BAB2 GAMBARAN KASUS KELOLAAN UTAMA Bab ini menjelaskan tentang proses asuhan keperawatan dan penerapan ‘manajemen hipertermia, Asuhan keperawatan terdiri dari pengkajian menggunakan format pengkajian keperawatan gawat darurat dan kritis, diagnosis, rencana asuhan keperawatan, hingga implementasi dan evaluasi.. 2.1 Pengkajian 2.1.1 Identitas Pasien Berikut ini merupakan data identitas diri pasien mulai dari data diripasien, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis pasien Tabel 2.1 Identitas Pasien Tdentifas Kien Klien t Klien | Tangeal MRS 17-01-2023 (15.00) 19°01-2025(13.00) | Ruan 100. ICU, ‘No. RM OO38XXX_ O045Kxx. Diagnosa medis, ICH+Post op kranioiomi ICH#Post op kraniotomi | Tanggal Penekafian | 18-01-2023, 20-01-2028 Nama TaD Ta Umur 38 th 50th | Sulubangsa “awa Tawa Bahasa awa Jawa Pekerjaan Buruh Pegawai Swasta | Status Menikah Menikah ‘Alamat Bangil Bangil ‘Penanggung Jawab__| Tn S (Anak) Tn. B (Anak) Pekerjaan Pegawai Swaast Pegawai Swasta Alamat Bangil Bangil Tama Perawatan Post | 14 ha Shari Op Kmiotomi Intepretasi data: berdasarkan hasil pengkajian didapatkan dari kedua Klien berjenis kelamin laki-laki dengan diagnosa ICH dan pasca operasi pembedahan kraniotomi. Rentang usia dari kedua klien terpaut 8 tahun. 2.1.2 Riwayat Kesehatan Berikut ini merupakan data pengkajian yang berisi tentang keluhan yang dialami oleh klien, riwayat penyakit sekarang, penyakit dahulu yang pernah dialami dan riwayat penyakit kelaurga. 718, Tabel 2.2 Riwayat Keschatan Pengkajian Klien 1 Klien 2 Pasien post op craniotomy, | Pasien post op craniotomy, Keluhan utama | terpasang drain, terpasang | terpasang drain, __terpasang. ventilator, GCS: E1V2M2 ventilator, GCS: E2V2M2. Pasien datang ke IGD RSUD Bangil Pasion datang ke IGD RSUD Bangil RPS tanggal 15-01-2023 dengan keluhan | tanggal 16-01-2023 dengan keluhan nyeri kepala, TD: 160/90 mmig, | nyeri kepala, TD: 170/100 mmHg, N:110ximenit, RR: 25x/menit N:112w/menit, RR: 24x/menit Pasien memiliki riwayat darah | Pasien memiliki riwayat darah RED tinggi dan stroke 8 tahun yang lalu__| tinggi dan stroke 5 tahun yang lal ROK Keluarga mengatakan ayah dari] Keluarga — mengatakan tidak lion memiki riwayat hipertensi ‘memiliki riwayat hipertensi Intepretasi data: berdasarkan hasil pengkajian klien pertama memliki riwayat stroke 8 tahun yang lal dengairiwayat keturunan hipertensi dari ayahnya sedangkan uftuk klien kedua_mempunyai riwayat stroke 5 tahun yang lalu tanpa ada tiwayat keturunan hipertensi, 2.1.3 Pengkajian Per Sistem Berikut ini pengkajian sistem tubuh pasien melalui pengkajian B1-B6, yaitu: Breathing, Blood, Brain, Bladder, Bowel, dan Bone. Tabel 2.3 Pengkajian per sistem Pengkajian Klien Klica2 Breathing (B1) Texpasang ventilator (Simv 12, VT 340, PEEP 5, PS 10) "Texpasang ventilator (Sim 12, VT 340, PEEP 5, PS 10) TD: 134/89 mamfig, "TD: 128/74 mmlig 1N:90x/menit N: 88x/menit CRT; <2 detik CRT: <2 detik Blood (B2) | S: 40°C 840°C Tepasang dfain;--(wama-merah’|Tepasang drain, (wama merah kkerub, produksi 80cc di hari | keruh, produksi 70 cc di bari perlama) pertama) Brain (B3)__[ GCS: 122 ‘GCS: 222, | Bladder(B4) Terpasang Katcicr Produksi urine 1800 cc/24 jam Warna urine kuning Terpasang Kateter Produksi urine 2000 ce/24 jam ‘Wama urine kuning Terpasang NGT Terpasang NGT Diit Sonde 6x200 ce Diit Sonde 6x200 ce Bowel BS) | Bap 2x1 sehari BAB Ix sehari Tekstur lembek Tekstur lembek Bone (oe) | Pasion penurinan —Kesadaran, [Pasien penuninan terpasang restrain torpasang restrain Intepretasi data: berdasarkan hasil penkajian didapatkan bahwa kedua mn terpasang ventilator pada sistem pernapasan, pada sistem perdarah19 didapatkan terpasang drain, Klien dalam kondisi soporo koma dengan nilai GCS 5-6. Kedua klien terpasang kateter dan tidak terlihat ada kelainan dalam sistem perkemihan. Klien terpasang NGT pemenuhan nutrisi dan BAB klien cair dengan tektru lembek. Kedua klien terpasang restrain karena mengalami penurunan kesadaran 2.1.4 Pengkajian On Going Berikut ini table perkembangan pasien selama menjalani perawatan aiIcu. Tabel 2.4 Pengkajian On Going Klien 1 Kien? Keiteria Hari ke-1 f Hari ke-2 ‘Hari ke-3 Kesadaran 122 12 122 ‘Tekanan Darah 134/89 mri 122/82 mig 129775 mmHg | Nadi ‘90x/menit 95x/menit o3x/menit RR Tefpaseng ventialator | Tespasang ventialator “| “Texpasang vensialator Suhw 4c 381°C 368°C Tinfus PZ 500 CCR4 | Infus PZ 500 CCID | Infus PZ 500 CCI24 jam Inpot eairan | 2 jam Tnfus RDS 1000 CC/24 i | Infus RDS 1000 CC/24 | Infus RDS 1000 CC/24 | jam iam iam Ouiputcairan | Wine 1800.CC ‘Urine 2100 CC Urine 1500 CC Drain 80 CC Drain 50 CC Drain 20CC iW 1050 CC 105066 10506C Makanan Sonde @200CC | Sonde @200CC Sonde 200 CC pasien ‘GDA Ti Tos 5 Cofiriaxon 2xl gr, | Celiiaxon 2x1 ar OM, 2x40. mg ‘OMZ.2x40 mg (OMZ 2x40 mg Terapi Meats | Antrain 3x amp Aatrain 3x amp Antrain 3x1 amp pi Medis | Ondan 3x1 amp ‘Ondan 3x1 amp ‘Ondan 3x1 amp Manitol 3x100 mif!——~}-Manitol 3x100 ml | Manitol 3x100 ml Pamol 3x100 ml | Pamol 3x100 ml Pamol 3x100 ml [_sTva(Ventilaton) [96% Ventilatory 97% Ventilator) Tabel 2.5 Pengkajian On Going Klien 2 Kinz Keiteria asi kes Hari kew Hari ke Kesadaran 222 322 324 “Tekanan Darah 128779 malig 124773 malig 12674 mm | Nadi ‘SSx/menit ‘90x/menit S4ximenit RR Texpasang ventialator | Terpasang ventialator | Texpasang ventialator Suh 40°C. 38.6C. 375°C. Talus PZ 500 CCI24 | Infus PZ 500 CCI24 | Infus PZ 500 CC/24 jam Tnpateairan | 18 jam Infus RDS 1000 CCI24 "| Infus RDS 1000 CC/24 | Infus RDS 1000 CC/2 | jam jam jam ‘Ouiput caivan [Urine 1900 CC [Urine 220066 Urine 2500 CC20 Drain 70 6G Drain 30 6G Drain 100C TW 1125 6 1125 1125 CC Makanan ‘Sonde 6x200 CC ‘Sonde 6x200 CC ‘Sonde 6x200 CC pasien GDA 124 16 109 | Cefiriaxon 2x1 gr Cefiriaxon 2x1 gr Ceftriaxon 2x1 er OMZ 2x40 mg OMZ 2x40 mg OMZ 2x40 mg rani Meaie | Attain 3x1 amp ‘Antrain 3x1 amp Antrain 3x1 amp Terapi Medis | Ondan 3x1 amp ‘Ondan 3x1 amp ‘Ondan 3x1 amp Manitol 3x100 ml Manitol 3x100 ml ‘Manitol 3x100 ml Pamol 3x100 ml Pamol 3x100 ml Pamol 3x100 ml ‘S02 | _96%(Ventilator) | 96%( Ventilator) 97% Ventilator) Intepretasi data: didapatkan perkembangan klien 1 hanya membaik di bagian TTV sedangkan untuk klien 2 GCS mulai membaik dalam 3 hari terakhir. 2.1.5 Pemeriksaan Laboratorium, ‘Tabel 2,6 Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium Klien T Klien? “Hemoglobin AGB) 13,12 (2-16) 1430(12-16) Eritrosit RBC) 4224 5D) 46 FSD Tematokri HCE) 36.2 G51) 37.6 G551) RDW 13,42 (11,5-13,0) 13,53 (Se13,0) Teukosit (WBO) 2 @S1) TOR SID POT 19% (150-450) 202 (150-450) Naru 143,80 (35-14) 136 TIKISS-147) Kalin 35855) 48 G55) Klorida 105,11 (95-108) 100.37 @5-108) Intepretasi data dari hasil_pemeriksaan laboratorim kedua klien mengalami kelainan dari leukosit karena memiliki rentang nilai lebih dari 112.2 Analisa Data Tabel 2.7 Analisa Data Prosedur opefasi iavasif Pasien mengalami —_penufunah 4 kesadaran “Trauma jaringan Ges E2vaM2 > Sui 40°C Penuirunan kelembapan |- WBC 11,08 4 - GDA 124 Resiko Infeksi > CRT <2 dtik 1 Terpasang ventistor Hipertemia TD 128/89 mmHg Data Fokus “Analisis Masalah Keperawatan—] Klien Pembedahan kranfotomi | Hipertermia | DS: Pasien postop craniotomy 1 Do: Prosedur operas invasif = Pasien —mengalami—penurunan ‘ kesadaran Trauma jaringan = GCS EIV2M2 1 > Sua 40% Penuirunan kelembapan > WRC 12,11 L = GDA 125 Resiko Tnfeksi = CRT <2 detik 1 > Terpasang ventilator Hipertomia = TD 134/89 mit Klien? Pembedahan Kranfotomt | Hiperermia 2.3. Diagnosa Keperawatan Tabel 2.8 Diagnosa Keperawatan Klien Diagnosa Keperawatan Klien T Hiperiomia berfubangan dengan resiko infeksi ditandai dengan DS: Pasien post op craniotomy DO: : Pasion mengalami penurunan kesddaran . GCs E1V2M2 : Suhu 40°C - WBC 12,11 - GDA 124 - CRT <2 detik : Terpasang ventilator : TD 134/89 mmHg. Klien 2 Thipertemia berhubungan dengan resiko infeksi ditandal dengan DS: Pasien post op craniotomy Do: - Pasien mengalami penurunan kesadaran : GCS E2V2M2 - Suhu 40°C - WBC 11,08 : GDA 124 : CRT <2 dotik - Terpasang ventilator : TD 128/89 mmHg.22 2.4 Intervensi Keperawatan Intervensi yang dilakukan untuk penanganan pasien adalah menggunakan gabungan intervensi manajemen hipertermia dan kompres dingin sedangkan untuk klien 2 hanya diberikan terapi manajemen hipertermia. Tabel 2.9 Intervensi Keperawatan Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Tatervensi Hiipertemia berhubungan | Setelah dilakukannya | 1. Monitor termorergulast T dengan proses penyakit | tindakan _keperawatan | 2. Monitor subu tubuh, 3x24 jam diharapkan: | 3, ‘Monitor kadar elektrolit. = Sulu tubuh membaik | 4. Monitor haluaran urine. = Pengisian —kapiler | 5. Monitor komplikasi__akibat membaik hipertermia. = Ventilasi membaik | 6. Sediakan lingkungan yang dingin = Tekanan darah | 7. Longgarkan atau lepaskan pakaian membaik 8. Basahi dan kipasi permukaan tubuh 9.-Pilih,. metode kompres _ yang yaman. dan mudah—didapat (Lipatan aksila) 10: Pilih lokast Kompres 11, Kompres area yang telah dipilih 12. Kolaborasi pemberian antipiretik, bila pertu 2.5 Implementasi Keperawatan Tabel 2.10 Implementasi Keperawatan Px | neil Tmmplementas Respon 1. Mengidentifikast penyebab [1 Suhu tubub 38,°C_ Meera 2. natu 1438, klum {or ck a a 3Memontoraiar ecko ¥. op wine 1800 Cc 4 Momontr lure arin Songun warn hang 3 MmontorKonplitas!akiat | jem Iiperomi Js. dak terdapt 6. Meryelatan tingangon yang |" tompitat “akbar Sing perma reo120 |, longean stu leeskan Kin isn 8. ombassipermataan buh 9. Memih mde komo, yone year dan mh pat 10, Mom la kompes 11 Mengomret ave yang th ons 12, Wertlaborsi —_—_ ponbeian aripeti pr (08.00. [2 Memontor alan rine.23 3 Memontor Komp aliat [apa wine 2700-6 Npetemis Sengan rn hein 4. Mblongerkan atau epskan | jem ey Stank tera 5. Membwsthipermataan toi | Komptka “aka © Mongompres ct yong tlh | poem oh 7. baroabresi pombe nit la pet T Memon so bh Tae abn TETC 3) Momontor ‘Romp! akiat |" dengan wana, habe Iiperemi jem soananes | Melogunfon stn lepaskan [3. tke terapat pavanos | Ton Komptikasi ata 5. Membeshipermakaan tui | hier 6: Mengompres ea yon teh 1. enol pemberan arti a TT Mehaentes penySah |r RT Aor 2 atu 13611 aim O/ ieantintainldid ‘as 3. Memontor kta elakof. Suir ine 1900 SM onitor err rae Sorgen war fnig WS Meconioctondinen aa jae 26a ans |) perm 4pidak)) —trdapa 11500) 6. MenycintanTngangan’ yang [ omptsi “aka tien Nc 1, Melonggskan tayepestan eee 4. MenbeetihHtn wich Sess Giaee acaeiced suigieeS pa 7 Man hr aa Taio ab IEC Klien 2 2. Memonitor haluaran urine. 2. output urine 2200 CC 3 |Memontoy” Romp! ttl / dengan ware, hunog Po fons 21-012005\ by. Monegan tau lepton |4/ nk tedaat i Komptikass at 3 Aembeschipermateanwbak— | hipeterna 6. berber pombe T Memon sh bah was WIE 2 Mamonitorhavranuine. 2. outpt urine 2300 CC 3) Momontor Romp! kit [dengan waa, Rube som | heremi ik weo1a0es |, nguntan atau teasan |, Wok teat eta fomptikasi “ita 5. Mtombusshipermakaan bah | hore 6. beeen pombe antipiretik, bila perlu24 2.6 Evaluasi ‘Tabel 2.11 Evaluasi $-O-A-P Px “Tanggall Waktu Tvaluasi S-0-AP S: Pasien post op craniotomy 0: = Pasien mengalami penurunan kesadaran = GCS E1V2M2 = Suhu 38,1°C 18-01-2023 | - WBC 12,11 (12.00) -GDA 125 Klien 1 - CRT <2 detik. a. Kriteria Hasil: ~ Terpasang ventilator ’. Subu tubuh membaik - TD 131/83 mmHg. c. Subu kulit membaik ‘A: Masalah Teratasi Sebagian Jd. Kader glukosa darah P: Intervensi dilanjutkan (2.4,5,7,8,11,12) membaik is:- le. Pengisian kapiter 0: membaik ~ Pasie# mengalami penurunan kesadaran £ Ventilasi membaik | - GCS B1V2M2 1g, Tekanan darah membaik, ~ Suhu 37,6°C 19-01-2023 | = WBC 10,85 (12.00) -GDA 113 = CRT <2 detike ~ Terpasang ventilator = TD 128/76 mmHg, ‘A: Masalah Teratasi Sebagian P-Intervensi dilanjutkan (2.4,5,7,8,11.12) Se 0: = Pasien mengalami peaurunan kesadaran |-Gcs E1v2M2 = Suu 363°C -GDA 108 = CRT.<2 detik = Terpasang ventilator = TD 125/71 mmFlg ‘A: Masalah Teratasi i P:Intervensi dihentikan Klien 2 ' Pasien post op craniotomy Kriteria Hasil 0: Subu tubuh membaik ~ Pasien mengalami penurunan kesadaran Sub kulit membaik -GCS E2V2M2 jc. Kadar —glukosa—darah = Suh 38,5°C ‘membaik 20-01-2023 | - WBC 11,08 1d. Pengisian kapiler (20.00) -GDA 124 ‘membaik - CRT <2 detik . Ventilasi membaik - Terpasang ventilator f. Tekanan darah membaik - TD 12678 mmHg. ‘A: Masalah Teratasi Sebagian P: Intervensi Dilanjutkan (2,4,5.7.8.9) ': Pasien post op craniotomy. o: 20-01-2023 (20.00) 21-01-2023 (20.00) Pasien mengalami penurunan kesadaran - GCS E3V2M2 = Suhu 38,1°C25 Intervensi Dilanjutkan (2,4,5,7,8,9) sien post op craniotomy ~ Pasien mengalami penurunan kesadaran -GCS E3V2M4 = Suhu 37,3°C - GDA 109 = CRT <2 detik ~ Terpasang ventilator = TD 128/77 mmlig Masalah Teratasi Sebagian Intervensi Dilanjutkan (2.4.5,7.8,9)