PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS DINAS PERUMAHAN RAKYAT KAWASAN PERMUKIMAN DAN LINGKUNGAN HIDUP Jalan: R.A.A. Kusumahsubrata No.07 (Komp. Perkantoran Kertasari) Ciamis (0265) 775815 TANDA BUKTI PENDAFTARAN SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) Nomor : 660.1/ G49 /DPRKPLH/2018 Berdasarkan Peraturan Bupati Ciamis Nomor 46 Tahun 2017 Tentang Dokumen Lingkungan Hidup dan Izin Lingkungan, telah diterima permohonan penapisan tanggal 2 April 2018 dari : Nama Pemrakarsa 2H, SYAKIRIN Jabatan : Penanggungjawab/Pemilik Alamat Pemrakarsa : Dusun Kilayugung RT.08 RW.04 Desa Kawalimukti kecamatan Kawali Kabupaten Ciamis Jenis Usaha/Kegiatan + Apotek Al-Kamal Luas Lahan/Bangunan 260 M?/ 100 M? Alamat Usaha/Kegiatan : Blok Kaum Dusun Kilayugung RT.08 RW.04 Desa Kawalimukti Kecamatan Kawali Kabupaten Ciamis Dari hasil pemeriksaan’kelengkapan dokumen penapisan, kegiatan usaha tersebut wajib memiliki Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPL) dan diwajibkan: . Melaksanakan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan sesuai dengan yang tercantum dalam Surat Pernyataan Kesanggupan- Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL), dan bersedia dipantau dampaknya oleh pihak berwenang sesuai peraturan yang berlaku; . Melaporkan pelaksanaan Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) kepada Dinas Perumahan Rakyat Kawasan Permukiman dan Lingkungan Hidup Kabupaten Ciamis tiap 6 (enam) bulan sekali; . Apabila tidak melaksanakan Pengelolaan dan Pemantauan sesuai dengan Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL), bersedia menghentikan kegiatan dan bertanggung jawab atas semua resiko yang ditimbulkan. Dikeluarkan di : Ciaris ~ pada tanggal KEPALA DINAS PERUMAHAN RAKYAT KAW) Pembina Utama Muda IV/c NIP. 19621202 1993031 002SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) arr yoce nce ie targa aoe ® “Nas Halen + bata Behruii/Peneremingiave ee aria Dusun Kilayugung Rt.OB Rw.04 Desa Kawallmukt! Kecamatan Kawal Vabupaten Cams © Nonar Teta 0265791151 Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari © Nama perusahaan/usaha APOTEK AL-KAMAL | + Alamat perusahaan/usaha Dusun Kilayugung RtO8 Rw.04 Desa Kawalimukti Kecamatan Kawali Kabupaten Ciamis + Nomortelp. Perusahaan - © Jenis usaha/sifat usaha Apotek * Las bangunan/luas lahan 100. M2 + Perizinan yang dimiliki IMB, , SIUP, TDP © Keperluan Kelengkapan perizinan Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk: 1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar. 2. Melaksanakan pengelolaan lingkungan seperti yang terlampir dalam Surat Pernyataan. Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup = 1) Tidak membuang limbah cair langsung ke alam/badan air sebelum melalui proses pengolahan terlebih dahulu. Karena limbah ini kategori limbah domestik dengan kandungan organik yang tinggi, limbah cair tersebut harus disalurkan melalui saluran tertutup, kedap air dan dapat mengalir dengan lancar. Limbah diolah dalam septic tonk tersendiri, bila belum terjangkau sistem pengolahan limbah perkotaan, kemudian dialirkan ke badan air jika telah sesuai baku mutu air imbah. ‘ Catatan terpenting adalah tidak memasukkan limbah medis ke instalesi pengolahan limbah biologis tersebut karena limbah medis masuk kategori limbah 83 (bahan beracun dan berbahaya). 2) Mengelola limbah padat ini harus terpisah antara organik, an-organik, infektius dan citotoksis dan farmasi. 3) Tidak membuang sampah sembarangan tetapi dikelola dengan baik pada tempatnya dan peruntukannya sesuai aturan, ‘a. Sampah dari setiap ruang/unit harus dipisahkan sesuai dengan kategori atau jenis sampah dan dimasukan ke dalam tempat/kantong plastik yang telahSi 6. disediakan untuk sampah domestik disiapkan tempat sampah/kantong plastik warna hitam, infektius warna kuning, citotoksis dan farmasi warna ungu dan 83 lainnya warna merah semisal radio aktif;dan tersedia pada setiap ruangan; b, Untuk sampah domestik (organik dan an-organik) dalam pengelolaannya bekerja sama dengan instansi terkait ¢. Untuk sampah B3 (infeksius, sitotoksis, dll) bekerjasama dengan instansi yang berwenang dalam pengelolaannya, dilarang untuk dimusnahkan/diolah sendiri kecuali memiliki alat dan izin dalam pengolahan limbah 83 tersebut; d. Setiap hari atau setelah 2/3 bagian tempat/kantong plastik terisi walaupun belum 1 hari, sampah diangkut ke tempat pengumpulan sementara; e. Sampah farmasi dikembalikan kepada distributor dilarang _untuk dimusnahkan/diolah sendiri kecuali memiliki alat dan izin dalam pengolahan limbah farmasi tersebut; f. Tempat pengumpulan sampah dan tempat penampungan sampeh sementara segera dibersihkan/didesinfeksi setelah dikosongkan 4) Menyediakan sarana dan prasarana air bersih yang baik dan memanfaatkan sumber air bersih yang memenubi standar Permenkes No. 416 Tahun 1990 dan Permenkes No.492/Men.Kes/Per/IV/2010. 5) Tidak melakukan penutupan saluran drainase jalan yang bisa mengekibatkan tersumbatnya saluran air tersebut, dan tidak melakukan penebangan pohon di d sepanjang sempadan jalan, sungei atau di area fasilitas umum lainnya tanpa pihak yang berwenang. 6) Membuat lubang resapan biopori dengan jumlah memadai atau membuat sumur resapan. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan usaha. Bila lokasi berada di sempadan sungai, jalan atau danau maka akan mematuhi aturan tentang sempadan jalan, sungai dan danau. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan tersebut. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya oleh pejabat yang berwenang. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan. Melengkapi perizinan lainnya sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. ‘Membuat laporan tentang pelaksanaan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup kegiatan yang telah direncanakan dan hasil dari self monitoring setiap 6 (enam) bulan sekali Bupati Ciamis melalui Kepala Dinas Perumahan Rakyat Kawasan Permukiman Lingkungan Hidup Kabupaten Ciamis yang terdiri dari: a) Surat pengantar daripemrakarsa__kegiatan/penang 8 jawab kegiatan, b) Laporan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup. 10. Apabila terjadi pemindahan lokasi kegiatan, desain dan/atau proses dan/atau kapasitas dan/atau bahan baku dan/atau bahan penolong atas usaha dan/atau kegiatan, terjadi bencana alam dan/atau lainnya yang menyebabkan perubahan lingkungan yang sangat mendasar baik sebelum maupun saat pelaksanaan kegiatan dan/atau perubahan peraturan perundangan, maka kami akan menyusun dokumen pengelolaan lingkungan yang baru sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. 11. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai angka 10 di atas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku SPPL it berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhimya usaha dan/atau kegiatan atau apabila terjadi pemindahan lokasi kegiatan, desain dan/atau proses dan/atau kapasitas dan/atau bahan baku dan/atau bahan penolong atas usaha dan/atau kegiatan, terjadi bencana alam dan/atau lainnya yang menyebabkan perubahan lingkungan yang sangat mendasar, serta perubahan peraturan perundang-undangan baik sebelum maupun saat pelaksanaan kegiatan De F Ciamis, 30- O3- LOIR Tangeal Diterima O2- 04- wid Yang Menyatakan ai oA 04 MIs pee 2. 0A- 04-2018 Nomor Registrasi Goo. [Po- Pesaginun H.Syakirin Meng ty KEPALA DINAS PERUMAHAN RAKYAT KAWASAN REAMDRWMAN DAN LINGKUNGAN HIDUP Pembina Utama Muda, IV/c NIP. 19621202 199303 1 002