Sociedad Espanola de Rehabilitacion y Medicina Fisica Sociedad Espafiola de Rehabilitacion Infantil Rehabilitaci6n Infantil OTC VGN Mtr Cnn ORCr Taran Conejero CasaresOMT Todt 124 eM tolled Marcha infantil normal y patoldgica INTRODUCCION La marcha es el movimiento de traslacién ands importante en el hombre y, por ella, un pila de hibertad de interaceén con ol mundi. a marcha es una secuencia compleja y eoordinada de mavimientas -descompanibles en unidades mis sencillaso ciclas de marcha. En ‘cada ciclo st producen las eventos cinéticas (depenchentes de fuer ‘23s museulares,olisticas ode race) y cinemalicos tdependientes 290 sa 30° Fuergn de reaccien Delante de roailla Ezquema del plano zagital ’ Par detrar } 5 + la antevorsderse soda abiperocdass campensasaa ‘ay wr perscincinia} dewaraha ropresriads for comtinocines da otoe Todactespatronet pasion parecer cn smarcha a ras base de-sstaccacin y argu de plea las distintas téenicas de abordaje Terapias baradas en ‘neuredesssrella ‘erapiae clileae! emedar ist tapas ficlSgieae ‘que intenienan en “agusiién ys maduracin dela marcha mediante mevilzscién activa y pasiva “au cadens minculares perenia aductarah, con mona eet) Bobath FRE Brunaetromn voita ayoritaria sctusimente Entrenarnienta lacornotor repetitiva!? Métada cisica de reechucacion ‘ycorreecién eepetitiva Paralelas.rampa, excaleras,eteétera | Extendido actualmente Reedcacién mediante repticn "ycorrecion de marcha en un topiz sedan, com soporte vil de pete yen cams ae rayectariaa in elas, Manual Actualmente «reciente Haptic Walker (simulador robtica) Gait Teainer (plataformnas mbes) DGO Lakemat (exoesquelete robot) Electrasstimwlacién ‘fancienal repetitive’ Neureprdteri que repreduce "sl mavimiento neem por slectrserimulstian muteular Actuslmente evcass, mal tolerads Petroalimentacnmaitisensoral ‘ueactin wore is integrasen, srensitwvamatora y el sprendizaje mator Aealided virtual” Cascos de vsién integral Sitemor de capture y tequiewerta del mevimiento| Dispentivos haptices Dispasitivor soitvamatoree rabatizadon FEscasa, pero en expansion fu, tacit acon noutemtcdar propio Bl Debilidad de isquiotibiales y flexores de caderas {iliopsoas y recto anterior) Provoca La disminucién del arco de movimiento de la cadera en fase oseilante y apayo e, incluso, en acasiones puede enleate- ccerse la longitud te! paso y la velocidad cle marcha. El papel anti« gravitatonia de las isquiatibiales explica la ftecwente inestabilidad dle La radilla enel apoyo. @ Marcha por espasti lad y déficit de coordinacién muscular El paradigma de potologta pedidtrica que praduce este tipo de marcha es La pardlisis cerebral En estos pacientes existe una come nacidn de espasticidad, contracturas musculares, paresias, pedis de contral selectiva y compensociones secundaria, en ocasianes al mismo tiempo, La diferente combinacién tanto en grad cernen distribucién de estas manifestactanes de una lesiéa de primera eurona motora produce patranes de marcha muy variables. Aunque es complejo efectuar una clasiicaciGe de la mascha espastica ® existe tuna serie de patvanes cLisicos de marcha que, aunque limitada, sigue sieada de uso clinico comén (Tablas 6-8 y 6-5). I Marcha por acortamiento esquelético Se arlmite que fos mecanismos de la musculatura lumbopel vi colemaral sen capaces de compensa hasta 2-3 cm de dismettia, Con una dismetiia mayor puede surgir cojera, especialmente en el apoyo monopadal. La asaciacivias entre la dismetria y la patélisis resulla hastante frecueate PRINCIPALES METODOS DE REENTRENAMIENTO Y REHABILITACION DE LA MARCHA. La rehobilitacién de la marcha es un capitulo novedaso y fascinante de la neurorrehabilitacidn, Es wna disciplina que ha cambiade de manera radical en los dltimas 20 afos que sigue haciéndolo en la actualidad de forma constante (Ta Ina bb. AGRADECIMIENTOS: Agradecemos a la coctora E. Rausell (Catedritica de Anato- mnfa y Embriologla de la VAM) por la ayda en la confeccign y la redactién de este texto, a la Escuela Universitaria de Fisiote- fapia de la ONCE-VIAM, al Instituto de Investigaciéin del Hospital Universitario La Paz (ldiPaz} de Madrid y a MOVUAM, por su apoyo came instituciones en la investigacién de los trastamnos de Ia marcha y, especialmente, « nuestios mejores maestros, nuestros pacientes, de las que Seguimos y seguiremas apren dliendo, Desde siempre, la evaluacién de un feaémeno tan habitual y complejo coma es la locomacién humana ha canstituido una pate eseacial en la exploracién clinica le nifie con discapacidad, En los tltimos afios, fruto de los importantes cambios en la come pprensiGn de la fisiolagia y de la fisiopatologia de la marcha, han surgido tecnologia que permiten el examen instrumental y Cuan titativo de este complejo mavimienta humano de forma cada vez ims precisa, Dada la prevalencia de los tastomas de la marcha ‘en las consultas de rehabilitacién infantil, es necesatio conocer y explarar fas mecanismas de la marcha infantil narmal y pata- legica con ciema saltua. Por tada ello, es imgwescindible daminat Janta la. exploracién observacional como la semiologia de las pein: | -cipales tipas de marcha patalégica fafantil y eapacitarse en Ia uti- lizacién de las modernas técnicas emergentes de anilisis instrus Mental que, es de esperar, se implanten progresivamente de forma habitual en las consultas de rehabilitacién infantil del siglo ax REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Berry [Cit analysis: normal and pathological function . New fersey Slack, 1992. 2. Phley SM, Caer wt, Ka YC, era. tessons irom seo! the Redasric evaluation of Disab iy invenrary: where da we go tram here Pe- dhatr Phys Ther 2010;22:69-75 3. Bows M. Gericke C. Ambulatory capacity in cerebral palsy: prog- osc criteria and consequences for intervention. Dev Wied Child Neural 2005:45:784-90, 4. whitie’Mtec al. An iniradution to gaitanalysts, 4 edition. Cxiord Buterwonh-Heinemann, 2007. 5. 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Consta de tres fases sucesivas: transporte 0 aproxi- macién, prensién, manipulacién y exploracién.INTRODUCCION EI objetivo final de la prensién es el desarrollo de la capacidad de coger voluntaria y coordinadamente con la mano objetos previamente fijados por la vista. Precisa tres condiciones: dominio de los misculos motores oculares, coordinacién éculo-manual y percepcidn de la mano como érgano para asir, transportar 0 rechazar los objetos. La prensién es una etapa capital en el desarrollo del nifio, que le permite la apropiacin del mundo exterior mediante la manipulacién y el descubri- miento (Gesell). Surge de la conjuneién de la maduracién (mas que de la modificaci6n) del reflejo de prensién con el sistema de coordinacion éculo- manual. Aunque existen en el neonato ciertas capacidades de localizar un objeto asi como de trasladar el brazo hacia él (que se han calificado como activi- dades precursoras de la prensiGn), éstas se desarrollaran y refinaran con la ayuda de la visién (en un proceso de aprendizaje) que permitira el alcance FASES La prensién voluntaria tiene tres fases sucesivas (Halverson, 1931): — Transporte 0 aproximacién: — Prensién propiamente dicha. — Manipulacién y exploracién Pero el hecho de dirigir la mano hacia un objeto localizado visualmente para cogerlo depende de una secuencia de acciones (segiin Pallard) que pueden resumirse en: — Deteccién visual del objeto. = Fijacin y centrado de la atencién y de la mirada en el objeto: - Identificacién (forma y tamafio) y localizacién espacial (distancia y direccién). — Planificacién y programacién del movimiento del brazo para coger el objeto. = Ejecucién de ese programa motor con lanzamiento del brazo hacia el objeto. = Orientacién de la mano hacia el objeto preparando la prension. — Prensién o agarre del objeto. — Manipulacién del mismo que incluye: exploracién, transporte y suelta. En sintesis, el nifio normal hacia los tres meses se fija y sigue visualmente sus manos, y si éstas al moverse, contactan con un objeto, lo asiran (por el reflejo de prensidn), estableciéndose una asociacin visién-mano-objeto can sensaciones tactiles y propioceptivas nacidas del mantenimiento del objeto. Esta asociacin éculo-manual y del objeto, haré que la visién de un objeto despierte movimientos de la mano destinados a cogerlo.Primera fase: transporte (aproximacién o lanzamiento) En el transporte de la extremidad hacia el objeto hay una serie de pe- riodas sucesivos, el primero de los cuales implica la rotura de la actividad sinérgica de los dos primeros meses, que vincula la extensién del brazo con la apertura de la mano. Posteriormente, aumenta el control de los mus- culos del cuello y su acoplamiento a los movimientos de la cabeza, lo que permitird, junto con la mayor estabilidad troncal, conseguir el alcance con mas eficacia. Al principio aparece con una trayectoria fragmentada en pasos, curvada y torpe, para valverse después més rectilinea y uniforme (Fig. 3.1A y B). Por otra parte, la aproximacién a los abjetos pasa de ser de predominio bilateral y mas o menos simétrica (entre las 16 y 25 semanas} a ser unilateral © unimanual a partir de esa edad, indistintamente del lado derecho o iz- quierdo El alcance en el adulto tiene una primera fase, cuyo inicio parece de-sencadenarse por la localizacién visual del objeto, mientras que la po- sicién del brazo se define propioceptivamente. El final se logra por guia visual, El recién nacido (RN) también parece capaz de comenzar a movilizar la mano hacia el objeto visualmente, pero no consigue alcanzarlo guiado por la visién hasta que tiene la capacidad de atender a la mano que se mueve y al objeto, anticipando posibles errores, lo que se logra a los 4 0 5 meses de vida. ‘A los 7 meses se corrigen los errores durante el movimiento (modo de alcance guiado por la vision) y, a partir de ese momento, las correcciones se haran solo al final de la trayectoria (modo de alcance balistico). ‘A los 15 meses, el nifio puede interceptar un objeto en movimiento y a los 18 llega a cogerlo. A B Figura 3.1. Trayectoria de Ja extremidad hacia el objeto.Por otra parte, todavia en el nifio de 5 afios, la aproximacién manual al objeto se hace al principio con aceleraciones y desaceleraciones bruscas, pero con el tiempo, a los 9 afios, éstas se hacen mucho mas suaves y menos bruscas fen rampa) segun Bard. Orientacién La mano debe orientarse espacialmente en relacién con el tamafo, po- sicién y forma del objeto. Lo permiten: la rotura de la sinergia extensora lo- grada desde el segundo mes, la existencia de movimientos de prono-supi- nacién iniciados desele el tercer mes y aclemds la sincronizaci6n temporal de la mayor 0 menor apertura y cierre con su llegada al objeto. El cierre pre- maturo o demasiado tardio de la mano, dar4 lugar respectivamente al golpeo del abjeto con los nudillos o a su rechazo con la palma de la mano. Segunda fase: prensién propiamente dicha (agarre) Es la toma de un objeto con ayuda de los dedos con los que colabora en principio la palma de la mano. Va a progresar en sentido proximo-distal (de la palma de la mano al extremo de los dedos) y cubito-radial (de zona hipotenar hacia el pulgar} La prensién reemplaza al reflejo de flexién, que en sus primeras fases {antes de los dos meses) se activa al introducir un dedo en la palma de la mano, lo que da lugar (segtin algunos autores) a una respuesta de agarre de origen tactil. Dicha respuesta, se va a diluir antes del segundo mes, siendo progresivamente sustituida por una segunda fase mas vigorosa de tipo flexor t6nico, obtenida aiiadiendo traccién (a través de los dedos cogidos) y que se difunde a los grupos musculares desde la mufeca hasta el hombro, ha- ciendo que el nino se eleve del plano. Esta ultima respuesta estara presente hasta los 6 0 7 meses de vida. Al principio (20 a 28 semanas), la presa es ctibito-palmar (Fig. 3.2) entre los Ultimos dedos y la eminencia hipotenar. Es algo tensa por Repeal persistencia en parte de influencias del reflejo tonico flexor y coexiste con la llamada presa «de rastrillo» (Fig. 3.3) en la que las falanges proximales estin exten- didas y las falanges TiaalesHlexionadas, y que el nifio usa para coger objetos pequefios. La presa palmar propiamente dicha, también llamada de mantenimiento (holding) (Fig. 3.4) (entre los cuatro tiltimos dedos y la palma) se observa entre las 28 y 32 semanas, periodo en el que para coger objetos pequefios también se puede usar la llamada pinza inferior (Fig. 3.5) tentve les Caras lae terales de las falanges distales del pulgar e indice) A las 36 semanas, y coincidiendo con el aumento de maduraci6n de la via piramidal, el nifio podra hacer movimientos fraccionados de los dedos jue permiten la presa radio-digital (Fig. 3.6) y pinza 7) por enfrenta- thiento de las partes carnosas dlstales del pulgar e indice, fo que coincide con la liberacion de las influencias del refleja tonico flexor que le permitira soltar los objetos.Figura 3.2. Presa cuibito-pakmar, entre las 20 y 28 semanas. 4 Figura 3.3. Prosa de vastrillo, entre las 20 y 28 semanas. Figura 3.4. Presa palmar, entre las 28 y 32 semanas.Figura 3.5. Pinza inferior, entre las 28 y 82 semanas Figura 3.6. Presa palmo radio-digital, hacia Jas 36 semanas. A, Figura 3.7. Pinza, a las 36 semanas.Se ha visto experimentalmente que en la pinza desarrollada acttian fuer zas de agarre y fuerzas de carga de forma paralela. En el nifio de 9 6 10 meses predominan las primeras, lo que se traduce en varios intentos de pinza pulgar-indice antes cle que ésta se produzea correctamente. Tercera fase: exploracién y manipulacién En el segundo semestre, el nifio coge abjetos, los lleva a la boca, los cambia de mano, los agita y los golpea (o bien los manosea o aprieta si son blandos). Hacia el ano de vida empieza a entender camo se usan los objetos y a es- tablecer relaciones simples entre ellos (por ejemplo: relaciona, funcionalmente, cuchara, mano y boca con el acto de comer 0, culturalmente, taza y plato). Al final del segundo afia, el nifio inicia actividades simbdlicas que re- flejan actividades como comer o beber. Con respecto a la precisién de las movimientos, después de los 12 meses, el nifio puede ajustar éstos, iniciando torres de cubos, introduciendo abjetos en recipientes 0 realizando actividades de encaje. RESUMEN DEL DESARROLLO DE LA FUNCION MANUAL Primer trimestre Actitud — La mano esta casi siempre certada durante las cuatro primeras sema- nas y abierta desde la semana 12 Movimientos espontaneos — Apertura y cierre global de la mano. — Flexoextensién de las extremidades superiores. — Acercamiento de la mano a la boca. Actividad refleja manual: reflejo de prensién (véase capitulo 1) — Respuesta de retirada de origen tactil: extensién-abduccian de los dedos, dorsiflexién-pronacion de la mufeca, flexion de codo y re- traccion de hombros, — Respuesta de traccién: ante el estimulo que supone el estiramiento de aductores de hombros 0 flexores de brazo hay una respuesta de flexién de toda la extremidad (Fig. 3.8). — Reflejo de Babkin Evolucién = La movilidad ocular se irradia a las manos entre la sexta y décimo- segunda semana para luego volverse independientes — La apertura de la mano primero esta vinculada a la sinergia extensora y luego al tamaio y orientacién del objeto. — Alas acho semanas las extremidades superiores se dirigen a la madre (contacto motor positivo).Figura 3.8. Respuesta @latracciin, en el primer trimestre. — Al final del primer trimestre hay movimientos de autopalpacion de las manos bajo control visual Segundo trimestre Movimientos esponténeos Prensién propositiva - Al comenzar el segundo trimestre se cogen las manos entre si y se llevan a la boca (linea media). = A continuacién, coge con dos manos un objeto situado en la linea media y se lo lleva a la boca — Hacia los 4,5 meses empieza a coger objetos situados cerca de su mano (actividad ya unimanual) y tres o cuatro semanas mas tarde, aproximadamente, coge un objeto situado algo mas lejos, pero dentro de su radio de accién. Diferenciacién funcional de la mano Una mano alcanza y coge un objeto, mientras la otra extremidad superior desempeiia funciones de apoyo. Tercer trimestre Objetivos — Despliegue de la mano. Se produce cuando, en el contexto del im- pulso verticalizacor, el nifio situado en sedestacién oblicua (sentada lateral con apoyo en antebrazo o mano y muslo y nalga homolate- rales} (Fig. 3.9) trata de alcanzar un objeto localizado a nivel alto. En esta situacion hay una abduccién metacarpiana y el pulgar e indice se separan del resto de los dedlos (diferenciacién cubito-radial) queFigura 3.9. Desplegue de la mano, en el tercer trimestre. esté en la base de las actividades opositoras de pinza. Como antece- dentes cle esta apertura manual esta la abduccién metacarpiana iso- métrica y dorsiflexién de la mufeca que se ven en la mano en el curso de los movimientos de volteo asi como en las apayos al final del segundo trimestre. — Actividad bimanual liberada. Cuando se ha aciquirido la sedestacién estable con liberacién de las manos de funciones de apoyo se logra manipular con las dos manos, llegdndose a la coordinacién bimanual en equilibrio vertical Dominancia lateral Depende del dominio cerebral. La predileccién se manifiesta en los pri- meros meses de vida, se hace visible a los 2 atios y se afirma entre los 3 y 4 afios. BIBLIOGRAFIA Bard CH, Fleuryand M, Hay L. Development of eye-hand coordination across the life span. Columbia, South Carolina: Ed. University of South Carolina, 1990. CCoryat LF. Maduracién psicomotriz en el primer afto-clel nifio. Buenos Aires: Ed. Hemisur SRL, 1974. Gesell A, Amatruda C. Diagnéstico del desarrollo normal y anormal en el nifio, Buenos Aires: Ed. Editorial Paidos, 1979. Halverson HM. An experimental study of prehension in infants by means of systematic cinema records. Genetic Psychology Monograph, 1931; 10: 107-283 Koupernik C, Dailly R. Desarrollo neurapsiquico del lactante. Barcelona: Ed, Plancta. 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El tratamiento de logopedia se programa de forma individualizada y coordinado con la familia y el co- legio.INTRODUCCION «El lenguaje en su sentido mas amplio puede describirse como la ca- pacidad de comprender y usar simbolos, especialmente simbolos verbales, para pensar y como forma de comunicacién. La capacidad de “hablar” es s6lo uno de los aspectos del lenguaje, mucho menos importante, desde el punto de vista del desarrollo, que la capacidad para comprender el lenguaje y emplearlo en los procesos de pensamiento (J. Cooper)» ‘Ante las alteraciones del lenguaje de un nifio hay que plantearse si se trata de un simple retraso evalutive o de un trastorng. Una vez establecido que se trata de un trastorno, debemos determinar si se trata de un trastarno del lenguaje primario 0 secundario, ETAPAS DE ADQUISICION DEL LENGUAJE La adq n del lenguaje y la comunicacién se desarrollan segiin unas etapas de orden constante, aunque el ritmo de progresidn puede variar de unos nifios a otros. Esta adquisicion, en los nifios normales, no requiere un esfuerzo especial. Existe una regularidad en las etapas, pera no debemos olvidar que los hechos lingiisticos deben ser comparados con el contexto general de de- sarrallo sensoriomotor y cognitive del nifio. Por otro lado, el desarrallo del lenguaje no depende dnicamente de factores madurativos, sino que es in- dispensable una relacién adecuada y efectiva con el ambiente con el que interactiia. DESARROLLO DEL PRELENGUAJE Primera formacién de conceptos (8-12 meses) No pueden darse simbolos significativos hasta que el nifio pueda dis- poner de una comprensién de lo que el simbolo representa. Antes de poder alcanzar un lenguaje significativo, debe haber alcanzada como minimo, los primeros estadios de la formacién de conceptos. Los conceptos son tomas de conciencia de objetos, 0 ideas, que pueden ser utilizadas cuando éstos_no se hallan presentes. Los estadios mas tempranos en la formacién de conceptos comienzan con la toma de conciencia de la permanencia de los objetos. Ello significa comprender que los abjetos siguen existiendo in- cluso cuando ya no se les percibe de manera inmediata. Esto puede de- mostrarse en Ia practica hacia la edad de 9 meses (haciendo que el nifio busque un objeto deseado que se le ha escondido momenténeamente) Cuando se ha alcanzado este estadio absolutamente basico del desarrollo intelectual, pueden ir apareciendo las estaclios que conducen a la com- prensién simbélica ‘COMPRENSION SITUACIONAL (8-12 MESES) Se desarrolla meses antes de desarrollar la comprensién simbélica. La respuesta del nifio, forma parte de una bien aprendida secuencia de acon-Alteraciones del desarrollo del lenguaje enel nifo 293 tecimientos, y demuestra una comprensi6n que se limita sélo a ese contexto La frase sdlo forma parte de una secuencia familiar de acontecimientos, y no tiene en absoluto un caricter representativo o simbdlico. Igualmente su= cede a nivel del desarrollo con el prelenguaje expresivo en su estadio de jerga. El nifio usa pautas de entonacién y ritmo que simulan frases, en de- terminadas situaciones cotidianas. Este estadio de desarrollo precede habi- tualmente a la aparicién de las primeras palabras significativas. COMPRENSION SIMBOLICA (A PARTIR DE 12 MESES) = Previamente al estadio de la primera comprensién simbélica, el nifio debe adquirir la capacidad de reconocimiento de objetos (puede lle~ gar a demostrarse en la practica dando a los niffas los objetos y ab- servando si los emplea de manera correcta). = 14-15 meses: empieza a desarrollarse la comprensién simbélica, con la comprensién de simbolos mas arbitrarios (cada vez menos pa- recidos perceptualmente al objeto que representan}. Comprenden una buena parte del material IGidico de gran tamafio que se les pre= senta, asi come una utilizaci6n apropiada del juego tipo casa de mufecas» que se les da. — 18-21 meses: uso adecuado del material lidico de tamafio pequefio. Como, por ejemplo, meter a la mufeca en su camita y taparla con la manta. — 18-24 meses: comprenden las representaciones bidimensionales, en forma de dibujos. Puede demostrarse haciendo que emparejen objetos reales con dibujos claramente coloreadas lobjetas coma simbolos). — 24-27 meses: pueden emparejar juguetes con sus correspondientes dibujos, demostrando asi su capacidad para relacionar un simbolo con otro ~ Enun estadio posterior pueden ya relacionar gestos can dibujos. En este estadio, los simbolok se se han Necho ya verdaderamente arbitrarios y ha empezado a producirse algtin tipo de lenguaje verbal DESARROLLO DEL LENGUAJE Desarrollo de la comprensién verbal = La comprensién verbal es la capacidad para apreciar el significado contenido en los modelos de los simbolos verbales. La comprension preverbal esta basada en la comprensién situacional. El comienzo. de la verdadera comprensién verbal empieza con la comprensién de la denominacién que se desarrolla a través de los siguientes estadios: * Comprensién situacional de la frase camo un todo. + Comprension situacional de la denominacion en el interior de las frases. + Comprensin de elementos de denominacién relacionados can objetos con independencia de la comprensién de la frase. Los294 Seccién VII. Miscelanea nifios pueden ya escoger objetos como respuesta a determinadas neminacianes. * Desarrollo de la capacidad para elegir simbolos o representaciones (dibujos 9 juguetes) en respuesta a deterrminadas nominaciones. = 24-27 meses: permite relacionar entre si dos objetos nombrados; esto ocurre en la misma época en que empieza a relacionar simbolas entre si (emparejamiento de dibujos con juguetes) — 30 meses: aparece la nominacién simple de objetos y la relacién ver bal indirecta entre ellos (por ejemplo, la seleccién de objetos por su uso jcan cual cacinamos?). ~ 3-4 afios: aparecen las operaciones mas complejas, como el uso de abstracciones del tipo color, tamafio, ete., y de prepasiciones y ne- gaciones. Desarrollo de la expresién verbal En el desarrollo normal, tras los estadios de desarrollo de la comprensién verbal se suceden los del lenguaje verbal expresivo, si bien unos meses después Podemos diferenciar dos grandes etapas: Etapa prelingiiistica ~ Llanto indiferenciado (durante el primer mes). Es la primera forma de cemunicacidn del bebe, Se da indistintamente en situaciones de ham- bre, sed incomodidad, sin posibilidad de discriminacién causal. — Llanto diferenciado (primer-segundo mes). Comienzan a diferenciarse ls {gritos asociados a distintas situaciones (placenteras o desagrada- les). ~ Balbuceo (final del segundo mes). Emite grupos de sonidos variadas (ma-ma-ma, pa-pa-pa...), al realizar ejercicios de la lengua coordi- nados con movimientos de la laringe que le permiten reconocer el tracto vocal. Este balbuceo también aparece en los nifios sordos, aun- que al no poder oirlo pierden el interés por la conducta fonatoria — Lalacién (seis meses). Comienza a repetir sus propias vocalizaciones de forma perseverante y guarda silencio para escuchar los sonidos de su entorno. ~ Ecolalia (noveno-décimo mes), Comienza a repetir los sonidos pro- ducides por otras personas. Es importante en esta fase la estimulacién verbal externa. = Jerga expresiva (12-24 meses). Litiliza una serie de expresiones pro- pias que parecen frases, con ritmo e inflexién Etapa lingiiistica ~ Emisién verbal (18 meses). La oracién de una palabra u holoirase (p. €j., «me» o *ta») puede querer expresar diferentes necesidades segun el contexto, haciendo referencia a un pensamiento completo.Alteraciones del desarrollo del lenguaje enelnifo 2 — Oraciones de varias palabras (dos afios). La mayor parte de los nifios son capaces de producir otras palabras que no sean las de la simple nominacion de objetos, y muchos ya hacen uso de oraciones de tres palabras, se describe como «lenguaje telegraficon (por ejemplo. «mam ven»). A menudo incluyen preposiciones al final de este pe- riodo. — Expresiones verbales gramaticalmente correctas (tres aftos). Utiliza frases en las que incluye todas las partes de la oracién y su expresién es gramaticalmente correcta, salvo en aquellas expresiones propias del idioma (p. ¢j., regulariza los verbos irregulares). — Expresiones verbales gramaticalmente mas complejas (cuatro-cinco aftos). En este periodo se van afiadiendo el resto de los elementos gramaticales (verbos auxiliares, preposiciones, adverbios}, va com- pletando procesos de adquisicién y corrigiendo errores, empieza a ser capaz de analizar y corregir expresiones lingiiisticas (conciencia metalingiifstical y su Lenguaje en general. = Lenguaje adulto (a partir de los sets afios). £! lenguaje es bisicamente similar al del adulto, salvo algunas incorrecciones o algunos aspectas de especial complejidad DESARROLLO DEL USO INTELECTUAL DEL LENGUAJE — Alo largo del desarrollo, el lenguaje verbal tiene una funcién inte- lectual cada vez mds determinante, guiando ¢ integrando las activi- dades pricticas e incorporandose progresivamente como vehiculo de pensamiento. — En los primeros estadios de la comprensién simbélica, la incorpo- racién del lenguaje en sus actividades produce una desorganizacién to bien debe olvidar el lenguaje u olvidar aquello que esta haciendo). = Durante el segundo estadio, la direccién verbal de un adulto le sirve de ayuda — Hacia los tres aiios y medio dirige sus propias actividades en voz alta thablan al tiempo que juegan para ayudarse en sus propias actividades lidicas), — Entre los cuatro y los cinco afios han interiorizado esta guia verbal {ya no necesitan hablar en voz alta para dirigir sus acciones). HISTORIA CLINICA Antecedentes personales y familiares — Datos biograficos: edad, nivel socio-cultural, entorno lingiifstico y existencia de problemitica afectivo-social = Antecedentes familiares: enfermedades hereditarias, y/o retrasos en el desarrolla del lenguaje. = Gestacién, parto y primera infancia: patologias de este periodo, es- pecialmente afectacin neuroldgica y patologia auditiva.296 Seccién VII. Miscelanea ~ Desarrollo evolutir del nifio. = Desarrollo del lenguaje: laleo, primeras palabras, primeras frases, dislalias u otros trastornas asociados. ~ Datos escolares: nivel de escolarizaciGn, relaci6n con compaiieros y profesores, rendimiento escolar en las distintas areas, necesidad de apoyos especificos (en concreto de logopedia en el colegio) y andlisis de informes escolares y psicopedagégicos. ~ Personalidad del nino, aptitudes y habilidades en la comunicacién oral. 1: a nivel psicomotor, cognitivo, afectivo y social EXPLORACION ~ Evaluacién de quisitos comunicativos. Incluimos la atencién visual y auditiva en las tareas, actitud, imitacién y seguimiento de instrucciones, tipo de comunicacién y tipo de juego que mantiene durante la consulta. ~ Evaluacién de la integracién visuo-perceptivo-matriz. Integracién visual (color/ferma/tamaio}, esquema corporal, lateralidad, motricidad fina y gruesa, orientacion temporoespacial y discriminacién audi= tiva. = Exploracién del rea orolinguofacial. Consideramos morfologia, mo- tilidad, tono y praxias de dichos érganas. — La exploracién se puede complementar eficazmente con los datos cualitativos y cuantitativos recogidos con Escalas y Cuestionarios, ya sean de autovaloracién o de aplicacién en entrevista especificos para cada patologia. Cuestionarios y escalas = Entrevista para la exploracién del lenguaje oral espontaneo y di ido. — Debemos crear el entorne comunicativo necesario que permita, en un nivel razonable, la expresién de las habilidades comunicativas. — Test estandarizados 0 escalas de desarrollo. = Las de uso més frecuente en nuestro entorno se reflejan en la ta- bla 29.1. ‘OTRAS EXPLORACIONES ASOCIADAS ~ Exploracién audiolégica. Siempre que exista sospecha de una posible pérdida auditiva, deberd ser remitido al ORL infantil, para un estudio exhaustivo y prescripcién de tratamiento si es preciso. Ante un retraso lenguaje se debe descartar pérdida auditiva.. — Exploracién psicolégica y psiquidtrica. Es necesaria como exploracién complementaria ante la sospecha de déficit asociados que puedan tener repercusién en el area del lenguaje.Alteraciones del desarrollo del lenguaje enel 297 Tabla 29.1. Escalas de evaluacion del desarrollo del lenguaje en el nifio Registro fonolagico ‘ArficulaciGn de los diferentes fonemas a7 inducido de Monfort y durex Test de llinois de Anaiiza el canal visuomotor y 3-10 habilidades audiomotor en el proceso receptive psicolingtisticas (ITPA) (aucditivo y visual), expresivo. (motor y vocal y asaciativo (aucittvo y visual); todo ello a rivel autométioo y representativo 0 seméntico Test de figura/palabra de | Evaluacién répida de la inteligencia, 212 vyocabulario receptiva’ | verbal expresiva y receptiva expresivo deM, F Gardner Test de conoeptos basicos | Relacién de los resultados con el de Boehm nivel de escolarizacién y con el 36 nivel socio-cultural Test de compension | Comprension de palabras y frases 36 auditva de Carrow Prueba de lenguaje oral | Apicacién en el entorna escola, 46 de Navara Revisada | valora forma -fonologia, (PLON-A) de Aguinaga | morfologay sintaxis~ contenido usa del lenguale Test de Peabody de Clomprension de palabras >25 ‘yocabuieio en imagenes Escala de desarrolo Expresién y comprensién 1.67 Ingiistica de Rayne Mayor sensibiidad entre los 18meses y los 4 arios Pensada para nifios con retrasas ccomelejos ya desde su primer afia devida Bateria del Lenguaje Instrumente psicopedagégico, 5-14 cobjetiva y riteral evalvacion en tres niveles de BL0q produccién verbal oral: léxico, morfolégico y oracional298 Seccién VII. Miscelanea ‘CLASIFICACION DE LAS ALTERACIONES DEL LENGUAJE VERBAL EN EL NINO. Las alteraciones del lenguaje verbal en el nifia se pueden clasificar en dos grandes grupos: trastomos del desarrollo y trastornos del lenguaje ya es- tablecido (Tabla 29.2). TRATAMIENTO: En la indicacién del tratamiento de logopedia existen unas pautas ge- nerales sobre los periods de actuacidn, de acuerdo a la edad y a la gravedad del cuadro: — El inicio del tratamiento espectfice de legopedia dependers funda- mentalmente de la gravedad del trastorno: a mayor gravedad, mas precoz debe: ser el tratamiento. ~ En los casos moderados dependerd de la edad del nifio. En los mas pequeiios (previos a la escolarizacién, menores de tres afios) se suele dar consejos a los padres sobre pautas de conducta y ejercicios es pecificos, con revisiones periédicas para valorar evolucién ~ En los escolarizados se debe ver la repercusién que tiene la escola- rizaci6n sobre la evolucién del trastomo y, en caso de persist, iniciar tratamiento en el ambito escolar si es posible; y si no, externo, coor- dinado con la actividad del colegio. = Se debe conseguir que los trastornos se normalicen antes del inicio del aprendizaje de la lectoescritura para que no interfieran en la ad quisicién de la misma (periodo de cinco a seis afios). BEE iam cele Me I Rel ne) Trastomos del desarrollo del lenguaje Disialia funcional Hipoacusia Retraso del habla: leve o moderato | Rtraso mental Retraso del lenguaje: leve 0 moderado | Alteraciones neurolégicas (pciy otras encefalopatias) Expresivo 0 receptivo Disariia del desarrallo. Disfasia: expresiva o receptivo-expresiva.| Alteraciones psiquidtricas (Psicosis infant Alteraciones moriokigicas Disglosia que incide sobre el desarrollo Trastomos del lenguaje ya establecido ‘Afasia infantilAlteraciones del desarrollo del lenguaje enel nino 299 AMBITOS DETRABAJO El médico rehabilitador especializado en habla y lenguaje (foniatra) debe interactuar con los distintos ambitos del nifio y del terapeuta Con los padres = Orientar a los padres para modificar ciertas actitudes y potenciar otras. Evitar conductas de sobreproteccién, educandoles de forma progresiva hacia una mayor independencia personal y emocional Es importante introducir los habitos alimenticios correctos sepiin la edad, que condicionaran el tono y la fuerza de la musculatura de los 6rganos articulatorios.. — Dedicar un tiempo diario a la escucha activa. Se aconseja dedicar una media hora diaria para hablar con el nifo, a solas, apoydndonos en un cuento, para poder transmitir un modelo lingiifstico rico y ase- quible. No debemos perseguir la perfeccién, sine incitarle a tomar la iniciativa a nivel lingiiistico. — Personalizar los consejos y ejercicios domiciliarios. Ademis de las pautas expuestas, los consejos y ejercicios se deberdn personalizar en funcién de las alteraciones especificas que presenta el nifio y de las expectativas y temares de los padres. En la escuela El profesor responsable del nifio es una de las mejores fuentes de in- formacién sobre las alteraciones del nifio y sobre la evolucién de las mismas en el Ambito lingiiistico, emocional y de conducta = Una parte del tratamiento prescrito debera ser abordado en el ambito escolar y/o en coordinacién con ellos, por los profesores especialistas en esta materia. CON EL LOGOPEDA = El tratamiento se desarrollaré a través de actividades, en un contexto de juego y espontancidad para motivar la colaboracién del nifia, de acuerdo a los objetivos programados, adaptados a las peculiaridades de cada caso. = Alinicio del tratamiento se debe trabajar la atencién, para lograr una adecuada colaboracion del nifio. Este aspecto ¢s muy impor tante para los nifios con déficit de atencién con trastornos del len- guaje. = Lasistematica de trabajo se organizara sepiin los déficit diagnosticados actuando en los distintas ambitos ce la estructura del lenguaje: + Organizacién fonolégica: para organizar y enriquecer el sistema fonoldgico del nifio; desde la ejecucién de las praxias oralinguo- faciales hasta la produccién y automatizacién de los distintos fo- nemas y grupos consonanticos.* Organizacién semantica: trabajando a través de acontecimientos e imagenes cercanas a las vivencias del nifio, ampliando su voca- bulario, segiin las distintas cualidades y caracteristicas de las si- tuaciones y de las abjetos. + Organizacién morfosintéctica: se trabaja a partir de las produc- ciones del nifio, corrigiendo y expandienda las mismas, Se debe compleiar la elaboracién de las frases, con la complejidad grama- tical adecuada, segun el nivel morfosintactico que posea el nifio debido a la edad. Existen pautas para trabajar estos aspectos segdin unos pasos establecidos — Desarrollo pragmatico del lenguaje: se trabajard a través de activi- dade Badsuas en ditmaacaciones y ejemplos de la vida real, para poder usar el lenguaje correctamente segtin las distintas necesidades, estaclos de Anima, informaciones, etcétera. BIBLIOGRAFIA ‘Aguado G. El desarralla del lenguaje de 0 a 3 afios. Madrid: CEPE SL, 1995. Benedet M J. Acercamiento Neurolinguistico a las Alteraciones del Lenguaje. Neuro- lingilistica. Aplicaciones a la clinica. (Volumen Il). Madrid: EOS, 2006. ‘Gorospe Jit, Garrido M, Vera J, Malaga J. Valoracién de la deficiencia y la discapacielad en as trastornos del lenguaje, el habla y la waz. Madridl: IMSERSO, 1997. Launay C, Borel-Maisonny 5. Trastomos del lenguaje, la palabra y la voz en el nifo. Barcelona: Toray-Masson SA, 1979. Narbona J, Chevrie-Muller C. El lenguaje del nifio. Desarrolle normal, evaluacién y trastomos. Barcelona: Masson SA, 1997. Pefia Casanova J, Manual de logopedia. Barcelona: Massan SA, 2002.