KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN LAMPUNG TENGAH PENGUMUMAN NOMOR: 155/SDM.04.1-PU/1802/2023 TENTANG ‘SELEKSI CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Dalam rangka pembentukan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) untuk Pemilihan Umum Tahun 2024, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Lampung Tengah mengundang Warga Negara Indonesia yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri menjadi anggota KPPS untuk Pemilihan Umum Tahun 2024 dengan ketentuan sebagai berilut: Persyaratan Anggota KPPS: a, Warga Negara Indonesia; b. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun dan diutamakan paling tinggi 55 (lima puluh lima) tahun; c. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; d. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah, atau sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan; berdomisili dalam wilayah kerja KPPS; mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika; berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat; dan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. pe rpmn Kelengkapan Dokumen Persyaratan: Surat pendaftaran scbagai calon anggota KPPS; Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik; Fotokopi jjazah sckolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir; Surat pernyataan dalam satu dokumen yang menyatalan : 1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal ka, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; tidak menjadi anggota Partai Politik; tidak memilild penyakit penyerta (komorbiditas); sehat secara rohani; bebas dari penyalahgunaan narkotika; tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang pogp royseptelah memperolch kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 8. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten /Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu; 9. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu; 10. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir; 11. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan 12. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi. e. Surat keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon yang paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik; f. Surat keterangan sehat jasmani yang dikeluarkan oleh puskesmas, rumah sakit, atau klinik yang termasuk di dalamnya terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol; g. Daftar Riwayat Hidup; dan h. Pas Foto Berwarna 4x6. Surat Pendaftaran dan kelengkapan dokumen dibuat 2 (dua) rangkap ( lasli dan 1 copy ) disampaikan kepada PPS pada Kelurahan/Desa masing-masing scjak tanggal 11 Desember 2023 sampai dengan tanggal 20 Desember 2023. Helpdesk Pembentukan KPPS KPU Kabupaten Lampung Tengah Alamat (Terlampir) Kontak _: (Terlampir) Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.Lampiran Pengumurran Nomar Tangaal DAFTAR ALAMAT DAN DAFTAR KONTAK PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KPU KABUPATEN LAMPUNG TENGAH 15580.08..PU/1802/2023 11 Desember 2023, + No] KELURAHAN/KAMPUNG ALAMAT KANTOR PPS. NARA HUBUNG NOMOR KONTAK x —— Fr KEcamaTaN cAURDO Tf WAY LANGSEP waren FSIS 3 RAURET a = = = io Brronor 3 SOKO SARL BOR |r 7 SNAP SANT 33 POND i “¢ SRIPURNOTIO roms} tier a Te [ROUNG TOR ATO TESS 37 JRATSE [ONTENG RECS SANTOSO EEE) TECAMITAN SANGONTEDS PORVICORDT area ane 7 [sooo DSBOSESSES 3 [SboREO pace Leh pa eas : [sen [et 7s RSC SONAR OSEBIONEEIT z fiver FeO + BAT RANPUNG. [ROTRAENTAN —— TS TSSSTB “ RTO OAS NURSTATEV TT ‘Daz aDeATa Io [eran sero CATRENPOM RAD BAYAT SIEGESNo] KELURANAN/KAMPUNG ALAMAT KANTOR PPS NARA HUBUNG NOMOR KONTAK Tr pina Soa SST £2 [VARIO PANO PC PERRNGRTRTUSRWOT FORT DST TEERESISE 75 PaNTUNG TVA TORN TAT ORITITACSOOD 4 SALPENDOWO CSR PENDOWORT TORU OO — GUA SANTOSO TaTTEESD isu a iF SUSI ‘ORFETSREETE ie [VERE HI-RBYA TORUS RTA FTUTST FHTOOR KTR OSES 17 BURR NECERT 7 ROR RAAT ORT F_KECAMRTAN PDAS RATT TPomosan [PORVTOSRET RTT OT EINEANG TATE SRR DELTA 2 SNOANGATT SENTRA AYE RT RW OT 7OOS 5 foanoan sar NAN SE-ORT Sa16390719, a BURABAYR TSUSTO SETSPALGIT 3 |MARCORE TA FRET ‘aSHROTTISIT ROAST SO TRYATT opszTatetiy 7 ARANG TANG [USANINTAG VOGT FARVANA ‘a22e55SaaaT a ORAT ORR ROTOOTTOOT — ris IBERNARDINORATAYA ‘ORTTSTETES A aro OBTTTERTSIBD er OSEETESSSIOT ORT TETNo KELURAHAN/KAMPUNG ALAMAT KANTOR PPS NARA HUBUNG cee TIN RAYA TULONG THE ATOT RW G2 KAMPUING GUNG SARTKECATANTAN GUNUNG i iH KASUPATEN VAI UNG TeNGal Jsimean wanincin JBaLA KELURAHAW SIMBARWARINGIN, JLN KARANG BOLONG NO 26, LIT OD7/RW COZ BIPOCREO DEFOR RETO ER-SINO Pacussucrro fsunaato NNOMOR KONTAK wars oss3e3170483 ESTOS FOR NTSRORS TT OHS TEIIEDT 081279489777 elle FET BT =| E Eee rare ae wee JECT MOLYONS ss 727s5eer | TAR BENAWT RAR TERA TRC RYO AU DIVAS PERMIAN | —onrs73538857_—] a SAIAIKAIAPUNG NOTOHARIO, RIGAS FUNGGUR UTARA DUSUNTRT OSTRW DOD KAMPONG [> mevong InoroHaRo TAT RAMPONSPURWOOACT TN DOSNT ATOR RIE oe BALA KAMPUNG TEMPUFAN, UN. EUTON NO DUSUN 1, RT 019/ RIV 007 URYADL (082168086900 BALA AMUN FURWO AD) JN ARAN BOLONG DUSUN RT 08/RW 064 ODY TAS PERNADT 089240555324 re CEPT Per raN WARYODT HDS TEBEDES 41 PUORERTO TOROSTOT STRAT BrrerONOT KOT [consent] Iz JONTGRO ROTA A TETHOWRTESDUSONTF m fw. ROMO ATT DESSTOUETSTET 13 PUA a SU -EROOT RTO CST VOT RIT IRRROTOATOWT TEES Te [POD BASUTT SORT TST RTE AOAPONG POT FROWTCURATAWAT [orsrraraia75—| fe RECAMIRTANPURGSUR TI ROGCAT RES ARTOR TARPURG RONTORT [REANUOTT TTRESTIOO 72_[BRDRAN SART RENTOR TANT [IRVAN LASTYO 1S1570034883 [Go tsawarar ARTO ARIPON STE ITAT Ren aRAAWAN OTO7TaSTD a [TOTORATOW EMOTO ET I CRSTOT Ian THUNANOAR BST 5 TACO ANTE TATERUPORE TANGA ATA WARYORTNG DEW ‘DaSTeST Saat Ce PRN PITECTST : TYRTNO a a PARTE foxs WTANDART Lstomry6 RENTER won FERTFATIET 3 SO WUT PET mT FEBRICORVAN ATFRNOT TOSTBESA qa [CANAD OARLAN RT 006 RW 008 LNGFUNGANV, FOMPLEK FANTOR KELURATANGANDAR aa aarnaan aus javaravun ita — EMESUSENTO—————] —omrrrorssoes—| m x TORR PUTER STE TESTO RA RETF NP STO CETSSISEDNO] KELURAHAN/KAMPUNG ALAMAT KANTOR PPS NARA HUBUNG NOMOR KONTAK = [oT EDA [SHEATIVITACAIN CST 7_[NANERT DADT TE NERTERT DATE “RENO 2 [ONO TARO m TAO OaSaTaTSRST TSE S Zo PoNcoWaT. ICAR WIRD YANTDUSUN BT FONCOWATITAMPUN TENTGR— USK “[osairessscos [b-RecAMaA TAN SEPUTITRRIIAN Teno was r FARNNOSR SSS 2 REO ASAT ICE AVNIAD RSDUECL DELESAET IST ‘3 JRUKT ENOAT, BRTATKRTIPONG RORTTENUAT [RANANG WIDAYANTO DezTESISIESE af I RVOUAN SANTA 7 7 JRATNA CRATER. SAFO EALESTOOISD oe i r 7 [RAMATHORE [MOWATT aaa @ [RORTIARIO TAD ASV [RANA GUNAWATT TARO. TaSSESES To awe DI SUNARTO! TOEGT 1 [RAMA RINWAN [ren TUSATASART EAnIGOE iz [RANAMURTT FROTPUTRR| 13 [RAMA KLANOINCAN RASAPUTRT OEESTTIET TIE Te [SUT BART e TANDATAN, TECAMATAN AUN TPC oAcERTTUT IRR TDTONG. 2 [RESO BINANGUN feorPeNDOW. ts zt (a romreasorr RT TAMET ‘a [RESTO BARU TAIAR OAR RAGTIAN, ‘BEES TOORSTOD [RESTO EUAN [RENO BASURT EFSTANGGOLA OaseeoTsI7e TT IBRARARTA POT BIER RARYAEUMTY Bent uswan Oar 3 [BNA RARVA MANDI IR TARYERTANDT T[sunraen sarRcTA ESS 2 [TARUON TETFEND. OH SSAEL 3 BETABOMT TMT a [aRTwisowo” OariTaeSe 5 SSWO IANS! a r &_SANGGAR BURT? TRIFONG SARGSER TARA [rarsusanro— OSES HIETSETNo] KELURAHAN/Kar MPUNS. ALAMAT KANTOR PPS NARA HUBUNG NOMOR KONTAK Sera anne : STE Sse aso rR TASHA TETRIS ea RAT ARR SoG HESTEEEATED Zt WAST BURT TRE BOT TO STWARRTAVANE ETAT Tp BOWER x om i CHETESTTSTET Ze Prana x RETA PORE SURAT BEFTESOSTT In MATAR TORTRRIE FRM NORSAMTUDW TTT Se eR ane ISUTENORO, Wie HIATARA RIG WATARAM To [BURT SETA WATARAT £1 SURING KARYR. Te JBANIAR AGUNG MATARATT “[FRIMUTVO tanTARANT OSSITED = [UTAWATAYR ATARANT ‘OBTAIESESIR? 1 [SUMBER AGUNG MATARENT O5SST7T TESS 7 [VARIA AGING MATARAM OSS7BBTSSITE ae [a [eavasarovr [2 BoMEER ATOR [i KECAMATAN SEPUTIH SURABAVA DERESTSETES T ‘OBTATISTaS7T [SOUS ANAWAT | —srecoreasas | ISUNARIAAN. BESTEST HO SANTOR aor Paar 5 1 SUMULAT 15: [ENANGASART REAHITA OVE ATONNGTOR’—| — rae ee GESTEBTEBOST DO SS er ee AM SONUNG BATINTUEALAMAT KANTOR PPS NARA HUBUNG No KELURAHAN/KAMPUNG. NOMOR KONTAK ISSUGARTO. [SAUHPRAYOGA RESTS aia ATHSN Fano ans OHNO TTIOOD 6 1 | [Ce Jeawcuwsanr ERT MATAR SEFOTTASTNG or [sre [a faarnemnre TORAUANTORD CELTTSOTTEAT TJENOANG AE ORSTETTSITET 57 Joowa anu RC ADWAN TSTSTSTITESS SBS ABTS TOON BRI = BECAF AYU ARCCRAR TOFS sae] Ce temarsm rm MOT RARATT i SHORES 2 SULUSUBAR DESI ip eons — SAFO TEES TOOOTESTS [i7. KECAMMATAN WAY PENGUBUAN,FFARTUNG KEMATA [_orsreerssve7 | No] KELURAHAN/KAMPUNG ALAMAT KANTOR PPS NARA HUBUNG NOMOR KONTAK Tmo | —OeSSrSTESEOT | 2 [EAND RE = DESTOSTSISTD a_JBANUERKERTA ARVO} 3 LEWPLIVANG baNDAR__—PCTNTR i [PURHARR TONGGAL_—— PEMD NG ATOR BuoANsovo ORseI Sas 7 BARIARREIO FORD RORERETS TR RAOTE THSECSTISION "8 _[PUTRA TEMPUYANC T-SUTTAN FROZT PU POTANT ann oi SASS TS Fs. xECAniATAR CANUARHATARART SRC ERETPORESSHTTEY WIATRFAUT ERS SAAWAT CREOTETET Te TOMA AGG AARNE RAT ERPS SONG oT SC[TERSANGGTIOR ——_—_——ERARTAPONS TERETE EITROR AAT OEEBSOECT 1 PATIOATAR ATARM————[RRTATERIPUNES TATION AOTSUSANTO a 5 SENDANG AGUNG NATARAW [RTA REM a [Cefwarana von] m STERSANGGTITULYE 7 Sara TAT 5 SUNTEER REERT ATARI RAR MUSTER Fs. eeCATOATAN FOBAN TROTABATT AOR WOT [C2 feaneun aT ANT EER [3-.eOwoRes xx frre Oaraezeaaaes [[a-fegnonenar | —= o z = 2 [RUSDA FRASER “osaaoresos SEER corr] Sr RAD PRTaNGAT v5 FF PRONE DOT 355 PRONG ARNON OF = [EUIROWo. ESTESTSS TT [Car [SAR RESER I RFRTOT ANT NOANGANNo] _KELURAHAN/KAMPUNG ALAMAT KANTOR PPS NARA HUBUNG NOMOR KONTAK er Ze oO iC ATAN TROT Tear aR 2 [INGORPURR Spoon = franTaN S > g_urcenrenTon F_FSPOUNG ARTA 3 VARTONG ATU REIT SERRE RINT OWI BPC NTOSE Fm OTE > RCo aor ee rt nC KET ‘HETEETEOSAT 10 [SUH ERATE TAT pre rsrassioars Tarn — SETETIRT 13 [SEONG GESTEDIESISD ia ReeMA Te [ECR AT zi a ISSEY = HSIESTODTOT 3 TESSTESTEAE a REGERA BORER [PRIOR REAEXTATIPURC REGARK BORER TR OESTEBPS7TaS 5 EPRIKTANPU RESIST SCRA ATTOR m PETDAATE “7_|NEGARA BUM UDI o josie: BREAN ATOR ASSESTOSNT 3 RISETSTSUIT [anon naRAPa DHA aNaETES i BESTESTEAIOS TE MoNOTAT TRETEBIETES 32. SENDANG AGUNG. TeROMenT FATTER 2 r m7 ESSTEREBTE [Go romceanr [XRT SECRETE ROR BPR SUPA rT 555879 2 RRITOR SEXFETERIRT ROWE ANTS SHEATH CCRT BESSSTSEROA 5 enOaNC ATT AR TOR SEXMETERTAT HUNTRE BPE SUTRTSRO (SET PEST FR RORWAN DEST TSSORETNo] KELURAHAN/KAMPUNG [ALAMAT KANTOR PPS NARA HUBUNG NOMOR KONTAK ENON AGING z TET TBENDARGASHT = ce MUCT [RANTOR SERRETARIAT HOMIAH TRA ASTOT TPPST STITT z TANGUN 5 ROTA GHIA TBirreonencono. DEATHS 2 Barro Muy z DETTORI Seat DsiseOsezTaS SOMBER REO — RRR TOR TEPATR KARPORG SOMBER ETC Ma DES78997ETED 3 saa = ROTAGAIAN IRAN TOR TEPATA FANPUNG ROTA GAIA i DESETSSSOT z THOR 7 SUNT NAEUNG TBATRENCONOT DEERESREESST 2 [BUMTNRGUNS TOR oon iz DeteTaISOAT eum AN 7 3 Jeon i _[BUMINABUNG BARU. ROTA SECRETARIS FAVPUNGENE TART DERENTOIOT z OBTU PS. WAY SEPUTR Bio swancun [DUSUN Os KAVPUNG SANGGA SUANA DEEEEGTORITT 2 AT SEWONG. IRT9 RW 4 DUSUR TUGU SARI KAMPUNG SUZO BIUANGUN, OSUE parson L7.KAWIPUNG Sai SUSOWO DUSUN ARGO RANAYU AT 15 RW OOY RAMPUNG SR BUSONO. ‘Ossze5200569 4 SOKO ENANCON [DUSUNO7 S106 MAIU RTOT3/ RW 005 KAMPUNG SIDO SINANGUN eH 3 [1 OUSUIEV iMEKAR HARUM KAMPUNG SRI BUDATA. a ss 6 SANGGA BUAWA BUWC MeKAR WARAPAN DUSUN SRI RUUN AT/AW 070/005 FAMPLNG SH BAWONO. EEC OSIICS TIT:No] KELURAHAN/KAMPUNG [ALAMAT KANTOR PPS NARA HUBUNG NOMOR KONTAK [oe SINOAR SURED z v OERTTESOSTET 2 BURAAYATE 3 T 8G TIS a [eENPARAPOTIE r r 5 a G_JCABANG™ i Z 7 oT 2 pe rT 2 ic DITO 0 BARD TAKRATUT. TJESOUNG san r 2 Banu asia 3 focus eT TSRTAT KRWIPUNG GEOONG RATT 57 4 [EANOARFUTE rr a5 = [earaNG AWE 3 2 3 aT z nl ae Pee puTRA ROVOR, TL JERARARYA AYA CETETICETEE [BIA ARYA UTA [BNA RARYASARTT RFT —— Osissar PORARAN = RANTRUAVABART zE G_[RANTAUIAYATOR TOSUNVIRTOTS, in Te TART 5A | MERENGCTTAVA DOSONTRTOST FELD, ‘S[MEARTAYA OHISCEOIOT To [RANTAU AYA MARERUR—___[DOSUNTVRTON: DESTESSITSSURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS KABUPATEN LAMPUNG TENGAH KECAMATAN KELURAHAN/DESA*) UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jenis Kelamin ‘Tempat Tgl. Lahir/Usia : Pekerjaan/Jabatan Alamat dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Kelurahan/Desa*) wu. berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS PPS . tanggal . Bersama ini ‘issmpaiioun dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum. Nomor ... .. 20. Pendaftar, Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan,SURAT PERNYATAAN ALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat Menyatakan dengan sebenamya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS Kabupaten Lampung Tengah, —-Kecamatan Kelurahan/Desa ... : 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20, 21. 22. 23. 24. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; tidak menjadi anggota Partai Politik; tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas); sehat secara rohani; bebas dari penyalahgunaan narkotika; tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten /Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu; tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu; tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun teralshii mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS. Keterangan: *) Corct yang tidak diperlukan ( : eee 20... Yang membuat pernyataan, Materai Rp 10.000,-. Nama J . Alamat . Status Perkawinan. a, b, ¢. Jumlah Anak 1 2; 8 4, Pekerjaan/Jabatan 5. 6. DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA KPPS KABUPATEN LAMPUNG TENGAH KECAMATAN ........ KELURAHAN/DESA‘*) enis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*) . Tempat Tgl Lahir/Usia . Belum/Sudah/Pernah Kawin*) . Nama Istri/Suami 7. Riwayat Pendidikan : a. d. c a e. ff &. Nama Sekolah . SD SMP . SMA/SMK Diploma . Sarjana Magister . Doktor 8. Pengalaman Pekerjaan a. b. 9. Karya Tulis/Publikesi : a. b, 10. . Khusus Kepemiluan . Non Kepemiluan Khusus Kepemiluan . Non Kepemiluan Pengalaman Organisasi Nama Organisasi Jabatan Foto 4x6 ‘Tahun Sekolah - Tahun oe Tahun Tahun Tahun . Tahun . Tahun . Tahun . Tahun . Tahun Tahun Tahun Periode Aktif . Tahun Tahun Tahun coves, Tahun. Tahun 11. Lain-lain Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS. Yang membuat pernyataan, Keterangan; *) Coret yang tidak diperlukan