FORMAT PENILAIAN POSYANDU BERPRESTASI

Nama Posyandu :
Tingkep :
Kesatuan :
Kabupaten/Kota :
Penilai :
Tanggal :

PENILAIAN DOKUMEN ADMINISTRASI

Kelengkapan
No Dokumen
Ya/Tidak
1 2 3
1 Surat Keputusan Kepala Desa/ Lurah tentang
Penetapan Posyandu

Surat Keputusan Kepala Desa/ Lurah tentang

Pokja Posyandu

Surat Keputusan Kepala Desa/ Lurah tentang

Penunjukan Kader

2 Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang

Kategori Kader

Hasil Nilai

PENILAIAN DOKUMEN TEKNIS

No Kriteria Keterangan
1 2 3
1 Cakupan Kunjungan Rumah oleh Kader <80%
80% - 90%
91% - 100%
2 Cakupan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil <80%
80% - 90%
91% - 100%
3 Cakupan Pelayanan Kesehatan Balita <80%
80% - 90%
91% - 100%
4 Cakupan Pelayanan Kesehatan Dewasa <80%
80% - 90%
91% - 100%
5 Cakupan Pelayanan Kesehatan Lansia <80%
80% - 90%
91% - 100%
6 Penghargaan yang pernah diterima Posyandu Tidak Ada
2 tahun terakhir Ada, Jumlah 1-2
Ada, Jumlah diatas 3
7 Inovasi Posyandu 2 tahun terakhir 1-2
3-5
>5
Hasil Nilai

TOTAL NILAI
AT PENILAIAN POSYANDU BERPRESTASI

Keterangan Penilaian
( dituliskan nomor dan tanggal SK) Hasil Skor Skor Keterangan
4 5 6 7
0 Tidak

5 Ya

0 Tidak

5 Ya

0 Tidak

5 Ya

5 Kader Purwa

8 Kader Madya

10 Kader Utama
0

Skor Hasil Skor

4 5
5
8
10
5
8
10
5
8
10
5
8
10
5
8
10
5
8
10
 5
8
10
0

0
 Rekap Penilaia

No Nama Posyandu Tingkep Satuan

1 2 3 4
0 0 0
Rekap Penilaian Posyandu Berprestasi

Kabupaten/ Kota Penilai Tanggal

5 6 7
0 0 0
Nilai Dokumen Nilai Dokumen Total
Administrasi Teknis Nilai
8 9 10
0 0 0