CD] oFicina vet censo evectorat & DECLARACION explicativa de la eleccién del municipio de inscripcion a efectos electorales para la inscripcién en el PERE/CERA" y, en su caso, ENTERADO de Ia baja en el Padrén municipal de residencia anterior en Espafia (ESCRIBIR EN LETRAS MAYUSCULAS UTILIZANDO UNA CASILLA PARA CADA LETRA) (HE RMOS IL LA Ter apalido [SARC Ay | 2 apelido PMSA ME UAMAL ay nee te Nombre Seer een en he enn Feo devwciiones (2.4) [OA] [119,641 Municipio / provincia (o pas) de nacimionto: (R.O,S,A,R, 10, DE, LA, LFLR/ON,T ERA, nici nes T ISALL,T A, ‘Municipio ines 2) ARGENTINA Frovinl 6 pai) ne L1t4:3,9,3,3,0 4) | Y Pasaporten; [AA, 8,8, 1,2,3, 1,9) “Municipio / provincia al que se desea ser adscrito a efectos de los procesos electorales en Espaiia [MALLENC HA, DE, ALL. GAN TARA, ano Wnes 1 py LJ ‘Manip tines 2) o. MALLENC HAL | Motivo de la eleccién del citado municipio {Expique los motvos de su eleccin y aporte, en su caso, los documentos aue concidere oportunos jstifictives de a misma). [Coico de a stina reside Cotes mesives lspectiueoe) [mii de mayor erage ropa lunicibio de mayor araigo de sus ascendientes Declaro bajo mi responsabilidad ser ciertos cuantos datos se aportan en este documento, asi como que quedo enterado/a que la inscripcién en el Registro de Matricula del Consulado implica, en su ‘caso, la baja en el Padrén municipal de mi residencia anterior en Espafia. CORDOBA ARGENTINA, | : Condo {cello} 10 he ENERO. Padre] Madee[_] Tutor] ao 2028 (tira) '" Padron de esporoles residentes en ol exranjroleenso electoral de residentes eutentes "Amtico 99 del Raglamento de Poblacén y Demarcacién Tetra dels Entidades local 4. Todo espafl que trasiede su residencia de Espaia al extrajeroo en el extranjero de una demarcacién consular @ tra dobe sociter el ata en ol Registro de Matricula de In Ofna o Seccin Conculer enol pal 2 La Oficina o Seccién Consular remit ol alta, a través del Ministero de Asuntos Exterires, al Estacstica, que trasladaré en oe diez primeros clas del fen el Padrén muniipa al intresad,