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    DIRECCION DE PRESTACIONES ECONOMICAS SOCIALES Y CULTURALES. 3 (ON DEL F 9) ISSS E REQUISITOS PARA EL TRAMITE DE CALIFICAC DE RIESGOS | MEXICO sae (COMISION) —— FORMATO RT-03 C (ANEXO 8) ‘SUBDELEGACION DE PRESTACIONES EN: SELECCIONA. TRABAJADOR: TU lef = I DIA, MES. [AN REC TELEFONO FECHA DE SOLICITUD (RT01) NOMBRE DE FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL SOLICITANTE, EN SU CASO REQUISITOS (ART. 13, 14 Y 45 DEL REGLAMENTO DE DICTAMINACION EN MATERIA DE RIESGOS DEL TRABAJO E iNVALIDEZ) EL MEDICO DE MEDICINA DEL TRABAJO DEBERA SOLICITAR LA DOCUMENACION QUE SE CONSIDERE NECESARIA PARA EL CASO EN PARTICULAR LOS DOCUMENTOS MARCADOS CON * SON OBLIGATORIOS L 17 | SOLICITUD DE CALIFICACION DEL PROBABLE RIESGO DEL TRABAJO (RT-01) 2° [ACTA ADMINISTRATIVA (CON 2 TESTIGOS QUE DEN FE DEL ACCIDENTE) 32 |CREDENCIAL DE ELECTOR (iFE) ORIGINAL Y COPIA 4. |CERTIFICAGION DE SUELDOS Y HORARIO DE LABORES 5% | OFICIO 0 PLIEGO DE COMISION 6 | CONSTANCIA DE DESCRIPCION DEL PUESTO 7. |CONSTANCIA DE DESCRIPCION DE ACTIVIDADES DE LA COMISION a. | CROQUIS Y TIEMPOS DE RECORRIDO HABITUAL {[DONICILIO TEMPORAL-CENTRO DE TRABAJO CENTRO DE TRABAJO- DOMIILIO TEMPORAL) 9.___ | TALON DE PAGO RECIENTE [ LA DOCUMENTACION SENALADA EN EL APARTADO |, EXCEPTO EL 3, DEBERA ESTAR FIRMADA POR LA AUTORIDAD QUE ‘TUVO CONOCIMIENTO DEL RIESGO Y SELLADA POR LA DEPENDENCIA O ENTIDAD DE ADSCRIPCION DEL TRABAJADOR. Wi ~ ICERTIFICA 40." | FECHAY HORA EN QUE SE RECIBIO AL PACIENTE “LESION Y DIAS DE LICENCIAS MEDICAS OTORGADAS 77 [EOPIA DETICENGIAS MEDIGAS <7 q a “a = oA we en { , EL... 1 -FECHA,HORA Y DESCRIPCION DE LAS CONDICIONES EN QUE SE .CIENTES LA MENT) IALADA EI PARTADO'l, DEBERA CONTENER FIRMA AUTOGRAFA|DE LA AUTORIDAD VASE oe RS AOA RATT Aoe GE Oro peren aeaeES II I to Escaneado con CamScanner DIRECCION DE PRESTACIONES ECONOMICAS SOCIALES Y CULTURALES. REQUISITOS PARA EL TRAMITE DE CALIFICACION DE RIESGOS DEL. p ISSSTE (comsion MEXICO FORMATO RT-03 (ANEXO 8) m. 13."_| AVERIGUACION PREVIA 14._| EXAMENES QUIMICO-TOXICOLOGICOS. 15._| PARTE DE LA POLICIA FEDERAL PREVENTIVA (SECTOR CAMINOS) 16._ [PARTE DE ASEGURADORA DE AUTOMOVIL 17._ | PARTE DE AMBULANCIA LA DOCUMENTACION SERALADA EN ESTE APARTADO, DEBERA CONTENER FIRMA AUTOGRAFA Y SELLO DE LA| AUTORIDAD QUE TUVO CONOCIMIENTO DEL PRESUNTO RIESGO, EN SU CASO. IV, POR MUERTE DEL TRABAJADOR 18* | AVERIGUACION PREVIA. 19" | COPIA CERTIFICADA DEL ACTA DE DEFUNCION. 20 | COPIA DE LA NECROPSIA DE LEY 21. |EXAMEN QUIMICO-TOXICOLOGICO POST-MORTEM ADEMAS, DEBERA ENTREGARSE, EN CASO DE SER NECESARIO, TODA LA DOCUMENTACION SERALADA EN LOS APARTADOS |, Il Y Ill. EL PRESENTE FORMATO ES RECIBIDO POR EL(LA): ©. PARA QUE EN TERMINOS DEL ARTICULO 16 DEL REGLAMENTO PARA LA DICTAMINACION EN MATERIA DE RIESGOS DEL TRABAJO E INVALIDEZ, PRESENTE LOS DOCUMENTOS SOLICITADOS EN UN PLAZO DE 10 DIAS HABILES CONTADOS A PARTIR DE ESTA FECHA, QUEDANDO APERCIBIDO QUE LA OMISION DE PRESENTACION DE ALGUN DOCUMENTO REQUERIDO POR EL MEDICO DE MEDICINA DEL TRABAJO, DEBERA SUBSANARSE EN UN TERMINO NO MAYOR A 10 DIAS HABILES, CONTADOS A PARTIR DEL DIA SIGUIENTE A AQUEL EN QUE CONCLUYA EL PRIMER PLAZO DE 10 DIAS. DE LO CONTRARIO, EL ISSSTE LLEVARA A CABO EL ANALISIS INTEGRAL DEL CASO CON LOS DOCUMENTOS QUE TENGA ALA VISTA. FIRMA DEL SOLICITANTE LUGAR Y FECHA DE ENTREGA DE ESTE FORMATO DE REQUISITOS en OW “y NoMARE Y FIRMA DELSERVIDOR PUBLICO QUE | Yo [ENTREGA eL PRESENTE SeulBoe a susdenee DE LA SUBDELEGACION END PRESTACIONES' a wo rw REVERSO Escaneado con CamScanner DIRECCION DE PRESTACIONES ECONOMICAS SOCIALES Y CULTURALES. E._ Reabistros PARA EL TRAMITE DE CALIFICACION DE RIESGOS DEL TRABAJO. Crmavecto) Mi > FORMATO RT-03 B (ANEXO 7) XICO ‘SUBDELEGACION DE PRESTACIONES EN ‘TRABAJADOR: I TT TT LI DIA MES ANO- RFC TELEFONO. FECHA DE SOLICITUD (RT01) NOMBRE DE FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL SOLICITANTE, EN SU CASO REQUISITOS (ART, 13, 14 Y 15 DEL REGLAMENTO PARA LA DICTAMINACION EN MATERIA DE RIESGOS DEL TRABAJO E INVALIDEZ} EL MEDICO DE MEDICINA DEL TRABAJO DEBERA SOLICITAR LA DOCUMENACION QUE SE CONSIDERE NECESARIA PARA EL CASO EN PARTICULAR, LOS DOCUMENTOS MARCADOS CON * SON OBLIGATORIOS r 1+ | SOLICITUD DE CALIFICACION DEL PROBABLE RIESGO DEL TRABAJO (RT-01) (3. ORIGINALES) 22 [ACTA ADMINISTRATIVA (CON 2 TESTIGOS QUE DEN FE DEL ACCIDENTE) 3° | CREDENCIAL DE ELECTOR (IFE) ORIGINAL Y COPIA 4° [ CERTIFICACION DE SUELDOS Y HORARIO DE LABORES 5._|TARJETA DE CONTROL DE ASISTENCIA ‘CROQUIS Y TIEMPOS DE RECORRIDO HABITUAL 6. | (DOMICILIO-CENTRO DE TRABAJO / CENTRO DE TRABAJO-DOMILICIO/ DOMICILIO- ESTANCIA’ ESTANCIA-CENTRO DE TRABAJO Y CENTRO DE TRABAJO-ESTANCIA) 7._| TALON DE PAGO RECIENTE LA DOCUMENTACION 4, 2, 4 Y 5, DEBERA ESTAR FIRMADA POR LA AUTORIDAD ADMINISTRATIVA QUE TUVO CONOCIMIENTO DEL RIESGO Y SELLADA POR LA DEPENDENCIA 0 ENTIDAD DE ADSCRIPCION DEL TRABAJADOR. Ww. (CERTIFICADO MEDICO INICIAL (RT-02) at -FECHA Y HORA EN QUE SE RECIBIO AL PACIENTE “LESION Y DIAS DE LICENCIAS MEDICAS OTORGADAS. eo tIGENGIASeAMEDIGAS ee ——— |_| NOTA MEDICA INICIAL DE URGENCIAS. “FECHA, HORA DESCRIPCION DE LAS CONDICIONES EN QUE SE RECIBIO AL PACIENTE TA DOCUMENTACION DEBERA CONTENER FIRMA AUTOGRAFA DE LA AUTORIDAD MEDICA GUE TUVO CONOCIMIENTO DEUPRESUNTO RIESGO Y SELLO DE[.A UNIDAD NEDICARESPECTIVA. 1/ it i m1 1. TA ey i : 11.| TAVERIGUACION PREVIA(ENSUCASO) 12. | | REPORTE DE-ASEGURADORA DE AUTOMOVIL, EN SUCASO 13. [PARTE DE AMBULANCIA, Ss ~S. 1 LA DOCUMENTACION SENAUADATEN ESTE APARTADO Ill, DEBERA CONTENER FIRMA AUTOGRAFA Y| SELLO DE LA ‘AUTORIDAD QUE,TUVO CONOCIIENTO DEL PRESUNTO.RIESGO; EN SU CASO. m4 10. ANVERSO Escaneado con CamScanner cag DIRECCION DE PRESTACIONES ECONOMICAS SOCIALES ¥ CULTURALES, : ISSSTE. acautstros para ct Telit De caLPICACION DE riesGos DEL TRABAIO |V\[- | CO — (TRAYECTO) ——— FORMATO RT-03 B (ANEXO 7) IV. POR MUERTE DEL TRABAJADOR 14." | AVERIGUACION PREVIA 15_ | COPIA CERTIFICADA DEL ACTA DE DEFUNCION 16. | COPIA DE LA NECROPSIA DE LEY c 17. [EXAMEN QUIMICO-TOXICOLOGICA POST-MORTEM ADEMAS DEBERA ENTREGARSE, EN CASO DE SER NECESARIO, TODA LA DOCUMENTACION SENALADA EN LOS ‘APARTADOS IIL I EL PRESENTE FORMATO ES RECIBIDO POR EL(LA): c, PARA QUE EN TERMINOS DEL ARTICULO 16 DEL REGLAMENTO PARA LA DICTAMINACION EN MATERIA DE RIESGOS DEL TRABAJO E INVALIDEZ, PRESENTE LOS DOCUMENTOS SOLICITADOS EN UN PLAZO DE 10 DIAS HABILES CONTADOS A PARTIR DE ESTA FECHA, QUEDANDO APERCIBIDO QUE LA OMISION DE PRESENTACION DE ALGUN DOCUMENTO REQUERIDO POR EL MEDICO DE MEDICINA DEL TRABAJO, DEBERA SUBSANARSE EN UN TERMINO NO MAYOR A 10 DIAS HABILES, CONTADOS A PARTIR DEL DIA SIGUIENTE A AQUEL EN QUE CONCLUYA EL PRIMER PLAZO DE 10 DIAS. DE LO CONTRARIO, EL ISSSTE LLEVARA A CABO EL ANALISIS INTEGRAL DEL CASO CON LOS DOCUMENTOS QUE TENGA A LA VISTA. FIRMA DEL SOLICITANTE LUGAR Y FECHA DE ENTREGA DE ESTE FORMATO DE REQUISITOS NOMBRE Y FIRMA DEL SERVIDOR PUBLICO QUE ENTREGA EL PRESENTE FORMATO. ————SEIETETA cual GaN DE PRESTACIONES nev wr fl , — cOIeN FFEBEDTRABAINDOR. 4 < Escaneado con CamScanner DIRECCION DE PRESTACIONES ECONOMICAS SOCIALES ¥ CULTURALES. REQUISITOS PARA EL TRAMITE DE CALIFICACION DE RIESGOS DEL TRABAIO ISSSTE tent be Teka) MEXICO FORMATO RT-03 A (ANEXO6) 'SUBDELEGACION DE PRESTACIONES EN: SELECCIONA TRABAJADOR: TO I [CTT L] [BAL TwesTTanoT REC TELEFONO FECHA DE SOLICITUD (RT01) NOMBRE DE FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL SOLICITANTE, EN SU CASO. REQUISITOS (ART. 13, 14 Y 15 DEL REGLAMENTO PARA LA DICTAMINACION EN MATERIA DE RIESGOS DEL TRABAJO E INVALIDEZ) EL MEDICO DE MEDICINA DEL TRABAJO DEBERA SOLICITAR LA DOCUMENACION QUE SE CONSIDERE NECESARIA PARA EL CASO EN PARTICULAR LOS DOCUMENTOS MARCADOS CON * SON OBLIGATORIOS. T 7 [ SOLIGITUD DE CALIFICACION DEL PROBABLE RIESGO DEL TRABAJO (RT-0i) (3 ORIGINALES) 2» [ACTA ADMINISTRATIVA (CON 2 TESTIGOS QUE DEN FE DEL ACCIDENTE) 3° | CREDENCIAL DE ELECTOR (IFE) ORIGINAL Y COPIA, | 4° | CERTIFICACION DE SUELDOS Y HORARIO DE LABORES 3_| TALON DE PAGO RECIENTE: DOGUMENTACION 1, 2Y 4 DEBERA ESTAR FIRMADA POR LA AUTORIDAD ADMINISTRATIVA QUE TUVO CONOCIMIENTO DEL RIESGO Y SELLADA POR LA DEPENDENCIA O ENTIDAD DE ADSCRIPCION DEL TRABAJADOR. ” | CERTIFIGADO MEDICO INICIAL (RT-02) -FECHA Y HORA EN QUE SE RECIBIO AL PACIENTE -LESION Y DIAS DE LICENCIAS MEDICAS OTORGADAS 7 | NOTA MEDICA INICIAL DE URGENCIAS (EN SU CASO) FECHA, HORA Y DESCRIPCION DE LAS CONDICIONES EN QUE SE RECIBIO AL PACIENTE @_[[COPIA DE LICENGIAS MEDICAS LA DOCUMENTACION 6, DEBERA CONTENER FIRMA AUTOGRAFA DE LA AUTORIDAD MEDICA QUE TUVO CONOGIMIENTO DEL RIESGO Y SELLO DE LA UNIDAD MEDICA RESPECTIVA. m. ‘9 FAVERISERTOT=REYPTE NSO ONSOT a covoanavRY SILO DE TNAUTORONG WRITER | DOCUNENTACION SENALADA, DEBERA CONTENER FIRMA AUTOGRAFA Y SELLO DE LA AUTORIDAD MINISTERIAL ‘QUE TUVO CONOCIMIENTO DE LOS HECHOS, EN SU CASO = 1 ] E Lt 42_| COPIA DE LA NECROPSIA DELEY: to 43 | EXAMEN QUIMICO=TOXICOLOGICA POST-MORTEM_» 1 i "ADEMAS, SE DEBERA ENTREGAR, EN CASO DE SER NECESARIO, TODA LA DOCUMENTACION SERALADA EN LOS APARTADOS Ie Yill | [9 j ' | . | py (ANVERSO_ Sm oe 1 IV EN CASO DE MUERTE DEL TRABAJADOR f [ 10%] AVERIGUACION PREVIA (1 v 1 va i I ] 41 [COPIA CERTIFICADA DEL ACTA DE DEFUNCIONS. Escaneado con CamScanner DIRECCION DE PRESTACIONES ECONOMICAS SOCIALES Y CULTURALES. "SOLICTTUD DE CALIFICACION OF PROBABLE Riesco DEL TRABNO—\\ EX ICO FORMATO RT-01, (ANEXO 9) [PARA.USO DFL MFDICO DE MEDICPYADEL TRARAJO DICTAMEN DE CALIFICACION NATURALEZA DEL RIESGO [ACCIDENTE CENTRO DE TRABAJO [ACCIDENTE EN COMISION [ACCIDENTE EN TRAYECTO FECHA DiA_[-MES_|-_ANO_[ HORA ENFERUEDAD DE TRABAIO DEFUNION 7 FECHA.EN QUE SE PRESENTO POR PRIMERA VEZ ALA ATENCION MEDICA oA { MES of HORA ANTECEDENTES ERSTE SOTO STEREO OE POEERTORETO TSODE WARCOTCOODRORA ANG ESTADODE EMERIAGUEZ erosonpokwenics cot SEOcAsiCuS Unt SeROSIMENO DEL) RIENTODE SESS af AL COHETER DENTS CAUSAEHTERNA TRTURALEZADE UA LESION DIAGNOSTICO ‘CONFORIE A108 FLEMENTOS APORTAGOS Y ANALISIS DEL MECANIGNO REALIZADO ENTRE EL RESGO OCURRIDO ¥ EL TRABAJO DESENOERADO SE DDETALLAN COMO CA/2AS GUE FUNOANY NOTIVAN LA CALIFICACION DE PROCEDENCIA © IMPROCEDENCIA DE PROFESIONALIDAD LAS SIGUIENTES: POR CONSIGUIENTE, EL RIESGO DEL TRABAJO SE CALIFICACOMO | -

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