NORMA TECNICA PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLINICO Movilizados por el Derecho ala Salud y la Vida Serie: Documentos Técnico Normativos LA PAZ - BOLIVIANORMA TECNICA PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLINICO Movilizados por el Derecho a la Salud y la Vida Serie: Documentos Técnico — Normativos LA PAZ - BOLIVIA 2008R-BO | Bolivia Ministerio de Salud y Deportes, Unidad de servicios de Salud y WX173__| Calidad, Proyecto Reforma de Salud 1655 | Norma técnica para el manejo del expodiente clinicoMMinisterio de Salud y N°64 | Deportes La Paz: Esilora PRESENCIA, 2008. 2008 42 p.(Sevie: Documentos Técnica-Normativos N'64) ' REGISTROS MEDICOS. HISTORIA CLINICA NORMAS TECNICAS. PACIENTE PAUTAS PRACTICAS, t Unidad de Servicios de Salud y Cabdad Serie NORMA TECNICA PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLINICO Para mayor informacion: Of. Unidad Serv. Salud y Calidad ~ MS y D, c/Cap. Ravelo N° 2199, Telf.: 2441479 Int. 113. La Paz — Bolivia 2008 Texto EN PDF disponible en: www.sns.gov.bo Depésito Legal: 4-1-941-08 ISBN: 978-99905-972-0-2 Resoluci6n Ministerial: N° 00090 AUTORES Dr. Javier Luna Orosco Eduardo MS y D// Comisién Nacional de Calidad en Salud y Auditoria Dra. Maria Julia Carrasco MS y D / Proyecto Reforma en Salud EDICION Or. Javier Luna Orosco Eduardo MS y D/ Comisién Nacional de Calidad en Salud y Auditoria CONTRIBUCIONES TECNICAS Dra. Maria Virginia Centellas Sociedad Boliviana de Auditoria Médica - Filial La Paz Dra. Daysi Bocangel Sociedad Boliviana de Auditoria Médica - Filial La Paz La Paz, Unidad de Servicios de Salud y Calidad, Direccién General de Salud - MS y D © Ministerio de Salud y Deportes 2008. Documento impreso con el financiamento de la Agencia Espafiola de Cooperacién Inter- nacional para el desarrollo - AECID a través del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo ~ PNUD Bolivia. Esta publicacién es propiedad del Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia. Se autoriza su reproduccién total o parcial, a condicién de citar la fuente y la propiedad. Impreso en BoliviaAUTORIDADES NACIONALES Dr. Ramiro Tapia Sainz MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES Dr. Juan Alberto Nogales Rocabado VICEMINISTRO DE SALUD Nat. Emilio Cusi Alvarez VICEMINISTRO DE MEDICINA TRADICIONAL E INTERCULTURALIDAD a.i Prof. Miguel Aguilar Egiiez VICEMINISTRO DE DEPORTES Dr. Igor Pardo Zapata DIRECTOR GENERAL DE SALUD Dra. Jacqueline Reyes Maldonado JEFA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD Y CALIDADPRESENTACION EI conjunto de cambios que plantea la Politica Nacional del Ministerio de Salud y Deportes (MSD), esta alineado ala gestion y atencién de calidad a ser cumplidas en las instituciones, establecimientos y servicios que constituyen el Sistema Nacional Unico y el Modelo de Atencién Familiar Comunitaria Intercultural, indistintamente de su pertenencia al sector ptiblico, Seguridad Social 0 sector privado lucrativo y no lucrativo. En tal sentido, uno de los principios fundamentales es la aplicacion de normas Unicas para todo el Sistema, como debe suceder en el caso especifico de la elaboracion, ordenamiento, utilizacién y archivo del Expediente Clinico, con una importancia fundamental por el uso multiple que tiene, tanto en lo puramente médico, como en lo administrativo, académico, investigativo, estadistico, ético y juridico. Apartir de la formulacién de este documento el MSD, pretende que su manejo habitual sea cuidadoso en todos los servicios de salud, siendo obligacién del MSD, establecer una norma para corregir esta situacion, proteger la salud de la poblacién y promover la excelencia en la elaboracién y utilizacién del Expediente Clinico, que seré a futuro uno de los indicadores mas confiables para constatar la calidad en la prestacién de los servicios de salud. Este documento, que ha sido elaborado de manera breve para su facil uso y lectura, es complementario a otras disposiciones normativas y seguramente ser de utilidad cotidiana, con una proyeccién dinamica de perfeccionamiento futuro, de acuerdo a necesidades que pudiesen ser identificadas. Dr. Ramiro Tapia Sai Ministro de Salud y Deportes La Paz, Noviembre de 2008Resolucion Ministerial #0090 26 FEB. 2008 VISTOS Y CONSIDERANDO Que, la Constitucién Politica del Estado en su Ant, 158° cestablece que el Estado tiene la obligacién de defender e! capital humano protegiendo la salud de la poblacién.... Concordante con ello, el Cédigo de Salud de la Repiblica de Bolivia, determina en su Art. 2° que la salud es un bien de interés piblico, corresponde al Estado velar por la salud del individuo, la familia y la poblacién en su totalidad; Que, el inciso d) det articulo 4.- de la Ley N° 3351 de Organizacién del Poder Ejecutivo, sefiala entre las atribuciones especificas del Ministro de Salud y Deportes : Regular, planificar, controlar y conducir el Sistema Nacional de Salud, ‘conformado por los subsectores de seguridad social a corto, piiblico y privado, con y sin fines de lucro; Que, la Unidad de Servicios de Salud y Calidad de este ‘Ministerio ha elaborado una serie de normas e instrumentos concerniemtes a la gestion y atencién de calidad a ser cumplidas en el Sistema Nacional Unico y el Modelo de Atencién Familiar Comunitario e Intercultural de Salud; Que, mediante nota CITE MSyD/VM-03111/008 de fecha 14 de febrero de 2008, el Sr. Viceministro de Salud, instruye Ia elaboracién de una Resolucién Ministerial que valide los documentos normativos elaborados por la Unidad de Servicios de Salud y Calidad, mismos que serin difundidos en el émbito nacional para su aplicacién; Que, el articulo 87 del Decreto Supremo N° 28631, en su literal 2), entre las funciones del Sr. Viceministro de Salud, establece 1a de proponer politicas, reglamentas e instructivos para supervisar el Sistema Nacional de Salud, promoviendo su desarrollo integral POR TANTO, EI Sr. Ministro de Salud y Deportes, en ejercicio de las facultades otorgadas por la Ley 3351, RESUELVE, ARTICULO PRIMERO.- Aprobar y poner en vigencia los siguientes documentos, que en enexos forman parte integrante de la presente Resolucién: = BASES PARA LA ORGANIZACION Y FUNCIONAMIENTO DEL PROYECTO NACIONAL DE CALIDAD EN SALUD (PRONACS) * MANUAL DE AUDITORIA EN SALUD Y NORMA TECNICA = NORMA TECNICA DEL EXPEDIENTE CLINICO ‘= GUIA BASICA DE CONDUCTA MEDICO-SANITARIA= OBTENCION DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO. + REGLAMENTO GENERAL DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD * MANUAL DE EVALUACION = Y —_ACREDITACION DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD, PRIMER NIVEL « MANUAL DE EVALUACION Y —ACREDITACION DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD, SEGUNDO NIVEL * MANUAL DE EVALUACION Y —ACREDITACION DE. ESTABLECIMIENTOS DE SALUD, TERCER NIVEL GUIA DE EVALUACION Y ACREDITACION DE ESTABLECIMIENTOS. DE SALUD, PRIMER NIVEL. GUIA DE EVALUACION Y ACREDITACION DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD, SEGUNDO NIVEL + GUIA DE EVALUACION Y ACREDITACION DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD, TERCER NIVEL ARTICULO SEGUNDO... instruir a Ia Direccién General de Salud y # Ia Unidad de Servicios de Salud y Calidad la difusion y aplicacion de estos instrumentos normativos entre las instancias correspondientes en el ambito nacional Registrese, hagase saber y archivese. ey ZL vio weak ist eater penn oy be ALD sae” sa DErowtEs >INSTITUCIONES PARTICIPANTES EN EL CONSENSO Y VALIDACION DEL DOCUMENTO* Ministerio de Salud y Deportes (MS y D) Unidad de Servicios de Salud y Calidad - MS y D Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES) Proyecto Reforma de Salud ~ MS y D Servicio Departamental de Salud (SEDES) Beni Servicio Departamental de Salud (SEDES) Chuquisaca Servicio Departamental de Salud (SEDES) Cochabamba Servicio Departamental de Salud (SEDES) La Paz Servicio Departarnental de Salud (SEDES) Oruro Servicio Departamental de Salud (SEDES) Potosi Servicio Departamental de Salud (SEDES) Santa Cruz Servicio Departamental de Salud (SEDES) Tarija Servicio Regional de Salud SERES) El Alto Direccién Municipal de Salud — Cobija Direccién Municipal de Salud - Cochabamba Direccién Municipal de Salud - La Paz Direccién Municipal de Salud - Oruro Direccién Municipal de Salud — Potosi Direccién Municipal de Salud - Sucre Direccién Municipal de Salud ~ Tarija Direccién Municipal de Salud ~ Trinidad Caja Nacional de Salud (CNS) Caja de Salud de a Banca Privada (CSBP) Caja Bancaria Estatal de Salud (CBES) Caja de Salud de Caminos y Ramas Afines (CSC y RA) Caja Petrolera de Salud (CPS) Corporacién del Seguro Social Militar (COSSMIL) Policia Nacional (Direccién Nacional de Salud y Bienestar Social de la Policia Nacional) Colegio Médico de Bolivia Colegio de Odontélogos de Bolivia Colegio de Bioquimica y Farmacia de Bolivia Colegio de Enfermeras de Bolivia Colegio de Nutricionistas de Bolivia Sociedad Boliviana de Auditoria Médica Médicos Mundi Programa de Coordinacién de Salud Integral (PROCOS!) * Se han considerado todas aquellas instituciones que conociendo el documento en la etapa de borrador final, contribuyeron al consenso, ya sea con su asistencia y participacion en el Taller Nacional de Calidad en Salud (18 y 19 de junio 2007), 0 con aportes modificatorios oportunos para la correccién y enriquecimiento de la edicion finalINDICE CAPITULO |. DISPOSICIONES GENERALES.........-..000- Art. 1. FUNDAMENTACION...... Art, 2. OBJETIVO GENERAL... Art OBJETIVOS ESPECIFICOS..... Art AMBITO DE APLICACION Art DEFINICIONES......... Art. CONDICIONES BASICAS DEL EC Art FINALIDADES. Nogse ees CAPITULO II. TIPOS DE EXPEDIENTE CLINICO : ‘Art. 8, EXPEDIENTE CLINICO DE HOSPITALIZACION.. Art. 9. EXPEDIENTE CLINICO DE CONSULTA EXTERNA. Art 10. EXPEDIENTE CLINICO DE EMERGENCIA........ ee NN CAPITULO I CONTENIDO DEL EXPEDIENTE CLINICO Art. 11, CONTENIDO GENERAL . Art. 12, CONTENIDO ESPECIFICO. Art. 13. CONTENIDO ADICIONAL CAPITULO IV. INDICACIONES PARA EL MANEJO ASISTENCIAL DEL EC. : 16 Art. 14. ORDENAMIENTO Y PAGINACION........ . Art. 15. CLARIDAD Y PULCRITUD ......o:ocsennsenentnntsenenen ce ‘Art. 16 PRECISION EN LADESCRIPCION 17 Art. 17 APOYO GRAFICO.... : . Art. 18 IDENTIFICACION Art. 20 PRESCRIPCIONES...... : Art. 21. ASIGNACION DE RESPONSABLES Y CONFIDENCIALIDAD | 18 Art, 22 EXPEDIENTE CLINICO PARA DOCENCIA.... oe CAPITULO V. DE LOS REQUERIMIENTOS Y ACCESO AL EXPEDIENTE CLINICO.... 19 Art. 23. ACCESO DEL PACIENTE ASU EC Art. 24. REQUERIMIENTO DEL EC POR CAUSAS LEGALES, AUDITORIA MEDICA EXTERNA O PERITAJE ...c-cccccssscsnnentnmnnnntntn covet CAPITULO VI. DE LA EMISION DE CERTIFICADOS O INFORMACION CONTENIDA EN EL EC ........0..20 Art. 25. RECAUDOS A CUMPLIR... Ss ‘Art. 26. DE LAINFORMACION O CERTIFICACION SOLICITADA POR LOS PACIENTES «1... 20 Art. 27 DE LAINFORMACION SOLICITADA POR TERCEROS....scscnsnnn2tCAPITULO VII. ARCHIVO Y MANEJO ADMINISTRATIVO DEL EC. Art. 28 CIERRE Y ENTREGA OPORTUNA...... ‘Art. 29. TIEMPO DE PERMANENCIA DEL EC EN LAS DISTINTAS AREAS.......22 Att. 30 ARCHIVO DEL E.C...sec Art. 31 CONSERVACION DELE.C... Art. 32 ARCHIVO ESPECIAL . ‘At. 33 EXPEDIENTE CLINICO RETENIDO . Art. 34 EXPEDIENTE CLINICO EXTRAVIADO nsennee 4.23 Art. 35 CONTROL DEL REGISTRO ESTADISTICO DEL EC.....vnesnecnren. 24 CAPITULO VIII. AUTORIZACIONES ESPECIALES Y LIBERACION DE RESPONSABILIDAD (EXONERACION) .. a ee eo) Art. 36 AUTORIZACION PARA ‘AUTOPSIA rs = eee) Art, 37 SALIDAS EVENTUALES DEL PACIENTE...........0:cc:ss:ccsscssesesseeeee 2h Art. 38 RETIRO DE MENORES. dh Art. 39 EXONERACION DE RESPONSABILIDAD POR ABORTO 25 CAPITULO IX. DISPOSICIONES FINALES. ee At 40 ViGENCA 25 Art. 41 REVISION Y ENMIENDAS .. 25 Art. 42 INOBSERVANCIA DE LA NORMA DEL EC.... 25 ANEXOS DEL EC 25-31 REFERENCIASCAPITULO | DISPOSICIONES GENERALES Articulo 1. FUNDAMENTACION El Expediente Clinico (EC) es el conjunto documental basico y fundamental para el regis- tro de las caracteristicas del proceso salud-enfermedad que se presenta en un determi- nado paciente, sirviendo ademas como instrumento testimonial que evaltia las condicio- nes de funcionamiento de cualquier servicio de salud. Su interpretacién y andlisis tienen un uso y aplicacién polivalente, ya sea en lo puramente clinico-nosolégico, como en lo académico, investigativo, epidemiolégico, estadistico, administrativo, ético y juridico, Articulo 2. OBJETIVO GENERAL. Establecer la norma y metodologia con fundamentos cientificos, tecnologicos, adminis- trativos, éticos y juridicos, para la elaboracién, integracion, ordenamiento, uso y archivo del EC, en aras al mejoramiento de la calidad en todo el Sistema Nacional de Salud. Articulo 3. OBJETIVOS ESPECIFICOS 3.1. Establecer la elaboracién obligatoria de! EC con sus respectivos componentes documentales, en todos los servicios de salud. 3.2. Estandarizar el manejo habitual del EC. 3.3. Sistematizar la conservaci6n y archivo del EC. 3.4. Promover la cultura de la calidad en el Sistema Nacional de Salud, a través del manejo adecuado del EC. Articulo 4. AMBITO DE APLICACION La presente Norma es de observancia y cumplimiento obligatorio en todo el Sistema Nacional de Salud. Articulo 5. DEFINICIONES La presente norma debe ser cabalmente interpretada y aplicada, resultando necesario. para tal propésito, establecer las siguientes definiciones: 5.1. Expediente Cli ico El Expediente Clinico (EC), es el conjunto de documentos escritos e iconograficos evaluables que constituyen el historial clinico de una persona que ha recibido 0 recibe atencion en un establecimiento de salud. Su manejo debe ser escrupuloso porque en él se encuentran todos los datos que nos permiten encarar de la mejor manera el estado de salud -enfermedad del paciente y su respectivo tratamiento. 5.2. Médico Tratante Es aquel profesional médico, claramente identificado y aceptado por el pacien- te -o en caso de menores de edad e impedimento mental por el familiar mas5.3. 5.4, 5.5. 5.6. 5.7. 5.8. inmediato o tutor juridicamente responsable- que se encuentre directamente a cargo de la atencién de dicho paciente, ejecutando actos y/o procedimientos individuales 0 mancomunados con otros miembros de! equipo humano de sa- lud, ya sea del propio establecimiento o de otro de menor o mayor complejidad, cuyos servicios pudiesen ser requeridos. Junta Médica Es el acto que reine al médico tratante con uno o mas médicos e integrantes del equipo de salud, para considerar y tomar decisiones respecto al estado clinico del paciente. Analiza cuidadosamente los antecedentes retrospectivos y actuales relacionados con la enfermedad del paciente, asi como las previsio- nes necesarias que se deban adoptar para una evolucion mas adecuada. Consentimiento Informado Es la potestad que tiene el paciente de aceptar libremente y sin presiones, que por necesidad diagnéstica o terapéutica, se practique en su propio cuerpo algun procedimiento clinico, laboratorial, imagenolégico o instrumental, previa explicacién clara de quien lo tenga que practicar, con el fin de que el paciente sepa y comprenda cémo sera realizado y cuales son sus beneficios y eventua- les riesgos 0 perjuicios, a mas de obtener repuesta a sus preguntas e inquietu- des. Referencia Es el envio de un usuario de consulta externa, hospitalizacion o emergencias, a otro establecimiento de salud de mayor complejidad resolutiva, sin que esto signifique que quien o quienes atendieron inicialmente al paciente, desiinden sus responsabilidades por dicha atencién. Contrarreferencia (retorno) Es el envio de un usuario que recibié atencién en un establecimiento de mayor capacidad resolutiva, al establecimiento de menor complejidad de donde fue referido inicialmente, para su respectivo seguimiento y cumplimiento de las medidas de diagnostico, tratamiento o rehabilitacion que pudiese precisar, sin que esto signifique deslindar responsabilidades de quienes lo contrarefirieron. Transferencia Procedimiento por el cual se transfiere la atencién en salud de un usuario a otro. profesional, equipo de salud 0 institucién, sin que esto signifique que quien 0 quienes hubiesen atendido inicialmente al paciente deslinden responsabilida- des, que son compartidas con quienes lo atienden una vez cumplida la trans- ferencia. Interconsulta Es la solicitud de atencién que el médico tratante envia a otros profesionales, cuyo concurso pueda ser necesario para la atencion del paciente.5.9. 5.10. 5.11. 5.12. 5.13. 5.14, 5.15. 5.16. 5.17. Cali jad “Condicin de la organizaci6n sanitaria que de acuerdo a caracterizacion y nor- mativa bien definidas dentro de un sistema, permite cumplir funciones que cubren satisfactoriamente las expectativas, requerimientos y necesidades de los usuarios, con recursos optimizados y equitativamente distribuidos’. Comisién Nacional de Calidad en salud y Auditoria - MSD. Acto Médico Es toda atencién profesional de! médico, respaldada por protocolos y normati- va vigente con calidad y calidez humana. Atencion en Salud Es toda accién, que respaldada por normas y protocolos, realiza el personal que se desempefia en los establecimientos de salud. Institucin Prestadora de Servicios de Salud Es todo aquel organismo, institucién o establecimiento, ya sea del sector publi- co estatal, municipal, seguridad social o sector privado con y sin fines de lucro, que habilitado y autorizado de acuerdo al marco legal vigente, ofrece y brinda servicios de salud a la poblaci6n. Servicio de Salud Es todo aquel servicio que brinda a la poblacién la Institucién Prestadora de Servicios de Salud antes definida. Usuario Externo Es toda persona natural o juridica que demanda atencién profesional médica 0 atencién de salud. Usuario Interno Es toda persona natural o juridica que demanda servicios del establecimiento de salud donde se desempefia, para el cumplimiento de sus funciones habituales Lex Artis Medicae Es la ciencia y el arte que de acuerdo con los avances técnicos y cientificos de la Medicina, reconocidos y validados por la comunidad médica internacional, aplica y ejerce el profesional médico después de un proceso formal de capaci- taci6n superior universitaria. Sistema Nacional de Salud EI Sistema Nacional de Salud (SNS), encabezado y regulado por el MS y D, es el conjunto coordinado de instituciones y establecimientos que prestan servicios de salud a la poblacion, en los sectores publico, seguridad social de corto plazo,