contraintes et interactions
médicamenteuses. Des antécédents de convulsion, de troubles
psychiatriques ou d’intolérance à la méfloquine (préconisant
une prise débutant 10 jours avant le départ, soit deux prises à
une semaine d’intervalle) contre-indiquent son utilisation. Dans
les régions de méfloquinorésistance, comme les zones forestières
de la Thaïlande frontalières du Cambodge, du Myanmar et du
Laos, il est possible de recourir à l’association atovaquone-
proguanil ou à la doxycycline. L’association atovaquone-
proguanil comporte une forme pédiatrique adaptée à l’enfant
pesant de 11 à 40 kg. Chez le nourrisson à partir de 5 kg, elle
peut être une alternative, bien qu’imposant l’administration de
la moitié ou de trois quarts (en fonction du poids) d’une forme
comprimé difficilement sécable et écrasée au cours d’une prise
alimentaire adaptée (Tableau 8). Enfin, la doxycycline est
contre-indiquée chez l’enfant de moins de 8 ans et en cas de
grossesse en cours.
Une femme enceinte doit éviter dans la mesure du possible
de se rendre en zone impaludée. Si le séjour ne peut être remis,
l’association chloroquine-proguanil est prescrite sans réserve
pour les séjours en groupe 2. En l’absence d’alternative, la
11
4-1280 ¶ Paludisme

Tableau 6.
Pays d’endémie palustre et groupes de résistance (d’après BEH [Bulletin épidémiologique hebdomadaire] n° 25-26, 24 juin 2008 : recommandations sanitaires
pour les voyageurs 2008).
Pays Groupe Pays Groupe
Afghanistan Groupe 3 Mexique Groupe 1
Afrique du Sud Nord-Est : groupe 3 Mozambique Groupe 3
Arabie Saoudite Sud, ouest : groupe 3 Myanmar Groupe 3
Argentine Nord : groupe 1 Namibie Groupe 3
Bangladesh Tout le pays à l’exception de Dacca : Népal Teraï : groupe 2
groupe 3
Belize Groupe 1 Nicaragua Groupe 1
Bénin Groupe 3 Niger Groupe 3
Bhoutan Groupe 3 Nigeria Groupe 3
Bolivie Amazonie : groupe 3 Ouganda Groupe 3
Reste du pays : 1
Bostwana Groupe 3 Pakistan Groupe 3
Brésil Amazonie : groupe 3 Panama Ouest : groupe 1
Est : groupe 3
Burkina Faso Groupe 3 Papouasie-Nouvelle-Guinée Groupe 3
Burundi Groupe 3 Paraguay Est : groupe 1
Cambodge Groupe 3 Pérou Amazonie : groupe 3
Reste du pays : 1
Cameroun Groupe 3 Philippines Groupe 3
Chine Yunnan et Haina : 3 République Dominicaine Groupe 1
Nord-Est : groupe 1
Colombie Amazonie : groupe 3 République Groupe 1
Reste du pays : 2 Centrafricaine
Comores Groupe 3 République démocratique du Congo Groupe 3
Congo Groupe 3 Rwanda Groupe 3
Costa-Rica Groupe 1 El Salvador Groupe 1
Côte d’Ivoire Groupe 3 São Tomé et Principe Groupe 3
Djibouti Groupe 3 Salomon Iles Groupe 3
Equateur Amazonie : groupe 3 Sénégal Groupe 3
Erythrée Groupe 3 Sierra Leone Groupe 3
Ethiopie Groupe 3 Somalie Groupe 3
Gabon Groupe 3 Soudan Groupe 3
Gambie Groupe 3 Sri Lanka Groupe 2
Ghana Groupe 3 Surinam Groupe 3
Guatemala Groupe 1 Swaziland Groupe 3
Guinée Groupe 3 Tadjikistan Groupe 2
Guinée-Bissau Groupe 3 Tanzanie Groupe 3
Guinée équatoriale Groupe 3 Tchad Groupe 3
Guyana Groupe 3 Thaïlande Régions frontalières avec le Cambodge, le
Laos, le Myanmar et la Malaisie : groupe 3
Guyane française Fleuves : groupe 3 Timor-Oriental Groupe 3
Haïti Groupe 1 Togo Groupe 3
Honduras Groupe 1 Vanuatu Groupe 2
Inde État d’Assam : 3 Venezuela Amazonie : groupe 3
Reste du pays : 2 Reste du pays : 1
Indonésie Groupe 3 Vietnam Groupe 3 (sauf bande côtières et deltas : pas
Bali : pas de prophylaxie de prophylaxie)
Iran Sud-Est : groupe 3 Yémen Groupe 3 (sauf Ile Socotra : groupe 1)
Reste du pays 1
Iraq Groupe 1 Zambie Groupe 3
Jamaïque Groupe 1 (Kingston) Zimbabwe Groupe 3
Kenya Groupe 3
Laos Groupe 3
Libéria Groupe 3
Madagascar Groupe 2
Malaisie Groupe 3 (sauf zones urbaines et côtières)
Malawi Groupe 3
Mali Groupe 3
Mauritanie Groupe 3
Mayotte Groupe 3

12 Traité de Médecine Akos

 Paludisme ¶ 4-1280

Tableau 7.
Chimioprophylaxie antipaludique de l’adulte (d’après [4]).

Pays de destination Adulte (hors femme enceinte) Durée

Groupe 1 Chloroquine (Nivaquine®) 100 mg/j Séjour + 4 semaines après
Groupe 2 Chloroquine + proguanil Séjour + 4 semaines après
(100 mg/j et 200 mg/j)
(Nivaquine® + Paludrine®) ou Savarine®
Atovaquone 250 mg + proguanil 100 mg Séjour + 1 semaine après
Groupe 3 Malarone® 1 cp/j Durée limitée à 3 mois
Méfloquine 250 mg 10 jours avant + séjour
Lariam® 1 cp/semaine + 3 semaines après
Doxycycline Séjour + 4 semaines après
100 mg/j
cp : comprimé.

Tableau 8.
Chimioprophylaxie antipaludique de l’enfant (d’après [4]).

Nom Présentation Posologie Remarques

Nivaquine® (chloroquine)
Paludrine® (proguanil)
Lariam® (méfloquine)
Malarone® Enfant
(atovaquone + proguanil)
Malarone®
(atovaquone + proguanil)
Sirop à 25 mg = 5 ml
cp sécable à 100 mg
cp sécable à 100 mg
cp quadrisécable à 250 mg
cp à 62,5 mg/25 mg
cp à 250 mg/100 mg
1,5 mg/kg/j Attention aux intoxications accidentelles
< 8,5 kg : 12,5 mg/j (danger si > 25 mg/kg en 1 prise)
> 8,5-16 kg : 25 mg/j Avant 6 ans, écraser les comprimés
> 16-33 kg : 50 mg/j Séjour + 4 semaines après le retour
> 33-45 kg : 75 mg/j
3 mg/kg/j Uniquement associée à la chloroquine
9-16 kg : 50 mg/j Avant 6 ans, écraser les comprimés
> 16-33 kg : 100 mg/j Séjour + 4 semaines après le retour
> 33-45 kg : 150 mg/j
5 mg/kg/sem Contre-indication : convulsions (plongée)
15-19 kg : 1/4 cp/sem Avant 6 ans, écraser les comprimés
> 19-30 kg : 1/2 cp/sem 10 jours avant + séjour + 3 semaines après le
> 30-45 kg : 3/4 cp/sem retour
5-7 kg :1/2 cp/j (hors AMM) Avant 6 ans, écraser les comprimés
8-10 kg : 3/4 cp/j (hors AMM) Avec repas ou boisson lactée
11-20 kg : 1 cp/j Séjour + 7 jours après le retour
21-30 kg : 2 cp/j Durée : 3 mois maximum
31-40 kg : 3 cp/j
> 40 kg ou > 12 ans : 1 cp/j

Doxypalu® cp à 50 mg < 40 kg : 50 mg/j Contre-indication : âge < 8 ans

(doxycycline) cp à 100 mg ≥ 40 kg : 100 mg/j Prendre au dîner
Granudoxy® cp à 100 mg Séjour + 4 semaines après le retour
(doxycycline)
AMM : autorisation de mise sur le marché ; cp : comprimé ; sem : semaine. Pays du groupe 1 de chimiorésistance : chloroquine. Pays du groupe 2 de chimiorésistance :
chloroquine – proguanil ou atovaquone – proguanil. Pays du groupe 3 de chimiorésistance : atovaquone – proguanil, ou méfloquine ou doxycycline.

méfloquine voire l’association atovaquone-proguanil sont
envisageables en cas de séjour obligé dans les pays du groupe 3.
La prévention du paludisme de l’expatrié ou du voyageur de
longue durée comporte en premier lieu la recommandation
d’une prophylaxie d’exposition (moustiquaire imprégnée,
équipement de l’habitation). Une chimioprophylaxie adaptée à
la zone devrait être conduite pendant les 6 premiers mois d’un
premier séjour.
■ Conclusion
palustre d’importation est habituellement inaugurée par la
fièvre. Cette présentation peut être néanmoins trompeuse.
Toute pathologie fébrile au retour des tropiques doit être
considérée a priori comme pouvant être d’origine palustre et
impose une consultation en urgence. Un échantillon sanguin
doit être examiné afin de porter un diagnostic. La précocité du
diagnostic et l’adéquation du traitement sont les facteurs
essentiels de survie en cas de paludisme à P. falciparum chez un
sujet non immun comme le voyageur se rendant en zone
d’endémie palustre.
.

La place du paludisme d’importation en termes de fré-

quence et de poids dans le système de santé est la consé-
quence de la persistance du paludisme dans les régions
tropicales et de l’accroissement des voyages vers ces destina-
tions, déterminant un corridor d’importation Sud-Nord. Ainsi,
la connaissance et la maîtrise de la prophylaxie et de la prise
en charge du paludisme restent un sujet incontournable en
France métropolitaine. Aucun moyen préventif n’assure à lui
seul une protection totale. La présentation clinique de l’accès
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Centre René Labusquière (Médecine et hygiène tropicales), Université Victor Segalen Bordeaux 2, Case 58, 146, rue Léo-Saignat, 33076 Bordeaux, France.
D. Malvy (denis.malvy@chu-bordeaux.fr).
Centre René Labusquière (Médecine et hygiène tropicales), Université Victor Segalen Bordeaux 2, Case 58, 146, rue Léo-Saignat, 33076 Bordeaux, France.
Service de médecine interne et des maladies tropicales, Hôpital Saint-André, Centre hospitalier universitaire de Bordeaux, 1, rue Jean-Burguet, 33000
Bordeaux, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Le Loup G., Malvy D. Paludisme. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 4-1280,
2010.
Disponibles sur www.em-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos / Documents
décisionnels supplémentaires Animations légaux
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1716-23.
Information Informations Auto- Cas
au patient supplémentaires évaluations clinique
Traité de Médecine Akos
 ¶ 4-1285

Toxoplasmose
L. Paris

La toxoplasmose fait en France l’objet de dispositions légales spécifiques pour la prévention des formes
potentiellement graves chez le fœtus et l’immunodéprimé. L’hôte définitif habituel de Toxoplasma
gondii est le chat ; tous les homéothermes peuvent être hôte intermédiaire. La contamination est
alimentaire. La prévalence baisse régulièrement en France où elle est actuellement d’environ 45 %. La
toxoplasmose acquise postnatale de l’immunocompétent est une parasitose bénigne, le plus souvent
asymptomatique, dont le diagnostic est sérologique. La toxoplasmose de l’immunodéprimé est grave,
mortelle sans traitement ; son diagnostic repose sur la recherche du parasite et/ou l’efficacité du
traitement d’épreuve. La toxoplasmose congénitale est le plus souvent latente (diagnostic uniquement
biologique) impliquant une prise en charge spécifique des femmes faisant une séroconversion en cours de
grossesse et le suivi des enfants suspects pendant 1 an au moins. Si le diagnostic de toxoplasmose
congénitale est confirmé, le suivi sera poursuivi jusqu’à l’âge adulte. Une atteinte oculaire est possible
dans toutes les situations. Le diagnostic biologique est réglementé dans sa prescription et sa réalisation :
dépistage en début de grossesse, suivi mensuel des séronégatives, bilan prégreffe (donneur et receveur) ;
recherche des immunoglobulines (Ig) G (titration en UI/ml) et des IgM (cet isotype pouvant persister plus
de 1 an, sa présence n’est pas un argument suffisant pour conclure à une infection récente). Le diagnostic
anténatal ne peut être réalisé que par un service agréé. La prévention, chez les patients séronégatifs pour
le toxoplasme, repose sur les mesures prophylactiques : viande bien cuite, lavage des crudités, hygiène
des ustensiles de cuisine et des plans de travail, port de gants pour jardiner et changer la litière du chat.
Un centre national de référence organisé en réseau existe depuis 2007.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Toxoplasmose ; Toxoplasma gondii ; Toxoplasmose congénitale ; Diagnostic anténatal ;

Immunodépression

Plan ■ Introduction
La toxoplasmose est une zoonose parasitaire cosmopolite due
¶ Introduction 1
à un protozoaire intracellulaire, Toxoplasma gondii. Habituelle-
¶ Cycle, modes de contamination et prévalence 1 ment bénigne, elle est potentiellement grave pour le fœtus et le
¶ Toxoplasmose acquise postnatale du sujet immunocompétent 2 sujet immunodéprimé. Elle fait l’objet en France de dispositions
Clinique 2 légales que tout médecin doit connaître et appliquer [1].
Diagnostic biologique 2
Évolution et traitement
Prophylaxie
3
3
.

■ Cycle, modes de contamination

¶ Toxoplasmose des immunodéprimés 3 et prévalence
Forme disséminée 3 L’hôte définitif habituel est le chat. Tous les animaux homéo-
Forme localisée 3 thermes, y compris l’homme, peuvent être hôte intermédiaire.
Chez quels patients évoquer ce diagnostic ? 3 Les études épidémiologiques récentes en France indiquent
Diagnostic biologique de la toxoplasmose des immunodéprimés 4 comme facteur de risque principal d’acquisition de la toxoplas-
Traitement de la toxoplasmose des immunodéprimés 4 mose, chez les femmes enceintes non immunisées, la prise
¶ Toxoplasmose congénitale 4 quotidienne d’un repas par jour en dehors du domicile [2]. Le
Risque de transmission 5 risque est principalement lié à :
Prise en charge des femmes enceintes 5 • la consommation de viande de mouton ou de bœuf peu
cuite ;
¶ Toxoplasmose oculaire 5
• la consommation de crudités non préparées par la patiente
¶ Conclusion 5 elle-même ;
• une hygiène insuffisante des mains ou des instruments de
cuisine lors de la préparation des repas.

Traité de Médecine Akos 1

 4-1285 ¶ Toxoplasmose
“ À retenir
Toxoplasmose, modes de contamination de
l’homme
• Alimentaire
C ingestion d’oocystes : aliments ou eau souillés par
des déjections de chat ;
C ingestion de kystes : viande saignante, principa-
lement bœuf et mouton.
• Transplacentaire
• Greffe d’organe solide
• Inoculation directe (accident de laboratoire)
La présence d’un chat au domicile ne représente pas un
facteur de risque significatif ; ceci peut s’expliquer par le fait que
cette notion très répandue entraîne des précautions systémati-
ques chez les possesseurs de félidés. D’autre part, seuls les jeunes
chats faisant leur primo-infection toxoplasmique éliminent
pendant quelques semaines des oocystes. Ces oocystes sont émis
non sporulés ; leur maturation nécessite quelques jours dans le
milieu extérieur. Le chat domestique urbain, ne chassant pas,
nourri avec des aliments industriels, ne constitue pas un
« risque toxoplasmique ». Il n’en demeure pas moins que cet
animal reste à l’origine de la dispersion du parasite dans
l’environnement.
La prévalence de la toxoplasmose est en baisse constante en
France depuis les années 1960. Lors de l’enquête périnatale de
1995, la prévalence globale était de 54 %. Lors de la même
enquête en 2003, la prévalence globale n’était plus que de
43,8 % [3]. Cette évolution est attribuée à l’élévation du niveau
général d’hygiène et aux nouvelles habitudes de consommation,
avec en particulier un recours de plus en plus fréquent à la
congélation. La congélation de la viande à une température
inférieure à -12 °C pendant au moins 3 jours est suffisante pour
rendre les kystes non infectieux ; elle est en revanche inefficace
. sur les oocystes sporulés qui restent viables même après 28 jours
à -21 °C.
Il y a des disparités régionales. avec une prévalence significa-
tivement plus faible dans l’est de la France (29,5 % en Franche-
Comté, Alsace-Lorraine) et plus élevée dans les départements
d’outre-mer (54,8 %), dans le Sud-Ouest (56,3 % en Aquitaine)
et en région parisienne (52,7 %). Ces disparités sont en partie
attribuées au climat (prévalence plus faible dans les zones les
plus froides) et à la consommation de viande ovine.
■ Toxoplasmose acquise postnatale
du sujet immunocompétent
Clinique
Elle est le plus souvent asymptomatique, et une sérologie
positive témoignant d’une infection ancienne est mise en
évidence à l’occasion d’examens systématiques.
La toxoplasmose aiguë bénigne ne concerne que 15 à 20 %
des patients et se manifeste par la triade : adénopathies, fièvre,
asthénie.
• Les adénopathies constituent le symptôme le plus constant
(90 % des cas). Elles sont non douloureuses, non inflamma-
toires, et de localisation principalement cervicale. Elles
peuvent persister plusieurs mois, voire 1 an.
• La fièvre est modérée, inconstante (moins de 50 % des cas),
réalisant une fébricule quotidienne qui peut durer plusieurs
semaines.
• L’asthénie, parfois profonde, va persister plusieurs semaines
après la disparition des adénopathies.
2 Traité de Médecine Akos
Des myalgies et un exanthème fugace peuvent être associés ;
la guérison est spontanée.
Certaines souches de Toxoplasma gondii sont toutefois suscep-
tibles de provoquer chez l’immunocompétent des manifesta-
tions plus graves, identiques à celles de la toxoplasmose des
immunodéprimés. Ces cas, très rares, ont été décrits en Améri-
que du Sud, notamment au Brésil et en Guyane française. Des
souches d’origine animale, mal adaptées à l’homme, sont
incriminées et ont pu parfois être isolées.
Diagnostic biologique
Un syndrome mononucléosique et une accélération de la
vitesse de sédimentation sont habituels mais non spécifiques.
Chez l’immunocompétent, le diagnostic biologique repose sur
la sérologie dont la réalisation est réglementée.
“ À retenir
Sérologie de la toxoplasmose : obligations légales
et recommandations
Prévention de la toxoplasmose congénitale
• Obligation légale :
C dépistage au cours du premier trimestre de la
grossesse ;
C suivi sérologique mensuel pour les femmes
séronégatives.
• Recommandations :
C faire un dernier contrôle 2 à 3 semaines après
l’accouchement pour ne pas méconnaître une
contamination de l’extrême fin de la grossesse.
Prévention de la toxoplasmose des immunodéprimés
• Obligation légale : sérologie pour tout prélèvement
d’organes, de tissus ou de cellules d’origine humaine, et
bilan prégreffe chez le receveur.
• Recommandations :
C dépistage systématique des patients infectés par le
virus de l’immunodéficience humaine (VIH) avec
suivi semestriel des négatifs ;
C dépistage avant l’initiation des traitements
immunosuppresseurs.
“ À retenir
Sérologie de la toxoplasmose : obligations du
biologiste
• Préciser :
C la ou les techniques utilisées ;
C le nom et le producteur du réactif employé ;
C les valeurs seuils et/ou les critères d’interprétation
des techniques utilisées.
• Utiliser deux méthodes dont l’une pour la recherche des
immunoglobulines (Ig) M spécifiques.
• Rédiger une conclusion argumentée.
• Conserver 1 an tous les sérums congelés.
L’évolution habituelle des anticorps est schématisée sur la
Figure 1.
Classiquement, les IgM apparaissent les premières, au plus
tard à la fin de la première semaine suivant la contamination.
Les techniques sérologiques modernes, basées sur le principe de

Titre
IgM
IgG
IgA
±10 jours < 2 mois 4-12 mois
Contamination 4-24 mois
Figure 1. Évolution des taux d’anticorps immunoglobulines (Ig) G,
IgM, IgA au cours de l’infection toxoplasmique.
l’immunocapture, permettent leur détection souvent pendant
plus de 1 an. Les IgG apparaissent habituellement à partir du
huitième jour ; leur délai d’apparition excède exceptionnelle-
ment 3 semaines. Elles s’élèvent progressivement pour atteindre
un plateau à partir du deuxième mois. La décroissance du titre
se fait ensuite sur plusieurs mois. Ces IgG persistent toute la vie
à un taux résiduel pouvant présenter des variations à l’occasion
d’une maladie intercurrente ou d’une nouvelle infestation. Leur
titre est habituellement exprimé en UI/ml.
La toxoplasmose évolutive peut être affirmée par l’étude de
deux sérums espacés de 15 à 20 jours mettant en évidence une
séroconversion (premier sérum négatif, second sérum positif),
ou la présence d’IgM avec une élévation significative du titre
des IgG entre le premier et le second sérum titrés en parallèle
(les séroconversions sans IgM sont exceptionnelles). C’est
l’apparition des IgG qui permet d’affirmer la séroconversion ; la
présence d’IgM isolées n’est pas un argument suffisant en raison
de possibles réactions non spécifiques ou de la présence d’IgM
naturelles. Les techniques actuelles détectant les IgM de façon
persistante, une sérologie unique montrant la présence conco-
mitante d’IgG et d’IgM spécifiques ne permet pas d’affirmer une
toxoplasmose récente. L’étude d’un second sérum espacé de 10
à 20 jours et un travail plus fin sur les IgG (détermination du
coefficient d’avidité, recherche d’anticorps dirigés contre des
antigènes spécifiques de la phase aiguë de la toxoplasmose)
associé parfois à la recherche des IgA spécifiques permettent le
plus souvent de trancher entre une infection récente (moins de
4 à 6 mois selon les techniques) ou ancienne (plus de 6 mois).
Pour des raisons liées à l’absence de standardisation des réactifs,
aucune conclusion correcte ne peut être tirée de la comparaison
de deux résultats de sérologie de la toxoplasmose qui n’auraient
pas été effectués dans le même laboratoire par la même techni-
que et en parallèle.
Évolution et traitement
La toxoplasmose acquise postnatale du sujet immunocompé-
tent guérit en général spontanément. En cas d’asthénie impor-
tante, le traitement classique associe la spiramycine (50 mg/
kg/j en pédiatrie, 3 g/j chez l’adulte) à de l’acide ascorbique
(1 g/j) pendant 1 mois. L’association triméthoprime-
sulfaméthoxazole est certainement plus efficace mais il y a peu
de données bibliographiques dans cette indication.
Prophylaxie
Les femmes enceintes ainsi que les sujets immunodéprimés
séronégatifs pour la toxoplasmose doivent être informés des
mesures prophylactiques (circulaire du 27/09/1983) pour
la prévention des cas de séroconversion toxoplasmique
(Tableau 1).
Traité de Médecine Akos
Toxoplasmose ¶ 4-1285
Tableau 1.
Synthèse actualisée des recommandations de prévention de la
toxoplasmose. D’après [2].
Hygiène personnelle Se laver les mains :
- après avoir : manipulé de le viande crue, ma-
nipulé des crudités souillées, jardiné
- avant de manger
Hygiène domestique Porter des gants pour jardiner ou tout contact
avec de la terre
Lavage quotidien à l’eau bouillante de la litière
du chat si possible par un tiers, à défaut avec
des gants
Faire attention aux jeunes chats qui chassent
et aux chats errants
Hygiène alimentaire Bien cuire les viandes, y compris volailles et
gibier. Éviter la cuisson au four à micro-ondes
Laver à grande eau :
- les légumes et les plantes aromatiques
consommés crus
- les ustensiles de cuisine et les plans de travail
La surgélation (congélation à une température
< -18 °C) détruit les kystes
En dehors du domicile ne consommer que de
la viande bien cuite et éviter les crudités au
profit des légumes cuits
■ Toxoplasmose
des immunodéprimés
Chez le patient immunodéprimé, la toxoplasmose est une
infection grave d’évolution fatale sans traitement sauf les formes
oculaires isolées qui peuvent conduire à la cécité. Elle peut être
disséminée ou localisée.
Forme disséminée
La toxoplasmose disséminée se présente initialement sous
forme d’une fièvre isolée. Secondairement, apparaissent une
altération de l’état général et des atteintes viscérales multiples
(poumon, cœur, foie, système nerveux central, moelle, etc.).
Forme localisée
Parmi les formes localisées, la toxoplasmose cérébrale est la
plus fréquente. La forme abcédée focalisée (80 % des cas) se
présente soit sous forme d’un déficit localisé d’apparition
progressive, soit par une crise comitiale inaugurale dans un
contexte de céphalées. La fièvre est inconstante (50 % des cas).
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) (Fig. 2) ou la
tomodensitométrie (TDM) (moins sensible) mettent en évidence
une ou plusieurs images en « cocarde » d’abcès cérébral avec un
halo d’œdème périphérique. La forme encéphalitique se traduit
par des troubles de la conscience et/ou une épilepsie généralisée.
La toxoplasmose oculaire peut être uni- ou bilatérale. Le
patient se plaint de douleurs, photophobie, d’une baisse de
l’acuité visuelle, de vision floue ou d’un scotome. L’examen du
fond d’œil (Fig. 3) permet de visualiser des foyers de nécrose
avec œdème et une couronne pigmentaire en périphérie. Chez
les patients infectés par le VIH, une localisation cérébrale est
associée dans 40 % des cas.
La toxoplasmose pulmonaire réalise un tableau de pneumo-
pathie interstitielle diffuse hypoxémiante à ne pas confondre
avec une pneumocystose qui peut être associée.
Les autres localisations isolées sont beaucoup plus rares.
Chez quels patients évoquer ce diagnostic ?
• Les patients immunodéprimés (VIH, greffés de moelle,
corticothérapie, chimiothérapie) séropositifs pour la toxo-
3
4-1285 ¶ Toxoplasmose
Figure 2. Toxoplasmose cérébrale. Aspect en imagerie par résonance
magnétique (T1). Avec l’aimable autorisation d’ANOFEL. (Association des
enseignants et praticiens hospitaliers titulaires de parasitologie et myco-
logie médicale.)
Figure 3. Toxoplasmose oculaire, lésion cicatricielle au fond d’œil. Avec
l’aimable autorisation d’ANOFEL. (Association des enseignants et prati-
ciens hospitaliers titulaires de parasitologie et mycologie médicale.)
plasmose et ne recevant pas de prophylaxie. Chez les patients
infectés par le VIH, le risque est significatif si les lymphocytes
CD4 sont inférieurs à 100/mm3.
• Les greffés d’organe solide, séronégatifs pour la toxoplasmose
en prégreffe, ayant reçu un organe d’un donneur séropositif,
et ne recevant pas de prophylaxie. Le risque est maximal
(supérieur à 50 %) pour les greffes cardiaques.
Diagnostic biologique de la toxoplasmose
des immunodéprimés
Chez les patients réactivant une toxoplasmose ancienne, la
séropositivité à l’égard du toxoplasme permet seulement
d’envisager le diagnostic comme possible. C’est la mise en
évidence du parasite qui permet le diagnostic. Cette recherche
peut se faire par amplification génique (polymerase chain reaction
[PCR]), inoculation à l’animal, coloration optique ou marquage
avec des anticorps monoclonaux à partir de n’importe quel
produit biologique (liquide bronchoalvéolaire [LBA], liquide
céphalorachidien [LCR], sang périphérique, moelle osseuse...).
Dans le cas d’un abcès cérébral, on ne propose la biopsie
qu’après l’échec du traitement antitoxoplasmique d’épreuve.
En cas de primo-infection chez un immunodéprimé, la
sérologie reste contributive. Toutefois le retard possible à la
séroconversion justifie la recherche directe du parasite dans un
contexte clinique évocateur. Chez les patients greffés d’organe
solide séropositifs pour la toxoplasmose en prégreffe, une
réactivation sérologique est habituelle en postgreffe avec une
4 Traité de Médecine Akos
élévation significative du titre des IgG parfois accompagnée de
la réapparition des autres isotypes (plus volontiers IgA que IgM)
mais le plus souvent sans traduction clinique.
Traitement de la toxoplasmose
des immunodéprimés
Le traitement classique de première intention est l’association
pyriméthamine-sulfamides. Le schéma le plus habituel est :
• sulfadiazine 4 à 6 g/j ;
• pyriméthamine 50 à 75 mg/j, après une dose de charge
initiale de 100 mg le premier jour.
La prescription d’acide folinique 25 mg/j doit être systémati-
que pour prévenir les effets secondaires hématologiques ainsi
qu’une hydratation suffisante avec alcalinisation.
Dans 40 à 60 % des cas, ce traitement est cause d’effets
indésirables :
• exanthème, volontiers fébrile, cédant le plus souvent sous
traitement symptomatique. Une surveillance clinique rigou-
reuse est nécessaire du fait du risque de syndrome de Stevens-
Johnson et de syndrome de Lyell ;
• toxicité hématologique principalement due à la pyrimétha-
mine qu’il faut parfois tolérer si elle ne cède pas à l’augmen-
tation de posologie de l’acide folinique.
L’alternative à ce traitement de référence est l’association
pyriméthamine (50 mg/j)-clindamycine (2,4 g/j) dont les effets
indésirables sont les mêmes, toutefois moins sévères pour ce qui
est de l’exanthème, avec en plus un risque de colite
pseudomembraneuse.
L’association triméthoprime 10 mg/kg/j-sulfaméthoxazole
50 mg/kg/j (soit 4 comprimés à 160 mg/800 mg chez un adulte
de poids standard), qui ne fait pas partie des traitements
classiques, est aussi efficace et a l’avantage d’un nombre de
comprimés plus réduit.
Le traitement d’attaque est maintenu pendant 3 à 6 semaines.
Un traitement d’entretien utilisant les mêmes molécules à demi-
dose doit être poursuivi ensuite tant que dure l’immunodépres-
sion. Cette prophylaxie secondaire pourrait probablement être
réalisée aussi efficacement que la prophylaxie primaire par
l’association triméthoprime-sulfaméthoxazole, à la posologie de
1 comprimé à 160 mg/800 mg/j.
Les immunodéprimés séronégatifs pour la toxoplasmose
doivent être informés des mêmes mesures prophylactiques que
les femmes enceintes non immunisées (Tableau 1).
■ Toxoplasmose congénitale
C’est sa gravité potentielle qui a conduit à la mise en place
d’un programme national de prévention, instituant le dépistage
en début de grossesse, avec un suivi mensuel des femmes
enceintes séronégatives. L’obligation liée au certificat prénuptial,
qui existait depuis 1978, a été supprimée au 1er janvier 2008. La
toxoplasmose congénitale grave se présente soit sous forme d’un
syndrome infectieux néonatal sévère, soit sous forme d’une
atteinte neuro-oculaire associant rétinochoroïdite, hydrocéphalie
et calcifications intracrâniennes.
La toxoplasmose congénitale bénigne réalise dès la naissance
des formes atténuées oculaires (microphtalmie, strabisme,
rétinochoroïdite peu étendue...) ou neurologiques (troubles du
tonus, calcifications intracérébrales, convulsions). Des manifes-
tations plus discrètes sont également possibles : ictère, hépato-
mégalie isolée ou purpura thrombopénique.
La toxoplasmose congénitale latente est à la naissance
d’expression uniquement sérologique. Si elle est méconnue, elle
se manifeste secondairement au cours de la petite enfance sous
forme d’une hydrocéphalie, d’un retard psychomoteur de plus
en plus manifeste ou d’une comitialité. L’atteinte la plus
fréquente est oculaire, une rétinochoroïdite pigmentaire pou-
vant se révéler très tardivement à l’adolescence.

Enfants sains (61 %)
1er trimestre 2e trimestre 3e trimestre
(83 %) (75 %) (35 %)
Toxoplasmose
congénitale
latente (26 %)
Toxoplasmose congénitale (13 %)
Grave 7 % Bénigne 6 %
Enfants infectés Enfants infectés Enfants sains
avec symptômes sans symptôme
cliniques clinique
Figure 4. Risque de transmission et gravité de la toxoplasmose congé-
nitale en fonction du terme de la grossesse.
Risque de transmission
Classiquement, on considérait qu’il y avait un risque de
transmission verticale uniquement en cas de séroconversion en
cours de grossesse, le risque de transmission et la gravité de la
maladie évoluant en sens inverse en fonction du terme de la
grossesse. En cas de séroconversion en début de grossesse, le
risque de transmission est faible (< 5 %) mais la maladie grave ;
en fin de grossesse, le risque est élevé (> 70 %) mais la maladie
bénigne ou latente (Fig. 4). Le risque global est de l’ordre de
30 %. En France, on estime l’incidence des séroconversions
entre six et sept pour 1 000 grossesses ; cette incidence est plus
élevée pour les jeunes femmes de moins de 20 ans ; elle est
deux fois plus élevée chez les primipares que chez les
multipares.
On sait aujourd’hui que le risque de transmission verticale
existe également en cas de séroconversion périconceptionnelle,
la définition de cette période restant floue, pouvant inclure
pour certains auteurs les deux mois précédant la conception. Par
ailleurs, en cas de déficit immunitaire, la transmission verticale
est également possible alors que la sérologie toxoplasmose de la
patiente est en faveur d’une infection ancienne. La contamina-
tion du fœtus se fait à l’occasion de récurrences parasitémiques
à partir des kystes reprenant une multiplication quand l’effica-
cité de l’immunité cellulaire est insuffisante.
Enfin, très exceptionnellement, ont été décrits des cas de
transmission verticale concomitants de réactivations sérologi-
ques à l’occasion de réinfestations chez des femmes
immunocompétentes.
Prise en charge des femmes enceintes
Des modalités de prise en charge de ces grossesses sont
aujourd’hui définies (Fig. 5) et il n’y a plus lieu de proposer
systématiquement d’interruption thérapeutique.
En cas de séroconversion en cours de grossesse, il faut
prescrire un traitement par spiramycine 3 g/j et adresser la
patiente à un service spécialisé pour organiser le diagnostic
anténatal.
Les modalités du traitement font aujourd’hui l’objet de
discussions [4]. Il ne serait efficace que si la prescription est faite
précocement, dans les 4 semaines suivant la séroconversion. Les
données concluant à la réduction de la transmission verticale
grâce à la spiramycine sont des études observationnelles
anciennes qui ne satisfont pas aux critères statistiques modernes
(étude randomisée versus placebo) et leur validité est
Traité de Médecine Akos
Toxoplasmose ¶ 4-1285
aujourd’hui controversée. En l’absence d’étude récente, on ne
peut toutefois négliger ces données. En revanche, le traitement
semble réduire de façon statistiquement significative les formes
graves de toxoplasmose congénitale (Tableau 2).
Avec les modalités actuelles de prise en charge, traitement de
la mère par spiramycine dès la séroconversion, relayé par
pyriméthamine-sulfamides jusqu’à l’accouchement si le dia-
gnostic anténatal est positif, l’association pyriméthamine-
sulfamides étant poursuivie 1 an en continu chez l’enfant, les
formes graves de toxoplasmose congénitale sont exceptionnel-
les. L’étude publiée par Wallon et al. en 2004 rapporte les
données sur 1 506 femmes ayant fait une séroconversion en
cours de grossesse. Il y a eu 22 avortements spontanés, 27 inter-
ruptions thérapeutiques et quatre mort-nés. Sur 1 026 naissan-
ces, 74 % des enfants étaient indemnes de toxoplasmose
congénitale. Sur les 358 cas (26 %) d’atteinte congénitale,
327 ont été suivis : 232, soit 70 %, avaient une toxoplasmose
congénitale latente. Pour les 95 cas symptomatiques, il y avait
un tiers d’atteinte du système nerveux central (avec seulement
trois cas de retard psychomoteur modéré) et deux tiers
d’atteinte oculaire mais sans aucune réduction bilatérale de la
vision.
L’interruption thérapeutique de la grossesse n’est donc
justifiée qu’en cas d’anomalie échographique, ou éventuelle-
ment en cas de diagnostic anténatal positif après une contami-
nation du tout début de la grossesse, période plus favorable à la
survenue d’une forme grave.
La sensibilité du diagnostic anténatal n’étant pas de 100 %,
tous les enfants dont la mère est suspecte de séroconversion
périconceptionnelle ou en cours de grossesse avec un diagnostic
anténatal négatif ou non pratiqué doivent avoir un suivi
clinique et sérologique durant la première année de vie afin de
s’assurer de la disparition des anticorps maternels transmis et de
récuser le diagnostic de toxoplasmose congénitale. Si ce dia-
gnostic est confirmé, le traitement de l’enfant par pyrimétha-
mine et sulfamides doit être institué pendant 1 an, et le suivi
clinique (ophtalmologique surtout) poursuivi jusqu’à l’âge
adulte [5]. Un dispositif de surveillance a été mis en place en
France en 2007 par l’Institut de veille sanitaire en collaboration
avec le Centre national de référence de la toxoplasmose [6].
■ Toxoplasmose oculaire
Classiquement, tous les cas de toxoplasmose oculaire chez
l’adulte immunocompétent étaient considérés comme des
toxoplasmoses congénitales jusque-là inapparentes. On sait
aujourd’hui qu’une localisation oculaire est possible au décours
d’une toxoplasmose acquise postnatale de l’immunocompétent.
Les déterminants de cette situation, nature et volume de
l’inoculum, souche de parasite, caractéristiques de l’hôte, ne
sont actuellement pas connus. Le diagnostic est le plus souvent
clinique. Dans les cas atypiques, la toxoplasmose peut être
confirmée par l’étude de l’humeur aqueuse après ponction de
chambre antérieure, ou plus rarement sur le produit de vitrec-
tomie [7]. Le traitement est le même que celui de la toxoplas-
mose des immunodéprimés, associé à une corticothérapie.
■ Conclusion
Pour un exercice en ville, il faut :
• évoquer la toxoplasmose devant un syndrome mononucléo-
sique ;
• faire obligatoirement pratiquer le sérodiagnostic de la toxo-
plasmose en début de grossesse ; prescrire le suivi mensuel
pour les patientes séronégatives ;
• connaître les mesures prophylactiques à exposer aux femmes
enceintes et aux immunodéprimés séronégatifs pour la
toxoplasmose ;
• prescrire un traitement par spiramycine en cas de suspicion
de séroconversion chez une femme enceinte et l’adresser à un
service spécialisé pour le diagnostic anténatal ;
5
4-1285 ¶ Toxoplasmose

Femme enceinte
Séroconversion toxoplasmique
certaine ou probable

Spiramycine - Surveillance échographique

Amniocentèse vers 18-20 SA*

Respecter un délai de 1 mois entre la contamination
et l'amniocentèse

Diagnostic anténatal positif Diagnostic anténatal négatif

(ITG) PS Spiramycine

Accouchement

Pas de spiramycine
pour l'enfant

Diagnostic néonatal

Diagnostic néonatal Diagnostic néonatal

positif négatif

Traitement de l'enfant Surveillance sérologique

PS 1 an jusqu'à l'âge de 1 an
Surveillance clinique (FO) Non-négativation à 1 an
jusqu'à l'adolescence

Figure 5. Arbre décisionnel. Algorithme de prise en charge d’une séroconversion toxoplasmique chez une femme enceinte. SA : semaines d’aménorrhée ;
* : possibilité de ponction plus précoce (15-18 SA) à renouveler au moindre doute échographique ; PS : pyriméthamine-sulfamides ; ITG : interruption
thérapeutique de la grossesse ; FO : fond d’œil ; diagnostic anténatal : échographie, amniocentèse pour polymerase chain reaction (PCR) et inoculation à la
souris ; diagnostic néonatal : clinique, sérologie (IgM-IgA), inoculation du placenta à la souris, profil immunologique comparé mère-enfant par western blot.

Tableau 2.
Forme clinique de la toxoplasmose congénitale (TC) en fonction du ■ Références
traitement prescrit chez la femme enceinte.
[1] Anofel. Toxoplasmose. In: Parasitoses et mycoses des régions tempé-
Mère traitée Mère non traitée rées et tropicales. Paris: Masson; 2007. p. 63-73.
TC latente 76 % 55,5 % [2] Groupe de travail Toxoplasma gondii de l’Afssa. Toxoplasmose :
TC bénigne 22 % 35,5 % état des connaissances et évaluation du risque lié à l’alimentation.
TC grave 2% 10 % Agence française de sécurité sanitaire des aliments, décembre 2005.
Rapport disponible sur http://www.afssa.fr/Documents/MIC-Ra-
D’après Hohlfeld et al. Outcome of pregnancy and infant follow-up after in utero
Toxoplasmose.pdf.
treatment. J Pediatr 1989;15:765-9.
[3] Berger F, Goulet V, Le Strat Y, Desenclos JC. Toxoplasmose chez les
femmes enceintes en France : évolution de la séroprévalence et de
l’incidence et facteurs associés, 1995-2003. Bull Epidémiol Hebd 8
avril 2008;(n°14-15):117-21. Rapport disponible sur http:
• organiser le suivi clinique et sérologique des enfants suspects
//www.invs.sante.fr/publications/2007/toxoplasmose/.
de toxoplasmose congénitale pendant la première année de
[4] SYROCOT study group. Effectiveness of prenatal treatment for
vie et poursuivre le suivi ophtalmologique jusqu’à l’âge adulte
congenital toxoplasmosis : a meta-analysis of individual patients’data.
si le diagnostic est confirmé ; Lancet 2007;369:115-22.
• évoquer le diagnostic de toxoplasmose chez un immunodé- [5] Wallon M, Kodjikian L, Binquet C, Garweg J, Fleury J, Quantin C, et al.
primé présentant des céphalées persistantes, fébriles ou non, Long-term ocular prognosis in 327 children with congenital
avec ou sans signes de localisation. toxoplasmosis. Pediatrics 2004;113:1567-72.

6 Traité de Médecine Akos

 Toxoplasmose ¶ 4-1285

[6] King L, Villena I, Ancelle T, Wallon M, Garcia P, Thulliez P, et al. La
toxoplasmose congénitale : mise en place d’un dispositif de sur-
veillance en France. Bull Epidémiol Hebd 2008:122-4 (n°14-15).
[7] Fekkar A, Bodaghi B, Touafek F, Le Hoang P, Mazier D, Paris L.
Comparison of immunoblotting, Goldmann-Witmer coefficient and
real-time PCR on aqueous humor for diagnosis of ocular
toxoplasmosis. J Clin Microbiol 2008;46:1965-7.
Pour en savoir plus
Campus Parasitologie de l’UMVF, université virtuelle médicale franco-
phone. www.uvp5.univ-paris5.fr/campus-parasitologie/nescdefault.
asp.
Centre national de référence de la toxoplasmose. www.chu-reims.fr/
professionnels/cnr-toxoplasmose-1/.

L. Paris, Praticien hospitalier, biologiste des hôpitaux (luc.paris@psl.aphp.fr).

Service de parasitologie-mycologie, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83 boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Paris L. Toxoplasmose. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 4-1285, 2009.

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Traité de Médecine Akos 7

 ¶ 4-1290

Bilharzioses
P. Bourée

Les bilharzioses sont des affections fréquentes, qu’il s’agisse de voyageurs ou de sujets originaires de
zones tropicales. Pour le praticien, deux grandes circonstances sont l’objet de prise en charge : la primo-
invasion (syndrome fébrile) survenant chez un voyageur revenu récemment d’une zone d’endémie et
l’apparition de symptômes digestifs ou urinaires témoignant de la phase d’état, plusieurs mois après avoir
quitté les zones d’endémie. Grâce à des moyens diagnostiques fiables, le traitement repose aujourd’hui
sur un médicament efficace et bien supporté.
© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Schistosomoses ; Schistosoma mansoni ; Schistosoma haematobium ; Hématurie

Plan

¶ Introduction 1
¶ Épidémiologie 1
¶ Clinique 2
Infestation : phase cutanée 2
Invasion : troubles généraux 3
Phase d’état : troubles digestifs ou hématurie 3
¶ Diagnostic 4
Phase d’invasion 4
Phase d’état 4
¶ Traitement 5
¶ Prévention 5

■ Introduction
Les bilharzioses, ou schistosomoses, sont très répandues dans
le monde tropical. Selon l’Organisation mondiale de la santé
(OMS), la prévalence de la bilharziose est estimée à 200 à
300 millions de personnes et est responsable de 500 000 morts
chaque année. L’incidence des bilharzioses, affections dues au
péril fécal, est en augmentation, en raison de l’extension du
réseau d’irrigation nécessaire au développement de l’agriculture.

Figure 1. Schistosomes adultes.

■ Épidémiologie
Les bilharzioses sont connues depuis l’Antiquité. Des œufs
calcifiés ont été retrouvés dans des corps embaumés en Asie
depuis plus de 2 000 ans ainsi que dans les momies égyptien-
nes. « L’hématurie d’Egypte » avait été constatée fréquemment
dans l’armée d’Egypte de Bonaparte. Les vers responsables de
cette affection ont été découverts par un médecin allemand,
Théodor Bilharz, lors d’autopsies pratiquées au Caire sur des
sujets ayant présenté des hématuries.
Les schistosomes mesurent environ 10 mm de long et vivent
dans les vaisseaux sanguins. Ce sont des vers plats (trématodes),
mais le mâle se recourbe pour former un canal gynécophore où
vient se loger la femelle (Fig. 1). Ils se fixent sur les parois
vasculaires par deux ventouses et se nourrissent de sang. Leur
durée de vie est d’environ 20 ans.
Il existe cinq espèces de schistosomes, ayant des particularités
épidémiologiques et cliniques différentes [1] (Tableau 1). Les
bilharzioses sont très répandues dans les pays en voie de
développement (Fig. 2) et en particulier chez les enfants [2].
Quelle que soit l’espèce, le cycle parasitaire est le même. Les
vers adultes restent dans les vaisseaux et les œufs pondus par les

Traité de Médecine Akos 1

4-1290 ¶ Bilharzioses

Tableau 1.
Caractéristiques des différentes bilharzioses.
Espèces Répartition Ponte Mollusque Hôte définitif Localisation Pathogénicité Complications
géographique des femelles Hôte intermédiaire

Schistosoma haemato- Afrique 150 œufs/j Bulin Homme Veine mésentérique Urinaire Dilatation et sté-
bium Moyen-Orient inférieure nose urinaires
Bilharz, 1852 Madagascar Plexus
hypogastrique
Schistosoma mansoni Afrique, Madagascar, 200 œufs/j Planorbe Homme Veine mésentérique Intestinale Hypertension
Sambon Amérique centrale Rongeurs inférieure portale
et du Sud, Antilles Plexus péricolique +/-tardive
1907
Schistosoma intercalatum Afrique équatoriale 250 œufs/j Bulin Homme Veine mésentérique Rectale Rare
Fischer 1934 inférieure
Plexus rectal
Schistosoma japonicum Extrême-Orient 3 500 œufs/j Oncomélania Homme Veine mésentérique Hépatique Hypertension
Katsurada 1904 Animaux supérieure portale précoce
Schistosoma mekongi Laos, Thaïlande, 3 500 œufs/j Neotricula Homme Veine mésentérique Hépatique Hypertension
Voge, Bruckner, Bruce Cambodge Animaux ? supérieure portale précoce
1978

S. mansoni
S. haematobium
S. japonicum
S. intercalatum
S. mekongi

Figure 2. Répartition mondiale des bilharzioses.

schistosomes femelles sont éliminés dans la nature par les
excreta, selles ou urines selon l’espèce. Dans l’eau douce, ces
œufs éclosent et libèrent un embryon cilié de 100 µm ou
miracidium. Celui-ci va nager à la rencontre de l’hôte intermé-
diaire, un mollusque, spécifique de l’espèce. À l’intérieur du
mollusque, s’effectuent une transformation et une multiplica-
tion des parasites, qui aboutissent à la formation de furcocercai-
res (larve de 500 µm) qui quittent le mollusque.
Plusieurs milliers de furcocercaires (Fig. 3) ainsi libérées
nagent dans l’eau et doivent rencontrer l’hôte définitif (homme
ou animal), en moins de 12 heures (survie maximale des
furcocercaires). L’homme s’infeste uniquement par voie trans-
cutanée, lors d’un bain en eau douce (rivières, marigots, oueds).
En Asie, où une grande partie de l’activité est concentrée sur les
fleuves et les rizières, la bilharziose est très fréquente [3].
Chez l’hôte définitif, les furcocercaires traversent les tégu-
ments en quelques minutes, deviennent des schistosomules et,
par la circulation sanguine, gagnent le foie où elles muent en
vers adultes et copulent. Après la fécondation, les femelles
migrent vers leur territoire d’élection, le plexus veineux
intestinal ou urinaire selon l’espèce. Elles pondent alors de très
nombreux œufs qui sont éliminés par les selles ou les urines. Le
cycle s’effectue en 2 mois.
La pathogénicité de la bilharziose est due aux œufs qui
forment autour d’eux un granulome inflammatoire ou « granu-
lome bilharzien ». La multiplication de ces granulomes va
comprimer les cellules voisines et provoquer, au niveau hépati-
que, une fibrose portale (Fig. 4). La ponte, dix fois plus impor-
tante, des espèces asiatiques, explique la survenue précoce d’une
hypertension portale.
■ Clinique
Les manifestations cliniques évoluent en plusieurs phases. Les
symptômes, communs au début à toutes les formes de bilhar-
ziose, diffèrent ensuite, à la phase d’état.
Infestation : phase cutanée
Les premiers symptômes correspondent à la pénétration
transcutanée des furcocercaires. Dans les 10 minutes suivant le
bain infestant, apparaissent un prurit, puis un érythème avec
des papules. Ces lésions disparaissent spontanément, en une
dizaine de jours. En cas d’infestation par les espèces asiatiques,
ces manifestations sont particulièrement prononcées
(« kaburé »). Ces symptômes ne surviennent que lors de la
première infestation.

2 Traité de Médecine Akos


Figure 3. Furcocercaires.
Figure 4. Granulome bilharzien, centré par un œuf, dans le paren-
chyme hépatique.
En cas d’infestation par des schistosomes d’animaux, en
particulier des canards, la réaction est purement dermatologique
et s’appelle la « dermatite des nageurs », ou dermatite
cercarienne.
Invasion : troubles généraux
Après une incubation de quelques semaines, la migration des
schistosomules va provoquer des réactions immunoallergiques
de l’hôte, responsables de divers symptômes : urticaire, œdème,
arthralgies, myalgies, toux sèche, dyspnée, diarrhées, douleurs
abdominales, céphalées et souvent fièvre. Aussi, la bilharziose
a-t-elle été appelée la « fièvre des safaris », car elle se rencontrait
chez les chasseurs qui traquaient le gros gibier dans les rivières.
Cette phase est particulièrement prononcée dans les bilhar-
zioses asiatiques (maladie de Katayama) [4] évoquant un syn-
drome méningé, une typhoïde ou un paludisme. Les diagnostics
différentiels à évoquer sont résumés dans le Tableau 2.
Phase d’état : troubles digestifs
ou hématurie
Quelques mois ou années après l’infestation, les symptômes
varient selon l’espèce en cause.
Traité de Médecine Akos
Bilharzioses ¶ 4-1290
Tableau 2.
Diagnostics différentiels des bilharzioses.
Invasion - Toutes les fièvres tropicales (surtout paludisme, ty-
phoïde)
- Syndromes méningés
État Schistosoma mansoni : autres parasitoses intestinales
S. haematobium :
- lithiase urinaire, calculs vésicaux
- tuberculose rénale
S. intercalatum :
- amibiase aiguë
- salmonellose, shigellose
S. japonicum, S. mekongi : hépatopathie de l’enfant
Complications - Cirrhose éthylique
- Autres pathologies de l’arbre urinaire
Figure 5. Hématurie avec œuf de Schistosoma haematobium.
Bilharziose intestinale (Schistosoma mansoni)
Les troubles sont essentiellement digestifs, à type de douleurs
abdominales, de diarrhées et de vomissements. Puis apparaissent
peu à peu les signes d’une hypertension portale [5]. Le patient
présente une hépatomégalie ferme et homogène, une spléno-
mégalie et une circulation collatérale. Les varices œsophagien-
nes sont parfois volumineuses et leur rupture éventuelle menace
le pronostic vital. D’autres localisations sont possibles, provo-
quant une appendicite [6] ou une occlusion.
Bilharziose rectale (S. intercalatum)
Cette bilharziose peut rester longtemps asymptomatique ou
provoquer une rectite, des épreintes, un ténesme et des diar-
rhées glairosanglantes, évoquant une dysenterie amibienne.
Bilharziose urinaire (S. haematobium)
L’espèce urinaire atteint le système génito-urinaire. Le
symptôme principal est l’hématurie, le plus souvent terminale
et parfois totale, indolore (Fig. 5). Cette hématurie étant
considérée comme « physiologique » par les Africains, n’est pas
signalée spontanément. Elle doit être recherchée par l’interroga-
toire systématique des patients sur ce point.
Quand elle est microscopique, elle est découverte par un
examen systématique des urines. Les symptômes d’accompa-
gnement (pollakiurie, brûlures mictionnelles, coliques néphréti-
ques) sont plus rares.
Des manifestations génitales sont parfois constatées :
• chez l’homme : urétrite, prostatite, orchiépididymite, plus
rarement hémospermie ;
• chez la femme : vulvovaginite, cervicite, endométrite, salpin-
gite, annexite, aboutissant à la stérilité. La bilharziose
3
4-1290 ¶ Bilharzioses

urogénitale est une des causes importantes de stérilité en

Afrique Noire, en raison des granulomes situés dans les
trompes ou l’utérus [7].
Les complications atteignent l’arbre urinaire : sténose ou
dilatation (urétérohydronéphrose), pyélonéphrite, fistules
urétrales, cancers.
Bilharzioses asiatiques (S. japonicum et S.
mekongi)
Les troubles digestifs sont variables, allant de la latence aux
manifestations assez prononcées [8]. Mais surtout, l’évolution se
fait assez rapidement vers une hypertension portale, apparais-
sant chez l’adolescent.
Certaines localisations nettement plus rares
ont été remarquées
Rénales
Les néphropathies bilharziennes ont été décrites, surtout avec
S. mansoni, en raison d’une réaction immunitaire par dépôts de
complexes immuns.
Pulmonaires
Les pneumopathies bilharziennes, provoquées surtout par
S. haematobium et S. mansoni, se manifestent par une hyperten-
sion artérielle pulmonaire.
Cutanées
Les atteintes cutanées sont dues, le plus souvent, à S. haema-
Figure 6. Biopsie rectale : œufs vivants (clairs) et morts (calcifiés, noirs).
tobium. Les symptômes sont des papules de quelques millimè-
tres de diamètre au niveau du thorax, ou plus fréquemment des
ulcérations, ou des lésions tumorales au niveau des organes
génitaux ou du périnée. portale, l’éosinophilie est modérément élevée ou subnormale. Le
Neurologiques sérodiagnostic est positif. Mais le diagnostic peut alors être
Le système nerveux est très rarement atteint. Cependant, des affirmé par la mise en évidence, dans les excreta, des œufs
épilepsies, des syndromes déficitaires et d’hypertension intra- spécifiques de chaque espèce (mesurant en moyenne
crânienne ont pu être rattachés à l’infestation par S. japonicum. 150 × 60 µm) S. mansoni, S. intercalatum, S. japonicum et S.
Les localisations au niveau de la moelle, à type de compression mekongi dans les selles, S. haematobium dans les urines [13]. Si les
médullaire provoquant une paraplégie spasmodique ou de urines du matin sont négatives, il est conseillé de faire sautiller
myélite transverse, sont dues à S. haematobium et à S. mansoni. le malade, puis de recueillir les urines.
En cas de suspicion de bilharziose, alors que les examens des
Cancérisation selles et des urines sont négatifs, la biopsie de muqueuse rectale
La cancérisation des lésions bilharziennes a été évoquée pour est indiquée. La rectoscopie permet de voir une muqueuse
les polypes intestinaux dus à S. japonicum, en raison d’une inflammatoire. La biopsie, pratiquée vers 10, 15 et 20 cm,
inflammation chronique provoquant, au long cours, une permet de retrouver toutes les espèces d’œufs, y compris ceux
dysplasie épithéliale et une néoplasie [9]. Dans certains pays, de bilharziose urinaire. Cette biopsie peut être traitée de deux
comme en Egypte, le taux de prévalence des cancers de la vessie façons :
semble relativement élevé. Sans qu’il y ait de lien direct • en parasitologie : l’écrasement direct de la pièce dans la
démontré, la plupart des cancers de la vessie apparaissent chez gomme au chloral décèle rapidement les œufs, dont on
des sujets atteints de bilharziose urinaire et la localisation identifie facilement l’espèce et le stade (vivant ou mort)
vésicale de la parasitose provoque souvent une dysplasie (Fig. 6) ;
épithéliale due à l’inflammation locale chronique. • en anatomopathologie : après préparation de la pièce et
L’association est assez fréquente avec d’autres agents patho- coloration, les œufs apparaissent en coupe, ce qui rend
gènes qui peuvent aggraver les symptômes (virus de l’hépatite parfois l’identification de l’espèce difficile mais cette techni-
B, salmonelles) [10] . L’association avec le VIH accentue les
que visualise le granulome inflammatoire autour de l’œuf.
symptômes et justifie le traitement de la bilharziose chez ces
Les autres localisations (foie, rein, poumon, peau, système
sujets [11].
nerveux, organes génitaux) sont affirmées par la biopsie de la
lésion qui est traitée comme une biopsie rectale.
■ Diagnostic Le retentissement de la maladie est établi par l’imagerie
médicale [14]. Dans les formes avancées de bilharziose urinaire,
Phase d’invasion les radiographies de l’abdomen visualisent une vessie « porce-
Le diagnostic repose sur la notion de bain infestant en zone laine » (Fig. 7) et l’échographie abdominale (plus pratique que
d’endémie, suivi de troubles généraux. L’hémogramme révèle l’urographie intraveineuse) une anomalie de l’arbre urinaire :
alors une hyperéosinophilie sanguine pouvant atteindre sténose, dilatation, calcification, tumeurs vésicales [15] . La
10 000/mm3 et le diagnostic ne peut être affirmé que par la cystoscopie, surtout en préopératoire, confirme les lésions
positivité du sérodiagnostic [12]. vésicales provoquées par les granulomes : image de « sucre en
À ce stade, les recherches des œufs dans les selles ou les poudre », puis d’acné, puis de tumeurs bilharziennes ou
urines restent négatives car les parasites ne sont pas encore « bilharziomes ».
adultes et les femelles n’émettent donc encore aucun œuf. En cas d’hypertension portale, l’échographie confirme la
fibrose périportale et les perturbations morphologiques du
Phase d’état foie [16]. Cet examen tend à remplacer la ponction-biopsie du
Quand sont apparus depuis plusieurs semaines ou plusieurs foie qui permettait de détecter les granulomes bilharziens et
mois les troubles digestifs, l’hématurie ou l’hypertension d’évaluer le stade de l’atteinte hépatique (Tableau 3).

4 Traité de Médecine Akos

 Bilharzioses ¶ 4-1290

La lutte contre les mollusques est difficile et nécessite une

étude approfondie du biotope. Elle peut être chimique par
épandage de mollusquicides et biologique par entretien des
canaux d’irrigation (assèchement périodique, destruction des
végétaux, introduction de prédateurs) [19].
L’indication du traitement de masse et sa fréquence doivent
être étudiées en fonction de l’incidence de la maladie selon les
zones.
La vaccination serait la meilleure solution mais s’avère assez
compliquée. Cependant, des travaux récents ont permis d’isoler
une protéine Sm28GST qui bloque la ponte des femelles et donc
élimine le facteur de pathogénicité [20] . Les bons résultats
obtenus sur l’animal ont encouragé les premiers essais chez
l’homme.

Figure 7. Vessie calcifiée (ou « porcelaine »). “ Points forts

Tableau 3.
Aspects successifs de l’hypertension portale bilharzienne.
Stade Aspects macroscopiques
I Foie lisse hypertrophié
Capsule de Glisson épaissie
II Surface hépatique vallonnée,
avec des travées de sclérose
Aspects microscopiques
Foyers lymphocytaires
Granulome bilharzien
périportal
Fibrose en « tuyau de pipe »
de Symmers
Espace porte entouré de fibres
collagènes
Vaisseaux écrasés par la fibrose
Infiltrat lymphocytaire
et éosinophilique
Les bilharzioses sont très répandues en Afrique, en Asie et
en Amazonie.
L’infestation s’effectue par voie transcutanée dans les eaux
douces.
La phase d’invasion est fébrile et parfois assez sévère.
L’hématurie, qui apparaît à la phase d’état, est considérée
comme « physiologique ».
Le diagnostic est basé sur les examens parasitologiques
des selles et des urines.
Le traitement actuel est simple, rapide (40 mg/kg en une
fois), efficace et bien toléré.
Éviter le contact avec l’eau douce en est la seule
prophylaxie.
.

III Cirrhose hypertrophique Pigment brun, périportal ■ Références

macronodulaire
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Signes accessoires : tatouages brunâtres en surface, granulations tiques 2007;9:156-63.
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L’éducation sanitaire est indispensable dès l’enfance et doit [14] Lambertucci JR, dos Santos Silva LC, Andrade LM, de Queiroz LC,
être poursuivie à l’école et chez les adultes pour faire compren- Carvalho VT, Voieta I, et al. Imaging techniques in the evaluation of
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P. Bourée, Professeur Collège de médecine, maître de conférences des Universités, praticien des hôpitaux (patrice.bouree@bct.aphp.fr).
CHU Bicêtre, Faculté de médecine Paris-sud, 78, rue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Bourée P. Bilharzioses. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 4-1290, 2010.

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4-1300
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine
L ’amibiase est définie par le portage dans la lumière colique ou par la présence, essentiellement au niveau de la
paroi colique et du foie, de l’amibe Entamoeba histolytica
L’endémie amibienne concerne 10 % de la population des régions tropicales. Cette protozoose, moins souvent
observée qu’autrefois dans les pays à climat tempéré, risque de ce fait de n’être point reconnue et d’avoir une
évolution défavorable, alors que des médicaments amoebicides particulièrement efficaces sont, de nos jours,
disponibles.
© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : amibiase, abcès amibien, amoebome.
■
Épidémiologie
En présence d’une symptomatologie clinique
évocatrice, le médecin est conforté dans son
orientation diagnostique en faveur d’une amibiase par
la notion d’un voyage ou d’un séjour, récent ou
ancien, en milieu tropical ou subtropical. En effet, là
sont rassemblées les conditions les plus favorables à la
transmission de cette parasitose. Conséquence d’un
défaut d’hygiène et d’assainissement, les kystes
amibiens, éliminés avec les selles sur un sol
constamment chaud et humide, peuvent résister
plusieurs semaines, avant d’être ingérés par un enfant
ou un adulte, à la suite d’une souillure des mains ou
d’une contamination de crudités [2]. La rareté actuelle
de l’amibiase importée en France, malgré une
augmentation des flux de voyageurs, s’expliquerait
par des séjours outre-mer plus brefs qu’autrefois et
peut-être par une application plus stricte des mesures
d’hygiène corporelle et alimentaire de nos
concitoyens. Conséquence probable du faible nombre
de porteurs de kystes amibiens dans notre pays et des
progrès de l’assainissement, on assiste à la quasi-
disparition de l’amibiase autochtone, qui survenait à la
suite de contacts avec des sujets infectés chez des
personnes qui n’avaient jamais quitté la métropole.
■
Cycle biologique
Une fois les kystes amibiens ingérés, leur
membrane est dissoute par les sucs digestifs, donnant
naissance dans la lumière colique à des formes minuta
(Entamoeba [E.] histolytica minuta), peu mobiles, de 14
à 16 µm de diamètre et au noyau peu visible. Ces
amibes saprophytes peuvent persister des années
dans la lumière colique, se transformant de temps à
autre en kystes de 10 à 15 µm de diamètre et à quatre
noyaux, éliminés dans le milieu extérieur avec les
selles. Ce cycle de l’amibiase infestation n’a aucune
traduction clinique.
Amibiase
J Delmont
.
Cependant, après un temps variable pouvant
atteindre plusieurs années et pour des raisons mal
connues (perturbation de la flore microbienne
intestinale, changement de régime alimentaire,
surmenage…), E. histolytica minuta peut se
transformer en une forme histolytica (E. histolytica
histolytica), très mobile, munie de pseudopodes,
mesurant 20 à 40 µm de diamètre et au noyau bien
visible, douée d’un pouvoir nécrotique et
hématophage [3]. Selon les résultats de récentes
recherches, seules certaines souches d’E. histolytica
minuta, différenciables non sur le plan morphologique
mais par leurs zymodèmes et leurs génomes,
posséderaient cette potentialité de transformation [5].
Les formes E. histolytica histolytica ne se transforment
jamais en kystes.
■
Pathogénie
Envahissant la paroi colique, surtout au niveau de
ses portions cæcale, sigmoïdienne et rectale, E.
histolytica histolytica détermine des ulcérations,
responsables de microhémorragies et, de façon
exceptionnelle, de perforations intestinales.
À partir de la paroi colique, les amibes E. histolytica
histolytica peuvent migrer par voie portale vers le foie
où elles créent des foyers de nécrose hépatocellulaire
qui, par confluence, forment un ou plusieurs abcès
hépatiques. Progressant par contiguïté à travers le
diaphragme ou empruntant la voie sanguine, elles
peuvent atteindre l’appareil pulmonaire, deuxième
polarité extra-intestinale de l’amibiase, plus rarement
d’autres viscères.
■
Clinique
‚ Amibiase colique aiguë
Elle se manifeste par des douleurs abdominales et
des perturbations du transit intestinal.
1
4-1300
D’installation brutale ou progressive, les douleurs
sont d’intensité et de siège variables. Parfois mal
définies, à type d’endolorissement diffus et durable de
l’abdomen, elles peuvent aussi réaliser les classiques
épreintes, douleurs expulsives violentes parcourant le
cadre colique avec envie impérieuse mais souvent
infructueuse d’aller à la selle. Le ténesme, qui se définit
comme une striction douloureuse du sphincter anal,
est plus rare.
Le nombre des évacuations varie de quatre à six
par 24 heures. Il s’agit plus souvent d’une diarrhée
banale, constituée de selles pâteuses ou liquides plutôt
que de l’émission de glaires mucosanglantes, afécales,
réalisant les classiques « crachats dysentériques ».
L’état général est peu altéré et l’apyrexie est
habituelle.
L’abdomen est discrètement météorisé ; le cadre
colique est douloureux à la palpation et le foie est de
volume normal.
‚ Amibiase colique suraiguë ou maligne
Exceptionnelle en France, elle survient d’emblée sur
un terrain déficient (grossesse, alcoolisme, diabète) ou
consécutivement à une amibiase aiguë d’apparence
bénigne et de ce fait négligée ou insuffisamment
traitée. Elle est caractérisée par l’association d’un
syndrome dysentérique avec signes de déshydratation
et de toxi-infection. Elle s’associe souvent à un abcès
du foie. Son pronostic, malgré la réanimation, est
souvent fatal, en raison de la survenue d’hémorragies
et de perforations intestinales responsables d’une
péritonite asthénique.
‚ Colopathie postamibienne
Celle-ci est caractérisée par des troubles du transit
intestinal avec alternance de diarrhée et de
constipation, dyspepsie, sensibilité de l’abdomen à la
palpation avec perception fréquente d’un cæcum
distendu et d’un sigmoïde spasmé. Moins constatée
aujourd’hui qu’autrefois, chez des Européens ayant
séjourné outre-mer, elle se manifeste, après plusieurs
épisodes d’amibiase intestinale aiguë, par la survenue
récurrente de symptômes non spécifiques, l’identifiant
à une colopathie fonctionnelle. En cas de doute, une
coloscopie sera pratiquée.
4-1300 - Amibiase
‚ Amibiase hépatique
Elle est plus rare que l’amibiase intestinale aiguë.
Elle peut être contemporaine d’une amibiase colique
symptomatique, succéder à plus ou moins long terme
à un épisode intestinal aigu, ou apparaître
indépendamment de tout épisode classique
intestinal [1].
Dans sa forme typique, l’amibiase hépatique se
traduit par l’apparition brutale ou rapidement
progressive de douleurs lancinantes de l’hypocondre
droit, irradiant en « bretelle » vers l’épaule droite,
associées à une fièvre élevée à 39 ou 40 °C. Le foie est
augmenté de volume, douloureux à la palpation,
sinon à la manœuvre de l’ébranlement provoqué qui
sera pratiquée avec prudence. Parfois, un syndrome
pleuropulmonaire de la base droite accompagne cette
symptomatologie. Rarement est observé un ictère, le
plus souvent de nature rétentionnelle, suite au
développement d’un abcès comprimant la voie biliaire
principale.
L’évolution spontanée conduit à la rupture de
l’abcès dans le péritoine, la plèvre, les bronches, ou
plus rarement la cavité péricardique, mettant en jeu le
pronostic vital.
Les formes atypiques, à symptomatologie atténuée
ou incomplète, telle une fièvre isolée prolongée, sont
rares.
‚ Amibiase pleuropulmonaire
Elle s’observe chez 30 % des malades atteints
d’amibiase hépatique, mais peut aussi résulter de la
migration sanguine directe d’emboles amibiens. Elle
s’exprime sous forme d’une pleurésie sérofibrineuse
ou sérohématique, d’une pneumopathie aiguë ou
subaiguë, parfois d’un abcès amibien pulmonaire,
dont la rupture provoque un pyothorax ou une
vomique de couleur classiquement chocolat. Ces
manifestations douloureuses, évoluant sur un mode
fébrile, peuvent dominer la scène clinique.
Les autres localisations de l’amibiase sont toutes
exceptionnelles :
– localisation cutanée ;
– péricardite amibienne par rupture d’un abcès du
lobe gauche du foie ;
– abcès amibien du cerveau ou de la rate.
■
Diagnostic
‚ Amibiase intestinale
L’examen parasitologique des selles doit être
effectué avant tout traitement par un biologiste
expérimenté.
Dans l’amibiase intestinale aiguë, il est
indispensable que les selles soient émises au mieux au
laboratoire même ou qu’un échantillon y soit apporté
dans des délais très brefs pour éviter refroidissement et
dessiccation, en raison de la fragilité des amibes
hématophages.
Le prélèvement à examiner immédiatement au
microscope entre lame et lamelle porte de préférence
sur des glaires mucosanglantes.
En cas de négativité d’une première recherche, la
répétition au moins deux autre fois de l’examen
parasitologique des selles est indispensable.
S’il découvre des kystes d’amibes, le biologiste doit
préciser leur nature : les kystes d’E. histolytica doivent
être différenciés des kystes d’amibes non pathogènes,
les plus fréquemment observés étant ceux d’E. coli.
Une coproculture est toujours effectuée pour
éliminer une infection bactérienne associée, en
particulier une shigellose, caractérisant la forme
amoebobacillaire, d’évolution préoccupante.
La rectoscopie, douloureuse lors d’un épisode aigu,
objective une muqueuse œdématiée, érythémateuse,
fragile au contact, parsemée d’ulcérations
punctiformes ou en « coups d’ongle », à bords épais et
recouvertes de glaires, qui sont recueillies par
écouvillonnage au moyen d’un coton cardé. Ces
lésions peuvent être observées dans des rectocolites
d’autre nature que l’amibiase.
La coloscopie n’est surtout justifiée qu’en cas de
doute sur le diagnostic d’amibiase. Cependant, elle
permet la découverte d’un exceptionnel amoebome
dont les biopsies montrent des amibes au sein d’un
tissu granulomateux.
La séro-immunologie, à la recherche d’anticorps
antiamibiens est négative ou faiblement positive, sauf
en cas d’amoebome.
‚ Amibiase hépatique
Une hyperleucocytose par polynucléose
neutrophile et une vitesse de sédimentation des
hématies très accélérée (supérieure à 80 mm à la
première heure) sont des anomalies hématologiques
constantes et précoces auxquelles s’associe parfois
une augmentation modérée du taux des transamina-
ses hépatiques.
La radiographie pulmonaire révèle, lorsque l’abcès
se développe à la partie supérieure du foie, une
surélévation localisée de la coupole diaphragmatique,
sous la forme d’une image en « soleil couchant ». Le
cliché pulmonaire peut montrer un petit épanchement
pleural droit avec un infiltrat parenchymateux associé.
L’échographie abdominale, de réalisation simple et
rapide, visualise une ou plusieurs lacunes hépatiques,
des formations liquidiennes arrondies, dont la
localisation et le volume (2 à 20 cm de diamètre),
pourraient être précisées, les jours suivants, par une
tomodensitométrie. Il est à signaler qu’à un stade
d’évolution précoce, l’échographie peut être
normale [4].
Les examens séro-immunologiques, hémaggluti-
nation indirecte, Elisa et surtout immunofluorescence
indirecte (positivité supérieure au 1/100), dont les
résultats sont d’obtention plus tardive, montrent des
taux élevés d’anticorps sériques. Des faux positifs ont
été signalés en cas de carcinome hépatocellulaire, de
métastases hépatiques ou d’abcès à pyogènes. Les
faux négatifs sont rares si l’on associe deux techniques
différentes, mais il peut s’agir d’un retard à l’apparition
des anticorps. De toute façon, lorsque le tableau
clinique est typique, on n’attend pas les résultats pour
pratiquer une épreuve thérapeutique
médicamenteuse.
La ponction, inutile dans la majorité des cas,
montrerait que la lésion renferme un liquide épais,
stérile, inodore, de couleur chocolat ou jaunâtre, fait
d’un mélange de tissu hépatique nécrosé et de sang, et
ne contenant pas ou peu d’amibes.
L’examen parasitologique des selles peut être
positif. Cependant la mise en évidence d’E. histolytica
dans les selles est inconstante et sa présence
éventuelle ne constitue pas un argument absolu en
faveur d’une localisation hépatique de la parasitose.
La séro-immunologie doit toujours être associée à
l’imagerie médicale pour porter avec certitude le
diagnostic d’amibiase hépatique.
2
■
Diagnostic différentiel
‚ Pour l’amibiase intestinale
Chez un malade dysentérique, l’absence d’E.
histolytica histolytica dans les selles doit faire
rechercher une autre étiologie que l’amibiase, en
particulier un cancer, même si des kystes ou des
formes minuta sont découverts.
L’examen parasitologique des selles comporte de
manière systématique la recherche d’une parasitose
associée, et la coproculture, également systématique,
éliminera une dysenterie bacillaire ou une
salmonellose.
La biopsie de la muqueuse colique élimine, si
besoin est, une rectocolite hémorragique, mais
l’amibiase peut s’associer à cette colopathie dont elle
peut provoquer une poussée.
Il faut différencier E. histolytica des autres espèces
d’amibes, notamment E. coli, considérées comme non
pathogènes.
‚ Pour l’amibiase hépatique
Il faut distinguer les abcès intrahépatiques à germes
pyogènes, qui surviennent dans des tableaux
septicémiques et pour lesquels il n’y a pas d’anticorps
antiamibiens.
Les diagnostics de kyste hydatique surinfecté et de
cancer du foie sont facilement éliminés en confrontant
les résultats fournis par les divers examens
complémentaires.
■
Traitement
‚ Médicaments antiamibiens
Les nitro-imidazolés, amoebicides tissulaires, ont
supplanté la 2-déhydroémétine qui n’est plus
commercialisée. D’absorption rapide, dès la partie
proximale de l’intestin grêle, ils sont très diffusibles par
voie sanguine dans tous les tissus, et donc très
efficaces sur E. histolytica histolytica lorsque celle-ci a
envahi la muqueuse colique ou au-delà d’autres tissus
de l’organisme. Les nitro-imidazolés sont métabolisés
dans le foie et s’éliminent par la bile dans l’intestin sous
forme d’un métabolite partiellement actif sur les
amibes de la lumière colique.
Le plus ancien, mais encore le plus utilisé, des nitro-
imidazolés est le métronidazole (Flagylt). De nouveaux
dérivés, le tinidazole (Fasigynet), l’ornidazole (Tibéralt),
le secnidazole (Flagentylt) se sont révélés de demi-vie
plus longue et mieux tolérés. Leur pouvoir amoebicide
tissulaire au moins égal au nitro-imidazole permet de
les administrer en cures plus brèves, mais leur coût est
plus élevé (tableau I).
L’action des nitro-imidazolés sur les amibes
intraluminales reste imparfaite.
Des effets secondaires fréquents mais générale-
ment modérés, surtout digestifs, sont atténués par la
fragmentation de la dose et la prise au cours des repas.
L’absorption d’alcool doit être évitée.
Les amoebicides dits de contact ont une action
intraluminale colique prolongée car ils ne sont pas
résorbés par la muqueuse intestinale. Ils détruisent les
formes minuta du mucus et du bol fécal. Il en existe
aujourd’hui peu de non absorbables (tableau II). Leur
efficacité partielle engage à répéter les cures
thérapeutiques.
 Amibiase - 4-1300

Tableau I. – Amoebicides tissulaires : nitro-5-imidazolés. Traitement des amibiases coliques et extra-intestinales.

Spécialité Flagylt Fasigynet Tibéralt Flagentylt

Dénomination commune internatio- métronidazole tinidazole ornidazole secnidazole
nale
Présentation cp 250 mg et 500 mg, cuillère-mesure cp 500 mg cp 500 mg, ampoule injectable de cp 500 mg
125 mg, flacon ou poche 500 mg pour 500 mg et 1 g pour perfusion IV
perfusion IV
Posologie 3 × 500 mg/j (cp ou perfusion IV) chez l’adulte, 30 mg/kg/j chez l’enfant pendant 5 jours pour l’amibiase colique, 10 jours
pour l’amibiase hépatique (des durées plus courtes de traitement, soit 1 à 3 jours, sont possibles, surtout avec le tinidazole,
l’ornidazole et le secnidazole, mais rarement adoptées)
Effets indésirables Fréquents : inappétence, perturbation du goût, nausées, vomissements, gastralgies, diarrhée, céphalées, asthénie, vertiges,
somnolence, effet antabuse. Exceptionnels : confusion, paresthésies, polynévrites sensitivomotrices, incoordination des mou-
vements, ataxie, éruption cutanée, leucopénie
Contre-indications Hypersensibilité aux imidazolés, antécédents d’affections neurologiques périphériques ou centrales, grossesse, lactation,
leucopénie

cp : comprimé ; amp : ampoule ; IV : par voie intraveineuse.

Tableau II. – Amoebicide de contact. Traitement de l’amibiase-infestation et complément du traitement par un amoebicide tissulaire.

Spécialité (DCI) Présentation Posologie Effets indésirables

Intétrixt (tiliquinol- gélule à 500 mg 2 × 2 gélules/j chez l’adulte pendant 10 jours Hypertransaminasémie, neuropathie périphérique et
tilbroquinol) atteinte du nerf optique, en cas d’insuffısance rénale
ou hépatique

DCI : dénomination commune internationale.

‚ Indications Colopathie postamibienne guérison, elle est toujours associée au traitement

Amibiase-infestation
En dehors des régions d’endémie, c’est-à-dire si le
risque de recontamination est très faible ou nul, le
traitement fait appel à une ou plusieurs cures d’un
amoebicide de contact. Le déparasitage des porteurs
sains a le double avantage de les mettre à l’abri d’une
amibiase-maladie et de supprimer le danger de
contamination de l’entourage.
Amibiase-colique aiguë non compliquée
Elle est traitée par un amoebicide tissulaire. Après 2
à 3 jours, les signes cliniques et les amibes
disparaissent ; après une dizaine de jours, les lésions
sont cicatrisées. Ce traitement spécifique doit être
associé à un traitement symptomatique (antispasmodi-
ques, protecteurs de la muqueuse) et à un régime
pauvre en fibres végétales. Il est conseillé de prescrire
ensuite une cure d’un amoebicide de contact. Les
examens des selles vérifiant le déparasitage ne
De traitement uniquement symptomatique, la
colopathie postamibienne peut aussi bénéficier de la
réalisation de cures thermales.
Amibiase hépatique
Le traitement est avant tout médical et vise à
détruire les parasites. La chirurgie n’intervient qu’en
cas de complications ou de menace de leur survenue .
L’amibiase hépatique relève d’un amoebicide
tissulaire, administré par voie orale ou, en cas de
vomissements irréversibles, par voie parentérale. Si les
douleurs puis la fièvre cèdent le plus souvent
rapidement (1 à 3 jours), si la polynucléose s’amende
en 7 ou 10 jours et si la vitesse de sédimentation
sanguine diminue de moitié chaque semaine, le
traitement peut n’être que médicamenteux, d’autant
plus que la réalisation d’échotomographies
successives permet d’attester de la régression
progressive puis de la disparition des images
anormales en 3 à 6 mois, des anticorps antiamibiens
en 6 mois à 1 an. Une cure d’un amoebicide de contact
médicamenteux dont elle accroît l’efficacité.
Lorsque la ponction est impossible ou dangereuse,
l’évacuation chirurgicale devient nécessaire. De même,
la chirurgie s’impose pour des abcès perforés ou
menaçant de se rompre dans la cavité péritonéale ou
thoracique, ou pour ceux ne réagissant pas au
traitement amoebicide, aidé ou non de ponctions. Au
drainage isolé avec aspiration continue, il est parfois
préféré l’hépatectomie réglée, par une voie d’abord
dépendant du siège de l’abcès.
Amibiase pleuropulmonaire
Un drainage pleural (ponction ou pleurotomie) est
souvent nécessaire dans les formes pleurales, en plus
du traitement amoebicide. Les séquelles bronchiques
ou parenchymateuses pouvant être traitées
secondairement par la chirurgie.
Amoebome
Le traitement amoebicide entraîne une guérison
rapide de la tuméfaction ; sinon, en cas de persistance
de la lésion, on recourt à l’exérèse chirurgicale.

doivent être pratiqués qu’une quinzaine de jours après
la fin du traitement.
Amibiase-colique maligne
Dans un service de soins intensifs, elle nécessite
l’administration d’un amoebicide tissulaire et d’une
antibiothérapie à large spectre (quinolone) par voie
parentérale. De plus, il faut mettre en place une
aspiration gastrique et une sonde rectale, veiller à
l’équilibre hydroélectrolytique et à un apport
alimentaire parentéral et, au besoin, pratiquer des
transfusions sanguines. La décision d’une colectomie
partielle ou totale peut être prise.
est toujours prescrite pour éviter des rechutes, même si
l’amibiase colique concomitante est asymptomatique.
Le seul traitement médicamenteux suffit à guérir
les trois quarts des amibiases hépatiques.
La ponction évacuatrice, réalisée sous échographie
et en milieu chirurgical, n’est pratiquée d’emblée que
pour les abcès très volumineux (> 10 cm), en particulier
du lobe gauche et ceux d’accès facile car superficiels.
Elle peut aussi être pratiquée en cas de doute
diagnostique, évoquant la possibilité d’un abcès à
pyogène, ou, en l’absence d’une amélioration après
48 heures malgré un traitement amoebicide bien
conduit. Insuffisante à elle seule pour amener la
■
Conclusion
Il faut savoir évoquer le diagnostic d’amibiase en
présence de symptômes coliques ou hépatiques. La
mise en évidence du parasite lors des localisations
coliques ou la conjonction d’une sérologie positive et
d’une image évocatrice en cas d’amibiase hépatique
constituent les moyens du diagnostic.
Grâce au nitro-imidazole et à ses dérivés, la
guérison est obtenue de façon simple et rapide dans la
plupart des cas. Des formes graves persistent
cependant, imposant le recours à la chirurgie.

3
4-1300 - Amibiase

Jean Delmont : Professeur des Universités, praticien hospitalier,

service des maladies infectieuses et tropicales, hôpital Nord, chemin des Bourrelys, 13915 Marseille cedex 20, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : J Delmont. Amibiase.

Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 4-1300, 2000, 4 p

Références

[1] Algayres JP, Valmary J, Maurel C, Lapprand M, Herody M, Daly JP et al.
L’amibiase hépatique. Concours Méd 1990 ; 112 : 2539-2544
[2] Aubry P, Lecamus JL, Andre LJ. Amibiase. Encycl Méd Chir (Éditions Scien-
tifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Maladies infectieuses, 8-083-A-10,
1988 : 1-22
[4] Leonetti P, Moncany G, Soubeyrand J. L’abcès amibien du foie. Apport de
l’échographie au diagnostic évolutif à propos de 983 cas. J Radiol 1987 ; 68 :
259-264
[5] Picot S, Ambroise-Thomas P. Facteurs et conditions de pathogénicité d’Enta-
moeba histolytica. Lettre Infect 1994 ; 9 : 317-322

[3] Léger N, Danis M. Amibes et amibiases. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifi-
ques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Maladies infectieuses, 8-500-A-10, 1995 :
1-14

4
 ¶ 4-1340

Parasitoses intestinales
A. Faussart, M. Thellier

Parmi les affections du tube digestif, les parasitoses intestinales sont fréquentes. Toutefois, il faut
différencier les parasitoses d’importation (ankylostomoses, anguillullose, amoebose...), le plus souvent
associées à des séjours en zone tropicale, des parasitoses autochtones (oxyurose, giardiose, taeniasis...).
La symptomatologie est le plus souvent non spécifique et peu évocatrice (diarrhée, nausées, douleurs
abdominales...), ce qui doit encourager un interrogatoire précis afin de mettre en évidence le contexte
dans lequel surviennent ces troubles (origine, voyage, immunodépression...). Le diagnostic de certitude
est le plus souvent posé par l’examen parasitologique des selles. Pour cela, le prescripteur doit prodiguer
des conseils stricts pour le recueil des selles et bien connaître les examens spécifiques pour le diagnostic de
certains parasites (technique de Baermann, recherche de microsporidies, cryptosporidies...). Le mode de
transmission direct de certains parasites (oxyurose, giardiose...) impose l’association de mesures
préventives au traitement curatif.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Parasitoses autochtones ; Parasitoses d’importation ; Voyageurs ; Migrants ; Immunodéprimés ;

Examen parasitologique des selles

Plan distinguer les parasitoses à transmission autochtone des parasi-

toses importées diagnostiquées chez des patients migrants ou
¶ Introduction 1
des voyageurs de retour d’une zone tropicale. Parfois, le
diagnostic est évoqué sur la découverte fortuite d’une hyperéo-
¶ Parasitoses autochtones 1 sinophilie sanguine, fréquemment retrouvée lors d’une infesta-
Oxyurose 1 tion par un helminthe (Tableau 1). L’examen parasitologique
Giardiose 2 des selles (EPS) est l’élément-clé du diagnostic. Certaines
Taeniasis 2 précisions pour sa réalisation doivent être dispensées au patient
Ascaridiose 5 afin d’optimiser la mise en évidence du parasite par le labora-
Trichocéphalose 5 toire. Les microsporidioses et les coccidioses intestinales, parfois
¶ Parasitoses d’importation 5 pathogènes chez l’immunocompétent mais surtout responsables
Amoebose 5 de diarrhées chroniques souvent sévères chez l’immunodéprimé,
Ankylostomoses 5 sont traitées dans le chapitre « Parasitoses digestives chez
Anguillulose 6 l’immunodéprimé ».
¶ Parasitoses digestives chez l’immunodéprimé 6
Microsporidioses intestinales 6
Coccidioses intestinales 6 ■ Parasitoses autochtones
Cryptosporidiose 6
Cyclosporose 7
Isosporose 7
Oxyurose
¶ Examen parasitologique des selles 7 C’est une parasitose intestinale cosmopolite causée par un
némathelminthe, Enterobius vermicularis, petit ver rond d’envi-
ron 1 cm de long, localisé à la jonction iléocæcale et à l’appen-
dice. L’homme se contamine en ingérant des œufs embryonnés,
transmis essentiellement par l’intermédiaire des « mains sales »,
■ Introduction mais aussi par inhalation/régurgitation d’œufs mis en suspen-
sion dans l’air par l’agitation des draps de literie. Deux à
Parmi les affections responsables de troubles digestifs, les 4 semaines après la contamination et en début de nuit, les
parasitoses intestinales sont souvent évoquées. Dans cet article femelles vont pondre dans les plis radiés de l’anus des œufs
sont traités uniquement les principaux parasites du tube digestif embryonnés directement infectants. Le motif de consultation le
responsables de troubles intestinaux. On distingue les proto- plus fréquent est la découverte fortuite de petits vers blancs
zoaires, micro-organismes unicellulaires (amibes, flagellés, mobiles à la surface des selles ou ramenés sur les doigts après
coccidies), des helminthes, micro-organismes pluricellulaires grattage de l’anus. La symptomatologie est peu bruyante mais
(vers ronds ou vers plats). En France métropolitaine, il faut évocatrice si l’on objective le prurit anal vespéral, souvent

Traité de Médecine Akos 1

 4-1340 ¶ Parasitoses intestinales
Tableau 1.
Parasitoses intestinales à rechercher devant la découverte d’une hyperéosinophilie sanguine a.
Patient n’ayant jamais quitté la France métropolitaine
Parasitoses Examens biologiques à prescrire
Oxyurose EPS
Scotch test de Graham
Taeniasis EPS
Scotch test de Graham
Trichocéphalose EPS
Ascaridiose EPS
EPS : examen parasitologique des selles.
a
Contrôler l’évolution de l’éosinophilie une fois par mois pendant 3 mois si les EPS restent négatifs pendant cette période.
“ Points essentiels
Conseils aux patients pour le recueil des selles
• Recueillir les selles dans un récipient propre et
hermétique (pot fourni en pharmacie)
• Aucune préparation des patients n’est recommandée
avant l’EPS. Cependant, il est indispensable d’éviter
quelques jours avant l’examen d’utiliser des laxatifs
huileux, du sulfate de fer ou du charbon qui rendent la
lecture microscopique très difficile. Toutefois, lorsqu’il
existe une constipation, il est conseillé de prescrire un
régime à faibles résidus 3 jours auparavant
• Il est préférable d’émettre les selles au laboratoire car
certains parasites sont fragiles (formes végétatives
d’Entamoeba histolytica) ; en cas d’impossibilité, les
apporter dans un délai inférieur à 3 heures après l’émission
(ne pas les conserver au froid)
• Le prélèvement doit être en quantité suffisante, sinon il
peut conduire à des résultats faussement négatifs
• Le scotch test de Graham doit être réalisé le matin, avant
la toilette et avant toute défécation
associé chez l’enfant à une agitation et des troubles du compor-
tement. Il peut également s’agir d’un prurit vulvaire chez la
petite fille. Le diagnostic peut être porté en consultation par
l’examen macroscopique des vers adultes. Cependant, il doit
être confirmé au laboratoire par la technique du scotch test de
Graham, qui consiste à appliquer une cellophane adhésive sur
la marge anale à la recherche d’œufs d’oxyure. Une hyperéosi-
nophilie sanguine modérée est fréquente. Le traitement médi-
camenteux seul de l’individu infecté est insuffisant (Tableau 2) ;
on doit impérativement lui associer des mesures pour prévenir
les réinfestations. Il faut traiter selon les mêmes modalités tout
l’entourage du patient, observer des règles d’hygiène des mains
très strictes (laver les mains, couper les ongles), nettoyer les
objets familiers susceptibles d’être portés à la bouche, porter un
pyjama, nettoyer à la machine les sous-vêtements et les draps
.1
(60 °C) et passer l’aspirateur dans la chambre. Enfin, pour être
certain de rompre le cycle, il faut prescrire systématiquement
une nouvelle cure thérapeutique 21 jours après la première.
Giardiose
Il s’agit d’une parasitose cosmopolite de l’intestin grêle due à
un protozoaire flagellé, Giardia duodenalis [1] . L’homme se
contamine en ingérant des kystes, forme de résistance du
parasite, qui peuvent persister plusieurs dizaines de jours dans
le milieu extérieur. La contamination peut être directe (main à
bouche), ou indirecte par consommation d’eau ou d’aliments
2 Traité de Médecine Akos
Patient d’origine ou de retour d’une zone tropicale
Parasitoses Examens biologiques à prescrire
Anguillulose EPS
Technique de Baermann
Ankylostomoses EPS
Ascaridiose EPS
Isosporose EPS
souillés (fruits, légumes mal lavés). En fonction du degré
d’infestation, l’homme peut présenter des manifestations
cliniques patentes ou être porteur asymptomatique ; il repré-
sente alors un excellent réservoir de parasite. La symptomatolo-
gie est digestive, avec la présence de selles pâteuses de couleur
chamois, de diarrhées parfois mousseuses ou l’alternance
d’épisodes de diarrhée et de constipation auxquels peuvent
s’associer un syndrome douloureux épigastrique et des troubles
dyspeptiques (ballonnements, nausées). Plus rarement, on peut
mettre en évidence un syndrome de malabsorption intestinale.
Compte tenu de son mode de transmission, la giardiose est
fréquemment retrouvée chez les enfants et peut être à l’origine
de petites épidémies (famille, collectivités). Le diagnostic de
certitude repose sur la mise en évidence de formes végétatives
ou de kystes de Giardia duodenalis à l’EPS. Tous les sujets doivent
être traités (Tableau 2), qu’ils soient symptomatiques ou non. Il
faut systématiquement insister sur l’hygiène des mains.
Taeniasis
Ce sont des parasitoses dues à de grands vers plats segmentés
localisés dans l’intestin grêle. L’homme se contamine par
consommation de viande crue ou peu cuite, de bœuf ou de porc
(hôte intermédiaire), contenant des larves cysticerques. Deux
espèces sont principalement rencontrées chez l’homme : Taenia
saginata (bovidés) et Taenia solium (porcidés). Ces parasitoses
sont cosmopolites, mais en France, compte tenu des habitudes
alimentaires (steak tartare), on rencontre essentiellement T.
saginata. L’homme est parasité classiquement par un seul ver de
1 à 10 m de long, hermaphrodite, dont le scolex est muni de
ventouses et dont le corps est formé de 500 à 2 000 anneaux.
Les anneaux fertiles se détachent et sont éliminés passivement
avec les selles pour T. solium, alors qu’ils franchissent le
sphincter anal de façon active pour l’espèce T. saginata. Les œufs
contenus dans les anneaux sont disséminés dans la nature et
sont ingérés par l’hôte intermédiaire. Les embryons libérés
traversent la paroi du tube digestif et vont se fixer dans le tissu
conjonctif adipeux pour former en quelques mois des cysticer-
ques, formes larvaires vésiculeuses, contenant le scolex invaginé
du futur ténia. Les sujets infectés sont le plus souvent asymp-
tomatiques ; cependant, ils peuvent présenter des signes
digestifs variés, notamment pendant la phase de maturation du
ver : anorexie, boulimie, nausées, vomissements, diarrhée,
constipation, crampes abdominales... Le motif de consultation
le plus fréquent est la découverte d’un anneau dans les draps ou
dans les sous-vêtements (2,5 cm × 0,5 cm). Les anneaux doivent
toujours être apportés au laboratoire afin d’identifier l’espèce en
cause, car les larves de T. solium peuvent provoquer une
cysticercose (infection de l’homme par le stade larvaire),
potentiellement grave en cas de localisation neurologique ou
oculaire. La découverte peut être fortuite lors d’un EPS ou d’un
scotch test de Graham ; ces deux examens mettent en évidence
.2 les œufs de Taenia sp. Les mesures prophylactiques reposent sur
la surveillance vétérinaire des viandes, ainsi que sur leur cuisson
prolongée.
Traité de Médecine Akos
Tableau 2.
Prise en charge thérapeutique et suivi post-thérapeutique des parasitoses intestinales.
Parasitoses Molécules et doses chez l’adulte Doses chez l’enfant Remarques Examens de contrôle

Oxyurose Flubendazole : 100 mg en prise unique Idem adulte Faire systématiquement une se- EPS, scotch test de Graham 1 mois après la
Pyrantel : 12 mg/kg en prise unique Idem adulte conde cure à 15-21 jours d’intervalle fin de la cure
Albendazole : 400 mg en prise unique (avec le repas) Après 2 ans idem adulte ; avant 2 ans,
demi-dose
Pyrvinium : 5 mg/kg en prise unique Idem adulte

Ascaridiose Flubendazole : 200 mg/j en deux prises pendant 3 jours Idem adulte Ivermectine possible hors AMM, EPS 15 jours à 1 mois après la fin de la cure
Pyrantel : 12 mg/kg en prise unique Idem adulte 200 µg/kg
Albendazole : 400 mg en prise unique (avec le repas) Après 2 ans idem adulte ; avant 2 ans,
demi-dose

Ankylostomoses Flubendazole : 200 mg/j en deux prises pendant 3 jours Idem adulte EPS 15 jours à 1 mois après la fin de la cure
Pyrantel : adaptée selon l’infestation et l’espèce Idem adulte
Albendazole : 400 mg en prise unique (avec le repas) Après 2 ans idem adulte ; avant 2 ans,
demi-dose

Trichocéphalose Flubendazole : 200 mg/j en deux prises pendant 3 jours Idem adulte EPS 15 jours à 1 mois après la fin de la cure
Albendazole : 400 mg en prise unique (avec le repas) Après 2 ans idem adulte ; avant 2 ans,
demi-dose

Anguillulose Albendazole : 400 mg/j en une prise pendant 3 jours Après 2 ans, idem adulte Ivermectine : à jeun 2 heures avant EPS avec Baermann et numération formule
(avec le repas) et après sanguine 15 jours à 1 mois après la fin de la
Ivermectine : 200 µg/kg en prise unique Idem adulte cure

Taeniasis Niclosamide : 2 g en deux prises espacées de 1 heure Plus de 25 kg, idem adulte ; de 12 à aÀ jeun EPS 15 jours à 1 mois après la fin de la
Praziquantel : 10 mg/kg en prise unique (avec le repas) 25 kg, demi-dose bPCH uniquement cure ; scotch test pour T. saginata

Amoebose intestinale Antiamibiens diffusibles : EPS 15 jours à 1 mois après la fin de la cure
aiguë Métronidazole : 1,5 g/j en trois prises pendant 10 jours De 30 à 40 mg/kg/j en trois prises
pendant 10 jours
Tinidazole : 1,5 g/j en une prise pendant 4 à 5 jours De 50 à 70 mg/kg en prise unique Antiamibien de contact impératif
Secnidazole : 2 g en prise unique (début du repas) 30 mg/kg en prise unique
Antiamibien de contact (3 jours après la fin du traitement) :
Tiliquinol + tilbroquinol : 4 gélules par jour en deux prises
pendant 10 jours

Parasitoses intestinales ¶ 4-1340

3
 Tableau 2.
4

4-1340 ¶ Parasitoses intestinales

(Suite) Prise en charge thérapeutique et suivi post-thérapeutique des parasitoses intestinales.
Parasitoses Molécules et doses chez l’adulte Doses chez l’enfant Remarques Examens de contrôle

Giardiose Métronidazole : 0,5 g/j en deux prises pendant 5 à 7 jours Avant 5 ans : 0,25 g/j en deux prises EPS 1 mois après la fin de la cure
pendant 5 à 7 jours
Tinidazole : 2 g en une prise unique Pas d’AMM
Secnidazole : 2 g en une prise unique (début du repas) 30 mg/kg en prise unique
Albendazole : 400 mg/j en une prise pendant 5 jours Après 6 ans, idem adultes
(avec le repas)

Cryptosporidiose Uniquement chez l’ID Restauration immunitaire + + + EPS réguliers en fonction de l’état
Nitazoxanide : 2 g en deux prises pendant 2 à 8 semaines ( bATU) immunitaire et clinique

Cyclosporose Cotrimoxazole fort Restauration immunitaire + + + EPS à la fin du traitement

IC : 2 comprimés par jour en une prise pendant 7 jours
ID : 4 comprimés par jour en une prise pendant 7 jours

Isosporose Cotrimoxazole fort Restauration immunitaire + + + EPS à la fin du traitement

IC : 2 comprimés par jour en une prise pendant 10 jours
ID : 4 comprimés par jour en quatre prises pendant 10 jours

Microsporidioses Uniquement chez ID Restauration immunitaire + + + EPS réguliers en fonction de l’état

Encephalitozoon Albendazole : 800 mg/j en deux prises pendant 14 à 28 jours immunitaire et clinique
intestinalis
Enterocytozoon Fumagilline : 60 mg/j en trois prises pendant 14 jours Thrombopénies Numération formule sanguine pour
bieneusi toxicité deux fois par semaine
ATU : autorisation temporaire d’utilisation ; EPS : examen parasitologique des selles ; IC : immunocompétent ; ID : immunodéprimé.
a
Les comprimés doivent être mastiqués longuement puis avalés avec très peu d’eau. Repas léger la veille au soir et rester à jeun jusqu’à 3 heures après la dernière prise.
b
PCH : pharmacie centrale des Hôpitaux.
Traité de Médecine Akos

Ascaridiose
C’est une parasitose intestinale causée par un némathelmin-
the, Ascaris lumbricoides, ver rond d’environ 15 cm de long,
localisé dans l’intestin grêle. La parasitose est cosmopolite, mais
la répartition géographique a tendance à se restreindre aux pays
chauds et à faible niveau d’hygiène collective. L’homme se
contamine en ingérant des œufs embryonnés transmis par
l’intermédiaire d’aliments souillés par des matières fécales. Après
éclosion de l’œuf dans l’intestin grêle, la larve traverse la paroi
intestinale pour migrer jusqu’au foie puis, via la circulation
sanguine, du foie aux poumons avant de remonter jusqu’au
pharynx où elle est déglutie. Environ 2 mois après la contami-
nation, les femelles pondent des œufs qui sont émis avec les
selles dans le milieu extérieur. Ils doivent subir une maturation
de quelques semaines avant de devenir infectants. Le plus
souvent, la parasitose est évoquée lors de la découverte fortuite
d’une hyperéosinophilie sanguine ; toutefois, le motif de
consultation peut être la découverte d’un ver mobile dans les
selles ou exonéré lors d’un effort de vomissement. La sympto-
matologie est étroitement liée à l’intensité du parasitisme. En
France métropolitaine, elle est souvent discrète car les patients
sont généralement pauciparasités. On peut observer, pendant la
phase de migration tissulaire, une triade clinique associant une
toux sèche, une fièvre modérée et une urticaire : le syndrome de
Löeffler. La radiologie pulmonaire objective des infiltrats aux
contours flous qui vont disparaître sans séquelles en 8 à
15 jours. À la phase d’état (vers adultes), les manifestations
cliniques sont des troubles du transit avec des diarrhées, des
nausées, des vomissements (avec possibilité d’exonération d’un
ver) et des douleurs abdominales mal localisées. Les complica-
tions, exceptionnelles en France métropolitaine, sont liées à la
taille et à la mobilité des vers. La migration d’un seul ver peut
provoquer une pancréatite, une angiocholite ou une perforation
intestinale. Un paquet de vers peut donner lieu à une occlusion
intestinale. Le diagnostic de certitude repose sur la mise en
évidence d’œufs à l’EPS, qui ne sont émis qu’au minimum
8 semaines après la contamination. Une hyperéosinophilie
sanguine apparaît environ 10 jours après la contamination pour
atteindre son maximum vers le vingtième jour et revenir à la
normale en quelques mois (courbe de Lavier). Plus rarement, le
diagnostic peut être posé en consultation ou au laboratoire par
l’examen macroscopique d’un ver adulte.
Trichocéphalose
Parasitose intestinale cosmopolite due à un nématode,
Trichuris trichiura, ver rond de 3 à 5 cm de long, elle est
particulièrement fréquente dans les pays à faible niveau
d’hygiène collective. Le ver adulte hématophage est localisé à la
région cæcoappendiculaire. La contamination se fait par
l’ingestion d’œufs embryonnés transmis par l’intermédiaire de
légumes ou d’eau souillés par les matières fécales. Après
éclosion, les larves deviennent adultes en environ 1 mois. Les
vers s’enchâssent alors dans la muqueuse colique et les femelles
pondent des œufs qui sont éliminés avec les selles. Ils doivent
subir une maturation dans le milieu extérieur pour devenir
infectants. La phase d’invasion est habituellement silencieuse,
mais peut révéler une hyperéosinophilie sanguine modérée. À la
phase d’état, les manifestations cliniques sont directement
.4
proportionnelles au nombre de parasites hébergés par le patient.
Dans la majorité des cas, l’infestation, peu importante, reste
asymptomatique et la découverte est fortuite lors d’un EPS. Pour
des infestations plus importantes, le tableau clinique peut être
une diarrhée chronique parfois sanglante, un retard de crois-
sance, un prolapsus rectal et en cas d’infestation massive une
anémie (en zone tropicale). À ce stade, l’éosinophilie sanguine
est revenue à sa normale. Le diagnostic de certitude repose sur
Traité de Médecine Akos
Parasitoses intestinales ¶ 4-1340
la mise en évidence des œufs à l’EPS. Il faut associer au traite-
ment curatif (Tableau 2) des mesures préventives collectives qui
reposent essentiellement sur l’interdiction de l’utilisation
d’engrais d’origine humaine.
■ Parasitoses d’importation
Amoebose
Sous le terme amoebose, on désigne l’état dans lequel
l’organisme humain héberge avec ou sans manifestations
cliniques un protozoaire, Entamoeba histolytica. Cette parasitose
se manifeste cliniquement sous deux formes principales,
l’amoebose intestinale aiguë et l’amoebose tissulaire, le plus
souvent de localisation hépatique.
L’amoebose est au second rang, après le paludisme, en terme
de mortalité due à un protozoaire parasite (entre 40 000 et
110 000 personnes décèdent chaque année dans le monde). La
fréquence de cette maladie est étroitement liée à son mode de
transmission féco-orale et à l’existence de porteurs asymptoma-
tiques. Sa prévalence est élevée en milieu tropical ; en milieu
tempéré, il s’agit essentiellement de cas importés (migrants,
voyageurs en zone d’endémie). Cependant, il faut garder à
l’esprit la possibilité d’amoebose autochtone [2].
L’homme se contamine en ingérant des kystes transmis par
l’intermédiaire d’eau ou d’aliments souillés par les matières
fécales. Ceux-ci vont se transformer en trophozoïtes adhérents
à la paroi colique. L’amoebose intestinale aiguë provoque un
syndrome dysentérique d’apparition typiquement brutale,
caractérisé par une diarrhée glairosanglante profuse (jusqu’à
30 exonérations par jour), le plus souvent apyrétique. Les signes
digestifs fréquemment associés sont des épreintes, un ténesme,
des douleurs abdominales et parfois une perte de poids impor-
tante. L’abdomen est sensible et le toucher rectal douloureux. À
ce stade, l’examen d’urgence à prescrire est l’EPS sur selles
fraîchement émises. L’EPS peut permettre le diagnostic spécifi-
que d’Entamoeba histolytica lorsqu’il met en évidence des formes
végétatives hématophages. La présence de formes végétatives
sans hématophagie constatée ou de kystes seuls ne permet pas
de conclure. En effet, il est actuellement clairement établi qu’il
existe deux espèces d’amibes morphologiquement identiques,
Entamoeba dispar, espèce non pathogène, et Entamoeba histoly-
tica, espèce pathogène [3] ; en l’absence d’hématophagie, une
technique d’identification d’espèce est nécessaire (cf. infra). Une
sérologie amibienne peut être réalisée ; elle est le plus souvent
négative sauf en cas de dysenterie importante [2]. Plus rarement,
on réalise une rectosigmoïdoscopie afin de visualiser les lésions
typiques en coup d’ongle de la muqueuse colique. Le traitement
fait appel dans un premier temps à un antiamibien diffusible
qui doit toujours être suivi par un antiamibien de contact
(Tableau 2). Une bonne hygiène des mains doit être associée au
traitement médicamenteux. Il existe des formes plus rares,
comme les formes fulminantes (environ 0,5 % des cas) qui sont
grevées d’environ 40 % de mortalité, l’amoebome (tumeur
inflammatoire du côlon), la colite chronique postamibienne
(manifestation séquellaire de poussées d’amoebose aiguë). La
complication redoutée est l’amoebose tissulaire, le plus souvent
de localisation hépatique, qui fait toujours suite à une contami-
nation intestinale, qu’elle ait été symptomatique ou non. Elle
est parfois concomitante de l’épisode dysentérique. Toute
suspicion d’amoebose tissulaire nécessite une hospitalisation en
urgence et une prise en charge thérapeutique immédiate.
Ankylostomoses
Ce sont des parasitoses intestinales causées par Ancylostoma
duodenale ou Necator americanus, petits vers ronds hématophages
5
 4-1340 ¶ Parasitoses intestinales
d’environ 1 cm de long, localisés au duodénum. Ce sont des
maladies des zones chaudes intertropicales. Ancylostoma
duodenale a des exigences thermiques moins strictes que
Necator americanus et on le retrouve également au nord du
tropique du Cancer, en Chine, au Japon, ainsi que dans
certains bassins miniers européens. La contamination s’effec-
tue par pénétration active des larves à travers la peau (marche
pieds nus). Après migration par voie sanguine jusqu’aux
poumons, les larves remontent l’arbre bronchique pour être
dégluties. Les adultes s’attachent par leur capsule buccale à la
muqueuse duodénale qu’ils font saigner. L’accouplement a lieu
de 4 à 5 semaines après la contamination. Les œufs émis avec
les selles doivent subir une maturation dans le milieu extérieur
avant de libérer des larves qui vont s’enkyster dans le sol. Les
motifs fréquents de consultation sont des diarrhées accompa-
gnées de douleurs abdominales, une anémie et/ou une hyper-
éosinophilie sanguine de découverte fortuite, ou encore une
toux asthmatiforme (pseudosyndrome de Löeffler). La symp-
tomatologie se déroule classiquement en trois étapes. La phase
d’invasion est marquée par un érythème maculoprurigineux
au point de pénétration des larves, souvent associé à des
lésions de grattage surinfectées : on parle alors de « gourme ».
La phase de migration tissulaire, qui survient de 4 à 5 jours
après la contamination, est accompagnée d’une toux quin-
teuse asthmatiforme, le « catarrhe des gourmes ». La période
d’état est caractérisée par des troubles digestifs (duodénite
passagère, diarrhée persistante) et une anémie d’installation
lente et progressive, parfois sévère en cas d’infestation massive.
Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence des
œufs à l’EPS, qui ne sont émis qu’environ 4 à 5 semaines après
la contamination.
Anguillulose
Parasitose intestinale causée par un helminthe, Strongyloides
stercoralis, petit ver rond de 1 à 3 mm de long, localisé au
duodénum, c’est une maladie commune des pays tropicaux et
subtropicaux ; elle atteint aussi le sud de l’Europe. En France
métropolitaine, la majorité des cas sont importés (Antilles,
Réunion, Afrique, Asie du Sud-Est), mais la contamination
autochtone est possible. La contamination s’effectue par
pénétration active des larves à travers la peau. La migration
tissulaire suit le même trajet que pour les ankylostomes. Dans
l’intestin grêle, les femelles pondent des œufs qui éclosent sur
place et libèrent des larves qui évoluent dans le milieu extérieur.
Particularité de l’anguillulose, les larves émises dans les selles
peuvent pénétrer à la marge anale pour effectuer un nouveau
cycle endogène à l’origine d’un signe pathognomonique de
l’anguillulose, le syndrome de larva currens. Elle correspond à
. la migration sous-cutanée des larves donnant un aspect de
cordons érythématoprurigineux généralement prédominants à
la ceinture.
Ce cycle endogène explique la durée peu commune de cette
parasitose (jusqu’à 30 ans). L’immunodépression et notam-
ment la corticothérapie prolongée favorisent le cycle endogène
à l’origine de l’anguillulose maligne aiguë qui engage le
pronostic vital du patient. Ainsi, il est recommandé de traiter
de façon préventive tout patient ayant vécu en zone d’endé-
mie avant d’instaurer une corticothérapie au long cours.
Excepté l’anémie absente dans l’anguillulose, les motifs
fréquents de consultation et la symptomatologie clinique
habituelle sont les mêmes que pour les ankylostomes. Le
diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence des
larves d’anguillules dans les selles, qui apparaissent environ
1 mois après la contamination. L’EPS est peu performant pour
la mise en évidence des larves d’anguillules. Le clinicien doit
donc impérativement préciser le contexte de la demande ou
prescrire une technique de Baermann qui permet de détecter
les faibles infestations.
6 Traité de Médecine Akos
■ Parasitoses digestives
chez l’immunodéprimé
Microsporidioses intestinales
Les microsporidies sont des parasites à développement
intracellulaire obligatoire. Elles ont pour particularité de former
des spores capables d’infecter une cellule hôte en la « harpon-
nant » par l’intermédiaire d’un filament polaire. Ces parasites
sont largement répandus dans le milieu naturel. Ils sont
responsables de nombreuses épidémies, notamment dans les
élevages industriels d’animaux (ver à soie, abeilles...). Depuis la
pandémie de sida, 14 espèces de cinq genres ont été rapportées
comme pathogènes chez l’homme. Deux espèces sont responsa-
bles d’infections intestinales : Enterocytozoon bieneusi et Encepha-
litozoon intestinalis. Enterocytozoon bieneusi est l’espèce le plus
fréquemment rencontrée. Le ou les réservoirs et le mode de
transmission ne sont pas connus, mais des spores de ces deux
espèces ont été retrouvées dans les eaux de surface et chez
divers animaux proches de l’homme [4]. Elles sont observées le
plus souvent chez les sujets immunodéprimés avec moins de
100 lymphocytes CD4+ [5, 6]. Elles sont alors à l’origine de
douleurs abdominales accompagnées de diarrhées sévères et de
malabsorption qui peuvent engager le pronostic vital [7] .
L’infection est décrite chez l’immunocompétent ; les symptômes
digestifs sont variables, le plus souvent modérés et transitoires.
La recherche de microsporidies doit être prescrite spécifique-
ment. Le diagnostic repose sur la mise en évidence de spores
dans les selles par une technique de coloration non spécifique,
trichrome modifié dit « de Weber » ou par un fluorochrome
(dépistage). L’identification de l’espèce, indispensable pour
initier le traitement, repose sur la biologie moléculaire ou
l’immunofluorescence utilisant des anticorps monoclonaux
spécifiques.
Coccidioses intestinales
Les coccidies sont des protozoaires à développement intracel-
lulaire obligatoire. Cryptosporidium spp., Cyclospora spp. et
Isospora belli sont les trois coccidioses responsables d’infections
digestives à type le plus souvent de diarrhée aiguë bénigne chez
l’immunocompétent, et de diarrhées chroniques pouvant
menacer le pronostic vital chez l’immunodéprimé.
Cryptosporidiose
C’est une infection cosmopolite due à un parasite du genre
Cryptosporidium sp., (Cryptosporidium parvum le plus souvent). Il
est classiquement localisé à l’épithélium de l’intestin grêle où il
se multiplie en produisant des oocystes infectants éliminés avec
les selles. La contamination se fait en ingérant des oocystes, soit
directement (mains sales), soit indirectement par l’intermédiaire
d’eau ou d’aliments souillés. De nombreux groupes de vertébrés
peuvent héberger le parasite (mammifères et en particulier les
bovins, reptiles...). Ils constituent des réservoirs importants qui
peuvent être à l’origine de la contamination des eaux de
surface. Il est à noter que les oocystes sont extrêmement
résistants, en particulier à la chloration de l’eau de ville, ce qui
explique les contaminations d’origine hydrique responsables
d’épidémies communautaires (400 000 cas à Milwaukee en mars
1993 ; 397 cas certains à Dracy-le-Fort en Saône-et-Loire en
septembre 2001). La diarrhée est le maître symptôme de la
maladie, mais l’évolution dépend principalement du statut
immunitaire du sujet parasité. Chez le sujet immunocompétent,
après une incubation de 3 à 12 jours survient une gastroentérite
transitoire, spontanément résolutive en 1 à 2 semaines. Les
symptômes fréquemment rapportés sont une diarrhée hydrique
profuse, des nausées, des vomissements, des douleurs abdomi-
nales et parfois une fébricule. Un portage asymptomatique de

Cryptosporidium sp. est possible [8]. Chez l’immunodéprimé, la
maladie est décrite chez les patients cancéreux, les transplantés
ou ceux traités par un immunosuppresseur au long cours, mais
elle est plus fréquente chez les patients séropositifs pour le virus
de l’immunodéficience humaine (VIH) avec un taux de lym-
phocytes CD4+ inférieur à 150/mm 3 . La cryptosporidiose
chronique fait entrer les patients dans le stade
sida [9].Typiquement, l’infection revêt un caractère sévère avec
une diarrhée aqueuse, cholériforme (jusqu’à 20 selles par jour)
pouvant associer des douleurs abdominales, des vomissements
ou de la fièvre. Les symptômes peuvent persister durant des
semaines, entraînant des désordres hydroélectrolytiques et
nutritionnels. Un second caractère de gravité réside dans le fait
que la cryptosporidiose peut disséminer aux voies biliaires
(cholécystite, cholangite sclérosante) et aux voies aériennes
(pneumopathies interstitielles). Le diagnostic de certitude repose
sur la mise en évidence des oocystes de Cryptosporidium spp.
dans les selles, soit par la coloration de Ziehl-Neelsen modifiée,
soit par une technique d’immunofluorescence utilisant des
anticorps spécifiques. Ces techniques ne font pas partie de l’EPS
standard ; le clinicien doit donc prescrire spécifiquement cette
recherche. Chez l’immunodéprimé, on associe au traitement
médicamenteux spécifique (Tableau 2) une rééquilibration du
bilan hydroélectrolytique et nutritionnel. L’expérience de
l’épidémie de cryptosporidies de Dracy-le-Fort, due à une
contamination du réseau de distribution de l’eau par des eaux
usées, a conduit à des recommandations en termes d’alerte ; il
est notamment rappelé aux médecins libéraux leur rôle de
sentinelle pour l’alerte (signalement à la Direction départemen-
tale de l’action sanitaire et sociale du département de cas
groupés d’une symptomatologie identique), ainsi que la néces-
sité de prescrire explicitement la recherche de cryptosporidies
dans les selles en présence de cas groupés de gastroentérite.
Cyclosporose
C’est une parasitose digestive due à Cyclospora sp. dont la
distribution géographique est étendue, essentiellement dans les
zones tropicales et subtropicales, Amérique centrale et du Sud,
Caraïbes, Asie du Sud-Est, Pakistan, Australie [10]. Les données de
la littérature sont en faveur d’un mode de contamination
hydrique par ingestion d’oocystes matures. La période d’incuba-
tion est de l’ordre de 2 à 7 jours, la diarrhée peut être d’inten-
sité variable accompagnée ou non de troubles dyspeptiques ou
de fièvre. Chez l’immunodéprimé par le VIH, la diarrhée revêt
un caractère plus abondant à l’origine d’un amaigrissement
majeur et d’une diarrhée chronique (plus de 1 mois) pouvant se
compliquer de localisations biliaires comme dans la cryptospo-
ridiose. Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence
des oocystes de Cyclospora sp. à l’EPS. La parasitose étant peu
fréquente, il est utile que le clinicien précise le contexte clinique
de la demande.
Isosporose
Parasitose intestinale due à Isospora belli, elle est largement
répandue en zone tropicale (Amérique centrale et du Sud, Asie
du Sud-Est, Afrique). L’homme se contamine en ingérant des
oocystes sporulés transmis par l’intermédiaire d’aliments ou
d’eau contaminés par des matières fécales. L’oocyste libère des
sporozoïtes qui se multiplient dans les cellules épithéliales de
l’intestin pour donner de nouveaux oocystes éliminés avec les
selles. Une maturation de 2 à 3 jours dans le milieu extérieur
est nécessaire pour aboutir aux oocystes sporulés infectants. Le
principal motif de consultation chez l’immunocompétent est la
présence d’une diarrhée aiguë (liquide, parfois muqueuse)
associée à des douleurs abdominales pouvant s’accompagner de
fièvre, de nausée et de vomissements. Chez l’immunodéprimé et
en particulier pour les patients infectés par le VIH, le tableau
clinique peut être extrêmement sévère, avec une diarrhée
chronique entraînant une déshydratation importante et un
syndrome de malabsorption. Les rechutes après traitement sont
Traité de Médecine Akos
Parasitoses intestinales ¶ 4-1340
fréquentes. Le diagnostic de certitude repose sur la mise en
évidence à l’EPS d’oocystes d’Isospora belli. Une hyperéosinophi-
lie modérée peut être associée à cette infection.
■ Examen parasitologique
des selles
Le diagnostic biologique des parasitoses intestinales repose en
premier lieu sur l’EPS. Cet examen a pour but de rechercher des
éléments indicateurs d’une infection parasitaire (adultes, larves
ou œufs d’helminthes, kystes/formes végétatives de protozoai-
res, cristaux de Charcot-Leyden 1 ...). Cependant, il faut noter
que, à l’instar des bactéries, tous les helminthes ou tous les
protozoaires présents dans les selles ne sont pas des pathogènes.
Certaines espèces sont commensales du tube digestif (Entamoeba
coli, Endolimax nana, Entamoeba hartmanni ...) ou œufs en
simple « transit » (œufs cuits contenus dans des aliments,
exemple : pâté de foie...).
Selon la Nomenclature des actes de biologie médicale, un EPS
comprend :
• un examen macroscopique de la selle à la recherche de ver
adulte (ascaris, oxyure, anneaux de Taenia...) ; cet examen
précise d’autre part la présence de sang ou de glaire, ainsi que
la couleur et la consistance de la selle ;
• un examen microscopique, qui comprend : un examen direct
à l’état frais, sur selles émises depuis moins de 3 heures, pour
mettre en évidence des formes végétatives de protozoaires,
qui précise le degré de digestion du bol alimentaire et la
présence éventuelle d’éléments non parasitaires (leucocytes-
hématies, cristaux de Charcot-Leyden...) ; deux techniques de
concentration, qui augmentent la sensibilité pour la détection
des œufs d’helminthes et des kystes de protozoaires, mais qui
ne permettent pas de retrouver les formes végétatives plus
fragiles.
Afin d’optimiser cet examen, un certain nombre de données
doivent être connues.
L’élimination des œufs et des kystes peut être variable d’un
jour à l’autre (période dite « négative ») ; il est donc recom-
mandé de réaliser trois EPS recueillis à quelques jours d’inter-
valle, sur une période de 8 jours, avant de conclure à la
négativité de l’examen.
Une coopération clinicobiologique est indispensable afin
d’adapter au mieux les techniques utilisées. Le praticien doit
communiquer au laboratoire les données épidémiologiques
(origine du patient, éventuels voyages réalisés), les données
cliniques (antécédents, symptomatologie, immunodépression...),
les données paracliniques (numération-formule sanguine,
syndrome inflammatoire...) et préciser son orientation
diagnostique.
Particularités de prescription : la mise en évidence de crypto-
sporidies, de microsporidies et la recherche de larves d’anguil-
lules par la technique de Baermann ne font pas partie de l’EPS
standard. Si le contexte n’est pas précisé, elles doivent faire
l’objet d’une prescription spécifique. Concernant le diagnostic
d’amoebose, il est à noter que seule la visualisation microscopi-
que de formes végétatives hématophages permet de conclure à
l’espèce Entamoeba histolytica. Lorsque seuls des kystes ou des
formes végétatives non hématophages sont mis en évidence, le
compte rendu biologique est « Entamoeba histolytica/Entamoeba
dispar » puisqu’il n’est pas possible de discriminer ces deux
espèces. D’autres techniques doivent être mises en œuvre
(technique enzyme linked immunosorbent assay, biologie molécu-
laire) afin de distinguer l’espèce pathogène, nécessitant une
prise en charge thérapeutique, de l’espèce non pathogène [11].
Peu de laboratoires réalisent ces techniques complémentaires, ce
qui conduit le plus souvent à des traitements excessifs.
1
Les cristaux de Charcot-Leyden sont les témoins d’une éosinophilie locale ;
lorsqu’ils sont associés à une hyperéosinophilie sanguine, ils doivent faire
rechercher une helminthose.
7
 4-1340 ¶ Parasitoses intestinales

■ Références
.

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A. Faussart (alexandra.faussart@psl.ap-hop-paris.fr).
M. Thellier.
Service de mycologie et parasitologie, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Faussart A., Thellier M. Parasitoses intestinales. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos,
4-1340, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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