Pielografia anterograda Pielografia enterograd8 (Fig. 368) implic8 puncte percutenat a siste- ‘mali pielocaiceal injectarea une substane de contrast pentru a pu- ‘ea vzualia sisterulpelocacea si ureteral pnd la nivel obstruct otf amplasatetubur de dren i stent in impulproceduri Cistouretrografia Dupa cateterizarea vezici urinae, contastl este insiat in vezicd Cateterul este apoiindep&rat 5 pacientul evaluatintimpulgoiivezi- ii tinare penta verifica prezentareflxulivezico-wreteal penta 2 studia golitea ure sa vezct urinare,Cistouretogratia este utl- 2t8 la copi u infect urinate recurente. Rar este adecvats la adult, hipertofia vezicalb apirutl le virsta adult cucdnd le cispara, ‘efuruli verico-wretera Aortogratia sau arteriografia renal’ Angiografs conventonalé sau angiografa cu substactie cigtald (OSA, digital subtract angiography) sunt utiizatein mod agnostics, dease- mene, in scopterapeut, in cazure de suspciune de stenazs de artera ‘eral, peru a permite angiopastiacubalon s'stentarea uterioarS. rin: ‘ee complicate acestora se num erboia cy cistale de colesterl vez) '.1572 i lezunile renal incuse de contrast (netropatie de contrast) Scintigrafia renalé Studie cu izotopi sunt utile pentru investigareadinamicd sau static a perfil sau excrete renale. Dupa injectaea intravenoasa a unui bolus de trasor, emisile Gin Finch pot f registra print-o camera gamma. ‘Aciduldletilenetiaminepenta-acetcmateat cu Technatium (rfe-DTPA) ‘ste exrotat prin flvare glomerular gi poate utiizat pentru evaluarea perfuzielrenale (ex. n stenoza de arte renal, vezi p. 1371. Aciéul dimereaptosuccinic marcat cu technetium (mife-DMISA) este fiat de Fig. 369 Pielogratie anterograda via cateter percutanat (sigeatd neagr8) a unui sistem cu obstructe, A fost inserat un dena) percu- tanat vis un eateter(sigeata al) Glomerulul si afectarea glomerularé 1351 clomerals apo se leag de ceulle tubular proximale. Evalue sta tice sunt utile pentru acaractriza contribu relatv in functa global a Finiehlorasimeti’ si penta a evientia arile eu deficient de ftoni” (unde izotopul nu este vib}, sugestive pentru cicatici sau infarct ia Comparatie cu absorbja sindtoasi a fesuturlor. Mercapto-acctyligly cine (MAG3) marcat cu tehnetium (me) este excretat prin secretie tubular astelincatreristentala curgerein pelvis sau ureter (cucbstruc- tie) prelungeste tranztul parenchimatos al trasoruui cu 0 intarere in ole pelvisulu. Pe renograme complete, curbatimp-activitate nu rev: ‘este 3 scada dupa un vir ijl sau continua s8 creasc (Fig, 3610), Cconfemand obstructia Furosemisul poate f administat pentru acreste debituurnar si pentru a subliria intieierea goin vederea stabi siagnosticuut Biopsia renala transcutanata Biopsiarenald (Cadranul 366) se efectueaza sub control ecografc, centre de specialitate, ncestind interpetare de catre un anatomopat: log cu experiena. Este util in investigarea sindroamelr nefitice si nefrotice,afecuiorrenale acute s cronice, a hematuriei dup inves tiga wologice sia distuncti' get! renale Matriallcbinut prin bopsic renainatva trebuie examinat prin colrar hstochimicd conventional, prin microscope electronic8 si prin imunoperoxdazs sau imuncfuo- rescenfh. Tehnic! orecum hibrizaea in sity i anaza pxin reacie de polimerizar n lant(PCR, polymerase chain reaction) sunt de asermenea {olosite pe scar larga pentru examinarea probelor de biopsie rer CComplcaile biopsiei renale tvanscutanate sunt prezentate in Cadranul 267. Bolle glomeruiare sunt de obice! descrisein ums efectusibiopsei renae, Termeni utiliza reevent sunt prezentatin Cadranul 26.8 GLOMERULUL SI AFECTAREA GLOMERULARA Giomerulul este slcatut dint-o rejea de capilare apezate in capsule ‘Bowman, in spafil urinar. Sangee pitrunde in glomerl prin artrila aferenta ies prin arterola elerenta Fitratu pdseste spatiul Bowman 4 reaps ett (m) Tinp (ri Fig. 3610 Scintigrama dinamicd. A se retine cresterea progress a curbe’ nichului drept spre un platou (spre deosebire de curoa normalé a rnichiuli sting), datos obstucie tractul urnar pe partes dreapt1352 Tulburari renale si ale tractului urinar Tnaint de biopic + ect un bia de coaque bv fe roma, ‘+ apa shat ser per css ratchin ever. ue tara. + legacies oops complies pees sbi casiniea In timp biopsies ‘+ Riga paint to dest veal o per tes bare. + loca init xeon + Ineo anes cal ea ungul ice bins + las gael és espace cue psi Dupabiopse + alia pasament si resp ou ins 5c pacers se cea la patio e824. “+ Maca apatulde ide pers a preven fomaea de che, + Vera equa ul enn aera ‘+ Sutpacenlss eve cae ce gous sougrinitinpde2 sims + Hemature macoccpicd— pind * Haare aburde acest la1o% ansaid sige 1-9 + Owerintane nes scuntele + Henatuie arden necestind| Vidura clu vai cae sigees + Hematom prien! rn angigate so efectome + foesismatinerasio rte prima 09 riratv 20% arape alee + inecte uGdniiosernteaecncs + Aatamorliice spoirat [ED codranui 38.6 Sotile lomerulare:termeni des utlizati ocak gomaaipe leivea gb: ait glares) on ees Segewaaropaeo genet ats jaa leur Cae su de senee sane ee gel ea serena’) Git gael ete peat ier Pollet ocetre amu cco aos oepkive sas inte re cele gerd wade cu su alae + Meier arent inopea peli copa ct epuner ‘tonite sanedte lenerroe le + Fema eamine goles cell epic cals morales sietitaren spills Bwran 451s deplaseazs in tubul proximal. Gherulcapilar est susinut de elu lole mezangiae si de matricca mezangiali. Fitratul glomerular toce din lumenulcapilarin spatiul urinar prin ital glomerular (vez p. 1343), Trl elemente au ol GestSgurarea sau impiedicarea fit glomeruiare: cendotelu, membrana bazal glomerular’ si podocitele (Fig. 36.1). Bariera de filtrare (diafragma cu sit) Bariera de fitrae glomerular’ (vez Fig. 36.2) este alcatuitd din endo- telulfenestrat, MBG si celuleleepiteliale viscerale ciferentiate, unos cute sub denumirea de podocite. Podocitele se ataseazs la MBG prin procesele podocitare cu ajutorul molecuielor de adeziune, precum 3) $i cistroglican, Podocitle aciacente sunt unite latero-lteral prin, pedicele careformeazS ofantadiatragmatica, care realzeaz8 punfide-2 lungul fant’ de fitrare, Pinte proteinele care realizeszé diafragma cu fante sunt inclse netina, proteina asociata’CD2 (CD2AP, CD2-assoc ated protein), TRPCE (canonice! transient receptor potential channel 6), podocina, P.cadherina,a- si f-eatenina si zonula oclucens.t (201). Acestea se g8sesc in domeniul subcelular, functionsnd ca o sith ‘molecuara. Acesteprotene, pe ling rolul de supor structural pentru proteinelecitoscheletale, cum arf actina fiamentoas&, preznt8 func de semnaizare pentru menfinerea functionaitsti, normale a 36:11 Un glomerul normal (stings) si un glomerul proteinurie {(Greapta). © ans capiar’ prezint3 morfologie glomeruiard normal 'n stinga cu un podecit cu pedcole (prelungi podecitae). in gome: ‘ulul proteinurie (dreapa), cst fuztunea proceseloe podoctae, care este caractersticé multor bol podecitelor, Anomalile oriireia dintre aceste proteine vor cauza Intreruperea bariere! de filvte, cu pierderea consecutiv de macromolecule. Modificari ale podocitelor Structure podocitelor (vez anterior) este menfinuts de actin, cu rol de suport pent citoschelet (vezi Fig. 36.2). Rearanjareacitoschelotul de {actin cauzeszastergereaproceseior podocitare(eplatizare). cu nteru- ‘erea consecutiv a fantei de fitrare, ceea ce va permite wecerea albu- ‘mineiin uring efacereaarhitectri ctoscheletului va face ca proteinuria 8 vind in mite nrmale, Citoscheletl poate fi medica prin: + anomali ale proteineiorcito-scheletale precum a-actinina-<, ca provoacs glomeruloscleroza focal si segmentaré ereditard + leziuni sau anomali ale proteinelor ciatragmei cu fants + mecifil ale MBG in sine + injria diect8 a podocitelor prin inecte wrt, medicamente, to- xine sau activarealocaléasisteruluirenind-angiotensind Bolile glomerulare ‘Afectunileglomerularereprezint a trea cea mal fecventécauza (dupa clabet si hipertensiune arteral) a boli renal in stay terminal (BAT) Jn Europa si SUA, reprezentind aproximativ 10-18% din aceste cazur Acestea sunt bol in care: + poate esta lezune inlamatorieaglomerullor mediat imunologic s0ulezuni structurale sau functional glomeruaref8infarmties + afectarea renal intrstialérenald apare in mod obigruit + sisichi sunt impiicati simetric + pot anes mecanisme secundare de lesune glomerular in urma une insuiteimune inale, precum depunerea de fitrnd, agregarea pla- chetar,infitrarea reutroielor si injure provocate de racicali liber + consecinfele hemodinamice ale une leziuniprimare pot afecta In ‘continuarefunctiaglomeruiaé + leziunilerenale pot face pate cintr-o boa sisteric8 (ex. LES). Descrierea bolilor glomerulare [Nomenciatrareferitoae la bolle glomerulare poate ficonfuz,ntrucdt termenii descrip (observa histologic) se suprapun cu sindroamele nice gi cu informatie recente de fa rivel molecular ce sunt implicate In patogeneza acestor boli, Dac la examenul histologic predominantaspectlnflamater,boala glomerular poate fi descrst ca glomeru- Ionefrts. Dac’ iflamatialipseste,termenul de glamerulopatie este mai corect. Cele dou se suprapun trecvent, termeni frecvent folositi alternativ Gr mod gresi). Arf mai bine s ne glndim la bolle glomeru- lare in functie de compartimentul predominant afectat, unde MBG separa podocitele de celulele mezangiale side cele endotelae + Podocitele (in compartimentulurina) sunt principal implicate in bolle glomerulare (de obicei glomerulopati) care se prezinta ca 4 sindrom netrotic, unde proteinuria este adesea important’, + Celulele endotelite $1 mezangiale (in compartimentul endo- iar) sunt in principal implicate in bolle glomerulare care se prezinté sub forms de nefrits(glomerulonefris), unde hematuria, proteinuria i adesea hipertensiunea arteriald sunt evidenyiate gala masurs + Podecitele,celuele endoteliale 5! mezangiale pot fi implicate in ‘mad egal in cazul in care o glomerulonetrits se prezinta cu pro- teinurieimportanta gsindrom nett. Clasticarea clini’ a bollor glemeruare este de asemenca doseori folosts, desi nu exists 0 corelatie complet inte tipurilehistopato- logice $ caracteristcile clnice. Patra sindroame glomerulare majore sunt ee! mai adeses deserise: + Sindromul nefrotc: prteinurie masivl (>2,S g/2i, hiposlbumine- mie, edeme,lipidurie si hiperlipidemie. Cauza cea mai frecvent ‘este malfuncfa sau lezarea podocitelor. + Glomerulonetrité(sindromut netitic): ‘+ Glomerulonetrta acuté: debut brusc alhematureiglomeruare {clindri hematici sau hemati dismorfe), proteinurie de rang non-netratc, edeme, hipertensiune arterial si afectare renal transitvie, sau + Glomerulonefrite rapid progresivé: caracteristcile netritei acute, necrozé focal cu sau fd semilune sinsuficient ronald pid progresiva pe parcursulcAtorva s8ptimanior, + Prezentiri miste netritice/netrotice: in care glomerulonetita face parte dint-o boal sistemica (ex. neritalupics,crioglobu- linemia sau purpura Henoch-Schaniein), sindromul neiic ‘este adesea asociat sindromului nefrotic + Hematurie asimptomatica, proteinurie sau ambele. Investigarea bol glomerulare este prezentata in Cadranul 36.9, Sindromul nefrotic Sindromul netrote se earacterizesz8 pin + ipoatbuminemie + proteinurie 935 g/2i + disipidemie 1+ retenfe de sare si api, ceea ce duce la edeme, Fiziopatologie Hipoalbumine Pierderea inicé a 35 g sau mai mult de proteine prin uring (prepon- deren albumin, la un adult, poate duce Ia hipoalbuminemie. Aportul ‘normal de proteine prin det in Marea rtanieeste Ge aprenimativ70 9 Zinc, iar featlsindtos poate sintetizaalbumind cu o rath de 10-12 g pe 2i.ln aceste condi cum se poate cao perdere urinarinicd de 35 g {e protein s8 cauzezehipoalbuminemie? O expicatie parialé poate f cresterea cataboismuui proteinelorreabsorbite in mare pate albumind, in tubi proximal, chiar in prezenta unei ate crescute de sintezi a albuminei. Proteinuria Proteinuria apare parfal dato deteriora structurale a barere’ glo- morulae (podocite, membrana bazali, endotli fenestat i alterdrit Glomerulul si afectarea glomerularé 1353 [Ei cosrant 36. nesigaentllor lomeruare ova ‘onset psive ‘Microscopie urinars Erwvocte, clini erveckari Proteine urinare Proteinuria de rang nerotc sou subnet ‘res series Poateticrescus | Creatinna serio Pat erescuts | Cultur8 (exudatfaringian, secrete din ureche, prelevare de pe lela inflamats) ‘Tie anistreptlinina-© Organism care couresr8 nels {ou intotseauns) | Cretcut in nite posatreptococicd Pate scant | Prezenfin tira serificativ in ‘uputul rites sistoric Post in unelevasculite cayice [Anticor antinuclear (ANA) ‘Anticorplant-ctoplasma petine- ‘learelor neutroile (ANCA) ‘Aniicorpi anti membrand baza slomeruaré (ant-mea) Porth sindromul Goodpastre Crieglobuline Creseute in croglbulnemie adiogratie toraies Carciomegate em pulmonary (ou tnotéeauna). Imagisied ronald 2e abicei normals Siopsi renalé orice glomerulopatie satcnielectrce),ceea ce permite wecerea mai multor molecule, incusiv cx groutate molecular mai mare. Fanta de fitrare dintre podocite, arhi- tectura podeteré normalé i pedicele podoctae interdigitante sunt esentiale pentru a mentine o baririmpotrivapierderor de protene in patil urinar, asa cum este © MBG functional gi un endoteliulcapilar sindtos (sia inedredri sale electice), Hiperlipidemia Este 0 consecing§ a sintezeicrescute de lipoprotenelor (precum apol- poproteina 8, C-ilipopreteina (a) ca rezultat direct al riveuli scBzut de albuming plasmatic’. Lipoprateinele cu densitate scdzuté (LOL) cresc, ceea ce se datoreaz8 paral cestei sinteze une! serin-proteaze hepatice, pro-protein-convertaza subtilis kexind tipul 9 (PCSKS), ‘care determina internalizarea receptorios LOL. Facfunile de lipeprote ine cu denstae foarte sedzuts (VLDL) gi/saulipoprteinele cu ders- tate intermedia’ (IDL) eres, ins& fad modificarea (sau scdderea) lipopeoteinelor cu densitate crescuta (HDL) (raportul LDL:HOL coles- terol crest) Gest, de asemenea, o eliminare redusa a lipoproteinelor principale ce transport wiglcerde (chilomicroni $i VLDL), intucat rivelele plasmatice crescute de aciz gragi veri (FFA, fee fatty acids) induc eliberarea de proteine ANGPTL4 (appropriately sialylated angio- Poietnike 4) din fesutul adipos, cord gi muschil scheletic,inhibind astelipazelelipoproteice gi condueSnd in final la hipertigieeridemie, Edemele in hipoalbuminemia Veri pagina 177 Tratament ‘Masuri generale ‘+ Tratamentu nya rebvie 38 includ restctie dieteticd de soc g3 un diuretic de ansé (ex. furesemi sau bumetania), Pacienfi neres- pponsivi necesitd furosemid 40-120 mg nic (sau mai mui), cu ‘addugarea ariloridull (5 mg zc cu manitorzarea concentratiei potasiulul serie in mod regulat). Pacienti nefotici pot avea1354 TulburAri renale si ale tractului urinar ificukatin absorbyiaciveticelor (ptecum gia ator medicamente) terizeaz3 intr-un stadia incipient prin sleroz8 segmentardlapolul tubular al tuturorglomerulorafectai (x 36.138) Acestipacienfi au un rispuns favorabil la cortcosteroii, boala prezentind o evalutie mai benign’. + In varianta colabanta a GSFS (Fig. 36:13C), podocitele sunt de obice’ tumetiate, crescute in dimensiune gi vacuolate grosier, ar pereticapilaricolabai si picaturayi,GSFS colabants este frecvent ‘observati la tineri de culoare cu infect HIV gi este denumita $i nefropatie asociat8 HIV (HIVAN; vezimaijos). + Varianta perihilaré (Fig. 36.130) consta in scleroza periiara si bialnoza a mai malt de 50% din glomeruli sclerotic Se observa ‘recventin GSFS secundars + Varianta celularé (Fig, 3643) este caracterizat8 prin hipercelu- laritate segmentara(prolerare), care determiné ocluzie lumenu- lui capita in cel putin un glomerul1356 Tulburari renale si ale tractului urinar EL Fig. 36.3 Glomeruloscleroza focald segmentari (FSGS). (A) GSFS varianté clasid care prezintd segmente sclerotce in glomerl. (8) Leziuni de rt” glomerular (tip lesion) care prezntscleroz3 ‘segmentard la poll tubular al agiomeruvli, (C) GSFS variarta colabans.(D) GSFS variant peril (©) GSFS variants celled. Ségetie aaté segrentele sclerotice in fecare microscope optics Tratament + Prednisolon 0,5-2 mg/kg pe zi este utiizat la majritatea pacien- lor gi continuat timp de 6 lun’ nainte ca pacientl si fe conside- rat ezistent la terapie, ceea ce este frecvent. + Giclosporina sau tacrolimusul pot fi efciente tn reducerea sau oprites excrete’ uritare de proteine. Recidva dupa reducerea sau opfrea tratamentului este foarte frecvents,astelincat este ecesard utlizaea pe termen lung, “+ Ciclofostamids, clorambucilul sau azatioprina sunt utiizate ca torapie de lria a dova la adult. La pacienti cu GSFS cu hipercel: lartate mezangialé§! leziunea vértlui glomerular, cilofostamida 1-15 mg/kg pe zi cu 60 mg predrisolon timp de 3-6 uni, urmate de redrisolon si azatioprns, pot fi utiizate ca terape de intetinere. Aproximativ 60% dintre pacient progreseazé spre BCR terminal in decurs de 10 ani dela diagnostic, in special cei care sunt existent la terapie, Rata de reaparie a acestorleziun renae in urma transplantu- luirenal este foarte mare, avand prognostic rezervat. Plasmafereza sau imunoabsoritia a fost principal tratament al pacienilor cu reidivs posttransplant, dar a avut rezulate madeste.Anticorpii an-CD80 {abatacept), tliat in reumatologie, au fost utlizay ev un anumit sue- ‘es la pacientii cu hiperexpresie podocitar8 a CD80, Gel cu hormon ‘adrenocorticotrafc (ACTH) aplicat topic a fost uillzat eu succes in cazufile refractare de GSFS post-transplant. GSFS secundara GSFS cu modifier glomerularesimilare este consideratfenomen se- ‘cundar atunci ind rumérul rettonilorfunctionali este redus, din orice «au. In acest caz, GSFS reprezint leiunea glomerular final, pro- us8 ca rBspuns la suprasolictare hemodinamicd glomerular3. Pe rmasur3 ce nefroni devin nefuneyionali, flux! crescut prin neti restanfi duce la hipentrofe,hiperfitrae glomerular si hiperpresiune, x aparitia modifieSrilor secundare ale GSFS. Este de asemenea des cis canefropatie rezduala (vei p."383), Asocirlefreevente includ ‘+ mumar redus de nefroni (ex. netrectomie, hipertensiune artera ‘bezitate important, ischemie, neropatia asociatssiclemiel ne- fropatie de reflux, nefropaie cronies de alogre,nefropatie IgA s leziunile sclerotice produse de puseele de vasculité rena ‘+ muta ale gonelor speciice podoctelor + virusur, ex. HIV de tp 1, parvovirus B19, citomegalovirus, virusul Epstein-Barr §virusulsimian 40 ‘+ medicamente/droguri precury hercina, toate tipurile de inter fern, steroizt anabolizany lil, silimusul, pamidronatul gi hibitor’ ai calcineurin, ex. cielosporina care poate provoca, de ‘asemenea, GSFS, ‘+ mutafile genei APOLI de pe cromozomul 22, vatianta G1/S2 de bool renal la pacioni eu ascendenti atican’ (dobandit8 pen- tru a oferi protect impotiva tripanosomiazeiafrcane) confers susceptibitate la GSFS ca réspuns la insulte precum hipertersiu- rea arterials, LES siHIV. Nefropatia asociata HIV ‘in nefropatia asociata HIV (HIVAN), la microscopia optic’ glomeruli sunt earacterizati prin colaps (vez! Fig. 36:13C); podocitele sunt marie in volum, hiperplazie gi vacuolate grosier, continnd picdturi de absorbtie ale proteinelor, ar capilarle adiacente prezintdiferite ‘grade de colaps si plicaturare a pereilor. Infectia direct a podoci- {olor cu HIV-1in HIVAN este asociati cu piorderea markerilarspeci- fici podocitelor precum factarul tumoral Wilms si sinaptopodina, HIVAN se prezinté cu proteinurie de rang netotic, edeme i BCR, care poate f cu progresie rapids. Terapia antiretrovral8 poate deter rina reversibiitatesleiunilorrenale, functia renal ‘acd watamentul este initiat precoce.Glomerulonefrita membranoasa Glomerulonetita membrancasé autoimuné apare In principal la au si predominant la brbafi Se preznta clinic prin proteinurieasimpto~ ‘matic sau sindrom netrotic franc. Hematuria microscopic, hiperten- siunea si/sau insuficientarenalé pat insot sindroml nefrotic. Ca gin ‘alte bol glomerulare, hipertensiunea si un grad mai mare de insuficientS renal sunt semne de prognostic faust. In glomerulonefrita memibra- reas, treime din pacieni prezintéremisiune spontand sauindusd de terapie. Aproximativ 40% dezvolts BCR, de obicel in asociere cu pro- teinurie netics persistont Tier femelle sce cu proteinurie modest asimptoratics la momentul prezontir au prognostic favorabil Patogeneza Majoritatea pacientior (75%) cu glomerulopatie membrenoasé idio- patied sau autoimund prezintS autoanticorp de tip imunaglabulind G4 (IgG) impottva receptoruli de fostolipazei AZ (PLAZR, AZ receptor) de tip M, un constituent glicoprotec al glomerulior normal PLAQR este prezent in podocitele uane normale si in depozitele mune la pacienfi cu glomerulopatie membranoass.idiopatics, Indicdn¢ faptul e8 ar putea fi un autoantigen major in aceasta bool: acesta este legat de antigenul levcocitar uman (HLA)-DQA\, Anti= corp! impotriva unui nou antigen podacitar, thrombospondin type 1 ddomain-containing 7A (THSD7A,thrombospondin type t domain-con- taining 7A), au Tost identical in 39% din cazurile PLAZR-portve gi lo 1036 dintre pacientii PLAZR-negativi gi glomerulopatie membranoasé 2socité une! neoplazisubiacente ‘in glomerulonetta membranoasi secundar, unde nu suntdetecta- bil anticorp!ant-PLA2R sau ant-THSDTA (ar antigenul respectiv nu poste fidentfiat in glomerul),histologa glomeruaes este identicé cu 0a observat in boala autoimund, Cauzele includ: + medicamente (ex. penicilamina, aut, AINS, probenecid, mercur, captopril) + alte bali autoimune (ex. LES, tid) + infec (ex. hepatita B, hepatita C, schistosomiaza, Plasmodium ‘malaviae) + cancere (ex. carcinom al pléménul, colonul, stomaculu, sin lui limforn + alte cauze (ex, sarcoidozs sclemie). La mieroscopia optics, ansele caplare apar ingrosate. Utilizing coloratile periodic acid-Schiff sau argentice (care evidentiazd mem: bana bazald), sunt vziile excrescente ale membranei bazale. La microscopia electronie8 sunt vizbile depozite mil, eleetonodense, e versantul subepitelal al perefiorcapiari,inconjurate de excres: Ccenfe ale membranei bazale perpendiculare pe aceasta, Imunotluo- rescente evidentiaxé depozite uniforme granulare la rivelul peretulu) ceapilar formate din antigenul PLAZA si subelasee IgG (IgGs este predominant in glomerulopatia membranoasiidiopatics), acocur $1 din racfiunea C3 a complementuli. Tarzuin evolu, epoztele devin ‘complet inconjurate de membrana bazalé $i sunt resorbite, ceea ce ‘pare la microscopia optic’ ca © ingrogare uniforms @ membranei bazale capilare (Fig. 36.14. Tratament © treime sau mai multi dintre pacieni vor suferremisiuni spontane acd sunt uri timp de cel putin 6-12 luni in special dacé unctia renal este normal, anticorpi ant-PLAZA au tiruredus § proteinuria este micd. in general sunt usin considerare pentru inifevea precoce 8 tratamentlui pacienti cu proteinurie mal important, ev distuncti. renal progresivs i un tr ricat de anticorp ant-PLA,A, + Tot pacioni rebuie 8 primeasca inhibitor ai ECA la doza maxims tolerata, antcoagulare, duretice si statins, dacd este indicat Glomerulul si afectarea glomerulara 1357 (A) Nefropatie membra ‘asi care prezintaetapeie precoce,intermediare g tardive le evolu, 1, depozite suteptolial, MC, celule mezangiale, MM, matiice mezan- ‘ial S, excrescente (spikes). (8) Microscopia opticain refropatia mern- brancasé pundnd in evident ingrosarea membrane bazale (sigeat) () Colorajia de argentica care prernt excrescente(sigeatd) in refropatie membranoasi (A, Oya’ Marsh FP Postgraduate Nephrology Ororc: Butterworth Heinemann, 1985) + ituximabul, un anticorp anti-CD20 (care produce ablaialimfo- citole 8), este eficient in inducerea remisiun, menginerea sau Imbunatajirea funcjei renale si reducerea proteinurei; au fost ‘dentficate pe termen scurt pune efecte adverse sernificative. + Agent alcilanti: ciclofostamida (15-2.5 mg/kg pe zi time de {6-12 luni cu 1 mg/kg pe zi de precnisolon pe cale oralé in zile alternative in primele 2 luni) si ctorambueilul (9.2 mg/kg pe 2 in lunile 2,4 g 6, alternnd cu predrisolon pe cale oalé 0,4 mg/kg pe iin lnile1, 9 15) sunt ambi ficient, + Ciclosporina sau tacrolimusul sunt utile, desi recive este freo- vent iar curele de tratament sunt mai lung. + Corticosteroizi oral ru prezinténiciun benefciu singuri, dar pot avea beneficiu atv cu ate megicamente Amiloidoza ‘Amiloidoza reprezntso tulburaresistemicd a plier proteinelor, in care proteinele sau fragmentele in mod normal soluble sunt deporitate ‘extracelular, ca fibril insoluble anormal (de obice’ fo plisate care sunt rezstentelaproteaizi),provocénd disfuncie progresivl a organe- lor gi deces, ‘Boala poate fi dobandité sav mostenta. Clasiicarea sa sebazearé ‘pe natura proteinelor plasmatice precursoare (cel putin 20) care for- reazi deporitefibilare. Cele mai frecvente forme sunt reprezentate de amiloidoza AL (in care proteina anarmalé poate ti dervaté din fanjuri usoare eau imunoglobulind) si amiloidoza AA (in care se for ‘meazd depozite din proteina sercé amiloid A). Consecinfoe renale ‘sunt simiare, chiar dacé caracterstiilesistemice sunt diferite1358 Tulburdri renale si ale tractului urinar Fiziopatologie Amiloidoza AL (asociaté lanturilor ugoare gi imunoglobulinei) ‘Aceasta este 0 ciscrazie a celuelor plasmatic,inrudtd cu mietoml ‘multipin cae celle plasmatic clonal din mBduva osoasa pro- ‘duc imunoglcbulineamiloidogene. Aceasta poate ficonsecinfa desta- bilan lanturior usoare datort8 substitutes anuritor aminoacia\ in ‘egiunea variabiléaacestora.Fxstéopredominantaclonalé alanfurior Uusoare de amiloic (AL) ie iztipulx sau y dominant care sunt excre- tatein urna (sub frm de protein Bence Jones). Acest tip de amos se poste asocia cu ate tuba lnfopolferatve, precum mielomul macroglobulinemia Waldenstiém seu limfomul non-Hodgkin. Rareor aparenainte de vrstade 40 de ani Tabloul clinic depinde de orgarele implicate. Pe lang& sinéromul reat ina peate fi aectata(tableu chic de insutcierté cardiac), ‘ar neuropatile autonome i serzoriale sunt rb freevente. Sndro ‘mul de tunel carpian eu slibiciune si parestezi ale méirilor poate fio manifestare precoce, a examinare, e poste observe hepatomegali gi areor, splenome- ale, cardiomiopate,polineuropatie gi echimoze. Macroglosia apare in aproximatv 10% din cazur purpura periorbital in 15% in cazur. Amiloidoza sistemica reactiva (AA secundara) Este datoraté dopozitlar formate din amiloiul serie A (SAA, serum ari- loyd A), o protein de faz8 acuta care crest caréspuns la stimuliinfla- ‘ator int-un mod siilar cu proteina C-reactva (PCR). Prin urmare, este legat de tulburriifiamatoni cronice gi de infect cronice. Tabloul clinic depinde de natura boi de baz Tulburile inflarnato- rilcronice includ poiartitareumatoida, bolle infamstori intestnae febra mediterancand farilaisnetratat. in trite in curs de dezvotare, este inc3 asociatd cu bol infectioase precum tuberculoza, bronsiec- tazile s esteomielita In yrle cu venturi mai cicate, e observa ade- ‘ea lo utiizatori de drogur injectable, care pot avea abcese cutanate cronice legate de locutle de injectare.Pacienti cu amiloidozs AA se prezintd deseori cu sindrom nefrotic, BCR, hepatomegalie $i spleno- megale. Macrogiosia nu este o caracteristid, iar afectarea cardiac ester Amiloidozele familiale ‘Acestea sunt bol cu transmitere autosomal dominanta in care pro- teina mutants formeaza ibile amiloide, incepsnd de obice’ la virstd rijocie. Cea mai frecventa forma se datoreaz8 unei transtiretine mutante, cauzind amioidoz8 asociata cu transtiretind (ATTR, trans- thyretin-associated amyloidosis). Transtiretina este o proteind tetra- ‘meric’ cu patru subunit identice, care functioneazé ca o proteind de transport pentru tiroxind gi proteina de legare a retinclu, find sintetizatain principal in fica. Peste 80 de substitupii de aminoacii ‘au fost descrse: de exerplu 0 substitute comuna este a valinei cu ‘metioniné poziia in 20 (Met 30) la toate rasele, si a reoninel cu ‘alanind (Ala 60) laenglezisitlanderi Aceste substituyi destabilizeaza proteina, care precipita dupa stimulare si poate provoca sindrom nefrotic, desi ma trecvent predomind alte probleme, inclusi polineu- ropatia sau cardiomiopata Din punct de vedere clinic, neuropatia senzitivomotorieperifricd si autonomi este frecventd, cu simptome de disfuncte autonoms,diaree sipierdere in gretate. Boala renala este mai putin prevalent decét in azul amiloidozei AL. Macrogiosia nu apare. Aectunile carciace sunt cel mai reeventreprezentate de tulbudv de conducere, Este posi si ‘existe unistorc familial de boalé neurologicd neidenticata, ‘Alte amiloidoze sistemice ereditare includ diverse polireuropati amioice famille (ex. portugheza,islandezs,olande2a). Creierul este tn loc comun al depunetiamioide (vezi p, 881), desi nu este afectat Fig. 3615 Amyloid. (A) Microscopie optic a depozteoreozinofiice de arc (a3, (8) Coloratie Ragu Congo in lumina poarizats ardtindbirelringenta verde-mar dlieet inn ricio forma de amiloidoza sistemica dobsndits. Depoaitele de amiloid intracerebral gi cerebrovascular sunt abservate in Soala ‘Alcheirer. Diagnostic Diagnostic poate fi adeseafBcut cnc, atuncicind earcteristicle ailidoei sunt prezentein at ergane. mags iii sunt adesea crescuti in cimensiune. Scintgraia cu amid seric P (SAP, serum amyloid P} adiomarcat,o thei imagisic de cuantfcare o deposi telr de amin vivo, este utlzata pera a detecta rata de regresie s0u progresie a amilidoznt-o periaads de timp. Biopsia renald este necesar3 in toate cazuile cu suspciune de aectare renal. Oepaxte eozinafiice multiple se pot vedea in meza: {9 n ansole capiare si peel artericlon In clerajia Ragu Congo depentele se coloeaza rez, avird 0 bietingentd verde f lumina polarzat cu (Fig. 36:18). La micoscopia electronica se pt vedea se pot veda fielecoractrstice de aml, Amid format din anu {goare de imunoglobulind (AL amici) poate ficentifcat prin imuno- histohimie in doar 40% din cazur, comparaty eu aproape 100% la pacieni cu amioidozs secundard (amicid AA). Dacé prezertarea principal a amilidoze este cu afecare ron renl, sou dae hstlo- ga rena nu poate f objinuta, deporitle de amilid pat fi puse in evden esuturle obtiute din rect, ginal grsime abdominals au miocara In amioioza AL, got 6 pezerte paraprtenemi, anurusoare in win impreundcuo posi crestere a plasmoctlorlabiopsia miduvei csoase. In amividoza secundara sau reactva, se idetiics © boala iflamatre de baza.Testarea geretic pent amiidoza ered we- baie nteprinsé acolo unde eit unistre faa rlevat Tratament Tratamentele care reduc productia de proteine amicidogene pot imu tai funeia gi supravetutes organelor ‘+ Terapia orienta spre mielom (cum ar fi bortezemibul sau ritux- ‘mabul) este utlizatd pentru tratarea amioidozel AL, cu sau fara transplant de celule stern + In amiloidoza AA, productia de amiloid seric A poate fi uneori ‘sclzuta prin tratamentul condi inflamatoril de baz8, dar nu poate fi complet suprimata, Colchicina poate fide ator in febra ‘mediteraneana fami + In amiloidoza ATTR, transtretina find sintetizaté predominant in ficat, ransplantul hepatic (determinand disparitia proteinei mu- tante din sange) este considerat terapia defiit Trebuie inate masuri renoprotectoare (vezi Cadranul 36:2), lf! cum trebuie intattratamentul relevant pent sindromul nefotc $1 insuficienta cardiacd. Pe mésurd ce insuficenta renalé progreseaz3, ‘succesu!dalize sau a transplantull renal depinde de gradul de depu- ‘ere a amilcidulularivel extrarenal in speciale nivel cardia.Fig. 3616 Diabet zaharat. Glomerulopatie dabeticd avansaté si sclerozd arteriolar (marcet cu sigests), Netropatia diabeti ‘Bola renal dabeticé est principal cauzé a BCR terminal in Occ. dent apirdnd in mare parte cao complicate a diabetuluizaharat de tip 2. Boalaenalégiabetca aare la aproximativ20-30%6din pacieni ‘ou diabet zaharat de tpul 1 sou 2 (vezi p. 723) istoria natural este sila ce a momentul debutull proteinuria ezlunea histologic specified este aceeasi Factori de rise pentru nefopatie includ un contro! glicemic inadecvat, hipertensiunea, sexu! mascuiin, etna gi deprvarea socials Morfopatotogi Fciopatologia este prezentats pe larg la pagina 730, Hperfitrarea glo- merular (GFR crest la >150 ml/min pe mt) gi marr ijl 2 volu- ‘muluirenal apar pe misur ce factor vasoacti”localicresc fusul MBS seingroasé si mezangiul se extinde, Epuizarea progresiva a podectelor (veri p. 1952) din bariera ce fitrare (prin apoptors sau detasare) duce la podeciturie la inceputu bli, Proteinuria evolueaza pe misurs ce peesi- Unie de ftrare crese gi fitrul glomeruar este compromis, Mal tariu slomeruloscleraza se dezolts cu prezenta nodulior (leziunea Kirsmel- stil-Wilson) si depozite hialine in arteriolele glomerulare (Fig, 3616). Eimansiunes mesangial shialinoza se datoreazs paral deporiteler de amiind (proteind amid species insulelor beta, cu proterurie in crestere. Societatea de anatomopatologie renald a dezvoltat 0 clastic consensualé care combind nefopatile asociate ciabetuuizaharat tip 1 {tip 2 (Cadranul nr 36:1). Aceastadiserimineaz’ leiunile cu diferte rade de severitate penta uiizarea in practice clinica international, Tratament Modifica ae stl de vat (incetarea fumatulu,atentie a consumul de sare, perderea in greutate gi exerctilefitice) sunt necesare pentru ‘a preven’ progresiaoricrei complica diabetic. ‘+ Scopul unui control glicemic bun (intensiv). Oacd se reazeazi chiar $i pent 0 perioadlimitati acesta reduce incidenta ESKD 4512 ator complica microvasculae pe termen lung (aga-numitul tect de mosteniren diabetul zaharat de tip 1 side tip 2). Inhibitor SGLT2 (dapagifiozn, canagifozin si empaglifzin) si agonist ai peptidel-1lucagon-tke (GLP-1),cum af lragltida, semaglutida si dulaglutida (in condi de sigurarta in insuficienta renala) au teste cardoprotectoare spectice (in special insuficient3cardiac8) si beneficiirenoprotectoare pe lang’ controll glicemil + Control distipidemie. + Control tensiunilarteriale la valor <130/80 mmHg eu inhibitor ECA sau MIRA; acestea trebue uiizae edata cu dezvaltaea mi croalbuminurie chiar dacd controlltensiuniarterialeeste bun.Ca In ate boli renale, totus. aproape intregu! curs al injure renae in 1359 Glomerulul si afectarea glomerulara Wome 1 ‘Ingrogarea ita» membrane baal glomerise (6395 nm a femal >430 nm is birbai. Nu se | ‘videnjackexpansune mezangiall,erterea mati ei mezangle, sau gloreuesterozs globalé care 58 ple >60% dn lore | expansiune mezangialbusoach | Expansiune mezangil seer (inlecune sever, 225% | ‘in tot mezangil pret ari de expansiune mai mar dec aia mes alamenuivicapian) {Glemerulescleroz3 nodular intercaplar (21 lexure ‘Kimeelstel-Wisons 30% glomeulosclraz global w (Glomeruotlerozh diabetics avansati i >S0% ‘lomersoeceror global Tintele tratamentului "ier a omy | + Proeinutie <3 28 ore | saenpetce | Fay aa coe poo etn ccnenes apace gee rt roc nea io 0 + Mere pessoa ie | ‘Sonn ne ian st aac pe i etc ot ete tien een | "Se ose ce AS ral * kemmctaiteavnsimimspepiestceioanin) | « Iu nt Pe Sina + tharamsepei gh anno) | meinen theoreti ay 5 at 2x rial wen mpi labet este silent din punct de vedere clinic. Scopulinterventii ‘medical n aceast faz silentioasa este de ancetini decinul GFR Jn tmp (Cadranul 36.12) in ciuda contrlullintens metabolic sal tensiun arterial, mul continua #8 deavolte BCR terminal, Alt interventi cu 0 baz3 de evidentS mai putin solid inclu: + Pentoxifina (utiizat3 anterior pent boli vasculare periferice) Tncetinegte rata de scidere 2 GFR gi proteinuria (prin reducerea productiei de factor de necrozé tumoral-alfa, TNF-a). Aceasta ‘observatieinteresanti necesitsvaidare suplimentar, “+ Atrasentan (un antagonist selectiv al receptorului endeteline! A (ETAR) combinat cu inhibitor ai sistemului ceniné-angiotensind) stein general sigur si eficent in reducereaalbuminuriereziduale. ‘Acest lycra putea aduce in cele din urmi in rezuate renale ‘imbundtatite la pacienti cu netropate diabetic de tip 2, dar aceas- ta necesita confrmare in stu de urmatie pe termen lung. Proteinuria izolata tara hematurie La pacienti asimptomatic, aceasta este adesea © constatare incidental, Proteinuria mésoar3 de obicel sub 1 9/2, n prezenta unei tuncfirenale normale, Peste 50% din acest pacienti au proteinurie postural (benignd), depi aceasta poate 3 fe un sem precoce al une! leziuniglomerulare grave, cum ar fi glomeruionefrita membranoass, netropatia IgA, GSFS, nefroaptia diabetic’ sau amicidoza (vezi mai1360 Tulburdri renale si ale tractului urinar sus). Proteinuria usoard sau tranztrie poate acompania stile febrile, inauficienta cardiacd congestva sau bolle infecioase, ined f8r8 0 semniticatie cic renal lomerulonefrita (asimptomatica, acuté si id pl roa) ie a Glomerslonefita (GN) este mediats imunologi, cu implicarea imu: ritatit celuiare (limfocite T, macrotage/celule dendritce, imunitai Uumorale (anticorp, complexe imune, complement) gi alti mediator inflamatori(inclusv citokine, chemokine si cascada coaguliri). Ris- punsul imun poate 38 fe indreptat impotrivaantigenelor tint cunos- cute, In special atune! cind GN complicd infectile, cancerele sau ‘medicamentole. Antigenul tint subiacent de cole mai multe or este ecunoscut, GN primara poate apsrea la indviai cu susceptibiltate ‘genetica (de obicel determinay de gene ale complesului major de his tacompatibiltate (MHC) preeum HLA-A, 68, OR2 gi DR), pe fondul factoror de mediu. Autoanticorpicrculantis/sautulburirile comple- rmentului seri, gi depunerea glomerularS a anticorpiler, complexelor imune, complemertului ia fbrneicaracteizeaza boala. GN se poate prezenta ci + afectuniurinare asimptomatice ‘+ neti acuta (sindrom netic) + glomerulonetite rapid progresiv ‘Aceeasihstologi de baza poate i adesea prezenté in oricare din tre acestea gi ar trebui prite ca sindroame cliniee pe un spectry ‘corun, mai degraba decat ca boll stncte, ‘Afectiunile urinare asimptomatice ‘Hematurie cu sau fir proteinurie sub-nefroticS ia un pacientasimp- ‘tomatic poate duce fa descopetrea timpurie @ une boli glomervlare ‘potential grave, cum ar fi LES, purpura Henoch-Schoniein, GN postin= focticasi sau hipercalciurie idapatica la copi. Hematuria asimpto- mmaticd este, de asemenea, manifestares principalé a unui numar de bol glomeruiare spectce discutate mai jos. Nefrita acuta (sindromul nefritic) ‘Aceasta se prezinti casi ca + hematurie (macroscopica sau microscopic) ~ cu cllinai ertroci tarila microscopia winara + roteinurie + hipertensiune + edem (periorbital, picior sau sacr + oligurie termporara gi remie. "Nefrita acuta poate fi asimptomatic3, descopert ntémplBtor, find decbice diferenata de GNAP prinlipsa necrazeicelulare (gia forma semilune'or) In glomerul, observaté la biopse gi prin modu in care ‘evolueazé declnulfunctiei nate. Aceste sindroare a trebui priviteca ‘un continuum, Glomerulonefrita rapid progresiva Glomervionefita rapid progresivs (GNRP) este un sindrom care se prezinti cu hematurie glomeruar (clini hematici sau hemattdis ‘morfe), cu dezvottarea rapid a insuficientl renale acute, in decurs de sptéméni pnd la luni, necrozé glomerular focalé (Fig. 36:17) cu sau f818 dezvoltarea de serilune glomeruare la biopsia renal, Sem luna” este un agregat de macrotage si celle epiteiale Tn spafil Wi Bowman. GNAP se poate dezvolta cu deposit imune (anti-MBG sau tipul cv complexe imune, ex LES) sau fara depozite imune Fig, 3617 Glomeruioneita rapid progresiva (GNAP). Sagefle araté _semilunele" cu agregate de macrotage ¢ celle eptelale in spaful ui ‘Bowman (A) Glomervinetita necrotizantsfocala (8) Glomeruionetita cu semiune Eh cote secre cn ‘Model lina imunoluoreseant (vel Fi, 36.208) ‘+ GAAP mec te atizpliopalc at + SintomulGoedpastee delimunottuorescent ra {Gmun APGH media complex; vr Fi “GNP asia ecampecian iiopatic Ait cu ate print: ~ Bimerargjocapa (ipl to) = Netoptie ok herp menbraroah + Aci cu Gh scun = SN patiecinase ~ upusertenaassstic Sndomu Hero Sein = oglbutrenie odelimunotivorescentnegativ(GNRP pauemun asad sidemice act ANA | an ws epic oii BM Jom Een mene A nscgoninn {pauct-imune, exvasculte atiroteinaza 3 ~ (PRA) s/sau ant-mielo- pperoxidaza anticorplor anti-citoplasma neutofilelor positive (MPO- [ANCA))- Poste, de asemenes, 58 se denvlte ca 0 boald glomerular ‘rimard idlopaticd sau poate $8 fie suprapusé bolilor glomerulare secundare precum netropatia IgA, GN membranoasa gi GN postin- fectioass. Aceasta poate ficlasiticata pe baza odeluluide depunere a Complexelor imune in glomeruli (observate la imunofluorescenta): 2c liar, granular gi modeleimunofluorescente negative (Cadranul 36.3). Glomerulonefrita post-streptococicd Glomeruioneita post-streptecocie’s (GNPS) apare in copie, nefits acuta urmesza la 1-3 sAptamén dupa o inecte streptococica Angina steptococica, ota medie sau celulta pot fi toate responsabie ‘Organismal infectant este un streptococ p-hemolitic de grup A Lance- field de tip netitogenic. Interval latent dintre infec g dezvoltarea simptomelor 51 semnelor de afectare renalé reflects timpul necesar complexuiuiimun s8 se formeze si si se depund, precum gi timpul ‘ecesar ca injuriaglomeruara 8 se produca, GNPS este acum arin tirle dezvoltate.Biopsia renal aratéinfamatie acu, dfuza, activa in ‘lomena (78 necroza, dar ocaziona cu semiune celulare), cu neutro- fle si depunere de IgG si complement (Fig. 36.18), Rezultatesimilare ale biopsiei pot fi observate in glomerulonettita postinfectioasa non- streptococied (Cadranul 3614).Fig. 3618 Glomerulonefrita post-streptococied. (A) Agregate mari cde material imun (,semilune’)in zona extracapiara. Aco este © crestere a matrcei mezangiale sia celuelor mezangiale, cu ocluzia lumenului capiiar prin ctoplasma celulelor endotelale, leucocte Cctoplasma celulelor mezangiale. (8) Microscopie cu lumind care arata inflamatia acuta a glomeruiului cu neutrfie,(Dup# Marsh FP. Past- graduate Nephrology. Oxford: utterwarth Heinemann; 185) Tratament ‘Se urmaesteobjinerea unui contol bun al tensiunil arterial, adminis: ttarea de diureticele 5 resticia de sare pent tratamentul edemelo, 4 Insiuirea dializei,dacd este necesar3. Oacd recuperarea este lent, corticosteroii pot fide autor. Prognostcul este de obicet bun la copi Un rumr mic de adul} dezvoltshipertensiune si/sau BCR mai taziy 'e parcursul vei. Prin urmare la adult. montorizarea anualé a tensi- ‘ni arterial gi determinarea ereatininei seice sunt recomandate Lipsese dover! in spriinul prfilaxie cu penicind pe termen lung dup 1-3 g/2i, modifcdri glomerulare usoare si funcia renal8 normals pot fatal cu steoia, cu scopul de 3 reduce proteinutia gia stabilize functia, + La pacienti cu boalé progresivé cu rise crescut, cu proteinurie ‘de >750 ma/2i gi eGFR care seade la <60 mL/min, presisolonul singur sau cu cicifostarida timp de 3 luni, urmaté de intretinere cu prednisolon, nua reusit si demonstreze vieun beneficu, 1+ Amigdalectomia poate reduce proteinuria hematuria la cei cu amigcaltsrecurenta. Sindromul Alport Sindromul Alport este o nets eredtar rar cu hematui, proteinurie (c1-2 gf), boald renalé progresv’. gi surdtate neurologicd ‘Aproximativ 15% dn cazur pot avea anomali ocular, cum ar filentico- ‘us anterior batera pete retniene maculae ipermaculare-La apro- ieativ 8556 dntre pacientiicu sindrom Alport exist o mutate mosteité legaté de eromozomul X, in gena COL Aa5 care cocific8 lant de cola- ‘gen COL4e5,ocomponenté cite’ a MBG. Lapurtétoriide sex feminin, penetranta este variabils§i depinde de tipul de mutate s2u de gradu ‘de mozaiciem care urreaza hibidaarea cromezomul X ‘Aceste mutafi se prezntS ca defecte post-translaionalenlanturle 13, a4 sa si duc a asambiarea sau plieea incorecta a monomer monomer defeeyi se degradeax’ rapid. In timp, membrana bazali sulerd procese protecitice selective si membranele glemeruiare se ingroaga inegal, se despart si se deteroreazé in cele din urmé. Desi ‘membrana bara este anormal, functia podocitarsifanta de fitrare «nu sunt afectate, proteinuria in sindeerml Alport find cel mai adesea usoard, apirind ca rezultat al scleozei glomerulare, mai degrabi ‘ect 3 piederiprimare de pori. La uni pacienti cu sindrom Alport la puttdtor, © membrand bazald subfie, precum cea observatl in hematuria famiialé benignd, este singura anomabe detectaté histo- logic. Din acest motiv, granfa cinte sindromul Alport si hematuria familial benign’ a deverit din cen ce mai vag Tratament ola este progresva gi repreznta aproximativ 5% cin cazuie cu pro- cresie spre ESKD in copilrie sau adolescent, Pacienjiicu BCR usoard ot fi tratafi cu inhibitor ai ECA pentru 2 stenua proteinuria. Oovee! experimentae inctante sugereazd cd celuele stem mezenchimale se pot ciferenia in podocite, pot repara anomalile memiranei bazale si pot ncetin rata de progresie. Boala membranei bazale glomerulare subfi Aceasta afectune este cu transmitere autosomal dominant si se prezintd de obice’ cu herraturieglomeruard microscopid persistent (clini ematici sau hemati dsmorte). Diagnosticul se face cu ai- torulbiopseirenae, care demonstreaz’ subyerea membrane bazale capilarelamicroscopieelectronica. Aectunea afost sub-d.agnostcaté si este mult mai fecventd decét se credea anterior. Prognosticul functii renae este de bicei foarte bun dar uni pacieni dezvaté insufcien rena de-a lungul decenilor. Nciun tratament nu are un beneficiu cunoscut Glomerulonefrita anti-MBG Giomerulonefita ant-Mi86 (Fig. 38.208), caracteriats prin depunere lniarS de IgG gi C3 la rivelul anselorcapilare si formarea extensiva a semiuneor,reprezintd 15-20% din toate cazutile de GNP, desi per total reprezinté mai putin de 5% din toate formele de GN. Aceasti fectune este rar, cu o incident de 11a 2 mitoane in popula gene- ‘ald. Aproape dou treimi dine acest pacienti au sindrem Goodpas- ture cu hemoragie pulmonar’ asociat (ve p. 992). Restul au GNAP anti-MBG cu afectare strict renal, care se observ’ la pacien{i cu vrsta peste 50 de ani i afecteaz8 in mod egal ambele sexe Anticorpi anti-MBG (detectai prin metoda imunoerzimatica sau ELISA) sunt prezenti in ser gi sunt directional! Impotiva domeniulu rnon-colagenic 1 (NCI) a lantulu a3 a! colagenului tip (WV) din mem- brana bazall. GN anti-MBG ru apare niciodaté a pacienti cu sindrom Alport desi se poate dezvota la pacienfil cu Aiport dups transplant renal, sloanticorpil ant-MG evoludnd ca rispuns larejeaua de cola- {gen stn" w3, a8, a5 (IV), absent ' prop nichi. ‘Timusulexprims peptide NCi a (1) cae elimina celuele T helper C4" autoreactive, dar cateva astfel de celule scapé deelirinare gi sunt rmentinute sub obseriaie prin celuele regulatoare ciculante (Treg). lncalcarea acesteitoleranje periferice (al clrei mecanism este necu- roscut) rezuts in colle CO&F autoreactive care produc antcorpi