(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION ) CABANG BUKITTINGGI Sekretarlat : Jin Pemuda No.13 Bukittingg! HP ; 082390794798 ~Telp/Fax:: (0752) 22033 FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU | PINDAHAN / HEREGISTRAS! IKATAN DOKTER INDONESIA Untuk anggota blasa/ uar biasa (ls! dongan huruf balok) Dengan hormat, ‘Saya yang bertanda tangan dibawal ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota IKATAN DOKTER INDONESIA dan menyetyjui dan bersedia menaati Anggaran Dasar ddan Anggaran Rumah Tangga IDI seria ketentuan-Ketentuan organisa fanny, Adapun data - data mengenai identtas dir saya sbb 1, Nama lengkap ‘Warga Negara 3. Tempat/ tanggal Iahir 4. Alamat Rumah '. Alamat Praktek 6. Alamat Kantor Jabatan 8, Ijazah Dokter Unum 9, Iza Dokter Spesialis 10, Nama Suami /Istri 11, Riwayat Pekerjaan 12, Sudah /belum pernah menjadi anggota IDI Cabang Pada Tahun NPA IDI Pusat Pas Foto Bulittings, 3x4 ‘ , Keterangan Pengurus Cabang : Setelah menelti permohonan ditas, maka kami dapat menyetujui/ tidak menyetyjui permohonan dimaksud, Ketua IDI Cabang Bukittinggi (Dr, Remi Yusardi.Sp.M) Dipindai dengan CamScannerIKATAN DOKTER INDONESIA (THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION ) CABANG BUKITTINGGI Sekretariat : JI.Pemuda No.13 Bukittinggi HP : 082390794798 -Telp/Fax : (0752) 22033 Formulir Pendaftaran Anggota Baru / Daftar Ulang / Mutasi Dengan hormat, Bersama ini kami mangajukan permohonan mendaftarbaru/dafarulng / mutasi* sebagai anggota {DI dan saya bersedia menteati ADYADI dan Ketentuan-ketentuan organisa IDL Adapun data - data mengenai dis saya sb: (DI ISI DENGAN HURUF BALOK ) 1 Nama lenghap 2 Warga Negara Wanita Pia 3 Agama 4 Tempat lair Tel /Bin/ Tha 5 Alamat Rumah Kota Kodya/Kab*) Kode Pos 6 Alamat Praktek Kota Kodya/ Kab *) Kode Pos 7 Alamat kantor Kota Kode pos 8 Jabatan di kator so 3 9 Guru besar/ Prof Ya Tidak Gelar Akademi tertinggi 10 Wazah DU di FK Univ Tel /Bln/ Tho Dipindai dengan CamScannerIKATAN DOKTER INDONESIA (THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION ) CABANG BUKITTINGGI ' Sekretariat : J. Pemuda No.13 Bukittinggi HP: 082390794798 elp/Fax : (0752) 22033 11 Yah Sp /82 HFK Uw Tabi Tha 12 Yash Spa Spesiais Kenan Va Tidak Wowrdoterdw FETT Tel /Bla Tin 14 Nama Sum Ist 18 Sua pemah mena nggota/ mats dan 1D Cabang Tabu xeawt CTT NoKTA/ ATM ormat aya Mengetbui/ Meret Mengethui/ ervey Kets Pengurs besa IDT IDICab Bobitingsi ‘ ) De-Rom Yusardi,SpM r ) (Catatan DI Cabang Catan PB IDI Lempira 1. Pasfooberwaraukuran 3x42 im paso psstoo 2 Few copy KTP ao 5. Copy bzah Dole Ua ls cat xt cm 4 Copy bazah Dole Spsialis 5. Surat eerangan pidsh dr cabang, Dipindai dengan CamScanner