Estadual de RUA SANTANA, 367 ~ CASA FORTE - RECIFE - PE - CEP 52.060-460 - FONE: (81) 3182.8800 Agéncia @ AGENCIA ESTADUAL DE MEIO AMBIENTE Meio Ambiente caw FAX: (Bt) 941 6088 ~ CNPY 06.052 204/0001-52 - worwcprhpe.gou.r REQUERIMENTO PARA LICENCIAMENTO AMBIENTAL 0.000, de 00 de GHJembro de 2000, D1&35-+0IHUIIXPOSUD]RIP I [LPRIGHIIOI OR) EDXIRULJDoMRILSDUDIGHIH WORX UHTXHULPHQM , STHQUHVSHFRYRO OS TIRXIDXG ALDI “El VHUNL GR]H IP Hv SHiDiy RIGHI, PSDFIRD PEHQIDIT 1. TIPO DE SOLICITAG O (/) Autorizagao ) Licenca Simplificada ( ) Licenga de Instalagao (_) Prorrogago de Licenca de Instalacéo ) Licenga Prévia ( ) Licenga de Operagao ) Prorrogago de Licenga Prévia (.) Renovacdo de Licenga de Operagao ) Outros + especificar: 0 2. DADOS DO REQUERENTE (PESSOA FISICA/FUNCIONARIO) Nome: Rua/AviLog: ne Bairro. Municipio/UF: CEP: Fone: = CPF: RG: Orgao Emissor 3. DADOS DO PROPRIETARIO /EMPREENDEDOR Nome/Razao Social: Rua/AviLog: ne Bairro. Municipio/UF: CEP: Fone: ~ CNPJ/CPF (MF): Insc. Estadual: 4, RESPONSAVEL TECNICO [1 ( marque se forem os mesmos do requerente) Nome: Rua/Av/Log: ne Bairro Municipio/UF:, CEP:. Fone: ~ CPF: RG: ‘Orgao Emissor Cargo/Fungao Registro Profissional 5. DADOS DO EMPREENDIMENTO [1 (marque se forem os mesmos do empreendedor) Descrigao do Empreendimento: Rua/AviLog: n® Bairro. Municipio/UF: CEP: Fone: Neste termos pede deferimento: Recife, de de Assinatura do Requerente ua Santana, 367 ~ Casa Forte ~ Recfe/PE CEP: 52.060-460 - Fone: (81) 3182.8800 - wwrw.cprh.pe.gov.br ~ CNP) 06.052.204/0001-52= Agéncia AGENCIA ESTADUAL DE MEIO AMBIENTE © Estadual de [RUA SANTANA, 367 - CASA FORTE - RECIFE - PE - CEP 52.060-460 - FONE: (81) 3182.8800 oF de plan, ET St 0 CNP 06052240001 52. woman ge gw FORMULARIO PARA EMPREENDIMENTOS POSTOS DE COMBUSTIVEIS 1, IDENTIFICAGAO DO RESPONSAVEL PELO EMPREENDIMENTO NOME: IDENTIDADE: ‘ORGAO EXPEDIDOR: UF ENDEREGO: BAIRRO: CEP: MUNICIPIO: OF: TELEFONE P/CONTATO: FAX 2. IDENTIFICAGAO DO EMPREENDIMENTO RAZAO SOCIAL NOME FANTASIA: ENDEREGO: BAIRRO: CEP: MUNICIPIO: UF: TELEFONE P/ CONTATO: FAX ‘CNP: INSC. ESTADUAL: INSC. MUNICIPAL: REGISTRO NA ANP N® REGISTRO ANTERIOR NA ANP: '3. DADOS DA DISTRIBUIDORA (S) / FORNECEDORA (S) RAZAO SOCIAL: NOME FANTASIA: ENDERECO: BAIRRO: CEP: MUNICIPIO: UF: TELEFONE P/ CONTATO: FAX: ua Santana, 367 ~ Casa Forte ~ Recfe/PE CEP: 52.060-460 - Fone: (81) 3182.8800 - www. Jgov.br- CNP) 06.052.204/0001-52= Agencia © Estadual de ‘Meio Ambiente AGENCIA ESTADUAL DE MEIO AMBIENTE RUA SANTANA, 367 - CASA FORTE - RECIFE - PE - CEP 52.060-460 - FONE: (81) 3182.8000 FX (Bt) 347.6088 - CNP 06 052.204/0001-52 - wwrncprh.pe.goubr 4. PROPRIETARIO DOS EQUIPAMENTOS E SISTEMAS NOME OU RAZAO SOCIAL: ENDERECO: BARRO: CEP: MUNICIPIO: UF: TELEFONE P/CONTATO: FAX CPF OU GNP: ‘OBSERVAQOES: '5. RELAGAO/SITUAGAO DOS TANQUES ° VOLUME DO. TANQUE (TRO) ® INSTALAGAO | TESTE DE ESTANQUEIDADE () NO TANQUE? (0) EM OPERACAO? ‘si ‘NAO (2) TIPO DE COMBUSTIVEL: E UM CODIGO, VER TABELA ANEXA. CASO O TANQUE TENHA TRES COMPARTIMENTOS, ADAPTE A SIMBOLOGIA, POR EXEMPLO: GASOLINA, ALCOOL E GASOLINA - GAG. (8) TIPO DE TANQUE E UM CODIGO, VER TABELA ANEXA. (9) E (10) CASO TENHA SIDO REALIZADO TESTE DE ESTANQUEIDADE OU SE HOUVE VAZAMENTO, INFORMAR A EPOCA NO FORMATO “MES/ANO”, POR EXEMPLO: 08/97. ua Santana, 367 ~ Casa Forte ~ Recfe/PE CEP: 52.060-460 - Fone: (81) 3182.8800 - www.cp 1pe.gow.br ~ CNP) 06.052.204/0001-52Z hoenca AGENCIA ESTADUAL DE MEIO AMBIENTE © Estadual de FRU SANTANA, 367 -CASA FORTE RECIFE -PE CEP 52 00-460 FONE: (1) 91828800 ‘Meio Ambiente — ewan FAX (B) 341 BOBS - GNP 08.052 206000152 - wwn.cp ego 6. RELACAO / SITUAGAO DAS LINHAS / BOMBAS [BOMBA] LIGADA AO] MATERIAL OA] DATA DAINSTALAGAO | TEM FitTaO?| VAWWKADERETENGAOT para no Teste DE | OBSERVAGAO Ne | TANQUEN® | LINHA ALN FUNDODE] FEDA | ‘estanauEDADe ‘TaNQue | COMBA 7. VOLUME DE COMBUSTIVEL MOVIMENTADO / MES (Média dos tltimos 6 meses) TIPO DE COMBUSTIVEL VOLUME MOVIMENTADO / MES (Litro) GASOLINA. ALCOOL DIESEL QUEROSENE 8. QUESTIONAMENTOS SEMPRE QUE NECESSARIO PREENCHA EM FOLHA ANEXA, NAO ESQUECENDO DE ASSIN. ‘AO FINAL. “LA, a) JA FORAM SUBSTITUIDOS TANQUES? SE A RESPOSTA FOR SIM, INFORMAR MOTIVO, QUANTIDADE E DATA. b) EXISTEM POGOS DE MONITORAMENTO DAS AGUAS SUBTERRANEAS? SE POSITIVO, INFORMAR DATA DA ULTIMA COLETA E O RESULTADO DA MESMA. ©) EXISTE DISPOSITIVO DE RECUPERAGAO DOS GASES D0(S) TANQUE(S)? SE AFIRMATIVO, DESCREVER QUAL. 4) QUAIS OS METODOS DE DETECGAO DE VAZAMENTOS EM TANQUES ADOTADOS PELO POSTO? ) EXISTE PROTEGAO CATODICA PARA O SISTEMA DE ARMAZAMENTO DE COMBUSTIVEL? f) CASO EXISTA PROTECAO CATODIGA, QUAL A FREQUENCIA E ULTIMA DATA DE MANUTENGAO DO SISTEMA ANTI-CORROSAO? ua Santana, 367 ~ Casa Forte ~ Recfe/PE CEP: 52.060-460 - Fone: (81) 3182.8800 - wwrw.cprh.pe.gov.br ~ CNP) 06.052.204/0001-52Ehoenca AGENCIA ESTADUAL DE MEIO AMBIENTE = Estadual de RUA SANTANA, 367 - CASA FORTE - RECIFE ~ PE - CEP 52.060-460- FONE: (1) 9162.80 Melo Ambiente somos: FAX (1) 3481 BE -CNPW05:052.206/0007-52- wuw.opmhpe goube AREA DO EMPREENDIMENTO: AREA TOTAL DO TERRENO (M2) AREA CONSTRUIDA (M2) ‘Observacéo: incluir todas as areas de administragdo e servigos vinculados ao proprietério ou locador do ‘empreendimento, comércio varejista de combustiveis. 10. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS ‘Assinale todas que forem responsabllidade do proprietério ou locador do comércio varejista de combustvels. 10.1. LAVAGEM DE VEICULOS. siM NAO ‘Caso afirmativo, informar média de lavagem veiculos/dia: 10.2. TROCA DE OLEO ‘SIM NAO Caso afirmativo, informar: ) Possui caixa separadora Aqua/éleo? b) Destino final do leo coletado? 10.3. BORRACHARIA ‘si NAO 104. EXISTEM INSTALAGOES PARA 0 ABASTECIMENTO DE GAS ‘sim NAO NATURAL VEICULAR Caso afirmativo, descrever 0s equipamentos / sistemas em folhas anexa. 10.5. HA VENDAS OU ESTOQUE DE BOTLIOES DE GAS LIQUEFEITO DE sim NAO PETROLEO (GLP) 10.6. OUTROS (Lanchonete, loja de conveniéncia, restaurante, bar, etc.) SIM NAO Especificar: 11, LOCALIZAGAO DA ATIVIDADE, CONFORME A LEGISLAGAO MUNICIPAL 11.1 ZONA URBANA, siM NAO Caso afirmativo: (_) Residencial () Comercial 11.2 ZONA RURAL SIM NAO 11.3 ZONA FLUVIAL / LACUSTRE SIM NAO 11.4 ZONA MARITIMA sim NAO 11.5 OUTRA siM NAO ‘Caso afirmativo, citar qual: 12. ASSINALE CONFORME O AMBIENTE EM TORNO DO EMPREENDIMENTO, NUM RAIO DE 100 METROS Rua com galeria de drenagem de aguas SIM NAO Rua com galeria de esgotos ou de servicos ‘Sim NAO Esgotamento sanitério em fossas em areas urbanas SiM NAO Edificio multitamiliar sem garagem subterranea, até quatro andares, SIM NAO Edificio muttitamiliar com garagem subterrénea, com mais de quatro andares siM NAO ua Santana, 367 - Casa Forte - Recife/PE CEP: 52.060-460 - Fone: (81) 3182.8800 - www.cprh.pe.gov. ~ CNP) 06.082.201/0001-52Agencia AGENCIA ESTADUAL DE MEIO AMBIENTE = Estadual de RUA SANTANA, 367 - CASA FORTE - RECIFE - PE - CEP 52.060-460 - FONE: (81) 3182.8800 Meio Ambiente mmaremee Fk (1) 344.5088 - CNP 06 082 204/000T-52- wwnceprh.pe.goubr Favela em cota igual ou superior SIM NAO Eaificios de escritorios comerciais com mais de quatro andares ‘siM NAO ‘Garagem ou tinel construido no subsolo SIM NAO Pogo de agua artesiano ou nao, para consumo doméstico sim NAO ‘Casa de eapeticucs ou lemplos raigiosos ‘SIM NAO Hospital sIM NAO. Metr6 ‘siM NAO Transporte ferrovidrio de superficie siM NAO Aividades industriais de risco, conforme NB-16 sim NAO ‘Agua do subsolo utilizada para consumo publico da cidade Sim NAO 'a) Abastecimento doméstico ‘siM NAO b) Protecao das comunidades aquaticas SIM NAO +c) Recreagho de contato primar siM NAO <) Irigagao sim NAO «@) Criagao natural e/ou intensiva de espécies destinadas a alimentacao humana | | SIM NAO ‘) Drenagem ‘SiM NAO 13. FONTES DE AGUA UTILIZADAS PARA ABASTECIMENTO REDE PUBLICA POGO TUBULAR Informar a profundidade, se possivel: NASCENTE (S) LAGO/LAGOA (S) Nome: RIACHO (S) Nome: RIO (8) Nome: 14. LANGAMENTO DE EFLUENTES DOMESTICOS / SANITARIOS (Assina 14.1 SISTEMA DE TRATAMENTO 14.2 CORPO RECEPTOR (Local de Langamento) 15, RESIDUOS SOLIDOS Indicar 0 destino dos sequintes residuos sélidos: (Nao deixe campos em branco, informe “atividade | inexistente”, quando for 0 caso) TIPO DE RESIDUO DESTINO FINAL (Agente / Loca) Embalagens de 6leo lubrificante Filtros de éleo ‘Outras embalagens (Kampu, limpa vidros, removedores, etc.) Residuos de borracharia Areia e lodo do fundo do(s) separador(es), agua / 6le0 e caixas de areia (Outros residuos (administracao, restaurante, etc.) Rua Sontana, 367 ~ Casa Forte -Recie/PE CEP: 52,060-460 - Fone: (81) 3182.8800 - wavw.cprh.Pe.goy.br - CNP) 06.052.204/0001-52Agencia © Estadual de OMeio Ambiente seem AGENCIA ESTADUAL DE MEIO AMBIENTE RUA SANTANA, 367 - CASA FORTE - RECIFE - PE - CEP 52.060-460 - FONE: (81) 3182.8000 FG (Bt) 347.6088 - CNP 06.052.204/0001-52 - wwwccpth.pe our 16. EQUIPAMENTOS E SISTEMAS DE CONTROLE Controle de estoque Manual ‘Automatica Monitoramento Intersetorial automatico SIM NAO Pogos de Monitoramento de aguas subterréneas sim NAO Pogos de Monitoramento de vapor ‘SIM NAO \Valvula de retencdo junto a Bombas SIM NAO Protegao contra derramamento ‘siM NAO a) Cémara de acesso a boca de visita do tanque siM NAO b) Contengao de vazamento sob a unidade abastecedora sim NAO ©) Canaleta de contengao da cobertura Sim NAO <) Caixa separadora agua / 6le0 ‘siM NAO Protecdo contra transbordamento SIM NAO ‘@) Descarga seletada siM NAO ) Camara de contencao de descarga sim NAO ©) Valvula de protecao contra transbordamento siM NAO «) Valvula de retengao de estera flutuante ‘SiM NAO @) Alarme de transbordamento siM NAO Outros (Descrever) ‘SIM NAO. 17. PISOS PISOS TIPO DE PISO AREA DE ABASTECIMENTO AREA DE TROCA DE OLEO AREA DE DESCARGA AREA DE LAVAGEM ‘OUTROS ua Santana, 367 ~ Casa Forte ~ Recfe/PE CEP: 52.060-460 - Fone: (81) 3182.8800 - www.cp 1pe.gow.br ~ CNP) 06.052.204/0001-52