ES INDISPENSABLE LLENAR TODOS LOS

THE AMERICAN BRITISH COWDRAY MEDICAL CENTER, I.A.P. ESPACIOS EN GRIS COMO REQUISITO
AV. CARLOS FERNÁNDEZ GRAEF 154, SANTA FE, CONTADERO PARA PROCESAR ESTA SOLICITUD
CP 05330, CUAJIMALPA DE MORELOS CDMX, TEL: 55 11031600 FOLIO

R.F.C. ABC-410704-7I0 LIC. SANITARIA 2001003633 ABC-SFE-2023

SOLICITUD INCLUSIÓN DE MEDICAMENTOS
NOMBRE DEL SOLICITANTE DEPARTAMENTO / ESPECIALIDAD SOLICITANTE
NORA M TORRES J FARMACIA INTRAHOSPITALARIA
FECHA DE SOLICITUD TRÁMITE TIPO DE TRÁMITE TIPO DE INCLUSIÓN

9/15/2023 ALTA DEFINITIVA (O) MATERIAL INVENTARIO

DESCRIPCIÓN DEL NUEVO PRODUCTO

CLASIFICACIÓN DEL
NOMBRE DEL MEDICAMENTO LABORATORIO PRODUCTOR MEDICAMENTO

LABORATORIOS SANFER, S.A.

CLAVULIN 12H 600MG SUSP FCO. C/50ML ALOPÁTICO
de C.V.

UNIDAD DE MEDIDA DE UNIDAD DE MEDIDA DE

DENOMINACIÓN COMPRA USO TIPO DE CARGO

NACIONAL PZA PZA CARGO PACIENTE

¿EL MEDICAMENTO REQUIERE
USOS ÁREAS DE CONSUMO CUIDADOS ESPECIALES? TIPO DE ADQUISICIÓN
CLÍNICO ÁREAS CLÍNICAS
NO STOCK

¿EXISTE PROTOCOLO DE
APLICACIÓN DEL CAMBIO TIPO DE PACIENTES ¿REQUIERE CAPACITACIÓN?
EVALUACIÓN?
CMABC STA FE AMBOS NO NO

MOTIVOS GENERALES DE SOLICITUD DE INCLUSIÓN

MOTIVO DE LA INCLUSIÓN EXPECTATIVAS DEL CAMBIO STOCK

AHORRO FINANCIERO
ALTERNATIVA DE AHORRA TIEMPO PARA ENFERMERÍA
MEDICAMENTO SOLICITADA CMABC STA FE
POR ESPECIALIDAD MÉDICA

Comentarios y/u observaciones

adicionales

Criterios de inclusión
inmediato:
¿Inclusión inmediata? NO
Criterios de inclusión
inmediato:

FIRMA Y NOMBRE SOLICITANTE SELLO DE RECIBIDO FIRMA DEL RESPONSABLE DATOS DE RECEPCIÓN

FECHA:

HORA:
ORIGINAL ===> DEPTO. RESPONSABLE
COPIA ===>SOLICITANTE
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CP 05330, CUAJIMALPA DE MORELOS CDMX, TEL: 55 11031600 FOLIO

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HERRAMIENTA DE SELECCIÓN DE INCLUSIÓN DE MEDICAMENTOS

CLASIFICACIÓN DEL
MEDICAMENTO ALOPÁTICO

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Seleccione los criterios que se cumplen para la inclusión del medicamento (las que apliquen según la clasficación del
medicamento alopático o biológico)

Documentación requerida
X Registro Sanitario vigente

X Información para prescribir (IPP) ampliada del producto

Certificado analítico de la sal circulante en el mercado

Certificado de Buenas Prácticas de Manufactura (GMP) del laboratorio vigente

Certificados de los centros de sangrado (Medicamento biológico)

Pruebas de inactivación vírica utilizadas en el proceso industrial del plasma (Medicamento biológico)

Acceso al pedigree del lote que se entregue (Medicamento biológico)

Prueba o estudio farmacopeico / no farmacopeico que muestre evidencia de eficiacia clínica (Cuando lo solicite la Farmacia)

Elementos de indicación / seguridad / efectividad

X La solicitud de inclusión del medicamento especifica una indicación terapéutica aprobada por las autoridades regulatorias en
la IPP ampliada bajo información basada en evidencia científica.

La solicitud de inclusión de medicamento representa una mejora en la efectividad en el manejo de una indicación
terapéutica específica aprobada por las autoridades regulatorias basada en evidencia científica y manifestada en la IPP
ampliada.

La solicitud de inclusión del medicamento representa una alternativa de mejora en la efectividad en el grupo de pacientes /
grupo de pacientes específico a su patología en comparación contra otro medicamento de stock.

La solicitud de inclusión del medicamento representa una mejora en el perfil de seguridad en una indicación terapéutica
aprobada por las autoridades regulatorias explícita en la IPP ampliada basada en evidencia científica.

La solicitud de inclusión del medicamento representa una mejora en el perfil de seguridad en una indicación terapéutica
aprobada en el grupo de pacientes / un grupo de pacientes específico a su patología en comparación contra otro
medicamento de stock.

La solicitud de inclusión no tiene un medicamento con el cual ser comparado y representa una innovación en su campo de
indicación terapéutica aprobada.

FIRMA Y NOMBRE EVALUADOR SELLO DE RECIBIDO FIRMA DEL RESPONSABLE DATOS DE RECEPCIÓN

FECHA:
HORA:
ORIGINAL ===> DEPTO. RESPONSABLE
COPIA ===>EVALUADOR
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CP 05330, CUAJIMALPA DE MORELOS CDMX, TEL: 55 11031600 FOLIO

R.F.C. ABC-410704-7I0 LIC. SANITARIA 2001003633 ABC-SFE-2023

HERRAMIENTA DE SELECCIÓN CAMBIO DE MEDICAMENTOS

NOMBRE DEL MEDICAMENTO PROVEEDOR CATÁLOGO

LABORATORIOS SANFER, S.A.

CLAVULIN 12H 600MG SUSP FCO. C/50ML ALOPÁTICO
de C.V.

PARA SER LLENADO POR EL MÉDICO: Descripción de los motivos considerados para la inclusión del medicamento

Está indicado para el tratamiento a corto plazo de pacientes pediátricos con otitis media aguda recurrente o persistente X
causada por Streptococcus pneumoniae resistente o no a la penicilina.
Se recomienda en las infecciones bacterianas, ocasionadas por microorganismos sensibles a CLAVULIN® Y
CLAVULIN 12H®

PARA SER LLENADO POSTERIOR A 6 MESES DE SU EVALUACIÓN

¿El medicamento tuvo algún reporte de falta Resumen breve:
de efectividad notificado a la Unidad de
Farmacovigilancia?
Reacciones: Gravedad: Número:

¿El medicamento tuvo reportes de sospecha

de reacción adversa notificados a la Unidad de
Farmacovigilancia?

Especifique:
¿El medicamento tuvo algún problema
adicional durante su periodo de evaluación?

Resultado final de la evaluación por parte del

Comité de Farmacia y Terapéutica

FIRMA Y NOMBRE EVALUADOR FECHA FINAL DE EVALUACIÓN

ORIGINAL ===> DEPTO. RESPONSABLE

COPIA ===>EVALUADOR