a DROS om Rapala ppregain aa Cae wade A Sy “terial bop & ,2 pa, yu, CU LA W/ 58 ani, durere retrosteruala cu iradiere in ambii wmert asociata cu dispnce si transpiratii. | -APP: HTA. | -Obiectiv: TA=170/95mmHG, Al Sdpm- regulat, FR=19/min, Sp02"96%, -Candiae: 2gomote eatdiace rtmice, fara sufluri : | -Pulmonar: crepitati bazal stg cS — cilapee, + obkyende. pind Ca -CA4. Ilocos ~ Ade —efdeghdce Jothte a as _cai_aeriene. B_EVALUAREA RESPIRATIEL evaluam_aparatul_respirator_prin_inspectie, palpare, 8 auscultaresipercutie AAP WYAUAR EBL pr ange ao fesslid ~ -pacientul_prezinta dispnee, FR=19rpm, Sp02=96%, transpiratii ( semn de hipoxic, de aveea de administreaza O2 pe narine 4-8\/min, daca nu se amelioscaza se_va.administia pe masea faciala 8V/mi tul_va fi_pozitionat in pozitie semisezanda, cu_picioarele ‘c0bo Jul patului pt a scidea presarcina. La auscultatia pulmonara- suberepitante bazal?=> semn de insuficienta cardiaca; C, EVALUAREA CIRCULATIEL = masuratea TA bilateral ( Wacrivatit ae ECG- ECG in a exclude di ~Palparea pulsurilor bilateral, la membrele superioare si Montare a cel putin o linie venoasa periferica de calibru mare ( de preferat 2 linii venoase). In ‘cela tinip Se Vor ecolta probe sanguine: - hemogeama ;Eee ee ee eee eee Fe Cedrer (oick’) al Cheeet Traore “Matera cake Joglr@es AY * 9 po on bh dit nevofutede ea 1 4 tev —~“Eizime cardiace: CK, CK-MB, Tal “7 = NI=proBNP, D-dimer afb = Coagutare: INR, aPTt (N:32-40), TQ timp de priotwombina (N=12-13sec), Timp de ‘ HH «qos, trombina (10-15 sec), Timp Howell é Ty df? “FP probe renale: ure, creatininas Kecdawic ~ ohicok ah - wale Ok fap. cor. Gsace Pegg FRR exdo-en N1-pobrpe= vi ~Moyree de cause pels oul ‘D.'EXAMEN NEUROLOGIC = pentru evidenticrea eventualelor deficite motorii; evaluarea pupilelor 1 globilor | pacieitul éste normal dpdv neurologic. 5 7 nTpSerriAe cebeaeen f Lunt ot Wathilesben uf. blue at oF on charley a titudine terapentica: ECGul se va realiza in cel mult 5 minute de la intrarea pacientului in UPU. Se va evidentia in acest caz o supradenivelare de 2mm in V1-V4 => Infaret miocardie anterior bil v3 ‘Anicroseptal- v1,v2vpos vIv2v3v4 Anterolateral: viev6, Lsiavl siavl_ Inferior IDLavt Inferolateral - ILI, AVE, V5-V6 Lateral Posterior- unde r in V1,V2> 0,04 s si raport r/s > 1 fh D ln we Yentricul drept: ILIILAVE, si V4 r kelley eee aaa =< Killip I — fara semne de IC. Prd semne clinice de decompensare cardiaca; semne de IC. nice de desompensare cardlacd; Killip sufi ‘cardiacd. Criteriile diagnostice includ raluri pulmonare, galop de Z3 si hiperten ‘vendasi_pulmonari. Congestie _pulmonard cu ede Tn jumétatca _bipertensiune_yenoass_pu'mor inferioaraa cimpurilor pulmonare; - illip Il — insufiefenfa eardiacd severd, Edem pulmonar cu raluti pe intreaga arie pulmonaras Killip LV_~ Soe cardiogen. Semnele includ hipotensiu ; “Yasoconstrictie periferie’ precum ofigurie, cianoza, diaforezi | 1 ‘ratamentul dureri t re wl Acer [mag | wu « Nitroglicerina 1 puff pana la ameliorarea durerii sau hTA sau 1 ep 0.4 mg sublingual la interval de § min x3. sau 1V in doza initiala de [Omeg/kie/min ajustata in fet de MAP- determina vasodilatatie ~ seve presumes ce umplete_a_VD_si_VS_+ redueerea_post_sarcinii=> vasodilaatie, arterialan> la nivel mioca ~CI: pacienti cu IM VD- reduce presarcina si determina freevent hTA “daca sc ascociaza bradicardie-si NTA se inirérupe administrarea NTG si se vor administia lichide, in uncle cazuri si Atropina, 20 wg fk, I de 5-15imin, in functie de evolutia durerii 2.Tratament antiplachetar: + Aspirina po 300 mg( 162-325 mg) -CI: ulver peptic active, alergie 1a aspirina; ~ se va asocia un antagonist de receptori H2 sau antiacizi ~ eficienta similara cu a STK; inhiba aproape imediat romboxanul A2 + Clopidogrel 300mg ¢ doza de incareare, urmata de 75 mg/zi (600 mg doza in vederea realizarii PCI) sau Brilique 180 mg po itament antitrombi “Heparina nefractionata 60-70 Ul/kg bolus initial (max 5000 UD), urmat de 12-15 Ulkg/h (max 1000 Ul) perfuzie ajustata in functie de PTT ( PTT tinta de 1.5-2.5) + Heparina fractionata (LMWH) — Enoxaparina 30 mg iv bolus, ulterior Img/kg SC la 12 ore; a 2.5 mg sc, urmat de 2.5 mg se ul se afla intr-un spital cu posibilitatea efectuarii PTCI si durerea a debutat < 6 ore maxim 12 ore, se va efectua PTCI. Daca au se incepe tromboliza daca nu exista contraindicatii. oe wth. hs FEA ox Khoa ott Ayprbfian ~ a 9 TH kee Opie uf yk efiche hone” [eecw A Wet weace | PARE COL Hoty noes ce gg Hisundbs = presses “| Gree ey og S cb . bw pi plea recor ju Marguck eee, Oe wv Ls pooh PL 4, Terapia de reperfuzie — daca paContraindicatii ale terapi Absolute: V AVC hemoragie in antecedente V AVC ischemic in ultimul an V Neoplazie intracraniana cunoscuta \ Hemoragie interna aetive ( excluzand menstruatia) +f Suspiciune disesctie de aorta sau pericardita Relative: VHTTA necontrolata (>180/100mml1g) VHTA severa in APP J AVC in antecedente sau patologie intracraniana neinclusa in cele absolute \V utilizarea ACO cu INR cunoseut> 2-3 diateza hemoragica cunoscuta -Y Traumatism recent (<2sapt) V RCP prelungita (>10min) ¥ Interventie chirurgicala importanta (<3sapt) \{ Punctii vasculare incompresibile ( inclusive CVC subclavicular, jugulara int) Vhemoragie interna recenta (2-4 sapt) Pacientii tratati anterior cu STK nu vor fi tratati tot cu ST Y sarcina Vulcer peptic active alte afvetiuni medicale ce pot reste riscul hemoragic, + Streptokinaza 1.5 milioane unitati timp de 60 min + Alteplaza (tPA, Actilyse) ~ doza maxima 100mg, >67kg: 15 mg iv bolus initial; 50 mg perfiazie in wrmat 30 min; 35mg perfuzie in urmatoarele 60 min. (15-80-35) <67 kg: 15 mg iv bolus; 0.75mg/kge in 30 min; 0.5 me.kge perfuzie in 60 min (15- 0.75-0.5) + Reteplaza : 10 mg bolus iv, urmat de 10 mg iv bolus dupa 30 min;+ Tencoteplaza : doza totala nu va depasi 50 mg <60 kg ~ 30 mg iv 60<=G <70kg — 35mg 70 G< 80kg—40 mg 80<=G< 90 kg ~45 mg G> 90kg~ 50mg Alte terapii antiisehemi Metoprolol : 5 mg iv timp de 2 min, fa interval de S min; max 15 mg daca prezinta tahicardie sau tulburari de ritm cu AV inalta, Metoclopramid 10 me iv daca prezinta greata ( mai ales daca se admin MOrfina) TECA pot fi administrate daca HTA persista in ciuda admin de NTG; 1.25 mg LV Enalapril Utilizarea inhibitorilor de glicoproteina [1b/Ia (mai ales daca se va efectua PTCI)- Abciximab , Eptifibatida, Tirofiban 3 Reperfuzia mecanica - angioplastia cu sau fara montare de stent este cel mai frecvent ultilizata; se va efectua in primele 12 ore de la debutul durerii, se va pregati pacientul: toaletarea zonei radiale si inghinale, indepartarea pilovitaii continuarea monitorizarii si a tratamentului pana fa sala de angiografie = PTCA cu deschiderea vasului si montarea stentului prezinta rise crescut de aparitie a aritmiilor in momentul deschiderii coronarelor; - angioplastia cu baton creste dimensiunea lumenului arterial prin denudare endoteliala 6. Alte investigatii = ecografia cardiaca ofera informatii despre ci excluderea unei disectit de aorta sau pericardita -Radiografia pulmonara nu ate niciun beneficiu. Pacientul tre buie trimis cat mai repede la angiografie daca se incadreaza in fereastra terapeutica G_: modificari de segment ST. aparitia tulburarilor de ritm sau conducere, 7. Diagnostic diferential pera puna4, Complicatii + aparitia aritmiilor ( tabiasitmii, bradiaritmii: BAV Gr II-III cu prognostic nefavorabil -ruptura de cord; = tromboliza fara criteria de reperfuzie->rise de anevrism, aparitia trombilor = ICC pana la soc eardiogen: Evolutic: favorabla daca tromboliza si PTCI au reusit; -revaluarea functiei miocardului; va ramane cu tratament antihipertensiv, b-blocant, statina, Plavix, Aspenter, ,nitrati la nevoie = regim de viata: stop fumat daca e cazul, miscare, regim igieno dietetic; Evolutie nefavorabila daca apar compilcatii de tipul tulburarilor de ritm sau conducere, soc cardiogen ( paloar, transpiralii, extremitati reci, TAs<90mmHg, alterarea statusului mental), sincopa. 5, DISCUTIL: Daca pe monitor apare TV- se verifica pulsul; puls absent > CPR : CTEtVM pe masea si baton 30:2 pana la aducerea si incarcatea defibrilatorului ‘TV defibrilare 200) bifazic, ulterior se reiau CTE timpde 2 minute vara berificarea pulsului, -se verifica pulsul; absent-> SEE 2004 bifazic, ulterior CPR timp de 2 minute ; + intre timp se va asigura si calea aeriana prin JOT fara inductie. Compresiile toracice nu trebuie oprite mai mult de 10 secunde cand se realizeaza [OT. ~ se verifica pulsul; puls present-> evaluare ritm - pacientul trebuie dus de urgenta la sala de angiografie, transport asistal; - ulterior va fi internat pe sectia de terapie intensive coronariana. ‘+69 Biomarkeri cardiac: ~ Troponina: ~ Biomarkerul de elective ~ _Bste detectata in ser in primele 2 ore de fa debut = Afectiuni associate cu crestrea nivelului de troponina in absenta bolii miocardice: eontuzie cardiac, procedure cardiac, ice acuta, disectie de Ao,boala aortic valvulara, cardiomiopatic hipetrofica, aritmii, rabdomioliza, htp, embolie pulmonara, afeetiuni neurologice acute, boli infiltrative, sepsis, arsuri, effort intens- CKMB: = Ofera informatii aditionate = Crestere maxima in 4-8 h si revine ta normal in 36-72 ore + TsiKMB crescute indica infarct acut + Torecuta si CKMB normal. infaret subacut, - Mioglobina: - Protein ce contine hem regasita in muschiu! scheletic si miocard + Creste in 3 ore de la ima, cu maxim la 4-9 ore, revenind la normal in 24hCAZ2 Anamnezt: biirbat, 21 ani, se preziuti pt palpitagii aptrute fa context de efort (meci de foi insotite de transpirati, astenie, anxierate, usoard dispnee. eee sua ‘APP: ira foae Obiectiv: TA= 95/50mmlg, AV Cardiac: 2gomote ritmice Pulmonar: normal 80/min, SpO2 = 91%, FR Suspiciune diagnostic: TPSV Pe baza datelor clinice si a determinarilor obiective m-am orientat supra diagnosticului de TPSV motiv pentru care atitudinea va fi urmatoarea: 1, EVALUAREA ABCD: A. EVALUAREA CAILOR AERIENE si,mentinem deschise CAS. Daci pacientul vorbeste si este constient -> CAS B. EVALUAREA RESPIRATIEL Salta aparatul respirator prin inspects pare, auscultare si peret - Evaluaim pacientul din punct.de_vedere res irator prin determinarea SpO2 si administrare de 02 pe masca sau narine cu debit ajustat fun ie de valoarea SpO2. ©, EVALUAREA CIRCULATIEL - Byaluarca cardiocirculatorie va consta in asigurarea abordului_ver venoase de calibru mare), monitorizarea continua TA, AV, TRG, EKG. - Vom ausculta cardiac pacientul consiatim prezenfii de zgomote ritmice. Deoareve pacientul are o freevent cardiacd crescuti, yom avea nevoie cit mai rapid de EKG 12 derivatii pt a determina jincapa, ischemie + Inacest caz, datorité faptului ca pacientul prezinta hTA cu tahicardie, astenie, transpirafii reci, putem a terapeutica de urgent este cardioversia. Suntem in fafa unui Wy corerebhihen nx Ix cabghoe cavatmcd 9 Leediccedeterming siFy Cardioversia se va administra At apoi Amiodarond 900mg iv in 24ore. Amiodarona este contraindic: ‘TWPW) deoarese prelungeteilervall QT si se produceFV _-asociat cu, > 2, ATITUDINE aerarnurica®d INSTABIL HEMODINAMIC) tahicardie regulat_cu complexe inguste (TPSV. WP ( pacientul i fahicardie sinusala, Fl atri ioversie prin ) 70-1201 bifazic sau 100) monofizi Dozele se vor oreste progresiv. Dacd nu mu se reuses 10-20min urmata de o noua tentativa de reconversi®, rapid impreund cu jet de SF, et timp se pregateste cardioversia | dar dacd nu s-a restabilit RS, se va face caxdioversie, Adenazina este contraindioati fa pacie rispuns ventricular rapid. St. poo Re G _se vor ereste progres. Daci_nu se 4 20min urmaté de o nou’ fentati PW di x ce poate precipita o FiA asociati cu de reconversie, apoi Amiodarond ni 900mg yn iy in 24ore, Amiodarona este” Gonifaindicata in WPW sau TPSV asociat cu WPW (si nici in FiA cu WPW) deoarece prelungeste intervalul QLT si se produce FV > Dacd starea generalé a pacientului va permite, vom efectua urmitoarele investigatii paraclinice: radiofreev ie Ue SP, aT TP prepare creo dar oan 3. INVESTIGATH PARACLINICE > EKG seriate > Laborato ¥_HLG cu formula leucocitar npletd— . AST, ALT, glicemie Y Tonogrami: K, Na, Ca v /_Coagiulog lograma: INR, aPTT D-dimeri > Radio-imagi ¥_Rx cord-pulmon__ 7 Beografiecardiaca ‘La pacientul instabil hemodinamic, este admis administrare de Ade! ind 6mg iv botu Testabilit RS, se va face > Consult de speviaitate — cardiologie cu efectuare studi electrofiziologic si ablatic eu4. ATITUDINE rerarcurica@, STABIL HEMODINAMIC) Dacd pacientul ar fi fost stabi hemodinamie si respirator, aitudinea terapeutica ar fi vizat urmatoarele: > Daca este tahicardie regulatit cu complexe inguste: neepe cu. manevre_vagale | n_ masa sinusulul carotidian (contrindieat in eaz de, sr salva (expirfortat cu glotalaghist)efeetuai prin suflare in seringd Duel aritmia persist si nu ¢ Flutter ~ Adenozini 6mg iv. Dacd nu se reuseste conversie ~ adenoins giv care se poate repeta. ‘¢_Daci apare recurenti => readministrare aden _actiune (Verapamil/Diltiazem), ‘Dack nu avem ad ducerii AV cu durata lungi de (tahicardie cu complexe inguste féra a putea stabil acti e Flutter) > 25 ~R —> D~l0 > rug 20 > blocanti de Ca (verapamil 2,5-Smgiv in 2 min dac& nu are efect terapeutic, 5-10mg la fiecare imi pane Ta doza maxima de 20mg sau > diltiazem 250mog/kge urmati de o a 2a dozi de 350meg/kgc). Nu se administreaz’ verapamil sau diltiazem in Fia/FIA asociat cu WPW.. tye sre ® Daci este tahicardie regulata cu complexe lary Amiodarond 300mg iv in 20-60min, urmata de perfuzie cu 900mg/24ore Alternative de tratament: procainamida, sotalol ~ doar la recomandarea cardiologului ‘TPSY- apare cel mai frecvent in urma unei reintrari sustinute in nodul av, existent unui focar atrial ectopic 5. CARDIOVERSIA. v Metoda de conversie electrica a unei tabiaritmii cu puls prin administrarea unui soe eleciic. sincron cu depolarizarea ventriculara, Curentul electric, care se scurge unidirectional de la anod fa catod, depolarizeaza tranzitor intregul miocard excitabil descarcand focarele generatoare de stimuli sio intrerupand circuitele de reintrare.v vi v v Tehnica de lueru: Se explica manopera si se obtine acordul pacientului Se realizeaza acces venos petiferic, tot echipamentul de resuscitare pregatit Se face oxigenoterapie continua 6-8 | Se monitorizeaza pacientul Se face sedare si analgezie cu: ‘® Diazepam mg iv, se repeat la nevoie Midazolam -5- 10 mg iv © Thiopenthal 1-1.5me /kge © Ketamina I mg/ kee @ Fentany! 0.0 e/ Kec © Mialgin 0.5 mg kge Mod de lucru: paciental aflat in decubit dorsal i se aplica electrozii de monitor, se verifica gradul de sedare, se porneste def, se ataseaza firele monitorului , se trece in mod sincron, se urmareste aparitia marcarii la nivelul undelor R ce indica modul sincron, se selecteaza nivelul corespunzator de energie, se aplica padelele( una Jatero stema dr si una la apex), se anunta membrii echipajulu de incepetea incarcarii def si ca se aplica soe, se aplica presiune puternica pe padele. Dupa fiecare soe se reevalueaza pac.(abe) Indicatii: tahiaritmii cu instabiliatte hemodinamica, fia si Mutter Contraindicatii: intoxicatie digitalica, boala de nod sinusal, fia cu bav, la batrani asimptomatici, fa veche, constatare ecografica de trombi. 6. TAHICARDIILE CU COMPLEXE INGUSTE > Tahicardia sinusala > Fibrilatia atriala si flutterul > Tpsv» Tahicardia atriala multifocala 7, TAHICARDIILE CU COMPLEXE LARGI > Tv v Tahicardia nediferentiata cu complexe largi ® Fibrilatia ventriculara v Aritmii associate sindromului de conducere: sdr. Wpw, sdr Brugrada, sdr. de QT lung: predispozitie pt TV. we aes OW S| Bs sughk Cloouy QRS boty Uade 4 2 F st cuphednuvedat ¢ hocuky ie eg Pla cman PO TPs BPS C100 mug als) undle ¢) PR =F aol Le freon wtithin Lee IPO [Pe (3e i390 | paAnamneztt: femeie, 48 de ani, cu episoade de palpitatii de 12 ore, in ultimele 2 ore asociate cu dispnee de efort, senzatie de lipotimie. | APP: hipertiroidism tratat, HTA, dislipidemie familiala in tratament. Obiectiv: TA = 90/55mmlig, AV = 154bpm, ritm rapid, neregulat, FR = Cardiac: tahiaritmie complet Pulmonar: normal. 22/min, SpO2 = 97%. | Suspiciune diagnostic: iA paroxistid. Hipertiroidism in tratament. HTA X/eyorAbok Precstnk aoe 1. EVALUAREA ABCD: Db ER BORt A. EVALUAREA CAILOR AERIENE ¥ [poe Ath | ~~ SEVaIntin ile serine al I 4 case 4 ~ Daca este constienta si vorbeste cu nol => CAS libere. ee compile Wait Wile Cont de posibilitatea de degrac Stiri generale a pactentel care va necesita menfinere CAS libere prin IOT cu inducfie cand vom avea abord venos. xf B giule ese fl B. EVALUAREA RESPIRATIEI ¥ qniboorqules ie si auscultatie pacienta_din_punct-de-vedererespirator_pri specie, palpare, per Pulionara. ~_Mon FR_ si_Sp02 prin pulsoximetrie, Dac& este necesar, vom_administra_O2_pe narine/mascd in functie de SpO2. Pee ~ In cazul de fafa 1a examenul pulmonar nu se constaté modificari patologice. _ C. EVALUAREA CIRCULATIEL - Evaluarea cardio-circulatorie va include asigurarea abordului venos periferic, monitorizare continu ~~ Constatim prezenta unei tahicardii cu ritm neregulat, cea ce ma face si mB gindese 1a o posibila FiA sau Flatrial ew bloc variabil See Ee eee eee teeeee tee ~ Pa stabili ritmul EKG voi avea nevoie de EKG 12 derivatii, = Voi cduta semene deinstabilitate hemodinamicd: ~ 306 (paloare, transpirati, tegumente reei siumede.ca semen de activi alterarea_stirii, de constienti_ca_semn_de_flux_sarigvit He simpaticd cresculta, “azul, WTA — valor consecinti.a scdderii fluxului cerebral = ICC ~ scidere flux coronarian > compromitere performanta miocardic’. Poate aparea EPAC (IVS), jugulare turgescente si hepatomegalic (IVD). ~ Ischemie miocardic’ —consumul miocardie de O2 depaseste aportul. Spe ~ mbrreke Hb ows Oy OPA as parlor DAA 12, ATITUDINE TERAPEUTICA ®anstaniwa HEMODINAMIC) - in acest caz considerim pacienta instabili hemodinamic intrucdt prezinti lipotimie, TA = 90/5Smmtlg, tahicardie neregulatd iar atitudinea terapeuticd imediata va fi cardioversia electricd. = Dacii pe EKG se constata FiA cu ritm rapid cardioversia se va face cu: ¥ Analgo-sedare cu: midazolam 0,05mg/kge si Fentanyl 1-3meg/kge iv Y Administrare de O2 pe masc& 6-81/min Y 1 SEE sincron (cu unda R pt a evita perioada reffactara si aparitia fenomenului R pe T care determin’ FV) cu energie de 120-150] bifazic $i 200) monofazic (ca si in cazul TV cu puis) cu cresterea valorii in caz de exec. = Se pot incerca pani la 3 SEE cu tneepénd cu energia cea mai mica ce se va creste progresiv. @ Daca pe EKG se constata FIA cu bloc variabil, cardioversia se va face cu: ¥ Analgo-sedare cu: midazolam 0,01mg/kge si Fentanyl 1-3meg/kge iv ¥ Administrare de 02 pe mased 6-8/min ¥ 1 SEE sincron (cu unda R pt a evita perioada refractard si aparitia fenomenului R pe ‘f care determina FV) cu energie de 70-1204 bifazic sau 100) monofazie (ca si in cazul TPSV). = Se pot incerca pan’ In 3 SEE cu Tncepand cu energia cea mai mica ce se va ereste progresiv ~ Daca cardioversia nu reuseste restabiliea RS si pacienta rman instabila hemodinamic, este indicat conversia farmacologica cu administrare de antiaritmice. Dit comorbiditiilor __ssociate — hipertiroidism, in acest caz.nueste indicat amiodarona.— r AGM - Se va administra beta-blocant — metoprolol (betal) 2-Smg iy la interval de $ min pana la o doz totali de 1Smg, i = Sau esmolol (betal cu durati seurtit de acfiune) S0Umeg/kge susmat-de-50-200mee/kge/min (daza de intretinere). Totus, se va ada din contraindicatiile beta-blocanteloreste hTA. >_Contraindicatii_beta-blocante: BAY grad I si Ill (intérzierea conducerii la niv NAV, bradicardie),.hTA (au efect de scddere a TA), ICC sever’ si patologie pulmonara asociat’ cu bronhospasrn. min (doza de incarcare) ra cu_ grid Antrucdt una = _Qalta optiune terapeuticd ar fi, daca nu exist asociat si WPW, administrare de blocanti de Ca. ¥ Verapamil 2,5-Smg iv tn 2mis_tn absenja unui raspuns terapeutic se poate repeta in doze de 5-10mg la fiecare 15-30 min pand la o doz maxima de 20mg, Contrindicat la TV eu pul SCR.___ ¥_Diltiazem 250megikge umat de dozi de 350meg/kee ‘Nu se administreaza la cei cu WPW ptcd scad conducerea prin NAV si favorizeazd conducerea pe cale accesorie Pacwoto aBerede Feol ohinola 20 ew Bucotley verde tee Ue yor yooh | Buon suede isd goer Fe3. INVESTIGATH PARACLINICE Dupa stabilizarea pacientei, vor fi necesare urmiitoarele investigatii paraclinice: ~ HLG ~ Biochimie: AST, ALT, uree, creatinina, glicemie Fonograma: Na, K — Coagulograma: INR, aPTT EAB arterial ~ Lipidograms; colesterol cu fractiunile sale, trigliceride ' = Enzime cardiace D-dimeri ~ Dozare hormoni tiroidieni 4. ATITUDINE TERAPEUTICA Oorasna HEMODINAMIC Dac’ pacienta ar fi stabita am putea opia pt: , e893 > xo 1. Controlul fraeventei cardiace cu: beta-blocant si diltiazem ebnce T 2. Control ritmului prin conversie farmacologicd~ antiaritmice (Mecainiday CMLL Le gk 3. Controtul ritmului prin conversie electriea am Fovath to 4, Prevenirea complicatiilor pe termen lung ~ anticoagulare Riscul de apariti a trombilor intraatralicreste proportional cu timpul scurs de la debutul FiA. FiA > 48 ore va fi convertiti dupa ce se face tratament anticoagulant sau ETE pt a confirma absenta trombilor. Daci situatia impune cardioversie~ bolus Taal de Heparint 60-7 iy bolus poi TUE fae er (L522 Valoarea_normali 22-34). Anticoagularea trebuie | ontinuat’ minim 4 spt post converse. 5. CRIZA TIREOTOXICA Datorita faptului c& pacienta este cunoscutt cu hipertioidism, putem lua in considerare ed este prezenta so crizé de tireotoxicoza. Jn eriza de tireotoxicoza de obicei apare hipertermic, Atitudinea terapeuticd consta in Betablocant pt cuparea simptomelor adrenergice severe (propranolol 1-2mg iv sau esmolol 500meg/kge iv) 2. Tratament specific: propiltiouracil 600-1000mg po initial, apoi_200-250mg_po. Ja 4 ore sau metimazol 40mg po inifial, apoi 25mg la 6 ore. mae saturata 3. Sinteza de hormoni previne eliberarea de hormoni titoidieni, $e poate administra sok et KIS pi 6.0re, solutie Lugol 8 picituri la 6 ore ._Corticosteroizi: HHC 100mg iy la 8 ore sau Dexametazoni 2meg i la 6 ore 5. Da apae feb efantofen SOOmpg fo aoe. meliimorge = armoag) - fe a - Fejaphbestdla. L prpattiosracsl | —--__. L yeepredns qudezc, cli 5) novo ete : a \ octihle f@rwuard Chardoeen NO 3 i \ CnFibrilatia atriala cea mai freevenia cauza de tahicardie cu complexe inguste, apare cand ex un-produeand conta tie chide andmcke [gee ‘uniforma, ca atare ta nivel arial va exista doar un echivalent al acestora, rezultand ¢ umpleré ventric | niocard stra ce se descarca in.mad cond eficienta si un debit cardiac seazut Caracteristici ekg: =__Absenta undei p evidente = Ritm ventricular neregulat = Freeventa atriala in - Frecventa ventriculara este mai = In fia cu NAV neafectat freeventa ventriculara este de 120-170b/min din cauza perioadei refiactare a NAV sta multiple a Nu gxista 0 depotarizgre si orm ane feo — Loh. Be ee = 7 ye geo J 2h 2 Ine, 4 — GO bw | ce ieee a OL og [onia, jo mp ~ ok OB ane _Ananmesii: Pacient, 63. ani, se precintdi in UPU pt paipitatii, disp saer instalata bruse, tuse, disconfort toracic. ABP: boala varicoasi, HTA, bronsita cronica Obiectiv: Tee TA=90/50mmblg, AV Dg: Insuficienfi respiratorie acutl. Suspiciume TEP. Pe baza datelor clinice si a determinarilor obiective m-am orientat supra diagnosticului de 4» @-A < insficienta respiratory aul, suspichine TEP, moti pentru cre atitudinea ve fi umatgares: GM bo 1. Evaluarea ABCD: Hye EVALUAREA CAILOR AERIENE ~_Evaluim_permeabilitatea CAS. Dack pacientul este constient gi vorbeste => CAS VE pe (20844 oes open ee a =_Putem lua in_consi ca _daci starea generalise agraveaz& si este necesara siguranjarea CAS, si facem JOT cu induofic B._EVALUAREA RESPIRATIEL ~_Din_punet_de respirator, vorn examina _pacientul percujie gi auscultatie bilateral st ¢az, examinarea fiind normata, ~ _De asemenea, evaluaim SpO2 prin pulsoximetrie narine, in flux adaptat functie de valoare SpO2, C, EVALUAREA. a Evaluarea cardio-cireulatorie va « “tac. n.asigura abord venos periferic pentru a administra tatament de necesitate. ae im Q2 pe mased sau re_permanenté EKG,.TA, AV,- taacest caz putem considera cl pacientul este instabil hemodinamic si respi datele furnizate de neza gi cele abiective: dispnee intensi, _hTA, tahical CHIBORIE “cv cianozA perioronazali, ceca ce. ‘ma_va_delemina St taut calcul JOT eu inductic. “Voi face preoxigenare3-5 min,-asigura_apnee_pana la 8_min, premedicatie cu: ¥ > nd tle iv ~STinidazolam 00S Omag/kge iv > _fentanyl 3-5 meg iv > _etomidat 0.3mg/kge inductic_ rapidé_cu;. “2 —Aysth a TOT vom verfica plasarca conectA.a.sondei sieviterea intubafii-selective pe de ~_pfin evaluare EtCO2 precum si auscultator in 5 punete. YM. Seine cari Lparaenetet a (IPPV): Vt_= 6-8mb/kge/min, FiO2 = 100% ajustat functie de valoarea PoQ2, PEEP = 3-SemH20, Pax =25-35em#120, = Vom evalua, daci_pacientul-este-constient,-statusul neurologic, pupilele, deficite, _motorii si senzitive “E_--Vom face examenul abdominal prin inspectie. palpare, percutie-si-auscultatie zgomote _intestinale, cave in-acest.caz.nu prezinta modificari patologice. = Vom masura temperatura corporal, 2, INVESTIGATI PARACLINIC ~ _in_acest moment, ca diagnostic de ctapii din datele auamnestice si ale examenului clinic mA orientez. citre diagnosticul de Insuficienti resp ac. TEP. 4 - Pt confirmarea diagnosticului.si-abordarea terapeutic’ medicamentoasii, in masuy “ea -a general a pacientului mi-o va permite, voi efeetua urmatoarele investigatii paraclinice: > _EKG pe care mi astept sit giisesc. parapet le modificari: BRD nou instalat, _tahicardie, S193,’ T negativ in V1-' 6, supradenivelare ST-T ii ST-T in Dil, “Dill, AVE (aspect de IMA inferior) > Investigafii de laborator: ~_HLG cu formuls leucocitard completa ~ Biochimie: AST, ALT, uree. ¢ ~~ Goaglograma: INR, aPTT ~“Tonogrami Na 5 — ASTRUP la care modificirile ma-astept si.conste in_hipoxemie cu __PaQ2 scdizut si hipacapnie (hiperventilatie). ~ Enzime cardiace ~—D-Dimeti >_Radioimagistica: ~ Rx cord - pulmonacii la care nid astept sé gasese cayitati drepte dilatate cu ~prezenta de Womb intraatrial ~ Angiografie pulmonari selectiva (standardul de aur pt diagnostic). 3. ATITUDINE TERAPEUTICA © Tratament: 1._Stabilizare cardio-cireulatorie care poate necesita si administrare de vasopresoare 2. Dacii este JOT si VM, vom-continua VM si yom asigura mentinerea analgo __6u Fentanyl 1-3meg/kgc/h si Midazolam.0,01mg/kgct/h., 3._Anticoagulare cu: 2 Hepatinaer0u/cge:iv bolus, ur —aPTT (valaore tintitt.2.3-3) SAU. > DELTAPARINA LOQUUKK SC LA 12 H, 200 UVKG ZILNIC SAU 3 ENOXAPARINAA-MG/KG SCLA 12H, 1.5 MG/KG ZILNIC » TINZAPARINA 175 UI/KG SC ZILNIC /DAPARINA<50-KG=5 MG ZULNICIS30 KG 7:5 MG ZILNIC PT AMBULATOR: XARELTO-15 MGX2/ZI- 21 ZILE APOL 20 MG/ZI, ELIQUIS 10 MG X2/ZI-7. ZILE “APOL. SSMGX2/Z1/ S1. PRADAXAIS0 ‘MGX2/ZI(NECESITA INITIAL ADM DE HEPARD 4. Fibrinoliza: + Activator tisulat al plasminogenului sau alteplaza- 10 mg bolus iv, urémate de 90 mg_ infuzate la 2h- pt EP cu compromitere hemodinamica, dupa administrare.se.va.incepe infuzia de heparina nefractionata saw hgmm 5. Tratament chirurgical: la pacieotii.cu-contraindicatie de trombotiza sau cu NTA ~ _trombembolectomie pe cateter prin angiografie selectiva._ © Diagnostie diferential: IMA Ee £ jo yo ¥ EPAC sau lVS nr Y Perea ichidins Teen ¥_Criza de astm brongic : © ¥ Pheumotorax spontan fe ao &, hey Yank 7 Preamonie franca tbat _ e)} ¥ BPOC Bue it + _Complicatii: moarte cardiac’ subita principal al a. Pul recuren{a TEP (datorat’ anticoagularii ineficiente, TVP vene iliace / plex venos bazi m) vb. OAY 3 = abs4. DISCUTIL DACA PACIENTUL INTRA IN SCR = Dack pacientul nu este TOT, se Vor face MCE: “Continua WM cu figoventi de 10 ventilai/min, ~~ inire timp se va aduce un defibil adrenalin Img ta 3-Smin. = 30:2 pana la [OT cand se va cor ie adrenalin Img iy fa 3-Smin, _ Dac este. itm socabil, se_va administra 1SEE. 150-2004 asineron, se va cont _MCE si VM pt2.min, se recvalueaz, se dil un alt SEE urmat de MCE si. VM pt 2, = _Dupi al 3lea SEE se va, administra amiodaronit 300mg iv bolus si aderenalin§ 1m, “bolus, care va repeta la 3-Smin, rit fapulue8 TEP este-cauc seversibill de SCR (tamuponad cardiac toniee at In timp ee se practicd RCP. Se sccontinue pe o perioadit de 60-90min b. CAUZE REVERSIBILE DE SCR: 5H SIS T + Hipovolemie sau hemoragia - Hypoxia = Joni de rydrogen( acidoza) _ - Hipo sau hiper potasemia ~ _Hipotermi T: = _Tablete( supradoza) ~ _Tamponada cardiaca. umotoraxul in tensiune = ‘Tromboza coronariana = Tromboza (emb duo pulmonara) prtiucnoEAB IN TEP: ( 73#19 mmhg > Presiunca partiala medie a oxigenului in sangele arterial este mai m versus 80421 mmhg) - Diferenta dintre presiumea partiala a oxigenviui alveolar estimata si Pao2 masurata — gradientul alveolo arterial( P(A-a)O2) este crescuta formula: P(A-a) O2= 147- (PaCO2 X 1,25)- PaO2 = Un gradient normal pentru adultii tineri este de <15 mmbg, gradientul creste odata cu varsta (4-8/deceniu). lnocta hide has ORS laptBaX ~ Fio2: este fractia sau procentul de’ oxygen din spatial alveolarcare trebuie masura regula de 5 ori- daca primeste 60% 02, PaQ2=60x5=300mmb Po, - Presiunea partiala a dioxidului de carbon arterial este de obicei seazutra reflectand eresterea_cu 20-30 % a ventilatici pe_mi wulea_compensa_scadk sficientei pulmonare secundara cresterii spatiului mort. R 3 Ryak volom = Ty heen typ &q 6 ~ 104 fain a. EKG ; MP = pe cate ma astept si gisese urmAtoarele modificari: BRD now instalat, S$1Q3, T negativ in V1-V6, supradenivelare ST- DIT, DHI, aVF (aspect de IMA inferior) ~ Sarcina Vo create Ney = Procedure ch recente = Afectiune hep ~ Artitra reumatoida = Infectii si trauma Sh WT= Fals negative: tratament cu wafarina, simptome >5 zile, prezenta trombilor mici infarct pulmonary mic, tromboza izolata, lipemia Scorul WELLS si Seorl GENEVA reviziut = Wells: cancer active, paralizie/pareza, imobilizare la pat din cauza chir., sensibilitate localizata pe traiectul venelor, edem al gambei, dezvoltare vene superf, antecedente de tvp- fiecare cate un punct, Daca >3 p- tise crescut, 1-2 punete rise moderat, | punct rise seazut. ~ “Getieva reviziuit: Yartsa de >65 ani-Ip. Trombembolism vehos anterior-3p. interventic fi Sat memibru inf 2p malighitte active-Op,durere unilateral de membru inf 4p, seazuta,’ 4-10_probabi alurg: ventriculara75-94°3; 295/5)p- 0-3 p propabilita moderata;]0p probabilitate crescuta g- Factori de rise pt TEP = Vartsa>50 de ani = Obezitatea = Sarcina si perioada post partum - Tev anterior ~ Cancer de organ parenchimatos ~ Cancere hematologice ~ Trombofilie = Chirurgie majora sau trauma recenta - Imobitotate = Repaus la pat = Catetere- Calatorii pe distante lngi - Fumat = Insuficienta cardiaca congestive - Ave ~ Estrogen - Aleetiuni nflamatorii neinfectioase h, Contraindicatii trombolizi + Contraindicatii absolute: © Contraindica AVC hemoragic in antecedente AVC ischemic in ultimul an Neoplazie intracraniand cunoscutt Hemoragie interna activa (excluzdind menstruatia) Suspiciune disectie de aorta sau pericardita relative HTA severd necontrolata (©180/100mmHg) HTA cronica severd in APP AVC in APP sau patologie intracraniand neinclusi in contraindicatit absolute Utilizare curentd a anticoagulantelor (INR>2-3) Diatezii hemoragic’ cunoscut ‘Traumatism recent (ultimele 14 zie) RCP pretungit 10min) Interventie chirurgicalé important < de 3 sipt Puncfii vasculare incompresibite inclusiv CVC subclavicular si jugular intern Hemoragie intern’ recent (2438p!) Sarciné Ulcer peptic acti Alte afectiuni medicale care pot creste riscul hemoragic| sinea eit es ae tear oe ane Tia Stenord aortic one er = 24. Our ie oe Rezolvare: ~4**C*F t elfen ease Ai — te Caz5 na. Pacienta mentioneazi ca a avut un sdv diareie In urmit cu ticular, valvulopatie = Obiectiv: TA = [10/6SmmHg, AV = 135/min, SpO2 = 97%, + Cardiac: tabiaritmic Gedubiat ad 1 fin focarul aortic, cu iradiere pe vasele mari, 2g Il complet, suf. sisiolie rologie: far det -gamente paid, scat Dg: Sincope repetitive. Tahiaritmie. Sdr de dsiaratare iselectromie. AIT in observat plutobe A. CAL AERIENE, uy adep. ctl Picea tas - Vom incepe-evaluarea pacientei cu verificarea gi asigurarea CAS, ~ _Tindnd conte pacienta est content i sort eesti ae tg ang qu ete Ghee a RE Clie A f hackers B. RESPIRATIE wunct de vedere respirator efectuind inspectie, pereutic, palpare si auscultatie - “Ta exanienut-opiectiv pulmonar daci nu se constati modificari, vom determina SpO2 si vom ‘wmninistra la nevore, O2 pe masc’ in debit a SpO2. Vom eféctua examen cardo-cireulator care const in_asigurarea_abordului_venos_perifeic_prin aTA, TRC, EKG, a - Elementele care atrag atentia-la examenul.obiectiv-cardiac sunt: tahicardia neregulata, suflal sistolic grad II decelat auscultator in focarul Aortic cu iradiere pe vasele mari insotit de 2gomotul Il cardiac dedubiat, care sunt semne ce indic& prezenta unei posibile FiA si a unei stenoze aortice. = Tinind Cont ca pacienta este constient gi ci se cunoaste cu patologie cardiac de mai_ multi ani {incesSim si aflam din anamne7s dack aceasih patologie este nou instalat sau exist - _Luand in considerare faptul A palpitatiile acuzate de pacienta au debutat in urma cu 4 ‘ile le dupa un wea fie ca FIA si se Ti ¢ deshidratirt gi disele - “TA ugor seizuth fags de valoarea notmala si tahicardia tn acest content pot fi interpretate ca flind semne de ules rvlumceta Ogre vs 2. Exe olitnfod. Sage ic sult cle brotsbiie Pare ane aso nC ‘t ca piapanodes fo ~ pris 7 rapt 7 bec ook f * ple rae BRL ota are dlir xe Woke fo A | carmporente pallv@osobe 7 wee Cena Pun . G9si sincope repetitive ale cdror cauze ar - De asemenea, refinem ¢4 printre acuzele pacientei se numai tvebui uate alent, cel mai probabil, acesteefiind de natura cardiac’ D, NEUROLOGIC deticite motorit sisenzitive, ~~ Rejinem din acuzele pacientei c& aceasta prezinti in ur re diza Yertiginos posisiacopaly Ta abseil deticitelor motorii sau_dacd simptomatologia_se-remite_in_mai_ ~ putin de 24 de ore, putem considera c& pacienta a suferit un AIT. inare va cuprinde de asemenea.evaluarea clinica a abdomenulu, aceasta. nedegelind modifica rporale, inspectém tegumentele si, mucoasele pt a ndicd faptul cd este prezenti i, Exar * patologice Determindm valoarea temperaturii c vedea daci sunt uscate, palide, prezinta pliu cutanat lent, semne care deshidratarea_— ‘sia anamnezei mi orientez spre diagnosticul de etapa: FiA). Stenozd aorticd. in observalie AIT. n urma examen of repetitive. Tahiaritmie in observatie (po: 1, ATITUDINE TERAPEUTICA - Conduite terapeutict va_viza efectuare de investigatti para ve st duct la stabilirea unui diagnostic final, tratamentul afectiunilor diagnosticate precum si prevenirea sau tratarea eventualelor “complicatiiapairut. OE - Din punct de vedere al investigattilor paractinice vom aves nevoie de > _EKG 12 derivatii > Investigatii de laborator: ¥_HLG cu formuls leucocitard completa Biochimie: uree, creatinind, AST, ALT, glicemie _ v Engime cardiace si D-dimeri. ¥ _Coagulogramt INR, aPTT v_EAB arterial > Radio-imagistic’: ¥ Rx Cord-Pulmon v ¥, Eecopafe ca cardiaca si Doppler artere carotide sau RMN cerebral ~~ Z a ancl o~Wnehs Cx ace tide . We dureta age coe pep regpiols jacob vihaa 3 othe Aon i Av x 0 ce had poe uu ete pbc pi Ly et ie Gunna te net) coud, povbobascyty (7 7 rad pend — yf det leat prridolic. ~ Ope debt oye ra wun of ? "he chemors Ao. io ee Ut eey oly cove ope ae © foots 1 ¢ gies2, DISCUTIL + Odaté stabilit si confirmat diagnosticul final tratamentul va trebui si se facd findnd seama si de comorbiditatile pacientet Dat find faptul cA pacienta are patologie car jack eumoseut8, putem considera c& episodul diareie si pot fi consecinta fie a deshidratirii fle a unui eveniment embolic prods prin existenta lata ae iar este <120mEq/ si pacienta este in {00mi/h cu monitorizare atent pt a prever suprainedrcarea lichidiand si-cresteri-prea-mari-ale- Na. Uneori, poate fi_necesar administrare. de Furosemid concomitent pra reduce cantitatea.de-apa-prezentt.in corp i -coreeta-maé rapid nivelul de Na. ~ K normal: 35-5.5mEq/. Hipopotasemia usoark = moderaté (K = 2,5-3,5mEq/) la pacientii eu toleranta digestiva pastratii se corecteazt prin dieti bogata in K Sau prin Talocuirea NaCl alimentare “cu KCI. Doza iecare 60mi ine rezultatul scontat, _Hipopotasemia sever (K =.2,5mEq/)- se-va.corecta prin administrare de KCI iv in doz’ de 40mEq “Kila Fiecare litru de fluid, rata de infuzie nu trebuie si depiseascd 40mEq/h, sub atent& monitorizare © Concentratiile mai mari th administrate pe linie centrala, potasiul find iritant ptr endoteliu, dar nu th sa depaseasea 20 mEq/h. 2. Tratamentul Fi Daca pacienta ‘Se va face controlul freeventei cardiace prin administrare de digoxin (cfect inotrop pozitiv, cronotrop —scade AV si dromotrop negativ — seade viteza ¢ rin nodulul SA. si AV) 10-15meg/kge administrat in 4-8 ore, fecont in 3 doze. Prima doza va confine jumatate din cantitatea toa celetalte doze - Referitor ta sincopa si manifest ae aS tranzitorii de tip AIT putem considera ci acestea sunt manifest “s”Tnracest eaz sincopa se poate datora: Afectiunilor cardiace: SSeee LBALCBR WATER @ BF ve dahil ayehaorink a eodtlCloecie Yenozi aortic (mai poate apare si la cei cu stenozi ii side FIA, torsada varfurilor, TV, TPSV) © Tahiaritmiitor ~ : — Afectiuni neurologice: © AIT (alte cauze ne ir. de furt subelayicular, migrend) ‘Administrare de medicamente ~ trebuiie cAutat in istoricul pacientei dacd ac cu ~o_antiHTA o” beta blocante. © glivozide catdiace o__diuretice, antiaritmice a ia tratament cronic ~ NTA ortostatiod_ ~ Sineopa mediata prin reflex newt ~ Manifestirile neurologice de tip AIT pot fi cauzate fie di — _Deshidratare prin scdderea debitului circulator cranian__ Pee —_Fia care poste seddea si mai mult debitul cardiac cu seddere consecutiva debit circulator cerebral —"Bseniment embolic minor produs de Fia aeanticoagulati. au situfionala (def jctiune etc) Hiponatremie: = Hiponatremie hipervolemica: ice, ciroza, sindrom nefrotic, boala renala acuta si cronica - Hiponatremie normovolemica: polidispie psihogena, deficit de glucocorticoizi, medicamente, siadh = Hiponatremia hipovolemica renala: diuretice, deficit de mineralocorticoizi, nefropatie prin pierdere de saree - Hiponatremia hipovolemica extrarenala: varsaturi, diaree. - Manifestari: <130 mEq: cefalele, greata, dezorinterare, confuzi + Manifestari< 1 :_varsaturi_refi convulsi, coma, _truchiulut cerebral agitatie, ataxic, si areflexie si_stop resp din cauza hernjerii Modificarea preconizaté a Na® seric (mEq/L) = Na yanat (MEQ/L) - Nae (mEq/L) | (ATC# 1) : 7 —_ No = a olobol ~ Ne vats] (ey ca é Na bale 6p Anodlif datille o 7 mM — spire. st “LN e > Deepen Tr ans Sait Ly poveileh vcd Bh ot Ale — sp ig. potsieinnd tO. vyp-Ve ~ pabaatd hace Av lh - pmol“) oa — op Vite sh Cal. ecru’) eh Me Vy — lath Yaw Vu ea (> bs. 4 Ns ~ Spv fest ROME eg ee )SETTETEVA vorrmertutniposteel intr coca peck Malian Tee asada One atumes. se dea oda sae devsepeh Gad taster aura pee {nutans conc. | ae eprecaierConentt {rsa eu ag dear lao bc eal bcren eves eva nprene FOR rureanand as ne de ape pone bx pa. “Shdtanvinetot Rested ap8 Budare aa va coi esc deans [Baka teenies : Pe sede i a 1 Siete Tom FRc en ib se Dee eo ‘Sao anes an ‘Basson ad itr. ra pl er ag ene |e tamer aegis de spree, dake leat bso am [sce eae (sap pari epi io i ep tzangsagde apse ao (205 eek Demecoansiie toca 3, Mga i ae pres paasen Ope die Rp ena ae caps peta ce ot csp esa oa. Po Eadie or naa magi pen iam {ise [ending ni 658 pane apo arabe Gna | saagnpce sapere eb na feces, ata, asa sal innssaanc i recomandaticnecien Nu sopricora dei pie Dade iain lad dc amen ean (ads dapat otra (radeon Rear: ep elas = ae Tagg e Serle ‘Sedu cae pte dee Hipopotasemie: Cauze: Serhan 9% rae RCH coven dogs - Schimburi trascetutare = _Aport seazut | ~_Pierderi gastrointestinale i = Pierderi renale: diuretice, hiperaldostenorism,ete Semne si simptome: + Cardiovasculare: HTA, hipotens ortostatica,tahiarit st, gt prelungit. insipid nefrogen + Endocrine: intoleranta ia glucoza, Deficitul estimat de K in mEq/L= (K serie estimat — k serie masurat) x LIC( calculat ca 40% din greutatea corporala.

Pi ie Pareron be Pe baza datelor clinice si a determinarilor obiective m-am orientat supra diagnosticului astm bronsic in criza, motiv pentru care atitudinea va fi urmatoarea: |. Evaluarea ABC nfinerea A. Vom asigura cliberarea CAS cu aspirarea secre ‘acestora libere, putdnd merge pdnd la IOT cu aspirate CAS dupa 107. 1B. - Examindim pacientul din. punct de vedere respirator prin inspectie (pt a devela dack _tespiratia este _eficienti, daci este_prezent efortul respirator), palpate, percutie pt _ketamini 1-2mg/kge ~ seade TA. Dup’ IOT_yoi_verifica_plasarea_corecté Selectivi prin EiCO2 puecum—siauscultator--si--voi-—ventila--paciental_ cu Vt = 6-8mV/kge/min, FiO2 = 100% ajustat funetie de ntul_din_punct de vedere cardio est caz ma gandese ci ATA 9i C. Dup’ stabilizarea_respiratorie, vom e circulator. Voi monitoriza EKG, TA, AV, TRC. In bradicardia mu sunt datorate ~ pros Ga ave compen: iS pred inspect, percurtie si aufoulatie a aorei sahol py f Pitos G it 1" couook. oatd adtesol® 2 Atitudine terapuetica no os v Conduita terapeuticti medicamentoast de urgent va fi: 7 “Agonist Beta 2 inhalator ~ Albuterol 2,5 apoi 2,5-10mg la fiecare 14 ore. |Agonist beta 2 sistemic — epinefrina 0,3-0,Smg se 3 doze la fiecare 30 min sau terbutalina 0,25mg se 3 doze la fiecare 30 min. Anticolinergice.~ bromura de ipratropriu 0,5mg la fiecare 30 min, 3 doze Corticosteroizi — metilprednisolon 60-125mg ( 1 mg/ kgc) bolus iv repetat la 46 ore Teofilina — se va administra cu gr cu monitorizarea atenta a nivelului serie al acesteia, datorita toxicitititcreseut. Smg la ficcare 20min in 3 doze, o» cazul crizelor astmatice acute foarte severe, se poate administra Sulfat de C4 Mg 1-2¢ iv in 30min, o hus ditt. andisle, Crna mas Ta Cotte bingeCaz7 ‘M/ 73 ani, acuza dureri_in_segiunea lombara cu iradiere in regiunea_lombosacrata, | abiomatnara Tiferioara si testiculara stanga, care nu cedeaza -APP: interventie pt hemie de disc lombara L2-13 (in urma cu 2 ani) -In UPU- durert intens -TA=170/90mmHg, AV=90bpm, SpO: Dg: Anevrism disecant de aorta abdominala Pe baza datelor clinice si a determinarilor obiective se ridica suspiciunea de abdomen acut, colica renala Sau disectie de aorta. 1, Evaluarea ABC A. evaluarea permeabilitatii caii aeriene superioare. ctie, palpare, ausculatre si percutie, daca exista semne de effort_ respirator; auscultatie _pulmonara_bilaterala-prezenta sau. ita_ralurilor, detcrminarea S$p02=90%._ ee - Se va administra O2 suplimentar pe narine 4V/mi J, Reevaluare periodica.__ au pe masca faciala 15 ~ Daca starea clinica se agraveaza contrar terapiei, se ia in considerare IOT. bilateral, AV, ECG , ECG i ivatii -palparea pulsurilor bilateral ( radial, tibial, pedios; prezenta sau ruptura unui ane insoteste in mod tipie de alterarea pulsului laa femurala ) si compararea acestora nu se_ -auscultatia cordului ( prezenta suflurilor cardiace) si_vaselor ( carotida, aorta abdominala, a “Femuvalay, Semen de insu'aortiea y/y ¢ ~ montarea a 2 linii_venoase perif analize dé-saige; dupa se_va realiza analgezie cu Fentanyl administrat_deja_AINS: Fentanylul_are_efect_analgezic_ints ~ sistemului simpatic) si se va montao perfuzie cu sol cristaloida S Cayad non -velurlate de ohimenses tof ty who} 2 re; intre timp de vor recolta 10omex WC} i discret effect de” Bloc A. ARE Artec lua’ Lorre cers lallea/ rn ay tie pete ne saul werilon Cooling |D_evaluarea_neurologica, existenta_deficitelor motorii, evaluarea_sensibili membrelor superioare si inferioare- E. dezbr area pacientului p -_semnele hematoamelor retroperitoneale: semn Culler echimoze aflate in flancuri; aceste ; sau mase inghinale 2, Investigatii paraclinice > soagulare ' Tonograma: Na, K. Ch wee, creatinia >_ASTRUP_pen > Grup+ Rb > Sumar urina- eventuala colica renala “§Eeoprafic abdomino-pelvina_la_patul_pacientului ~ va_evidentia_prezenta 1rea dezechilibelor metabolice fic jerala_; calcificarea_si_ bombarea, ~conturului aortio=> sugereaza prezenta-unui-anevtism. ¥ Daca pacientul este stabil va efectua CT abdomen #/- torace cu St diagnosticul de certitudine Geereeereereeeceee } Angiografia se considera “‘standardul de aur” pt diagnostic > Angio CT sau angio RMN; > Ecografia transesofagiana- la pacienti stabilis stabileste 3. Atitudine terapeutica » _Se va incepe terapia cu b-blocant pentru scaderea inotzopismulut -Bsmolol 0.5mg/kg bolus initial, ulterior 50-150 meg/kge/min iv sau functie de effect Ia diferenta de 2-min (scaderea TA, ‘Scaderea AV); la pacienti ce prezinta contraindicatii pt b-blocante se vor administra blocante ale canalelor de calciu. aa a Sree - “Labetalol 10-20 mg, urmat de 20-40 mg, in 30 min, latatoare ( Nitroprusiat de sodium 0.3meg/kge/min iv sau Nitroglicerina dar numai ty dupa ce isi fac efectul b-blocantele (tinta: TAs<120-130mmHg) Shs “ae 20 fang fr 2 Ar ~ Peleg Cot Fie oO pele oa Hg rad aco ZOwWAM are olithp aves 23° wey ~> 1987 ohas Ts4, Discutii > Clasificarea re ~ Stanford tip A: aorfa ascendenta: Tip B : aorta descendenta; ~ De Bakey : tip I~ interese: p II- doar aorta ascendenta Tip III —doar ao decendenta > _In funetie de diametrul anevrismului de ¢ —fuezinta rise crescut de ruptura,_ > Anevrismele disecante toracice prezinta modificari pe radiografia pulmonara: largirea devieri ale de rupere. Un diametru > 5 en er stabil icala de urgenta ( CCV); in functie x emergente din Ao sunt afeetate vor apered salte simptome-> inf ‘inferioy > Dacdctite sap perior: AVC, ischemie acuta mb superior, IM/ pericardita/ tamponada cardiaca; > Daca pacientul ramane stabil si raspunde la tratament va efectua CT cu sc/ aortografie, ulterior fiind transporat in SO CCV > Daca _anevrismul se rupe=> soc hemotagic=> se decide JOT pentru. metinerea __oxigenarii, cu induce: eee -” Pozitionarea pacientului ( sniffing position) 2 Preoxigenare pe masca si halon cu admisie de 02 in flux maxim, timp de 5 mii -__Etomidat 03mg kge iv-+ Suecinilealina 1- 1.5 mg/kge > Se vor administra solutii cristaloide cu prudenta, pana la 2 | de lichide calde, ulterior se va.administra MER 2UI; > Daca _statusul hemodynamic nu e imbunatateste-se-ya-administra terapie vasopresoare: ‘Noradrenalina 2meg/min titrat in funetic de efect.revrismului-> soc agic-> SCR renale-> ischemie tenala; ischemic inalte reviuni; ischemic _ parapareza > Diagnostic diferential: ~Tancoprte diverse etiotopii 7 Durerea abdominala ~~ a toraciea anterioara si posterioara ~ durerea lombara de alta cauza(vertebrala, renala, etc) Evolutie: transport de urgenta in SO_ pentru tezolvarea defectelor de Ja nivelut peretilor arteriali._ Prognostic rezervat, 50% pacienti decedeaza in timpul operatiei.SP ee EE EEE Pe 20,12 —0,2{ Car8 fe WR (6,064) / @RS= 0,68 -0/ [ @Ps 0,44 TS e ees] Teaaay Hee Anamneci: asistenta va cheamit in triaf unde 0 familie a adus un birbat de 80 ani care _| dimineaja a precéntat 7 stare Tipotimict ticasi, acurani Toa dis lispnee si faptui ca nu se tine Pe pieloare. ee za ~ APP: HTA in urma cu 10 ani | - Obiectiv: TA = 70/50mmHg, AV = 30/min, FR = 18/min, SpO: | - Pulmonar: raluri suborepitante discrete, bazal bilateral ~~ Suspiciune diagnostic: BAV complet cu instabilitate hemodinamics. IPA” ‘complet cu Pe baza datelor clinice si a determinarilor obiective m-am orientat supra diagnosticu instabil ite hemodinamica, motiv pentru care atitudinea va fi urmatoarea: 1, Evaluarea ABC A. _Evaludim si mentinem deschise CAS. Dac& pacientul este constient si vorbeste => CAS libere. B. Efectutim evaluarea pacientului din punct de vedere respirator prin inspectie, palpare, percutie $i ’Imonar prezint& modificari patologice, raluri xdministrim O2 pe masca in debit ajustat C. - Evaluarea cardiocii _administrare medicatie si recoltare 2 mci pacientl_ apt 8 i ii efectuat cat mai rapid pt a ved /0/50mmMg, AV- tip, -ralari Seema laterale care pot fi ta este instabil si conduita terapeutica impune ee fey Jayfoore Aryan Ory othr Ped 1-actiunea * inetropay ropa). Trebilie sa efectuam anamnez’ edicamente care ar putea produce BAY (betablocnte, blocante de calelu) ea. in suspiciona supradozaj => glucagon 1-10mg iv. Daci pacientul nu raspunde la medics © Teofilind 100-200mg iv lent in caz de IMA, putem - in cazul in pacientulat mne_infor ~procedura, analgo-sedare tatrucdt-este-dureroasi : «© _Analgo-sedarea se fuce cu fentanyl in doze mici (Imeg/kgo) datorité cu midazolam (0,0 mg/kge). doze care se vor ereste Funcfie de necesitate, dup ve vom obfine @AV _-siTA convenabile. — _Cardiostimularea const din montarea pade si_post stg), fixare pe mod on-demand, setarea un __2OmA care se cresc progresiv pani vom objine capturd electried (evider ‘pe monitor) sia capluril mecanice (prin palpare puls in periferic). * Tratamentul de urgenfi va fi completat de investigatii paraclinice efectuarea lor find ficuté_in fuunctie de statusul hemodinamie si neurologic al pacientului, «7 Daca nu este disponibil imediat paceing-ul transcutail, SE Va_putea face fist-paceging.prin_lovire epetati cu pumnill ne u freevent de $0-70/min._ + Tratamentul de urgenfi_va_fi_completat de investiga fectuarea for fiind facut in —fimetie de statusul hemodinamic si neurologic al pacientului. > _Investigatii de laborator: ¥_HLG ex formula Jeucocitars complet ¥ Biochimie: uree, creatining, AST, ALT, glicemie, colesterol, trigliceride. 7 Coagulograms-INR,aPTT “Y Enzime eardiace apa ~Y_lonogram’t-Na;K;-€a— ¥ EAB arterial mai ales in cazul deterioririi statusului hemodinamic ¢i respirator > Radioimagistic: om ¥Boografic-cardiack v Rx toracic ~ in acest caz va fiutil ptdg diferential-al-durerii-toracice,. f ol beus. (Bag But] — Sond are terapia medicamentousi nu ate efect, se ve face cardiostimulare extern Pregitiea paracl AG, = Oe a: oO