10. Potter E and Marwick TH. Assessment of Left Ventricular Function by Echocardiography: The Case for Routinely Adding Global Fongitudinal Strain to Ejection Fraction. JACC Cardiovase Imaging. 2018;11:260-274. 11, Badano LP, Bocealini F. Muraru D. Bianeo LD, Peluso D, Bellu R, et al. Current clinical applications of transthoracie’ three-dimensional echocardiography, J Cardiovase Ultrasound. 2012;20:1-22 12, Lang RM, Badano LP, Tsang W, Adams DH, Agricola E, Buck T, et al. EAE/ASE recom: mendations’ for image acquisition and display using three-dimensional echocardiography. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2012;13:1-46. 13. Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A, Kaspraak J, Laneellotti P, Poldermans D, et al. Stress Echocardiography Expert Consensus Statement—Executive Summary: European Asso- ciation of Echocardiography (EAE) (a regis- tered branch of the ESC), Eur Heart J 2009;30:278-89. 14. Task Force M, Montalescot G, Sechtem U, Achenbach $, Andreotti F, Arden C, Budaj A, 16, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cat- diology. Eur Heart J. 2013;34:2949-3003, Tlachskampf TA, Decoodt P, Fiasct AG, Daniel WG, Roclandt JR, Subgroup on Transeso- phageal E, Valvular Heart D and Working Group on Echocardivgraphy of the European Society of C. Guidelines from the Working Group. Recommendations for performing trans- cesupliyeul echocardiography, Eur J Echocar- diogr. 2001;2:8-21, Peterson GE, Brickner ME and Reimold SC, Transesophageal echocardiography: clinical indi cations and applications. Circulation. 2003; 107:2398-402. . Porter TR, Mulvagh SL, Abdelmoneim SS, Becher H, Belcik JT, Bierig M, et al. Clinical Applications of Ultrasonic Enhancing Agents in Echocardiography: 2018 American Society of Echocardiography Guidelines Update. J Am Soc Echocardiogr. 2018;31:241-274, oo| | | | | CAPITOLUL Ecografia vasculara Principiile generale ale ultrasonografiei vasculare 99 Arterele cerebrale extracraniene. 108 Arterele membrelor superioare si inferioare 113, Aorta si ramurile splaniy 116 PRINCIPIILE GENERALE ALE ULTRASONOGRAFIEI VASCULARE Ultrasonografia reprezinti, la ora actuala, investigatia de primi linie in evaluarea vase- lor, cuprinzand atat informatii morfologice, cat si hemodinamice. in raport cu celelalte meto- de imagistice non-invazive este mai accesit din punct de vedere tehnic, se realizeazd cu costuri_mai sczute, nu implied iradiere si poate fi efectuatd fird riscuri la persoanele care au insuficient& renala. Datorité acestor caracteristici de siguranja ecografia vascular (EV) poate fi utilizata fara restrictii tn sarein. EV are o serie de limitari importante, de care trebuie finut cont atunci cand este reco- mandataIn activitatea clinica, precum cele impuse de prezenta obezitafii, a edemelor sau a unor leziuni cutanate. In plus, poate fi teh- nician-dependenta intro masuri mai mare decit alte tipuri de examiniri imagistice. EV are 0 acuratefe bund in raport cu angiografia invaziva, dar inferioari imagisticii prin rezo- nanfé magnetic’ (RM) sau prin tomografie Complicatiile de abord vascular TT Yenele profunde . 123 Bibliogratie.. 127 computerizaté (angio-CT) care permit recon- structit spatiale 3D!-9, Ghidurile referitoare la abordarea curent& a bolilor aortei gi arterelor periferice® 7, a pato- logiei arterelor carotide si vertebrale*> ¥, pre- cum gi cele referitoare la maladia trombo- embolic’ venoasa!0-!2 cuprind sectiuni_dedica- te aportului diagnostic al ultrasonografiei vas- culare in diverse afectiuni. In ultimii ani s-au emis si documente adresate specific EV care contin indicafiile ei in practica medicala, con- ditiile tehnice de desfasurare optima si semi ficatia diagnostic’ a parametrilor ultrasonogra- fiei evaluagi!*!6, CONSTRUCTIA IMAGINII ECOGRAFI- CE IN MODUL B Aparatul de ecografie emite ultrasunete (US) de 0 anumita intensitate prin vibratiile declangate de activarea electricé a cristalelor Piezoelectrice din transductori. US aplicate in me- dicind au freevenfe cuprinse intre 1 si 30 MHz. US generate de aparat stribat fesuturile si se returneazi cu o intensitate mult diminuata. In interiorul transductorilor semnalul acustic este 99convertit, de data aceasta,in semnal clectric $i, mai departe,in informatie opticd cu grade dite- rite de strilucire (brightness in limba englezi, de la care vine denumirea de mod B) codi- ficatdé in nuante de gri: de la cele deschise pentru cele mai intense semnale la cele negre pentru semnale mult diminuate (Figura 1) eLecTRICE vutrRasuNeTE emise INTERFETE CU DENSITATI DigeriTE IMPRASTIEREA ULTRASUNETELOR rf | ultrasunetelor. Atenuarea US este maxima in fesutul osos si minima in structurile fluide. care include insi 0 structuri osoasi sau intens calcificata reflect’ cu intensitate erescuti - imbunititind fereastra ecografica pentru fesuturile aflate proximal de zona densa gi diminuind-o foarte mult pe a celor situate srocruurastunsanionsi eB Rrcncoenvesnanaus J To 'SONORE CCONVERTITE IN sLecTRIcE ULTRASUNETE RECEPTIONATE FRECVENTA DE EMISIEA TRANDUCTORUWUI, PROFUNZIMEA S| DENSITATEA igura 1. = Principil de fimotiemare al eragrafelor petri madi R fn areacth imagine cnilnaren alhwst este alneath ‘proceselor de producere gi emitere a ultrsunetelor de cite ecograf, La trecerea prin tesutur ultrasunetele emise se atenueazi a urtare a fenomenulut de refecte la nivelul interfetelor cu densitatidiferite sia absorbtiei energit ultrasonice, Atemuarea ‘este figuratd prin subjierea sigetilor alhastre care simbolizea7A ultrasunetele emise. Culoarea rosie este atrihuitf undelor reflecatate, capturii lor de care transductor,transcrieri lor in semnale electrice si procesiriiinformafiei ultrasonografice de ‘cate ecograf, Cu eft un seminal acustc ajunge mal fn profunzime, cu atat mai mult se produce atenuarea sf fntarzierea ‘eturnarii Iui ~ asa cum indic& sigetile rosii care se subtiazA odaté cu cresterea distamte de la care se reflect ultrasunetele ‘mise de aparat. US = ultrasunete, distal de ea, Vasele de sange sunt structuri cw pereti paraleli care se disting foarte bine atun- ci cand fasciculul de US este orientat perpe dicular pe ele intrucét in aceasta undele reflectate au © vizualizare cét mai clara a unui vas intero- profunzimea yi densitatea (esulurilor, Atenuarea gat _examinatorul trebuie s& schimbe adesea reste cu freevenja US emise. in consecinfi unghiurile de insonare. Structurile examinate structurile situate profund trebuie explorate cu sunt considerate ecodense- atunci _cind se transductori de frecventi joasi. Cu cit fesuturile vizualizeaz& in tonuri_care tind spre culoarea Atenuarea intensitijii US odati cu traver- sarea fesuturilor are loc ca urmare a fenome- nului de reflectie 1a nivelul interfefelor cu densititi diferite si datorita absorbsiei energici ultrasonive. Atenuarea este influentatt de trei factori: freeventa de emise a transduetorului, intcrogate sunt situate mai adane cu ata ate- nuarea este mai mare. Impedanta acusticé re- prezintd rezistenja esututilor te Wausin 100 alba, ecogene- identificabile prin tonuri vari- abile de gri si hipoecogene/anecogene - care apar in diverse tonuri de negru gi provin dinarii cu densitate sedzuta, aga cum este lumenul vascular in mod normal Aparatcle actuale functioncaza, atét pentru modul B cat si pentru modul Doppler, in sis- tem pulsat. Viteza cu care aparatul de ecogra- fie realizeazi aceste scaniti este extraordinar de mare, astfel incét imaginea rezultata din seanari secventiale este perceputé de noi in timp real. Sistemul pulsat este cel care permite stabilirea profunzimii de la care provin US receptionate de aparat: US generate de struc- turi situate mai superficial se returneaza mai repede decat cele care sunt reflectate de stra- turi din profunzime. Pe baza ecuatiei de dis- tanti se poate calcula adéncimea (« depth ») a care se afl interfefele de densititi diferite: ECUATIA DE DISTANTA: D = e * 1/2, In care D = distanja parcursa de ultrasunete; © = viteza de deplasare a sunetului prin yesuturi, care este relativ constanti (1540 mv/see); T ~ intervalul Ue timp Ue la emilee pand Ia revepjiommen US de citre ecograf. Pe baza acester mtormatn ecogratul ati- seazi pe ecran sursa US in functie de pro- funzimea la care este situat fiecare tesut si reconstituie morfologia regiunii scanate pe baza densititii acesteia, fin sintezS, ecografia in modul B poate st redea informafii legate de anatomia unei anu- mite regiuni, in mod particular a vaselor de singe. Pentru a imbunataji calitatea imaginii sunt posibile 0 serie de reglaje. Dintre cele care pot fi efectuate “in timp real” mentionam: + Puterea acusticd - regleazi intensitatea US generate de ecograf; + Indexul mecanie: - direct proportional cu puterea acusticd a unui scanner, - derivat din presiunea negativa maxima pe care © genereazi undele in mediul traversat, + trebuie crescut in ultrasonografia aug- mentaté cu substantia de contrast (UAC) - fenomenul de cavitatie pe care se bazeaza aceasté aplicatie are loc la varful de presiune negativa al US care strabat un anumit tesut; + Frame rate -rata de cmitere a US in sis- tem pulsat = trebuie scdzuté pentru scanarea struc- turilor situate profund pentru a permite retur- narea si procesarea informatiei in timp util; + Corectia imaginii in functie de timp - aplic’ amplificarea ecourilor care se returneaza ca o functie a intérzierii dintre transmiterea gi receptionarea undelor de sunet; - US returnate din zonele cele mai pro- funde sunt cele mai atenuate si beneficiaz’ de ‘amplificarea cea mai mare; + Focusarea~ modificarea distantei focale a fasciculului transmis. © serie de alte reglaje se pot realiza in etapa de post-procesare, deci cu imaginea « inghetata » + Amplificarea globalé a claritipii imaginii = functie de post-procesare care creste ampli imdinea tuturor semnalelor receptionate: + Compresia ~ functie de post-procesare care scade stralucirea semnalelor slabe si le eregte pe cele puternice; + Intervalul dinamic ~ acest reglaj actio- neazi mai mult asupra ecourilor slabe si foarte putin asupra celor puternice. Principalul artefact al constructiei imaginii in modul B il reprezinté atenuarea pana la disparitie a semnalului sonor in cazul in care intre US emise si vasul care trebuie vizualizat se interpun medii ecodense precum fesutul osos, placi de aterom intens calcificate sau aer. MODUL DOPPLER SPECTRAL Modul Doppler spectral este aplicatia eco- gratica mtrodusa de Satomura in medieina!? fri de care nu ar fi fost posibili EV intrucat cele mai importante informatii pentru acest tip de ecografie se referd la prezenfa, sensul si viteza de deplasare a séngelui!®. Fenomenul Doppler consti in modificarea freeventei si directiei US reflectate de coloa- na de singe aflata in miscare in raport cu US 101emise de aparatul de ccografie. Cu cat obiee- tul interogat se apropie de sursa emitentd de US cu alat frecventa undetor retumnate este mai mare. in mod convetional astfel de sunete sunt considerate a fi pozitive. In mod opus, US returnate de la un flux care se indeparteazé de transductorul emitent vor fi reprezentate nega- tiv, sub linia de bazi a inregistrarit semnalu- lui Doppler spcetral. Pe baza ecuatiei Doppler se poate deduce viteza de deplasare a singe- Tui intr-un vas ECUATIA DOPPLER Fy - 2% Fe x V x cos 0, in care Fy — frecventa Doppler (diferenta dintre frecvenfa lndelor sonore emise si cea a undelor returnate); Fy = freeven{a undelor emise de eco- graf, V ~ viteza de deplasare a singelui; 0 Unghiul dintre tasciculul de unde ineiente st direotia de deplacare a coloanei de singe in vas: Aparatele de ecografie afisau initial doar freeventa Doppler, insi, in prezent, acestea redau direct viteza de deplasare a sangelut dintr-un segment vascular calculata pe baza ecuatiei Doppler. in aplicatia Doppler spectral este foarte Importanta alinterea transductorulur 1a vasul interogat astfel inet fascieulul incident 98 rea lizeze un anumit unghi cu vectorul de depla- sare al coloanei de singe. La un unghi 0 de 0%, valoarea cos § este de 1 si viteza inregistrati are valoarea maxima. La un unghi 6 de 90°, valoarea cos 0 tinde catre 0 si sem- nalul Doppler nu mai poate fi reperat. Inte rogarea vaselor cu un unghi 0 de O° este aproa- pe imposibil de realizat deoarece vasele de singe, in mod particular cele periferice, sunt paralele cu suprafata corpului. Din aceasta cauza s-a stabilit cd un unghi Doppler de 30° 60° confer’ 0 acuratefe optima inregistrarii vitezelor. Masurarea vitezelor sub un unghi de 60° poate afecta valoarea reali a vitezelor de curgere cu 10%, in timp ce masuratori efec- tuate Ia valori putin crescute peste 60° ajunge sa modifice vitezele cu 25%!%. 19, 102 Analiza spectral a devenit posibila prin utilizarea transformarii rapide Fourier care per- mite redarea freevenjclor Doppler a vitezclor de curgere a singelui pe o scali de timp. Prin configurarea acestei scale din informajii cule- se la intervale extrem de mici, de 1-5 msec, se poate reda variajia vitezelor pe parcursul unui intreg ciclu cardiac. In timp ce amplitu- dinea semnalului Doppler depinde de aliniere si de reglarea optima a unghiului Doppler. inten- sitatea semnalului spectral este direct pro- portionala cu numarul de celule rosit care traverscazi vasul Principalele artefacte din aplicatia Doppler spectral sunt: alinierea necorespunzatoare - care conduce la un unghi Doppler madecvat, si depigirea limitei Nyquist. Freeventa US. emise (freeventa de repetare a impulsurilor) trebuie si fie adaptat’ la frecventa Doppler, mai exact sa te 22 trecventa Doppler. Limi- ta Nyquist se atinge atunci edad freeventa de repetare a_impulsurilor este egalé cu 2 x freeventa Doppler. Sub aceasti limiti apare fenomenul de aliasing", adicd producerea de sem nale artefactate de joasi freeventd. Aecasti eroare se poate corecta cel mai bine prin modificarea scalei de frecvente, respectiv de viteze si prin mutarea liniet de baza. in urma acestor interventii spectrul Doppler se va inca dra corect pe ecran, ocupdnd aproximativ doua treimi din inaltimea zonei tui de afigare. in urma cu aproximativ 70 de ani sistemul Doppler continu a fost aplicat pentru detec tarea vietii fetale si a bolii arteriale perifer ce, dar el nu are capacitatea si diserimineze sursa semnalelor Doppler. Modul Doppler pul- sat a fost introdus cu aproximativ 10 ani mai tarziu, MODUL DOPPLER COLOR Se bazeazii pe aceleasi principii ale modu- lui Doppler spectral, cu mentiunea ci nu poate da informatii despre viteza de curgere a sin- gelui. Unul din artefactele importante ale aces- tei aplicagii este fenomenul de aliasing”, des-cris si la sectiunea referitoare Ja modul Dop- pler spectral. In acest caz el consti din ames- tccul culorii rosu, care simbolizeazd fluxul ce se indreapti inspre transductor, cu nuante de albastru. Un alt artefact demn de mentionat este reprezentat de imprastierea culori spre zone fri curgere sanguina care apare atunci cind se exagereazi amplificarea gain-ului FENOMENUL ARMONIC Semnalele returnate dinspre structuri nel neare pot avea frecvente in afara benzii unde- lor emise. Atunci cind aceste frecvente ajung si fie dublul celei emise pot genera un sem- nal mai clar decat cel obisnuit. Programarea ecografului de a filtra US returnate cu free- venje de doud ori mai mari decat cele emise poate creste rezolujia imaginilor. O alti meto- a de a dispune de frecvenje armonice este aceea de a produce dowd impulsuri simultane, dar imversate la 180° (1magistica cu inversare de impulsuri). Fenomenul armonic a fost des- coperit in cursul cercetirilor pentru dezvolta- rea UAC in ecocardiografie si se utilizeaza atit in modul B, cat si in modul Doppler?°, SISTEMUL DUPLEX fin practicd, informatiile descrise mai sus se culeg prin vizualizarea vasului in modul B si in Doppler color, dupa care se inregistreazi unda spectral, se analizeazd aspectul ei si se masoara cu precizie anumiti parametri, dintre care viteza sistolied maxima de curgere a sa gelui este cea mai importanta. Aceasta tehnica, in care se cumuleazd informatiile de la toate cele wei aplicayii — modul B, Doppler color yi Doppler spectral ~ poarta denumirea de sistem de evaluare duplex a vaselor si a fost intro- dus in practic’ din anul 197421, 22, De men- fionat cd, dupa reperarea vaselor, cursorul pen- tru aplicatia Doppler spectral trebuie si aibi 0 aliniere corespunzatoare cu vasul interogat, iar esantionul de volum in cadrul caruia se inre- gistreazi semnalele si ocupe jumitate pani la doua treimi din lumenul vascular! MODUL POWER DOPPLER Acest mod de operare poarta si denumirea de « energy Doppler ». Reprezinti o tehnicd prin care se obfine intreaga amplitudine a sem- nalului sonor returnat, fri a putea face distinctia sensului de deplasare al fluxului san- guin. Sensibilitatea lui pentru detectarea fluxu- rilor este de trei ori mai mare decdt a modu- lui Doppler color conventional. Este rezervat interogirii segmentelor arteriale in care vite zele de curgere ale sangelui sunt foarte mici, in dreptul unor stenoze subocluzive, distal de acestea sau de segmente ocluzate??, eFlow si B-flow sunt tehnici de EV care sunt caracterizate de 0 rezolutie foarte ridicaté pentru fluxul de singe, la care se adaugi o capacitate de discriminare foarte bund intre imaginea reprezentati de fluxul de singe si fesuturile adiacente, ceea ce le indica in vizua- lizarea eu precizie a placilor de aterom. TRANSDUCTORII in EV se lucreaza, de regula, cu transduc- tori lineari, de freevent& inalta (7.5-10 MHz). Pentru examinarea vaselor intraabdominale sau in cazul in care evaluarea vaselor superficiale este limitati de obezitate sau edem se reco- ‘manda utilizarea sondelor curbilineare de frec- venti joas’ (3.5-5 MHz). Aorta abdominala poate fi interogaté si cu sonda sectorialé cu care se efectueazi ecocardiografiile transtora- cice. FLUXUL NORMAL in modul Doppler color se afiseazi o cu- loare omogena, rosie sau albastrd, in functie de sensul de curgere al singelui fata de trans- ductor. in modul Doppler spectral semnatul ultra- sonografic depinde de teritoriul arterial exami- 103,nat, care poate fi de rezisten{a inalti sau de joasd. In mod normal, arterele peri- rezistenta rezisten ferice sunt inalti, cu flux absent sau limitat in diastola si cu semnal trifazic care se suprapune peste sistoli si protodiastolé: prima component este indusa de fluxul antcrograd prin care se atin ge viteza sistolicd maxima (Vsist.max), a doua componenti este descendent si corespunde sedderii presiunii din ventriculul stang sub nivelul celei din aorti, inainte de inchiderea valvei aortice, tar a tre1a componenta este teritorii vasculare de SO TRE Acs) Cea vasculare cu rezistente inate, produsi de un mic flux anterograd care apare numai in arterele care au recul elastic (Fig ra 2), Conturul acestui semnal trebuie s clar, ca urmare a deplasiriihematiilor cu aceeasi vitezi, in fiecare moment al ciclulut cardiac’, La ‘nivelul acestor artere poate si apari, in mod fiziologic, un flux de mica amplitudine gi in diastolé, dacd 104 ultrasonograficd are loc dupa un efort fizic care se asociaza cu vasodilatatie distala. Teri- toriile vasculare de rezistenta joasi, precum cel al arterelor carotide interne, vertebrale sau renale, au flux cu componenta diastolica pe tru care se masoara viteza maxima la sférsitul acestei parti a ciclului cardiac (Vdiast.max) (Figura 3). La nivelul vaselor de rezistentd joasi se justifici masurarea, in anumite situ- atii, a indicelui de rezistenté (IR) care se cal- culeazi din raportul: (Vsist.max-Vdiast.max)/V sist.max. jura 2. ~ Fux normal Thteo arterd perifericd fn Care se tregistreazA seal spectral de tp trifazie ~ caracteristc teritoiilor FLUXUL | STENOZA SEMNIFICATIVA HEMODI- NAMIC IN VASELE ARTERIALE PATOLOGIC. CRITERI DE in dreptul bifurcatiilor arteriale si, mat ales, al stenozelor arteriale, curgerea singelui nu mai este laminard, ci turbulenta. fn plus, in cazul unor stonoze semnificative hemodinamicSeen sau al ocluziilor arteriale, poate avea loc un proces adapatativ de vasodilatatie distali care creeazi un gradient de presiu- ne ce transform curgerea pulsa- tila fnu-o curgere continua, cu component diastolica in vasele de rezistenta. In modul Doppler color se distinge aparitia_fenomenului de aliasing" sau de desaturare (albire) a culorii, in conditiile unei scale de viteze reglate corect pentru segmentul arterial investigat (Figura 4). Acest semn este cel care indicd pro- babilitatea unei stenoze, ce tre- buie confirmata si cuantificata intotdeauna in modul Doppler spectral. Alte modificdri ale Figura 3. - Flux normal intr-o arteri renali interlobari in care se semnalului Doppler color sunt temarcd semnal spectral de tip sistolo-diastolie - caracteristic terito- induse tot de curgerea turbu- tillor vasculare cu rezistente joase lenta a singelui: aparitia « zgo- motului » (prezenfa semnalului Doppler in afara vaselor de singe) sia fenomenului de per- sistenta. Acesta din urma re- flectd curgerea continua indusi de hiperemia adaptativa si con- sta intr-un semnal Doppler co- lor persistent si in diastola:* In modul Doppler spectral modificdrile induse de stenoze- Ie arteriale produc efecte direc- te in zona de ingustare a lume- nului vaseular (Figura Sa) si indirect, in amonte si in aval de aceasta (Figura 5 b si 5 c). Curgerea turbulent se produce in dreptul stenozei si pe o lun- gime de aproximativ 3 cm in aval de aceasta, Forma undet oS spectrale se modifica in urma faptului ci hematiile ajung s& se deplaseze cu viteze diferite, Figura 4. - Inregistrare in modul Doppler color care evidentiaz’ alia- pl sing prezent in dreptul unei stenoze strinse de arterd carotida internd, care lirgese anvelopa Doppler 1051 Doppler spectral [S Disparijia componentei de recul clastic]. Cresterea Vsistmax u aitcicle de rezistent’ | Crestciea taportului dine VvisLaax i B- Umplerea ferestrei spectrale dreptul stenozei si Vsist.max proximal |- Largirea anvelopei spectrale de stenozi - Cresterea Vdiast.max [opener reer celerare mai lent FORMRUSRI Flux “parvus et tardus” de tip mono-|- Vsismax setiute, timp de ascensiunc| fazic prin aparitia de flux diastolic] crescut si indice de accelerajie seazut generat de hiperemia distal compensa-| Voistmax ~ viteza sistolic maxim’; Viiuscmus ~ viteza diastulic maniand ERELF CEREBRALE EXTRA- _ interogheazi artera carotid’ externa (ACE) TENE situati anteromedial gi artera carotid’ intern (ACI) = situata posterolateral. Dest cea mat ARTERELE CAROTIDE freeventé localizare a stenozclor de ACI se afla la originea acesteia. artera trebuie exa- Examinarea arterelor carotide incepe la ni- — minati_pe toati lungimea ci accesibila, in velul arterei carotide comune (ACC), se con- — modul B si in Doppler color diferentierea tina cu bifureatia acesteia, dupi care se dintre ACI si ACE se face pe seama (opugru- fiei ~ care poate avea ahateri prin variante anatomice, a dia~ ‘metrului — ACT are un diametru ai mae decat ACB, dar care se po ocluziile cronice yi, cel mai important, pe seama vaselor colaterale care se regasesc numai la nivelul ACE?° (Figura 6). in ACC gi, mai ales, in ACI fluxul normal este de tip rezis- tenfa joasa, cu componenta dias- tolied prezenti. ACE este carae terizati de rezistente crescute, are adesea aspect trifazic, cu o posibilé componenté diastolica, de mici amplitudine. Parametrii spectrali care defines fluxul normal in ACI sunt + Vsist.max, <125 em/see; te reduce fue uti + Vdiast.max. <40 cm/sec; Figura 6. - Prezeata vaselor colaterale reprezint& un criteriu defini- + Vsist.max.ACI/Vsist.max foriu de deovebire a artorei carotide externe de artera carotid’ interné. ACC distali <2, 108 ———— —TABELUL 2. Prineipalele indicatit de evaluare ultrasonografici a arterelor cerebrale extracraniene!* Accident vascular cerebral/accident Ischemic tranvitor - Tulburini de vedereiamaurosix fugax } Suspiciune de disectie a arterei carotide sau vertebrale/sd. Claude Bemard-Homer recent instalat Insuricienya vertebraia Tinnitus pulsatil Suflu cervical + Diferenta semnificativa de tensiune arteriala tntre cele dout_brate F Stenoze carotidiene =50% + Pacienti la care s-a efectuat endarterectomie sau stentare PEM IRC IOEec ig La pacientii cu rise intermediar dupa scorurile in vigoare Pacientii cu boalii coronariana sau arierialé periferiea cunoscuta Istoric de icadiere la nivelul_gétului ‘Arterita_ cu celule gigante, boala Takayasu Modificdri la examenul clinic Monitorizare Sint ara pete Meno peared Prineipalele indicatii de examinare ultra- sonograficd a arterelor cerebrale extracraniene sunt prezentate in Tabelul 2, in conformitate cu recomandirile Societ’tii Europene de Car diologie privind evaluarea ecograficd a bolilor arteriale!4 Ne propunem sa abordam doar aspectele referitoare la evaluarea riscului cardiovascular si la leziunile aterosclerotice, acestea fiind cel mai frecvent intalnite in practica medicala. Indicele « grosime intima-media » (IGIM) este definit de un dublu strat care se vizua- lizeazi ultrasonografic in modul B delimitat de doua interfefe anatomice: lumen-intima ~ ecogend si media-adventice — anecogen’39, Plicile de ate- rom se coreleazi mult mai puternic cu riscul de evenimente cardiovasculare decat IGIM3!. 22 Din acest motiv ghidurile in vigoare nu mai recomanda evaluarea acestui parametru.ultra- suumgiatic peuliu eslimaice siscului vandivvas- cular}, Pacientii estimati a avea un rise car- diovascular intermediar ar putea fi reclasificati intr-o categorie de risc mai mare pe baza IGIM!5. 34 36, dar acest demers mu are inca plieatié terapentice Conform consensului de la Mannheim re- feritor Ia IGIM si placile de aterom carotidi- F Glomusul_ carotidian, ene acestea din urmd se definese printr-o pro- truziune >0.5 mm in lumenul vascular sau un IGIM >1.5 mm sau o ingrosare a peretului artorial cn peste 50% fati de un segment adiacent37, Plicile de aterom se dezvolta, in mod preponderent, la nivelul bifurcatiei ACC gi in portiunca proximal e ACI 91 pot fi aso- ciate sau nu cu un IGIM crescut. Pentru a nu rata prezen{a unor plici anecogene trebuie si se aplice intotdeauna modul Doppler color si, in unele cazuri, power Doppler/e-flow/B-flow’ in cazul in care se depisteazd prezenta unor plici de aterom in raportul examindrii ultraso- nografice ar trebui si se descrie numarul gi localizarea lor, precum si grosimea fiecdreia dintre ele, desi uneori ele se prezintd ca un conglomerat de leziuni, dificil de separat una de cealalti, Mult mai important este si fie precizati morfologia plicilor de aterom, intru- eat cele predominant anecogene si neregulate se coreleaz cu rise crescut de progresie 1 de evenimente cardiovasculare, in mod particular accident vascular cerebral si accident ischemic tranzitor. Una din clasificirile utilizate la ora actuald pentru caracterizarea placilor carotidi- ene este: + Tipul 1 — placd predominant anecogena, cu contur ecogenic subjire; 109+ Tipul 2 — plac format predominant din arii anecogene, cu mici ari de ecogenitate; + Tipul 3 ~ placd format& predominant din ari ecogene, cu arii de anecogenitate sau hipoecogenitate in proportie redusi (<25%); + Tipul 4 ~ placi omogen ecogene; + Tipul 5 — plici care nu pot fi clasifi (artefact cu con de umbra prezent)?8, in Figura 7 este ilustrata 0 placd de ate- rom neomogena, cu arie hipoccogena intinsi in interior, care ar putea fi incadrata, cel mai probabil, in tipul 2, contorm clasificdrit de mai TABELUL 3. Stadializarea stenozelor artera carol 125 210 2 = Veist max — viteza sistolied maxima in stenoz’; Vaiast.max Criteriile principale pentru stadializarea ste- nozelor din ACI constau in valoarea Vsist.max, a raportului Vsist.max in dreptul stenozci Vsist.max in ACC distala (raportul carotidian) sia Vdiast.max. Raportul carotidian de viteze se integreaza in diagnosticul stenozelor de ACI Pentru a evita crori pe care le pot produce diferite conditii hemodinamice: debit cardiac Figura 7. — Placi de aterom cu rie erescut, Exemplu de placa de Aterom cu rise erescut, situath pe peretele profund, Ia nivelul bul- bului carotidian si cu extindere in artora carotid’ intern’, care are contur ecogen, dar contine in interior © arie intinsi hipoeco- ena, ra Poor) ARIE ANECOGENA iets pry sciizut sau stenoze aortice strinse care reduc am- plitudinea Vsist.max bilateral, stenoze severe sau ocluzit ale ACI care pot si genereze flu- xuri compensatorii contralateral ete. Stadializa- rea stenozelor de ACI este redatd in Tabelul 3 intr-o forma revizuiti in anul 201239 si se bazea- da interna’? 230 330 [370 | Variaas 30 <0 30 = + + 5100 | EI =100 2 Es fi viteza diastolic’ maxima in stenoz8, taportul sorotidian: Vsist.maa in stenucd/Vsist.max In artera carotida comuna; vitezele sunt exprimate in emisee. 110Figura 8. = Stenoza“de arteri cafotida internd evaluath pe baza triteriflor de Doppler spectra Figura 8 a — flux in artera comun (ACC) dreapté cu Vsistsmax = 50 cmisec. Figu- ra 8 b ~ flux turbulent, cu Virgirea ferestrei__spectrale, Vsist.max = 366 cmisec, Wdi- astmax = 166 em/sec si un raport carotidian de viteze arterd carotida intern& (ACI/ACC de 7.3. Contruntind aceste date cu cniteriile din Tabelul 4 rezulti ci gradul estimat al stenozei este de 70%: Peer in principal, pe rezultatele studiilor NASCET, ECST si ACAS#2, Pe baza acestor criterii sensibilitatea si specificitatea EV in detectarea stenozelor 270% ajunge la valori de 85-90%!4. in Figura 8 este exemplificat un ca de stenozi ACI care reduce lumenul vascular cu 70% pe baza parametrilor enumerati in Tabe- ul 4 in cazul stenozelor stranse devine importanta distinctia dintre subocluzie si oclu- zie. in astfel de situatii poate fi foarte util aplicarea modului power Doppler si evaluarea foarte —gradului stenozei prin plunimettie (Figura 9), Examinarea poate fi extinsi prin evaluarea fluxului in artera cerebralé medie ~ prin inter mediul Doppler-ului transcranian sau prin in- rea fluxului din artera oftalmicd. ter Ceremrsics ja de a revasculatiza 0 stenozi caro- tidiand asimptomatica reprezint’ un subiect de dezbatere 1a ora actuala. Prin EV se urmarese doud aspeste: ritmul de eregtere al stenozei gi aspectul plicilor de aterom. La ora actuala se consider’ ci stenozele care progreseazi cu >20% in urmitoarele 6 Inni de la prima eva- luare se asociaza cu risc crescut de accider vascular cerebral si de alte evenimente diovasculare? decizii analizate de medici neurologi, neuro: radiologi si chirurgi vasculari, in functie de situalia paiticulara a fiecdrui pacient. Daca rit- mul de progresie al unei stenoze este mai mic se recomand’ ca reevaluarea ultrasonografica {A aibi loc Ia interval de 12 18 luni. Impli Asupra acestora se pot lua cafiile morfologiei plicilor de aterom in apa- ritia ulterioard a accidentelor vasculare cere- brale au fost deja prezentate. Revascularizareastenozelor de poate realiza chirurgical, prin endarteres Figura 9. ~ Evaluaica unciste- noze severe de arlera carotida intern prin power Doppler si planimettic. in Tigura 9 3c ob- EOIEGGNWY serva reperarea jumenului rezi- PUA] ual prin power Doppler. Stenoza RSIS atc critics i, in aatfel do situafii, seaderea Vsist.max poate conduce a subevaluarea gradului stenozel, Aria lumenului restant (0.03 cm?) raportata ta aria Tumenului vascular (0.29 cm?) indie’ © stenozi de 80%, fr RESTANT si interventional, prin angioplastie si implanta- re de stent. Dupa endarterectomie peretit vasului devin nai putin clastici si se pot inregistra valori mai mari de Vsist max decat cele care sunt de referinta pentru ACI. Vsist.max de la care se suspecteaz 0 stenozi >60% este cuprinsi intre 150-220 em/sec*, $i in cazul revascularizari in- terventionale cu implantare de stent Vsist.max poate creste sor in dreptnl segmentului res- pectiv. in Figura 10 este prezentata 0 ACI stentaté, Stenozele de grad inalt intrastent sunt indicate de o Vsist.max cuprinsa intre 300 31 350 em/sce gi un raport carotidian de vite- 7e >4-4.5. Reevaluarea ecograficd a acestor pa- cienji ar trebui sa se efectueze la o lund, la6 luni si la 12 luni de la interventie, iar ulte- rior anual‘ ARTERELE VERTEBRALE Atterele yertebrale (AV) se vizualizeact orientand transductorul plasat in dreptul ACC inspre posterior gi exterior. In majoritatea ca- zurilor una din arterele vertebrae este domi- Eacirare Figura 10, - Ariera carotid interna stentata, nantd- cea stinga in 50% din cazuri#®, cealalta AV putind fi hipoplazica (cu un diametru < 2 mm) sau chiar aplazica!*. AV sunt divizate in patru portiuni, dintre care trei sunt extra- raniene: VO ~ la ostium, VI - intre VO si V2, V2 — la nivelul proceselor transverse vertebrale si V3 — in spatele atlasului, orientat’ spre foramen magnum. V4 este segmentul intracra- nnian_al AVS. 48 in mod normal fluxul din AV trebuie si fie de acelasi sens cu acela din ACC, fapt care se poate constata atit in Doppler color cat spectral. Fluxul este de tip rezistenta joasa, cu variind intre 20-60 em/sec, cu valo- © VO-VIN 46-48, Vsis.max. ri mai mari in segmenteli Stenozele sunt localizate, in _marea lor majoritate, la originea AV. Din picate acest segment poate fi vizualizat mai greu, in 6: 85% din n general ce considers Vsist.max >100 om/see reprezinti un bun ind ciu de stenoz’, mai ales daci se asociazé cu un flux post-stenotic in portiunea V2. In caz Senos CT de ocluzie a portiunii V3 indicele de rezistenta in segmentul V2 creste, iar la evaluarea prin Doppler transeranian se poate identifica si o inversare de flux in V4 a AV contralaterale!+ ARTERELE MEMBRELOR SUPERIOARE SI INFERIOARE ARTERELE MEMEBRELOR INFERIOARE, Arterele periferice sunt teritorii cu rezis-ten- {8 inalt& iar fluxul are aspectul deseris in sec- fiunea introductiva, cu exemplificare in Figura 2 13EET La acest nivel ateroscleroza reprezinta prin- cipala patologie. Placile de aterom se pot dez~ volta sau se pot complica pind la inducerea unor stenoze semnificative hemodinamic sau a unor ocluzii in situ sau pot emboliza la distanta, in Tabelul 4 sunt enumerate princi- palele indicatii pentru EV in acest teritoriu vascular. TABELUL 4. Principalele indicatii de evaluare ultrasonografica a arterelor periferice de mem- bre inferioare!* multiplele clasificdri existente am ales-o pe cca despre care consideram ca discrimineaza cel mai bine gi mai simplu gradul ste nozelor?, TABELUL 5. Criterlile ultrasonografice de stadi alizare a stenozelor arteriale la nivelul_mem- brelor inferioare’? errr vsstmax (Raportul de Wwiteze Cresco 30-49% F Claudieatie’ intermitenta - Ischemic critica - Deficite de puls |- Sufluri_arteriale Sim Moaiticart 1a cn Post-operator [- Post-interventional Leziunile aterosclerotice sunt situate free- vent la nivelul ambelor membre inferioare, dar se pot distribui asimetric intre accstca. Pentru a vizualiza corect fiecare segment arterial peri- feric este necesar un interval destul de lung de timp de examinare ultrasonogratica, care ponte varia ties S048 sith, Ts) aooase coudifil se recomanda ca EV in sistem duplex sa fie justificaté de semne clinice gi de investigatii de screening specifice bolit arteriale periterice, precum micurarea indicelui gleznd brat. La pacientii cu leziuni aterosclerotice importante examinatorii nu trebuie si omiti evaluarea Tluxului in artera femurala profunda care poate constitui 0 cale colaterali majora. i de artert femurala comuni sau de arterd iliac extern fluxul din artera femurala profunda se poate inversa. De asemenea, merita sa preci- zim ca teritoriul ilio-femural este cel mai frec- vent afectat de ateroscleroza si in cursul EV trebuie acordati o atenfie special bifurcatie’ aiterei femurale comune, precum gi arterei femu- rale superficiale in canalul adductarilor Criteriile ecografice de stenozi sunt cele prezentate in Tabelul 1 si exemplificate in Figura Sa-c. In Tabelul 5 sunt prezentati para metrii specifici de stadializare a stenozelor pentru arterele membielor inferivare. Dinte 0-74% Sra Vsiseomas viteze se calculeazi intre Vsist.max in dreptul stenozei si Vsist max intr-un segment adiacent, situat proximal de stenoza; vitezcle sunt exprimate in cm/sec, viteza sistolich mania, saportul de Conform datelor cuprinse in Tabel stenoza de arterd femurali superficial’ medie din Figu- ra 5, care a indus un flux cu Vsistnax — 403 cm/sec $i un raport de viteze mult peste 4, ar avoa un grad cuprins intre 75-99%. In rapot cu angiografia cu substractie digitala sensibili- tatea EC este de 85-90% pentru segmentele de Ja nivel femural in jos si de doar de 12% pen- tru segmentele pelvine, in timp ce specificita tea este de 95% pentru depistarea stenozelor > 509430 Duca leziunile stenozante beneficiazt deo colateralizare buna Vsist max in dreptul steno- zei poate fi mai mici (fluxul din segmentele prestenotice scade odati cu cresterea fluxului prin colaterale), iar fluxul distal se poate apro- pia de configuratia normald. Revascularizarea leziunilor aterosclerotice de membre inferioare se poate realiza chirur- gical si interventional. In revascularizarea chi- rurgicali se poate recurge Ia grafturi venoase, grafiuri protetice sau Ia solutii mixte, in timpul EV tebuie evitati compresia grafturilor venoase in portinnile lor superti- cialc, Protocolul de cxaminace prevede inte- 1 Arogarea urmatoarelor segmente: vasul nativ si- tuat proximal de anastomoza, anastomoza pro- ximald, graftul in 3-4 lucuri - pentru a deter- mina media Vsist.max la nivelul lui, anas tomoza distala si vasul nativ post-anastomotic distal Pentru stabilitea programului de monitor zare trebuie avut in vedere c& majoritatea ste- nozelor de grafturi venoase se dezvolta in pr mul an post-operator, de regula la siturile de anastomoza sau in portiunea medie a graftului in aceste conditii expertii propun o revizuire ultrasonograficd Ia 3 siptimani, la 6 si la 12 luni post-operator si apoi anuali4, Pentru graf- turile sintetice ritmul de urmarire este si mai pujin clar stabilit. intrucét acestea au un rise yi mai mare de obstruare se recomand’ 0 eva luare imediat post-operator si apoi regulat, timp de 2 ani - la 3 luni in primul an, la 6 lum in al doilea an, in practica, ritmul de urmarire ar trebui dictat de evolutia clini Situatiile care ar impune reinterventie sunt: + Vsist.max in graft <40-45 cm/sec; + Stenoze >70% indicate de Vsist.max >250 cm/sec. Vdiast.max >20 em/sec. raport de Vsist.max in. stenoza/Vsist.max in restul graftului >3-3.551 Dupa_ revascularizarea interventionala recomanda reevaluare ecografica Ia 1 luni, 6 luni si ulterior anual sau la reaparitia si ptomelor. Principalele criterii de stenoza stent sunt + Stenoze >50% - raportul de viteze >2; + Stenoze >80% - Vsist.max 2275 cm/sec, raportul de viteze 23.55%. Stenozele >50% ar necesita urmarire a 2- 3 luni, pentru cele >80% trebuie Iuatt in discutie reinterventia © alti patologie specifica arterelor extre- mititii inferioare sunt anevrismele. Localizarea cea mai frecventi a anevrimelor de membre inferioare este la nivelul arterelor poplitee. Sunt definite de un diametru >7 mm. An yrismele de arterd poplitee sunt bilaterale in 50-70% din cazuri si se asociaz’ cu ancvris- mele de aorta in 30-50% din cazuri®4. In mod particular, ultrasonografia in sistem duplex are valoare diagnosticé superioara arteriogra- fiei, intrucdt evidentiaza lumenul vasului in ansamblu yi lumenul restant in wma trom: bozirii, in timp ce arteriografia poate confun- da lumenul restant cu lumenul normal al vasu- Im, in cazul anevrismelor complet trombozate arteriografia identified doar deficitul de per- fuzie, nu si etiologia acestui deficit. Se reco- ‘manda ca anevrismele >30 mm si fie corecta- te chirurgical, iar cele mai mici de 20 mm si netrombozate si fie supravegheate prin EV la 6 luni. in Figura 11 este prezentat un anevrism de arteré poplitee cu diametrul de 13 mm, cu trombozi subocluzivk care a generat un sin- drom de ischemie subacuti si a necesitat interventie chirurgicala, Figura 11. - Ancyrism trombozat de arteri poplitee. fn. acest caz diametrul de 13 mm al arterei poplite justified Giagnosticul de anevriam. 1a absenja trombozei ar fi necesitat doar reevaluare periodici. Prezenfa trombozei subocluzive, care a fost raspunzatoare de un sindrom de sh, a inipus literventia chirnigicals tm _eoenen acest caz ARTERELE MEMBRELOR SUPERIOARE Degi la acest nivel tot patologia atero- scleroticd este cea mai frecvent intalnit’, arte- rele de membre superioare pot fi afectate mai 115RERTE INET IC frecvent de vasculite (arterita cu celule gigan- te, boala Takayasu) si, in mod specific, de sin dromul de apertura toracica superioara care poa- te induce compresii cronice asupra arterei sub clavii, cu dilatatii anevrismale secundare care se pot tromboza. Criteriile ecografice de stenozi sunt mai putin standardizate ca in alte terito- i arteriale, dar se considera ci o Vsist.max >200 cm/sec este un indiciu bun de stenoz intrucét potential semnificativa hemodinamic. interogarea ultrasonograficd a arterei subclavii se efectueazi mai dificil in portiunea in care este acoperité de claviculé devin foarte impor- (ante scumele indirecte de stenozi in aval care incind si evidentierea fenomenului de furt ver- tebral. Stenozele situate proximal de originca arterei_vertebrale genereazi inversare de flux Ja ivelul acesteia in virtutea unui gradient presional care dirijea7i singele dinspre artera ver-tebralé inspre portiunea post-stenotica a arterei carotide. Furtul vertebral poate fi per- manent sau intermitent. in cazul stenozelor de trunchi brahiocefalic furtul poate s4 se produca si la nivelul ACC, ACI si ACE omolaterale, corec-tabil odata cu revascularizarea teritoriu- lui Lishiv-vefalie, dupé cum ilustieazd Figura Vabed 116 AORTA SI RAMURILE SPLANHNICE AORTA Cea mai important indicatie de efectuare EV Ia nivelul aortei o reprezinti screening. ul bolii anevrismale. Conform ghidurilor in vigoa- re se recomanda efectuarea o singuré daté a unei ecografii vasculare cu vizi pentru identi- ficarea dilatarii wortei abdominale, la femei sau barbati cu varsta cuprinsi intre 6S gi 7S ani si cu istoric de tabagism®S. Scanarea aortei abdominale trebuie continuati intodeauna cu cea a arterelor ihace intrucat boala anevrismala de aorté se poate asocia cu dilatarca conco- mitenti a arterelor iliace. Se recomanda ca masurarea diametrului antero-posterior al aortei si se efectueze in sectiune longitudinal, de la un perete extern la celalalt perete exter. A vrismul de aorti se defineste in raport cu seg- mentele implicate: + Deasupra trunchiului celiac diametrul >3.1 em - femer st >3.9 cm - barbatr; + In segmentul infarenal, att pentru femei, cit si pentru birhati. diametrul >3ems6, 57Aero Sue Pesta eet ae eaeacy Breed Se mete Figura 12, - Stenozi de trunchi brahio-cefalie, Figura’ 72 @ ~ stenoza potential semmificativa heinodinainie in trunchiul brahio-ceral cu Vsistmax = 431 cmisee. Figura 12 b - turt in artera carotida comund omolaterali prin prezenja de flux inversat in diastola, Figura 1? ¢ rovenicea Ta viteze naemale dup’ stentaren stenozsi de trunchi brahio-esfalie, Figura 12 d = disparifia fenomenului de furt in artera carotidii comund dupi difatarca stenovei de trunchi brahio-cefalic obiectivaté prin seal speetral normal Raportul referitor la un anevrism de aorta abdominala trebuie si includi date care si pre- cizeze forma lui (fusiform sau sacciform), localizarea, diametrul maxim, localizarea (dact se afl in dreptul emergentei arterelor renale sau nu) si prezenta sau absenta trombozei (Figura 13 a si b). RAMURILE SPLANHNICE La nivelul ramurilor splanhnice, adicé al arterelor care deservese tubul digestiv - trun- chi celiac, arteré mezentericd superioara, arterd mezentericd inferioari, precum si la nivelul arterelor renale este important depistarea ste- nozelor pe baza criteriilor reprezentate de 118 ———— Vsist.max si de raportul de viteze sistolice maxime de la nivelul stenozei fati de acelagi parametru masurat in aorta abdominala adia- Pentru trunchiul celiae gi arterele rena Ie Vsistmax >180 cm/sec si un raport > sunt inalt sugestive pentru o stenozi potential semnificativa hemodinamic, in timp ce steno- zele de arterd mezenteric’ superioara sunt defi nite de Vsist max >280 cm/sec®. 58 COMPLICATHLE DE VASCULA Numarul in crestere de proceduri diagostice gi terapeutice endovasculare din ultimul dece-EERE eee re Or) Porritt Pree eee ‘igura 13, - Ancvrism de aorté abdominals, Figura 13 0 = seojiune longitudinalé care indicl trecerea de la diametrul normal a diametrul dilatat al aorici abdominale, Figura 13 b - sectiune transversald care evidentiaza o dilstare a aortei abdominale si prezenja trombului pe peretele anterior.niu a condus la o raté de aparitie din ce in ce mai mare a complicatiilor vasculare asociate acestora, dintre care cele mai frecvent intalnite in practic’ sunt: hematoamele, pseudoanevris- mele si fistulele arteriovenoase. Mai rar pot si apara hemoragii retroperitoneale, tromboze si discetii artcriale, ateroembolii gi tromboze ve- noase profunde. Ultrasonografia vasculard are un rol important atat in diagnosticarea acestor complieatit eat st in tratamental unora dintre ele? Ca urmare a injurier peretelut arterial dupa punofie, in anumite condifii, © cantitate vari abila de singe disecd tesuturile din jur for- mand un hematom. Daci se inchide rapid defectul de perete arterial rezultat in urma puncfiei, hematomul se autolimiteaz’ gi se trombozeazi (Figura 14). Dact persista comu- nicarea cu artera nativ’, hematomul rimane alimentat si cteazi un pseudoanevrism (fals anevrism). Figura/ 14, ~ Hematom complet trombozat ta locul Punefiei arterei femurale comune, situat anterior de pachetul vascular, 14 semual [a interogarea Doppler colar, AFC, artora femurali eomund FFC, vena fomurali comuni Ultrasonografia Doppler este metoda ima- gisticd de electie pentru diagnosticul acestei complicaii?> '“, Tomografla computerizata cu contrast se utilizeaza rar in practica, doar daca evaluarea Doppler are un rezultat echivoc sau existé suspiciunca unui hematom retroperi- toneal Pseudoanevrismul este cca mai frecventa complicatie de abord vascular in practica cli- nic gi reprezinté un defect de perete arterial care implici toate straturile peretelui, rea unei false cavitafi delimitata de (esuturile A cu rise semnificativ moi din jur Se de expansiune, compresie arteriala extrinsecd, rupturi, embolizare si infectie. Frecventa aces- tel complicayli este mai mare dupa proceduri interventionale terapeutice comparativ eu angio grafiile diagnostice (5.5% fata de 0,2%)59. Tehnica inadecvati de punctie arterial, folo- sirea unor tect de mart dimenstunt, accesul arterial dificil, compresia inadecvati postpro- cedurala. procedurile Iungi si tratamentul anti- coagulant sunt factorii care favorizeaz aparitia acestor complicatii Diaguosticul pseudvaneviisimului are ka baz hin indice mare de suspicinne clinic’, durerea, prezen{a unui suflu vascular now aparut sau/si a unei mase pulsatile la locul punctiei arte- riale flind de obicei elementele care conduc la solicitarea unui examen Doppler vascular la pacientii la care s-a realizat un abord arterial Diagnosticul ultrasonografie se bazeazi pe evidentierea extravazarii sangelut intr-o cavi- tate delimitaté de fesuturile moi din jur, cu vizualizarea fluxului la nivelul comunicarii dintre arterd si cavitatea nou format. Pseu- doanevrismul are dowd componente: un tract prin care se realizeazi comunicarea dintre ai~ tera nativa si tesuturile din jur — gatul pseu- doanevrismului si colectia. sangvind extra- vascular’ bine delimitata — sacul pseudo- anevrismului7. Examinarea se efectueaz’ initial in mod bidimensional — se poate evidentia prezenta colectiei extravasculare pulsatile cu conjinut transonic sau cu ecogenitate mixta functie de existenja si extensia trombozei din interiorul sacului pseudoanevrismului. Uneori, la nivelul bifurcatiei arterei femurale comune 220localizarea colectiei extravasculare poate fi posterioara, mai greu de identificat Evaluarea in mod Doppler color si spec~ tral permite identificarea fluxului la nivelul arterei_native la locul abordului vascular, a colectici extravasculare situate de cele mai multe ori anterior de arteri sia comunicdrii dintre ele. in mod caracteristic, la nivelul sacu- lui anevrismal aspectul Doppler color este de flux bidirectional, care se invarte in cavitatea now formati — semmul yin-yang (Figura 15). Obtinerea fluxului Doppler spectral Ia nivelul comunicirii este foarte important’, aspectul acestuia fiind patognomonic®: aspect de flux ndu-te vino” cu componenta sistolica dinspre artera_nativa citre sacul pseudoanevrismului, de obicei cu velocitate mare si componenta diastolicd dinspre colectia extravascular inapoi in artera nativa, cu velocitate mai mica. Figura 15. in timp este impredictibili, ceea ce impli gisirea unor solu{ii terapeutice eficiente. ‘Aspectul ecografic al pseudoanevrismului oferd date referitoare la posibilitatea de in- chidere dupa refacerea pansamentului. compre- siv sau compresie cu sonda. in cazul in care canalul de comunicare este ingust, lung si la Doppler spectral se inregistreazé flux cu velo- citiji mari de curgere existi ganse mai mari ca pseudoanevrismul si se inchid’ mai repede decat in cazul in care sacul pseudoanevrismu- lui este aproape de artera sursi si comunicarea este mai larga, cu volum mai mare. in plus, ultrasonografia’ permite urmérirea in dinamic a gradului de tromboza existenti in sacul anevrismal i aprecierea eficienfei compresiei in evolutie. Compresia cu. sonda, ghidati_ultrasono- grafie, poate conduce intr-un interval variabil > Pseudoanevrism la locul punctiei arterei femurale comune postcoronarografie. 15 a — Exami- nare Doppler color = se vizualizeaza fluxul bidirectional Ja nivelul sacului pseudoanevrismutui (semnul yin- yang). 15 Exist mai multe optiuni de tratament: ob- servatia clinica, refacerea pansamentului com- presiv, compresia ghidata ultrasonografic, inje\ farsa de trombind’ si /aepirarea chirnrpicalll Unele pseudoanevrisme de dimensiuni mici -3 cm) se pot tromboza spontan, dar evo- Examinare Doppler spectral — flux sisiolo-diastolic inregistrat la nivelul comunteari de timp la trombozarea sacului anevrismal, Aceasti procedurd necesita compresia continua suecesiva de cdte 10 minute, repetaté pind la 60 de minute, cu presiune suficient de mare inet s& permité intreruperea fluxului [a nivelul comunicirii si necesité anestezie locald. Rata = 121de succes raportati_ in manevra find reaclii literatura este uneori vaso-vagale 63-88% insoyiti durere si flux arterializat. Majoritatea fistulelor arteriovenoase iatrogene pol fi tratate conservator si pind Ia o treime se inchid intr-un interval de timp variabil, pana la un an. Intervenjia este de obicei recoman- dati doar daca fistula igi ereste volumul in timp sau devine simptomatics prin ischemie a Membrului afectat sau are volim mare gi pro- 122 —— — importante®! duce in timp insuficienta cardiacs, in momen- tul acut se poate incerca inchiderea fistulei prin compresie ghidaté ultrasonografic dar metoda Figura 16. - Evaluate Doppler color si spectral la nivelul arterei radiale 1a un pacient eu punctie arterial {a acest nivel in urma cu 24 de ore. 16 a — Se vizualizea7 twrbulenta la Doppler color cu traiect vizi- bil in afara arterei radiale spre o ven superficiald. 16 ) — La nivelul comunicaiii ye iuregisireaza Mux Doppler spectral sistolodiastolic cu velovitale mare — 5 m/s. 16 ¢ fezisten{a scazuta, cu componenta diastolica anterograda. 16 d. La nivelul venei superficiale se vizualizeazi La nivelul arteret radiale ~ flux cu are o raté mare de esec, mai ales in prezenta unor traiecte fistuloase largi, seurte sau in fis tulele mai vechi de o lund sau cu volum mare. La nevoie, inchiderea fistulelor se face chirur- gical sau interventional prin implantarea unor Stenturi acoperite la nivelul arterei sau embo- izarea unor dispozitive tip coil sau ,dopuri”vasculare (vascular plugs), dacd aceste proce- duri sunt fezabile din punet de vedere tehnic. © alti metoda terapeuticd mai eficienta este reprezentati de injectarea de trombind in sacul anevrismal ghidati ultrasonografic (0,5-1_ ml tombind 1000 U/ml). Eaistd studii relativ miei care confirma eficienja acestei proceduri, cu 0 ratii de succes >95%2, Complicajiile sunt reprezentate de tromboza arteret native si/sau a venei din vecinatate dar si de repermeabi lizarea tardiva. a pseudoanevrismului in 6% dintre cazuri. Injectarea de trombind nu este recomandata pentru pseudoanevrismele de la nivelul membrelor superioare!4, O alt tehnicd minim invaziva de inchidere a pseudoanevris- melor se bazeazi pe injectarea ghidati ultra- sonografie a unei cantitati mici de solutie sali- nd para-anevrismal, pentru a produce un edem tisular care s& comprime canalul de comunicare dintre artera nativa si sacul pscudoanevris- mului, urmata de 5 minute de compresie. Efici- enfa metodei este mai mare decit a compre- siel ghidate ultrasonogratic si metoda este lip- sit de riscul producerii unor reactii vasovagale. Fistula arterio-venoasa este 0 complicatic mult mai rari decat pseudoanevrismul, cu o incidenfa sub 0,9%59 care presupune crearea unei comunicdri anormale intre o arteri si 0 vena adiacenti. Tabloul clinic este de obicei similar, cu durere locala si pulsajii ale te- suturilor din jur, dar uncori poate fi palpat freamat la nivelul comunicarii Ecografia vascular permite stabilirea diag- nosticului prin evidenjierea fluxului turbulent continu, cu velocitate mare, din arteri catre vena adiacenta si semnele indirecte la nivelul vaselor implicate. Artera care alimenteaza fis- tula are in amonte un semnal cu aspect de flux, de rezistenta scizuté, cu. velocitate mare si flux diastolic amplu, in timp ce vena in aval de comunicare are un flux arterializat, cu velocitate mare (Figura 16). Vitezele mari de curgere la nivelul comunicarii in cazul fistulei produc o pulsatilitate a {esuturilor din jur care se traduce intr-un semnal Doppler color carac- teristic, de ,zgomot in fesuturi* care su- gereazi prezenta fistulei VENELE PROFUNDE Venele sunt vase cu rezistenga scdzuta, de capacitanté, care acomodeazi aproximativ 60- 70% din volumul sanguin si igi pot creste mult calibrul, constituind un adevérat rezervor de singe, cu rol important in reglarea debitului cardiac si in termoreglare. Sistemul venos este compus din venele centrale (din torace si abdomen) si venele periferice (profunde si superficiale). O bund cunoastere a anatomiei sistemului venos profund este 0 conditie necesara oricdrui medic care efectueazi aceasta explorare, intrucat exist numeroase variante anatomice care pot ridica probleme. Din punct de vedere anatomic si functi- onal, 0 caracteristicd important a venelor este reprezentaté de existen{a valvulelor_venoase care directioneaza fluxul de singe dinspre sis- temul superficial spre cel profund gi dinspre caudal spre cranial. Valvulele sunt in numar variabil inter-individual, cunt mai multe ia venele periferice distale, numirul lor scade cu cit ne apropiem de venele centrale si lipsesc in venele iliace comune yi vena cava inte- rioar Intoarcerea venoasi este influenfata nu numai de buna functionare a valvulelor ci si de respiratic, schimbarea de posturi si fazcle ciclului cardiac. In inspiral normal volumul venelor intratoracice creste si presiunea la acest nivel scade, cu cresterea intoarcerii ve- noase in venele de la nivelul membrelor su- perioare si extremititii cefalice, Modificdrile induse de respiratie sunt diferite pentru venele situate in abdomen si la nivelul_membrelor inferioare, deoarece coborérea diafragmului creste presiunea intraabdominala si scade in- toarcerea venoasd. Efectele respiratiei sunt vizi bile ca modifictri fazice ale fluxului Doppler in venele profunde proximale ale membrelor superioare si inferioare. Modificarile de volum ale cordului drept in cursul_ciclului cardiac influenteazi aspectul fluxului Doppler la nivelul venelor situate in torace si al venelor proximate ale membrelor is