fost identificate o serie de mutatii ce pot influenta severitatea boli si raspunsul Ia tera- pic, stratificarea de rise si managementul nic sunt ghidate in prezent doar de nivelul LDL-colesterolului si de rispunsul la terapie, nu si de rezultatele testirii genetice. AFECTIUNI POLICENICE Spre deosebire de afectiunile monogenice, care reprezint’ 0 manifestare extrema a efec tului variatiilor genetice, afectiunile poligenice se datoreazi asocierii la un acelasi individ a unui numar mare de variante genice comune, care, Iuate individual, manifest’ un efect foar- te redus. Astfel de afectiuni poligenice sunt boala cardiacd ischemica sau hipertensiunea arteriala, in cazul cirora substratul genetic este sustinut si de agregarea familiald foarte impor- tant, Stabilirea unui profil de rise genetic ar putea contribui in astfel de cazuri la stratifi- carea riseului gi chiar la individualizarca tora piei. Identificarea unui astfel de profil este insd extrem de dificila, in special datorita lip- sel une! suprapunert perfecte Imtre genotip si fenotip si prevalentei foarte ridicate a acestor variante genie in populatia general, in con- itiile in care in afectiunile poligenice prezenta unei variante genice de risc nu este nici nece- sar nici suficienta pentru a determina fenoti- pul pozitiv. in cazul bolii cardiace ischemice spre exemplu se descriu peste 46 de variante genice asociate semnificativ cu aparitia boli Printre cei mai evidenti factori de risc genetic pentru boala cardiacd ischemici se _numara mutatiile care cauzeazd modificari ale LDL- si HDL-colesterolului_plasmatic, asociate unor afectiuni precum hipercolesterolemia familiala sau boala Tangier (manifestatd prin niveluri foarte reduse de HDL-colesterol). Variante ale unor gene implicate in reglarea nivelurilor plas- matice de lipoproteine, markeri inflamatori sau factori de coagulare au fost de asemenea aso- ciate unui risc crescut de boali cardiac ischemic si infarct miocardic acut. Este de asteptat ca in viitor testarea geneticd si per- mit stabilirea unui profil individual de rise genetic si 0 abordare terapeuticd personalizata in astfel de patologii, Pana atunci insi, desi sunt deja disponibile comercial teste genetice pentru patologiile cardiovasculare poligenice, evaluarea genetic’ a acestor cazuri are mai degraba un rol stiintific. TERAPIA GENICA SI ALTE APLI- CATIL CLINICE ALE GENETICII IN BOLILE CARDIOVASCULARE in plan clinic, dezideratele majore ale geneticii cardiovasculare sunt dezvoltarea de noi agenti farmacologici, noi tehnologii, noi teste diagnostice si prognostice. Farmacogeno- ‘mica (studiul impactului factorilor genetici asu- pra rispunsului la terapia medicamentoasd) re- prezinté de asemenea un domeniu de mare i teres. Utilizarea farmacogenomicii in practica cli- nicd va permite selectarea celor mai bune stra- tegii terapeutice si a celor mai eficiente doze in functio de profilul genetic al pacientului. De altfel, exist deja o serie de medicamente pen- tru care informafiile de farmacogenomica pot fi utilizate in practica clinica. Sunt cunoscute interactiunile dintre variantele SLCOIBI si simvastatin, dintre variantele CYP2D6 si medi- camente precum flecainida, propafenona, quini- dina si multe beta-blocante, dintre variantele CYP2CI9 si inhibitorii P2V12 sau cele dintre variantele CYP2C9, VKORCI, PROS si PROC si warfarina.! De altfel, Food and Drug Admi- nistration recomanda testarea pentru variantele VKORCI si CYP2C9 gi ajustarea dozei de warfarina in functie de genotip, precum gi evi- tara clopidogrelului la pacientii cu. variante CYP2CI9 de tip loss-of-function, cu toate ca rezultatele studiilor clinice de pani acum nu sunt foarte convingatoare in acest sens!. Eva- luarea poate fi luati inst in discutie in anu- mite cazuri selectate!!. O serie de alte mutatii identificate in diferite gene implicate in meta- bolismul lipoproteinelor au permis dezvoltarea 7terapiilor hipolipemiante (HMGCR — statine; NPCILI — ezetimibe; CETP — anacetrapib, dalcetrapib si evacetrapib; PCSK9 — evolocu- mab, alirocumab). Infelegerea substratului_ge- netic al multor afectiuni cardiovasculare pune de asemenea bazele dezvoltirii terapiei genice in acest domeniu, fie ci e vorba de inlocuirea genei afectate de mutatie cu o copie ,sina- toasi” a genei, de inactivarea sau reglarea expresici gene disfunctionale sau de insertia unei noi gene. Desi existé un potential enorm in acest domeniu, eficienta si siguranta acestor abordari in bolile cardiovasculare nece- sitd \e4 confirmare in context clinic. BIBLIOGRAFIE 1, Mital S$, Musunuru K, Garg ¥, et al. Enhane- ing literacy in cardiovascular genetics: A si cntifie statement from the American Heart Association. Cire Cardiovasc Genet 2016; 9: 448-67 2. Charron P. Clinical genetics Heart 2006; 92: 1172-6. 3. Richards S, Aziz N, Bale S, et al, Standards and guidelines for the interpretation of sc- quence variants: a joint consensus recommen- dation of the American College of Medical Geuctivs aud Geuvinies amd the Assuriation fox Molecular Pathology. Genet Med 2015: 1 405-24 4. Gitulami F, Flisy G, Benelli M, et al. Cus temporary genetic testing in inherited cardiac disease: tools, ethical issues, and clinical appli- cations. J Curdiovaye Med (Hagerstown) 2018, 19: 1-11 5. Cirino AL, Harris S, Lakdawala NK, et al Role of genetic testing in inherited cardiovas- in cardiology. 13, cular disease: A review. JAMA Cardiol 2017; 2:1193-60. Coppini R, Ho CY, Ashley F, et al. Clinical phenotype and outcome of hypertrophic car- Giomyopathy associated with thin-filament gene ‘mutations. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 2589- 600. Bhonsale A. Groeneweg JA, James CA, et al. Impact of genotype on clinical course in arrhythmogenic right ventricular dysplasia/car- diomyopathy-associated mutation carriers. Eur Heart J 2015; 36: 847-55. Ingles J, Doolan A, Chiu C, ot al. Compound and double mutations in patients with hnyper- trophic cardiomyopathy: implications for genet- ic testing and counselling. 1 Med Genet 2005; 42: 59, Authors/Task Force members, Elliott PM, Anas- A, ot al, 2014 ESC Guidelines on diag- and management of hypertrophic car- diomyopathy: the lask Force tor the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomy- pathy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2014; 55: 2733-79. ‘Ackerman MJ, Priori SG, Willems S. TIRS/EIIRA expert consensus statement on the stale of genetic testing for the channelopathies and cavdiamyapathies” Heart Rhythm 2011: & 1308-39. Giudicessi JK, Kullo UJ, Ackerman MJ. Preci- sion cardiovascular medicine: State of genetic testing. Mayo Clin Proc 2017; 92: 642-62, Priori SG, Blomstrom-Lundqvist C, Mazzanti A. et al. 2015 FSC Guidelines for the man- agement of patients with ventricular arrhyth- mlas and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015: 36: 2793-2867. Gidding SS, Champagne MA, de Ferranti SD, et al. The’ agenda for familial hypercholes- terolemia: a scientific statement from. the American Heart Association, Circulation 2015; 132, 2167-92, 8CAPITOLUL za Ecocardiografia Derinitie “onnenan 79 —Tehnist ecoeardogratice spectale.. a Modalitati ecografice standard... 80 Ecocardiografia prin Tissue Doppler Imaging. 87 Boocardiografia. in mod M 80 __Ecocardiografia prin 2D Speckle Tracking... 87 Ecocardiografia bi-dimensionala (2D) .... 80 eae eee . cf Evocardiografia Doppler a a Ecocardiografia transesofagian’ 93, Indicatii clinice ale ecocardiografiel - $5 Ecocardiografia de contrast. 95 Ecocardiografia transtoraciei_ standard 86 __Bibliogeafie... : 96 DEFINITIE Ecocardiografia este cea mai folosita inves- tigatie imagistica in cardiologie, cu scopul de a analiza structura si functia cordului si vase- lor mari!. Investigatia ecocardiografica poate orienta rapid diagnosticul, managementul ime- diat si tratamentul pacientului. In plus, eco- cardiografia poate analiza raspunsul la terapie si poate estima prognosticul pacientului! Ecocardiografia prezinti multiple avantaje 1, Este usor gi rapid de efectuat, chiar la patul pacientului sau in silile de interventii invazive; 2, Fumnizeazt cu acuratere date despre di- mensiunile si functia cordului si valvelor car diace; 3. Este lipsit de riscuri si poate fi efec- ‘in mod repetat, inclusiv la copii sau gra- tat vide; 4. Are costuri reduse comparativ cu alte metode imagistice, precum tomografia compu- terizati (TC) gi rezonanja magnetic’ cardiacd (RM), Dezavantajele principale ale ecocardiogra- fiei constaw in: 1, Variabilitatea achizitiei si: masuratorilor, care sunt dependente de operator (variabilitate inter-observator.,); 2. Existenfa unei proportii de pacienti cu imagini ecografice dificile (ex: supraponderali, mari fumatori, pacienti cu emfizem sau ven- tilati_mecanic), la care diagnosticul ecografic este dificil; Aceste dezavantaje pot fi ameliorate p unele misuri: 1, Pregatirea adecvata a operatorilor intr-un mediu dedicat educatiei si formérii in ecocar- diografie (laboratoare de ecocardiografie cu personal instruit3); 2. Imbunatatirea permanenti a tehnologici disponibile si dotarea adecvati a Iaboratorului de ecocardiografie cu aparate performante, care 8 ofere imagini de calitate+; a)3. Standardizarea examindrilor evocardio- grafice, prin utilizarea ghidurilor de ecocar- Giografie publicate de societatile intermafionale de imagisticaS; 4. Acces la tehnici imagistice alternative, precum TC sau RM cardiac, cu scopul de a Verifica rezultatele ecocardivgratice. MODALITATI ECOGRAFICE STANDARD Principalele modalitaji ecografice standard utilizate in prezent cunt: 1) Ecocardiografia in mod M; 2) Ecocardiografia bi-dimensional’ (2D); 3) Bcocardiografia Doppler. ECOCARDIOGRAFIA IN MOD M Ecografia in mod M reprezinta imaginea determinat’ de un cingur fascicul de ultrasu- nete ce trece prin structurile cardiace si per- mite reprezentarea grafic’ a migcdrii acestora in timpul ciclului cardiac (Figura 1). Moda tatea este unidimensionali gi afigeazi pe vertical .adincimea" la care se gisesc struc- turile cardiace traversate de ultrasunete, iar pe orizomala timpul (Figura 1), in prezent, principala utilizare a ecografici mod M este de a efectua uncle masuritori liniare si precise ale dimensiunilor cardiace’, Folosirea concomitent’ a trascului elective diografie este esentiali penta a aprecia corect momentul din timpul ciclului cardiac cind se efectneaz’ masuritorile (Figura 1). Avantajul major al ccocardiografiei mod M este rezolutia temporal inaltd. Dezavan- tajul major al ccocardiografiei_ mod M_ este rezolufia spatial joasi, care face dificila ali- nierea fasciculului care traverseaz& structurile si aprecierea relatiilor dintre structuri. in pr zent, examinarea in modul M se face ghidata de imaginea bi-dimensionala (2D), tacilitand astfel infelegerea si analiza imaginilor obtinute, Cu toate acestea, alinierea cursorulu perpen 80 Figura 1, Beocardiografié in mod M. Tmaginen evi. denjiaza un cursor de mod M (de culvare verde) care ‘raverseazi cordul perpendicular pe axul lung al VS, Pentru ubineica uiisudturilor corecte, Se misoar’s ‘grosimea sentului interventricular (SIV), dimensiunea ‘entriculului sting (VS) gi grosimea peretelui posterior (PPVS), atét In diastola cal g1 in sistola, cu ajurorut EOG wlui atayat imaginii ecografice (in verde). Curso- rrul traverseazi si ventriculul drept (VD), aflat ime- diat sub cutia toracicd. dicular pe VS este uneori dificil folosind doar migcirile transductorului si modificarea pozitiei pacientului, Ca atare, introducerea examenului mod M anatomic a permis orientarea curso Tului in orice unghi, indiferent de conditiile anatomice ale pacientului examinat, obtinandu- Se ulti uyur misurdtori standardizate’. ECOCARDIOGRAFIA BI-DIMENSIO- NALA (2D) Ecocardiografia 2D permite vizualizarca structurilor cardiace in timp real, furnizand o multitudine de informatii utile in majoritatea TABELUL 1. El ecocardiografie T, Dimensionile si fo Funojia ventricular fe care pot fi analizate prin lor eardiace 2 3. Structura valvelor 9i mobilitalea Tor (4, Existenfa lichidului_pericardic 5. g ln Prezenja de malformatii cardiace_congenitale Prezenta maselor intra-cardiace (ex: trombiy jumori, vegetattiypatologiilor cardiace (Tabelul 1). Ecocardio- grafia 2D permite aprecierea corecti a struc- turilor cardiace, a migearii lor si a relatiilor dintre aceste structuri (Figura 2). Ecocardio- grafia 2D oferd imagini derivate din sectiuni ale cordulut, efectuate 1a diferite niveluri. Com- binand locurile de abord cu sectiunile standar- dizate in functie de repere anatomice, se obtin aga numitele ,,ferestre ecocardiografice”. Cele mai utilizate ‘sunt fereastra parasternal (ax lung si ax scurt), apical (2, 3, 4 camere), subcostala si suprasternala. Masuritorile struc- turilor cardiace se efectueazi in aceste ferestre ceografice standardizate, sunt reglementate prin ghiduri specifice si raportate la valorile nor- male, cu scopul de a oferi date reproductibile intre observatori gi la evaluari succesive tn timp®. Figura 2. - Ecocardiografie bi-dimensionala (2D). Fe- reastra apical 4 camere, in care sunt vizualizate_cavi- {itile cardiace: ventriculul stang (VS), ventriculul drept (VD), atriul sting (AS) si atrul drept (AD). In plus, se vizualizeaza valva mitra- la si valva trieuspid’, Fe- reastra parasternal ax lung, in care se evidentiazi 0 sec- tiune prin VS, AS, valva aorticd (Ao) si valva mi- tala (VM). ECOCARDIOGRAFIA DOPPLER Ecografia Doppler are Ia baz efectul Do- ppler, in care frecvenfa unei unde perceputa de un observator se modifica daca observatorul se mised faya de sursa_undel, sau invers. Intro- ducerea tehnicilor Doppler a facut posibila evaluarea functiei cardiace (Tabelul 2). Metoda este complementard ecografiei 2D si permite ma- surarea vitezei de curgere a sangelui, esenfiala in: = evaluarea functiei sistolice si diastolice ventriculare; - evaluarea severititii_ valvulopatiilor, - localizarea si evaluarea sunturilor intra- cardiace. TABELUL 2. Comparatie intre ecocardiografia bidimensionali si ecocardiografia Doppler, in funchie de principu teoretice, intormagn utunzate aplicatii cliniceS prt lcordului [Functional (Perpendiculara |Paraleli Cea mai importanté reguld in ecografia Doppler este regula alinierii: pentru masurarea cu acuratefe a vitezei de curgere a singelui/vi- tezei de migcare a miocardului, directia fascicu- lului de ultracunete trebuie si fie paraleli cu direotia fluxului sangvin/migearii_ miocardului Existi mai multe modalititi Doppler: Dop- pler spectral, Doppler color si Doppler tisular (miocardic)® Ecografia Doppler spectral produce 0 reprezentare graficd a relatiei dintre velocita- tea sangelui (sau migcarii miocardului) si timp, 81numiti spectrogram. Velocitijile care se apro- pie de transductorul ce inregistreazi miscarea singclui sunt considerate pozitive si realizeazi anvelope Doppler reprezentate deasupra liniei de zero. Velocititile care se indeparteazi de transductor sunt considerate negative §1 reali- zeazi ,anvelope Doppler reprezentats sub linia de zero. Anvelopa de Doppler spectral ofera informatii legate de: velocitatea maxima gi Figura 4. - Ecocsrdiografie prin Doppler pulsat (PW), care eviden- fiaza velocitatea fluxului sangvin rin valva mitral deschisi, in tim- pul diastole ventrieulare. Anvelopa de deasupra liniei de zero eviden- fiazi cele dow’ faze ale umplerii diastolice ventriculare (unda E - uimplerea prevoce, datorila relaxarii ventriculului sting si_unda A ~ umplerea tardiva, datorita contrac. fiei striului sting), Relatia dintre cele doud unde furnizeazé infor- mati despre functia diastolich a 'S. Sigeata rogic indie’ click-ul de Inchidere al valvei mitrale, ura 3. = Beografie Doppler care evidenjiaza o anvelopa rezultata din velocititile singelui ce traversea7a valva aortici. Anvelopa este sub linia de zero, deoarece sangele se departeazi de transductor. ctr aorti. Se pot misura vitezs maxima a jetului (linia rosie), se poate wisura_timpul ejectiel in aorta (intre liniile albe) si se poate apre- ia infensitatea semmalului (apie ciere calitativa a densitétit jetulus) medie (cantitativ); timp (cantitativ); gi intensi- tatea semnalului spectral (calttativ) (Figura 3). a) Doppler-ul pulsat (PW) consti in emisia succesiva de .pulsuri* scurte si repeti- tive de ultrasunete, si masoard diferenta dintre frecventa undei receptate s1 a celet transmuse. Doppler-ul PW permite misurarea velovititii singelui la nivelul unei mici arii interogate (,egantion de volum*). Doppler-ul PW masoara mm nenn my ildoar velocitiji aflate in limite fiziologice, pa 2 dar permite localizarea precis’ a la 2 mise velocititii misurate (de exemplu, viteza sin- gelui de la nivelul deschiderii valvei mitrale sau din tractul de ejectie al VS) (Figura 4). Figura 5. ~ Feocardiografie prin Doppler continu (CW) la un pa gelui care trece prin valve patologice (steno- tice sau regurgitante) si ajutd la cuantificarea fii valvulopatiei (Figura 5), ent cu stenozit aorticd strinsd, care evi dentiaza velocitatea fluxului sangvin prin valva aosticd degencrata, in timpul cjectici ventriculare, Anvelopa ste sub linia de zero, deoarece singele se departeaza de transductor. Anvelopa are velocitate maxima cres. cata, peste 4 misecunda, este densi si bine definité, denotand o stenozi aortici severd. Pe aceasta anvelopa se ‘misoaed viteza maxims a jenului, gradientul maxim gi mediu dintre ventricul si aorta in timpul ejecfiei singelui Doppler-ul continuu (C asteptarea intoarcerii semnalului emis. Doppler ul CW nu poate aprecia localizarea exacti a sectorului esantionat, ci afigeazd toate velo- cititile intdlnite pe directia de propagare a ultrasunetelor. Doppler-ul CW este util pentru a misura velocitijile cele mai mari prezente de-a lungul unei linii de interogare. In con- ) consta in emi- sia continu’ a ultrasunetelor, fra Ecografia Doppler color estimeaz’ velociti file medi dintr-un cector 2D gi afige gine codata color care este suprapusa peste ima- ginea bidimensionala sau inregistrarea in mod M. Fluaul sangvin este reprezentat, prin conventic, in functie de directia sa de curgere: rou semnifica apropierea singelui de transductor, albastru semni- ficd departarea sdngelui de transductor (memo- tehnic - BART: Blue = Away; Red = Towards). —$—$—$———— 5TABELUL 3. Com ere Doppler pulsat si | RRGIRRHRER| ease = ate We ata Uae Doppler continuu |semnalutui —[hematii Imiocard Segue a Tipu [Dopple: PW, |TDI Dopple: PW,| : Co Doppler CW, DI Doppler WWeloeitafi [Doar in zona de [Pe toati directia Isamgvine interes (iu segi- |fasciculului de, Imfisurate Junea esantionulut)|uttrasuncte ‘Rezolufie [DA NU spatial Amplitudinea|oasa (ds obicci |Inalta (pant la |maxima a |<2 avs) 9 mis) ‘velacititilor |misurabile ‘Fluxuri [Fluxurile cu velo-|Fluxurile cu velo" izate Jcitate joss din leitate mare (ex Hlocalizari precise. |prin valveldefecte restrictive). in mod normal. sangele care curge prin val- ve are flux laminar, cu viteze relativ constante. Ca atare, el va fi codat in rosu sau albastru, in funetie de direetia de curgere, gi poate fi analizat in fiecare moment al ciclului cardiac: In cazul in care o valva este stenozati sau regur- gitanté, viteza singclui transvalyular creste gi fluxul sangvin devine turbulent. Ca atare. par- ticulele sangvine, cu velocititi diferite, sunt codate in multiple culori, cu aspect mozaicat. In acest mod sunt adesea localizate jeturile de regurgitare si sunturile intra-cardiace (Figura 6, Tabelul 3). Ecografia Doppler tisular (TDI) permite masurarea vitezelor miscarii tesutului_ miocardic in timpul unui ciclu cardiac (Figura 7). Tehnica foloseste doua metode Doppler principale, TDI pulsat $i TDI color, care sunt gi ele dependente de unghiul de interogare (Tabelul 4). Principala TABELUL 4. Comparat Doppler tisulars intre Doppler sangvin $i WWelocitagite Jinatte = pina ta [foase - jinregistrate|iS0 cm/s in cir- Jems eulayia artriala normal, mult mai Imari in patologie (pind Is 900 em/seu) pind [a 20 84 Doppler color _ color aplicatie actual a ecografiei TDI este in ev: luarea functiei diastolice si a presiunilor de umplere VS. Figura’ 6. ~ Ecocardiografie prin Doppler care evidentiaza jet de insuficienti mitral pacicnt cu bosli Barlow. Sagefe 4. Fercastra apical 4-camere 2D (sténga) si Doppler color (dreapta), care evidentiazd jetul de insuficienta mitrala (sageti rogii), excentrie, pe peretele lateral al atriului sting, (AS). Sageatd alba B. Anvelopa de Doppler con- tinuu (CW) a jetului de insuficientt mitrala (sdgeata albi), care evidenjiaz’ velocititi crescute $i concentiarea regurgitérii in tele-sistola, tipicd insuficienjelor mitrale prin prolaps de valva mitral AD, atciu drept; VD, ventricul drept; VS, ventricul stdsFigura 7. = Ecocardiografie prin Tissue Doppler pentru analiza funetiei sistolice si diastolice a ven- icului stainy (VS). TDI putsit Gumgines A) yi TDL Color (imaginea B), care evidentiaz’ o fereastra apical 4-camere cu Tissue Doppler activat, prin ‘care sunt masurate vitezele septului interventricular la nivel bazal (unda S* - velocitate sistolica, timpul contractici ventriculare; undele E” si A’- velocitati diastolice, in timpul relaxirii ventriculare precoce si tardive). INDICATII CLINICE ALE ECO- CARDIOGRAFIEI Ecocardiografia are multiple avantaje, fiind © metoda imagistica rapida, neinvaziva $1 1et- tind, prin comparatie cu TC si RM cardiaca. Ecocardiografia este recomandata in scop de: ~ diagnostic: = evaluare a severitatii bolii cardiace; = monitorizare a bolii = ghidare a manevrelor invazive si chirur- gicale cardiace TABELUL 5. Indica(ii principale ale ecocardi rafiei (Soc. Britanica de Ecografie) tenoze fi insuficiente| Valvulopatii cunioscute, Wwalvulare Proteze valvulare pentru monitorizae IMonitorizare Tunctie Wi complica Endocardita infectioasa [Diagnostic si monitorizare Boala cardiacd ische- [Diagnostic si monitorizare mica sau. suspect IGaraigeaopat [Diagnostie, evaluare liunctie cardiacd [Diagnostic i evaluare Bolt pericardice severitate ‘Aritmil, palpitayii saulScreening pentru cauze ear-| sincopa dice |Formayiuni intra-ear-/Tumori, Wombi,_vegetati, Wace lemboli 'venimenie embolice|Ex: accident vascular, in pentru care se suspi-lfarcte splenice sau renale, Icioneazi © sursi car-lischemii acute de membre) |diaca [periferice la pacientii cu | fililatie aia [Bolt pulmonare ca |Cuantificarea si _monitor- ‘suspiciune de Jizarea_presiunii in artera| hhiperrenstune puimonara (PAP) [pulmonar (HTP) linainte de conversialScreening pentru trombozal lelectrica a fibrilafeijauricul stang, latriale [Evaluarea hipet [Mai ales HITA severs lnii arteriale isecfie|Diagnostic si evaluare lcomplicatit [Screening pentru cauze jcardiace de soc linainte de interventi[Evaluare si monitorizare linvazive sau chirurgie|perioperatorie cardiaca Alte indicatit situatii speciale, Imulti-diseiplinare, [Suspiciune de lde_ aorta, [Pacienfii eu soe Totusi, exist’ o tendinfi spre utilizarea excesiv a metodei, determinaté mai ales de 0 cunoastere limitati a indicatiilor sale. in acest sens au fost elaborate ghiduri care si regle- 85menteze indicafiile metodei, cu scopul de a limita costurile suplimentare legate de utiliza- rea nejustificata a ecocardiografici Societatea Britanici de Ecocardiografie a formulat 0 listi de indicafii ale ecocardio- grafiei. Un sumar al acestor indicatii este prezentat in Tabelul 5. ECOCARDIOGRAFIA 2D TRANSTORACICA STANDARD Feocardiografia transtoracici 2D oferé ima- gini tomografice, bidimensionale ale structu- rilor cardiace si fluxului sangvin, obtinute de a nivelul peretelui toracie al pacientilor. Ecocardiografia transtoracicd are avantajul de a fio metodi neinvaziva, rapida si posih Ue efectuat in diverse cirumstante (ex: la patul pacientului, in sala de operatie, in salile de electrofiziologie sau angiografie, in camera de garda etc), Ecocardiografia transtoracied are dezavan- tajul de a oferi uneori imagini de calitate sedzuti, in special la pacientii supraponderali, fumitori, emfizematogi sau vent In aceste cazuri sunt necesare alte metode imagistice precum TC sau RM cardiac, sau ecografia transesofagiana. Imaginile ecografice 2D sunt obfinute dutorité diferitelor planuri de sectiune prin care trece fasciculul de ultra-sunete (transductor) plasat la nivelul cutici toracice. Evovardiogra- fia transtoracied, evalueaza in principal 3 pla- uri ortogonale’ Axul lung - plan ce traverseazi cordul de a apex la baza, trecdnd prin valva mitral gi radacina aurtei; Axul seurt - care sectioneazi cordul in planuri transversale, la diverse niveluri (baza cordului, medio-ventricular si apex): Planul ,apical 4 camere*, perpendicular pe axul lung si pe axul scurt’- care sectio- neazi cordul prin toate cele 4 cavititi cardiace (ventricul sting si drept, atriu sting si drept), trecand prin valva mitrala si tricuspida. Pentru evaluarca completa a unci structuri cardiace de interes este necesara evaluarea lafi_mevanic. integrati_din mai multe planuri de sectiune. Fiecare imagine standardizati de ecocardio- grafic 2D se numeste ,fereastra ecografica™. Fiecare fereastra ecografica este definita de fereastra acusticd din care este objinut’ (deter- minata de pozitia transductorului) si de planul de sectiune utilizat (Tabelul 6) TABELUL 6. Ferestre ecocardiografice standard Oye [Ax lung IVS, AS, VM, VAo JAX sourt ta nivel |VAo, AP, tractul lde mari vase /de iesire VD. SIA lAx scurt la nivel |VS ex seurt la lde muschi papi- nivel de mm, ack [papilari ‘Apical ia camere (aS, VS yi VM 2 camere |AD. VD si VT. 3 camere /AS, VS si VM 5 canete IAS, V3, VM yi VAo 14 camere_eu_VAo| [Subeostal 4 camere TAS, VS gi VM [Ax scurt In nivel [AD VD si VT. Jde mari vase |VAo, AP, tractul lax lung pentru |de iesire VD, lvena cava isiatieaes % ‘inferioars |VCI Ia varsarea lin AD [Suprastemal [Seofiune de are [Aroul aortic jaortic Reacardiageafia transtoracic’ standard are multiple indicatii in practica clinica de rutina unui departament de cardiologie. Cele mai importante sunt”: - Evaluarea dimensiunii cavitijilor cardiace. Evaluarea functiei sistolice globale si regio nale a VS. = Evaluarea functiei diastolice a VS. - Evaluarea valvulopatittor. - Evaluarea protezelor valvulare. ~ Enilocardita infectivasa. - Cardiomiopatiile. - Hipertensiunea pulmonara si functia VD. ~ Bolile pericardului. ~ Bolile aortei. - Bolile cardiace congenitale. 36 miTEHNICI ECOCARDIOGRAFICE SPECIALE in ultima decada au fost dezvoltate metode ecocardingrafice avansate, capahile si viauali- zeze structurile cardiace in detaliu si si cuan- tifice functia miocardicé intrinsecd. Aceste metode sunt: ECOCARDIOGRAFIA 2D PRIN TIS- SUE DOPPLER IMAGING (TDD. Ecocardiografia TDI este 0 metoda ecograficd care oferd informatii cantitative despre vitezele de migcare ale fesutului mio- cardic® (Figura 7) si se prezinté sub doud forme: TDI pulsat si TDI color. TDI pulsat, folosind un egantion de volum de Doppler PW plasat la un anumit nivel al miocardului (de exemplu, inelul mitral medial sau lateral), mésoara vitezele de miscare a miocardului la un anumit nivel si oferd o spectograma a acestora. In acest mod, pot fi misurate vitezele de migeare in plan longitu dinal — unda sistolick S’ si undele diastolice e sia’ (Figura 7, A). TDI color. Imaginea de Tissue Doppler Color evidentiaza migcarea miocardului in toa- ta sectiunea inregistrata. Prin TDI color, un semnal Doppler este colectat de la fiecare ni- vel al peretilor miocardici, care sunt codati co- lor in rosu si albastru, in functie de migcarea lor inspre si dinspre transduetor (Figura 7, B). Velocititile pot fi masurate prin softuri dedi- cate pentru post-procesare, la orice nivel al peretilor cardiaci, plasind o regiune de interes la nivelul segmentelor de analizat. Kcocardiogratia 11 otera date importante despre contractia si relaxarea peretilor mio- cardici, cel mai adesea in plan longitudinal, fiind 0 metod’ complementari de analiza a functiei sistolice si diastolice a VS. Prin eco- grafie TDI pot fi masurate deformarea miocar- dica i rata deformarii miocardice (definite mai jos, in sectiunea Ecocardiografia 2D prin Speckle Tracking). Principala limitare a eco- grafici prin TDI este dependenta de unghi a vitezelor masurate, limitare depayiti de eco- cardiografia prin speckle tracking’. ECOCARDIOGRAFIA 2D PRIN, SPECKLE TRACKING (2D STE) Ecografia prin speckle tracking este 0 me- toda care analizeaz& imagini in scala de gri (2D sau 3D) urmérind reflectiile care apar natural la interfara ultrasunetelor cu miocardul, numite wspeckles* (markeri acustici naturali). Fiecare regiune de miocard are un profil speckle” individual (cao ,,amprenta tisulara"), care poate fi urmérit cadru cu cadru in. timpul ciclului cardiac, si a carui miscare si defor- ‘mare pot fi analizate prin softuri specifice® Deformarea miocardicd, numiti strain, si rata deformarii miocardice, numita strain rate, sunt masurdtori ale modificarii formei miocar- dului in timpul ciclului cardiac®. Deformarca deriva din scurtarea si alungirea fibrelor mio- cardice Principalele componente ale deformarit mio- cardice a VS sunt exprimate prin deformarea longitudinala (scurtare a fibrelor in sens lon- gitudinal), deformarea radial (ingrosare in sens radial) si migcarea de twist” a VS (rasucire jn jurul axului sau). Deformarea se calculeazi dupa formula: (Lungime finala ~ Lungime initiala)/Lungime initiala * 100, gi este exprimata in procente (%).. Conform ‘acestei formule, deformarea longitudinala si cea circumferential vor avea in mod normal valori negative (reprezentnd scur- tarea fibrelor miocardice, in care lungimea final este mai mici decat cea initiala). in sens opus, deformarea radial va avea in mod normal valori pozitive, reprezentind ingrosarea miocardului, deci o lungime finala a fibrelor mai mare decét cea inifiala (Figura 8). Rata deformarii miocardice (strain rate) reprezinté deformarea/timp, Valoarea ratei defor- mirii este cu atét mai mare cu cit deformarea se produce in timp mai scurt. Rata deformarii 87(VS) Ia un individ normal. Se observa deformarea bal longitudinal strain) din timpul sistolei cardiace, miocardice are acelagi defarmarea miocardica (negativ pentru rata deformarii lon- gitudinale si circumferentiale, pozitiv pentru rata deformniit sadiale) Dintre tofiparametrii de deformare mio- cardicd, deformarea globala longitudinala (strain- ul longitudinal global, GLS) este cel mai ro- bust parametru, cu valoare prognostica in multiple afectiuni cardiace si non.cardiace, ca atare cu cele mai multe aplicatii clinice’ 9. Multiple studi au demonstrat ci deformarea este afectata ined din fazele incipiente, sub- clinice, ale diverselor afectiuni, inainte de sci- derea FEVS si aparitia fenomenelor de insu- ficienti cardiaca Analiza deformarii miocardice este folosita mai ales in: patologii cu hipertrofie VS (ex: CMH, HTA), miocardite, valvulopatii severe asimptomatice (ex: stenoza aorticd scvera), dia- bet, monitorizarea functiei cardiace la pacientii cu diverse tratamente oncologice, boli end si are valoare prognostic’ dovediti in multe dine aceste patulogiil®. 88 Figura s, © Curbe de deformare miocardica (Sirain) pe Segiieie yi gloval-longiludiuals a veuwiculaT sigig miocardicd maxima negativa (numit standard GLS, glo- ECOCARDIOGRAFIA TRIDIMENSIONALA Aparitia ecocardiografiei tridimensionale (3D) @ avut un impact important asupra calitatii in- formatiilor ecografice, prin imbundtatirea cunoas- terii formei, dimensiunilor si functiet struc- turilor cardiace. Ecocardiografia 3D este singura tehnicd bazaté pe achizitie de volume in timp real, comparativ cu imaginile tomografice ofe- rite de ecocardiografia 2D, TC sau RM car- diac, unde imaginile 3D sunt obfinute prin reconstrucfia ulterioara a planurilor de s inregistrate. In prezent, exist’ dod metode principale de achizigie!! achivifia de tip olive 3D", in care un volum cardiac este obtinut dintr-un singur ciclu cardiac; = achizipia de tip ,,multi-beat", in care un volum cardiac este obtinut din mai multe sub- volume inregistrate in timpul mai multor ci- cluri cardiac si alipite. Achizitia de tip real-time“ are avantajul de a fi rapida, analizabila in timp real, si ctiune real-time sauavantajul de a avea rezolutie temporal si spatiald joasd, ca atare este recomandatd pen- tru structuricardiace de dimensiuni miei Achizitia de tip ,multi-beat* este consumatoare de timp, necesita un ritm cardiac regulat si cooperarea pacientulul (apnee de cateva secun- de), dar are rezolutie temporala si spatial mai mare, ca atare este recomandata pentru analiza structurilor cardiace cu dimensiuni mari si a volumelor cavititilor cardiace, la pacienti cu ritm regulat si posibilitate de a-si opri res- piratia pentru un scurt timp!) 12, Ecografia 3D are anumite avantaje (Tabe- lul 7), comparativ cu ecografia 2D!!: a) oferd imagini de calitate a structurilor cardiace, din orice perspectiva, foarte utile pentru diagnos tic; b) este 0 metoda rapida ce ofera date obfinute in timp real despre dimensiunea si functia cavitatilor cardiace; c) oferi posibili- Figura 91 = Imagine de ecocardiogratie tri-dimensionala transesofagiand, Valva mitral (VM) este vizualizata “en- face” dinspre atriul sting (AS), fa ora 12 — foita anterioara (YMA) sila ors 18.00— foifa posterioara (VMP). La ora 10 se vizualizea auriculul sting (AuS) sila ora 12 in partea superioari a imagini este valva aortica (V0). tatea de a vedea valvele en face“, furnizind te suplimentare despre morfologia si functia lor si ajuténd la stabilirea etiologiei si cuantif carea severitatii valvulopatiilor intr-o maniera neinvaziva (Figura 9); c) oferi masuratori rapide si reproductibile prin comparatie cu ecografia 2D, combinand tehnicile avansate de hizitie ew softuri sare, TABELUL 7. Aplicatit cli ardiografia dedicate pentru post-proce- ice ale ecocardiografici 3D. Avantajele ecocardiografiei 3D comparatiy cu ecocurdiografin 21 volumelor VS si a FEVS, fara pre- ‘supuneri_ geometrice "VS asimetrici sau ancv1 Imali [2. Cuantificarea vo- llumelor VD si a FEVD, [Forma geometric’ complexa la VD este pentru prima dati lcuantifieata in mod real; lanaliza cu acurateje ridicata la funcfiei contractile a YD 3. Cuantificares lvolumelor AS si lAD. [Nolumul AS este marker lprognostic important i ldiverse patologii cardiace la. Analiza Imalformajiilor car ldiace congenitale ISe poate determina localizarea sunturilor, idimensiunea si forma lor iS. Analiza Imorfologiei si lunctiei valvutare fualizarea valvelor em face’, aga cum le vede ichirurgul cand deschide | ceutia foraciea (,surgical ‘view"). Se pot localiza Jjeturile de regurgitare ‘cuantifica severitatea lor. ‘Se poate misura prin pla- Inimetrie aria VM_stenozate 6. Evaluarea pre intra- si post- procedural a [protezelor valvulare F Sizing de proteze aortice It mitrale eu acuratete idicata | Monitorizarea intra si post- loperatorie in chirurgia de re- lparatie sau inlocuire lvalvulara | Monitorizarea procedurilor invazive, precum TAVI gi MITRACLIP | Evaluarea complicatilor [protezelor valvulare: leak-uri Deri-protetice, endacardite, Iwombi_protet "7, Evaluarea ‘maselor intra-car- idiace \Vegetatit valvulare, tumori leardiace, trombi (dimensiuni, forma, structuti de insertie, ‘mobilicate) 89ECOCARDIOGRAFIA DE STRES Definifie. Tipuri de agenfi stresori. Eco- cardiografia de stres reprezinta 0 tehnica spe- ciali de urmirire ecocardiografic’ a cordului sub influenfa unui agent stresor. Tipul de stres folosit poate fi efortul fizic (realizat fie cu aju- torul unui cicloergometru special care permite inclinarea pacientului, fie utilizind metodele clasice de efort) (Figura 10), stresul farmuco- logic (prin administrarea unor substanje cum ar fi dobutamina, dipiridamolul sau adenvzina) sau stimularea electricé prin intermedinl unei sonde de stimulare. negative, datorit’ ameliorarii rapide a contrac- tilitaqii dupa efort Ecocardiografia de stres cu agenti farma- cologici este indicat’ doar pacientilor care au contraindicatic/nu pot cfectua efort fizic, sau pacientilor la care ecocardiografia de efort a fost neconcludentd (ex: imposibilitatea de a atin- ge prin efort frecventa cardiaca tinta), Dobutamina reprezinti un agent stresor care actioneaza la nivelul receptorilor adrener- gici (alfal, betal si beta2), stimuland miocitele Si creseand consumul miocardic de oxigen. Dipiridamolul gi adenozina reprezinté agenti stresori vasodilatatori ai arteriolelor coronare, Figura 10, - Cicloorgometru special pentru realizares sevcardiografie? de fort care) port imagini cotespanzdtoate (a). Post procesarea imagivilor achizifivmate im pacientului pentru obtinerea unor slinarea timpul efortulu: permite vizualizarea simultand a celor patru stadii ( repaus, intermediar, maxim de efort $i reeuperare) Protocolul este stabilit pentru fiecare paci ent findnd cont in principal de indicajiile eco- cardiografiei de efort, capacitatea de a face efort fizic si toleranta la efort a pacientului. Efortul fizic este cel mai fiziologic agent stresor, prin urmare este de preferat in cazul li- in care se poate utiliza. Ricicleta semi- nati are avantajul de a putea achizifiona c tinuu_ imaginile in timpul efortului, Utilizarea benzii de alergare permite doar achizitia la repaus si imediat post-efort, ficind posibili apatifia unui nut ui ware de teste Pals sincron§, adaptativ la freevenja cardiacd (h) ire actioneazi la nivelul receptorilor adeno- zinici A2 si care reduc aportul sanguin din teri- toriile afectate. Avand in vedere mecanismul de actiune, substanfele vasodilatatoare sunt con- traindicate la pacientii astmatici sau cu bradi- aritmii. Antidotul folosit pentru neutralizarea efectului dobutaminei este beta-blocantul, iar pentru dipiridamol este aminofilina In cazul in care se urmareste viabilitatea miocardicd sau rezerva contractild, singurul tip de agent stresor care poate fi folosit este dubutamina, Calcularea rezervei de flux coro- 0 —————jfgnarian este posibili doar in cazul utilizar substantelor vasodilatatoare: dipiridamol sau adenozing, Tehnica metodei. Ecocardiografia de efort urmareste sectiunile standard (parasternal ax lung si ax scurt, si apical 4, 2 si 3 camere) in 4 momente importante: 1) in repaus, inain- tea inceperii efortului sau administrarii agen- tuluistresor; 2) la nivel intermediar; 3) la nivel de stres maxim, cind se atinge 0 frec- venfa cardiac semnifieativi clinie; 4) in recu- perare. in paralel cu urmirirea ecocardiogra- ficd, pacientul este monitorizat clinic prin ma: surarea periodic a tensiunii arteriale si urmarit continu prin ECG pe 12 canale. Ulterior, achizitiile sunt analizate prin intermediul unui program special care permite urmérirea simul- tand a imaginilor din fazele testului Criteriile de pozitivitate ale unui test eco- cardiografic de stres sunt tulburarile de cine- ticd now aparute sau agravarea tulburdrilor de cincticd precxistente. Indicafiile opririt precoce ale unui test eco- cardiografic de stres sunt: hipertensiune arteri- ala (valoarea TA sistolica peste 220-240 mmHg, valoare TA diastolici peste 120 mmHg); hipo- tensiune arterialé absoluta sau relativa cu sca- derea valorii initiale cu mai mult de 30 mmHg; prezenja aritmiilor ventriculare (tahicardie ven- ‘riculara, extrasistole ventriculare polimorfe) sau a aritmiilor supraventriculare (tahicardie su- praventriculard, fibrilatie atrial)! Indicafii clinice. Ecocardiografia de stres are aplicabilitate in boala coronariana ische- mica, dar si in bolile non-ischemice. in boala coronariand ischemicé ecocardiografia de stres poate detecta ischemia inductibila si viabili- tatea miocardicé. Ischemia inductibild poate fi pus& in evident atat prin ecocardiografie de efort, cit si prin stres farmacologic, prin determinarea modificarilor tranzitorii de cineticd regionala. Teritoriile considerate ischemice sunt cele care au contractilitate normali in repaus dar sunt hipo- sau akinetice in condifiile stresului fizic sau farmacologic (Tabelul 8). Acuratefea diag- nosticului prin ecografie de stres poate fi cres- uti prin folosirea tehnicilor de ecografie spe- cial (Doppler tisular sau analiza deformarii miocardice). Sensibilitatea pentru detectarea bolii coronariene este de 80-85% pentru eco- grafia de efort si de 79-83% pentru ecografia cu dobutamina, Specificitatea pentru detectarea bolii coronariene este de 80-88% pentru eco- grafia de efort si de 82-86% pentru ecografia cu dobutamind. Aceste valori sunt comparabile cu ale celorlalte metode imagistice (SPECT, PET, stres RM) si net superioare testului de efort ECG. TABELUL 8, Rispunsul ecocardiografic la agei stresori oT Sy INormokinetic |Normokinetic [Normal |NotmoKinetic |Hipola/diskinetic |Ischemie linduetibita lAkinetic [Hipolnormoki- — | Viabilitate netic [Aidiskinetic __|Necrozi Masurarea ecocardiografic’ a rezervei de flux coronarian poate creste sensibilitatea me- (odei in detectarea bolii cardiace ischemice!4 Ecocardiografic, rezerva de flux coronarian (RFC) se calculeazd Ia nivelul arterei descen- dente anterioare, in treimea medie, facind raportul dintre viteza diastolic maxima a flu- xului coronarian calculaté prin Doppler pulsat in conditii de maxima vasodilatatie (la doza maxima de dipiridamol sau adenozina) si va- loarea acestei viteze in condifii normale (ina- intea injectarii agentului stresor). Valoarea RFC considerati normal este de peste 2. Afectarea rezervel de tlux coronartan in condititle ab- senjei tulburarii de cinetic’ poate aparea la pacientii cu afectare microvascular, cu boala coronariand usoard-moderat’ sau cu boald coronariand moderaté sub tratament antiische- mic. Pastrarea in limite normale a rezervei de flux coronarian in condifiile aparitiei tulburdrii de cinetic& poate fi prezenti la pacientii care 2nu au afectare a arterei descendente anterioare si nici afectarea microcirculatiei. Prin urmare rolul aditiv al rezervei de flux coronarian con- tribuie la stratificarea riscului - dintre pacientii cu prognostic negativ datoriti prezentei tulburarilor de cinetica, ii selecteazi pe cei cu risc accentuat; = dintre pacientii cu prognostic bun dato- rita absentei tulburdrilor de cinetica, fi selec teaz pe cei cu rise mai inalt, prin obiectivarea afectarii rezervei de flux coronarian. Evaluarea viabilitétii miocardice, adic& a prezenjei mivcardului hibernant, se vealizeazi doar cu ajutorul ecocardiografiei de stres cu dobutamin. Protocolul folosit este unul mai lent si presupune administrarea unor doze mai mici de dobutamind (sub 20 micrograme/kg/- min). Teritoriile considerate viabile sunt teri- toriile care sunt hipokinetice sau akinetice in repaus $1 care ist imbundtafesc contractia la stres, Ecocardiografia cu doze mici de dobu- tamind este utild pentru aprecierea rezervei contractile a cordului. Rezerva contractili este detmita drept capacitatea cordulur de a-si imbunitati contractilitatea in conditii de stres, cu obfinerea unei cresteri a fractiei de ejectie a VS cu peste 10% sau a volumului bataie calculat prin metode Doppler cu peste 20%. Uneori oe folosese protocoale combinate in care se urmareste initial prezenta viabilitatii si ulterior a ischemiei inductibile. In cazul aces- tor protocoale poate fi obfinut un raspuns in doi timpi a teritoriului hipokinetic analizat initial cresterea contractilitati si ulterior accen- tuarea tulburirii de cineticd la doze mari de dobutamina, indicator atat al prezentei viabili- titi dar si al ischemiei inductibile, sugerind un miocard care necesita. revascularizare. Ecocardiografia de efort are atit rol Giagnostic yi decizional in practica clinica, cat si un important rol prognostic si de stratificare a riscului (Tabelul 9), Limitele acestei metode sunt legate de fap- (ul ci este o tehnica pacient-dependenta (fe- reastri acustica, eapacitatea de a face efort gi (olerabilitatca ta efort) precum gi operaror-de- pendent. Pregitirea cardiologilor pentru a pu- tea efectua ecocardiografie de stres presupune © curb relatiy lunga de invajae yi un volum TABELUL 9. Indicatiile clinice ale testului eco- cardiografie de stres T Rol diagnos iPacien probahilitate pretest entry hoals) lcoronariana intermediard-joasi, cu modificari ECG| jcare previn interpretarea adecvata a testului de lefort (clasa 1) sau drept alternativa preferaté tes- tului ECG do ofort [Pacienji cu probubilitate pretest pentru boala coro- Inariand intermediar-inalta (65-85%) sau pacient lfiri durere tipicd dar cu fractio de ejectie oub| 150% _(clasa 1). lUrmanrea pacientilor post-revascularizare (clasal Tha) Dingnosticul prezenfei stenozei aortice stranse al [pacientit cu stenoza tip low-flow, low-gradient $i disfimofie sever de ventricul sting [Demascarea simptomatologici 1a pacientii eu lezi-| lunt valvulare severe aparent asimptomatici (stenoza laorticd stransa, regurgitare titrala. severa) Pacienti cu cardiomiopatie hipertrofici aparent luon-obstrucciva tn repaus, [Diagnosticul insuficientei cardiace cu fractie el leiectie pastrata. |2. Rol decizional (indicatia de revascularizare) IEvatuae Tuvaliadsit ichemiei la paciengit cu te7t-| luni multiple. [Fvaliarea semnificatiei functionale a leziunilor Jcoronariene intermediate (clase Ha). 12. Rol prognostic [Pacienti cu boala coronariana cunoscuta. 4. Rol in stratifiearea riseului 'Preoperator, inaintea unci interve lcu rise crescut. ‘5. Rol predictor [Evaluarea rezervei contractile la pacientii en \senoza aortica strinsi low-flow, low-gradient si ldistunctie sistoliva de ventricul stang, cu. indicatic| ide tratament chirurgical. Evaluarea rezervei contractile la pacientii \diomiopatic dilatativa si disfunclie sistoli lsevera, cu indicatic pentru terapia de resincroni-| lzare. |Urmarirea viabilitatii miocardice in lrevascularizarii (clasa_1b non eardiace| vederea| edde examinari efectuate sub supravegherea unui medic experimentat in ecografie de efort. ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFA- GIANA Definitic si avantaje fati de ecocardio- grafia transtoracied. Ecografia transesofagiand reprezinté o tehnicd avansati de vizualizare a Figura 11. - Avantajele eeoeardiografiel transesofagiene fata de ccografia transtoracicé: pacient cu regur- fitare mitrala sever aparent prin pertorare de cuspa anterioara la ecografia transtoracica (al) la care ecografia transesofagiand a aritat afectare de comisura anterioara cu jet de regurgitare la acest nivel (a2); pacient cu stenoz aortica semnificativa aparent valvularé Ja examemul transtoracie (bi) la care cxaminarca transcsofagians, sectiuue ax Tug 6 aratat_prezenfa unci membrane. subaortice imediat sub planul cuspelor valvulare (b2); pacient eu pro- teza metalic mitralé la care ecografia transtoracicl ‘nu a putut evalua cu acuratefe morfologia protezsi (C1) dar ta care ecografia transesofagiana a pus in evidenjé prezenta vegetatiilor multiple ta nivelul inelului protetic, asa cum se poate observa in ima- ginea 3D en face a protezei mitrale (c2). cordului si vaselor mari cu ajutorul unei sonde speciale care se introduce in esofag si sto- mac. Scopul metodei este de a obtine imagini de calitate superioara fai de ecografia transto- racicd (Figura 11), fapt care se realizeaza prin: = lipsa interpunerii intre cord si transduc- tor a unor structuri care adesea afecteaza cali- tatea imaginii (ex: pliman, fesut adipos); ~ apropierea fati de structurile examinate permite utilizarea unor sonde cu frecventa su- perioari celor transtoracice, de 5-7 Mhz, care asiguré o penetrabilitate suficientd in conditiile date si o rezolutie superioaré a imaginii Ecocardiografia transesofagians este indi- cali in anumite circumstante clinice gi in situ- atiile in care ecocardiografia transtoracica este suboptimal sau nu poate fi efectuatd: pacienti intubati in terapie intensiva, pacienti cu trau- matisme toracice sau postoperator, in timpul unor interventii chirurgicale cardiace sau pen- tru ghidarea tratamentului interventional!®. Eco- grafia transesofagiand poate fi realizati de catre medici cardiologi sau anestezisti cu o pregatire speciala si un volum adecvat de examinéri pen- tru mentinerea competentei Prezentarea metodei. Pregitirea pacien- tului, Pregitirea pacientului in vederea rea- lizarii ecngrafiei transesofagiene este foarte im- portant, Explicarea procedurii, a indicatiei me- todei, precum si a riscurilor si beneficiilor acestei investigatii, sunt absolut necesare. Obi: nerea consimfiméntului scris al pacientului este obligatorie inainte de inceperea examenu- lui, Repausul alimentar este recomandat pentru cel putin 6 ore anterior ecografiei transeso- fagiene, lichidele fiind permise pind la 2 ore. Investigatia se realizeaza cu monitorizarea ECG, a tensiunii arteriale si a saturatiei oxi- genului in sange. Anestezia se efectueaz local, Ia nivelul orofaringelui, cu xilind spray; poate fi folosita si sedarea generalé cu midazolam cand tolerabilitatea pacientului este scdzutd si exist antidotul in laborator (flumazenil, in cazul aparitiei depresiei respiratorii 1a mida- zolam). Dupi realizarea ecografiei transeso- fagiene se recomand& menfinerea repausului alimentar pentru ined doud ore, pentru a evita 93riscul de aspiratie in conditiile anesteziei locale orofaringiene. Pozitia pacientului este in general in decu- bit lateral sting, pentru a asigura eliminarea secretiilor oro-eso-gastrice in timpul procedurii fn unele situajii metoda pate fi realizald gi in decubit dorsal sau chiar in pozitia sezdnd. Dupa pregatirea pacientului, sonda este introdusi pand la nivelul esofagului in jur de 30-40 cm, apoi, prin migcarea sondei, se objin toate sec- tlunile necesare evaluarii. Principatele migcari ale sondei de ecografie transesofagian’ sunt - mist i sonde, de avansare sau retragere si de rotire la dreapta sau la stanga; ~ migedsi ale varfului sondei, de flexie sau extensie, deplasare la dreapta sau la stanga: ~ modificarea unghiului multiplan, TABELUL 10. Principalele sectiuni obtinute prin ecogranie transesofagiana eamere 0 grade [Cavilati sang ‘Valva mitrala. si aparatul subvalvular ‘Ax lung trans |120 grade |Cavitafi stangi lgastric WValva aortica si ala Faofagian pro- [0 grade |Cavititi stingi gi fund ilexie ldrepte Ivalva aortica, Imitrala si tricuspida TABELUL 11. Principalele indicafii ale ecocardi transesofagiene (Detectarea surselor de emholie. [Eyaluarca masclor intracardiace, [Diagnosticul, complicatitle $1 lurmérirea réspunsului la lrotament in endovardita infectioasa. [Evaluarea valvulopatilor si ILaboratorul de \ccocardiografie/te~ apie intensiva [Evuluarea vurdiupatiilor con- [Cavitatile drepte si lgenitale. ae ERE peop sv 'Valva_mittalé si [Sala de chirurgie |Evaluare preoperatorie | tricuspid’ \cardiacA/nonear¢ nadecvata. ‘Septul_interatrial Ee Reser aereenevea ge | vaselor [30-45 grade |Valva aortica forme extensive. mari Iflexie |Ambele atrii, septul Procedurile de reparare 'Valva tricuspida si Proceduri de reparare in car- [pulmonara diomiopatia hipertroficd Inuate-ieyire 160-70 rade /Peretwe liber de VD obetructiva. ventricul drept _[flexie Proceduri de reparare a Bicomisural [45-60 grade |Cavitatile stangi ii Ope ciloea oe catiales Valva mitrala, sea- [Pies easecne ts eee lMopuri PI-A2-P3 oe, Ben ee remaeeee = an pau = CHT ea ioe ere \Valva mitrala sahara | (sade cere naire pron de Saleuse ales aoa a pro.tan avy stings | eee pentane igrade WValva_ mitral si limiplantarea aispozitivelor Ione eee cin Aorta ascendenté lirechiugei atriului sting [Wacnsany Ee eater arene owe Masi pant ica Talat vsSectiunile standard si utilitatea lor. Ima- __ptomaticd sau varicele esofagiene. De aseme- ginile de ecografie transesofagiand pot fi ob- nea prezenfa coagulopatiilor (trombocitopenie, finute la nivelul esofagului mijlociu, la nivelul —_inclusiv uatament anticoagulant cronie eu va esofagului superior si la nivelul stomacului lori mari ale INR) contraindiea efectuarea pro- (transgastric) (Tabelul 10). cedurii Indicatille clinice ale ecocardiografiei trans esofagiene. Principalele indicatii clinice ale eco- ECOCARDIOGRAFIA DE CONTRAST. cardiografiei transesofagiene!® sunt prezentate in Tabelul 11 Ecocardiografia de contrast reprezinti 0 tehnicd ecocardiografica speciala care consta in administrarea intravenoasd a substanfelor de contrast cu scopul de a creste acuratefea ima- ginii ecografice, prin cresterea rezolutiei si amplificarea semnalului Doppler. Metoda poate fi folosita pentru o mai bund vizualizare a cavitatilor cardiace, pentru urmarirea perfuziei miocardice san a sunturilor intracardiac Solutia saliné agitata (serul fiziologic bar- botat) reprezinti cea mai simpli si ieftina Complicatii si contraindicafii. Tehnica are 6 mortalitate procedural foarte scizuti, de sub 0,01%, si o rata totala a complicatiilor de sub 3%. Cele mai frecvente complicafii sunt sin- geririle eso-gastrice sau faringiene, aritmii, larin- go sau bronhospasm, odinofagie sau disfagie post-procedural, leziuni ale dintilor sau ale buzelor!®. Contraindicayiile pentru aceasti metoda sunt legate de patologia locali eso-gastric4. substanti de contrast, care se poate obtine Contraindicatiile absolute sunt: singeratea acti foarte ‘ugor in orice laborator, dar are deza- va digestiva superioara, perforatia csofagian’, vantajul instabilitatii bulelor de gaz gi distru- strictnri san timari esofagiene, divertientul ese- gerii acestora in timpul trecerii prin circulagia fagian, Dintre contraindicatiile relative sunt de pulmonard. Prin urmare principala aplicabilitate menjionat: antecedente recente de hemoragie — clinicd a acestui tip de ecocardiografie este digestiva superioard, istorie de radioterapic la reprezemtatd de urmarirea sumturilor intracar- nivelul gatului sau mediastinului, restrictii diace (prezenta microsferelor de aer intracar- severe ale mobilititii gatului, esofagita sau diac opacifiazd cavititile drepte iar trecerea lor ulcerul gastric activ, esofagul Barret, istoric de in cavitiile stingi sugereazi prezenta unui disfagie, hernie gastrici transhiatalé sim- sunt intracardiac sau pulmonar) (Figura 12a) lof Figura 12, - Aplicafii clinice ale ecocardiografiei de contiast: soluyia salina) agitati, Opacitiaad’ Cavitayile drepte dar fird trecere in cavitiile stngi spontan sau la manevrele de provocare, infirmand prezenta unui unt intracardiae (a); contrastul intraventricular permite aprocicrea ci mai marc acuratcje a volumelor cardiace gi a fractiei de ejectie (6); contrastul intraventricular pune in evident existenta unui anevrism la nivelul_peretelut inferior apical (c)SEE Substangele de contrast miocardic transpul- ‘monar (ex: Sonovue) au avantajul trecerii prin circulafia pulmonaré a microsferelor compo- nente, dar sunt costisitoare. Actualmente aceste substanje de contrast sunt considerate sigure si se elimind respirator. Efectuarea ecografiei de contrast (Figura 12h, 120) presupune utilizarea unor softuri speciale, cu un index mecanic adecvat (sciizut pentru opacifierea cavititilor cardiace si foarte scdzut pentru contrastul intramiocardic), iar aginea ecocardiografic’ objinuti reprezintl de fapt viewalizarea doar a zonelor unde se wiseste substanta respectiva. Prin urmare, prin- cipala indicatie a ecocardiografiei de contrast este vizualizarea adecvati a ventriculului sting cand mai mult de dou’ segmente miocardice nu pot fii vizualizate adecvat prin ecocardio- grafic standard!7, Prin ecocardiogratie de contrast pot fi apreciate cu mai mare acuratete: = volumele cardiace si functia sistolic’ a ventriculului sting; = tulburdrile de cineticd regionala; ~ morfologia perctilor ventriculului sting (grosime pereti. hipertrabeculare): prezenta formatiunilor intracardiace (cx: tromb apex ventricul sting) (Figura 12), vizualizarea aortei ascendente pentru diag nosticul cu sensibilitate inalta al disectiei de ort’, = vizualizarea urechiusei atriulut stang cu dentificarea unui posibil tromb la cxamenul transtoracie. Contrastul poate fi folosit si pentru rolul sau de amplificare a semnalului Doppler, pentru obfinerea unor anvelope corespunzitoare care si permit masurdtori adecvate (de exem- plu pentru misurarea velocitijii maxime a jetu Tui de regurgitare tricuspidiana pentru esti- marea presiunii pulmonare). Contrastul intramiocardic urmareste umple- rea cu substanta de contrast a patului capilar: lipsa prezenjei contrastului imtramiocardie la repaus stigereazi necrozi, iar prezenfa acestui fenomen dour la sires sugereaza ischemie inductibila. Aceasti metoda este provocatoare din punct de vedere tehnic si presupune o experienfé adeevaté a examinatorului BIBLIOGRAFIF. 1. Bvangelista A, Flachskampf P, Lancellotti P, Badano L, Aguilar K, Monaghan M, Zamorano J, Nihoyannopoulos P and European Associa- on of BE. European Association of Echoes diography recommendations for standardization of performance, digital storage and reporting of echocardiographic studies. Eur J Echocardiogr. 2008;9:438-48, Ginghiné C, Popeseu BA, Jurcuy R. Escntialul in ecocardiografie. II ed; 2013 3. Popescu BA, Andrade MJ, Badano LP, Fox KF, Tlachskampf TA, Lancellotti P, ct al. Turopean Association of Echocardiography recommenda- tions for training, competence, and quality improvement in ecluvaivgiaphy. Eur J Echocardiogr. 2009:10:893-905, 4, Popescu BA, Stefanidis A, Nihoyannopoulos P, Fox KF, Ray S, Cardim N, et al, Updated stan- dards and processes for accreditation of echocardiographie laboratories from The Euro: pean Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart 1 Cardiovasc Imaging. 2014:15°717- 27. 3. Lang KM, Badano Le, Mor-Avi v, Atiialo J, Armstrang A, Frnande 1, et al Recommenda. tions for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update trom the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Ima- ging. Eur Heart J Cardiovase Imaging. 2015; 16:233-70, Popescu. BA, Ginghini C. Beocardiografia Doppler: Editura Medical; 2011 7. Otto C. Textbook of Clinical Echocardiography 6th Edition, 6 ed: Elsevier; 2018. 8. Marwick TY, CM. Sun, JP. Myocardial Imag- ing: Tissue Doppler and Speckle Trackin Blackwell Publishing Ltd; 2008. 9. Marwick TH, Leano RI, Brown J, Sun JP, Hoffmann R, Lysyansky P, et al. Myocardial strain measurement with 2-dimensional speck- le-tracking echocardiography: definition of nor- mal range. JACC Cardiovasc Imaging. 2009, 280-4, 9 —$—— $$ SSeS