ព្រះរាជាណាចក្រកម្ពុជា

ជាតិ សាសនា ព្រះមហាក្សត្រ

សាកលវិទ្យាល័យជាតិបាត់ដំបង 6
ការិយាល័យសិក្សា

លិខិតស្នើសុំអនុញ្ញា តច្បាប់

ខ្ញុំបាទ/នាងខ្ញុំឈ្មោះ.......................ភេទ..........អត្តលេខ........................បង្រៀនមុខវិជ្ជា ៖...............................
ឆ្នាំទី..........ឆមាសទី........ជំនាញ.........................ឆ្នាំសិក្សា ២០.... - ២០..... បន្ទប់សិក្សា..........................
នៃ(អង្គភាពបណ្ដុះបណ្ដា ល)............................................ ម៉ោ ងបង្រៀន.....................................................
វេន៖  ចន្ទ-សុក្រ  សៅរ៍-អាទិត្យ ពេល៖ ព្រឹក  រសៀល លេខទូរសព្ទ(តេលេក្រាម)៖......................................
ឈ្មោះគ្រូបង្រៀនជំនួស................... មុខវិជ្ជា ..........................លេខទូរសព្ទ(តេលេក្រាម)៖..............................
កាលបរិច្ឆេទបង្រៀនសង៖ថ្ងៃទី............ខែ................ឆ្នាំ ២០.......។

សូមគោរពជូន
ឯកឧត្ដម សាកលវិទ្យាធិការ នៃសាកលវិទ្យាល័យជាតិបាត់ដំបង

តាមរយៈ ៖ - សាកលវិទ្យាធិការរង
- ប្រធានការិយាល័យសិក្សា
កម្មវត្ថុ ៖ - សំណើ សុំអនុញ្ញា តច្បាប់ ដើម្បីឈប់សម្រាកពីការងារចំនួន...........................វគ្គ។
ភ្ជា ប់ជូន ៖................................................................................................................... ។

សេចក្ដីដូចមានចែងក្នុងកម្មវត្ថុ និងមូលហេតុខាងលើ ខ្ញុំបាទ/នាងខ្ញុំមានកិត្តិយសសូមគោរពជម្រាបជូន ឯកឧត្តម

សាកលវិទ្យាធិការ មេត្តា ជ្រាបថា ខ្ញុំបាទ/នាងខ្ញុំ សូមគោរពសុំច្បាប់ចំនួន................វគ្គ នៅថ្ងៃទី.......... ខែ.........ឆ្នាំ...........
ដោយមូលហេតុ................................................................................................... ។

អាស្រ័យហេតុនេះសូម ឯកឧត្ដម សាកលវិទ្យាធិការ មេត្តា ពិនិត្យ និងសម្រេចដោយក្តីអនុគ្រោះ។

ថ្ងៃ ខែ ឆ្នាំថោះ បញ្ច ស័ក ព.ស.២៥៦៧

បាត់ដំបង ថ្ងៃទី ខែ ឆ្នាំ២០
បានឃើញ និងយល់ព្រម ហត្ថលេខា និងឈ្មោះសាមីខ្លួន
ប្រធានការិយាល័យសិក្សា
បានឃើញ និងឯកភាព
សាកលវិទ្យាធិការ