a N° Dos: (ORO2 > ayaagstl Rypoaeall Aanll shy iy Rygsge Kaghd cexalall taal Service de Pharmacologie Clinique ‘UNITE DE PHARMACOVIGILANCE Dossier de notification d’effet indésirable Nom et Prénom: — Fate ho Redanom= Codage : .... Reeclrern..2eu pe, TOUMA BOURGUIBA DE MONASTIR RUE 1" JUIN 5000 MONASTI Scanné avec CamScannerLy. a Morgans =~ froma A BT sande See Notification 4H0 WS | ‘Date de Consultation 4 pre ee oAle pues tal Données relatives au patient | seen ili i, | oS ah yd “Gi atescuia Fini re ei: PE Ge Poids (kg) jee! | | we TES aes Sas mai —b/13a3766U6 | a nd necro SB Lge t Adresse électronique ) re SSF ope ale epee | (ajuoe a a fl Ke (2, Va Naps feLtoa hor f the Souser hwellee oA. Scanné avec CamScanner- ANESTHESIQUES locaux Teste cutané et test provocation diagnostiques Date du bilan: Identité du patient : Fats Vilar Allo (2 ae Préambule : nevise 24 3% acidene a cours dss anesthe lvaes (AL) ot loo-réglonles (ALR), Lexallerges sont raises. ‘Neus nhige ene des prods asses AI'ALadéaling, sles, parabens) ou penn AL. ates, cheoheiine, AB.) Protocole : 1 Verifier absence de traitement par antihistaminiques Utiliser des AL SANS adénaline IDR Prick-test 11000 1100 ino Pare Histamine 10 mel PuPO* PuPO* PUPO* PUPO* ANESTHESIQUES LOCAUX ~ Prick et IDR Hee opetoa— | Baha i ) se n TAL Qe PeNALO 0) ta aot ) : races LPIA} (0) 'ANESTHESIQUES LOCAUX —TP sous-cutanée ALT ROGRNA GA Oat me cs alk ALT: ° ‘Hr: OW Tmt : nA = SI BUP VOSS ALT ata Tai ea PRODUIT ASSOCIES - Prick et IDR LATEX — STALLERGENES Tt ‘CCHLORHEXIDINE 0.5% ; {|__| TFO™” papule injection (PI) en mnipapale Jedéme (PO) obienue 20 mia apis (en mun); quelques fun + Weeris aver Tex AL ew TDR pure VIgE spec ‘ermoFinher Se90.Ste SpoIR 9 ‘eres de point: Decalqur prick et IDR psiifs dans les cases corespondantes rick : damre de adéme> Vd diame dy vémoin codéine ou 3 mm we erytheme; IDR dameire de PO 2 dames de Pl se KL wey Signature Av ‘Surveillance Scanné avec CamScannerive du matade Fert Re Yefyuc ANESTHESIQUES GENERAUX sun | lol 2.3 0 Tests cutants piacnosTiouEs cabin ratule: Aesponvables de 60% des accident allergies perapéraoires ches Vadulte (sit 1/6500 AG ullisant des curores) et de 60 % chez ln Soto cela fone. Réactions meshes pr lex Ig dans 75% (le ps souvvnt ani-NHe') parfos par HL non spel fique (surtout avec les ‘eognnones atracrium et mivacuninm).Lahience d AG anéieuren dlinine pa le diagno (83% des eas). On distingne les prods & aire uci es amines (rconn) ele rains esata an mvacarum). eser tus les noole: Vérificr absence de traitement antihistamtinique (f-bloquants possibles) IR ee, Prick-test_| 1710000 | 1/1000 i100 10 Phosphate de colgine 9% ou Vista PUPO* PUPOF PUPOF PuPOF 10 mpm Latex Stallergines Greet Curares 7 ‘CELOCURINE-KLORID 1 aa Suxaméthonium (diluer & 10 mg/ml) ESMERON Rocuronium (10 mg'ml) : TARCRIUM T7108 mhz sttracurium (10 mg/m) jVACRON Wie isacrium (2 mg/ml) SIMBEX Srisatracurium (2 mg/l) TYPNOTIQUES IYPNOVEL fidazolam (5 mg/ml) IPRIVAN rofol (10 mgm) ESDONAL iopenthal (25 mg/l) ‘ORPHINIQUES DRPHINE ‘mg/ml ITRES MORPHINIQUES*** TISEPTIQUES mg/ml LORHEXIDINE gluconate 05% 0.0002 | ‘= Finjection (I) en mam pupae dedi (PO) abcznae 70min apes (en ‘len 05 mn, Feary Fenny 00S mp), Renton (Uva. np), Sei Safnta 0.005 mn: de fa posts fit: Decalqer picket IDR posts dans les cases corespondantes, Pik : amet de Uedéme > da diamre dy temcin caine ou 23 mm avec jamétre de PO >? diamétes de Pl IONS : SIGNATURE : Ny da a. Ros Scanné avec CamScannerOui (J Nombre ooGa jon 351d ok ne = ne [t Anesthés Loco-Régionale Oui TyNombrer on 29 Non a 1 Nessie Tosa Oui (Nombre: Non ey * _ATCDs Paceidents Peri-Opératoire ‘Nature dintervention action | p pee eae) Intervention Pouunve [out (Sl. Now) Aanby WP Réaction (a préciser) (Cutanée (Cardio-respiratoire = = Vorcade (er lo aheys pnw ‘Si Anaphylaxic (grade*) | LT B a Délai de survenue ATinduction= min En post opérat Ganon tes) ees dete Traitement sympiomatique | Out ‘V] Nor Prenersioy | OLD Hypnotiques : (CELOCURINE-KLORID (Suxameéthonium) INYPNOVEL (Midazolam) IESMERON (Rocuronium) DIPRIVAN (Propofol) FTARCRIUM( Atracurium) ESDONAL (Thiopentha)l [NIMBEX (Crisatracurium) [MIVACRON (Mivacrium) UO [Morphiniques : i ae MORPHINE [AUTRE MORPHINIQUES Anesthésiques locaux? GUAR as Anicaine Tidocsine [| Bupivacaine (| Mépivacsiney | Ropivacaine Antibiotiques Colorants (Préciser le nom) _ (Préciser le nom) "AINS 3 “Antiseptiques; (Préciser le nom) _ | (Préciser le nom Paracétamol Our BX [Non | Batex Mo oO Tryptase (H2-H24)\] Pendant Basale Histamine (HO-HI) ——~> ul od Classitication de Ring ot Messmer" rire danocie ane copie dea ce neni avec I fiche de noifeaion away se Scanné avec CamScannerHistoire clinique : Opetic....eu..20AB..a> coli (Carlee pe'shar... eb. eek ; CH2.c.c4 wo. px ~ Raethis ceandrltecta, detrdi...cbo. Clack... AUT gua of AM. ‘ia MS Salt py. a) cul)... Naat hy Cou. Ac.. er feae Scanné avec CamScanner. Bah he. “promacabion. Sle. nsgati...d. WCa....0pi... LRA. Scanné avec CamScanner