PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAHKUALA KURUN

Jl. Ahmad Yani No.43 Kuala Kurun (74511) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390, 31545 Fax (0537) 31390, 31495
Email : rsudkualakurun@yaho.co.id
Website:http://bludrsud.gunungmaskab.go.id

SURAT RUJUKAN
Nomor : 094/……./RJK/……………./RSUD-KK/……./…….

Kuala Kurun, 9 Pebruari 2024

Kepada :
Yth. Ts Dokter Jaga IGD
RSUD dr. Doris Sylvanus
di- Palangka Raya
Menghadapkan pasien di bawah ini :
Nama : Tn. PURWANTO
Tanggal Lahir : 64 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kuala Kurun, Gunung Mas
Yang berobat jalan/dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Kuala Kurun :
Sejak Tanggal 7/2/2024 s/d 9/2/2024
Dengan hasil pemeriksaan sementara, sbb :
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan muntah sejak malam 7/2/2024 sampai hari ini muntah sering
,muntah air dan liur nafsu makan pasien menurun, pasien juga mengeluhkan BAK darah,
BAK darah dirasakan sejak 5/2/2024. Riw Op BPH 1 tahun lalu, PPOK (+), HT(-), DM(-).
Pemeriksaan Fisik: KU: Sakit Sedang Kepala : CA -/-, SI -/-, -
Kes: CM E4V5M6 Thorax : simetris, retraksi (-)
TD : mmHg reguler,suara nafas vesikuler, Rhonki(-/-
Hr : x/m ),whezzing(-/-). ; Jan BJ 1-2 reguler,
murmur (-), gallop (-)
Rr : x/m
Abd: datar (+) Bu (+) normal, nyeri
T : C tekan (+)
SpO2: % Extremitas: akral hangat, CRT 2 detik
Laboratorium : Terlampir. 9/2/2024 : Ureum 149; Creatinin 5,87
Radiologi : Terlampir
Diagnosa : Hematuria ISK
Anemia sedang HT
Riw BPH HHD
AKI dd CKD PPOK
Therapi yang : - O2 NK 3 lpm - Usaha transfusi PRC 1 kantong, premed inj.
diberikan - IVFD NaCl 0,9% 10 tpm Furosemide 1A IV
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam IV -Inj. Difenhidramin 10 mg/8 jam IV
- Inj. Asam traneksamat 500 mg/8 jam IV -Inj. Furosemide 20 mg/12 jam IV – STOP
- Inj. Vit K 1 A/8 jam IV sejak 8/2/2024
- Inj. Pantoprazole 40 mg/24 jam IV
- Inj. Ondansetron 4 mg/8 jam IV
- Candesartan 0-0-16 mg
- Sucralfat syr 3x15 mL
- Pro Renal 3x1
Alasan : Pemeriksaan dan penangan lanjut hingga jika diperlukan HD
pengiriman
A/n Direktur RSUD Kuala Kurun
Dokter yang merawat

…………………………………………….......
NIP/NRPTT.
REVISI III RSUD KK 2019
Cetakan TA 2020