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    Cuidados deenfermeria al paciente con trauma de tOrax scar Alberto Beltrin Salazaré ‘RESUMEN [trauma de trax, una cau- sa de morbilidad y morta- lidad frecuente en Colom- bia, ofrece a los profesio- nales de enfermeria un verdadero reto en el proceso de aten- cién; pues la cavidad toracica contic- ‘ne Srganos cuyo adecuado funciona- rmiento es vital para el mantenimiento de la vida. Los signos y sintomas que genera es muy variada y los cuadros Clinicos llegan a ser muy complejos. Este articulo pretende deseribir las principales lesiones y alteraciones Palabras clave «decomiin ocurrencia entre la poblacién Lesiones torécicas, adult, los diagnésticos de enfermeria Hemotérax. prioitarios y més frecuentes, una guia Quilotérax. tipo estindar para el cuidado de enfer- Neumotérax. meria en caso de traumatismos de trex Diagnéstico de enfermeria. Y los resultados que deben esperarse Cuidados de enfermeria ‘después de una adecuada intervencién, Los diagnésticos de enfermeria fueron formulados segin la metodolo-_* Enfermero especialista en enfermeriacardiorrespiratora, Profesor gia del proceso de enfermeria. Facultad de Enfermeria Universidad de Antioquia eens pe ergy Nursing care in thoracieal trauma SUMMARY rauma of the thorax, a frequent cause of morbitity and ‘mortality in Colombia, offers a challenge to nursing professionals in terms of care; because the thoracic cavity contains organs whose adecuate function is vital to maintaining life. The signs and symptoms which are produced are varied and the clinical findings become very complex. This article seeks to describe the principal injuries and commonly occurring alterations in the adult population, the essential and most frequent nursing diagnoses, a standardized guide for nursing care in case of thoracic trauma and the results they should expect after appropriate intervention ‘The nursing diagnoses were made according to the methods, of nursing procedure. KeyWords Thoracic wounds Hemothorax Chylothorax: Pneumothorax Nursing diagnoses ‘Nursing care EB] trauma de torax, de origen accidental ointencional, repre- senta una de las primeras causas de muerte entre la gente joven. Con bastante frecuencia se encuentra asociado al trauma de abdo- ‘men, por la gravedad del trauma o Ia trayectoria en penetracién de proyectiles o de armas cortopunzantes. Los traumas pueden ocurrir en diferentes partes del trax, los mnas peligrosos son los recibidos en la zona media, por la presencia del corazon, grandes vasos y médula espinal, cuyas lesiones pueden producir desentaces fatales ‘con rapidez. Las lesiones toricicas originan un cuadro elinico variado; pueden cursat con hipoxemia (como ocurre en lesiones de pulmén y pleura, hipovolemia (por pérdida masiva de fluidos)o insuficfencia cardfaca (como ocure en lesiones de corazén y grandes vasos).! a Cuando se brinda atencién aun usuario se debe considerar la presen- cia previa de lesiones 0 datos pulmonates eardiovasculares como Dulas o aneurismas, pues podrian agra- ‘varel cuadro al romperse. Dicha ruptu- ra puede ocurtir por la presencia de cabos ses, compresién 0 desaceleracién, Los traumatismas tordcicos pueden clasficarse seginel agente cau- sal las caracteristicas del trauma en: 1. Trauma penetrante. Es producido por armas cortopunzantes 0 de fuego y explosio- nes, Las armas cortopunzantes pene tran los tejidos del organismo a baja velocidad; por tanto, la magnitud del dao depende de los érganos compro smetidos en Ia ruta de penetracin del arma, Con frecuencia las heridas se aso- cian a infeccién posterior por :microorganismos introducidos por el arma. Los proyeetiles y productos de explosions penetran los tejidos a alta velocidad. Su capacidad de penetracion depende de la distancia entre el arma y el agredido, del tipo de arma y de la presion de envio del proyectil; algu- nos proyectiles se construyen de ma- nera que al impacto con el agredido se fragmentan por explosién convirtién- dose en miltiples proyectiles, en otros casos hay formacién de misiles secun- darios como espiculas de hueso. 2. Trauma cerrado. ‘No supone comunicacién del exterior con el interior de la cavidad tordcica, Se puede presentar por ddesaceleracién con la detencién abrup- tadeun organismo en movimiento, con impacto o no contra elementos exter- nos, como en accidentes de trnsito ¥ caidas de gran altura. Cuando el orga rnismo se detiene en forma brusca, los Srganos continiian su movimiento ha- cia adelante forzando esiructuras de fijacion y ocasionan desgarros en vasos y érganos. La gravedad de lalesibn depende de la velocidad de desplazamiento del indi- viduo antes de detenerse. Otra forma de trauma cerrado es el causado por explosiones, las cuales producen una onda explosi- vya0 de choque, que ejece presién sobre Ios organismos expues- tos. La gravedad depende en estos casos, de la presién que se sgenere con la explosion y de Ia duracién de la presin sobre los diferentes organismos. La susceptibilidad al daito es mayor en aquellos érgans cuyo contenido, en el momento de la lesién, fuera gaseoso: intestino, pulmén y oido medio. El trauma cerrado owl directo ocasiona compresién de estructuras y la gravedad del dafio depende de la velocidad de desplazamiento del agredido 0 Los traumas pueden cousar de gets de furs de compresion eins, el agente Fi traumatic y de la exposicion de las estructuras al impacto. La enel pulmdn laceraciones, ida tric et proves dela compresin por estructaras hematomas y contusiones. seas; cabe anotar que personas jOvenes y los nifios pueden ‘Se debe sospechar su soportar deformaciones de ésta sin suftr racturas, esto porque presencia en traumas tienen mayor flexibilidad costal? ipenetrantes, contusos 0 por explosién. Las lesiones EI trauma de térax ocasionado por agentes externos no inhalados puede producir efectos en misculos, costillas, consisten en daiios en la omoplatos, estemnén, claviculas, columna vertebral, pleuras, pul- vasculatura y septos moves, tréquea, bronquios, diafragma, es6fago, aorta y cava (y alveolares con alteracién de 0S vasos sanguineos), corazén y conducto torécico, !a unidad alvéolo-capilar, Algunos efectos pueden ser producidos directamente por extravasacién al intersticio 1 impacto de trauma como: fractura de costlla, vertebra, omoplato yalvéolo de sangre y y clavicula; hernia diafragmatica traumtica; rotura esofigica y proteinas. Esto produce iraqueal; y contusién y desgarro pulmonar. Otras lesiones de tipo indirecto son causadas por condiciones establecidas por el colapso y taponamiento ‘trauma como embolia pulmonar. alveolar, y paso de aire a los capilares, los cuales causan Un 85 % de as personas que han suffi traumatismos incnla aerate ew ute pr stamens como: cher ieee cin, control del dolor, toacostomia y soporte ventilatorio, disminucién de la 10 al 15% requieren, ademis, la realizacién de toracostomia. distensibilidad, aumento del trabajo respiratorio, Trauma de pulmén hipoventilacién, disminucién de la capacidad Los traumas pueden causar en el pulmén laceraciones, residual funcional, hematomas y contusiones, Se debe sospecher su presencia en tau f mms poocants, cootues o por expose, Las ksions consist alteracién del intercambio Gy danosen a vsclatray Sept alvolares com alec Ia gaseoso e hipoxemia. unidad alvéolo-capilar, extravasacin al intersticio y alvéolo de san- {9° protest prota calpeo y sponaanto avd, ! 0 deals copies, os ces causa meas areiovenos, tisminuign dea dstnstlidad, aumento del saa respi, hipovenai, dsminsion de la cepecidad residual cond a teacn del ireambiogaeoso chpexemia Ove facoes gue tambin pueden presente aravando asain Son tloctsa or dol retencin de sececones,emeneumotax nado Ca administacion de erties que pueden dfn alo teidos porate dela permedblidadcaplar, uaveemun gu Contusién pulmonar Se caracteriza por la presencia de liquide y sangre en el ‘parénquima pulmonar en su porcién alveolar e intersticial ome conse- ‘cuencia de la lesién de capilares. Puede ser producida por un trauma directo y ubiearse por debajo de Ia lesi6n; o por contragolpe en el ppulmén opuesto al sitio de la lesién. Bl impacto del trauma ocasiona rompimiento de los septos alveolares, separacién del parénquima y estructuras vasculares, alteracién del epitelio vascular y paso de san- ‘grea la via aérea o de aire alos capilares, causando broncoaspiracion ¥¥ embolismo aéreo; si la persona esta respirando espontineamente, por diferencia de presién, se faciltaré el paso de sangre del vaso san- ‘guineo al bronquio produciéndose hemoptsis. Pero si Ia persona es sometida a ventilacién mecénica, la presién positiva ejercida por el vventilador facilitara el paso del aire del bronquio al vaso sanguineo, produciéndose el embolismo aéreo, que puede afectar diferentes es- ‘ructuras y causar colapso cardiovascular repentino, arritmias cardia~ as, alteraciones neurol6gicas focales y globales, espuma en sangre arterial, aire en vasos retinales y muerte sibita Los signos y sintomas caraeteristicos son dolor, hemoptisis, disnea, hipoxemia, cianosis y febre con o sin hemoneumotbrax. El tratamiento de la contusién pulmonar tiene como objetivo recuperar y garantizar una adecuada ventilacién; requiere implementar ‘medidas como fisioterapia del torax, aspiracién de secreciones y asis- tencia ventilatoria mecinica. Si es necesario, se recurre a bloqueos nerviosos o epidurales contra el dolor, lo cual evita el deterioro en forma considerable de Ia mecainica ventilatoria, Por los efectos sobre la ventilacin es recomendable el seguimiento gasimétrico y el con- trol de la oximetria Lesién de triquea y bronquios ‘Se presentan a causa de traumas intensos de la pared anterior dol torax; en el $3 % de los casos se asocian a la fractura de las tres primeras costllasy la mortalidad esté cerca al 30%: el $0% mueren en In hora siguiente ala produceién de la lesién, La lesion de estas estructuras se puede producir principal- ‘mente por los siguientes mecanismos: 1, Aplastamiento, Produce disminucién en el didmetro anteroposterior, con aumento del didmetro transverso de la tréquea, acompafiado de movimientos répidos de los pulmones hacia los la- dos, lo cual tracciona la bifurcacién carinal y produce ruptura y laceraciones del bronquio fuente, cerca de la carina, cuando se exee- de su elasticidad, 2. Compresién sibita del aire dentro del bronquio, estando la glotis cerrada. El aumento de presidn sobre el aire lo obliga a despla- El tratamiento de la contusin pulmonar tiene como objetivo recuperar y garantizar una adecuada ventilacién; requiere implementar medidas como fisioterapia del térax, aspiracién de secreciones y asistencia ventilatoria ‘mecénica, Si es necesario, se recurre a bloqueos nerviosos o epidurales contra el dolor, lo cual evita el deterioro en forma considerable de la mecénica ventilatoria. Por los efectos sobre la ventilacién es recomendable el seguimiento gasimétrico y el control de ta oximetria.? Ti 29 = zarse y, en ocasiones, vence lnbarrera de las paredes bron- uiales, Iesiondndolas. En 1a triquea, la compresién sibi- ta anteroposterior contra las vvértebras produce ruptura li- neal dela parte membranosa. 3. Desaceleracién brusea, Produce desplaza- ‘miento de la réquea hacia ade- lante forzando la unién en los puntos fijos localizados a ni- vel del ericoides y dela carina ‘También pueden lesio- nase la tréquea y bronquios portrauma directo o penetran- teporbala o arma cortopunzante; por la presencia de cuerpos extrafios; durante Ta intubacién o broncoscopia; 0 por in- halacién o broncoaspiracién con t6xi- cos céusticos La lesin del bronquio fuente cs poco frecuente y su diagndstico se hhace en forma retardada. El sitio mas ccomiin ¢s a 1 62cm de la carina. Pue- den cursar con atelectasia del pulmén ‘cuyo bronquio esta lesionado, pues a rolura hace que el bronquio sea inca- paz de mantener el hermetismo necesa- rio para crear la presidn negativa pare lainspiracién, por lo cual la ventilacién se compromete y deteriora. La lesién bronquial puede presentarse con broncoaspiracién con sangre por he- ‘morragia intrabronquial, la cual, por su influencia en la aparicién y agravamien- to.de la hipoxemia, puede ser mal tole- rada por la persona, Signos y sintomas Dolor en el térax anterior, he- moptisis, os, estridor, enfisema Sub- ccutineo en el cuello y parte superior del trax, cianosis, deterioro dela rela- cién ventilacién-perfusién a expensas de disminucién de la ventilacién, y cho- que. Con frecuencia se asoeia aun gran neumot6rax a tensién, que se produce asi Ia lesién bron- {quial esté ubicada por fuera de la cavidad pleural; el co- lapso del pulmén se debe a la presencia de fistula de alto débito, euyo flujo no alean- ‘zaaser evacuado, aun ni con tubo de toracostomia, El ‘neumotérax colapsa el pul- ‘mién hacia abajo y no hacia cl centro, pues con la rotura del bronquio se pierde el apoyo fijacién del pulmén. Puede presentarse 1a lesién sin comprometer las ‘capas més superficiales de los bronquias, lo cual no permite el esca- ppe de aire a la cavidad; sin embargo, si la lesién no se eomrige, se produce estenosis bronquial, que lleva a insuficiencia ventilatoria y atelectasia del pulmén correspondiente al bronquio lesionado. La atelectasia pulmonar aparece como un hallazgo tardio 2 a 4 semanas después del trauma, Para corroborar el diagnéstico se requiere la realizacién de broncoscopia, broncografia y TAC de térax. El tratamiento es quirir- sgico y debe realizarse en forma oportuna para evitar la estenosis| bronquial y dafio del pulmén por hipoventilacién; puede ser necesa- rio larealizacion de reseccién o neumectomia, Serecomienda realizar ‘broncoscopia de control posterior ala reconexién quirirgica, Complicaciones Una complicacién frecuente es la fistula broncopleural per- sistente asociada a la lesién de bronquios segmentarios; se requiere instalacién de tubo de toracostomia y, en ocasiones, la realizacién de pleurodesis. Si con el tubo no se logra la reexpansién pulmonar, es posible que haya lesién de bronquio principal (como causa de Ia fistula de alto débito). Otra complicacién, aunque no frecuente, es la aparicién de un absceso pulmonar. Ocurre por retencién del cuerpo extrafio endobronquial, neumonia necrosante nosocomial por gram nnegativos 0 porque se haya causado contusién pulmonar extensa {que produzca infarto pulmonar. Es frecuente la aparicién de empiema cchipertermia. E] tratamiento se realiza con antibi6ticos y terapia respirato- ria; en casos graves puede estar indicada la reseccién quirirgica En ocasiones también puede presentarse como complicacién Ia dehiscencia en el sitio de correccién de la ruptura yempiemya pleural. aera aeenmoanl — Efectos del trauma sobre pared tordcica costal se requiere la realiza- cidn de Rx posteroanterior de térax en posicién erecta, ain cuando se puede suponer el datio por el dolor y sensibili- dad en el sitio del trauma y, cen ocasiones, por Ia crepita~ cidn y deformidad ocasiona- dda por el desplazamiento de los cabos éseos. Fractura costal Se puede encontrar cn las personas que experi- ‘mentan dolor e hiperestesia en la pared del torax después de suffir un trauma. Elmime- rode costillas fracturadas tie ne relacién con la gravedad del trauma, la lesién visceral y la mortalidad. Las visceras, lesionadas dependersn de la localizacién del trauma; en el caso de trauma sobre las cos- tillas inferiores podrianresul- tar lesionadas estructuras como: higado, vaso y rif. En el trauma sobre costillas altas la lesin podria afectarel plejo braquial,subclavia yy aorta, En ambos casos la fracturay lesion visceral pueden asociar- ‘seahemoneumot6rax.t El dolor se controla con la administracién de analgésicos fuertes, blo- jqueos nerviosos y, en oca- siones, con analgesia epidural.’ Para el tratamiento se realiza higiene bronquial ‘con incentivador inspirométrico, tera- pia con aerosol, drenaje postural y as- piracién de secreciones. La fractura de tres 0 més costi- Tas adyacentes, en por lo menos dos sitios diferentes de eada costilla, pue- de conducir ala presentacién del torax inestable, lo cual ocasiona el movimien- to pendular del aire entre el pulmon sano y el lesionade,alterando Ia venti- Taci6n, aumentando el trabajo respira torio, disminuyendo la CVF (capacidad vital forzada) y VEF' (volumen espiratorio forzado en un segundo).! E] efecto principal es la aparicién de hhipoxemia, la cual es agravada por la presencia de contusién pulmonar aso- ciada, También se afecta el mecanismo para la tos, necesario para la elimina cién de secreciones, aumentando el tr bajo respiratorio, Ia hipoventilacion y Tahipoxemia, El trauma de costillas se puede producir por compresién anteroposterior que dobla el hueso ocasionando Ia rotura lateral- ‘mente; por un trauma local violento que puede producir fractura en el sitio sobre el cual se aplica la fuerza; o por un trauma indirecto, que puede ocurrir por aumento brusco de la presion intrabxdominal como cen caso de tos. Este tipo de fractura puede pasar no evidenciarse en los Rx y silo se detectaria al visualizar el callo 6seo. Los pares de costllas I y II estén protegidas por la clavicuta, cescpula y la musculatura de la cintura escapular y el torax superior, su lesién se asocia a trauma intenso que también puede producir torsién pulmonar, fractura traqueobronquial, hemo y neumotérax, contusién miocérdica y lesiones vasculares, por lo cual se recomien~ da larealizacién de clectrocardiograma y medicién de niveles de CPK MB (creatininofosfoquinasa fraccién mb), y aortografia; también es frecuente su asociacién con trauma de craneo, abdomen y otras le~ siones intratorécicas La fractura de una costilla produce marcado dolor localizado yyespasmo muscular, que se agudiza con movimientos, con la respira ‘cin y Ia tos; en acesiones se pueden presentar chasquides, ocasio- rnados por el movimiento de los cabos éseos; alteraciones en Ia ven- tilacién, porque la persona recurre a una respiracién ripida y super- ficial, y deterioro de la capacidad de toser adecuadamente y de movi: lizar seereciones, precipitando la aparicin de atelectasias y neumo. nias, frecuentes en ancianos y pacientes con EPOC.* El movimiento paradgjico del trax tiende a empeorar entre las 24 y 48h siguientes al trauma, El cuadro se puede agravar por Ia administracién excesiva de liquidos, ls ausencia de tos, la falta de respiraciones profundas y efectivas,y por el cansancio experimen tado al enftentar un trabajo respirato- Se debe estar pendiente de las manifestaciones elinicas de ee a rio aumentado. ‘esas lesiones viscerales asociadas, Para el diagndstico de la fractura ara el tratamiento en caso de Hemotérax chogue, tres o més lesiones asociadas, lesion crancoencefilica, enfermedad Es Ia acumulacién de sangre en el espacio pleural, a causa de pulmonar previa al trauma, fractura de laceraciones de la pleura parietal o visceral, lesiones de diafragma, ‘ocho costillas o més, y edad avanzada _lesiones de pulmén y lesiones de estructuras mediastinales. También se recomienda la iniciacién temprana se produce por toracotomia en la cual puede presentarse sangrado de soporte ventilatorio antes que apa- en Un vaso no ligado, instalacion inadecuada de tubos o infeccion, rezcan las complicaciones. Puede ser Ocurre también posterior a la instalacién de un eatéter en un vaso necesario tambign la fijacién quirirgi- central. Puede asociarse con neumotérax. cea de las costilas Enel pulmén existen mecanismos que limitan el sangrado: las ‘bajas presiones en los vasos arterales, el efecto compresivo que ejercen los alvéolos al aumentarsu presién durante la inspiracién y el La fractura de esterndn, efecto compresivo que ejerce el mismo hemotérax sobre el pulmén al escdpula y claviculacausan, _producirelcolapso pulmonat. La sangre acumulada en la cavidad por principalmente, dolor ¢ una lesién aguda, coagula con facilidad dada la presencia de inmovilidad. La gravedad vomboplasina. A pesar de que el codgulo haya sido formado, los ‘movimientos del corazén durante Ia sistoley la didstole, y los movie de las lesiones se relaciona. rientos del pulmén durante a inspiracién y espiracién causan su con el dafio a otras desfibrinaciény la sangre se deposit en forma liquida en la bese dl estructuras. En caso de’ pulménhaciéndose visible los Rx y susceptible de ser extraida con fractura de esternén se ‘oracentesis, lo cual no es posible hacer cuando esti en forma de recomienda la realizacign de °o#gul0 (favoreciendo la aparicién defbrotérax) electrocardiograma —y La gravedad del hemotérax depende del volumen sanguineo medicion de CPK MB. contenido en Ia cavidad pleural. Se hace visible alos Rx en posicién erecta a partir de 300cm’. Volimenes mayores de 2.000 cm’ hacen pensar en herida vascular. Efectos sobre la pleura del El drenaje del hemotbrax puede hacerse por toracostomia. Cuan- trauma no penetrante fe do se instala el tubo, la sangre puede salir en forma répida y, aunque produce mejoria en el estado de salud del paciente, debe ser sometido La pleura posee una superficie acstricto monitoreo hemodinamico y respiratorio y reponer el volumen_ de absorein que limita la cantidad de perdido con cristalides, coloides o derivadossanguineos. Si hay de- Niguido y sangre presente en la cavi- teroroenel estado general se debe sospecharlsin vascular grave, el dad pleural; esta caracterstca, y la tubo debe oclurse y remit el esionado a crus, avdectada respuesta a a infeccign, es- tin doterminadas por la abundant iri La sangre contenida en la cavidad pleural puede utilizarse gacién sanguinea que tene la pleura” para autotransfisin cuando no hay asociado un trauma de abdo- En ocasiones, por trauma y otros est- men que cause lacontaminacion de la sangre con bls o contenido dos patolégicos como ciincer e insufi- intestinal; este procedimiento disminuye la demanda de sangre de ciencia cardiaca pueden acumularse _banco y las complicaciones que se puedan presentar utilizando deri- ccantidades de liquido 0 gas que no se _vados sanguineos de otros individuos. El tubo se debe cambiar en fevacuan por los mecanismos de drena- caso deno obtenerse drenaje los Rx muestren liquid en la cavidad, je levando, por efecto restrictivo, ali- es conveniente administrar antibiéticos profilacticos con el fin de ‘mitarlaexpansion pulmonar, la ventila- _disminuirel riesgo de aparicin de empiema y neumonia, iG, el intercambio gaseoso y adismi- nuir el retomo venoso. En la cavidad En caso de presentarse inestabilidad hemodinamica y signos pleural puede acumularse gas y dife- de choque, de sangrar mas de 1.000 cm al instalar el tubo, o més de rentes clases de liquidos, @ una combi 300 cm*/hora durante mas de tres horas y més de 1.500 em’ en dos nacién de gas y liquido, lo que da ori- horas, o de mantenerse ocupado el trax en mas de la mitad a los Rx, ‘gen a las siguientes entidades: debe realizarse toracostomia. Complicaciones ‘En la fractura ‘costal los Elempiema postrauma es causado por le presencia de hemotérax Gabo Gitte piledsh residual (a partir del cual se desarrolla la infeccién) por heridas 0 abs- EF ces0sabdominales que producen cotaminacién pleural, porcontami-..-Pe”forar la pleura visceral nacién directa dela pleura durante el trauma o por infeccién pulmonar y producir el neumotérax ‘nosocomial Consiste en una coleccién liquida rodeada de una cpsu- J, en algunas ocasiones, la fibrosa que aparece en Ia cavidad pleural varios dias después del hembiorax: trauma. El empiema se acompafia de fiebre, eucocitosis y cultivo posi tivo del liquido obtenido por toracentesis. Fl tratamiento se hace con antibi6ticos, terapia respiratoria e instalacién de tubo de toracostomia, En ocasiones require toracostomia y decortcacisn, Elneumotérax también puede ser producido por rotura de alvéolos, bron- El hemot6rax coagulado ocurre por drenaje deficiente del _qUlos, réquea y bulasenfisematosas o hhemotérax; se acompafa en las primeras 4a 6 semanas, pormarcada CONREnitAS, por trauma externo y reaccininlamatora pleural. Requiere toracostomia delimpiczapara barotrauma durante la ventilacién me- prevenir la aparicidn de empiema y fibrotéraxElhemotérax ocasiona nica, yasea porque se usa PEEP (pre- pérdida de volumen pulmonar ejeciendo un efecto restitivo,impi-_sién postivaal final dela espiracién) 0 diendo la adecuada ventilacién e intercambio gascoso. Pueden en- _presin alta en personas con obstruc- ceontrarse ademis, alos Rx de trax, niveles hidrodereos producidos _cidn de lav aéreao con disminucién por a infeccién y abicamiento, Puede acompaftarse de fiebre, Siel dela complacencia pulmonar. Eltauma cuadro no se resuelveantes que ocuralaeacciéninflamatoriapleural _externo puede produc laceraciones del puede ser necesara la realzacion de decorticacin. ;arénguima pulmonar con presencia de neumomediastinoy — enfisema Quitotérax subeitaneo en el téraxy euello, Puede producirse, ademas, por el paso de aire Es otra forma de presentacién anormal de liquide en la cavidad por los lados de la traqueostomia, por pleural, Qcure como complicacién de traumatismosabirtosycerados_jesién pulmonar durante la instlacion del .irax, por procedimieniosquirirgcosy porlainsalaciéndecatéteres de eater en subelavi o yugularinter- centrale durante los cuales ocurra lesién del conducto toriceo. Siel pa, por rouraesofigiea, por contragol- trauma ocurre por encima de la quntao sexta vertebra, el quilotérex se peenelpulmén contaro al sitio del rau ubica ene hemitéraxizquierd; pore contario, el quilotrax serédere- nn, como complcacion porlaealiza cho si el trauma ocurre por debajo de ese nivel, Esta distribucién obede- eal localizacién del conducto toricic el cual, después de atravesar el hiato abrtico desde a cavidad abdominal al lado derecho de Ia aorta, cruza al lado izquierdo a nivel de la quntao sexta vértebra dorsal, sube por detris del arco abrico y lega al cuello & desembocar a nivel de la ‘unién yugulo-subclavia izquierda.* Aparece como un derame pleural dias despues del trauma o de la realizacin del procedimiento, acupando el espacio pleural y disminuyendo el volumen pulmonar. La infeccién dificilmente se presenta dad el efecto bacteriostitico del quilo. Con la, toracentesis se extrae un liquido lechoso que no coagula y con conteni- do de grasa mis alto que el plasma cidn de toracentesis y biopsia de pul- ‘mén utilizando una técnica deficient ‘También puede presentarse como complicacién en casos de asma, neumonia y céncer de pulmén, La presencia de aire en la cavi- dad pleural disminuye la capacidad vi- tal, el volumen minuto y el retomo ve~ ‘noso, La gravedad del cuadro depende de la cantidad de aire contenido en el Eltratamiento se realiza con tubo de toracostoma, toracostomia espacio pleural. La forma mis grave es para ligar el conducto y nutricién parenteral para evitar el flujo por el conducto torécico. Puede requerr pleurodesis, el neumot6rax atensidn, el eual const- tuye una verdadera emergencia por sus ‘Neumotérax. efectos sobre la respiracién y la circula- cidn. Eneste caso la presin intrapleural cupacién dela cavided plewal poraire;jrceunefectorestictivoa _supera la presién atmosférica, produ- Jexpansién pulmonar Puede producrse acompafiado ono deffacturacostal, _ciéndose el colapso del pulmén. Los signosy sintomas son dolor (que dificulta la respiracin), disnea (que puede dessparecer después de 24 h asi no se haya obte- nido la reexpansién pulmonar), ausencia de ruidos respiratorios y aumento de resonancia en el hemitérax afectado. Por efectos del nneumotérax sobre la ventilacién y el intercambio gaseoso, se puede encontrar disminucién de la presin arterial de oxigeno, aumento del shunt intrapulmonar y de la diferencia alvéoloartril de oxigen. Si el neumotorax es pequetio, asintomitico y sin aumento en cl control radiolégico, cl tratamiento es observaci6n sin instalar tubo de toracostomia; cabe anotar que si se va a requerir ventilacién me- cinica se recomienda la instalacion del tubo, En neumotérax mayores Y se recomienda Ia instalacién del tubo de toracostomia, controles La lesién diafragmatica radiolégicos posteriores para evaluar la posicin del tubo y la evol- ‘puede ser por rotura 0 cién del neumotérax. El burbujeo porel tubo disminuye entre 24 y 48 hy el pulmén reexpande permitiendo el contacto entre la pleura desgarro en traumas parietal yl visceral, Se pede retire tubo sel drenae es inferior a graves. Se pude acompanar 100 cm? en 24 hy no haya salida de burbujas. or trauma musculoesquelético y, en Cuando burbujeo persiste durante més de 48 b, puede de- ocasiones, por lesién de berse a fistula broncopleural, la cual debe resolverse oportunamente bazo, higado y otras para evitar la aparicién de empiema, estructuras, Es el resultado de traumatismos cerrados del térax y abdomen, y en Efectos sobre el diafragma En condiciones normales el diafragma permite el paso del esé- traumas con penetracién fago, aorta y cava inferior a través de hiatos. Posee dos éreas débiles, directa. Con frecuencia se wna en posicién anterior y otra en posicién posterior, que pueden ‘acompaiia dela herniacién —__vermitirlalberiacin en caso de trauma. El iafragma se insera ene reborde de la octava y onceava costilas, en el apéndice xifoides yen Ja columna lumbar. El lado izquierdo es mis bajo porque soporta el peso de la masa cardiaca, a pesar de que algunos autores dicen que de parte del contenido abdominal al térax; dependiendo del tamaiio de es mis alto el derecho al ser rechazado por el higado. {a lesién pueden pasar, epiplon, estomago, a lesin diafagmatica puede ser por rotura 0 desgarro en traumas graves. Se pude acompafar por trauma musculoesquelético| y.en ocasiones, por lesion de bazo, higado y otras estructuras, Es el resultado de traumatismos cerrados del t6rax y abdomen, y en trau- intestino, bazo, rifién, higado y pancreas. La hernia puede pasar ‘mas con penetracin directa, Con frecuencia se acompatia de la inadvertida y asintomética __hersiacidn de parte del contenido abdominal al 6rax; dependiendo o estar oculta por las del tamafo dela Iesiéa pueden pasar, epiplén,estémago, intestino, bazo, rifin,higado y pancreas. La hernia puede pasar inadvertida y asintomticao estar oculta por as esiones del trax. lesiones del térax. a Con mayor facilidad se lesiona la porci centrale izquierda del hemidiafragma izquierdo ya que el derecho esti protegido por el hhigedo, ain cuando también puede haber lesion al lado derecho con herniacién del higado. El desgarro del diafragma rara vez comprome- tel pericardio. Cabe sefialar que el contenido hemiado puede legar a estrangularse. Si la lesién se acompaila de hemot6rax, puede ser dificil de manas. Para ubicar la Iesién se reco- visualizara los Rx, pues la sangre pasa a través de orificio herniario _mienda la realizacién de linfografia. La ala eavidad abdominal y produce hemoperitoneo, correccién es quinirgica y puede reque- rir la ligadura del conducto ¢ instal Signos y sintomas cin de tubos para drenaje, mutrcién parenteral para disminuir el flujo pore conducto toricico y, en ocasiones, La hemia puede cursar sin sintomas, o ejercer un efecto res- ae Ee pleurodesis. trictivo sobre el pulmén alterando la ventilacién y ocasionando atelectasias, Se presenta dolor subestemal intenso, vomit, disnea, . choque y obstruccién intestinal? Hay ocasiones en las cuales no Perforacién esofiigica hay hemiacin visible a los Rx, pero se determina la presencia de

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