SURAT PERNYATAAN CERAI NIKAH

Saketi, 09 Februari 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
I. Nama : Oki Al-Mahruqi
Tempat/tanggal lahir : Pandeglang, 03 Mei 1998
NIK : 3601130305980001
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : kp. Cibongkok Timur RT/RT 002/004 Desa Ramaya Kec.
Menes Kab. Pandeglang Banten

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Ke-I

II. Nama : Siti Masturoh
Tempat/tanggal lahir : Pandeglang,
NIK :
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat Domisili : kp. Legok Nangka Desa Sodong Kec. Saketi
Kab. Pandeglang Banten

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Ke-II

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik pihak I maupun pihak II telah sepakat untuk
bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai Suami Istri dan atau kedua belah pihak tidak lagi
memiliki hubungan dalam bentuk apapun juga. Terkecuali hubungan dengan Anak Kandung.
Oleh karena itu, kedua belah pihak mengakui surat pernyataan ini sebagai bukti cerai yang
sah sesuai dengan ketentuan Hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat atas kerelaan dan kesadaran kedua belah pihak tanpa
paksaan dari siapapun juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pertanyaan

Pihak Ke I Pihak Ke II

OKI AL-MAHRUQI SITI MASTUROH

Saksi Pihak ke I Saksi Pihak Ke II

1. 1.

2. 2.