de la cuadrupedia a la biped proximal de Durante el pas tacién lacadera, que a miem bro posterior, se convirtié en la articulacién de la raiz del miembro inferior, mientras que la articula- ion del miembro anterior, el hombro, se convirtio cen la del miembro superior. El miembro superior perdié su funcién de apoyo y de locomocien, para convertirse en un miembro suspendido, destinado 4 la prehensién gracias a la mano de la que es so- porte logistico, Simultaneamente, el miembro inferior conservé su. funcién de locomocién y, debido a este hecho, se convirtié en el miembro portador y locomotor de forma exclusiva. La cadera asumia asi en solitario esta funcién de soporte del tronco tanto en posicién esté tica como durante la locomocién. Esta funcién porta- dora la transformé en profundidad Mientras que el hombro es funcionalmente un com- plejo articular, una sola articulacién, la eadera, asume la funci6n de orientacién y de soporte del miembro inferior. En este sentido, Ia cadera, o aticulacion coxo- femoral, esti dotada de una menor amplitud de movi- culacio mientos -compensada de cierta forma por el raquis lumbar is estable: es la articulacién mas difieil de luxar de todo el ‘cuerpo. Estas caracteristicas se deben a su funcién de soporte de peso del cuerpo y de locomocién. Fue en la articulacién de la cadera en la que se inau- guré la era de las prétesis articulares ¢ on la cirugia del aparato locomotor. Esta articulacién, la mas sencilla de modelar, ya que sus superficies articulares son muy parecidas a Ias de una era, plantea tod problemas: de dime sion de la esfera protésica, de naturaleza de las super~ ficies en contacto relacionada con el coeficiente de frotamiento, de resistencia al desgaste, de toxicidad obre todo, de pero, sin embargo, es mucho aparenteme cocasional a residuos por el desgaste, la forma un hueso vivo sometido a la cues- tién del empotramiento o falta del mismo, 1o que pro- voca que algunas protesis puedan aleanzar una fija- cin secundaria a la re-penetracion de sus superficies. Gracias a la cadera la investi desarrollé extraordinariamente tidad de modelos de protesis. .cién sobre pritesis se mergiendo gran can~La cadera es Ia articulacién proximal del miembro inferior: situada en su taiz, su funcién es orientarlo en +s direcciones del espacio, para lo cual posee tres ejes y tres grados de libertad + un eje transversal XOX’, situado en el plano fron tal, alrededor del cual se ejecutan los movimientos de flexo-extensin, + un eje sagital situado en el plano anteropos terior, que pasa por el centro O de Ia articulacién, alrededor del cual se efectiian los movimientos de abduecién-aduceion, + un eje vertical OZ, que se confunde con el eje lon gitudinal OR del miembro inferior cuando la Fa esti en una posicién de alineamiento. E Tongitudinal permite los movimientos de rotacion externa y rotacién interna del conjunto del miem- bro inferior Los movimientos de la cadera los realiza una sola arti culacién: 1a articulacion coxofemoral, en forma de enartrosis, es decir una articulacién tipo esfér muy coaptada. Esta caracteristica se opone totalmente todas la ala de la articulacién del hombro, verdadero comple jo articular cuya articulacién escapulohumeral es una ‘enartrosis con poca capacidad de coaptacién y una fgran movilidad en detrimento de Ia estabitidad. En consecuencia, la articulacion coxofemoral ti menos amplitud de movimiento ~compensada, en cierta medida, por el raquis lumbar-; en cambio, este inconveniente se ve compensado por una mayor ¢sta- bilidad Laarticulacién coxofemoral trabaja en compresién, ya que soporta el peso del cuerpo, a diferencia de 1a arti- Culacién escapulohumeral que trabaja en elongacién. ‘Aunque, como en el caso de la articulacién del hom bro, se trate de una articulacion con tres ejes y tres grados de libertad, la articulacion de la cadera no posce amplitudes io suficientemente grandes, espe- Eialmente en el caso de la abduccidn, para que pueda Observarse, a su nivel, un fenémeno equivalente a la paradoja de Codmann en fa articulacién del hombro: sta pseudo-paradoja (véase el Tomo I) no existe en el aso del miembro inferior.Movimientos de flexion de la cadera La flexién de la cadera es el movimiento que produce el comacto de la cara anterior del muslo con el tron- Co, de forma que el muslo y el resto del miembro infe- ior sobrepasan el plano frontal de Ia articulacién, quedando por delante del mismo. La amplitud de ta flexion varia segin distintos facto- + De forma general, la flexion activa de Ia cadera 20 es tan amplia como la pasiva. La posicion de la rodi- fla tambien interviene en la amplitud de la flexion: cuando Ia rodilla esté extendida (Fig. 2), 1a flexion ho supera los 90°, mientras que cuando la rodilla testi flexionada (Fig. 3) aleanza e incluso sobrepasa los 120°. En lo que respecta a Ia flexi6n pasiva, su amplitud supera siempre los 120°, pero de nuevo la posicién de la rodilla es importante: extendida ( ‘xidn es claramente mayor que cuando esti flexiona~ dia (Fig, 5): en este caso, Ia amplitud alcanza los 43° y el muslo contacta casi totalmente con el torax. Mas adelante se podré constatar (pag. 146), ‘como la flexién de rodilla, siempre que los miiscu- fos isquiotibiales estén relajados, permite una mayor flexion de la articulacién de la cadera. Si se flexionan ambas caderas de forma pasiva y. simulténeamente, mientras que las rodillas tam- bién estan flexionadas (Fig. 6), la cara anterior de Jos muslos contacta ampliamente con el tronco, puesto que a la flexién de las articulaciones coxo- Femorales se aftade Ja bascula de la pelvis hacia cairds por enderezamiento de la lordosis lumbar (flecha).Fig. 4sion din plano frontal. ‘La amplitud de la extensién de la cadera es mucho ‘menor que la de la flexién, estando limitada por la ten- sién del ligamento iliofemoral (véase pag. 28). La extensi6n activa es de menor amplitud que la extensién pasiva, Cuando la rodilla esti extendida Fig. 7) la extensién es mayor (207) que cuando esta flexionada (10°) (Fig. 8), esto se debe a que los mis- culos isquiotibiales pierden totalmente su ‘como extensores de cadera, puesto que han utilizado an parte de su fuerza de contraccién en la flexién de rodilla (véase pig. 146). La extensiin pasiva no jembro inferior por detrds del mis que de 20° en el paso hacia delante (Fig. 9); alcanza los 30° cuando la mano homolateral desplaza eon firmeza el miembro inferior hacia arriba y atras (F Hay que recalcar que Ia extension de la cadera aumen- ta notablemente debido a la anteversion pélvica produ cida por una hiperlordosis lumbar. Esta participacién del raquis lumbar se puede medir en las mediante el angulo entre la vertical (trazo posicién de alineacién normal del muslo (traz rruesos). Esta iltima posicidn se obtiene gracias al ingulo invariable que forma el muslo con la linea que une el centro de 1a cadera con la espina iliaca anterosuperior. Sin embargo, este Angulo varia sewin sujetos, ya que depende de la estitica pélvica, es decir del grado de retroversién o anteversion pélvica. Las amplitudes aqui referidas corresponden a indivi duos “normales” sin ningin entrenamiento previo. Se pueden aumentar considerablemente gracias af enamiento; por ejemplo, las baila~ ejercicio y al ¢ rinas pueden realizar sin problemas la ape ‘ambas piernas (Fig, 11) incluso sin apoyarse cn. suelo, merced a la flexibilidad de su ligamento ilio- femoral: sin embargo, es necesario recalear que com- pensan la falta relativa de extensién del muslo poste: rior debido a una anteversion pélvica demasiado pro-La abduccién dirige el miembro inferior hacia fuera y 1 aleja del plano de simetria del cuerpo Si teoricamente es factible realizar la abduceion de una sola eadera, en la préctica la abduccién de una cadera se acompatia de una abduccién idéntica de la otra cadera. Esto ocurre a partir de los 30° (F amplitud en la que se inicia una basculaci pelvis mediante la inclinacién de la linea qui dos fositas sacrolumbares (que cotresponden a la proyeecién cutinea de las espinas iliacas posterosu periotes). Prolongando el eje de ambos miembros inferiores, se constata que se cortan en el eje simétr o de la pelvis: por lo tanto, se puede deducir que en esta posicién ambas caderas estan en abduccion de 15° cada una. Cuando se completa el movimiento de abduceién méxima el angulo formado por los dos miembros inferiores alcanza los 90°. La simetria de pudiendo mplitud de abduccién de una reciso instan- on respecto abduccién de ambas ca deducir que la maxima cadera es de 45°. Obsérvese que, en ese f uuna inclinacién de 45° te, la pelvis i 4 la horizontal, del Iado de la carga. El raquis, junto, compensa esta inclinacién de la pelvis m xidad hacia el lado que ca la participacién del raguis Jos movimientos de cadera, La abduccién esté limitada por el impacto seo d cuello de! femur con la ceja cotiloidea (véase pas. 2 aunque antes de que esto ocurra intervienen los culos aduetores y los ligamentos ilio y pubof (vase pai Median entrenamiento adecuados. posible aumentar Ia méxima amplitud de abducc ‘como en el caso de las bailarinas, que p alcan de 120° ya 130° (Fig. 18) de abduceion act es decir sin apoyo, En cuanto a la abduccién pas Jos individuos que se entrenan pueden alcan: 180° de abduccion frontal (Fig. 16); en realidad, y se trata de abduccién pura, puesto que para dis Jos ligamentos iliofemorales, la pelvis bascula hac delante mientras que el raquis lumb: hiperlordosa (flecha) de forma que la cadera esta abduecidn-flexién,Movimientos de aducci6n de la cadera La aduecién Tleva el miembro inferior hacia dentro y Io apraxima al plano de simetria del cuerpo. Dado que en la posicin de referencia ambos miembros inferio- res estan en contacto, no existe movimiento de aduc- cién “pura Sin embargo, existen movimientos de adueciém rela- tiva (Fig. 18) cuando, a partir de una posicién de abduecion, el miembro inferior se dirige hacia dentro. ‘También existen movimientos de aduecién combina dos con extensién de cadera (Fig, 19) y movimien- tos de aduccién combinados con flexién de cadera (Fig. 20) Por iltimo, existen movimientos de aduecién de una cadera combinados con una abduecién de la otra adera (Fig. 21), acompafados de una incHnacién de la pelvis y de una incurvacién del raquis. Recalear que 1 partir del momento en el que los pies se separan —y esto es necesario para garantizar el equlibrio del euer- po- el énigulo de aduecién de una cadera no es exac- tamente el mismo que el angulo de abduccién de la otra cadera (Pig. 2) su diferencia ¢s el angulo forma- do por los ejes de ambos miembros inferiores en la posicion simétrica de partida En todos estos movimientos de aduccién combinada, a amplitud maxima de aduecion es de 30°. De entre todos estos movimientos de aduccién combi nada, hay uno que efectia una posicién bastante fre- cuente (Fig. 23) Ia sedestacién con las plernas cru- zadas. En este caso, la aduccién se asocia a la flexién y rolacin extema de cadera y es la posicion més ines- table para Ia cadera (véase pag. 38). Esta posicién es Ja que adopta con frecuencia el pasajero copiloto en tun coche, lo que le predispone a una luxacion por jmpacto contra el salpicadero.Movimientos de rotacién longitudinal de la cadera Los movimientos de rotacién longitudinal de Ia cade ra se realizan alrededor del ¢je meciinico del miembro inferior (eje OR, Fig. 1), En la posicion normal de ali- neamiento, este eje se confunde con el eje vertical de Ia articulacion coxofemoral (eje OZ, Fig. 1). En estas condiciones, Ia rotacién externa es el movimiento ‘que dirige la punta del pie hacia fuera, mientras que la rotacién interna dirige la punta del pie hacia dentro Cuando la rodilla esté totalmente exiendida no existe ningin movimiento de rotacién en la misma (véase pag, 130), siendo la cadera, en este caso, la tinica res- ponsable de los movimientos de rotacién. Sin embargo, ésta no es la posicién utilizada para apreciar la amplitud de los movimientos de rotacidn. Es preferible realizar este estudio con el individuo en dectibito prono, o sentado en el borde de una camilla con la rodilla lexionada en dngulo recto En deciibito prono, la posicion de referencia (Fig. 24) se obtiene cuando la rodilla flexionada en angulo recto esta vertical. A partir de esta posicién, cuando la pierna se dirige hacia fuera, se mide la rotacidn inter ha (Fig. 25), cuya amaplitud méxima es de 30 a 40° ‘Cuando la piemna se dirige hacia dentro, se mide 1a rotacién externa (Fig, 26), cuya amplitud maxima s de 60°. En sedestacién al borde de la camilla, cadera y rodi- dla flexionadas en angulo recto, la rotacion externa se mide igual que en el caso anterior, cuando la pierna se dirige hacia dentro (Fig. 27), con el muslo girando en el sitio, y la rotacién interna cuando la pierna se diri- tbe hacia fuera (Fig. 28). En esta posicin, la amplitud pmndxima de la rotacion externa puede ser mayor que en. Ia posicién de deciibito prono, ya que la flexién de la cadera distiende los ligamentes ilio y pubofemorales, {que son los principales factores limitantes de la rota- cién externa (véase pag. 40), En la posicién de sedestacion con las piernas eruza- das (Fig. 29), la rotacién extema se combina con una flexién que sobrepasa los 90° y con una abduccién. Los adeptos al yoga Tlegan a forzar la rotacion externa. hasta tal punto que los ejes de ambas piernas quedan paralelos, superpnestos y horizontales (posicién deno- minada de “Ioto”). La amplitud de las rotaciones depende del ingulo de anteversidn del cuello femoral. Esta anteversion esta, por lo general, muy acentuada en el nifio, 10 que con- leva una rotacién interna de la pierna -el nifio anda con “los pies hacia dentro” y presenta con frecuencia un pie plano valgo bilateral-. Con el crecimiento, el Angulo de anteversiOn recupera su valor normal, haciendo que los problemas citados anteriormente desaparezcan, Sin embargo, es necesario citar una cir- cunstancia en la que la anteversién puede permanecer perenne ¢ incluso exagerada: algunos nifios adquieren El habito nefasto de sentarse en el suelo entre sus talo- nes con las rodillas flexionadas, esto conlleva una rotacién interna del fémur y, como la plasticidad del esqueleto es todavia muy grande, una anteversion exa- ‘perada de los cuellos femorales. Una forma de reme~ iar esta situacién es obligar al nifio a adoptar una actitud inversa, es decir sentarse con las piernas cruza- das, o todavia mejor, en la posicion de yoga, lo que, ‘con el tiempo, moldea el cuello femoral en retrover- sin, La medicion del angulo de anteversin de los cue os femorales planteaba, hasta ¢l momento, con el método radiol6gico clasico, algunas dificultades para interpretar los resultados, En la actualidad, gracias al ‘esciimer, esia medicién se lleva a cabo de forma sim- ple y precisa. Por lo tanto, conviene utilizar este méto- do cuando se pretende diagnosticar rotaciones defec~ ‘uosas de los miembros inferiores, ya que. por lo gene ral, el problema se inicia en la cadera.de la cadera ‘Como en el caso de todas las articulaciones que tienen tres grados de libertad, el movimiento de circunduc~ On de la eadera se define como la combinacién simulténea de movimientos elementales efectuados alrededor de tes ejes. Cuando la circunduecién alean- za su maxima amplitud, el eje del miembro inferior describe en el espacio un cono cuyo vértie resulta ser el centro dela articulaeién coxofemoral: es el cono de circunducci6n (Fig. 30) Este cono dista mucho de ser regular, puesto que las amplitudes méximas no son iguales en todas las direc- ‘ones del espacio; por lo tanto, la trayectoria descrita por la porcién distal del miembro inferior no es un cit- culo, sino una curva sinuosa que recorre distintos sec- tores del espacio determinados por la interseccidn de los tres planos de referencia: A Plano sagital, en el que se realizan los movimien- tos de flexo-extensi6n. B, Plano frontal, en el que se ejecutan los movimien tos de abduecién-aduccién, C. Plano horizontal Los ocho sectores de espacio mumerados del I al VITL ddemuestran que la trayectoria atraviesa sucesivamente Ios sectores Ill, I 1, IV; V y VII. Obsérvese cémo la trayectoria contomea el miembro en carga: si este lti- ‘mo desapareciese, la trayectora sufriria un ligero des- plazamiento hacia dentro. La flecha R que prolonga hacia abajo, adelante y afuera el miembro inferior en el sector IV representa el eje del cono de cireun- duceidn, que cortesponde la posicién tanto fim cional como de inmovilizaeién dé la cadera El movimiento de circunduccion Strasser propuso proyectar esta trayectoria sobre una esfera (Fig. 31) cuyo centro O lo ocupa el centro de la articulacion coxofemoral, cuyo radio OL. esti formado por el fémmur y en la que el eje de los polos El es horizontal, En la citada esfera se pueden sefalar las amplitudes méximas gracias a un sistema de meridia- nos y de paralelos (ausentes en esta figura). Se propuso este mismo sistema de medicién para el hhomiro, aunque en este ultimo caso es ciertamente rucho mis interesante, puesto que la rotacion sobre el ge longitudinal es mayor para el miembro superior aque para el inferior ‘A partir de una posicion determinada OL del femur, 1a ariculacién puede realizar movimientos de abduccin (flecha Ab) 0 de aduccion (fecha Ad) recorriendo el meridiano horizontal MH, movimientos de rotacién interna (fecha Ri) 0 de roiacién externa Re median te rotacién alrededor del eje OL. En cuanto a los ‘movimientos de flexoextension, estos son de dos tipos segtin se efectiien en el sentido del paraleto P se dice cntonces que la flexién F1 es circumpolar- 0 en el sentido del gran cireulo C ~en cuyo caso se dice que la flexion F2 es circuncentral-. La flexin F2 se des- compone en FI, ya mencionada y F3, en el meridiano MB. Estas distinciones no parccen tener demasiada utilidad prictiea Sin embargo, mas interesante parece el hecho de que fen funcién dé la amplitud imitada de la abduccién, no pueda reproducirse en la artculacién de la eadera la pseudo-paradoja de Codmann (véase Tomo 1)La articulacién coxofemoral es una enartrosis: sus superticies articulares son esféricas. La eabeza del fémur (Fig. 32: visién anterior) esti constituida por los 2/3 de una esfera de 40 a 50 mm de dimetro, Por su centro geométrico O pasan los tres ses de la articulacién: eje horizontal 1, ee vertical 2 je anteroposterior El cuello femoral sirve de soporte a la fémur a la par que garantiza su union con la disfi El eje del euello femoral (flecha A) es oblicuo hacia arriba, hacia dentro y hacia delante, formando asi el eje diafisario D, dngulo denominado de inclinacién, de 125° en el adulto; con el plano frontal 8 visién superior) forma un éngulo denominado de declinacion, de 10 a 30°, abierto hacia dentro y hacia delante y también denominado dngulo de De esta forma (Fig. 35: visién posterointerna), el plano frontal vertical que pasa por la cabeza del fémur y el eje de los eéndilos (plano P) deja tras de si, casi en su totalidad, la diafisis femoral y su extremo supe- rior; dicho plano P contiene el eje meeanico MM’ del miembro inferior, que junto con el eje diafisario forma un angulo de 5 a7" (véase pag, 76). La forma de la cabeza y el cuello varia duos, esto hizo que los antropdlogos c: respondia a una determinada adaptacion funcional Por lo tanto, se distinguen dos tipos extremos (Fig 36 segiin Paul Bellugue): + un tipo “Longilineo” donde la cabeza representa més de los 2/3 de una esfera y los dngulos cérvico-diafi- sarios son méximos (| = 125°, D = 25°), La di femoral es delgada y la pelvis pequetia y alta. Una morfologia como ésta favorece grandes amplitudes articulares y corresponde a una adapracion a la velocidad de la carrera (esquemas a y c); * un tipo “>brevilineo”: la cabeza apenas sobrepasa la hemiesfera, los dngulas cérvico-diafisarios son pequefios (I= 115°, D = 10°), la difisis es mas ancha y la pelvis maciza y ancha, La amplitud articuls es tan grande, y lo que pierde en velocidad | en robustez (by d). Es una morfologia de fue in indivi fataran que El acetibulo ( vvisién externa; flecha azul C”) recibe a la cabeza del femur, esti situado en la cara externa del hueso iliaco, en la unién de tas tres partes que lo componen. Tiene forma de hemiesfera limitada fn su contorno por el limbo acetabular L. Tan solo la periferia del acetibulo esti recubierta de cartilago: es Ta cara semilunar Cs, interrumpida en su parte inferior por la escotadura acetabular. La parte central del ac ibulo esti por detris de la cara semilunar y, por lo tanto, no contacta con la cabeza del fémur: es el 1 cotiloideo TE al que una fina lémina dsea sepa- Ta superficie endopélvica del hueso iliaco 4: hueso transparente), El centro del acetdbulo localiza en la interseccion de dos diagonales (E: tberosidad iliaca, P: pubis, ELA: jero-superior, TH: tuberosidad isquitica). Més ade Tante se veri (pig. 32) como el rodete acetabular se encaja en el limbo acetabular. EI acetibulo no fuera, sino que td orientado directamente hacia ‘mira hacia abajo y hacia delante En un corte vertical del mismo (Fig. 37) se puede ver con claridad esta orientacidn hacia abajo: cl je del acetbulo forma un éngulo de 30 a 40° grados con la horizontal, esto implica que la parte superior del acs tabulo rebasa la cabeza por fuera: este avance se mide por el dngulo de recubrimiento W, a: es de 30° (Angulo de W En el techo del aceti To es donde Ia presién de la cabeza es mayor y el ilago de la misma y de la cara semilunar es més espe so. En un corte horizontal (Fig. 38) se pone de mani- fiesto la orientacién hacia delante el eje del ace Jo A’ forma un angulo de 30 a 40” Se distingue también el rrasfondo Tf por detr y el rodete acetabular cn el ligamento transverso del acetiublo limbo acetabular. El plano tangencial del y, paralelo a este, el plano del contorno del rodete ace~ ular Be, son oblicuos hacia delante y hacia dentro. on el plano frontal ‘cara semilunar En la prictica, para realizar estos dos tipos de corte se + en el caso del corte verticofrontal, a la tomorradio- rafla, que proporciona una imagen semejante a la + en el caso del corte horizontal, al examen escano- grifico de la cadera, que proporciona una. im semjante a la figura 38 y permite medir el angulo de anteversién del aceidbulo y del cuello femoral, 10 que es muy itil para el diagnéstico de fas displasiasNexos de las superficies articulares Cuando la cadera esti alineada (Fig. 39), lo que corresponde a la bipedestacién también denominada posicion “erguida” (Fig. 40), Ia cabeza del femur no esté totalmente recubierta por el acetibulo, toda Ia parte antera superior de su cartilago esta al descubier- to (Mlecha blanca, Fig, 39), Esto se debe (Fig. 45: visién en perspectiva de los tres planos de referen- tia de la cadera derecha) a que ef eje del cuello femoral A oblicuo hacia arriba, hacia delante y hacia ‘dentro no esti en la prolongacién del eje del acetibu- Jo A’ oblicwo hacia abajo, hacia delante y hacia fuera Mediante un modelo de ia articulacién de la eadera (Fig. 41), se puede constaar la siguiente disposicién tuna esfera sujeta por un tallo curvo de acuerdo con los, ‘ngulos de inclinacién y de declinacién, el plano D representa el plano que pasa por los ejes diafisario y transversal de los céndilos. Por otra part, un hemisfe- rio convenientemente orientado con tespecto a un plano sagital S; un pequeio plano F representa cl ‘Plano frontal que pasa por el centro del hemisferio. En la posicion erguida, la esfera queda ampliamente des- cubierta por arriba y por delante: 1a media juna negra representa la parte del cartlago que no esta cubierta, Haciendo girar de determinada manera el hemisferio- acetabulo con respecto a la esfera-cabeza del fémur (Fig. 44), se llega a hacer coincidir totalmente las superficies aticulares de la cabeza y el acetibulo: en este caso la media luna negra desaparece totalmente. Gracias a los planos de referencia S y P es ficil cons- tatar que para hacer coincidir las superficies articula res son necesatios tres movimientos elementale * una flexion proxima a los 90° (flecha 1); + una ligera abduceisn(flecha 2); + una lgera rotacin externa (flecha 3). En esta nueva posicién (Fig. 46), cl eje del acetibulo A" se a alineado en A” con el eje del cuello En el esqueleto (Fig. 42), la coincidencia de las super- ficies articulares puede conseguirse mediante los mis- mos movimientos de flexién, abduccién y rotacién externa: la cabeza se encaja totalmente en el acetibu: Jo, Esta posicién de Ia eadera corresponde a la situa ci6n de cuadrupedia (Fig. 43), que es, porlo tanto, la auténtica posicién fisiolégica de Ia eadera. La evolu- cidn que hizo que el hombre pasara de la marcha cu dripeda a la bipeda es responsable de la no coinci- dencia de las superficies articulares de la articula- cidn eoxofemoral, Por otra parte, esta no coincidencia de las superficies articulares puede utilizarse como un argumento a favor del origen cuadnipedo del hombre. Esta posicion de no eoincidencia permanente en bipe- destacién podria considerarse el origen de la degrada cidn artrésica de la cadera, sobre todo cuando, en el Ambito de Tas displasis de eadera, la altraciones de orientacién de las superficies articulares la favorecenArquitectura del fémur y de la pelvis La cabeza, el cuello y la diffisis femoral form un Voladizo. En efecto, el peso del cue sobre la cabeza del fémur se transmite a la diafisis femoral a través de un brazo de palanca: el cuello femoral. Se puede observar el mismo sistema en vola- dizo en una horea (Fig. $1), donde la fuerza vertical tiende a cizallar la barra horizontal en el punto de inion con el mastil y a cerrar el dngulo que forman mbas piezas. Para evitar un accidente de lar oblicuamente una jamb nur constituye la barra superior de la horea y observando el miembro inferior en su con fo (Fig. 49) se puede constatar que cl cje mecénico (trazos gruesos) en el que se alinean las tre ciones de la cadera, rodilla y tobillo, deja por fuer hhorea femoral (obsérvese también que el eje ms co no coincide con la vertical (trazos intercalados de distinto tamaio). Se podra ver més adelante (Fig. 129) el interés mecinico de esta disposicién Para evitar el cizallamiento de la base del cuello del fémur (Fig, 52), el extremo superior del fémur pose una estructura muy visible sobre un corte vertical de hueso seco (Fig, 47). Las laminas del hueso esponjo- so estin dispuestas en dos sistemas de trabéculas q corresponden a lineas de fuerza mecénicas, con * un sistema principal formado por dos haces de tra~ bécullas que se expanden sobre el cuello y la cabeza: + cl primer haz 1 se origina en la cortical externa de la difisis y se acaba en la parte inferior de la cor Gallois » liza lo que se de: El cucllo del f tical cefiliea. Es el haz arciforme d Bosquette el segundo haz 2 se expan: jesde la cortical inte na de la diifisis y la cortical inferior del cucllo y se dirige verticalmente hacia la parte superior de la cortical cefalica: es el haz cefili rico de sus. tulmann demostré que si se carga exeéntrieamente un tubo de ensayo en forma de cayado o gnia (Fig. 50) se dos abanicos de lineas de fuer 2a: uno oblicuo, en la convexidad, que corresponderia fuerzas de traccion y representa el homélogo del hi ateiforme; y otro vertical, en la concavidad, que s de presion y representa el correspondetia a fuer haz cefillico (jamba de refuerzo de Ia horca), + un sistema accesorio formado por dos haces qu expanden hi rocdnter mayor + el primer haz 3, a partir de la cortical interna de la didfisis: es el haz trocantéreo; + el segundo haz 4, de menor importancia, formado por fibras verticales paralelas a la cortical externa del trocanter mayor, es el haz sub-cortical. Hay que recalcar tres puntos 1® En la meseta trocanterea si ojival mediante la convergenc constituye un sistema de los haces arci- téreo 3. El eruce de estas dos pila- res forma una clave de arco mas densa que des- de la cortical superior del cuello. El pi ciende interno es menos s6lido y se debilita todavia medida que aumenta la edad, debido a la osteopo- rosis senil 2° En el cuelio y la cabeza se constituye afro sistema ojival formado esta vez por la convergencia del haz arciforme 1 y del abanico de sustentacién 2. En la interseccién de estos dos haces, una zona mas densa forma el nicleo de la cabeza. Este sistema cervico- a ona extremadamente s6li- da, Ia cortical inferior del euello, que forma el n cervical inferior de Merkel M, también denominado el arco de Adams o el ealcar. 3° Entre el sistema ojival de la meseta trocant sistema de sustentacién cervicocefalico existe una zona menos resistente que la osteoporosis senil torna todavia mas vulnerable, mis fragil: pre cisamente ésta es la zona donde se localizan las fracturas cervico-trocantéreas (Fig, 52). ictura de la eintura pélvica (Fig. 47) también se puede analizar del mismo modo. Formando un anillo totalmente cerrado, transmite las fuerzas verticales del caquis lumbar (flecha sombreada con trazos y desdo- bblada) hacia las dos articulaciones coxofemorales. Existen dos sistemas mabeculares principales que transmiten las fuerzas a través de la carilla auricular, cen direccién al acetibulo y al isquién (Figs. 47 y 48). + Las trabéculas sacrocotiloideas se organizan segiin dos sistemas: 1° El primero 5, procedemte de la parte superior de la cie auricular, se condensa en el borde pos- terior de la escotadura ciatica formando la espina cidtica Ee, sobre el que se pliega para expandirse la parte inferior del acetibulo, donde se conti- nia con las trabéculas de traccién del cuello femo- ral | El segundo 6, procedente de la parte inferior de la superficie auricular, se condensa a la altura del estrecho superior formando la espina innominada Ei, y plegandose para expandirse en la parte supe: Abulo donde se continta con las trabs ast + Las trabéculas sacroisquidti superficie auricular con los dos haces citados ante- riormente, para descender hasta el isquidn. ccruzan con las trabécu rnacen en el limbo ace- tabular 8, Este sistema de trabéculas isquidticas | peso del cuerpo en sedestacidn. + Por iiltimo, las trabéculas originadas en la innominada Ei y en la espina cistica Ee se in en la rama horizontal del pubis, completando de esta ‘manera el reforzado a Su vez por las pina lo pélvi trabéculas subcorticales 4.| e El rodete acetabular Ra es un anillo fibrocarti so que se inserta en el limbo acetabular ‘aumentando notablemente la profundidad de la ea dad acetabular (véase pag. 36) e igualando las gularidades del limbo L: extirpando la parte sup. del rodete acetabular, se puede ver la escotadura ilo piibic En cuanto a la escotaduna isquiopilbica p, la mas profunda de las tres, el rodete acetabular forma un puente insertindose en el ligamento trans- verso del acetébulo LT, fijo a Tas dos bor- des de la escotadura: en el esquema se ha desmontado LT y Ra, Por arriba y por delante del acetabulo, en la espina iliaca anteroinferior, se inserta el tendon dire to TI del miisculo recto femoral, mientras que cl ten- én reflejo T2 se dobla por encima del borde superior del acetabulo, y el tendén recurrente T3 se dirige hacia cépsula articular, para confundirse con corte vertico-frontal de la cadera (Fig. te se fija con firmeza en el borde del ligamento trans- verso (véast En la parte superior del corte, por debajo del musculo ghiteo medio se halla la capsula artic ligamento iliotendino- petrocantéreo Lit y, desdoblando la capsula articular, el tendén reflejo 2 del misculo recto femoral De hecho, en el corte se puede apreciar fa forma trian- gitlar del rodete ademas de las tres earas que se des- criben a continuacién: una eara interna que se inserta totalmente en Ia ceja y el ligamento transverso; una i rode- cara ceniral (que mira hacia cl centro de la articula- cién) recubierta de cartilago, continuacién de la cara semilunar, y por lo tanto en contacto con la cabeza de femur , una cara periférica en la que Se inserta la cip- sula articular Ca, pero esta insercidn capsular s6lo se da en la parte mis interna de la citada cara, dejando libre el bor rodete dentro de la cavidad articular; de esta forma, aparece delimitado entre el rodete y la capsula un receso circulé Rouviére), denominado pliegue perilimt E| ligamento de la cabeza del fémur antiguame denominado ligamento redondo LR es una cimilla aplanada fibrosa (Fig. 57), de 30-35 mm de l ° se extiende desde la escotadura isquioptibica (Fig. 5: 4 Ia cabeza del femur y se aloja en ef trasfo acetétulo Su insercién en la ) se sit pequefta fosa apenas localizada por debajo y por detrés del centro de la superficie cartilaginosa; en la parte inferior de la fosita, el ligamento se limita a des- lizarse sobre ella. La cintilla se divide en tres haces + un haz posterior isquidtico hp, el de mayor longitud, que sale por la escotadura isquiopibica, pasando por debajo del ligamento transverso (Fig. 53), para nnsertarse por debajo y por detras del cuerno poste- rior de Ia cara semilunat + un haz anterior piibico ha que se fija en la misma adura, por detras del cuerno anterior de la cara + un haz medio hm més delgado, que se inserta en el borde superior del ligamento transverso cn esta figura se ha desmontado tanto el ligamento transverso LT como el rodete acetdbular Ra) El ligamento de la cabeza del fémur se localiza junto con tejido celulo-adiposo, en la cavidad posterior o trasfondo Tf, donde esta recubierto por la sinovial (Fig. $8); esta membrana se inserta, por una parte, en el borde central de la cara semilunar y en el borde superior del ligamento transverso y, por otra, en la cabeza del femur, en el borde de la fosita de cién del ligamento de la cabeza del fémur. Por lo tanto, la sinovial tiene, aproximadamente, una forma troncoednica, por lo que se la denomina la tienda del ligamento de la cabeza del fémur Ts EI ligamento de la cabeza del fémur no desempeiia tuna funcién mecanica importante, a pesar de. sei extremadamente resistente (carga de ruptura = 45 k sin embargo, contribuye a la vaseularizacién de la cabeza del femur, De hecho (Fig. 58: vision inferior segiin Rouvitre), la rama posterior de Ia arteria obtu- ratriz. 1 desprende una arteriola, la arteria del liga ‘mento de la cabeza del fémur 6, que pasa por debajo del ligamento transverso y penetra en el espesor del ligamento de la cabeza del fémur. Por otra parte, la cabeza y el cuello estin vascularizados por las arte- r ramas de las arterias circunflejas spsulares anterior 3 y posterior 4, colaterales de la arteria f ral profiunda 2. Una fractura transcervical que seccio- ne las arterias capsulares reduce la vascular la cabeza del fémur, pasando a depender exclusi mente de la arteria del ligamento de la cabeza del femur,ccadera tiene forma de manguito ctraido en disbolo, que se eXtien- a extremidad superior del de cuatro fibras La capsula de Ia cilindrico (Fig. § de desde el hueso ilfaco a fémur, Este manguito se constituye inales 1, de unién, paralelas al je 152, también de unién, pero formando tuna espinal, mais 0 menos larga, alredes 3, cuya nica insercién e: didas en forma de “guiraldas” ‘tabular, forman un a parte mas promi- mhanguito. Estos arcos fibras arciformes hhueso iliaco, expand de un punto a otro del limbo arco, de longitud variable, cuy nente sobresale del centro del n sqvuelven”, a modo de un ta, la cabera del fémur y contribuyen @ mantenerla guna insercién 6sea centro del manguito, al ramente, Sobresalen en la cara pro- indo el anillo de Weber © fibras cireulares 4, sin ni Sobre todo abundantes en el que retraen lige! funda de Ta cépsula format zona orbicular, que rodea y cite el Mediante su extremo interno, € fija en el limbo acetabular S, en el igamento transver- férica del rodete acetabular 2. 24), estableciendo estrechos nexo: zcto femoral (RF, Fi a iliaca anteroinferior, parte posterior de 1a berse deslizado por tendén del missculo re T se fija en la espin: su haz reflejo T2 se fija en la Corredera supracotiloidea tras hi tn desdoblamiento de la insercién capsul: jotendinopetrocantéreo Lit que rior de 1a cpsula (véase pi anterior de la cip- ddl ligamento ili za la parte supe! hhaz recurrente T3 refuerza la parte psular no se inser: jo de la cabeza, sino en [a ido una linea de insereién que smo del manguito cap ta en el limite del carti ase del cuello, siguier alo largo de la linea intertro- cantérea anterior 6; 60), no en ta linea in sino en 1a union del terci emos de Ia cara posterior del c sdera 9 del tendén del fjarse en la fosa digital Tos dos tercios int 8, justo por encima de Ia cor obturador externo, antes d¢ Fd, en la cara interna del trocar « lalinea de insercién cruza, oblicuamente, los bordes Superior e inferior del cuello, Por abajo (Fie, $9) pasa por arriba de la fosita pretrocantiniana I M55 cin por arriba y por delante del troeénter menot Time. Las fibras més profundas ascienden por Ia parte inferior del cuello para fijarse en el limite del Eartilago de la cabeza. De esta forma clevan los Ps ws sinoviales o frenula eapsulae 11, el més Siliente de todos forma el pliegue pectineojaveal de Amantini 32 La utilidad de estos ffenula capsulae se hace patente te ios movimienios de abduccion. De hecho, si en Sduccidn (Fig, 61) la parte inferior de la capsula 1 se Aistiende mientras que su parte superior 2 se tensa, Gurante la abduccién (Fig. 62) la longitud de la parte ¢Mforior de la eapsula | seria insuficiente y limitaria el Movimiento si las frenula capsulae 3, al desplegarse, fo aportasen una holgura adicional. Se puede ver Pema Ta eapsula se repliega hacia arriba 2 mientras Gqueel cuelo se tropicza con el limbo acetabular a ira- Te del rodete acetabular 4 que se deforma y se aplas- Ta, este mecanismo explica que el rodete acetabular wrmonte la profundidad del acetabulo sin limitar ef ‘movimiento En los movimientos de flexién extrema, fa poreion dnterosuperior del cuello choca contra el limbo, lo que fn algunos individuos deja en el cuello (Fig, $9) Ia Snare de una huella iliaca Hi locatizada justo por debajo del limite del cartilage. fafiltrando un producto opaco en la cavidad articular se puede obierer, radiolbgicamente, una artrografia dle la cadera (Fig, 63), poniendo de manifiesto algu- hhos detalles de la cépsula y del rodete acetabular: el milo de Weber o zona orbicular 9 forma un setrac~ fon evidente que divide la cavidad articular en dos Compartimentos: e! compartimento exierno 1 y ef compartimento interno 2. Ambos constituyen en st poreién superior los pliegues superiores 3 yen su por- Pin inferior los pliegues inferiores 4. En la porcion Superior del compartimento interno, se ramifica un espolon, cuyo vértice se micnta en direecion al limbo seetabular: se trata del pliegue supralimbico § (com frese con la Fig. $4); de su porcién inferior se des- prenden dos pequecios “islotes” redondeados separa- {os por un profundo “golfo™: son los dos pliegues ace- tabulares 6 y Ia buella de parte del ligamento de la abeza del femur 7. Finalmente, entre la cabeza y €l Soctabulo se dibuja la interlinea articular 8 . AG \\\\La cipsula de Ia articulacion coxofemoral esté refo zada por potentes ligamentos en sus caras anterior y posterior: Fn la cara anterior de la articulacién de la cadera con el exttemo superior del femur, sobre la que se insertan el miisculo vasto Interal VL y el misculo ghiteo menor Gm (Fig. 64), se hallan dos ligamentos: ‘el ligamento iliofemoral 1a y 1b, abanico fibroso cuyo vértice se inserta en el borde anterior del hueso iliaco por debajo de la espina ilfaca anteroinferior (donde se inserta el misculo recto femoral: RF) y cuya base se adhiere al femur, a lo largo de toda la Tinea intertrocantérea anterior. Este abanico es mis delgado en su porcién media te, mientras que sus dos bordes estén engrosados por: el haz superior 0 iliopretrocantérco 1a, el mis fuerte de los ligamentos de Ia articulacién (8 2 10 mim de espesor), que se termina por fuera en el jubérculo pretocantéreo y en la parte superior de Ta linea intertrocantérea. Esté reforzada, por arri- ba, por el ligamento iliotendinotrocantereo 4, ¢1 cual, segin Rouviére, esti formado por la union del tendén recurrente del miisculo recto femoral e ¥ de una ldmina fibrosa que surge del limbo ace- tabular f. La cara profinda del gliteo menor Gm desprende una expansi6n aponeurética g que se fusiona con la parte externa del ligamento iliopre- tocantéreo;, cl haz inferior o iliopretocantiniano 1b, cuyo frigen se confunde con el del precedente, se inserta mas abajo, en la parte inferior de la linea intertrocantérea anterior el figamento pubofemoral 2 se inserta arriba, en la parte anterior de la eminencia iliopectinea y el labio anterior de la corredera infraptibica, donde sus fibras se entreeruzan con Ta insercién del miis- ‘culo pectineo, Por abajo, se fija en la parte anterior de Ia fasa pretocantiniana Los ligamentos de la cadera En conjunto (Fig. 65), estos dos ligamentos forman cen la cara anterior de la articulacién una N tumbada (Welcker) o, todavia mejor, una Z. cuyo truzo superior Ta, el haz iliopretocantéreo, es casi horizontal, cuyo ‘nazo medio Yb, el baz. iliopretrocantiniano, es casi vertical y cuyo irazo inferior 2, el ligamento pubofe- moral, es horizontal y completa la Z. Entre el lign- rento. pubo-femoral y el ligamento iliofemoral, In ‘psila mas delgada corresponde a a bolsa serosa que fa separa del iendén del miisculo iliopsoas Mp; 3 veces, la cépsula esté perforada a este nivel, lo que hhace que la cavidad articular y Ia bolsa serosa del ‘misculo psoas iliaco Se comuniquen. En la eara posterior (Fig, 66) existe un nico liga- mento, ef Hgamento isquiofemoral 3: su insercién interna ocupa la parte posterior del limbo y del rodete acetabular; sus fibras se dirigen hacia arriba y hacia fuera, cruzando la cara posterior del cuello h para fijarse en la cara interna del trocanter mayor por delante de la fosa digital; en esta fosa finaliza el mis ‘culo obturador externo cuyo tendon se desliza (flecha blanca) por una corredeta que bordea la insereion capsular; también se pueden distingur (Fig. 67) nas fibras ique se dirigen directamente ala zona orbi- cular j En el paso de euadrupedia a bipedestacién, donde Ia pelvis se extiende sobre el femur (véase pag. 20), {odos los ligamentos se enrollan, en el mismo senti- do, alrededor del cuello (Fig. 68): en una cadera devecha vista desde su cara externa, giran en el senti- ddode las agujas de un reloj(dirigiendose del hueso ii- aco hacia el fémur), est significa que la extensién los enrolla alrededor del cuello, tensindolos, en tanto {ue Ia flexidn los desenrolla, destensindolos.Funcién de los ligamentos en la flexoextension En la posicién de alineacién normal (Fig. 69) los ligamentos estin moderadamente tensos. En la figu- ra, pueden observarse de forma esquematizada los {dos haces del ligamento iliofemoral IF y del ligamen~ to pubofemoral PF; el ligamento isquiofemoral, loce- lizado por detris no es visible. En cl diagrama (Fig. 70), la corona periférica azul representa el acetabulo y el cireulo central representa la cabeza y el cuello Femoral: los ligamentos, que aparecen representados por muelles, estin dispuestos entre la corona y el cir uo central, y tambien se pueden ver, por delante, el ligamento iliofemoral IF y, por detras, el ligamento isquiofemoral IsF (el ligamento pubofemoral no se ha representado en Ia figura para no sobrecargar el dibujo), En la extension de cadera (Fig. 71: el hueso ilin gira por detrés en extension sobre el fémur fijo). todos [os ligamentos se tensan (Fig, 72), puesto que se cenrollan en el cuello femoral. Sin embargo, de entre todos ellos, el haz iliopetrocantiniano Ip del ligamen- to iliofemoral es el que mas se tensa, debido a su posi- cién casi vertical (Fig, 71): por lo tanto, es esencial- mente éste ef que limita la retroversion pélvica En la flexion de cadera (Fig. 73: el hueso iliaco bas- cula hacia delante en flexion sobre el fémur fijo) fcurre todo lo contrario (Fig. 74): todos los ligamen- tas se distienden, tanto el isquiofemoral como el pubofemoral como el iliofemoral. En esta posicién, la relajacién de los ligamentos es un factor de inestabili- dad de la cadera.@ Fig. 70 @ r Fig. 74Funcion de los ligamentos en la rotacion externa-rotacion interna Cuando la cadera realiza una rotacin externa (Fig, 75) la linea intertrocantérea anterior se aleja del limbo a forma que todos los | res de la cadera estin tensos, y que, por tanto, la ten sion es maxima en los haces cuya direcci6 i zontal, es decir el haz iliopretrocamtéreo IP y el liga~ ‘mento pubofemoral PF. Esta puesta en tension de los Tigamentos anteriores se observa tanto en un corte horizontal visto desde arriba (Fig. 76) como en una vision posterosuperior de la articulacién (Fi demostrando que la rotacion externa distiende el liga- ‘mento isquiofemoral IsF Por el contrario, en la rota todos los ligamento jn interna (Fig. 78), te rrocantéreo IP y el lig nientras que el ligamento isquiofe- Figs. 79 y 80). pubofemoral PE ‘moral IsF se tensFuncién de los ligamentos en la aduccién-abduccion En la posicién de alineacién normal (Fig. 81), en la + que los ligamentos anteriores y el ligamenta iliofemo: ral, con sus dos haces iliopreirocantéreo TP e iliopre- trocantiniano Ip y el li 1 moderadamente iensos +en los movimientos de aduceién (Fig. 82) el haz illopretrocantéreo IP se tensa y el ligamento pubo- femoral PF se dist to al haziliopretto- cantiniano Ip, se tensa ligeramente; en los movi lo contrario: tos de abducci6n (Fig. 83) sucede mento pubofemoral PF se tensa sible en una vision posterior, se distiende ‘aduccion (Fig, 84) y se tensa durante la (Fig, 85)Fisiologia del ligamento de la cabeza del fémur El ligamento redondo representa una reliquia anaté- mica y desempefia un papel bastante inadvertido en la Timitacién de los movimientos de la cadera En la posicién de alineaeién normal (Fig. 86: corte verticofrontal) esti ligeramente tenso y su insercin Femoral ocupa en el trasfondo acetabular (Fig, 87: dia- grama del trasfondo acetabular con fas distinias pos Ciones de la fosa del ligamento de la cabeza det jomur) su posicién media 1, un poco por debajo y por etris del centro + En la flexion de la cadera (Fig. 88), el ligamento de la cabeza del fEmur se dobla sobre si mismo y Ia fosa (Fig. 87) acaba situindose por arriba y por delante del cenlro del trasfondo 2, Por lo tanto, el ligamento de la cabeza del femur no interviene fo més minimo en la limitacton de la flexin En la rotacidn inferna (Fig. 89: corte horizontal, ision, superior), Ia fosa se desplaza hacia la parte posterior y la insercién femoral el ligamento contac- ta con la parte posterior de la cara semilunar 3. El ligamento permanece ligeramente tenso. En [a rotaeién externa (Fig. 90), la fos hhacia delante y el ligamento contacta con la parte anterior de la cara semitunar 4. De nuevo, el ligamen- to noaparece mas que ligeramente tenso. Obsérvese el tope de la cara posterior del cuello en el limbo aceta- bular, debido al rodete acetabular desplazado y aplas- tado. En la abduecién (Fig. 91), la fosa dessiende en direc- Gin ala escotaduraisquiopibica Sy el Higamento se halla plegado sobre si mismo. El rode acetabular esta aplastado entre el borde superior del euello el limbo acetabular Finalmente, la aduecién (Fig. 92) desplaza la fosa hacia arriba 6 contactando con el limite superior del trasfondo, Esta es la tnica posicion en la que el lign- mento est realmente tenso. La pare inferior del cue- ilo empuja Tigeramente tanto el rodete acetabular com o igamento tansverso ‘As parece que el trasfondo acetabular representa el emplecaniento en todas las psicionesposibes de la fosa det Tigamento de la cabeza del femur, ineluidas fas escotaduras posterior 7 y anterior 8: de hecho, en ellas se localiza la fosa durante los movimientos de stn-votecion externa ®. Entre amas escotaduras la parte prominente y redondeada del cartilago corres- Timitada, eh el plano frontal por el obsticulo que represenia el mizmoro inferior, Por To tanto, el perfil interno dela cara seminar no se debe al zat sino gue representa la linea de las pasiciones exiremas de fa fosa del igamento dela cabeza del femurFactores de coaptaci6n de la articulacion coxofemoral Al contrario de la articulacién escapulobumeral, a la que la gravedad tiende a dislocar, la articulacién de la cadera se beneficia de Ia misma, al menos en la posi- cion de alineacion normal (Fig. 93): en la medida en que el techo del acetabulo recubre la cabeza del fémur, ésta se encaja en el acetébulo mediante la fuerza de reaccidn (fecha blanea aseendente) que se opone al peso del cuerpo (flecha blanca descendente) Se sabe que la cavidad acetabular dsea representa, tan s6lo, una hemiesfera; por lo tanto, no existe lo que en ‘mecinica se denomina par de acoplamiento de retenci6n: desde un punto de vista meciinico, el ace~ tabulo 6se0 no puede retener, debido a su forma hemiesférica, In cabeza del fémur. No obstante, el rodete acetabular prolonga la superficie del acetabulo proporciondndole mas profundidad, de modo que la totalidad de la cavidad acetabular sobrepase la hemiesfera (fleehas negras), creando un par de aco- plamiento fibroso y de retencion: el rodete acetabu- lar reriene la cabeza con ayuda de la zona orbieular de la cépsula cuyo corte (flechitas azules) ctfe el cue Uo, La presién atmosférica es un factor importante en la ‘coapiacién de la cadera, tal como ha demostrado el experimento de los hermanos Weber. De hecho, cons tataron que si se seccionaban todas las partes blandas {que unen el hueso iliaco al fémur (ineluida la eépsu- Ia), la cabeza del fémur no salia esponténeamente del acetibulo, y que, incluso, se precisaba una gran fu za (Fig. 94) para conseguir extraerla de su emplazamiento, Sin embargo (Fig. 95), si se realizara uun pequetio orificio en el fonda del acetibulo, la cabe- za del fémur y el miembro inferior caerian por su pro: pio peso. El experimento contrario, que consistia en taponar el orificio después de haber reintegrado Ia cabeza en el acetébulo, demostraba que, como al prin- cipio, la cabeza permanecia en el acetibulo, Este experimento es comparable con la clisica experienc de los hemisferios de Magde wurg, en la cual es impo- sible separar los hemisferios cuando se ha hecho el vacio en su interior (Fig. 96), mientras que es muy facil separarlos cuando se ha dejado penetrar aire a través de un grifo (Fig. 97); lo que demuestra a la per feccin la accidn de la presién atmostérica. Los ligamentos y los misculos desempefan wn pap esencial en la sujecién de las superficies articulares. Es necesario recalcar (Fig, 98: corte horizontal) que existe un determinado equilibrio entre sus respectivas funciones: en la cara antetior de la articulacién no hay demasiados miisculos (flecha azul), pero los ligame tos son muy potentes (flecha negra), mientras que en la cara posterior sucede todo lo contrario: los miseu- los (flecha roja) predominan. Su accién coordinada encaja Ia cabeza (flecha verde) en el acetabulo. ‘También es necesario recalear que la accién de los ligamentos es diferente segiin la posicin de la cade- ra: en alincacién normal o en extension (Fig. 99), los, Tigamentos estin tensos y la coaptacién ligamentosa es eficaz; sin embargo, en flexién (Fig. 100) los lig mentos estan distendidos (véase pig. 38) y la cabeza i coaptada en el acetébulo con 1a misma fuerza. cil entender este mecanismo mediante un mode~ lo (Fig. 101): entre dos cireulos de madera se tensan hilos paralelos a, de forma que cuando se hace girar uuno de los circulos con respecto al atro b se aproxi Por io tanto, la posicién de flexidn de la cadera es, debido a la relajaci6n ligamentosa, una posieién ines le para la articulacién de Ia cadera. Cuando se ailade aduccion, como en la posicién de sedestacion con las piernas cruzadas (Fig. 102), basta con un golpe relativamente poco importante en la direecién el eje del femur (flecha roja) para provocar una luxa- cin posterior de la cadera con o sin fractura det borde posterior del acerdbulo: se trata del golpe con- tra el cuadro de mandos 0 el salpicadero en los acci- dentes de automévilLos miisculos tienen una funcién esencial en la esta~ bilidad de la cadera, a condicién de que su direccidn ‘ransversal. De hecho (Fig. 103), los misculos ya direccién es parecida a la del cuello swjetan la cabeza al acetébulo; sto es rigurosamente cierto en el caso de los nrisculos pelvitrocantéreos (aqui est representados el miisculo piriforme 1 y el misculo obturador externo 2; lo mismo ocurre con los méscu Ios gliteos, sobre todo el miisculo ghiteo menor y el isculo gliteo medio, cuya componente de coapta- cién (fe no solo es muy importante, sino que gracias a su poteneia desempeilan una funeién primordial, por lo que se les denomina los muisculos sujetadores de la cadera Sin embargo, los misculos que tienen una direecin Tongitudinal, como es el caso de los misculos aducto res 4, tienden a lusar la cabeza del femur por arriba del acetibulo (lado derecho de la sobre todo sil techo del acetabulo esté aplanado; esta malforma cidn del acetabulo se puede observaren las luxaciones ‘ongénitas de cadera y se puede identificar con facil dad en una radio 104); normalmente el dngulo de Hilgenreiner Tocalizado entre la linea horizontal que pasa por los cartlagos en Y (denominado as Y") y la linea ta I tect 25% en el recién nacido y de 15° al final de su primer afo; cuan do este dngulo sobrepasa los 30° se puede afirmar que existe una malformacién congénita del acetibulo. La luxacién se puede diagnostic: scenso del niileo cefélico por encima de la linea de las ¥ (signo de Putti) y por la inversion del dngulo de Wiberg (véase Fig. 37 pig. 19). Cuando existe una mal cién del acetébulo, la accion luxante de los misculos aductores 4° esta mas acentuada cuando el muslo esti en aduccion (Fig. 103), sin embargo, la componente de luxacién de los misculos aductores disminuye con Ia abduecion ) de forma que acaban siendo coaptadores en abduccién maxima La orientacidn del euello femoral interviene, cua tiosamente, en la estabilidad de la eadera, consideran. do su orientacién tanto en el plano frontal como en el plano horizontal. Ya se ha visto (pig. 18), que en el plano frontal, cl eje del cuello del fémur forma un lo de inclinacion de 120-125* con en Ia luxacién congénita de cadera existe una apertura det éngulo de inclinacién (coxa valga) que puede aleanzar los 140° b; durante la aduccién¢, el el cuello estar, pues, adelaniado 20° en relacion a su posicién normal: una aduecién de 30? en el caso de a P corresponderi, por lo tanto, a uuna aduecion de 50° en una cadera normal; sin embar- 0, como se ha podido ver anteriormente, una aduc- ién de este tipo refuerza la componente de lc de los missculos aductores. La coxa valga favorece 1a luxacién patologica, Por el contrario, esta cadera mal- formada estard estabilizada por una posicion en abduccién, 10 que explica las posiciones utilizadas uxacion congéni- una cadera patolé; para el atamiento ortopédico de la fa de cadera, cuya primera maniobra consiste en una abduccién de 90° (Fig. 1 En el plano horizontal 08: diagra in superior), el valor medio del dngulo de a, debido a la orientacién diver- del acetébulo en la posicién de bipe- destacién, tal como se vio anteriormente (pag. 28), parte anterior de la cabeza del femur no esté cubierta por el acetébulo; si el cuello esti todavia mis orienta do hacia delante por un aumento, por ejemplo, de 40° del dngulo de declinacién h, se dice que existe una mnreversién del cuello y la cabeza se halla todavia més a la luxacién anterior. De hecho, en una rota- cl eje de un cuello normal ain sae en el acetébulo N, mientras que el eje del cuello en anteversién P, situado 20° por delante del cuello normal, cae en el limbo acetabular: la eadera esta pre parada para una luxacién anterior. La anteversién del euello favorece la luxacién patoldgica. Por el contra rio, la retroversién del cuello femoral es un factor de estabilidad, al igual que la rotacién interna d; esto explica por qué Ia posicién 3 de reduccién ortopédi de la luxacion congénita (Fig. 107) se establece en ali neacién normal y ro‘acién inte Estos factores arquitect6nicos y musculares son muy importantes en la estabilidad de las prétesis. En una sroplastia total de la eadera, el cirujano debe vigilar sspecificamente: + la orientacién correcta del anteversién, sobre todo si opera por via anterior y declinacién es de gente del euello expuest ion externa de 25° + la orientacién correcta del acetébulo protésico que, como el acetabulo natural, debe mirar hacia (inclinacién maxima sobre la horizontal: ligeramente hacia delante (15°); + el restablecimiento de una “/ongitud fisiolégica” del cuello femoral, es decir un brazo de palanca normal de los misculos gliteos, que desempefian una fun- cién esencial en la estabilidad de las pritesis. ‘También se debe tener en cuenta Ia importancia de la eleccién de a via de abordaje, que debera perturbar lo ‘menos posible el equilibrio muscular.