ကယ

ို ရ
် ရေးရာဇဝင်

၁။ အမည် ---------------------------------------

၂။ ငယ်နာမည် ---------------------------------------
၃။ အခ ာေးနာမည်မ ာေး (ရလျှင)် ---------------------------------------
၄။ အမ ေးသာေးမတ်ပုံတ
ို င်အမတ် ---------------------------------------

နင
ို င
် သ
ုံ ာေးစစစ်ရရေး ကတ်ခပာေးအမတ် ---------------------------------------

၅။ ရမေးရနေ့သကကရာဇ်(ရက်/လ/နစ်) -----------------------------------------------------

၆။ ရမေးရာဇာတ -----------------------------------------------------

၇။ ကိုေးကယ်သည်ဘ
ေ့ ာသာ -----------------------------------------------------

၈။ လူမ ေး -----------------------------------------------------
၉။ ကိုင်ရ ာင်ထာေးသည်ေ့ နင
ို ်ငက
ုံ ူေး -----------------------------------------------------

လက်မတ်အမတ်၊ ထိုတ်ရပေးရနရာ -----------------------------------------------------

ထိုတ်ရပေးရက်စွဲ -----------------------------------------------------

၁၀။ ပညာအရည်အ င်ေး -----------------------------------------------------

၁၁။ ပိုပ
ုံ န်ေးသဏ္ဍာန်ရ ာ်ခပ က် -----------------------------------------------------

(က) အရပ်အခမင်ေ့ -----------------------------------------------------

( ) ုံပင်အရရာင် -----------------------------------------------------

(ဂ) မ က်ရစေ့အရရာင် -----------------------------------------------------

(ဃ) ထင်ရာေးသည်အ
ေ့ မတ်အသာေး -----------------------------------------------------

၁၂။ လက်ရအလိုပအ
် ကင
ို ် (ရာထူေး) -----------------------------------------------------

အလိုပ်ဌာန၊ န
ို ေး် -----------------------------------------------------
၁၃။ မည်ေ့သည်ေ့အ န်မစ၍ အလိုပလ
် ိုပ် -----------------------------------------------------

၁၄။ မည်သည်ေ့အ န်တင် ပပေး ေးိုုံ မည် -----------------------------------------------------

၁၅။ မည်သည်ေ့ဘာသာရပ်သင်ကကာေးရန -----------------------------------------------------

(ဘာသာရပ်၊ အ င်ေ့နင်ေ့တက ရ ာ်ခပရန်) -----------------------------------------------------

၁၆။ ပပေး ေးိုုံ မည်ေ့ ပညာသင်နစ် -----------------------------------------------------

၁၇။ မ သ
ို ူခ စ်လျှင် မည်သက
ူေ့ ိုမ ရ
ို နထိုင် -----------------------------------------------------

၁၈။ နင
ို င
် ခုံ ာေးသာေးနင်ေ့ အမ်ရထာင်ခပ ခ င်ေး(ရ/မရ)----------------------------------------------------

၁၉။ ရလျှင်မည်သည်ေ့ရနေ့က အမ်ရထာင်ခပ -----------------------------------------------------

၂၀။ မည်သည်ေ့လမ
ူ ေးနင်ေ့ အမ်ရထာင်ခပ -----------------------------------------------------

၂၁။ မည်သည်ေ့အ န်တင် ခမန်မာနင

ို ်ငုံသေ့ို ခပန်မည်----------------------------------------------------

၂၂။ နင
ို င
် ခုံ ာေးသာေးအခ စ် ယ
ုံ ရ
ူ န်ရည်ရယ်ခ င်ေးရ/မရ-------------------------------------------------
၂၃။ လက်ရရနရပ်လပ်စာ(ကိုရေးယာေး) -----------------------------------------------------

က်သယ်ရန် ိုနေး် နုံပါတ် -----------------------------------------------------

 2

၂၄။ အပမွဲတမ်ေးရနရပ်လပ်စာ(ခမန်မာ) -----------------------------------------------------

က်သယ်နင
ို ်ရန် ိုန်ေးအမတ် -----------------------------------------------------

၂၅။ ပညာသင်ကကာေးမှု င
ို ်ရာ(တက်ရရာက် ရ
ေ့ွဲ သာ ရက ာင်ေး/ရကာလပ်/ တကကသိုလ/် သင်တန်ေးစသည်မ ာေး)

မ ထ ရက ာင်ေး/ရကာလပ်/ တကကသလ
ို ် တည်ရာအရပ် ရအာင်ခမင် သ
ွဲေ့ ည်ဘ
ေ့ ာသာရပ်

၂၆။ ရလျှာက်ထာေးသူ၏ အဘနင်ေ့ အဘ၏ ရမာင်နမအရင်ေးအ ာမ ာေး င

ို ်ရာ

စဉ် အမည် ရတာ်စပ်ပိုုံ က ာေး/မ နင

ို င
် သ
ုံ ာေး အလိုပအ
် ကင
ို န
် င်ရ
ေ့ နရပ်လပ်စာ မတ် က်

၂၇။ ရလျှာက်ထာေးသူ၏ အမနင်ေ့ အမ၏ ရမာင်နမအရင်ေးအ ာမ ာေး င

ို ်ရာ

စဉ် အမည် ရတာ်စပ်ပိုုံ က ာေး/မ နင

ို င
် သ
ုံ ာေး အလိုပအ
် ကင
ို န
် င်ရ
ေ့ နရပ်လပ်စာ မတ် က်

၂၈။ ရလျှာက်ထာေးသူ၏ ညအစ်ကရ

ို မာင်နပ်အရင်ေးအ ာမ ာေး င
ို ်ရာ

စဉ် အမည် ရတာ်စပ်ပိုုံ က ာေး/မ နင

ို င
် သ
ုံ ာေး အလိုပအ
် ကင
ို န
် င်ရ
ေ့ နရပ်လပ်စာ မတ် က်
 3

၂၉။ ရလျှာက်ထာေးသူ၏ ဇနေး/ င်ပန်ေး

စဉ် အမည် ရတာ်စပ်ပိုုံ က ာေး/မ နင

ို င
် သ
ုံ ာေး အလိုပအ
် ကင
ို န
် င်ရ
ေ့ နရပ်လပ်စာ မတ် က်

၃၀။ ရလျှာက်ထာေးသူ၏ဇနေး/ င်ပန်ေး၏ အဘနင်ေ့ ယင်ေး၏ ရမာင်နမအရင်ေးအ ာမ ာေး င

ို ်ရာ

စဉ် အမည် ရတာ်စပ်ပိုုံ က ာေး/မ နင

ို င
် သ
ုံ ာေး အလိုပအ
် ကင
ို န
် င်ရ
ေ့ နရပ်လပ်စာ မတ် က်

၃၁။ ရလျှာက်ထာေးသူ၏ ဇနေး/ င်ပန်ေး၏ အမနင်ေ့ ယင်ေး၏ ရမာင်နမအရင်ေးအ ာမ ာေး င

ို ်ရာ

စဉ် အမည် ရတာ်စပ်ပိုုံ က ာေး/မ နင

ို င
် သ
ုံ ာေး အလိုပအ
် ကင
ို န
် င်ရ
ေ့ နရပ်လပ်စာ မတ် က်

၃၂။ ရလျှာက်ထာေးသူ၏ သာေးသမေး င

ို ်ရာ

စဉ် အမည် ရတာ်စပ်ပိုုံ က ာေး/မ နင

ို င
် သ
ုံ ာေး အလိုပအ
် ကင
ို န
် င်ရ
ေ့ နရပ်လပ်စာ မတ် က်

၃၃။ နင
ို င
် ခုံ ာေးသေ့ို ရရာက်ရရနကကသည်ေ့ ရလျှာက်ထာေးသူ၏ ရ မ ေးမ ာေး င
ို ရ
် ာ

စဉ် အမည် ရတာ်စပ်ပိုုံ က ာေး/မ နင

ို င
် သ
ုံ ာေး အလိုပအ
် ကင
ို န
် င်ရ
ေ့ နရပ်လပ်စာ မတ် က်
 4

၃၄။ အထက်အပဒ
ို ်မ ာေးပါ ကိုယရ
် ရေးမတ်တမ်ေး ခ ည်ေ့စက် က်မ ာေးမာ မန်ကန်စာ ခ ည်ေ့သင်ေးထာေးခ င်ေး

ခ စ်ရကကာင်ေး ကိုယ်တိုင်ဝန် ုံ ကတခပ လက်မတ်ရရေးထေးို ပါသည်။

လက်မတ် ၊ ----------------------------
ကိုယရ
် ရေးမတ်တမ်ေးခ ည်ေ့စက်သူအမည် ၊ ----------------------------

က်သယ်နင
ို ်မည်ေ့ တယ်လ န
ို ်ေးအမတ် ၊ ----------------------------

ခ ည်သ
ေ့ င်ေးသည်ေ့ရက်စွဲ ၊ ----------------------------
 5

ကယ
ို ရ
် ရေးမတ်တမ်ေးထန်ေးသမ်ေးရရေးပိုစ
ုံ ုံ

မတ်တမ်ေး အမတ်စဉ်၊ -----------------

၁။ အမည်(ခမန်မာ/အဂဂလပ်)--------------------------------------------------------------------------------
၂။ အခ ာေးအမည်(ခမန်မာ/အဂဂလပ်) ------------------------------------------------------------------------
၃။ မဘအမည်------------------------------------(လူမ ေး/ဘာသာ)------------------------------------------
အလိုပ်အကိုင/် ရနရပ်လပ်စာ------------------------------------------------------------------------------
၄။ ထင်ရာေးသည်အ
ေ့ မတ်အသာေး-------------------------------------------------------------------------------
၅။ ရမေး ာေးသည်ရ
ေ့ နေ့ရက်--------------------------------------------------------------------------------------
၆။ ရမေး ာေးသည်ရ
ေ့ နရပ်---------------------------------------------------------------------------------------
၇။ က ာေး/မ---------------------------------------------------------------------------------------------------
၈။ အရပ်အခမင်/ေ့ မ က်လေးိုုံ အရရာင်/ ပ
ုံ င်အရရာင်-------------------------------------------------------------
၉။ လူမ ေး/ကိုေးကယ်သည်ဘ
ေ့ ာသာ-----------------------------------------------------------------------------
၁၀။ နင
ို င
် သ
ုံ ာေးစစစ်ရရေးကတ်ခပာေးအမတ်-----------------------------------------------------------------------
၁၁။ လက်ရအလိုပအ
် ကင
ို /် ရနရပ်လပ်စာ-----------------------------------------------------------------------
၁၂။ ခမန်မာနင
ို ်ငရ
ုံ အပမွဲတမ်ေးရနရပ်လပ်စာ---------------------------------------------------------------------
၁၃။ ပညာအရည်အ င်ေး---------------------------------------------------------------------------------------
၁၄။ ဇနေး/ င်ပန်ေးအမည်---------------------------------------------------------------------------------------
၁၅။ ရလျှာက်ထာေးသည်ေ့နိုင်င-ုံ ----------------------------------------------------------------------------------
၁၆။ ရေးသာေးမည်ေ့ကစစ---------------------------------------------------------------------------------------
၁၇။ ပညာသင် သ
ွဲေ့ ည်ရ
ေ့ က ာင်ေးမ ာေး
ိုနစ် အတန်ေး တကကသိုလ/် ရကာလပ်/ရက ာင်ေး
မ အထ မ အထ အမည် ပမ န
ေ့ ယ်/ရပ်ကက်/ရက ေးရာ

၁၈။ ရခပာင်ေးရရေ့လိုပက
် ိုင် ရ
ွဲေ့ သာဌာနမ ာေး/ လက်ရအ င်-ေ့ ------------------------------------------------------
၁၉။ ရလျှာက်ထာေးသူ ညအစ်က/ို ရမာင်နမအရင်ေးအ ာမ ာေး၏ အမည်/ရတာ်စပ်ပ/ုံို အလိုပ်အကိုင/် ရနရပ်လပ်စာ
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
၂၀။ ရလျှာက်ထာေးသူ ဇနေး/ င်ပန်ေး၏ မဘမည်/ အလိုပ်အကိုင/် ရနရပ်လပ်စာ----------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
၂၁။ ရလျှာက်ထာေးသူ သာေး/သမေးမ ာေး အမည်/ အလိုပ်အကိုင/် ရနရပ်လပ်စာ------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
 6

၂၂။ ရလျှာက်ထာေးသူ င်၏ ညအစ်က/ို ရမာင်နမအရင်ေးအ ာမ ာေး အမည်/အလိုပ်အကိုင/် ရနရပ်လပ်စာ-------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
၂၃။ ရလျှာက်ထာေးသူမ င်၏ ညအစ်က/ို ရမာင်နမအရင်ေးအ ာမ ာေး အမည်/အလိုပ်အကိုင/် ရနရပ်လပ်စာ-------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
၂၄။ ရလျှာက်ထာေးသူဇနေး/ င်ပန်ေး၏ ညအစ်က/ို ရမာင်နမအရင်ေးအ ာမ ာေးအမည်/အလိုပ်အကိုင/် ရနရပ်လပ်စာ
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
၂၅။ ခပစ်မ/ှု တရာေးမှုအရ/ အရရေးယူ ုံရမှုမ ာေးခ ည်ေ့စက်ရန်
ပိုဒမ
် ခပစ်ဒဏ် တရာေးရိုေးုံ ခပစ်ဒဏ်ကာလ ခပစ်ဒဏ်က အက ဉ်ေးရထာင်

၂၆။ ယ င်နင
ို ်ငုံကေးူ လက်မတ် ရလျှာက်ထာေး ေးူ သူမ ာေးခ ည်ေ့စက်ရန်
နင
ို င
် က
ုံ ေးူ လက်မတ်အမတ်/ ထိုတ်ရပေးရက်စွဲ ---------------------------------------------------------------
လက်မတ်အပ်ပါက အပ်သည်ေ့ရနရာ/ ရက်စ-ွဲ -------------------------------------------------------------
(ရိုုံေးအပ်/ ရလ ပ်အပ်/ လက်ဝယ်ရက ပူေးတွဲတင်ခပရန်)
၂၇။ နင
ို င
် ခုံ ာေးသေ့ို သာေး ေးူ ခ င်ေးရ/မရ
န
ို စ် သာေးရရာက်မည်က
ေ့ စစ နင
ို င
် ုံ မတ် က်
မ ထ

မတ် က်။ ရနရာမ ပ

ုံေ့ ါက သေးခ ာေးစာရက်ခ င်ေ့ ရ ာ်ခပနင
ို ်ပါသည်။
အထက်ပါ အ က်အလက်မ ာေး မန်ကန်ရကကာင်ေး လက်မတ်ရရေးထိုေးပါသည်။

(ရလျှာက်ထာေးသူ၏ လက်မတ်)

အမည်၊--------------------------------
ရက်စွဲ၊---------------------------------
ိုန်ေးအမတ်၊----------------------------
 7

EMBASSY OF THE REPUBLIC OF THE UNION OF MYANMAR

SEOUL, REPUBLIC OF KOREA
APPLICATION FORM FOR CERTIFICATE OF IDENTITY ( C OF I)
မည်သမ
ူ ည်ဝါခ စ်ရကကာင်ေး သက်ရသ လ
ုံ က်မတ် ရလျှာက်ထာေးသည်ပ
ေ့ စ
ိုုံ ုံ
(1)အမည် Name
(ခမန်မာလရ
ို ရေးပါရန်) (အဂဂလပ်လရ
ို ရေးပါရန်)
(2)Passport No. (Real Passport No.) and Issue Date
နင
ို င
် က
ုံ ေးူ လက်မတ်(အစစ်) အမတ်နင်ေ့ ထိုတရ
် ပေးရက်စွဲ
(3)Date of Birth (4)Place of Birth
ရမေး ာေးသည်ရ
ေ့ နေ့ရက် ရမေး ာေးသည်ရ
ေ့ နရာ
(5)Nationallity (6)Height
လူမ ေး အရပ်အခမင်ေ့
(7)Hair (8)Eyes
ပ
ုံ င်အရရာင် မ က်စအရရာင်
(9)Distinguished
ထင်ရာေးသည်အ
ေ့ မတ်အသာေး
(10)Name of Father (11)Name of Mother
အဘအမည် အမအမည်
(12)Name of Spouse
ဇနေး/ င်ပန်ေးအမည်
(13)Name of Children
သာေး/သမေးမ ာေးအမည်
(14)Occupation
အလိုပအ
် ကင
ို ်
(15)Company’s Name and Address
အလိုပလ
် ပ
ို က
် င
ို ် သ
ွဲေ့ ည်ေ့ ကိုမဏ
ပ အမည်နင်ေ့ လပ်စာ
(16)Address and Telephone Number in Myanmar
ခမန်မာနင
ို င
် တ
ုံ င် ရနထင
ို သ
် ည်ေ့ လပ်စာနင်ေ့ န
ို ေး် အမတ်
(17)National Registration Card
အမ ေးသာေးမတ်ပတ
ိုုံ င်(သ)ိုေ့ နင
ို င
် သ
ုံ ာေးစစစ်ရရေးကတ်ခပာေးအမတ်
(18)Name of Labour Agency
ကရ
ို ေးယာေးနင
ို င
် သ
ုံ ိုေ့ လာရရာက်ရန် စစဉ်ရပေးရသာ အလိုပသ
် မာေး ရအဂ င်စအမည်
(19)Mention and Contacts with the Embassy before
သုံရေးိုုံ နင်ေ့ ယ င်က က်သယ်ရ ာင်ရက်မရ
ှု ပါက ရ ာ်ခပရပေးပါရန်

လက်မတ် ----------------------------
အမည် ------------------------------
Notes - Validity of C of I – (10) days
 8

မတ် က်- မည်သမ

ူ ည်ဝါခ စ်ရကကာင်ေး သက်ရသ လ
ုံ က်မတ်သက်တမ်ေး (၁၀) ရက်