STATEMENT RECORDED FROM SRI ___________________________________S/O,W/O,D/O

__________________AGED_____YEARS, BY CASTE _______________ RESIDING AT

TUNIVALASA VILLAGE, PADMANABHAM MANDAL, VISAKHAPATAM SINCE ____ YEARS.

----------------------------X------------------------------------X--------------------------------------X---------------

నేను ____________________________________

S/O,W/O,D/O _________________________ వయస్సు ____ సంవత్సరాలు అనే నేను

తునివలస గ్రా మంలో గత ___ సంవత్సరములగా స్థి ర నివాసి అయ్యి ఉంటున్నాను. నాకు తునివలస

గ్రా మంలో ______గల సర్వే నెంబర్లో ఎ._____సెంట్ల గల డి-పట్టా భూమిని ప్రభుతవ్యం వారు

కేటాయించి ఇచ్చినారు. నాకు ప్రభుత్వం వారు ఇచ్చిన డి-పట్టా భూమిని నేనే సాగు చేసుకుంటూ

మరియు ఆ భూమిపై వచ్చే ఫలసాయం నేనే పొందుతున్నాను అని తెలుపుకుంటున్నాను. నేను నాకు

ఇచ్చిన డి-పట్టా పైన ఎటువంటి క్రయ విక్రయాలు జరపలేదు అని మరియు ఎటువంటి కోర్టు తగాదాలు

కానీ పట్టా తనఖా కానీ వివాదాలు కానీ లేవు అని ఈ స్టేట్మెంట్ ద్వారా ఒప్పుకుంటున్నాను. కావున నా

డి-పట్టా భూమిని క్రమబద్ధీ కరణ చేసి నాకు ఇవ్వమని కోరుకుంటున్నాను.

పైన తెలిపిన వివరములు అన్నియూ వాస్త వములు అని కానిచో మీరు విధించిన
చట్టపరమైన విధులకి నేను భాధ్యత వహిస్తా నని ఒప్పుకుంటున్నాను. అన్నీ చదువుకుని సంతకం
చేశాను అని ఒప్పుకుంటున్నాను.

ఇట్లు ,

మీ భవదీయులు

ఇందుకు గల సాక్షులు:
1)
2)
STATEMENT RECORDED BY ME