U.C.M GUICHET D'ENTREPRISES ‘ASBL agréée par Arété Ministériel du 11 juin 2003 ‘lege social: Chaussée do Marche, 637 Votre bureau : Lidge 5100 WIERDE Ba dAvroy 42 - 4000 Lidge Numéro dentroprise : 480.411.504 Tol: 04/221.65.40 Fax: 04/221.64.74 TVA BE 0480.411.504 small: ge,lege@uem be Introduction d'une demande auprés du Guichet d'entreprises UCM | Votre correspondant : DEMOORS Florence N° réf. interne : 1233955 indo : 796275 Date de la demande : 10/11/2023, ‘Type de demande : Inscription d'une EPP et de son/ses unité(s) ¢'établissement (UE) Entreprise Nom: DEFALLE — Prénom:: Gloria NN" national : 050926-334-53 N° registrebis : ~ Date ot lieu de naissance : 26/09/2005 Nationaiité (pays) : Belgique ‘Adresse du domicile : Gorhez, 341 4880 AUBEL Belgique Tol: +32472121303 Fax: - GSM: ~ Email: gdefalle@gmail.com Date de fondation : 10/11/2023 Régime linguistique : Frangais Données financléres : IBAN : BE25 3631 7335 2982 BIC : BBRU BE BB Qualité: Ent. soum. inscrip. & partir du: 05/12/2023, Accés ala profession Preposé 1 Nom : DEFALLE Prénom : ALAIN N* national : 511221-093-07 N° registre bis : - Nationale (pays) : Belgique Lien avec lentreprise : Préposé comme aidant indépendant ‘Adresse : GORHEZ, 0241 4880 AUBEL Belgique Profession réglementée : Connaissances de gestion de base - 20080 Date de début : 05/12/2028 Prewve : Attest Unités d'établissement : Adaptations des unités d'établissement: Unité d'établissemont 1 Dénomination commerciale: Glow Corp ‘Adresse commerciale : Gorhez, 341 4880 AUBEL Belgique Tel: 0472121303 Fax:- GSM: = Couche doniepdee ucEmail: ~ Site Internet : ~ Régime linguistique : Frangais Date de fondation : 10/11/2023 Activités de cette unité d'établissement : +4. RV084781003 Commerce de detail de tous types de produits par Internet Activité principale partir du 10/11/2023 (e-commerce) ‘Transfert interne SSA : Envisagez-vous d'engager du personnel salarié? Non Commentai Commentaire UE n*1 : Vente de produits ou de services Services complémentaires = Afliation @ la Caisse d’Assuranoes Sociales - Je souhaite qu'un conseiler me recontacte pour avoir des informations supplémentaires sur la Pension Libre Complémentaire de ruc Nous traiterons votre demande dés que nous disposerons des éléments nécessaires et du paiement éventuel (il s‘agit dun service payant). Nous ne manquerons pas de vous confirmer Ie traitement de votre dossier. Nous sommes a votre disposition pour toute information complémentair. Jai pris connaissance de la Politique de Protection des Données du Guichet o'Entreprises UCM et du traitement de mes données. Jautorise tasbl UCM Guichet d'Entreprise & communiquer ces données aux différents départements de [UCM afin d'etre tenu(e) Informé(e) de leurs services. Avortisse \Veuilez le attentivement les données reprises sur le présen! formulae de demande avant de signer. Toute modification postéieure donnere lieu & fa perception de la redevance légale en vigueur 2. Les activités exercdes par fentreprise sont susceplibies are soumlses & autres autoisations. Pour plus dinformations sur ces _utorisations, nous vous invitons & consult I site www. business belgium. be 3. Toute personne dot, avant de débuter une activité soumise &la TVA, ere identiiée auprés de fofce de contrdie de fa TVA compétent pour le lieu 00 elle est table, Tout retard didentiicaion est susceptible entrainerrapplication camendes. Fait a we ‘Signature du requérant (ou de son mandataire ayant procuration) précédée de la ‘mention “lu et approuvé” (ebet dente UeContact: Madame Gloria DEFALLE Bureau Liege Gorhez, 341 04/221.65.40 4880 AUBEL geliege@uem.be Belgique Date de facturation: 23/11/2023 Document 100/2023/022798 [Description QUANTITE ——-PRIXUNITAIRE TAXES MONTANT Inscription d une entreprise personne physique 1,000 301,00 101,00€ ‘Total HT 101,00 rotai Tre 101,00 ¢/ Payé le 23/11/2023 - 101.00 UCM Guichet entreprises Numéro fiscal: 8£0480412504 Comptes bancalres: Beflus 8€48068889810127 - BIC GKCCBEBB Page: 1/1U.C.M GUICHET D'ENTREPRISES ASBL agréde par Arte Ministérel du 11 jun 2008 ‘Sige social: Chaussée de Marche, 637 "Votre bureau Li8ge 5100 WIERDE Bd dAvroy 42-4000 Lidge panko dans sane TENS A tee bacon cure serie se ee ee Mandat ] Gloria DEFALLE exergant en tant que chef d'entreprise domicilié(e) Gorhez, 341 4880 AUBEL Belgique déclare déléguer & ALAIN DEFALLE domicilié(e) GORHEZ, 0341 4880 AUBEL Belgique trexercice de la gestion journaliére de mon entreprise cen qualité de (1): - conjoint ~Gahabiént tégal = partenaire cohabitant de plus de 6 mois - aldant indépendant (lien de parenté : .., eile salarié 7 Les deux parties déclarent avoir pris tous les renseignements utiles sur les implications sociales liées au statut choi et avoir opté pour cette solution de commun accord. (2) Les deux parties s'engagent a informer leur Guichet d'Entreprise de tout changement qui interviendrait dans leur situation actuelle (en cas de départ du préposé par exemple). rar leas hee luo B Signature du requérant (mandant): Signature du préposé (mandataire): (teres) mason) utes) (ay onction de pris put ontnar are suppression do retuls revenus do emplacement hm prone sont ave eganame bur onceméa ~ FERRUZZA Mati it I Starters et indépendants Découvrer le point de contact le plus proche de chez vous via ucm.be B® Déclaration d’affiliation 1. Vathtié(e) nesirceressne retin (OS ]0]sT216) BISI4) SIS Nom: DEFALLE iénom : Gloria Neus chposerons evoke actse ode. Manone: axteus powa conesperdance uniquemen see lve de voro oct lego ve Gorhez ite code postal 4880_____tocoité AUBEL ys Belgique 1: +32472121303. 6s Fox emai: gdefalle@gmail.com on BERS) BEER) FESS esta LIT ee ec (BIBIRIUIBIEIBIB) wonavmiow: 2. Activité indépendante en Belgique ‘Actutéls| exaredes) (bciver wecinctement) 1 vente en tigne. 2 Date de début /repie 10_/11_ 2023 Date de cessation (1) __/__/. [ijtvow aver cons roke cei ndipendente eit la dole ce dtu ou deepse Je voke odin oe dle Faloon. numéro sentence [IIL Oo |A compléter si vous exercex un mond dant une sociéé eu en quallé cassocié(e) active). Nom de a socio ome leeve Objet cil Nemo tentepite dea socéis I Fonction dans la scl ‘A compléesivou te aidan) dunindépendont Nom Prénom vende parents code postr locate Mis dot penonne sae: [ (ITI) Da tnt exer porta pesome aisée 3. Autres activités ov allocations Exercez-vous, gn plus de votre actvilé indépendante, une ave ectivié en telgiqve? Clow — [Non Siout EL En quotté de salaré bron def occupation pareppert 8 un temps ph _/ D1 Encvatt de tonetomate (6penion de feccupaton perrappat dun tempsplein——_/__). énétclervour euntevens devemplacement?” [non CE ovidepuiste / siout Pension de sure Dirtorupton de carrare ou ciéait temps Z]_Indemnités de molaciesinaité | Pemionderetate __EAlocatons de chomoge tes = Prépersion Si vous aver tépondiu ou, Jondre une preuve en fonclon du statu déclaé (nofcation doco de pension, formulae C62, avtriation de FONE.) ef mentionnarie nem de Tergarisme de paiement. — Enercer-vous une activlé profersionnetie @r'ékanger? —EJou’ hon Aclvilé: —O] Soloiée indépendant] Autre stotut Tocrene de exgonime de sécuils sociale dont vous dépendez airs ave voren* insertion Siout le pays ed Facts est exercbe Jotnte une attestation eprenant ie nom Colne eexnsance socks UCM ASOL| Ch. Meche 67-5100 Nor (Wil) |e 08/2041 | Fax 081 07409 ‘Sets ons ogre rari dua7 sombre 167 SMA IePODA | casduembe | vem be NCTON 184,Co J Starters et indépendanis 4, Exercice d'une activité salariée avant activité indépendante xecler-voUs une cctv solaiée avant le début de vote activité ndépendante 7 Jovi hon ‘loud nom de voke dernier employed = Code posal a ‘Actitéoxorcée Date ce a tin de vote conta de newot _f_J_ Perceviez-vous une Indemmailé de rupture ou bénéficies-vous d'un délal de préavis? Jovi Dron Sioui pourlapéode duff av _J_ ‘Aver-vous Finiention dexercer des activités pour le comple de vole précédent employe?) Ovi] Non tes-vovs av chémage avantle début de vole acti Indépendonte ? Dov D non 5. Le conjoint ov le cohabitant légal de latfiié(e) Sivous étes marié(e) ov que vous as le) por un régime de cohabitation légate, voulez compibter les données suivontes concernant ore /- pestonaie om __Prenorm sss oerepitenosonay: EI 1c venaucturrroneertets} (Jom [INOW | 30d ort wecovere seis aasrtct via [JO HON See eee ee en ee acannon 6. Déclaration de l'affilié(e) snceceronvarme 3 cei esraest tots UM corte ootags tec Renae ener aie Ccacmanerserance trae rey 1 Sand 147 eee eer tecan poten dn ener one coe ots core eh confamanet rie piece ibet eines Je soxhatte que mes colatons recites prowsolles de début d'octvlé sole coleulbes Ie minimum tga TD unreverw annvel présumé de € trevenu annul xu! moins les charges protesionnote) Procuration Je donne procuration @ mon complable, ficelste ou leur fauciate pour accéder ‘dower vert auprés de lo Caisse desuroncessocales UCM, Este pussutr =o tatpeuml naps aes pracen dn ph, Aa oman contsene mesons engage nome UM ence ‘Steemenacomoene cuca rmaniére éleckonique ovx informations de mon Nom ce mon comptobielicaisie*: _ Prérom* a Feveiie - Code postal/ Locals : _ Numéro de portenaite = _ Teiépnonet ‘etamotent obigctores Améliorez votre couverture sociale Los indpendants bénéhcient d'une cowverive sociale minimate. Afn de 'eméfores, UCM GSE propose en parlenarial avec des courier. ‘Une ffe de produs asuranielsnotomment en maliere de person ore complémentas 1 se sis intéressé (0) et eccepte. que mas données de contoc! soien! communiquées & UCI GSE, er coutios 1 compagnias c'assurences portencies Toute aiclooton ncorecte ov eronde a pntrabie poral Le demande @amtain odclre que es donnée ec eau on corecis et complies els ergoge SSSBSe Bis Cans descrances soc UG, ans be qune oo ose mestoatn des tenseignemens iguront sense fomucie omaaron [ile senator recomat evar stints pertornote 6 décoraton akon 1 cestonsemens eo is de tenet es donndor communiqué: pe sess aa demands afin ov uleeusmert cy cbtenes dfs Bangie Santou dela sour role contrmémen! ous es fgsson i fonesonement de cee dare ws Stlesswvegade e eos does dove des Ech nlomates poularberors du Hoe des Havas insépencants on Bejaue rl pres ans ovauk 8 9127 je! 147 el 7 atcerre 967 fever aotralatvemen! our dowes 8 crac peserna. roito Liege, sun te (05/12/2023 sionohee Novbter po: de conserver ne cople complelée du présen! formulae NCTON 18fuem) thee J starters et indépendants Découvrez le point de contact le plus proche de chez vous via uem.be B Déclaration du conjoint ou du cohabitant légal npphcation de ace Tos de Fett royoln38 de 27 hill 17 1. Les données d'identification uss (or dereaitre natonay FT EL Nom; nom Nout discstors.de vote ectese ase, Menlonnes cre pool caneipondenceuniuemen sole re de vo arene legal Fue ne __tte 7 Code postal toca Pays 1a oom: Fox Emel w [OOO o ama] I ‘rerun canoe bagrcovpscore gs Bic I TE] Mmautivicte 2. Les données d'identilication de votre conjoint ov de votre cohabitant(e) Iégal{e) NSS (weeregstenotona ISTO GEE & wom: _DEFALE revo: oR A Numéro eotiloon a) 3. Déclaration obligatoire lervous Faidont de vore époux/époute ov de vole cohabitani{e) Wégal(e) 7 (Un cidant est jo pertone qui ose oY suppIEe UN indépendant corel exarciee do son active ndépendants Ge maniéreréguieteel/ou au moins 90 jous par an), Dou ‘Alors réponder éfo question suivante. [El Non Parla prize, je déclore sur rhonneue que Je n'essste ni supplée mon époux/épouse ou monima cohabitani(e)tégale) ou qe je ne le fos qué ire cccasomel dons Texetcice de son aciiilé _indépendorte. Le statut ecto! du conjoint cicont ne s'applique pos 6 votre situation. Vor la décloration du sgnataie ou ver. ‘xercez-vous une activité professionnelle propre (en lan! que salarié, dans le fonction pubique ou comme indépendant) ov percever-vous ‘unreveny de remplocement (pension, prépersion, crédl-temps, elocations de chémage, ndemnilés de motace-Invacsté)? Dow Lestat socia oy conjoint oidant ne ‘applique pas 6 volte situation. Voiro décoration du signatare au vero. Linon Alors époncez a question suivante, ‘Vole époux/épouse ou voi echabitont(e)légoe(e) ex-Veledigeant(e) fenteprise ? Dow Le slotu social du conjoint aidant ne s'applique pos @ votre stvation. Voir la décloration dv signatoire ou verso D tion ‘Vous étes assujeti(e} au stotut social du conjcint aidant. Répondez & la question suivante, les yous né(e) avantle Jerjonvier 1986? louise pe TZ resnotisementvolontat @Fensomtio du stl! soci des indipendonts(moyennant paiement des clioten soc ‘os bts ero) en motte de persons olocstors fami et amrence mace vs). LD Le me imite & Vassujettissement obligators 4 Fasurance contre lincapacité de iraval (moyennant paiement d'une ottoon sole tise, vous ete osaréo] uniquement pout le secteur neopacté de Rawal de Vesiwonce made ‘rota tion, je motte to Cobee d'crsuronces sociales de mon époux/Epeuse ou de mon/ma cohabitante) legate). Voi délorason agra a verse ee Coiue ctemnranceetocides VOM ASBL | Ch do Worce, 67 -SC0 Norns Ward) | 6087220611 | Fx: C81/207609| ‘SE roo 79 apes pen ore U7 décemtee 1967 | HMA ATA eesducmbs | vem be cs110 18)co J] starters et indépendants 4, Décloration du signataire Je dclore que le salt social du conjoint aidan: D1 ne rappique pas dma stustion. i res opptcabieetje m’atie & fo Cass dessurances sociales UCM Dale de début /reprse —__f____ Date de cessation d'actvité 6ventuele ff Je contime avo rocu les informations 1 surles cothtions scales provoires ot lew rSquitsotion conformément aici 4 bis d'or royal dv 19 décemore 1967 1m SurTexstence des fra de gestion, le calcul des tas de geston et des sordces auxquel cette atiicion donne cit confermément & Vorile 20 § 4c dt royal n® 38 27 jet 1967. Procuration Je donne procuration & mon comptable, fxcalste ou leur fduciare pour aecéder de maniére électronique aux informations de mon ‘orser ver! ayprés de la Cabs dssurances sociales UCM. cate poston ttc neon dela ron daa ie Ane conve crtart ma kaon ttre Oem UC es Strgenen de comave cadets. Nom de mon comptabie/ticaiste __— Prénom * Foveiores Code postal /Lecosté Numéro de partenoke: — Téléphone + etamaton ooigatee Améliorez votre couverture sociale Les indépendants bénélicient d'une couverture sociale mirimole. An de Famélorer, UCM GSE propose, en portencral avec des cout, Le ote de padi oswronis notamment en matire de persion ive complement. [Dy 2 sis tere (e] et accepte que mes données de contact sole! communiauées & UCM GSE. Jes coution ef compagnie: d asurances poriences Tule déclnoton hoonscte ov eronge 0 purizale pero. Le demande ian délare eve es dnnsot cs ce forme son conacis et comctter st engage Fubar Si Cone ctesmances soso: Je senses auras astute modiicokon cos reresosenaris igen! dorece fomuote aston ‘Cte soncte recone ovr 616 il norFarnexs ie ddeoation afin ‘derlondement ude ot hots de tiemen dex données coneruniautesorse oe viata denende ofilten cu utéiexement, u eblenut dao Bone Coola dots seat sociale cofemimert outs regiantieenctontament ce cee mre 18 eo scuvegae co ces dota: das et than nfomoluérpovterbesoes du su soil os nova relépendont zr pit 1967 of 9 clscorbe 1967 1s dove chats lanemant om domnéer crac poser oe pores ars rpaute? 38 Fa 8 cnn a Sipncture Note féservée au service UCM cuT10 18)CQ vous SOMAGHE et vous représente au QUOTIDIEN Votre contact: ‘Senos cents oot szor 05 Documenta renvoyer & adresse suivante : Numéro national: 542.29 O3307 Numéro du dossier Autres &eppeor dor toute comeepondance CAISSE D/ASSURANGES SOGIALES UCM : Chaussée de Marche 637 Retrouvez espace UCM 5100 Wierde le plus proche de chez vous sur UCM.be ATTESTATION DE SOLIDARITE "Nous vous invtons & nous renveyor cote attestation de solidarté compiétée ot signée, Ele a pour but de vous informer des régles de soidanté ‘énoncées par Farce 15 do Tarété royal n* 38 du 27 juillet 1967. «Le travailleur indépendant est tenu, solidairement avec Faidant, au paiement des cotisations dont ce dernier est redevable ; ‘est de méme des personnes morales, en ce qui concerne les cotisations et 'amende administrative dues par leurs ‘associés/actionnaires ou mandataires. ». ‘Vous étes mandataire ou associé(eVactionnaire actifive) au sein d'une soci8té: faites compléter et signer le Cadre 1 par un des mandataires de la société concernée, ‘Vous étes aidant(e) d'un indépendant : faites compléter et signer le Cadre 2 par lindépendant aidé, Cotisations sociales du mandataire, et/ou de l'associé(eV/actionnaire actif(ve) Je soussigné(e).. agissant en qualité de mandataire de la société 1 Déclare avoir pris connaissance de article 15 de ar6té royal n'38 du 27 juillet 1967 ae 11 Déclare que (nom et prénom), domicilié(e) a est 1 assoct(eyactornae settee) C)—randatare depuis le de la société (forme et dénomination juridique) — sise a Cotisations sociales de I'aidant(e) — Solidarité de Findépendant(e) aidé(o) se soussignt(e),. LE AMAL a MK: N* de Registre national: OS 0.2. .26.. «324 LZ. (oir votre carte didentté) domiciié(e) Numéro de TVA ou d'entreprise : D1 _Déclare par ta présente avoir pris connaissance de l'article 18 de arrété royal ny ise 2 27 jullet 1967 Déclare occuper en qualité vay) (nom et prénom)... DEC Mien Peon Ababoby ls sh wale Boa... Date de début de la collaboration Nepal. ilidak Fait a, ‘Signature