Wilson Luiz Sanvito Luciola Terezinha Nunes ténus muscular € um estado de tensio permanente dos miisculas. Este estado de ensio depende de virios fatores, sendo alguns de ordem fisica ¢ outros nervosos 3 fatores fisicos proporcionam a elasticidade propria do tecido musculae, sua tue: 2ncia em relagio com fenémenos circulat6tios locais e condigoes anatémicas eutr ou atréficas que podem modificar a consisténcia das fibras, de modo que propriedade do miisculo como viscosidade, elasticidade e distensibilidade contribuem para um ténus residual ou de repouso, s farores nervosos que atuam no cénus muscular sio complexos, sendo suas bases andtomo-funcionais bastante abrangentes envolvendo estrucuras do sistema nervoso central, periférico e dos préprios mésculos. O estado de tensio muscular tem origem reflexa, sendo sua base elementar 0 arco reflexo segmentar modulado por centros encefilicos e medulares. O reflexo miotitico é a base do fendmeno ronigeno. O arco do reflexo miotitico € 0 mais breve de todos porque no apresenta neurBnios internunciais, limitando-se & via afe- rente que conduz o estfmulo aré a coluna ventral da medula espinal de onde eme eferente pela raiz anterior ¢ nervo periférico, ¢ se dirige ao mésculo, O estimulo adequado para a obtencio do reflexo € 0 estitamento muscular e, dependendo do modo de pesquisa pode-se obter dois tipos de resposta: fisico ou ténico. A contragio reflexa fisica caracteriza- se por ser brusca, cldnica, de carer cinético, isto 6, capaz de provocar deslocamento do segmento correspondente. Na pritica clinica so os denominados reflexos profundos (refle xo patelar, aquileu, bicipical...) (Veja capitulo 9), A contracio reflexa ténica ¢ prolongada, intensa ¢ tem cardter predominantemente estitico. Estes reflexos sustentam as atividades posturais e participam na regulacio dos movimentos.Sobre 0 arco reflex miotético, atuam centros suprassegmencares que podem agit ‘como facilitadores ou inibidores da contracio reflexa tBnica ou fisica ¢ cujas lesdes podem deserminar alteragdes do nus muscular (hipertonia, hipotonia, distonia). O siseema ini- bidor € consticufdo por éreas supressoras corticais, por alguns mticleos da base (paleostriado ‘e substincia negra), por éreas do cerebelo (paleocerebelo) ¢ pela formacio bulborreticular inibidora (de localizagio ventromedial). Os impulsos descendentes sio enviados para a medula espinhal por intermédio do trato reticulospinal inibidor que ocupa 0 funiculo lateral. O sistema faclitador € consticuido pelo neostriado (conjunto putimino-caudado), pelo nticleo vestibular lareral (de Deiters), pelo neocerebelo, pela formagio reticular do diencéfalo, mesencéfalo, ponte ¢ pela formagio bulborreticular (de localizacio dorsola- teral), Estas estruturas enviam impulsos para a medula espinhal acavés de varios tratos descendentes. Do desequilibrio entre os dois sistemas resultam hipotonias ou hipertonias musculares. A lesio de estruturas inibidoras faz predominar a agio das facilitadoras sobre © reflexo miotético gerando um estado de hipertonia, so passo que surgitio hiporonias sempre que se fizer sentir 0 predominio das estruturas inibidoras. Ainda serio observadas, hipotonias todas as vezes que 0 arco reflexo miotitico for interrompido, como pode ocorrer nas lesdes do sistema nervoso periférico Sto idencificados tx@s tipos de tOnus muscular: de repouso, postural e cinético. O ‘nus de repouso € o residual, que estd presente quando estamos relaxados. © rénus pos- ‘ural € aquele que determina a manutengio de atitudes. Aqui a atividade muscular tem por finalidade manter a atitude geral do corpo nas diversas posigBes que o movimento Ihe impée. B, finalmente, durante a exccugio de um movimento comprova-se a existéncia de tum t6nus cinético, tomas reflexo (postural/cinético) €, portanto, essencialmente varidvel de um mo- ‘mento para outto, A mudanca de posigio de um segmento corpéreo modifica o equilibrio de outros segmentos ¢ exige um ajustamento das contracies tOnicas. Na posicio ortosté- ‘ica, imével, o tOnus & mais evidence nos grupos musculares ancigeavieirios: extensores dos membros inferiores ¢ lexores dos membros superiores. Durante a execugio de um ato voluncétio, o tOnus é mais acentuado nos miisculos agonistas sinergistas do movimento, ecorrendo uma inibigio do cénus nos miisculos antagonistas daquele movimento. Em ‘lima andlise, durante a execucio de movimentos, entram em jogo: o t8nus cinético em detecminados grupos musculares, o tnus de postura em outros, além da diminuigio do ‘nus naqueles grupos musculares que podem dificulear os movimentos EXPLORAGAO DO TONUS MUSCULAR, © ¢6nus muscular ¢ exploraclo mediante a inspecio, palpaglo, percussio, movimen- ‘taco passiva e balango passivo das articulagées A escala modificada de Ashworth permite avaliar o grau de alteracio do tOnus mus- cular de acordo com a resisténcia apresentada a0 movimento passivo (Quadro 10.1), sendo Sl, portanco, para avaliar 0 aumento do ronus 90 + PROPEDEUTICA NEUROLOGICA BASICAQuadro 10.1 Escala modificada de Ashworth Grau | Caracteristica do ténus ° “Torus muscular normal. 1 Leve aumento do ténus expictado por tenso momentdnea ou por minima resisténcia no final da ADM, quando o segmentoafetado 6 movimentado em flexdo ou extenso. + Lave aumento do ténus explicitado por tensao abrupta, seguida de minima resisténcia fem menos da matade da ADM restante, EB ‘Aumento do onus mais pronunciado, durante a maior parte da ADM, mas o segmento afetado ¢ facimente movimentado. ‘Aumento considerdvel do tGnus, tamando o movimento passivo afi, 4 Fegiao slstada permanece rigida em fexso ou extensio. Legenda: ADM = ampltude de movment, ‘A inspego permite observar, naqueles casos de marcada diminuigio do témus, que _mdisculos se achatam flacidamente sobre o plano do leito. £ 0 caso, por exemplo, do hemi- plégico [na fase fécida] quando a flacidez dos miisculos da coxa (do lado comprometido] é vis(vel. Também nas politradiculoneutites {com paralisia dos membros] nota-se a flacidez dos mésculos. Pela simples inspecio pode-se avaliar uma hipotonia tnuscular, como no caso do gen reurvatum do tabético (hi uma inversio na curvatura do joelho, com desapa- recimento do cavo popliteo — que de cdncavo se torna convexo). Nos casos de aumento do ‘Baus, o relevo dos mésculos pode ser mais evidente quando comparado com segmentos homdlogos néo comprometidos. No hemiplégico espastico, que na bfpede estagHo adota a posigio de Wernicke-Mann, observa-se a hipertonia dos miisculos extensores do membro inferior e dos flexores do membro superior. Nos quadros distOnicos ¢ evidente « hipertonia, nos misculos envolvides (miisculos cervicais de um lado no torcicolo epasmédico ou num, dimidio corporal nas hemidistonias). Também nos atetéticos, durance os movimentos, ‘nota-se uma hipertonia de agio. ‘A palpagio permitira uma avaliagdo da consisténcia muscular, apresentando 0 mds- culo normal uma consiseéncia eldstica. A consisténcia poderd estar aumencada (hipertonia, rigider, fbrose, contraturas) ou diminuida (hipotonia, flacidez). Nas miosites, os mdisculos se apresentam muitas vezes duros ¢ entijecidos. Nos miopatas podem ocorrer contracuras mosculares ‘A percussio do miisculo com um martelo de reflexo permite apreciar o fendmeno mioténico, que se caracteriza pela contragio anormalmence prolongada do local percutido, ‘A movimentagio passiva fornece informagies sobre duas caracteristicas importantes do conus muscular: a extensibilidade e a passividade. Pede-se a0 paciente completo relaxa- ‘mento, com 0 objetivo de nio procurar opor-se ao movimento feito pelo examinador. Em seguida, é feita « movimentagio passiva nos diversos segmentos dos membros. Com este procedimento € possivel apreciar a sesisténcia que os miisculos opdem passivamente ao a ‘Foous muscu‘movimento (passividade) e também a amplicude dos movimentos passives (extensibilida- de). Nas hipotonias musculares, a amplitude dos movimentos é exagerada, caractetizando a hiperexcensibilidade (Fig. 10.1) a0 passo que a resisténcia oferecida ao movimento é ‘minima ou nula ¢hiperpassividade). Nas hipertonias, a amplitude do movimento é menor ‘que 0 normal, enquanto a resisténcia oposca ao movimento a realizagio do movimento é maior. E importante a distingio entre extensibilidade, que é 0 grau maximo de alonga- ‘mento passivo possivel de imprimir a um miisculo, e passividade, que é o grau de oposicio que um miisculo oferece a este alongamento. Fig. 10.1 Hiperextensiniidade em paciente ‘com tabes dorsalis. © balanco passivo das articulagdes, realizado nos segmentos discais dos membros, permite apreciar, nos casos de hipotonia muscular, oscilagdes amplas das mas ou dos Dé, € nos casos de hipertonia ou rigidez, as oscilagées sio de pequena amplitude ou estio atusentes (apresentando-se os sezmentos distais dos membros — antebrago-mio ou perna- pé—como se fosse pega tinica). ‘Também a rorago passiva do tronco, executada com 0 paciente na posigdo ereta, pode fornecer subsfdios para o exame do ténus muscular: nos casos de hiperpassividade, as oscilagées dos membros superiores sio mais amplas, a0 passo que na hipopassividade as oscilagdes esto ausentes ou sio cle amplitude reduzida (estes aspectos sio de observagio ‘mais ficil quando comprometimento do tOnus ocorre num hemicorpo, como na hemis- sindrome cerebelar, por exemplo), Finalmente, a presenga de reflexos pendulares (patelar, ericipital) pode denunciar ‘ou comprovar a existéncia de hiperpassividade (cerebelopatia), assim coma o exagero dos reflexos locais de postura sugere a presenga de rigidee (sindrome parkinsoniana). Na exploracto da movimentasio passiva devem ser descartadas lesdes ariculares, 6s- seas ou ligamentares, jé que, por exemplo, a diminuigio da amplicude de um movimento pode ser devido a rigidez articular ou 8 fatura consolidada de forma viciosa. Exiscem algumas provas para avaliar 0 tonus muscular que descreveremos a seguir. Prova da queda da cabeca ‘Com paciente em decibito dorsal sustentamos a sua cabeca e, a seguir, relaxamos a sustentagdo: quando hi rigidez muscular a cabeca apresenta ligeica queda ou ela é nula (no 92 + PROPEDEUTICANEUROLOGICABASICA aaparkinsoniano com importante tigidez observa-se o sinal do travesseiro: quando retiramos subitamente o travesseiro sob a cabeca, ela niio cai). J4 no miastEnico ocorre o contrécio, & cabeca cai pela retirada do travesseiro e 0 paciente no consegue levantar a cabega (tanto pelo déficit muscular como pela facidez). No meningismo acentuado, com rigidez de nuca de quatro cruzes, a cabeca também fica pendente no at. Movimento de péndulo das pernas Com 0 pacience sentado numa mesa (ou mesmo no Ieito) ¢ inteiramente relaxado com as pernas pendendo livremente. O examinador levanta, com as suas mios, ambas as pernas € entio as libera (prova do péndulo de Wartenberg). Quando nao ha espasticidade- rigidcz-hipotonia ocorrem algumas oscilagdes de amplitude decrescente que logo desa- parecem, Na rigidez muscular do tipo extrapiramidal, ocorre uma diminuiglo do tempo de balango. Na espasticidade os movimentos podem ser espasmédicos e irtegulares. Na hipoconia muscular, as oscilagdes duram mais tempo €a amplitude do movimento é maior. Estes aspectos sio mais ficeis de avaliar quando o comprometimento é unilateral. Prova da extensibilidade dos membros superiores ‘Com 0 paciente na posicio ortostética c inteiramente relaxado, o examinador biscula a bacia virias vezes ¢ observa 0 balango dos membros. Nas doengas extrapiramidais, que cursam com tigidez musculat, o balango esta diminuido do lado afetado, Na hiporonia (mormente aquelas determinadas por cerebelopatias) 0 balango é mais evidente no lado afetado, ALTERACOES DO TONUS De acordo com a topografa da lesio, as hipotonias musculares podem ser perifécicas ce centrais, Hipotonias periféricas ‘A intetrupgio fou comprometimento sem interrupeto] do arco reflexo espinhal de- termina diminuigio ou aboligio do tnus muscular, Na lesio radicular posterior (tabes dorsalis), em que hi comprometimento das sensibilidades proprioceptivas, a hipotonia € ‘global e muito acentuada (Racidez, hiperextensibilidade ¢ hiperpassividade), Entee oucras ‘condigdes mérbidas periféricas que determinam hipotonia distinguimos: mononeuropa- tias, polincuropatias, polirradiculoneurites, poliomielite anterior aguda, amiotrofia espi- hal progressiva (doenca de Werdnig-Hoffmann, amiotonia congénica) (Fig. 10.2). Hipotonias centrais s distéisbios funcionais do sistema vestibulocerebelar podem se acompanhar de hipotonia homolateral, por deficiéncia dos influxos facilitadores vestibuloespinhais. Nas cerebelopatias predomina a hiperpassividade e os reflexos profundos podem se apresentar com cariter pendulae. Nas lesbes piramidais, traduzidas pelas sindromes deficitdrias, que ‘Tonus muscular * 93pode ocorrer na fase inicial do AVC com a hemiplegia flécida, ou na fase inicial da miclite aguda com o choque espinhal; nestes casos predomina a hiperextensibilidade. Das sin- dromes extrapiramidais, o exemplo classico é a coreia de Sydenham que apresenta formas clficas com hipotonia moderada e até formas com hipotonia acentuada (sio as coreias ‘moles, em que o paciente no apresenta tnus de sustencacio para permanecer em pé, ou mesmo sentado). Nestas coreias, com hipoconia acentuada, pode-se observar 0 “sinal do {faulard’, quando 0 paciente é capaz de enrolar 0 membro superior em torno do pescogo até agarrar (com 0 polegar/indicador) 0 lobo da orelha do lado oposto (faulard significa em frances lengo de seda para enrolar no pescogo). Nas atetoses pode ocorrer uma hipoconia de repouso, com evidente hipertonia de aglo. Certos tipos de encefalopatia, préprios da infincia, podem evoluir com hipotonia (encefalopatia atBnico-astética, idiotia amaurStica de Tay-Sachs, sindrome de Down) A hipotonia muscular pode ser encontrada, como ja foi dito, na fase de choque do sistema nervoso central (por lesdes agudas do cérebro e/ou medula espinhal) € nos graus profundos do coma. A hipotonia muscular pode ser paroxistica, como ocorre na epilepsia acinévica, as ctises de perda stibita do ténus muscular ocortem espontaneamente determinando quedas do paciente. Também na narcolepsia pode ocorrer perda stibiea do cénus, € a chamada cataplexia que pode ser desencadeada por emogOes fortes como o riso, por exemplo, Em alguns casos, a hipoconia muscular pode ser constitucional (acrobacas, dangari- 10s). Também existem condliges patolégicas que podem levar @ um relaxamento articular anormal ¢ este aspecto pode ser confundido com hipoconia muscular, € 0 caso da sindrome de Ehlers-Danlos. Fig. 10.2 Hipotona muscular em crianga com doenga de Werdhig-Hottmann (attude em abatigéo dos quatro membros), HIPERTONIAS MUSCULARES Distinguem-se vi telacionados as lesdes piramidais e extrapiramidais. tipos de hipertonia, destacando-se, pela sua importincia, os ‘A “hipertonia piramidal” (comumente denominada espasticidade), observada fre- quentemente nas hemiplegias consequentes a acidentes vasculares cerebrais, na esclerose 94 + PROPEDEUTICA NEUROLOGICA BASICAlaceral amiote6fica, na esclerose milla, nas mielites, compressées medullares e nos trau~ matismos raquimedulares, nas diplegias cerebrais infantis ¢, de modo geral, em todas as afecgies que acometem o complexo piramidal, tem como caracteristicas: 1) € eletiva, preponderando em certos grupos musculares (os flexores nos membros superiores e 0s ex- tensores 0s membros inferiores) Fig .10.3); 2) €elistica, encontrando-se grande resisténcia muscular A movimentacio passiva no inicio do movimento que, depois de algum esforgo, cede ripida e totalmente (0 fendmeno lembra o que se observa ao abrir um canivete) ~ posteriormente, terminada a distensdo, 0 segmento retorna progressivamente & posicio rimiciva; 3) acompanha-se, na maioria das vezes, de hiper-reflexia profunda, dos reflexos de automatismo, do sinal de Babinski e de sincinesias. A hipertonia pode fazer parte da “sindrome extrapiramidal” (sendo comumente denominada de rigider excrapiramidal). A rigidez extrapiramidal costuma ser observada nas afecgées que acometem 0 complexo extrapiramidal incluindo o conjunto nigropali- dal € 05 niicleos lenticulares (sindromes parkinsonianas, degeneragio hepatolenticular) € caracteriza-se por ser global ¢ plistica. A rigidez envolve todos os grupos musculares, agonists e antagonistas, flexores e extensores, apresentando contudo certa predilecio para (0s maisculos do tronco, pescoco e raizes dos membros. Nesta forma hé exagero, sobrecudo, do cOnus de repouso ¢ de postura. A resiscéncia encontrada 3 movimentacio passiva & sempre « mesma, invaridvel, decerminando sensagio comparada a “flexibilidade cérea” ou “do cano de chumbo"; cerminada a prova, o segmento fixa-se na posicio em que foi passi- Fig. 10.3 Hipertonia ‘pramida’ evidencia- 18 pela atid tlaxora no memo superior @ etensora no mami inforioe‘vamente colocado (rigidlez plastica). Outras veres, a resisténcia oposta a distensio € menos uniforme e regular, obtendo-se um movimento com sucessivas interrupgdes. Esta pesquisa 6 feica principalmente no punho ¢, quando positiva, é comparada a manipulagio de uma catraca (sinal da roda dentada ou de Negro). ‘Outea forma de comprometimento do ténus muscular € a chamada paratonia, que pode scr avaliada através de movimentos passivos ¢ representa, com frequéncia, com- prometimento difuso do lobo frontal. A paratonia pode ser desdobrada em inibiegria e facilitadora. A forma inibitéria, também conhecida como Gegenbalren, é um tipo de rigidez fem que a resisténcia ao movimento passivo aumenta proporcionalmente aos esforgos do cxaminador para mover o segmento corpéreo. Parece que o paciente esté resistindo ativa- ‘mente, entretanto sua resposta € involuntiria. Este tipo de paratonia também é chamado de rigides paratdnica ou sindrome de Foerster. Na paratonia facilitadora, denominada de itgeben, 0 paciente ajuda ativamente os movimentos passivos do examinador eo membro pode continuar a se mover mesmo apés a interrupgao da pesquisa. ‘A hipereonia muscular pode ainda manifestar-se, de modo transitério ou perma- rnente, em muitos outros estados mérbidos. Revestem-se de grande interesse semiol6gico 4 rigidez de descerebraglo ¢ de decorticagio, dos estados lacunates, das crises tOnicas ce- rebelaces, das crises convulsivas (parciais ou generalizadas), as contraturas observadas nos ‘processos irritativos meningeos (meningites, hemorragias subaracnoidess), no tétano, na hidrofobia (encefalite eébica), em determinadas intoxicagées (estricnina), na cetania, nas dibras e nos estados histéricos. Rigidez de descerebragao Este tipo de rigidez, também denominada de postura descerebrada, nem sempre se apresenta de modo completo ¢ caractetiza-se por hiperextensio da cabeca ¢ hipertonia em extensio dos quatro membros, com aducio ¢ hiperpronagdo dos membros superiores € com os pés em flexio plantar. A hipertonia dos misculos extensores do corpo pode ser de tal ordem a configurar até uma atitude em opistétono. Esta atitude costuma ser episédica costuma ser desencadeada pela aplicagio de um estimulo nociceptivo (um beliscio, por cexemplo). A rigidez de descerebracSo pode ser determinada por lesdes que se situam acima do niicleo vestibular lateral e abaixo do néicleo rubro (geralmente ocorre nos quadros de hipercensio intracraniana com compressio do tronco cerebral. Rigidez de decorticacao ou postura decorticada Caracteriza-se por adugio dos bragos, flexio dos antebragos com pronacio e flexio os punhos, enquanco os membros inferiores permanecem em estendidos como na poscu- ra descerebrada. A postura € semelhante aquela assumida pelos hemiplégicos espasticos, podendo-se falar nestes casos de uma hemidecorticagao. Na patologia humana esta postura pode traduuzit lesdes na porcio rostral do pedkinculo cerebral, cépsula interna bilateralmen- te, lesdes corticais difusas. 96 + PROPEDEUTICA NEUROLOGICA BASICARigidez cataténica Este tipo de rigidez tem alguma semelhanca com a rigidez extrapiramidal (resistén- cia do tipo céreo ou cano de chumbo). Posturas anormais apés movimentos passivos € 05 pacientes podem petmanecer em posturas bizarras que sio expressas pelo examinador. Hi evidéncias de quadro psicético, particularmente de esquizofrenia, nesses catatGnicos. Nas miopatias inflamatérias (polimiosite/dermacomiosite), sente-se a consisténcia dos miisculos mais dura e a presenga de mioedema. Também nos casos de distrofia mus- cular progressiva podem ocorrer contraturas fibrotendineas. Na doenca de McArdle, que € uma miopatia metabélica por deficitncia de miofosforilase, ocorrem caibras dolorosas por ocasido de esforcos fisicos. Nas miopatias que cursam com miotonia, os pacientes se ‘queixam de um “certo endurecimento dos miisculos” durante os movimentos (fenémeno miot6nico espontineo). Ainda pode-se provocar o fendmeno mioténico pela percussio do miisculo com 0 martelo de reflexo (fenémeno mioténico provocado). A miotonia traduz-se or um recardo da descontragéo muscular e geralmente depende de uma disfungio dos canis iénicos (miopacia canicular). Vérias patologias podem determinat miotonia (doenga de Steinert, doenga de Thomsen...). Na vigéncia do hipotireoidismo pode ocorrer uma ‘miopatia: os mdsculos acometidos podem apresentar aspecto volumoso, havendo um retar- do tanto na contragio como na descontragio muscular (pseudomioronia). Estes pacientes podem apresentar rambém contraturas musculares ¢ c3ibras, além de mioedema. ‘Tonus muscular + 97