PROGRAMA AVANZADO DE APOYO
VITAL EN TRAUMA® PARA MEDICOS
YY
UTR EMIT
del Colegio Americano de Cirujanos
Neat Vm atc
STUB H (eC I TABLA DE CONTENIDO
PREFACIO|
El Papel del Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos
Subcomité ATLS, Miembros Asociados y Enlaces CAME
Notas Editoriales
Autores Contribuyentes
Reconocimientos
GENERALIDADES DEL CURSO: Propésito, Historia y Conceptos
del Programa ATLS para Méd:
Figura 1, Distribucién Trimodal de Muerte
Figura 2, Mortalidad por Lesiones por 100 000 Habitantes,
CAPITULO 1 Evatuacién y Tratamiento Iniciales
Hoja de Flujo 1, Bsquema de Toma de Decisiones de Triage
Tabla 1, Mecanismos del Traumatismo y Tipos de Lesiones a Sospechar
Estacion de Destreza I Evaluacién y Tratamiento Iniciales
Tabla 2, Revision Secundaria
CAPITULO 2 Manejo de la Via Aérea y Ia Ventilacion
Tabla 1, Indicaciones para Via Aérea Definitiva
Figura 1, Algoritmo de la Via Aérea
Tabla 2, Niveles Aproximados de Paoz Versus Saturacion de > en Hemoglobina
Estacin de Destreza Il Manejo de la Via Aérea y la Ventilacion
Figura 2, Relacién entre Pao2 (mm He) y Saturacién de Hemoglobina
Estacion de Destreza III Cricotiroidotomia
Figura 3, Cricotiroidotomia Quirargica
CAPITULO 3 Choque
Tabla 1, Pérdidas Estimadas de Liquidos y Sangre
Tabla 2, Respuesta Inicial ala Reanimacion con Liquids,
Estacién de Destreza IV Evaluacion y Manejo del Choque .
Figura 1, Venopuncién Femoral
Figura 2, Puncidn Intradsea
Tabla 3, Evaluacién Inicial y Manejo det Choque
Tabla 4, Fracturas de Pelvis
Tabla 5, Respondedor Transitorio
Tabla 6, No Respondedor
Estacion de Destreza V Diseccidn Venosa (Estacion Optativa)
Figura 3, Diseceién Venosa Safena
CAPITULO 4 Trauma Toracico
Estacion de Destreza VI Identificacion Radiologica de Lesiones Toracicas
Tabla 1, Sugerencias para las Radiogratias del TOrax
Estacion de Destreza VI Manejo del Trauma Toracico
CAP/TULO 5 Trauma Abdominal ....... 20600 eee
Tabla 1, LPD us. FAST vs. TAC en Trauma Abdominal Cerrado,
Tabla 2, Lesiones del Tronco y Cervicales por Dispositivos de Seguridad
Algoritmo 1, Tratamiento de las Fracturas Pélvicas
Estacion de Destreza VIII Lavado Peritoneal Diagnéstico
13-44
35-44
4B
45-72
30
a1
34
57-66
64
6772
n
73-106
79
83
91-102
94
7
99)
100
100
101
103-106
106
107-136
123-130
128
131-136
137-156
43
146,
Programa Avanzaita de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos CAPITULO 6 Trauma Craneoencefiilico ...... 157182
Figura 1, Doctrina Monto-Kellie - Compensacién Intracraneal para Masas en Expansién 161
Figura 2, Curva de Presion y Volumen 162
Tabla 1, Clasificaciones del Trauma Craneoencefaiico 163
Tabla 2, Escala de Coma de Glasgow 164
Figura 3, TAC de Flematomas Intracraneales 165
Algoritmo 1, Manejo del Traumatismo Craneoencefalico Leve 166
Tabla 3, Hoja de Instrucciones para Cuidados al Egreso : 167
Algoritmo 2, Manejo del Traumatismo Craneoencefalico Moderado 168
Tabla 4, Manejo Inicial cel Traumatismo Craneoencefalico Grave ..... 169
Tabla 5, Prioridades para fa Valoracidn Inicial y Triage del Paciente con Trauma
Craneoencefalico Grave foe 170
Estacién de Destreza IX Evaluacién del Trauma Craneoencefélico y del Cuello 175-182
CAPITULO 7 Trauma de la Columna Vertebral y Médula Espinal coe 183-210
Figura 1, Puntos Sensoriales Clave a 186
Tabla 1, Escala de Gradacion Miisculo-Sensorial vo 187
Tabla 2, Normas para el Manejo de Pacientes Traumatizados con Sospecha de Lesion de
Columna Cervical . 193
Tabla 3, Normas para el Manejo de Pacientes Traumatizados con Sospecha de Lesion de
Columna Toracolumbar . 195
Estacién de Destreza X Identificacin Radiologica de Lesiones de la Colurnal 97-200
Estacion de Destreza XI Lesiones de la Médula Espinal. Identificacién y Tratamiento 201-210
CAPITULO 8 Trauma Musculosquelético 211-236
Tabla 1, Deformidacies Comunes por Luxaciones a ces 215
Tabla 2, Evaluacion de Nervios Periféricos cle las Extremidades Superiores 21
Tabla 3, Evaluacion de Nervios Periféricos de las Extremidades Inferiores 222
Tabla 4, Lesiones Asociadas 205
Estacion de Destreza XII Evaluacion y Manejo det Trauma Musculosquelstico 227-236
CAPITULO $ Lesiones por Quemaduras y por Exposici6n al Frio . . 237-250
Figura 1, Regia de los Nueves : 240
Figura 2, Profundidad de las Quemaduras ce Dan
CAPITULO 10 Extremos dle la Edad ce 251-284
A. Trauma Pediatrico 251-272
Tabla 1, Primeros Cinco Mecanismos de Lesiones y Mortalidiad Relacionada 252
Tabla 2, Mecanismos Comunes de Lesiones y Fatrones de Lesiones Asociadas
Figura 1, Posicion Incorrecta del Nino para Mantener una Via Aérea Permeable
Figura 2, Posicién Correcta del Nino para Mantener una Via Aérea Permeable
Algoritmo 1, Intubacisn de Secuencia Rapida en el Paciente Pedidtrico
Tabla 3, Respuestas Sistémicas a fa Pérdida de Sangre en el Paciente Peditrico
Tabla 4, Funciones Vitales
Algoritmo 2, Diagrama de Flujo de Reanimacién para el Paciente Pediatrico con Estados
Hemodinamicos Normal y Alterado .....
Tabla 5, Calificacién Verbal Pe
Tabla 6, Equipo Pediatrico
B, Trauma en la Vejez
‘Tabla 1, Condiciones Comérbidas e Impacto en el Mangjo del Paciente Lesionado
Figura 1, Efectos del Envejecimiento en los Sistemas Orgénicos
CAPITULO 11 Trauma en la Mujer
Tabla 1, Escrutinio de violencia de pareja
iv American College of Surgeons CAPITULO 12 Traslado para Cuidados Definitivos
Tabla 1, Criterios de Traslado interhospitalario cuando las Necesidades del Paciente
Exceden los Recursos Disponibles
Tabla 2, Ejemplo de Forma de Traslado ...
APENDICES
Contenido
1 Escenarios de Triage
2 Provenci6n de Lesions .....06..cccecceeevesetecsee
Tabla 1, Factores Fase de la Matriz de Haddon para la Prevencién de Impactos en Vehiculos
Motorizados
3 Biomecanica de las Lesiones
jgura 1, Cavitacién
Figura 2, Impacto Frontal en el Conductor sin Sujecion
295-304
27
~ 300
= 305-394,
305
307-322
323.328
. 304
329.352
332
334
‘ura 3, Impacto Posterior. Uso Incorrecto y Correcto del Respaldo para la Cabeza 336
Figura 4, Vehiculo Frenando - Conductor Sujeto por el Cinturon 338
Figura 5, Colisién: Pasajero no Sujeto 339
Figura 6, Colisién: Pasajero Sujeto por el Cintur6n 340
Figura 7, Uso Correcto e Incorrecto del Cinturon de Seguridad Pelvico .. 342
Figura 8, Triada de Lesiones en el Peaton Adulto 343
Figura 9, Resultados de la Cavitacion 346
Figura 10, Balistica, Voltereta y Desviacién 347
‘Tabla 1, Energia Cinética a la Salida del Proyectil 348
4 Inmunizacion para la Provencion del Tétanos 353-258
Tabla 1, Clasificacién de las Heridas ....... + 354
Tabla 2, Resumen de la Profilaxis Teténica para el Paciente Lesionado 355
5 Calificaciones de Trauma Revisada y Pedidtrica 359-364
Tabla 1, Calificacion Revisada de Trauma ........0..00ccccecceeeseseeeeteeereeee 362
Tabla 2, Calificacion Pediatrica de Trauma 363
6 Muestra de la Hoja de Flujo de Trauma 365.370
7 Trauma Ocular (Opcional) 371.376
8 Cuidado de las Lesiones en Ambientes Austeros y Hostiles (Opcional) .... 37-394
fnoice aLFABETICO 395
Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos Generalidades del
Curso:
Propésito, Historia y Conceptos
del Programa ATLS para Médicos
I METAS DEL PROGRAMA:
BI Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma aporta al médico 1un método seguro y confiable para el manejo
inmediato del paciente lesionado y el conocimiento basico necesario para:
1. Evaluar el estado del paciente con precisién y rapidez.
2. Reanimar y estabilizar al paciente resolviendo los problemas en orden prioritario,
3. Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en forma adecuada los problemas
del paciente
4, Realizarlosarregiosnecesarios para facilitar el traslado interhospitalario del enfermo (qué, quién,cuin-
doy como)
Asegurar que el paciente reciba una atencién 6ptima en cada fase del tratamiento.
I OBJETIVOS GENERALES DEL CURSO:
El objetivo de este curso es orientar al médico participante en la evaluaci6n y tratamiento iniciales del paciente
traumatizado. En general, el contenido y las destrezas presentadas han sido claboradas para ayudar al médico
en su labor de proporcionar Ios Cuidados de urgencias del paciente traumatizado. El concepto de la “hora de
oro” enfatiza la urgencia necesaria para el manejo exitoso del paciente traumatizado, y desde luego no se limita
aun periodo’“fijo” de60 minutos. Es la ventana de oportunidades para que el médica tenga un impacto positive
ena morbilidad y mortalidad quese asocian alas lesiones. Bf Curso ATLS proporciona la informacién y destre-
zas esenciales que el médice podra aplicar para el diagnéstico y tratamiento de lesiones que ponen en peligro
Jk vida del paciente, o que potencialmente pueden tener dicho efecto bajo las condiciones dle extrema presion
que se asocian con el cuidado de estos pacientes, unido al ambiente de ansiedad y prisas que caracteriza a las
salas de reanimacién.
Al terminar el curso ATTLS, el médico debera estar capacitado para:
A. Demostrar los conceptosy principios de fa revision primaria y secundaria en el paciente traumatizado,
8. Establecer las prioridades de manejo en el paciente traumatizado,
6. Iniciarel manejo primarioy secundatio necesarios durante la “hora de oro” paraelcuidadodeemergen-
cias de las condiciones que ponen en peligro la vida.
D. Enunescenarioclinico y quirtirgico simulado, demostzar lossiguientes conocimientos y destrezas.utili-
zadas en la evaluacion y el tratmiento iniciales del paciente politraumatizado:
1. Revision primaria y secundaria de una victima con lesiones traumaticas miiltiples simuladas.
Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 1 2. Establecer una via aérea permeable e iniciar la ventilacion, solo o con ayuda de otra persona,
3. Intubacion orotraqueal y nasotraqueal en maniquies adulto e infantil.
4, Monitoreo de la oximetria de pulso y del bidxido de carbono en el gas exhalado.
5. Cricotiroidotomia.
6. Evaluacion y manejo del paciente en estado dechoque, especialmente en el reconocimiento dela he-
morragia que pone en peligro la vida.
7. Venodiseccion y acceso intradseo.
8. Descompresion pleural mediante la toracocentesis con aguja y la insercién de an tubo toracico.
8. Reconocimiento del tamponade cardiaco y realizacién de una pericardiocentesis.
10. identi
11, Lavado peritoneal y evaluacién del abdomen por ultrasonido y TAC.
-acién radiolégica de lesiones toracicas.
12, Evaluaci6n y manejo del paciente con trauma de cabeza y cuello de acuerdo con la escala de coma
de Glasgow.
13. Evaluaci6n del trauma de la cara y craneo mediante el examen clinico.
14, Proteccién de la médata espinal y evaluacién clinica y radiolégica de las lesiones de la columna,
15. Evaluacion y manejo del trauma musculosquelético,
16. Estimacion del tamafto y la profundidad de una lesion por quemadura y la reanimacién mediante
American College of Surgeons I, LANECESIDAD
El gasto relacionado con el trauma excede los 400 000
millones de délares anuales en los Estados Unidas de
América. Estoscostosincluyen gastosmédicos, admi-
nistracion de los seguros médicos, dafios a propieda-
des, pérdidas en incendiosy costos indirectos por ac-
cidentes de trabajo. A pesar de esto, ala investigacion
enfocada a los problemas relacionados con el trauma
seleasignan menosdecuatrocentavos por cadad6lar
invertido por el gobierno en investigacién de proble-
mas de salud pablica. A pesar decifras tanespectacu-
Jares, el verdadero impacto para la sociedad puede
ser medido s6lo si se considera que el trauma ataca a
‘sus miembros mas évenes y potencialmente produc-
tivos, Aunque cualquier muerte “accidental” es una
tragedia, la mas tragica es cuando ésta afecta a una
persona joven. Conel dinero utilizadoen|a investiga
cidn de enfermedades contagiosas, como la poliomie-
litisy la dfteria, practicamentese han eliminado estos
padecimientos en los Estados Unidos. Sorprendente-
mente, la enfermedad del trauma no ha captado la
atencién publica en la misma forma.
En 1990 ocurrieron mas de 3.2 millones de muertes y
aproximadamente 312 millones de personas en todo
elmundonecesitaronatencién médica debidoa lesio-
nes por trama no intencionales. Se calcula que para el
ao 2000 el niimero de muertes fue superior a 3.8
millones, y que para el ano 2020 el trauma sera la se-
‘gunda o tercera causa de muerte en todos los grupos
de edad. En forma concluyente, la Figura 1 muestra
que el problema del trauma es un problema mundial
de salud, (Ver Figura 2, Mortalidad por Lesiones por
100 000 Habitantes, al final del capftulo.) El traumano
discrimina de acuerdo a edad, raza, sexo 0 situacién
‘econémica, En los paises desarrollados es la principal
causa de muerte en personas entre 1 y 4 aftos de
‘edad, y se prestume que en los paises en desarrollo, a
medida que las enfermedades infecciosas son erradi-
cadas, el trauma ocupa un lugar mas preponderante.
Deacuerdo a los datos proporcionados por 39 paises,
en 70% de ellos las colisiones por vehiculos motoriza-
dos son la principal causa de lesiones y muerte. En
otros 10 pafses lascelisiones vehicularesson la segun-
da causa de lesionesy muerte y solamente en un pais,
Finlandia, ocupan el tercer lugar. La principal causa
de muerte, de acuerdo al mecanismo de la lesion, va-
ria de pais a pais. Por ejemplo, en Nueva Zelandia la
mortalidad por colision vehicular es muy etevada,
siendo 2.5 veces mayor que en el Reino Unido o que
enlas Bahamas. Las caidas, ahogamientos y quema-
duras generalmente siguen a las colisiones vehicula
res como principales mecanismos de lesi6n.
En los Estados Unidos, Noruega, Israel y Francia las
muertes debidas a lesiones por proyectil de arma de
fuego son un problema especial. En los Estados Uni-
dos la mortalidad debido al uso de armas de fuego
iguala a la mortalidad causada por colisiones vehicu-
lares en el grupo de edad entre los 15 y los 24 aftos
(13.7 contra 16.2 por 100 000 habitantes). Quizas el
principal factor que contribuye a este problema es el
acceso que la poblacién tiene a las armas de fuego en
los Estados Unidos, en comparacién con otros paises.
Lamortalidad debido al uso de armas de fuego en 25
de los 39 paises es tan baja que no se reporta.
Estadisticas proporcionadas por los Estados Unidos
y Portugal reflejan que, por cada paciente que fallece
“debido a lesiones secundarias a trauma, tres quedan
permanentemente incapacitados. En los Estados Uni-
dos, en el afio de 1998, mas de19.4 millones de perso-
nas sufrieron lesiones incapacitantes, 1 cada 2segun-
dos. En Portugal, en 1996, por cada muerte ocursida
enunacolisin vehicular, 31 personas sufrieronalgu-
na lesion incapacitante,
En los Estados Unidos, cada aiio més de 60 millones
de personas sufren algiin tipo de lesién por trauma,
resultando en 36.8 millones de visitas a centros de
‘emergencias, lo que representa 40% de todas las visi
tasa estos servicios. De éstas, 54% correspondieron a
ninosentrelos 5y los 14afios de edad. Por cada muer-
te debida a trauma corresponden 19 hospitalizacio-
nes, 233 visitasal departamento deemergencias y 450
visitas al consultorio médico para recibir atencién
médica debida a lesiones por trauma. Estas cifras se-
alan quela.atencidn del paciente lesionadoconsume
tuna gran proporeisn del presupuesto dedicado al
cuidado de la salud de cualquier nacién.
El trauma es una enfermedad, y en ella encontramos
aun huésped (el paciente) y a un vector de transmi-
sin (vehiculo de motor, arma de fuego, etc.). Gran-
des avances se han logrado en la erradicacion de las
enfermedades infecciosas, y en los paises desarrolla-
dos la prevencidn y el tratamiento de padecimientos
comoel céncer o enfermedades cardiovasculares han
extendido la expectativa de vida de su poblacién, En
comparacién con otras enfermedades, una muy pe-
quefia cantidad de esfuerzo y dinero se destina para
combatir a esta enfermedad que afecta a los miem-
bros mas productivos de la sociedad y el mas valioso
recurso nacional, sus nifios. Mas atin, el impacto eco-
némico es tremendo. Las pérdidas econémicas, que
incluyen los gastos médiicos, costos administrativos,
Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 3 dafios a propiedades y costos indirectos contribuyen
con un costo superior a los 400 billones de délares so-
IamenteenlosEstacos Unidos, loque equivalea 522
dolares por cada ciudadano. Desafortunadamente, el
problema del trauma no ha captado la atencién del
pblico ni de los que hacen las leyes en la forma en
que Io han hecho otros problemas de salud.
Desde que aparecié la primera edicion del Programa
ATLSen 1980 han ocurrido cambios significativos en
la atencion del paciente lesionado. La necesidad tel
programa y un esfuerzo sostenido y agresivo en la
prevencion de Iesiones es ahora més grande que
nunca,
J) HISTORIA
A. La Concepeién y l Inicio en Nebraska
Antes de 1980 no existia en los Estados Unidos de
América un criterio uniforme para el tratamiento del
enfermo traumatizado. Tal como sucede a menudo,
en febrero de 1976 ocurrio una tragedia que dio como
resultado un cambio radical en la manera de atender
al paciente traumatizado en la “primera hora” des-
pués de haber ocurrido el accidente, tanto en los Esta~
dos Unidos como posteriormente en el resto del mun-
do. Un cirujano ortopedista, piloteando su avioneta
particular, se estrell6 en un sembradio de maiz en
Nebraska, El cirujano sufrié lesiones graves; tres de
sushijos sufrieron lesiones criticas, mientras un cuar-
to las tuvo de menor importancia. Su esposa murié
instantaneamente. Los cuidados iniciales recibidos
por el padre y sus hijos fueron absolutamente inade-
cuados y estuvieron muy por debajo de las normas
minimas hoy establecidas para el tratamiento de un
traumatizado. Elcirujano, reconociendo lo inadecua-
do del tratamiento recibido, declare: “Si yo, con mis
Jimitados recursos, hubiera podido proporcionarme-
jores cuidados en el sitio del acciclente que o que mis
hijosy yo recibimos enel hospital de cuidados prima-
rigsal que fuimos conducidos, algo esta mal en el sis-
tema aclual y, por lo tanto, éste debe ser cambiado.”
Ungrupode cirujanos y médicos en el ejercicio priva-
do de la medicina en Nebraska, quienes en conjunto
con la Fundacién para la Educacisn Médica de Lin-
coln, Nebraska (LEMF). 2! Equipo de Enfermeras de
laUnidad Cardiaca Movil del Area de Lincoln, con la
ayuda del Centro Médico de la Universidad de Ne-
braska, el Comité de Trauma por Nebraska del Cole-
gio Americano de Cirujanos y los Servicios Médicos
de Emergencia del Sureste de Nebraska, identificaron
lanecesidad de establecer un mejorentrenamientoen
cuidados avanzados en el apoyo vital al traumatiza-
do. Un programa educativocombinado enbaseapre-
sentaciones de conferenciasasociadas a demostracio-
nes y desarrollo de destrezas en maniobras vitales y
experiencias practicasenel laboratorio constituyeron
el primer prototipo del Curso ATLS para médicos.
Un nuevo abordaje en la provision de cuidados para
individuos que sufren lesiones que amenazan la vida
apareci6 en 1978. El primer Curso Avanzado de Apo-
yo Vital en Trauma fue llevado a cabo a principios de
ese afio. Este prototipo de Curso ATLS fue llevado a
cabo conjuntamente con los Servicios Médicos de
Emergencia del Sureste de Nebraska. Un aio des-
Pués, reconociendo que el trauma es na enfermedad
quirdrgica, el Comité de Tr2ama (COT) del Colegio
Americano de Cirujanos (ACS) adopt6 con granentu-
siasmo el curso bajo la aprobaciGn del Colegio, ineor-
pordndolo como un programa educativo,
Este curso se bas6 en la premisa de que un cuidado
apropiado y en tiempo adecuado podria significar
una mejora notable en el pronéstico del lesionado. El
propésito original del Programa ATLSera entrenara
médicos que no atendian casos de trauma mayor ert
su practica diaria. El pablico a quien originaimente
estaba dirigido el curso noha cambiado.Sinembargo,
el Método ATLS es actualmente aceptado por todos
comola mejor forma deatendera un paciente trauma-
tizadodentrode“la primera hora’ descleelaccidente,
yasea que éste sea tratado en un hospital rural oenel
mas moderno centro de trauma.
B. La Distribucién Trimodal de Muerte en Trauma
La muerte del paciente lesionado puede ocurrir en
uno de los siguientes tres periods de tiempo. Ea fa
primera etapa, la muerte sobreviene en Jos primeros
segundos minutos después delacvidente,y general-
mente es causada por apnea debida a lesiones cere-
brales graves, del tronco cerebral o de la médula espi-
nalalta,a lesiones cardiacas, ruptura de aorta y de los
grandes vasos. Muy pocos de estos pacientes pueden
ser salvados debido a la gravedad de las lesiones.
Unicamente la prevencion puede reducir en forma
significativa el ntimero de muertes que ocurren en
esta etapa
La segunda etapa de muerte ocurre entre los prime-
ros minutos y algunas horas después de producido el
traumatismo. La muerte sobrevienecomoconsecuen-
cia de un hematoma subdural o epidural, hemoneu-
American College of Surgeons a
DTC RULE ol ce
Mucrtes
inmediatas
Nimero
de muertes
Muertos
tardias
motérax, ruptura del bazo, laceracion hepatica, frac-
turas de la pelvis o lesiones miiltiples asociadas con
hemorragia grave, La atencion de un traumatizado
durante la “primera hora” de ocurrido el accidente
debe caracterizarse por una evaluacion y reanima-
cién rapidas, que son los principios fundamentales
del Programa ATLS.
Enla tercera etapa la muerte sobreviene varios dias 0
semanas después del traumatismo, y suele ser secun-
daria a sepsis 0 a falla orgénica miiltiple. La calidad
de la atencién dada durante cada una de las etapas
previas tiene influenciaen el prondsticofinaly enesta
tiltima fase. Por esta raz6n, la primera persona que
evalia y trata a un paciente traumatizado y cada una
de las siguientes tienen en suis manos la posibiliciad
de influir positivamente en el resultado final,
Ml. EL CONCEPTO
Elconcepto que inspird el Curso fue y es simple:eler
foque en el estudio yl tratamiento del paciente trau-
matizado, que tradicionalmente se ensefiaban en las
escuelas cle medicina, es el mismo que se utilizariaen
un paciente con una enfermedad cuyo diagnéstico se
desconoce, y que en sintesis se caracteriza por una
historia clinica exhaustiva, incluyendo los anteceden-
tes remotos, para luego seguir con un examen fisico
que inicia por la cabeza y va descendiendo en forma
progresivaa lo largo del cuerpo. Posteriormente esta-
blece una serie de posibilidades diagnésticas y diag-
nésticos diferenciaies, se apoya en métodos de estudio
para, finalmente, excluir eidentificar una determina-
da enfermedad, Aunque este enfoque podria serade-
cuado para un paciente con diabetes mellitus y aun
para afecciones quiriirgicas agudas, no satisface las
necesidades de un paciente traumatizado grave. El
enfoque en si mismo requeria un cambio.
Tres de los conceptos fundamentales del programa
ATLS fueron inicialmente dificiles de aceptar. Fl mas
importante de ellos era que habia que tratar primero
lasituacién que ponia en peligro la vida. Elsiguiente
era que, a pesar de no contar atin con un diagnéstico
Programa Avarzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos definitivo,ellono debiaimpedir aplicar un tratamien-
to indicado. El concepto final era el de que la falta de
disponibilidad inicial de una historia clinica detalla-
da noera un requisito esencial para proveder alaeva-
luacién de un paciente accidentado grave. La conse-
cuencia de todo ello fue el desarrollo del abordaje
“ABCDE” para Ia evaluacion y tratamiento del pa-
ciente traumatizado. Estos conceptos permiten que el
personal médico con experiencia y destrezas especia-
les pueda prestar una atencion simultanea conducida
durante todo el proceso con un liderazgo quirtirgico,
teniendo en cuenta la observacion de que la atencion
del paciente lesionado es un trabajo de equipo
El Curso ATLS ensefia que fas lesiones que ponen en
peligro la vida matan en un periodo determinado de
tiempo. Por ejemplo, la pérdida de una via aérea per
meable mata més rpidamente que la incapacidad
para ventilar, y 6sta a su vez mata més rapidamente
que la pérdida del volumen sanguineo circulante.
El siguiente problema que genera mayor letalidad es
la existencia de una masa expansiva intracraneana,
De abt que la nemotechia “ABCDE” defina en forma
specifica y sitde el orden de las prioridades que de-
ben seguirse en la evaluacion ¢ intervencién en todos
Ios pacientes lesionados:
A Via aérea con control de la columna cervical
B Respiracién y ventilacion
© Circulacién con control de hemorragia
D Déficit neurol6gico
E Exposicién (dlesvestir) y entorno (control de la
temperatura)
IV. GENERALIDADES DEL CURSO
EI Curso ATLS enfatiza la importancia que tiene la
evaluacién y tratamiento inicial del paciente trauma-
tizado durante Ia primera hora, comenzando en el
momento mismo en que ocurrié el accidente y conti-
nuandodurantela evaluacién inicial, la reanimacion,
lareevaluacién, la estabilizacion y, cuando el caso asi
lo requiere, el trasladoa un centro de trauma. El Cur-
so comprende: evaluacién escrita de conocimientos
antes y después del Curso, conferencias, presentacio-
nes de casos en forma interactiva, discusiones, adies-
tramiento en maniobras destinadas a saivar la vida,
experiencia préctica en el laboratoriode cirugia y una
evaluacién final practica de eficiencia. Al finalizar el
curso, el médico debera estar capacitado para aplicar
losconocimientos y destrezas ensefiados por el Curso
ATLS.
El Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma esté
basado en principios y objetivos bien establecidos
parael tratamiento del trauma. Esta, asu vez, dis
do para proporcionar al médico un método aceptable
y seguro para aplicar los conocimientos y adiestra-
miento necesarios para:
1, Evaluar el estado del paciente con precision y
rapidez.
2, Reanimaryestabilizaral pacientecon base en un
esquema de prioridades.
3. Determinar si los recursos del hospital son sufi-
cientes para resolver en forma adecuada los pro-
bblemas del paciente.
4. Realizar los arreglos necesarios para facilitar el
traslado interhospitalario del enfermo.
5. Asegurar que en cada fase del tratamiento el
paciente reciba una atencion optima,
Estos apendices, diseftados para mejorarel conteniclo
bésico, se incluyen como materiai suplementario.
1. Escenarios de Triage.
2. Prevencion de Lesiones.
3. Biomerénica de las Lesiones.
4,
Inmunizacién para la Prevencion del Tétanos.
Calificaciones de Trauma Revisada y Pedistrica
Muestra de la Hoja de Flujo de Trauma,
Trauma Ocular (Opcional).
8. Cuidado de las Lesiones en Ambientes Austeros
y Hostiles (Opcional}
V. DESARROLLO Y EXPANSION DEL
CURSO
A. Los decenios de 1980 y 1990
EI Curso ATLS fue impartido por primera vez.a nivel
nacional en los Estados Unidos dle América en el mes
de enero de 1980, En 1981, Canada inicié su participa-
cidn activa en el Programa ATLS. En 1986, diversos
paises latinoamericanos constituyeron su respectivo
Comité de Trauma, uniendo sus esfuerzos al Comité
de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos para
implementar el Programa ATLS en sus respectivos
6
American College of Surgeons paises. Bajo los auspicios del Comité Militar de Trau-
man el Colegio Americano de Cirujanos, el progra-
ma ha sido desarrollado para médicos militares del
Ejército de los Estados Unidos en otros paises.
Desde su creacién,el programa ha crecido anualmen-
fe tantoenel ntimero de cursoscomoenel de médicos
participantes, Para 2000 el curso habia entrenado a
350 000 médicos en mas de 20 000 cursos impartidos
alrededor del mundo. Actualmente, cada aftosonen-
trenados un promedio de 24 000 médicos en aproxi-
madamente 1 700 cursos. En afios recientes, el mayor
crecimiento del programa ATLSha ocurrido eniaco-
munidad internacional, representando esie grupo
43% de toda la actividad ATLS
El texto del curso es revisado cada cuatro aftos, y a él
se incorporan nuevos métodos de evaluacién y trata-
miento que ya han sido consolidados como parte del
armamentario de los médicos que tratan a pacientes
traumatizados. Las evisionesal cursoincorporansu-
gerenciasy opiniones de los miembros del Subcomité
ATLS, miembros del Comité de Trauma del Colegio
Americano de Cirujanos, miembros de la Familia
ATLSinternacional, representantes del Colegio Ame-
ricano de Médicos de Emergencia ante el Subcomité
ATLS, asi como instructores, coordinadores, educa-
dores y participantes del Curso ATLS. Los cambios
que se realizan al programa reflejan métodos practi-
cos verificadosy aceptados, y noseincluye tecnologia
sofisticada ni métodos experimentales. Para mante-
ner una situacién de vigencia dentro del Programa
ATLS, el médico debe recertificarse cada cuatro aiios,
uilizando para ello la edicion mas reciente del mate-
rial ATLS.
En forma paralcla y similar al Curso ATLS, se ha de-
sarrolladoel Cursode ApoyoPrehospitalario Vitalen
Trauma (PHTLS), patrocinado por la Asociacion
Nacional de Técnicos en Emergencias Médicas
(NAEMT). ElcursoPHTLSse ha desarrollado encoo-
petacionconel Comitéde Trauma del Colegio Ameri
cano de Cirujanos, y se basa en los conceptos conteni-
dosenel Programa ATLS para médicos. Esta dirigido
a técnicos en emergencias médicas, paramédicos y
cenfermeras que atienden pacientes traumatizadosen
la etapa prehospitalaria, Ademas del curso mencio-
nado, se han desarrollade otros cursos basados en
conceptos y filosofia semejantes. Por ejemplo, la So-
ciedad de Enfermeras de ‘Trauma ofrece el Curso
Avanzado de Trauma para Enfermeras (ATCN), que
se realiza en colaboracion con el Comité de Trauma
del Colegio Americano de Cirujanos. El ATCN y el
ATLSson realizados en forma paralela con asistencia
de las enfermeras a las conferencias del ATLS y pos-
teriormente participando enestaciones de destreza di-
ferentes de las estaciones del ATLS que son impartidas
para médicos. Enel momento actual son evidentes los
beneficios que representa que el personal que atiende
pacientes traamatizados, tanto en la etapa prehospi-
talaria como intrahospitalaria, hable el mismo idio-
B. Difusién Internacional
Como un proyecto piloto, el Programa ATLS fue im-
partido por primera vez fuera de los Estados Unidos
y Canada en 1986 en la Republica de Trinidad y To-
bago. En 1987, el Consejo de Regentes del Colegio
Americano de Cirujanos autoriz6 que el Programa
ATLS se desarrollara en ottos paises. La solicitud
pata la implementacidn de este programa solamente
puede ser realizada por el Capitulo correspondiente
del Colegio Americano de Cirujanos del pais solici-
tanteo por intermedio de una sociedad quirtirgicare-
conocida, dirigiéndola directamente al Jefe del Subco-
mité ATLS encargado de la Divisién ATLSdel Colegio
Americano de Cirujanos en Chicago, Ill, EUA. Er el
momento de esta publicacién, son 41 los paisesen los
que es impartido el Programa ATLS a sus médicos.
Estos paises son:
1. Alemania (Sociedad Alemana de Cirugia del
‘Trauma y Fuerza de Tarea Para Cuidados de
Emergencia)
2, Argentina (Capitalo del CAC y Comité de Trau-
ma)
3. Australia (Colegio Real de Cirujanos de Austra-
asia)
4, Bahrain (Reino de Arabia Saudita, Capitulo de
CAC y Comité de Trauma)
Bolivia (Sociedad de Cirujanos de Bolivia)
6. Brasil (Capitulo del CAC y Comité de Trauma)
7. Canada (Capitulos del CAC y Comités de Trau-
ma)
8 Chile (Capitulo del CAC y Comité de Trauma)
9. Colombia (Capitulo de CAC y Comité de Trau-
ma)
ymarca (Sociedad Danesa para la atencién
del Trauma y Medicina de Emergencia)
11, Ecuador (Capitulo del CAC y Comité de Trau-
ma)
Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 7 2
13.
14
15.
16.
7,
18,
19.
20.
21.
24,
26.
2.
8
31.
32
33,
34,
35.
Emiratos Arabes Unidos (Comité de Asesoria
Quirangica)
Espafia (Gociedad Espaitola de Cirugia)
Estados Unidos de América (Capitulos del CAC
y Comités de Trauma)
Grecia (Capitulo del CAC y Comité de Trauma)
Holanda (Sociedad Holandesa de Trauma)
Hong Kong (Capitulo del CAC y Comité de
Trauma)
‘Hungrfa (Sociedad Hiingara de Trauma)
Indonesia (Sociedad Indonesa de Ciruta)
Irlanda (Colegio Real de Cirujanos de Irlanda)
Israel (Sociedad Israeli de Cirugia)
Italia (Capitulo del CAC y Comité de Trauma)
Jamaica (Sociedad de Cirugia de Trinidad y To-
bago)
México (Capitulo del CAC y Comité de Trauma)
Nueva Zelanda (Colegio Real de Cirujanos de
Australasia)
Panama (Capitulo del CACy Comité de Trauma)
Paptia-NuevaGuinea (Colegio Real deCirujanos,
de Australasia)
Perti (Capitulo del CAC y Comité de Trauma)
Portugal (Sociedad Portuguesa de Cirujanos)
Qatar (Reino de Arabia Saudita, Capitulo del
CACy Comité de Trauma)
Reino de Arabia Saudita (Capitulodel CACy Co-
mité de Trauma)
Reino Unido (Colegio Real deCirujanos deingla-
terra)
Repaiblica de China-Taiwan (Asociacisn Quiriir-
gica de la Reptiblica de China, Taiwan)
Repiiblica de Singapur (Academia de Medicina,
Capitulo de Cirujanos)
Repaiblica de Africa del Sur (Sociedad Sudafrica-
nna de Trauma)
Suecia (Sociedad Sueca de Cirujanos)
Suiza (Sociedad Suiza de Cirujanos)
38. Tailandia (Colegio Real de Cirujanos de Tailan-
dia)
39. Trinidad y Tobago Sociedad de Cirugia de Trini-
dad y Tobago)
40. Uruguay (Sociedad Uruguaya de Cirujanos)
41. Venezuela (Capitulo de CAC y Comité de Trau-
ma)
VL. IMPACTO
Existe evidencia documentada (Clase ly Clase Il) de
que la atencién al paciente lesionado ha mejorado
desde la implementacion del Programa ATLS. La en-
sefianza del Programa ATLS a médicos de paises en
desarrollo ha dado como resultado una disminucion
en la mortalidad por trauma. En aquellas zonas en
donde los médicos han sido entrenados bajo el Pro-
grama ATLS se ha demostrado una disminucién en
las defunciones por trauma per capita. Existe un re-
porte en el que la sobrevida de pacientes traumatiza-
dos fue semejante, ya sea que fuesen atenidos por un
Pequerio grupo de médicos dirigido por un médico
con experiencia en el ATLS0 por un grupocon mayor
ntimero de doctores laborando en una zona urbana,
encontrandose ademas que hubo més sobrevivientes
inesperados que defunciones. Existennumerosasevi-
dencias de que el entrenamiento en el Programa
ATLS mejora los conocimientos y las destrezas psico-
motoras utilizadasenlarcanimacién, asicomolacon~
fianza y actuacién de los médicos que han sido gra-
duados en el curso, La retencion de la organizacion y
las destrezas ensefiadas a los participantes del curso
es de cuando menos seis aftos. Quizas éste sea cl im-
acto mas significativo de todos.
VIL AGRADECIMIENTOS
El Comité de Trauma del Colegio Americano de Ciru-
janos y el Subcomité ATLS expresan su agradeci-
mientoa las siguientes organizaciones por elesfuerz0
y tiempo que han dedicado al desarrollo evaluacién
practica de los conceptos ATLS: Fundacién para la
Educacién Médica de Lincoln, Servicios Médicos de
Urgencia del Sudeste de Nebraska, Escuela de Medi-
ina de la Universidad de Nebraska y el Comité de
‘Trauma de Nebraska del Colegio Americano de Ciru-
janos. Agradecemos también a los médicos de Ne-
braska que estimularon el desarrollo de este curso y
a las enfermeras del Equipo Cardiolégico Mévil del
rea de Lincoln, que contribuyeron con su tiempo e
American College of Surgeons ideas al nacimiento y desarrollo del Curso ATLS.
Tambiénextendemosnuestroagradecimientoa todas
las organizaciones mencionadas con anterioridad,
que han brindado su apoyo para el desarrollo y difu-
sin del curso en todo el mundo, Esta edicién esta
dedicada a las esposas(os), companeras(os), hijos y
socios de todos los instructores y alumnos del ATLS.
El tiempo que los ha alejado desus hogares y su prac-
tica y el esfuerzo brindado a este programa volunta-
rio son componentes esenciales para la existencia y
éxito del Programa ATLS.
Vill. RESUMEN
EI Curso ATLS ofrece un método facil de recordar
para el abordaje de la evaluacin y tratamiento de las
vvictimas del trauma, que puede ser aplicado porcual-
quier médico independientemente de su especiali-
dad, aun bajo las situaciones de estrés, ansiedad
intensidad que acompafan al proceso de reanima-
cion, Ademas, este programa provee de un lenguaje
comin para todos aquellos que atienden al paciente
lesionado. El Curso ATLS ofrece un esquema s6lido
para la evaluacién, tratamiento, educacién y control
decalidad;ensuma,unsistema deatenciénal trauma
«que tiene como caracteristica cl ser coherente, medi-
ble y reproducible.
Mediante un mejoramientoen losconocimientos y las
destrezas de los médicos y otros trabajadores de la sa-
lud que han participado en el curso, el Programa
ATLS ha tenido un impacto positivo en la atencién
prestada al paciente traumatizado en todo el mundo.
ElCurso ATLSestablece un abordaje sistematicoy or-
ganizado en la evaluacion y tratamiento de Ios pa
Cientes, promueve estandares minimos deatencién y
reconoceal trauma como un problema de salud mun:
dial. A pesar de que la morbilidad y mortalidad han
sido reducidas, persiste el problema de la erradica-
ci6n del trauma, Fl Programa ATLS ha cambiado y
continuara su cambio de acuerdo a los avances que
ocurran enel campo de la medicina y loscambios que
sucedan en las necesidades y expectativas de nuestra
sociedad.
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10
Anierican College of Surgeons Tw
Mortalidad por Lesiones por 100 000 Habitantes
Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos u no
Evaluacion y |fratamiento
Iniciales
OBJETIVO!
Al término de este capitulo el participante ser capaz de demostrar su habilidad para aplicar los principios de
atencién médica de urgencia al paciente politraumatizado,
Especificamente, el médico podrs
A. Identificar la secuencia correcta de prioridades en la atencion del paciente politraumatizado.
B. Aplicarlos principios descritos en la revision primaria y secundaria en a atencion del paciente politraumati-
zado.
©. Aplicarlas pautas y técnicas que se deben utilizar en las fases de reanimacion inicial y deatencin definitiva
del tratamiento del paciente politraumatizado.
D. Identificarla forma en que la historia médica del paciente y os detalles delaccidente contribuyenalla identi-
ficacién de lesiones,
E, Anticiparlos peligroslatentesrelacionados con|a evisi6n primaria y tratamiento del paciente traumatizado
y realizar las acciones necesarias para minimizar su impacto.
F. Realizar la evaluacién y el tratamiento iniciales en un paciente politraumatizado simulado, efectuando las
prioridadesen secuencia correcta y explicando las técnicas de manejo duranteel tratamiento inicial ylaestabili-
Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos B am capiruLo 1
EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES. -
1. INTRODUCCION
El tratamiento del paciente traumatizado grave re
quierede unaevaluaciénrapidade laslesionesy esta~
blecer el tratamiento que salve la vida del paciente.
Debido a que el tiempo es esencial, es recomendable
establecer unabordaje sistematico facil derevisary de
aplicar. A este procedimiento se le denomina “eva-
luacién inicial”, e incluye:
1. La preparacion
2. Eltriage
3. Revision primaria (ABCDE)
4, Reanimacion
5. Auxiliares para Ia revision primaria y reanima-
6. Revision secundaria (revision de cabeza a pies e
historia)
7. Auxiliares para la revision secundaria
8. Reevaluacién y monitoreo continuos después de
la reanimacion
9. Cuidados detinitivos
La revision primaria y secundaria deben realizarse
en forma cepetida y frecuente para poder detectar
cualquier deterioro en el estado del paciente e ini-
ciar cualquier tratamiento que sea necesario en el
momento de detectar los cambios desfavorables.
Eneeste capitulo se presenta esta secuencia como una
progresién longitudinal de las circunstancias. Bin la
situaciénclinicareal, muchas deestassituacionesse
producen en forma paralela o simultanea. La pro-
_gresion lineal o longitudinal ofrece al médico la opor-
tunidad de repasar mentalmente el desarrollo y pro-
sgreso de la reanimacion en trauma
ATLS® (Programa Avanzado de Apoyo Vital en
Trauma) intenta guiar la evaluaci6n y la reanima-
cidn del sujeto lesionado. Se requiere de criterio
para determinar qué procedimientos se deben utili-
zat, yaqueno todos los individuos requieren serso-
metidos a todos los procedimientos.
UL. PREPARACION
La preparacién para laatencion del paciente politrau-
matizadoserealizaen dosescenarios clinicos diferen-
tes, Primeramente, la fase prehospitalaria: todas las
acciones deben ser coordinadas con los médicos que
se encuentran en el hospital que recibira al paciente,
El segundo, durante la fase hospitalaria: se deben
realizar preparativos para facilitar la reanimacion ra-
pida del paciente traumatizado.
A. Fase Prehospitalaria
Una coordinacién adecuada con el grupo deatencién
prehospitalaria puede hacer mas expedito el trata-
mmiento del paciente en el sitio del accidente. El siste-
ma prehospitalario debe estar organizado en forma
tal que el hospital sea notificado del traslado del pa-
ciente antes de que éste sea evacuado del sitio del ac-
cidente. Esto permite que en el hospital se hagan los
‘trémites necesarios para que los miembros del "equi-
po de trauma” estén preparados, de tal manera que
todo el personal y recursos que puedan necesitarse
estén presentesen el departamento de urgenciasen el
momento en que el paciente arribe. Durante la fase
prehospitalaria se debe hacer énfasis en el manteni-
miento de la via aérea, control de hemorragias exter-
nas y choque, inmovilizacién adecuada del paciente
yenel traslado inmediato al sitio mas cercanoy apro-
piado, de preferencia a un centro especializado en
trauma, Deben realizarse todos los esfuerzos para
acortar el tiempo de atencién en el sitio del accidente.
(Ver Hoja de Flujo 1, Esquemade Toma de Decisiones
de Triage.) El Comité de la Asociacién de Técnicos
Paramédicos de Urgencia relacionado con el Progra
ma Avanzado de Apoyo Vital en Trauma a nivel Pre-
hospitalario, en colaboracion con el Comite de Trau-
ma (COT) del Colegio Americano de Cirujanos, ha
desarrollado un curso con formato similar al curso
ATLS,enel que se presentan los tépicos de laatencién
prehospitalaria para el paciente traumatizado. Tam-
bién se debe enfatizar lanecesidad de obtener y repor-
far la informacion necesaria para realizar un triage
hospitalario, por ejempio, la hora en que ocurri6 la
lesi6n, los sucesos relacionados con ésta y la historia
del paciente. Los mecanismos de lesion pueden suge-
rir tanto el grado de la lesién como lesiones especifi-
cas que deberdn descartarse en el paciente.
B. Fase Intrahospitalaria
Es fundamental planificarcon anticipacién los reque-
rimientos basicos antes de la llegada del paciente al
hospital. En forma ideal, debe existir un area especi-
fica para la atencién de los pacientes politraumatiza-
dos. El equipo adecuado para manejo de la via aérea
(por ejemplo, laringoscopios, tubos, ete.) debe estar
organizado, probado y localizado de tal forma que
estéaccesibleen forma inmediata. Cuandoel paciente
u
American College of Surgeons llega, las soluciones intravenosas de cristaloides, por
ejemplo, Ringer lactado, deben estar tibias, accesibles
ylistas para la infusion. Debers tenerse isto el equipo
ara monitorizaciénen forma inmediata.Se debe dis-
poner de un sistema para recibir apoyo médico extra
ens casos que asi lo requieran. Es indispensable ase-
‘gurarla presencia inmediata del personal de laborato-
rio y rayos X. Idealmente, deben existit convenios
previos y vigentescon hospitales ycentros de trauma
que puedan recibir al paciente (Referencia: Comité de
Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, Rectir-
sos para la Atencién Optima del Paciente Traumati
zaclo). Un componente indispensable en el programa
hospitalario de trauma es realizar periédicamente re-
visiones de la atencién a través de un proceso para
mejorar la calidad.
‘Todoel personal queentraen contacto conel paciente
debe mantener protecciones para evitar contraer una
enfermedad infectocontagiosa, siendo las masimpor-
tantesla hepatitis y elsindromece inmunodeficiencia
adquirida (SIDA). Los Centros para el Control y Pre-
vencion de Enfermedades (CDC) y otras organizacio-
nes sanitarias recomiendan enérgicamente el uso de
precauciones universales establecidas (por ejemplo:
uso de mascarillas, lentes, pechera y calzas imper-
meables y guantes) cada vez que se tienecontactocon
los liquidos corporales del paciente. El Comité de
Trauma (COT) del Colegio Americano de Cirujanos
recomienda e insiste en que éstas son precauciones
minimas que deben considerarse. Estas son también
un requisito de la Administracién de Salud y Seguri-
dad Laboral (OSHA) en los Estados Unidos.
Il. TRIAGE
Se denomina triage al método de seleccisn y clasifica-
ion de pacientes basado en sus necesidades terapéu-
ticas y los recursos disponibles para su atencién, El
tratamiento se lleva a cabo enlas prioridades del ABC
(A: Via aérea con control de la columna cervical, B
Respiracion y C: Circulacién con control de hemorra-
gias), como Se esbozara en este capitulo.
Eltriage también debe seraplicado en el sitio del acci-
denteen el momento de seleccionarel hospital al cual
s¢ trasladara al accidentado. Es responsabilidad de!
personal prehospitalario y su director médico queios
Pacientes, segtin suslesiones, sean trasladadosal hos-
pital adecuado. Es inadecuado que el personal pre-
hospitalario lleve a un paciente politraumatizado
gravea un hospital no especializadoen trauma, cuan-
CAPITULO 1 i
EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES
dose tiene accesoa uncentro de trauma. (Ver Hoja de
Flujo 1, Esquema de Toma de Decisiones de Triage
‘Adaptado con permisode}Comitéde Trauma del Co-
Iegio Americano de Ciryjanos, Recursos para la Aten-
cién Optima del Paciente Traumatizado.) La califica-
cin prehospitalariaen traumaes itil para identificar
a los pacientes gravemente lesionados que deben ser
transportados a'un centro de trauma, (Ver Apéndice
1, Escenarios de Triage, y Apéndice 5, Calificaciones
de Trauma Revisada y Pedidtrica.) Generalmente
existen dos tipos de situaciones de triage:
A, Miltiples Le:
Cuando el ntimero de pacientes y la gravedad de sus
lesiones no sobrepasa la capacidad del hospital para
proporcionar la atencién médica necesaria, seatiende
primero a los pacientes con problemas que ponen en
peligro inmediato la vida y los que tienen lesiones
mialtiples.
ynados
El uso de protocolos de atencién prehospitalaria y la
posibilidad de tener indicaciones médicas mediante
comunicacion directa pueden facilitar y mejorar el
tratamiento que se inicia en el sitio del accidente. Es
esentcial realizar, en forma periédica, revisiones mul.
tidisciplinarias evaluando el tratamiento administra-
do con el fin de asegurar/mejorar la calidad de la
atencién,
B. Accidentes Masivos o Desastres
Cuando el numero de pacientes y la gravedad de sus
lesiones sobrepasan la capacidad de recursos hospi-
talarios y humanos, debe tratarse primero a los pa-
cientes que tienen mayor posibiiidad de sobrevivir,
con menor consumo de tiempo, equipo, material y
personal.
IV. REVISION PRIMARIA
Los pacientes se evalian y las prioridades de trata-
miento se establecen en funcién de las caracteristicas
de las lesiones sufridas, sus signos vitales y el meca
nismo dela lesion. Enel traumatizado grave, las prio-
riades logicas de tratamiento debenestablecerse con
base en una evaluacién completa del paciente, Las
funciones vitales dl paciente sedeben evaluaren for-
ma répida y eficiente. El manejo del paciente debe
consistir en una revision primaria répida, reanima.
ciény restauracién de sus funciones vitales, una revi-
sion secundaria masdetallada y completa, para llegar
finalmente al inicio del tratamiento definitivo. Este
Programa Avanzado de Apoye Vital en Trauma Pare Médicos 15 MmcaPiTULON _.
EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES
HOJA DE FLUJI
i)
Esquema de Toma de Decis
+ BCG290
PASOI
Si, llevar a centro de trauma,
alertar al equipo de trauma
+ Torax inestable
Dos 0 mas fracturas proximales de huesos
largos
Amputacién proximal a muneca 0 tobillo
Todo trauma penetrante a cabeza, cuello, tor-
so y extremidades proximal a codo y rodilla
Fractura de craneo expuesta y deprimida
as
Si, tievar a centro de trauma;
alertar al equipo de trauma
Medir los signos vitales y et
ae
+ PA sistélica < 900
+ ET revisado <11
i
SS SanSSSET | OSSSSSSONSEESS OE
Te OR Td
+ ET pediatrico <9
NO, evaluar la lesion ana:
tomica
_oner
Pardlisis de extremidades
Fracturas pélvicas
Combinacién de trauma y quemaduras
Quemaduras mayores
NG, evaluar mecanismo de lesion y
evidencia de impacto de alta energia
yO
PASO3
+ Eyeccion desde el auto + Tiempo de rescate > 20 min
+ Muerte del pasajero en el mismo com- + Cajda de altura > 20 pies (6 m)
partimento + Voleamiento”
| + Peaton expelido o atropellado + Impacto automévil-peaton a velocidad
+ Colisién de automovil a alta velocidad > 5 mph (8 kph)
+ Velocidad inicial > 40 mph (64 kph) * Colision de motocicleta > 20 mph (32
| + Deformidad del automévil > 20 pulga- kph) ocon sepatacién del conductor y
| das (50 cm) Ja motocicleta
+ Intrusi6n al compartimento del pasa * Pasajero sin dispositivo de seguridad
jero > 12 pulgadas (30 cm)
¥ ¥
St, contactar control médico; consi No
derar traslado a centro de trauma;
eventual alerta al equipo de trauma | |
i - 4
| pasoa
+ Edad <5 0 > 59 anos
+ Embarazo
+ Paciente inmunosuprimido
1
Si, contactar control médico; considerar traslado a
tro de trauma; eventual alerta al equipo de trauma
jEn caso de duda, Hevar a un centro de trauma!
Cardiopatia; enfermedades respiratorias
Diabético insulinodependiente, citrosis,
obesidad mérbida, coagulopatia
4
NO, reevaluar con control médico
16
Ameriean College of Surgeons CAPITULO 1 Mit
proceso constituye el llamado ABCDE dela atencién
del trauma y permite identificar las situaciones que
ponen en peligro inmediato la vida, cuando se sigue
Ia siguiente secuencia:
‘A Mantenimiento de la via aérea y control de la
columna cervical
Respiraci6n y ventilacion,
B
© Circulacién con control de hemorragias
D_Déficit neurotégico
E
Exposicidn/ Control ambiental: Desvestir com-
pléamente al paciente, pero previniendo hi-
potermia
Durante la revision primaria, se identifican las situa-
ciones que amenazan la vida y simulténeamente se
inicia su tratamiento. Las prioridades en la evalua-
cidn y los procedimientos de manejo se exponen en
este capitulo en forma secuencial, por separado y or-
denados segiin su importancia, con el propdsito de
darle mayor claridad a la descripcién. Sin embargo,
estos pasos se desarrollan frecuentemente en forma
simultanea,
Las prioridades para la atencién del paciente pedia-
trico son basicamente las mismas que para el adulto,
Si bien las cantidades de sangre, liquids y medica-
‘ments, el tamario del nino, el grado de pérdida de ca-
Jory las caracteristicas de laslesiones pueden ser dife-
rentes, la evaluacion y prioridades de tratamientoson
iguales. Los problemasespecificos quecaracterizanal
paciente pediatrico traumatizado se describen en el
Capitulo 10, Edades Extremas: A. Trauma Pediatrico.
Las prioridades para la atencién dela mujer embara-
zada son similares a las de las no embarazadas, de-
biéndose tener en cuenta los cambios anatémicos y
siolégicos del embarazo que pueden modificar la
respuesta de Ia paciente al trauma. El reconocer en
forma temprana el embarazo, mediante la palpacion
del abdomen para detectar un titero gravido, los exa-
menes de laboratorio (HCG) y una evaluacién fetal
temprana son importantes para la sobrevida materna
¥ fetal. Los problemas especificos de la paciente em-
barazada se describen en el Capitulo 11, Trauma enla
Mujer.
Eltrauma es unacausa comin de muerte en losancia-
nos. Al aumentar la expectativa de vida, los padeci-
mientos cardiovasculares y el céncer sobrepasan la
incidencia de trauma como las causas principales de
muerte, Es interesante que, segtin el sistema de califi-
cacién de gravedad de las lesiones (155), el riesgo de
EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES
muerte por cualquier tipo de lesion en los niveles ba-
jos y moderados de gravedad es mayor en el hombre
queen la majer ancianos. Las maniobras de reanima-
cin en este grupo requieren atencién especial. El
proceso de envejecimiento disminuye la reserva fis
logica del paciente anciano traumatizado, Lascardio-
patias, neumopatias y enfermedades metabolicas
cr6nicas pueden disminuir la capacidad del paciente
para responder a la lesién en la misma forma en que
los pacientes jovenes son capaces decompensar el es-
{és fisiolégico que les causa la lesion. Lasenfermeda-
des asociadlas, como diabetes, insuficiencia cardiaca
congestiva, enfermedad coronaria, enfermedades
respiratorias restrictiva u obstructiva, coagulopatias,
hepatopatias y vasculopatia periférica son mas fr
cuentes y afectan en forma negativa la evolucién des-
pués de una lesiénen un paciente anciano. El usocré-
nico de medicamentos puede alterar la respuesta
fisiolgica normalala lesién, Una ventana terapéutica
estrecha generalmente lleva a reanimar en exceso o en
forma insuticienteaesta poblacién de pacientes, porlo
que se requiere de una monitorizacién invasiva tem-
pranacomouncomplemento invaluable paraeltrata~
miento. A pesar deestos hechos, cuando el tratamien-
toes adecuado la mayorfa de los pacientes ancianos
traumatizados se recuperaran y regresarén al estado
previo ala lesion. La reanimacion rapida y agresiva,
Uunida al reconocimiento temprano de enfermedades
preexistentes y uso de mediicamentos previos a la le-
sin, puede mejorar ia sobrevida de este grupo. (Ver
capitulo 10, Exéremos de la Edad: B, Traumaenla Ve-
jez.)
A. Via Aérea con Control de la Columna Cervical
En la evaluacién del traumatizado, lo primero a ser
examinado es la via aérea superior, para determinar
siesta permeable, Esta evaluacion rapida para detec-
tar signos de obstruccién de la via aérea debe incluir
la inspeccién, buscando cuerpos extrafios y fracturas
faciales, mandibulareso dela traqueay /olaringeque
pueden causar obstruccién de lr via aérea. Se deben
realizar las maniobras para establecer una via aérea
permeable protegiendo simultaneamentelacolumna
cervical. La elevacion del ment6n y el levantamiento
de la mandibula (hacia arriba y adelante) son las ma-
niobras recomendadas para cumplir este objetivo.
Siel pacientees capaz.dehablar, es muy probable que
su via aérea no tenga compromiso inmediato; sin em-
bargo, esprudente realizar evaluaciones repetidas de
la permeabilidad de la via aérea. En forma adicional,
los pacientes con lesiGn craneoencefélica grave con
Programa Ananzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos wv WH CAPITULO 1
alteracion enel estado de concienciao escala de coma
de Glasgow de8 0 menor, generalmente requieren la
colocacién de una via aérea definitiva. El hallazgo de
respuestas motoras sin propésito sugiere fuertemen-
telanecesidad de un manejo definitivo dela via aérea.
El tratamiento de la via aérea pediatrica requiere del
conocimiento de rasgos anat6micos tinicos, comoson
la posicién y el tamano de la laringe en los nifios, asi
como del equipo especial para ellos. (Ver Capitulo 10,
Extremos de la Edad: A. Trauma Pedidtrico,)
Mientras se evaltia y maneja la via aérea del paciente
se debe tener gran precaucién para evitar movimien-
tos excesivos de la columna cervical. Al establecer
mantener la via aérea se debe evitar hiperextender,
hiperflexionar o rotarla cabeza y el cuello del pacien-
te. Los antecedentes del accidente pueden servir de
base para sospechar una pérdida de la estabilidad de
Ia columna cervical, El examen neurolégico aislado
no excluye una lesién de la columra cervical. Se debe
obtener y mantener una proteccién adecuada de la
médula espinal con dispositivos de fijacién apropia-
dos. Silos dispositivos de fijacion necesitan retirarse
temporalmente, lacabeza yelcuellodeben ser mante-
nidos alineados y firmes, en forma manual, por un
miembro del equipo de trauma. Los dispositivos de
fijacion deben mantenerse colocados hasta que se
haya descartado una lesion de columna cervical. La
proteccién de la columna y médula espinal es un
principio importante de tratamiento. Una vez que
Jos problemas que amenazan la vida en forma inme-
diata o potencial se han resuelto, se deben obtener ra-
diografias de columna cervical para confirmar 0 ex-
cluirlesion. Reeuerde: Debe suponerlaexistenciade
lesi6n de columna cervical en cualquier paciente
con trauma multisistémico, especialmente i se pre-
senta con alteracién del estado de conciencia 0.con
traumatismo cerrado por arriba de la clavicula. (Ver
Capitulo 7, ‘Trauma dela Columna Vertebral y Médu-
la Espinal.)
Se deben realizar en forma répida todos las esfuerzos
por identificar el compromiso dela viaaérea y asegu-
rar una via aérea definitiva. De igual importancia es
el tener la capacidad de reconocer cualquier proble-
ma que pueda comprometer Ia via aérea en forma
progresiva, La reevaluacién frecuente de la via aérea
identificaré al paciente que esta perdiendo la capaci-
dad de mantener una via aérea adecuada.
Peligros latentes:
|. A pesar de los esfuerzos, incluso del médico mas
prudente y atento, hay circunstancias en que el trata-
EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES
miento de la via aérea es excepcionalmente dificil y
ocasionalmente imposible de realizar. Generalmente
no se pueden prever fallas en el equipo, por ejemplo:
que se funda el foco del laringoscopio, que el globo de
Ta cénula tenga una fuga debido a que el procedimien-
to fue muy complicado y se rompio con los dientes del
paciente.
2. Otro peligro tragicoesel del pacientequeno puede
serintubado después de habersele paralizado quirar-
gicamente, o el paciente a quien no se le puede reali
Zar una via aérea quirdrgica rapida por su obesidad,
3. Bl intento de intubacién endotraqueal en un pa-
Ciente con una fractura de laringe no diagnosticada o
con ruptura incompleta de la via aérea superior pue-
de precipitarla obstruccién total ola ruptura comple-
ta de la via aérea. Esto puede ocurrir en ausencia de
hallazgos clinicos que sugieran Ia posibilidad de un
problema en vias aéreas 0 cuando la urgencia de la si-
tuacion indica la necesidad inmediata de asegurar la
via aérea o la ventilacién
Aunque estos peligros no siempre se pueden preve~
nir, debe anticiparse la posibilidad de que ocurran y
realizar los preparativos para disminuir su impacto.
B. Respiracién y Ventilacién
La permeabilidad aislada de la via aérea no asegura
una ventilacin satisfactoria. Para asegurar la maxi
ma oxigenacién y eliminacién de anhidrido carbon
co, es indispensable un intercambio gaseoso adecua-
do, La ventilacién necesita una funcién adecuada de
los pulmones, la pared tordcica y el diafragma. Cada
una deestas estructuras debe examinarse y evaluarse
rapidamente.
Para evaluar en forma aclecuada los movimientos del
t6rax durante ia ventilacion, el t6rax del paciente
debe estar expuesto. Primeramente se debe auscultar
para determinar el flujo de aire a los pulmones. La
percusion puede ayudar a detectar la presencia de
aire o sangre en la cavidad pleural. La inspeccion y la
palpacién pueden detectar lesiones de la pared toré-
ica que comprometen la ventilacién.
Las lesiones que pueden alterar en forma aguda la
ventilacién son: el neumotorax a tensién, el térax
inestable con contusién pulmonar, el hemotorax ma-
sivoy elneumotorax abierto. Estas lesiones deben ser
identificadas en la revision primaria, El neumotorax
o hemotérax simple, las costillas fracturadas y la con-
tusion pulmonar puedencomprometer la ventilacion
enun grado menor, y generalmente se identifican en
la revision secundaria,
18
American College of Surgeons CAPITULO 1 Ill
Peligros latentes: Puede ser diftcil diferenciar entre los
problemas ventilatorios y un compromiso de la via
1. Un paciente puede estar profundamente disneico
ypolipneico, dando la impresion de que su problema
principal puede estar relacionado con una via aérea
inadecuada.Siel problema de ventilaciénessecunda-
rio a un neumotérax o neumotérax a tension, la intu-
bacién con ventilacion vigorosa con ambti puede dar
lugar a un mayor deterioro del paciente.
2. Cuandoen un pacienteinconsciente sonnecesarias
laintubacién y la ventilacién,el procedimiento puede
enmascarar 0 agravar un neumotérax, por lo que se
debe reevaluarel t6rax del paciente, Después de lain-
tubacion y el inicio de la ventilacién, se debe realizar
uunaradiografia del toraxtan prontocomosea posible.
©. Circulacién con Control de Hemorragia
1. Volumen sanguineo y gasto cardiaco
Lahemorragiaconstituyelacausa de muerte pre-
venible mas importante secundaria a trauma. La
hipotension después de un traumatismo debe
considerarse de origen hipovolémico hasta que
se demuestre lo contrario. Porlo tanto, esesencial
realizar una revision répida y precisa del estado
hemodinamico del paciente traumatizado. Los
datos de observacién clinica que en segundos
dan informacion clave son: el nivel del estado de
conciencia, el color de la piel y el pulso.
Estado de conciencia
Al disminuir et volumen circulante, la perfu-
siéncerebralsealteraen formacriticaeimpor-
tante, dando lugara una alteraciGn en el nivel
deconciencia. Sin embargo, el paciente puede
estar consciente y haber perdido una gran
cantidad de sangre.
b. Color de la piel
El color dela piel es de gran utilidad en laeva-
Iuacion del paciente traumatizado ehipovol
ico. Después de un traumatismo, un pac
te con piel rosada, especialmente en la cara y
las extremidades, rara vez estard gravemente
hipovolémico. Por el contrario, la presencia de
una cara color cenizo y la palidez acentuada
de las extremidades son considerados datos
evidentes de hipovolemia
EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES
©, Pulso
Los pulsos mas accesibles para la exploracion
son los centrales (femoral y carotidleo); deben
ser evaluados bilateralmente, buscando su
amplitud, frecuencia y ritmo. Los pulsos peri-
féricos llenos, lentos y con ritmo regular, ge~
neralmente indican una relativa normovole-
mia en un paciente que no ha estado en
tratamiento con agentes beta-bloqueadores.
El pulso rapido y débil es signo temprano de
hipovolemia, aunque también puede tener
otras causas. Una frecuencia normal de pulso
no asegura una normovolemia. Un pulso irre-
gular es, por lo general, una advertencia de
disfuncién cardiaca en potencia. La ausencia
de pulsos centrales, cuando ésta no se atribu-
ye a factores locales, indica la necesidad de
instituit medidas inmediatas de reanimacion
para restablecer el volumen sanguineo perdi-
doy un gasto cardiaco adecuado, y ast evitar
Ja muerte.
2. Hemorragia
La hemorragia externa debe ser identificada y
controladz durante la revision primaria,
La r4pida pérdida de sangre hacia el exterior se
controla mediante presi6n directa sobre la heri-
da. Las férulas neumaticas también pueden ayu-
dar acontrolar lahemorragia, debiendo éstas ser
transparentes, lo que permite observar el sangra-
do, No deben utilizarse torniquetes (excepto en.
circunstancias inusuales, como la amputacién
traumatca de una extremidad), ya que lesionan
lostejidosy causan isquemia distal. Eluso de pin
zas hemostaticas hace perder tiempo y puede le-
sionar estructuras vecinas, como nerviosy venas.
Los sitios mas importantes de una hemorragia
mayor oculla son: dentro de cavidad torécica
abdominal, hacia tejidos blandos alrededor de la
fractura de un hueso largo importante, en el ¢s-
pacio retroperitoneal debido a una fractura de
pelvis, ocomo resultado deuna herida penetran-
teen el torso,
Peligros latentes: El traumatismo no respeta a ningtin
tipo de pacientes. Los ancianos, los nifios, los atletas
y otros con problemas médicos crénicos no respon
dena la pérdida de volumen en forma similar y ni si-
quiera en forma “normal”
1, Los pacientes ancianossanos tienen una capacidad
limitada para aumentarsu frecuencia cardiaca en res-
puesta a la pérdida sanguinea; de esta manera, se
Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 19 WH CAPITULO 1 _
EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES
pierde uno de los signos tempranos de disminucién
de volumen. Ja taqaicardia. Enlos pacientesancianos,
fa presion sanguinea tiene poca correlacién con el
gasto cardiaco.
2. Enel otro extremo, los nifios tienen una reserva fi-
siolégica increfble y frecuentemente demuestran po-
cos signos de hipovolemia, incluso despues de una
disminucién importante de volumen. Cuando sufren
algiin deterioro, lo hacen en forma precipitada y ca-
tastréfica
3. Blatleta bien entrenado tiene mecanismnos com-
ppensatorios similares, normalmente esta relativa-
mente bradicardico y con Ja pérdida sanguinea no
muestra el nivel acostumbrado de taquicardia.
4, También es frecuente que la historia “ AMPLIA",
descrita mas adelante en este capitulo, no se pueda
obtener, y que el equipo que atiende al paciente no
esté al tanto de los medicamentos que el paciente usa
para el manejo de sus enfermedades crénicas.
Loadecuado es anticipar la posibilidad de problemas
yserescépticoscon respectoal aparente estado hemo-
dinamicamente “normal” del paciente.
D. Déficit Neurolégico (Evalvacién Neurolégica)
Al final de la revision primaria se realiza una rapida
evaluacion neurologica. Esta evaluacién pretendees
tablecer el nivel de conciencia, asi como el tamafio y
reacciGn delas pupilas del paciente, signosdelaterali
zacién y nivel de lesion medular
La evaluacion neurolégica mediante la Escala de
Coma de Glasgow es unmétodosimple y rapido para
determinarelnivel deconciencia, y tienecarécterpro-
néstico (particularmente la mejor respuesta motora)
Si no se realiza durante la evaluacién primaria, de-
berd realizarse como parte de una exploracién neurol6-
gica mas completa y cuantitativa durante la evaluacién
secundaria. (Ver Capitulo 6, Trauma Craneoencefali-
co, y Apéndice 5, Calificaciones de Trauma Revisada
y Pediatrica,)
El compromiso del estado de conciencia del paciente
puede deberse a disminucisn de la oxigenacion y/o
la perfusién cerebral, o ser causa directa de un trau-
‘matismocerebral, Lasalteraciones deconcienciaindi-
can la necesidad inmediata de reevaluar el estado de
oxigenacion, ventilacién y perfusion. Hipoglicemia,
alcohol, narcéticos y/u otras drogas también pueden
alterar el estado de conciencia del paciente; sin em-
bargo, cuando éstas se descartan como causa del pro-
blema, siempre debe considerarse que una alteracion
en la conciencia se debe a una lesién traumatica del
sistema nervioso central, hasta no demostrar Jo con-
trario.
Peligros latentes: A pesar de poner la atencién ade-
cuada en todas los detalles del manejo de un paciente
con trauma cerrado de créneo, puede haber un dete-
ioro neuralégico, frecuentemente en forma rapida.
El intervalo de lucidez que frecuentemente se asocia
a un hematoma epidural agudo es un ejemplo dela
situacion en que el paciente “hablar y morir”. (Ver
Capitulo 6, Trauma Craneoencefélico,)
La deteccién oportuna y temprana de cambios me:
diante una reevaluacion frecuente puede minimizar
este problema. Puede ser necesario regresar ala revi
sion primaria y confirmar que el paciente tenga una
via aérea segura, ventilacién y oxigenacion adecua-
das y una adecuada perfusion cerebral.
La consulta con el neurocirujano debe ser en forma
precoz para que guie los esfuerzos adicionales de tra-
tamiento,
£. Exposicién/Control Ambiental
Para facilitarel examen y una evaluacién completa,el
paciente debe ser desvestido totalmente, lo que gene-
ralmente requiere cortar la ropa. Después dequesele
quita la ropa y se ha evaluado, es importantecubrirlo
con cobertores tibios ocon dispositivosextemos para
calefaccisn, para evitar que presente hipotermia en la
sala de urgencias. Lasalade examen debemantenerse
a una temperatura templada, debiendo calentar las
soluciones endovenosas antes de administrarlas. Lo
més importante es la temperatura corporal del pa-
ciente y no la comodidad del equipo que prove la
ateacién médica
Peligros latentes: Los pacientes traumatizados pue-
den llegar hipotérmicos al servicio de urgencias, y al
‘gunos de aqueélios que requieren transfusiones masi-
vas y reanimacién con cristaloides pueden presentar
hipotermia a pesar de esfuerzos agresivos para man-
tener la temperatura corporal. El problema puede
disminuirse mediante el control temprano de la he-
morragia, Esto puede requerir de una intervencién
qquirirgica o que se aplique algiin dispositivo externo
para disminuir el volumen pélvico en cierto tipo de
fracturas pélvicas. Losesfuerzos por recalentar al pa-
ciente y prevenir la hipotermia deben considerarse
tan importantes como cualquier otro componente de
Ia revisi6n primaria o de la fase de reanimacién.
20
American College of Surgeons V. REANIMACION
Para maximizaria sobrevidadel pacienteesesencial
realizar una reanimacion agresiva y, en cuanto se
identifican, tratar las lesiones que amenazan la vida.
A. Via Aérea
Ante el riesgo potencial de compromiso de via aérea,
ésta se debe asegurar y proteger en todos los pacien:
tes. En muchos casos sera suficiente realizar las ma-
niobras de traccién del mentén o de clevar la mandi-
bula. Enel pacienteconsciente, la permeabilidad dela
viaaérea puede establecerse en forma inicial y mante-
nerse mediante una cénula nasofaringea. Si el pacien-
te esta inconsciente y no tiene reflejos iniciales nau-
se0s0s, una cinula orofaringea puede ser de ayuda
temporal. Sinembargo,antecualquier dudasobrela
capacidad del paciente de mantener a integridad de
su viaaérea, se debe establecer una viaaérea defini-
tiva.
B._ RespiraciéniVentiaciéniOxigenacién
La intubacién endotraqueal, ya sea por via nasal u
oral, es la forma definitiva de controlarla via aérea en
los pacientes que la tienen comprometida, ya sea por
causas mecénicas, problemas ventilatorios o queseen-
cuentran inconscientes. Este procedimiento se debe
realizar protegiendo en forma continua la columna
cervical. Enaquellos casos en que la intubaciénendo-
traqueal esta contraindicada 0 no puede realizarse,
debe establecerse la via aérea quirurgica. (Ver Capi-
tulo 2, Manejo de la Via Aérea y la Ventilacion,) Un
neumot6rax a tension compromete la ventilaciény la
circulacién en forma dramatica y aguda, ysisesospe-
cha se debe realizar una descompresién tordcica in-
mediata. Todo paciente traumatizado debe recibir
oxigeno suplementario. Si no esta intubado, lo debe
recibir mediante una mascarilla con reservorio para
obtener una éptima oxigenacion. El uso det oximetro
de pulso es muy valioso para asegurar ana saturacién
adecuada de hemoglobina. (Ver Capitulo2, Manejo de
Ia Via Aérea y la Ventilacién.j
©. Circulacién
Control de 1a hemorragia mediante presiOn directa
o intervencion quirargica.
Se debe establecer un minimo de dos vias intraveno-
sas (IV) concatéteres de gran calibre. La velocidad de
administracién de Iiquidos es directamente propor-
CAPITULO 1 i
EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES
cional al diametro interno del catéter e inversamente
proporcional a su longitud, y no depende del tamaiio
de la vena en la que el catéter se localiza, Se profiere
instalar las vias venosas periféricas en las extremida:
dessuperiores. Otras lineas periféricas, venodiseccio-
nes y lineas venosas centrales se deben utilizar segtin
se necesiten, de acuerdo con la destreza del médico
iratante. (Ver Estacion de Destreza IV, Evaluacién y
Manejo del Choque, y Estacion de Destreza V, Disec-
ciGn Venosa, en el Capitulo 3, Choque.)
AL momento de instalar fos catéteres endovenosos se
debe extraer sangre para determinar la clasificacién
sanguinea, realizar prucbas cruzadas, estudios he-
‘matologicos y quimicos basales, incluyendo pruebas
de embarazo para todas las mujeres en edad fértil.
La reanimaci6n agresiva y continua con reposicién
de volumen noes un sustituto deun control manual
1 operatorio de la hemorragia. Debe iniciarse de in-
mediato una terapia vigorosa con soluciones salinas
balanceadas, Se recomienda que la solucién cristaloi-
de inicial sea la solucién de Ringer lactado, que debe
administrarse rapidamente. Esta terapia endovenosa
en forma de bolos suele requerir la administracién de
23 litros de solucién para tener una respuesta apro-
piada en el paciente adulto. Todas las soluciones in-
travenosas Se deben calentar, ya sea mediante alma-
cenamiento en un ambiente tibio (37 a 40 °C 098.6 a
104 °F) 0 mediante dispositivos para su calenta-
miento.
Elestado de choque asociado a traama es, la mayoria
de las veces, de origen hipovolémico. Siel paciente se
mantiene sin respuesta a la terapia intravenosa de
bolos, se puede administrar sangre tipo espectfico se
giin sea necesario. Si no se puede conseguir sangre
tipo especifico, un sustituto puede ser sangre tipo O
Rh negativo. Cuando la pérdida sanguinea consti-
fuye una amenaza para la vida, la sangre no cruzada
de tipo especifico es preferible a la sangre de tipo O,
a menos que seestén tratando varios pacientes simul-
taneamente y no se pueda identificar su grupo. El
choque hipovolémico no debe tratarse con vasopre-
sores, corticosteroides 0 bicarbonato de sodio 0 con
infusion continua de cristaloides/ sangre. Sila pérdi-
da sanguinea continiia, ésta se debe controlar me-
dianteuna intervencionquirirgica. El proceso de rea-
nimacion quirargica le da al cirujano la oportunidad
de detener la hemorragia, ademas de mantener y res
tablecer el volumen circulatorio.
La hipotermia puede estar presente a la llegada del
pacienteo puede desarrollarseenel departamentode
uurgencias en un paciente desnudo por la administra-
Programa Avanzado de Apoyo Vilal en Trauma Para Médicos a mocap; __
EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES
ccién rapida de liquidos a temperatura ambiente 0 de
sangre refrigerada. La hipotermia es una complica-
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